Geriatric OT ( 老人職能治療學 )
Community-Based Services ： Program for Dementia
台大職能治療學系 毛慧芬 2013.5. 2008/04/23
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課程大綱 • 認識失智症 – – – – –
盛行率 症狀 神經生理機轉 失智症的類型 進程與分期
• 藥物治療 • 非藥物治療 • 職能治療介入 – – – –
理論架構 原則 流程 成效
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主要參考資料 • Bonder BR & Bello-Haas VD. Functional Performance in Older Adults (Ch. 9 Dementia), 3nd Ed. Philadelphia: F.A. Davis, 2009. • Gitlin LN & Corcoran MA. Occupational Therapy and Dementia Care, The American Occupational Therapy Association, Inc. Bethesda, MD, 2005. 守護天使識別手環及胸章
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Definition of Dementia • “Any group of symptoms characterized by a decline in intellectual functioning severe enough to interfere with a person’s normal daily activities and social relationships” (American psychiatric Association, 2000) • Potential causes of dementia--over 50 disorders (Table 14.1, p.288)
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失智人口知多少？ • 全世界每 7 秒，增加一位新的失智患者 • 2008 年全世界失智人口： 3000 萬人 • 2050 年 高達一億人 台灣地區：快速成長中 • 目前逾 16 萬人 • 民國 145 年逾 62 萬人 ＊病程平均約 8~10 年
Impact of Dementia 1. 發生率： 1.3~2.5% ( 台灣 1.3%) 2. 盛行率 : 1) 7% (4~12%) over 65 yr, 50% over 85 yr 2) 台灣內政部 : 盛行率 6.25%, 佔 65 歲以上人口 10.21% (2,343,092 人 ) => How to prevent dementia?
3. 支出：一年的醫療與家庭支出新台幣五億元 4. Stress and loss of patients and their families: – more time needed to care persons with dementia 6
失智症的症狀 腦細胞死亡
• 核心症狀： – 因大腦細胞受損而直接 引發，主要為認知功能 障礙。
• 行為精神症狀 (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) ： – 合併之憂鬱、妄想、錯 認等精神行為症狀。
核心症狀 記憶障礙 、認知障礙 理解判斷力障礙、 執行能力障礙 、其他 個性、 特質
環境、心 理狀態
行為精神症狀 (BPSD) 不安焦躁 、憂鬱、幻覺妄 想、徘徊、亢奮粗暴、不 潔行為、其他
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失智症症狀
行為精神症狀 行為精神症狀
認知功能退化 認知功能退化
失智症 失智症 日常生活 日常生活 功能退化 功能退化 8
核 心 症 狀 ： 認 知 功 能 障 礙
高階執行功能 : 意志、問題解決、 概化、推理判斷 記憶 : 感知記憶、 短期 ( 工作 ) 記憶、 長期記憶 定向感 : 人、時、 地 注意力 : 警覺性、持續性、選擇 性、轉移性、分散性
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核心症狀：認知功能障礙 中度 •無法學習新事物 •時間與定向感 •計算 •邏輯推理
•語言理解與 表達障礙 •判斷力障礙 •喪失定向感 •短期記憶
•喪失語言能力 •記憶力嚴重喪失 •無法做判斷
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行為精神症狀 • 行為精神症狀 (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 定義 : – 1996 年，國際老年精神病學會 (International Psychogeriatric Association, IPA) – 「失智症患者經常出現的混亂的知覺、思維內 容、心境或行為等症狀」
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精神症狀
Psychological Delusions Hallucination Misidentification
行為障 礙
情感症狀
B ati gA e h a v noit i o r a l
el S naW e p d si gnired t u r b ecna
Moo D d
epres sion Emo A tiona nxiety lwith draw
(Fuh, J. L., 2006; Perrault, A., Oremus, M., Demers, L., Vida, S., & Wolfson, 12 C. , 2000 )
BPSD ： 精神症狀 • 妄想 – – – –
偷竊妄想 被照顧者加害妄想 被放棄妄想 嫉妒妄想
• 錯認
• 幻覺 – 視幻覺 • 「看到一個人」
– 聽幻覺 • 「有人跟我講話」
– 嗅幻覺 – 觸幻覺
– 「這房子不是我家」 – 對著鏡子講話 13
BPSD ：行為障礙 • • • • • •
日落症候群 囤積行為 重複行為 漫遊 / 遊走 激躁 / 攻擊 不雅的性需求表現
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日落症候群 (Sunset syndrome) • 表現：傍晚時出現意識混亂或躁動情形 • 成因： – 生理時鐘混亂，腦部退化造成深度睡眠減少，進入熟 睡的快速眼動期亦減少，睡眠淺而凌亂，到傍晚時已 不敵一天的活動消耗，而出現混亂狀況
• 解決方法： – – – –
建立規律作息，謹守睡眠規律原則，限制白天午睡 白天時多暴曬陽光，以維持睡眠規律 不隨意變動其睡眠環境 傍晚時安排活動分散其注意力 15
囤積行為 • 介入方式： – 瞭解背後的動機與心理因素 – 保留適當的空間 – 適時適度的清理 – 避免對質，以幽默或轉換的方法應對
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漫遊 (wandering)/ 遊走行為 • 行為表現： – 反覆尋找照顧者 – 前後遊走作沒意義、不 必要的小事 – 漫無目的走動 – 夜間走動 – 反覆嘗試離開家裡
• 解讀： – 視為長者尋照安全熟悉 場所過程中的反應 – 為適應環境而產生的行 為 – 可提供身體刺激及運動 機會 – 需提供看的見的安全空 間供其遊走
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重複行為 • 因為失智長者大腦功能異常、記憶力變差 而造成 重複行為可能原因
處置方法
1. 長者生活任務較少 1. 允許 2. 這些行為曾被鼓勵 2. 滿足需求 3. 背景有噪音 3. 善意欺騙 4. 需求未滿足 18
激躁 / 攻擊 • 形式 – 肢體行為 • 非攻擊性 ( 坐立難安 ) • 攻擊性 ( 抓、咬、推 )
– 言語行為 • 非攻擊性 ( 阻抗行為 ) • 攻擊性 ( 喊叫、暴怒、 詛咒 )
• 成因 - 災難式反應 – 對疾病的壓力及挫折感 – 精神症狀以為受迫害 – 生理或環境不適
• 應對方法 – 留意徵兆、適時防範 – 建立日常生活的規律 – 出現暴力行為時先重安 全 – 適時轉移注意力 – 保持平和而堅定的語氣 和態度引導長者 – 觀察記錄引發行為之情 境 – 照顧者做好心理建設 19
BPSD ：情緒障礙 • 憂鬱 – 持續情緒低落 – 失去興趣 • 「什麼事都不想做」
– 自我貶抑 • 「給人拖累」
– 想死
• 淡漠 – 對日常活動、自我照顧、 社交活動都失去興趣 – 可觀察其社交互動、臉部 表情、說話抑揚頓挫、情 感反應、主動性
• 焦慮 – 過度關心健康、未來、財 務、瑣事 – 反覆詢問 – 害怕獨自一人 – 害怕擁擠、暗、洗澡等 20
BPSD 處理原則 • 正確的態度 – 了解他們的限制，體諒 老人不是故意的 – 同理心 – 家庭成員適時分擔照顧 者的負擔
• 正確的評估，對症下 藥 ( 找出引起混亂的真 正原因 )
• 避免事項 – 過度刺激 ( 噪音、訪 客) – 負面態度及語氣 – 對老人過度期望 – 在老人面前耳語、爭辯 – 過度使用藥物及綑綁老 人
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行為精神症狀 中度 •重複提問 •習慣 / 興趣 減退 •混亂 •人格改變
•自制力減退 •躁動 / 憂鬱 / 退縮 / 焦 慮 / 妄想 / 幻覺 •黃昏症候群 •睡眠問題 •遊走
•躁動 / 憂鬱 / 退縮 / 焦 慮 / 妄想 / 幻覺 •睡眠形態 改變 •症狀加重 23
日常生活功能退化 中度 •需外界提醒 •可能尚未需實 際協助 •IADL 出現困難
•需實際協 助 •可執行活 動變少
•生活無法自理 •依賴他人協助 •失禁 •臥床
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Neuropathology of Dementia • In the 19th century, Dr, Alois Alzheimer recognized the pathological changes as plaques and neurofibrillary tangles （神經纖維糾結） • => combined with brain atrophy are the hallmark of the disease process of AD
健康的腦
腦細胞大量死亡而 造成腦部萎縮 （阿茲海默症 等退化性病變）
因腦部血管阻塞 而造成部分細胞 死亡（腦血管型 失智症） 25
Types of Dementia • • • • •
Alzheimer’s disease (AD) Vascular (multiinfarct) disease (VaD) Dementia with Lewy Bodies (DBL) Frontotemporal Dementia Parkinson’s Disease with Dementia (PDD)
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Alzheimer’s disease (AD): 60% of all dementia •
Definition: – An irreversible, progressive process that destroys neuronal structures in the brain, – results in declines in memory, performance of routine tasks, time and space orientation, language and communication skills, abstract thinking, and the ability to learn, and carry out calculations
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Alzheimer’s disease (AD)
Diagnostic criteria (APA’s DSM-IV-TR) 1. Cognitive impairment: – memory loss (not required), aphasia （失語） , agnosia （失認） , apraxia （失用） , or a disturbance or executive function
2. Behavioral psychological symptoms: – agitation, psychotic symptoms
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Alzheimer’s disease (AD)
病理機轉 Findings (1) : 1. Neuritic plaques and neurofibrillary tangles during a brain autopsy 2. Protein changes labeled tau – => simple diagnosis tools Urine AD7C
3. Neurotransmission impaired – a lack of acetylcholine, which is critical for memory
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Alzheimer’s disease (AD)
病理機轉 Findings (2) : 4. Lesions – anterior portion of the temporal lobes => Hippocampus (memory) => cerebral cortex (language, executive functions and motor skills)
5. Causes of dementia – genetic, environmental, traumatic, viral, and metabolic factors (One gene, apoE4—early onset) => 原因不明、治療方式不明 30
Vascular (multiinfarct) disease (VaD) : 10~30% •
Pathology: –
•
results of cerebral vascular damage: white matter and lacunar infarcts, hippocampal sclerosis
Diagnostic criteria: –
the same as AD (different neuropathogical base, risk factor profile) 1) A new onset or a substantial worsening of cognitive decline within 3 months of a confirmed CVA 2) The onset of VaD is more abrupt than that of AD, stepwise progression of symptoms rather than a gradual decline 31
VaD Hallmark cognitive impairment: • a dysexecutive syndrome (perseverative behavior): – poor attention, working memory, planning, sequencing, abstraction, and speed of mental processing rather memory
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Dementia with Lewy Bodies (DBL): 14~25% •
Pathology: –
–
–
caused by abnormal structure of Lewy Bodies (round neurofilament inclusion bodies that contain damaged nerve cells deposits) Lewy bodies are abnormal aggregates of protein that develop inside nerve cells in Parkinson's disease (PD) and Alzheimer's disease (AD). typically with amyloid pathology and senile plaques similar to AD
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Dementia with Lewy Bodies (DBL):
Symptoms: 1) Parkinsonism: •
bradykinesia, rigidity, repeated fall
2) Cognitive fluctuation: •
prominent deficits in attention, visuospatial, and executive function, syncope or transient losses of consciousness
3) Recurrent, well-formed, and detailed visual hallucinations, delusions
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Frontotemporal Dementia: 10% •
Pathology: –
•
associated with degeneration of nerve cells in the frontal and temporal lobes and with neurofibirillary tangles similar to those with AD
Symptoms: – –
Average age of onset: 57 yr with slow progression, Prominent changes in personality, behavior disturbances, and changes in social awareness
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Frontotemporal Dementia: Symptoms: •
1) Lack of social tact: – fail to demonstrate acceptable manners, violate others’ interpersonal space, or touch others inappropriately.
•
2) Emotional blunting: – a lack of sympathy, empathy, and awareness of the needs of others
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Frontotemporal Dementia: Symptoms: 3) Loss of initiative, spontaneity, and interest: - neglect or loss of interest in maintaining personal hygiene
4) Disinhibition and unable to regulate behaviors: - expression of sexual behavior feelings, compulsivelike, stereotypical or repetitive behaviors
5) Loss of insight and difficulties in abstract thinking, planning and problem solving (not memory impairment =>better respond to cued recall)
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Parkinson’s Disease with Dementia (PDD) • The development of PDD is slow and insidious (10 yrs of PD). • Symptoms: – Cognitive deficits reflecting disruption of cortical-subcortical circuitry • 1) Slow performance, problems on tasks demands, attention, difficult to initiate • 2) Deterioration on tasks of delay recall, semantic knowledge, front-executive function, speech, and language, and visuospatial functions 38
Stages of Dementia Disease progression is not uniform. • Levels of impairments (APA, 2000) 1. Presymptomatic—some changes to cognition or affect 2. Mild—difficult in short-term memory, agnosia, calculation, abstraction 3. Moderate—impairments in ability to perform routine tasks (deficits in sequencing, problem solving, and attention span, apraxia, wondering, and repetitive questioning, “catastrophic reaction” 4. Severe— motor deficits 39
Global Deterioration Scale (GDS): 7 stages (Reisberg and colleagues, 1988)
• *Most for AD
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Stage 2 疑似 / 輕 微 CDR0.5 Memory
Stage 3
Stage 4 Stage5
輕度 中 CDR 1 度 CDR 2
Stage 6
Stage 7
重度 CDR 3
深度 CDR 4
末期 CDR5
僅片段 記憶
遵照簡 臥床 , 肢 單指示 , 體攣縮 , 偶而認 無反應 得配偶 , 走幾步 , 不會用 餐具吃 飯
輕微遺 忘
遺忘最 近事物
只記 很熟 事物
Orientation 時間 x
時間 x 地±
時間 x 時間 x 地x 地x
Judgment / 稍困難 Problem Solving
中度困 難
嚴重 障礙
無法
Community 偶有障 affairs 礙
無法獨 立, 吃 力 /偶
無法 獨立 , 外表
無法 , 外表 x
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Stage 2 疑似 / 輕 微 CDR0.5
Stage 3 輕度 CDR 1
Stage 4 中度 CDR 2
Stage5
Stage 6
重度 CDR 3
深度 末期 CDR 4 CDR5
Home function
偶有障 礙
困難家 事, 休閒嗜 好x
簡單家事 整天在 OK 房間
Personal care
OK
需提醒
穿衣洗澡 失禁 x
Lack of detail Recall name x
問同樣問 動作反 題 應慢 無法談一 主題，找 字 / 理解 困難
Communica tion And motor function
Stage 7
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失智症的藥物治療 (1) • 延緩認知功能退化 1. Cholinesterase （膽鹼脂脢） inhibitors: – i.e. Tacrine, rivastigmine, and galantamine – To facilitate improved cholinergic neurotransmission – AD, VaD, and LBD in the mild to moderate stages. (15~20% marked improved, 30% improved)
2. Selegiline and vitamin E: – slow the progression of cognitive impairment
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失智症的藥物治療 (2) 針對 BPSD ( 中重度 ) • 抗精神病藥物 • 抗憂鬱劑 • 鎮定安眠藥物
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非藥物處置 ( 適用輕中度 ) • • • • • • • •
簡化環境，降低長輩的壓力與焦慮 安排適當的有意義的活動 ( 根據長輩喜好 ) 給長輩做決定的機會 多重感官刺激 現實定向療法 懷舊治療 音樂治療 寵物治療… .. 45
早期發現失智症的必要性 • 及早診斷、及早治療 為什麼重要 ? – 有時候是可以治療的病 症或暫時性症狀 – 早期受診優點多 – 有時候可延緩進行或阻 止惡化
家屬容易發現的失智症初期症狀 老是問同樣的事，老是問同樣的話 老是想不起要說的那個人的話 老是不記得東西放在哪裡或收在哪裡 以前喜歡做的事情或興趣不見了 每天要做的事不做了 平常愛乾淨整潔的人變得邋遢 時間跟場所常認知錯誤 經常走慣的路卻迷路了 老是說自己錢包不見了 數字計算老是出錯 老是為一點小事發脾氣 明顯地忘了關水龍頭或瓦斯
本間昭（ 2000 ）
Why Dementia? Why Care-giving? Why OT? 居家職能治療介入
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案例一 簡史 • 林先生， 61 歲，專科畢，輕度失智。主要照顧者 為案妻，與個案兩人在台北同住，兒女在南部。 • 個案簡史： • 民 85 年服軍職時，打公用電話時會將公款錢包放 電話上，忘記帶走的現象。 95 年失智症確診，曾 迷路過，會認得家人，但叫不出家人的名字，走 路不穩 ( 有 Parkinson 症狀 ) 。沒有目的的把書搬 來搬去，開車時紅燈也不知是紅燈也照開。 98 年 小便失禁過，服藥時把藥含在口中。
案例一 主要問題 • 令案妻最煩惱的是個案退化的速度很快， 雖然準備很多活動，但是個案仍然不配合 ，令案妻很受挫折、也很擔心。 • 在日常活動上個案需要案妻一步步提醒 – 例如：刷牙的時候不知道要先拿牙刷還是漱口 杯，電動刮鬍刀不知道要怎麼開開關，忘記廁 所地點，馬桶太低不敢坐下去，容易讓案妻耐 不住性子而生氣，事後又感到懊悔。
個案與家屬關心的議題 • 提升失智症個案及其家屬生活品質 (QOL) 之介 入重點 (Bullock & Hammond, 2003) – 疾病相關處理 ( 其他醫療問題 ) – 問題行為 – 從事有意義的活動 – 提供資訊 – 處理 & 減少方式 – 活動評估及調整 [OT 的角色—協助、預期 & 計劃 ]
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居家職能治療 居家環境營造技巧方案 The Home Environmental Skill-Building Program (ESP) • OT 概念 : – 照顧是一種「文化」活動 – 照顧者是「醫療執業者」，會隨時間而有所調 整
• OT 介入的焦點— – 「個案」與「照顧者」的生活品質與職能表 現 52
ESP 執行重點 • 針對患者與家屬在生活中最重視的問題， 以問題導向的方式，和家屬一起討論可能 的解決方案，並實際執行。 • 在居家 OT 的過程中，家屬可學習到與失智 症相關的知識、和患者相處之技巧，以及 建立居家環境對失智症患者之可近性 • 協助家屬未來有原則與策略處理和失智症 患者共同生活的困難。
ESP 成功的前提： 治療師與家屬之間的緊密配合 1. 前概念 對於患者失智症的表現較無概念，認為患者的表 現「和往常一樣、只是老化」、或「他就是很故 期 意、很懶惰而已」，難以接受治療師對於失智症 症狀的解釋。
2. 概念期 能夠試著用失智症狀來解釋患者的表現，但不認 為可以能夠有所改變，懷疑治療師所給的建議是 否可行。
3. 準備期 家屬能了解患者表現與失智症狀的關連性，開始 願意嘗試使用不同的方式來處理目前和失智症患 者相處之困難。
4. 行動與 家屬能主動嘗試，並且詢問治療師相關的問題， 並發展出自己的方法來解決。 維持期
案例一 家屬狀況 • 準備度 3( 準備期 ) • 案妻積極參加與失智相關的課程，樂於嘗試與學 習，準備很多活動來刺激個案，以延緩退化。 • 心態上案妻表示自己也曾像很多家屬一樣，會去 責怪個案，或是勉強個案，但現在參加康泰上午 茶、帶個案參加失智課程後，已經比較了解失智 症狀的表現 • 體認到要用正向的態度對待個案，認同讓個案生 活快樂最重要
理論架構（一）：壓力 - 健康 過程模式 Stress-Health Process Model Stress-Health Process
ESP 介入目標 主要介入目標
壓力源 •社會環境 •個案、照顧提供者 •物理環境 對於自我要求與調適能力之評 價
•個案 •社會環境、物理環境 第二層介入目標 提供調適策略：教育、重建 認知、確認
感受之壓力
第三層介入目標
負面的生理、情緒、行為反應
提供減輕壓力策略或轉介喘 息
加重個案心智與身體功能問題
範例 • 個案拒絕洗澡 [ 壓力源 : 社會環境、個案、照顧提供 者、物理環境 ] • 太太覺得應該要每天洗澡，每天需強拉個案洗澡 [ 自我 要求與調適能力無法吻合 ] • 每天都要很痛苦面對此事 [ 感受之壓力 ] • 太太因而背痛，會罵個案、情緒失控、後悔失控 [ 負面 的生理、情緒、行為反應 ] • 個案情緒行為問題更嚴重、更排斥洗澡、夫妻關係惡化 [ 加重個案心智與身體功能問題 ] 57
居家 OT 介入目標 •
主要目標 : – 減低外在壓力源 [ 社會環境、個案、照顧 提供者、物理環境 ]
•
次要目標 : – 促使照顧者對自身處境的重新評價 ( 學習從疾 病過程及照顧者角色重新定位）
•
再次要之目標 : – 處理照顧者之自覺壓力 58
理論架構（二）： Triadic Model of Modifiable Risk Factors for Disruptive Behaviors 失智症個案 – 認知功能與 健康狀況
接受照顧之 行為 照顧者 溝通模式 管理式介入
環境 社會組成 物理結構
=> Principles for evaluation and intervention
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理論架構（三）：
Environmental Models
Competence-Environment Press Framework Competence Capabilities of the individual
Environment
ESP
Demands of the environment
當長者認知功能退化時，需強化環境提示（降 低忽略、錯認、或迷惑，減少不安焦躁） to successfully navigate the environment
Conclusion of the Theoretical Frameworks 1. To examine the home care situation 2. The role of the family caregiver 3. The caregiver’s motivation to adapt new strategies and seek potential benefits 4. The impact of environmental features 5. Potential triggers of behaviors 6. Excess disability 7. Collaboration as a tool (core principle of OT profession)
居家 OT 介入階段 •
基本介入次數：約 10 次 –
居家訪視 Active phase (1-6 次 ): ◎ 建立照顧者的技巧及使用環境策略 ◎ 協商溝通來定義著重的問題合作性過程 )
–
電話追蹤 Maintain phase (7-10 次 ): ◎ 精進照顧者習得技巧並類化至新的問題 ◎ 協助熟悉、反映及增加使用環境策略
–
每兩星期 1 次，每次 90 分鐘
居家 OT 介入內容 1. 2. 3. ＊
標準化評估 與家屬合作找出主要問題 分析並解決主要問題 通常會選擇三個主要領域介入 每個領域中 OT 需要 – 教育照顧者關於環境對個案的影響 – 建立照顧者操弄環境的技巧 – 執行環境策略 63
案例一 居家 OT （第一次） • 評估、訪談了解重視問題 – 案妻表示個案退化快，忘記基本盥洗的步驟，忘記廁 所地點等日常生活，讓案妻很容易發怒。而且準備很 多遊戲要給個案玩，但是個案玩不起來，沒興趣，讓 案妻很沒成就感。
• 提供互動、環境策略建議 – 治療師建議案妻盥洗時，將不相干的物品移除，只留 需要的東西。電動刮鬍刀開關用明顯的標誌貼上來提 示。在客廳明顯的位置上貼廁所標誌。使用馬桶增高 器來增加馬桶高度，增加個案安全感。 – 治療師發現個案無法同時接受三個以上的刺激，讓案 妻了解個案程度，案妻較能接受個案對活動沒興趣， 是因為太難的關係，不是案妻自己不夠努力。
案例一 居家 OT （第二次） • 案妻表示治療師的環境策略建議很有效
洗臉台收整齊，刷牙時只 放一支牙刷讓個案拿，案 妻拿漱口杯，避免混亂
電動刮鬍刀開關貼紅色提示，個 案不須提示也不會按錯
浴室的馬桶過低，使用馬桶增高 器增加馬桶高度，旁邊扶手也讓 個案比較能安心坐下與起身
廁所在書法字畫右方的走廊上 ，因此冰箱貼廁所方向，方便 個案可以找到
認知活動建議 • 案妻與治療師一起討論個案能從事的認知 活動 • 發現個案可以玩骰子，而且能夠將兩個骰 子數字加起來，令案妻覺得很不錯
案例一 居家 OT （第三次） • 案妻對於帶個案能將骰子數字兩兩相加而沒有錯 誤，令案妻覺得很有成就感。 • 而案妻提出另一件讓自己很困擾的事情，就是他 一直讓個案自己穿褲子不去協助，可是個案會一 直穿不進褲子裡穿很久，最後案妻會看不下去直 接幫忙。 • 治療師發現個案站著穿時，會將肌力較好的右大 腿先抬起來穿進去，但是左腳就沒有力氣抬不起 來了。建議案妻先讓個案在坐姿下，輔助個案穿 左腳再讓個案自己穿右腳，當場即成功。
居家職能治療介入方案 : 三階段 次數 內容
第一階段 1-2 次
第二階段 2-4 次
第三階段 3 次以 上
•評估（個案及家屬） •減輕家屬之照顧負擔 •引起家屬參與意願 •結合體能及認知活動於 •提供家屬與長輩互動情境 日常生活中 •藉由活動引導示範及指導 •納入可利用的家庭與社 加強家屬與長輩互動技巧 會資源 •建立治療關係
• 維持功能 • 改善長輩及家屬之 生活品質
‧ 體能活動 階段活 ‧ 認知活動 動 ( 家屬接受度較高之活動 )
•處理家屬在意的日常生 活活動問題 例如：洗澡、用餐、家 事、 ...
• 維持或重新建立生 活規律及型態 ( 常見問題：日夜顛 倒、重複行為等 )
• 家屬可能會過度重視長 影響進 輩執行活動中的正確性 階之因 • 家屬可能會過度注意到 素 長輩在活動中的｢不能｣
•注意家屬是否接受從日 常活動的執行來達到體能 活動及認知活動的效果， 而願意改變 ADL 執行方 式或用比較長的時間讓長 輩參與在 ADL 活動中。
•生活規律之建立需 長時間進行，需要 家屬有高準備度才 能落實
目標
個案範例： • 二位老人，七十五歲左右，王先生辭去兼職工作 照顧中期失智的太太，發病已接近三年，二個兒 子會提供經濟上支持，但住在較遠，僅偶而假日 會回家探望。 • 王先生屬於無微不至型的照顧典型，整天都不放 鬆的隨侍在太太身邊，尤其太太近日開始變的躁 動不安，想要離家，或不安的走動。最近出現較 困難進食情況，會常未吃完就想離桌，且因來不 及去廁所而尿濕的頻率增加，此問題導致王太太 很挫折，情緒不佳。也更混亂 70
月 次 數 1 1
類 型 居 家 訪 視
目標
內容
評估與溝通 : - 建立治療性關 係 -評估照顧問題、 照顧文化、技巧 、及分析環境歸 因 - 列出優先解決 問題與討論解決 策略
- OT 評估個案的典型一天 - 評估後確定王先生的重點 考量： 1. 沒吃好，沒足夠營養， 也不知該如何處理 2. 失禁問題，及如何平緩 她情緒 - OT 認為 CG 希望 CR 留 在家中，願意嘗試各種策略 。 - CG 同意由「吃東西」著 手 - -OT 請他先記錄進食的 情況（可坐多久、何時會離 71 開、食物喜好等）
2- 第 居 4 2-4 家 月 次 訪 視
建立技巧 : - 教育照護者 - 運用環境技 巧解決三項問題 - 評估輔具與環 境改造的必要性
Contact 2: 找出可能引發 離開餐桌的情況，利用角 色扮演方式示範建議反應 的方式，同時評估周遭的 環境。 - 發現提供太多食物選擇 ，且指令不明確，桌上物 品過多（報紙雜物等）， 使用筷子湯匙會混淆 => OT 寫下單一步驟指令 ，只提供一種食物（麥片 粥），將湯匙放到他手中
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2-4 2-4
HV
Contact 3: 回顧一週的情況， 使用策略的結果 （較少躁動離 開餐桌），但仍會不專心玩頭 髮。發現使用單一餐具較不致 混亂） => 顏色對比明顯的餐具，或使 用頭巾（照片中看到過去有 用） Contact 4: 可成功控制進食時 間，另進入如廁及活動參與的 問題。 => 使用便盆椅，並在邊緣貼上 鮮明顏色膠帶，作為使用時提 示，並與 CG 討論顏色對比與 環境提示的重要性 => CG 自己提出將照片貼在房 門口 73 => 去買各色布料，剪裁、折疊 、收藏、換頭巾
5- 5-6 居 6 家 訪 視 一 次 、 電 訪 一 次
- 回顧並修正策 略 - 強化照顧者習 得的技巧 - 練習類化到其 他問題
Contact 5: 電訪確認貼照 片在門口等策略的效果， 但沒時間去買布。 => OT 建議先用家中被單 或毛巾。 Contact 6: 整理所學到 的技巧 （溝通簡單明確 、簡化活動、去除環境中 混亂，事先 set-up ，列出 並提示步驟，參與活動） ，並提出另一個問題，練 習如何解決
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712 月
第 電訪 - 回顧並修正策 7-9 略 次 - 強化照顧者習 得的技巧 - 練習類化到其 他問題
證實或指出個案的進步 與照顧者的技巧 討論如何運用到其他問 題
. 12 月
第 居家 10 訪視 次
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有效之 OT 介入的原則
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1. 觀察居家環境 – 清除雜物與干擾 – 建立一管控中心 – 建立對個案有意義、感興趣的空間
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2. 評估個案的能力、照顧者想法與 環境間之互動結果 • • • •
找出照顧者關心的問題 提出居家安全與環境改造必要 評估照顧者的管理模式 評估個案之行為及認知功能
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3. 結合照顧者一起參與討論及決策 過程 • • • • • • • •
足夠時間 仔細溝通 有彈性的建議 給予選擇 衛教與充權 支持家屬的決策 提供資源 分享行為問題處理策略 79
4. 協助找出有意義的職能 • 引導思考，不只侷限於生活自理與家事 – 成就感、愉悅感與社會連結
• 有意義」是關鍵 – 會出現自我表達、興趣、持續注意力、愉悅、自尊
• 學習觀察個案的功能性行為
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5. 衛教照顧者相關概念 • • • •
失智症並非不可逆之正常老化現象的一環 失智症未必是進行性的 治療後可出現效果 教導效果 (The Tutoring effect) ： – 不願容忍風險 => 限制個案的職能參與 => 效 能感、安全與獨立性皆下降
• 勿忽略個案仍保有的能力 • 在自主與安全間取得平衡：減低潛在風險 81
5. 衛教照顧者相關概念（續） • 焦點： – 自「獨立」轉移至「相互依賴或共同表現」 → 「參與」職能
• • • •
遇到困難可轉移其注意 放寬執行特定任務的標準 注意執行任務的物理環境 注意執行任務的社會環境（家人如何反應、 個案的反應） • 保持和家人及朋友的接觸 82
6. 訓練照顧者使用代償技巧 -- 改 變任務的執行方式 1) 降低活動的複雜度、減少任務的步驟 ( 例如：做菜時使用現成是受醬汁，而不用自 己調味 ) 2) 善用適切的協助 口語提示、撰寫步驟 3) 在任務一開始前先將所需使用的工具替個案 準備好 4) 在任務執行當中適當休息 5) 改良執行任務的工具或材料 （例如：鈕扣式的衣物改成魔鬼氈式） * 避免出現負面結果 簡易、提供正向成功經驗
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6. 訓練照顧者使用代償技巧 -改變任務需求以及期望 – 改變此任務成功的定義及看法 – 降低任務的需求（例如：幫忙掃地，但只需 打掃一間房間即可） – 分工合作（例如：洗碗時，一人幫忙洗盤子 ，另一人則負責晾乾及擺放） – 建立成為習慣 – 給予個案選擇的機會，但有限的選擇數 (<2) – 降低完成任務的時間壓力 84
活動的調節模式 高程度參與 獨立地策劃及主動地實踐 / 施行整個活動 ↓ 主動地實踐 / 施行一些已計畫妥當的活動 ↓ 在預設的環境下參與已計畫的活動 ↓ 參與活動時，需要語言的提示及協助 ↓ 參與活動時，需要外間體能上的協助 ↓ 在協助下，患者主動地參與活動 ↓ 在協助下，患者被動地參與活動 ↓ 患者只可參加而不參與活動
工作強化及工作簡化 ‧工作分析：工作可分哪些步驟、工作需要 具備哪些能力。 ‧工作簡化：由繁便簡，例如十個步驟改為 三個步驟。 ‧工作強化：適當的休息間隔、反覆練習、 配合個案的能力。
6. 訓練照顧者使用代償技巧 -改變執行任務的物理環境要素 – – – – – – –
減少會使個案分心的視覺及聽覺訊息 減少不必要的零亂 創造緩和的氣氛（例如：不刺眼的燈光、洗澡時使用 溫水等） 確保所有會用到的材料與工具都準備好了，且依序方 在可及範圍內 在櫥櫃及抽屜的外面都做好內容物的標籤 減少個案需要選擇的工具以及材料 確保所有工具及材料在每次使用後被歸回原位
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環境互動與介入的策略 活動的自 信
環境 - 物品 - 任務 - 社會 - 文化
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安全防護 • 開關藏在裡面
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傢俱之安全裝置
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環境提示 • 有狗的地方是大門 • 牆壁保護裝置 • 門鎖加高
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日曆 ( 顯示日期 & 時段 : 白天 / 晚上 )
物品定位器
服藥提示器 照片提示電話
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COACH (Cognitive Orthoses for Assisting aCtivities in the Home) • 目的：協助失智症個案從事居家活動而發展 (Mihailidis et al., 2007) • 洗手 (Handwashing) – 確認步驟 – 即時監察進行情形 • 攝影機 ( 手的位置 ) & 水龍頭開關感應器 ( 用水情形 ) – 語音提示 • 根據個案的表現 + Markov decision process Background colour subtracting
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Conclusions
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