Generalitat de Catalunya Departament d’Educació Institut El Calamot Gavà SOL·LICITUD DE MEDIACIÓ
F128CME
Dades de la persona que demana la mediació: Cognoms: ……………………………………… Nom: ………………………….…. Curs:………..
Tipus de conflicte:
Baralla Enfrontament Insults Rebuig/Menyspreu Assetjament Altres: _______________________________________________
Dades de la persona amb qui vols mediar: Cognoms: ……………………………………… Nom: ………………………….…. Curs:……….. L’altra persona accepta la mediació?
Sí
No
___________________________ Signatura de l'alumne/a
Gavà, ________ de/d' ________________________ de _____________.
Podeu lliurar aquesta sol·licitud a: a) Coordinador de mediació. b) Bústia de mediació (entrada de la sala de professors, al costat del Departament d'Informàtica).
Versió 00 Entrada en vigor 23 -02-2010 Pàgina: 1 de 1
QiMC