ISBN: 978-9963-623-45-7 Todos los derechos reservados.
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PUBLICADO POR LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE TALASEMIA
Traducido al castellano por ALHETA-Asociación española de lucha contra las hemoglobinopatías y talasemias. ALHETA agradece al Dr. Jorge Groiss Buiza su colaboración desinteresada en la revisión de la traducción, cualquier error en la misma sólo es atribuible a ALHETA. Traducción y reproducción de la versión española con la colaboración de Novartis Farmaceútica S.A.
CONTENIDOS Introducción La sangre Herencia
PÁGINA 04 PÁGINA 04 PÁGINA 06
¿Pueden las alteraciones de la hemoglobina ser PÁGINA 19 prevenidas?
Pruebas en un feto con síndrome de talasemia y otras alteraciones de la hemoglobina PÁGINA 21 Cuál es el tratamiento de la β-Talasemia Mayor? PÁGINA 26
Métodos, más comúnmente usados para el diagnóstico de la talasemia mayor en laboratorio PÁGINA 29
¿Pueden tener hijos los enfermos de β-Talasemia mayor ? PÁGINA 31
¿En qué lugares podremos encontrar β –Talasemia y otras alteraciones de la hemoglobina? PÁGINA 35
Publicaciones de la federacion internacional de Talasemia PÁGINA 37
β-talasemia
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PRÓLOGO DEL PRESIDENTE Este cuadernillo (número 1) contiene información básica acerca de la β-talasemia. Sea un portador o un paciente, o simplemente esté interesado en conocer más sobre la beta talasemia, le animamos a que lea este cuadernillo. Los autores han hecho todo el esfuerzo para incluir información útil acerca de la enfermedad, su herencia, prevención y tratamiento. Si necesita más detalles sobre cualquier aspecto descrito en este cuadernillo, le aconsejamos que consulte a su médico o la autoridad de salud nacional. A los autores de este cuadernillo, les encantará responder a sus cuestiones en la medida de lo posible.
Espero que este cuadernillo, que constituye parte de nuestro material educativo, contribuya de forma significativa a los esfuerzos de la TIF en la difusión de la conciencia sobre los trastornos de la hemoglobina en todo el mundo, su prevención y el tratamiento.
La TIF está enormemente agradecida a la Dra. Androulla Eleftheriou y al Dr. Michael Angastiniotis, miembros del grupo de expertos científicos consejeros de la TIF, por su incalculable contribución a la preparación de estos tres cuadernillos incluyendo éste, que tiene como objetivo proporcionar datos importantes de una manera simple a todo el que esté interesado en informarse acerca de la beta talasemia (folleto 1), la alfa talasemia (folleto2) y la anemia drepanocítica (folleto 3). PANOS ENGLEZOS
PRESIDENTE DE LA TIF
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ACERCA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE TALASEMIA La Federación Internacional de Talasemia (TIF) se estableció en 1987 con la misión de fomentar la institución de programas de control nacionales para la prevención efectiva y el control clínico apropiado de la talasemia, en todos los países afectados del mundo. La TIF, una federación "paraguas", se compone de 98 asociaciones nacionales de talasemia de 60 países, que representa cientos de miles de pacientes en todo el mundo.
La TIF ha tenido relaciones oficiales con la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1996, y ha desarrollado una extensa red de colaboración con profesionales científicos y médicos de más de 60 países en el mundo, así como con otros cuerpos sanitarios nacionales e internacionales, empresas farmacéuticas y otras organizaciones de pacientes orientadas a enfermedades.
El programa educativo de la TIF es una de sus más importantes y exitosas actividades. Incluye la organización de talleres locales, nacionales, regionales e internacionales, conferencias y seminarios, y la preparación, publicación, traducción y libre distribución de panfletos, revistas y libros para los profesionales sanitarios y para los pacientes/padres, en más de 60 países.
"LA UNIDAD ES NUESTRA FUERZA"
"Acceso equitativo a una asistencia sanitaria de calidad para todos los pacientes con talasemia del mundo" Nuestro lema
Nuestra misión
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LAS TALASEMIAS TRASTORNOS DE LA HEMOGLOBINA HEMOGLOBINOPATÍAS Introducción:
LA β-TALASEMIA
Los trastornos de la hemoglobina son un grupo de alteraciones que afectan a los glóbulos rojos, una parte importante de la sangre humana que es el líquido vital que proporMédula ósea ciona nutrientes, tales como el oxígeno (O2), hormonas, proteínas, grasas e hidratos de carbono, a los órganos del cuerpo y los tejidos, y arrastra sustancias de desecho como el dióxido de carbono ( CO2), la urea y el ácido úrico.
La Sangre (sangre completa):
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En los adultos, la sangre se produce exclusivamente en un tejido especial llamado tuétano, que se encuentra en la cavidad central de los huesos (médula ósea). La sangre está compuesta por dos componentes principales: Composición de la sangre I. El plasma, el líquido amarillo que constituye sobre el 55% del volumen de la sangre y contiene agua, sales y proteínas importantes, y; II. La parte que contiene los tres tipos de células, bloques constructores microscópicos, trillones de los cuales integran el cuerpo humano. Las células son: • Los glóbulos blancos o leucocitos • Las plaquetas o trombocitos, y • Los glóbulos rojos o eritrocitos o hematies β-talasemia
Cada tipo de célula sanguínea tiene funciones específicas y cada una contribuye, a su manera especial, al bienestar del organismo humano, incluyendo protección contra las infecciones (glóbulos blancos), limitando la pérdida de sangre cuando un vaso está dañado (plaquetas) y la provisión de oxígeno a los tejidos y a los órganos vitales (glóbulos rojos). Muchas enfermedades en los humanos están causadas por anormalidades en la sangre y éstas se clasifican según el componente de la sangre afectado (trastorno de glóbulos blancos, trastorno de plaquetas y trastornos de glóbulos rojos). Los trastornos de los glóbulos rojos incluyen entre otras, las hemoglobinopatías hereditarias o los trastornos de la hemoglobina, el más grave de los cuales son las talasemias alfa (α) y beta (β) y la anemia drepanocítica , y también se denominan así, porque resultan de anormalidades de una proteína especial dentro de los glóbulos rojos de la sangre que se llama hemoglobina.
La hemoglobina:
De 4.500.000 a 5.000.000 de glóbulos rojos circulan en la sangre humana y cada uno de ellos está lleno de 300 millones de moléculas de hemoglobina. La hemoglobina le da a los glóbulos rojos su capacidad de transportar el oxígeno, que es su función más importante en la sangre (el oxígeno es esencial para el crecimiento y la función de las células y los órganos del organismo humano). La molécula de la hemoglobina por sí sola se compone de dos parte principales (i) la globina y (ii) la el grupo hemo:
(i) la globina es una proteína compuesta de unidades más pequeñas, denominadas cadenas- las cadenas alfa (α) y la no-alfa como la Beta (β), Gamma (γ), Delta (δ). Las cadenas alfa (α) se emparejan con las cadenas beta (β) para constituir la β-talasemia
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hemoglobina (HbA) que es la dominante en los adultos, y hasta un 10% de la hemoglobina del feto. Las cadenas alfa (α) también se emparejan con otras cadenas integrando las hemoglobinas que se encuentran en varias fases de la vida humana, desde la gestación, pasando por el feto, hasta el nacimiento.
NOTA: las palabras alfa, beta, gamma y delta mencionadas en este texto se referirán a sus abreviaturas respectivas α, β, γ, δ.
(ii) La parte el grupo hemo contiene hierro, un metal que es esencial para el crecimiento y normal funcionamiento de las células. El hierro tiene la capacidad de aglutinar y perder oxígeno fácilmente, proporcionando a la molécula de la hemoglobina la capacidad de trasportar y distribuir fácilmente el oxígeno a los tejidos y los órganos del cuerpo. Los adultos tienen sobre 4g. de hierro en su cuerpo, el 75% del cual se usa para sintetizar las moléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos. El nivel de hemoglobina que se encuentra en un examen rutinario de sangre en el laboratorio reflejará, por tanto, el nivel del hierro individual.
La herencia:
Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que se pasan de padres a hijos según lo que se denomina en biología "patrón autosomico recesivo mendeliano de herencia", es decir, todas las características se pasan de padres a hijos a través de los genes, que son las unidades biológicas de la herencia que proporcionan toda la información necesaria para controlar el crecimiento y el desarrollo a lo largo de la vida humana. La contribución de los genes de ambos padres (recesivos) es esencial para la herencia de estos trastornos, los cuales pueden afectar a varones y mujeres por igual (autosomico).
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Ácido Desoxirribonucleico, una sustancia química que a menudo β-talasemia
se denomina por su abreviatura, ADN, constituye la parte clave de los genes, de los cuales se necesita un gran número para llevar a cabo las numerosas y complicadas funciones biológicas del organismo humano. Los genes que se enlazan juntos en la célula sobre los pilares largos del ADN se llaman cromosomas, de los cuales existen 23 pares, la mitad heredados de un progenitor y la mitad del otro.
En el caso de la hemoglobina adulta, por ejemplo, la producción y la síntesis de sus cadenas α y β, que integran su componente principal, se controla con los genes de los cromosomas específicos. Cuatro (4) genes de α-globina en el cromosoma 16 y dos (2) de no α-globina como los genes (β, γ y δ) en el cromosoma 11 son los responsables de la producción, en números exactamente iguales, de las cadenas α y β respectivamente.
Cualquier defecto en un gen responsable de la producción de cadenas alfa (o denominadas en términos científicos "codificación" para las cadenas alfa), puede causar la reducción de la producción de estas cadenas, lo que resulta en un estado de portador de α-talasemia, Si el defecto involucra a más genes, entonces se producen menos cadeCromosomas nas alfa y el individuo puede estar afectado de forma más significativa. Del mismo modo, un defecto en el gen codificador de las cadenas beta (el gen β-globina) puede causar una reducción o pérdida total de las cadenas beta. El grado de reducción de la cadena beta determinará si un individuo es portador de β-talasemia o es un paciente con β-talasemia intermedia o mayor.
A diferencia de las talasemias en las que la producción de la globina está afectada, existen condiciones en las que el defecto β-talasemia
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en el gen causa la producción de clases de proteínas erróneas, llamadas variantes de hemoglobina anormales o estructurales, cuya estructura y también su función, son diferentes de aquellas de la hemoglobina común (HbA). Se hace referencia a su herencia y sus resultados clínicos en los cuadernillos 1, 2 y 3. Los principales trastornos de la hemoglobina son:
En este cuadernillo se describirá cómo la β-Talasemia es heredada por los niños, de acuerdo con las características genéticas de sus padres. En los libretos (2 y 3) será descrita la herencia de los trastornos de las talasemias α y de las células falciformes.
PATRONES DE LA HERENCIA
1) Ambos progenitores con genes “funcionales” de la globina β, cuando en ambos progenitores los genes de la globina β no están afectados, o son “plenamente” funcionales, los hijos heredarán 2 sin afectar, los genes funcionales de la globina β, y todos los hijos tendrán en común la hemoglobina adulta (HbA). 08
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2) Cuando uno de los progenitores porta un gen afectado de la globina β., por ejemplo, cuando un progenitor es portador de β-talasemia y el otro porta 2 genes no afectados de globina β, cada hijo nacido de estos padres tiene de 1 a 2 o un 50% de posibilidades de heredar el gen afectado de la globina β del progenitor portador. (ILUSTRACIÓN 1)
Uno puede llegar también a dar otros nombres describiendo el estado del portador; tales como: I.Portadores del “rasgo” de β-Talasemia II.Individuos “heterocigos”de Talasemia ó III.Individuos con Talasemia menor.
SOBRE LOS PORTADORES DE TALASEMIA β
Los portadores de β-Talasemia no tienen una enfermedad, ellos no tienen síntomas físicos o mentales y no precisan de una dieta especial, asesoramiento médico o tratamiento. Ellos tienen las células de los glóbulos rojos más pequeñas que la de los individuos no portadores. Esto es porque un portador ha heredado un gen (globina β) afectado de otro progenitor, el cual, da como resultado que se “fabrique” menos cantidad de hemoglobina (HbA) adulta humana,o ninguna en absoluto, de ese modo, los glóbulos rojos de ambos contienen menos hemoglobina de lo normal y, en consecuencia, su tamaño es más pequeño y macilento que la de los glóbulos de los no portadores.
Los portadores, sin embargo, la compensan produciendo más glóbulos rojos, y así de esta manera la sangre continúa su función y cumple con el organismo humano con toda normalidad.
El estado de portador, por muy prolongado que sea, no se convierte en enfermedad, de hecho, la mayoría de ellos no percibirán que son portadores excepto que sean específicamente comprobados. Sin embargo, algunos portadores pueden experimentar una leve anemia, la cual puede ser diagnosticada erróneamente como anemia por deficiencia de hierro. Las pruebas de laboratorio,sin embargo, las pueden diferenciar (entre las dos) fácilmente. β-talasemia 09
ILUSTRACIÓN 1
UN PROGENITOR PORTADOR DE β-TALASEMIA (RASGO) Y EL OTRO PROGENITOR TIENE GENES DE LA GLOBINA β PLENAMENTE FUNCIONALES NO AFECTADO
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LAS POSIBILIDADES SON: 50 % NO AFECTADO
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50 % PORTADORES DE β-TALASEMIA
En conclusión, ser portador de β-Talasemia no tiene efectos sobre la salud, así como tampoco sobre la duración o la calidad de vida.
¿Qué ocurre con las mujeres embarazadas que son portadoras? Como ocurre con otras mujeres embarazadas,las cuales son portadoras de la β-Talasemia pueden encontrarse con deficiencia de hierro y pueden necesitar un extra de hierro. La anemia leve, debido a portar talasemia, puede llegar a hacerse más severa durante el embarazo y una “portadora” embarazada puede, muy raramente, necesitar una transfusión de sangre. La anemia mejorará después del nacimiento del bebé. ¿Existe algún tratamiento para dejar de ser portador? Una persona que haya nacido portadora de β-Talasemia siempre la tendrá a lo largo de toda su vida.
¿Puede esta característica (β-Talasemia) ser transmitida o adquirida más adelante? Esta característica no puede ser adquirida o transmitida a través del entorno, transfusión u otros medios por los cuales la gente puede llegar a ser infectado.
¿Pueden donar sangre los portadores? Los portadores pueden ser donantes de sangre idóneos si su nivel de hemoglobina cumple con los criterios nacionales de inclusión para donar sangre.
¿Qué deberían hacer los portadores si ellos están pensando en tener hijos? Deberían contarle a su pareja que ellos son, problamente, portadores de β-Talasemia y pedirles que se hagan una analítica específica para las altaraciones de la hemoglobina. Debería ser hecha antes de quedarse embarazada. Si su pareja es también portadora, deberían entonces consultar con un especialista para información adicional. β-talasemia
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¿Hay algo más que el portador debería hacer? Un portador/a debería hacerlo saber a su hermano o hermana y advertirles de hacerse una analítica para/por el desajuste Hb. Ambos progenitores portando un gen (-) afectado de la globina β, son una “pareja de riesgo”. Como se indicó anteriormente, aún siendo portador/a del rasgo de β-Talasemia carece de efectos adversos sobre la salud, si él o ella planean tener familia con otro portador, existe, con cada embarazo, lo siguiente: De uno a cuatro o 25% de probabilidad que sus hijos tengan β-Talasemia mayor/intermedia, enfermedad completamente desarrollada, β-Talasemia intermedia/mayor, también conocida como Anemia Mediterránea o Anemia de Cooley, y al paciente también se le puede referir como homocigótico de β-Talasemia.
De uno a dos o 50% de probabilidad que el niño sea portador del rasgo de β-Talasemia con ningún significado clínico.
Y de uno a cuatro o 25% de probabilidad que el niño será “no afectado” completamente. (ILUSTRACIÓN 2) TALASEMIA δβ En este formulario, ambos genes: δ y β no funcionan, una situación parcialmente equilibrada por el aumento de la producción de las series –γ.
Al igual que el portador de β-Talasemia, el portador δβ está saludable y no necesita tratamiento médico, pero el gen afecto puede ser transmitido de un progenitor a su descendiente. Un niño/a puede heredar o bien un gen δβ de cada progenitor 012
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portador(δβ) o un gen δβ de un progenitor y un gen β-Talasemia del otro progenitor, éste niño/a desarrollará un severo desarrelo de la hemoglobina, similar al resultado clínico de β-Talasemia mayor o intermedia, y requerirá similar gestión clínica. Otras “hemoglobinas anómalas” y alteraciones de la Hemoglobina.
Se han identificado una cantidad significativa de otros tipos de hemoglobina anómala, las cuales difieren entre sí en cuanto a su estructura y resultado clínico, también son conocidos como “variantes estructurales de la hemoglobina” e incluye HbS, la hemoglobina responsable de las células falciformes, hemoglobina E(HbE), hemoglobina C(HbC), hemoglobina D(HbD) y hemoglobina Lepore(Hb Lepore), éstas son transmitidas de padres a hijos y heredadas exactamente del mismo modo en el que lo describimos en este libreto para la β-Talasemia. Sin embargo, solamente aquellas que se hereden de ambos progenitores (Hb Lepore o HbS), tienen importantes condiciones clínicas que requieren atención médica.
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ILUSTRACIÓN 2
AMBOS PROGENITORES PORTADORES DE β-TALASEMIA
NO AFECTADO β-TALASEMIA
LAS POSIBILIDADES SON: 25 % CON β-TALASEMIA MAYOR
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50 % PORTADORES β-TALASEMIA
25 % NO AFECTADOS
Heredar las otras anomalías de la hemoglobina (HBC, HbD, HbE) de ambos progenitores no es mencionado como resultado clínico significante y no requiere ninguna atención médica. Sin embargo, heredar las diferentes variedades de la hemoglobina (Lepore, E o S) de uno de los progenitores y la β-talasemia de otro progenitor resultan de los compuestos hemoglobinopáticos tales como : Hb Lepore/B, HbE/B, y Hb S/B, los cuales son afecciones de la sangre clínicamente significantes similares a la β-Talasemia mayor/intermedia y requieren atención médica.
A continuación se describen más detalles relacionados con la hemoglobina “anómala” o variantes de la hemoglobina estructural:
HbLepore / β-Talasemia En este formulario hay una reestructuración de los genes β y δ de modo que se forma una hemoglobina anómala llamada hemoglobina Lepore. Al igual que el portador de β-Talasemia, el portador del Hb Lepore es un individuo sano y no necesita tratamiento médico. El gen afectado, sin embargo, puede ser transmitido del progenitor, de acuerdo con el patrón hereditario descrito para la β-talasemia, a sus descendientes.
Un hijo que hereda tanto el Hb Lepore de ambos progenitores o un Hb Lepore de un progenitor y un “rasgo” de Talasemia del otro, desarrollará una severa alteración (Hb) similar en su resultado clínico al de la Talasemia mayor y así pues recibirá un asesoramiento clínico similar. HbE/β-Talasemia El HbE es una de las anomalías de la hemoglobina más comunes que existen, particularmente entre los originarios del sudeste asiático. Al igual que el portador con β-Talasemia, el portador de (HbE) está sano y no necesita tratamiento médico. Sin embargo, los genes afectados pueden ser pasados del progenitor a sus descendientes de β-talasemia
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ILUSTRACIÓN 3
HbE Y β-TALASEMIA
NO AFECTADO β-TALASEMIA HbE
LAS POSIBILIDADES SON: 25 % CON HbE/β
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25 % PORTADOR β-TALASEMIA
25 % PORTADOR 25 % HbE NO AFECTADOS
acorde con el patrón de herencia descrito anteriormente para β-Talasemia. Un hijo que herede 2 genes (HbE), uno de cada uno de sus progenitores seguirá siendo sano y no requerirá atención médica.
(HbE) sólo es importante cuando el niño hereda de 1 de los padres el “rasgo” de β-Talasemia y del otro progenitor, el “rasgo” HbE.
La Talasemia HbE/B es un serio trastorno cuyos síntomas clínicos son similares a los ya vistos en la β-Talasemia intermedia, pero que pueden llegar ser tan graves como los vistos en la Talasemia mayor. (ILUSTRACIÓN 3)
Los trastornos anémicos de las células falciformes si son diferentes en causa y resultado clínico y están descritos con detalle en el libreto 3.
La “herencia” del rasgo de β-Talasemia de un progenitor y el rasgo HbS del otro, dará como resultado la “alteración” (HbS/β), cuyo resultado clínico es similar al de la anemia de las células falciformes, el cuál es muy diferente de la β-Talasemia mayor, intermedia y , en consecuencia, diferente en su gestión clínica (ver libreto 3 para información más detallada).
¿CÓMO SABER SI ÉL O ELLA ES PORTADOR? En la mayoría de los casos, analíticas simples pero realizadas en laboratorios pueden identificar si una persona porta el “rasgo” de β-Talasemia o cualquier otro desajuste de la hemoglobina. Asesoramiento genético antes y después de las pruebas, es decir, suministro confirmado, información actualizada, y orientación de especialistas en este campo abarcarán aspectos importantes en la prevención, incluyendo: ¿Dónde ser testados (probados)? ¿Qué significan los resultados del test? ¿Qué significa ser portador/a? ¿Qué opciones están disponibles para las parejas cuando ambos son portadores? Carácter y tratamiento de la β-Talasemia mayor. β-talasemia
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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA ESTABLECER SI ALGUIEN ES PORTADOR DEL “RASGO” DE β-TALASEMIA.
Las pruebas de laboratorio para la Talasemia incluye un análisis de sangre rutinario conocido como biometría hemática, que supone medir los parámetros relacionados con el contenido de hemoglobina en los glóbulos rojos y el tamaño y volumen de las células de los glóbulos rojos referidos como corpuscular media de hemoglobina y volumen corpuscular respectivamente. Ambos, serán más bajos en individuos portadores del “rasgo” de β-Talasemia. Los glóbulos rojos son también vistos en el microscopio con el propósito de examinar su tamaño y forma. Los glóbulos rojos de un portador de Talasemia tendría una tonalidad roja más pálida, tendrán varias formas (poiquilocitosis), y serán más pequeños (microcitosis) en comparación a los glóbulos rojos, los cuales son de un rojo más oscuro, más redondos y de forma cóncava.
Otras pruebas determinarán la presencia del “rasgo” de β-Talasemia incluido un proceso de laboratorio conocido como electroforesis de hemoglobina, el cual permite medir la cantidad de HbA y HbA2 (respectivamente), de los principales y menores componentes de la hemoglobina adulta. Otras hemoglobinas presentes en los glóbulos rojos en adultos, tales como la hemoglobina fetal (HbF) y HbS, pueden ser medidas también por electroforesis. En la mayoría de los casos las pruebas anteriores son suficientes para determinar si un individuo es portador.
Otro modo de medir la cantidad de segmento de HbA2, el cual siempre es planteado en los portadores de β-Talasemia,así como también identificar las variantes de Hb, es a través de una tecnología especial de laboratorio llamada: Cromatología líquida de Alta Resolución (HPLC) Debido a su alta sensibilidad y especificidad y a su importante rápida producción diaria, es considerada hoy en día como mé-
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todo de referencia para confirmar el diagnóstico de las alteraciones de la hemoglobina donde las pruebas anteriores no son concluyentes y no permiten a los científicos de laboratorio obtener un diagnóstico confirmado. Están disponibles otras pruebas (especializadas), tales como, las pruebas genéticas, así como las basadas en el exámen del ADN del individuo.
Para esta prueba, se requiere sangre de otros miembros de la familia, para así poder hacer un diagnóstico definitivo. De vez en cuando, existe deficiencia de hierro, y esto puede “oscurecer” el diagnóstico, y puede ser necesario dar unos comprimidos de hierro al individuo y pedirle que vuelva en el plazo de al menos un mes para repetir la prueba, después de la cual,el diagnóstico será confirmado.
¿PUEDEN LAS ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA SER PREVENIDOS?
“Sus opciones no son, con toda seguridad, sencillas”
Las parejas portadoras, las cuales conocen el riesgo de tener hijos, tienen hoy un número de opciones. Ellos pueden dar pasos para asegurarse que tendrán hijos sanos, y que los hijos afectados tendrán el mejor cuidado posible desde su nacimiento.
Cada pareja como tal y cada ciudadano en general puede obtener información confiable, detallada y a la par actualizada por parte de las autoridades sanitarias nacionales y de los grupos de apoyo por parte de los padres/pacientes. Los progenitores, los cuales sean portadores, deberían saber bien sus riesgos tan rápido como les sea posible, para que así ellos tengan tiempo suficiente de tomar las decisiones que crean adecuadas. Los servicios de salud son responsables de: Ofrecer pruebas al portador: en la escuela secundaria o a recién casados antes de un embarazo, o tan pronto como el embarazo haya comenzado. β-talasemia
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De informar a los portadores, proporcionándoles la información correspondiente y advertirles de la necesidad, por parte de su compañero/a, de hacerse una prueba “como portador”.
Informar a las parejas portadoras (parejas de riesgo), las parejas en las que ambas sean portadoras de β-Talasemia necesitan consultar a un especialista en hemoglobinopatías (o a un asesor/consejero especialista en genética), el cual les informará de la naturaleza exacta del riesgo y qué posibilidades están disponibles para ellos.
Un obstetra especializado en diagnóstico prenatal puede proveerle también de una información más detallada sobre los procedimientos disponibles y las posibles opciones que una pareja puede adoptar para evitar tener un hijo con esa afección. Además los padres con un potencial desarrollado deben ser informados sobre el tratamiento y los cuidados opcionales que la ciencia médica dispone, hasta la fecha, para pacientes con Talasemia, y como ellos deberían decidir a proceder con un embarazo, independientemente del resultado del test prenatal del feto.
OPCIONES DISPONIBLES PARA UNA PAREJA “DE RIESGO” CUANDO AMBOS PROGENITORES SON PORTADORES DEL”RASGO” DE β-TALASEMIA Los progenitores, en que ambos son portadores del “rasgo” de β-Talasemia, pueden decidir: 020
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No tener hijos de modo alguno; o no tener sus propios hijos para así adoptarlos. Proceder a tener hijos con inseminación artificial del esperma donado por parte de un donante no-portador.
Tener un hijo, en todos modos, y proceder con embarazo sin dar con el estado del feto, o incluso, en el momento en el que el feto sea diagnosticado de β-Talasemia mayor u otras alteraiones severas de la hemoglobina, continuar con el embarazo
Interrumpir el embarazo tras el diagnóstico de un feto afectado.
PRUEBAS EN UN FETO CON SÍNDROME DE TALASEMIA Y OTRAS ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA.
Hay 3 tipos de test que pueden determinar si un nonato tiene β-Talasemia mayor o intermedia:
(i) Amniocentésis La amniocentesis se realiza en el segundo trimestre del embarazo después de 15 semanas de gestación, usando ultrasonido como guía, un obstetra inserta una aguja muy fina a través del abdomen de la madre. Se retira una pequeña cantidad de líquido amniótico, conteniendo células Cordocentesis del feto. Éste es enton- Amniocentesis ces analizado en el laboratorio para así determinar si el feto tiene β-Talasemia (mayor o intermedia). Los riesgos que este test supone para la madre y el feto no son significativos. β-talasemia
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Hay un pequeño riesgo de aborto, el cual se produce en un 1:200 – 1:400 de los casos (menos del 0,5%). El obstetra, sin embargo, le explicará detalladamente todas las características del test. (ii) Cordocentésis: (toma de muestras sanguíneas del feto)
Mediante la ecografía orientativa, una fina aguja será insertada a través del abdomen hasta el cordón umbilical del feto, a través del cual se aspirará una pequeña muestra de sangre. La sangre fetal será apartada y analizada en el laboratorio. El 100% de las células fetales puras serán obtenidas desde el primer intento, por manos expertas, en la mayoría de los casos.
El obstetra, especialista en exámenes fetales, les explicará y planteará de la mejor manera las causas de fracaso en la obtención de sangre pura fetal, así como otros posibles riesgos, cuando se experimente el procedimiento. La cordocentésis se realiza después de 18 semanas de embarazo. Los riesgos incluyen: aborto (1-2%),pérdida de sangre, infección y filtraciones de líquido amniótico. Un reciente y específico diagnóstico mediante métodos moleculares, ha casi reemplazado a la cordocentésis, la cual está principalmente indicada en embarazadas que informan tardíamente, en aquellas en quienes CVS (ver más abajo) es inconclusiva y cuando los estudios previos del riesgo de pareja no están disponibles.
(iii) Toma de muestras de vellosidades coriónicas (CVS).
“CVS” es un método de diagnóstico para las alteraciones de la hemoglobina en el feto y puede realizarse antes que la amniocentesis, sobre las 10-11 semanas de gestación. Usando ultrasonido, el obstetra retira una pequeña muestra de vellosidad coriónica, así como células que contengan la misma información genética del feto, el cual formará eventualmente la placenta. 022
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Las células son retiradas por una fina aguja insertada a través del abdomen de la madre (transabdominal) o un fino catéter insertado a través de la vagina (transcervical). Las células son analizadas después y se hace un diagnóstico. Hay un pequeño riesgo de infección o hemorragia en compaCVS ración con los procedimientos previamente descritos. Hay, además, un muy pequeño riesgo de anormalidades en las extremidades, el cual es excluido virtualmente si el CVS es realizado después de 10 semanas; al igual que otros modos de diagnóstico prenatal, la información sobre riesgos potenciales y beneficios de usar este procedimiento son facilitados a la pareja por el obstetra.
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DEL FETO UNA VEZ OBTENIDAS LAS MUESTRAS, UTILIZANDO LOS MÉTODOS YA DESCRITOS?
La amniocentesis y CVS se basan en el análisis del ADN (prueba genética) dónde se busca la mutación genética presente en los padres. Este tipo de test constituye el más exacto de los medios para diagnosticar las enfermedades hereditarias. Como en todo tipo de test, hay un margen de error en laboratorio, a pesar de ser muy pequeño.
“LA MUESTRA DEL ANÁLISIS TARDA UNA SEMANA”
En el caso de “CVS”, por ej., los científicos de laboratorio estudian los genes de la hemoglobina contenidos en el ADN de las células de las vellosidades coriónicas para ver si el bebé será sano, β-talasemia
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con genes no afectados, si será portador de Talasemia o si tendrá afectados los genes Hb y tendrá β-Talasemia mayor. La muestra del análisis tarda una semana, si el test muestra que el bebé está afectado, la pareja puede optar por seguir adelante con el embarazo, aceptando un tratamiento de por vida, o interrumpiéndolo como fue mencionado anteriormente. Sin embargo, si la opción es la interrupción del embarazo, esta se hará de una o dos formas, dependiendo de la fase del embarazo. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Interrupciones previas. Las interrupciones previas pueden ser llevadas a cabo cuando una mujer está embarazada de menos de 14 semanas. La pareja debería tener toda la información y asesoramiento apropiado sobre sus inquietudes y preocupaciones. Ellos deberían, por ej., ser informados por el obstetra y /o asesor para determinar en no reducir la oportunidad de la mujer de tener otro hijo y que en cada embarazo concebido por una pareja de riesgo comparte el mismo riesgo que tener un hijo afectado. Además, ellos deberían estar bien informados por si desean saber si cualquier hijo venidero, concebido, porta Talasemia, tendrá que ser llevado a cabo un diagnóstico prenatal de nuevo, incluyendo exactamente los mismos procedimientos y con los mismos beneficios y riesgos. Interrupción tardía. El procedimiento de interrupción de un embarazo de más de 14 semanas conlleva inducir a la embarazada a introducirse hormonas (prostaglandina). La labor puede durar varias horas y el procedimiento será mucho mas desestabilizante (psicológicamente) para la mujer que una interrupción previa del embarazo.La interrupción tardía no afecta a la capacidad de volverse a quedar embarazada de nuevo, y el obstetra facilitará toda la información y contestará a todas las preguntas relacionadas con el tema.
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Otros Enfoques.
El diagnóstico prenatal y la interrupción del embarazo son métodos que no son aceptables para todos las parejas de riesgo o para ciertos colectivos debido a creencias religiosas o culturales. Desafortunadamente, la prevención no puede depender sólo de la identificación de los portadores y la exploracion no puede ser efectiva ni exitosa en la ausencia de diagnóstico prenatal e interrupción del embarazo.
Otros métodos de prevención han sido desarrollados, mientras otros están aún en vías de investigación, ambos para minimizar la interrupción y estrés psicológico, así como también, poder ser llevadero para ciertos colectivos y parejas individuales; por ej., el análisis de las células fetales circulando por la sangre de la madre es un test donde una significante investigación ha sido enfocada en la última década. Este, sin embargo, tiene sus limitaciones y aún no puede ofrecer hasta la fecha, una alternativa confiable al clásico test prenatal.
El diagnóstico genético preimplantacional (PGD), es otro depurado procedimiento de laboratorio, el cual, ha sido desarrollado en la última década, haciendo uso de la tecnología de fertilización in-vitro para poder analizar células tomadas de un embrión precoz o para poder seleccionar un óvulo de la madre portadora, un óvulo que no padece las alteraciones de Hb. Éste es entonces fertilizado en el laboratorio e introducido finalmente en la matriz/útero.
El PGD pone a prueba un diagnóstico más aceptable, el del test prenatal, particularmente para aquellos individuos opuestos a la interrupción del embarazo, aún a pesar del hecho de que la tecnología es hoy por hoy, muy costosa, y son necesarias, a menudo, varias tentativas para lograr un embarazo con éxito.
Ser homocigótico de β-Talasemia o enfermo de β-Talasemia mayor (anemia mediterránea o anemia de Cooley)
Las personas con β-Talasemia homocigótica no pueden ”fabricar” hemoglobina con normalidad, y en consecuencia, glóbulos β-talasemia
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rojos normales tampoco. Cada glóbulo rojo contiene mucha menos hemoglobina de lo normal y hay muchos menos de ellos en lo habitual. Esto causa una anemia severa en individuos con β-Talasemia mayor y puede ser amortiguada en aquellos con β-Talasemia intermedia.
Un niño con β-Talasemia mayor nacerá normal pero desarrollará una anemia severa entre los 3 meses y el año de edad. Si no se le trata, los niños afectados tendrán una muy pobre calidad de vida y la mayoría morirá a una edad muy temprana. Los enfermos de β-Talasemia homocigótica, que tengan β-Talasemia intermedia, la cual es considerada en la mayoría de los casos como condición leve de β-Talasemia mayor, podrán sobrellevar la enfermedad,aunque ellos tengan una anemia significativa, sin transfusiones periódicas de sangre, al menos en los primeros años de vida. La anemia, sin embargo, empeorará con la edad, y pueden necesitar transfusiones de sangre más tarde en la niñez o en la vida adulta.
Muchas otras complicaciones médicas, aparte de la anemia grave, son vistas en la β-Talasemia mayor e intermedia y estas necesitan de atención médica multidisciplinar. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA β-TALASEMIA MAYOR?
El principal tratamiento es la transfusión rutinaria de sangre, normalmente cada cuatro semanas. Los niños que se someten a una transfusión adecuada crecen bien y tienen vida normal. Sin embargo, para vivir pasada la veintena, los pacientes de β-Talasemia mayor necesitan también empezar desde una temprana infancia un tratamiento específico para eliminar el exceso de hierro, el cual es liberado de la hemoglobina de lo glóbulos rojos trasvasados; continuamente rotos. El hierro se acumula en el cuerpo y causa sobrecarga, lo cual puede dañar, en última instancia, órganos vitales como el corazón, hígado y glándulas endocrinas. El hierro puede ser extraído con medicamentos específicos llamados agentes quelantes, a través de la orina y/o heces. 026
β-talasemia
El primer agente quelante de hierro, que es usado con eficacia y seguridad, es la desferoxamina, o DESFERIN, la cual es inyectada debajo de la piel durante unas horas, usando una pequeña bomba de infusión casi cada noche. Aunque es difícil y molesto, este tipo de tratamiento ha demostrado ser un “salvavidas”. El hecho es, sin embargo, que los nuevos agentes quelantes han ido mejorando constantemente hasta poder ser ingeridos vía oral. En la actualidad, exiten dos fármacos que se administran por vía oral como deferiprona y deferasirox que están oficialmente registrados en muchos países y son usados en todo el mundo por millones de personas. Se espera que los niños nacidos con Talasemia mayor, tengan hoy en día, una vida normal plena; además de poder acceder a todo el tratamiento a necesitar, y tomarlo con regularidad, de acorde con las directrices de consenso.
Existe una muy estimable investigación, la cual, se está centrando en mejorar, aún más, la atención médica en relación a la Talasemia mayor, a través de sustancias farmacéuticas que pueden como última instancia reducir la necesidad de “ terapia” de transfusión de sangre y la quelación de hierro. La cura de esta enfermedad sólo puede ser llevada a cabo, hasta la fecha, por un trasplante de médula ósea (BMT). Este podrá ser exitoso siempre que el donante sea altamente compatible (hermano o hermana), el enfermo esté en buenas condiciones clínicas y haya seguido un tratamiento regular desde la infancia. Sin embargo, sólo un porcentaje relativamente pequeño de pacientes (sobre un 20%) tendrán un donante plenamente compatible. Por otra parte, los trasplantes de médula ósea son aún un procedimiento caro y su nivel de éxito se basa, aparte de la compatibilidad por parte del donante y del estado clínico de este, en la experiencia del centro BMT (trasplante de médula ósea). β-talasemia
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Una posible respuesta, en lo que respecta a la limitación de encontrar un donante adecuado, es tener otro hijo (por parte de los padres), el cual será plenamente compatible con la vida del afectado. Aparte, sin embargo, de asegurarse que el futuro hijo será donante compatible a un procedimiento especial conocido como “Diagnóstico genético preimplantacional - HLA” (PGD-HLA),que ha sido desarrollado en los últimos años, mediante el cual el embrión que es seleccionado en el laboratorio será implantado en la matriz de la mujer, no sólo para estar exento de Talasemia, como en la tecnología PGD previamente descrita, sino para poder tener también los mismos tejidos característicos (tipo HLA) de los niños afectados (vivos). Para poder lograr esto, se sustraerá sangre del cordón umbilical al nacer, cuyas células pueden ser usadas para el trasplante del hermano/a enfermo. En otras palabras, el futuro bebé será seleccionado, desde el principio, para ser un donante compatible para el hermano/a afectado/a. Este es un procedimiento laborioso que no es éticamente aprobado por todos, pero que puede ofrecer una mejor oportunidad (de un donante compatible) que el de un transplante de médula ósea (BMT) para curar a pacientes con β-Talasemia mayor y otras severas alteraciones hereditarias.
Se espera que aparezca otro procedimiento científico llamado terapia genética para la cura final de la Talasemia. Esto es aún un experimento e implica implantar genes funcionales de las células fuera del cuerpo, en el laboratorio, para después reemplazarlas en los tejidos que forman la sangre,haciéndoles capaces de producir nuevos glóbulos rojos conteniendo hemoglobina normal. Los pacientes tienen que tener mucho en cuenta el éxito de este trabajo de investigación, el cual no depende de los donantes sino de las propias células de éstos últimos. En este contexto, este procedimiento no tiene, por lo tanto, las limitaciones halladas en el trasplante de médula ósea (BMT). Se espera que la ciencia pueda pronto superar las muchas dificultades técnicas y hacer de esta cura un sueño hecho realidad para todos.
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¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA β-TALASEMIA MAYOR?
Un niño nacido con β-Talasemia mayor no mostrará signos visibles de esta enfermedad. Incluso los tests de laboratorio pueden fallar su diagnóstico sobre la Talasemia, particularmente si los padres no han sido testados, no se llevaron a cabo tests prenatales, y no hay otro hijo/a afectado/a en la familia. Es posible diagnosticar la β-Talasemia mayor a una muy temprana edad con solamente tests genéticos que identifican los genes de la hemoglobina “LA β-TALASEMIA que el niño ha heredado de MAYOR PUEDE SER cada progenitor. DesafortunaDIAGNOSTICADA EN damente, aún cuando están recién establecidos los pro- LOS PRIMEROS MESES DE VIDA Y DESPUÉS gramas de detención, la rutina DE LOS DOS AÑOS” de las pruebas de diagnóstico utilizadas no pueden identificar la β-Talasemia mayor en una etapa tan temprana. Sin embargo, la proyección en esta etapa servirá de usa para diagnosticar una variedad como la de HbE o HbS. En la mayoría de los casos, la β-Talasemia mayor puede ser diagnosticada en los primeros meses de vida y después de los dos años.
La β-Talasemia intermedia, cuyo estado clínico, es en la mayoría de los casos más benigno que el de la β-Talasemia mayor, puede sin embargo, permanecer sin diagnosticar durante largos períodos.
MÉTODOS, MÁS COMÚNMENTE USADOS, PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TALASEMIA MAYOR EN LABORATORIO.
(i)Medidas de índices hematológicos El equipo electrónico-contador de glóbulos rojos evalúa el tamaño y volumen de los glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina contenida en ellos. La Talasemia es diagnosticada in situ, donde el tamaño y volumen de los glóbulos rojos y la concentración de hemoglobina β-talasemia
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en ellos está reducida significativamente, con niveles de hemoglobina de entre 2-6 g/dl. Los índices hematológicos, más comunes, encontrados en los pacientes de Talasemia van a ser los mostrados a continuación: Término medio (límites):
Hemoglobina (Hb) g/dl 6.8 (límite 3.9- 9.3) Hemoglobina corpuscular media (MCH) pg 20.9 (límite 15-26) Media del volumen celular (MCV) Fl 65.8 (límite 57-75) Hemoglobina corpuscular media (contenido) (MCHC) g/dl 30.9 (límite 26-34)
(ii) Frotis de sangre y morfología RBC: los glóbulos rojos, al ser observados por el microscopio aparecen más pálidos (hipocrómica) y más pequeños (microcítica) de lo normal y, muy importante, la mayoría tienen tamaños y formas anómalas, anisocitosis y poiquilocitosis, respectivamente, las cuales son más marcados que los cambios vistos en el portador.
(iii) Análisis de hemoglobina a través de electroforesis Este es un proceso que separa las diferentes proteínas que forman una molécula de hemoglobina,esto es: HbA, HbA2 y HbF respectivamente. El diagnóstico de Talasemia está indicado cuando los niveles de hemoglobina fetal son más altos de lo normal y pueden variar entre el 20-90%,HbA2, el cual cuenta hasta el 3% de la hemoglobina normal adulta, y puede llegar a ser inexistente, reducida, normal o ligeramente elevada. (iv) Mediante métodos moleculares: Son procedimientos especializados en confirmar u obtener información más específica en un diagnóstico, investigando el ADN para así poder identificar las mutaciones (cambios genéticos), que infieren en una condición-información que, además de confirmar el diagnóstico, puede también proporcionar una indicación de la gravedad clínica de la enfermedad.
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Aunque el diagnóstico de la β-Talasemia mayor es normalmente bastante sencillo, las dificultades pueden originarse, particularmente, en países en desarrollo donde la prevalencia de enfermedades tales como la malaria puede complicar el diagnóstico. Por ejemplo, la malaria puede causar anemia y esplenomegalia (agrandamiento del bazo) y aunque las conclusiones hematológicas del laboratorio son bastante diferentes, puede ser necesario tratar al paciente con medicamentos anti-palúdicos antes de reevaluar la condición y diagnósticos del paciente. Otros estados pueden causar anemia y esplenomegalia también, así como incrementos en los niveles de HbF, y es necesario un diagnóstico con tests adicionales clínicos y de laboratorio. Es muy importante poder confirmar un acertado diagnóstico de Talasemia antes del inicio del tratamiento.
¿PUEDEN TENER HIJOS LOS ENFERMOS CON β-TALASEMIA MAYOR?
Sí, muchos adultos enfermos están casados y se han convertido en padres. Las posibilidades de la transmisión de sus genes incluyen lo siguiente:
(i) Hijos de padres, uno de los cuales es portador de β-Talasemia mayor o intermedia, y el otro tiene genes funcionales de la globina β (HbA), ellos serán portadores sanos con el rasgo de β-Talasemia. (Ilustración 4) (ii) De padres donde uno de ellos es portador de β-Talasemia y el otro es enfermo de β-Talasemia mayor, de uno a dos o 50% de que sus hijos serán portadores del rasgo de β-Talasemia y de uno a dos o 50% padecerán de β-Talasemia mayor. (Ilustración 5) (iii) Cuando ambos padres son enfermos de β-Talasemia mayor, todos sus hijos serán también enfermos de β-Talasemia mayor. (Ilustración 6) β-talasemia
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ILUSTRACIÓN 4
UN PROGENITOR CON β–TALASEMIA Y EL OTRO UN INDIVIDUO SANO NO AFECTADO β-TALASEMIA
LAS POSIBILIDADES SON:
100% DE PORTADORES SANOS DE β-TALASEMIA
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ILUSTRACIÓN 5
UN PROGENITOR CON β-TALASEMIA Y EL OTRO PORTADOR SANO DE β-TALASEMIA NO AFECTADO β-TALASEMIA
LAS POSIBILIDADES SON: 50 % AFECTADOS DE β-TALASEMIA
50% DE PORTADORES SANOS DE β-TALASEMIA
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ILUSTRACIÓN 6 AMBOS PROGENITORES CON β-TALASEMIA
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LAS POSIBILIDADES SON:
100% AFECTADOS DE β-TALASEMIA
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¿EN QUÉ LUGARES PODREMOS ENCONTRAR β-TALASEMIA Y OTRAS ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA?
Se pensó que la Talasemia era una enfermedad originaria limitada a la región mediterránea, de ahí su nombre: anemia mediterránea y Talasemia, una palabra griega compuesta de Thalassa, cuyo significado es mar, y anemia (poca o escasa sangre). Es sabido que las alteraciones del Hb se producen de una amplia manera en muchas partes del mundo. A través de la Europa meridional, desde Portugal a España, Italia, Grecia, a un número de países del Este europeo, el Oriente Medio a través de Irán, Pakistán, India, Bangladesh, Thailandia, Malasia, Indonesia y Sur de China, así como también en los países a lo largo de la costa norte de África y América del sur. La Talasemia prevalece particularmente en áreas en las cuales la malaria es o fue un mal Países afectados por malaria antes de endémico. Se cree, que en estas áreas establecerse los programas de control del mundo el organismo humano experimentó un ligero cambio en sus genes (-), un ajuste genético o mutación, como es denominado en Biología. Este cambio condujo a importantes cambios en el ámbito de los glóbulos Mapa de los trastornos de hemoglorojos que prevenían que crecieran y se bina en todo el mundo "Directrices multiplicaran los parásitos de la para el control de la talasemia, 2000" malaria, dando así a estas personas una ventaja de supervivencia sobre los que no ocurre esta modificación genética. Se cree que los portadores con el rasgo (δ y β) de Talasemia al igual que los portadores de otras alteraciones de Hb, tales como la anemia de células falciformes, fueron incluso capaces de sobrevivir a la malaria más que los individuos sanos; así es que el número de portadores se incrementó significativamente con los años en regiones malario-endémicas de todo el mundo, al igual que un gran número de individuos sanos murieron como resultado de una grave infección de malaria. La población migratoria y la endogamia entre diferentes grupos étnicos introdujo la Talasemia en casi todos los países del β-talasemia 035
mundo, malario-endémicos o no, incluyendo el Norte de Europa y otros países donde la Talasemia no existía previamente. Según recientes datos epidemiológicos, cerca del 7% de la población global porta un gen de la hemoglobina afectado, y nacen entre 300.000 y 500.000 niños afectados anualmente. Más del 80% de éstos nacen y viven en zonas desarrolladas del mundo; cerca del 70% de ellos tienen alteraciones falciformes y el resto tienen síndromes de Talasemia, todavía un significativo número de niños afectados que nacen en países desarrollados mueren sin diagnosticar o mal diagnosticados, recibiendo un pobre tratamiento o sin ser tratados en absoluto.
Se necesitan urgentemente programas nacionales de control para reducir el número total de nacimientos de niños afectados y para así mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con alteraciones del Hb alrededor del mundo.
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Published by the: Thalassaemia International Federation N0. 12
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