VITA PHYSIODENS dientes posteriores VITAPAN dientes anteriores 速
El montaje de dientes artificiales
La fascinación de una sonrisa se basa en dientes individuales, naturales y bonitos. © Cualquier reproducción óptica de las fotos y gráficos contenidos en este opúsculo requiere la autorización previa por escrito de VITA Zahnfabrik. Responsable del contenido: Dr. med. dent. Eugen End, D-88250 Weingarten Los dientes posteriores VITA PHYSIODENS y los dientes anteriores VITAPAN® llevan el certificado VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.KG Postfach 1338 . D-79704 Bad Säckingen Tel. 077 61/562-0 . Fax 077 61/562-299 Internet: http://www.vita-zahnfabrik.com E-mail: info@vita-zahnfabrik.com
767 SP - 1000 (5.) Si
Obtener paso por paso un montaje de dientes según el ejemplo de la naturaleza y los principios de la teoría fisiológica de oclusión y articulación - el concepto diagnóstico de dentaduras naturales, intactas y sanas unificados para las prótesis dentales fijas, parciales y completas.
1
Procedimiento de registro y articuladores Los diferentes procedimientos de registro y el uso de los articuladores más diversos resultan demasiado numerosos y variados como para exponerlos o enumerarlos en un opúsculo sobre el montaje de dientes artificiales. El resultado final de cada toma de mordida debe ser una orientación tridimensionalmente correcta del modelo del maxilar inferior respecto al modelo del maxilar superior que reproduzca la céntrica del paciente.
El registro
Modelo del maxilar superior e inferior, en posición céntrica a la dimensión vertical terapéutica deseada de la mordida en movimientos puramente de rotación.
Estáticamente, siempre da la misma relación de contactos en cualquier articulador que realice un movimiento de bisagra exacto.
Articulación bisagra
Articulador X
Articulador Y
2
Con 4 condiciones previas se pretende dar solución a los trabajos protésicos: 1.
3.
2.
4.
Una toma de la mordida en posición céntrica, a la dimensión vertical correcta como posición cero y punto de partida de cualquier movimiento
Un articulador que reproduzca con precisión la céntrica
La posición funcional del maxilar inferior respecto al superior en un hipotético movimiento puramente rotativo
El registro de los movimientos límite del maxilar inferior
Los modelos se montan en cada articulador, en la medida de lo posible, en posición céntrica a la deseada altura terapéutica de mordida. En función del sistema utilizado, el plano de oclusión (OE) y, con ello, el plano de Camper (CE) pueden estar en paralelo con el plano de la mesa o bien formar un ángulo con éste.
CE OE
CE
CE OE
OE
Plano de la mesa
3
La céntrica es la única posición de contacto fisiológica en todos los articuladores. Todas las demás posiciones de contacto y los movimientos de contacto los realizamos nosotros de forma arbitraria en el articulador. Todos los movimientos del maxilar inferior guiados por los dientes son afisiológicos. De hecho, deberíamos reproducir los movimientos de masticación. Sin embargo, ello es imposible, ya que son distintos en cada individuo y, además, dependen de los alimentos que se mastican. Las teorías de oclusión y articulación convencionales son conceptos terapéuticos. Nacieron a partir de puntos de vista mecánicos bajo el postulado de una guía dental y condílea. Se aplicaban de forma distinta en las prótesis dentales fijas, en las parciales y en las completas. Desde el punto de vista estático, se exigía el tripoidismo gnatológico o contactos punto-superficie en long centric o en freedom in centric y, desde el punto de vista dinámico, la oclusión bibalanceada, la oclusión unilateral balanceada o la guía anterior.
Y la NATURALEZA, ¿cómo monta los dientes? La teoría fisiológica de la oclusión y articulación da la respuesta. Es el reflejo diagnóstico de dentaduras naturales, sanas e intactas. Es el concepto de la función del sistema estomatognático bajo el postulado de la guía neuromuscular.
4
En la dentadura natural no se encuentra... ... el tripoidismo de todas las cúspides funcionales.
...ningún long centric. ...ningún freedom in centric.
Concepto gnatológico del tripoidismo
Concepto freedom in centric
s i n o : Individualidad en el marco de la céntrica fisiológica.
La céntrica fisiológica de la dentadura natural
Las 6 características de la céntrica fisiológica 1. 4.
Contactos puntuales uniformes y simultáneos en la zona de los dientes posteriores en distribución típica con un margen individual de variaciones.
2.
En promedio se encuentran 20 puntos de contacto por maxilar en la zona de los dientes posteriores, es decir, 10 en un cuadrante con un margen de variación entre 6 y 14 puntos.
3.
Los puntos de contacto en el maxilar superior se encuentran predominantemente sobre las vertientes interiores de las cúspides palatinas y, en el maxilar inferior, sobre las vertientes interiores de las cúspides vestibulares a distintas alturas.
Se encuentran menos contactos en los rebordes marginales.
5.
En las vertientes interiores de las cúspides de corte se encuentran menos contactos.
6.
En los dientes anteriores, el contacto puede darse en todos o en una parte, de manera uniforme y simultánea con los dientes posteriores. El contacto en la zona anterior es más bien un contacto ligero. En promedio se encuentran cinco puntos de contacto en la zona de los dientes anteriores.
5
En la dentadura natural, con todos los movimientos fisiológicos del maxilar inferior no se encuentra ningún balanceo unilateral o bilateral y no existe guía canina. Nuestro sistema de masticación no es guiado por los dientes sino por el sistema neuromuscular. Los movimientos de masticación presentan siempre el mismo esquema básico: el abrir desde la céntrica y el cerrar exacto en céntrica. Los movimientos son individuales y dependen también de los alimentos.
El tamaño y la forma de los dientes y de los maxilares también presentan las mismas características básicas correspondientes a esta función. Sin embargo, no existe ninguna dentadura normalizada que fuera condición previa para resultar intacta y fisiológicamente aceptable. Sería mejor hablar de una dentadura fisiológica que trabaja sin perturbaciones, más allá de ninguna norma. La naturaleza indica el camino.
Las regularidades de una dentadura natural son: 1. 4.
Contacto puntual uniforme y simultáneo en la zona de los dientes posteriores en distribución típica con margen individual de variaciones y con contactos puntuales céntricos leves, parciales o completos, de los dientes anteriores.
2.
Con actividad fisiológica, no hay desgaste de las caras triturantes naturales ni de las superficies de los dientes anteriores.
3.
No hay movimientos de excursión guiados por los dientes, ni anteriores ni posteriores, sino sólo puntos de contaco céntricos en los dientes posteriores y anteriores.
5.
Posición optimizada de los dientes anteriores según puntos de vista estéticos, fonéticos y funcionales, con un margen de variación diverso e individual.
Posición de máxima intercuspidación en céntrica fisiológica (= posición de contacto relajada, de control neuromuscular del maxilar inferior con el superior, que puede repetirse en cualquier momento desde la posición de reposo sin contactos del maxilar inferior). Las regularidades de las dentaduras naturales proporcionan a la dentadura natural dentada, a la prótesis dental parcial y completa el mismo concepto. Con los nuevos dientes posteriores PHYSIODENS se cumplen los criterios de la regularidad de las dentaduras naturales sanas, así como de la céntrica fisiológica.
6
PROCEDIMIENTO
1 2 3 4 5
ODONTÓLOGO
Impresión de situación del maxilar superior e inferior (opcionalmente con un primer registro de la mordida)
PROTÉSICO
Modelos de situación, análisis de modelos y cubetas individuales con rodete de mordida
ODONTÓLOGO Impresión funcional
PROTÉSICO Modelos funcionales
ODONTÓLOGO
Estética, fonética, céntrica fisiológica, arco facial, montaje en el articulador
PROTÉSICO
Selección y montaje de los dientes anteriores/selección y montaje de los dientes posteriores
ODONTÓLOGO Prueba en cera
PROTÉSICO Repasado y acabado
ODONTÓLOGO Inserción y repasado
7
1
ODONTÓLOGO Impresión de situación del maxilar superior e inferior aspirando a conseguir una impresión lo más cercano posible a una funcional.
PROTÉSICO Elaboración de modelos de situación, cubetas individuales con rodetes de cera y análisis de modelos.
Análisis de modelos
Marcar el curso de la cresta alveolar.
Marcar las líneas de la cresta alveolar y de los trígonos retromolares.
8
Se colocan rodetes de cera en el lugar donde se encontraban las alineaciones de los dientes naturales
MS Modelo de maxilar superior dentado
El maxilar superior se atrofia de forma centrípeta.
Modelo de maxilar superior desdentado
MI
Modelo de maxilar inferior dentado
El maxilar inferior se atrofia de forma centrífuga en la Modelo zona posterior y de forma centrípeta en la zona anterior.
de maxilar inferior desdentado
línea interalveolar cresta alveolar atrofiada
cresta alveolar original
Es decir, en la zona de los dientes posteriores del maxilar superior, los rodetes de cera deben colocarse más bien hacia vestibular y los del maxilar inferior, hacia lingual
Los bordes de las cubetas individuales terminan unos 5 mm antes de la profundidad de los surcos. Cubren la tuberosidad o los trígonos retromolares. Las inserciones de los músculos permanecen libres.
9
Los rodetes de cera simulan el montaje de los dientes Los rodetes de cera del frente del maxilar superior e inferior suelen estar sobre el vestíbulo con sus superficies labiales, conforme a la atrofia. Deben acabar de modelarse con bordes incisivos y concavidades linguales para que la lengua pueda ocupar al máximo su espacio natural.
21 mm
En promedio, la longitud del rodete de cera desde el punto más bajo al lado del frenillo labial hasta el borde incisal debería ascender a 21 mm en el maxilar superior y a 19 mm en el inferior.
19 mm
Altura media de los rodetes de cera
El rodete de cera debe presentar una anchura de 6 mm en la zona premolar y ensancharse a 8 mm hacia la zona molar.
El rodete de cera transcurre en el maxilar inferior de forma plana del borde incisal al centro del trígono retromolar y representa el plano de oclusión que, para simplificar, transcurre paralelamente a la base del modelo y corresponde aproximadamente al plano de Camper.
10
2
ODONTÓLOGO Impresión funcional
La impresión funcional representa el borde funcional con su borde funcional de la prótesis interior y exterior, que no debe perderse. La impresión del borde funcional de la prótesis exterior ha sido tomada por el odontólogo particularmente en 3 zonas: 1. En el maxilar superior en la línea A 2. En el maxilar inferior en la región sublingual de 34 - 44 3. En la zona retral de los trígonos retromolares
La impresión funcional, con sus cubetas y rodetes de mordida individuales, es correcta si el paciente realiza los movimientos funcionales por sí mismo en su practica totalidad y de forma activa. El odontólogo sólo es un ayudante pasivo. El procedimiento debe ser realizado por el propio paciente de forma mucodinámicamente activa con la boca abierta y cerrada. El odontólogo puede intervenir de forma mucodinámicamente pasiva.
11
2
PROTÉSICO Elaboración de los modelos funcionales
• El borde funcional debe conservarse íntegramente. Para ello, debe colocarse una tira de cera (o algo parecido, en este caso plastilina) a una distancia de 5 mm del borde funcional.
• Debe utilizarse un formador de zócalo con Splitcast o deben aplicarse muescas de Splitcast tras el recorte. • Unos imanes en el zócalo facilitan el trabajo al confeccionar la prótesis dental.
• La cubeta funcional no debe retirarse del modelo. • Los rodetes de cera no deben modificarse.
12
3 ODONTÓLOGO Registro en céntrica fisiológica Ningún elemento auxiliar, ni tan sólo la prótesis acabada, presenta una congruencia tan exacta con el maxilar como la cubeta funcional con la impresión funcional.
La determinación de las relaciones intermaxilares con la impresión funcional con rodetes de mordida a la dimensión vertical correcta representa la transferencia más exacta de la boca a los modelos y al articulador. Antes del registro de la céntrica se determinan el plano de oclusión y la dimensión vertical, la posición de los dientes anteriores y el corredor vestibular.
El plano de oclusión (OE) debe estar en paralelo al nivel bipupilar (BE) y al plano de Camper (CE).
La posición de los dientes anteriores se basa en criterios fonéticos y estéticos. Al pronunciar el sonido “F“, los bordes de los incisivos superiores deberían tocar el labio inferior entre la parte seca y la parte húmeda de éste.
13
La forma del arco debe garantizar que, más adelante, el volumen de los labios sea el correcto pasando por los caninos hasta los primeros premolares.
Debe haber un corredor vestibular.
A la dimensión vertical correcta, los rodetes de cera deben quedar abiertos de 1 a 2 mm en la zona premolar al pronunciar el sonido “S“.
El odontólogo marca la línea central, la línea canina y la línea cervical de la sonrisa.
Los rodetes de cera son correctos y están listos si en el paciente corresponden exactamente al alineamiento de los dientes que tenía originalmente y que se desea confeccionar. La restauración de las crestas alveolares y de los dientes perdidos resultará más individual y natural cuanto más exacta se reproduzca la situación original en el paciente en cuanto a la dimensión vertical, la posición individual de los dientes anteriores y el plano de oclusión mediante rodetes de cera.
14
Selección de los dientes anteriores La selección de la forma de los incisivos según la forma de la cabeza es la que más se adapta al paciente. El odontólogo indica al protésico la forma de la cabeza: más bien cuadrada, rectangular, triangular u ovalada. En ocasiones puede resultar útil indicar la constitución corporal (atlética, leptosomática o pícnica).
Los modelos de situación anteriores a la extracción de los dientes naturales, la situación de la forma y posición actuales de los dientes anteriores o fotografías antiguas del paciente donde los dientes anteriores y la posición que deberán tener quedan reflejados, son los mejores documentos para seleccionar los dientes anteriores y su posición.
ovalado
triangular
rectangular
cuadrado
El odontólogo elige la forma y el color en el paciente y los encontrará en la carta de formas o la “carta de formas vivas”.
15
3 PROTÉSICO La selección de los dientes anteriores... ... se desprende de las indicaciones del odontólogo o el propio protésico la realiza en el paciente. Las líneas marcadas en los rodetes de cera determinan el tamaño de los dientes anteriores: la anchura se obtiene de la distancia de un canino al otro en la carta de formas o se mide en la “carta de formas vivas”. La longitud de los dientes anteriores resulta de la distancia entre el borde incisal y de la línea cervical de la sonrisa.
Ejemplo: mm mm
O T X Z Del paciente procede - el tipo de forma
Explicación:
- la anchura de los dientes anteriores = la distancia de un canino al otro = la distancia de una ala de la nariz a la otra
O 25 42,8 9,9 8,1
O 25 42,8 9,9 8,1
= = = = =
ovalado nº del juego anchura del juego de dientes anteriores longitud de los centrales sin cuello anchura de los centrales
- la longitud de los centrales = la distancia del borde incisal a la línea de la sonrisa
nº
nº
mm
mm
O 13
41,7
L4 32,7
O 25
42,8
L3 33,4
Una vez seleccionado el juego de dientes anteriores superiores, pueden seleccionarse los inferiores con la tabla de combinación VITAPAN.
16
Montaje El montaje de los dientes se realiza en función de criterios biológicos y no mecánicos.
Montaje de los dientes anteriores del maxilar superior El odontólogo ha modelado la parte anterior del maxilar superior en el rodete de mordida según criterios estéticos y fonéticos. Los dientes anteriores deben situarse, pues, en el lugar estética y fonéticamente correcto.
E
La naturalidad de la posición de los dientes anteriores se consigue observando las siguientes características: Vistos desde frontal, los ejes de los centrales son verticales; los laterales tienen una inclinación cervical hacia lateral (característica radicular); los caninos están más bien verticales, con el cuello más hacia vestibular.
Para el protésico, el mejor modo de transferencia es el de elaborar una llave de yeso que reproduzca el canto del rodete de cera del maxilar superior. Ello facilita notablemente el montaje de los dientes anteriores del maxilar superior. Según la atrofia del maxilar, los dientes anteriores superiores se encuentran a menudo fuera de la cresta alveolar y con sus caras labiales sobre el vestíbulo. Desde el punto de vista sagital, están en posición vertical.
17
E
Los centrales y caninos se sitúan paralelamente a la línea bipupilar, aunque en la arcada corresponden a la línea positiva de la sonrisa. Tocan la línea hipotética paralela al plano de oclusión. En caso de un montaje semiajustable, ésta transcurre paralelamente al plano de la mesa (= plano del modelo = plano de Camper = plano protético). Con una transferencia de arco facial, el plano de oclusión presenta, en promedio, una inclinación de unos 15° respecto al nivel de la mesa. Los espacios libres incisales pueden configurarse individualmente repasando la característica angular de los dientes (tronera incisal) para que queden más marcados. Debe observarse el escalonamiento de los incisivos: los laterales no alcanzan el plano de oclusión.
MS Desde frontal sólo debería verse la faceta mesial del canino (iniciación del corredor vestibular).
La individualización de los dientes anteriores mediante resinas (ZETA LC) proporciona formas más vivas. Ello también incluye la posición escalonada, otras variaciones y diferencias mínimas entre el lado derecho y el izquierdo. La naturalidad se consigue con leves desviaciones de la norma.
Desde oclusal debe tenerse en cuenta el transcurso elíptico, de la arcada del maxilar superior.
18
En el maxilar inferior los dientes anteriores se sitúan en la cresta alveolar o, con sus superficies labiales, sobre el vestíbulo para formar el pliegue mentolabial.
ejemplo negativo ejemplo positivo La exigencia de un escalón horizontal y vertical de 1- 3 mm para conseguir un balanceo bilateral o unilateral, o la exigencia de un montaje para conseguir una guía anterior se oponen a la articulación fisiológica. La sobremordida vertical es diferente en cada individuo. Resulta del plano de oclusión, que va paralelamente al plano de Camper (plano protético/plano de la mesa/plano del modelo) desde el centro del trígono retromolar hasta los bordes incisales de los centrales inferiores.
Desde sagital, conforme al punto 6 de la céntrica fisiológica, todos o parte de los dientes anteriores deben tener contacto. Éste debe tener lugar uniforme y simultáneamente con los contactos de los dientes posteriores. El contacto en la zona anterior debería ser más bien un ligero contacto (más fácil de conseguir en el remontaje y en boca). No puede mantenerse un montaje e interrelación normalizada de los dientes anteriores. En caso de mordida profunda, mordida cubierta, prognatismo o progenia deben tenerse en cuenta las características individuales.
1
2
3
4
5
6
7
8
La posición de los dientes anteriores no es fija y debe evaluarse individualmente desde el punto de vista estomatognático. El hecho de que en una palpación afisiológica posterior de movimientos afisiológicos de guía dental se produzca una “guía anterior”es irrelevante y casual, y no se basa en ninguna exigencia fisiológica. Lo mismo es aplicable a un “movimiento de guía bilateral o unilateral”.
19
Montaje de los dientes anteriores del maxilar inferior Montaje del incisivo central del maxilar inferior • La superficie mesial en la línea central, como en el maxilar superior (compromisos). • Posibilidades de contacto con la superficie palatina del incisivo central superior a distintas alturas. • El borde incisal suele dirigirse más hacia labial que el cuello. • Visto desde labial: totalmente recto y erguido (sin característica radicular ni característica angular). • Visto desde sagital: todos los dientes anteriores inferiores se encuentran más bien sobre el vestíbulo con su superficie labial, según la atrofia. • Biselar los bordes incisales hacia labial (mejora de la función de corte al morder, mejora de la individualidad gracias a biseles distintos del central y del lateral)
20
El montaje de los caninos del maxilar inferior
El montaje del incisivo lateral inferior
Los caninos inferiores • Están entre el incisivo lateral y el canino superior, el cuello más hacia labial.
Los incisivos laterales inferiores • Deben colocarse en el hueco restante entre el central y el canino con características angulares y radiculares reducidas.
• Faceta mesial dirigida hacia los incisivos, faceta lateral dirigida hacia los molares.
• Mediante inclinación, escalonamiento y dientes sobremontados se puede conseguir individualidad o con un repa• Eje vertical, inclinado más bien sado lateral puede conseguirse un monhacia mesial y lingual. taje correcto de la arcada dentaria.
MI
Como en la dentadura natural, los bordes de los incisivos y las puntas de los caninos llegan al plano de oclusión, aunque pueden no alcanzarlo, o bien superarlo, en 1- 2 mm. Como la parte anterior del maxilar inferior queda más visible en las personas mayores a causa de la decreciente fuerza muscular mímica, debe darse más importancia a su estética.
La arcada dentaria del maxilar inferior tiene forma de parábola.
21
Montaje de los dientes posteriores
La disponibilidad de espacio en sagital queda determinada por la distancia entre el canino y el trígono retromolar o la tuberosidad.
La disponibilidad del espacio vertical está determinada por el espacio interalveolar.
nº
mm
mm
T76
45,9
L7 36,2
T77
46,2
L11 36,9
T88
47,1
L11 36,9
T98
50,5
L15 38,0
T99
48,0
L11 36,9
25E 36,7 37,3
11,2 9,5
La selección de los dientes posteriores puede realizarse, como en el caso de los dientes anteriores, a partir de la carta de formas VITAPAN PHYSIODENS determinando la anchura de medio juego.
nº
En transversal, sólo un diente posterior artificial con la correspondiente superficie triturante más ancha (ejemplo: la naturaleza) puede llenar el espacio entre el ecuador de la lengua y la mejilla.
nº mm
mm
22E 32,9 33,7 22E 32,9 33,7 25E 36,7 37,3 25E 36,7 37,3 25E 36,7 37,3
22
Hay que partir de la idea de que por principio se van a montar todos los posteriores.
La configuración palatinal/ lingual corresponde a la de los dientes naturales.
Por principio debe partirse del montaje de todos los premolares y molares. La estabilización de las prótesis fuera de la oclusión se realiza predominantemente gracias a la sujeción muscular por la musculatura de masticación, de las mejillas, los labios y la lengua. Por este motivo, las superficies lingulares y vestibulares de los dientes artificiales y el proceso alveolar deben configurarse en conformidad con el ejemplo natural. La estabilización durante la oclusión se produce exclusivamente en la céntrica fisiológica. Es el único equilibrio exigible. Sólo una ligera atrofia o situaciones anatómicas extremadamente desfavorables obligan a suprimir un molar o premolar. En este caso, por motivos de la fisiología de la masticación es más aconsejable suprimir un premolar. La sujeción de las prótesis en la función sin contacto de los dientes es la mejor si los alineaminetos de los dientes artificiales se encuentran donde antes estaban los alineamientos de los dientes naturales. Al cumplir estos requisitos, la interacción neuromuscular resulta más biológica para todas las estructuras y fuerzas implicadas por causas fisionómicas y anatómicas. El cumplimiento de las exigencias del punto 1 de la regularidad de la dentadura natural, • contacto uniforme y simultáneo en la zona de los dientes posteriores, con distribución típica con una gama de variaciones individual y • con contactos parciales o completos de los dientes anteriores, estabilizan la prótesis durante la oclusión, incluso en circunstancias de fuerte atrofia.
Estabilización de las prótesis incluso con fuerte atrofia gracias a una oclusión céntrica
Fuera de los contactos entre dientes sólo la sujeción muscular puede mantener estable la prótesis. Las partes de los alimentos impiden el contacto entre los dientes hasta que, cerca de la céntrica, resultan tan pequeños que permiten un contacto entre los dientes, o se vuelve a abrir antes de que se produzca este contacto.
23
En la dentadura natural las fosas centrales se encuentran en la línea entre las cúspides de los caninos y el trígono retromolar, que prácticamente no se atrofia. Un montaje natural de los dientes posteriores del maxilar inferior se consigue colocando las fisuras longitudinales de los dientes posteriores a lo largo de esta línea. De este modo, también se produce la forma de parábola de la arcada del maxilar inferior. Como éste se atrofia más bien hacia fuera, los dientes posteriores están situados más bien hacia lingual o sobre la cresta alveolar, según la atrofia.
Las curvas de Spee y Wilson no son curvas de compensación en el sentido de un balanceo, sino que se han formado con orientación central hacia craneal conforme a la dirección de fuerza de los elevadores y la inclinación de los ejes dentales en las crestas alveolares.
La curva transversal de la superficie masticatoria (Wilson) y la curva sagital de la superficie masticatoria (Spee), así como la curva de torsión helicoidal optimizan el vector de fuerza de los músculos y de los ejes dentales hacia craneal central. Son de suma importancia funcional para la masticación. No se trata de curvas para balancear las prótesis para movimientos de masticación.
K
K
Vector de fuerza (K) de los músculos...
K
...y de los ejes dentales
hacia craneal central Un montaje en línea recta aumenta las fuerzas dislocantes, ya que los vectores de fuerza extraaxiales crecen.
24
El odontólogo debe orientar los rodetes de cera del maxilar superior e inferior como antes estaban los alineamientos de los dientes. El plano de Camper indica el montaje vertical de los dientes posteriores en el espacio.
El plano de oclusión no es llano, sino que el protésico debe formarlo de modo funcional, con comprensión anatómica y con sensibilidad para las características biológicas y reconstructivas de los procesos atróficos. Los planos de montaje aportan más norma y menos anatomía individual. Sin planos de montaje, el montaje individual será más rápido y resultará mejor.
Como en la dentadura natural, no debe partirse de que una intercuspidación eugnática exacta siempre sea posible o correcta en portadores de una prótesis parcial o completa. Debe aspirarse a conseguirlo, pero no siempre se logra.
La naturaleza coloca los dientes en contacto oclusal y aproximal.
25
La naturaleza compensa las diferencias en la arcada dentaria mediante tamaños dentales individuales en dirección mesodistal y alojamientos diferentes de puntos de contacto oclusales y de superficies de contacto.
Dentadura natural con intercuspidación eugnática
Intercuspidación eugnática variada
Intercuspidación eugnática con diastema simio
Es útil montar los primeros premolares del maxilar inferior y superior con un pequeño espacio de 1- 2 mm hacia el canino para variar posteriormente los dientes posteriores siguientes en dirección mesial y distal o conseguir la intercuspidación con un montaje alternante entre el maxilar superior y el inferior. El montaje no puede tener una simetría bilateral, ya que las mitades derecha e izquierda del cuerpo humano tampoco lo son.
Los protésicos consiguen una intercuspidación conforme a la naturaleza con los dientes posteriores PHYSIODENS, que presentan formas naturales y superficies de contacto esféricas, mediante un montaje y repasado individual.
26
Montaje del primer premolar superior
• Toca el plano de oclusión sólo con la cúspide vestibular. • Está en posición vertical respecto al plano de oclusión.
Montaje del primer premolar inferior
• Se queda a 1- 2 mm por debajo del plano de oclusión. • Con su superficie labial suele encontrarse sobre el vestíbulo. • Está en posición vertical, o ligeramente inclinado hacia mesial. • Ligera inclinación hacia lingual.
Abertura lingual de la intercuspidación
ejemplo 1*
ejemplo 2*
* Los siguientes ejemplos no están interrelacionados, Puntos de contacto
sino que muestran diferentes posibilidades de puntos de contacto. La relación de los puntos de contacto entre el maxilar superior e inferior figuran en la página.
La toma de contacto entre los primeros premolares se produce predominantemente en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica). Los contactos de corte son poco frecuentes y, de existir, aparecen más bien en la cúspide de corte del premolar superior. La cúspide de trabajo del primer premolar inferior puede tener contacto con la parte distal de la cara palatina del canino superior y/o con el reborde marginal mesial del primer premolar superior. Además, con su eje longitudinal se encuentra en intercuspidación eugnática entre el canino y primer premolar superiores. Sin embargo, la intercuspidación también puede resultar más hacia mesial o distal según la posición de los dientes anteriores.
27
Montaje del segundo premolar superior
• Toca el plano de oclusión con ambas cúspides. • Está en posición vertical respecto al plano de oclusión. • Visto desde vestibular, el mismo montaje vertical que el canino y el primer premolar. • En la arcada dentaria se sitúa de tal modo que con la superficie exterior y la fisura central forma una elipse. • Superficie de contacto esférica, no hay punto de contacto.
ejemplo 1
ejemplo 2
Puntos de contacto: • Se encuentran sobre todo en la vertiente interior de la cúspide de trabajo. • Las vertientes exteriores de las cúspides de trabajo no suelen estar en contacto. • Las cúspides de corte no suelen estar en contacto. • Los contactos de los rebordes marginales son posibles, al igual que en el primer premolar.
28
Montaje del segundo premolar inferior
• Respecto al plano de oclusión, queda más bajo que el primer premolar. • Con la superficie labial no está sobre el vestíbulo. • La fisura está en la línea entre el canino y el trígono retromolar. • La arcada dentaria debe llegar a ser una parábola. • Ya no está tan inclinado hacia lingual como el primer premolar; de este modo, la cúspide de corte queda libre, aunque entra más en la oclusión que el primer premolar inferior.
• Está en intercuspidación eugnática entre el primer y segundo premolar superiores, aunque la intercuspidación también puede tender más a mesial o a distal. • El eje longitudinal tiende más hacia mesial. • La superficie de contacto esférica sin escalonamiento facilita el montaje.
ejemplo 1
Puntos de contacto: • Sobre todo en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica).
En general: Los contactos de corte exteriores (contactos de las cúspides de corte del maxilar superior) existen con más frecuencia que los contactos de corte interiores (= contactos de las cúspides de corte del maxilar inferior). Trasfondo fisiológico: Las partes de los alimentos se cortan con los dientes anteriores o se introducen a través de los dientes anteriores y premolares. En la cavidad bucal la lengua las va distribuyendo de forma alternante entre las estrechas franjas izquierda y derecha formadas por la dentadura. La lengua mantiene el fondo bucal sellado con el ecuador y con las cúspides de corte interiores. La mejilla y las cúspides de corte exteriores mantienen sellado el vestíbulo.
ejemplo 2
• Los contactos de corte exteriores (vestibulares) (= contactos en las vertientes exteriores de las cúspides de trabajo inferiores con las vertientes interiores de las cúspides de corte superiores) se presentan con más frecuencia que los • contactos de corte interiores (lingual) (= contactos en las vertientes exteriores de las cúspides de trabajo superiores con las vertientes interiores de las cúspides de corte inferiores)
El grado de libertad es mayor en lingual que en vestibular (especialmente en el caso de los premolares).
29
Montaje de los alineamientos de dientes del maxilar superior Aspectos generales
En la dentadura natural las fisuras centrales se sitúan en una línea de unión en forma de elipse entre las puntas de los caninos y la tuberosidad. Las desviaciones de la simetría unilaterales como en este modelo son posibles y también pueden resultar necesarias al realizar el montaje.
El montaje natural de los dientes posteriores del maxilar superior se consigue colocando las fisuras longitudinales de dichos dientes a lo largo de esta línea. Las interferencias unilaterales son individuales. Como el maxilar superior atrofia hacia lingual, los dientes posteriores con sus cúspides palatinas se encuentran sobre la cresta alveolar o más bien hacia vestibular respecto a éste. Con ello, la línea interalveolar atraviesa las cúspides de trabajo y los ejes longitudinales de los dientes posteriores. Este montaje corresponde al transcurso de los ejes dentales y de la dirección de fuerza de los elevadores, convergiendo hacia craneal central y divergiendo hacia caudal.
Los dientes se sitúan donde anteriormente estaban los naturales.
No se realizan movimientos laterales para conseguir balanceos. La céntrica fisiológica es la única posición de contacto entre dientes que se produce al comer. Todos los demás movimientos, excepto la oclusión y la articulación, dependen de la alimentación y del individuo. La céntrica fisiológica es también la única posición de contacto fisiológica en todos los articuladores! Línea interalveolar
30
Montaje de los molares del maxilar superior e inferior
Los molares se montan siguiendo la curva de torsión transversal, sagital y helicoidal.
Montaje del primer molar superior
En el primer molar, esto se consigue • colocando la cúspide mesopalatina sobre el plano de oclusión, • levantando la cúspide distopalatina por encima del plano de oclusión, • levantando aún más las cúspides de corte por encima del plano de oclusión, incrementando de mesial hacia distal. En el segundo molar superior este efecto queda aún más pronunciado. De este modo, al mismo tiempo se forma una curva de torsión helicoidal, que ya se inicia en el primer premolar y continúa por el segundo premolar, que se sitúa con ambas cúspides sobre el plano de oclusión. Visto desde frontal, debe quedar visible cada vez menos superficie vestibular desde el primer premolar hasta el segundo molar. De este modo, se forma el corredor vestibular.
31
ejemplo 1
ejemplo 2
Puntos de contacto del primer molar superior: • predominantemente en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica) • menos contactos en los rebordes marginales (punto 4 de la céntrica fisiológica) • menos contactos de corte (punto 5 de la céntrica fisiológica) • os contactos de corte interiores y exteriores se encuentran con más frecuencia en los molares que en los premolares • los primeros molares superiores e inferiores presentan el mayor número de puntos de contacto (centro de masticación)
32
Montaje del primer molar inferior
• Suele encontrarse en el punto más bajo del proceso alveolar con curvatura sagital. • Su cara triturante está inclinada hacia lingual según la curva de Wilson y asciende hacia distal según la curva de Spee.
• Eje longitudinal inclinado más bien hacia mesial. • Puede conseguirse una intercuspidación eugnática mediante un repasado en dirección mesiodistal, mediante un ligero giro o también mediante un espacio. • Presenta la mayor cantidad de contactos.
ejemplo 1
ejemplo 2
Puntos de contacto: • predominantemente en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica) • menos contactos en los rebordes marginales (punto 4 de la céntrica fisiológica) • menos contactos de corte (punto 5 de la céntrica fisiológica) • comparado con los demás dientes posteriores presenta el mayor número de puntos de contacto (centro de masticación) • las cúspides mesiovestibular y mesiolingual entran en contacto con el segundo premolar superior por distal
33
Montaje del segundo molar superior
El segundo molar superior se levanta por completo del plano de oclusión con su cara triturante; en la curva de Spee y en la de Wilson, en la misma medida que el primer molar superior. De este modo, se continúa la curva de torsión helicoidal. Gracias a su curvatura característica (= los dientes están más desarrollados en mesial que en distal), su característica angular (= la parte distal del borde incisal y el reborde distal de la cara triturante de los premolares y molares es más plano), su característica apical (= la corona es más larga en mesial que en distal) y sus superficies de contacto, los dientes forman segmentos individuales de la arcada dentaria en su conjunto.
ejemplo 1
ejemplo 2
Puntos de contacto: • predominantemente en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica) • menos contactos en los rebordes marginales (punto 4 de la céntrica fisiológica) • menos contactos de corte (punto 5 de la céntrica fisiológica) • los contactos de corte exteriores son más frecuentes que los interiores (apertura hacia la lengua y la garganta)
34
Montaje del segundo molar inferior
• La cúspide distovestibular forma el plano de oclusión junto con los bordes incisales de los dientes anteriores del maxilar inferior. • Su cara triturante está inclinada hacia lingual según la curva de Wilson y asciende hacia distal según la curva de Spee. • El eje longitudinal está inclinado hacia mesial. ejemplo 1
ejemplo 2
Puntos de contacto: • predominantemente en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo (punto 3 de la céntrica fisiológica) • menos contactos en los rebordes marginales (punto 4 de la céntrica fisiológica) • menos contactos de corte (punto 5 de la céntrica fisiológica) • los contactos de corte exteriores se encuentran con más frecuencia que los interiores
35
El montaje del último diente es anatómicamente correcto si ocupa la zona anteriormente dentada. Con su cúspide distovestibular el último diente toca el plano de oclusión, que se dirige aproximadamente hacia el centro del trígono retromolar. No debe superarse la altura del plano de oclusión. Por motivos de la fisiología de la masticación, es mejor prescindir de un premolar que de un molar.
Los segundos molares son los últimos segmentos en la arcada dentaria del maxilar superior e inferior. Continúan triturando la papilla de alimentos y la van llevando hacia la garganta a través del conducto de masticación. La ausencia del segundo molar repercute negativamente en el comportamiento de masticación, la fisionomía y la estabilidad de la prótesis. La papilla de alimentos se queda tras los primeros molares si el espacio lingual libre no se rellena con un diente idéntico al natural con proceso alveolar. La lengua y la mejilla intentan rellenar el espacio distal de los primeros molares y retirar de él la papilla de alimentos. Ello implica un desplazamiento de la prótesis hacia delante y zonas de presión en la zona sublingual anterior del maxilar inferior y en la zona de la papila incisiva del maxilar superior.
Un apoyo lo más cercano posible al trígono retromolar (normalmente mediante los segundos molares) disminuye este efecto y, con ello, las zonas de presión, particularmente en la zona sublingual anterior. El inicio anatómico o el grado de inclinación de la rama ascendiente del maxilar inferior no es un criterio para limitar el montaje.
La prótesis del maxilar inferior debe cubrir la rama ascendente del tegumento del maxilar inferior hasta el final del trígono retromolar.
El transcurso de la atrofia del maxilar inferior puede presentar variaciones según las extracciones anteriores y la influencia de las prótesis.
El protésico modela la gingiva hasta la altura de las fisuras centrales del último diente. De este modo, reproduce el trígono retromolar y la tuberosidad según la situación natural.
36
4
ODONTÓLOGO Prueba de cera en boca El odontólogo comprueba todo el montaje, en particular la estética, la fonética y la céntrica fisiológica.
Una buena estética está en concordancia con una buena fonética y función.
Céntrica fisiológica en la zona de los dientes posteriores. La buena función se refleja en formas estéticamente naturales.
37
4
PROTÉSICO Acabado Ejemplos de dientes anteriores individu- PHYSIODENS en la prótesis parcial al lado de caras triturantes enceradas. alizados y del modelado de la encía
Prótesis completa con PHYSIODENS
PHYSIODENS desde lingual y vestibular
El repasado al montar los dientes en cera, tras la polimerización en la reoclusión en el articulador, tras un remontaje y en el paciente, está resumido en el capítulo 5. Los trabajos técnicos se realizaron en el laboratorio protésico dental U. Götsch, 88214 Ravensburg. El montaje y el acabado de los trabajos de resina son del protésico V. Fürgut.
38
5
ODONTÓLOGO Inserción de las prótesis Repasado del montaje de los dientes El repasado durante el montaje y el acabado en cera, tras la polimerización en el articulador y en el paciente se simplifica si pensamos en el sentido de los típicos movimientos de masticación. Los alimentos se van cortando y triturando mientras van entrando en la céntrica. En la céntrica, los dientes entran en contacto cuando los alimentos están triturados. Por ello, es razonable distinguir entre las vertientes interiores y exteriores de las cúspides de trabajo y de corte, y los rebordes marginales. Pueden estar funcionando sólo los dientes anteriores o sólo el lado de trabajo de los dientes posteriores. Lo aseguran el tuberculum articulare y el antagonismo neuromuscular.
Dirección de la fuerza de los craneal central elevadores hacia craneal central = Contactos A = contactos de trabajo = Contactos So = contactos corte en de lingual = Contactos A =decontactos trabajo = Contactos Sv = contactos corte en vestibular = Contactos Sode = contactos de corte en lingual = Contactos R contactosSv en=los rebordesdemarginales == Contactos contactos corte en vestibular = Contactos R = contactos en los rebordes marginales
Oclusión de la A a la Z A = Contactos de trabajo = Contactos en las vertientes interiores de las cúspides de trabajo S = Contactos de corte = Contactos en las vertientes interiores de las cúspides de corte y en las vertientes exteriores de las cúspides de trabajo So = Contactos de corte en lingual, en las vertientes interiores de las cúspides de corte del maxilar inferior Sv = Contactos de corte en vestibular, en las vertientes interiores de las cúspides de corte del maxilar superior R = Contactos en los rebordes marginales = Contactos en las vertientes mesiales y distales interiores o centrales a la mayor altura de las cúspides de trabajo y en los rebordes marginales antagonistas; con ello, los contactos en los rebordes marginales son contactos de trabajo.
39
El repasado se realiza según las regularidades de la dentadura natural para conseguir la céntrica fisiológica.
Los puntos de contacto deben conservarse como puntos y el relieve natural de los dientes, en su forma funcional. Por ello, los dientes se forman de manera anatómica durante el repasado. PHYSIODENS permite estas relaciones de contacto como en la dentadura natural.
Los cuadrantes II y III de una dentadura natural en un modelo, vistos desde lingual.
Los cuadrantes II y III de una dentadura natural en un modelo, vistos desde lingual distal.
PHYSIODENS 22 E visto desde lingual.
Premolares 24 y 34 en oclusión de un paciente de 63 años.
Los cuadrantes I y IV de una dentadura natural en un modelo, vistos desde lingual.
Los cuadrantes I y IV de una dentadura natural en un modelo, vistos desde lingual distal.
Premolares PHYSIODENS 24 y 34 en oclusión.
PHYSIODENS 22 E visto desde lingual.
40
Reglas de repasado y de contacto 1. Los contactos de las vertientes mesiales coinciden con las vertientes distales de los antagonistas, y viceversa.
2. Los contactos de las vertientes interiores de las cúspides de trabajo coinciden con las vertientes interiores de las cúspides de trabajo de los antagonistas. 3. Los contactos de las vertientes exteriores de las cúspides de trabajo coinciden con las vertientes interiores de las cúspides de corte.
= Contactos A = contactos de trabajo = Contactos So = contactos de corte en lingual = Contactos Sv = contactos de corte en vestibular = Contactos R = contactos en los rebordes marginales
La cantidad y fuerza de los primeros contactos se reducen anatómicamente hasta que se consiga una relación de contactos uniforme y simultánea del maxilar inferior con el superior, tal y como lo muestra la céntrica fisiológica.
41
El protésico abre y cierra el articulador en la céntrica e intenta con ello reproducir movimientos de masticación. Las caras triturantes que se modelan análogamente a los movimientos límite, o las de los dientes artificiales que se forman y se tallan en función de éstos, pierden su eficacia de masticación al triturar y cortar los alimentos y pierden la seguridad de la céntrica.
Movimiento Bennett Fig. de „Registrierung der UK-Bewegungen [Registro de los movimientos del maxilar inferior]“, Quintessenz Verlag 1982, capítulo quinto, Charles H. Gibbs
Los movimientos límite, comparados con los de masticación (al comer alimentos blandos) del primer molar del lado de trabajo derecho con oclusión buena.
Ciclo típico de masticación de un adulto; vista frontal: en la fase final de mordida, el cóndilo de trabajo (a) se mueve de anterior hacia medial, del punto (7) al punto (1), hacia la posición de intercuspidación. Este desplazamiento medial o movimiento Bennet forma parte de un ciclo de masticación típico. El cóndilo inactivo (e) sólo alcanza su posición de intercuspidación cuando los dientes se encuentran en su posición de intercuspidación. De este modo, durante la masticación no puede observarse ningún movimiento terminal de bisagra.
El odontólogo tiene la ventaja de que puede pedir al paciente que abra y cierre el maxilar inferior en el sentido de movimientos de masticación. Los puntos de contacto se marcan con un papel de oclusión Hanel (de 10 -12 µ la capacidad de palpación de nuestro sistema de masticación). Los dientes son órganos de palpación sumamente sensibles, que con la ayuda de los receptores de presión pueden distinguir y sentir superficies y grosores de 10 µ (la centésima parte de un mm) sin que haya contacto.
42
Puntos de contacto de la céntrica fisiológica •
Los contactos de trabajo representan el 65% de los contactos posteriores.
•• Los contactos de corte Los contactos del maxilar superior en las vertientes mesiales encuentran su parte opuesta en las vertientes distales del antagonista homónimo.
• • •
representan el 25% de los contactos posteriores: el 10% en lingual el 15% en vestibular
Los contactos del maxilar superior en las vertientes distales encuentran su parte opuesta en las vertientes mesiales de 1 diente más a distal, excepto las cúspides mesiales de los primeros y segundos molares, que entran en contacto con el antagonista homónimo, pero también 1 cúspide más a distal.
Los contactos en los rebordes marginales representan el 10% de los contactos posteriores. En promedio se encuentran 10 contactos en cada cuadrante. La gama va de 6 a 14 puntos; 6 puntos son seguramente el mínimo, mientras que puede quedar por debajo de la cantidad de 14 puntos.
Los contactos del maxilar inferior en las vertientes distales encuentran su parte opuesta en las vertientes mesiales del antagonista homónimo.
•
El grupo anterior presenta un promedio de 5 puntos de contacto.
Los contactos del maxilar inferior en las vertientes mesiales encuentran su parte opuesta en las vertientes distales de 1 diente más a mesial, excepto las cúspides distales de los primeros y segundos molares, que entran en contacto con el antagonista homónimo, pero también 1 cúspide más a mesial.
43
El nuevo diente posterior natural PHYSIODENS permite, junto con los dientes anteriores VITAPAN, una aproximaci贸n 贸ptima a las regularidades de las dentaduras naturales.
Los dientes posteriores VITA PHYSIODENS y los dientes anteriores VITAPAN庐 son una representaci贸n exacta de la naturaleza.
La individualidad con libertad oclusal y articular permite masticar como con los dientes naturales.
44