ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
84
Εικόνα 3.4. Ο Harry Moss Traquair (1875-1954) στην αριστερή εικόνα, ο Franz Fankhauser στο μέσον και το πρώτο αυτοματοποιημένο Octopus 201 (δεξιά εικόνα).
του Fankhauser (εικ. 3.4) που παρείχαν την προϋπόθεση για μια τόσο σημαντική αλλαγή σε αυτό το είδος των εξετάσεων. Σημειώνεται ότι ο Anders Heijl και οι συνεργάτες του έχουν συμβάλει στην ανάπτυξη του Humphrey Field Analyzer (ΗFA), καθώς και των τεστ και μεθόδων ανάλυσης που περιλαμβάνει (Heijl & Patela, 2002). Ένα άλλο σημαντικό άτομο, με βασικές γνώσεις σχετικά με τη σωστή χρήση αυτής της τεχνολογίας, που συνέβαλε στην ερμηνεία των πληροφοριών που προέρχονται από την αυτοματοποιημένη περιμετρία, είναι ο Douglas Anderson (εικ. 3.5). Στα τελευταία 30 χρόνια, έχει συγγράψει πολλά βιβλία που παρέχουν
οδηγίες για τις αρχές που διέπουν την αυτοματοποιημένη εξέταση των οπτικών πεδίων, πώς μπορεί κάποιος να εκτελέσει αυτοματοποιημένη περιμετρία αλλά και πώς να ερμηνεύσει τα αποτελέσματα, πώς να αποφύγει παραπλανητικά αποτελέσματα και πολλές άλλες χρήσιμες υποδείξεις.
Η τεχνολογία των υπολογιστών στα τέλη της δεκαετίας του 1970, συνδυάστηκε με τις δοκιμασίες των οπτικών πεδίων (εικ. 3.6), με αποτέλεσμα την εισαγωγή σε χρήση των πρώτων αυτοματοποιημένων περιμέτρων (Johnson, 2013). Υπάρχουν πολλές λεπτομερείς ανασκοπήσεις της ιστορίας της δοκιμασίας των οπτικών πεδίων (Thompson και
Εικόνα 3.5. Ο Douglas Anderson με σημαντική συμβολή στην ανάπτυξη της περιμετρίας, η διάταξη των πρώτων κλινικών αυτοματοποιημένης περιμετρίας με Octopus και δεξιά η θέση εξέτασης του Octopus.
ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
85
Εικόνα 3.6. Τη δεκαετία του ’70 ξεκίνησε η αυτοματοποίηση της περιμετρίας με τα περίμετρα Octopus 300 (αριστερή εικόνα) και Humphrey Field Analyzer (δεξιά εικόνα).
Wall, 2010, Johnson at al, 2011, Johnson, 2013).
3.1.2. Το φυσιολογικό οπτικό πεδίο
Οπτικό πεδίο είναι η συνολική έκταση μέσα στην οποία μπορεί να δει κανείς αντικείμενα με την περιφερειακή όραση, ενώ έχει καθηλώσει το βλέμμα σε ένα κεντρικό σημείο. Ένας εναλλακτικός ορισμός του οπτικού πεδίου είναι "όλος ο χώρος που το ένα μάτι μπορεί να δει, ενώ το βλέμμα εστιάζει σε ένα σημείο, σε μια δεδομένη απόσταση" (Tate και Lynn, 1977). Ο όρος "χώρος" χρησιμοποιείται για να τονίσει το γεγονός ότι το μάτι κοιτάζει ένα τρισδιάστατο όγκο του χώρου και όχι μια δισδιάστατη περιοχή.
Η μέγιστη έκταση για ένα κανονικά εστιασμένο μάτι (εικόνες 3.7 & 3.8) είναι 60° προς το μέτωπο, 70ο προς το πηγούνι, 60° ρινικά και 90ο κροταφικά (Anderson, 1987, Anderson και Patella, 1999), Οι ακριβείς τιμές εξαρτώνται πάντοτε από την έκταση της ανατομικής δομής του προσώπου του ατόμου, που
μπορεί να περιορίσει το πλήρες πεδίο περαιτέρω κατά τη διάρκεια ορισμένων κινήσεων των οφθαλμών.
Εικόνα 3.7. Η οριζόντια έκταση του φυσιολογικού πεδίου.
Εικόνα 3.8. Η κατακόρυφη έκταση του φυσιολογικού πεδίου.
86
ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
Εικόνα 3.9. Tο κανονικό νησί/λόφος της όρασης σε τρισδιάστατη απεικόνιση, το οποίο είναι υψηλότερο στην εστίαση του βλέμματος (ωχρά), όπου η οπτική ευαισθησία είναι μεγαλύτερη. Το ύψος του λόφου της όρασης μειώνεται προς την περιφέρεια καθώς μειώνεται και η οπτική ευαισθησία.
Ο Traquair για πρώτη φορά περιέγραψε το τρισδιάστατο οπτικό πεδίο το 1927, ως "Νησί/λόφο της όρασης σε μια θάλασσα/κοιλάδα της τύφλωσης» (εικόνα 3.9), όπου απεικονίζεται το ύψος του νησιού (η ευαισθησία στο ερέθισμα που αντιπροσωπεύεται από τον Ζ-άξονα) και το σχήμα του νησιού που αντιπροσω-
πεύει το γωνιακό άνοιγμα της όρασης προς όλες τις κατευθύνσεις (Henson, 1998, Schiefer et al, 2005.). Έτσι, η κορυφή αντιπροσωπεύει τη θέση της μεγαλύτερης ευαισθησίας, αυτής του βοθρίου και το τυφλό σημείο περιγράφεται ως το βάθος (πηγάδι) του νησιού.
Εικόνα 3.10. Η θέση της ωχράς και του τυφλού σημείου σε ένα δεξιό οφθαλμό σε σχέση με την τοπογραφία του οπτικού νεύρου.
ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
Από τη στιγμή που το οπτικό νεύρο βρίσκεται ρινικά και ελαφρώς πάνω από το κεντρικό βοθρίο (ωχρά), η περιοχή αυτή ονομάζεται «φυσιολογικό τυφλό σημείο» και φαίνεται 15-17 μοίρες μακριά από την ωχρά προς το κροταφικό οπτικό πεδίο και 1,5 μοίρα ελαφρώς κάτω από τον οριζόντιο μεσημβρινό, ενώ καλύπτει μια έκταση 5,5 μοίρες οριζόντια και 7,5 μοίρες κάθετα (Cubbidge, 2005). Επειδή το διάγραμμα του οπτικού πεδίου αντιπροσωπεύει το πεδίο καθώς ο ασθενής βλέπει το πεδίο, το τυφλό σημείο εμφανίζεται στα δεξιά του σημείου εστίασης (βοθρίο) στον δεξιό οφθαλμό (εικ. 3.10) και στα αριστερά του σημείου εστίασης στον αριστερό οφθαλμό (Landers et al., 2006).
Η ευαισθησία της πλαγιάς του λόφου/νησιού της όρασης γίνεται απότομα πιο έντονη ρινικά από ότι κροταφικά (εικ. 3.9) και εντονότερη προς τα άνω παρά προς τα κάτω (Cubbidge, 2005). Με την αύξηση της ηλικίας, ο λόφος μειώνεται όσον αφορά το ύψος του λόφου/νησιού και οι πλευρές γίνονται πιο απότομες. Εν μέρει αυτό οφείλεται στη μείωση της φωτεινότητας του αμφιβληστροειδικού ειδώλου, λόγω της μείωσης της φωτεινής μεταβίβασης των οφθαλμικών μέσων και του μεγέθους της κόρης (Werner, 2005). Γύρω στην ηλικία των 40 ετών, το νησί/λόφος της όρασης θα μετατοπιστεί. Δεν είναι μόνο το επίπεδο που κινείται προς τα κάτω, αλλά και η όλη διαμόρφωση του μοιάζει σαν να βυθίζεται στη θάλασσα της τύφλωσης (Schiefer et al., 2005).
87
Εικόνα 3.11. Το νησί/λόφος της όρασης κάτω από Φωτοπικές, Μεσοπικές και Σκοτοπικές προσαρμοσμένες συνθήκες.
Το νησί της όρασης, στον φυσιολογικό οφθαλμό, αλλάζει ανάλογα με την κατάσταση της προσαρμογής (Gupta, 2005). Κάθε φορά που το μάτι είναι προσαρμοσμένο στο φως (φωτοπική), θα εμφανιστεί (εικ.3.11) ως ένα νησί σχετικά χαμηλού υψόμετρου, με αιχμή στο κέντρο του βοθρίου. Σε περιβάλλον μέτριου φωτισμού (μεσοπικές συνθήκες) γίνεται όλο και πιο επίπεδο και σε σκοτεινή προσαρμογή μειώνεται απότομα στην περιοχή του βοθρίου (σκοτοπική).
Ένα "βύθισμα" του "νησιού της όρασης» στην «θάλασσα της τύφλωσης», όπως στη περίπτωση της μείωσης του ύψους, αντιπροσωπεύει μια γενικευμένη καθίζηση ή διάχυτη απώλεια όρασης, σε όλο το οπτικό πεδίο. Με τον όρο σχετικό σκότωμα, καλείται μια εντοπισμένη ή εστιασμένη περιοχή μειωμένης ευαισθησίας ή συγγενές ελάττωμα που είναι ανάλογη με μια κοιλάδα μεταβλητού βάθους ή κρατήρα στο νησί της όρασης. Εάν δεν υπάρχει καθόλου αντίληψη φωτός στη μέγιστη φωτεινότητα
88
του ερεθίσματος για το δεδομένο περίμετρο, η περιοχή ονομάζεται απόλυτο σκότωμα. Αν το περιφερειακό πεδίο εμφανίζει σχετική απώλεια, αλλά υπάρχει κεντρικό πεδίο φυσιολογικό, ποικίλου βαθμού έκτασης, η απώλεια ονομάζεται στένωση και είναι ανάλογη με τη διάβρωση της ακτογραμμής του νησιού της όρασης. Η στένωση μπορεί να είναι γενικευμένη επηρεάζουσα ολόκληρο το πεδίο, όπως σε μια ομόκεντρη στένωση ή μπορεί να εντοπίζεται σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Σήμερα, υπάρχουν πολλές διαθέσιμες τεχνικές, για τη μέτρηση του οπτικού πεδίου. Ουσιαστικά όμως υπάρχουν μόνο δύο βασικά είδη περιμετρίας που επικρατούν στη διαχείριση ασθενών με γλαύκωμα, η κινητική περιμετρία και η στατική περιμετρία. Και οι δύο επιλογές κινητικής και στατικής περιμετρίας χρησιμοποιούνται συχνά στην κλινική νευρο-οφθαλμολογία (Rowe et al., 2013). Η κινητική περιμετρία συνεπάγεται την ανίχνευση κινούμενων στόχων,
ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
ενώ η στατική περιμετρία περιλαμβάνει την ανίχνευση ενός ακίνητου στόχου (Broadway, 2012). Η κινητική περιμετρία αναλαμβάνει μια οριζόντια προσέγγιση στο λόφο της όρασης (εικ. 3.12) ενώ η στατική περιμετρία αναλαμβάνει μια κάθετη (Hejl et al., 2012). Μια οιονεί τρισδιάστατη εκτίμηση του λόφου της όρασης μπορεί να χαρτογραφηθεί με κινητικές μεθόδους (μετακίνηση ερεθίσματος) ή με στατικές (στάσιμο ερέθισμα) μεθόδους (Χριστοφορίδης, 2011). Δεδομένου ότι ο «λόφος της όρασης» είναι πιο απότομος στην περιφέρεια, η κινητική περιμετρία είναι πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση περιφερειακών ανωμαλιών του οπτικού πεδίου ή απότομα οριακά εξελιγμένη απώλεια όρασης, σε σχέση με την στατική περιμετρία (Vonthein et al, 2007). Από την άλλη πλευρά, η στατική περιμετρία θεωρείται ανώτερη για το κεντρικό οπτικό πεδίο, όπου ο «λόφος της όρασης» είναι ελαφρά πιο επίπεδος (Niederhauser and Mojon, 2002).
Εικόνα 3.12. Τρισδιάστατες απεικονίσεις της παρουσιάσεως ερεθισμάτων στην χειροκίνητη κινητική και στατική περιμετρία (τροποποιημένο από Cubbige, 2005).
ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
Η τεχνική της κινητικής περιμετρίας χρησιμοποιώντας το περίμετρο «Goldmann» μετά το 1945, έγινε το "Χρυσό Πρότυπο" μεθόδου για τη διερεύνηση του γλαυκώματος (Landers et al., 2006). Στην κινητική περιμετρία ένα κινούμενο ερέθισμα με ένα συγκεκριμένο μέγεθος και ένταση παρουσιάζονται στο εξεταζόμενο άτομο. Αυτό το ερέθισμα παρουσιάζεται από μια περιοχή μη-όρασης προς το σημείο προσήλωσης, έως ότου το άτομο αντιληφθεί το ερέθισμα (Walsh, 2011). Με αυτή την τεχνική, το φωτεινό ερέθισμα διέρχεται από την περιφέρεια προς το κέντρο του οπτικού πεδίου. Το οπτικό πεδίο μπορεί να εξετασθεί επανειλημμένα, μεταβάλλοντας το μέγεθος και την ένταση του ερεθίσματος.
Το ερέθισμα που εντοπίστηκε για πρώτη φορά ορίζεται ως κατώτατο όριο φωτεινής διαφοράς (διαφορική ουδός). Μια γραμμή που συνδυάζει περιοχές ίσης ευαισθησίας ορίζεται ως ένα ισόπτερο και είναι ισοδύναμη με την ισοϋψή γραμμή περιγράμματος σε ένα χάρτη (Henson, 1998). Καθώς το ερέθισμα κινείται με μία κεντρομόλο μέθοδο από την θέση της ουδού προς το σημείο προσήλωσης, το ερέθισμα γίνεται σταδιακά πιο αντιληπτό. Η τοπογραφία του νησιού της όρασης μπορεί να εκτιμηθεί απλά, μεταβάλλοντας το μέγεθος και τη φωτεινότητα του ερεθίσματος. Στην κινητική περιμετρία, ρηχές ή μικρές επιφανειακές εκτάσεις με απώλεια του οπτικού πεδίου μπορεί εύκολα να αγνοηθούν, λόγω της κίνησης του ερε-
89
θίσματος και το προκύπτον άθροισμα πλευρικών διαδοχών. Ως εκ τούτου, η τεχνική δεν είναι εξίσου ευαίσθητη με την στατική περιμετρία (Heijl, 1976). Ωστόσο, η κινητική περιμετρία είναι πιο χρήσιμη από ότι η στατική περιμετρία για την εξέταση της απώλειας πεδίου σε απότομα συνοριακά σημεία και σήμερα είναι πιο χρήσιμη για την εξέταση του περιφερειακού τομέα (Choplin και Edwards, 1999. Vonthein et al, 2007).
Από την άλλη, η διαδικασία με κινητική περιμετρία περιορίζεται από την έλλειψη τυποποίησης της ταχύτητας του ερεθίσματος και από το χρόνο αντιδράσεως του ασθενούς, δύο παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά το μέγεθος του κάθε δεδομένου ισόπτερου. Τα αποτελέσματα με το περίμετρο Goldmann είναι σε μεγάλο βαθμό εξαρτώμενα από τον έλεγχο που ασκεί ο εξεταστής στην διάρκεια της εξέτασης. Ως εκ τούτου, μια σειρά από προσπάθειες έχουν γίνει για την αυτοματοποίηση της κινητικής περιμετρίας. Το περίμετρο Goldmann σταδιακά πρόκειται να αντικατασταθεί από την ημι-αυτόματη κινητική περιμετρία (Schiefer et al, 2001, 2004, 2006). Η Ημι-αυτόματη κινητική περιμετρία (SKP) με περίμετρα Octopus είναι οι τρέχουσες προσεγγίσεις στην αυτοματοποίηση της κινητικής περιμετρίας και έχει χρησιμοποιηθεί σημαντικά στην έρευνα διάγνωσης του γλαυκώματος (Nowomiejska et al, 2003, 2004a, 2004b, 2004c, 2005, Hashimoto et al., 2003, Dolderer et al, 2007).
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
ΑΔΡΟΜΕΡΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΠΤΙΚΩΝ ΠΕΔΙΩΝ Αυτή η μέθοδος ελέγχου των οπτικών πεδίων είναι μια «γρήγορη» μέθοδος, χωρίς απόλυτη ακρίβεια και σαν σκοπό έχει απλά τον έλεγχο πιθανών προβλημάτων ή δυσκολιών στην όραση και την εν συνεχεία προώθηση των εξεταζομένων σε δευτεροβάθμια μονάδα υγείας της όρασης όπου θα ακολουθήσει ενδελεχής έλεγχος και εξέταση από ειδικούς
επιστήμονες της όρασης, Οφθαλμιάτρους και Οπτομέτρες.
Τα Βασικά βήματα που θα πρέπει να ακολουθήσει ο εξεταστής είναι τα παρακάτω αναφερόμενα:
ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ: Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής και εσείς είστε στη σωστή θέση για εξέταση
Εικ. Α1. Λάθος ύψος μεταξύ εξεταστή και εξεταζόμενου
148
ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ
Εικ. Α2. Το ύψος ρυθμίζεται από το ύψος γονάτων και το χέρι του εξεταστή θα πρέπει να μπορεί να αγγίζει τον ώμο του ασθενή.
Εικ. Α3. Σωστή θέση εξεταστή και εξεταζόμενου.