كتب طبيب العائلة
الــــربــــــــو
Asthma
Family Doctor Books
الـربـــو
«�أقدّر و�أعلم �أنّ المر�ضى يقدّرون �أي�ض ًا المعلومات الج ّيدة والموثوقة .وتو ّفر كتب طبيب العائلة ال�صادرة عن الرابطة الطب ّية البريطان ّية هذا النوع من المعلومات التي ال ب ّد من قراءتها». ال�صحة. الدكتور ديفيد كولين-ثوم؛ مدير الرعاية ال�صح ّية الأول ّية ،ق�سم ّ «�إن المر�ضى الذين يعانون من م�شاكل طب ّية وال ي�ستطيعون اتّخاذ القرارات العالج ّية الفور ّية بحاج ٍة �إلى معلومات موجزة وموثوقة .ولهذه الغاية ،ما عليهم �سوى االطالع على كتب طبيب العائلة ال�صادرة عن الرابطة الطب ّية البريطان ّية؛ �إنني �أن�صح بقراءتها». الدكتورة هيالري جونز؛ طبيبة عامة ،مذيعة ،وكاتبة.
ال�صحة �أو المر�ض «يلج�أ الكثير من المر�ضى �إلى الإنترنت بهدف الح�صول على المعلومات عن ّ وهذا �أمر خطير جد ًا� .أنا �أن�صح ه�ؤالء الأ�شخا�ص بقراءة كتب طبيب العائلة ال�صادرة عنالرابطة الطب ّية البريطان ّية لأ ّنها بمثابة الم�صدر الأول للمعلومات� .إ ّنها �سل�سلة ممتازة»! الدكتور كري�س �ستيل؛ طبيب عام ،مذيع ،وكاتب
الـربـو
مثالي للمر�ضى .فهي تت�ض ّمن معلومات وا�ضحة «تم ّثل �سل�سلة كتب طبيب العائلة م�صدر معلومات ّ الحالي في مجال الذهبي وموجزة وحديثة ومن�صو�صة من قبل الخبراء الرائدين� ،إنها المعيار ّ ّ توفير المعلومات للمر�ضى .وقد د�أبت على ن�صح مر�ضاي بقراءتها منذ �سنوات». الدكتور مارك بورتر؛ طبيب عام ،مذيع ،وكاتب.
الربوفي�سور جون �أير�س ترجمة :هنادي مزبودي
الخ�صائ�ص التي تتم ّيز بها كتب طبيب العائلة:
• مكتوبة من قبل ا�ست�شار ّيين رائدين في مجاالت االخت�صا�ص • من�شورة بالتعاون مع الرابطة الطب ّية البريطان ّية ب�شكل منتظم • خا�ضعة للتحديث والمراجعة من قبل الأط ّباء ٍ
كتاب الثقافة العلمية للجميع
96
الربــو
الربوفي�سور جون �أير�س ترجمة :هنادي مزبودي
الثقافة العلمية للجميع
كتاب 96
املجلة العربية1434 ،هـ فهر�سة مكتبة امللك فهد الوطنية �أثناء الن�شر اير�س ،جون الربو / .جون ايري�س؛هنادي مزبودي -الريا�ض1434 ،هـ � 132ص ؛ � 19 * 11٫5سم ردمك 978-603-8086-66-7 : -1الربو ديوي 616،23
�أ .العنوان
ب .مزبودي ،هنادي (مرتجم) 1434 / 1504
رقم الإيداع1434 / 1504 : ردمك978-603-8086-66-7 :
تنبيه
ال ي�ش ّكل هذا الكتاب بدي ًال عن الم�شورة الطبيّة ال�شخ�صية ،بل يمكن اعتباره مكم ًال لها للمري�ض الذي يرغب في فهم المزيد عن حالته .قبل البدء ب�أي نوع من العالجات ،يجب دائم ًا ا�ست�شارة الطبيب المخت�ص .وهنا تجدر الإ�شارة ،على �سبيل المثال ال الح�صر� ،إلى �أن العلوم الطبيّة في تقدّم م�ستمر و�سريع ،و�أن بع�ض المعلومات حول الأدوية والعالجات المذكورة في هذا الكتيّب ،قد ت�صبح قديمة قريب ًا.
الطبعة الأوىل 1434هـ 2013 -م
جميع حقوق الطبع محفوظة ،غير م�سموح بطبع �أي جزء من �أجزاء هذا الكتاب� ،أو اختزانه في �أي نظام الختزان المعلومات وا�سترجاعها� ،أو نقله على �أي هيئة �أو ب�أي و�سيلة، �سواء كانت �إلكترونية �أو �شرائط ممغنطة �أو ميكانيكية� ،أو ا�ستن�ساخ ًا� ،أو ت�سجي ًال� ،أو غيرها �إال في حاالت االقتبا�س المحدودة بغر�ض الدرا�سة مع وجوب ذكر الم�صدر.
رئي�س التحرير :د .عثمان ال�صيني ملرا�سلة املجلة على الإنرتنت:
www.arabicmagazine.com
info@arabicmagazine.com
الريا�ض :طريق �صالح الدين الأيوبي (ال�ستني) � -شارع املنفلوطي تليفون 966-1- 4778990 :فاك�س� ،966-1- 4766464 :ص.ب 5973 :الريا�ض 11432 هذا الكتاب من �إ�صدارFamily Doctor Publications Limited : Copyrights ©2013 - All rights reserved.
Understanding Asthma was originally published in English in 2010. This translation is published by arrangment with Family Doctors Publication Limited.
عن الكاتب
البروفي�سور جون �أير�س :خدم جون الطب التنف�سي �أير�س كبروفي�سور في ّ الطب البيئي والوظيفي وكبروفي�سور في ّ في جامعة �أبيردين ،وهو اليوم بروفي�سور الطب البيئي والتنف�سي في جامعة في ّ بيرمينغهام ،.ويهتم ب�شكل خا�ص بالربو وت�أثير تل ّوث الهواء في الخارج والداخل على الرئتين.
خبرات المريض ت�شا َرك المعرفة والخبرة ب�ش�أن ال�صحة المعت ّلة
يتمتع كثير من الأ�شخا�ص الذين عانوا من م�شكلة �صحية مع ّينة بحكمة �أكبر نتيجة ذلك. ونحن نجعل من موقعنا الإلكتروني (،)www.familydoctor.co.uk م�صدر ًا يمكن لمن يرغبون في معرفة المزيد عن مر�ض ما �أو حالة ما ،اللجوء �إليه لال�ستفادة من خبرات من يعانون من هذه الم�شاكل. و�إن كنت قد عانيت من تجربة �صح ّية يمكن �أن تعود بالفائدة على من يعانون من الحالة نف�سها ،ندعوك �إلى الم�شاركة في �صفحتنا عبر النقر على تبويب «خبرة المري�ض» في الموقع ( www.familydoctor.co.ukانظر في الأ�سفل). •�ستكون معلوماتك في �صفحة «خبرة المري�ض» مجهولة الهو ّية بالكامل ،ولن يكون هناك �أي رابط يدل عليك ،كما لن نطلب �أي معلومات �شخ�صية عنك. •لن تكون �صفحة «خبرة المري�ض» منتدى �أو مح ًال للنقا�ش ،فال فر�صة للآخرين لأن يدلوا بتعليقاتهم �إن بالإيجاب �أو بال�سلب على ما كتبت. Click here
المحتويات ما هو الربو؟1................................................... ما مدى �شيوع الربو؟ 7.......................................... �أ�سباب الربو ومثيراته 12......................................... الأعرا�ض والت�شخي�ص27......................................... الوقاية والم�ساعدة الذات ّية 35.................................... العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو46.......................... �إدارة الربو 62.................................................... الربو عند المتقدمين في ال�سنّ 75................................ �أنواع خا�صة من الربو 80......................................... الربو الوظيفي87................................................. عالجات مك ّملة93................................................ الم�ستقبل98...................................................... �أ�سئلة و�أجوبة102.................................................. الفهر�س 105.......................................................
�صفحاتك
111.....................................................
ما هو الربو؟
متغيرات الربو
يكت�شف كثيرون �أن طف ًال �أو �شخ�ص ًا را�شد ًا م�صاب بالربو ،حين ي�صاب ب�أزمة �صعوبة في التنف�س ،يتعر�ض لها في بع�ض الأحيان عند الإجهاد وفي �أحيان �أخرى عند الراحة ،وتكون �أحيان ًا قوي ًة و�أحيان ًا خفيف ًة .وقد يتع ّرف البع�ض �إلى «مثيرات» محددة مثل الحيوانات والروائح وغبار الطلع. يعتقد البع�ض �أن الربو حالة ت�صيب الأطفال فيما يظنّ �آخرون �آنها قد ت�صيب �أ�شخا�ص ًا من كافة الفئات العمرية .ويخي ّل �إلى عدد م ّنا �أن الربو م�شكلة ب�سيطة تطر�أ من حين �إلى �آخر ،وتحتاج �إلى عالج متقطع ،فيما يرى �آخرون �أنها م�شكلة خطرة وم�ستدامة تحتاج �إلى عالج م�ستمر .وبالطبع ال يمكن �أن يكون الجميع على حق. في الواقع ،يمكن �أن يكونوا جميع ًا على حق ،ذلك �أن عوامل عديدة ت�ساهم في الإ�صابة بمر�ض الربو ،لذا ي�صعب التو�صل �إلى تعريف محدد له.
كيف يمكن تعريف الربو؟
ت�ستخدم كلمة «الربو» كم�صطلح عام ي�شمل حالة من االنقطاع في النف�س تنتج عن �ضيق متقطع في الأنابيب الق�صبية �أو الم�سالك الهوائية -داخل الرئتين. 1
الـ ــربو
جهاز التنف�س
�إن الم�سالك الهوائية (الرغامى والق�صبتين الهوائيتين والق�صيبات الهوائية) والمجال الهوائي داخل الرئة تزود الج�سم بالأوك�سيجين وتزيل منه ثاني �أك�سيد الكربون. الحلق
ع�ضلة �شعيبية
الحنجرة (حجرة ال�صوت) الرغامى الرئة اليمنى
ق�صيبيات هوائية (م�سالك هوائية �صغرى)
الرئة الي�سرى
الق�صبة الهوائية (م�سالك هوائية كبرى) الحوي�صالت الهوائية (�أكيا�س الهواء)
ثاني �أك�سيد الكربون الهواء في الرئتين
الأوك�سيجين
تبديل الغازات في الحوي�صالت الهوائية 2
الدم
ما هو الربو؟
ت�ساهم عوامل عديدة في الإ�صابة بالربو والت�سبب ب�أزمات ،وقد تتغير هذه العوامل من �شخ�ص �إلى �آخر. ويعتبر التعريف الأف�ضل للربو هو �أنه حالة تنتج عن التهاب الم�سالك الهوائية التي ت�صبح �أكثر ح�سا�سية تجاه عوامل محددة (مثيرات) وت�ؤدي �إلى �ضيق الم�سالك الهوائية ،ما يح ُّد من تدفق الهواء عبرها .وي�سبب ذلك انقطاع ًا في النف�س ،وتعرف هذه الحالة بـ«فرط اال�ستجابة الق�صبية» ،وي�ستخدم الأطباء في ما بينهم م�صطلح «ق�صبات مرتع�شة».
التنف�س الطبيعي والربو
لماذا ت�ؤدي هذه الح�سا�سية �إلى الإ�صابة ب�أعرا�ض نعرفها ب�أنها الربو؟ وعاد ًة ال ننتبه للحركة الخفيفة التي يقوم بها ال�صدر الذي ي�سمح با�ستن�شاق الهواء الغني بالأوك�سيجين و�إخراج الهواء الغني بثاني �أك�سيد الكربون. ونقوم بهذه العملية ب�شكل طبيعي لأن الرئتين وجدار ال�صدر تتداعى نحو الداخل ،وتراقب م�سالك ع�صبية �آلية م�ستويات تو�سع الأوك�سيجين وثاني �أك�سيد الكربون في الدم وت�ساهم في ّ ال�صدر والرئتين لفتحهما. وترتبط هذه العملية الب�سيطة بدخول الهواء �إلى الرئة والخروج منها عبر نظام الق�صبات الهوائية من دون مقاومة. ولكن الم�شكالت تظهر حين ت�ضيق الأنابيب الق�صبية ،ما ي�ص ّعب تدفق الهواء .وفي حالة الربو ،غالب ًا ما ت�ضيق الأنابيب الق�صبية الأ�صغر ،والتي يبلغ حجم �أ�صغرها قطر �شعرة ب�شرية ،والتي تفتح في الحوي�صالت الهوائية (�أكيا�س الهواء) .ويبلغ حجم ك ّل حوي�صلة حجم نقطة في نهاية الجملة ،ومنها ينتقل الأوك�سيجين �إلى الأوعية الدموية التي تغطي �سطحها ويخرج ثاني �أك�سيد الكربون. و�إن �أزلت جميع الحوي�صالت من رئة الإن�سان� ،ستجد �أن عددها يكفي ليغطي م�ساحة ملعب كرة م�ضرب ،ما يظهر مدى الت�سهيالت التي تتمتع بها الرئة لتبديل الغازات. 3
الـ ــربو
وحين ت�ضيق الأنابيب الق�صبية عند الإ�صابة بالربو (الذي �س�أ�شرح �أ�سبابه في ال�صفحات الالحقة) ،يتراجع تدفق الهواء عبرها ب�سرعة .ولتجاوز هذا العائق ،يتعين على ع�ضالت ال�صدر �أن تعمل ب�شكل �أقوى لإدخال الهواء و�إخراجه بالمعدل ال�ضروري للحفاظ على م�ستوى الأوك�سيجين .ويالحظ الإن�سان ذلك حين ي�ضطر �إلى بذل جهد �أكبر حتى يتنف�س ،ويعاني من انقطاع في النف�س .وكما يعلم المو�سيقيون ،ف�إذا نفخت الهواء في �أنبوب �ضيق ،ف�سي�صدر �صوت �صفير. �إذ ًا ،الربو لي�س مر�ض ًا واحد ًا بل ي�شمل ع ّدة �أنماط مختلفة. وهو مثل م�صطلح «ال�سرطان» الذي ي�شير ب�شكل عام �إلى المر�ض ب�شكل عام ،ولي�س �إلى نوعه .وتحت م�صطلح «الربو»� ،ستجد الكثير من الم�ستويات والمثيرات والنتائج ،ومن الطبيعي �إذ ًا �أال ينفع عالج يتبعه �شخ�ص ما في �شفاء �شخ�ص �آخر. ويختلف الربو من �شخ�ص �إلى �آخر ،ويتعين عالجه ب�شكل منفرد، ذلك �أن عوامل عديدة تكمن خلف الإ�صابة به.
4
ما هو الربو؟
�آليات التنف�س
عند ا�ستن�شاق الهواء ،تتق ّل�ص الع�ضالت في جدار ال�صدر ،فترفع اال�ضالع وتدفعها �إلى الخارج .وينزل الحجاب الحاجز �إلى الأ�سفل ،ما يزيد من تو�سع تجويف ال�صدر .وي�ساهم تراجع �ضغط الهواء في الرئتين في دخول الهواء �إلى الرئتين من الخارج .وتجري العملية في العك�س عند الزفير. ال�شهيق الزفير (ا�ستن�شاق (�إخراج الهواء) الهواء) خروج الهواء
دخول الهواء
ع�ضالت ال�صدر تتق ّل�ص وترفع الأ�ضالع
ا�سترخاء ع�ضالت ال�صدر الحجاب الحاجز يرتفع
ينزل الحجاب الحاجز م�سالك �أنفية
الرئتان
حجم الرئة ي�صغر
الفم الرغامى (�أنبوب هوائي)
الحجاب الحاجز
حجم الرئة يكبر 5
الـ ــربو
النقاط الأ�سا�سية الربو لي�س مر�ض ًا واحد ًا ،فهو مثل م�صطلح «ال�سرطان» ي�شمل �أنواع ًا مختلف ًة من الأمرا�ض نتيجة للعوامل المتعددة التي ت�ؤدي �إلى الإ�صابة بالربو، واال�ستجابات المختلفة للم�سالك الهوائية في الج�سم ،ال يمكن تعريف الربو ب�سهولة
6
ما مدى شيوع الربو؟
هل تزداد حاالت الربو؟
بين �سبعينيات وت�سعينيات القرن الما�ضي ،ازدادت حاالت ت�شخي�ص الإ�صابة بالربو ،كما ازدادت الأزمات التي يتعر�ض لها الم�صابون .مث ًال ،في تلك الفترة�ُ ،سجلت زيادة بمعدل خم�سة �أ�ضعاف في عدد المر�ضى الذين يزورون الطبيب العام ،وهم يعانون من �أزمة ربو ،ومعظمهم كانوا من الأطفال ،بالإ�ضافة �إلى ت�سجيل العديد من الحاالت لدى الرا�شدين. وارتفعت ن�سبة دخول الم�ست�شفيات في بداية الت�سعينيات، خ�صو�ص ًا بين الأطفال ،ما ي�شير �إلى �أن الأهل ربما يف�ضلون الح�صول على ا�ست�شارة طبية حين يتعلق الأمر ب�أوالدهم �أكثر مما يفعلون حين يتعلق الأمر بهم �شخ�صي ًا ،بالإ�ضافة �إلى عوامل �أخرى �أدت �إلى هذه الظاهرة. ومنذ ذلك الوقت ،بط�ؤ هذا االرتفاع ،من دون توفر دليل ي�شير �إلى ح�صول تراجع كبير في عدد الم�صابين .ولكن الن�سبة توقفت عن االرتفاع مع بداية الت�سعينيات ،وبد�أت تتراجع اليوم ،على الرغم من �أن بع�ض الم�ؤ�شرات �إلى وجود الربو ال تزال مرتفع ًة. 7
الـ ــربو
ويعتبر الربو �أكثر حاالت المر�ض �شيوع ًا في الغرب ،وي�صيب �أكثر من 5ماليين �شخ�ص في �إنكلترا وويلز وحدهما .وي�صيب المر�ض الأطفال الذكور �أكثر من الإناث ،ولكنه ي�صيب الن�ساء �أكثر بقليل من الرجال بين الرا�شدين.
لماذا ازدادت الإ�صابات بالربو؟
قد تعزى هذه الزيادة �إلى �أن الأطباء باتوا اليوم ي�ستخدمون م�صطلح «الربو» فيما كانوا في ال�سباق يف�ضلون ا�ستخدام م�صطلح «التهاب الق�صبات الحاد المرافق بال�صفير» ،ولكن هذا ال ي�شرح جميع هذه الزيادة الكبرى. وعزا كثيرون ازدياد الإ�صابات �إلى التعر�ض لم�سببات الح�سا�سية في المنزل والعداوى الفيرو�سية والتدفئة المركزية وتلوث الهواء و�ضغوط الحياة ،وحتى �إلى العالج الم�ستخدم للتخ ّل�ص من الربو، ولكن الأدلة التي تثبت ذلك لي�ست حا�سم ًة.
8
ما مدى �شيوع الربو؟
ويقول البع�ض �إن ازدياد حاالت الربو مرتبط بتراجع العدوى، فكلما كثرت الجراثيم ،قلت الإ�صابة بالربو ،في ما يعرف بـ«نظرية النظافة» .وتقوم هذه النظرية على �أنه مع معايير النظافة المرتفعة في الحياة الع�صرية ،تق ّل حاجة الج�سم �إلى مكافحة العدوى ،فيكافح م�سببات الح�سا�سية ،ما ي�ؤدي �إلى الإ�صابة بالربو .و�أفيد �أي�ض ًا �أن الجراثيم التي تعي�ش في �أمعائنا تحدد ما �إذا كنا �سن�صاب بالربو �أم ال.
الوفاة نتيجة الربو
لح�سن الحظ ،ف�إن الموت نتيجة الإ�صابة بالربو لي�س �شائع ًا .ففي ال�ستينيات ،انت�شر وباء لفترة ق�صيرة ترافق مع ت�سجيل وفيات نتيجة الإ�صابة بالربو ،واعتُقد حينها �أنه ناتج عن مواد �سامة في بع�ض البخاخات التي كانت تباع حينها .ولكن هذه المزاعم بقيت محط وعزت الظاهرة �إلى عوامل عديدة �أخرى ،وقد ال جدل طوال �سنواتُ ، نعرف �أبد ًا الق�صة الكاملة التي �أحاطت بهذه الأحداث. وتنتج معظم الوفيات من الربو عن �سوء العالج� ،إذ �أثبتت ثلثي الوفيات ب�سبب هذا المر�ض يمكن تفاديها باتباع الدرا�سات �أن ّ العالج المالئم. ما بين ال�سعبينيات والت�سعينيات ،ارتفعت ن�سب الوفيات بالربو قلي ًال لدى الم�صابين الذين تجاوزت �أعمارهم الخم�سين �سنة ،ولكن الن�سبة عادت وا�ستقرت في الت�سعينيات .وال يعرف بعد ال�سبب الذي �أدى �إلى هذا االرتفاع ّثم اال�ستقرار ،مع العلم �أنه قد ي�صعب لدى المتقدمين في ال�سنّ التمييز بين الربو والتهاب الق�صبات المزمن، وبعد حدوث تغيير في نمط الت�شخي�ص.
9
الـ ــربو
فروقات جغرافية
في بريطانيا ،توجد فروقات ب�سيطة بين منطقة و�أخرى في ن�سب دخول الم�ست�شفيات �أو زيارة الطبيب العام ب�سبب الإ�صابة بالربو، ولكن الفرق لي�س �شا�سع ًا جد ًا لنتكلم على فروقات جغرافية فعلية، على عك�س �أزمات التهاب الق�صبات الحاد التي تكثر في ال�شمال وتق ّل في الجنوب. وعلى الرغم من �أن الفروقات قليلة في داخل المملكة المتحدة، �إال �أن ن�سب الإ�صابات بالربو تختلف ب�شكل كبير من منطقة �إلى �أخرى في العالم ،فهو يكاد يكون معدوم ًا في مناطق الإ�سكيمو �أو لدى الأفارقة الذين يقيمون في المناطق الريفية ،فيما يعاني منه حوالى % 50من �سكان جزر كارولين الغربية في �شمال المحيط الهادئ، حيث ي�صيب حوالى ثالثة �أرباع الأطفال. وبين هذين الحدين نجد ال�شعوب الغربية مثل �سكان بريطانيا وا�ستراليا ونيوزيلندا والدول الأوروبية ،حيث �إن ن�سب الربو متقاربة �إلى ح ّد ما في هذه الدول .والمثير لالهتمام �أن الدول التي تق ّل فيها الإ�صابات بالربو هي الدول التي يقل فيها عثّ المنازل ،ولكن حيث تزيد العدوى الجرثومية والطفيلية ،ما قد يدعم نظرية النظافة.
10
ما مدى �شيوع الربو؟
النقاط الأ�سا�سية �أكثر من خم�س ماليين �شخ�ص في �إنكلترا وويلز يعانون من الربو الأطفال الذكور �أكثر عر�ضة للإ�صابة من الإناث ،ولكن بين الرا�شدين ف�إن الن�ساء �أكثر عر�ضة بقليل من الرجال للإ�صابة.
11
أسباب الربو ومثيراته
هل مر�ض الربو وراثي؟
يدرك كثيرون �أن الربو قد «يجري في العائلة» ،لذا ال بد من وجود عامل وراثي ي�ساهم في الإ�صابة بالمر�ض ،خ�صو�ص ًا الربو المرتبط بالح�سا�سية .مع العلم �أن العامل الوراثي يكون �أقل ت�أثير ًا في المر�ضى الذين ال يعانون من الح�سا�سية. ور ّدة الفعل الح�سا�سية هي ر ّدة فعل مفرطة لجهاز المناعة في الج�سم ،ي�ستجيب فيها بطريقة غير مالئمة �إلى مادة طبيعية غير م�ؤذية ،ما ي�ؤدي �إلى م�شاكل �صحية قد تكون خطر ًة وتهدد الحياة.
كيف يبد�أ الربو؟
�إن الإ�صابة بالربو وراثي ًا لي�ست حتمي ًة� ،إذ �إن الإن�سان ال يرثها بالطريقة عينها التي يرث فيها لون عينيه وفئة دمه� ،إذ يمكن ل�شخ�ص ما يعاني من مر�ض ربو حاد �أن ينجب �أطفا ًال ال يعانون من المر�ض. لذا تمار�س العوامل البيئية (مثل م�سببات الح�سا�سية والنظام الغذائي والتعر�ض للتدخين ال�سلبي) دور ًا رئي�سي ًا في الإ�صابة بالربو وتفاقمه .ومن الوا�ضح �أنه حتى تكبر «بذرة» الربو ال ب ّد من «زرعها في تربة مالئمة».
12
�أ�سباب الربو ومثيراته
وتتوفر �أدلة ت�شير �إلى �أن الظروف المهيئة للإ�صابة بالربو تبد�أ في الظهور فيما يكون الجنين في رحم �أمه ،ويرتبط ذلك بعوامل عديدة ،مثل تدخين الأم في فترة الحمل ،والنظام الغذائي الذي تتبعه �إذ ي�ؤدي الفيتامين (هـ) دور ًا مهم ًا في هذا المجال.
ّ عث الغبار وغيره من العوامل
يبدو �أن عوامل عديدة تتعا�ضد لتكون م�س�ؤول ًة عن ظهور الأعرا�ض الأولى للإ�صابة بالربو .مث ًال ،لدى الرا�شدين ،يبد�أ الربو غالب ًا نتيجة الإ�صابة بالزكام �أو عدوى فيرو�سية ،كما �أن التعر�ض لمادة ما في مكان العمل هو �سبب �شائع للإ�صابة بالربو ،وعاد ًة ال يتم االنتباه لها (�صفحة .)87
ّ عث الغبار
عثّ الغبار الذي يظهر هنا بين خيطان الن�سيج ،حجمه �أ�صغر من حجمه نقطة في نهاية الجملة على �صفحة .ويعي�ش عثّ الغبار في ال�سجاد والفرا�ش وغيرها من الأثاث ،وقد ت�سبب جيفها وبرازها الربو.
13
الـ ــربو
�إن م�سببات الح�سا�سية هي العوامل الأبرز التي ت�ؤدي �إلى �إ�صابة الطفل بالربو ،مثل عثّ الغبار ،فهذا الكائن ال�صغير جد ًا يعي�ش في �سجادنا وفرا�شنا و�ألعاب الفرو ،وقد يحتوي فرا�ش واحد على نحو مليوني عث ّة غبار. ّ حين يتعر�ض �شخ�ص مهي�أ للمر�ض �إلى بروتين موجود في براز العثّ لفترة من الوقت ،ت�صبح خاليا الدم البي�ضاء ح�سا�س ًة تجاه هذه «المادة الغريبة» .وعند ا�ستن�شاق هذا البروتين ،تحدث ردة فعل تجاهه في بطانة الق�صبة الهوائية ،ما ي�ؤدي �إلى التهاب الم�سالك الهوائية. يحدث االلتهاب تهيج ًا في البطانة ،لذا ي�ؤدي �أي تعر�ض لعثّ الغبار �أو �أي مثيرات بروتينية �أخرى �إلى �ضيق الق�صبات الهوائية وظهور �أعرا�ض الربو .وقد ت�ساهم عوامل �أخرى �أي�ض ًا في الإ�صابة بالربو .فالتدخين في الحمل والتعر�ض للتدخين ال�سلبي في الطفولة قد ي�ؤديان �إلى الإ�صابة بالربو ،وتوجد �أدلة متزايدة تفيد �أن النظام الغذائي قد ي�ؤدي �أي�ض ًا دور ًا في الإ�صابة بهذا المر�ض.
عوامل ت�ساهم في الإ�صابة بالربو
•الوراثة (عوامل جينية) •تدخين الأم في الحمل •التعر�ض للتدخين ال�سلبي في الطفولة •م�سببات الح�سا�سية (على الأخ�ص عثّ الغبار) •العدوى •التعر�ض لمواد في مكان العمل ،مثل المواد الكيميائية
14
�أ�سباب الربو ومثيراته
الم�سالك الهوائية في الرئتين
تت�ألف الق�صبات الهوائية في رئتينا من حلقات ع�ضالت لينة .تغطي طبقة مخاطية الم�سلك الهوائي وتلت�صق بالمواد الملوثة الم�ستن�شقة وت�ص ّفها مع خاليا الأهداب التي تخرج المخاط من الرئتين.
ع�ضلة طرية
غدد مخاطية
مخاط غ�شاء مخاطي
الق�صيبة الطبقة دون المخاطية طبقة الع�ضلة
�أهداب
جدار ق�صيبي
م�سالك هوائية مهدبة 15
الـ ــربو
ماذا يحدث في �أثناء �أزمة الربو؟ التهاب الم�سالك الهوائية
�إن الربو هو نتيجة التهاب يه ّيج الم�سالك الهوائية .و�أما االلتهاب فهو ر ّدة فعل الج�سم تجاه �أنواع مختلفة من االعتداءات عليه ويظهر في العديد من الأمرا�ض ،مثل داء المفا�صل والتهاب القولون والتهاب الجلد .وتن�ش�أ م�شكالت المري�ض حين ال يزول االلتهاب وي�صبح مزمن ًا ،كما هي الحال بالن�سبة �إلى مر�ض الربو. يحاط م�سلك الهواء الطبيعي بطبقة دقيقة حامية تعرف بالغ�شاء وت�ضم هذه الطبقة خاليا متنوع ًة المخاطي �أو الن�سيج الطالئي. ّ تقوم ك ّل منها بوظيفة محددة ،فبع�ضها يفرز المخاط و�أخرى تزيل المخاط من م�سلك الهواء بدفع الإفرازات �إلى �أعلى الق�صبات الهوائية عبر حركة �أ�صابع �صغيرة �أو �أهداب ،موجودة على �سطح هذه الخاليا. هذه الأهداب هي البنيات الأولى التي يق�ضي عليها دخان ال�سجائر ،ما ي�ؤدي �إلى ازدياد �إنتاج المخاط� ،إذ �إن الدخان ي�سبب االلتهاب .ولهذا ال�سبب حين ي�سعل المدخنون ،فهم يب�صقون البلغم ب�سبب توقف الأهداب عن �أداء عملها .كما يمار�س ال�سعال دور ًا مهم ًا عند الم�صابين بالربو ،وهذا لي�س م�ستغرب ًا لأن الربو ،كما ر�أينا، مر�ض التهابي وحالة ته ّيج. وتكمن تحت الن�سيج الطالئي ،طبقة ثانية ،ما دون الطبقة المخاطية ،تقوم على �سطح ع�ضلي لولبي ،يتق ّل�ص حين ي�ستن�شق مري�ض الربو مثير ًا ،مثل لقاح الأع�شاب. وت�ساهم ثالث عمليات منف�صلة في ت�ضييق الم�سلك الهوائي و�إلى انقطاع النف�س الذي يرافقه �صفير:
16
�أ�سباب الربو ومثيراته
كيف ي�ؤثر الربو في الم�سالك الهوائية
تتق ّل�ص ع�ضالت جدران الم�سالك الهوائية في �أثناء �أزمة الربو ،ما ي�سبب �ضيق قطرها الداخلي .وي�ؤدي ازدياد �إفراز المخاط والتهاب البطانة الداخلية للم�سالك الهوائية �إلى �ضيق �أكبر. الطبقة دون المخاطية
مخاط
م�سلك الهواء غ�شاء المخاط ع�ضلة ع�ضلة تفرز المخاط م�سلك هوائي طبيعي �ضيق الم�سلك الهوائي
الطبقة دون المخاطية المتورمة
تق ّل�ص الع�ضلة ازدياد �إفراز المخاط في الغدد
فرط المخاط م�سلك هوائي �أثناء �أزمة الربو
17
الـ ــربو
� 1 .1أو ًال ،تتو ّرم الطبقة الو�سطى من الم�سلك الهوائي (الطبقة دون المخاطية). 2 .2ثاني ًا ،تنتج الغدد المخاطية مزيد ًا من الإفرازات (التي يجهد ال�سعال لإخراجها من الم�سالك الهوائية). 3 .3تتق ّل�ص الع�ضلة الطرية نتيجة �إخراج مواد من الخاليا الملتهبة. عندما يتم ّكن الربو ،ينت�شر ن�سيج الندبة في الطبقة دون المخاطية ،ما ي�ؤدي �إلى ت�ضييق الم�سلك الهوائي ب�شكل ال يمكن عك�سه .وتعرف هذه الظاهرة بـ«�إعادة ت�شكيل الم�سلك الهوائي» ،وعلى الرغم من اختالف مدى ذلك من �شخ�ص �إلى �آخر ،يبدو �أنها جزء �أ�سا�سي من الربو المزمن. وت�ؤدي هذه الآثار الثالثة �إلى ت�ضييق الم�سالك الهوائية ،لذا تم تطوير �أ�ساليب عالجية مختلفة لمعالجة ك ّل من هذه المك ّونات الثالثة. في حال الربو ،قد تحدث الأعرا�ض لأ�سباب غير محددة ،وقد تنتج عن التعر�ض �إلى «عامل مه ّيج» وا�ضح مثل لقاح الأع�شاب في الربيع �أو ال�صيف .ويمكن ل�ضيق الم�سلك الهوائي �أن ينعك�س عند تراجع الأعرا�ض �سواء ب�شكل عفوي �أو بعد ا�ستخدام عقاقير .وتعتبر هذه ال�صفة المتغيرة من خ�صائ�ص الربو ،ونحن ن�ستغل ذلك عندما ن�شخ�ص المر�ض �أو عندما نط ّور و�سائل للإبقاء على الربو تحت ال�سيطرة.
العوامل الأ�سا�سية المه ّيجة للربو
يمكن لأي من المه ّيجات التالية �أن ت�سبب نوبة ربو لدى ال�شخ�ص الذي يكون عر�ضة للإ�صابة بالمر�ض .ويمكن لل�شخ�ص �أن يعرف وحده ب�سرعة المه ّيجات التي ت�ؤثر فيه.
التمارين
هو مثير وا�ضح� ،إذ يبدو �أحيان ًا �أنه الأمر الوحيد الذي ي�سبب �أعرا�ض الربو .ولكن الم�شكلة هي �أن الطفل يعتقد �أن انقطاع نف�سه عند التعب يعود �إلى ق ّلة اللياقة البدنية ،ولي�س الربو .في�شعر مث ًال �أنه ال يتمتع بما يكفي من اللياقة للعب في الهجوم بفريق كرة القدم 18
�أ�سباب الربو ومثيراته
في المدر�سة (ما يجعلنا ن�ستنتج �أنه من حرا�س المرمى الم�صابين بالربو).
م�سببات الح�سا�سية
يعتبر لقاح الأزهار من �أكثر م�سببات الح�سا�سية �شيوع ًا ،كما �أن الحيوانات ،وخ�صو�ص ًا القطط والخيول هي م�سببات محتملة لأزمات الربو .ويح�صل ذلك لأن التعر�ض لم�سبب الح�سا�سية ي�ؤدي �إلى �إنتاج الج�سم الم�ضاد للح�سا�سية ،IgEو�إلى �سل�سلة �أحداث تزيد التهاب الم�سالك الهوائية ،وتجعل الأعرا�ض �أكثر �سوء ًا .وي�ؤدي التعر�ض �إلى م�سببات الح�سا�سية لفترة طويلة �إلى الإ�صابة ب�أعرا�ض �أكثر يتم التغا�ضي عن وجود حيوانات في المنزل ،ب�سبب ا�ستدامة .وقد ّ ً ادعاءات المري�ض �أنه ب�إمكانه مالطفة اله ّر مثال من دون التعر�ض لأزمة ربو ،وهو ال يدري �أن التعر�ض له لفترات طويلة قد ي�ؤدي �إلى الإ�صابة ب�أعرا�ض مزمنة.
الدخان والغبار والروائح
قد ي�سبب دخان ال�سجائر �أزمات لكثير من المر�ضى ،وكذلك البيئات المغ ّبرة حيث يمار�س الغبار دور المه ّيج للربو .وقد تكون العطور ،مثل رائحة عطور ما بعد الحالقة مه ّيج ًا للإ�صابة ب�أزمة ربو لدى بع�ض الأفراد ،ولكن الأمر ال يتعلق هنا بالح�سا�سية� .إذ يعتقد �أن هذه العوامل ترتبط بحال تهيج تجاه التفاعل مع المواد الكيميائية الم�ستخدمة في العطر ،و�أف�ضل عالج هو تجن ّبها قدر الإمكان ،على الرغم من �أن لذلك عواقب مه ّمة.
الزكام والفيرو�سات
تع ّد العدوى الفيرو�سية (مثل الزكام) المه ّيج الأكثر �شيوع ًا لدى مختلف الفئات العمرية. تنفع الم�ضادات الحيوية في معالجة العدوى البكتيرية فح�سب، وهي ق ّل ما تحدث في حالة الربو ،وال تت�أثر الفيرو�سات بهذه العقاقير، 19
الـ ــربو
التي ال ت�ساهم كثير ًا في التخفيف من حدة الربو ،ولكن يتم و�صفها كثير ًا ب�شكل غير مالئم للمر�ضى.
العواطف و�ضغوط الحياة
يزداد ال�صفير في تنف�س الطفل في �أثناء حفالت عيد الميالد حين يجعل اجتماع الحما�س والإجهاد الربو �أكثر ظهور ًا .وكان يعتقد في ال�سابق �أن الربو هو مر�ض ع�صابي ،ولكن بتنا نعرف اليوم �أن العوامل العاطفية هي مثيرات ولي�س م�سببات للمر�ض ،وقد تزيد ارتعا�ش الم�سالك الهوائية ،ما يزيد من خطر التعر�ض لأزمات. وقد الحظنا في ال�سابق تعر�ض مر�ضى لأزمات ربو عند ح�ضور مرا�سم دفن وفي غيرها من المنا�سبات المجهدة نف�سي ًا.
المناخ والتلوث
يدرك الكثير من الم�صابين بالربو �أن حالتهم تت�أثر بالطق�س، ولكن نمط هذا الت�أثير لي�س ثابت ًاّ . فيف�ضل البع�ض الطق�س البارد على الطق�س الدافئ ،فيما ّ يف�ضل �آخرون الطق�س الحار والجاف .و�أنت كمري�ض تعرف نف�سك �أف�ضل من �أي �شخ�ص �آخر ،ويمكنك الت�أقلم مع الو�ضع الذي ينا�سبك. قد ي�ؤدي تل ّوث الهواء �إلى تفاقم الربو ،ويعتبر الأوزون الم�سبب الرئي�سي ال�شتداد �أزمات الربو في ال�صيف .ولكن ال يوجد دليل ثابت �أن التع ّر�ض لتل ّوث الهواء بالم�ستويات الحالية �سي�سبب الربو ل�شخ�ص ال يعاني منه �أ�ص ًال.
الهواء البارد والطعام والمه ّيجات المهنية
يمكن لجميع هذه العوامل �أن تكون مه ّيجات للربو عند �أ�شخا�ص هم عر�ضة للإ�صابة بالمر�ض.
20
�أ�سباب الربو ومثيراته
بيان حاالت �إي�ضاحية بيان حالة :1ربو في الطفولة
جون في ال�سابعة من عمره ،والحظت �أمه التي كانت تعاني من ح�سا�سية الأنف في �صغرها� ،أنه بد�أ ي�سعل عند عدوه في الحديقة، فا�صطحبته �إلى الطبيب العام الذي و�صف له م�ضادات حيوية ثالث م ّرات من دون �أن تنفعه. وازدادت الأعرا�ض ح ّدة ،ولم يكت�شف الأطباء �إ�صابته بالربو �إال حين بد�أ يعاني من �صفير �أثناء التنف�س في ّ �صف الريا�ضة في المدر�سة .فو�صف له بخاخ مو�سع ق�صيبي لي�ستخدمه عند �إ�صابته بالأعرا�ض .وقد تح�سنت �صحته بعدها ،و�أ�صبح قادر ًا على اللعب من دون الإ�صابة بانقطاع النف�س.
يتم ت�شخي�ص الإ�صابة بالربو فقط عندما يبد�أ الطفل بالتنف�س �أحيان ًا ّ مع �صفير في �أثناء ف�صل ريا�ضي. 21
الـ ــربو
بيان حالة :2الح�سا�سية من الفرو
كارولين امر�أة في الـ 27من العمر ،تعاني من الربو منذ فترة طويلة ،وقد تمت �إحالتها �إلى طبيب مخت�ص بال�صدر ب�سبب تدهور الأعرا�ض التي تعاني منها في ال�شهرين الما�ضيين .وتدرك كارولين �أن ع ّدة م�سببات ح�سا�سية ت�شكل مثيرات لأزمات ربو التي تعاني منها ،مثل لقاح الأزهار والأ�شجار والحيوانات ذات الفراء. زار الطبيب منزلها لالطالع على ظروف حياتها ،فاكت�شف �أنها تعتني بـ 14ه ّرة ،ولم يكن يعلم بذلك. وتب ّين �أن كارولين تعاني من ح�سا�سية مفرطة من فراء القطط، غير �أنها نفت ب�شكل قاطع �أن تكون مالم�سة الهررة ت�سبب لها �أي �أعرا�ض .وكان من الوا�ضح �أن الهررة ت�ساهم ب�شكل كبير في �إ�صابتها الم�ستمرة ب�أعرا�ض الربو ب�سبب تعر�ضها الم�ستمر لم�سبب للح�سا�سية ،ما جعلها تعاني من �أزمات متكررة. ولكن كارولين رف�ضت التخلي عن قططها التي تعتبرها �صديقاتها، وا�ضطرت �إلى �إحداث توازن بين �أزمات الربو الحادة الناتجة عن التعر�ض لم�سببات الح�سا�سية وفوائد االحتفاظ ب�صديقاتها.
قد يزداد الربو �سوء ًا عند التع ّر�ض لفرو الحيوانات. 22
�أ�سباب الربو ومثيراته
بيان حالة :3تل ّوث الهواء
واجه ديفيد ،في الع�شرينيات من عمره ،والذي يعاني من ربو حا ّد� ،صعوبة في ال�سيطرة على مر�ضه في الخريف الما�ضي .فا�ضطر �إلى ا�ستخدام البخاخ م ّرات �أكثر ،وو�صف له الطبيب تناول �أقرا�ص ال�ستيرويد. ومع اقتراب فترة عيد الميالد ،بدا وك�أن الربو عنده بد�أ في اال�ستقرار ،حتى �ضربت موجة تلوث هواء بيرمينغهام وا�ستمرت � 5أيام وو�صلت �إلى ذروتها ع�شية عيد الميالد .فازداد الربو عنده �سوء ًا .وعلى الرغم من زيادة �أقرا�ص ال�ستيرويد وا�ستخدام البخاخ، ا�ضطر �إلى دخول الم�ست�شفى -وهي طريقة غير مقبولة لق�ضاء عيد الميالد.
تت�س ّبب موجات تلوث الهواء بتفاقم الربو. 23
الـ ــربو
بيان حالة :4الح�سا�سية من لقاح االزهار
في حزيران/يونيو عام � ،1994ضربت عا�صفة رعدية قوية جنوب بريطانيا� ،شملت منطقة �ساوثامبتون ولندن واتجهت �شما ًال حتى �شرق �أنغليا .وفي هذه الفترة� ،سجلت مئات الإ�صابات ب�أزمات الربو ،ولم يدرك الكثيرون من المر�ضى �أنهم يعانون من الربو ،على الرغم من �أنهم �أقروا بمعاناتهم من �صفير �أثناء التنف�س ن�سبوه �إلى ح�سا�سية الأنف. وبتنا نعرف الآن �أن موجة البرد والعوا�صف الرعدية وارتفاع الرطوبة قبل العا�صفة (ما ي�ؤدي �إلى حمل حبوب اللقاح ون�شر كميات كبيرة منه افي الهواء) تعمل مع ًا في ظ ّل هذه الظروف للت�سبب ب�أزمات ربو حادة.
بيان حالة :5الح�سا�س ّية من العطور
عملت جورجينا لـ� 22سنة في ق�سم التجميل في ال�سوق التجاري المحلي في منطقة �سكنها .وبعد �إ�صابتها بعدوى فيرو�سية في ف�صل خريف� ،أ�صيبت بالربو ولكن كان من ال�سهل التعامل معه بالأ�ساليب العالجية العادية. ولكن بعد �سنة ،بد�أت الأعرا�ض التي تعاني منها ت�شتد ،وخ�صو�ص ًا ال�سعال ،ليتبين بعدها �أن العطور هي المثير الأ�سا�سي لإ�صابتها .وقد توقفت عن و�ضع العطور بنف�سها .وعلى الرغم من التح�سن الب�سيط، ظهر �أن �سبب الأعرا�ض هو التعر�ض المتكرر للعطور في المتجر. وفي النهائية ا�ضطرت �إلى التخلي عن وظيفتها (عن عمر يناهز 58 عام ًا) وتح�سنت �أعرا�ضها ب�شكل كبير.
24
�أ�سباب الربو ومثيراته
العطور قد تكون مه ّيج ًا للربو
عوامل ته ّيج متفاعلة
في الكثير من الحاالت ،يتفاعل عامالن �أو �أكثر من المثيرات، وقد تختلف �أهمية هذا المزيج من المثيرات باختالف الأ�شخا�ص. فالربو مر�ض فردي جد ًا ،والمفيد ل�شخ�ص ما ال يكون مفيد ًا بال�ضرورة لآخر ،لذا ف�سبل العالج والوقاية تختلف من �شخ�ص �إلى �آخر.
25
الـ ــربو
النقاط الأ�سا�سية يمكن للربو �أن يكون وراثي ًا ،ولكن يمكن �أي�ض ًا ل�شخ�ص ما يعاني من الربو �أن ينجب �أطفا ًال ال يعانون منه �إن عثّ الغبار في المنزل من �أبرز م�سببات الربو ،خ�صو�ص ًا عند الأطفال يمكن للأعرا�ض �أن تظهر من دون �سبب وا�ضح ،ويمكن �أن تظهر �أي�ض ًا عند التعر�ض لأحد المه ّيجات مثل العدوى الفيرو�سية والدخان والغبار والإ�صابة بالحزن و�إجهاد الحياة والطق�س والتلوث تختلف �أهمية المزيج بين عوامل مه ّيجة مختلفة من مري�ض �إلى �آخر
26
األعراض والتشخيص
غالب ًا ما ي�صعب ت�شخي�ص الإ�صابة بالربو ب�سبب الخلط بين �أعرا�ضه و�أعرا�ض �أمرا�ض تنف�سية �أخرى .وال يمكن القيام بالت�شخي�ص ب�شكل حا�سم �إال بعد مراجعة ال�سجل الطبي للمري�ض و�إخ�ضاعه للفحو�ص.
ما هي الأعرا�ض؟
يمكن �أن يظهر الربو في �شكل واحد �أو �أكثر من الأعرا�ض التالية: •ال�صفير �أثناء التنف�س •انقطاع النف�س •ال�سعال •ال�ضيق في ال�صدر �إن ال�صفير وانقطاع النف�س هما العر�ضان الأكثر تمييز ًا للربو، وعاد ًة ي�صيبان المري�ض ب�شكل متقطع� ،سواء كر ّدة فعل لمثير معروف �أو من دون �سبب معروف .ولكن غالب ًا ما يمكن الإ�صابة بانقطاع في النف�س من دون حدوث �صفير. 27
الـ ــربو
وال يعرف كثيرون �أن ال�سعال هو �أحد �أعرا�ض الربو ،وقد يكون �سعا ًال جاف ًا �أو �سعا ًال مرفق ًا بالبلغم ،يحدث غالب ًا في الليل �أو عند ممار�سة التمارين الريا�ضية .وقد ُي ّ �شخ�ص خط�أً ال�شخ�ص الذي ي�سعل ب�سبب الربو ب�أنه م�صاب بالتهاب الق�صبات الحاد. وعاد ًة ،تعالج �أزمات التهاب الق�صبات الحاد بتناول الم�ضادات الحيوية التي ال تنفع في معالجة الربو .وعلى الطبيب والمري�ض �أن يفكرا فور ًا في احتمال الإ�صابة بالربو بعد تكرر ال�سعال في منا�سبتين� ،سواء كان مرفق ًا ب�صفير وانقطاع في التنف�س �أم ال.
�أربعة �أعرا�ض رئي�س ّية للربو
يمكن لل�صفير واالنقطاع في النف�س ،وهما �أكثر �أعرا�ض الربو �شيوع ًا� ،أن يحدثا مع ًا �أو ب�شكل منف�صل .وال يمكن التع ّرف �إلى ال�سعال الم�ستديم ب�سهولة ،وال يظهر ال�ضيق في ال�صدر �إال عند التعب.
•ال�صفير
مع انقطاع بالنف�س �أو من دونه ،قد يحدث ال�صفير نتيجة التعر�ض لمه ّيج ما �أو من دون �أي �سبب وا�ضح.
•انقطاع بالنف�س
غالب ًا ما يرتبط بال�صفير وال�سعال ،ولكن يمكن �أن يحدث وحده �أي�ض ًا.
•ال�سعال
قد يكون ال�سعال الجاف �أو المرفق بالبلغم دلي ًال على الإ�صابة بالربو
• ال�ضيق في ال�صدر
غالب ًا ما يخطئ المر�ضى ويظنون �أن ال�ضيق في ال�صدر المرتبط ب�أزمة ربو ،ناتج عن الإ�صابة ب�أزمة قلبية �إن اال�ستيقاظ في الليل ب�سبب المعاناة من �أزمة ربو يعني �أنك ال ت�سيطر على المر�ض ب�شكل جيد. 28
الأعرا�ض والت�شخي�ص
�إن ال�ضيق في ال�صدر هو العر�ض الرابع الأ�سا�سي للإ�صابة بالربو ،وغالب ًا ما ي�شعر المري�ض به عند الإرهاق .وعندما يحدث ذلك لدى �شخ�ص متقدم في ال�سنّ ،قد ّ ي�شخ�ص ب�أنه م�صاب بذبحة �صدرية� ،إذ ي�صعب على الطبيب التمييز بينهما. على الرغم من �أن �أعرا�ض الربو تح�صل من دون �أي �سبب محدد� ،إال �أنها غالب ًا ما توقظ المري�ض من نومه وت�سبب له �صعوبات عند اال�ستيقاظ في ال�صباح .ويعني اال�ستيقاظ في الليل ب�سبب الربو �أن المر�ض ال يعالج كما ينبغي.
كيف يتم ت�شخي�ص الربو؟
الم�شكلة في هذه الأعرا�ض �أنها تحدث �أي�ض ًا عند الإ�صابة ب�أمرا�ض �أخرى ،مثل م�شكالت الرئة �أو القلب .لذا كي يقوم الطبيب بالت�شخي�ص المالئم عليه �أن يح�صل منك على و�صف دقيق وبيانات بتواريخ الأعرا�ض وما الذي يثيرها ومدتها ومدى حدتها ،وما �إذا كانت ذات نمط معين. وعلى الرغم من �أن الإ�صغاء �إلى ال�صدر هو جزء �أ�سا�سي من �أي فح�ص ،غير �أنه ق ّل ما ي�ساعد الطبيب على ت�شخي�ص الإ�صابة بالربو، فغياب ال�صفير ال يعني بال�ضرورة �أن ال�شخ�ص غير م�صاب بالربو، كما �أن وجود ال�صفير ال يعني بال�ضرورة الإ�صابة بالربو ،ما يجعل عملية الت�شخي�ص �صعب ًة جد ًا �أحيان ًا.
فحو�ص التنف�س
على الرغم من �أنه يمكن ت�شخي�ص الإ�صابة بالربو باال�ستناد �إلى التاريخ الطبي� ،إال �أنه يتم اللجوء �أحيان ًا �إلى �إجراء فحو�ص ب�سيطة �أي�ض ًا .فلدى المر�ضى المتقدمين في ال�سنّ ،حيث تزداد �أمرا�ض القلب ،يمكن �إجراء تخطيط كهربائي للقلب ،غير �أن فحو�ص التنف�س تبقى الفحو�ص الأ�سا�سية لت�شخي�ص الإ�صابة بالربو. 29
الـ ــربو
الأمرا�ض ذات الأعرا�ض الم�شابهة لأعرا�ض الربو
ت�سجل �أعرا�ض الربو في ا�ضطرابات تنف�سية �أخرى وبع�ض �أمرا�ض القلب .ويظهر الجدول �أدناه الأمرا�ض ومدى �شيوع الأعرا�ض. الت�شخي�ص الربو
التهاب الق�صبات املزمن
النفاخ الرئوي التو�سع الق�صيبي الذبحة ال�صدرية
ق�صور القلب
ال�صفري يف التنف�س
••• ••• •• •• • ••
• الأعرا�ض ال تظهر غالب ًا •• يمكن �أن تظهر الأعرا�ض
انقطاع النف�س
•••• ••• ••• •• •• ••••
ال�سعال
••• ••• • •••• • ••
ال�ضيق يف ال�صدر
••• •• ••• •• •••• ••
••• الأعرا�ض تظهر غالب ًا •••• الأعرا�ض تظهر دائم ًا تقريباً
يمكن �إجراء نوعين من فحو�ص التنف�س لت�شخي�ص الإ�صابة بالربو ،وهما تقييم معدل الجريان الأعظمي وقيا�س التنف�س ،وهما يقي�سان مدى �ضيق الم�سالك الهوائية� ،إذ كلما �ضاقت هذه الم�سالك بط�ؤ تدفق الهواء في الق�صبات.
معدل الجريان الأعظمي �إن قيا�س معدل الجريان الأعظمي بخ�س الثمن وف ّعال ويعطي فكر ًة حول مدى �ضيق الم�سالك الهوائية بقيا�س المعدل الأق�صى الذي يمكن فيه �إخراج الهواء .كما �أنه الأ�سلوب الأكثر ا�ستخدام ًا من قبل الأطباء العامين .ولكن يمكن �أن ُيطلب منك �أن ت�ستخدمه مرتين �أو ثالث �أو �أربع مرات بنف�سك لتقي�س التغيرات التي ت�سجل في �أثناء اليوم.
30
الأعرا�ض والت�شخي�ص
قيا�س معدل الجريان الأعظمي
قد ُيطلب منك قيا�س معدل الجريان الأعظمي بنف�سك با�ستخدام مقيا�س معدل الجريان الأعظمي
ال تكون التغيرات عند الأ�شخا�ص الذين يتمتعون ب�صحة جيدة، كبيرة على مدى �أيام و�أ�سابيع ،فيما يظهر المري�ض الذي يعاني من الربو تغييرات م�ستمر ًة �أو متقطع ًة. ويعتبر «االنخفا�ض ال�صباحي» نمط ًا �شائع ًا� ،إذ غالب ًا ما يكون المعدل في �أدنى م�ستوياته عند اال�ستيقاظ في ال�صباح ،و�أحيان ًا يكون االنخفا�ض متقطع ًا ،وقد يح�صل نتيجة ردّة فعل تجاه مثير معروف مثل فرو الهررة .و يكون قيا�س معدل الجريان الأعظمي بهذه الطريقة مفيد ًا �إن كنت تعاني من �أعرا�ض متقطعة فقط. وت�ساعد مراقبة معدل الجريان الأعظمي اليومي كثير ًا في الت�أقلم مع المر�ض� ،إذ �إنها ت�شكل «جهاز �إنذار مبكر» لتوقع ا�شتداد الربو.
قيا�س التنف�س
غالب ًا ما ت�ستخدم هذه الو�سيلة في العيادات المخت�صة ب�أمرا�ض ال�صدر وفي الم�ست�شفيات ،على الرغم من �أن عدد ًا متزايد ًا من الأطباء العامين باتوا ي�ستخدمونها الآن .وهي ال تقي�س مدى �سرعة 31
الـ ــربو
�إخراج الهواء فح�سب ،بل �أي�ض ًا الكمية التي يتم �إخراجها مع كل نف�س .وتوفر تقنية قيا�س التنف�س معلومات �أكثر من قيا�س معدل الجريان الأعظمي ،وباتت الأجهزة ال�صغيرة لقيا�س التنف�س �أكثر توفر ًا في العيادات المخت�صة ب�أمرا�ض ال�صدر.
ر�سمان بيانيان لمعدل الجريان الأعظمي
ر�سم بياني لمعدل الجريان الأعظمي يظهر التنوع المتقطع عند الأطفال. 700 600
400 300 200 100
8 12 16
ال�سبت
8 12 16 20 24 4
الجمعة
20 24 4
8 12 16 الخمي�س
8 12 16 20 24 4
الأربعاء
8 12 16 20 24 4
الثالثاء
الجريان الأعظمي (ليتر/دقيقة)
500
4
ر�سم بياني لمعدل الجريان الأعظمي مع نمط «االنخفا�ض ال�صباحي» ال�شائع لدى �شخ�ص را�شد. 700
500 400 300 200
الجريان الأعظمي (ليتر/دقيقة)
600
100
8 12 16
ال�سبت
8 12 16 20 24 4
الجمعة
8 12 16 20 24 4
اختبارات «العكو�سية»
الخمي�س
8 12 16 20 24 4
الأربعاء
8 12 16 20 24 4
الثالثاء
4
تجرى �أحيان ًا فحو�ص التنف�س هذه قبل ا�ستن�شاق عقار مو�سع للق�صبات يفتح الأنابيب وبعد ف�إن زاد الرقم بن�سبة � % 15أو �أكثر
32
الأعرا�ض والت�شخي�ص
كيفية ا�ستخدام مقيا�س معدل الجريان الأعظمي
�سيعلمك طبيبك �أو الممر�ض المخت�ص كيفية ا�ستخدام مقيا�س معدل الجريان الأعظمي بالطريقة ال�صحيحة .ويمكنك االطالع على الإر�شادات �أدناه لتتذكرها. – 1قف �إن كان ذلك ممكناً - 2ت�أكد من �أن الم�ؤ�شر موجود على ال�صفر - 3خذ نف�س ًا عميق ًا و�ضع الجهاز في فمك (�أم�سكه بطريقة �أفقية) و�أغلق �شفتيك � - 4أنفخ فج�أ ًة وبقوة - 5د ّون الرقم الذي �أظهره الم�ؤ�شر � - 6أعد الم�ؤ�شر �إلى ال�صفر - 7كرر العملية ثالث مرات ود ّون الأرقام التي تح�صل عليها - 8د ّون �أف�ضل رقم ح�صلت عليه م�ؤ�شر
المقيا�س فوهة
�إن راودتك �أي �شكوك ،فاطلب م�شورة مهن ّية. 33
الـ ــربو
بعد تناول العقار ،يعني ذلك �أن �ضيق الم�سلك الهوائي منعك�س و�أن الإ�صابة بالربو م�ؤكدة .ولكن حتى مر�ضى الربو ال يظهرون االنعكا�س في ك ّل م ّرة يخ�ضعون فيها للفح�ص ،ولكن بغ�ض النظر عن ذلك، تبقى هذه الو�سيلة مهم ًة جد ًا لت�شخي�ص الربو.
فحو�ص تنف�س �أخرى
�إن �صعب ت�شخي�ص �إ�صابتك ،قد يتم تحويلك �إلى مختبر للرئة، حيث تخ�ضع لفحو�ص �إ�ضافية ،عاد ًة بطلب من الطبيب المعالج في الم�ست�شفى.
النقاط الأ�سا�سية �أعرا�ض الربو الأربعة الأ�سا�سية هي ال�صفير وانقطاع النف�س وال�سعال و�ضيق ال�صدر اال�ستيقاظ في الليل ب�سبب المعاناة من الربو يعني �أنك ال تخ�ضع للعالج كما ينبغي المعاناة من ال�سعال الم�ستمر في منا�سبتين يجب �أن يثير ال�شكوك حول احتمال الإ�صابة بالربو ال�صفير في التنف�س ال يعني بال�ضرورة الإ�صابة بالربو� ،إذ قد ال ي�شمل الربو ال�صفير ت�ستخدم فحو�ص التنف�س غالب ًا من �أجل الم�ساعدة على ت�أكيد الت�شخي�ص
34
الوقاية والمساعدة الذات ّية
على الرغم من �أنه يبدو �أن ت�شخي�ص �إ�صابتك بالربو �سي�ؤدي ب�شكل حتمي �إلى و�صف عقاقير للتحكم بالمر�ض� ،إال �أنه تتوفر طرق عديدة يمكن �أن تلج�أ �إليها مع �أفراد عائلتك لتخفيف الأعرا�ض .غير �أن الحذر من بع�ض تغيرات البيئة قد ال ت�ساعدك.
تفادي م�سببات الح�سا�سية
على الرغم من الجدل ال�سائد حول مدى ت�أثير الح ّد من التع ّر�ض لم�سببات الح�سا�سية في المنزل في تخفيف ح ّدة الربو� .إال �أن على ال�شخ�ص الذي يعاني من ربو ناتج عن الح�سا�سية مراجعة بع�ض �أ�ساليب التحكم بمر�ضه ،مع �أن بع�ض تلك الإجراءات قد تكون مكلف ًة. وفي ما يتعلق بالتخ ّل�ص من عثّ الغبار (انظر �صفحة ،)13فيمكن ا�ستخدام �أغطية �سرير يمكن تغليفها ،غير �أن �أ�سعارها مرتفعة جد ًا، ويمكن �أي�ض ًا ا�ستخدام مادة البوليثين الب�سيطة لتغليف الفرا�ش وك ّل و�سادة على حدة .غير �أن من �ش�أن ذلك �أن يجعل ال�سرير متجعد ًا ومتعرق ًا.
35
الـ ــربو
�أ ّما ا�ستخدام الرذاذ لقتل العثّ فال يكفي وحده في الح ّد من الربو .ونظري ًا ،يتعين �إزالة ال�سجاد والأقم�شة المركبة ويقترح البع�ض ا�ستخدام النوافذ ال�ساترة بدل ال�ستائر .كما ين�صح في و�ضع الألعاب الم�صنوعة من القما�ش في الثالجة لمدة � 12ساع ًة �أ�سبوعي ًا لقتل العثّ .وبما �أن هذه الإجراءات مكلفة وتتطلب الكثير من الوقت، فقد يجد بع�ض المر�ضى �أن من الأ�سهل لهم تناول العقاقير.
الحيوانات الأليفة
�إن التخ ّل�ص من الحيوانات م�س�ألة �صعبة بالفعل .فعلى ال�شخ�ص المت�أكد من �إ�صابته بالح�سا�سية من الهررة �أو الكالب �أو الأرانب �أن يختار بين اال�ستمرار في ا�ستخدام البخاخ للتحكم بالربو �أو الحزن على فقدان الحيوان الأليف! ولكن من الوا�ضح �أن التع ّر�ض للحيوانات الأليفة لوقت طويل ،حتى عند الذين ال يعانون من �أزمة وا�ضحة، يمكن �أن يزيد �ش ّدة الربو المزمن �إذ يتعر�ض المري�ض المتح�س�س �إلى معدالت مرتفعة من م�سببات الح�سا�سية .وعلينا �أن ن�ص ّر على ال�شخ�ص الذي يعاني من ربو �شديد ي�صعب عليه التعامل مع المر�ض،
يجب و�ضع الألعاب الم�صنوعة من القما�ش في الثالجة لـ � 12ساعة �أ�سبوعي ًا لقتل العثّ لحماية الأطفال الم�صابين بالربو 36
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
�أن يتخ ّلى عن الحيوانات الأليفة ،على الرغم من �أن نتائج ذلك قد ال تكون مفيد ًة دائم ًا. �شخ�صي ًا �أعتقد �أن رغبة المري�ض مهمة جد ًا ،فالبع�ض يف�ضل التخ ّلي عن الحيوان على ا�ستخدام جهاز اال�ستن�شاق ،ولكن البع�ض الآخر يف�ضل المعاناة من الربو على خ�سارة حيوان �أليف قد يعتبره �صديق ًا مق ّرب ًا. ويجب �أن ال نكون حا�سمين حول �إجبار المري�ض على التخلي عن الحيوان �إال �إذا �ش ّكل خطر ًا حقيقي ًا على �صحته.
التدفئة المركزية
ال توجد �أدلة مبا�شرة حا�سمة تظهر �أن �أي �شكل من �أ�شكال التدفئة المركزية ي�ض ّر بمري�ض الربو �أو يفيده .ويقول بع�ض المر�ضى �إن الغاز الذي تطلقه �أجهزة التدفئة المركزية يجفف الهواء كثير ًا، مع �أنه من الم�ستبعد �أن تكون هذه هي الم�شكلة الرئي�سية .ولكن من ناحية �أخرى توجد �أ�سباب نظرية جيدة تظهر �أن �أنظمة التدفئة المركزية قد ت�سبب م�شكل ًة ،خ�صو�ص ًا لدى المر�ضى الذين يعانون من الح�سا�سية من عثّ الغبار .ولكن للأ�سف من المكلف جد ًا
التدفئة المركزية والحيوانات الأليفة قد تكون مثيرات للربو 37
الـ ــربو
ا�ستبدال هذه الأنظمة ،خ�صو�ص ًا حين ال توجد �أي �ضمانات �أن �صحة المري�ض �ستتح�سن بعد �إزالتها .ولكنني �أن�صح المر�ضى بعدم تركيب هذه الأنظمة �إن كانوا ي�ضعون �أنظمة تدفئة جديدة في منازلهم.
حرارة غرفة النوم
اعتقد الطبيب ال�شهير من القرن ال�سابع ع�شر ال�سير جون فلوير، والذي كان يعاني نف�سه من الربو� ،أنه حين توقظ �أزمة الربو المري�ض في الليل ،يكون ذلك نتيجة «حراراة ال�سرير»! كما يقال �أي�ض ًا �إن النوم وترك نافذة الغرفة مفتوح ًة �أو الحفاظ على برودة الهواء في الليل ،ي�ساعد الأ�شخا�ص الذين يعانون من الربو .ولكن ال يتوفر دليل وا�ضح على ذلك .فقد يف�ضل البع�ض الهواء البارد ،فيما ي�شعر �آخرون �أنه ي�سبب لهم �صفير ًا في التنف�س ،خ�صو�ص ًا �إن كان يتعين عليهم اال�ستيقاظ في الليل لأ�سباب �أخرى .لذا عليك �أن تع ّدل ج ّو المنزل بح�سب ما يالئمك.
العدوى الفيرو�سية
الفيرو�سات �أ�سباب ال يمكن تفاديها لزيادة ح ّدة الربو ،ولكن يمكنك �أن تتخذ بع�ض االحتياطات بتفادي زيارة �شخ�ص يعاني من الزكام مث ًال! ولكن ال يمكن تفادي ذلك بالن�سبة �إلى الأطفال مث ًال ،فال يمكنك حرمانهم من الذهاب �إلى المدر�سة �أو اللعب مع �أ�صدقائهم خ�شية �أن ي�صابوا بعدوى الزكام.
الح�سا�سيات من الطعام
تعاني ن�سبة من الم�صابين بالربو ،وخ�صو�ص ًا الأطفال من ح�سا�سية من الطعام .وهنا �أي�ض ًا يجب �إحداث توازن بين رغبات المري�ض وال�سيطرة على الربو .فالح�سا�سية من الطعام لي�ست في الحقيقة �أمر ًا �شائع ًا ،غير �أنها �أكثر �شيوع ًا مما يعتقده بع�ض الأطباء. وغالب ًا ما يكون الت�شخي�ص �صعب ًا ويتطلب �إجراء فحو�ص ت�ستدعي
38
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
الكثير من الوقت .وقد تكون فحو�صات الجلد م�ضلل ًة لذا يجب عدم االعتماد على ت�شخي�ص وا�ستثناء ح�سا�سيات الطعام. عند �أقلية ال ب�أ�س بها من النا�س ،يمكن �أن يكون لتحديد نوع الطعام الذي يزيد ح ّدة الربو �أثر كبير (مراجعة كتاب طبيب العائلة: «الح�سا�سية»). ً فالتاريخ الطبي ،مثال ،للتنف�س مع �صفير في غ�ضون دقائق من تناول الفول ال�سوداني ،هي �أعرا�ض ي�سهل التع ّرف �إليها وبالتالي تفاديها .ولكن الح�سا�سية من م�شتقات الحليب �أو القمح في�صعب التعرف �إليها لأن �آثارها مزمنة (تدوم لفترة طويلة) ولي�ست ظاهر ًة جد ًا.
بيان حالة :1الح�سا�سية من الفول ال�سوداني
يعاني نيك من الح�سا�سية منذ طفولته ،ويعلم �أن تناول الفول ال�سوداني يزيد و�ضعه �سوء ًا ،وقد ي�سبب له �أزمات حا ّد ًة .وتم ّكن من تفادي ذلك بامتناعه عن تناول جميع الأطعمة التي تحتوي على الفول ال�سوداني ،مع �أن ذلك قد يكون �صعب ًا �أحيان ًا! وفي فترة مراهقته ،تح�سنت حالته كثير ًا ،ولكنه ا�ستمر في تفادي تناول الفول ال�سوداني .وفي المنا�سبات القليلة التي تناول فيها القليل من الفول ال�سوداني عن طريق الخط�أ ،الحظ فور ًا �إح�سا�س ًا بالوخز ،وب�صق الطعام .ويحميه ذلك عاد ًة من الأزمات. وفي �أحد الأيام ،وفيما كان يتناول الغداء في منزل �صديقته الجديدة ،الحظ �أنه ابتلع طعام ًا يحتوي على الفول ال�سوداني .وفي غ�ضون دقائق ،تو ّرم ل�سانه و�شفتاه و�أ�صيب ب�أزمة ربو حادة. وحين و�صل �إلى الم�ست�شفى كان مزرق اللون وفاقد ًا للوعي. ولح�سن الحظ نقل �إلى الم�ست�شفى ب�سرعة غير �أن الأطباء ا�ضطروا �إلى ا�ستخدام �أجهزة �إنعا�ش .و�شعرت �صديقته ووالدتها بالرعب لأنهما لم تكونا على دراية بح�سا�سيته من الفول ال�سوداني ،وهي 39
الـ ــربو
�إحدى �أنواع الح�سا�سيات التي ال يمكن التخ ّل�ص منها ب�سهولة ،ما يلقي ال�ضوء على مخاطر ح�سا�سيات الطعام «المخب�أة». �إن كنت ت�شك في �أنك تعاني من ح�سا�سية من نوع معين من الطعام ،يجب �أن يفح�صك طبيب يتمتع بخبرات ذات �صلة.
بيان حالة :2الح�سا�سية من القمح
تبلغ كارولين الـ 35من العمر وتعاني من الح�سا�سية منذ �سنّ المراهقة� .أ ّثر المر�ض في البداية في نوعية حياتها ،ولكنها نجحت في مهنتها و�أبقت الربو تحت ال�سيطرة .وفي خالل �سنتين �أو ثالث �سنوات ،بد�أت �أعرا�ضها ت�شتد ،ور�أت �أنها بحاجة �إلى تناول جرعات �ستيرويد بالفم �أكثر من قبل .وحين راودها القلق ،طلبت تحويلها �إلى الم�ست�شفى حيث تمت زيادة الجرعات التي تتناولها من دون �أي فائدة .و�أدخلت بعدها �إلى الم�ست�شفى حيث خ�ضعت �إلى حمية غذائية تقوم على ا�ستثناء بع�ض الأطعمة ،ما �أظهر �أنها قد تعاني من الح�سا�سية من م�شتقات القمح .فحين تناولت كب�سوالت من القمح بعد االمتناع عنه لفترة �أ�سبوع ،تدهورت حالتها ،ما �أكد تلك ال�شكوك .ومنذ �أن بد�أت في تفادي القمح� ،أ�صبح الربو يتح�سن وال تزال ت�ستخدم البخاخات بجرعات معتدلة ،ولكنها نادر ًا ما تحتاج �إلى جرعات ال�ستيرويد. �إن كنت تعاني من ح�سا�سية من نوع ما من الطعام ،ف�أنت م�ضطر �إلى تفاديه .وقد يكون ذلك �سه ًال بالن�سبة �إلى الأطعة التي ال نتناولها غالب ًا مثل المحار ،ولكن �إن كنت تعاني من الح�سا�سية من م�شتقات الحليب �أو القمح ،قد ت�صبح الحمية مرهق ًة ،وقد تعزلك عن المحيطين بك ،خ�صو�ص ًا �إن كانت �أعرا�ض الربو غير قويةّ . ويف�ضل بع�ض المر�ضى االلتزام بحمية معينة على تناول العقاقير ،ولكن َّ قل ما تعالج �أعرا�ض الربو بالحمية وحدها من دون العقاقير ،ويجب اعتبار الحمية متمم ًة للعالج الطبي. 40
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
دخان ال�سجائر
�إن دخان ال�سجائر م�ض ّر للم�صابين بالربو .ول�سوء الحظ ،ف�إن � 15إلى % 20من مر�ضى الربو هم من المدخنين ،وهم عر�ضة لدخول الم�ست�شفيات ويعانون من �أزمات حا ّدة �أو عر�ضة للإ�صابة ب�ضيق في الم�سالك الهوائية ال يمكن عك�سه. �إن كنت تدخن ،فعليك �أن تحاول الإقالع عن هذه العادة ب�أي طريقة ممكنة ،وقد يتطلب ذلك الكثير من الم�ساعدة من قبل �أقربائك و�أ�صدقائك .ف�سيجارة واحدة �ست�ض ّر بك ،وال ُيع ُّد تقديم �صديق �سيجارة �إليك عم ًال ودود ًا منه.
�إن دخان ال�سجائر م�ض ّر للم�صابين بالربو. 41
الـ ــربو
�إن العيادات المخت�صة في الم�ساعدة على الإقالع عن التدخين قادرة على تقديم دعم خا�ص مثل ل�صقات النيكوتين �أو عقاقير جديدة ت�ساعد على التخل�ص من التدخين مثل زيبان (بوبروبيون) �أو �شامبيك�س (فارينكلين) اللذين يخففان من الرغبة في التدخين. وهنا يجدر التحذير من �أن التدخين ال�سلبي (ا�ستن�شاق دخان الآخرين) ي�سبب الكثير من الأذى للأطفال الذين يعانون من الربو. ف�أطفال المدخنين �أكثر عر�ض ًة للإ�صابة بال�صفير في �أثناء التنف�س ويغيبون عن المدر�سة �أكثر من �أطفال غير المدخنين .ويكون ذلك �أكثر و�ضوح ًا حين يكون الأب والأم من المدخنين ،ولكن يبدو �أن تدخين الأم ي�ض ّر �أكثر من تدخين الأب ،لأن الأطفال يم�ضون عاد ًة وقت ًا �أطول مع �أمهاتهم .وزاد حظر التدخين في الأماكن العامة خطر تعر�ض الأطفال �إلى دخان ال�سجائر في المنزل� ،إذ بات من المعلوم الآن �أن التدخين ال�سلبي �أكثر خطر ًا م ّما كان يعتقد �سابق ًا ،لذا يتعين اتخاذ كافة الإجراءات للح ّد من التع ّر�ض له. ويزيد تدخين الأم في خالل الحمل من خطر �إ�صابة الجنين بالربو.
الألعاب والمدر�سة
من ال�شائع �أن ي�صاب الأطفال ب�أزمات ربو في �أثناء ممار�سة التمارين الريا�ضية ،وقد يثير ذلك الكثير من الم�شكالت مع احتمال اتهام الأ�ساتذة للأطفال ب�أنهم ال يبذلون ما يكفي من الجهد �أو �أنهم يحاولون التهرب من �صفوف الريا�ضة ،فيما ي�سخر منهم زمال�ؤهم باتهامهم ب�أنهم «بال فائدة». لذا من المهم جد ًا �أن يحمل الطفل الم�صاب بالربو بخاخ ًا (انظر �صفحة )47ي�ستخدمه قبل 15دقيقة من بدء
42
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
اللعب .وال ب ّد من الإ�شارة �إلى �أنه في حال ا�ستخدمه الطفل قبل �أن يبد�أ باللعب مبا�شر ًة ،ف�إنه �سي�ؤدي �إلى ظهور الأعرا�ض قبل �أن ي�أخذ جهاز اال�ستن�شاق مفعوله.
ن�صائح لت�ساعد نف�سك �أو طفلك
•ال تدخن •تجنب الأ�شخا�ص الم�صابين بالزكام بقدر الإمكان •التح ّكم بالتعر�ض لم�سببات الح�سا�سية •�ضع خط ًة لإدارة المر�ض بم�ساعدة طبيبك •�أبلغ الأ�ساتذة عن حالة الربو التي يعاني منها طفلك وحاجته �إلى الح�صول على البخاخ •تجنب مثيرات الربو التي تعرفها
بعد الإ�صابة للم ّرة الأولى بال�صفير في التنف�س عند بدء التمارين ،قد يقدر الطفل على الرك�ض لفترة طويلة وبذل الجهد من دون حدوث م�شكالت في المراحل الالحقة ،ولكن للأ�سف قد يعتقد الأ�ساتذة �أو التالمذة الباقون �أن هذه القدرة التي تعرف بـ«المرحلة المقاومة» تعني �أن الطفل كان يتكا�سل ويم ّثل في ال�سابق. هنا يجب �أن نتحدث عن التعامل مع مر�ض الربو في المدر�سة، فالكثير من الأ�ساتذة ال يملكون ما يكفي من المعلومات حول المر�ض، ولكنهم م�ستعدون لتعلم المزيد عنه �إن توفرت لهم الفر�صة لذلك. و�إن كنت والد ًا لطفل يعاني من الربو ،يجب �أن تخبر الأ�ساتذة عن حاجات ابنك �أو ابنتك ،خ�صو�ص ًا حاجة الطفل �إلى الح�صول على البخاخ .ون�سمع كثير ًا عن و�ضع البخاخ بعيد ًا عن الطفل في درج الناظر على م�سافة بعيدة من الملعب ،لذا فبال�شرح للأ�ساتذة كيف ي�سمح للطفل با�ستخدام الجهاز بال�شكل المالئم ،قد يح ّد من قلقهم من خطرها. 43
الـ ــربو
الريا�ضة
يعاني الكثير من نجوم ونجمات الريا�ضة (مثل �إيان بوثام وبوال رادكليف) من الربو ،ولكنهم قادرون على التناف�س في �أعلى الم�ستويات .وتنطبق ن�صائح الم�ساعدة الذاتية التي قدمتها في ال�صفحات ال�سابقة للأطفال على الرا�شدين �أي�ض ًا ،خ�صو�ص ًا ما يتعلق با�ستخدام البخاخ قبل فترة من التمارين .ومن المهم القيام بتمارين الت�سخين قبل القيام ب�أول تمرين ريا�ضي في اليوم لتفادي الإ�صابة ب�أزمات ربو ناتجة عن الإجهاد.
44
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
النقاط الأ�سا�سية ال�سيطرة على عثّ الغبار في المنزل مهم لبع�ض المر�ضى �أزمات الربو الحادة قد تجبر المري�ض على التخلي عن حيوان �أليف َّ قل ما ي�ستطيع الأ�شخا�ص الذين يعانون من ح�سا�سية من الطعام من التحكم ب�أعرا�ض الربو باعتماد الحمية وحدها على المدخنين الذين يعانون من الربو الإقالع عن التدخين التدخين في فترة الحمل يزيد خطر �إ�صابة الجنين بالربو والدي الطفل الم�صاب بالربو �أن ي�شرحا للأ�ساتذة على ّ �ضرورة ح�صول طفلهما على البخاخ ب�سرعة
45
العقاقير المستخدمة في عالج الربو
مجموعات العقاقير الثالث
تق�سم العقاقير الم�ستخدمة في معالجة الربو �إلى ثالث مجموعات: • الم�س ّكنة • الوقاية • عقاقير الطوارئ (�أو العاك�سة)
العقاقير الم�س ّكنة (مو�سعات ق�صبية)
تعمل هذه العقاقير ب�إرخاء الع�ضلة في جدران الم�سالك الهوائية، ما ي�سمح بفتح الم�سلك الهوائي ليدخل الهواء ويخرج ب�سهولة �أكبر، ما يعني ت�سهيل عملية التنف�س .وتعطى هذه العقاقير المعروفة بـ«المو�سعات الق�صبية» في بخاخات يكون لونها عاد ًة �أزرق و�أحيان ًا �أخ�ضر �أو رمادي ،وثمة �أنواع مختلفة من البخاخات.
46
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
في معظم الأحيان ،يتعين ا�ستخدام البخاخات الم�س ّكنة عند الإ�صابة بالأعرا�ض ولي�س ب�شكل منتظم ،ولكن �إن كنت تعاني من ربو بالغ ال�ش ّدة قد تحتاج �إلى ا�ستخدامها ب�شكل منتظم ،ولكن بعد ا�ست�شارة الطبيب.
عقاقير الوقاية
تعمل هذه العقاقير بتخفيف االلتهاب في الم�سالك الهوائية لتخفف من تهيجها .وعلى عك�س البخاخات الم�س ّكنة ،يتعين ا�ستخدام هذه العقاقير ب�شكل منتظم ،مرتين في اليوم عاد ًة .وي�شبه مفعولها �إلى ح ّد ما مفعول دواء الأ�سنان� ،إذ �إن اال�ستخدام اليومي يقي من الم�شكالت ،حتى �أن بع�ض المر�ضى يحتفظون بها �إلى جانب دواء الأ�سنان حتى ال ين�سوا ا�ستخدامها� ،إن كانت الأزمات التي يتعر�ضون لها قليل ًة. وعاد ًة تكون بخاخات الوقاية باللون البني �أوالبرتقالي �أو الأحمر والأ�صفر. توجد ثالث �أنواع �أ�سا�سية من عقاقير الوقاية • ا�ست�شناق ال�ستيرويد • كروموغليكايت ال�صوديوم • نيدوكروميل وتتوفر ك ّلها في بخاخات مختلفة
ا�ستن�شاق ال�ستيرويد
� إن �أثر كلمة «�ستيرويد» مخيف لبع�ض النا�س ب�سبب المعلومات الخاطئة التي يك ّونونها عنها ،على الرغم من �أنها عقاقير ف ّعالة جد ًا. •هذه العقاقير لي�ست ال�ستيرويد ال�شائعة التي ي�ستخدمها �أبطال كمال الأج�سام وبع�ض الريا�ضيين ب�شكل غير قانوني. •الن�سخة الم�ستن�شقة من ال�ستيرويد هي نف�سها الم�ستخدمة في 47
الـ ــربو
الأقرا�ص لعالج �أزمات الربو الحادة ،و�أمرا�ض �أخرى مثل داء المفا�صل. •الجرعة الم�ستن�شقة من العقار �صغيرة جد ًا مقارن ًة بتلك التي تحتويها �أقرا�ص ال�ستيرويد .مث ًال ا�ستن�شاق الرذاذ مرتان في اليوم يدخل �إلى ج�سمك ما بين 20و 400ميكروغرام من العقار، تختلف بح�سب نوع البخاخ الذي عليك �أن ت�ستخدمه .وفي حاالت الربو ال�شديدة ،على المري�ض �أن ي�أخذ � 6أقرا�ص عيار 5ملغرام من �أقرا�ص ال�ستيرويد يومي ًا ،ما يعني � 30ألف ميكروغرام من العقار� ،أي � 75إلى � 1500ضعف الجرعة الموجودة في البخاخ. •الأعرا�ض الجانبية لل�ستيرويد الذي يتم ا�ستن�شاقه قليلة بالمقارنة مع �أعرا�ض الأقرا�ص ،وهذه الأعرا�ض �أقل بالت�أكيد من خطر عدم معالجة الربو. •ي�شتكي % 5من المر�ضى الذين ي�ستن�شقون ال�ستيرويد من حدوث جفاف �أو �ألم في الفم (ينتج �أحيان ًا عن ال�سفاد)، فيما قد ي�شتكي � % 5آخرون من حدوث بحة في ال�صوت ،وقد ي�سبب ذلك م�شكلة للمر�ضى الذين ي�ستخدمون �أ�صواتهم كثير ًا (مثل المدر�سين �أو عمالء الهاتف) .ويمكن تخفيف ح ّدة هذه الأعرا�ض الجانبية با�ستخدام غ�سول الفم بعد ا�ستخدام البخاخ �أو ا�ستخدام �أجهزة مف�ساح تعمل كـ«مخازن» وتخفف كمية العقار الذي يدخل الفم. •عند ا�ستهالك كميات �أكبر من العقار ( 1500ميكروغرام في اليوم �أو �أكثر) ،خ�صو�ص ًا لدى المر�ضى المتقدمين في ال�سنّ ، قد تظهر �أعرا�ض جانبية وا�ضحة مثل الإ�صابة بالكدمات وزيادة ال�سفاد الفموي وبحة ال�صوت .وقد ي�صاب بع�ض المر�ضى ب�إعتام في العين ،فيما يظ ّل الجدل �سائد ًا حول ت�سبب ال�ستيرويد في الإ�صابة به�شا�شة العظام .ولكن على الرغم من جميع الأعرا�ض الجانبية� ،إال �أنه يجب دائم ًا موازنتها مع مخاطر عدم معالجة الربو. 48
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
ا�ستن�شاق عقاقير الربو
�إن ا�ستن�شاق عقاقير الربو هو الطريقة الأف�ضل لت�سكين حدّة الربو �أو الوقاية من الأزمات .يوزع البخاخ العقار ب�سرعة عبر الم�سالك الهوائية ليخفف من الأعرا�ض.
م�سلك �أنفي
علبة العقار جهاز اال�ست�شاق (بخاخ)
رغامى
رئة يمنى
رئة ي�سرى
الق�صبة (م�سلك الق�صيبة (م�سلك هوائي �صغير) هوائي كبير)
49
الـ ــربو
•توجد بع�ض الأدلة التي ت�شير �إلى �أن الجرعات الكبيرة من ال�ستيرويد قد تعيق ب�شكل ب�سيط النم ّو عند ن�سبة �صغيرة من الأطفال ،ولكن غالب ًا ما تعود عملية النمو لتكتمل لي�صل الطفل �إلى طول طبيعي مع بلوغه �سنّ الر�شد. وهنا يجب �أن تعلم �أن الربو المزمن الذي ال تتم معالجته �أكثر احتما ًال للت�سبب ب�إعاقة نم ّو الأطفال مقارن ًة بتن�شق ال�ستيرويد. ويعتبر ا�ستن�شاق ال�ستيرويد ف ّعا ًال جد ًا لدى مجمل المر�ضى الذين يعانون من الربو ،وهو العالج الأكثر �شيوع ًا.
بخاخات مختلطة (للوقاية والت�سكين)
تتوفر حالي ًا ثالثة �أنواع من البخاخات ،ال�سيريتيد (مزيج من الفلوتيكا�سون وال�سالميترول) وال�سيمبيكورت (مزيج من البودي�سونيد والفورموتيرول) والفو�ستير (مزيج من البيكلوميتا�سون والفورموتيرول) وتحتوي على ال�ستيرويد الم�ستن�شق (عقار واقٍ ) ومو�سع ق�صبات يبقى مفعوله لوقت طويل (للت�سكين) .ويخفف هذا النوع من البخاخات ا�ضطرار المري�ض �إلى ا�ستخدام بخاخين. وعاد ًة ي�ستخدم هذا النوع من البخاخات المختلطة ب�شكل منتظم، ولكن يمكن ا�ستخدام ال�سيمبيكورت بجرعات مختلفة ا�ستناد ًا �إلى الأعرا�ض التي تعاني منها.
كروموغليكايت ال�صوديوم
�إن كروموغليكايت ال�صوديوم متوفر منذ توفر ال�ستيرويد الم�ستن�شق ،وهو عقار واقٍ جيد في الحاالت المتو�سطة من الربو في الطفولة ،خ�صو�ص ًا في ال�سيطرة على الأعرا�ض الناتجة عن ممار�سة التمارين الريا�ضية .ويتعين ا�ستخدامه من � 3إلى 4م ّرات في اليوم، �أي �أكثر من ال�ستيرويد الم�ستن�شق ،ولكن يمكن ا�ستخدامه بب�ساطة قبل التمارين للح�ؤول دون الإ�صابة بالأعرا�ض ،وتكاد تكون �أعرا�ضه الجانبية معدوم ًة. 50
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
نيدوكروميل (تيالد)
يتمتع �صوديوم النيدوكروميل بقدرة على الوقاية ت�شبه قدرة جرعة �صغيرة من ال�ستيرويد الم�ست�شنق ،ويتوفر في �شكل ج�سيمات م�سحوق بودرة جاف بنكهة النعناع.
عقاقير جديدة �أوماليزوماب (�أك�سولير)
يهدف هذا العقار الثوري �إلى �إبطال ت�أثير الج�سم الم�ضاد للح�سا�سية الغلوبولين المناعي (هـ) .IgEويتوفر في �شكل حقنة يخ�ضع لها المري�ض م َر ًة واحد ًة ك ّل � 3أ�سابيع ،وهو مخ�ص�ص للمر�ضى الذين يعانون من ربو ناتج عن ح�سا�سية مرتفعة .ويمنح هذا العقار �أم ًال كبير ًا للأ�شخا�ص الذين يعانون من الربو الحاد ،ولكن ال ي�ستخدمه المر�ضى الذين يعانون من المر�ض ب�شكل معتدل .وال يزال ا�ستخدام هذا العقار محدود ًا في المملكة المتحدة ب�سبب ثمنه المرتفع.
عقاقير �أخرى
ت�ستخدم مجموعتان �أخريان من العقاقير في معالجة الربو: •الثيوفيلين •مغلقات الليوكيرينات
مغلقات الليوكيرينات
�إن مغلقات الليوكيرينات (مثل �سنغولير و�أكوليت) �أنواع جديدة ن�سبي ًا من العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو .وهي في الأ�سا�س عقاقير واقية ،ولكنها تعمل �أي�ض ًا كمو�سعات ق�صبية .ويبدو �أن هذه العقاقير تفيد �إلى ح ّد ما ن�سب ًة من الأ�شخا�ص الذين يعانون من م�شكالت عديدة ،والذين يعانون من �أعرا�ض تظهر مع التمارين. وث ّمة معومات تفيد �أن الذين يعانون من �أعرا�ض ال�سعال والبلغم ي�ستفيدون �أكثر من هذه العقاقير .وعلى الرغم من �أنه يجب نظري ًا �أن تفيد هذه العقاقير ،خ�صو�ص ًا مر�ضى الربو الذين يعانون من ح�سا�سية من الأ�سبيرين �إال �أنه يبدو �أن كافة اال�شخا�ص الذين يعانون من هذا النوع من الربو ي�ستفيدون ،ولكن يتعين �إجراء المزيد من التجارب عليها .وحتى الآن يبدو �أن �آثارها الجانبية قليلة.
51
الـ ــربو
الأنواع الأ�سا�سية من عقاقير الربو الم�ستن�شقة
يتم تناول معظم عقاقير الربو بوا�سطة اال�ستن�شاق ،وتخفف العقاقير الم�س ّكنة من ح ّدة الأعرا�ض التي يعاني منها المري�ض عند �إ�صابته ب�أزمة ربو
ا�سم العقار �سالبوتامول
تريبوتالني �سامليتريول (�أ) فورموتريول (�أ)
�إبراتروبيوم تيوتروبيوم
(ب)
العقاقير الم�س ّكنة ا�سم الأجهاز ا�ستن�شاق فانتولني �سالبولني �ساالمول �إيرومري �إيفوهالري بريكانيل �سرييفينت فوراديل �أوك�سي�س �أتروفينت �سبرييفا
�أ -هي مو�سعات ق�صبية تعمل لفترة طويلة ،قد ي�ستمر ت�أثيرها حتى � 12ساعة. ب -قد يدوم مفعول تيوتروبيوم ما بين 12و� 24ساعة. 52
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
الأنواع الأ�سا�سية من عقاقير الربو الم�ستن�شقة (تابع) يتعين ا�ستخدام العقاقير الواقية ب�شكل منتظم لل�سيطرة على �أعرا�ض الربو
ا�سم العقار
بيكلوميتا�سون
عقاقير الوقاية ا�سم جهاز اال�ستن�شاق
بودي�سونيد فلوتيكازون �سيكلي�سونيد موميتا�سون فوروات كروموغليكايت ال�صوديوم د
نيدوكروميل
�أ�سمابيك جمموعات بيكالزون جمموعات �أيرو بيك جمموعات فيالر جمموعات كفار جمموعات كلينيل بومليكورت فليك�سوتيد �ألفي�سكو �أ�سمانيك�س �إنتال كرومولني نالكروم تيالد
د جرعة بجرعة� ،إن فلوتيكازون �أقوى بمرتين من بيكلوميتا�سون وبودي�سونيد. 53
الـ ــربو
ثيوفيلين
ا�ستخدمت مجموعة العقاقير المعروفة بالثيوفيلين (مثل يونيفيللين كونتينا�س وفيلوكونتين كونتينو�س و نويليم �أ�س �أ) في الأ�سا�س كمو�سعات ق�صبية ،ولكنها ت�ستخدم الآن للوقاية ب�شكل �أكبر. غير �أن ا�ستخدامها اليوم بات �أق ّل من الما�ضي ب�سبب ثبات فعالية و�أمان ال�ستيرويد الم�ستن�شق .وت�سبب هذه العقاقير �أحيان ًا الغثيان و�ألم في الر�أ�س لدى بع�ض المر�ضى ،ولكن تناولها بوا�سطة الفم هو من �أحد ح�سناتها� ،إذ �إن بع�ض الأ�شخا�ص يواجهون �صعوبات في ا�ستخدام البخاخات.
العالج الطارئ
من المهم جد ًا حين تتعر�ض لأزمة ربو حا ّدة الح�صول على الم�ساعدة الطبية ،فحين ت�صاب بهذا النوع من الأزمات يمكنك الخ�ضوع لنوعين �أ�سا�سين من عالجات الطوارئ: • جرعات كبيرة من العقاقير الم�س ّكنة (غالب ًا عبر بخاخات) •جرعات كبيرة من العقاقير الم�ضادة لاللتهاب (بوا�سطة حقن �أو �أقرا�ص �ستيرويد) قد يقدر بع�ض المر�ضى على بدء العالج الطارئ وحدهم با�ستخدام البخاخ �أو تناول �أقرا�ص ال�ستيرويد ،ولكن يتعين على معظم المر�ضى ،خ�صو�ص ًا الذين لم ي�صابوا ب�أزمة قوية من قبل �أن يت�صلوا بالطبيب العام ب�سرعة �أو التوجه �إلى ق�سم الطوارئ .وقد ي�سبب �أي ت�أخير الكثير من الم�شكالت ،لذا من الأف�ضل الم�سارعة في الح�صول على العالج.
54
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
�أجهزة التبخير
�إن العقاقير التي تعطى في �أجهزة التبخير في حال �أزمات الربو الحادة هي �سالبوتامول (فانتولين) وتيربوتالين (بريكانيل) و�إبراتروبيوم (اتروفينت) .ويجب عدم ا�ستخدام جهاز التبخير �إال بعد ا�ست�شارة الطبيب. �إن جهاز التبخير في ح ّد ذاته هو مجرد �آلة �ضغط هواء ،تخرج الهواء بوا�سطة خلطه بالعقار لتنتج ماد ًة يتم ا�ستن�شاقها عبر قناع �أو جهاز يو�ضع في الفم .وال تتوفر هذه الأجهزة دائم ًا في الدوائر ال�صحية الحكومية ،لذا عليك �أن ت�شتري جهاز ًا بنف�سك �أو ا�ستعارة واحد من �إحدى الجمعيات الخيرية المتخ�ص�صة.
كيف تعمل �أجهزة التبخير
� إن جهاز التبخير في ح ّد ذاته هو مجرد �آلة �ضغط هواء ،تخرج الهواء عبر خلطه بالعقار لتنتج ماد ًة يتم ا�ستن�شاقها عبر قناع �أو جهاز يو�ضع في الفم. مزيج الهواء والعقار
قناع
الهواء محلول عقار داخل جهاز التبخير م�ضاد للربو
ا�ستن�شاق العقار ليدخل �إلى الرئتين
جهاز التبخير 55
الـ ــربو
وتوجد �أدلة متزايدة ت�شير �إلى �أن جرعات المو�سعات الق�صبية الكبيرة التي ت�أخذ عبر مف�ساحات كبيرة ف ّعالة بقدر �أجهزة التبخير في عالج الربو .وهي مه ّمة للأطفال ،خ�صو�ص ًا لأن ا�ستخدامها ب�سيط كما �أنها بخ�سة الثمن. و�أحيان ًا ،قد ي�صف الطبيب العقار ال�ستخدامه بوا�سطة جهاز التبخير للمر�ضى الذين يعانون من حاالت ربو حادّة عند ف�شل الجرعات الكبيرة من عقاقير �أخرى .ويجب عدم ا�ستخدام العقاقير بوا�سطة جهاز التبخير كبديل عن العقاقير الواقية التي يتم ا�ستن�شاقها.
الأجهزة الم�ستخدمة للح�صول على العقاقير
يعجز بع�ض المر�ضى عن ا�ستخدام البخاخات �أحادية الجرعة بفعالية ،فقد ي�ؤدي ا�ستخدام هذا الجهاز بتقنية غير منا�سبة �إلى ت�سرب العقار �إلى الهواء ،وقد يعتقد المري�ض �أن البخاخ معطوب .و�إن كنت من ه�ؤالء المر�ضى ،فيمكنك ا�ستخدام نوع �آخر من البخاخات التي تعتمد على تنف�سك ليلت�صق العقار بالرئة على عك�س البخاخات العادية� ،إذ يجب �أن يتزامن ال�شهيق مع البخة. ويعتبر المف�ساح �أكثر الأجهزة ا�ستخدام ًا ،وهو على �شكل «بالون» بال�ستيكي يعمل كخزان للعقار ليح�صل عليه المري�ض في �أثناء ال�شهيق في اللحظة المالئمة .وت�صنع المف�ساحات من البال�ستيك ّ اله�ش ،وتوجد �أدلة على �أنها تتطلب كمي ًة كبير ًة من �شحنة كهربائية �ساكنة ،ليتل�صق العقار في داخل المف�ساح ،ما يخفف من الكمية التي ت�صل �إلى الرئتين. ومن الم�ستح�سن تنظيف المف�ساح م ّر ًة في الأ�سبوع وتركه ليجف. المو�سع بمالب�س مذبذبة مثل تلك الموجودة في ويمكن الحتكاك ّ المتاجر التي تبيع �أجهزة ذات تقنية عالية �أن ي�ساهم في تخفيف هذه الم�شكلة. ومن �أنواع الأجهزة الأخرى الم�ساعدة على التنف�س نذكر البخاخ الدوراني (روتاهيلر) ،وبخاخ التربو (توربوهيلر) ،والبخاخ ذو القر�ص (دي�سك هيلر) ،والبخاخ الدائري ال�شكل (�أكوهيلر)، والبخاخ ذو ال�صوت (كليك هيلر) ،والبخاخ ذو الرافعة (�أوتوهيلر).
56
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
وتتمتع البخاخات ذات ال�صوت والبخاخات ذات الرافعة بمميزات مختلفة ،قد تالئم بع�ض المر�ضى �أكثر من الآخرين. وفي العديد من الحاالت ،يظهر �أن مري�ض ما قد يرتاح �إلى نوع من البخاخات �أكثر من الأخرى. �إذ ًا من المهم جد ًا �أن يح�صل المري�ض على الجهاز الذي يالئمه، لأنه �سي�ستخدمه عند الحاجة �أكثر من الأجهزة الأخرى .وبا�ستثناء �أجهزة المف�ساح ،ف�إن �أجهزة الم�ساعدة على التنف�س غالية الثمن، على الرغم من �أن جهاز ًا «غالي ًا» قد ي�صبح �أرخ�ص على المدى الطويل �إذا ما قارناه بمدى المعاناة التي �ست�صيب المري�ض في حال ا�ستخدام جهاز «رخي�ص» ال يفيد (مراجعة ال�صفحتين التاليتين).
�أجهزة المف�ساح
تم ّكن المري�ض من التركيز على ا�ستن�شاق المري�ض للعقار بدل �أن ي�ضطر �إلى التن�سيق بين اال�ست�شناق وال�ضغط على ز ّر البخاخ في الوقت عينه. مف�ساح
بخاخ �أحادي الجرعة
رئتان
امتزاج العقار والهواء في المو�سع قبل ا�ستن�شاقه في الرئتين. 57
الـ ــربو
�أنواع البخاخات
البخاخ الدوراني بخاخ �أحادي الجرعة بخاخ هانديهيلر
البخاخ دائري ال�شكل
بخاخ �سهل التنف�س البخاخ ذو المروحة 58
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
البخاخ ذو القر�ص
توي�ستهلير
البخاخ ذو �صوت بخاخ التربو البخاخ ذو الرافعة
مف�ساح كبير 59
الـ ــربو
التخل�ص من البخاخات التي تحتوي على الكلوروفلوروكربون
في الما�ضي ،كانت معظم البخاخات �أحادية الجرعة تحتوي على الكلوروفلوروكربون الذي بتنا نعرف الآن �أنه م�ض ّر بطبقة الأوزون. ولكن اليوم باتت كافة البخاخات الم�ستخدمة خالي ًة من هذا المركب الع�ضوي.
60
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
النقاط الأ�سا�سية العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو قد تكون م�س ّكنات �أو للوقاية �أو للطوارئ ا�ستن�شاق ال�ستيرويد هو العالج المف�ضل لدى الكثير من المر�ضى يجب تحديد المزيج المنا�سب من العقاقير والبخاخات لك ّل مري�ض ب�شكل يختلف عن الآخر
61
إدارة الربو
التحكم بالربو
�إن الهدف الأ�سا�سي لإدارة الربو ،هو جعلك تتح ّكم �أنت كمري�ض بالربو ،بد ًال من �أن يتحكم الربو بك .وقد يكون ذلك �سه ًال للأ�شخا�ص الذي ال يحتاجون �إال �إلى رذاذ البخاخ الم�س ّكن من حين �إلى �آخر ،ولكن المر�ضى الذين يعانون من درجة �أ�شد من الربو يجب �أن يتو�صلوا مع الطبيب �إلى خطط عالجية. وعلى الرغم من �أننا �سبق وقلنا �إن الربو حالة فردية جد ًا ،وما ينا�سب مري�ض ما قد ال ينا�سب الآخر� ،إال �أنه تم و�ضع �إر�شادات عامة لم�ساعدة الأطباء والممر�ضين على القيام ب�أعمالهم .وقد ط ّور هذه الإر�شادات مجموعة من الخبراء ينتمون �إلى مجمل الفئات المعنية في عالج الربو. وهذه الإر�شادات �سهلة التطبيق ،وبات ي�ستخدمها �أعداد متزايدة من الأطباء والممر�ضين المخت�صين ب�أمرا�ض التنف�س ،وت�ستند �إلى مجموعة من الخطوات الت�صاعدية الهادفة �إلى التحكم بالربو ،و�إلى 62
�إدارة الربو
مجموعة من الخطوات الهادئة ،حين يبدو �أن المر�ض تحت ال�سيطرة ويمكن ا�ستخدام جرعات �أخف من العقاقير. وقبل �أن �أتكلم على هذه الخطوات ،دعوني �أذكركم ب�أهمية الإجراءات الوقائية وال�شبيهة بتلك التي �أوردناها في ق�سم «الوقاية وم�ساعدة الذات» (�صفحة ،)35والتي ت�شمل التحكم بم�سببات الح�سا�سية .ومن المهم جد ًا تفادي بع�ض العقاقير التي قد ت�سبب الح�سا�سية �أو تزيدها �سوء ًا (مثل الأ�سبيرين ،والعقاقير الم�ضادة لاللتهاب التي ال تحتوي على �ستيرويد �أو حا�صرات بيتا بما فيها قطرات العين التي تحتوي على حا�صرات بيتا). وحتى �إن كنت تتناول هذه العقاقير منذ م ّدة من الزمن من دون �أن ت�سبب لك �أي م�شكالت� ،إال �أنه ما �أن تبد�أ في المعاناة من �صفير �أثناء التنف�س ،عليك التوقف عن تناولها فور ًا. كما عليك التوقف عن تناول العقاقير ال�شبيهة بالأ�سبيرين والبحث عن عقاقير بديلة لها (انظر «�أنواع خا�صة من الربو»� ،صفحة .)80ومن الأف�ضل �أن تناق�ش هذه الم�س�ألة مع الطبيب �أو ال�صيدلي.
خطوات الإر�شادات
�إن الإر�شادات التالية ت�ستند �إلى «�إر�شادات الربو البريطانية»، والتي ن�شرت الن�سخة الأخيرة منها في عام ،2008وهي ت�شمل �أ�ساليب معالجة الربو با�ستخدام الح ّد الأدنى من العقاقير.
الخطوة
1
ينتمي معظم المر�ضى �إلى هذه المرحلة ،وين�صح المر�ضى با�ستخدام البخاخ الم�س ّكن عند الحاجة .و�إن كنت ت�ستخدم البخاخ الم�س ّكن لأكثر من مرتين في الأ�سبوع �أو �أكثر من م ّرة في الأ�سبوع لتخفيف الأعرا�ض في الليل ،يجب �أن تراجع الطبيب الذي يقرر ما �إذا يجب نقلك �إلى الخطوة .2 63
الـ ــربو
الخطوة
2
الخطوة
3
�إن كنت ت�ستخدم البخاخ الم�س ّكن �أكثر من مرتين في الأ�سبوع �أو �أكثر من م ّرة في الأ�سبوع لتخفيف �أعرا�ض المر�ض في الليل، عليك ا�ستخدام بخاخ وقاية ،ي�صفه لك الطبيب (مراجعة العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو �صفحة .)46وي�ساهم ذلك في تخفيف ا�ستخدام البخاخ الم�س ّكن وتخفيف الأعرا�ض. �إن ا�ستمرت الأعرا�ض لديك� ،سي�صف لك الطبيب مو�سع ًا ق�صيبي ًا ي�ستمر مفعوله لأمد طويل ،و�إن لم تتح�سن الأعرا�ض ،يجب �أن تفكر في زيادة جرعات العقاقير الواقية التي ت�ستخدمها في البخاخ.
خطوات للتحكم بالربو
و�ضع �أطباء وممر�ضون �ضليعون في معالجة الربو هذه الإر�شادات الب�سيطة لإعطاء المر�ضى الح ّد الأدنى من العقاقير مع الحر�ص على التحكم بالأعرا�ض ب�شكل مالئم. الخطوتان 4و 5
الخطوة 1
�إجراءات وقائية
التخ ّل�ص من الأ�سباب (مثل م�سببات الح�سا�سية والعقاقير)
64
ا�ستخدام البخاخات الم�س ّكنة عند ال�ضرورة
ف ّكر بتناول عالج الخطوة � 3ستيرويدي ذي ا�ستخدام عقاقير جرعات كبيرة، الخطوة 2 م�ستن�شقة واقية و�ستيرويدات كبيرة بجرعات ا�ستخدام فمو ّية� ...إلخ و�أ�ضف �إليها عقاقير الوقاية مو�سعات ق�صبية بجرعات �صغيرة ي�ستمر مفعولها لفترة طويلة ،بالإ�ضافة �إلى توفر خيارات �أخرى
�إدارة الربو
الخطوتان و
5 4
�إن كنت ال تزال تعاني من الم�شاكل ،يمكنك ا�ستخدام جرعات �أكبر من العقاقير الم�س ّكنة وعقاقير الوقاية ،ويمكن �إ�ضافة التيوتروبيوم وال�ستيرويد الم�ست�شنق و�أجهزة التبخير وغيرها من الخيارات .وفي هذه المرحلة ،على الأرجح �سيتم تحويلك �إلى طبيب �صدر ،على الرغم يتم تحويل البع�ض حين ي�صبحون في الخطوة .3 من �أنه ّ
التهدئة
الطب ،يمكن بدء عالج جديد حين يف�شل العالج ال�سابق في في ّ التخفيف من ح ّدة الأعرا�ض ،ولكن ال يمكن وقف العالج فج�أة حين تبد�أ الأعرا�ض في التح�سن� ،أو لأن العقار الجديد ال يفيد �أكثر من العقار ال�سابق.
ماذا �أفعل عند التعر�ض لأزمة ربو؟
•ابتعد عن �أي محيط قد يكون مثير ًا للأعرا�ض مثل مكان العمل �أو غرفة فيها دخان •ا�ستخدم عقار ًا م�س ّكن ًا بح�سب و�صفات الطبيب •�إجل�س وحاول �أن ت�سترخي و�إبقَ هادئ ًا •�إن لم ت�ستفد بعد 15دقيقة ،كرر العالج •�إن كان الطبيب قد ن�صحك بتناول �أقرا�ص ال�ستيرويد عند الحاجة ،قم بذلك •�إن لم تتح�سن بعد 15دقيقة �أخرى ،ات�صل بالطبيب �أو مركز الطوارئ �أو بالإ�سعاف
خطط لإدارة الإ�صابة بالربو
قد ت�ساعد خطة �إدارة الربو الكثير من المر�ضى في التعامل مع مر�ضهم ،وتحتوي الخطة على مجموعة من الإر�شادات حول ما الذي يجب فعله حين يبد�أ الربو في الظهور� ،أو عند توقع �أنه �سيزداد �سوء ًا .ويوجد نوعان من الخطط لإدارة المر�ض. 65
الـ ــربو
نموذج عن مفكرة للربو اال�سم......................................................................... : 1 الإثنين
2 الثالثاء
3 الأربعاء
4 الخمي�س
5 الجمعة
�أ -هل �سعلت اليوم؟ ب -هل �شعرت ب�صفير في التف�س اليوم؟ ج -هل �شعرت بانقطاع بالنف�س اليوم؟ د -هل �أيقظك الربو في الليل؟ ه -هل غبت عن المدر�سة �أو العمل؟ �س -هل �أجبرك الربو على تفادي �أي ن�شاط اليوم؟
د ّون قيا�س معدل الجريان الأعظمي لك ّل يوم في الأ�سبوع ،وعليك �أن ت�أخذ القيا�س في ك ّل �صباح وم�ساء. وعليك �أخذ القيا�س 3م ّرات ود ّون الرقم الأف�ضل في الجدول. ق.ظ :قبل الظهر ب.ظ :بعد الظهر
الوقت 600
ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ
550 450 400 350 300 250 200 150 100
د ّون كمية العالج (الرذاذ �أو الأقرا�ص) الذي �أخذته في اليوم (� 24ساعة) ا�س ـ ـ ـ ـ ــم العـ ـ ـ ــالج 1 2 3
66
ال
ق.ظ
�إدارة الربو
نموذج عن مفكرة للربو (تابع) التاريخ............................ :
ة
.ظ
6 ال�سبت
7 الأحد
8 الإثنين
12 11 10 9 الثالثاء الأربعاء الخمي�س الجمعة
13 ال�سبت
14 الأحد
ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ ق.ظ ب.ظ
67
الـ ــربو
خطط قائمة على قيا�س معدل الجريان الأعظمي
�إن جهاز قيا�س معدل الجريان الأعظمي �آلة �سهلة اال�ستخدام يمكن قراءة النتيجة عليها ،وعند النفخ بقوة� ،سيتم ت�سجيل المعدل الأق�صى الذي يدخل فيه الهواء في رئتيك .عاد ًة يتم القيام بثالث محاوالت حيث ت�سجل الرقم الأعلى .وقد يكفي �أن ت�أخذ القيا�س مرتين في اليوم (عند الم�شي وقبل النوم) ،على الرغم من �أن الطبيب قد يطلب منك �أحيان ًا تكرار �أخذ القيا�سات. ومع اعتماد خطة قائمة على قيا�س معدل الجريان الأعظمي، �ستح�صل على جهاز القيا�س وعلى جدول تدون عليه النتائج ،و�أحيان ًا ي�ضاف �إليها النتائج المثلى التي يجب �أن تح�صل عليها ،والتي قد تتغير من مري�ض �إلى �آخر ،والتي �سيحددها الطبيب العام �أو الممر�ض المخت�ص في التنف�س لتتالءم مع النمط الذي تتبعه. ً والم�ستوى الأول هو قوة التنف�س الهدف ،والذي يقدر �أحيانا بين 70و % 80من القوة المثالية .و�إن كانت قوة تنف�سك �أعلى من هذه الن�سبة ،لن تحتاج �إلى �إجراء تعديالت على العالج الذي تتبعه ،ولكن في حال انخف�ضت الن�سبة �إلى ما دون ذلك في خالل � 24ساعة ،يجب �أن ت�ضاعف كمية العالج الواقي الذي تح�صل عليه �إلى حين ارتفاع الن�سبة مجدد ًا وتبقى كذلك لما بين يومين �أو ثالث. وينفع هذا النظام الكثير من المر�ضى ،ولكن لي�س جميعهم ،وقد يرى الطبيب �أن هذه الطريقة قد ال تالئمك. والم�ستوى الثاني ،هو عندما تكون الن�سبة بين 50و% 60 من الن�سبة المثالية ،وفي هذه المرحلة يجب �أن تتناول �أقرا�ص ال�ستيرويد .وقد يكون ب�إمكانك اللجوء �إلى هذه الخطوة وحدك على الرغم من �أن بع�ض الأطباء يف�ضلون فح�ص المر�ضى �أو ًال للت�أكد من �ضرورة ا�ستخدام �أقرا�ص ال�ستيرويد. ويتم تحديد ن�سبة ثالثة ،يتعين عليك حين بلوغها �أن تطلب الم�ساعدة الطبية في �أ�سرع وقت ممكن من الطبيب العام �أو ق�سم الطوارئ .و�سيحدد طبيبك هذا الم�ستوى من معدل الجريان الأعظمي. 68
�إدارة الربو
وقد يت�ألف جدول تدوين قوة التنف�س �إ ّما من مجموعة من العواميد يتم التدوين عليها ،عاد ًة مرتين في اليوم �أو جدول �شبيه بر�سم بياني .ويف�ضل بع�ض المر�ضى النوع الثاني من الجداول لأن م�ستويات التغييرات في قوة التنف�س �أ�سهل للتقييم.
بيان حالة :1خطة قيا�س معدل الجريان الأعظمي
لطالما كان وليام طف ًال �شقي ًا ي�صعب التعامل معه ،ولي�س فقط في ما يتعلق ب�إ�صابته بالربو ،فكان ي�ستخدم البخاخ عندما يحتاج �إلى ذلك فقط ،ما يعني �أنه كان يغيب عن المدر�سة با�ستمرار .وعندما بلغ المرحلة الثانوية ،وجد الطبيب �أن م�ؤ�شرات الربو لم ّ تخف ،لذا قرر و�ضع خطة لإدارة المر�ض. وللم ّرة الأولى ،بد�أ وليام في تدوين معدل الجريان الأعظمي في المنزل عند اال�ستيقاظ وقبل النوم .واحتفظ بالجهاز �إلى جانب �سريره فيما تم ّكن والداه من الت�أكد من �أنه يدون النتائج على الجدول .وفوجئ وليام حين ر�أى �أن معدل الجريان الأعظمي يتغير ب�شكل كبير ،حيث انخف�ض �إلى 150عند اال�ستيقاظ وارتفع �إلى 270 عند الم�ساء. وبعد �أن خاف مما �شاهده ،بد�أ في ا�ستخدام البخاخ الذي يحتوي على عقاقير الوقاية ب�شكل �أكثر انتظام ًا ،و�أ�صبحت التغيرات في قوة التنف�س �أقل ح ّدة ،كما ارتفعت النتائج لتتراوح بين 300و .350وفي هذه المرحلة كان ي�ستخدم البخاخ الذي يحتوي على ال�ستيرويد مرتين في اليوم ،في ال�صباح والم�ساء ،وبد�أ في ا�ستخدام البخاخ الم�س ّكن بن�سبة �أقل. وحدد الطبيب لوليام قوة التنف�س الهدف بـ ،275ون�صحه بم�ضاعفة ا�ستخدام البخاخ الواقي في حال انخف�ض المعدل دون هذا الم�ستوى في غ�ضون � 24ساعة ،و�أن ي�ستمر في الح�صول على جرعة مرتفعة �إلى حين تثبت قوة التنف�س فوق المعدل الهدف لثالثة �أيام على الأقل. 69
الـ ــربو
وحدد الطبيب معدل ،175كمعدل �أدنى ،وكان على وليام االت�صال بالطبيب العام حين بلوغه ليتناول �أقرا�ص ال�ستيرويد .وبد�أ وليام في مالحظة فائدة العالج الوقائي المنتظم ،ولم ي�ضطر في ال�سنوات المقبلة �إلى زيادة كمية ال�ستيرويد الم�ستن�شق (تراجع قوة التنف�س دون � )275إال ثالث م ّرات.
�إدارة ربو الطفل
• احر�ص على معرفة مثيرات الربو عند طفلك وتفاديها بقدر الم�ستطاع • امتنع عن التدخين في �أي مكان في المنزل! فذلك �سيفيد في تح�سين �صحة المدخنين كما �سيفيد الطفل • احر�ص على فهم العقاقير التي ي�ستخدمها طفلك ومتى يجب ا�ستخدامها • احر�ص على �أن طفلك يتبع بالفعل العالج الذي ُو�صف له • �إن كان طفلك كبير ًا بما يكفي احر�ص على �أن يعرف كيف ي�ستخدم �أدويته • من المهم مناق�شة مر�ض الربو الذي يعاني منه طفلك مع الم�س�ؤولين في المدر�سة ليدركوا العوامل التي قد ترتبط ب�إ�صابة الطفل بالمر�ض • ناق�ش خطة لإدارة الربو مع الطبيب العام �أو الطبيب في الم�ست�شفى �أو الممر�ض المتخ�ص�ص بالربو واتبعها.
70
�إدارة الربو
خطط �إدارة المر�ض ت�ستند �إلى الأعرا�ض
ينطبق المفهوم هنا كما هو الحال في خطة قيا�س معدل الجريان الأعظمي� ،إال �أنه هنا ت�ستخدم معدالت الأعرا�ض كم�ؤ�شر �إلى �ضرورة تغيير الطريقة العالجية ،ولي�س تغير معدالت قوة التنف�س.
بيان حالة :2خطة تعتمد على الأعرا�ض
لم تتمكن جاكي من الت�أقلم جيد ًا مع خطة قيا�س معدل الجريان الأعظمي� ،إذ لم تكن وا�ضح ًة في توفر التفا�صيل حول م�ستوى مر�ض الربو الذي تعاني منها مقارن ًة بالأعرا�ض التي ت�صيبيها ،ووجدتها مجرد �أمر مزعج عليها �أن تقوم به «من �أجل خاطر الطبيب». ولح�سن الحظ تنبه الطبيب العام لذلك ،ون�صحها في االنتقال �إلى خطة تعتمد على الأعرا�ض .فبم�ضاعفة تن�شق العقاقير الواقية في حال ا�ضطرت �إلى ا�ستخدام البخاخ الم�س ّكن �أكثر من ثالث م ّرات في اليوم ،ليومين متتاليين� ،أو حين ت�صاب بالزكام �أو في حال بد�أت في اال�ستيقاظ في الليل وهي تعاني من الأعرا�ض ،بد�أ الربو يتح�سن .وفي حال لم ينفع م�ضاعفة ا�ستن�شاق العقار الواقي في وقف الأعرا�ض ،تعلم �أن عليها زيارة الطبيب العام غير �أنها كان تقي�س معدل الجريان الأعظمي قبل الزيارة «للت�أكد» .و�ساعد ذلك الطبيب على الت�أكد من �أنها تتعامل مع الربو بوعي.
حم�ض النتريك في الزفير
حديث ًا ،ظهر �أن كمية حم�ض النتريك في الهواء الذي يخرج في الزفير في عملية التنف�س ،يعمل كم�ؤ�شر �إلى ما �إذا كانت تتم معالجة الربو ب�شكل جيد .وال يزال من المبكر اعتماد هذه التقنية الآن ،ولكن ي�ؤمل �أن ت�ساهم هذه الطريقة في تقييم حدة الربو في الم�ستقبل .وال ي�ستخدم هذا االختبار حالي ًا �إال في العيادات المتخ�ص�صة ،وال يزال يخ�ضع للأبحاث. 71
الـ ــربو
اختيار خطة
يبدو �أن بع�ض المر�ضى يت�أقلمون ب�شكل �أف�ضل مع الخطة التي ت�ستند �إلى قيا�س معدل الجريان الأعظمي و�آخرون مع الخطة التي تعتمد على الأعرا�ض ،ويرتبط اختيار التقنية التي يف�ضلون ا�ستخدامها بعدد من العوامل .ويبدو �أن بع�ض المر�ضى غير قادرين على� ،أو غير راغبين في ،ا�ستخدام تقنيات �أخرى ،ولكن حين يبدو �أنه ال يتم التحكم بالربو ب�شكل جيد� ،سيبذل الطبيب �أو الممر�ض ك ّل جهد لإيجاد نظام ي�ساعد المري�ض على التعامل مع الربو ب�شكل �أف�ضل .وفي بع�ض الأحيان ،يمكن ا�ستخدام مزيج من تقنية اال�ستناد �إلى قيا�س معدل الجريان الأعظمي وتلك التي تعتمد على الأعرا�ض لدى بع�ض المر�ضى .وت�شمل الخطتان ن�صائح لتفادي الأمور التي قد ت�ساهم في الم�شاكل مثل الزكام �أو م�سببات الح�سا�سية ،و�إن بد�أت تعاني من الأعرا�ض الأولى للزكام ،قد ين�صحك الطبيب في م�ضاعفة جرعة العقار الواقي الذي ت�أخذه بوا�سطة اال�ستن�شاق و�أن ت�ستمر في ذلك نحو �أ�سبوع ،حتى تنتهي الأعرا�ض ،لتعود �إلى الجرعات الطبيعية .وقد يحتاج بع�ض المر�ضى �إلى ا�ستن�شاق ال�ستيرويد عند الإ�صابة بالزكام ،وقد ين�صحون في البدء بها عند حدوث �أول �أعرا�ض الإ�صابة ،و�أن ي�ستمروا في ذلك لأ�سبوعين. وفي حال ا�ستمر الربو في اال�شتداد ،عليهم االلتزام بالعالج الواقي واالت�صال بالطبيب العام.
ممر�ضو العيادة
في بريطانيا� ،أن�شئت عيادات للربو في العديد من �أق�سام الأطباء العامين ،يديرها الطبيب العام �أو ممر�ض م�سجل .ويدير الكثير من الممر�ضين الذين تلقوا تدريب ًا خا�ص ًا في �إدارة الربو في مراكز خا�صة ،الكثير من هذه العيادات .ويعتبر دورهم في الم�ساعدة على التعامل مع الربو ذو �أهمية خا�صة� ،إذ يقدمون خدمة جيدة للمر�ضى تحد من اال�ضطرار �إلى تحويلهم �إلى الم�ست�شفيات� ،إال في حال ال�ضرورة.
72
�إدارة الربو
ممر�ضة مخت�صة بالربو
يعمل ممر�ضون مخت�صون في الربو في الكثير من العيادات الطبية ،ويقدمون الن�صائح للمر�ضى وي�ساعدونهم في �إدارة المر�ض.
وغالب ًا ما يرى الممر�ض المخت�ص بالربو المري�ض �أكثر من الطبيب نف�سه ،ما يم ّكن الأخير من التفرغ لمر�ضى �أكثر حاجة �إليه، ولكن الممر�ض يدرك جيد ًا متى ينبغي لمري�ض الربو �أن يرى الطبيب لأنه يعلم متى ال ت�سير الأمور على ما يرام .وي�ستح�سن �أن تفتح كافة الطب العام جناح ًا خا�ص ًا لمعالجة الربو يديره ممر�ض عيادات ّ متخ�ص�ص.
73
الـ ــربو
النقاط الأ�سا�سية و�ضعت �إر�شادات لم�ساعدة الأطباء والممر�ضين لتقديم العالج الأف�ضل لمر�ضى الربو باعتماد �سل�سلة من الخطوات العالجية يمكن تخويل المر�ضى التحكم بمر�ضهم ب�شكل �أف�ضل بتوفير خطة لإدارة المر�ض يمكن �أن ت�ستند خطة �إدارة المر�ض �إلى قيا�س قوة التنف�س �أو مالحظة ا�شتداد الأعرا�ض افتتحت الكثير من عيادات الطب العام �أق�سام ًا خا�ص ًة بالربو، غالب ًا ما يديرها ممر�ضون مخت�صون
74
الربو عند المتقدمين السن في ّ
من ي�صاب بالربو؟
غالب ًا ما يعتبر الربو ب�أنه مر�ض خا�ص ب�صغار ال�سنّ ،خ�صو�ص ًا الأطفال ،وهو بالفعل �أكثر �شيوع ًا لدى الأطفال كما ر�أينا في ال�سابق. ولكن فيما يتقدم ه�ؤالء المر�ضى في ال�سنّ ،ت�ستمر الأعرا�ض الدائمة لترافق البع�ض منهم ،فيما ّ تخف عند �آخرين وتختفي ب�شكل كامل عند بع�ضهم. ولكن بع�ض المر�ضى ي�صابون بالربو في �سنّ متقدمة ،ويعتقد �أن ه�ؤالء المر�ضى �أكثر عر�ض ًة للإ�صابة بربو حاد ،وي�ضطرون �إلى تناول �أقرا�ص ال�ستيرويد ،وق ّل ما تكون هذه الإ�صابات ناتج ًة عن الح�سا�سية. وعلى الرغم من �أن هذه االعتقادات ال�سائدة �صائبة �إلى ح ّد ما، يجب �أن تدرك جيد ًا �أن �أنماط الربو تتغير مع العمر ،وهنا ن�شدد مجدد ًا على �أن الربو مر�ض فردي جد ًا ،يجب التعامل معه ك ّل مري�ض على حدة. 75
الـ ــربو
الأعرا�ض
�إن الأعرا�ض التي ت�صيب المر�ضى المتقدمين في ال�سنّ م�شابهة لتلك التي ت�صيب المر�ضى الأ�صغر �س ّن ًا ،ويكون انقطاع النف�س خ�صو�ص ًا عند الإجهاد� ،أكثر �شيوع ًا .ويعزى ذلك �إلى �أن معظم المر�ضى فوق ال�ستين من العمر دخنوا ال�سجائر في مرحلة ما في حياتهم ،وهم يعانون من �ضيق في القنوات الق�صبية ال يمكن عك�سه، ما يعني �أن بع�ض الأ�شخا�ص يعانون من انقطاع النف�س عند الإجهاد �أكثر من غيرهم. وتطر�أ الم�شكالت حين ي�شتكي مري�ض متقدم في ال�سنّ من �ضيق في ال�صدر عند الإجهاد� .إذ بما �أن �أمرا�ض القلب �شائعة في هذا ال�سنّ ،والذبحات القلبية ت�سبب �أعرا�ض ًا م�شابهة ،قد يت�أخر ت�شخي�ص المر�ض.
بيان حالة :الت�أخر في ظهور الربو
ق�صد توم ،وهو رجل في الـ 82من العمر الطبيب العام وهو يعاني من انقطاع بالنف�س منذ �ستة �أ�شهر ،وكانت هذه الأعرا�ض ت�صيبه �أحيان ًا فج�أ ًة و�أحيان ًا بعد بذل جهد .ولم يكن توم يعاني من �صفير في النف�س ،ولكنه �أق ّر ب�أنه يعاني من �ضيق في ال�صدر ،خ�صو�ص ًا حين كان نف�سه ينقطع عند الإجهاد. وكانطباع �أول ،ظنّ الطبيب �أن هذه الأعرا�ض عند رجل في �س ّنه ناتجة على الأرجح عن مر�ض في القلب ،غير �أن عالج الذبحة القلبية لم يفده .وقد تم تحويل المري�ض �إلى اخت�صا�صي في الم�ست�شفى ليتحقق مما �إذا كان يعاني من الربو ،على الرغم من �أن الطبيب العام ا�ستبعد ذلك .وذهل الطبيب حين الحظ �أن تغييرات معدل الجريان الأعظمي التي دونها توم ت�شير �إلى �أنه م�صاب بالربو، فو�صف له العقاقير المنا�سبة التي ح ّدت ب�شكل كبير من الأعرا�ض التي ت�صيبه. 76
الربو عند المتقدمين في ال�سن
ولكن المري�ض غ�ضب حين اكت�شف �أنه م�صاب بالربو و�س�أل «لماذا �أنا؟ لم �أدخن ّ يعان �أحد في قط ولطالما اعتنيت بنف�سي ،ولم ِ عائلتي من الربو .لماذا �أنا؟» غير �أن طم�أنة الطبيب له وتح�سنه بعد ا�ستن�شاق ال�ستيرويد من بخاخ مرتين في اليوم �ساهما في التخفيف من غ�ضبه ،و�أ�صبح اليوم قادر ًا على االعتناء بالحديقة كما كان يفعل في ال�سابق ،وال يحتاج �إلى ا�ستخدام البخاخ الم�س ّكن �إال نادر ًا.
ما هو العالج؟
�إن عالج الربو عند المتقدمين في ال�سنّ �شبيه بعالج �صغار ال�سنّ ،ويتبع الخطوات عينها .ولكن الم�شكالت تطر�أ في مدى القدرة على ا�ستخدام البخاخ .فا�ستخدام جهاز «رتوكاب» الذي يحتوي على البودرة الجافة قد يكون �صعب ًا بالن�سبة �إلى �شخ�ص يعاني من التهاب المفا�صل ،وحتى البخاخ �أحادي الجرعة قد يكون �صعب اال�ستخدام للأ�شخا�ص الذين يعانون من ت�صلب و�آالم في �أيديهم .وتتوفر و�سائل يمكن ا�ستخدامها لم�ساعدة ه�ؤالء المر�ضى على ا�ستخدام البخاخ (مثل م�ساعد البخاخ «هيلر �إيد من �صنع �شركة �ألن وهاندبوري وهو متوفر عند الطلب) ،كما يمكن ا�ستخدام مف�ساح كبير� ،أو �أجهزة تنف�س �أخرى (مراجعة �صفحات .)60 – 56 ومع التقدم في ال�سنّ ،يرى المر�ضى �أنهم يتناولون كميات كثيرة من العقاقير والأدوية لأمرا�ض مختلفة ،ما قد يحيرهم كثير ًا .وعلى الطبيب �أن يحر�ص على و�ضع نظام ب�سيط يتبعه المري�ض حتى ال يرتبك .و�أحيان ًا قد يكون من ال�ضروري التخلي عن العالج المثالي ل�ضمان �أن المري�ض يح�صل بالفعل على العالج ال�ضروري.
الأعرا�ض الجانبية للعقاقير عند المتقدمين في ال�سنّ
�إن الأعرا�ض الجانبية لأي عقار هي �أكثر �شيوع ًا عند المتقدمين في ال�سنّ .ولدى الأ�شخا�ص الذين يعانون من ربو حاد ،قد تكون الآثار الجانبية لأقرا�ص ال�ستيرويد حا ّدة جد ًا ،خ�صو�ص ًا في حال ه�شا�شة 77
الـ ــربو
العظام والتغيرات في الجلد ،وظهور الكدمات وق�ساوة الجلد والت�أخر في التئام الجروح .كما يمكن للمر�ضى الذين ي�أخذون ال�ستيرويد الم�ست�شنق بجرعة كبيرة (�أكثر من 1500ميكروغرام) في اليوم �أن يعانوا �أي�ض ًا من هذه التغيرات في الجلد ،و�إن كان بدرجة �أقل.
ما هي احتماالت نجاح العالج؟
�إن الربو الذي ي�صيب مري�ض ًا متق ّدم ًا في ال�سنّ ال يزول على الأرجح ،بل يرافقه طوال حياته .ولكنه ال يزداد ح ّد ًة بال�ضرورة، و�سي�ساهم العالج الجيد في ال�سيطرة على الأعرا�ض .ويحدد ك ّل �شخ�ص الأهداف والحاجات التي يريد تلبيتها ،فالبع�ض ال يريد �أكثر من العناية بالحديقة وهو �أمر قد يعيقه الربو من فعله في حال عدم معالجته .وقد يرغب �آخرون في التجول مجدد ًا �أو القيام بالت�سوق �أو الخروج مع الأ�صدقاء �إلى المطاعم .لذا يكمن النجاح في ال�سيطرة على الأعرا�ض في قدرة المري�ض على القيام بما يرغب فيه من دون زيادة الجرعة الم�ست�شنقة ب�شكل م�ستمر ليحرز تقدم ًا قد ال يكون بحاجة �إليه� ،أو غير قادر على تحقيقه عمل ّي ًا. وكما ذكرت �سابق ًا �إن ارتفعت ن�سبة وفيات المتقدمين في ال�سنّ نتيجة الإ�صابة بالربو في الت�سعينيات ،على الرغم من �أن �أ�سباب ذلك غير وا�ضحة .و�أعتقد �أن التطور الطبي في الت�سعينيات �سمح باالكت�شاف �أن �أولئك المر�ضى م�صابون بالربو ،فيما كان يعتقد في ال�سابق �أنهم م�صابون بالتهاب الق�صبات الحاد( ،لذا لم يكونوا يحت�سبون �ضمن الوفيات نتيجة الربو في الما�ضي) وحتى الآن قد تكون الوفيات التي يعتقد �أنها ناتجة عن الربو ،هي في الواقع ناتجة عن التهاب الق�صبات. ويجب النظر �إلى احتماالت نجاح عالج الربو عند المتقدمين في ال�سنّ ب�إيجابية .فالعالج �آمن وف ّعال على الرغم من �أن المر�ضى الم�صابين بدرجة �أكثر ح ّدة من الربو ،عليهم التو�صل �إلى توازن بين �أعرا�ض الربو والأعرا�ض الجانبية للعقاقير. 78
الربو عند المتقدمين في ال�سن
النقاط الأ�سا�سية قد ي�صيب الربو الأ�شخا�ص المتقدمين في ال�سن الذين ي�صبحون �أكثر عر�ضة النقطاع النف�س عند الإجهاد قد ي�صعب التمييز بين الذبحة القلبية والربو عند المتقدمين في ال�سنّ الأعرا�ض الجانبية لعالج الربو �أكثر �شيوع ًا عند المر�ضى المتقدمين في ال�سنّ على الرغم من �أن الربو ال يزول عند المتقدمين في ال�سنّ ، �إال �أنهم قادرون على ال�سيطرة على الأعرا�ض باتباع العالج المنا�سب الذي يهدف �إلى تلبية حاجاتهم الخا�صة
79
أنواع خاصة من الربو
في الكثير من الحاالت تكون �أ�سباب الربو غير معروفة ،ولكن عند �آخرين قد ي�ؤدي م�سبب ح�سا�سية ما �إلى الإ�صابة ب�أزمة ربو. وت�شمل الأنواع الأخرى من الربو ،الربو الليلي والربو المتح�س�س من الأ�سبيرين والربو ّ اله�ش.
الربو الناتج عن ح�سا�سية
�إن كنت تعتقد �أنك تعاني من نوع ما من الح�سا�سية ،من المهم الخ�ضوع �إلى فحو�ص �إ�ضافية للت�أكد من ذلك ،ولتحديد م�سبب الح�سا�سية .والفح�ص ب�سيط وال ي�ستغرق �أكثر من ن�صف �ساعة. تو�ضع على ال�ساعد نقاط عديدة من محاليل تحتوي على مواد معينة يعرف �أنها ت�سبب الح�سا�سية (مثل عثّ الغبار ولقاح الأزهار ولقاح الأ�شجار وفرو الهررة وغيرها) ،وت�ستخدم �إبرة �صغيرة لوخز الجلد و لإدخال المحاليل تحته .وبعد نحو 15دقيقة تقريب ًا ،تح�صل تفاعالت مو�ضعية ،تبدو كمناطق فيها طفح جلدي. 80
�أنواع خا�صة من الربو
فح�ص وخز الجلد
يقوم فح�ص وخز الجلد على و�ضع م�سبب ح�سا�سية مر ّكز على الجلد ،ويتم وخز الجلد بعدها في المكان الذي و�ضعت فيه الكمية ال�صغيرة من م�سبب الح�سا�سية .وتظهر ردّة الفعل الإيجابية تجاه م�سبب الح�سا�سية على �شكل بقعة �صغيرة �شاحبة. ممر�ضة
مري�ضة
مواقع فح�ص وخز الجلد مب�ضع معقم
كمية �صغيرة من م�سبب الح�سا�سية المكثف
جلد
�إن وخز الجلد لي�س م�ؤلم ًا ،ولكن الحكة التي تليه قد تكون مزعج ًة جد ًا ،وت�ستمر لنحو ن�صف �ساعة. ويمكن قيا�س ن�سبة ر ّدة الفعل تجاه ك ّل م�سبب ح�سا�سية ،ما يعطيك فكرة حول ما تعانيه من ح�سا�سية عليه وما هي درجة ح�سا�سيتك .وقد ي�ساعد ذلك في التعامل مع المر�ض ،لأنه يب ّين لك الأ�شياء التي يجب عليك تفاديها ،وما هي الأمور التي ال تت�سبب بم�شكالت لك. 81
الـ ــربو
ويكمن الخطر في �أن ر ّدات الفعل ال�صغيرة ال ت�سبب م�شكالت لك .ولكنها قد تدفع المر�ضى �إلى اتخاذ �إجراءات غير �ضرورية. فقد ر�أيت مر�ضى يتبعون حميات قا�سية وغير �ضرورية ا�ستناد ًا �إلى اختبارات جلد �إيجابية ب�شكل طفيف ،ولم ت�ساعد في التخفيف من ح ّدة الربو .وهنا يجب مجدد ًا ت�أكيد �ضرورة التو�صل �إلى عالج مالئم ،فك ّل فرد يختلف عن الآخر.
�إزالة التح�س�س
تب ّين �أنك تعاني من ح�سا�سية من �شيء معين (مثل الهررة والأرانب) ،وعجزت عن تفادي هذه الحيوانات وا�ستمريت في المعاناة من ح ّدة الربو على الرغم من �أ�ساليب العالج التقليدية، قد تكون بحاجة �إلى �إزالة الح�سا�سية .ويتعين الخ�ضوع لهذا الإجراء في مركز متخ�ص�ص على �أن ت�شمل م�سبب ح�سا�سية واحد ًا في ك ّل جل�سة عالجية .وبالطبع على مر�ضى الربو الخ�ضوع لهذا العالج في الم�ست�شفيات بعد ت�سجيل العديد من الأمثلة عن ر ّدات فعل قوية على �إزالة الح�سا�سية في ال�سابق� ،إذ ا�ستدعت �أزمات الربو الدخول �إلى الم�ست�شفى وحتى ت�سببت بحاالت وفاة. وتعتبر المخاطر �أقل �إن كنت تعاني من ح�سا�سية الأنف وحدها، ولكن عليك االنتباه كثير ًا في حال �إ�صابتك بالربو. وت�شمل العملية الخ�ضوع ل�سل�سلة من حقن كميات �صغيرة من المواد التي تعاني من ح�سا�سية منها ،وعاد ًة يكون ذلك تحت الجلد في �أعلى الذراع .وتبد�أ العملية با�ستخدام كمية �صغيرة جد ًا ،ثم ترتفع كثافة م�سبب الح�سا�سية في الأيام والأ�سابيع الالحقة لتفادي ر ّدات الفعل القا�سية. وتتفاوت من مري�ض �إلى �آخر الفترات الزمنية التي عليك الخ�ضوع فيها �إلى الجل�سات �أو الحقن حتى ي�صبح العالج تام ًا ،وعلى المركز الذي تخ�ضع فيه للعالج �أن يحدد ذلك. �إن ر ّدات الفعل ال�صغيرة (احمرار الجلد في منطقة الحقن) لي�ست نادر ًة ،ولكنها ت�شفى ب�سرعة من يوم الخ�ضوع للحقنة.
82
�أنواع خا�صة من الربو
وعند انتهاء الجل�سالت العالجية ،يمكن �أن يعطيك المعالج عقاقير لتعزيز النتيجة في حال تبين �أن عملية �إزالة الح�سا�سية ناجحة. وفي بريطانيا ،ق ّل ما يتم اللجوء �إلى تقنية �إزالة الح�سا�سية في حال الإ�صابة بالربو ب�سبب الخوف من ح�صول ردّات فعل قا�سية، ولأن الكثير من الأطباء ال ي�ؤمنون في نجاعة هذه التقنية .و�إن رغبت في المعرفة �أكثر ما �إذا كانت هذه التقنية مفيد ًة (وهي ال تفيد �إال �أقلية من مر�ضى الربو) ،اطلب من طبيبك العام �أن يح ّولك �إلى مركز متخ�ص�ص في هذا المجال.
الربو الليلي
غالب ًا ما ينظر �إلى الربو الليلي ب�أنه نوع خا�ص من الربو. فاال�ستيقاظ في الليل نتيجة الإ�صابة ب�أزمة ربو هو دليل على �أن المري�ض ب�شكل عام ال يتعامل مع مر�ضه كما ينبغي ،مهما كان نوع الربو الذي يعاني منه .وفي الكثير من الحاالت ،يكفي الخ�ضوع للعالج المالئم في التخ ّل�ص من هذه الم�شكلة ،ولكن بع�ض المر�ضى الآخرين قد يواجهون �صعوبات �أكثر .وقد تكون لدى ه�ؤالء المر�ضى عوامل مثل ارتداد حم�ض المعدة (عودة حم�ض المعدة �إلى ال�صدر في الليل والت�سبب باهتياج) �إحدى الأ�سباب ويتعين معالجتها. وغالب ًا ما ت�ساهم العقاقير مثل الثيوفيلين والمو�سعات الق�صبية ذات المفعول بعيد الأمد في التحكم ب�أعرا�ض الربو الليلي.
الربو المتح�س�س من الأ�سبيرين
يعاني حوالى % 5من الرا�شدين ح�سا�سي ًة من الأ�سبيرين� ،إال �أن هذه الحالة نادرة جد ًا عند الأطفال .وعاد ًة ما تكون نتائج فح�ص م�سببات الح�سا�سية على الجلد �سلبية عند ه�ؤالء المر�ضى ،وقد يعانون من البولب الأنفية (�أورام في غ�شاء مخاطي) ب�شكل متكرر .و�إن كنت من ه�ؤالء المر�ضى ،عليك تفادي مجموعة كبيرة من العقاقير التي تحتوي على الأ�سبيرين مثل �إيبوبروفين وديكلوفيناك و�إندوميتا�سين (العقاقير الم�ضادة لاللتهاب التي ال تحتوي على �ستيرويد). 83
الـ ــربو
قد يموت المر�ضى الذين يعانون من ربو متح�س�س من الأ�سبيرين بتناول عقار يحتوي عليه من دون ق�صد.
و�إن كنت غير مت�أكد م ّما �إذا كان عقار ما يتداخل مع الربو الذي تعاني منه ،فعليك �أن ت�س�أل الطبيب العام �أو ال�صيدلي .فقد يموت المر�ضى الذين يعانون من ربو متح�س�س من الأ�سبيرين بتناول عقار يحتوي عليه من دون ق�صد .وعلى الرغم من �أن العالج يقوم على تفادي الأ�سبيرين ب�شكل �أ�سا�سي� ،إال �أنه يمكن الخ�ضوع �إلى عالج �إزالة الح�سا�سية ،المتوفر في المراكز المتخ�ص�صة. وتجري �إزالة الح�سا�سية في هذا النوع من الربو با�ستخدام جرعات �صغيرة من الأ�سبيرين تعطى عبر الفم ،على �أن يخ�ضع المري�ض �إلى رقابة في الم�ست�شفى ،و�أن يخ�ضع �إلى فحو�ص تنف�س متكررة بعد ك ّل جرعة .وعلى الرغم من �أن هذا الإجراء قد يتطلب وقت ًا طوي ًال� ،إال �أن بع�ض المر�ضى قد يجدون �أنه ي�ستحق االنتظار.
الربو ّ اله�ش
�إن الربو ّ اله�ش هو نوع نادر من الربو� ،إذ ي�شعر المري�ض ب�أزمات حا ّدة مفاجئة ،على الرغم من �أنه يبدو في معظم الأحيان م�سيطراً على �أعرا�ضه .ويعاني �آخرون من الأزمات على خلفية الربو ،التي
84
�أنواع خا�صة من الربو
يعاني الطبيب والمري�ض من م�شكالت في ال�سيطرة عليها على �أ�سا�س يومي .ويدخل ه�ؤالء المر�ضى �إلى الم�ست�شفيات با�ستمرار وهم عر�ضة للموت ب�سبب الربو .ويبدو �أن الح�سا�سية �أكثر �شيوع ًا عند ه�ؤالء المر�ضى و�أحيان ًا تلي الأزمات الحا ّدة التي ي�صابون بها تن�شق �أو �أكل �شيء يعانون من ح�سا�سية تجاهه .ويفر�ض الربو الكثير من ال�ضغوط على المري�ض وعلى عائلته ،ويبدو �أن العامل النف�سي يمار�س دور ًا مهم ًا ،ولكن ال يعرف بعد ما �إذا كان الربو ي�سبب اال�ضطراب النف�سي �أو �إن كان اال�ضطراب النف�سي هو الذي ي�سبب الربو. ويعتبر العالج �صعب ًا جد ًا ويجب �أن يخ�ضع المر�ضى للعالج عند اخت�صا�صيي �صدر يهتمون في الحاالت الحادة من الربو.
85
الـ ــربو
النقاط الأ�سا�سية قد ت�ستدعي المعاناة من الح�سا�سية الخ�ضوع �إلى فح�ص لتحديد العامل الم�سبب لها �إزالة الح�سا�سية قد تكون خطر ًة بالن�سبة �إلى مر�ضى الربو ويجب الخ�ضوع لها في الم�ست�شفى الإ�صابة ب�أزمات الربو في الليل يعني �أنه ال يتم التحكم بالمر�ض ب�شكل جيد مر�ضى الربو الذين يعانون من ح�سا�سية من الأ�سبيرين يجب �أن يتفادوا كافة العقاقير التي تحتوي على �أ�سبيرين .ا�س�أل الطبيب �أو ال�صيدلي �إن كانت تراودك �أي �شكوك يجب �أن يخ�ضع المر�ضى الذين يعانون من ربو ّ ه�ش للعالج لدى اخت�صا�صيي �صدر يهتمون بحاالت الربو الحاد.
86
الربو الوظيفي
التعر�ض للربو في العمل
�إن الربو الذي ينتج عن التعر�ض لمادة �أو مواد في العمل يعتبر «ربو وظيفي» .وقد يكون التعر�ض لهذه المواد محفز ًا للإ�صابة بالربو، �إذ تجعل المواد المري�ض متح�س�س ًا لدرجة �أن التفاعالت الالحقة تح�صل عند ك ّل تع ّر�ض لهذه المادة. كما قد تعمل المادة كمه ّيج للأزمات لدى المر�ضى الذين يعانون �أ�ص ًال من الربو الذي لم ينتج عن التعر�ض الأول للمادة.
الأ�سباب
يوجد �أكثر من � 400سبب معروف للربو الوظيفي ،والكثير منها ال يزال غام�ض ًا ،فيما يظهر بع�ضها في �أنواع معروفة من الوظائف التي ي�ستخدم فيها الإيزو�سيانات (المقوي الم�ستخدم في دهان ال�سيارات) و�إيبوك�سي الراتينج والطحين (في ما يعرف بربو الف ّران). ويمكنك االطالع هنا على الئحة م�سببات الربو في مكان العمل والوظائف حيث ت�سود هذه الم�سببات. 87
الـ ــربو
الم�سببات ال�شائعة للربو الوظيفي
يمكنك االطالع على �أكثر م�سببات الربو الوظيفي �شيوع ًا في الجدول �أدناه� ،إلى جانب الوظائف حيث تنت�شر.
الأ�سباب/المواد الإيزو�سيانات الطحني الكولوفوين بول احليوانات �إيبوك�سي الراتينج الكروميوم الأنزميات غبار اخل�شب النيكل ال�صباغ امل�ضادات احليوية عثّ احلبوب 88
الوظائف
العمال يف جمال الدهان والبال�ستيك العمال يف املخابز ويف �إعداد الطعام ع ّمال اللحام ع ّمال املختربات ،مربو احليوانات الوظائف التي ي�ستخدم فيها الطالء وال�صمغ الطالء الكهربائي بالكروم، الدباغة العمال يف �إنتاج م�ساحيق التنظيف وتقنيات �إعداد الطعام والطحانون النجارون ّ الطالء الكهربائي �ص ّباغ املفرو�شات م�ص ّنع الأدوية املزارعون
الربو الوظيفي
مدى �شيوع الإ�صابات
توجد درا�سات تفيد �أن ما بين 10و % 15من الإ�صابات الجديدة بالربو في �سنّ الر�شد تنتج عن مهنة ال�شخ�ص الم�صاب ،غير �أن هذه ورب العمل الن�سبة قد تكون �أق ّل م ّما هي في الواقع .وبما �أن المري�ض ّ والطبيب لي�سوا واعين بما يكفي لمخاطر العوامل في مكان العمل، تبقى الكثير من الإ�صابات من دون ت�شخي�ص ،ما ي�سبب م�شاكل كبرى لبع�ض الأ�شخا�ص لأن التعر�ض الدائم لمواد معينة قد ي�ؤدي �إلى حدوث تغييرات في الم�سالك الهوائية ال يمكن عك�سها.
الت�شخي�ص
ي�أتي الدليل الأول من التاريخ الطبي للمري�ض ،و�إن تح�سنت حالتك في عطلة نهاية الأ�سبوع �أو حين تغيب عن العمل في العطل، يعني ذلك �أن �شيئ ًا ما في مكان العمل ي�ؤثر في الربو .ولكن لي�س ك ّل من لديهم هذا التاريخ الطبي م�صابون بالربو الوظيفي ،ولكن وجوده يعني �ضرورة �إحالة المري�ض �إلى متخ�ص�ص في �أمرا�ض ال�صدر. بعد �إحالتك �إلى الم�ست�شفى �أو عيادة ال�صدر� ،سيطلب منك االخت�صا�صي تدوين قوة تنف�سك بانتظام ،و�أحيان ًا ك ّل �ساعتين، عندما تكون في العمل �أو في عطلة ،للتحقق من حدوث تغييرات في قوة التنف�س لدعم الت�شخي�ص.
بيان حالة :الح�سا�سية من رذاذ الطالء
براين رجل في الـ 32من العمر يعمل في مجال ال�سيارات منذ � 10سنوات حين كان في الجي�ش وحيث بد�أ في تعلم مهنته .في ال�سنوات الأربع الأولى ،كان يقوم بمهام متنوعة في المعمل ،ولكنه ُنقل �إلى م�شغل الطالء وهو في الـ 26من عمره .وعلى الرغم من �أنه كان يدخن ما بين � 10إلى � 15سيجارة في اليوم� ،إال �أن الم�شكلة 89
الـ ــربو
الوحيدة التي كان يواجهها حتى هذا الوقت كانت التهاب الق�صبات في ال�شتاء. وفي ال�شتاء ما قبل الما�ضي� ،أ�صيب بما اعتقد �أنه �أزمة التهاب ق�صبات جديدة مع �سعال و�صفير في التنف�س ،ولكن هذه المرة ا�ستمرت الأعرا�ض لفترة �أطول وراحت توقظه من نومه في الليل. ق�صد براين الطبيب العام الذي و�صف له جرع ًة جديد ًة من الم�ضادات الحيوية ون�صحه بالإقالع عن التدخين .غير �أن ذلك لم ينفع و�أ�صبح ال�صفير �أكثر و�ضوح ًا حتى عند بذل القليل من الجهد. و�شعر الطبيب �أن الرجل ربما يعاني من الربو ،وو�صف له عالج ًا خفيف ًا قبل �أن يذهب في عطلة في عيد الف�صح. وعند االبتعاد عن العمل ،بد�أت �صحة براين تتح�سن ،وحتى �أنه توقف عن ا�ستخدام البخاخ ،ولكن ما �أن عاد �إلى العمل حتى عاد الربو بقوة .وبعد �أن ّ �شك الطبيب في �أن العودة �إلى العمل �أدت �إلى ا�شتداد الأعرا�ض ،وفكر باحتمال �أن يكون م�صا ًب�أ بربو وظيفي، ح ّوله �إلى عيادة ال�صدر المحلية حيث �أظهرت نتائج قيا�س معدل الجريان الأعظمي النمط الطبيعي للربو الوظيفي .ولح�سن ّ الحظ، كانت ال�شركة التي يعمل فيها براين مراعي ًة ،ووفرت له خوذ ًة واقية ذات قناع ف ّعالة جد ًا .ومن ذلك الحين �أ�صبحت ال�سيطرة على الربو الذي يعاني منه �أ�سهل ،وتم ّكن من اال�ستمرار في عمل يجيده ويجني منه المال الوفر.
ت�أكيد الت�شخي�ص
في بع�ض الأحيان ،عند ا�ستمرار ال�شك في ما �إذا كان الربو يرتبط بالوظيفة ،قد تخ�ضع لفحو�ص في المختبر تتعر�ض في �أثنائها للمواد التي ُي�شك في �أنها ت�سبب لك المر�ض .ف�إن تدهورت حالتك عند التعر�ض �إلى هذه المادة ،ولم تتدهور عند التعر�ض �إلى مادة
90
الربو الوظيفي
�أخرى في يوم �آخر ،ف�سيعتبر ذلك ت�أكيد ًا للت�شخي�ص .وقد ت�ستهلك هذه الإجراءات الكثير من الوقت ،وقد ت�ضطرك �إلى التغيب عن العمل نحو �أ�سبوع للخ�ضوع لفحو�ص تنف�س متكررة بعد التعر�ض للمواد في مراكز خا�صة ،مع العلم �أن عدد هذه المراكز قليل ن�سبي ًا في بريطانيا.
م�ستقبل المري�ض
ي�ضطر بع�ض المر�ضى الم�صابين بالربو الوظيفي �إلى ترك وظائفهم ،وغالب ًا ما يكون ذلك لأن الربو الذي يعانون منه حاد ي�صعب ال�سيطرة على �أعرا�ضه عند اال�ستمرار في التعر�ض لمواد محددة .وفي معظم الأحيان ،تكون �إدارة مكان العمل غير قادرة �أو غير راغبة في تح�سين الظروف المحيطة بالعمال .ولكن قد يكون ممكن ًا نقل الموظفين �إلى �أق�سام �أخرى في ال�شركة حيث ال يتعر�ضون �إلى المواد التي ت�سبب لهم الم�شكالت .ولكن الكثير منهم ي�ستمرون في �أعمالهم وقد يكون ذلك مقبو ًال في حال كان من ال�سهل ال�سيطرة على �أعرا�ض الربو الذي يعانون منه بتناول الأدوية. وفي بريطانيا ،يح�صل المر�ضى الذين ي�ضطرون �إلى ترك �أعمالهم �أو ي�صرفون منها لعدم قدرتهم على العمل ب�شكل جيد على تعوي�ضات من برامج حكومية .ولكن �أحيان ًا قد ي�ضطر ه�ؤالء العمال �إلى اللجوء �إلى المحاكم للمطالبة بتعوي�ضات ،وقد ي�ستغرق ذلك وقت ًا طوي ًال ،ولكنها قد تكون الطريقة الوحيدة ليتمكن عامل ماهر فقد عم ًال مربح ًا من الح�صول على تعوي�ضات مالئمة.
91
الـ ــربو
النقاط الأ�سا�سية �أعرا�ض الربو التي تتح�سن في عطلة نهاية اال�سبوع �أو العطل الطويلة قد ت�شير �إلى الإ�صابة بربو وظيفي قد يتم التعرف �إلى �إ�شارات المر�ض بالفح�ص الطبي ولكن يجب الت�أكد ب�إجراء فحو�ص في المختبر في بريطانيا ،يمكن للأ�شخا�ص الذين فقدوا وظائفهم الح�صول على تعوي�ضات من برامج حكومية
92
مكملة عالجات ّ
اختبارات �سريرية
الطب البديل �أو التكميلي في يهتم كثيرون في الدور الذي ي�ؤديه ّ للطب عالج الربو ،ويعزى ذلك �إلى القلق من الأعرا�ض الجانبية ّ التقليدي واالعتقاد �أن «المواد الطبيعية» �أف�ضل من عقاقبر الربو. وعلى الرغم من �أن كافة عقاقير الربو الم�ستخدمة خ�ضعت الختبارات �أثبتت فعاليتها� ،إال �أنه نادر ًا جد ًا ما تم تقييم �أ�ساليب العالج المك ّمل في حالة الإ�صابة بالربو ،على الرغم من خ�ضوعها حالي ًا �إلى اختبارات للتثبت من مدى فعاليتها في عالج �أمرا�ض �أخرى .ولهذا ال�سبب قد يعار�ض بع�ض الأطباء هذه العالجات ،فيما الطب التكميلي على ق�ص�ص نجاح هذه العالجات عند يعتمد ممار�سو ّ بع�ض الأ�شخا�ص ،ما �ضمن ا�ستمرار نجاح �أعمالهم ل�سنوات .وقد خلق هذا الأمر انق�سام ًا بين �أ�شخا�ص ي�ؤمنون �أن العالج التقليدي الطب التقليدي �سام ًا! هو العالج الوحيد المالئم ،والذين يعتبرون ّ ولكنني �أ�ؤمن �أن الحقيقة تكمن بين هذين الح ّدين ،ولكن من الوا�ضح �أنني �أ�ؤمن �أكثر بفعالية العالج التقليدي للربو . 93
الـ ــربو
عالجات تكميلية الوخز بالإبر
ال ّ �شك في �أن الوخز بالإبر وجد قبو ًال في الدوائر الطبية �أكثر ً من �أي نوع �آخر من العالجات التكميلية ،خ�صو�صا في ما يتعلق بتخفيف حدة الألم .كما �أنه واحد من تقنيات العالجات التكميلية القليلة التي خ�ضعت الختبارات مالئمة في ما خ�ص فعاليتها في مر�ض الربو .وظهرت فعالية الوخز بالإبر لدى المر�ضى الذين يعانون من ربو خفيف ،ولكن ال يبدو �أنها ت�ساعد المر�ضى الذين يعانون من حاالت الربو الحا ّدة.
تقنية بوتيكو
اقترحت هذه التقنية كعالج للربو ،ولكن يبدو �أنها تعالج ب�شكل �أ�سا�سي «فرط التنف�س» (ال�سرعة المفرطة في التنف�س) التي يعاني منها بع�ض مر�ضى الربو .وقد تخفف هذه التقنية �أعرا�ض الربو لدى بع�ض اال�شخا�ص ،ولكنها ال تعالج المر�ض في �أ�سا�سه.
المعالجة المثلية
تتوفر عالجات مثلية تهدف لمعالجة الربو المزمن .ولكن ممار�سو المعالجة المثلية ال�صارمون يقولون لي �إنه على المري�ض �أن يوقف عالجه التقليدي لتنجح هذه التقنية ،وهذا �أمر ال يمكن �أن �أقبل به.
التنويم المغنطي�سي
يقول بع�ض المر�ضى �إنهم ا�ستفادوا كثير ًا من التنويم المغنطي�سي ،خ�صو�ص ًا في ما يتعلق بالقدرة على الت�أقلم مع الأزمات الحادة .وقد تكون هذه التقنية مفيد ًة للأ�شخا�ص الذين ي�ؤمنون بها، ولكن كما هو الحال مع العالجات التكميلية الأخرى ،يجب االطالع على اختبارات حول نجاعة هذا العالج ،وهذه االختبارات ال تزال غير مكتملة. 94
عالجات مكملة
عالجات تكميلية (تابع) العالج بالأع�شاب
غالب ًا ما ي�ستهدف المعالجون بالأع�شاب مداواة �أعرا�ض المر�ض ،ولي�س المر�ض بح ّد ذاته .لذا �إن كان ال�سعال �أحد الأعرا�ض المرافقة للربو الذي تعاني منه ،قد ي�سعى المعالج �إلى تخفيف �إنتاج البلغم ،ب�إخ�ضاعك لحمية غذائية.
العالج بملح الكهوف (بيليو ثيرابي)
�أدرجت هذا الأ�سلوب العالجي لأو�ضح فكرة مهمة ،ال لأن�صح مر�ضى الربو في بريطانيا به .فهذا النوع من العالج يتطلب �أن يق�ضي المري�ض فترات طويلة جد ًا في كهوف تحت الأر�ض! ويبدو �أنه ف ّعال ،ويعزى ذلك ب�شكل �أ�سا�سي �إلى �أن المري�ض يعزل عن عثّ الغبار وغيرها من م�سببات الح�سا�سية .والأمر �شبيه بالنظرية القائلة ب�أن ق�ضاء الوقت في المرتفعات ي�ساعد مر�ضى الربو ،وهنا يعزى ذلك �أي�ض ًا �إلى انحفا�ض التعر�ض لعثّ الغبار. �إذ ًا ،التحكم بالبيئة المحيطة بك بالح ّد من التعر�ض لم�سببات الح�سا�سية ي�ساعد مر�ضى الربو ،ولكن الم�شكلة تكمن في �إيجاد المكان الخالي تمام ًا من جميع م�سببات الح�سا�سية.
95
الـ ــربو
النظر �إلى الإن�سان ب�شكل «كامل متكامل»
يجب النظر �إلى الإن�سان ك�شخ�ص «كامل متكامل» ،ولي�س فقط كمجرد «حالة ربو» :فيجب �أن يناق�ش الطبيب معه الأ�سلوب الطبي الذي ي�ؤمن به ،وفي حال كان الطبيب والمري�ض مختلفان في الر�أي، يمكن التو�صل �إلى اتفاق ت�سوية .ويجب التذكر دائم ًا �أن الهدف هو ال�سيطرة على الربو� ،أو تخفيف الأعرا�ض �إلى م�ستوى يعتبره المري�ض مقبو ًال. الطب التقليدي العالج الأ�سا�سي الذي يعتمد ويتعين �أن يبقى ّ عليه المري�ض على المدى البعيد ،على الرغم من �أن الكثير من الطب البديل �إليه. المر�ضى قد ي�ستفيدون من ّ �ضم عالجات ّ بالطب ولكن يجب الحر�ص على �أن ال يتخلى المري�ض عن العالج ّ الطب البديل ،و�سبق �أن تدهورت حاالت الكثير من التقليدي ليتبع ّ المر�ضى الذين قاموا بهذه النقلة النوعية. وال يعرف بعد ما �إذا كانت المنافع الم�سجلة في حاالت اتباع الطب البديل هي نتيجة مجرد الإيمان بهذه الفوائد� ،أو �أنها نتيجة ّ ت�أثير مبا�شر لها في الم�سالك الهوائية ،ومن الأف�ضل نقل هذا الجدل في الدوائر العلمية اليوم �أكثر من �أي وقت م�ضى.
96
عالجات مكملة
النقاط الأ�سا�سية الطب التكميلي ت�ساعد بالفعل بع�ض يبدو �أن بع�ض عالجات ّ المر�ضى .وال يعرف بعد ما �إذا كانت هذه المنافع هي نتيجة مجرد الإيمان بها �أو نتيجة ت�أثير مبا�شر لهذه العالجات في الم�سالك الهوائية با�ستثناء الوخز بالإبر ،نادر ًا ما جرى اختبار فعاليات العالج بالطب التكميلي بوا�سطة اختبارات علمية ّ
97
المستقبل
ما الذي يحمله الم�ستقبل لمري�ض الربو؟ من الم�ؤكد �أن مر�ض الربو لن يختفي من العالم ،فهو مر�ض �شائع و�سيبقى على الأرجح في م�ستوياته الحالية في الم�ستقبل القريب .و�ست�سجل دائم ًا وفيات نتيجة الإ�صابة بالربو. وعلى الرغم من �أن ما قلته قد يبدو مت�شائم ًا� ،إال �أن ث ّمة �أمل قد يحمل معه على الأرجح �أم ًال لمر�ضى الربو.
الوقاية
على الأرجح �أننا �سن�صبح في �صحة �أف�ضل �إذا تم ّكنا من التحكم بالتعر�ض �إلى م�سببات الح�سا�سية ،و�سيكون ذلك مهم ًا في ال�سنوات الخم�س الأولى من حياة الطفل� ،إذ تزداد الح�سا�سية من عثّ الغبار .ويتطلب ذلك جهد ًا خا�ص ًا من قبل المري�ض �أو الأهل! وعلى الأطباء �أن يقترحوا رزم ًة من الإجراءات الهادفة للتحكم بالتع ّر�ض �إلى م�سببات الح�سا�سية ،تكون عملي ًة وغير مكلفة جد ًا� .إال �أن ذلك لم يتوفر حتى الآن .كما �أن ث ّمة حاجة �إلى �إجراءات خا�صة بالبيئة المحيطة بالطفل ،خ�صو�ص ًا في ما يتعلق ب�إقالع الأهل عن التدخين
98
الم�ستقبل
الذي يعتبر من الم�سببات الأ�سا�سية للربو عند الأطفال .وبات الوعي يزداد الآن من خطر التعر�ض لم�سببات الح�سا�سية في مكان العمل، كما �أن تح�سين نوعية الهواء ت�ساعد في الح ّد من �أزمات الربو.
العالج
�إن �إنتاج عقار جديد لأي مر�ض قد ي�شمل �إجراءات طويلة ومكلفة ت�شمل درا�سات على الحيوانات واختبارات �سريرية على الإن�سان وتقديم �شهادات �أمام الدوائر ال�صحية الحكومية ،وت�شمل في بريطانيا مفو�ضية العقاقير الب�شرية والمعهد الوطني لل�صحة واالمتياز العيادي ،لبرهنة �أن العقار ف ّعال و�آمن ،ليح�صل على ترخي�ص له.
عقاقير جديدة
اليوم ،بد�أت تتوفر عقاقير جديدة في �شكل �أقرا�ص ،كما هي الحال مع مغلقات اللوكوترين (�صفحة .)51فالبخاخات قد تكون مزعج ًة �أحيان ًا ،فقد ي�صعب ا�ستخدامها ،ونادر ًا ما ت�ستخدم ب�شكل منتظم بح�سب �أوامر الطبيب. وتخ�ضع هذه العقاقير �سواء كانت ت�ؤخذ عبر اال�ستن�شاق �أو عبر الفم �أو عبر الحقن� ،إلى درا�سات وعلينا �أن نكت�شف في الم�ستقبل ما �إذا كانت مفيدة للأ�شخا�ص الذين يعانون من كافة �أنواع الربو �أو فئة محددة منهم. ً ومن المرجح �أن تتوفر في الم�ستقبل عالجات محددة جدا ،قد ت�ستهدف فئ ًة معين ًة من مر�ضى الربو ،و�سواء كانت في �شكل �أقرا�ص �أو بخاخ �سيرتبط بعدة عوامل ،من بينها ما ّ يف�ضله المري�ض. وتُجرى �أي�ض ًا اختبارات على عقاقير �أخرى ت�ستهدف مواد ًا كيميائي ًة محدد ًة ت�سبب االلتهاب في حالة الربو (مثل العاقير الم�ضادة للأنتيرلوكين) ،وييدو �أن لها نتائج واعد ًة. 99
الـ ــربو
�إن �إطالق عقار جديد في ال�سوق عملية �صعبة جد ًا وت�ستهلك الكثير من الوقت.
العالج الجيني
على الرغم من �إحراز تقدم كبير في الك�شف عن جينات الربو، خ�صو�ص ًا ما يتعلق بالح�سا�سية� ،إال �أن احتماالت البدء بالعالج الجيني ال تزال بعيد ًة جد ًا. وقد تكون هذه الو�سيلة هي الأن�سب في معالجة الربو ،ولكنها تواجه عواقب �أخالقي ًة وعلمي ًة عديدة يجب تجاوزها قبل البدء بهذا العالج.
الخال�صة
�إنني متفائل ب�ش�أن م�ستقبل مري�ض الربو ،فالعلم �سيط ّور المزيد من العقاقير ذات الأعرا�ض الجانبية القليلة ،والعقاقير التي تقي من الربو� ،أو التي تقي من الأزمات ،و�ستخفف من الإزعاج الذي تتعر�ض له ك ّل يوم �أنت وغيرك من الم�صابين بالربو. 100
الم�ستقبل
النقاط الأ�سا�سية يجري اختبار عقاقير جديدة من �ش�أنها �أن تجعل ال�سيطرة على الربو �أ�سهل ،و�أكثر قبو ًال ،وذات �أعرا�ض جانبية قليلة لن يتم «الق�ضاء» على الربو ،ولكن في بريطانيا ،قد يتم التو�صل بمرور الوقت �إلى الوقاية من الربو بد ًال من معالجته
101
أسئلة وأجوبة هل �ستزول الإ�صابة بالربو؟ هذا ال�س�ؤال الأكثر �شيوع ًا الذي يطرحه الأهل الذين لديهم طفل م�صاب بالربو .ويبدو �أن الكثير من الأطفال في ال�صفوف االبتدائية في المدر�سة يتخل�صون من الربو ،في الأغلب في �سنّ المراهقة. وتكون هذه الإ�صابة الأكثر �شيوع ًا �إلى ح ّد ما عند ال�صبيان في �سنّ الطفولة ،فيما ت�صبح �أكثر �شيوع ًا عند الن�ساء ،ولو ب�شكل طفيف مع بلوغ �سنّ الر�شد .وال نعني هنا �أن الربو اختفى �إلى الأبد� ،إذ �إن ن�سب ًة كبير ًة من المر�ضى تعاني من انتكا�سات في �أوقات الحقة من حياتهم ،وعند الن�ساء غالب ًا ما يكون ذلك مع اقترابهن من مرحلة انقطاع الطمث .و�أحيان ًا ،تكون �أعرا�ض الربو الذي يعود في مرحلة الحقة غير تلك التي عانيت منها كطفل ،فال�صفير في النف�س قد يكون �أكثر �شيوع ًا في الطفولة ،فيما انقطاع النف�س و�ضيق ال�صدر �أكثر �شيوع ًا عند الرا�شدين. �أ ّما الأ�شخا�ص الذين ي�صابون بالربو في �سنّ مت�أخر ،فيرافقهم حتى �آخر حياتهم ،و�إن كان ذلك بدرجات مختلفة .وال نعرف بعد ن�سبة الأ�شخا�ص الذين يتخل�صون من الربو على الرغم من �إ�صابتهم به في �سنّ مت�أخر ،ولكن البع�ض يقدر هذه الن�سبة بنحو .% 20 هل ي�ض ّر الربو �أو العالج المتّبع له الرئتين؟ يعتقد بع�ض المر�ضى �أن «الرئتين» تختلفان عن «الأنابيب» ،فيما الأنابيب هي في الواقع جزء من الرئتين .ولكن القلق من الخطر بعيد الأمد هو قلق واقعي .فعدم معالجة الربو قد ي�ؤدي �إلى �ضيق 102
�أ�سئلة و�أجوبة
في الم�سالك الهوائية ال يمكن عك�سه ،لأنه ال يتم التح ّكم بااللتهاب. كما �أن المر�ضى من المدخنين ،والذين ال ي�ستخدمون البخاخ الواقي ب�شكل جيد ،قد ي�صابون ب�ضرر ال يمكن عك�سه في الرئتين. ولكن عالج الربو ال ي�ؤذي الرئتين ،مع �أن �أقرا�ص ال�ستيرويد قد ت�سبب �أعرا�ض ًا جانبية �أخرى ،كما �أ�شرنا في ال�صفحات .54 – 46 هل �سيزول مفعول العالج؟ �إن مفعول عالج الربو ال يزول ،و�إن �شعرت �أن بخاخ اال�ستن�شاق الذي ت�ستخدمه بات �أق ّل فعالي ًة ،فذلك على الأرجح لأن الربو زاد ح ّد ًة ،ولي�س لأن العقار غير ف ّعال .فربما الجرعة التي و�صفها لك الطبيب �صغيرة ،لأن الم�سالك الهوائية ت�ضيق �أكثر عند ازدياد ح ّدة الربو ،لذا ت�صل كمية �أقل من الهواء �إلى �أدنى الم�سالك الهوائية. و�إن �شعرت �أن عالجك �أ�صبح �أقل فعالي ًة ،فمن ال�ضروري �أن تق�صد الطبيب ليعيد فح�صك .ولي�س �صحيح ًا �أن ا�س�ستن�شاق كيمة محددة من البخاخ �سي�ؤدي �إلى حاجتك �إلى جرعات �أكبر مع مرور الوقت. هل الربو معد؟ كال ،الربو لي�س مر�ض ًا معدي ًا ،وال يمكن �أن ينتقل �إليك من �شخ�ص �آخر. هل �أجهزة التبخير خطرة؟ �إن جهاز التبخير �أداة قوية في �إي�صال العقاقير �إلى الرئتين ،لذا ال ي�ستخدمه �إال المري�ض الذي يعاني من الربو الحاد .ولكن البع�ض يلج�أون �إلى العالج با�ستخدام �أجهزة التبخير لأنهم لم يتعرفوا �إلى �أ�ساليب العالج الأخرى .ويقي ا�ستخدام هذا الجهاز في �أزمات الربو الحا ّدة ،من الدخول �إلى الم�ست�شفيات وينقذ الأرواح. ويكمن الخطر في االعتماد الك ّلي على جهاز التبخير «القوي» بدل اللجوء �إلى ا�ست�شارة طبيب ،فاال�ستخدام المفرط لهذا الجهاز 103
الـ ــربو
من دون ن�صيحة طبيب قد ي�ؤدي �إلى مخاطر كبرى قد تهدد الحياة، يمكن تفاديها �إذا ذهب المري�ض �إلى ق�سم الطوارئ �أو �إلى الطبيب العام. وحين ين�صح الطبيب المري�ض با�ستخدام �أجهزة التبخير تكون �إ�صابته بالربو حا ّد ًة .وقد ي�ضطر كثيرون �إلى االلتزام بهذا الأ�سلوب العالجي �إلى حين توفر �أ�سلوب �أف�ضل قد يالئمهم �أكثر .و�أحيان ًا يمكن لتغيير في البيئة المحيطة بالمري�ض ،مثل االنتقال لل�سكن في منطقة �أخرى �أو ترك وظيفة يتعر�ض فيها �إلى مواد م�ض ّرة� ،أن ي�ساهم كثير ًا في تح�سين �صحة الم�صاب بالربو ،ما يح ّد من حاجته �إلى جهاز التبخير. ومثل الأنواع الأخرى من العالجات عبر اال�ستن�شاق ،ال يعني ا�ستخدام جهاز التبخير ب�شكل جيد �أنك �ست�ضطر �إلى زيادة الجرعات مع الوقت .و�إن ح�صل ذلك ،ف�سيكون نتيجة ازدياد ح ّدة الربو ولي�س نتيجة ت�أثير جهاز التبخير. �أفكر في الحمل ،ما الذي �أفعله بالعقاقير الم�س ّكنة وعقاقير الوقاية التي �أ�ستخدمها؟ �إن خطر الإ�صابة ب�أزمة ربو �أكبر بكثير من الخطر المحتمل لأي نوع من العقاقير .وتعتبر كافة العقاقير التي ت�ؤخذ عبر اال�ستن�شاق �آمنة تمام ًا للأم والطفل .ولكن يوجد خطر طفيف من �أن ي�ؤدي تناول �أقرا�ص ال�ستيرويد في الأ�شهر الثالثة الأولى من الحمل �إلى �إنجاب طفل م�صاب ب�شفة وحنك م�شقوقين ،وهذا �سبب �إ�ضافي حتى تلتزمي با�ستخدام عقاقير اال�ستن�شاق لتفادي تناول �أقرا�ص ال�ستيرويد. وينطبق المبد�أ عينه على الر�ضاعة من الثدي ،مع خطر انتقال ال�ستيرويد الذي ي�ؤخذ بالفم عبر حليب الثدي ،بالإ�ضافة �إلى مجموعة عقاقير الثوفيلين التي ت�ؤخذ فموي ًا .لذا �سيكون من المفيد تفادي تناول �أقرا�ص الثوفيلين (نيولين و�أونيفيلين ،راجع ال�صفحة )54لتفادي خطر �إ�صابة الطفل ب�أعرا�ض جانبية مثل الغثيان. 104
الفهرس ما هو الربو؟
1........................................................... متغيرات الربو1.............................................................. كيف يمكن تعريف الربو؟1................................................... التنف�س الطبيعي والربو 3.................................................... النقاط الأ�سا�سية6...........................................................
ما مدى �شيوع الربو؟
7.............................................. هل تزداد حاالت الربو؟ 7.................................................... لماذا ازدادت الإ�صابات بالربو؟8............................................ الوفاة نتيجة الربو9.......................................................... فروقات جغرافية10......................................................... النقاط الأ�سا�سية11.........................................................
�أ�سباب الربو ومثيراته
12........................................... هل مر�ض الربو وراثي؟12................................................... كيف يبد�أ الربو؟12......................................................... عثّ الغبار وغيره من العوامل13............................................. ماذا يحدث في �أثناء �أزمة الربو؟ 16........................................ التهاب الم�سالك الهوائية 16....................................... العوامل الأ�سا�سية المه ّيجة للربو 18......................................... التمارين 18........................................................ م�سببات الح�سا�سية 19............................................. 105
الـ ــربو الدخان والغبار والروائح19........................................ الزكام والفيرو�سات19............................................. العواطف و�ضغوط الحياة 20....................................... المناخ والتلوث 20.................................................. الهواء البارد والطعام والمه ّيجات المهنية 20...................... بيان حاالت �إي�ضاحية21..................................................... بيان حالة :1ربو في الطفولة 21................................... بيان حالة :2الح�سا�سية من الفرو22.............................. بيان حالة :3تل ّوث الهواء 23....................................... بيان حالة :4الح�سا�سية من لقاح االزهار 24...................... بيان حالة :5الح�سا�س ّية من العطور 24............................ عوامل ته ّيج متفاعلة 25..................................................... النقاط الأ�سا�سية26.........................................................
الأعرا�ض والت�شخي�ص
27........................................... ما هي الأعرا�ض؟ 27........................................................ كيف يتم ت�شخي�ص الربو؟ 29................................................ فحو�ص التنف�س29........................................................... معدل الجريان الأعظمي 30........................................ قيا�س التنف�س 31................................................... اختبارات «العكو�سية» 32.................................................... فحو�ص تنف�س �أخرى 34............................................ النقاط الأ�سا�سية34.........................................................
الوقاية والم�ساعدة الذات ّية
35..................................... تفادي م�سببات الح�سا�سية 35............................................... الحيوانات الأليفة 36........................................................ التدفئة المركزية37......................................................... حرارة غرفة النوم38........................................................ العدوى الفيرو�سية38........................................................
106
الفهر�س الح�سا�سيات على الطعام38................................................. بيان حالة :1الح�سا�سية من الفول ال�سوداني 39................... بيان حالة :2الح�سا�سية من القمح 40............................. دخان ال�سجائر41........................................................... الألعاب والمدر�سة42........................................................ الريا�ضة44.................................................................. النقاط الأ�سا�سية45.........................................................
العقاقير الم�ستخدمة في عالج الربو
46....................... مجموعات العقاقير الثالث46............................................... العقاقير الم�س ّكنة (مو�سعات ق�صبية) 46................................... عقاقير الوقاية 47........................................................... ا�ستن�شاق ال�ستيرويد 47............................................ بخاخات مختلطة (للوقاية والت�سكين)50.......................... كروموغليكايت ال�صوديوم 50...................................... نيدوكروميل (تيالد)51............................................ عقاقير جديدة51.................................................. �أوماليزوماب (�أك�سولير) 51.............................. عقاقير �أخرى51................................................... مغلقات الليوكيرينات 51.................................. ثيوفيلين 54............................................... العالج الطارئ 54........................................................... �أجهزة التبخير 55........................................................... الأجهزة الم�ستخدمة للح�صول على العقاقير56............................. التخل�ص من البخاخات التي تحتوي على الكلوروفلوروكربون 60... النقاط الأ�سا�سية61.........................................................
�إدارة الربو
62............................................................ التحكم بالربو 62............................................................ خطوات الإر�شادات63....................................................... 107
الـ ــربو الخطوة 63....................................................... 1 الخطوة 64....................................................... 2 الخطوة 64....................................................... 3 الخطوتان 4و65................................................. 5 التهدئة65.......................................................... خطط لإدارة الإ�صابة بالربو 65............................................. خطط قائمة على قيا�س معدل الجريان الأعظمي 68........................ بيان حالة :1خطة قيا�س معدل الجريان الأعظمي69.............. خطط �إدارة المر�ض ت�ستند �إلى الأعرا�ض 71...................... بيان حالة :2خطة تعتمد على الأعرا�ض71........................ حم�ض النتريك في الزفير 71...................................... اختيار خطة72..................................................... ممر�ضو العيادة 72.......................................................... النقاط الأ�سا�سية74.........................................................
الربو عند المتقدمين في ّ ال�سن
75.............................. من ي�صاب بالربو؟ 75....................................................... الأعرا�ض76................................................................. بيان حالة :الت�أخر في ظهور الربو76............................... ما هو العالج؟77............................................................ الأعرا�ض الجانبية للعقاقير عند المتقدمين في ال�سنّ 77.......... ما هي احتماالت نجاح العالج؟78........................................... النقاط الأ�سا�سية79.........................................................
�أنواع خا�صة من الربو
80........................................... الربو الناتج عن ح�سا�سية 80................................................ �إزالة التح�س�س 82.................................................. الربو الليلي83............................................................... الربو المتح�س�س من الأ�سبيرين 83.......................................... الربو ّ اله�ش 84............................................................... 108
الفهر�س النقاط الأ�سا�سية86.........................................................
الربو الوظيفي
87...................................................... التعر�ض للربو في العمل87.................................................. الأ�سباب87.................................................................. مدى �شيوع الإ�صابات89..................................................... الت�شخي�ص 89............................................................... بيان حالة :الح�سا�سية من رذاذ الطالء89......................... ت�أكيد الت�شخي�ص90................................................ م�ستقبل المري�ض 91........................................................ النقاط الأ�سا�سية92.........................................................
عالجات مك ّملة
93..................................................... اختبارات �سريرية93........................................................ النظر �إلى الإن�سان ب�شكل «كامل متكامل»96................................. النقاط الأ�سا�سية97.........................................................
الم�ستقبل
98............................................................. الوقاية 98................................................................... العالج99.................................................................... عقاقير جديدة99.................................................. العالج الجيني 100................................................ الخال�صة100............................................................... النقاط الأ�سا�سية101.......................................................
�أ�سئلة و�أجوبة الفهر�س
102......................................................
106............................................................
�صفحاتك
114.......................................................... 109
الـ ــربو
فهر�س الجداول والر�سوم التو�ضيحية
جهاز التنف�س2............................................................... �آليات التنف�س 5.............................................................. عثّ الغبار 13................................................................ عوامل ت�ساهم في الإ�صابة بالربو14......................................... الم�سالك الهوائية في الرئتين 15............................................ كيف ي�ؤثر الربو في الم�سالك الهوائية 17.................................... �أربعة �أعرا�ض رئي�س ّية للربو 28.............................................. الأمرا�ض ذات الأعرا�ض الم�شابهة لأعرا�ض الربو 30....................... قيا�س معدل الجريان الأعظمي31........................................... ر�سمان بيانيان لمعدل الجريان الأعظمي 32................................ كيفية ا�ستخدام مقيا�س معدل الجريان الأعظمي 33........................ ن�صائح لت�ساعد نف�سك �أو طفلك 43......................................... ا�ستن�شاق عقاقير الربو49................................................... الأنواع الأ�سا�سية من عقاقير الربو الم�ستن�شقة52........................... كيف تعمل �أجهزة التبخير55................................................ �أجهزة المف�ساح 57.......................................................... �أنواع البخاخات 58.......................................................... خطوات للتحكم بالربو 64................................................... ماذا �أفعل عند التعر�ض لأزمة ربو؟ 65...................................... نموذج عن مفكرة للربو 67.................................................. �إدارة ربو الطفل70.......................................................... ممر�ضة مخت�صة بالربو 73.................................................. فح�ص وخز الجلد81........................................................ الم�سببات ال�شائعة للربو الوظيفي 88........................................ عالجات تكميلية 94.........................................................
110
صفحاتك
هذا الكتاب يحتوي ال�صفحات التالية لأنها قد ت�ساعدك على �إدارة مر�ضك �أو حالتك وعالجها. وقد يكون مفيد ًا ،قبل �أخذ موعد عند الطبيب ،كتابة الئحة ق�صيرة من الأ�سئلة المتعلقة ب�أمور تريد فهمها لتت�أكد من �أنك لن تن�سى �شيئ ًا. يمكن �أن ال تكون بع�ض ال�صفحات مرتبطة بحالتك. و�شكر ًا لكم.
111
الـ ــربو
تفا�صيل الرعاية ال�صحية للمري�ض اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : 112
�صفحاتك
م�شاكل �صح ّية ملحوظة �سابقاً � -أمرا�ض /جراحات/ فحو�صات /عالجات الم�شكلة
ال�شهر ال�سنة
العمر حينها
113
الـ ــربو
م�شاكل �صح ّية ملحوظة �سابقاً � -أمرا�ض /جراحات/ فحو�صات /عالجات الم�شكلة
114
ال�شهر ال�سنة
العمر حينها
�صفحاتك
مواعيد الرعاية ال�صحية اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف :
115
الـ ــربو
مواعيد الرعاية ال�صحية اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف :
116
�صفحاتك
العالج (العالجات) الحالية المو�صوفة من قبل طبيبك ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء :
ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 117
الـ ــربو
�أدوية �أخرى /متممات غذائية تتناولها من دون و�صفة طب ّية الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 118
�صفحاتك
�أدوية �أخرى /متممات غذائية تتناولها من دون و�صفة طب ّية الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 119
الـ ــربو
الأ�سئلة التي �ستطرحها خالل موعدك مع الطبيب
(تذ ّكر �أن الطبيب يعمل تحت �ضغط كبير لناحية الوقت ،وبالتالي ف�إن اللوائح الطويلة لن ت�ساعدكما كليكما) 120
�صفحاتك
الأ�سئلة التي �ستطرحها خالل موعدك مع الطبيب
(تذ ّكر �أن الطبيب يعمل تحت �ضغط كبير لناحية الوقت ،وبالتالي ف�إن اللوائح الطويلة لن ت�ساعدكما كليكما) 121
الـ ــربو
مالحظات
122
�صفحاتك
مالحظات
123
الـ ــربو
مالحظات
124
�صفحاتك
مالحظات
125
كتب طبيب العائلة معلومات وخيارات و�صحة �أف�ضل الكتب المتوفرة من هذه ال�سل�سلة: التوحد ،فرط الحركة ،خلل القراءة • �أم���را����ض ال��ع��ي��ون ،ال��م��ي��اه البي�ضاء • ّ والزَّرق والأداء • الغذاء والتغذية • الكحول وم�شاكل ال�شرب • ق�صور القلب • الح�سا�سية • ج���راح���ة ال��ت��ه��اب مف�صلي ال���ورك • �ألزهايمر و�أنواع �أخرى من الخرف وال ّركبة • الذبحة ال�صدرية والنوبات القلبية • ع�سر اله�ضم والقرحة • القلق ونوبات الذعر • متالزمة القولون الع�صبي • داء المفا�صل والروماتيزم • �سن الي�أ�س والعالج الهرموني البديل • الربو • ال�����ص��داع الن�صفي و�أن����واع ال�صداع • �آالم الظهر الأخرى • �ضغط الدّم • ه�شا�شة العظام • الأمعاء • مر�ض باركن�سون • �سرطان الثدي • الحمل • �سلوك الأطفال • ا�ضطرابات البرو�ستاتا • �أمرا�ض الأطفال • ال�ضغط النف�سي • الكول�ستيرول • ال�سكتة الدماغية • داء االن�سداد الرئوي المزمن • الأمرا�ض الن�سائية ،داء المبي�ضات • االكتئاب والتهابات المثانة • مر�ض ال�سكري • ا�ضطرابات الغدة الدرقية • الإكزيما • دوالي ال�ساقين ال�صرع • داء ّ
�أكثر من خم�سة ماليين ن�سخة �أجنبية مباعة في بريطانيا!
كتب طبيب العائلة
الــــربــــــــو
Asthma
Family Doctor Books
الـربـــو
«�أقدّر و�أعلم �أنّ المر�ضى يقدّرون �أي�ض ًا المعلومات الج ّيدة والموثوقة .وتو ّفر كتب طبيب العائلة ال�صادرة عن الرابطة الطب ّية البريطان ّية هذا النوع من المعلومات التي ال ب ّد من قراءتها». ال�صحة. الدكتور ديفيد كولين-ثوم؛ مدير الرعاية ال�صح ّية الأول ّية ،ق�سم ّ «�إن المر�ضى الذين يعانون من م�شاكل طب ّية وال ي�ستطيعون اتّخاذ القرارات العالج ّية الفور ّية بحاج ٍة �إلى معلومات موجزة وموثوقة .ولهذه الغاية ،ما عليهم �سوى االطالع على كتب طبيب العائلة ال�صادرة عن الرابطة الطب ّية البريطان ّية؛ �إنني �أن�صح بقراءتها». الدكتورة هيالري جونز؛ طبيبة عامة ،مذيعة ،وكاتبة.
ال�صحة �أو المر�ض «يلج�أ الكثير من المر�ضى �إلى الإنترنت بهدف الح�صول على المعلومات عن ّ وهذا �أمر خطير جد ًا� .أنا �أن�صح ه�ؤالء الأ�شخا�ص بقراءة كتب طبيب العائلة ال�صادرة عنالرابطة الطب ّية البريطان ّية لأ ّنها بمثابة الم�صدر الأول للمعلومات� .إ ّنها �سل�سلة ممتازة»! الدكتور كري�س �ستيل؛ طبيب عام ،مذيع ،وكاتب
الـربـو
مثالي للمر�ضى .فهي تت�ض ّمن معلومات وا�ضحة «تم ّثل �سل�سلة كتب طبيب العائلة م�صدر معلومات ّ الحالي في مجال الذهبي وموجزة وحديثة ومن�صو�صة من قبل الخبراء الرائدين� ،إنها المعيار ّ ّ توفير المعلومات للمر�ضى .وقد د�أبت على ن�صح مر�ضاي بقراءتها منذ �سنوات». الدكتور مارك بورتر؛ طبيب عام ،مذيع ،وكاتب.
الربوفي�سور جون �أير�س ترجمة :هنادي مزبودي
الخ�صائ�ص التي تتم ّيز بها كتب طبيب العائلة:
• مكتوبة من قبل ا�ست�شار ّيين رائدين في مجاالت االخت�صا�ص • من�شورة بالتعاون مع الرابطة الطب ّية البريطان ّية ب�شكل منتظم • خا�ضعة للتحديث والمراجعة من قبل الأط ّباء ٍ
كتاب الثقافة العلمية للجميع
96