سرطان الثدي
الربوفي�سور مايك ديك�سون ترجمة :هنادي مزبودي
الثقافة العلمية للجميع
كتاب 86
املجلة العربية1434 ،هـ فهر�سة مكتبة امللك فهد الوطنية �أثناء الن�شر ديك�سون ،مايك �سرطان الثدي / .مايك ديك�سون؛ هنادي مزبودي -الريا�ض1434 ،هـ � 240ص ؛ � 19 * 11٫5سم ردمك 978-603-8086-86-5 : -1الثدي � -سرطان �أ .العنوان ب .مزبودي ،هنادي (مرتجم) 1434 / 1525 ديوي 618،19 رقم الإيداع1434 / 1525 : ردمك978-603-8086-86-5 :
تنبيه
ال ي�ش ّكل هذا الكتاب بدي ًال عن الم�شورة الطبيّة ال�شخ�صية ،بل يمكن اعتباره مكم ًال لها للمري�ض الذي يرغب في فهم المزيد عن حالته .قبل البدء ب�أي نوع من العالجات ،يجب دائم ًا ا�ست�شارة الطبيب المخت�ص .وهنا تجدر الإ�شارة ،على �سبيل المثال ال الح�صر� ،إلى �أن العلوم الطبيّة في تقدّم م�ستمر و�سريع ،و�أن بع�ض المعلومات حول الأدوية والعالجات المذكورة في هذا الكتيّب ،قد ت�صبح قديمة قريب ًا.
الطبعة الأوىل 1434هـ 2013 -م
جميع حقوق الطبع محفوظة ،غير م�سموح بطبع �أي جزء من �أجزاء هذا الكتاب� ،أو اختزانه في �أي نظام الختزان المعلومات وا�سترجاعها� ،أو نقله على �أي هيئة �أو ب�أي و�سيلة، �سواء كانت �إلكترونية �أو �شرائط ممغنطة �أو ميكانيكية� ،أو ا�ستن�ساخ ًا� ،أو ت�سجي ًال� ،أو غيرها �إال في حاالت االقتبا�س المحدودة بغر�ض الدرا�سة مع وجوب ذكر الم�صدر.
رئي�س التحرير :د .عثمان ال�صيني ملرا�سلة املجلة على الإنرتنت:
www.arabicmagazine.com
info@arabicmagazine.com
الريا�ض :طريق �صالح الدين الأيوبي (ال�ستني) � -شارع املنفلوطي تليفون 966-1- 4778990 :فاك�س� ،966-1- 4766464 :ص.ب 5973 :الريا�ض 11432 هذا الكتاب من �إ�صدارFamily Doctor Publications Limited : Copyrights ©2013 - All rights reserved.
Understanding Breat Cancer was originally published in English in 2010. This translation is published by arrangment with Family Doctors Publication Limited.
حول الكاتب �إن البروفي�سور مايك ديك�سون جرّاح و�أ�ستاذ في الجراحة في وحدة الثدي في �إدنبرة، وهو المدير العيادي في وحدة الأبحاث المتقدمة في �إدنبرة. يعمل ديك�سون في �أكبر وحدة �أبحاث حول الثدي في �إنجلترا ،وبالإ�ضافة �إلى ت�أليف �أكثر من 16كتاب ًا وو�ضع �أكثر من 250درا�سة ،فهو يدير �أي�ض�أ عياد ًة متخ�ص�ص ًة ب�أمرا�ض الثدي ،يق�صدها عدد كبير من المر�ضى. ويعرف ديك�سون كواحد من �أبرز جراحي الثدي في بريطانيا، وكان المحرر الأول لدورية « »The Breastو ع�ضو ًا في المجل�س التحريري الأول للدورية الطبية البريطانية .كما كان �أول محرر للق�سم المتخ�ص�ص ب�أمرا�ض الثدي في دورية «،»Clinical Evidence المتوفرة حالي ًا للمر�ضى. وي�شغل البروفي�سور ديك�سون حالي ًا من�صب الم�ست�شار الطبي في المن�شورات التثقيفية حول �سرطان الثدي من م�ؤ�س�سة «رعاية �سرطان الثدي» ومركز ماكميالن للإغاثة من ال�سرطان. ودعي لإلقاء محا�ضرات في كافة الم�ؤتمرات المتعلقة ب�سرطان الثدي حول العالم وهو �شريك في رئا�سة مجل�س �إدارة م�ؤتمر ميامي ال�سنوي ل�سرطان الثدي. بد�أ ديك�سون العمل بواب ًا في �إدارة الخدمات ال�صحية البريطانية في مدينة �شيفيلد ،وا�ستمر في وظيفته لـ � 15شهر ًا قبل �أن يلتحق بكلية الطبّ ،كما عمل ل�شهرين �أو ثالثة �شهور كم�ساعد ممر�ض. ومن دون �شكّ ،ف�إن خبرة ديك�سون الكبيرة وتوا�ضعه يجعالنه ال�شخ�ص المثالي للإجابة عن جميع �أ�سئلتك حول �سرطان الثدي.
خبرات المريض ت�شا َرك المعرفة والخبرة ب�ش�أن ال�صحة المعت ّلة
يتمتع كثير من الأ�شخا�ص الذين عانوا من م�شكلة �صحية معيّنة بحكمة �أكبر نتيجة ذلك. ونحن نجعل من موقعنا الإلكتروني (،)www.familydoctor.co.uk م�صدر ًا يمكن لمن يرغبون في معرفة المزيد عن مر�ض ما �أو حالة ما ،اللجوء �إليه لال�ستفادة من خبرات من يعانون من هذه الم�شاكل. و�إن كنت قد عانيت من تجربة �صحيّة يمكن �أن تعود بالفائدة على من يعانون من الحالة نف�سها ،ندعوك �إلى الم�شاركة في �صفحتنا عبر النقر على تبويب «خبرة المري�ض» في الموقع ( www.familydoctor.co.ukانظر في الأ�سفل). •�ستكون معلوماتك في �صفحة «خبرة المري�ض» مجهولة الهويّة بالكامل ،ولن يكون هناك �أي رابط يدل عليك ،كما لن نطلب �أي معلومات �شخ�صية عنك. •لن تكون �صفحة «خبرة المري�ض» منتدى �أو مح ًال للنقا�ش ،فال فر�صة للآخرين لأن يدلوا بتعليقاتهم �إن بالإيجاب �أو بال�سلب على ما كتبت. Click here
المحتويات مقدمة1............................................................. من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟7....................................... م�سح الثدي25....................................................... �أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها37................ 46....................................................
زيارة الطبيب �أنواع �سرطان الثدي ومراحله63..................................... عالج �سرطان الثدي 88............................................. الجراحة لعالج �سرطان الثدي 95................................... العالج ال�شعاعي ل�سرطان الثدي 119............................... العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)125........................... تطورات جديدة وتجارب �سريرية154............................... ماذا يحدث �إن عاد �سرطان الثدي؟158............................ ترميم الثدي 163................................................... ردّة الفعل العاطفية تجاه الإ�صابة ب�سرطان الثدي185.............. المتابعة بعد عالج �سرطان الثدي 187.............................. الم�صطلحات190................................................... الفهر�س 201........................................................ �صفحاتك220.......................................................
مقدمة ّ
ما مدى �شيوع �سرطان الثدي؟
�سرطان الثدي هو ال�سرطان الأكثر �شيوع ًا لدى الن�ساء .وت�سجل في كل عام حوالى � 41ألف �إ�صابة جديدة ب�سرطان الثدي في المملكة المتحدة ،و�أكثر من مليون �إ�صابة حول العالم .وعلى الرغم من �أن �سرطان الثدي �أكثر انت�شار ًا لدى الن�ساء� ،إال �أنه ي�صيب الرجال �أي�ضاً ،ففي بريطانيا تُ�سجّ ل � 300إ�صابة للرجال ب�سرطان الثدي �سنوياً. ت�شير الدرا�سات �إلى احتمال �إ�صابة امر�أة واحدة من �أ�صل ت�سع ن�ساء ب�سرطان الثدي في مرحلة ما من حياتها. وي�شمل هذا الكتاب الأ�سباب المحتملة للإ�صابة ب�سرطان الثدي و�أعرا�ضه والفحو�ص الهادفة الكت�شافه ،وطريقة ت�شخي�صه وعالجه، كما ي�ضمّ معلومات مهمّة لم�ساعدة المر�أة على الت�أقلم مع المر�ض. وال تزال الأبحاث الكثيرة م�ستمر ًة حول �أ�سباب الإ�صابة ب�سرطان الثدي ،بالإ�ضافة �إلى الأ�ساليب الجديدة للوقاية منه وت�شخ�صيه وعالجه ،ما يعني �أن الرجال والن�ساء الذين ت�شخّ �ص اليوم �إ�صابتهم بهذا النوع من ال�سرطان ،لديهم فر�صة �أكبر في النجاة.
كيف ينمو الثديان ويتغيران؟
ين� أش� الثديان بعد ب�ضعة �أ�سابيع من تكوّن الجنين في الرحم. 1
�سرطان الثدي
وفي قرابة ال�شهر ال�ساد�س من الحمل ،تنمو بع�ض الخاليا باتجاه الداخل وتكبر لت�شكّل في ما بعد الحلمتين وقناتيّ الحليب .وحين يولد الطفل ،تكون البنية الأ�سا�سية للثدي قد تكونت. يبد�أ الثديان لدى معظم الفتيات ،في النم ّو بين �سنّ التا�سعة والحادية ع�شر ،ولكن يمكن لهذه العملية �أن تبد�أ �أي�ض ًا في عمر �أ�صغر �أو �أكبر .وحتى حين تنمو المر�أة ب�شكل كامل ،يبقى الثديان عاجزان عن �إفراز الحليب في هذه المرحلة. ومن ال�شائع �أي�ض ًا �أن ينمو ثديان لدى بع�ص ال�صبيان خالل فترة البلوغ ،ما قد ي�شكل م�صدر �إحراج لهم ،غير �أنه مجرد حدث م�ؤقت، �إذ تختفيان في %80من الحاالت وحدهما في خالل �سنة �أو �سنتين. وفي خالل فترة الحمل ،يكبر حجم ثديي المر�أة ،ويت�ضاعف وزنهما �إذ �إن الخاليا المنتجة للحليب تت�ضاعف ويتو�سع نظام القنوات فيهما .وعندها ي�صبح لون الحملتين داكن ًا �أكثر خالل الحمل وتزداد غزارة �شرايين الدم تحت جلد الثديين .وتطر أ� جميع هذه التغييرات نتيجة الهرمونات التي تفرز �أثناء الحمل ،وما هي �إال تغيرات م�ؤقتة.
مما ي�صنع الثدي؟
�إن الطريقة الأن�سب لفهم تركيبة داخل الثدي هي عبر مقارنته ب�شجرة مقتلعة من جذورها .فتعرف �أوراق «�شجرة» الثدي بالف�صي�صات ،فهي تنتج الحليب الذي يتم ت�صريفه �إلى �أغ�صان �شجرة الثدي ،لت�شكيل �شبكة �صغيرة من القنوات .ويتم ت�صريف هذه بدورها في ما بين 12و 15قناة كبيرة تفرغ على �سطح الحلمتين. وت�شبه الحلمة هنا جذع ال�شجرة. وكا هو الحال في ال�شجرة ،ف�إن �شبكة القنوات متداخلة ومعقدة وال تق�سم �إلى �أجزاء محددة ب�شكل منتظم كما هو الحال في فاكهة البرتقال مثالً. ويحتوي الثدي �أي�ض ًا على �أوعية دموية وليمفاوية ،فتنقل الأوعية الليمفاوية ال�سائل الليمفاوي من �أن�سجة الثدي �إلى عقد ليمفاوية 2
مقدّمة
على مقربة من الثدي .وتوجد العقد الليمفاوية التي يتوجه �إليها معظم ال�سائل الليمفاوي في الثدي ،وتعرف بالعقد الإبطية .ووتتوجه كمية �صغيرة من ال�سائل الليمفاوي �إلى الداخل نحو ال�صدر. وللعقد الليمفاوية دور كبير في الدفاع عن الج�سم� ،إذ تقوم بحمايته من البكتيريا والخاليا ال�سرطانية وغيرها من الأج�سام الم�ؤذية .ويمكن للخاليا ال�سرطانية التي تدخل القنوات الليمفاوية �أن ت�صل �إلى العقد الليمفاوية حيث تنمو بع�ض الخاليا ،ما ي�ؤدي �إلى انتقاخ العقد.
التركيبة البنيوية لثدي المر�أة
يمكن ت�صوير الثدي على �شكل �شجرة مقلوبة ،الأوراق هي الف�صي�صات والجذع هو الحلمة. الع�ضلة ال�صدرية الكبيرة
عظمة ال�ضلع
ف�صي�صة الف�صي�صات الثديية
الع�ضلة ال�صدرية ال�صغيرة �صورة مقطعية للثدي
القناة النهائية �صورة مقربة للف�صي�صة الثديية
�إن الم�سافة بين �أغ�صان �شجرة الثدي م�صنوعة من الدهون ،ما يجعل الثدي طرياً .وقل ما يكون ثديا المر�أة بالحجم نف�سه ،ويمكن 3
�سرطان الثدي
�أن يختلف ال�شعور فيهما باختالف الفترة من الدورة ال�شهرية ،فغالب ًا ما يتورما في الأ�سبوع الذي ي�سبق الطمث .وفيما تتقدم المر�أة في ال�سنّ ،تق ّل كمية الن�سيج في الثدي ،وي�ستبدل بالدهون لذا ي�صبح الثدي �أطرى.
ما هو �سرطان الثدي؟
تنمو الكثير من الخاليا في الج�سم في وقت واحد .ولكنّ الج�سم يحر�ص على �أن يكون عدد الخاليا المتكاثرة يوازي عدد الخاليا التي تموت .ويظهر ال�سرطان حين تنمو الخاليا وتتكاثر ب�سرعة �أكبر من الطبيعي ،و تتمكن من تفادي �آلية الج�سم التي تتحكم بنم ّو الخاليا .وي�ؤدي ذلك �إلى كتلة �سرطانية (ورم ب�شكل �أ�سا�سي) ،يكبر حجمها �أكثر ف�أكثر في حال عدم معالجتها ،ذلك �أن الخاليا ت�ستمر في االن�شطار والتكاثر. �إن الكتل �شائعة في الثدي ،ولها عدّة �أ�سباب غير ال�سرطان. فواحدة من ك ّل 8كتل في الثدي هي كتلة �سرطانية (خبيثة) ،والباقية لي�ست خطرة وال مميتة ،وال تنت�شر في مناطق �أخرى من الج�سم، وتعرف با�سم الكتل الحميدة .و�أمّا العالج الأكثر �شيوع ًا ل�سرطان الثدي فهي الجراحة ال�ستئ�صال ال�سرطان. وفي حال ا�ستمرت الكتلة في النموّ ،فقد تطور بع�ض الخاليا القدرة على االبتعاد عنها �إلى مناطق �أخرى من الج�سم حيث تنمو لتكوّن �أورام ًا �أخرى ،في ما يعرف بـ «النقيلة»� ،أي انت�شار ال�سرطان في الج�سم. ويمكن للخاليا ال�سرطانية �أن تنت�شر في حال دخولها �إلى القنوات الليمفاوية ،فتنتقل من خاللها �إلى عقد ليمفاوية �أخرى حيث قد ت�ستمتر في النم ّو ما ي�ؤدي �إلى غدد ليمفاوية مت�ضخمة ،يمكن �أن ت�شعر بها المر�أة ،مثل الأح�سا�س بكتلة تحت الإبط. وفي حال وجود ال�سرطان في العقد الليمفاوية ،يمكن معالجته ال�ستئ�صال العقد المت�ضررة �أو بوا�سطة العالج بالأ�شعة الفعّال في الق�ضاء على الخاليا ال�سرطانية. 4
مقدّمة
كما يمكن للخاليا �أن ت�صل �أي�ض ًا �إلى الأوعية الدموية ،وتنتقل عبر مجرى الدم لتكوين كتل جديدة في مناطق �أخرى من الج�سم في ما يعرف بـ «النقيلة». وفي حال بد�أت الخاليا ال�سرطانية في النم ّو بمناطق مهمّة ،مثل الرئتين �أو الكبد �أو الدماغ �أو العظام ،فقد ت�ؤدي �إلى �أعرا�ض كثيرة وم�شاكل خطيرة ،لأنها تعيق الوظيفة الطبيعية للع�ضو. وعاد ًة ما ي�شمل عالج ال�سرطان بعد انت�شاره تناول نوع من العقاقير القادرة على محاربة ال�سرطان �أينما وجد في الج�سم. ويمكن �أن ي�ضاف العالج بالأ�شعة �إلى العقاقير لمعالجة المناطق التي تنمو فيها الخاليا ال�سرطانية.
كيف يتكون الورم؟
يق�ض يبد أ� الورم ال�سرطاني بخلية واحدة .وفي حال لم ِ عليها جهاز المناعة في الج�سم ،تن�شطر �إلى خليتين ،تن�شطران بدورهما �إلى �أربع خاليا� ...إلخ.
خلية �سرطانية
ان�شطار �أول (ت�ضاعف)
ان�شطار ثانٍ (ت�ضاعف ثانٍ )
5
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
6
معظم الكتل في الثدي غير خطيرة ال�سرطان هو النمو المفرط للخاليا من دون �سيطرة عليها يعرف ال�سرطان �أي�ض ًا با�سم الورم الخبيث في حال تركت خاليا الورم الخبيث من دون عالج ،قد ت�ستمر في النم ّو وتغزو �أخير ًا �أن�سجة �أخرى في الج�سم وتنت�شر فيها فيما ينمو ال�سرطان ،قد تفلت بع�ض الخاليا ال�سرطانية منه وتدخل �إلى مجرى الدم �أو المجرى الليمفاوي ،ما ي�ؤدي �إلى انت�شار الخاليا ال�سرطانية من ال�سرطان الأ�سا�سي (الورم الأول) لت�شكل �سرطانات جديدة (�أورام ًا ثانويةً) في �أع�ضاء �أخرى ،في ما يعرف بالنقيلة �أحياناً ،يمكن ال�شعور بالخاليا ال�سرطانية التي ت�صل �إلى الجهاز الليمفاوي ككتل تحت الإبط في الغدد الليمفاوية حتى لو انت�شر ال�سرطان ،تظ ّل �إمكانية معالجته موجودة
من يصاب بسرطان الثدي؟ ما مدى خطر �أن �أُ�صاب ب�سرطان الثدي؟
ال يعرف �أحد ال�سبب الذي ي�ؤدي �إلى �إ�صابة البع�ض ب�سرطان الثدي دون البع�ض الآخر .ولكن من الوا�ضح �أن الإ�صابات والجروح مثل الكدمات والخدو�ش واللم�س ال ت�سبب �سرطان الثدي ،كما �أن �سرطان الثدي مر�ض غير معدٍ . وت�ساهم عوامل عديدة في تحديد ال�شخ�ص الذي ي�صاب ب�سرطان الثدي ،وتحديد مدى الخطر الذي يتعر�ض �إليه �شخ�ص ما لي�س بالأمر الب�سيط .فمعظم الن�ساء عاجزات عن التحكم في العوامل المهمة التي ت�ؤدي �إلى �إ�صابتهن ب�سرطان الثدي .ولكنّ بع�ض الدرا�سات �أظهرت �أن بع�ض عوامل الخطر قد تعرّ�ض فئ ًة محدد ًة من الن�ساء لخطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي �أكثر من الأخريات. وعامل الخطر هو م�ؤ�شر يزيد من احتمال �أن ي�صاب ال�شخ�ص بمر�ض ما .وقد حدد الخبراء العوامل التي يبدو �أنها تزيد من احتماالت �أن ت�صاب المر�أة ب�سرطان الثدي .ولكن تعر�ضك للكثير من عوامل الخطر ال يعني بال�ضرورة �أنك �ست�صابين ب�سرطان الثدي ،والذي قد ت�صابين به �أي�ض ًا حتى لو كنت ال تعانين من �أيٍّ من تلك العوامل. 7
�سرطان الثدي
عوامل الخطر الجن�س الأنثوي
�أن تكوني �أنثى يعني بالت�أكيد �أنك �أكثر عر�ض ًة للإ�صابة ب�سرطان الثدي ،لأن %99من �إجمالي الم�صابين بهذا المر�ض هنّ من الإناث. فهذا المر�ض نادر جد ًا عند الرجال ون�سبته هي �أقل من واحد من ك ّل � 200إ�صابة ب�سرطان الثدي� ،إذ ت�سجل � 300إ�صابة ب�سرطان الثدي لدى الرجال �سنوي ًا في بريطانيا مقارن ًة بـ� 41ألف �إ�صابة لدى الن�ساء.
العمر
يزيد خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي مع التقدم في ال�سنّ .فالن�ساء الأكبر �سن ًا �أكثر عر�ض ًة للمر�ض الذي يندر عند الن�ساء دون �سنّ الأربعين .وت�سجل �أكثر من %80من الإ�صابات ب�سرطان الثدي لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن �سنّ الخم�سين ،و %40من الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي تتجاوز �أعمارهنّ الـ 70عاماً.
تقدير خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي بالن�سبة �إلى العمر الفئات العمرية
عدد الن�ساء اللواتي ي�صبن ب�سرطان الثدي حتى هذا العمر
1من 15000امر�أة حتى عمر الـ25 حتى عمر الـ30 1من 1900امر�أة حتى عمر لـ40 1من 200امر�أة حتى عمر الـ50 1من 50امر�أة حتى عمر الـ60 1من 23امر�أة حتى عمر الـ70 1من 15امر�أة حتى عمر الـ80 1من 11امر�أة حتى عمر الـ85 1من 10ن�ساء خطر خالل مدى الحياة (كل فئات العمر) 1من 9ن�ساء 8
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
التاريخ العائلي
�أقل من واحدة من �أ�صل 10ن�ساء يعانين من �سرطان الثدي، ي�صبن به لأنهنّ ورثن نوع ًا من ال�شذوذ الجيني يجعلهنّ �أكثر عر�ضة لهذا المر�ض.
الن�ساء ذات الخطر الموروث يتمتع ك ّل �شخ�ص بن�سختين عن ك ّل جين ،فيرث المرء ن�سخة عن والده ون�سخة عن والدته .ويعني ذلك �أنه حتى لو كانت الأم تعاني من �سرطان الثدي وتحمل جين ًا �شاذاً ،تكون ن�سخة واحدة من هذا الجين �شاذة والثانية طبيعية .وي�شير ذلك �إلى �أن ك ّل طفل من �أم تعاني من جين �شاذ ،يواجه احتما ًال بن�سبة %50واحد ال بن�سبة %50 من كل اثنين ب�أن يرث الجين الطبيعي ،واحتما ً ب�أن يرث الجين ال�شاذ. �إذ ًا حتى لو كانت �أمك تعاني من خلل جيني ،ال يوجد دليل حا�سم على �أنك �ستعانين منه. وتُحدد الن�ساء اللواتي يواجهن خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي ب�سبب انتقال جين �شاذ في العائلة من خالل: •�إ�صابة عدة �أفراد من العائلة ب�سرطان الثدي •�إ�صابة �أقارب ب�سرطان الثدي دون �سنّ الـ 50عاماً� .إذ كلما كانت الإ�صابة في عمر �أبكر ،زاد احتمال �أن يكون ال�سرطان ناتج ًا عن خلل جيني. •�إ�صابة �أقارب ب�سرطان الثدي� ،أو �أقارب �أ�صيبوا ب�أنواع �أخرى من ال�سرطان في �سنّ مبكر ،خ�صو�ص ًا �سرطان المبي�ض (لدى الن�ساء) و�سرطان القولون والبرو�ستات (لدى الرجال). 9
�سرطان الثدي
تتوفر عدّة طرق لتحديد الن�ساء العر�ضة لهذا النوع من الخطر (الطرق م�شروحة بالأزرق) .ويمكن �إجراء فح�ص جيني لدى مجموعة �صغيرة من الن�ساء الكت�شاف ما �إذا كنّ يحملن جين ًا �شاذاً، ما يجعلهنّ �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي.
الن�ساء ذات الخطر الموروث معايير لتحديد الن�ساء المتعر�ضات لخطر كبير
تحدد الفئات التالية الن�ساء اللواتي يعانين خطر ًا �أكبر بمرتين �أو ثالث مرات للإ�صابة ب�سرطان الثدي بالمقارنة مع الأخريات. و�سيكون من المفيد �أن يخ�ضعن للفحو�ص في عمر مبكر. والمر�أة التي تواجه خط ًر �أكبر هي من لديها: •قريبة واحدة من الدرجة الأولى تعاني من �سرطان في الثديين �أو �سرطان في ثدي واحد �إلى جانب �سرطان المبي�ض �أو •قريبة واحدة من الدرجة الأولى تعاني من �سرطان الثدي تم ت�شخي�صه دون �سنّ الأربعين �أو رجل قريب من الدرجة الأولى يعاني من �سرطان الثدي تمّ ت�شخي�صه في �أي عمر �أو •قريبتان من الدرجة الأولى �أو الثانية تعانيان من �سرطان الثدي تمّ ت�شخي�صه دون عمر ال�ستين �أو �سرطان المبي�ض في �أي عمر من الجهة نف�سها من العائلة �أو •ثالث قريبات من الدرجة الأولى �أو الثانية يعانين من �سرطان الثدي والمبي�ض ،في الجهة ذاتها من العائلة •يذكر �أن القريبة من الدرجة الأولى هي �أم �أو �أخت �أو ابنة، والقريب الرجل من الدرجة الأولى هو �أب �أو �أخ او ابن. •�أمَ ا القريبة من الدرجة الثانية هي الجدّة �أو الحفيدة �أو العمة �أو الخالة �أو ابنة الأخت �أو ابنة الأخ. معايير لتحديد الن�ساء العر�ضة لخطر كبير جداً ،واللواتي يف�ضل �أن يخ�ضعن للفح�ص الجيني: ّ 10
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
الن�ساء ذات الخطر الموروث (تابع) العائالت التي ت�ضمّ 4قريبات �أو �أكثر يعانين من �سرطان الثدي �أو �سرطان المبي�ض على مدى ثالث �أجيال ،وامر�أة واحدة م�صابة على قيد الحياة. وتتوفر في المملكة المتحدة مجموعة من العيادات المخت�صة بالتاريخ العائلي ،والتي ترعى الن�ساء اللواتي يعتقد �أنهن عر�ضة لخطر كبير ،ا�ستناد ًا �إلى �إ�صابات �سابقة في عائالتهن. وتقدم هذه العيادات خدمة الفحو�ص المبكرة للثدي للن�ساء في عمر �أبكر من العمر المعتاد لإجراء هذا النوع من الفحو�ص الذي يبد أ� في �سنّ الخم�سين .وال ي�شمل الفح�ص الت�صوير ال�شعاعي للثدي (ماموغرام) فح�سب ،بل حين يعرف �أن المر�أة تحمل جين ًا �شاذاً ،فقد تخ�ضع للت�صوير بالرنين المغناطي�سي ك ّل عام. وتتمتع هذه العيادات المخت�صة بالقدرة على �إجراء فحو�ص جينية ،وقد تحيل الن�ساء �إلى الم�ست�شفيات في حال تبين �أن الجراحة �ضرورية لعالج اللواتي يحملن جين ًا �شاذاً.
العالج ال�سابق ل�سرطان الثدي
�إن الن�ساء اللواتي ي�صبن بال�سرطان في ثدي واحد عر�ضة للإ�صابة بال�سرطان بالثدي الثاني �أكثر من الن�ساء اللواتي لم ي�صبن بال�سرطان من قبل .وي�صاب في ك ّل عام ،ما بين 4و 6ن�ساء من �أ�صل �ألف يعانين من ال�سرطان في ثدي واحد ،بال�سرطان في الثدي الثاني. ولهذا ال�سبب ،يتعين على هذه الن�ساء �أن يحر�صن على الخ�ضوع لفح�ص الثدي طوال حياتهن ،وخ�صو�ص ًا ال�صور ال�شعاعية للثدي ب�شكل منتظم .وتخفف عقاقير الهرمونات الم�ستخدمة في عالج �سرطان الثدي خطر الإ�صابة بال�سرطان في الثي الآخر بن�سبة .%50
حميدة في الثدي
قل ما تزيد معظم �أنواع الأعرا�ض الحميدة في الثدي (غير 11
�سرطان الثدي
ال�سرطانية) خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي ،وي�شمل ذلك الأكيا�س والكتل ال�شائعة لدى ال�شابات (الأورام الغدية الليفية). غير �أن بع�ض الن�ساء اللواتي ي�صبن بعار�ض غير �سرطاني ،حين ي�سجل نمو مفرط (فرط تن�سج) لخاليا الثدي تختلف عن الخاليا العادية ،تعرف بفرط التن�سج الالنمطي ،هنّ �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي.
الدورة ال�شهرية والإنجاب
كلما كانت المر�أة �أكبر �س ّن ًا عند �إنجابها طفلها الأول ،ازداد خطر �إ�صابتها ب�سرطان الثدي .ويحمي �إنجاب الأطفال في عمر ال�شباب (دون الـ 20عاماً) من �سرطان الثدي ،ولكن �إنجاب الطفل الأول بعد �سنّ الـ ، 34يعرّ�ض المر�أة �إلى خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت قط. الحق من حياتها �أكثر من امر�أة لم تنجب الأوالد ّ وتواجه الن�ساء اللواتي تبد�أ فترة الحي�ض لديهنّ في عمر مبكر (دون الـ� 12سنة)� ،أو ينقطع الحي�ض لديهن في عمر مت�أخر (بعد 55 �سنة) ،خطر ًا �أكبر بقليل للإ�صابة ب�سرطان الثدي.
تناول حبوب منع الحمل
يرتفع خطر �إ�صابة المر�أة ب�سرطان الثدي ب�شكل طفيف جد ًا لدى تناولها حبوب منع الحمل .وبما �أن خطر �إ�صابة المر�أة ال�شابة ب�سرطان الثدي متدنٍ جد ًا ب�شكل عام ،يعتبر الخطر الإ�ضافي المرافق لتناول الحبوب منخف�ض ًا جد ًا وغير مهم عيادياً .كما �أن �أي خطر يرتبط با�ستخدام حبوب منع الحمل ق�صير المدى ويختفي ب�سرعة بعد التوقف عن تناولها.
الخ�ضوع للعالج ببدائل الهرمونات
يزداد خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي لدى الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج ببدائل الهرمونات ،ال �سيما مزيج الأ�ستروجين والبروج�سترون .ويزداد الخطر كلما زادت المدة التي تتناول المر�أة 12
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
فيها هذه الهرمونات .ويق ّل خطر ا�ستخدام الأ�ستروجين وحده مقارن ًة بخطر تناول الأ�ستروجين والبروج�سترون معاً. وعلى الرغم من �أن بدائل الهرمونات فعّالة في التحكم ب�أعرا�ض انقطاع الطمث مثل الهبّات ال�ساخنة والجفاف المهبلي والتعرق الليلي وتحمي من ه�شا�شة العظام ،ثمّة قلق من احتمال �أن يزيد هذا العالج خطر ال�سكتات القلبية وتخثر الدم و�سرطان الثدي. يمكن تناول بدائل الهرمونات لتخفيف �أعرا�ض انقطاع الطمث مثل الهبات ال�ساخنة والجفاف المهبلي وفقدان القدرة على التركيز، ولكن يجب تناولها ب�أقل جرعة فعّالة ولأق�صر فترة ممكنة (�سنتين �أو ثالث). ومن م�شاكل بدائل الهرمونات هي �أنه عاد ًة حين تتوقف المر�أة عن تناولها ،تعود لتعاني من �أعرا�ض انقطاع الطمث ،ما يعني �أن هذه العالجات ال تحمي من �أعرا�ض انقطاع الطمث ،بل ت�ؤجلها �إلى �أن ت�صبح المر�أة �أكبر �س ّناً.
هرمون التيبولون كبديل عن الأ�ستروجين مع البروج�سترون
�إن التيبيلون عقار مثير لالهتمام ت�ستخدمه الن�ساء للتحكم ب�أعرا�ض انقطاع الطمث ،فهو نوع من بدائل الهرمونات التي ال تحتوي على الأ�ستروجين ،بل يقلّد عمل الأ�ستروجين من خالل تح�سين �أعرا�ض انقطاع الطمث وحماية العظام. ولكن تناول التيبيلون ح�صري للن�ساء اللواتي بتن في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث� ،أي بعد مرور عام كامل على �آخر نزيف في الدورة ال�شهرية. وظهر تعار�ض في الدرا�سات التي تربط بين التيبولون و�سرطان الثدي ،فنظري ًا يجب �أن ال يزيد التيليبون خطر �سرطان الثدي ،ويجب �أن يكون �أكثر �أمن ًا من المزيج بين الأ�ستروجين والبروج�سترون. غير �أن درا�س ًة �أظهرت خطر ًا متزايد ًا للإ�صابة ب�سرطان الثدي لدى الن�ساء اللواتي يتناولن التيبيلون ،فيما لم تثبت درا�سة �أخرى ذلك. وفي الحا�ضر ،لم يت�ضح بعد ما �إذا كان التيبيلون ال يزيد من 13
�سرطان الثدي
خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي كما تفعل الأنواع الأخرى من العالجات ببدائل الهرمونات. و�أظهرت درا�سة حديثة �أنه حين تتناول ن�ساء كنّ يعانين من �سرطان الثدي التيبيلون لعالج �أعرا�ض انقطاع الطمث الحادة، تزداد احتماالت �إ�صابتهن بال�سرطان مرة �أخرى.
تناول بدائل الهرمونات لفترة طويلة
وفي حال �أرادت الن�ساء اللواتي خ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال الرحم اال�ستمرار في ا�ستخدام بدائل الهرمونات لفترة طويلة ،ي�ستح�سن �أن يتناولن الأ�ستروجين وحده لأنه يزيد من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي بدرجة �أقل من البدائل التي تجمع ما بين الأ�ستروجن والبروج�ستيرون. أ�مّا بالن�سبة �إلى الن�ساء اللواتي لم يخ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال الرحم� ،سيكون من الأف�ضل �أن يتناولن الأ�ستروجين وحده و�إدخال البروج�سترون مبا�شر ًة �إلى بطانة الرحم من خالل لفائف ميرينا، ما قد يكون خيار ًا �أكثر �أمن ًا من اال�ستمرار في ا�ستخدام الأ�ستروجين والبروج�سترون لأكثر من �سنتين �أو ثالث.
كيف يتغير عامل الخطر مع ا�ستخدام بدائل الهرمونات
14
يزداد خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي مع ك ّل �سنة تتناولين فيها بدائل الهرمونات .ويزداد الخطر ب�شكل خا�ص حين تتناولين الأ�ستروجين والبروج�سترون معاً ،ويت�ضاعف حين ت�ستخدمين هذا المزيج لخم�س �سنوات .ويبدو �أن الخطر غير مرتبط بجرعة الأ�ستروجين الم�ستخدمة �أو نوعه وطريقة �أخذه (حبوب �أو رقع على الجلد) ،والأمر ي�صح �أي�ض ًا على البروج�سترون. وال يعرف بعد ما �إذا كان العالج ببدائل الهرمون من البروج�سترون فقط يزيد من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي .فيما ال يبدو �أن الأ�ستروجين المهبلي يزيد من الخطر.
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
هل ي�ست�أهل �أخذ بدائل الهرمونات زيادة خطر �سرطان الثدي؟
�إن �أخذ بدائل الهرمونات هو قرار �شخ�صي بينك وبين طبيبك، يرتبط بفوائده و�أ�ضراره بالن�سبة �إلى كل امر�أة .وتتوفر خيارات �أخرى للتحكم ب�أعرا�ض انقطاع الطمث ومعالجة ه�شا�شة العظام غير تناول بدائل الهرمونات. ولالطالع �أكثر على العالجات ببدائل الهرمونات ،نن�صحك بمراجعة كتاب الطبّ العائلي «فهم انقطاع الطمث وبدائل الهرمونات».
الر�ضاعة
تقلل الر�ضاعة قلي ًال من خطر �إ�صابة المر�أة ب�سرطان الثدي. وتزداد فائدة الر�ضاعة في حال كانت الأم بعمر �صغير وا�ستمرت بالإر�ضاع لفترة طويلة.
الن�شاط الج�سدي
ت�شير بع�ض الأدلة �إلى �أن التمارين الريا�ضية تخف�ض من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي .ويبدو �أن الن�ساء ي�ستفدن �أكثر في حال كنّ يمار�سن التمارين الريا�ضية ب�شكل منتظم بين ثالث �إلى �أربع مرّات في اليوم ،على مدى عدّة �سنوات.
الوزن الزائد
ي�ساهم الوزن المفرط بعد مرحلة انقطاع الطمث في زيادة خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي .ويعتبر وزنك زائد ًا �إن كان بـ 1.5مرة �أكثر من الوزن الطبيعي المالئم لطولك. كما �أن ثمة �صلة بين �سرطان الثدي والنظام الغذائي الغني بالدهون ،ولكن ال يعرف �أحد طبيعة هذه ال�صلة بالتحديد .وال يوجد دليل يثبت �أن م�شتقات الحليب تزيد من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي �أو �أن تجنبها يقلل من خطر الإ�صابة به. 15
�سرطان الثدي
الإثنية
ت�سجل حاالت �سرطان ثدي لدى الن�ساء البي�ض �أكثر من الحاالت لدى الن�ساء الالتينات والآ�سيويات والأفريقيات.
بلد الوالدة
تختلف ن�سبة الن�ساء الم�صابات ب�سرطان الثدي بين بلد و�آخر، وتتركز الن�سبة الأعلى لدى الن�ساء المولودات في �أميركيا ال�شمالية و�أوروبا ال�شمالية .وتتراجع الن�سبة لدى الن�ساء المولودات في �آ�سيا و�أفريقيا. والمثير لالنتباه هو �أن الن�ساء اللواتي يولدن في �آ�سيا �أو �أفريقيا وينتقلن �إلى �أميركيا ويتبعن �أ�سلوب حياة غربي ،بما فيه النظام الغذائي الغربي ،يظهرن في خالل 20عام ًا م�ستوى الخطر عينه الذي تواجهه الن�ساء المولودات في �أميركا. وت�شرح هذه المالحظات االعتقاد ال�سائد �أن الأ�سباب الرئي�سية لإ�صابة الن�ساء ب�سرطان الثدي ترتبط بالبيئة� ،أي مكان عي�ش المر�أة والطعام الذي تتناوله �أكثر من ارتباطه بجين �شاذ قد ترثه.
العالجات ال�سابقة بالأ�شعة في منطقة ال�صدر
تواجه الن�ساء اللواتي خ�ضعن لعالج �أ�شعة في منطقة ال�صدر بما فيها الثديين قبل �سنّ الثالثين بع�ض االزدياد في خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي ،وي�شمل ذلك الن�ساء اللواتي خ�ضعن للعالدج الإ�شعاعي من مر�ض لمفومة هودجكين. و�أظهرت الدرا�سات �أنه كلما كانت المر�أة �أ�صغر �سن ًا لدى خ�ضوعها بالعالج بالأ�شعة ،ازداد خطر �إ�صابتها ب�سرطان الثدي في وقت الحق من حياتها .وتتوفر الفحو�ص المبكرة للن�ساء اللواتي يعانين من مر�ض لمفومة هودجكين اللواتي خ�ضعن للعالج بالأ�شعة.
تناول الم�شروبات الممنوعة والتدخين
16
�أظهرت بع�ض الدرا�سات �صل ًة بين تناول الم�شروبات الممنوعة وخطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي .وتتعر�ض الن�ساء اللواتي يتناولن
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
الم�شروبات الممنوعة ب�شكل منتظم �إلى خطر �أكبر للإ�صابة ب�سرطان الثدي مقارن ًة بالن�ساء اللواتي ال يتناولن الم�شروبات الممنوعة �أو اللواتي يتناوله باعتدال. أ�مّا العالقة بين التدخين و�سرطان الثدي فهي غير وا�ضحة، وب�شكل عام ال يوجد دليل يثبت �أن التدخين يزيد من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي ،ولكنه يزيد بالطبع من خطر الإ�صابة بعدّة �أنواع �أخرى من ال�سرطان ويزيد من خطر الإ�صابة ببع�ض الأعرا�ض الحميدة في الثدي ،خ�صو�ص ًا االلتهابات في المنطقة خلف الحلمة. و�أ�شارت بع�ض الدرا�سات �إلى احتمال ازدياد خطر �إ�صابة الن�ساء بعمر مبكر ب�سرطان الثدي في حال كنّ من المدخنات .وتوجد بيانات ت�شير �إلى �أن الن�ساء اللواتي يتعر�ضن �إلى التدخين ال�سلبي ،لأن �أزواجهن يدخنون ،هنّ عر�ضة لخطر �أكبر بقليل للإ�صابة ب�سرطان الثدي.
الجينات الم�سببة ل�سرطان الثدي
يختلف ك ّل فرد عن الآخر ،ولكنّنا جميعنا ن�شكّل مزيج ًا من �أمنا و�أبينا ،فنرث ن�صف الجينات في ج�سمنا من �أمنا والن�صف الآخر من �أبينا. وقد يرث البع�ض جين ًا �شاذ ًا من الأم �أو الأب ،قد يجعلهم �أكثر عر�ضة للإ�صابة ببع�ض الأمرا�ض .ولكن ال يدري �أحد بعد كيف ترتبط العديد من الجينات بزيادة خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي، وقد تم تحديد 5جينات �أ�سا�سية حتى اليوم. •حوالى %5من �إجمالي الإ�صابات ب�سرطان الثدي لدى الن�ساء تحدث لأنهن ورثن جين ًا �شاذ ًا من �أمهاتهنّ �أو من �أبائهنّ . •حوالى 1من �أ�صل � 3إ�صابات ب�سرطان الثدي في الحاالت الوراثية تنتج عن �شذوذ في الجين . BRCA-1 •الثلث الآخر من حاالت الإ�صابات ب�سرطان الثدي الموروثة ينتج عن �شذوذ في جين �آخر هو . BRCA-2 •توجد ثالث جينات �أخرى وعدد من الجينات غير المكت�شفة م�س�ؤولة عن بقية الإ�صابات الوراثية.
17
�سرطان الثدي جينات BRCA-1و BRCA-2
تواجه الن�ساء اللواتي يرثن جين � BRCA-1أو � BRCA-2شاذ خطر ًا متزايد ًا للإ�صابة ب�سرطان الثدي في خالل حياتهن ،بالإ�ضافة �إلى �سرطان المبي�ض و�سرطان القولون. كما �أن الرجال الذين يحملون جين BRCA-2يواجهون خطر ًا �أكبر للإ�صابة ب�سرطان الثدي ،كما هم عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان البرو�ستات. يمكن �إجراء فح�ص لجينيّ BRCA-1و ،BRCA-2ولكن ظهور النتيجة قد ي�ستغرق حوالى ال�شهرين ،وقد يف�شل هذا االختبار �أحيان ًا في تحديد �أ�شخا�ص يعانون من م�شاكل وراثية كبيرة في حال لم ي�شمل كافة الجينات. وقبل �أن تُن�صح الن�ساء بالخ�ضوع لالختبار ،يتعين عليهن �إثبات �أن قريب ًا في عائلتهنّ �أ�صيب ب�سرطان الثدي نتيجة جين �شاذ .ويمكن حينها للن�ساء المنتميات �إلى عائالت مماثلة الخ�ضوع للفح�ص للت�أكد مما �إذا كنّ يحملن الجين ال�شاذ ،وبالتالي �إن كنَّ عر�ض ًة لخطر �أكبر. وفي حال �أثبت االختبار �أن المر�أة تحمل جين ًا �شاذاً ،يكون خطر �إ�صابتها ب�سرطان الثدي في خالل حياتها يترواح بين 60و.%85 ويعزى ذلك �إلى �أن ك ّل فرد يحمل ن�سختين من الجين نف�سه ،لذا في حال كان �أحدهما �شاذاً ،وا�ستمر الثاني في العمل طبيعياً ،لن ت�صاب المر�أة بال�سرطان .ولكنّ غالب ًا في وقت من الأوقات ،يتوقف الجين الثاني عن العمل ،ما ي�ؤدي �إلى ظهور ال�سرطان. �أما الن�ساء اللواتي يحملن جين � BRCA-1أو � BRCA-2شاذ، عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي في عمر �أبكر من الن�ساء الأخريات. وتقدر الدرا�سات �أن امر�أة من �أ�صل 800امر�أة يحملن جين BRCA- � 1شاذ .وتكون الن�سبة �أعلى لدى بع�ض من الن�ساء ،فاليهوديات الأ�شكنازيات �أكثر عر�ضة ليكنّ حامالت جين � BRCA-1أو BRCA- � 2شاذ ،ما يجعلهن �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي و�سرطان المبي�ض بالمقارنة مع ن�ساء �أخريات في فئة العمر نف�سها. 18
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟ جين P53
ومن الجينات الأخرى الم�سببة ل�سرطان الثدي ،جين ،P53 والذي ي�ؤدي في حال كان �شاذ ًا �إلى �إ�صابة الن�ساء ب�سرطان الثدي في عمر مبكر .وغالب ًا ما ي�صيب ال�سرطان الثديين مع ًا لدى هذه المجموعة من الن�ساء. ويعتبر جين P53م�س�ؤو ًال عن متالزمة «لي -فروميني» ،وغالب ًا ما تترافق هذه المتالزمة ب�إ�صابات ب�سرطان الثدي في العائلة و�سوابق تتعلق ب�أورام في العظام ت�صيب الأوالد. ويعتقد �أن جين P53يتحكّم بنم ّو الخاليا .فحين ي�صاب بخلل، يغيب التحكم الكافي ،ما ي�ؤدي �إلى الإفراط في نم ّو الخاليا والإ�صابة بال�سرطان .وعلى الرغم من �أنه تم ر�صد �شذوذ في خاليا �أخرى، ولكنّها �أق ّل �شيوعاً.
تخفيف خطر الجينات ال�شاذة
في حال خ�ضغت المر�أة للفح�ص ،وتبيّن �أنها تحمل جين ًا �شاذاً، فقد ترغب في الخ�ضوع �إلى فحو�ص م�ستمرة حتى ت�شخّ �ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت مبكر ،في حال �إ�صابتها به .ويعني ذلك الخ�ضوع �إلى فحو�ص م�ستمرة للثدي ابتدا ًء من عمر مبكر. وبالن�سبة �إلى امر�أة تتحدر من عائلة تكثر فيها الإ�صابات ب�سرطان الثدي� ،أو حين يظهر فح�ص الجينات �أنها تحمل جين ًا �شاذاً ،يمكن �أن تلج�أ �إلى خيارات �أخرى مثل العملية الجراحية ال�ستئ�صال كافة ن�سيج الثدي �أو الم�شاركة في درا�سات للوقاية من �سرطان الثدي.
الوقاية من �سرطان الثدي
�إن هرمون الأ�ستروجين عامل مهم في الإ�صابة ب�سرطان الثدي. ويكون من الممكن بالت�أثير على مفعول الأ�ستروجين تخفي�ض عدد الن�ساء الالتي يواجهن خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي� ،إذ يعمل الأ�ستروجين بالتم�سك بالم�ستقبالت على �سطح خاليا الثدي. 19
�سرطان الثدي .1
.2
�شملت الدرا�سات مجموعتين من العقاقير: العقاقير مثل التاموك�سيفين والرالوك�سيفين تعمل عبر التم�سك بم�ستقبالت الأ�ستروجين و�إعاقتها ،حتى ال يتمكن الأ�ستروجين الذي ينتجه الج�سم من الو�صول �إلى خاليا الثدي. العقاقير التي تكبح الأروماتاز تعمل من خالل منع الج�سم من �إنتاج الأ�ستروجين ،ولكن هذه العقاقير فعّالة فقط لدى الن�ساء بعد انقطاع الطمث� ،أي بعد توقف المبي�ضين عن العمل.
التاموك�سيفين
ي�ساهم التاموك�سيفين في تخفي�ض احتمال الإ�صابة ب�سرطان الثد بحوالى الن�صف حين تتناوله امر�أة تواجه خطر ًا مرتفعاً. ولكنه ال يمنع �إال الإ�صابات ب�أنواع ال�سرطان المرتبطة بالهرمونات، خ�صو�ص ًا م�ستقبالت الأ�ستروجين .غير �أن التاموك�سيفين قد ي�سبب عدّة �أعرا�ض جانبية �سيئة �أي�ضاً. حتى الآن ،لم تثبت الدرا�سات �أن الن�ساء اللواتي يتناولن التاموك�سيفين يع�شن حيا ًة �أطول .كما �أظهرت الدرا�سات �أن الن�ساء اللواتي ا�ستفدن �أكثر من التاموك�سيفين هنّ من اللواتي يعانين من فرط التن�سج الالطبيعي (�صفحة ،)191واللواتي �أظهرن تغير ًا في الثدي يعرف بال�سرطانة الف�صي�صية الالبدة �أو الورم الف�صي�صي (�صفحة .)69 وعلى الرغم من النجاح الذي حققه التاموك�سفين في تخفي�ض عدد الن�ساء الم�صابات ب�سرطان الثدي� ،إال �أن النتيجة العامة التي تو�صلت �إليها الدرا�سة البريطانية حول التاموك�سيفين هي �أن فوائده تكاد ت�ساوي مخاطره .ولذلك ال ي�ستخدم ب�شكل روتيني في بريطانيا للوقاية من �سرطان الثدي ،ولكن يمكن و�صفه للمر�أة بعد مناق�شة فوائده و�أ�ضراره بالتف�صيل معها. 20
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
عقاقير �أكثر حداثة الرالوك�سيفين
ي�شبه الرالوك�سيفين عقار التاموك�سيفين ،ولكن �أعرا�ضه الجانبية �أقل .و�أظهرت الدرا�سات الأميركية �أنه فعّال بقدر التاموك�سيفين في الوقاية من �سرطان الثدي. وال ي�ستخدم الرالوك�سيفين ب�شكل روتيني للوقاية من �سرطان الثدي في بريطانيا .غير �أنه ي�ستخدم لوقاية الن�ساء اللواتي بلغن �سنّ انقطاع الطمث من مر�ض ه�شا�شة العظام ،تحت اال�سم التجاري «�إيفي�ستا».
عقاقير كبح الأروماتاز �أنا�سترازول
�أظهرت الدرا�سات التي قارنت بين عقار كبح الأورماتاز، الأنا�سترازول والتاموك�سيفين لدى الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي� ،أن الأنا�سترازول فعّال �أكثر بمرتين من التاموك�سيفين في الحماية من �إ�صابة الن�ساء ب�سرطان الثدي لدى الن�ساء بعد �سنّ انقطاع الطمث .وتقارن درا�سة جديدة بين العقارين لدى ن�ساء عر�ضة لخطر �أكبر للإ�صابة ب�سرطان الثدي.
ليتروزول و�أكزيمي�ستان
�إن عقاريّ الليتروزول والأكزيمي�ستان �أكثر فعالية من التاموك�سيفين في حماية الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي من الإ�صابة ب�أنواع جديد من ال�سرطان .وتجري درا�سات جديدة حول فعالية هذه العقاقير في الوقاية.
ماذا يجب �أن �أفعل �إن ظننت �أنني عر�ضة لخطر مرتفع؟
حين ت�شعر المر�أة �أنها في خطر كبير للإ�صابة ب�سرطان الثدي، يجب عليها كخطوة �أولى �أن تقوم بزيارة عيادة مخت�ص�صة بدرا�سة 21
�سرطان الثدي
التاريخ ال�صحي العائلي �أو في تقييم الخطر ،الحت�ساب الخطر الذي هي عر�ضة له .وفي حال ت�أكد �أنها عر�ضة لخطر كبير ،تتوفر �أمامها الخيارات الآتية: •الخ�ضوع �إلى فحو�ص ثدي منتظمة ،مثل �صور الثدي ال�شعاعية (ماموغرام) �سنوياً ،و�صور الرنين المغناطي�سي بالن�سبة �إلى الن�ساء الالتي هن عر�ضة لخطر مرتفع. •االلتحاق بالدرا�سة البريطانية الجديدة حول الوقاية ،في حال كانت م�ؤهلة لها -الدرا�سة ت�شمل ن�ساء تجاوزن �سنّ انقطاع الطمث فح�سب. •الخ�ضوع لعملية جراحية ال�ستئ�صال كافة ن�سيج الثديين ،ما يعني �إزالة الثديين جراحياً ،وقد ترفق هذه العملية بعملية ترميم للثدي يمكن �أن ت�شمل الحلمتين �أو ال ت�شملهما .ويتعين �أن يجري هذه العملية جرّاح مخت�ص بالثدي بم�ساعدة من طبيب تجميل �أو من دون م�ساعدته .ويخف�ض �إزالة الثديين خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي بن�سبة .%90 •�إن الن�ساء هنّ عر�ضة لخطر مرتفع جد ًا للإ�صابة ب�سرطان الثدي لأنهن ورثن جين � BRCA-1أو � BRCA-2شاذ.
كيف يمكن �أن تخف�ضي خطر �إ�صابتك ب�سرطان الثدي في �أف�ضل طريقة؟ •اتبعي نظام ًا غذائي ًا �صحي ًا ي�شمل ح�ص�ص ًا منتظم ًة من الفاكهة والخ�ضار الطازجة ،وال �ضرورة لتناول المكمالت الغذائية مثل الفيتامينات �إذ لم يثبت �أن �أي من تلك المكمالت ذات قيمة. •مار�سي التمارين الريا�ضية بانتظام •راقبي ثدييك وبلغي طبيبك عند �شعورك ب�أي تغيير •حاولي الحفاظ على وزن يتالءم مع طولك •ال تدخني 22
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
كما �أنهن �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان المبي�ض �أي�ضاً .وي�ساهم �إزالة المبي�ضين عند �أولئك الن�ساء في تخفي�ض خطر الإ�صابة ب�سرطان المبي�ض ،كما يخف�ض �إلى الن�صف خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي. �أظهرت نحو ن�صف الدرا�سات التي �أجريت حول العالقة بين �سرطان الثدي وكمية الدهون في النظام الغذائي الذي تتبعه المر�أة، �أنه كلما ازدادت كمية الدهون ،ازداد خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي. غير �أن هذه لم تتمكن من �إظهار رابط وا�ضح بين النظام الغذائي الغني بالدهون و�سرطان الثدي. ويعرف حالي ًا �أنه من الأف�ضل ل�صحتك ب�شكل عام تفادي النظام الغذائي الغني بالدهون لأنها غير جيدة لك .ولكن بع�ض الدرا�سات �أظهرت �أن تناول بع�ض الأنواع من زيوت ال�سمك قد يكون مفيداً. ومن المهم جد ًا الحر�ص على تناول الفاكهة والخ�ضار ،لأنها تحتوي على فيتامينات (�أ) و(ج) و(د) و(ه) المعروفة بقدراتها الم�ضادة للأك�سدة .وهي ت�ساهم في الق�ضاء على بع�ض المواد الموجودة في البيئة التي قد تدخل ج�سمنا وت�سبب ال�سرطان .غير �أن تناول كميات �إ�ضافية من الفيتامينات غير فعّال وال يُن�صح به. وال توجد �أدلة حا�سمة تثبت �أن م�شتقات الحليب تزيد من خطر �إ�صابتك ب�سرطان الثدي� ،أو �أن تجنبها �سيخف�ض هذا الخطر ب�شكل كبير .ولكنّ ثمّة قلق من احتمال وجود �أعرا�ض م�ؤذية لفول ال�صويا �أكثر من فوائده ،لذا ال يو�صى با�ستبدال الحليب بحليب ال�صويا� ،إال في حال وجود �أ�سباب طبية �أو �شخ�صية الختيار حليب ال�صويا.
23
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
24
ت�شمل عوامل خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي� ،أن يكون ال�شخ�ص �أنثى ،والتقدم في ال�سنّ والكثير من ال�سوابق المتعلقة بالإ�صابة ب�سرطان الثدي في العائلة. يزيد الخ�ضوع للعالج ببدائل الهرمونات ،خ�صو�ص ًا مزيج الأ�ستروجين والبروج�سترون من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي. ال يمكن فعل الكثير للوقاية من العوامل الم�ساهمة بالإ�صابة ب�سرطان الثدي ،ولكن من المهم اعتماد نظام غذائي �صحي وممار�سة التمارين الريا�ضية ب�شكل منتظم وتفادي بدائل الهرمونات في حال كان ذلك ممكناً. ال ين�صح بتناول �أي عقار لتخفي�ض خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي عند جميع الأ�شخا�ص ب�شكل عام. بع�ض الن�ساء اللواتي يواجهن خطر ًا كبير ًا جد ًا للإ�صابة ب�سرطان الثدي ب�سبب جينات �شاذة ،يمكنهن القيام بخطوات لتخفي�ض هذا الخطر.
مسح الثدي من ي�شمل م�سح الثدي؟
يهدف م�سح الثدي �إلى ت�شخي�ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت مبكر ،حين يكون ال يزال �صغير ًا جد ًا وال ت�شعرين به .وعاد ًة تُجرى الفحو�ص با�ستخدام �صور �أ�شعة تعرف بـ «الماموغرام». وفي بريطانيا ،عاد ًة يُطلب من الن�ساء اللواتي تترواح �أعمارهن بين 50و� 69سنة ،واللواتي يق�صدن طبيب ًا عام ًا الخ�ضوع ل�صور �أ�شعة الثدي المجانية ك ّل ثالث �سنوات� .أمّا الن�ساء اللواتي ال يتجاوزن الـ 69من العمر ،ال يطلب منهن ب�شكل مبا�شر الخ�ضوع �إلى �صور الأ�شعة ،ولكن ب�إمكانهن الخ�ضوع للفحو�ص المجانية ك ّل ثالث �سنوات من تلقاء �أنف�سهنّ بتحديد موعد مع الطبيب العام. و�سنوياً ،تخ�ضع مليون �إلى مليون امر�أة ون�صف �إلى فحو�ص الأ�شعة المجانية للثدي في بريطانيا .وفي ال�سنوات المقبلة� ،سيتم تو�سيع الحملة لت�شمل الن�ساء اللواتي تترواح �أعمارهن بين 47و73 عاماً.
ما هي �صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرام)؟
يقوم ت�صوير الثدي ال�شعاعي (ماموغرام) على ا�ستخدام الأ�شعة ال�سينية ذات ال�شعة منخف�ضة الجرعة ،وهو بمثابة اختبار للك�شف المبكر عن الإ�صابة ب�سرطان الثدي. 25
�سرطان الثدي
الماموغرام
الماموغرام نوع خا�ص من الفح�ص ال�شعاعي للثدي ب�أ�شعة «�أك�س».
ي�ضغط على الثدي بين الغطاء البال�ستيكي ولوحة �أ�شعة «�أك�س».
كيف ُتجرى �صورة الثدي ال�شعاعية؟
كي تخ�ضعي ل�صورة ثدي �شعاعية (ماموغرام) ،عليك �أن تخلعي المالب�س التي تغطي الجزء الأعلى من ج�سمك ،بما فيها ال�صدرية. ثم يو�ضع ك ّل ثدي بدوره على �آلة الأ�شعة وي�ضغط عليه بلطف ،ولكن ب�شدّة با�ستخدام لوحة بال�ستيكية منب�سطة وت�أخذ �صورة �سينية له.
فوائد م�سح الثدي ت�شخي�ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت مبكر
26
ي�ساهم م�سح الثدي في اكت�شاف الإ�صابة بال�سرطان في وقت مبكر ،ما يعزز قدرة العالج على الق�ضاء على المر�ض .وفي بريطانيا، يكت�شف �أكثر من ثلثيّ �أمرا�ض �سرطان الثدي في مرحلة مبكرة جداً، ما يعني �أنها تكون �صغيرةً ،ولم تنت�شر بعد في الغدد الليمفاوية. وقد خ�ضعت �أكثر من 15مليون امر�أة لفحو�ص الثدي في
م�سح الثدي
بريطانيا منذ �إطالق البرنامج في عام ،1998ومنذ ذلك حين تم اكت�شاف � 85ألف حالة �إ�صابة ب�سرطان الثدي. وت�شير الدرا�سات �إلى �أن الفحو�ص تنقذ 300امر�أة ك ّل عام، وبحلول عام ،2010قد يكون عدد الأرواح التي يتم �إنقاذها �سنوي ًا قد بلغ حوالى �ألف امر�أة .وتظهر الدرا�سات �أي�ض ًا �أن واحدة من �أ�صل 500امر�أة تخ�ضع لفحو�ص ،تُنقذ حياتها.
�إمكانية العالج
عاد ًة ما تك�شف الفحو�ص عن الإ�صابة بال�سرطان حين يكون الورم �صغيراً ،ويمكن معالجته عبر �إزالة الكتلة ،تليها جل�سات �أ�شعة من خالل عالج الذي يحافظ على الثدي ،على عك�س �أنواع العالج الأخرى التي تقوم على ا�ستئ�صال الثدي ب�شكل كامل. وتخ�ضع %70من الن�ساء اللواتي جرى ت�شخي�ص �إ�صابتهنّ ب�سرطان الثدي عبر الفحو�ص الروتينية ،لعالجات تحافظ على الثدي مقارن ًة بـ %55من الن�ساء اللواتي ال يكت�شفن �إ�صابتهن عبر الفحو�ص الروتينية.
م�شاكل الم�سح غياب الوقاية
ال تقي الفحو�ص الروتينية من الإ�صابة ب�سرطان الثدي ،فالن�ساء ي�صبن ب�سرطان الثدي �سواء خ�ضعن للفحو�ص �أو لم يخ�ضعن لها. وت�ساعد الفحو�ص على الك�شف عن ال�سرطان في حال وجوده فقط.
الآالم واال�ضطرابات المرافقة للخ�ضوع ل�صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرام)
ال داعي ل�سحق ن�سيج الثدي للح�صول على �صورة �شعاعية جيدة. وقد تجد الكثير من الن�ساء �أن ال�صورة مزعجة وم�ؤلمة ،ولكن هذه الأعرا�ض تزول بعد وقت ق�صير.
الخ�ضوع ل�صورة الماموغرام تت�ضمن التعر�ض للمزيد من الأ�شعة ال�سينية
ت�ستخدم الماموغرام جرع ًة �صغير ًة جد ًا من الأ�شعة لت�صوير الثدي، ت�ساوي تلك التي قد يتعر�ض لها الفرد خالل رحلة ذهاب و�إياب من بريطانيا �إلى �أ�ستراليا ،وبالعك�س على متن الطائرة .لذا ف�إن خطر الكمية ال�صغيرة
27
�سرطان الثدي
جد ًا من الأ�شعة تقابلها فائدة كبيرة للك�شف المبكر عن ال�سرطان.
الك�شف عن �شذوذ غير خطير في الثدي
يمكن ل�صور الثدي ال�شعاعية الك�شف عن عدد من الأورام الحميدة في الثدي بالإ�ضافة �إلى ال�سرطان .و�سيتعين على المر�أة التي تك�شف ال�صورة عن خلل في منطقة معينة في الثدي الخ�ضوع �إلى فحو�ص �إ�ضافية للت�أكد من �أن الورم لي�س �سرطانياً ،ما يعني �أنه يتعين على المر�أة الخ�ضوع �إلى فحو�ص غير �ضرورية قد ت�سبب لها القلق في خالل ترقب النتائج . ويحدث هذا الأمر في �أي برنامج م�سح ،في ما يعرف بـ «النتيجة الخاطئة الإيجابية» .ولح�سن الحظ �أن هذا الأمر لي�س �شائع ًا جد ًا في برنامج م�سح الثدي. الطلب من المر�أة الخ�ضوع ل�صورة �أ�شعة �إ�ضافية للثدي حين ال تك�شف عن �أي �شذوذ ت�ستدعى الن�ساء للخ�ضوع �إلى �صور �أ�شعة �إ�ضافية للثدي ،لعدة �أ�سباب مثل �أن تكون ال�صور ال�سينية غير وا�ضحة� ،أو �أنها لم ت�شمل الثدي بكامله .غير �أن هذا الأمر بات غير �شائع حالياً ،ولكن في بع�ض الحاالت قد يكون من ال�ضروري ا�ستدعاء الن�ساء مجدد ًا للت�أكد �أن �صور الأ�شعة ال�سينية هي ذات نوعيةجيدة بما يكفي.
الفح�ص ال�شعاعي للثدي ال يك�شف عن جميع الإ�صابات بال�سرطان
28
�إن ال�صورة ال�شعاعية للثدي هي الطريقة الأف�ضل والأكثر فعالية للك�شف عن �سرطان الثدي ،ولكنها لي�ست مثالية .و في بع�ض الأحيان قد تف�شل ال�صورة ال�شعاعية في الك�شف عن الإ�صابة لعدة �أ�سباب مثل: •ي�صعب جد ًا ر�ؤية بع�ض �أنواع ال�سرطان على ال�صور ال�سينية. •بع�ض �أنواع ال�سرطان موجودة ،ولكنها �صغيرة جد ًا وال يمكن ر�ؤيتها على �صورة الأ�شعة. •يظهر ال�سرطان على ال�صورة ال�سينية غير �أن االخت�صا�صي الذي يقر�أها يف�شل في تحديده. �إن الخ�ضوع ل�صورة الأ�شعة (ماموغرام) ك ّل ثالث �سنوات هي الطريقة الأمثل من حيث كلفة الفح�ص ال�شعاعي الدوري للثدي،
م�سح الثدي
ولكن بما �أن فترة الثالث �سنوات طويلة ن�سبياً ،قد ت�صاب بع�ض الن�ساء ب�سرطان الثدي خالل الفترة الممتدة بين الفح�ص الروتيني الأول والفح�ص الثاني .وفي حال جرى ت�شخي�ص �إ�صابتك بال�سرطان خالل الفح�ص �أو في الفترة خالل فح�صين� ،سيكون من المفيد �أن تري طبيبك �أي �صورة �أخذت لثدييك في المرّة الأخيرة. وفي معظم حاالت ال�سرطان التي يتم ت�شخي�صها في الفترة بين فح�صين ،ال تظهر ال�صورة الأولى تغير ًا كبير ًا عن ال�صورة التي ت�ؤخذ في الفح�ص الثاني ،ولكن قد يكون االخت�صا�صي الأول قد قر أ� ال�صورة خط�أً.
الإفراط في الت�شخي�ص
�إن بع�ض �أنواع ال�سرطان التي يك�شفها م�سح الثدي قد ال تكون من النوع الذي ي�شكل م�شكل ًة في �أي وقت من الحياة ،ما يعني �أن الفح�ص ال�شعاعي للثدي قد ي�شخّ �ص �إ�صابة بع�ض الن�ساء بال�سرطان على الرغم من �أن المر�أة ما كانت لتحتاج لعالج خالل فترة حياتها. ولكن للأ�سف ،ال يمكن تحديد �أي نوع من �أمرا�ض ال�سرطان �سيكبر وينت�شر لي�سبب م�شاكل ،و�أي نوع لن ي�سبب �أي م�شاكل .ولهذا ال�سبب، من الأف�ضل عند اكت�شاف الإ�صابة بال�سرطان ،معالجته بطريقة فعّالة، حتى لو عنى ذلك في بع�ض الأحيان الإفراط في العالج.
تنظيم م�سح الثدي
تتوفر في بريطانيا �أكثر من 90وحدة م�سح ل�سرطان الثدي. ويُطلب من الن�ساء كافة الخ�ضوع للفح�ص للمرّة الأولى في عمر يتراوح بين 50و 53عاماً ،ثم توجه لهنّ الدعوة لذلك ك ّل ثالث �سنوات حتى عمر الـ 70عاماً. و�إن تلقيت دعوة من وحدة فح�ص �سرطان المحلية في منطقتك، �سيحدد لك موعد وعيادة خا�ص ًة لتق�صديها .وقد تكون وحد ًة ثابت ًة من �أ�صل 90منت�شرة في كافة �أنحاء البالد �أو وحد ًة متنقلًة على �شكل �سيارة «فان» تركن في �أماكن مالئمة مثل مر�آب لل�سيارات ومراكز الت�سوق. و�إن لم يكن الموعد مالئم ًا لك ،يمكنك االت�صال بوحدة فح�ص الثدي و�سيتم تحديد موعد �آخر لك .مع العلم �أن رقم الهاتف يكون م�سج ًال على الر�سالة.
29
�سرطان الثدي
ماذا يحدث حين �أتوجه للخ�ضوع للم�سح؟
ال ت�ستغرق زيارة وحدة فح�ص الثدي عاد ًة �أكثر من ن�صف �ساعة .و�ست�ستقبلك موظفة ا�ستقبال �أو اخت�صا�صية �أ�شعة �ستتحقق من معلوماتك ال�شخ�صية (اال�سم والعمر والعنوان) .ثمّ تطرح عليك االخت�صا�صية بع�ض الأ�سئلة حول �صحتك ب�شكل عام� ،أو ما �إذا عانيت من �أي م�شاكل تتعلق بالثدي في ال�سابق. ثمّ �ست�شرح لك االخت�صا�صية الطريقة التي �ستخ�ضعين فيها ل�صورة الأ�شعة .و�سي�س ّر الطاقم للإجابة عن �أي �أ�سئلة قد تطرحيها حول فح�ص الثدي.
نتائج الفح�ص
يجب �أن تتلقي �أنت وطبيبك العام نتيجة الماموغلرام مكتوب ًة في خالل �أ�سبوعين .و�إن لم تتلقي النتيجة في خالل هذه الفترة ،يمكنك االت�صال بوحدة فح�ص الثدي وتطلبي منهم التحقق من النتيجة. وعاد ًة تكون نتيجة الماموغرام طبيعية لـ 11من �أ�صل ك ّل 12امر�أة يخ�ضعن للفح�ص. ويّطلب من واحدة من �أ�صل 12امر�أة يخ�ضعن لفح�ص الثدي العودة للخ�ضوع �إلى فحو�ص �إ�ضافية .ولكن الم�شكلة قد ال تكون �سرطانية ،لأن العديد من التغيرات في الثدي قد تظهر في ال�صورة ال�شعاعية ،وقد ال تكون خطرة .وفي حال طلب منك العودة� ،ستتم �إحالتك �إلى عيادة تقييمية لتخ�ضعي لفحو�ص �إ�ضافية. وعلى الأرجح� ،ست�شعرين با�ضطرابات عاطفية تتراوح بين القلق والخوف في حال طلب منك المجيء م ّر ًة �أخرى للخ�ضوع �إلى فحو�ص �إ�ضافية .ولكن تذكري �أن 7من �أ�صل 8ن�ساء يطلب منهن العودة لفحو�ص �إ�ضافية ،تكون النتيجة طبيعية والأورام حميدة .وواحدة فقط من �أ�صل 8ن�ساء يعدن لفحو�ص �إ�ضافية ،ت�شخّ �ص �إ�صابتها ب�سرطان الثدي.
ماذا تظهر ال�صورة ال�شعاعية للثدي (ماموغرام)
30
تظهر الماموغرام ن�سيج الثدي الطبيعي بالأبي�ض والدهون بالأ�سود ،كما تظهر جميع ال�شذوذ باللون الأبي�ض .ويبدو ال�سرطان عاد ًة على �شكل لطخات بي�ضاء من الن�سيج الأبي�ض يكون هام�شها غير منتظم تو�صف بالنجيمات ب�سبب �شبهها بالنجوم.
م�سح الثدي
وي�شبه البحث عن ال�سرطان البحث عن النجوم خالل الليل. فحين تكون �سماء الليل ملبد ًة بالغيوم مثلما هي الحال لدى ال�شابات اللواتي يتمتعن بن�سيج ثدي كثيف ،يظهر باللون الأبي�ض في ال�صورة ،قد يكون من ال�صعب ر�صد النجوم �أو ال�سرطان على الرغم من وجوده. ولكن حين تكون ال�سماء �صافيةً ،مثل وجود كمية كبيرة من الدهون في الج�سم كما هو الحال لدى المتقدمات في ال�سنّ ،يكون من الأ�سهل بكثير ر�ؤية النجوم �أو ال�سرطان. �سببان �أ�سا�سيان لي�شمل الم�سح لن�ساء فوق عمر الخم�سين: •يزداد خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي مع التقدم في ال�سنّ ،لذا يكون عدد ال�سرطانات �أكبر لدى الن�ساء في هذا ال�سنّ . •من الأ�سهل ر�ؤية ال�سرطانات في �صور الأ�شعة الخا�صة بالن�ساء المتقدمات في ال�سنّ .فلدى ن�ساء ال�شابات حين يكون ن�سيج الثدي �أكبر ،ي�صعب عاد ًة اكت�شاف ال�سرطان. •الأنواع الأ�سا�سية من ال�شذوذ التي يك�شفها الفح�ص الدوري للثدي: •الكتل الدائرية •الكتل الع�شوائية •ا�ضطراب في ال�شكل
كتل دائرية
تظهر على الماموغرام ب�أطراف ه�شّ ة ووا�ضحة جداً ،على �شكل لطخة نا�صعة البيا�ض منف�صلة عن ن�سيج الثدي المحيط بها ،وغالب ًا ما تكون هذه الكتل حميد ًة مثل الأكيا�س المليئة بال�سوائل والأورام الغدية الليفية ،وهي عبارة عن نم ّو �صلب وحميد لخاليا الثدي في مكان واحد محدد .ويت�ضح �أن حوالى %40فقط من الكتل الدائرية �أنها �سرطانية.
كتل ع�شوائية
تظهر على �شكل لطخات بي�ضاء على الماموغرام ،غير �أن �أطرافها زغبة وغير منتظمة .و�أغلبية الكتل الجديدة الع�شوائية هي �سرطانية.
31
�سرطان الثدي
�صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرافي)
ت�ستخدم الماموغرافي جرع ًة منخف�ض ًة من الأ�شعة ال�سينية لفح�ص الثدي الب�شري ،بهدف اكت�شاف الإ�صابة المبكرة ب�سرطان الثدي من خالل اكت�شاف كتل غير طبيعية �أو/و تكل�سات مجهرية. �أمثلة عن الماموغرام
المظهر الطبيعي لثدي امر�أة نا�ضجة تجاوزت �سنّ انقطاع الطمث .ويتراجع المكوّن الغددي (الذي يفرز الحليب) في الثدي كلّما اقتربت المر�أة من �سنّ انقطاع الطمث .وي�ستبدل الن�سيج الغددي بالن�سيج ال�ضام الليفي المخزن مع الخاليا الدهنية. وهنا يظهر الن�سيج الليفي على �شكل ال�شبكة الدقيقة البي�ضاء عبر الثدي. كتلة متمركزة في الثدي (�سرطان)
تكلّ�س خبيث ي�شير �إلى ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات
32
م�سح الثدي
�أمثلة عن �صور �أ�شعة للثدي (ماموغرام) ت�شوه كبير في الثدي مع: عقدة ابطية خبيثة تكل�س (�سرطان)
كتل �صغيرة م�ستدقة في الثدي (�سرطان)
منطقة ت�شوه في الثدي مع تكل�سات مجهرية
33
�سرطان الثدي
ا�ضطراب في ال�شكل
ي�صعب جد ًا اكت�شاف هذه ال�شذوذ ،فن�سيج الثدي يُجذب نحو منطقة مركزية ،حتى يبدو الن�سيج حوله ك�أنه م�ضطرب. قد يكون اال�ضطراب في ال�شكل حميداً ،ويحدث نتيجة الإ�صابة بندبة �أو قد يكون خبيث ًا في و�سطه �سرطان .وال يمكن للخزعات بوا�سطة الأبر �أن تفرّق بين اال�ضطراب الناتج عن ندبات واال�ضطراب الناتج عن ال�سرطان ،لذا من ال�ضروري ا�ستئ�صال هذه المنطقة بهدف االطمئنان عن �سبب ال�شذوذ.
التكل�سات
من ال�شائع جد ًا ر�ؤية مناطق �صغيرة من الكال�سيوم في الثدي، وغالب ًا ما تظهر في �صور الأ�شعة .وفي معظم الحاالت تكون غير م�ؤذية .ويوجد نوعان من التكل�سات: •تكل�سات كبيرة •تكل�سات مجهرية
تكل�سات كبيرة
34
�إن التكل�سات الكبيرة عبارة عن مخزون كبير وخ�شن من الكال�سيوم في الثدي ،تبدو على �شكل نقاط بي�ضاء �أو�شرطات على �صورة الأ�شعة .وهي نتيجة طبيعية لتقدم الثدي في العمر وتوجد لدى حوالى ن�صف الن�ساء اللواتي تزيد �أعمارهن عن الـ 50عاماً ،ولدى واحدة من �أ�صل 10ن�ساء �شابات. وقد تنتج التكل�سات عن تر�سبات الكال�سيوم في الأكيا�س �أو عن الكال�سيوم الذي يتجمع في قنوات الحليب في الثدي .وربما تح�صل نتيجة �إ�صابة �سابقة �أو نتيجة عملية جراحية �أو عالج بالأ�شعة. وال يتعلق هذا التكلّ�س بكمية الكال�سيوم الموجودة في نظامك الغذائي ،وهي غير م�ؤذية ،وال عالقة لها بال�سرطان ،وال تتطلب عالجاً.
م�سح الثدي
التكل�سات المجهرية
هي مخزونات �صغيرة من الكال�سيوم تظهر على �شكل بقع بي�ضاء دقيقة على �صورة الأ�شعة (الماموغرام) .ومثل التكل�سات الكبيرة، تح�صل ب�سبب تقدم الثدي في العمر ،ولكن قد تنتج �أي�ض ًا عن نم ّو الخاليا ب�شكل �أ�سرع من الطبيعي. وعاد ًة ال تكون التكل�سات المجهرية ناتج ًة عن ال�سرطان. في حال تغيرت التكل�سات المجهرية بال�شكل والحجم ،وا�صطفت مع قنوات الحليب في الثدي وكان نمطها متفرعاً ،ي�شير ذلك �إلى �أن التكل�سات قد تكون نتيجة فرط في نم ّو الخاليا �أو بداية تغيير �سرطاني في بطانة خاليا قنوات الحليب. وتعتبر التكل�سات المجهرية القريبة من بع�ضها �أو على �شكل عنقودي �إ�شار ًة �إلى احتمال وجود تغيرات �سابقة لل�سرطان (مراجعة ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات �ص )64في هذه المنطقة من الثدي. وفي حال ر�صدت تكل�سات مجهرية� ،سيطلب منك عاد ًة الخ�ضوع �إلى �صورة �أ�شعة �أخرى لفح�ص المنطقة بمزيد من الدقة (�صورة �أ�شعة مكبرة) .وا�ستناد ًا �إلى نتيجة هذه ال�صورة ،قد ال يطلب منك الطبيب الخ�ضوع �إلى �أي فحو�ص �أخرى �أو قد يطلب �أخذ خزعة، ت�شمل ا�ستخدام الإبرة لأخذ عينة ن�سيج وا�ستخراج التكلّ�س لفح�صه تحت المجهر ( .)51 ولكن الم�شكلة في هذا الأمر هي �أن الخزعة بالإبرة تزيل كمي ًة �صغير ًة جد ًا من الن�سيج فح�سب ،وما قد يجعل كمية التكل�س غير كافية ويتعين �إجراء المزيد من الفحو�ص .ويمكن �أخذ عينات من التكل�س ب�شكل مالئم �أكثر عبر ا�ستخدام �إبرة �أعر�ض قلي ًال قادرة على االمت�صا�ص ل�سحب ن�سيج الثدي �إلى داخل الإبرة .وتقدر هذه الآالت ال�ستخراج الخزعة بوا�سطة ال�شفط على �سحب كمية �أكبر من الن�سيج وهي �أ�سهل على المر�أة ،لأن الإبرة تحقن م ّر ًة واحد ًة في الثدي .وفي حال ف�شلت كافة الفحو�ص في منح الأطباء ما يكفي من المعلومات للت�أكد ممّا ي�سبب الم�شكلة ،قد يتعين ا�ستئ�صال المنطقة جراحياً.
35
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
36
يعر�ض على الن�ساء اللواتي تترواح �أعمارهن بين 50و 69عام ًا الخ�ضوع لم�سح الثدي ك ّل � 3سنوات. تهدف فحو�ص الثدي �إلى الك�شف المبكر عن ال�سرطان للتمكن من عالجه من دون اللجوء �إلى عالجات قا�سية. قد تك�شف الفحو�ص عن تغيرات غير خطرة في الثدي ،ولكن قد ت�ستدعي الحاجة �إجراء المزيد من الفحو�ص للت�أكد �أن التغيرات حميدة ،ولي�ست �سرطانية. قد تك�شف فحو�ص الثدي عن �شذوذ �سابق لل�سرطان في الثدي (تعرف با�سم ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات) قد تتحول في حال عدم عالجها �إلى نوع من ال�سرطان خالل �أ�شهر �أو �سنوات.
أعراض اإلصابة بسرطان الثدي ومؤشرات عليها ما هي الإ�شارات الم�شتركة؟
ت�شمل �أعرا�ض �سرطان الثدي: •كتلة في الثدي •تغير �شكل الثدي وظهور غمّازات �أو تعرجات في جلدته •تغيّر في الب�شرة التي تغطي الثدي مثل ظهور تقرحات �أو �إفرازات. •انقالب الحلمة ،دخول الحلمة �إلى الثدي •تغيّر في �سطح الحلمة وظهور الإكزيما وتحر�شفها •�إفرازات من الحلمة •�ألم في الثدي •تورّم الثدي •تورّم تحت الإبط •تكتالت ثديية ولكنّ �أغلب الن�ساء اللواتي يعانين من هذه الأعرا�ض غير م�صابات بال�ضرورة ب�سرطان الثدي. 37
�سرطان الثدي
الكتل في الثدي
يعتبر ظهور كتلة في الثدي ال�سبب الأكثر �شيوع ًا لإحالة المر�أة �إلى عيادة مخت�صة ،وهنا تجدر الإ�شارة �إلى �أن معظم الكتل في الثدي لي�ست �سرطانيةً ،وواحدة فقط من �أ�صل 8ن�ساء يثبت �أنهن يعانين من كتلة خبيثة. وعلى الرغم من �أن الكتل حميدة (غير �سرطانية) وترتبط بتغيرات تحدث خالل الدورة ال�شهرية لدى المر�أة ،ولكنّ من حين �إلى �آخر ،تكون هذه الكتل دلي ًال على الإ�صابة ب�سرطان الثدي .ولهذا ال�سبب ،من المهم في حال مالحظتك �أي تغيير في �شكل ثديك �أو ملم�سه� ،أن تق�صدي الطبيب ليفح�صك.
الكتل ال�سرطانية
غالب ًا ما تكون الكتل ال�سرطانية �صلب ًة وغير متحركة كثيراً ،وهي تنمو عاد ًة ببطء ويكبر حجمها مع الوقت .وفي حال كبرت الكتلة، يمكن �أن ت�سبب تغير ًا في �شكل الثدي من خالل �إحداث تعرجات وتجعدات في الجلد .وفي حال لم تتم معالجتها ،يمكن �أن تنمو في الب�شرة وت�سبب تقرحات �أو نزيفاً.
الكتل الحميدة
غالب ًا ما تكون الكتل الحميدة ليّن ًة وتتحرك ب�سهولة تحت الأ�صابع، كما �أنها تكون غ�ضة ،فيما تكون الكتل ال�سرطانية غير م�ؤلمة .ومن الأ�سباب ال�شائعة للكتل الحميدة ،الأورام الغدية الليفية والأكيا�س. �إن الأورام الغدية الليفية كتل حميدة �صلبة �شائعة لدى الن�ساء ال�شابات اللواتي تتراوح �أعمارهن بين 15و 25عاماً .وعلى الرغم �أنها غير �شائعة لدى الن�ساء المتقدمات في ال�سنّ ،ولكن تكت�شف في بع�ض الأحيان �أورام غدية ليفية �صغيرة عند الن�ساء اللواتي تجاوزن الـ 50من العمر عند خ�ضوعهنّ لم�سح الثدي. وتنمو الأورام الغدية الليفية حتى ت�صل �إلى حجم محدد وتتوقف بعدها عن النموّ ،على عك�س ال�سرطان� .إذ ًا غالب ًا حين تالحظ
38
�أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها
المر�أة ورم ًا غدي ًا ليفياً ،ال تفيد عاد ًة �أنه ا�ستم ّر في النموّ .وفي بع�ض الأحيان قد تكون هذه الأورام كبير ًة جد ًا ويتجاوز طول الواحدة منها الخم�س �سنتمترات. بعد الخ�ضوع لفحو�ص �أ�شعة وفح�ص الخزعة ،قد ال يكون من ال�ضروري ا�ستئ�صال الألياف الغدية الليفية ال�صغيرة ،على الرغم من �أن الكبيرة منها ت�سبب عاد ًة تغير ًا في �شكل الثدي ،ويتم ا�ستئ�صالها. ويمكن �أن تكبر الأورام الغدية الليفية في خالل فترة الحمل لأنها تمتلئ بالحليب .مع العلم �أن المر�أة التي تظهر لديها ال تكون �أكثر عر�ضة من غيرها للإ�صابة ب�سرطان الثدي ،كما �أن ال�سرطان ال ينمو داخل هذه الأورام �أكثر من نموه في المناطق الأخرى من ن�سيج الثدي.
الأكيا�س
فيما يتقدم الثدي في العمر ،تمتلئ �أوراق �شجرة الثدي، �أي الف�صي�صات بال�سوائل .وتعرف هذه الكتل المليئة بال�سوائل بالأكيا�س ،وهي �أكثر �شيوع ًا لدى الن�ساء اللواتي تترواح �أعمارهن بين 40و 50عاماً. عاد ًة تكون الأكيا�س طرية الملم�س ومتحركةً ،ولكنها في بع�ض الأوقات تكون �صلبة جداً .وعاد ًة حين تالحظ المر�أة �أن لديها كي�س ًا واحد ًا تكت�شف �أنها تعاني في الواقع من عدّة �أكيا�س بعد خ�ضوعها لفح�ص �صورة الموجات فوق ال�صوتية. ويمكن ل�صورة الموجات فوق ال�صوتية تحديد الفرق بين الكي�س والكتلة ال�صلبة .وفي حال تبين �أن الكتلة هي مجرد كي�س ب�سيط ،ال ت�ضطر المر�أة �إلى الخ�ضوع للعالج �إال في حال كانت ت�سبب �ألم ًا �أو تغير ًا في �شكل الثدي ،عندها يمكن �شفط ال�سائل من داخل الكي�س بالإبرة .وعاد ًة يترواح لون ال�سائل بين الأ�صفر والأخ�ضر المائل �إلى الأ�سود والأزرق. وعلى الرغم من �أنه نادر ًا ما ينمو ال�سرطان في الأكيا�س، تفح�ص �صور الموجات فوق ال�صوتية جدران الكي�س للت�أكد ممّا �إذا كانت تحتوي على �سرطان. 39
�سرطان الثدي
الكتل الحميدة المتمركزة �أو العقد
ت�شعر الكثير من الن�ساء بوخز وتكتل في الثدي قبل بداية الطمث. وتنتج معظم العقدة المتمركزة عن تغييرات مرتبطة بالدورة ال�شهرية .ونادر ًا ما تكون منطقة التكتل العالمة الأولى على الإ�صابة ب�سرطان الثدي. ولهذا ال�سبب� ،إن �أكد الفح�ص في العيادة وجود تكتل، �ستخ�ضعين ل�صورة موجات فوق �صوتية للتحقق من تلك المنطقة. ويمكن لل�صورة بالموجات فوق ال�صوتية الر�ؤية عبر ن�سيج الثدي تحديد ما �إذا كانت منطقة التكتل عبار ًة عن ن�سيج ثدي طبيعي ت�أثر بالدورة ال�شهري� ،أو �أنه �أمر �أمر �أكثر خطورة.
�صورة بالموجات فوق ال�صوتية للثدي
تم ّر الموجات فوق ال�صوتية بحرية عبر ال�سوائل والأن�سجة اللينة ،ولكن يتم عك�سها حين ت�صطدم بعائق �أكثر �صالبة .مثالً، تعبر الموجات فوق ال�صوتية بحريّة عبر ن�سيج الثدي ال�صحي، ولكن حين ت�صطدم بكتلة �صلبة مثل ال�سرطان ،يمت�ص كمي ًة كبير ًة من الموجات فوق ال�صوتية �إلى داخله وال يعك�سها .ويحلل الكمبيوتر هذه النتائج لإنتاج �صورة.
40
�أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها
التغيرات في جلد الثدي
ت�شمل هذه التغيرات تعرجات الب�شرة الثدي وتجعدها وانتفاخها (في ما يعرف بالب�شرة البرتقالية) ،وتعتبر التعرجات (الغمازات) النوع الأكثر �شيوع ًا من التغيرات المرافقة ل�سرطان الثدي. وفي بع�ض الأحيان ،يمكن للجلد فوق �سرطان الثدي �أن يتقرح وينزف، ويمكن النت�شار ال�سرطان �أن ينتج عقد ًة واحد ًة �أو �أكثر في الب�شرة. وتظهر الب�شرة البرتقالية لأن الخاليا ال�سرطانية تعيق قنوات ال�سائل الليمفاوي ،وت�س ّد المجرى الطبيعي لل�سائل �إلى خارج الثدي ،ما ي�ؤدي �إلى تراكمه في الثدي .ويرتبط ذلك �أحيان ًا باحمرار ووخز في الثدي، وهو �أمر خا�ص بنوع معين من ال�سرطان يعرف ب�سرطان الثدي االلتهابي. ويمكن �أن يظهر احمرار في الب�شرة �أي�ض ًا لأ�سباب �أخرى تتعلق ب�أمرا�ض والتهابات ال عالقة لها بال�سرطان.
�إكزيما الحلمة �أو تحر�شفها
يمكن لطفح جلدي �أحمر يثير الحكّة على الحلمة �أو الهالة �أن ي�شكل في بع�ض الأحيان عالم ًة على وجود �سرطان .ويعرف هذا التغير في الحلمة با�سم «مر�ض باجيت» ،ويمكن االطالع على تفا�صيل �إ�ضافية عنه في ال�صفحة .85وال ترتبط معظم �أنواع الطفح الجلدي حول الحلمة بمر�ض باجيت ،بل قد تكون ناتج ًة عن نوع من الإكزيما بالب�شرة .والفرق الأكبر بين مر�ض باجيت والإكزيما هو �أن مر�ض باجيت ي�صيب دائم ًا الحلمة �أوالً ،فيما ت�صيب الإكزيما في البداية المنطقة حول الحلمة والتي تعرف بالهالة. و�إن ر�أى الطبيب �أن الم�شكلة تتعلق ب�إكزيما ب�سيطة ،يعطيك عالج ًا مركز ًا من ال�سترويد لفترة ق�صيرة .و�أحيان ًا يكون ال�ستيرويد المركز لمدّة ق�صيرة �أكثر فعالية من كمية �صغيرة على مدة طويلة.
انقالب الحلمة
يمكن �أن تُ�سحب الحلمة �إلى الداخل نتيجة مر�ض في الثدي (م�شكلة حميدة �أو �سرطان) بعد �أن تق�صر قنوات الثدي ،وهو �أمر يحدث لدى الن�ساء بعد تقدمهن في ال�سنّ .وال يعني انقالب الحلمة
41
�سرطان الثدي
بال�ضرورة وجود �سرطان. في حال تغير مظهر الحلمة ،عليك �أن تزوري طبيبك الذي �سيحيلك �إلى الم�ست�شفى لتخ�ضعي ل�صورة �شعاعية للثدي (ماموغرام) ،وربما �صورة بالموجات فوق ال�صوتية .ويمكن �أن تنقلب الحلمة لدى بع�ض الن�ساء في بع�ض الأوقات لتعود وتبدو في حال طبيعية في �أوقات �أخرى ،وقل ما يكون ذلك مرتبط ًا بال�سرطان. وفي حاالت الإ�صابة بال�سرطان ،تُ�سحب الحلمة بكاملها باتجاه واحد ،ما ي�ؤدي �إلى وجود الحلمتين على ارتفاعين مختلفين ،ولي�ستا باالتجاه عينه .وغالب ًا ما تكون التغيرات المرتبطة بال�سرطان في ثدي واحد ،ولي�س في الثديين.
الإفرازات من الحلمة
42
�إن الإفرازات من الحلمة �شائعة جداً .وحتى في غياب الحمل، ينتج الثدي �سائ ًال يعبر القنوات باتجاه الحلمة .وال تخرج هذه الإفرازات �إلى �سطح الحلمة ،لأن قنواتها تكون عاد ًة م�سدود ًة بالكيراتين الذي تنتجه الب�شرة. وفي حال فتحت القنوات ،وهو �أمر قد ينتج عن تنظيف الحلمة �أو قر�صها ،فمن ال�شائع ر�ؤية �سائل على �سطحها .ويعتبر هذا ال�سائل الذي يتغير لونه بين الأبي�ض والأ�صفر المائل �إلى الأخ�ضر والأ�سود الأزرق� ،إفرازات عادية من الثدي .وكميته �صغيرة جد ًا ويجف ب�سرعة كبيرة. أ�مّا الإفرازات غير الطبيعية من الحلمة فهي ت�سربات فجائية، تلطخ عاد ًة المالب�س وتح�صل ب�شكل منتظم ،لمرّة �أو �أكثر في ال�شهر. وفي بع�ض الأحيان تكون الإفرازات ملطخ ًة بالدم ،وحتى في هذه الحال تكون عاد ًة نتيجة �أ�سباب حميدة� ،أبرزها نتوء �صغير في �إحدى القنوات تحت الحلمة ،تعرف بالورم الحليمي داخل القنوات. وفي بع�ض الأحيان ،تفرز بع�ض الن�ساء غير الحوامل الحليب من �أثدائهن ،ب�سبب تناول عقاقير ترفع ن�سبة الهرمون الم�س�ؤول عن �إفراز الحليب ،الذي يعرف با�سم «بروالكتين» .و�أحيان ًا قد ي�ؤدي ورم دماغي �إلى ارتفاع ن�سبة البروالكتين ،ما ي�ؤدي �إلى �إفراز الحليب.
�أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها
وتُن�صح الن�ساء غير الحوامل اللواتي يفرزن كمية كبيرة من الحليب� ،أو الن�ساء اللواتي يعانين من �إفرازات مثيرة لل�شكوك وم�ستمرة (�أكثر من مرتين في اليوم) ا�ست�شارة الطبيب المخت�ص.
�ألم الثدي
نادر ًا ما يكون �ألم الثدي عالم ًة على الإ�صابة بال�سرطان. و�أظهرت درا�سة �أن %5من الن�ساء فقط اللواتي كنّ يعانين من �سرطان الثدي قلن �إن �ألم الثدي كان العار�ض الأ�سا�سي الذي �شعرن به ،و %2فقط من الن�ساء اللواتي ا�شتكين من �ألم في الثدي تبيّن �أنهنّ يعانين من ال�سرطان. وال يعود �أ�صل معظم �آالم الثدي �إلى الثدي نف�سه ،بل �إلى �أ�ضلع وع�ضالت تحته .و�إن كنت تعانين من �ألم في الثدي ،من الأف�ضل �أن تت�أكدي �أن الألم ناتج عن الثدي ،ولي�س عن المنطقة تحته .ويمكنك القيام بذلك عبر التمدد �إلى جانبك ،ما يبعد الثدي عن الجدار وتفح�صي بعدها �أي مناطق ت�صيبك بنغز في الأ�ضلع ّ ال�صدري. والع�ضالت تحت الثدي. وقد ال تحتاج معظم �آالم الثدي �إلى عالج محدد ،ويمكن �أن تتخل�صي منها بارتداء �صدرية رقيقة لـ� 24ساعة في اليوم وممار�سة تمارين تمدد بانتظام مثل ال�سباحة. �إن الألم في جدار ال�صدر �شائع لدى الأ�شخا�ص الذين يجل�سون خلف الكمبيوتر طوال اليوم .ومن المهم تفادي الجلو�س لأكثر من �ساعة متوا�صلة خلف المكتب و�أخذ ا�ستراحات والم�شي من حين �إلى �آخر .و�إن كان �ألم الثدي �شديداً ،يمكنك تناول �أدوية مثل البارا�سيتامول والإيبوبروفين .و�إن لم ت�شف هذه العالجات الب�سيطة الألم ،اطلبي من طبيبك �أن يحيلك �إلى عيادة الثدي.
تو ّرم الثدي وااللتهابات
�إن تورّم الثدي واحمر لونه و�أ�شعرك بوخز ،يعني ذلك عاد ًة �أنك م�صابة بالتهاب .و�إن �شككت �أنك تعانين من التهاب في الثدي 43
�سرطان الثدي
خ�صو�ص ًا �إن كنت تر�ضعين طفالً ،من المهم �أن تق�صدي الطبيب و�أن تبد�أي في تناول الم�ضادات الحيوية في �أ�سرع وقت ممكن لمنع ت�شكل الخراجات. وفي حاالت قليلة جداً ،ي�شير التورّم وااللتهاب في الثدي �إلى الإ�صابة بنوع نادر من ال�سرطان يعرف ب�سرطان الثدي االلتهابي. وعلى الرغم من تناول الم�ضادات الحيوية ي�ستمر التورم واالحمرار و�ست�شعرين بوخز و�ألم كبيرين عند لم�س الثدي.
ما هي �أ�سباب ذهاب الن�ساء �إلى عيادات الثدي؟ ن�سب توزع الأعرا�ض التي ت�شعر بها المري�ضات اللواتي يق�صدن عيادة الثدي
• • •الألم وحده %17.5 •�إفرازات من الحلمة %5 •انقالب الحلمة %3 •عدّة �سوابق �إ�صابات ب�سرطان الثدي في العائلة %3 •ت�شوهات في الثدي %1 •تورّم �أو التهاب %1 •�إكزيما في الحلمة �أو تخر�شف %0.5 كتل في الثدي %36
كتل م�ؤلمة �أو تكتالت في الثدي %33
44
�أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها
النقاط الأ�سا�سية
الكتلة في الثدي هي العار�ض الأكثر �شيوع ًا للإ�صابات ب�سرطان الثدي انقالب الحلمة قد يكون من �أعرا�ض �سرطان الثدي ،ولكن في �أغلب الأحيان يكون نتيجة م�شاكل حميدة قد يكون التغير في �شكل الثدي �أو الحلمة ،ووجود �إفرازات من الحلمة واحمرارها ،الكتلة تحت الإبط التي تلحظها الن�ساء في بع�ض الأحيان م�ؤ�شر ًا �إلى الإ�صابة ب�سرطان الثدي نادر ًا ما يكون �ألم الثدي م�ؤ�شر ًا �إلى الإ�صابة ب�سرطان الثدي معظم الن�ساء اللواتي يعانين من �أعرا�ض في الثدي (من �ضمنها الكتالت) ،ال يعانين من �سرطان الثدي
45
زيارة الطبيب ماذا �أفعل �إن كنت �أعاني من �أعرا�ض في الثدي؟
حين ت�شعرين ب�أي �أعرا�ض في الثدي ،يتعين عليك �أو ًال �أن ت�ست�شيري الطبيب العام الذي �سيحدد ما �إذا كان يوجد احتمال ب�أن تكوني تعانين من مر�ض خطر في الثدي� ،أو �إن كان بالإمكان ح ّل الم�س�ألة من دون تحويلك �إلى الم�ست�شفى. و�إن كنت تعانين من كتلة محددة �أو �أعرا�ض �أخرى ،قد يرغب طبيبك في الح�صول على المزيد من اال�ست�شارات للتحقق منها، و�سيحولك �إلى عيادة الثدي .ويمكن للطبيب العام �أي�ض ًا �أن يرى �أنه من الأف�ضل �إخ�ضاعك لفح�ص ثدي ثانٍ ،في مرحلة �أخرى من الدورة ال�شهرية ،وقد يطلب منك العودة �إلى مراجعة طبية.
عيادة الثدي في الم�ست�شفى
�سي�س�ألك الطبيب في العيادة �أن ت�صفي الأعرا�ض التي تعانين منها بالتف�صيل ،ومنذ متى ت�شعرين بها .و�إن كانت م�شكلتك تتعلق ب�ألم �أو كتلة ،كما �سيرغب الطبيب في معرفة ما �إذا كانت طبيعتهما تتغير في مراحل مختلفة من الدورة ال�شهرية. و�ستخ�ضعين بعدها لفح�ص الثدي ،ف�إن كنت تق�صدين طبيب ًا رج ًال �سيطلب ح�ضور ممر�ضة خالل الفح�ص .وفي خالل هذا الفح�ص، �سيطلب منك الطبيب خلع مالب�سك في الجزء الأعلى من ج�سمك. 46
زيارة الطبيب
الفح�ص البدني
�سينظر الطبيب �أو ًال �إلى ثدييك فيما تقربين ذراعيك و�أنت ت�ضعيهما �إلى جانبيك ،ثمّ ترفعينهما فوق ر�أ�سك ،ثمّ ت�شدّينهما على وركيك .ومن خالل النظر بدقة �إلى الثدييين في الموا�ضع المختلفة، قد يرى الطبيب تغيرات ت�ساهم في تحديد طبيعة الم�شكلة. بعدها ،تتمددين على ظهرك ويديك خلف ر�أ�سك ،وفي حال وجد الطبيب كتل ًة خالل الفح�ص ،قد يركز على هذه المنطقة ،فيتحقق منها بر�ؤو�س �أ�صابعه وي�أخذ قيا�ساتها. بعد فح�ص ثدييك ،يفح�ص الطبيب عاد ًة الغدد الليمفاوية تحت الإبطين ،وفي الجزء الأ�سفل من العنق .وفي حال تبين �أنك بحاجة �إلى المزيد من الفحو�ص� ،سيطلب الطبيب المخت�ص �أن تخ�ضعي لها وي�شرح لك الأ�سباب التي دفعته التخاذ هذا القرار.
الماموغرام (ت�صوير الثدي بالأ�شعة ال�سينية)
�إن كنت فوق الـ 35من العمر ،ولم تخ�ضعي ل�صورة �شعاعية للثدي في خالل ال�سنة الما�ضية� ،سيطلب منك الطبيب على الأرجح الخ�ضوع لماموغرام .ولمزيد من المعلومات مراجعة ال�صفحة .26 وترتب بع�ض الوحدات المخت�صة بالثدي المواعيد للمري�ضات ليخ�ضعن لل�صورة قبل زيارة طبيب العيادة ليتمكن من التحقق منها .وتح�صلين عاد ًة على نتيجة الأ�شعة ال�سينية خالل وجودك في العيادة.
47
�سرطان الثدي
فح�ص الثدي عند الطبيب
48
الذراعان فوق الر�أ�س
الذراعان �إلى الجانبين
التمدد وو�ضع اليدين خلف الر�أ�س
الذراعان على الوركين
زيارة الطبيب
الماموغرام
�إن الماموغرام �صورة �شعاعية للثدي ت�ستخدم الكت�شاف الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت مبكر. �صورة �أ�شعة �سينية للثدي
الت�صوير بالموجات فوق ال�صوتية
ال تعبر الأ�شعة ال�سينية ب�سهولة عبر ن�سيج الثدي الكثيف لدى الن�ساء دون �سنّ الـ ،35ما يحول دون الح�صول على �صور ذات نوعية جيدة .وعند هذه الفئة من الن�ساء ،بالإ�ضافة �إلى الن�ساء الأكبر �س ّن ًا اللواتي يعانين من كتلة في الثدي ،قد يتم اللجوء �إلى فح�ص ثدي �إ�ضافي يعرف ب�صورة الموجات فوق ال�صوتية. وتعرف الن�ساء جيد ًا �صور الموجات فوق ال�صوتية ،لأنها ت�ستخدم لفح�ص الأجنة في خالل الحمل .وت�ستخدم في الثدي لتحديد ما �إذا كانت الكتلة تحتوي على ال�سائل (كي�سة) �أو �صلبة. ي�ضع الطبيب مادة لزجة على الثدي يمرر فوقه �أداة �صغيرة ت�صدر موجات �صوتية ذات تردد عال ،ويحوّل الكمبيوتر ال�صدى �إلى �صورة لن�سيج الثدي .اطمئني لأن هذا الفح�ص غير م�ؤلم ،وال ي�ستغرق �إال ب�ضع دقائق. 49
�سرطان الثدي
ال تعتبر �صور الموجات فوق ال�صوتية مفيدة مثل م�سح الثدي، ولكنها قد تكون مفيد ًة في التحقق من �أي �شذوذ قد يظهر على ال�صورة ال�سينية �أو �شذوذ لتقييم كتلة في موقع محدد .وفي حال كانت الكتلة �صلبة ،تقدر �صور الموجات فوق ال�صوتية عاد ًة على تحديد ما �إذا كانت حميد ًة �أو خبيثةً. كما �أن �صور الموجات فوق ال�صوتية و�سيلة جيدة جد ًا لفح�ص الغدد الليمفاوية تحت الذراع .وبات اليوم �أمر ًا روتيني ًا �أن تخ�ضع الن�ساء ل�صورة فوق �صوتية للغدد الليمفاوية تحت الذراع في حال �شككن بالإ�صابة ب�سرطان الثدي .وفي حال ر�صدت �أي غدد ليمفاوية، يمكن �أخذ عينه منها با�ستخدام �إبرة �صغيرة ،وت�ستخدم الموجات ال�صوتية لإر�شاد الإبرة �إلى العقدة الليمفاوية.
الفحو�ص بالإبرة
يوجد نوعان من الفحو�ص بالإبرة ت�ستخدم لت�شخي�ص الإ�صابة بكتل في الثدي.
الخزعة االرت�شافية
�إن هذا النوع من الفح�ص هو الأكثر ا�ستخداماً ،ويقوم على ا�ستخراج عينة �صغيرة من الن�سيج ،في ما يعرف بالخزعة االرت�شافية .وي�ستخدم البنج المو�ضعي لتخدير الب�شرة والمنطقة المحيطة بالكتلة قبل �أخذ الخزعة ،و�إن كانت كمية البنج كافي ًة وانتظر الطبيب عدة دقائق لت�أخذ مفعولها ،ال يكون الفح�ص م�ؤلماً. ولكن حين يزول مفعول المخدر ،قد ت�شعر المر�أة بوخز في الثدي، وتن�صح �أحيان ًا بتناول الم�سكنات ،مثل البارا�سيتامول والإيبوبروفين.
50
زيارة الطبيب
خزعة الكتلة
تحقن �إبرة مجوفة خا�صة في المنطقة الم�شتبه بها من ثدي المري�ضة ال�ستخراج عينة من الن�سيج لفح�صه .وي�ساعد ذلك في ت�شخي�ص ما �إذا كانت الكتلة في الثدي حميد ًة �أو خبيثةً، وتحديد و�سيلة العالج الم�ستقبلية. عينّة من الخزعة منطقة الفح�ص
�إبرة �أداة �أخذ العينة
�شفط بالإبرة الدقيقة
في الفح�ص الثاني بالإبرة ،ت�ستخدم �إبرة دقيقة �صغيرة من الحجم عينه مثل تلك الم�ستخدمة لأخذ عينة الدم ،وتعرف هذه التقنية بال�شفط بالإبرة الدقيقة .ويتم بوا�سطتها �أخذ عينة من الخاليا ،ويمكن القيام بذلك با�ستخدام البنج المو�ضعي �أو من دونه. وفي بع�ض العيادات ت�صدر نتيجة الفح�ص بالإبرة في غ�ضون �ساعة.
51
�سرطان الثدي
�شفط بالإبرة الدقيقة
�إن المبد�أ هو عينه الم�ستخدم بخزعة الكتلة ،ولكن ت�ستخدم فيه �إبرة �أكثر دقة ،لذا ال تكون العينة التي يتم ا�ستخراجها بالجودة عينها. ت�شفط الإبرة عينات خاليا من ن�سيج �شاذ
تو�ضع العينة على �شريحة لإخ�ضاعها لفح�ص مخبري لتبيان وجود �أي �شذوذ
بعد خزعة الكتلة �أو ال�شفط بالإبرة الدقيقة ،قد تزرق المنطقة �أو تتورم .ويمكن �إجراء هذين الفح�صين في العيادة �أو في ق�سم الأ�شعة .وفي حاالت ر�صد كتل �صغيرة �أو مناطق �صغيرة فيها �شذوذ على �صور الأ�شعة ،يمكن ا�ستخدم الأ�شعة ال�سينية �أو الموجات فوق ال�صوتية لإر�شاد الإبرة �إلى المنطقة المحددة. وعادةً ،يقدر الطبيب �أن يبلغك منذ زيارتك الأولى �إلى العيادة ما �إذا كانت الكتلة حميدة �أو خبيثة.
خزعة مرفقة بال�شفط
�إن ال�سبب الرئي�سي لف�شل الخزعة االرت�شافية هو عدم تمكنها
52
زيارة الطبيب
من ا�ستخراج عينة من المنطقة المالئمة �أو ا�ستخراج ما يكفي من الأن�سجة .ويمكن ح ّل هذه الم�شاكل عبر ا�ستخدام �إبرة �أكبر بالإ�ضافة �إلى ال�شفط ال�ستخراج المزيد من الأن�سجة. كما �أن الخزعة المرفقة بال�شفط �أف�ضل في �أخذ عينات تكلّ�س من الخزعة االرت�شافية ،وت�سمح ب�أخذ خزعة من مناطق �أكثر �صعوبة في الثدي. ويحقن البنج المو�ضعي في ب�شرة الثدي ويترك لبع�ض دقائق كي ي�أخذ مفعوله .ثمّ يقوم الطبيب بجرح ب�سيط في الب�شرة وتحقن �إبرة الخزعة في الثدي .ويكفي حقن الثدي م ّر ًة واحد ًة فقط ،ما يجعل هذه الخزعة �أف�ضل من الخزعة االرت�شافية التي يتعين �سحبها ك ّل مرّة لإزالة الن�سيج من الإبرة. ويمكن للخزع المرفقة بال�شفط ا�ستخراج كافة منطقة التكلّ�س، وقد يترك الطبيب عالم ًة معدني ًة في الثدي من المكان الذي �أخذت منه الخزعة .ما يمكّن الطبيب الجراح من تحديد المنطقة ب�سهولة في حال كان هناك حاجة �إلى ا�ستئ�صالها جراحياً .
خزعة بوا�سطة التمو�ضع بالإبرة
ال�ستئ�صال منطقة في الثدي تثير قلق الطبيب ،ولكن ال يمكن للجراح �أن يتح�س�سها ،من المهم تحديد هذه المنطقة با�ستخدام �سلك رفيع معقوف الطرف� .إذاً ،قبل الجراحة ،تتوجهين �إلى ق�سم الأ�شعة ال�سينية ،وبعد �أن تخ�ضعي لحقنة بنج مو�ضعي يو�ضع �سلك في الثدي با�ستخدام �آلة ماموغرام �أو موجات فوق �صوتية لتحديد المنطقة التي يجب ا�ستئ�صالها. وبعد و�ضع ال�سلك ،ت�ؤخذ �صورة �أ�شعة لتحديد موقع ال�سلك بالن�سبة �إلى المنطقة التي يتعين �إزالتها .و�أحيان ًا يتم �إدخال �سلكين، لأن موقع الأول لم يكن منا�سب ًا �أو ب�سبب وجود منطقتين فيهما �شذوذ، كما قد يو�ضع �سلكان ،واحد عند كل طرف من ال�شذوذ لم�ساعدة الجرّاح على ا�ستئ�صال كامل المنطقة المعنية. وحين تو�ضع الأ�سالك في الموقع ال�صحيح ،تعودين �إلى غرفة االنتظار حيث يتم �إعطائك عاد ًة دوا ًء ي�شعرك بالنعا�س .وفي وقت الحق، تنقلين �إلى غرفة العمليات حيث تخ�ضعين للجراحة تحت البنج العام. 53
�سرطان الثدي
يقوم الجرّاح ب�شق �صغير في جلد الثدي ،وعندما يرى ال�سلك يتتبعه �إلى المنطقة التي فيها ال�شذوذ ،ثمّ يزيل ن�سيج الثدي المحيط به. وفيما ال تزالين تحت ت�أثير البنج العام ،ت�ؤخذ �صورة �أ�شعة للن�سيج الذي �سحبت العينه منه للت�أكد من �أنه تم ا�ستئ�صال المنطقة ال�صحيحة. ويمكن ا�ستخدام و�سائل �أخرى لتحديد المنطقة التي فيها ال�شذوذ، منها حقن مادة م�شعة حول المنطقة المعنية .وي�ستخدم بعدها الجراح �آلة تكت�شف المواد الم�شعة ،ما يمكّنه من تحديد المنطقة التي عليه �إزالتها.
الخزعة المفتوحة /الخزعة الجراحية
كان هذا النوع من الخزع �شائع ًا في الما�ضي ،حين كانت المري�ضة تخ�ضع لعملية جراحية ال�ستئ�صال كتلة والتحقق من طبيعتها .والآن قل ما يكون من ال�ضروري ا�ستئ�صال كتلة �أو منطقة �شائبة تظهر على الماموغرام لتحديد طبيعتها .فالخزع بالإبر قادرة عاد ًة على تحديد طبيعة الآفة .وال تطلب معظم الن�ساء اللواتي يكت�شفن �أن الكتلة في الثدي حميدة� ،إزالتها .وفي حال ن�صحك الطبيب ب�إزالتها �أو اخترت ذلك ،تخ�ضعين للجراحة تحت البنج العام على الرغم من �أنه يمكن �إجراءها با�ستخدام البنج المو�ضعي.
زيارات المراجعة
�إن لم تح�صلي على نتائج فحو�صك كافة في اليوم عينه الذي تجريها فيه� ،سيحدد لك موعد للمراجعة الطبية كي تعودي وت�ستلمي النتائج .وفي بع�ض الأحيان ،ال تقدم نتائج الفح�ص نتيج ًة حا�سمةً، وفي هذه الحالة قد ت�ضطرين �إلى الخ�ضوع �إلى فحو�ص �إ�ضافية. و�إن لم تظهر خزعة الكتل �أو ال�شفط بالإبرة الدقيقة طبيعة الكتلة ب�شكل حا�سم ،قد يقترح عليك الطبيب في الزيارة الثانية ا�ستئ�صال الكتلة (خزعة مفتوحة �أو خزعة بوا�سطة التمو�ضع بالإبرة).
ماذا تعني الفحو�ص؟
54
�إن الفحو�ص بالإبرة دقيقة جداً ،وقلَّ ما تخطئ حين ت�شير �إلى الإ�صابة بال�سرطان .وفي بع�ض الأحيان قد تظهر �صورة الأ�شعة �أو �صورة الموجات فوق ال�صوتية الإ�صابة بال�سرطان ،ولكن عند فح�ص
زيارة الطبيب
الكتل بالإبرة �أو ا�ستئ�صالها ،يتبين �أنها غير �سرطانية. وقد يح�صل ذلك في واحدة من �أ�صل 20حالة .ولهذا ال�سبب يقول لك الطبيب في بع�ض الأحيان �إن الكتلة قد تكون �سرطانية، ولكن ال يمكن الت�أكد من ذلك �إال ب�إجراء فح�ص الكتلة بالإبرة �أو ا�ستئ�صالها لتحليلها. ويعتبر الجمع بين: •�إجراء فح�ص دقيق •�أخذ �صور �أ�شعة و�/أو �صور �صوتية •�إجراء فح�ص بالإبرة للكتلة دقيق جداً ،ويعرف باالختبار الثالثي ل�سرطان الثدي. ومن النادر جد ًا �أن ال تك�شف هذه الفحو�ص الثالثة مع ًا ال�سرطان، في حال كنت م�صابة به .وفي حال �أظهرت جميع هذه الفحو�ص �أن الكتلة غير خطيرة ،لن يكون من ال�ضروري �إزالتها و�ستخرجين بعدها من العيادة.
فحو�ص �أخرى م�سح العظام
تخ�ضع �أحيان ًا المري�ضة ب�سرطان الثدي �إلى م�سح للعظام لتبيان ما �إذا كانت عظامها تعاني من �أي �شذوذ. ولإجراء هذه ال�صورة ،يحقن �سائل م�شع قلي ًال جد ًا في العرق، عاد ًة في الذراع .وبعد الحقنة� ،سيتعين عليك �أن تنظري ما بين �ساعتين �أو ثالث �ساعات قبل �أن ت�صل المواد الم�شعة �إلى العظام، لذا ربما �سيكون من الأف�ضل �أن تجلبي معك كتاب ًا �أو مجل ًة لتت�سلي بهما� ،أو اجلبي �صديقة معك لت�سليتك. ويجب �أن تعلمي �أن المواد الم�شعة ال تعر�ضك �إلى �أي �أذى، وتختفي تلقائي ًا من الج�سم بعد ب�ضع �ساعات. بعد الحقن ،تخ�ضعين لم�سح للعظام ،حيث ت�أخذ العظام التي فيها �شذوذ كمي ًة من الإ�شعاعات �أكبر من العظام الطبيعية ،ويظهر ذلك على ال�شا�شة على �شكل مناطق فيها ومي�ض قوي.
55
�سرطان الثدي
م�سح العظام
يُظهر �أي منطقة فيها �شذوذ بالعظام في �أي جزء من الج�سم .ولإجراء هذه ال�صورة ،يحقن �سائل م�شع قلي ًال جد ًا في العرق ،عاد ًة في الذراع .و�إن كنت تعانين من خطب ما� ،سيظهر من خالل ازدياد كمية المواد الم�شعة في المنطقة الم�صابة.
حقن �سائل م�شع قلي ًال في العرق �سيُطلب منك التمدد تحت كاميرا خا�صة قادرة على ر�صد النظائر في ج�سمك
كاميرا
مري�ضة اخت�صا�صية الأ�شعة 56
زيارة الطبيب
ويمكن �أن يظهر الومي�ض �أي�ض ًا في مناطق تعر�ضت لإ�صابات �سابقة �أو ي�سجل فيها داء المفا�صل .ولتبيان ما �إذا كان الومي�ض مرتبط ًا ب�إ�صابة �سابقة ،قد يُطلب منك الخ�ضوع لفحو�ص �أ�شعة �إ�ضافية .وفي حال ظهر الومي�ض مع دليل بتعر�ض العظم �إلى �ضرر، قد ي�شير ذلك �إلى �أن الخلل يرتبط ب�سرطان انت�شر في العظام.
الت�صوير بالرنين المغناطي�سي
ال ت�ستخدم �صور الأ�شعة في هذا النوع من الفحو�ص ،بل يتم اللجوء �إلى القوة المغناطي�سية لإظهار �صورة لج�سمك .ويمكن ا�ستخدامها للنظر �إلى الثديين ومناطق �أخرى من الج�سم ،وعلى الأخ�ص العظام. وقد تجدين هذا الفح�ص مزعجاً ،خ�صو�ص ًا �إن كنت تعانين من رهاب الأماكن المغلقة .فلإجراء ال�صورة� ،سيطلب منك التمدد لـ 40دقيقة على �سرير داخل حجرة طويلة ،و�إن كنت عاجزة عن التمدد في �أمان مغلقة ،عليك �أن تخبري ذلك الطبيب �أو اخت�صا�صي الأ�شعة. قد ت�صدر هذه ال�صورة �ضجيج ًا عالياً ،ولكنك �ستح�صلين على �سدادات �أذن �أو �سماعات ر�أ�س لتخفيف ال�ضجة .وتقترح عليك بع�ض المختبرات �أن تجلبي معك ت�سجيالت للمو�سيقى المف�ضلة لديك ،وفي بع�ض الأحيان يمكنك �أن ت�صطحبي �إحدى �صديقاتك معك لت�سليتك. وقبل الدخول �إلى الحجرة ،عليك �أن تزيلي جميع �أنواع الزينة المعدنية التي ترتدينها ب�سبب قوة الجذب المغناطي�سي .و�إن كنت ت�ضعين ناظمة قلبية ا�صطناعية� ،أو ق�ضبان معدنية� ،سيتعذر الخ�ضوع لهذه ال�صورة وعليك �إبالغ طبيبك بذلك.
الت�صوير بالرنين المغناطي�سي للثدي
�إن �صور الرنين المغناطي�سي للثدي دقيقة جداً ،ولكن �إجراءها ي�ستغرق وقت ًا طويالً .لذا ال ت�ستخدم �إال لفئة محددة من الن�ساء ،وهي دقيقة جد ًا في فح�ص �أثداء الن�ساء ال�شابات ،ومفيدة ب�شكل خا�ص في فح�ص �أثداء الن�ساء ال�شابات اللواتي يتحدرن من عائالت �سجلت فيها العديد من الإ�صابات ب�سرطان الثدي.
57
�سرطان الثدي
الت�صوير بالرنين المغناطي�سي
ت�ستخدم �صورة الرنين المغناطي�سي �أجهزة مغناطي�س قوية ال�صطفاف الذرّات في الجزء الذي يتم فح�صه من الج�سم. وتك�سر نب�ضات الموجات الراديوية اال�صطفاف ،ما ي�ؤدي �إلى انبعاث �إ�شارات من الذرات .ويمكن قيا�س هذه الإ�شارات لر�سم �صورة مف�صلة للأن�سجة والأع�ضاء �أداة الفح�ص بالرنين المغناطي�سي المغناطي�سات المري�ضة
تعتبر �صورة الثدي بالرنين المغناطي�سي مهمة للن�ساء اللواتي يعانين من كتل تحت الإبط يظهر �أنها تحتوي على خاليا �سرطانية انت�شرت لت�صل �إلى عقدة ليمفاوية .غير �أن ال�صور ال�سينية و�صور الموجات فوق ال�صوتية ال تظهر �أي �شذوذ .ويمكن ل�صورة الرنين المغناطي�سي �أن تك�شف عن وجود �سرطان في الثدي لم تلحظه الفحو�ص الأخرى. ول�صور الرنين المغناطي�سي �أهمية خا�صة للن�ساء اللواتي �سبق �أن خ�ضعن لجراحة� ،أو للعالج بالأ�شعة ،في الثدي .فقد ي�سبب هذان 58
زيارة الطبيب
النوعان من العالج ندوب ًا قد ي�صعب بوا�سطة الأ�شعة ال�سينية تحديد ما �إذا كانت ناتجة عنهما� ،أو �أنها �شذوذ خطير .كما �أن �صورة الرنين المغناطي�سي هي ال�سبيل الأف�ضل لأخذ �صورة لثدييّ المر�أة التي خ�ضعت لجراحة تجميل في الثدي .وفي حال القلق من احتمال وجود تمزق �أو ت�سرب في الثدي اال�صطناعي� ،ستكون هذه ال�صورة ال�سبيل الأف�ضل للت�أكد من ذلك.
�صورة بالرنين المغناطي�سي لكامل الج�سم
لي�س من ال�سهل معرفة ما �إذا كان ال�شذوذ الذي يظهر على م�سح العظام يرتبط ب�إ�صابة �سابقة �أو بالتهاب المفا�صل �أو بال�سرطان، وي�أتي هنا دور ال�صورة بالرنين المغناطي�سي الدقيقة جد ًا في فح�ص العظام .وت�ستخدم �أحيان ًا لدى المر�ضى الذين يظهرون ومي�ض ًا في م�سح العظام لتبيان ما �إذا كان �سبب هذا ال�شذوذ خطيراً. ومن المفيد �أن تخ�ضع المر�أة التي تعاني من �سرطان الثدي ل�صور بالرنين المغناطي�سي في الكبد والدماغ والحبل ال�شوكي، لتبيان ما �إذا كان المر�ض انت�شر �إلى هذه المناطق.
م�سح بالموجات فوق ال�صوتية للكبد
في حال كانت المر�أة م�صابة ب�سرطان كبير الحجم ،وظهرت عليها �أعرا�ض تفيد �أن كبدها ال يعمل ب�شكل طبيعي ،و�أثبتت االختبارات �أن ال�سرطان امتد �إلى الرئتين والكبد ،ب�إمكانها الخ�ضوع لم�سح بالموجات فوق ال�صوتية للكبد �أو لفح�ص مقطعي للت�أكد مما �إذا انت�شر ال�سرطان �إليه. واعلمي �أن الم�سح بالموجات فوق ال�صوتية للكبد غير م�ؤلم وال ي�سغرق �إال دقائق قليلة ،و�ستخ�ضعين له على الأرجح في ق�سم الأ�شعة بالم�ست�شفى .وهناك ،يطلب منك االخت�صا�صي �أن تتمددي على �سرير ،ثمّ ي�ضع مادة لزجة على بطنك ،ويمرر بعدها �آلة �صغيرة ت�صدر �أمواج ًا �صوتيةً .ويحوّل جهاز كمبيوتر �صدى الأمواج ال�صوتية �إلى �صورة. 59
�سرطان الثدي
الت�صوير المقطعي للكبد
�إن لم يقدم فح�ص الموجات فوق ال�صوتية �صور ًة وا�ضح ًة للكبد، قد ين�صحك الطبيب بالخ�ضوع لم�سح مقطعي .وي�ستخدم الت�صوير المقطعي المحو�سب الأ�شعة ال�سينية لإنتاج �صورة تظهر �شكل الج�سم عند م�ستوى محدد منه .ومن خالل �أخذ ال�صورة على م�ستويات متعددة� ،سيكون من الممكن �أخذ �صورة محددة جد ًا للكبد ،وتحديد ما �إذا كان م�صاب ب�أي �شذوذ .وتف�ضل بع�ض وحدات فح�ص الثدي ا�ستخدام الت�صوير المقطعي على الت�صوير بالموجات فوق ال�صوتية. وت�ستخدم ال�صور المقطعية في مناطق �أخرى من الج�سم ،ت�شمل الرئتين والعظام والدماغ .وتفيد في معرفة ما �إذا كان ال�شذوذ التي تظهر في �صورة الأ�شعة �أو �صورة الموجات فوق ال�صوتية ناتجة عن انت�شار �سرطان الثدي.
الت�صوير المقطعي بالإ�صدار البوزيتروني (بيت)
تعتمد هذه التقنية على فكرة �أن الخاليا ال�سرطانية تنمو ب�شكل �أ�سرع من الخاليا الأخرى .ومن خالل و�ضع عالمة على ال�سكر (الغلوكوز) الذي يعتبر وقود الخاليا� ،إذ ت�أخذ الخاليا التي تنمو ب�شكل �أ�سرع كمية �أكبر من الغلوكوز ،لذا تظهر فيها �شذوذ في ال�صورة. ويمكّن ذلك من ر�ؤية ما �إذا انت�شر �سرطان الثدي في الأع�ضاء، ولكن م�شكلة هذا الفح�ص الأ�سا�سية هي �أنه مكلف جداً ،وال يتوفر �إال في عدد محدود من المراكز في بريطانيا ،وقد تجري �إلى جانبه �صورة مقطعية.
60
زيارة الطبيب
الت�صوير المقطعي المحو�سب
تطلق ال�صورة المقطعية المحو�سبة �أ�شع ًة �سينية ًفي الج�سم من زوايا مختلفة ،وتتلقى م�ستقبالت الأ�شعة ال�سينية ويحلل جهاز كمبيوتر المعلومات لإنتاج �صورة للج�سم. �شعاع �سيني
جهاز ك�شف الأ�شعة ال�سينية
المري�ض
م�صدر ال�شعاع ال�سيني لم يت�ضح ما �إذا كانت الت�صوير المقطعي بالإ�صدار البوزيتروني ي ؤ�مّن فوائد �إ�ضافية للمري�ضة التي تعاني من �سرطان الثدي مقارن ًة بالأنواع الأخرى من الفحو�ص ال�شائعة في الم�ست�شفيات.
61
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
62
� -إن �شكّ الطبيب العام في �أنك تعانين من �أعرا�ض خطيرة في الثدي� ،سيحيلك �إلى عيادة الثدي في الم�ست�شفى. -تجري في عيادة الثدي بالم�ست�شفى عدّة اختبارات لتبيان �سبب الأعرا�ض. -وت�شمل الفحو�ص الفح�ص البدني لمنطقة الثدي، و�صورة �شعاعية للثدي (ماموغرام) وفحو�ص م�سح �أخذ خزعات بالإبرة. -عادة ،من الممكن التو�صل �إلى ت�شخي�ص محدد للكتلة �أو ل�شذوذ يظهر في �صورة الأ�شعة ال�سينية من خالل فح�ص بالإبرة يجري بعد حقن مخدر مو�ضعي. -يمكن ا�ستخدام فحو�ص �أخرى للتحقق من انت�شار ال�سرطان في �أماكن �إ�ضافية مثل العظام (م�سح العظام) �أو الكبد (�صورة الموجات فوق ال�صوتية للكبد).
أنواع سرطان الثدي ومراحله
هل يوجد �أنواع مختلفة من �سرطان الثدي؟
ال يدرك كثير من الن�ساء �أن �سرطان الثدي لي�س مجرد مر�ض واحد يعالج بطريقة واحدة ذات معيار ثابت ،بل ثمّة �أنواع متعددة من �سرطان الثدي ،وجوانب عدّة للمر�ض ت�ساهم في تحديد العالج المالئم ومدى درجة خطورة المر�ض. والعوامل التي يجب �أخذها في عين االعتبار: •حجم الورم •�شكل الورم تحت المجهر •�إذا انت�شر الورم �إلى العقد الليمفاوية •�إذا كان ال�سرطان يرتبط بالهرمون •�إذا كان على �سطح ال�سرطان عوامل نم ّو �أو �إذا كان �إيجابي ًا لناحية جين ( ) HER2 يمكن ت�صنيف ال�سرطان في فئتين: •غير غازٍ •غازٍ
63
�سرطان الثدي
ال�سرطان غير الغازي
ينمو �سرطان الثدي من الخاليا التي ت�شكل بطانة ف�صو�ص الثدي (�أوراق �شجرة الثدي) والقنوات (الأغ�صان) .وتعرف الخاليا ال�سرطانية التي تنح�صر في الف�صو�ص �أو القنوات بـ «الخاليا الالبدة» �أو «غير الغازية». وتعرف هذه الخاليا في بع�ض الأحيان بالخاليا ال�سابقة لل�سرطان ،ويمكن �أن تق�سم �إلى نوعين ا�ستناد ًا �إلى �شكلها تحت المجهر ،والنوعان هما: � .1سرطانة البدة في القنوات � .2سرطانة البدة في ف�صي�صية وتعرف بالورم الف�صي�صي كان يعتقد في ال�سابق �أن ال�سرطانة البدة الف�صي�صية تنمو في الف�صي�صات (�أوراق �شجرة الثدي) ،فيما تنمو ال�سرطانة الالبدة في القنوات بالقنوات (�أغ�صان �شجرة الثدي) .ولكننا بتنا نعرف الآن �أن هذا الأمر غير �صحيح ،و�أن ال�سرطانات جميعها تنمو في الف�صي�صات �أو في نهاية القنوات والف�صي�صات ،في ما يعرف بـ الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية.
� سرطانة البدة في القنوات يمكن للخاليا في بطانة قنوات الحليب ،الم�س�ؤولة عن نقل الحليب �إلى الحلمتين �أن تنمو ب�شكل مفرط حتى تبدو �سرطانية، ولكنها تبقى مح�صور ًة في قنوات الحليب. وتعرف هذه الحالة عاد ًة بال�سرطان ما قبل الغازي وغير الغازي و�سرطان داخل القنوات .وكانت هذه الحالة نادر ًة جداً ،ولكنها باتت تدريجي ًا �أكثر �شيوع ًا منذ بدء ا�ستخدام �صور الأ�شعة للثدي.
64
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
خاليا غير غازية �سابقة لل�سرطان
�إن ال�سرطانة الالبدة في القنوات هي �شكل ابتدائي من �سرطان الثدي ،تو�صف �أحيانً بال�سرطان بين القنوات �أو ال�سرطان غير الغازي. ويعني ذلك �أن الخاليا ال�سرطانية في داخل قنوات الحليب (الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية) �أو «مو�ضعية» ،وال تملك القدرة بعد على االنت�شار في مناطق �أخرى من الثدي �أو خارجه .وثمة �أنواع عديدة من ال�سرطانة الالبدة في القنوات.
قناة نهائية
ف�صي�صة وحدة ف�صي�صية قنوية نهائية ف�صي�صة ثديية الموقع
ن�سيج الثدي حلمة
ف�ص ّ 65
�سرطان الثدي
على الرغم من �أن ال�سرطانة الالبدة في القنوات قد تظهر �أحيان ًا على �شكل كتلة� ،إال �أن معظم الن�ساء يتعاي�شن معها من دون ال�شعور بـ�أي عالمة �أو �إ�شارة ،وال يكت�شفن الإ�صابة �إال بعد خ�ضوعهن ل�صورة الأ�شعة للثدي (ماموغرام). وتظهر ال�سرطانة الالبدة عاد ًة في �صورة الأ�شعة على �شكل منطقة محددة من التكل�سات المجهرية ونقاط الكال�سيوم .وفي بع�ض الأحيان ،تظهر كتلة في ثدي المر�أة التي تعاني من هذه الحالة �أو قد تعاني من �إفرازات بالحلمة. وفي حال تركت ال�سرطانة الالبدة في القنوات من دون عالج، قد تنت�شر الخاليا ال�سرطانية وتخرج من القنوات �إلى الأن�سجة المحيطة ،لتتحول �إلى �سرطان غازٍ فعلياً .وعلى الرغم من �أنه من المحبّذ معالجة ال�سرطانة الالبدة في القنوات للح ّد من نموّها قبل �أن تتحول �إلى �سرطان غازٍ � ،إال �أنه في حال ا�ستئ�صالها كلّها ،ال يمكن �أن ت�سبب �أي �أذى. وهنا تجدر الإ�شارة �إلى �أن الإ�صابة بال�سرطانة الالبدة في القنوات ،ال يعني ب�شكل حا�سم �أن المر�أة �ست�صاب ب�سرطان غازٍ ،بل ثمة عدّة �أنواع من هذه الإ�صابة ،يمكن توزيعها في عدّة فئات وفق ًا �إلى نمط الخاليا و�شكلها تحت المجهر. ومن ال�شائع توزيع الإ�صابة بال�سرطانة الالبدة في القنوات �إلى فئات ثالث بح�سب ت�شابه الخاليا في ال�سرطانة الالبدة بالقنوات مع الخاليا الطبيعية في بطانة قنوات الحليب. والفئات هي: 1 .1الدرجة المنخف�ضة 2 .2الدرجة المتو�سطة 3 .3الدرجة العالية 66
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
�سرطانة البدة في القنوات ذات درجة منخف�ضة
ت�شبه هذه الخاليا ،الخاليا الطبيعية في جوانب متعددة على الرغم من �أنه من الوا�ضح كونها غير طبيعية ،وتعتبر الأقل �سرعة في النمو.
�سرطانة البدة في القنوات ذات درجة متو�سطة
ت�شبه هذه الخاليا ،الخاليا الطبيعية في بع�ض جوانبها ،وتتراوح �سرعة نموّها بين �سرعة نم ّو خاليا الدرجة المنخف�ضة وخاليا الدرجة العالية.
�سرطانة البدة في القنوات درجة عالية
�إن خاليا ال�سرطانة الالبدة في القنوات المنتمية �إلى هذه الفئة هي �أكبر حجم ًا وال ت�شبه الخاليا الطبيعية في بطانة قنوات الحليب. ويعتبر معدّل نموّها الأكثر �سرعةً ،وهي �أكبر حجم ًا من الخاليا التي تنتمي �إلى الأنواع الأخرى من ال�سرطانة الالبدة في القنوات. وقد يتجاوز نموّها �أحيان ًا كمية الدم التي تتدفق �إليها ،فتموت بع�ض المناطق في ال�سرطانة ،في ما يعرف بـ «النخر». بعد ا�ستئ�صال منطقة م�صابة ب�سرطانة البدة في القنوات من درجة منخف�ضة ،تنخف�ض وتيرة عودة تلك الخاليا ،ويتراجع خطر الإ�صابة بال�سرطان في تلك المنطقة من الثدي .غير �أن ال�سرطانة الالبدة في القنوات من الدرجة العالية �أكثر ترجيح ًا لتعود بعد ا�ستئ�صالها و�أكثر ترجيح ًا لتتحول �إلى �سرطان غا ٍز في حال عدم معالجتها. في حال نما ال�سرطان في منطقة �سرطانة البدة في القنوات منخف�ضة الدرجة ،فمن �أن الأرج �أن يكون ذا درجة منخف�ضة� ،أي �أقل عدائية .غير �أن ال�سرطان الذي ينمو بعد معالجة منطقة م�صابة ب�سرطانة البدة في القنوات ذات درجة مرتفعة ،يكون ذا درجة عالية وعدائياً.
كيف تعالج ال�سرطانة الالبدة في القنوات؟
�إن الجراحة هي العالج الرئي�سي لل�سرطانة الالبدة في القنوات، �شرط �أن يتم ا�ستئ�صالها بكاملها من الثدي. 67
�سرطان الثدي
جراحة الثدي التحفظية (اال�ستئ�صال الجزئي للثدي)
�إن تمو�ضعت ال�سرطانة الالبدة في القنوات بمنطقة �صغيرة من الثدي ،يمكن عاد ًة الخ�ضوع لجراحة ثدي تحفظية (ا�ستئ�صال ال�سرطانة الالبدة في القنوات وبع�ض الأن�سجة الطبيعية المحيطة بها). ولكن ال يزول في الخ�ضوع للجراحة وحدها ،خطر نم ّو �سرطانة البدة جديدة في القنوات �أو �سرطان غازٍ في الم�ستقبل ،وغالب ًا ما يكون ذلك في �أن�سجة الثدي الموجودة على طرف المنطقة التي �أجريت فيها الجراحة.
العالج بالأ�شعة
لهذا ال�سبب ،يُن�صح معظم الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطانة البدة في القنوات ،وكنَّ �أجرين جراحة تحفظية في الثدي ،بالخ�ضوع لعالج بالأ�شعة بعد العملية لأن ذلك ي�ساهم في الح ّد من خطر �إ�صابة الثدي ب�أنواع �أخرى من الأمرا�ض .وقد يكفي بع�ض الن�ساء الم�صابات ب�سرطانات البدة �صغيرة في القنوات من الدرجتين المنخف�ضة والمتو�سطة ،الخ�ضوع �إلى الجراحة فح�سب.
عملية ا�ستئ�صال الثدي
68
على الرغم من �أنه يمكن �إجراء عملية جراحة الثدي التحفظية لعالج المناطق ال�صغيرة والمتو�سطة الم�صابة ب�سرطانة البدة في القنوات� ،إال �أن الطبيب ين�صحك عادة با�ستئ�صال الثدي في حال امتد ال�سرطان ليغطي �أكثر من �أربع �سنتمترات من منطقة في الثدي� ،أو لي�شمل منطق ًة �أخرى من الع�ضو. ويمكن للن�ساء اللواتي خ�ضعن ال�ستئ�صال الثدي الخ�ضوع �إلى ويف�ضل �أن تكون عملية اال�ستئ�صال قد تفادت �إزالة عملية ترميم لهّ ، معظم الجلد المحيط بالثدي وحر�ص الطبيب على عدم الت�سبب بندبات كثيرة. عند �إجراء عملية ا�ستئ�صال الثدي ،غالب ًا ما يزيل الجرّاح بع�ض
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
الغدد الليمفاوية من تحت الإبط للت�أكد من �أن العقد �سليمة .ولتحديد الغدد الليمفاوية الأكثر عر�ضة للت�أثر� ،إذ يتم عاد ًة اللجوء �إلى خزعة العقدة الحار�سة (�صفحة .)109فعند ا�ستئ�صال منطقة وا�سعة فيها �سرطانة البدة في القنوات وفح�صها تحت المجهر ،يظهر �أحيان ًا �أن ال�سرطان �أ�صبح غازي ًا في بع�ض المناطق ال�صغيرة .وعند التحقق من الغدد الليمفاوية والت�أكد من �أنها �سليمة ،يمكن ا�ستنتاج �أن ال�سرطان لم ينت�شر خارج الثدي. وال تزيد الجراحة تحت الإبط من خطر الإ�صابة بالم�شاكل بعد العملية ،ولكنها قد ت�ساعد الن�ساء اللواتي تبين �أن ال�سرطان لديهن غازٍ في تفادي الخ�ضوع لعملية �أخرى. ويوجد �أدلة مت�ضاربة حول مدى فعالية التاموك�سفين في عالج المري�ضات اللواتي يعانين من ال�سرطانة الالبدة في القنوات. وحالياً ،تجرى درا�سات لتبيان ما �إذا كانت كابحات الأروماتاز (�صفحة )136ناجعة في هذه الحال .ومن المرجح �أن يكون التاموك�سفين يخفّ�ض احتماالت الإ�صابة بالمزيد من ال�سرطانات الالبدة في القنوات �أو ب�سرطان غازٍ لدى الن�ساء اللواتي تكون الهرمونات الم�ستقبلة لل�سرطانة الالبدة في القنوات �إيجابية.
ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صية �أو الورم الف�صي�صي
ي�ستخدم م�صطلح الورم الف�صي�صي لو�صف حالتين كانتا تعتبران منف�صلتين في ال�سابق: .1فرط التن�سج الالطبيعي .2ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات ي�شخّ �ص اخت�صا�صي الأمرا�ض الإ�صابة بعد �إجراء خزعة للثدي، وعاد ًة تح ّد طبقة واحدة من الخاليا ف�صي�صة الثدي .وحين يرتفع عدد الخاليا �إلى حليتين �أو �أكثر ،يعرف ذلك بفرط التن�سج .وفيما يزداد عدد طبقات الخاليا ،تمتد ف�صي�صة الثدي ويزداد حجمها. ويعتبر اخت�صا�صي الأمرا�ض �أنك م�صابة بورم ف�صي�صي �سواء
69
�سرطان الثدي
تو�سعت الف�صي�صة وقنوات الت�صريف ب�سبب خاليا م�ستديرة غير طبيعية �أو خاليا عادية ،وهو �أقل �شيوع ًا من الف�صي�صة الالبدة في القنوات. وال تعني الإ�صابة بهذه الحال �أنك م�صابة بال�سرطان ،ولكنها تزيد خطر �إ�صابتك بهذا المر�ض في وقت الحق من الحياة .ومع ذلك ،ال ت�صاب الكثير من الن�ساء اللواتي يتعاي�شن مع التن� ؤش� الف�صي�صي ب�سرطان الثدي. ولي�س من ال�ضروري ا�ستئ�صال ك ّل التن�ش�ؤات الف�صي�صية لأنها على الرغم من �أنها ت�شير �إلى �أن المر�أة �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي� ،إال �أنها ال ت�ساهم في زيادة هذا الخطر ،فال�سرطان قد يظهر في �أي مكان من �أي ثدي .لذا ،ين�صحك الطبيب بالخ�ضوغ لفحو�ص م�ستمرة و�صور �أ�شعة (ماموغرام) منتظمة لمدة تتراوح بين 10و� 15سنة. ويمكن للمري�ضات الم�صابات بتن�ش�ؤ ف�صي�صي الم�شاركة في اختبارات عيادية تجري تجارب على عقاقير للحماية من �سرطان الثدي .و�أظهرت درا�سة �أميركية �أن خطر الإ�صابة بال�سرطان لدى الن�ساء الم�صابات بتن�ش�ؤ ف�صي�صي تناولن عقار التاموك�سفين لخم�س �سنوات ،تراجع بن�سبة الن�صف.
كيف يتم ت�شخي�ص التن� ؤش� الف�صي�صي؟
عاد ًة ما يكت�شف الطبيب �إ�صابة المر�أة بالتن� ؤش� الف�صي�صي �صدف ًة بعد خ�ضوعها لخزعة كتلة في الثدي �أو بعد ظهور �شذوذ في �صورة الأ�شعة .وفي بعد الأحيان ،ي�سبب التن� ؤش� الف�صي�صي تكل�سات، ولكن غالب ًا ما يتم اكت�شافه �صدف ًة عند التحقق من خزعة الثدي تحت المجهر.
كيف يتم عالج التن� ؤش� الف�صي�صي؟
ال تحتاج معظم الن�ساء الم�صابات بالتن�ش�ؤ الف�صي�صي �إلى �أي
70
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
عالج� ،إال في حال كانت تتحد المر�أة من عائلة فيها الكثير من الإ�صابات ب�سرطان الثدي ،حينها قد يقترح عليها الطبيب الخ�ضوع لعملية جراحية. وبما �أن الن�ساء الم�صابات بالتن�ش�ؤ الف�صي�صي �أكثر عر�ضة للإ�صابة ب�سرطان الثدي ،ين�صحهن الطبيب عاد ًة بالخ�ضوع لفحو�ص �أ�شعة منتظمة ،مرّة في ال�سنة لمدة تتراوح بين 10و15 �سنة بعد ت�شخي�ص الإ�صابة.
ال�سرطانات الغازية
يعتبر ال�سرطان غازي ًا في حال تجاوزت الخاليا القنوات والف�صي�صات �إلى الن�سيج المحيط بهما .ويمكن لل�سرطان غير الغازي �أن ي�صبح غازي ًا في حال عدم معالجته. وتتمتع ال�سرطانات الغازية بقدرة على االنت�شار محلي ًا داخل الثدي وقد تدخل �إلى القنوات الليمفاوية وتمتد �إلى الغدد الليمفاوية، عاد ًة تحت الإبط .ويعتبر هذا المكان الأكثر �شيوع ًا النت�شار �سرطان الثدي. و�أحيان ًا ت�صل خاليا ال�سرطان الغازي �إلى مجرى الدم ،من الغدد الليمفاوية �أو من خالل نموّها في الأوعية الدموية في الثدي .وما �أن ت�صل هذه الخاليا �إلى مجرى الدم ،تتمكن من االنت�شار في �أي مكان من الج�سم ،وغالب ًا ما ت�صيب العظام والرئتين والكبد والدماغ. يمكن ت�صنيف ال�سرطانات الغازية في عدّة فئات ،والت�صنيف الأكثر �شيوع ًا هو: .1الأورام من نوع مميز :النوع الخا�ص من ال�سرطانات الغازية ت�شمل: •�أنبوبي •م�صفوي •مو�سيني 71
�سرطان الثدي
كيف ينت�شر ال�سرطان؟
يمكن للأورام ال�سرطانية االنت�شار �إلى �أجزاء بعيدة في الج�سم من خالل عملية تعرف بـ «النقيلة» ،حيث تنف�صل الخاليا ال�سرطانية عن ورم خبيث ،وتنتقل �إلى مناطق جديدة عبر الدم �أو ال�سائل الليمفاوي. ن�سيج طبيعي
ورم خبيث الجهاز الليمفاوي (الأخ�ضر)
وعاء ليمفاوي خلية �سرطانية في الأوعية الليمفاوية
خاليا �سرطانية
وعاء ليمفاوي
عقدة ليمفاوية غالب ًا ما تنح�صر الخاليا ال�سرطانية م�ؤقت ًا في العقد الليمفاوية. 72
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
•حليمي •لبّي •ف�صي�صي .2الأورام التي ال تنتمي �إلى نوع محدد ،وتعرف �أي�ض ًا ب�سرطانات القنوات الغازية.
الأورام من �أنواع مميزة الورم الأنبوبي الغازي
�إنه نوع غير �شائع من ال�سرطان ،وت�شكل ن�سبته بين 2و %3من �إجمالي الإ�صابات ب�سرطان الثدي .ويتم عاد ًة ت�شخي�صه لدى الن�ساء اللواتي اكت�شفن الإ�صابة بعد الخ�ضوع لفحو�ص �أ�شعة. ويظهر هذا ال�سرطان تحت المجهر على �شكل �أنابيب من الخاليا ،ومن هنا ا�ستح�صل على ت�سميته .وعادةً ،تكون ن�سبة النجاة من ال�سرطان الأنبوبي عالي ًة ونادر ًا ما ي�ؤدي �إلى الوفاة .وال يحتاج هذا ال�سرطان �إلى عالج قوي ،قلَّ ما ت�ضطر الن�ساء الم�صابات به �إلى الخ�ضوع �إلى العالج الكميائي.
ال�سرطان الم�صفوي الغازي
�إن هذا النوع من ال�سرطان �أندر حتى من ال�سرطان الأنبوبي، ويبدو �شكله تحت المجهر �شبيه ًا بالجبنة ال�سوي�سرية ،فهو م�ؤلف من تكتالت للخاليا ذات حفر في داخلها .ويعتبر ال�سرطان الم�صفوي الغازي قريب ًا من ال�سرطان الأنبوبي ون�سبة النجاة منه مرتفعة �أي�ضاً.
ال�سرطان الغازي المو�سيني
في هذا النوع من ال�سرطان ،تفرز الخاليا ال�سرطانية ماد ًة هالمي ًة �سميك ًة تعرف بالمو�سين .وتظهر هذه الخاليا على �شكل دوائر وا�ضحة في �صور الأ�شعة ال�سينية ،وهي �أكثر �شيوع ًا قلي ًال عند الن�ساء المتقدمات في ال�سنّ .وعاد ًة تكون ن�سبة النجاة من هذه
73
�سرطان الثدي
الإ�صابة كبيرةً ،ولكن الخاليا قد تكبر كثير ًا في حال تركت من دون عالج.
ال�سرطان الحليمي
تتمتع هذه الخاليا ب�إ�سقاطات �شبيهة بالأ�صابع تحيط بها الخاليا ال�سرطانية .وكما هو الحال في ال�سرطان اللبي وال�سرطان المو�سيني ،يمكن لخاليا هذا النوع من ال�سرطان �أن تظهر على �شكل كتل محددة جيد ًا ذات �أطراف �سل�سلة .وقد ي�صعب في بع�ض الأحيان تحديد ما �إذا كانت هذه ال�سرطانات غازية �أو ال .وغالب ًا ما تبلي المر�أة التي تعاني من هذا النوع من ال�سرطان ب�شكل �أف�ضل من الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ال ينتمي �إلى نوع مميز.
ال�سرطان اللبي الغازي
�إن هذا المر�ض لي�س �شائع ًا لدى الن�ساء اللواتي ال يتحدرن من عائلة تكثر فيها الإ�صابات ب�سرطان الثدي ،ولكنه �أكثر �شيوع ًا لدى حامالت الجين .BRCA-1ويظهر على �شكل كتل لينة وم�ستديرة في الثدي .وال ي�سهل دائم ًا اكت�شاف هذا المر�ض بوا�سطة �صور الأ�شعة ال�سينية� ،إذ قد يظهر م�شابه ًا لكتل ورمية حميدة .وعاد ًة تكون ن�سبة نجاة الن�ساء الم�صابات بهذا النوع من ال�سرطان �أف�ضل من الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ال ينتمي �إلى نوع مميز.
ال�سرطان الف�صي�صي الغازي
74
يقول الأطباء �إن بين 5و %10من كافة �أنواع ال�سرطان ،هي �سرطانات ف�صي�صية غازية .وتو�صف بالف�صي�صية لأنه كان يعتقد �أن ال�سرطان ن�ش�أ في الف�صي�صات ،فيما كان يعتقد �أن ال�سرطانات التي ال تنتمي �إلى نوع مميز (تعرف �أي�ض ًا ب�سرطانات القنوات الغازية) ن�ش�أت في القنوات.
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
ولكنّنا بتنا نعرف اليوم �أن هذا االعتقاد الذي كان �سائد ًا غير �صحيح ،و�أن جميع ال�سرطانات تن� أش� من داخل الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية .ولكن ال يزال ال�سرطان الف�صي�صي الغازي ي�صنف ب�شكل منف�صل ،وال يزال اال�سم القديم م�ستخدماً ،ولي�س فقط لأن ال�سرطانين يبدوان مختلفين تحت المجهر ،بل �أي�ض ًا لأن ال�سرطان الف�صي�صي ين�شط بطريقة تختلف عن بقية �أنواع ال�سرطان� ،أو �سرطان ال ينتمي �إلى نوع مميز. وفي ال�سرطان الف�صي�صي الغازي ،تندفع الخاليا ال�سرطانية عبر الن�سيج الطبيعي وتنت�شر الخاليا في خطوط بين الن�سيج الطبيعي للثدي ،لت�شكل طبق ًة �سميكةً ،ولي�س كتلةً. ويواجه الأطباء عاد ًة �صعوب ًة في ت�شخي�ص الإ�صابة بال�سرطان الف�صي�صي الغازي ،في�صعب تح�س�سه وتحديد �أطرافه .وال تظهر الخاليا دائم ًا في �صور الأ�شعة (الماموغرام) ،ويمكن للخزعة بالإبرة �أن ت�أخذ عين ًة من الن�سيج ال�سليم من دون �أن ت�شمل الخاليا ال�سرطانية بينهما .كما �أنه قد يلقي ظ ًال في ال�صور بالموجات فوق ال�صوتية �أكثر من ال�سرطانات التي ال تنتمي �إلى نوع محدد. ولهذه الأ�سباب مجتمعة ،غالب ًا ما يكون ال�سرطان الف�صي�صي الغازي �أكبر حجم ًا عند ت�شخي�صه مقارن ًة بال�سرطانات التي ال تنتمي �إلى نوع مميز .وغالب ًا ما يكون المر�ض قد انت�شر �إلى الغدد الليمفاوية عند ت�شخي�ص الإ�صابة. ي�صعب تحديد حجم ال�سرطان الف�صي�صي الغازي من خالل فح�ص الكتلة ،ما قد ي�سبب م�شكل ًة للجراح الذي قد يعتقد �أن ال�سرطان �صغير ومحدد ،ولكن حين يحاول ا�ستئ�صال الكتلة ،يتبين له �أنه �أكثر تمدداً. وعند نحو ن�صف المري�ضات اللواتي يعانين من ال�سرطان الف�صي�صي الغازي ويخ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال الكتلة ،تحتاج المري�ضة
75
�سرطان الثدي
�إلى جراحة �إ�ضافية ال�ستئ�صال كامل ال�سرطان .وقد يفيد �أحيان ًا الت�صوير بالرنين المغناطي�سي في تحديد مدى انت�شار المر�ض. وتواجه الم�صابات بال�سرطان الف�صي�صي الغازي خطر ًا �أكبر قلي ًال من المعدل للإ�صابة بال�سرطان في الثدي الثاني ،مقارن ًة بالن�ساء الم�صابات ب�سرطان من نوع غير محدد.
ال�سرطان من نوع غير محدد (يعرف �أي�ضاً بال�سرطان القنوي الغازي)
ي�صنّف معظم �أنواع ال�سرطان� ،أي نحو %85منها ،ب�أنها �سرطانات غازية من نوع غير محدد ،وتعرف عاد ًة بال�سرطانات القنوية الغازية ،لأن االعتقاد ال�سائد كان �أنها تنمو في القنوات ،على عك�س ال�سرطانات الغازية الف�ص�صية التي كان يعتقد �أنها تن�ش�أ في الف�صو�ص. الحظ ،حين قرر الباحثون ت�سمية هذه الأمرا�ض� ،أطلقوا ول�سوء ّ عليها �أ�سما ًء نعرف الآن �أنها ال تعك�س بدقّة من�ش�أ ال�سرطان. وتتوزع ال�سرطانات من نوع غير محدد �إلى عدّة فئات ،ت�صنّف بح�سب درجتها (�إلى �أي مدى تبدو الخلية غير طبيعية تحت المجهر) �أو ح�سب ما �إذا كانت تتمتع بم�ستقبالت للهرمون� ،أو بع�ض عوامل النم ّو على �سطحها.
الأنواع المختلفة من ال�سرطانات الغازية من نوع غير محدد
76
بد ًال من �أن تكون مر�ض ًا واحداً ،ت�شكّل ال�سرطانات الغازية من نوع غير محدد مجموعة من الأمرا�ض .وربمّا �سيكون من الأ�سهل �شرح ذلك� ،إن قارنت �سرطان الثدي بالكالب. فثمة �أورام �صغيرة ذات درجة منخف�ضة ،تكون ن�سبة النجاة منها مرتفع ًة جداً ،ونادر ًا جد ًا ما ت�ؤدي �إلى الوفاة .وتبدو هذه الخاليا ال�سرطانية �شبيه ًة بخاليا الثدي الطبيعية ،لذا ت�صنّف في الفئة
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
المنخف�ضة �أو (الفئة ،)1وتت�صرف مثل حيوان �أليف مدرّب جيداً. من جهة �أخرى ،ثمة �أورام �سرطانية كبيرة ،انت�شرت وت�سبب م�شاكل في �أماكن �أخرى من الج�سم ،وتبدو مختلف ًة جد ًا عن الخاليا الطبيعية تحت المجهر .وت�صنّف هذه الخاليا في الدرجة العالية �أو الدرجة 3وتنمو ب�سرعة كبيرة ،وهي تت�صرف مثل كلب روت فايلر غير مدرّب. ولكن من المحتمل معالجة هذه ال�سرطانات الكبيرة من الدرجة ،3بف�ضل الطبّ الحديث الذي حقق نتائج مبهرة في هذا المجال. وغالب ًا ما ت�ستجيب ال�سرطانات العدائية ب�شكل جيد للعالجات ،مثل العالج الكيميائي .ولذا يجب �أو ًال اكت�شاف نوع الورم الذي تعانين منه ،ومن ثم تحديد العالج المالئم.
الهرمونات وم�ستقبالت عوامل النم ّو
يمار�س هرموني الأ�ستروجين والبروج�سترون دور ًا مهم ًا في �سرطان الثدي .وتوجد م�ستقبالت الأ�ستروجين ERفي نحو %75من �سرطانات الثدي .وتظهر الـ ERبكمية �أكبر في الخاليا ال�سرطانية مقارن ًة بالخاليا الطبيعية .لذا فهي ت�شكل هدف ًا مه ّم ًا للعالج ،كما �أن حرمان الخاليا ال�سرطانية من الأ�ستروجين ،يح ّد من نموّها ،ما ي�ؤدي �إلى تقلّ�ص ال�سرطان .وتتمتع غالبية الخاليا التي تظهر ،ERبم�ستقبالت للبروج�سترون تعرف بـ .PgRsويدلّ وجود الـ ERوالـ PgRsعلى �أنه من المحتمل عالج ال�سرطان من خالل �إزالة الأ�ستروجين ،مقارن ًة بال�سرطان الذي ال يظهر الـ ER والـ ،PgRsحيث ال يوجد فائدة من معالجته بالهرمونات. تتحكم عوامل النم ّو في الخاليا ال�سرطانية بوتيرة نم ّو ال�سرطان. والمجموعة الأهم من عوامل النم ّو هي م�ستقبالت عوامل نم ّو الب�شرة لدى الإن�سان ،وتعرف �أي�ض ًا با�سم مجموعة .HERثمة �أربع م�ستقبالت
77
�سرطان الثدي
78
� ،HERأهمّها .HER2ويمكّن ل�س ّد ،HER2من خالل نوع جديد من العقاقير يعرف بالترا�ستوزوماب (�صفحة � ،)149أو بالهير�سيبتين �أن ي�ساهم في تخفي�ض النم ّو ما ي�ؤدي �إلى تقلّ�ص ال�سرطان ،وقد يق�ضي على ال�سرطان ب�شكل كامل عند بع�ض المر�ضى. ويتمتع ما بين %15و %20من كافة ال�سرطانات ،بالكثير من م�ستقبالت ،HER2ويمكن معالجتها بالترا�ستوزوماب .كما تم تطوير عالجات ت�س ّد الـ .HER1ويمكن لعقار الباتانيب الجديد (�صفحة � )150س ّد الـ HER1والـ HER2معاً ،فيما ي�س ّد عقار البيرتوزوماب (�صفحة )150الـ HER1والـ HER2والـ .HR3 وحالي ًا يتم فح�ص ك ّل �سرطانات الثدي للتحقق من وجود ERو ،ER2وتتحقق بع�ض العيادات �أي�ض ًا من وجود .PgRولكنّ بع�ض العيادات تتحقق من ،PgRفي ال�سرطانات التي لي�س فيها ،ERللت�أكد من �أنه ال يمكن العالج بالهرمونات .ويمكن تحديد كمية ERمن خالل � ERإيجابي ( ) +veو � ERسالب (.)ve - وي�ستخدم �سلّم القيا�سات لت�صنيف ERو PgRبين �صفر وثمانية، ويكون ال�صفر �سلبياً .وال يوجد قيا�س ،1فيما ي�شير القيا�س � ،2إلى عدد قليل جداًمن الم�ستقبالت .وتتمتع معظم ال�سرطانات بكميات كبيرة من � ERأو ،Pgوتتراوح قيا�ساتها بين 6و 7و .8وتعرف ال�سرطانات قيا�س 6و 7و ،8بال�سرطانات الغنية بالـ. ER وت�صنّف HER2على �أنها �سالبة �أو �إيجابية ،ولكن يتعين �إجراء فح�صين لها ،وقد ي�ستغرق �صدور النتيجة ما بين 10و 14يوماً. وتعتبر ال�سرطانات ح�سا�سة تجاه الهرمونات في حال كانت ER+ ،PgRولكن ال�سرطانات ،ER+ ،PgR-نادرة جد ًا وتكاد ال تكونموجودة. يعتبر نحو %20من ال�سرطانات مقاوم ًة للهرمونات� ،أي هي �سرطانات . ER+ ،PgR-وتعتبر ال�سرطانات �سالبة ثالثية في حال كانت تنيجة الفحو�ص .ER- ،PgR- ،HER2- وتعتبر ال�سرطانات ال�سالبة الثالثية هي الأ�شد خطورةً ،وغالب ًا ما
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
ت�صيب الن�ساء اللواتي يحملن جين �( BRCA-1صفحة ،)194على الرغم من �أن نحو ن�صف الن�ساء ي�ستجبن جيد ًا للعالج الكيميائي. وقبل اكت�شاف عقار ترا�ستوزوماب ،كانت ال�سرطانات HER2 الإيجابية �أ�ش ّد خطو ًة من ال�سرطانات HER2ال�سلبية ،غير �أن هذا العقار �ساهم كثير ًا في زيادة احتماالت النجاة من ال�سرطانات HER2الإيجابية.
االنت�شار في الجهاز الليمفاوي والعقد الليمفاوية
يت�ألف الجهاز الليمفاوي من �شبكة قنوات ليمفاوية وغدد ت�ساهم في مكافحة الأمرا�ض .ففي حال دخلت جرثومة �إلى الج�سم ،تعبر من خالل القنوات الليمفاوية �إلى الغدد الليمفاوية حيث تخزّن الخاليا المنوط بها مكافحة الجراثيم. وقد تق�ضي الخاليا البي�ضاء في الغدد الليمفاوية على الجراثيم بنف�سها� ،أو تنتج �أج�سام ًا م�ضاد ًة تطلقها في مجرى الدم للق�ضاء على الجراثيم. ويتدفق ال�سائل الليمفاوي من الثدي نحو الغدد الليمفاوية تحت الإبط ،والتي تعرف �أي�ض ًا با�سم العقد الليمفاوية الإبطية .ومن المهم جد ًا معرفة ما �إذا كان ال�سرطان منح�صر ًا في الثدي� ،أو �إذا كان انت�شر �إلى الغدد الليمفاوية �أو مناطق �أخرى من الج�سم� .إذ يحدد الأطباء مدى الإ�صابة ب�سرطان الثدي من خالل مدى انت�شاره وي�صنفونه في مراحل .ويمكن ت�صنيف �سرطان الثدي في ثالث مجموعات. •�سرطان الثدي في مرحلة مبكرة •�سرطان الثدي المتقدم مو�ضعي ًا •�سرطان ثدي نقيلي
79
�سرطان الثدي
الت�صريف الليمفاوي في الثدي
ت�شكّل الأوعية الدموية والليمفاوية �شبك ًة في داخل ك ّل ثدي .ويتم ت�صريف ن�سيج الثدي من خالل �أوعية ليمفاوية تقود �إلى العقد الإبطية والعقد الثديية الداخلية (الموجودة على ك ّل جانب من عظمة الثدي) .ويعتبر ذلك مهم ًا في ما يتعلق ب�سرطان الثدي� ،إذ ب�إمكان الخاليا ال�سرطانية �أن تفلت من الورم الأ�سا�سي وتنت�شر في �أماكن �أخرى من الج�سم من خالل الجهاز الليمفاوي. عقد ليمفاوية فوق الترقوة
عقد ليمفاوية �أبطية الموقع
عقد ليمفاوية قرب الأ�ضلع وعظمة ال�صدر تعرف بالعقد الليمفاوية الثديية الداخلية 80
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
�سرطان الثدي في المراحل الأولى
ينح�صر هذا ال�سرطان في الثدي و�/أو العقد الليمفاوية تحت الإبط في جانب واحد من الج�سم.
ال�سرطان المتقدم مو�ضعياً
ال يبدو �أن هذا ال�سرطان انت�شر خارج االثدي ومنطقة تحت الإبط ،ولكن تظهر عليه مجموعة من العالمات ت�شير �إلى �أنه ال يمكن عالجه من خالل الجراحة ب�شكل رئي�سي. وفي �سرطان الثدي المتقدم مو�ضعياً ،تكون ب�شرة الثدي غير طبيعية حيث تبدو منتفخ ًة �أو حمراء� ،أو ينمو ال�سرطان مبا�شر ًة في الب�شرة �أو الع�ضالت و�ضلوع جدار ال�صدر. وال تنجح معالجة هذا النوع من ال�سرطان من خالل الجراحة وحدها في الح ّد من انت�شار المر�ض �إلى بقية مناطق الج�سم� ،إال لدى ن�صف المري�ضات .ويعود لدى الن�صف الآخر من الن�ساء ال�سرطان، على الرغم من الخ�ضوع للجراحة ،وغالب ًا ما يظهر في مناطق قريبة من المنطقة التي �أجريت فيها الجراحة. وغالب ًا ما تكون العقاقير الو�سيلة الأف�ضل لعالج هذا النوع من ال�سرطان� ،إذ ت�ساهم في تقلّ�ص ال�سرطان تليها الجراحة �أو العالج بالأ�شعة.
�سرطان الثدي النقيلي
ينت�شر ال�سرطان �إلى خارج منطقة الثدي وتحت الإبط �إلى مناطق �أخرى من الج�سم مثل العظام والكبد والرئتين ،وحتى الدماغ .وتعتبر العقاقير العالج الأمثل لهذا النوع من ال�سرطان ،حيث ي�صل مفعولها �إلى الخاليا ال�سرطانية �أينما وُجدت في الج�سم ،ويمكن �أن ي�ضاف �إليها �أحيان ًا العالج بالأ�شعة محلياً.
المراحل
يمكن ت�صنيف �سرطان الثدي �إلى مراحل ،وثمة 5مراحل �أ�سا�سية ،من المرحلة �صفر �إلى المرحلة .4ويجمع هذا الت�صنيف بين ال�سرطانات ذات درجة الخطر المت�شابهة ،والتي يمكن عالجها بطرق مت�شابهة. 81
�سرطان الثدي
المرحلة �صفر :المر�ض في مرحلة مبكرة جداً
ت�شير هذه المرحلة �إلى �أن ال�سرطان غير غازٍ في الثدي مثل ال�سرطانة الالبدة في القنوات �أو مر�ض باجيت (�صفحة .)85ولذا ت�شمل المرحلة �صفر ال�سرطانات الالبدة فح�سب. ثمة نوعان من ال�سرطانات الالبدة �أو ال�سرطانات في المرحلة �صفر: .1ال�سرطانة الالبدة في القنوات ،وتعرف �أحيان ًا بال�سرطانة داخل القنوات وال�سرطان غير الغازي �أو ما قبل ال�سرطان. .2ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات ،وتعرف �أي�ض ًا بالتن�ش�ؤ الف�صي�صي. وفي المرحلة �صفر ،تكون الخاليا غير الطبيعية غير منت�شرة خارج القنوات �أو الف�صو�ص لغزو ن�سيج الثدي المحيط بها.
المرحلة :1المر�ض في مرحلة مبكرة
لت�صنيف المر�ض على �أنه في المرحلة 1يجب: •�أن يكون قيا�س ال�سرطان �أقل من �سنتمترين في العر�ض(حوالى ثالثة �أرباع �إن�ش) •ينح�صر ال�سرطان في الثدي ،ما يعني �أنه لم ينت�شر �إلى الغدد الليمفاوية �أو �أي مكان �آخر في الج�سم.
المرحلة :2المر�ض في مرحلة مبكرة
لت�صنيف المر�ض على �أنه في المرحلة 2يجب: •�أال يتجاوز حجم الورم ال�سنتمترين بالعر�ض وقد انت�شر �إلى الغدد الليمفاوية �أو •�أن يكون حجم الورم بين �سنتمترين و� 5سنتمترات ،مع �أو من دون االنت�شار �إلى الغدد الليمفاوية� ،أو •�أن يكون حجم الورم �أكثر من � 5سنتمترات (�إن�شين) ،ولكن من دون �إ�شارات �إلى انت�شاره �إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط.
المرحلة � :3سرطان الثدي المتقدم مو�ضعياً
82
لت�صنيف ال�سرطان في المرحلة ،3يجب �أن توجد �أدلة على انت�شاره �إلى خارج:
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
•الب�شرة المحيطة بالثدي •منطقة العقد الليمفاوية •جدار ال�صدر وتق�سم هذه المرحلة �إلى ثالث مجموعات :المرحلة �( 3أ) ،و3 (ب) و( 3هـ).
المرحلة �( 3أ)
•يجب �أن يكون الورم في الثدي �أ�صغر من � 5سنتمترات ،و�أن ينت�شر ال�سرطان �إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط وكبر ليمتد خارج �أطراف الغدة الليمفاوية �إلى الن�سيج المحيط بها ،مثل الع�ضالت �أو الب�شرة ،حتى تعلق الغدد الليمفاوية بهذه الأن�سجة �أو •يجب �أن يتجاوز حجم الورم الـ� 5سنتمترات ،ويمتد �إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط �أو يكون عالق ًا بالأن�سجة المحيطة.
المرحلة ( 3ب)
•يجب �أن ينمو الورم مبا�شر ًة في الب�شرة التي تغطي الثدي ،ما قد ي�ؤدي �إلى تقرّح �أو نزيف �أو •يجب �أن ينمو الورم من الثدي لي�شمل الع�ضلة تحته و�ضلوع الجدار ال�صدري� ،أو •يجب �أن ينت�شر الورم �إلى الغدد الليمفاوية تحت عظمة الثدي، التي تعرف بالعقد الثديية الداخلية� ،أو •يجب الإ�صابة ب�سرطان ثدي التهابي ،وهذا نوع نادر من ال�سرطان .وي�شرح الف�صل التالي هذه الإ�صابة (�صفحة .)84 وت�شخّ �ص الإ�صابة بال�سرطان االلتهابي حين ي�صبح لون الثدي �أحمر ومنتفخ ًا وم�شتعالً .وت�س ّد الخاليا ال�سرطانية القنوات الليمفاوية التي ت�صرّف ال�سائل من الثدي ،ما ي�ؤدي �إلى ردّة فعل في الأن�سجة ت�سبب االحمرار وااللتهاب.
المرحلة ( 3ج)
•تت�أثر الغدد الليمفاوية تحت عظمة الثدي وتحت الإبط بانت�شار ال�سرطان� ،أو •يمتد ال�سرطان �إلى الغدد الليمفاوية فوق الترقوة
83
�سرطان الثدي
المرحلة :4مر�ض نقيلي
في المرحلة 4يكون ال�سرطان �أ�صبح نقي ًال (انت�شر) �إلى خارج الثدي والعقد الليمفاوية �إلى مناطق �أخرى من الج�سم .وفي بع�ض الحاالت غير ال�شائعة ،تكون المري�ضة قد �أ�صبحت في المرحلة 4 حين ت�صل للمرّة الأولى �إلى الم�ست�شفى. وفي حال عودة ال�سرطان ،ف�إنه يظهر عاد ًة في مناطق �أخرى من الج�سم وبعد عدّة �سنوات من العالج الذي بدا في حينها �أنه ق�ضى على �سرطان الثدي. وحين يعود ال�سرطان ،فهو غالب ًا ما ي�صيب الثدي �أو جدار ال�صدر ،في ما يعرف بالعودة المو�ضعية ،وال يعتبر حينها �أن ال�سرطان في المرحلة الرابعة. وال يكون المر�ض في المرحلة �إال حين يعود ال�سرطان ،وي�صيب مناطق �أخرى من الج�سم غير الثدي ومنطقة تحت الإبط ،مثل العظام والرئتين والدماغ .وحتى حين ينت�شر المر�ض �إلى هذه المناطق ،يبقى احتمال معالجة �أعرا�ضه قائماً.
�أنواع غير عادية من �سرطان الثدي �سرطان الثدي االلتهابي ما هو �سرطان الثدي االلتهابي؟
في �سرطان الثدي االلتهابي ت�سبب الخاليا ال�سرطانية تورّم ًا في كامل الثدي� ،إذ تكبر الخاليا وت�س ّد ال�شبكات الليمفاوية في الثدي والب�شرة .ونتيج ًة ذلك ،يبدو الثدي متورم ًا ومحمر ًا وم�شتعالً.
�إ�شارات و�أعرا�ض
غالب ًا ما تظهر الأعرا�ض ب�شكل مفاجئ ،فت�شعر المر�أة ب�ألم في ثديها الذي يبدو �أحم ًر�أ وم�شتع ًال ومنتفخاً ،وتظهر عالمات على الب�شرة في المنطقة التي ت�ضغط عليها ال�صدرية .وقد يكون من بين العوامل الأخرى ،ظهور كتلة �أو منطقة �سميكة في الثدي و�إفرازات من الحلمة �أو كتلة تحت الذراع. 84
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
العالج
عادةً ،تحتاج المري�ضات الم�صابات بهذا المر�ض �إلى مزيج من العالجات ،ت�شمل العالج الكيميائي وال�شعاعي والعالج بالهرمونات والجراحة .وبالن�سبة �إلى معظم �أنواع �سرطانات الثدي ،تكون الجراحة هي الخيار الأول .ولكن بالن�سبة �إلى �سرطان الثدي االلتهابي ،يلج�أ الأطباء عاد ًة في الدرجة الأولى �إلى العالج الكيميائي والعالج بالأ�شعة .و�أحيان ًا يمزج العالج الكيميائي مع عقار ترا�ستوزوماب في حال كان ال�سرطان � HER2إيجابي. وفي معظم الأحيان تخ�ضع المري�ضة �إلى ما بين �أربع وثماني جل�سات من العالج الكيميائي .ومن الممكن عاد ًة تقييم نتيجة العالج بعد �أربع جل�سات�،إذ يتعين �أن تخفف هذه الجل�سات من ن�سبة تورّم واحمرار الثدي والوخز الذي ي�سببه. وفي بع�ض الأحيان ،قد يختفي ال�سرطان ب�شكل كامل بعد انتهاء العالج الكيميائي .وفي حال لم يح�صل ذلك ،يكون العالج التالي عاد ًة هو الجراحة و�/أو العالج بالأ�شعة.
مر�ض باجيت
�إن مر�ض باجيت الذي ي�صيب الحلمة غير �شائع ،ف�أقل من %5
من الم�صابات ب�سرطان الثدي يعانين من مر�ض باجيت .وقد ي�صيب هذا المر�ض الرجال �أي�ضاً. وفي هذا المر�ض ،تنمو الخاليا ال�سرطانية من نهاية قنوات الحليب �إلى جلد الحلمة. وعند الإ�صابة بمر�ض باجيت يظهر تحر�شف في الحلمة التي يميل لونها �إلى الأحمر ،ويمكن للطبيب �أن يميز بين مر�ض باجيت والإكزيما العادية ،ب�إدراكه �أن مر�ض باجيت ي�صيب الحلمة �أو ًال فيما ت�صيب الإكزيما المنطقة المحيطة بها (الهالة) في الدرجة الأولى. وعاد ًة ما ي�صيب مر�ض باجيت ثدي ًا واحداً ،فيما غالب ًا ما ت�صيب الإكزيما الثديين معاً ،كما يترافق المر�ض مع �إفرازات من �سطح الحلمة. وتعاني ن�صف الم�صابات بمر�ض باجيت من وجود كتلة تحت الجلد ،كما يعاني معظمهنّ من �سرطانة البدة في القنوات تحت
85
�سرطان الثدي
الحلمة �أو من �سرطان غازٍ في مكان من في الثدي. ولتحديد ما �إذا كانت منطقة فيها �شذوذ في الحلمة هي نتيجة مر�ض باجيت ،يمكن �أخذ خزعة �صغيرة من الب�شرة و�إر�سالها �إلى المختبر لفح�صها.
العالج
في حال اقترن مر�ض باجيت مع ال�سرطانة الالبدة في القنوات �أو ب�سرطان في الثدي ،يمكن عالجه بالطريقة التي نتكلم عنها في الف�صل التالي ،غير �أنه يتم دائم ًا ا�ستئ�صال الحلمة .وفي حال كان مر�ض باجيت موجود ًا وحده ،ي�شمل العالج الجراحة ال�ستئ�صال الحلمة ،يليها العالج بالأ�شعة .ويتعين متابعة المري�ضة ب�شكل منتظم من خالل الفحو�ص و�صور الماموغرام ال�سنوية.
غرن وورم لمفاوي
ي�ضمّ الثدي �أن�سج ًة ليمفاوي ًة و�أن�سج ًة �ساندةً .وفي بع�ض الأحيان قد ين� أش� ورم في هذه الأن�سجة ،على الرغم من �أن ذلك نادر جداً. وتعرف الأورام الخبيثة التي تن�ش�أ في الأورام الليمفاوية بالليمفوما فيما تعرف الأورام الخبيثة التي تن� أش� من الدهون والأن�سجة الليفية بالغرن.
النقيلة باتجاه الثدي
في حالة نادرة جداً ،ينتقل �سرطان في منطقة �أخرى من الج�سم، مثل ال�سرطان في الرئة �أو الب�شرة �إلى الثدي ،مع العلم �أن %99من ال�سرطانات في الثدي تبد�أ في الثدي ،وهي �سرطانات ثدي. وتظهر �سرطانات الثدي ب�شكل مميز تحت المجهر ،لذا حين يقول لك طبيبك �إنك تعانين من �سرطان الثدي ،كوني مت�أكد ًة �أن نم ّو الخاليا قد بد أ� في الثدي.
86
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
النقاط الأ�سا�سية
ثمة عدّة �أنواع مختلفة من �سرطان الثدي ،تكون ن�سبة النجاة من بع�ضها �أف�ضل من البع�ض الآخر. يحمي عالج ال�سرطانة الالبدة في القنوات من الإ�صابة بال�سرطان ،ويمكن عالج معظم الن�ساء الم�صابات بال�سرطانة الالبدة من خالل جراحة تحفظية للثدي ،ولكن حين يكون المر�ض منت�شر ًا في م�ساحة كبيرة ،يتعين ا�ستئ�صال الثدي. من المهم الأخذ في االعتبار ما �إذا كان �سرطان الثدي قد انت�شر �إلى العقد الليمفاوية تحت الإبط �أو �إلى مناطق �أخرى في الج�سم. تجرى فحو�ص بعد ت�شخي�ص الإ�صابة بال�سرطان لتحديد مدى انت�شار المر�ض. عادةً ،يعالج �سرطان الثدي االتهابي ،حين يكون الثدي محم ّر ًا ومتورّم ًا بالعالج الكيميائي في الدرجة الأولى. في حال الإ�صابة بمر�ض باجيت ،تكون الحلمة محمر ًة وفيها تحر�شف .في حال لم يرفق ب�إ�صابة �سرطانية ،يمكن معالجة المر�ض با�ستئ�صال الحلمة.
87
عالج سرطان الثدي كيف يتم تقرير العالج؟
88
بعد �إجراء فح�ص دقيق لتحديد نوع المر�ض ومدى انت�شاره، يقرر الطبيب الطريقة العالجية الأف�ضل لك ّل مري�ضة .ومن المهم جد ًا تحديد المرحلة التي بلغها المر�ض من �أجل اختيار العالج. يت�ضمن العالج: •الجراحة •العالج بالأ�شعة •العالج بالهرمونات •العالج الحيوي في الكثير من الأحيان ،يلج�أ الطبيب �إلى ا�ستخدام عدّة و�سائل عالجية معاً .ويتم اختيار العالج ح�سب ما ينا�سب المري�ضة �أكثر ا�ستناد ًا �إلى نوع ال�سرطان الم�صابة به ،والمرحلة التي بلغها .وال يحدد الطبيب العالج �إال بعد �أخذ رغبات المري�ضة في عين االعتبار. وفي حال توفرت عدّة خيارات عالجية ،ي�شرح الطبيب للمري�ضة الو�ضع ،وي�س�ألها عن الطريقة التي تف�ضلها .وفي حال لم ترغبي كمري�ضة الم�شاركة في اتخاذ القرار العالجي� ،أبلغي طبيبك بذلك، و�سين�صحك بما يراه الخيار العالجي الأن�سب لك. وفي معظم الحاالت ،يكون العالج الأول هو الجراحة يليها العالج
عالج �سرطان الثدي
بالأ�شعة للق�ضاء على ال�سرطان في الغدد الليمفاوية تحت الإبط. ويلي ذلك العالج بالعقاقير الذي يهدف �إلى الق�ضاء على �أي خاليا ربما انتقلت �إلى مناطق �أخرى من الج�سم. ويعتبر �سرطان الثدي من ال�سرطانات القابلة للعالج ،ون�سب ال�شفاء منه مرتفعة .كما �أن الأبحاث حول العالجات ال تزال تتقدم وكذلك فر�ص النجاة .وعلى الرغم من �أن عدد ًا �أكبر من الن�ساء ت�شخّ �ص �إ�صابتهن ب�سرطان الثدي ك ّل عام� ،إال �أن عدد الوفيات نتيجة الإ�صابة بالمر�ض في تراجع م�ستمر ،ما يظهر مدى فعالية �أ�ساليب العالج المعتمدة حالياً.
طرح الأ�سئلة وفهم الأجوبة
�إن ال�صدمة وال�ضغط النف�سي اللذين قد ت�شعر بهما المر�أة بعد �أن تكت�شف �إ�صابتها ب�سرطان الثدي قد ي�صعبّان عليها التفكير في �أ�سئلة تطرحها على الطبيب .لذا من الأف�ضل �أن تكتبي الئح ًة بالأ�سئلة التي ترغبين في طرحها قبل الذهاب لمناق�شة العالج. وتتوفر عدّة خيارات �أمامك لم�ساعدتك على تذكر ما قاله الطبيب ،فيمكنك ت�سجيل مالحظات �أو ا�صطحاب �أحد �أفراد عائلتك �أو �صديق معك �أو ا�ستخدام �آلة ت�سجيل لت�سجيل المحادثة. وغالب ًا ما تخ�ضع الن�ساء للعالج في وحدات متخ�ص�صة بالثدي، ويتخذ فريق من االخت�صا�صيين القرارات العالجية معاً .وعلى الأرجح� ،سيختلف الطبيب مع اختالف العالج.
من يعتني بي؟
ي�شمل فريق الأطباء الذي ي�شرف على حالتك جرّاح ثدي اخت�صا�صي ،اخت�صا�صي واحد �أو �أكثر بعلم الأورام .ويتخ�ص�ص بع�ض علماء الأورام بالعالج بالأ�شعة و�آخرون بالعالج بالعقاقير مثل العالج الكيميائي �أو الهرموني �أو بالترا�ستوززماب .غير �أن اخت�صا�صيين �آخرين في الأورام ي�ستطيعون توفير العالج بالأ�شعة والعالج بالعقاقير معاً.
89
�سرطان الثدي
90
ولدى مناق�شة العالج ،ي�شارك اخت�صا�صيون طبيون �آخرون، مثل اخت�صا�صيي الأ�شعة الذين يحللون ال�صور ال�سينية والفحو�ص الإ�شعاعية اخت�صا�صيي الأمرا�ض الذي يحللون الخزعة والعينات التي ي�ست�أ�صلها الجراحون .وت�ضم بع�ض وحدات الثدي ،جرّاح تجميل يتخ�ص�ص بمعالجة م�شاكل الثدي بما فيها ترميمه ،بالإ�ضافة �إلى ممر�ضات متخ�ص�صات في الثدي ي�ساعدن المري�ضة على الت�أقلم مع المر�ض ،ويزودنها بالمعلومات يكنَّ حلقة و�صل بينها وبين الأطباء. أ�مّا الممر�ضات الأخريات في�ساعدن المري�ضة في العيادات، وت�شاركن في الأبحاث ويعتنين بها في الم�ست�شفى .وي�ساهم اخت�صا�صيو الأ�شعة الت�شخي�صيون في �أخذ الأ�شعة ال�سينية و�صور الموجات فوق ال�صوتية ،والق�سم المعالج منهم يعطونك العالج بالأ�شعة .ويقدم لك المعالجون الفيزيائيون الن�صائح حول التمارين التي يتعين عليك القيام بها للتخفيف من تخ�شب الكتفين ،ولتعودي �إلى طبيعتك في �أ�سرع وقت ممكن بعد العالج .كما يحتاج الفريق �إلى �إدارة جيدة و�سكريتيرة. �إذ ًا ي�شارك الكثير من الأ�شخا�ص في عالجك ،ويمكن �أن تلتقي بعدد من الأ�شخا�ص الذين ذكرناهم �أو قد تلتقينهم جميعهم في م�شوارك العالجي. و�إن �ساورك القلق حيال ما �إذا كنت تعالجين فع ًال في وحدة متخ�ص�صة ،ما عليك �إال ال�س�ؤال ،و�إن كنت غير م�سرورة في �أي مرحلة من مراحل العالج ،فعليك �أن تناق�شي هذا المو�ضوع مع �أطبائك وممر�ضاتك. على الرغم من �أن عدد ًا قلي ًال جد ًا من المري�ضات ينتقلن �إلى م�ست�شفى �آخر� ،أو يطلبن ا�ست�شارة طبية ثانيةً� ،إال �أن هذه الخيارات متوفرة دائم ًا �أمامهن ،فمن المهم جد ًا �أن تثقي بالأطباء والممر�ضات الذين يحيطون بك. عاد ًة يبد�أ العالج بعد �أ�سابيع قليلة من ت�شخي�ص المر�ض ،وال داعي لال�ستعجال في بدء العالج ،لأنك يجب �أن تح�صلي على الوقت
عالج �سرطان الثدي
الكافي لتناق�شي المو�ضوع مع الأطباء والممر�ضات. لقد باتت وحدات الثدي كاف ًة ت�ضمّ اليوم ممر�ضات متخ�ص�صات برعاية الم�صابات ب�سرطان الثدي� ،سيلتقين بك بعد �أن تناق�شي العالج مع طبيبك .وفي معظم الأحيان ،ترى الن�ساء �أنه من الأ�سهل التحدث مع الممر�ضة المتخ�ص�صة مقارن ًة بالطبيب ،و�إن عجزت عن فهم مخطط العالج ،يمكنك دائم ًا اللجوء �إلى الممر�ضة لت�س�أليها. تعطي العديد من الوحدات المري�ضات كتاب مذكرات عالجية ي�ساعدك على تدوين �أي عالج �ستخ�ضعين له والوقت المحدد للمواعيد الطبية �أو العمليات.
�أي نوع من العالجات متوفرة؟
يقوم عالج ال�سرطان على: •العالج المو�ضعي (يعالج الثدي وتحت الإبط) •العالج الجهازي (يعالج �أي خلية قد تكون انتقلت �إلى مكان �آخر في الج�سم)
العالجات المو�ضعية
�إن الجراحة والعالج بالأ�شعة نوعان من العالجات المو�ضعية، فهما يق�ضيان على الخاليا ال�سرطانية في الثدي والغدد الليمفاوية.
العالج الجهازي
�إن العالج الهرموني والكيميائي والحيوي من �أنواع العالجات الجهازية .فهي تدخل مجرى الدم وتق�ضي على الخاليا ال�سرطانية، �أو تتحكم بها في مناطق مختلفة من الج�سم. وقد تخ�ضع بع�ض الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي� ،إلى العالج الجهازي في المرحلة الأولى من العالج ،بهدف تقلي�ص حجم الورم قبل الجراحة �أو العالج بالأ�شعة. كما �أن معظم الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للجراحة �أو العالج بالأ�شعة ،يعاودن الخ�ضوع للعالج الجهازي بعد العالج المو�ضعي.
91
�سرطان الثدي
أ�مّا الن�ساء اللواتي انت�شر ال�سرطان في �أج�سامهنّ ،قد يخ�ضعن �إلى العالج الجهازي فح�سب للق�ضاء على الخاليا ال�سرطانية.
كيف �أح�صل على المزيد من المعلومات؟
تريد كثير من الن�ساء معرفة كيف يمكن للعالج �أن يغير حياتهن، وكيف �سيبدو مظهرهن ّ في �أثناء العالج وبعده .ويجب �أن تعلمي �أن الأطباء والممر�ضات هم الأف�ضل في و�صف ك ّل نوع من العالج والأعرا�ض الجانبية له والنتائج المتوقعة منه. وتكون عادة بحوزة الممر�ضات المتخ�ص�صات �صور ًا لمري�ضات �سبق وخ�ضعن لعاللجات جراحية ،كما يمكن �أن يدبرن لك لقاءات مع ن�ساء �سبق وخ�ضعن للعالج. وبالإ�ضافة �إلى الأطباء والممر�ضات ،يمكنك الح�صول على المعلومات من عدد من مجموعات الدعم الذاتي ،ولك ّل منها �أرقام هاتف يمكنك ان تت�صلي بها ،فيمكنك �إما �أن تتكلمي �إلى �شخ�ص ما �أو تطلبي �إر�سال المعلومات �إليك في البريد .كما يمكنك �أم �أن تلج�أي �إلى مواقع هذه المجموعات على االنترنت لتح�صلي على المعلومات. ومن �أبرز المجموعات في بريطانيا ،نذكر منظمة Breast Cancer Careو Breakthrough Breast CancerوMacmillan .Cancer Relief
دورك في العالج
حين تتوفر عدّة خيارات عالجية� ،سي�شرحها لك الأطباء ،و�إن كنت ت�شعرين بالقلق �أو تف�ضلين �سبي ًال عالجي ًا على الآخر� ،أخبري الأطباء والممر�ضات بذلك .فالعالج هو �شراكة بينك وبين الأطباء والممر�ضات وغيرهم من العنا�صر الذين ي�ساهمون في عالج �سرطان الثدي.
92
عالج �سرطان الثدي
الطب البديل ّ
يقلق الكثير من الأطباء �أن تقرر المر�أة في مرحلة ما من العالج، �أن تلج�أ �إلى الطبّ البديل وحده ،فيما يكون الطبّ التقليدي فعا ًال في عالج المر�ض .غير �أن الكثيرات قد يرتحن لزيارة اخت�صا�صي الأع�شاب �أو اخت�صا�صي ما يعرف بالطبّ الطبيعي. ومن المهم جداً� ،أن تناق�شي ذلك ب�صراحة مع طبيبك ،وعلى الأرجح �أنه لن يعار�ض ذلك ما دمت تختارينه �إلى جانب الطبّ التقليدي ،ولي�س بد ًال منه.
93
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
94
بعد تقييم دقيق ،يحدد الطبيب العالج المالئم. �إن تحديد المرحلة التي بلغها المر�ض هي العامل الأ�سا�سي في تحديد نوع العالج. يحدد العالج بعد �أخذ ر�أي المر�أة في عين االعتبار. �إن �سرطان الثدي قابل للعالج بدرجة كبيرة ون�سبة ال�شفاء منه عالية. �ضعي الئحة بالأ�سئلة حين تذهبين لمناق�شة العالج. فكري با�صطحاب قريب �أو �صديق معك حين تناق�شي العالج مع الطبيب.
الجراحة لعالج سرطان الثدي �إنه العالج الأكثر �شيوع ًا لدى الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي ،وثمة عدّة �أنواع من الجراحة. فحين يكون ال�سرطان �صغير ًا ن�سبياً� ،أي �إن حجمه �أقل من ثالثة �سنتمترات� ،سيتمكن الجرّاح عاد ًة من ا�ستئ�صال الكتلة مع كمية �صغيرة من ن�سيج الثدي الذي يحيط بها ،في ما يعرف بجراحة الثدي التحفظية .ويقترن ذلك عاد ًة با�ستئ�صال بع�ض �أو جميع العقد الليمفاوية تحت الإبط .و�إن كان حجم ال�سرطان �أكبر �أو ي�صيب �أكثر تف�ضل ذلك، من منطقة واحدة في الثدي� ،أو في حال كانت المر�أة ّ يمكن ا�ستئ�صال الثدي بكامله. وفي حاالت ال�سرطانات كبيرة الحجم ،يمكن ا�ستخدام العقاقير لتخفيف حجم الورم �أو اللجوء �إلى عمليات جراحية �أكثر تعقيداً، ي�شارك فيها عاد ًة جراح �أورام وجرّاح تجميل ال�ستئ�صال ال�سرطان، ولكن يتم الحفاظ على �شكل الثدي.
الجراحة التحفظية للثدي
وتعرف �أي�ض ًا بعملية اال�ستئ�صال المو�ضعي (�أو ا�ستئ�صال الكتل) .وتهدف الجراحة التحفظية للثدي �إلى ا�ستئ�صال الورم 95
�سرطان الثدي
وبع�ض الن�سيج الطبيعي الذي يحيط به .وفي حال لم يتم ا�ستئ�صال ال�سرطان بكامله ،يكون خطر عودته كبير ًا جداً .وغالب ًا ما تخ�ضع المري�ضة �إلى العالج بالأ�شعة المو�ضعية بعد الجراحة التحفظية للثدي.
الهوام�ش
�إن الهوام�ش �أو «ا�ستئ�صال الهوام�ش» ت�شير �إلى الم�سافة بين الورم وطرف الورم المحيط به الذي يتم ا�ستئ�صاله معه. فحين يتم ا�ستئ�صال الورم ،يتم ا�ستئ�صال بع�ض الن�سيج المحيط به �أي�ضاً ،ويعلّم الورم والن�سيج المحيط بنوع خا�ص من الحبر حتى تكون الأطراف الخارجية �أو الهوام�ش وا�ضح ًة تمام ًا تحت المجهر. ويفح�ص االخت�صا�صي ،الن�سيج تحت المجهر لتحديد ما �إذا كانت الهوام�ش خالي ًة من الخاليا ال�سرطانية .بح�سب ما يرى اخت�صا�صي الأمرا�ض ،توزع هوام�ش الورم على ال�شكل التالي: •هوام�ش �إيجابية :تمتد الخاليا ال�سرطانية �إلى الطرف� ،أو تكون قريب ًة من طرف الن�سيج الذي ا�ست�أ�صله الجراح. •الهوام�ش ال�سلبية :ال توجد �أي خاليا �سرطانية على الهام�ش المعلّم بالحبر حيث يوجد �إطار رقيق من الن�سيج الطبيعي ،ما يعني �أن ال�سرطان ا�ستئ�صل بالكامل. �إن معرفة مدى قرب ال�سرطان من طرف الن�سيج الثدي الذي تم ا�ستئ�صاله ،ت�ساهم في اتخاذ القرارات العالجية المالئمة .وذلك مهم جد ًا في تقرير ما �إذا كان من حاجة �إلى اجراء عملية جراحية �إ�ضافية.
96
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
جراحة تحفظية للثدي
تتراوج الجراحة التحفظية للثدي بين ا�ستئ�صال الكتل وعملية ا�ستئ�صال مو�ضعية وا�سعة (حيث يتم ا�ستئ�صال الورم مع كمية �صغيرة من الن�سيج المحيط به ،الذي يعرف �أحيان ًا بالهوام�ش) �إلى عملية ا�ستئ�صال نحو ربع الثدي. �شقّ عقدة ليمفاوية �أزيلت عند القيام بالخزعة لتبيان ما �إذا انت�شر ال�سرطان
ندبة من الجراحة
الثدي يبقى كما هو �شقّ الورم والن�سيج المحيط به الذي يجب ا�ستئ�صاله بعد الجراحة قبل الجراحة
�إن المري�ضات المر�شحات للخ�ضوع لجراحة تحفظية للثدي هن: من لديها �سرطان واحد في الثدي حجمه � 3سنتمترات �أو �أقل •من ال دليل على انت�شار ال�سرطان لديها �إلى خارج الغدد الليمفاوية تحت الإبط •من حجم الثدي لديها كبير بما يكفي لتنجح العملية الجراحية في الحفاظ عليه بعد ا�ستئ�صال ال�سرطان المري�ضات غير المر�شحات للجراحة التحفظية للثدي هنّ : •من تقدم ال�سرطان مو�ضعي ًا لديهنّ �أو �أن العقد الليمفاوية عالقة ببع�ضها •من انت�شر ال�سرطان لديهنّ �إلى خارج الثدي والعقد الليمفاوية 97
�سرطان الثدي
98
•الن�ساء اللواتي يف�ضلن ا�ستئ�صال الثدي •حين ي�ؤدي ا�ستئ�صال ال�سرطان �إلى ت�شويه الثدي. كما توجد �أ�سباب �أخرى تمنع بع�ض المري�ضات �أحيان ًا من الخ�ضوع لجراحة تحفظية للثدي: •�إن كان الورم في منت�صف الثدي ،على الرغم �أنه يمكن في بع�ض الأحيات ا�ستئ�صال الحلمة والح�صول مع ذلك على نتيجة مقبولة .غير �أن نتيجة هذه الجراحة لي�ست دائم ًا ناجحة ،لذا ين�صح �أحيان ًا في الخ�ضوع �إلى عملية ا�ستئ�صال للثدي. •قد ال يالئم بع�ض الن�ساء من اللواتي يعانين �أمرا�ض ًا معين ًة مثل �أمرا�ض الكوالجين الوعائية ،والذئبة الحمامية المجموعية والتهاب ال�شرايين العقدي المتعدد الخ�ضوع للعالج بالأ�شعة ،والذي تخ�ضع له المري�ضة عاد ًة بعد الجراحة التحفظية للثدي ،لذا تن�صح هذه الفئة من المري�ضات بالخ�ضوع لجراحة ا�ستئ�صال الثدي. •في حال وجود �أكثر من ورم واحد في الثدي .فحتى وقت غير بعيد كانت تعالج الن�ساء اللواتي يعانين من �أكثر من ورم واحد في الثدي من خالل عملية ا�ستئ�صال الثدي ،ولكن توجد �أدلة تثبت �أنه من الممكن ا�ستئ�صال الورمين مع هوام�ش خالية من ال�سرطان بخ�ضوع المر�أة لجراحة تحفظية للثدي. •يجب �أن تجري الن�ساء اللواتي يتحدرن من عائالت لديها تاريخ من الإ�صابات ب�سرطان الثدي� ،أو الن�ساء اللواتي يحملن جين � BRCA-1أو BRCA-2ويعانيان من طفرة ،محادثات معمّقة مع االخت�صا�صيين الطبيين حول منافع ا�ستئ�صال الكتل وم�ضارها، بما �أن خطر عودة ال�سرطان لديهن �أكبر من الن�ساء اللواتي ال يحملن الجين ال�شاذ. �إن التوازن بين حجم الورم (الذي يتم تقييمه من خالل الفحو�ص مثل �صور الموجات فوق ال�صوتية) وحجم ثدي المر�أة هو العامل الرئي�سي الذي يحدد ما �إذا كانت المر�أة مر�شح ًة للخ�ضوع لعملية ا�سئت�صال الكتل .و�إن كانت المر�أة تتمتع بثدي كبير ،قد يكون
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
من الممكن ا�ستئ�صال �سرطان يتجاوز حجمه الثالث �سنتمترات من خالل الجراحة التحفظية للثدي .ولكن لدى المري�ضة ذات الثدي ال�صغير ،قد ي�ؤدي ا�ستئ�صال �سرطان حجمه �سنتمترين �إلى ت�شويه �شكل الثدي بعد الجراحة .مع العلم �أن ال عالقة لحجم الورم مع احتمال عودة ال�سرطان �إلى الثدي. على الرغم من �أن معظم الجراحين يلج�أون �إلى ا�ستئ�صال الكتل �أو عمليات ا�ستئ�صال كبيرة� ،إال �أن بع�ض الجراحين يلج�أون �إلى ا�ستئ�صال كمية �أكبر من الأن�سجة ويخ�ضعون المري�ضة �إلى عملية ي�ست�أ�صلون فيها ربع ثديها .ومن الممكن ا�ستئ�صال حوالى %10 من حجم الثدي من دون ت�شويهه .و�إن كنت تنوين الخ�ضوع لجراحة تحفظية للثدي ،ا�س�ألي طبيبك �أي عملية �ستخ�ضعين لها ،وكيف �سيبدو ثديك بعد العملية. تقوم عملية اال�ستئ�صال المو�ضعية الوا�سعة على القيام ب�شقّ في الب�شرة فوق �سرطان الثدي و�إزالة الورم مع بع�ض الن�سيج المحيط به .وبعد ا�ستئ�صال ال�سرطان ،يتم وقف �أي نزيف محتمل ،ويقطب الجرح بوا�سطة خيط خفي ،ال داعي لإزالته الحقاً. وفي حال عجز الجراح عن تح�س�س ال�سرطان� ،سيقوم اخت�صا�صي �أ�شعة بتحديده له كي يتمكن من ا�ستئ�صاله .ويمكن تحديد ال�سرطان من خالل عدّة طرق تم و�صفها في ال�صفحة .56 فيما تكونين تحت ت�أثير المخدر ،ي�أخذ الجرّاح �صورة �أ�شعة �سينية للمنطقة التي تم ا�ستئ�صالها للت�أكد �أن جميع ال�شذوذ التي ظهرت في �صورة الماموغرام الأولى قد ا�ستئ�صلت .وفي حال �أظهرت �صور الأ�شعة ال�سينية �أن منطقة ال�شذوذ قريبة �إلى �إحدى الأطراف ،ي�ست�أ�صل الجرّاح كمي ًة �أكبر من الن�سيج من هذه المنطقة قبل تقطيب الجرح.
الم�شاكل التي يمكن �أن ترافق اال�ستئ�صال المو�ضعي
�إن الم�ضاعفات الأكثر �شيوع ًا بعد العملية مبا�شر ًة هو النزيف وال�شعور باال�ضطراب �إثر الخ�ضوع لتخدير عام (راجع �أدناه).
99
�سرطان الثدي
ونتيجة ا�سئت�صال ال�سرطان مع بع�ض الأن�سجة المحيطة به ،قد يبدو الثدي الذي خ�ضع للعملية �أ�صغر من الثدي الثاني .وقد يتغير �شكل الثدي بعد العملية بح�سب موقع الورم. ال تر�ضى واحدة من �أ�صل 10ن�ساء بنتيجة عملية التجميل بعد عملية ا�ستئ�صال مو�ضعية وا�سعة والعالج بالأ�شعة .وغالب ًا ما يمكن لهذه الن�ساء �أن يخ�ضعن لعملية تجميل ثانية في الثدي في وقت الحق. وتنجح الجراحة التحفظية للثدي في ا�ستئ�صال ال�سرطان وجميع المنطقة المحيطة ال�شاذة لدى ما بين %80و %85من الن�ساء. ولدى ما بين %15و %20منهن ،يتبين الخت�صا�صي الأمرا�ض الذي يفح�ص ال�سرطان تحت المجهر �أن المري�ضة تعاني من �سرطان غازٍ �أو من �سرطانة البدة في القنوات على مقربة من طرف الأن�سجة التي تم ا�ستئ�صالها ،ما يعني �أن الهوام�ش �إيجابية. وتعزى هذه الم�شكلة �إلى �أن الجرّاح يعجز عن الإح�سا�س بال�سرطانة الالبدة في القنوات حين يجري العملية .ولكن ذلك ال يعني �أنه جرّاح �سيء ،بل ال�سبب هو �أن الجراحين ال يقدرون على تلم�س هذا النوع من ال�سرطان. و�إن كنت تنتمين �إلى فئة ما بين %15و� %20أو من المري�ضات اللواتي لم يتم ا�ستئ�صال كامل ال�سرطان لديهن من العملية الأولى، �ست�ضطرين �إلى الخ�ضوع �إلى عملية ثانية ال�ستئ�صال �أي �سرطان غازٍ �أو �سرطانة البدة في القنوات ال تزال في ثديك .ويعني ذلك عاد ًة ا�ستئ�صال كمية �إ�ضافية من ن�سيج الثدي ،على الرغم من �أن اخت�صا�صي الأمرا�ض قد يقول في بع�ض الأحيان �إن ال�سرطان يمتد �إلى العديد من �أطراف �أو هوام�ش الن�سيج ،وقد ت�ضطرين �إلى الخ�ضوع لعملية ا�ستئ�صال للثدي للتخلّ�ص من المر�ض. وحتى لو �أكد اخت�صا�صي الأمرا�ض �أنه تم ا�ستئ�صال جميع الخاليا ال�سرطانية� ،إال �أن الجراحة التحفظية للثدي غالب ًا ما تتبع بالعالج بالأ�شعة .فهو يعالج �أن�سجة الثدي المتبقية ويحر�ص على الق�ضاء على �أي خاليا �سرطانية ربما بقيت في الثدي. وتبقى احتماالت النجاة هي عينها �سواء خ�ضعت المر�أة للعالج
100
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
عبر الجراحة التحفظية للثدي �أو العالج بالأ�شعة �أو عملية ا�ستئ�صال الثدي .وعلى الرغم من �أن معظم الن�ساء يعتقدن �أن عملية ا�ستئ�صال الثدي هي الأكثر �أماناً� ،إال �أنها قد ال تكون �ضرورية في بع�ض الأحيان. ومن �أبرز فوائد الجراحة التحفظية للثدي هي احتفاظك بثديك، ما يحافظ على مظهرك حين ترتدين المالب�س ويمنحك �شعور ًا �أكبر بالثقة بالنف�س� ،إذ تبلغ الن�ساء عن م�شاكل جن�سية �أقل عند الخ�ضوع لعملية تحفظية للثدي مقارن ًة بعملية ا�ستئ�صال الثدي. وفي بع�ض الأحيان ،يمنح الجرّاح المر�أة حرية اختيار الأ�سلوب العالجي الذي ترتاح له �أكثر� ،سواء الجراحة التحفظية �أو العالج بالأ�شعة �أو عملية ا�ستئ�صال الثدي. ومن المهم �أن تناق�شي الم�س�ألة مع �شريك حياتك �أو الجراح �أو الممر�ضة المخت�صة �أو مع الطبيب العام� ،إن كان ذلك يريحك �أكثر. و�إن �أعطاك الجرّاح الخيار ،فذلك يعني انه واثق جد ًا �أن الجراحة التحفظية للثدي �سنتجح في حالتك .وربما �ست�ستفدين من التحدث �إلى ن�ساء �سبق وخ�ضعن �إلى الأنواع المختلفة من العمليات .لذا تمهلي قبل �أن تتخذي قرارك ،و�إن عجزت على القرار� ،أخبري طبيبك.
عملية ا�ستئ�صال الثدي
تعجز امر�أة من �أ�صل ثالث ن�ساء ،وامر�أة من �أ�صل �أربع ن�ساء خ�ضعن لعملية جراحية لعالج �سرطان الثدي ،عن �إجراء عملية تحفظية .كما �أن بع�ض الن�ساء يف�ضلن الخ�ضوع لعملية ا�ستئ�صال للثدي لأ�سباب مختلفة منها �أنها تمكنهن من تفادي الخ�ضوع للعالج بالأ�شعة� ،أو ربما لأنها تمنحهنّ �شعور ًا �أكبر بالأمان. ولكن ال فائدة �إ�ضافية ال�ستئ�صال ثديك �إن كان ما من داعٍ له. وعليك التفكير جيد ًا قبل اتخاذ قرار مماثل .فحين تدرك بع�ض الن�ساء جيد ًا �أن عملية ا�ستئ�صال الثدي لن تزيد من حظوظهن في النجاة �أكثر من العالجات الأخرى ،يغيرن ر�أيهن عاد ًة ويقررن االحتفاظ بالثدي. وفي بع�ض الأحيان قد ين�صح الطبيب المر�أة التي تعاني من كتلة حجمها �أقل من � 3سنتمترات بالخ�ضوع �إلى عملية ا�ستئ�صال ثدي،
101
�سرطان الثدي
ومن �أ�سباب ذلك: •وجود �أكثر من كتلة واحدة في الثدي .وت�شير الدرا�سات الأولية �إلى �أنه في حال ا�ستئ�صال جميع الكتل ،يزداد قلي ًال خطر ظهور كتل �سرطانية في وقت الحق في مناطق �أخرى من الثدي عينه. و�أظهرت درا�سات حديثة �أنه من الممكن ا�ستئ�صال كتلتين، �شرط �أن تكون الهوام�ش خالية من الخاليا ال�سرطانية .ويعتمد ذلك على المكان الذي توجد فيه الكتل في الثدي .وفي حال كان ال�سرطانان قريبين من بع�ضهما� ،سيكون من ال�سهل ا�ستئ�صالهما والخ�ضوع لعالج بالأ�شعة ،وهكذا تتمكنين من االحتفاظ بثديك. •وفي حال كانت م�سافة كبيرة تف�صل بين ال�سرطانين ،يرتبط �إجراء الجراحة التحفظية ب�إمكانية ا�ستئ�صال الكتل وترك كمية كافية من ن�سيج الثدي للحفاظ على مظهر الثدي. •وجود ال�سرطان تحت الحلمة مبا�شر ًة ما يعني �ضرورة ا�ستئ�صالها. وبدل الحفاظ على الثدي من دون حلمة ،تف�ضل بع�ض الن�ساء ا�ستئ�صال الثدي بكامله والخ�ضوع �إلى عملية ترميم. •في بع�ض الأحيان تف�شل عملية ا�ستئ�صال الكتلة ،لأن ال�سرطان �أو ال�سرطانة الالبدة في القنوات �أكثر امتداد ًا ممّا ظهر في فح�ص الأ�شعة ال�سينية .وقد ت�ساهم عملية ثانية لإزالة كمية �أكبر من الن�سيج في ح ّل هذه الم�شكلة ،ولكن �إن كان التغيير كبيراً ،فعاد ًة ويزال الثدي بكامله حر�ص ًا على عدم ترك �أي مر�ض. •ت�أثر الن�سيج المحيط ب�سرطان غازٍ بمنطقة وا�سعة من ال�سرطانة الالبدة في القنوات (يمكن ر�ؤية ذلك عاد ًة في �صورة الماموغرام) .وفي حال عجز الجرّاح عن ا�ستئ�صال ال�سرطان بكامله ،قد تكون عملية ا�ستئ�صال الثدي الخيار الأكثر �أمناً. •حين ي�ؤدي ا�ستئ�صال الكتلة �إلى ت�شوه كبير في الثدي ،مث ًال لدى الن�ساء اللواتي يبلغ حجم الكتلة لديهم �سنتمترين �أو ثالثة ،في ثدي �صغير. �إن عملية ا�ستئ�صال الثدي هي عملية تزيل ن�سيج الثدي .ويوجد �أنواع مختلفة من عمليات ا�ستئ�صال الثدي .ويمكن للن�ساء اللواتي
102
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
يخ�ضعن لها ،اختيار ما �إذا كنّ يرغبن في الخ�ضوع لعملية ترميم للثدي (�صفحة .)163
الأنواع المختلفة من عمليات ا�ستئ�صال الثدي جراحة ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة
تزيل عملية ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة ن�سيج الثدي ،ولكن ال تزيل جميع الغدد الليمفاوية �أو ع�ضالت جدار ال�صدر .و�إن كان ثديك كبيراً� ،سيكون من الأف�ضل �أن تلج�أي �إلى نوع ال�شق الم�ستخدم في عمليات تخفي�ض حجم الثدي التي تترك ندبة على �شكل ( ) Tمقلوبة. وعند �إجراء عملية ا�ستئ�صال للثدي ،يتم �إحداث �شقّ فوق الحلمة وتحتها ،ويتم ا�ستئ�صال جميع ن�سيج الثدي حتى ع�ضالت جدار ال�صدر .وتزال كمية كافية من الب�شرة حتى ال يبقى في نهاية العملية �أي جلد مرتخ ،ويظهر على جدار ال�صدر ندبة عري�ضة .وترتبط الوجهة المحددة للندبة بموقع الورم �إال �أن معظم الندبات الناتجة عن عملية ا�ستئ�صال الثدي تكون �إما �أفقي ًة �أو قطريةً.
عملية ا�ستئ�صال الثدي الجذرية المعدلة
تجري هذه العملية بالقيام بال�شقّ عينه مثل عملية ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة .وهي تقوم على ا�ستئ�صال الثدي جميع العقد الليمفاوية التي ت�صرّف ال�سائل من الثدي �إلى منطقة تحت الإبط. ومن الممكن عاد ًة �إجراء هذه العملية من دون �إلحاق �أي �ضرر بع�ضالت جدار ال�صدر.
عملية ا�ستئ�صال الثدي الجذرية
قلَّ ما يتم اللجوء �إلى هذه العملية في �أيامنا هذه ،وهي ت�شمل ا�ستئ�صال الثدي والعقد الليمفاوية والع�ضالت تحت جدار ال�صدر.
عملية ا�ستئ�صال الثدي تحت الجلد
تُجرى هذه العملية للن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ذي حجم �أ�صغر �أو �سرطانة البدة �أو الن�ساء المعر�ضات لخطر �أكبر للإ�صابة ب�سرطان الثدي ،فتزال فيها جميع �أن�سجة الثدي .ولكن تحافظ على
103
�سرطان الثدي
عملية ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة
�إن عملية ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة عملية جراحية تقوم على ا�ستئ�صال ثدي واحد �أو ثديين ي�ضاف �إليها ا�ستئ�صال القليل من العقد الليمفاوية تحت الذراع .وقد ت�ستخدم تقنيات حديثة للحفاظة على جلد الثدي والحلمة ،ما ي�ساعد في عملية ترميم الثدي. موقع ال�شق
.1
يعلّم موقع ال�شق على �سطح الب�شرة
ي�ستخدم م�شرط ل�شق الب�شرة
.2
يجري الطبيب �شق ًا في المنطقة التي �سي�ست�أ�صلها
ن�سيج الثدي
.3 104
يعمّق الطبيب ال�شقّ ويزيل ن�سيج الثدي
.4
بعد تنظيق دقيق، يقطب الجرح
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
�أكبر كمية ممكنة من الجلد ،حتى حين يعاد ترميم الثدي ،يبدو �شبيه ًا �إلى �أكبر حد ممكن من الثدي الأ�صلي بوجود ندوب قليلة ظاهرة .تُجرى هذه العملية ب�إحداث �شقّ تحت الحلمة �أو عند طرف الثدي .وتبقى الحلمة والهالة على حالهما.
عملية ا�ستئ�صال ثدي تحافظ على الجلد
من الممكن ا�ستئ�صال الثدي من خالل �إحداث �شقّ يزيل كمي ًة �صغير ًة من الجلد� ،سواء فوق ال�سرطان �أو حول منطقة الحلمة .ومن ومنافع هذه العملية هي حدوث عدد قليل جد ًا من الندبات ،فيما تتم �إزالة جميع ن�سيج الثدي والب�شرة فوق الورم والحلمة.
ا�ستئ�صال الغدد الليمفاوية في خالل عملية ا�سئت�صال الثدي
في حال تم ا�ستئ�صال جميع الغدد الليمفاوية (ت�صفية العقد الليمفاوية) �أو بع�ضها ،يتم ذلك عاد ًة من خالل ال�شقّ عينه الذي ا�ستخدم ال�ستئ�صال الثدي.
ماذا �أتوقع بعد �إجراء العملية؟
في نهاية العملية ي�ضع الطبيب �أنبوب� ،أو �أنبوبيّ ،ت�صريف تحت الجرح� .أنابيب الت�صريف هذه هي عبارة عن �أنابيب بال�ستيكية ت�صرّف ال�سائل الذي ينتجه الج�سم �إلى منطقة تحت الجلد .وتترك هذه الأنابيب لفترة تمتد بين ثالثة وخم�سة �أيام ،ويتم ا�ستخراجها حين تنخف�ض كمية ال�سائل الذي يخرج منها. قد ت�ضطرين بعد جراحة ا�ستئ�صال الثدي� ،إلى البقاء في الم�ست�شفى لفترة تمتد بين يوم و�سبعة �أيام بح�سب الجراحة التي تخ�ضعين لها ،وبح�سب �إذا ما خ�ضعت لعملية ترميم في الوقت عينه و�سيا�سة الم�س�شتفى التي تعالجين فيها. 105
�سرطان الثدي
م�شاكل قد تلي عملية ا�سئت�صال الثدي؟
�إن الم�ضاعفات الأكثر �شيوع ًا بعد العملية مبا�شر ًة هو النزيف وال�شعور باال�ضطراب بعد الخ�ضوع لتخدير عام. وقد ال ت�شفى �أطراف جرح ا�ستئ�صال الثدي ب�سبب م�شاكل في و�صول الدم .و�إن ح�صل ذلك قد تلتهب الأطراف وت�صاب بنوع من الجرب ،غير �أن ذلك يزول وحده من دون عالج محدد .وهو �أكثر �شيوع ًا حين تترك الجراحة كمية ً �أكبر من الجلد ،مثل عملية اال�سئت�صال تحت الجلد� ،أو لدى الن�ساء اللواتي يعانين من ال�سكري �أو المدخنات. وقد توجد كمية �أكبر من الن�سيج �أو الكتل على الطرف الخارجي من الندبة تحت الإبط .وقد يزول هذا التكتل والورم بعد مدّة من الوقت .وفي بع�ض الأحيان ،قد يتعين �إزالة الن�سيج الإ�ضافي (يطلق عليه ا�سم �أذن الكلب) في وقت الحق. ويمكن �أن يتجمع ال�سائل بعد �إزالة �أنابيب الت�صريف ،ما ي�سبب تورم ًا تحت الجلد ،يعرف با�سم «تورم م�صلي» .وفي حال �أ�شعرك ذلك بعدم الراحة ،ي�ستخدم الطبيب الإبرة ل�شفطه. وبالطبع ،قد ي�صعب عليك النظر �إلى نف�سك في المر�آة بعد العملية ،وقد تتعر�ضين ل�صدمة �أو لأزمة نف�سية .وعلى الرغم من �أن بع�ض الن�ساء يتفاج�أن من مدى نظافة الندبة ،غير �أن الكثيرات ي�ست�أن عند ر�ؤية �أنف�سهنّ للمرّة الأولى. ولكن ال يوجد وقت منا�سب لتنظري للمرّة الأولى ،فبع�ض الن�ساء يف�ضلن االنتظار و�أخريات يخترن النظر مبا�شرةً .ولكن من الأف�ضل �أن تنظري للمرّة الأولى حين يكون �شخ�ص ما برفقتك ،مثل ممر�ضة مخت�صة بالثدي مثالً.
الخيارات �أمام الن�ساء اللواتي يعانين من �أورام كبيرة
�إن �أبلغك الجرّاح �أنه ال يمكن ا�ستئ�صال الورم الثديي الذي تعانين منه عبر الجراحة التحفظية للثدي ،قد تتوفر �أمامك خيارات �أخرى منها: 106
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
العالج الجهازي الأولي
ي�شمل الخ�ضوع للعالج بالعقاقير كخطوة عالجية �أولى ،وتهدف �إلى تقلي�ص حجم ال�سرطان حتى ي�صبح من الممكن ا�ستئ�صاله بوا�سطة الجراحة التحفظية للثدي .ويقوم العالج بالعقاقير في معظم الأحيان على العالج الكيميائي ،ولكن بات من ال�شائع �أي�ض ًا ا�ستخدام العالج بالهرمون لتقلي�ص حجم ال�سرطان لدى الن�ساء المتقدمات في ال�سنّ .
عملية ا�ستئ�صال وا�سعة مع عملية ترميم
�إن ا�ستئ�صال كمية كبيرة من الثدي وا�ستبدالها بن�سيج من منطقة �أخرى في الج�سم (عاد ًة الظهر) خيار متوفر �أمام بع�ض الن�ساء .وتعرف العملية ب�إعادة الترميم الجزئية للثدي (�صفحة .)173
جراحة ت�صغير الثدي (ماموبال�ستي)
�إن كان ا�ستئ�صال ال�سرطان يجعل الثدي �أ�صغر حجماً ،فمن الممكن ت�صغير الثدي الثاني لجعلهما مت�ساويين .وتجري هذه العملية في وحدات قليلة متخ�ص�صة بالثدي في بريطانيا ،وهي مالئمة للن�ساء اللواتي يعانين من �أورام كبيرة في ثدي كبير ن�سبياً. و�إن كان لديك ثديين كبيرين وترغبين في ت�صغيرهما فهذا ح ّل متاح �أمامك.
العالج الجراحي ل�سرطان الثدي في منطقة تحت الإبط
ينت�شر �سرطان الثدي في البداية �إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط .ويمكن �إجراء عدد من العمليات المختلفة في العقد الليمفاوية الإبطية ،ويختار النوع المحدد ا�ستناد ًا �إلى احتماالت �إ�صابتها. في بع�ض الأحيان ،يمكن ر�ؤية عقد ليمفاوية غير طبيعية با�ستخدام �صور الموجات فوق ال�صوتية �أو �إخ�ضاعها لخزعة .وفي معظم الأحيان� ،سيكون من ال�ضروري �أن يزيل الجرّاح بع�ض الغدد 107
�سرطان الثدي
الليمفاوية �أو الغدد الليمفاوية جميعها لفح�صها. حين تخ�ضعين �إلى جراحة تحفظية للثدي �أو �إلى جراحة ا�سئت�صال الثدي� ،سيتحقق الجرّاح عاد ًة ما �إذا كانت العقد الليمفاوية م�صاب ًة من خالل ا�ستخراج عيًنة منها �أو ا�ستخراج جميع الغدد الليمفاوية تحت الإبط في حال �أظهر الفح�ص �أنها م�صابة.
خزعة العقدة الليمفاوية
ت�ستخرج خزعة العقدة الليمفاوية ن�سيج العقدة الليمفاوية بوا�سطة �إبرة لفح�صها تحت المجهر ،والتحقق من �أي �إ�شارات حول الإ�صابة بالتهاب �أو مر�ض ،مثل ال�سرطان .ويمكن �أن تكون الإبرة ارت�شافي ًة �أو مجوف ًة (�صفحة .)50 العقد الليمفاوية
�إبرة الخزعة
الموقع
ثمة حوالى 20غدّة ليمفاوية تحت الذراع ،وهي المناطق الأكثر �شيوع ًا التي ينت�شر �إليها �سرطان الثدي .ومن المهمّ جد ًا معرفة ما �إذا كان ال�سرطان قد انت�شر �إليها بالفعل وعدد الغدد الم�صابة، يخ�ص لتحديد المرحلة التي بلغها ال�سرطان واتخاذ القرار في ما ُّ نوع العالج المالئم. و�إن كان الجرّاح يرغب في فح�ص الغدد الليمفاوية فح�سب،
108
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
يكفي ا�ستخراج العدد ال�صغير من الغدد الليمفاوية التي ت�صرّف ال�سرطان .وفي حال كان من المعلوم �أن الغدد الليمفاوية م�صابة، ي�شكل ا�ستئ�صالها عالج ًا فعّا ًال في التحكم ب�أي مر�ض فيها .ولمعرفة العدد المحدد للغدد الليمفاوية الم�صابة ،من ال�ضروري ا�ستئ�صالها جميعها .فالج�سم ال يحتاج �إلى الغدد الليمفاوية تحت الإبط ،وهو قادر على العمل ب�شكل طبيعي من دونها .غير �أن ا�سئت�صال جميع الغدد الليمفاوية يزيد احتماالت الإ�صابة بم�ضاعفات مثل الإ�صابة بتورّم في ذراعك (وذمة ليمفاوية � -صفحة .)114
�أخذ عينات من الغدد لفح�صها
تتوفر عدّة �سبل للتحقق ما �إذا انت�شر �سرطان الثدي �إلى العقد الليمفاوية
خزعة العقد الليمفاوية الحار�سة
تعرف العقد الليمفاوية الأولى التي ت�صرّف ال�سرطان بالغدد الليمفاوية الحار�سة .وفي هذا النوع من الخزعات ،يقوم جرّاح متخ�ص�ص با�ستئ�صال العقد الليمفاوية الحار�سة فح�سب للتحقق ما �إذا كان ال�سرطان قد امتد �إليها. ويتم التعرّف �إلى العقد الليمفاوية الحار�سة من خالل حقن �صباغ �أزرق ومادة تعقب �شعاعية في الثدي ،ي�صالن �إلى الغدد الليمفاوية ويجد بعدها الجراح الت�صريف �أو الغدد الليمفاوية الحار�سة ،لأنها تكون �إمّا ملونة بالأزرق �أو م�شعة. ويكت�شف الجراح الإ�شعاع من خالل �أداة تم�سك باليد ت�صدر �صوت ًا عالي ًا عند وجود كمية كبيرة من الإ�شعاع في عقدة ليمفاوية محددة .وعاد ًة يجد الجرّاح ثالث غدد ليمفاوية حار�سة لدى ك ّل مري�ضة. وتحقن المر�أة بالمادة الم�شعّة قبل �ساعتين �أو ثالث من الجراحة ،فيما يحقن ال�صباغ الأزرق في وقت العملية بعد تخديرك. وقد ظهر حديث ًا �أن حقن المادة الم�شعة وال�صباغ الأزرق مع ًا قبل
109
�سرطان الثدي
العملية مبا�شر ًة حين تكونين تحت التخدير العام ينجح �أي�ض ًا ويمكّن المري�ضة من الخ�ضوع للحقنة خالل وعيها. ومن ال�شائع حقن ال�صباغ الأزرق والمادة الم�شعّة في المنطقة المحيطة بال�سرطان ،في الجلد فوق ال�سرطان �أو تحت الحلمة. و�أينما كانت الحقنة يكون الت�صريف باتجاه العقد الليمفاوية عينها تحت الذراع .ب�شكل عام ،تنجح خزعة العقد الليمفاوية الحار�سة في تحديد العقد لدى 98من �أ�صل 100امر�أة .وفي حال كان الجرّاح يرغب في القيام بخزعة للعقد الحار�سة ،ولم يجد �أي ًا منها� ،سي�أخذ عين ًة �إبطي ًة �أو ي�ستخرج ما يكفي من العقد للتحقق ما �إذا كان ال�سرطان قد و�صل �إليها. وفي حال �أظهرت خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة �أن الغدد الليمفاوية ت�أثرت بال�سرطان ،قد ين�صحك الطبيب بالخ�ضوع �إلى عملية ثانية ال�ستخراج الغدد الليمفاوية المتبقية �أو العالج بالأ�شعة.
عينات العقد الإبطية
تهدف عينات العقد الإبطية ال�ستخراج 4غدد ليمفاوية للتحقق ما �إذا كان �أي منها م�صاب ًا بال�سرطان .و�إن �أي �سرطان يمتد �إلى الغدد الليمفاوية تحت الذراع ي�صيب الغدد الليمفاوية الأدنى �أوالً ،لذا ف�إن �أخذ عيّنات من �أربع من هذه الغدد الليمفاوية ال�سفلى يثبت بدقة عالية ما �إذا كانت �أي من الغدد قد �أ�صيبت. ويقترن �أخذ العيّنات عاد ًة بحقن �صباغ �أزرق تحت الحلمة للت�أكد �أكثر من �أن العقد التي تم ا�ستخراجها �ستحفّز العقد الحار�سة التي ت�صرّف ال�سرطان. وتُجرى خزعة العقد الليمفاوية الحار�سة وعينات العقد الإبطية من خالل جرح �صغير تحت الإبط تحت المنطقة التي ينمو فيها ال�شعر .وفي نهاية العملية ،يقطب الجرح بخيط خفي ال داعي لإزالته. وفي حال تبين �أن �أي من العقد الحار�سة �أو العقد الإبطية التي �أخذت منها عيّنات تحتوي على ال�سرطان� ،سيتعين عالج الغدد الباقية� ،سواء من خالل عملية ثانية �أو من خالل جل�سة عالج �إ�شعاعي.
110
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة
�إنها عملية غير تو�سعية تحدد في خاللها العقد الليمفاوية التي ت�صرّف موقع ورم �سرطاني ،على �أنها عقد ليمفاوية حار�سة ،ثم يتم ا�ستئ�صالها لفح�صها تحت المجهر .وت�ساهم العقد الليمفاوية الأقرب من الورم في ت�صفية الخاليا ال�سرطانية و�أ�سرها .وتعرف بالعقد الحار�سة ،لأنها تعمل كحرّا�س وتحذّر الأطباء من �أن �سرطان الثدي قد انت�شر. اتجاه تدفق العقد الليمفاوية ال�سائل الليمفاوي عقدة ليمفاوية حار�سة تحتوي على ال�صباغ الأزرق والمادة الم�شعّة عقد ليمفاوية �إبطية
�صباغ �أزرق في موقع الورم
�صمّام ي�سمح بالتدفق في اتجاه واحد فقط �إبرة تحتوي على ال�صباغ الأزرق - 1تحقن مادة م�شعّة في ّة والمادة الم�شع المنطقة الم�صابة من الثدي موقع الورم �أداة تتحقق من �إنبعاثات م�شعة دقيقة
- 2ي�ستخدم الجرّاح �أدا ًة لتحديد العقد الليمفاوية الأولى التي ت�صرّف الورم .ويتم ا�ستخراج العقد الحار�سة بعدها للتحقق من تواجد خاليا �سرطانية. 111
�سرطان الثدي
اختيار العالجات الإبطية المختلفة
�إن خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة خيار جيد في غياب غدد ليمفاوية وا�ضحة يمكن تح�س�سها وعدم ظهور �أي غدد ليمفاوية �شائبة ظاهرة في �صورة الموجات فوق ال�صوتية .ويمكن اللجوء �إليها قبل العالج الكيميائي �أو بعده. وتحدد معظم وحدات العناية بالثدي �سيا�س ًة وا�ضح ًة حول المري�ضات المر�شحات للخ�ضوع �إلى خزعة العقدة الحار�سة .ومن المهم �أن تفهمي جيد ًا �أن �أي عملية �ستخ�ضعين لها لماذا يو�صي الجرّاح بهذه العملية بالتحديد .ولكن انتبهي من �أن خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة ال تتوفر في جميع وحدات فح�ص الثدي. وا�ستعلمي لأنه يمكن �إحالتك �إلى م�ست�شفى �آخر في حال كانت هذه الخزعة هي الخيار الأن�سب لك.
ت�صفية العقد الإبطية
تهدف ت�صفية العقد الليمفاوية �إلى �إزالة جميع الغدد الليمفاوية، ويمكن من خاللها التحقق من عدد الغدد الم�صابة. وتزيل هذه الطريقة العقد جميع الليمفاوية حتى ال تُترك �أي عقد م�صابة .ويتم �إجرا�ؤها فقط للمري�ضات الالتي ثبت �أن الغدد الليمفاوية لديهنّ م�صابة من خالل فحو�ص الأ�شعة �أو الخزعات بالإبرة� ،أو التي تلت الجراحة لإزالة الغدد الحار�سة. وتُجرى العملية من خالل �إحداث �شقّ تحت الإبط �أكبر قلي ًال من ال�شقّ الذي يتم �إجرا�ؤه في خزعة العقدة الحار�سة .وفي نهاية العملية ،يتم تقطيب الجرح بوا�سطة خيط خفيّ ال داعي لإزالته. ويو�ضع �أنبوب الت�صريف عاد ًة بعد الت�صفية الإبطية لإزالة ال�سائل الذي ينتجه الج�سم في الأيام التي تلي العملية .ويبقى الأنبوب في مكانه لفترة تتراوح بين 3و� 5أيام ،ويمكنك العودة �إلى منزلك قبل �إزالة الأنبوب .ونرجو منك التوجّ ه �إلى طبيبك الجرّاح في حال �أردت الح�صول المزيد من المعلومات حول هذا المو�ضوع.
112
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
الم�شاكل التي قد تلي جراحة العقدة الإبطية
تتمثل الم�شاكل الأكثر �شيوع ًا بالألم والتورّم وال�شعور باال�ضطراب في منطقة تحت الذراع ،وقد ي�ستمر ذلك عدّة �أ�سابيع .وال تخافي من تناول العقاقير الم�سكنّة بانتظام ،واحر�صي على تحريك ذراعك با�ستمرار بممار�سة التمارين التي علموك �إياها في العيادة. �إن الم�ضاعفات الأكثر �شيوع ًا بعد العملية مبا�شر ًة هو النزيف وال�شعور باال�ضطراب بعد الخ�ضوع لتخدير عام.
الخدر
تم ّر عدّة �أوتار ع�صبية عبر منطقة تحت الإبط نحو الجانب الداخلي من الذراع .وتت�ضرر �أحيان ًا الأوتار الع�صبية التي تو�صل الإح�سا�س بالألم �إلى الجزء الأعلى الداخلي من الذراع عند ا�ستخراج جميع الغدد الليمفاوية .و�سيبذل الجرّاح ك ّل جهد ممكن لعدم الإ�ضرار بهذه الأوتار .وهي �أقل عر�ضة لل�ضرر في خالل خزعة العقد الليمفاوية الحار�سة .وحتى �إن لم يتم قطع الأوتار� ،إال �أنها قد تتمدد ،و�ست�شعرين بخدر في هذه المنطقة ،وقد يم ّر بع�ض الوقت قبل �أن ت�سترجعي ال�شعور الطبيعي في هذه المنطقة .لذلك يجب �أن ت�ستعدي لفقدان بع�ض الإح�سا�س في الجزء الأعلى الداخلي من الذراع .وغالب ًا ما ت�سترجع �أكثر من ن�صف الن�ساء ال�شعور الطبيعي في الأ�شهر القليلة الأولى التي تلي العملية.
تخ�شب في الكتفين
�سيعلّمك المعالج الفيزيائي على مجموعة من التمارين بعد الجراحة التي �سيكون من المهم جد ًا �أن تمار�سيها .ومن ال�شائع �أن ت�صاب الن�ساء اللواتي ال يمار�سن التمارين المو�صى بها بتخ�شب في الكتفين وتراجع في حركتهما. وقد ت�صابين ببع�ض الألم بعد الجراحة ،وقد تزعجك التمارين، لذا ال تخافي من تناول العاققير الم�سكنة بانتظام لأنها �ستخفف من الألم وت�سمح لك في ممار�سة تمارينك.
113
�سرطان الثدي
في خالل فترة التعافي ،قد ت�شعرين ببع�ض الألم �أو االنزعاج في داخل الجزء الأعلى من ذراعك ،ولكن غالب ًا ما يزول الألم بعد ب�ضعة �أ�سابيع.
الوذمة الليمفاوية
�إن الوذمة الليمفاوية �أو تورّم الذراع (الناتج عن تجمع ال�سائل في الأن�سجة بعد ا�ستئ�صال العقد الليمفاوية �أو تعر�ضها لل�ضرر) قد تلي �إزالة جميع العقد الليمفاوية الإبطية (ت�صفية �إبطية) .وقد تحدث بعد خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة �أو عينات العقد الليمفاوية �أو عالج منطقة تحت الإبط �إ�شعاعياً. وتعاني نحو 6من �أ�صل 100امر�أة من تورّم كبير في الذراع بعد الت�صفية الإبطية .وتعتبر �شدّة التورّم وخطر الإ�صابة به �أقل عند الخ�ضوع لخزعة عقدة حار�سة والعالج الإ�شعاعي. وقد يح�صل تورّم الذراع �أو الوذمة الليمفاوية بعد عدّة �سنوات من العملية .وت�ستدعي هذه الحالة عالج ًا من مخت�ص ،وغالب ًا ما يتم �إحالة المر�أة �إلى معالج فيزيائي. ويقوم العالج على العناية بالب�شرة والتديك المنتظم والتمارين الريا�ضية وارتداء م�ش ّد للذراع.
الإدارة الفيزيائية للوذمة الليمفاوية
�إن الوذمة الليمفاوية تورّم مزمن غير قابل للعالج من �أ�سا�سه، ولكن يمكن التحكم ب�أعرا�ضها الج�سدية من خالل العالج. �سبل العالج الأربعة الرئي�سية هي: .1العناية بالب�شرة :للحفاظ على ب�شرتك ب�شكل جيد وتخفيف خطر االلتهاب .2التمارين :لتعزيز تدفق ال�سائل الليمفاوي والحفاظ على قوّة الذراع .3الت�صريف الليمفاوي اليدوي :التدليك الرقيق للب�شرة ي�ساعد في تدفق ال�سائل الليمفاوي ويقوم به معالج مخت�ص .4الإ�سناد/ال�ضغط :ت�ستخدم �ضمادات وذمة ليمفاوية متعددة الطبقات لتخفيف حجم الذراع وتح�سين و�ضعه من �أجل �إدخال �ضغط يتحكم بالتورّم ويعزز تدفق ال�سائل الليمفاوي م�ش ّد ّ 114
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
الم�ضاعفات ال�شائعة بعد جراحة �سرطان الثدي النزيف
على الرغم من �أن كل النزيف الذي يمكن ر�ؤيته يتم وقفه في العملية� ،إال �أن النزيف من �أطراف الجرح في ن�سيج الثدي ،قد يبد أ� بعد ذلك ،ويجعل الدم يتجمّع في داخله .وهذا الأمر غير �شائع، ويح�صل لدى مري�ضة �أو مري�ضتين من �أ�صل 100مري�ضة .ومن ال�شائع �أن يحدث بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي �أكثر من بعد عملية الثدي التحفظية (�أو ا�ستئ�صال الكتلة). عاد ًة ما يحدث ذلك في ال�ساعات الأولى التي تلي العملية .ولهذا ال�سبب يجب التحقق من الجرح بعد العملية .ففي حال تجمعت كمية كبيرة من الدم (ورم دموي)� ،سيتعين ت�صفيتها ،وعاد ًة يتم ذلك ب�إجراء عملية ثانية.
ورم م�صلي
يفرز الج�سم ال�سائل ال�شافي الطبيعي الخا�ص به .وقد ينتج بع�ض الأ�شخا�ص �سائ ًال �أكثر من غيرهم ،ما قد ي�سبب تورّم ًا في الموقع الذي �أزيلت منه الكتلة �أو الغدد الليمفاوية ،ويعرف ذلك بالتورم الم�صلي. وقد يتيعن ا�ستخراج ال�سائل بوا�سطة �إبرة حين تعودين �إلى العيادة ،وعاد ًة ال ت�شعرين بالألم في �أثناء �إجراء هذه العملية لأن المنطقة تكون خدر ًة بعد الجراحة.
االلتهاب
يمكن �أن ي�صاب �أي جرح يلي �أي عملية بالتهاب .ومن غير ال�شائع الإ�صابة بالتهاب في جروح الثدي ،ولكن حوالى امر�أة من �أ�صل ع�شر ن�ساء ي�صبن به .وفي حال الإ�صابة بااللتهاب ،تظهر الأعرا�ض عاد ًة في غ�ضون �أ�سبوع بعد العملية. وت�شمل �أعرا�ض االلتهاب ،تورّم الجرح وتحوّل لونه �إلى الأحمر
115
�سرطان الثدي
ويمنحك �شعور ًا بالوخز ،وقد ت�شعرين ب�إفرازات في الجرح .ويمكن معالجة معظم االلتهابات بوا�سطة الم�ضادات الحيوية.
التج ّلط الوريدي العميق
يح�صل ذلك عند ت�شكل تخثر للدم في العروق بالرجلين .وقد تنتقل التخثرات من العروق في القدمين باتجاه الرئة (تعرف بجلطة الرئة) .وال يعتبر ذلك �شائع ًا كثير ًا لأنك حين تكونين في الم�ست�شفى، يتخذ الأطباء والممر�ضات احتياطات عديدة لمنع حدوث ذلك. ومن هذه االحتياطات ،ارتداء الجوارب لإ�سناد العروق و�إخ�ضاعك لحقن منتظمة في المعدة تجعل الد ّم �أق ّل �سماكة ما يمنع حدوث الجلطات ،وي�سمح جعلك ترتدين �أحذي ًة خا�ص ًة في غرفة العمليات با�ستمرار جريان الدم في قدميك.
الألم بعد العملية
على الرغم من �أن الألم الذي يلي العملية يزول في غ�ضون ب�ضعة �أ�سابيع� ،إال �أن المنطقة التي خ�ضعت فيها للجراحة قد تمنحك �شعور ًا بعدم الراحة لأ�شهر و�سنوات. قد ت�صاب بع�ض الن�ساء بعد جراحة الثدي ب�ألم مزمن .وقد ي�سوء الو�ضع �أكثر في حال قمن بن�شاطات بدنية �إ�ضافية مثل الذهاب �إلى النادي الريا�ضي �أو العناية بالحديقة .ونادر ًا ما يكون الألم عار�ض ًا ي�شير �إلى عودة ال�سرطان ،وغالب ًا ما يتح�سن بعد تناول العقاقير والقيام بتمارين منتظمة خفيفة.
الكتف المتج ّمد
يعتبر هذا ال�شعور �شائع ًا لح ّد ما بعد الخ�ضوع لعملية في الغدد الليمفاوية تحت الذراع ،ومن الأ�سهل الح ّد من هذا ال�شعور من معالجته .ويمكنك تفادي الإ�صابة بهذه الم�ضاعفات �إن مار�ست التمارين التي �أو�صاك به الفريق الموكل برعايتك .و�إن �شعرت بتخ�شب في كتفك �أو ب�ضيق بالحركة ،عليك �إبالغ طبيبك.
116
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
النخر الدهني
تلحق �أي عملية �أ�ضرار ًا في بالأن�سجة المحيطة .وقد يعوق ذلك �أحيان ًا و�صول الدم �إلى الدهون في الثدي (�أو في الن�سيج الذي ي�صل �إلى الثدي من �أجل �إعادة الترميم) .وقد ي�ؤدي ذلك �إلى موت مناطق تحتوي على الدهون ،ما قد ي�شكّل كتل ًة تدعو للقلق .ويمكن �أن تثبت فحو�ص ب�سيطة ب�سرعة �أن الكتلة حميدة.
تك ّون الحبال
بعد جراحة الثدي �أو منطقة تحت الإبط ،قد تن�س ّد الأوعية الليمفاوية في المنطقة ،بما فيها في المنطقة ب�أعلى الذراع ،وال تعد مت�صل ًة بعقدة ليمفاوية ،فينهار الوعاء وي�صبح ليفياً .وفي حال ا�شتد الن�سيج الليفي ،يحدث �أربط ًة حول منطقة تحت الإبط ،وتحت الثدي ،وفي �أ�سفل الذراع ،ويو�صف ذلك عاد ًة بتكوّن الحبال .ويمكن �أن ت�سبب هذه الحالة بالألم ،ولكن التمارين المنتظمة تمدد الحبال ويخف الألم مع الوقت .وق ّل ما تحتاج المر�أة �إلى الخ�ضوع لجراحة ّ للتخل�ص منها.
117
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
118
عاد ًة ت�شمل الجراحة لمعالجة �سرطان الثدي عملي ًة ال�ستئ�صال الكتلة ال�سرطانية (يليها العالج بالأ�شعة ،في ما يعرف بالجراحة التحفظية للثدي) �أو عملي ًة ال�ستئ�صال الثدي بكامله. يرتبط اتخاذ القرار المتعلق بنوع الجراحة بموقع ال�سرطان وحجمه مقارنته مع حجم الثدي. في حال الإ�صابة ب�سرطان غازٍ � ،سيتم فح�ص العقد الليمفاوية تحت الإبط للتحقق من وجود اي �إ�شارات �إلى انت�شار ال�سرطان. من الأف�ضل القيام بذلك من خالل ا�ستئ�صال العقد الليمفاوية القليلة الأولى التي ت�صرّف ال�سرطان (خزعة العقدة الحار�سة). تعتبر ت�صفية العقد الإبطية عملي ًة �أكبر ت�ست�أ�صل كافة العقد تحت الإبط في حال وُجدت خاليا �سرطانية في العقد الليمفاوية. في حال ا�ستئ�صال كمي ًة قليل ًة من الغدد الليمفاوية وتبين �أنها تحتوي على خاليا �سرطانية ،يتعين اللجوء �إلى عالج �إ�ضافي، قد ي�شمل ا�سئت�صال العقد الليمفاوية المتبقية �أو �إخ�ضاع منطقة تحت الإبط للعالج بالأ�شعة.
العالج الشعاعي لسرطان الثدي كيف يعمل العالج بالأ�شعة؟
يقتل العالج بالأ�شعة الخاليا با�ستخدام الأ�شعة ال�سينية فيلحق الحظ، �ضرر ًا بالخاليا التي هي في طور النم ّو في الج�سم .ولح�سن ّ في الثدي الطبيعي ،تنمو خاليا قليلة في وقت واحد ،فيما تنمو الكثير من الخاليا عند الإ�صابة بال�سرطان ،لذا يلحق العالج ال�شعاعي �ضرر ًا بالخاليا ال�سرطانية �أكبر مما يلحقه بالن�سيج الطبيعي للثدي. وغالب ًا ما ي�ستخدم العالج بالأ�شعة لدى الن�ساء اللواتي خ�ضعن لجراحة في الثدي ال�ستئ�صال �سرطان. ويعطى العالج بالأ�شعة: •بعد العملية التحفظية للثدي لأنه ثبت �أن العالج ال�شعاعي يخفّ�ض خطر عودة ال�سرطان. •بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي ،ولكن ي�ستخدم فقط لدى الن�ساء اللواتي يبدو �أن خطر عودة ال�سرطان لديهنّ كبير ًا من دون العالج ال�شعاعي •في الغدد الليمفاوية تحت الإبط فقط في حال ا�ستئ�صال بع�ض الغدد الليمفاوية التي كانت م�صاب ًة بال�سرطان. 119
�سرطان الثدي
•لمعالجة بع�ض �أنواع ال�سرطان غير المالئمة للجراحة ،مث ًال يمكن �أن يجفف بع�ض ال�سرطانات التي تنزف. •لتقلي�ص حجم ال�سرطان قبل العملية. •لمعالجة �أمرا�ض ال�سرطان التي تعود بعد �أن تكون قد �شُ فيت، �أو لمعالجة ال�سرطان الذي انت�شر �إلى مناطق �أخرى من الج�سم (العظام �أو الدماغ). •لمعالجة العقد الليمفاوية في �أ�سفل العنق (المنطقة فوق الترقوة) والعقد خلف عظمة الثدي ،المعروفة بعقد الثدي الداخلية ،في حال كانت م�صاب ًة بال�سرطان �أو عر�ض ًة لخطر الإ�صابة بال�سرطان.
من تخ�ضع للعالج ال�شعاعي بعد ا�ستئ�صال الثدي؟
�أظهرت الدرا�سات �أن العالج ال�شعاعي بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي لدى بع�ض الن�ساء ال يخفف من خطر عودة ال�سرطان فح�سب ،بل يح�سّ ن من فر�ص النجاة �أي�ضاً .و�إن كنت تعانين من �سرطان ذي حجم كبيرة امتد �إلى العقد� ،أو في حال كان ال�سرطان قريب ًا جد ًا من ظهر الثدي ،ما ي�صعّب على الجرّاح ا�ستخراج هام�ش وا�ضح� ،ستخ�ضعين في الأغلب �إلى العالج ال�شعاعي بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي. تُجرى حالي ًا اختبارات لتحديد الن�ساء اللواتي ي�ستفدن من العالج ال�شعاعي والن�ساء اللواتي يمكن �أن ي�ستفدن من الجراحة من دونه .وبعد عملية ا�ستئ�صال الثدي ،ي�ستخدم العالج بالأ�شعة في جدار ال�صدر ،تحت المنطقة التي كان فيها الثدي ،والعقد قرب عظمة الثدي (عقد الثدي الداخلية) ،والعقد في منطقة تحت الإبط ومنطقة الترقوة.
�أعرا�ض جانبية
بالطبع للعالج بالأ�شعة �أعرا�ض جانبية ،ف�ست�شعرين بالتعب. وبعد �أ�سابيع �ستجدين �أن لون ب�شرتك محم ّر ًا وتح�سين بالقليل من
120
العالج ال�شعاعي ل�سرطان الثدي
الألم ،وك�أنك ق�ضيت وقت ًا طوي ًال تحت ال�شم�س. ومع اقتراب نهاية الفترة العالجية ،قد تعانين من نزيف في المنطقة التي خ�ضعت فيها للعالج .ومثل حال الب�شرة التي تعر�ضت ل�ضربة �شم�س� ،ست�شعرين ب�ألم في الب�شرة كلما الم�ستِ الماء .وعاد ًة يف�ضل االخت�صا�صيون �أن تبقي المر�أة المنطقة المعالجة جاف ًة ّ وم�سحها بكريم خا�ص. ويتعين �أن تتبعي ن�صيحة اخت�صا�صي الأ�شعة حول الطريقة التي تتعاملين فيها مع ب�شرتك� ،إذ يجب �أن تحر�صي على عدم تعري�ض الب�شرة التي تمت معالجتها �إلى �أ�شعة ال�شم�س .و�إن كنت م�ضطرة �إلى ذلك ،فمن الأف�ضل �أن ت�ستخدمي كريم ًا واقي ًا من �أ�شعة ال�شم�س. وت�صاب بع�ض الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج بالأ�شعة بعد عملية �سرطان الثدي �أو لمعالجة ال�سرطان ب�سعال طفيف .ويعزى ذلك �إلى و�صول كمية �صغيرة من الأ�شعة �إلى الرئة تحت الثدي الذي يخ�ضع للعالج .وقد ي�سبب ذلك ندوب ًا ب�سيط ًة على الرئة ي�ؤدي �إلى تهيج ًا والإ�صابة بال�سعال .وفي بع�ض الأحيان قد ت�صابين بانقطاع في النف�س ،وتتوفر عالجات جيدة لذلك .لذا في حال واجهت مثل هذه الم�شاكل ،ناق�شي المو�ضوع مع طبيبك. وعاد ًة ما تزول هذه الأعرا�ض ب�سرعة بعد العالج المالئم.
كيف ُيعطى العالج ال�شعاعي؟
�إن العالج ال�شعاعي هو عبارة عن جل�سات عالجية تخ�ضع لها المر�أة في ق�سم الأ�شعة في الم�ست�شفى .ويعطى عاد ًة يومي ًا من االثنين �إلى الجمعة لمدّة تترواح بين ثالثة و�ستّة �أ�سابيع. وغالب ًا ما يكون العالج ال�شعاعي خارجياً ،ما يعني �أنه ال يتعرّ�ض للب�شرة .ويتوفر خيار �آخر يقوم على �إعطاء عالج داخلي من خالل و�ضع �أ�سالك �أو بالون يحتوي على مواد م�شعّة في الثدي.
121
�سرطان الثدي
العالج ال�شعاعي
�إن العالج ال�شعاعي هو نوع من عالجات ال�سرطان ي�ستخدم الأ�شعة الموجّ هة لقتل الخاليا ال�سرطانية .ويعطى عاد ًة على �شكل مجموعات من الجل�سات الق�صيرة واليومية من االثنين �إلى الجمعة مع منح المري�ضة راح ًة في نهاية الأ�سبوع. �آلة العالج بالأ�شعة
المري�ضة
الأ�شعة تدمر الخاليا ال�سرطانية
ي�صيب الأن�سجة ال�صحية ال�سليمة �أي�ضاً ،ولكنّها تكون �أقل ت�أثر ًا بالأ�شعة 122
اخت�صا�صي الأ�شعة
الخاليا ال�سرطانية
العالج ال�شعاعي ل�سرطان الثدي
تو�ضع الأ�سالك والبالونات بعد خ�ضوع المر�أة لتخدير عام. ومن الممكن �أن تخ�ضع المر�أة للعالج بالأ�شعة في �أثناء �إجراء الجراحة ،ويمكن زرع بالون �أو �آلة في الثدي لإخ�ضاع جزء من الثدي للعالج بالأ�شعة بعد الجراحة .حالي ًا اختبارات على هذا النوع من العالج الإ�شعاعي ،وتبدو النتائج واعد ًة حتى الآن ،ولكن يتعين انتظار ب�ضع �سنوات لتبيان ما �إذا كانت ناجح ًة على المدى البعيد.
التخطيط للعالج
�ستكون زيارتك الأولى �إلى ق�سم الأ�شعة زيار ًة تخطيطيةً .ويُطلب منك التمدد تحت �آلة تعرف با�سم المحفز ت�أخذ �صور ًا �سيني ًة ومقطعي ًة للمنطقة التي �ستخ�ضع للعالج ،لتحديد كمية الجرعة واتجاهها .وتمكن هذه ال�صور ال�سينية والمقطعية الأطباء من تحديد طريقة �إعطاء العالج. وغالب ًا ما تو�ضع عالمات على الب�شرة لم�ساعدة اخت�صا�صي الأ�شعة الذي يقدم العالج على تحديد المنطقة التي �ستخ�ضع للعالج م�سبق ًا قبل �أن يبد�أ بالعالج .و�إن كنت تخ�ضعين لعالج �شعاعي في الثدي يجب �أن تحركي كتفك وذراعك بانتظام .و�إن �أح�س�ست ب�ضيق في حركة الكتف ،ينبغي عليك �أن تبلغي �أطباءك حتى تح�صلي على الم�ساعدة من معالج فيزيائي لتح�سين حركة الكتف حتى ي�أخذ العالج ال�شعاعي فعاليته. وبالإ�ضافة �إلى الجرعة المعتادة من العالج ال�شعاعي ،قد تُعطى الن�ساء اللواتي �أجرين جراحة تحفظية للثدي �إلى جرعة �إ�ضافية من الأ�شعة في المنطقة المحددة في المكان الذي يتمو�ضع فيه ال�سرطان في الثدي ،في ما يعرف بعملية الدفع .ويبدو �أن هذه الجرعة الإ�ضافية �أهم لدى الن�ساء ال�شابات ممّا هي لدى الن�ساء الأكبر �س ّناً ،وتخفّ�ض احتماالت عودة ال�سرطان �إلى الثدي .ويُعطى الدفع في الأيام الأخيرة من العالج با�ستخدام �آلة الأ�شعة ،ولكن يمكن �أن تُعطى �أي�ض ًا بو�ضع �أ�سالك داخل الثدي ،في ما يعرف بالعالج ال�شعاعي داخل الأن�سجة. 123
�سرطان الثدي
النقاط الأ�سا�سية
124
يُعطى العالج ال�شعاعي عاد ًة للثدي بعد ا�ستئ�صال كتلة من الثدي يُعطى العالج ال�شعاعي عاد ًة بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي للن�سيج المتبقي على ال�صدر والعقد الليمفاوية تحت الإبط والعنق �إن لم تكن م�صابة بال�سرطان ت�ستمر فترة العالج ال�شعاعي عادةً ،بين ثالثة و�ستّة �أ�سابيع
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي) متى ت�ستخدم العقاقير؟
في البداية ،كانت الجراحة هي العالج الوحيد ل�سرطان الثدي، �إلى حين تو�ضح �أنه في الكثير من الحاالت ينت�شر ال�سرطان �إلى مناطق �أخرى من الج�سم قبل �إجراء العملية .وبعد الجراحة ،كانت تنمو خاليا �سرطانية في �أجزاء من الج�سم امتد �إليها ال�سرطان، ما �سبب م�شاكل و�أعرا�ض مر�ضية في هذه المناطق .و�أظهرت الدرا�سات �أن الن�ساء اللواتي يتناولن العقاقير� ،أو يخ�ضعن للعالج الجهازي بعد الجراحة ،ترتفع ن�سب النجاة ،وتق ّل احتماالت عودة ال�سرطان لديهن. وت�شمل العالجات ال�شائعة بالعقاقير: •العالج بالهرمون •العالج الكيميائي •عالجات بيولوجية حديثة �أكثر تحديد ًا للهدف مثل الترا�ستوزوماب. ت�ستخدم الأنواع عينها من العقاقير لتقلي�ص الورم ال�سرطاني قبل الجراحة (في ما يعرف �أحيان ًا بالعالج اال�ستهاللي) وبعدها، في ما يعرف بالعالج الم�ساعد (عالج يعطى بالإ�ضافة �إلى الجراحة والعالج بالأ�شعة) ولمعالجة �سرطان الثدي الذي يعود للظهور بعد العالج� ،أو الذي ينت�شر في الج�سم.
125
�سرطان الثدي
ويختلف نوع العالج الذي يتعين اتباعه مع اختالف المري�ضة، ويجب التمعّن جيد ًا في فائدة ك ّل عالجه و�أعرا�ضه الجانبية. وعند اختيار العالج يجب �أخذ العوامل التالية في عين االعتبار: •خطر عودة ال�سرطان •الفوائد المحتملة للعالج •مخاطر العالج و�أعرا�ضه الجانبية •الو�ضع العام ل�صحة المري�ضة •�آراء المري�ضة
العالج بالهرمون لماذا الأ�ستروجين مه ّم؟
يمار�س هرمونا الأ�ستروجين والبروج�سترون دور ًا مه ّم ًا في التحكم بنم ّو الثدي الطبيعي .ففي فترة البلوغ ،تزداد كمية هذه الهرمونات وي�ؤديان �إلى نم ّو الثديين .وفي خالل فترة الحمل ،مع ازدياد كمية الهرمونات ،يمكّن نم ّو ن�سيج الثدي الأ ّم لإفراز الحليب. وبالإ�ضافة �إلى التحكم بن�شاط الخاليا الطبيعية ،ي�شارك هرمون الأ�ستروجين في التحكم بن�شاط الخاليا ال�سرطانية .فحوالى ثالثة �أرباع �سرطانات الثدي تحمل م�ستقبالت الأ�ستروجين و�/أو البروج�سترون في الخاليا. ويعتمد العديد من �أنواع �سرطان الثدي على الأ�ستروجين والبروج�سترون لتنمو ،وقد ي�ساهم �إزالة الأ�ستروجين في وقف نم ّو الخاليا ال�سرطانية ،وحتى الق�ضاء عليها. وبات من الرويتيني حالي ًا فح�ص �سرطان الثدي للت�أكد ممّا �إذا كان يحمل م�ستقبالت الأ�ستروجين (�( )ERصفحة )77على الرغم من �أن بع�ض الأورام ال تحمل �أي م�ستقبالت �أ�ستروجين وتعرف بـ(� )ERسلبية ،لذا هي غير مرتبطة بالهرمون. وتفرز الن�ساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث والن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث هرمون الأ�ستروجين .ويكون المبي�ضان لدى الفئة الأولى ،الم�صدر الأ�سا�سي للأ�ستروجين. ويتحكم الدماغ في كمية الأ�ستروجين الذي ينتجه المبي�ضان من 126
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
خالل �إنتاجه الهرمون المطلق لموجهة الغدد التنا�سلية (.)LHRH ويحفّز هذا الهرمون غ ّد ًة تحت الدماغ ،تعرف بالغدة النخامية، لإنتاج هرمونات تحفّز المبي�ضين على �إنتاج الأ�ستروجين. �أمّا لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث ،تتحول الغدد الذكرية لدى المر�أة التي تنتجها غدة موجودة فوق الكلية، تعرف بالغدّة الكظرية� ،إلى �أ�ستروجين في الدهون والع�ضالت والكبد ون�سيج الثدي ،وحتى في �سرطان الثدي. ويتم التحويل من الهرمونات الذكرية �إلى الأنثوية من خالل �إنزيم يعرف ب�أروماتاز .وتتوفر حالي ًا عدة �أنواع من العقاقير التي تمنع عمل هذا الإنزيم تعرف بكابحات الأروماتاز.
كيف تعمل العالجات بالهرمون؟
تعمل العالجات بالهرمون من خالل: •الح ّد من فعالية الأ�ستروجين •منع �إفراز الأ�ستروجين وغالب ًا ما تكون هذه العالجات فعّال ًة جد ًا و�آثارها الجانبية �أقل من �آثار العالج الكيميائي ،غير �أن الن�ساء اللواتي يعانين من �أورام � ERسالبة ،ال ي�ستفدن من هذا العالج. وبالإ�ضافة �إلى تخفي�ض خطر عودة ال�سرطان ،ت�ساهم هذه العقاقير في الح ّد من خطر الإ�صابة ب�سرطان ثدي جديد .وت�شمل العالجات بالهرمون: •ا�ستئ�صال المبي�ضين •قمع المبي�ضين لتخفي�ض �إنتاج الأ�ستروجين لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث.
ا�ستئ�صال المبي�ضين
يمكن ا�ستئ�صال المبي�ضين من خالل عملية جراحية �أو وقفها عن العمل من خالل العالج ال�شعاعي .وتعتبر جراحة «ثقب المفتاح» با�ستخدام المنظار الطريقة الأ�سهل ال�ستئ�صال المبي�ضين ،غير من �سيئاتها �أنها تت�سبب بظهور �أعرا�ض انقطاع الطمث ب�شكل فوري بعد �إتمامها. 127
�سرطان الثدي
الأع�ضاء التنا�سلية عند المر�أة
�صور للأع�ضاء التنا�سلية عند المر�أة .ي�شبه الرحم الإجا�صة المقلوبة بالحجم وال�شكل ،وهو عبارة عن ع�ضلة فيه تجويف داخلي يت�صل بالخارج من خالل المهبل ،ويت�صل بالمبي�ضين من خالل قناتيّ فالوب. جدار الرحم
قناة فالوب
مبي�ض مع بوي�ضات الرحم قناة عنق الرحم عنق الرحم المهبل الموقع 128
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
ولكن هذه العملية فعّالة جداً ،وهي ذات �أهمية كبرى بالن�سبة للن�ساء اللواتي يحملن الطفرتين الجينيتين BRCA-1وBRACA-2 واللواتي يعتبرن �أكثر عر�ض ًة للإ�صابة ب�سرطان الثدي .وفي حال �أ�صيبت امر�أة تنتمي �إلى هذه الفئة ب�سرطان الثدي ،ت�ساهم عملية ا�ستئ�صال المبي�ضين في الح ّد من خطر عودة المر�ض.
قمع المبي�ضين �شادات هرمون مطلق لموجهة الغدد التنا�سلية ()LHRH
اكت�شفت عقاقير تمنع �إنتاج الهرمونات التي تحفّز المبي�ضين على �إفراز الأ�ستروجين ،وتح�صل المر�أة عليها من خالل حقن �شهرية، وا�سمها الطبّي �شادات هرمون مطلق لموجهة الغدد التنا�سلية (.)LHRH يمكن ا�ستخدام هذه العقاقير لدى الن�ساء في المرحلة المبكرة من �سرطان الثدي� ،أو كعالج يلي الجراحة� ،أو لدى الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ثدي في مرحلة متقدمة .وعاد ًة ما ينعك�س مفعول هذه العقاقير عند الكفّ عن تناولها� .إال �أن الكثير من الن�ساء يلحظن �أن الحي�ض ال ي�ست�أنف مبا�شرة بعد التوقف عن تناول العقاقير ،وقد ي�ستغرق عودته �أ�شهراً ،وربما �سنوات .ويرتبط ذلك ب�سنّ المر�أة ونوع العالج الذي خ�ضعت له. تُجرى حالي ًا درا�سات حول فعالية هذه العقاقير لدى الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان � ERسالب (�أورام ال تت�أثر بالأ�ستروجين) اللواتي يخ�ضعن للعالج الكيميائي بهدف حماية المبي�ضين من �أثر هذا العالج .وي�أمل الأطباء �أنه ب�إيقاف المبي�ضين عن العمل م�ؤقت ًا عبر هذه العقاقير� ،ستت�ضرر بدرجة �أقل من العالج الكيميائي ما يمكّن المر�أة من الحفاظ على خ�صوبتها بعد العالج. والعقار الأكثر �شيوع ًا والوحيد المرخ�ص ل�سرطان الثدي هو عقار غو�سيريلين (زوالديك�س) .ولكن تتوفر عقارات �أخرى مثل البو�سيريلين (بور�ستاب) ،وت�ستعمل معظم الأدوية الأخرى في �سرطان البرو�ستات ،ولكن بما �أن فعاليتها ت�شبه الغو�سيريلين، ي�صفها الأطباء �أحيان ًا للم�صابات ب�سرطان الثدي. ويعطى الغو�سيريلين على �شكل حقن �شهرية في �أ�سفل البطن، تحت الجلد في المنطقة �أ�سفل ال�سرة .وتتوفر حقن لثالثة �أ�شهر، 129
�سرطان الثدي
ولكن الدواء ال ينجح دائم ًا لدى الن�ساء الم�صابات ب�سرطان الثدي طوال فترة الثالثة �أ�شهر ،وي�ستخدم ب�شكل �أ�سا�سي لدى الرجال الذين يعانون من �سرطان البرو�ستات. وعندما تعطى �شادات ( ) LHRHلفترة تترواح بين �سنتين وخم�س �سنوات للن�ساء في مرحلة ما قبل الطمث اللواتي اكت�شفت �إ�صابتهن بال�سرطان في وقت مبكر ،يمكنهن الح�صول عليه كبديل من العالج الكيميائي �أو بعد الخ�ضوع لهذا العالج .وغالب ًا ما يمزج مع عقاقير �أخرى مثل التاموك�سيفين وكابحات الأروماتاز.
العقاقير التي تتدخل في عمل الهرمونات م�ضادات الأ�ستروجين
بد ًال من وقف �إفراز الأ�ستروجين ،تمنع هذه العقاقير الهرمون من الو�صول �إلى م�ستقبالت الأ�ستروجين .ويعتبر التاموك�سيفين من �أبرز �أنواع هذه العقاقير ،ي�ضاف �إليه عقار فولفي�سترانت الذي ي�ستخدم في بع�ض الأحيان .وقد ا�ستخدم عقار تاموك�سيفين ب�شكل وا�سع وتبين �أنه ناجح جد ًا في عالج الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ثدي يحمل � ERإيجابية من كافة الأعمار ،وفي جميع مراحل المر�ض .ويتم تناول العقار على �شكل قر�ص واحد يومياً.
التاموك�سيفين
ثبت �أن �إعطاء التاموك�سيفين للن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان ثدي مبكر ،لفترة � 5سنوات ،ي�ساهم في الح ّد ب�شكل كبير من عودة ال�سرطان وخطر الموت ،بالإ�ضافة �إلى خطر الإ�صابة ب�سرطان جديد في الثدي الثاني. ولكن التاموك�سيفين ال يفيد جميع الن�ساء اللواتي يتناولنه .ويعزى ذلك �إلى االختالف في طريقة التعامل مع العقار من ج�سم �إلى �آخر. فبعد امت�صا�صه ،يتحول التاموك�سيفين �إلى م�ضاد للأ�ستروجين �أكثر ن�شاطاً .وتحوّل بع�ض الأنواع من الأج�سام التاموك�سيفين �إلى ال�صيغة الن�شطة �أكثر من �أج�سام �أخرى .وال تزال االختبارات جاري ًة في هذا ال�صدد ،مع العلم �أن الأج�سام الأقل تحوي ًال للتاموك�سيفين �أقل ا�ستفاد ًة منه ،لأنها ال تنتج الكمية الكافية الن�شطة لي�أخذ مفعوله .ويمكن للن�ساء اللواتي يعانين من هذه الم�شكلة الح�صول على عقاقير بديلة.
130
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
ويعتبر التاموك�سيفين عقار ًا فعا ًال لدى الن�ساء قبل انقطاع الطمث وبعده ،ولدى الفئة الثانية يمكن �أن ت�ضاف �إليه كابحات الأروماتاز. ويتعين على المر�أة تناول التاموك�سيفين ل�سنتين ،تليها ثالث �سنوات من كابحلت الأروماتاز� ،أو خم�س �سنوات من التاموك�سيفين، يليها � 5سنوات من كابحات الأروماتاز. وعلى الرغم من �أن التاموك�سيفين يتمتع بقدرة م�ضادة للأ�ستروجين في الثدي� ،إال �أن مفعوله �شبيه بمفعول الأ�ستروجين في العديد من المناطق الأخرى في الج�سم ،وي�ساهم ذلك في الحفاظ على قوة العظام عند الن�ساء في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث ،ويخفف من م�ستوى الكولي�سترول ،ما يحمينهن من خطر التعر�ض لأزمات قلبية.
�أعرا�ض التاموك�سيفين الجانبية
بما �أن التاموك�سيفين يعمل مثل الأ�ستروجين في عدّة مناطق من الج�سم ،ت�شبه �أعرا�ضه الجانبية الأعرا�ض التي قد تواجهها الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج ببدائل الهرمون .وت�شمل �أعرا�ض التاموك�سيفين الجانبية: •الهبّات ال�ساخنة •�إفرازات مهبلية �أو حكّة •زيادة الوزن :لم تثبت الدرا�سات �أن الن�ساء اللواتي يتناولن التاموك�سيفين يكت�سبن وزن ًا زائداً ،ولكن ازدياد الوزن غالب ًا ما ي�سجل لدى مري�ضات �سرطان الثدي اللواتي يتناولن هذا العقار •الألم في المفا�صل •م�شاكل في العين :قد يزيد التاموك�سيفين قلي ًال خطر الإ�صابة بال�ساد والتهاب القزحية •ازدياد خطر التخثر العميق في العروق والتجلط الرئوي (تخثرات دم في القدم قد ت�صل �إلى الرئة) ،غير �أن هذا الخطر نادر، وي�سجل فقط لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث •ازدياد خطر الإ�صابة ب�سرطان بطانة الرحم لدى الن�ساء بعد مرحلة انقطاع الطمث ،ويعتبر هذا النوع من ال�سرطان نادراً، ولكن التاموك�سيفين يزيد من خطر الإ�صابة به بن�سبة مرتين �أو
131
�سرطان الثدي
ثالث مرات .لذا يتعين �أن تبلغ �أي امر�أة تعاني من نزيف مهبلي خالل تناول التاموك�سيفين الطبيب فوراً. ومن الأف�ضل �أن تتجنب المر�أة الحمل خالل مدّة تناول التاموك�سيفين لأن ت�أثيره على الجنين ال يزال مجهوالً .ومن الأف�ضل �أن ت�ستعمل المر�أة موانع الحمل لأن هذا العقار يزيد من احتماالت الحمل� ،إذا ت�ستخدم �أدوية م�شابهة له لعالج الخ�صوبة.
الفولفي�سترانت
يعطى الفولفي�سترانت على �شكل حقنة في الم�ؤخرة م ّر ًة واحد ًة في ال�شهر .وال تزال الدرا�سات جاري ًة لتحديد الجرعة الأن�سب التي يتعين ا�ستخدامها ،وت�شمل الدرا�سات جرعات �أكبر ت�صل �إلى حقنتين ك ّل �أ�سبوعين في ال�شهر الأول ،ثمّ حقنتين �شهرياً. ويعتبر الفولفي�سترانت م�ضاد �أ�ستروجين «�صاف» ،ولي�س له الت�أثير عينه على بطانة الرحم مثل التاموك�سيفين ،وال يبدو �أنه يزيد من خطر الإ�صابة بتخثر في الدم.
كابحات الأروماتاز
تتدخل هذه العقاقير في تحويل الهرمونات الذكورية �إلى هرمونات �أنثوية ،وهي تنفع لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث فح�سب .فبتخفي�ض �إنتاج الأ�ستروجين �إلى �أقل درجة ممكنة ،تحرم كابحات الأروماتاز الخاليا ال�سرطانية من الأ�ستروجين ،ما ي�ؤدي �إلى موت تلك الخاليا وتقلّ�ص حجم ال�سرطان. وتعتبر كابحات الأروماتاز الم�ستخدمة حالي ًا بالغة الدقة وفعّالة جد ًا وت�شمل الأنا�سترازول والليتروزول الإكزيمي�ستان. •الأنا�سترازول :ت�ؤخذ جرعة واحدة من هذا العقار عيار ميليغرام واحد يومياً ،وقد خ�ضع لدرا�سات كثيفة في العالج الم�ساعد (عالج ي�ضاف على العالج الأ�سا�سي) للن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث ،وفي معالجة ال�سرطان النقيلي (ال�سرطان الذي انت�شر في الج�سم) ،ويبدو �أنه �أكثر فعالية من التاموك�سيفين. •الليتيروزول :ي�ؤخذ هذا العقار عبر الفم ،بجرعة عيار ميليغرامين ون�صف يومياً ،وظهر �أنه �أكثر فعالية من التاموك�سيفين في
132
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
معالجة ال�سرطان النقيلي .كما �أظهرت الدرا�سات حول �سرطان الثدي المبكر� ،أنه �أكثر فعالية من التاموك�سيفين كعالج م�ساعد. وغالب ًا ما تتناول هذا العقار الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان كبير � ERسالب لتقلي�ص حجم ال�سرطان قبل الجراحة. •و�أظهرت الدرا�سات �أي�ض ًا �أنه بعد تناول التاموك�سيفين لخم�س �سنوات ،تبلي الن�ساء اللواتي يتناولن الليتروزول ،ب�شكل �أف�ضل من الن�ساء اللواتي ال يخ�ضعن لأي عالج �إ�ضافي. •الإكزيمي�ستان� :إنه النوع الأقل ا�ستخدم ًا من كابحات الأروماتاز على الرغم من �أنه دواء فعّال جداً .ويتعين تناول جرعة عيار 25 ملليغرام منه يومي ًا عبر الفم .وينفع في �أمرا�ض ال�سرطان التي تقاوم الليتروزول �أو الأنا�ستروزول .و�أظهرت درا�سة �أن الن�ساء اللواتي تناولن التاموك�سيفين ل�سنتين �أو ثالث ،ثمّ تحوّلن �إلى الإكزيمي�ستان� ،أبلين �أف�ضل بكثير من الن�ساء اللواتي ا�ستمرين في تناول التاموك�سيفين لخم�س �سنوات.
الأعرا�ض الجانبية لكابحات الأراوماتاز
عاد ًة يتقبل الج�سم هذه العقاقير ب�شكل جيد ،ولكن من المحتمل �أن يكون لها �أعرا�ض جانبية ب�سيطة ،قد تختلف من امر�أة �إلى �أخرى ومن عقار �إلى �آخر .و�إن عانت المر�أة من �أعرا�ض جانبية نتيجة تناول عقار ًا من هذه العقاقير ،ال يعني ذلك �أنها �ستواجه الأعرا�ض عينها في حال تناولت عقار ًا �آخراً.
اله ّبات ال�ساخنة
�أظهرت الدرا�سات �أن الهبّات ال�ساخنة �أقل ب�شكل طفيف عند تناول كابحات الأروماتاز مقارن ًة بالتاموك�سيفين.
الجفاف المهبلي
ي�ؤدي غياب الأ�ستروجين �إلى الجفاف المهبلي� ،إال �أنه يمكن عالج الجفاف من خالل ا�ستخدام كريمات مو�ضعية بينها كريمات الأ�ستروجين ،مع الحر�ص على �أن تكون كميات الأ�ستروجين في هذه الكريمات قليل ًة جداً� ،إذ �أظهرت درا�سات �أن بع�ض كريمات الأ�ستروجين التي تو�ضع على المهبل قد تنتقل �إلى مجرى الدم.
133
�سرطان الثدي
�ألم الع�ضالت والمفا�صل
تبدو هذه الأعرا�ض �أكثر �شيوع ًا عند �أخذ كابحات الأروماتاز مقارن ًة بالتاموك�سيفين.
الإرهاق
ت�شتكي بع�ض الن�ساء من ال�شعور بالإرهاق عند تناول هذه العقاقير
ازدياد الك�سور
بما �أن هذه العقاقير توقف �إفراز الأ�ستروجين الذي يعتبر مهم ًا للعظام ،ت�صبح الن�ساء اللواتي يتناولنها �أكثر عر�ضة ب�شكل طفيف �إلى الإ�صابة بك�سور في العظام .ويتيعن على الن�ساء اللواتي يتناولن هذه العقاقير لفترات طويلة �أن يخ�ضعن لفحو�ص منتظمة ل�سماكة العظام ،و�إن تبين �أن المر�أة م�صابة به�شا�شة العظام ،يتعين �أن تخ�ضع للعالج من خالل عقار البيفو�سفونات (المقوي للعظام). ويمكن �أخذ هذا العقار �إلى جانب كابحات الأروماتاز ،لذا ال داعي �إلى وقف العالج ،حتى لو �أ�صبت به�شا�شة العظام.
معالجة اله ّبات ال�ساخنة لدى الن�ساء اللواتي يتناولن التاموك�سيفين �أو كابحات الأروماتاز
عاد ًة تتح�سّ ن الهبّات ال�ساخنة مع الوقت ،ولكنّها قد تزعج المر�أة كثيراً،على الأخ�ص �إن ح�صلت في �أثناء الليل ورافقها التعرّق ،ومن الأف�ضل �أن ترتدي مالب�س قطنية ناعمة لتخفيف وط�أة الهبات. ويمكن ا�ستخدام عقار ميجي�سترول �أ�سيتات الذي يتميز بمفعول مماثل لهرمون البروج�سترون في الج�سم لمعالجة الهبّات ال�ساخنة. ويتعين �أن ت�أخذي جرعة �صغيرة عيار 20ملليغرام يومياً .وقد �أثبت فعاليته في الح ّد من الهبّات ال�ساخنة لدى %80من الن�ساء. ال توجد �أدلة ت�شير �إلى �أن عقار ميجي�سترول �أ�سيتات يزيد من خطر عودة �سرطان الثدي ،غير �أنه يح�سّ ن ب�شكل قاطع ظروف حياة الن�ساء اللواتي يعانين من الهبّات ال�ساخنة.
134
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
وظهر �أن العقاقير الم�ستخدمة لمكافحة االكتئاب مثل الفينالفاك�سين والفليوك�سيتين ،قد تكون فعّال ًة في الح ّد من الهبّات ال�ساخنة ،غير �أن الفليوك�سيتين قد يح ّد من فعالية التاموك�سيفين، لذا ال ب ّد من الحذر عند تناوله. حديث ًا ظهر �أن عقار الغابابينتين ي�ساهم �أي�ض ًا في معالجة الهبّات ال�ساخنة. وعلى الرغم من �أن بع�ض الن�ساء يلج�أن �إلى تناول ال�صويا (الذي يحتوي على الأ�ستروجين النباتي) اعتقاد ًا منهنّ �أنها تخفف من الهبّات ال�ساخنة ،يجب الحذر من �أن بع�ض منتجات ال�صويا تحتوي على كميات كبيرة من المواد ال�شبيهة بالأ�ستروجين ،لذا ال تن�صح الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي بتناولها. ولم تظهر الدرا�سات �أي فوائد ثابتة للفيتامين (هـ) �أو زيت زهرة الربيع الم�سائية. وقد يكون عقار الكلونيدين فعا ًال في الكثير من الحاالت ،غير �أن تناوله لي�س جيد ًا ،وال حاجة �إليه في الكثير من الحاالت. و�أظهرت الدرا�سات �أن خ�ضوع المر�أة لعالج ببدائل الهرمون يزيد من خطر عودة ال�سرطان. �أمّا عقار تيبولون فهو عقار له �آثار م�شابهة لآثار الأ�ستروجين، ولكنه لي�س �أ�ستروجين حقيقي ،فهو يخف�ض الهبّات ال�ساخنة الناتجة عن التاموك�سيفين ،وهو مثل العالج البديل بالهرمون يزيد من خطر عودة ال�سرطان ،لذا ال تن�صح الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي بتناوله.
اختيار عالج الهرمون المالئم الن�ساء قبل مرحلة انقطاع الطمث
�إن الخيار الأ�سا�سي لدى الن�ساء قبل مرحلة انقطاع الطمث ،هو تناول �شادات LHRHوالتاموك�سيفين �أو التاموك�سيفين وحده. 135
�سرطان الثدي
العالجات بالهرمون العالج الهرموني يالئم ا�ستئ�صال المبي�ضين
�شادات
LHRH
التاموك�سيفين
كيفية القيام به
الن�ساء في مرحلة ما قبل الجراحة �أو العالج ال�شعاعي انقطاع الطمث فقط
الن�ساء في مرحلة ما قبل حقنة �شهرية في البطن انقطاع الطمث فقط الن�ساء في مرحلة ما قبل قر�ص يومي عيار وما بعد انقطاع الطمث ملليغرام
20
الفولفي�سترانت
الن�ساء ما بعد مرحلة انقطاع الطمث فقط
حقنة �شهرية في ردف واحد �أو الردفين
كابحات الأروماتاز
الن�ساء ما بعد مرحلة انقطاع الطمث وحده والن�ساء ما قبل مرحلة انقطاع الطمث �إذا �أ�ضيفت �إليه �شادات
قر�ص يومي منالأنا�ستراتزول عيار ملليغرام ليتروزول عيار 2.5مليغرام � إكزيما�ستان عيار 25ملليغرام
LHRH
136
1
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
مدّة العالج
الأعرا�ض الجانبية
دائم
انقطاع الطمث جفاف مهبلي هبّات �ساخنة -ه�شا�شة العظام
بين �سنتين و� 5سنوات
� أعرا�ض م�شابهة ال�ستئ�صالالمبي�ضين � -ألم ور�ضات في مو�ضع الحقنة
عاد ًة لـ� 5سنوات ،وفي بع�ض الأحيان يعطى ل�سنتين تليها �سنوات من كابحات الأروماتاز لدى الن�ساء ما بعد انقطاع الطمث
تخثر في الأعراق هبّات �ساخنة تقلب في ال�شهوة الجن�سية ا�ضطرابات معوية� إفرازات مهبلية �أو جفاف ا�ضطرابات في الحي�ض �سرطان بطانة الرحم -ازدياد الوزن
3
يمكن اال�ستمرار في �أخذه طالما � -ألم في مو�ضع الحقنة � أعرا�ض �شبيهة بالتاموك�سيفين�أنه يحقق نتيج ًة فعّال ًة با�ستثناء التخثر في العروق و�سرطان بطانة الرحم هبّات �ساخنة (�أقل منعاد ًة � 5سنوات� ،إال في التاموك�سيفين) حال ا�ستخدامه بعد تناول التاموك�سيفين ل�سنتين ،عندها � -ألم في المفا�صل والع�ضالت تتناولين هذه العقاقير لـ� 3سنوات -ه�شا�شة العظام الإرهاق جفاف مهبلي137
�سرطان الثدي
يتناول معظم الن�ساء عقار التاموك�سيفين ،وتن�صح الن�ساء الأ�صغر �س ّن ًا في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث اللواتي ال يزال الحي�ض لديهنّ منتظم ًا بتناول التاموك�سيفين �إلى جانب �شادات .LHRH وجرت درا�سات �شملت ن�ساء �شابات حول ما �إذا كان مزج �شادات LHRHمع كابح �أروماتاز �أف�ضل من مزجه مع التاموك�سيفين، وظهر �أن مزج �شادات LHRHمع التاموك�سيفين ومزجها مع كابح الأروماتاز� ،أنا�ستروزول ،يتمتعان بفعالية مت�ساوية.
الن�ساء ما بعد انقطاع الطمث
�أمام الن�ساء في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث خيار تناول التاموك�سيفين �أو كابحات الأروماتاز ،والخيارات هي: •� 5سنوات من التاموك�سيفين •� 5سنوات من كابح �أروماتاز •�سنتان �أو ثالث من التاموك�سيفين ،تليها �سنتان �أو ثالث من كابح �أروماتاز •� 5سنوات من التاموك�سيفين تليها � 3سنوات من كابح �أروماتاز •�سنتان من كابح �أروماتاز تليها ثالث �سنوات من التاموك�سيفين يرتبط قرار اختيار العالج الذي يجب �أن تخ�ضعي له بو�ضعك ال�صحي العام ،واحتمال عودة ال�سرطان .و�إن كنت عانيت من تخثر في العروق �أو تجلط في الرئة ،ال يكون التاموك�سيفين مالئم ًا لك، و�سيو�صف لك كابح �أروماتاز. حالياً ،تُعطى معظم الن�ساء كابح �أروماتاز� ،إما بعد الجراحة مبا�شر ًة �أو بعد �سنتين �إلى خم�س �سنوات من العالج بالتاموك�سيفين. وتنتقل المري�ضات اللواتي تناولن التاموك�سيفين ل�سنيتن �أو ثالث ب�شكل متزايد �إلى كابح �أروماتاز� ،إذ �أظهرت الدرا�سات �أن ذلك يخفف من خطر عودة ال�سرطان. وحالي ًا تن�صح معظم الن�ساء اللواتي ينهين فترة � 5سنوات من تناول عقار التاموك�سيفين بالعالج باليتروزول لخم�س �سنوات �إ�ضافية لأنه ال يحد من احتمال عودة ال�سرطان فح�سب ،بل يزيد �أي�ض ًا احتماالت نجاة الن�ساء اللواتي امت ّد ال�سرطان لديهنّ �إلى العقد.
العالج الكيميائي بعد الجراحة (عالج كيميائي م�ساعد) 138
�إن العقاقير الم�ستخدمة في العالج الكيميائي هي �سموم تقتل
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
الخاليا التي تنمو ب�سرعة .ويعطى العالج الكيميائي الم�ساعد للق�ضاء على �أي خاليا �سرطانية قد تكون انتقلت من الثدي والعقد الليمفاوية �إلى مناطق �أخرى في الج�سم. وحتى لو لم تظهر جميع ال�صور الإ�شعاعية والمقطعية �أي انت�شار لل�سرطان في الج�سم� ،إال �أنه من المعلوم �أن لدى بع�ض الن�ساء مجموعات �صغيرة من الخاليا ال�سرطانية التي ال يمكن اكت�شافها ،وفي حال تركت من دون عالج ،قد ت�سبب م�شاكل في الم�ستقبل .ويمكن الخ�ضوع للعالج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها .وحين العالج به بعد الجراحة ،يكون ذلك مبا�شر ًة بعدها وقبل العالج بالأ�شعة .وعاد ًة ال تخ�ضع المر�أة للعالج الهرموني والعالج الكيميائي معاً ،لأن العالج الكيميائي ي�ستهدف الخاليا التي تنمو ،فيما يوقف العالج الهرموني نمو الخاليا. و�إن و�صف لك الطبيب العالج الكيميائي والعالج الهرموني، �ستبد�أين في الخ�ضوع للعالج الهرموني بعد �أن تنهي العالج الكيميائي.
هل �س�أخ�ضع للعالج الكيميائي؟
ي�ستند القرار حول ما �إذا كنت �ستخ�ضعين للعالج الكيميائي �إلى: •حجم الورم •�إذا امتد �إلى العقد الليمفاوية •درجة الورم •و�ضع م�ستقبالت الهرمون في الورم � ERإيجابي �أو � ERسالب •�إذا كان ال�سرطان � HER2إيجابي �أو �سلبي •عمرك ولياقتك البدنية •وغالب ًا ما تخ�ضعين للعالج الكيميائي �إذا: •الورم كبير الحجم (�أكبر من �سنتمترين) •امتد الورم �إلى العقد الليمفاوية •الورم في المرحلة الثالثة •عمرك دون الـ 50عام ًا •الورم � ERسالب و�إن كان لديك عامل �أو عامالن من هذه العوامل� ،ستكونين على الأرجح مر�شح ًة جيد ًة للعالج الكيميائي .وعلى الرغم من �أن العالج الكيميائي �أكثر فعالية في معالجة الأورام � ERسالبة � ،إال �أنه ينفع �أي�ض ًا في الأورام � ERإيجابية ،ويح ّد من خطر عودة ال�سرطان� ،أكثر من العالج الهرموني وحده.
139
�سرطان الثدي
العالج الكيميائي في داخل الأوردة
�أحيان ًا تخ�ضع المر�أة للعالج الكيميائي قبل الجراحة ،لإبطاء �سرعة نم ّو الأورام �أو لتقلي�ص حجم الأورام الكبيرة .وعاد ًة حين يعطى العالج الكيميائي بعد الجراحة ،يكون قبل العالج بالأ�شعة .وغالب ًا ما يبد أ� العالج الكيميائي بعد � 3إلى � 4أ�سابيع من الجراحة ،ما يمنح ج�سمك وقت ًا للراحة من �آثار العملية. وفي معظم الأحيان ،يعطى العالج الكيميائي في عرق بوريد في الذراع خالل جل�سة عالجية ،وي�ستمر ب�ضع �ساعات .وتليه فترة راحة لب�ضعة �أ�سابيع يرتاح في �أثنائها ج�سمك من �آثار العالج.
محقنة داخل الأوردة تحتوي على عقاقير ت�ستخدم في العالج الكيميائي
المري�ضة
تت�صل المحقنة بوريد
140
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
منافع العالج الكيميائي
ترتبط منافع العالج الكيميائي جزئي ًا بخطر احتمال عودة ظهور ال�سرطان .وعلى الأرجح� ،ست�ستفيد منه الن�ساء المعر�ضات لخطر �أكبر� ،أكثر من الن�ساء المعر�ضات لخطر �أقل. وي�ؤدي العالج الكيميائي عند الن�ساء الأ�صغر �س ّن ًا �إلى حدوث انقطاع الطمث في �سنّ �أبكر ،ما يعني �أن المبي�ضين يتوقفان عن �إنتاج الأ�ستروجين في عمر �أبكر عند ا�ستخدام العالج الكيميائي مقارن ًة بعدم ا�ستخدامه. وعلى الرغم من �أن العالج الكيميائي يفيد الن�ساء من جميع الفئات العمرية� ،إال �أنه يبدو �أن فعاليته تكون �أكبر لدى الن�ساء الأ�صغر �س ّناً.
كيف يعطى العالج الكيميائي؟
تتلقى معظم الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج الكيميائي مزيج ًا من العقاقير على �شكل حقن في الأوردة ك ّل ثالثة �أ�سابيع ،وعاد ًة ما تخ�ضع المر�أة لعدد من الجل�سات العالجية تتراوح بين �أربعة و�ستة جل�سات� ،أو حتى 12جل�سة. ويعتبر عقار الأنثرا�سيكلين الأكثر ا�ستخدام ًا في هذا النوع من العالج� ،إذ تبين �أنه من �أكثر الأدوية فعالية في معالجة �سرطان الثدي، ومن �أكثر �أنواع الأنثرا�سيكلين ا�ستخداماً ،نذكر الدوك�سوروبي�سين ( )Adriamycin-Aوالإبيروبي�سين (.)E وغالب ًا ما يتم مزج الأنثرا�سيكلين مع ال�سيكلوفو�سفاميد ()C و -5فليورورا�سيل ( )Fوتعرف بـ CAFو ( FECالأحرف الأولى من �أ�سماء مزيج الأدوية في الإنكليزية). ومن الأدوية الأخرى الم�ستخدمة �أي�ضاً ،مزيج ال�سيكلوفو�سفاميد والميثوترك�سات و فليورورا�سيل ،5-يعرف بـ.CMF حديثاً ،بد�أ ا�ستخدام عقاقير التاك�سان في العالج الكيميائي لل�سرطان ،ويتم ا�ستخراجها من ق�شرة �شجرة الطق�سو�س ،وتتوفر في �صيغتين رئي�سيتين :الباكليتاك�سيل (تاك�سول) ودو�سيتاك�سيل (تاك�سوتير). 141
�سرطان الثدي
وت�ستخدم هذه العقاقير لدى الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان نقيلي ،كما ت�ستخدم لدى الن�ساء في المراحل الأولى من �سرطان الثدي .و�أظهرت الدرا�سات �أن لهذه العقاقير فعالية جيدة لدى الن�ساء المعر�ضات لخطر كبير للإ�صابة بال�سرطان ،لذا باتت ت�ستخدم ب�شكل متزايد كجزء من العالج الم�ساعد. �أمّا الكابي�سيتابين فهو عقار يتم تناوله بالفم ويعمل ب�شكل م�شابه لفليورورا�سيل 5-وعاد ًة يتقبله الج�سم جيداً ،وتجرى حالي ًا اختبارات حول مدى فعالية هذا العقار بعد الجراحة ،ويمكن ا�ستخدامه وحده �أو مزجه مع عقاقير �أخرى لدى المري�ضات اللواتي يعانين من انت�شار ال�سرطان. �أما الأ�ساليب ال�شائعة في العالج ،فهي تت�ضمن التالي: • :FEC 5فليورورا�سيل و الإبيروبي�سين و ال�سيكلوفو�سفاميد ،ل�ستّ جل�سات. • :CAFال�سيكلوفو�سفاميد والأدريامي�سين (دوك�سوروبي�سين) وb5 فليورورا�سيل ،لأربع �أو �ستّ جل�سات. • :Epi- CMFثالث �أو �أربع جل�سات من الإيبيروبي�سين �أو الإيبيروبي�سين تليه ثالث �أو �أربع جل�سات من .CMF •� :ACTأربع جل�سات من الدوك�سوروبي�سين (�أدريامي�سين) وال�سيكلوفو�سفاميد تليها ثالث �أو �أربع جل�سات من التاك�سان. • :TACتاك�سان ي�ضاف �إليه الدوك�سوروبي�سين (�أدريامي�سين) وال�سيكلوفو�سفاميد ل�ستّ جل�سات. •� :ACأربع جل�سات من الأدريامي�سين (الدوك�سوروبي�سين) وال�سيكلوفو�سفاميد. كما يتم ا�ستخدام تركيبات �أخرى
العالج الكيميائي قبل الجراحة (عالج كيميائي ا�ستهاللي) يمكن الخ�ضوع للعالج الكيميائي كعالج �أولي ل�سرطان ذي حجم كبير �أو متقدم مو�ضعي ًا لتقلي�ص حجمه قبل الخ�ضوع للجراحة ،في ما يعرف بالعالج الكيميائي اال�ستهاللي. 142
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
وفوائد العالج الكيميائي اال�ستهاللي هي: •تقلي�ص حجم ورم كبير ،ما يزيل الحاجة �إلى �إجراء جراحة ا�ستئ�صال الثدي وا�ستبدالها بجراحة تحفظية •في حال كان ال�سرطان متقدم ًا مو�ضعي ًا وغير مالئم للعملية، يمكن للعالج الكيميائي �أن يجعله قاب ًال للجراحة. •في حال لم يبقَ �أثر لل�سرطان بعد العالج الكيميائي ،يعني ذلك �أن ن�سبة النجاة مرتفعة. •في حال كانت العقاقير الم�ستخدمة غير فعّالة يمكن تغيير العالج.
الأعرا�ض الجانبية للعالج الكيميائي ت�ستهدف العقاقير الم�ستخدمة في العالج الكيميائية جميع الخاليا التي تن�شطر ،لذ ا تت�أثر بها الأن�سجة مثل تلك في نقيّ العظام وجريبات ال�شعر وبطانة الأمعاء ،ما يف�سّ ر الأعرا�ض الجانبية المزعجة التي قد ت�شعر بها المري�ضة .وتتوفر حالي ًا عالجات لمكافحة جميع الأعرا�ض الجانبية.
نقي العظام قمع ّ
تخفف معظم العقاقير الم�ستخدمة في العالج الكيميائي �إنتاج خاليا الدم في نقيّ العظام ،ثمة �أنواع عديدة من الخاليا في الدم منها: •الخاليا البي�ضاء التي ت�ساهم في مكافحة الأمرا�ض •الخاليا الحمراء التي تنقل الأوك�سيجين في الج�سم •ال�صفيحات ،المهمة في تخثر الدم في حال خفف العالج الكيميائي من �إنتاج �أي من هذه الخاليا، ي�ساهم ذلك في الإ�صابة بالم�شاكل المذكورة �أدناه .و�إن �أ�صبت ب�أي من هذه الم�شاكل يجب �أن تت�صلي بطبيبك للح�صول على ا�ست�شارة.
تراجع مقاومة العدوى
قبل ك ّل جل�سة عالج كيميائي� ،ستخ�ضعين لتحليل للدم .و�إن ظهر �أن عدد الخاليا البي�ضاء قليل ،قد ي�ضطر الطبيب �إلى ت�أجيل 143
�سرطان الثدي
الجل�سة العالجية� ،أو قد يخفف الجرعة التي �ستح�صلين عليها� ،أو قد يعطيك دوا ًء يحفز على �إنتاج الخاليا البي�ضاء. وت�سجل الم�ستويات الأدنى للخاليا البي�ضاء بعد � 7إلى � 10أيام من الح�صول على جرعة العالج الكيميائي .وفي حال �شعرت بالحرارة �أو بال�ضيق �أو �أي �أعرا�ض م�شابهة للإنفلونزا ،عليك االت�صال بالم�ست�شفى على الفور ،لأنها �إ�شارات على الإ�صابة بالعدوى. وفي حال ح�صل ذلك ،قد ت�ضطرين �إلى الذهاب �إلى الم�ست�شفى والح�صول على م�ضادات حيوية .و�إن تكرر هذا الأمر في �أثناء عدّة جل�سات عالجية متتالية ،قد يعطيك الأطباء دوا ًء لتحفيز نقيّ العظام على �إنتاج الخاليا البي�ضاء� ،أو قد يتم تخفي�ض الجرعة التي تعطى لك ،لمنع تكرار الإ�صابة بالعدوى.
فقر الدم (�أنيميا) -نق�ص في خاليا الدم الحمراء
�إن كنت تعانين من فقر الدم� ،ست�شعرين بالإرهاق والخمول والدوار وانقطاع في النف�س ،و�إن كان فقر الدم حاد ًا جداً ،قد تخ�ضعين للعالج من خالل عملية نقل دم .ويتوفر نوع �آخر من العالج يقوم على �أخذ عقار �إيريثروبويتين الذي يحفّز نقيّ العظام على �إنتاج المزيد من الخاليا الحمراء.
ّ الر�ضات/النزيف
ت�شمل �أعرا�ض نق�ص ال�صفيحات ،النزيف من الأنف وظهور الر�ضات والنزيف من دون �سبب .وقد يحدث ذلك في ما بين ّ جل�سات العالج الكيميائي ،وهو من �آثار العالج الكيميائي على �إنتاج ال�صفيحات ،التي ت�ؤدي دور ًا مهم ًا في تخثر الدم.
الغثيان والتقي ؤ�
تعتبر من الأعرا�ض الجانبية المزعجة جداً ،ويبذل الأطباء والممر�ضات جهدهم لحمايتك من التعر�ض لها .و�ستح�صلين على عقاقير م�ضادة للغثيان قبل �أن تبد�أي في الخ�ضوع �إلى العالج
144
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
الكيميائي .وحتى �إن �شعرت �أنك بخير ،يبقى العقار �ضرورياً ،لأن الوقاية خير من العالج.
�ألم وتقرحات في الفم
تعتبر من الم�ضاعفات ال�شائعة التي ترافق العالج الكيميائي، خ�صو�ص ًا بعد ا�ستخدام الأنثرا�سيكلين .لذا عليك �أن تعتني جيد ًا بنظافة الفم ،من خالل تنظيف الأ�سنان بفر�شاة رقيقة وا�ستخدام غ�سول الفم بعد الطعام .وقد ت�شتكي بع�ض الن�ساء من جفاف في الفم .ولكن على �أي حال ،عليك الحر�ص على تفادي الخ�ضوع لأي عملية كبيرة في الأ�سنان في �أثناء فترة خ�ضوعك للعالج الكيميائي.
فقدان ال�شعر
يكاد يكون فقدان ال�شعر حتمياً ،خ�صو�ص ًا عند ا�ستخدام عقاقير مثل الأنثرا�سيكلين والتاك�سان .وقد ي�ساهم تبريد فروة الر�أ�س في الح ّد من ت�ساقط ال�شعر ،ولكن لينجح ذلك ،يجب البدء به قبل فترة من الوقت من العالج الكيميائي ،و�أن ي�ستمر لبع�ض الوقت بعد انتهائه. وتتوفر حالي ًا طريقتان لتبريد فروة الر�أ�س: الأولى ،تقوم على ارتداء «قبعة باردة» وهي عبارة عن قبعة تحتوي على مادة لزجة تبرد في الثالجة� ،أمّا الثانية فتقوم على نفخ هواء بارد جد ًا باتجاه فروة الر�أ�س. وعادةً ،يبد�أ ت�ساقط ال�شعر بعد �أ�سبوعين �أو ثالث من الجل�سة العالجية الأولى من العالج الكيميائي ،وبحلول الجل�سة الثانية ،تكون المر�أة عاد ًة قد فقدت جميع �شعرها .وغالب ًا ما ي�شمل ذلك �أي�ض ًا الحاجبين والرمو�ش وكافة المناطق المغطاة بال�شعر في الج�سم. و�سيكون من الأف�ضل �أن ت�ضعي �شعر ًا م�ستعار ًا قبل البدء بالعالج الكيميائي. وفي كثير من الأحيان تت�أقلم الن�ساء ب�شكل �أف�ضل ممّا توقعنه مع ت�ساقط ال�شعر .وما �أن تتوقفي عن العالج حتى ينمو �شعرك مجدداً، وقد يكون �أكثر نعومة ،ومجعّداً.
145
�سرطان الثدي
انقطاع الطمث ال�سابق لأوانه
ي�ؤذي العالج الكيميائي الخاليا في طور النمو ،بما فيها تلك في المبي�ضين ،ما يجعل الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج الكيميائي �أكثر عر�ضة لمواجهة انقطاع الطمث في عمر �أ�صغر .وحتى �إن لم ي�ست�أنف الحي�ض بعد �أن تتمي العالج الكيميائي ،فال يعني ذلك �أنكّ �أ�صبحت في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث. فلدى بع�ض الن�ساء ،قد ت�ستغرق عودة الحي�ض عدّة �أ�شهر .ولكن يجب �أن تعلمي �أن العالج الكيميائي يح ّد من حظوظك في الحمل .و�إن كنت تفكرين في الإنجاب� ،سيكون من الأف�ضل �أن تناق�شي ذلك مع طبيبك قبل البدء بالعالج� ،إذ تتوفر �سبل لتجميد البوي�ضات �أو جزء من المبي�ض لتفادي هذه الم�شكلة .وتجري درا�سات حالي ًا لتبيان ما �إذا كانت �شادات LHRHقادر ًة على حماية المبي�ضين من �أثر العالج الكيميائي. وعلى الرغم من �أن الحي�ض يتوقف عند معظم الن�ساء في �أثناء فترة العالج الكيميائي� ،إال �أنه من المهم �أن تتذكري �أن ثمّة احتمال �صغير لتحملي �أثناء فترة العالج ،لذا عليك �أن تحر�صي على �أخذ االحتياطات وو�ضع حجاب لمنع الحمل.
الإرهاق
ت�سبب جميع �أنواع العالج الكيميائي بالتعب والإرهاق ،وهذا �أكثر الأعرا�ض الجانبية التي ت�شتكي منها الن�ساء .ومن المهم �أن تدركي �أنه في �أثناء العالج الكيميائي ،قد تعجزين عن القيام ب�أمور اعتدت القيام بها من قبل .ولكن هذا ال يعني على الإطالق �أن عليك االمتناع عن الخروج من منزلك� ،إذ من الأف�ضل �أن تمار�سي تمارين ريا�ضية منتظمة ،ولكن بالطبع بدرجة �أخف مما كنت تمار�سينه في ال�سابق. وبما �أن حركتك تخف ،قد تك�سبين المزيد من الوزن ،لذا فالتمارين المنتظمة مثل الم�شي �أو ال�سباحة ،قد تح ّد من الوزن الزائد الذي قد تك�سبينه في خالل العالج ،كما �أنهما ي�ساهمان في زيادة الطاقة. ومن م�شاكل الإرهاق هو �أنه قد ي�ستمر حتى ما بعد انتهاء العالج الكيميائي ،وقد ي�ستمر لعدّة �سنوات عند بع�ض الن�ساء.
146
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
الإ�سهال
في بع�ض الأحيان ت�صاب الن�ساء بالإ�سهال ولكن عاد ًة يمكن ال�سيطرة على ذلك عبر الأدوية.
الإم�ساك
يعتبر الإم�ساك من �أبرز الأعرا�ض الجانبية المرافقة للأدوية التي تتناولها المر�أة لوقف الغثيان .لذا من المهم �أن ت�ستمري في تناول كميات كبيرة من الماء ،و�أن تتناولي غذا ًء متوازن ًا حين تخ�ضعين للعالج الكيميائي ،لأن ذلك الطريق المثلى لتفادي هذه الم�شكلة.
التخثر وتجلط الرئة
تتعر�ض الن�ساء اللواتي يخ�ضعن للعالج الكيميائي لخطر �أكبر للإ�صابة بهذه الم�ضاعفات .و�إن عانيت من �أي تورّم في الرجل� ،أو �أي انقطاع في النف�س ،يجب �أن تبلغي طبيبك على الفور.
الم�شاكل بال�شرايين
يعطى العالج الكيميائي عبر الأوردة في الذراع .و�إن كنت قد خ�ضعت لجراحة ا�ستئ�صال جميع العقد الليمفاوية من جهة واحدة، عاد ًة يعطى العالج باليد الأخرى. وما �أن يحقن العالج الكيميائي في وريد ،يلحق به ال�ضرر ،وي�شمل ذلك ت�صلب الوريد وتوقف الدم عن الجريان فيه� .إال �أن ذلك ي�شفى وحده بعد عدّة �أ�سابيع. عاد ًة يعطى العالج الكيميائي من خالل حقنة مع الحر�ص على �أال يت�سرب خارج الوريد باتجاه الأن�سجة .وتخ�ضعين للعالج عاد ًة على �أيدي ممر�ضات و�أطباء ذوي خبرة.
ال�ضرر بالقلب
يمكن للدوك�سوروبي�سين (�أدريامي�سين) ،و�إلى ح ّد ما الإبيروبي�سين، �إلحاق ال�ضرر بالقلب في حال �أعطي للمر�أة بكمية كبيرة .ويدرك
147
�سرطان الثدي
الأطباء ذلك جيد ًا ويح�سبون ب�شكل دقيق الجرعة المنا�سبة لك .وفي بع�ض الأحيان ،يجري الأطباء م�سح ًا للقلب للتحقق من �سالمته قبل بدء العالج الكيميائي. وتظهر الم�شكلة ب�شكل �أكبر لدى الن�ساء اللواتي يح�صلن على مزيج من الأنرا�سيكلين وعقار ترا�ستوزوماب (هيرب�ستين) .و�إن اختير هذا المزيج لك ،ال بد �أن تخ�ضعي لم�سح للقلب قبل العالج، و�ستخ�ضعين لفحو�ص م�ستمرة في �أثناء العالج للحر�ص على عدم �إ�صابتك ب�أي �ضرر.
التهاب الحوي�صلة
قد ت�سبب بع�ض العقاقير على الأخ�ص ال�سيكلوفو�سفاميد تهيج ًا في الحوي�صلة (التهاب الحوي�صلة) .ويمكنك تفادي ذلك بتناول الكثير من ال�سوائل.
ال�ضرر بالأع�صاب
قد ي�ض ّر التاك�سان ب�أع�صاب اليدين والقدمين ،وي�ؤدي ذلك �إلى �شعور بالألم والخدر .وعليك �إبالغ طبيبك �إن �شعرت بذلك.
احمرار في اليدين والقدمين
قد ي�ؤدي الفليورورا�سيل 5-الذي يعطى عبر الأوردة والكابي�سيتابين (�إك�سيليدا) �إلى احمرار كفيّ اليدين ونعلي ّالقدمين وال�شعور بالألم فيهما.
تغيرات في الب�شرة والأظافر
بعد عدّة جل�سات عالجية ،قد تجدين �أن ب�شرة يديك وقدميك �أ�صبحت جاف ًة ومق�ش ّرةً .و�ست�صبح ب�شرتك �أكثر ح�سا�سية لأ�شعة ال�شم�س ،وتميل �إلى الإ�صابة بالحروق .كما قد ي�صبح لون �أظافرك �شاحباً.
148
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
احمرار في البول
يتميز الإبيروبي�سين بلونه الأحمر ،وقد ي�صبح لون بولك �أحمر لمدة � 24ساع ًة بعد ك ّل حقنة.
الدوار/اله ّبات ال�ساخنة
قد يحدث ذلك �أحيان ًا عند حقن ال�سيكولوفو�سفاميد.
حا�سة الذوق تغير م�ؤقت في ّ
قد يحدث ذلك في �أثناء فترة العالج ،و�ست�شعرين �أن الأطعمة الحارّة والحاد ّة �أكثر لذ ًة من �أنواع الطعام الأخرىّ ،وقد تفقد بع�ض المري�ضات حا�سّ ة الذوق.
الترا�ستوزوماب
�إن الترا�ستوزوماب (هير�سيبتين) نوع جديد من العقاقير يعطى للن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان يحمل الكثير من م�ستقبالت ،HER2وهي عوامل نم ّو تمتزج مع عنا�صر �أخرى من عائلة HER (� HER 1،- 3أو )- 4ت�سبب بنمو الخاليا ال�سرطانية (�صفحة .)77 �إن الترا�ستوزوماب هو نوع خا�ص من العقاقير تعرف بالأج�سام الم�ضادة وحيدة الن�سيلة ،يتم�سك بالـ HER2على �سطح ال�سرطان ويمنعها من االمتزاج من عنا�صر �أخرى من مجموعة HERلإبقاء الخاليا ال�سرطانية حية. ويمنع الترا�ستوزوماب الخاليا ال�سرطانية من النموّ ،ما ي�ؤدي �إلى موتها في النهاية. وغالب ًا ما تعاني الن�ساء الم�صابات ب�سرطان � HER2إيجابي ،من نم ّو الخاليا ب�سرعة .ويخف�ض الح�صول على الترا�ستوزوماب مبا�شرة بعد الجراحة مع العالج الكيميائي من خطر عودة ال�سرطان بدرجة كبيرة (ت�صل �إلى .)%50 ويمكن �أن ت�أخذ المر�أة الترا�ستوزوماب قبل الجراحة �إلى جانب العالج الكيميائي وهو فعّال جد ًا في تقلي�ص حجم ال�سرطانات الـ HER2الإيجابية.
149
�سرطان الثدي
ويعتبر هذا العالج مكلف ًا جداً ،ويو�صى ب�إعطائه فقط مع العالج الكيميائي �أو بعده .وت�ستمر المر�أة في �أخذ الترا�ستوزوماب لمدّة �سنة بعد الجراحة .وفي حال المري�ضات اللواتي يعانين من انت�شار ال�سرطان في الج�سم ،ولكنه تحت �سيطرة الترا�ستوزوماب ،ت�ستمر في تناول العقار طالما ا�ستمر العقار في التحكم بال�سرطان ،وقد ي�صل ذلك �إلى � 5سنوات لدى بع�ض الن�ساء.
الأعرا�ض الجانبية
قد يلحق الترا�ستوزوماب �ضرر ًا بالقلب ،خ�صو�ص ًا عند مزجه مع العالج الكيميائي من الأنثرا�سيكلين (�صفحة ،)143لذا تخ�ضعين لم�سح للقلب قبل العالج وبعده .و�إن �أظهر الم�سح �أن عمل القلب قد ت�ضرر ،قد ت�ضطرين �إلى التوقف عن تناول العقار لفترة من الوقت. وعاد ًة ي�ستعيد القلب عافيته بعد فترة ما ي�سمح لك في �إكمال العالج القائم على 17حقنة تف�صل بين ك ّل واحدة ثالثة �أ�سابيع. وفي بع�ض الأحيان ،تعاني بع�ض المري�ضات من ح�سا�سية تجاه الترا�ستوزوماب ،ويحدث ذلك بعد الحقنة بوقت ق�صير ،ويمكن معالجة الح�سا�سية ب�سهولة .وبعد الحقن الأولى ،يمكنك �أن تكملي البقية في منزلك. وتق ّل الأعرا�ض الجانبية الأخرى لهذا العقار ،فهو ينتمي �إلى جيل جديد من العالجات محددة الهدف ،ويعتبر �آمن ًا جد ًا وفعّاالً.
الالباتانيب
عقار جديد يمكن تناوله على �شكل �أقرا�ص ،وهو فعّال �ضد �أمرا�ض ال�سرطان الـ HER2الإيجابية .وقد تكون فعّال ًة حين يتوقف الترا�ستوزوماب عن العمل .وتُجرى درا�سات لتبيان كيف يمكن �إدخال هذه العقاقير ب�أكبر فعالية ممكنة في الخطط العالجية.
البيرتوزوماب
�إنه ج�سم م�ضاد �آخر وحيد الن�سيلة ي�ستهدف الـ HER1وHER2
و ، HER3وهو حالي ًا في مرحلة التجارب ال�سريرية.
150
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
البيفو�سفونات
�إنها عقاقير ت�ستخدم لمنع ارت�شاف العظم ،كما ت�ستخدم في عالج ه�شا�شة العظام .و�أظهرت الدرا�سات الأولية �أن الن�ساء اللواتي تناولن البيفو�سفونات بعد الجراحة ،تح�سنت احتماالت نجاتهن. و�أجريت درا�سات جديدة �شملت عقار ًا �أكثر ق ّو ًة هو الزوليدرونات، يعطى من خالل عملية حقن لمدّة � 15ساعة ك ّل ب�ضعة �أ�شهر ،و�أثبتت فعالية هذه العقاقير في زيادة فر�ص النجاة .كما تجري درا�سات �إ�ضافية ال تزال نتائجها غير معروفة حتى الآن. و�إن �أثبتت هذه الدرا�سات فعالية هذه العقاقير ،فعلى الأرجح �أنها �ست�صبح جزء ًا من العالج الروتيني الذي تخ�ضع له بع�ض الفئات من الن�ساء بعد �إجراء العملية .وال تزال مدّة اال�ستمرار في الخ�ضوع لهذا العقار تحت الدرا�سة .وتخفّ�ض البيفو�سفونات كمية العظام التي تفقد عند ا�ستخدام كابحات الأروماتاز. وتن�صح الن�ساء اللواتي يخ�ضعن لعالج ب�أحد كابحات الأروماتاز، بالخ�ضوع للفح�ص بمقيا�س امت�صا�ص الأ�شعة ال�سينية ثنائي البواعث للتحقق من كثافة العظام .وفي حال ظهر �أن المر�أة تعاني من ه�شا�شة العظام �أو �أنها تعر�ضت لت�ضا�ؤل كبير في الكتلة العظمية، فمن الأف�ضل �أن تنتقل �إلى العالج بالبيفو�سفونات. ويتوفر البيفو�سفونات على �شكل حبوب ،ولكنّ تناوله لي�س �سه ًال وقد ي�سبب حرق ًة في القلب .ومن �أخطر الأعرا�ض الجانبية المحتملة له هو الإ�ضرار بعظمة الفكّ ،ولكن ذلك نادر جد ًا وي�صيب فقط الن�ساء اللواتي يعانين من م�شاكل في الأ�سنان� ،إذ تكون العظمة مت�ضررة �أو بال غطاء بعد عملية جراحية في الفم �أو نتيجة عدوى.
العالج المناعي
ي�سعى العلماء منذ �سنوات للتو�صل �إلى طريقة تحفّز الج�سم على قتل ال�سرطان بنف�سه من خالل تن�شيط جهاز المناعة .وال تزال التجارب جاري ًة في هذا ال�صدد ويتم العمل على تطوير لقاحات �ضد ال�سرطان. وحتى الآن ،لم تظهر �أي من تقنيات تحفيز جهاز المناعة فعالي ًة كبيرةً.
151
�سرطان الثدي
كابحات «بارب»
حين تن�شطر الخلية وت�شكّل خليتين ،يتم ن�سخ المعلومات الجينية الموجودة في الخلية الأولى .ويلج�أ الج�سم �إلى ثالث �آليات للتحقق من �أن الخاليا التي يتم �إنتاجها هي ن�سخ طبق الأ�صل .وترث حامالت جينيّ BRCA-1و ، BRCA- 2جين ًا �شاذ ًا من الأم �أو من الأب .وفي ك ّل خلية ،توجد ن�سختان عن ك ّل جين .و�إن �أ�صبحت الن�سخة الطبيعية من � BRCA-1أو � -2BRCAشاذة ،يتوقف الجين عندها عن العمل. لذا �إن كان جين � BRCA-1أو � BRCA-2شاذاً ،تكونين �أكثر عر�ض ًة لإنتاج ن�سخة �شاذة في ك ّل مرّة تن�شطر فيها خليّة في الثدي. ولي�س جميعه الذي تم اكت�شافه ب�سبب فقدان � BRCA-1أو BRCA-2في الإ�صابة ب�سرطان الثدي .تن�شطر ،تكون الخاليا ال�سرطانية �أكثر عر�ض ًة للن�سخ ب�شكل �شاذ و�إنتاج ن�سخ �شاذة ،ولكنّ غالب ًا ما يتم اكت�شافها و�إ�صالحها. وعند المر�أة �أو الرجال الذي يعاني من �سرطان يحمل BRCA-1 �أو ،BRCA-2ي�ساهم الق�ضاء على واحدة من الآليات في التحقق من �أن ن�سخ الخاليا �سليمة ،وي�ؤدي �إلى �أن يكون �أمام الخاليا ال�سرطانية واحد ًا من �آليات التحقق الثالث .وفيما تن�شطر الخاليا ال�سرطانية ب�شكل �شاذ من دون �إ�صالحها ،تحمل الخاليا ال�سرطانية التي يتم انتاجها عدد ًا كبير ًا جد ًا من ال�شذوذ ،ما ي�ؤدي �إلى موتها. وتعرف العقاقير التي تق�ضي على واحدة من �آليات التحقق با�سم كابحات «بارب» .وال تزال هذه العقاقير في مرحلة التجارب ولكن يبدو �أنها واعدة جد ًا لدى المر�ضى الذين يعانون من �سرطان � BRCA-1أو ،BRCA-2وفي �سرطان الثدي الثالثي ال�سلبية.
عقاقير جديدة �أخرى
تخ�ضع الكثير من العقاقير الأخرى �إلى تجارب �سريرية (انظر الف�صل التالي). 152
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
النقاط الأ�سا�سية
ت�ضمّ العقاقير الم�ستخدمة لعالج �سرطان الثدي العالج بالهرمونات والعالج الكيميائي وعالجات بيولوجية جديدة ت�ستهدف العالجات بالهرمون ،الهرمون الأنثوي الأ�سا�سي، �أي الأ�ستروجين الذي يحفز الخاليا ال�سرطانية على النم ّو في معظم �أنواع �سرطان الثدي الهرمون الأكثر �شيوع ًا هو التاموك�سيفين ،ويعطى عاد ًة لنحو � 5سنوات ت�ستخدم كابحات الأروماتاز وحدها �أو في �سل�سلة مع التاموك�سيفين لدى الن�ساء اللواتي تجاوزن مرحلة انقطاع الطمث ويعانين من �سرطان ثدي �إيجابي لم�ستقبالت الهرمون ت�شمل الأعرا�ض الجانبية للعالج بالهرمون ال�شعور ب�أعرا�ض انقطاع الطمث والإرهاق و�ألم المفا�صل يقتل العالج الكيميائي الخاليا النامية ب�سرعة عاد ًة يتوفر العالج عبر عملية الحقن بالأوردة مع �ستّ �إلى ثمان جرعات �أو جل�سات تعطى ك ّل � 3أ�سابيع ت�شمل الأعرا�ض الجانبية للعالج الكيميائي انخفا�ض مقاومة العدوى والغثيان وفقدان ال�شعر والإرهاق �إن الترا�ستوزوماب فعّال لدى ما بين � 15إلى %20من الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان � HER2إيجابي
153
تطورات جديدة وتجارب سريرية هل يمكن اكت�شاف عالج؟
تجري معظم وحدات الثدي في بريطانيا درا�سات م�ستمرة للتو�صل �إلى و�سائل جديدة لمعالجة �سرطان الثدي .وبما �أن العالجات المتوفرة حالي ًا ال ت�ساعد جميع الن�ساء الم�صابات ب�سرطان الثدي، ي�سعى الأطباء والممر�ضات �إلى �إيجاد حلول جديدة �أكثر فعالية.
التجارب ال�سريرية
يمكن التحقق من العالجات من خالل التجارب ال�سريرية التي ت�شمل تجربة عقاقير جديدة على المر�ضى .و يتعين القيام بالكثير من العمل قبل البدء في تجربة �سريرية على عقار محدد. ف�إن �أظهرت الدرا�سات الأولية �أن العقار الجديد قد يكون �أف�ضل من العالجات التقليدية المعتمدة ،يجري الأطباء اختبارات لمقارنة العالج الجديد مع �أف�ضل عالج متوفر .في ما يعرف بالتجربة ال�سريرية مع مجموعة مراقبة ،وتعتبر الطريقة الوحيدة الموثوقة لتجربة عقار جديد. وعاد ًة يُجرى هذه التجارب في عدد من الم�ست�شفيات في بريطانيا ل�ضمّ ما يكفي من المري�ضات .ولتت�أكد من �أن النتائج 154
تطورات جديدة وتجارب �سريرية
حيادية ،لن تعرفي �أنت والطبيب غالب ًا ما �إن كنت تح�صلين على العقار الجديد �أو العالج التقليدي.
الم�شاركة في تجربة �سريرية
في التجارب ال�سريرية الع�شوائية مع مجموعة مراقبة ،تح�صل بع�ض الن�ساء على �أف�ضل عالج تقليدي ،فيما تح�صل مجموعة �أخرى على العالج الجديد. وفي اختبار مماثل ،ال يحق لك اختيار العالج الذي تريدينه، فالكمبيوتر يختار وحده ع�شوائي ًا ما �إذا كنت �ستخ�ضعين للعالج التقليدي �أو العالج الجديد ،ما ي�ضمن �أن يح�صل عدد مت�سا ٍو من الن�ساء على النوعين من العالج ويقلّ�ص خطر التحيز. وفي النهاية ،حين ينتهي االختبار� ،سيكون من الممكن تحديد ما �إذا كان العالج الجديد �أف�ضل من العالج التقليدي. ويجب �أن تدركي جيد ًا �أن التجارب قد ال تثبت �أن العقار الجديد �أف�ضل من العالج التقليدي ،لذا �إن �شاركت في تجربة �سريرية ،ولم يتم انتقائك للخ�ضوع للعالج الجديد ،ال داعي لت�شعري بخيية �أمل كبيرة .و�إن لم تح�صلي عليه ،ت�أكدي �أنك �ستح�صلين على �أف�ضل عالج تقليدي متوفر ،وهو العالج عينه الذي كنت �ستح�صلين عليه لو لم ت�شاركي في التجربة. وقبل ال�سماح ب�إجراء �أي تجربة ،يتعين على لجنة �أخالقيات الموافقة عليها ،كما يتعين على المر�ضى التوقيع على وثيقة قبول تن�ص عليه الم�شاركة في التجربة ،تعني �أن المري�ضة تدرك ما ّ التجربة ،وال�سبب الذي يتم �إجرا�ؤها من �أجله ،و�سبب دعوتها �إلى الم�شاركة.
155
�سرطان الثدي
التجارب ال�سريرية المرحلة الأولى:
يختار عدد �صغير من المتطوعات ،يتراوح عددهن عاد ًة بين 10 و 12امر�أة للم�شاركة في الجولة الأولى من التجارب .وتت�أكد هذه
الفحو�ص ممّا �إذا كان العقار �آمناً.
المرحلة الثانية:
ت�صمم التجارب لمعرفة ما �إذا كان العقار الجديد ينفع لدى عدد �صغير من المري�ضات ،يتم فح�ص المر�ض الذي يعانين منه .وتختار بين 100و 200مري�ضة وتتم مراقبتهن لتبيان ما �إذا كنّ يعانين من �أعرا�ض جانبية ب�سيطة �أو حادّة.
المرحلة الثالثة:
يتم اختيار عدد �أكبر من الم�شاركات (بين �ألف و� 3آالف) للح�صول على العقار تحت �إ�شراف طبّي لحوالى � 6أ�شهر .وعاد ّة تجري المرحلة الثالثة من التجارب ال�سريرية في الم�ست�شفى �أو العيادة وقد ي�شارك فيها عدد من الدول. في حال ظهر �أن النتائج مر�ضية ،يتم تقديم طلب للح�صول على رخ�صة للدواء ،ويعود لل�سلطات المخت�صة �أن توافق على منح الرخ�صة.
المرحلة الرابعة:
حتى بعد �إطالق عقاقير جديدة تم ترخي�صها ،ت�ستمر االختبارات، وت�ساهم �آالف المري�ضات في ا�ستمرار االختبارات وم�ساعدة الأطباء. ويبحث الأطباء في فعالية العقار في ظ ّل الواقع الحياتي الحقيقي، حين تكون المري�ضة في المنزل �أو في العمل .وفي حال كان للدواء �أعرا�ض جانبية �ضئيل ًة جداً ،مثل الت�سبب بالح�سا�سة لدى امر�أة واحدة من �أ�صل � 50آالف يح�صلن عليه� ،سي�صعب اكت�شاف هذا العار�ض الجانبي حتى قبل توفر العقار الجديد في ال�سوق. وحتى بعد موافقة المري�ضة على الم�شاركة في التجربة ال�سريرية، يحق لها �أن تن�سحب منها في �أي مرحلة في حال غيرت ر�أيها .ومن المهم �أن تدركي �أن قرار م�شاركتك في التجربة �أو عدمها لن ي�ؤثر في عالجك� ،أو في ت�صرف �أطبائك تجاهك. 156
تطورات جديدة وتجارب �سريرية
النقاط الأ�سا�سية
تُجرى تجارب على عقاقير جديدة با�ستمرار لتح�سين نتيجة عالج �سرطان الثدي. �إن عر�ض عليك الم�شاركة في تجربة مماثلة ،لن ي�ؤثر قرارك في عالجك �أو ت�صرف �أطبائك تجاهك. �إن �شاركت في تجربة ،يمكنك االن�سحاب في �أي وقت من دون تقديم تبرير.
157
ماذا يحدث إن عاد سرطان الثدي؟ �أنواع عودة ال�سرطان
ثمة عدّة طرق لت�صنيف عودة �سرطان الثدي .وتق�سم الطرق الأكثر �شيوع ًا ال�سرطان �إلى نوعين: .1عودة ال�سرطان �إلى المنطقة المحيطة بالثدي والعقد الإبطية. .2عودة ال�سرطان �إلى منطقة �أخرى في الج�سم ،في ما يعرف بالنم ّو الثانوي �أو النقيلة.
عودة مو�ضعية
�إن عاد ال�سرطان مو�ضعياً ،ولم ينت�شر �إلى مناطق �أخرى في الج�سم ،قد يكون من الممكن ا�ستئ�صال الورم عبر الجراحة .ويلي الجراحة عاد ًة جل�سات عالج كيميائي و�/أو تغيير في نوع العقاقير �إلى عقاقير هرمونية .وي�ستخدم العالج بالأ�شعة وحده من دون الجراحة عند بع�ض الن�ساء اللواتي لم يخ�ضعن لهذا العالج في ال�سابق. وقد ي�ستخدم �أي�ض ًا العالج الكيميائي �أو العالجات البيولوجية الأكثر حداث ًة قبل الجراحة �أو بعدها� ،أو قبل العالج بالأ�شعة �أو بعده. وعاد ًة تكون الإ�شارة الأولى على عودة ال�سرطان المو�ضعية ،كتل ًة في الثدي �أو في جلد الثدي �أو تحت الإبط �أو في داخل الندبة الناتجة عن الجراحة �أو في مكان قريب منها .ومن المهم� ،إن عانيت من كتلة في الثدي �أو حول الندبة �أو تحت الإبط عليك �أن تخ�ضعي للفح�ص فوراً.
�سرطان الثدي النقيلي 158
تفلت بع�ض الخاليا ال�سرطانية عند بع�ض الن�ساء ،من �سرطان الثدي
ماذا يحدث �إن عاد �سرطان الثدي؟
الأ�سا�سي ،وتنت�شر في �أجزاء �أخرى من الج�سم في ما يعرف بالنقيلة. وتتمكن هذه الخاليا من البقاء لأنها تقاوم العالج الهرموني الم�ساعد والعالج الكيميائي ،وقد تبقى �ساكن ًة لعدّة �سنوات �أو حتى عقود قبل �أن تبد�أ في النم ّو مجدداً. ولدى بع�ض الن�ساء ،تظهر �إ�شارات تدل �أن ال�سرطان قد انت�شر عند ت�شخي�ص المر�ض للمرّة الأولى .وهذا طبيعي ب�سبب ال�شذوذ الذي يظهر في �صور الأ�شعة ال�سينية �أو ال�صور المقطعية. و�أما الأماكن ال�شائعة النت�شار �سرطان الثدي ،فهي العظام والكبد والرئتان والدماغ. وي�ضمّ العالج المتوفر: •العالج الهرموني •العالج الكيميائي •العالج بالأ�شعة •العالج بالأج�سام الم�ضادة وحيدة الن�سيلة •ترا�ستوزوماب (هير�سيبتين) ويرتبط العالج الأف�ضل لك بالعوامل التالية: •�أي �أجزاء من الج�سم انت�شر �إليها �سرطان الثدي •�إن بلغت �سنّ انقطاع الطمث •العالج الذي خ�ضعت له في ال�سابق •عمرك وو�ضعك ال�صحي العام •�إذا كانت الخاليا ال�سرطانية تحمل م�ستقبالت الهرمون •�إذا كانت الخاليا ال�سرطانية � HER2إيجابية وعاد ًة يكون العالج الذي تح�صلين عليه ،الأكثر قدر ًة على التحكم ب�سرطان الثدي والت�سبب ب�أقل �أعرا�ض جانبية ممكنة .وفي حالة انت�شار ال�سرطان� ،سيهدف العالج �إلى التحكّم بال�سرطان حتى �أطول وقت ممكن ،والح ّد من �أعرا�ضه وتمديد �أمد الحياة .وتنفع معظم العالجات في تقلي�ص حجم ال�سرطان �أو وقف نموّه .وعلى الرغم من �أن الأمل في ال�شفاء قليل جداً ،ولكن التحكّم بالمر�ض يبقى ممكناً. وت�ستخدم العقاقير عينها الم�ستعملة في عالج ال�سرطان في بدايته ،لعالجه بعد انت�شاره .وي�شمل ذلك العالج الهرموني والعالج
159
�سرطان الثدي
الكيميائي والعالج البيولوجي مثل الترا�ستوزوماب .وينت�شر ال�سرطان لدى بع�ض الن�ساء� ،إلى مكان واحد ،فيما قد تظهر بع�ض الفحو�ص �أنه ينمو في عدّة مناطق من الج�سم لدى مجموعة �أخرى من الن�ساء. وتتوفر عالجات محددة لأمرا�ض ال�سرطان التي انت�شرت لت�شمل العظام ب�شكل خا�ص والرئتين والدماغ.
عالج ال�سرطان النقيلي �سرطان العظم النقيلي
ت�ستخدم �صور الأ�شعة ال�سينية وم�سح العظام وال�صور المقطعية والت�صوير بالرنين المغناطي�سي للعظام لت�شخي�ص �إ�صابة العظام ب�سرطان نقيلي. تعتبر العظام المكان الأكثر �شيوع ًا الذي ينت�شر �إليه �سرطان الثدي ،ومن �أبز �أعرا�ضه الألم الحاد .ولكن عاد ًة يمكن التحكم بهذا الألم من خالل الم�سكنّات والعالج بالأ�شعة .وفي حال كانت عظمة �ضعيف ًة وعر�ض ًة للتك�سر �أو انك�سرت بالفعل ،قد ت�ساهم الجراحة في تقوية العظمة الم�صابة �أو �إ�صالحها �أو ا�ستبدالها. كما يمكن عالج �سرطان الثدي الذي انت�شر في العظام من خالل عقار البيفو�سفونات ،المقوّي للعظم ،والذي يمنع الخاليا ال�سرطانية من الإ�ضرار بالعظام .ويُعطى هذا العقار عاد ًة عن طريق حقنة في الأوردة ك ّل ب�ضعة �أ�سابيع .وي�ستغرق �أخذ بع�ض الأنواع الجديدة من الأدوية حوالى 15دقيقة ،وت�ساهم في تخفيف الألم في العظام وتقويتها ما يح ّد من خطر الإ�صابة بالك�سور .ومن م�ضاعفات �سرطان الثدي المتقدم� ،إنتاج كمية كبيرة من الكال�سيوم في العظام ،في ما يعرف بفرط كال�سيوم الدم .وت�شمل �أعرا�ض فرط كال�سيوم الدم، الغثيان و�آالم المعدة والإم�ساك والإرهاق واال�ضطراب والنعا�س. ويمكن التخّ ل�ص من هذه الم�شكلة من خالل �إخراج الكال�سيوم من الج�سم عبر حقنة تو�صل ال�سوائل للأوردة بالإ�ضافة �إلى البيفو�سفونات.
�سرطان الرئة النقيلي
ي�شخّ �ص المر�ض من خالل �صور �سينية و�صور مقطعية للثدي، وتت�أثر الرئة ب�سرطان الثدي بطريقتين:
160
ماذا يحدث �إن عاد �سرطان الثدي؟
البطانة الخارجية للرئة
تعتبر �إ�صابة البطانة الخارجية للرئة ،والتي تعرف بالتجويف الجنبي ،الأكثر �شيوع ًا وي�ؤدي �إلى انقطاع في النف�س ،في ما يعرف باالرت�شاح البلّوري. وتعتبر عملية الت�صريف الب�سيطة فعّال ًة في �إزالة ال�سائل ،ولكنّه في بع�ض الأحيان يعود ليتجمّع .ويمكن ت�صريف ال�سائل من خالل و�ضع �أنبوب ت�صريف بين الأ�ضلع وتركه ليومين �أو ثالثة ،ما ي�ساهم في ت�صريف ال�سائل ومنعه من التجمع مجدداً. في حال تجمّع ال�سائل ،يمكن للمر�أة �أن تخ�ضع لحقنة �أو لمكّون عالج كيميائي يعرف بالبليومي�سين في الم�سافة بين جدار ال�صدر والرئتين حيث يتجمع ال�سائل .وي�ساهم ذلك في الت�صاق الرئتين بجدار ال�صدر ويمنع ال�سائل من التجمّع.
في الرئة
في حال ت�أثرت الرئة بح ّد ذاتها ،ت�شمل الأعرا�ض انقطاع في النف�س وال�سعال .وغالب ًا ما تكون عقاقير ال�سعال فعّال ًة في التحكم بالأعرا�ض .وتعتبر الطريقة الأف�ضل للتعامل مع انقطاع النف�س تغيير العالج �إلى نوع �آخر من العقاقير الم�ستخدمة في العالج الكيميائي �أو عقار هرومني �آخر.
�سرطان الدماغ النقيلي
يمكن ت�شخي�ص الإ�صابة من خالل م�سح مقطعي �أو م�سح بوا�سطة الت�صوير بالرنين المغناطي�سي .وت�شمل �أعرا�ض انت�شار المر�ض �إلى الدماغ الغثيان والتقي�ؤ والإرهاق وال�ضعف واالختالل بالتوازن عند الوقوف وم�شاكل في النظر .وي�ستخدم ال�ستيرويد كعالج �أولي للمر�ض ،وي�ساهم في تخفيف التورّم في الدماغ وتح�سين الأعرا�ض .وعاد ًة يلي ذلك العالج بالأ�شعة.
حين يتع ّذر ال�شفاء
في حال تعذّر الق�ضاء على ال�سرطان ب�شكل كامل ،يبقى من الممكن دائم ًا التحكم بالأعرا�ض مثل الألم والغثيان ،وت�ضمّ معظم الم�ست�شفيات فريق ًا مخت�ص ًا يقدم الن�صائح لطبيبك العام �أو لق�سم الأورام في الم�ست�شفى حول العقاقير التي يمكن �أن ت�ستخدميها
161
�سرطان الثدي
لت�ساعدي نف�سك على الت�أقلم مع المر�ض. و�ست�ضم تلك العقاقير على الأرجح الم�سكنات والعقاقير التي تكافح الغثيان والإ�سهال .ويمكن �أن يقدم لك ن�صائح حول فتح ال�شهية� ،إذ غالب ًا ما تكون �شهيتك للطعام خفيف ًة ب�سبب المر�ض والعالج.
الت�أقلم مع عودة �سرطان الثدي وال�سرطان النقيلي
عادةً ،تواجه المر�أة �صعوب ًة مواجهة عودة ال�سرطان � أكثر من �صعوبة تقبل الإ�صابة في المرّة الأولى� .إذ بعد التمتع ب�صحة جيدة لفترة طويلة ،قد ي�صعب على المر�أة الخ�ضوع للعالج م ّر ًة جديدةً. لذا �ستحتاجين �إلى دعم من عائلتك و�أ�صدقائك في �أثناء هذا الوقت ال�صعب ،كما يوفّر لك الدعم �أي�ض ًا طبيبك الجرّاح اخت�صا�صي الأورام والممر�ضات المخت�صات والطبيب العام ومجموعات الدعم الذاتي. وتح�صل بع�ض المري�ضات في بريطانيا ،على �سبيل المثال، على الدعم من ممر�ضات في م�ؤ�س�سات «ماكميالن» و«ماري كوري» اللواتي يزرنهنّ في منازلهن.
النقاط الأ�سا�سية
162
يمكن �أن يعود �سرطان الثدي �إلى منطقة الثدي/ال�صدر وتحت الإبط (عودة مو�ضعية) �أو �إلى مكان �آخر في الج�سم (�سرطان نقيلي �أو ثانوي) الأماكن الأكثر �شيوع ًا النت�شار �سرطان الثدي هي العظام والكبد والرئتان والدماغ حين يتعذّر العالج ،تتوفر عالجات �أخرى لتخفيف الألم الذي ت�شعر به المري�ضة والتحكم ب�أعرا�ض المر�ض في �سرطان الثدي النقيلي ت�ستخدم العالجات عينها الم�ستعملة في بداية مراحل ال�سرطان ،ولكن ال�شفاء غير متوقع خا�صة فعّالة في التحكم بالمر�ض في العظام تتوفر عالجات ّ والرئتين والدماغ
ترميم الثدي ترميم الثدي ما هو ترميم الثدي؟
يهدف ترميم الثدي �إلى �إعادة �شكل الثدي الذي تم ا�ستئ�صاله جراحي ًا (ا�ستئ�صال الثدي بكامله) �أو تم ا�ستئ�صاله جزئي ًا (جراحة تحفظية للثدي) ،حتى ي�صبح م�شابه ًا بالثدي الآخر �إلى �أكبر ح ّد ممكن .ويمكن �إجراء هذه العملية عبر عدّة طرق ،ويرتبط نوع العملية التي �ستخ�ضعين لها بالعوامل الآتية: •نوع المر�ض الذي تعانيه منه في الثدي •العملية التي �أجريتها ،عملية ا�ستئ�صال كاملة للثدي �أو جراحة تحفظية •�إن خ�ضعت للعالج بالأ�شعة في ال�سابق �أو من المخطط �أن تخ�ضعي له بعد هذه العملية •�صحتك ولياقتك البدنية ب�شكل عام •اختياراتك ورغباتك بالإ�ضافة �إلى ترميم الثدي ،يمكن �أي�ض ًا ترميم الحلمة والمنطقة المحيطة بها ،التي تعرف بالهالة. ومن المهمّ �أن تدركي �أنك في حال خ�ضعت لعملية ترميم للثدي تتالءم مع الثدي الثاني ،لن ت�شعري �أبد ًا �أن ثدييك مت�شابهان 163
�سرطان الثدي
بالكامل .كما �أنك لن ت�شعري في الحلمة المرممة بنف�س ال�شعور الذي تح�سين به في الحلمة الطبيعية.
ل َم تختار الن�ساء عملية ترميم الثدي؟
من الوا�ضح �أنه يوجد محا�سن لإجراء عملية ترميم للثدي بالإ�ضافة �إلى بع�ض المخاطر ،والمحا�سن هي: •�ست�شعرين بحرية �أكبر في ارتداء المالب�س ،ففي حال خ�ضعت لعملية ا�ستئ�صال للثدي تليها مبا�شرة عملية ترميم ،لن ت�ضطري �إلى القلق من اختالف ال�صدريات والتغير في مالب�سك. •لن ت�ضطري �إلى ارتداء ثدي ا�صطناعي. •تقول الن�ساء اللواتي خ�ضعن لعملية ترميم �إنهن ي�شعرن بالثقة ب�أنف�سهنّ �أكثر من الن�ساء اللواتي لم يخ�ضعن لها.
م�شاكل الترميم
على الرغم من �أن العملية تعيد �شكل الثدي� ،إال �أنك لن ت�شعري �أنه ثدي طبيعي ،وعاد ًة ما يكون الثدي الجديد �أعلى قلي ًال و �أكثر ق�سو ًة من الثدي المقابل. وعاد ًة ال يتم ترميم الثدي عبر عملية واحدة .وليكون الثديان متطابقين �إلى �أكبر ح ّد ممكن� ،سيكون من ال�ضروري �أحيان ًا �أن تخ�ضع المري�ضة �إلى لعمليتين �أو ثالث عمليات .وي�شمل ذلك ت�صغير حجم الثدي المقابل �أو رفعه �أو تكبير حجمه .وقد ت�ضطرين �إلى الخ�ضوع �إلى عملية �أخرى لتنظيف الندوب على الثدي الذي �أعيد ترميمه �أو لإجراء تعديالت ب�سيطة لتح�سين �شكله. وال تتوفر �أي �أدلة على الإطالق ت�شير �إلى �أن الخ�ضوع لعملية ترميم الثدي يزيد من احتمال عودة ال�سرطان ،وال ت�صعّب التحقق من �أن ال�سرطان قد عاد. و�إن كنت مهتمة بترميم ثديك� ،سيتعين عليك مناق�شة ذلك مع طبيبك .وفي حال �أبلغك الطبيب �أنك بحاجة �إلى عملية ا�ستئ�صال للثدي ،يجب �أن يقترح عليك عملية الترميم �إن كنت م�ؤهل ًة لها.
164
ترميم الثدي
وقد يقول لك الجرّاح �إنه من الأف�ضل �أن تخ�ضعي لعملية الترميم بعد � 6إلى � 12شهر ًا من عملية ا�ستئ�صال الثدي بدل �إجرائها ب�شكل فوري ،ويعود ذلك �إلى اتخاذ القرار ب�إخ�ضاعك �إلى العالج بالأ�شعة بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي �أو ب�سبب الحاجة �إلى ا�ستئ�صال بع�ض الجلد المت�ضرر من الثدي ،ما قد يجعل عملية الترميم �صعب ًة تقنياً.
توقيت عملية ترميم الثدي
في بريطانيا ،تجري عملية الترميم في وقت واحد مع العملية الأ�سا�سية .و�إن كنت تخ�ضعين لعملية ا�ستئ�صال الثدي ،فمن الممكن ترميم الثدي بكامله .و�إن كنت �ستخ�ضعين لعملية يتم فيها ا�ستئ�صال جزء كبير من الثدي ،يمكن ا�ستبدال جزء من الثدي با�ستخدام ع�ضلة �أو ن�سيج من مكان �آخر في الج�سم. و�إن كنت قد خ�ضعت �إلى عملية ا�ستئ�صال ثدي في ال�سابق ،قد تكونين مر�شح ًة م�ؤهل ًة للخ�ضوع �إلى عملية ترميم ،في ما يعرف بعملية الترميم المت�أخرة ،و�ستكونين م�ؤهل ًة لها �أي�ض ًا في حال خ�ضعت �إلى جراحة تحفظية في الثدي. وفي حال لم يتالءم الثدي المرمم مع ثديك الثاني ،لأنه �أ�صغر حجم ًا و�شكله �شاذ� ،سيكون من الممكن �إجراء عملية ترميم جزئية للثدي و�إعادة ت�شكيل الثدي المعالج لي�صبح م�شابه ًا بالثدي المقابل. وفي حال كنت �ستخ�ضعين �إلى عملية ترميم فورية في وقت جراحة ا�ستئ�صال الثدي� ،سي�ستغرق الإعداد للعملية وقت ًا �أطول من الإعداد لعملية ا�ستئ�صال الثدي وحدها .ولكن ال تقلقي ،لأن ت�أخير الجراحة لأ�سبوع �أو �أ�سبوعين لن ي�ؤدي �إلى تغيير كبير في النتيجة. وفي حال كان ال ب ّد من الت�أخير� ،إ�س�ألي الجرّاح ما �إذا كان يجب البدء في الخ�ضوع لعالج بالعقاقير قبل العملية .و�إن كان ال�سرطان ح�سا�س ًا للهرمون ،قد ي�ساعد المر�أة في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث �أخذ عقاقير التاموك�سيفين ،فيما �سي�ساعد المر�أة في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث �أخذ عقاقير مثل الليتروزول (�صفحة ،)135 قبل الجراحة ،ما ي�ساعد على التحكم بال�سرطان وتقلي�ص حجمه. 165
�سرطان الثدي
�أين يمكن �أن تخ�ضعي لعملية ترميم للثدي؟
تعر�ض كافة وحدات عالج الثدي الفر�صة لتخ�ضعي �إلى عملية ترميم فورية .ويجري هذه العملية جرّاح متخ�ص�ص ،متدرّب على جراحة ال�سرطان والجراحة الترميمية �أو يجريها جراحان ،الأول جرّاح متخ�ص�ص يزيل ال�سرطان ،والثاني جرّاح تجميل يجري عملية الترميم. و�إن كنت تخ�ضعين لعملية ترميم للثدي� ،سيكون من الأف�ضل �أن تطلبي من طبيبك الجرّاح �أو الممر�ضة المخت�صة بالثدي �أن يروك �صور ًا لما قد يبدو عليه ثديك بعد العملية .وقد تح�صلين �أي�ض ًا على ا�سم ورقم هاتف مري�ضة �سبق �أن خ�ضعت لهذه العملية لتتحدثي معها بهذا ال�ش�أن. ويمكنك الح�صول على معلومات �إ�ضافية حول عملية الترميم من بع�ض مجموعات الدعم الذاتي مثل جمعية «رعاية �سرطان الثدي» .
ما هي �أنواع الترميم؟ .1 .2
.3
تتوفر ثالث طرق �أ�سا�سية لترميم الثدي: ا�ستخدام الزرع وحده �أخذ ن�سيج من الظهر �أو البطن ،حيث يبقى الن�سيج مت�ص ًال بمورد الدم الخا�ص به ،في ما يعرف ب�سديالت ال�سويقة. وت�ستخدم الع�ضلة الغنية بالجلد والدهون في الظهر �أو البطن وحدها �أو �إلى جانب زرع لترميم الثدي. ف�صل الن�سيج الذي ي�ؤخذ من البطن �أو الردفين عن مورد الدم له ،ويت�صل بمورد دم جديد تحت الإبط �أو تحت القف�ص ال�صدري ل�صنع ثدي جديد .وتعرف هذه التقنيات بال�سديالت الحرّة، وتُجرى بالجراحة تحت المجهر على يد جرّاح تجميل متخ�ص�ص.
زراعة الثدي
ت�ستخدم زراعة الثدي منذ �سنوات طويلة ،وتكون الح�شوات م�صنوع ًة عاد ًة م�صنوعة من ال�سيليكون �أو ال�سالين (الماء المالح).
166
ترميم الثدي
وعلى الرغم من �أن زرع الح�شوة التي تحتوي على ال�سالين قد تبدو �أف�ضل� ،إال �أنها ال تمنح المر�أة �إح�سا�س ًا طبيعي ًا وتبدو حقيقي ًة �أقل من ح�شوة ال�سيليكون .كما �أنها �أكثر عر�ضة للت�سرب والتجعد والتعار�ض مع �صورة الماموغرام للثدي .ولهذا ال�سبب ال يلج أ� �إليها الجرّاحون كثيراً. �أمّا ح�شوات ال�سيليكون فهي عبارة عن �أكيا�س تحتوي على مادة ال�سيليكون الهالمية المغلفة بق�شرة خارجية مطاطية من ال�سيليكون. وهو كثير اال�ستخدام ،لأنه طري ومرن ويمنحك �شعور ًا �أكبر ب�أن الثدي طبيعي.
عمليات الزرع البدائية
تغيرت عمليات الزرع عبر الزمن ،ففي البداية كانت للح�شوات ق�شرة �سميكة تحتوي على ال�سيليكون ال�سميك ،ولم تكن تمنح المر�أة �شعور ًا طبيعي ًا بالثدي .و�سرعان ما تم ا�ستبدالها بال�سيليكون من الجيل الثاني الذي يحتوي على كمية �أكبر من ال�سيليكون ال�سائل وق�شرته رقيقة و�سل�سة .غير �أن الق�شرة الخارجية لهذه الح�شوات من الجيل الثاني كانت تهترئ في غ�ضون � 10إلى � 20سنة ،لذا كانت تتمزق وتت�سرّب مع الوقت. ويتركز الحديث الأو�سع في الجدل حول زرع الثدي على هذه الح�شوات من الجيل الثاني.
الزرع الع�صري
قا�س تتمتع ح�شوات ال�سيليكون الم�ستخدمة حالي ًا ب�سطح خارجي ٍ يمنعها من الحركة وق�شرتها �أكثر ق�سوة من ح�شوات الجيل الثاني. وغالب ًا ما تكون مادة ال�سيليكون �صلبة �أكثر ممّا هي �سائلة .ما يعني ق�ص الح�شوة �إلى ق�سمين ،يبقى الق�سمان �سالمان وال �أنه في حال تمّ ّ تت�سرب المادة منهما.
167
�سرطان الثدي
حقن ال�سيليكون
ال تتعلق معظم ال�شكاوى من ال�سيليكون بح�شوات ال�سيليكون بح ّد ذاتها ،ولكن من حقن ال�سيليكون ال�سائل في ثدييّ بع�ض الن�ساء .غير �أن هذا الإجراء كان نادر ًا في بريطانيا وتمّ حظره الآن.
�سالمة زرع الثدي
على الرغم من ورود الكثير من التقارير التي تفيد �أن ح�شوات ال�سيليكون ت�سبب م�شاكل في ال�صحة� ،إال �أن كافة الدرا�سات ال�صادرة في هذا المجال لم تتمكن من الربط بين الح�شوات والإ�صابة ب�أي نوع من الأمرا�ض. وكانت الواليات المتحدة قد حظرت ح�شوات ال�سيليكون لعدّة �سنوات ،ولكنّها عاودت �إباحة ا�ستخدامها الآن .وفي بريطانيا ،كلّفت وزارة ال�صحة اخت�صا�صيين طبيين في ثالث منا�سبات بال�سنوات الما�ضية بالتحقق من �سالمة ح�شوات ال�سيليكون .و�أفاد التقرير الأخير ال�صادر عام � 1998أنه ال توجد �أدلة حا�سمة تثبت �أن ح�شوات ال�سيليكون ت�سبب �أي مر�ض خطير بما فيه داء المفا�صل.
كم تدوم ح�شوات ال�سيليكون؟
تبقى ح�شوة ال�سيليكون من الجيل الثاني �صالح ًة لمدّة � 15سنة قبل �أن تبد�أ في التمزق والت�سرب .أ�مّا الح�شوات الجديدة الم�ستخدمة حالي ًا فتدوم لفترة �أطول بكثير ،يعتقد �أنها تتراواح بين 20و� 25سنة.
ماذا يحدث �إن ح�صل ت�سرب من ح�شوة ال�سيليكون؟
في حال حدوث ت�سرب من الح�شوة ،من النادر جد ًا �أن يت�سرّب �أي �سيليكون �إلى خارج الكب�سولة التي ي�شكّلها الج�سم حولها .وفي حال ال�شكّ في ح�صول تمزّق في الح�شوة ب�سبب تغير في �شكل الثدي، �أو لأن �صورة الماموغرام �أ�شارت �إلى ت�سرب محتمل ،يمكن التحقق من ذلك ب�إجراء �صورة الموجات فوق ال�صوتية �أو �صورة بالرنين المغناطي�سي .ويمكن �أن يتفاعل الج�سم مع ال�سيليكون الذي ت�سرّب من الح�شوة من خالل تكوين كتلة قد ت�شعرك بالألم. 168
ترميم الثدي
و�إن �أظهرت �صورة الرنين المغناطي�سي �أن الح�شوة قد تمزقت ولكن من دون ت�سرّب �أي �سيليكون �إلى خارج الغ�شاء ،فيتم عادة في الحاالت المماثلة ا�ستئ�صال الح�شوة ،وتنظيف ال�سيليكون ثم و�ضع ح�شوة جديدة ،ولكنّ ذلك لي�س �ضروري ًا دائماً ،ولكن عند ا�ستئ�صال الح�شوة ،وتزال معها عاد ًة معها الكب�سولة حولها للت�أكد من �أن ك ّل ال�سيليكون قد �أزيل من الج�سم.
ترميم الثدي با�ستخدام الزرع وحده
في المراحل الأولى ال�ستخدام تقنية الترميم با�ستخدام الزرع، كان من ال�شائع اللجوء �إلى ذلك بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي بهدف القيام بعملية ترميم فورية للثدي.
زرع الثدي
ت�صنع ح�شوات الثدي من طبقة خارجية من ال�سيليكون وجزء داخلي مليء بال�سالين (ماء مالح) �أو مادة ال�سيليكون الهالمية .وتبيّن حتى الآن �أن ال�سيليكون وال�سالين �آمنان وفعّاالن .وت�صنع الطبقة الخارجية من مادة �سيليكون مرنة ،وهي مادة م�شابهة للمطاط تح ّد من خطر الت�سرّب. الب�شرة ع�ضلة جدار ال�صدر الموقع
ح�شوة الثدي 169
�سرطان الثدي
وكانت الح�شوة تو�ضع إ�مّا تحت الجلد ،و إ�مّا تحت ع�ضلة جدار ال�صدر قرب اال�ضلع .ولكن للأ�سف ،ال يالئم الترميم عبر الزرع وحده �إال الن�ساء اللواتي يتمتعن بثدي �صغير ،والنتيجة النهائية لهذا النوع من العمليات لي�ست عاد ًة بجودة ا�ستخدام الجلد والع�ضالت من الظهر والبطن .وعادةً ،تمتد الندبة الناتجة عن عملية ترميم مماثلة من جنب �إلى جنب ،وفي حال بقيت الحلمة ،قد تمتد الندبة تحتها.
ترميم الثدي با�ستخدام مو�سعات الأن�سجة
عند �إزالة بع�ض ًا من جلد الثدي ،ي�صعب جعل الثدي الذي تمّ ترميمه متالئم ًا تمام ًا مع الثدي المقابل� ،إال في حال �إنتاج كمية �إ�ضافية من الن�سيج من خالل تمدد الجلد والع�ضلة الموجودة هناك. وفي عملية ترميم الثدي با�ستخدام مو�سع �أن�سجة ،تو�ضع ح�شوة مو�سعة تحت ع�ضلة جدار ال�صدر ،تت�صل عبر �أنبوب بمنفذ حقنة موجود تحت الجلد تحت المو�سّ ع �أو �إلى جانبه� ،أو يدمج منفذ الحقنة مع المو�سّ ع .وي�ستخدم منفذ الحقنة من �أجل التمكين من تعبئة وتمديد الب�شرة وع�ضلة جدار ال�صدر ،وللتمكين من تو�سيع الع�ضلة، ب�شكل �أكبر .ويمكن حياكة طبقة من الن�سيج على �شكل منبت جلدي ال خليوي نح�صل عليه من الجلد الب�شري �أو جلد الخنزير .وي�ؤدي ذلك �إلى تو�سع �أف�ضل في الجزء الأ�سفل من الثدي. ويحقن ال�سائل في الزرع لب�ضعة �أ�شهر ،ما ي�ؤدي �إلى تمدد الأن�سجة ونم ّو جلد جديد بالطريقة عينها التي تكوّن فيها المر�أة جلد ًا جديد ًا في بطنها حين تحمل .وقد ي�صيبك حقن ال�سائل ببع�ض الإنزعاج ،ولكن �سرعان ما يزول ذلك وحده. ويترك كي�س ال�سيليكون الذي تم نفخه مكانه لعدّة �أ�شهر حتى تكون الأن�سجة قد تو�سعت لي�صبح الثدي المرمم متالئم ًا مع الثدي المقابل ،ثمّ يتم �إجراء عملية ثانية ال�ستخراج مو�سّ ع الن�سيج وا�ستبداله بح�شوة دائمة. ل وتتمتع بع�ض مو�سّ عات الن�سيج بم�ساحتين في الح�شوة ،تم أ ل البالون الداخلي الم�ساحة الأولى بمادة ال�سيليكون اللزجة ،فيما يم أ
170
ترميم الثدي
الترميم بوا�سطة مو�سعات الأن�سجة
بعد جراحة الثدي ،قد تختار المري�ضة الخ�ضوع لجراحة ترميمية .ومن الخيارات المتوفرة �أمامها ،زرع ح�شوة تحت الجلد وجدار ع�ضلة ال�صدر، تتو�سع في خالل عدّة �أ�شهر من خالل حقنها بال�سالين. �سالين معقّم يحقن لنفخ مو�سع الأن�سجة
خط ال�شقّ ّ
مو�سع الأن�سجة
بال�سالين .وتكون الأدوات �أكثر انتفاخ ًا قلي ًال من الحجم النهائي المخطط له لعدّة �أ�سابيع ،ثم يتم ا�ستخراج بع�ض الماء المالح عبر ال�صمّام لي�صبح الثدي المرمم متالئم ًا مع الثدي المقابل حتى �أكبر درجة ممكنة .من فوائد هذه الأدوات المعروفة ب�أع�ضاء بيكر المو�سعة اال�صطناعية هو �أنه ال داعي لإزالتها ،ويمكن تركها مكانها نهائياً. وما على الجرّاح �إال �إزالة منفذ التعبئة والأنبوب الذي ي�صل المنفذ بالح�شوة .وعاد ًة ال يالئم ا�ستخدام الح�شوات �أو مو�سعات الأن�سجة الن�ساء اللواتي خ�ضعن للعالج بالأ�شعة ،لأن هذا العالج يلحق �ضرر ًا بالب�شرة ،وال ي�سمح لها بالتمدد ب�سهولة .و�سيتعين على الن�ساء اللواتي خ�ضعن للعالج بالأ�شعة اللجوء �إلى عملية ترميم با�ستخدام الجلد والع�ضل والدهون من مكان �آخر .وبا�ستخدام منبت الن�سيج (،)172 قد يمكن �أحيان ًا الح�صول على نتيجة جيدة لترميم الثدي حتى بعد الخ�ضوع للعالج بالأ�شعة.
171
�سرطان الثدي
الترميم با�ستخدام منبت الن�سيج الع�ضالت ح�شوة مو�سّ عة �ألوديرم
بعد ا�ستبدال المو�سع بالح�شوة
1 .1تو�ضع ح�شوة مو�سّ عة تحت ع�ضلة جدار ال�صدر لملء وتمديد جلد وع�ضلة الجدار ال�صدري .ولل�سماح في تو�سّ ع �أكبر للع�ضلة ،من الممكن حياكة طبقة الن�سيج الم�ستخرج من جلد الإن�سان �أو الخنزير .و�أما الألوديرم هو عبارة عن جلد ب�شري تتم معالجته للق�ضاء على خطر �أن يرف�ضه الج�سم �أو �أن ي�سبب التهاباً. أ�مّا البيرماكول وال�ستراتي�س فهي م�ستخرجة من جلد الثدي .وتهدف جميعها �إلى دعم الح�شوة المزروعة ومنعها من الهبوط �إلى الأ�سفل �أو دفعها خارج الب�شرة. 2 .2يترك كي�س ال�سيليكون القابل للنفخ مكانه لعدّة �أ�شهر �إلى حين انت�شار الن�سيج حتى ي�صبح الثدي المرمم متالئم ًا مع الثدي المقابل .ثم يتم �إجراء عملية ثانية لإزالة مو�سّ ع الن�سيج وا�ستبداله بح�شوة دائمة. .3
3المظهر الأخير مع الحلمة.
الحلمة المرممة
172
ترميم الثدي
ترميم الثدي با�ستخدام �سديالت الع�ضل والجلد
في هذا النوع من عمليات الترميم ،ي�ستخدم الع�ضل والجلد والدهن من مناطق مختلفة من الج�سم ،وينقل �إلى الثدي للح�صول مر�ض ،في ما يعرف بالجراحة ال�سديلة. على �شكل ثديٍ ٍ وفي هذا النوع من العمليات ،غالب ًا ما ي�ستخرج الن�سيج من الظهر �أو البطن� ،أي المنطقتان اللتان تحتويان على ع�ضالت كبيرة وتوفران ما يكفي من الجلد والدهن والع�ضل مع مرد دموي جيد للم�ساعدة على �صنع ثدي ال ب�أ�س ب�شكله .وتعرف ع�ضلة الظهر بالع�ضلة الظهرية العري�ضة ،وع�ضلة البطن بالع�ضلة الم�ستقيمة البطنية. وتعتبر عمليات الترميم بال�سديالت النوع الأكثر ا�ستخدام ًا من عمليات الترميم حالياً .ويمكن ا�ستخدام ال�سديالت ل�صنع �أثداء �أكبر حجماً ،وهي مالئمة جد ًا للن�ساء اللواتي �سبق وخ�ضعن للعالج بالأ�شعة. وقد ي�ستغرق هذا النوع من عمليات الزرع عدّة �ساعات وقد ت�ضطر المر�أة �إلى البقاء لخم�سة �أيام �أو �أكثر في الم�ست�شفى بعد الجراحة.
�سديلة الع�ضلة الظهرية العري�ضة مع الزرع
يوجد ع�ضلة �سميكة وعري�ضة تحت الجلد في جانبيّ الظهر تعرف بالع�ضلة الظهرية العري�ضة .وي�ؤخذ الع�ضل الم�ستخدم في ترميم الثدي من الجهة نف�سها في الج�سم التي ا�ست�ؤ�صل منها الثدي (ما يعني �أنه في حال ا�ستئ�صال الثدي الأيمن ،يتعين ا�ستخراج الع�ضل والجلد من الجانب الأيمن من الظهر) .وعلى الرغم من �أن �إزالة الع�ضل قد ت�ؤدي �إلى �شعور بقليل من ال�ضعف� ،إال �أنه عاد ًة ما تعوّ�ض الع�ضالت الأخرى عن الع�ضلة التي تمت �إزالتها ،لذا لن تالحظي �إال القليل من الفرق عند قيامك بالن�شاطات اليومية. ويبقى الجلد والدهن مت�صلالن بالع�ضل ،الذي يبقى مت�ص ًال بدوره بمورد الدم الخا�ص به ،فيما تمرر ال�سديلة عبر الإبط لإنتاج �شكل جديد للثدي. وعادةً ،تكون كمية الجلد التي يتم ا�ستخراجها من الظهر �أكبر من كمية الجلد التي يتم �إزالتها عند ا�ستئ�صال الثدي ،ويمكن دفن بع�ض الجلد لجعل حجم الثدي و�شكله �أكثر �إر�ضاءً ،وتكون النتيجة متالئم ًة جد ًا عاد ًة مع الثدي المقابل. 173
�سرطان الثدي
وال يمكن دائم ًا الح�صول على كمية كافية من الجلد من الظهر لملئ الثدي بكامله ،لذا عاد ًة تزرع ح�شوة �صغيرة تحت الع�ضل ل�صنع ثدي مرمم من حجم الثدي المقابل. وعاد ًة يخلّف هذا النوع من العمليات ندبات على الظهر وعلى الثدي المرمم ،ويختار الجرّاح �أن تكون الندبة تحت المنطقة التي يف�ضل جراحون �آخرون �أن يغطيها عاد ًة حبل ال�صدرية ،فيما قد ّ تكون الندبة مائلةً ،ما يجعل من ال�صعب تخبئتها. قد يلج�أ بع�ض الجرّاحين �إلى �شقّ مائل ،لأنه يمكنّهم من الح�صول على كمية �أكبر من الجلد .وعلى م�ستوى الثدي� ،ستكون الندبة �صغير ًة جد ًا على الأرجح في حال �أجريت عملية الترميم في الوقت عينه مع عملية ا�ستئ�صال الثدي ،غير �أن الندبة قد تكبر في حال خ�ضعت لعملية ترميم م�ؤجلة ،لأنه يتعين �أخذ كمية �أكبر من مر�ض بعد �أن تكوني قد خ�ضعت لعملية ا�ستئ�صال. الجلد ل�صنع ثدي ٍ
الن�سيج البطني ال�سفلي
في هذه العملية ،ت�ستخدم الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية والجلد والدهن في منطقة البطن .في ما يعرف بعملية الترميم ب�سديلة الجلدية الع�ضلية للع�ضلة الم�ستقيمة المعتر�ضة البطنية� ،أو «ترام» حيث ت�ستخدم قطعة م�ستعر�ضة من الجلد بالإ�ضافة �إلى الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية .وفي هذه العملية ،ي�ستخدم الدهن والع�ضل والجلد في �أ�سفل البطن لترميم الثدي .ويمكن تحريك ال�سديلة وتمريرها �إلى الأعلى وهي مت�صلة بالثدي في ما يعرف ب�سديلة ال�سويقة. كما يمكن �إزالة الع�ضلة تمام ًا من الج�سم و�إعادة و�صلها بمورد دم جديد في منقطة الثدي ،في ما يعرف بال�سديلة الحرّة. وعاد ًة يكون حجم �سديالت «ترام» كبير ًا بما يكفي ليتالءم مع الثدي المقابل ،وق ّل ما يكون من حاجة �إلى �إجراء الزرع .وفي معظم خط البيكيني .ويتم الأحيان تكون الندبة على البطن �أفقي ًة تحت ّ خالل العملية تغيير مكان ال�سرّة. وفي ال�سديلة الحرّة ،يُ�ستخدم الجلد والدهن عينهما من �أ�سفل البطن ،ولكن ت�ؤخذ كمية �أقل من الع�ضل .ويتم تحديد الأوعية وق�صها ،ثمّ يتم و�صلها بالأوعية الدموية، الدموية ثمّ يتم تنظيفها ّ �سواء تحت الذراع �أو تحت عظمة ال�صدر.
174
ترميم الثدي
الترميم با�ستخدام الع�ضل والجلد من الظهر عالمة قبل العملية للمنطقة التي يجب نقلها المنطقة الجلدية التي يجب نقلها
1 .1تقوم هذه العملية على نقل ع�ضلة كبيرة (الع�ضلة الظهرية العري�ضة) وبع�ض الدهون والجلد فوقها من الظهر �إلى الثدي
الع�ضلة الظهرية العري�ضة
تنقل ال�سديلة لإجراء العملية
حلمة �أعيد ترميمها
2 .2تمرر ال�سديلة ومورد الدام الخا�ص بها في الجلد تحت الإبط ،ثمّ تو�ضع في و�ضعية منا�سبة ل�صنع �شكل جديد للثدي
3 .3المظهر الأخير بعد ترميم الحلمة
175
�سرطان الثدي
الترميم با�ستخدام �سديلة «ترام» �سويقة
تعرف هذه العملية با�سم �سديلة «ترام» �سويقة ب�سبب ا�ستخدام الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية الم�ستعر�ضة .ويمكن �إجراء «ترام» على طريقة ال�سديلة ال�سويقة (ما يعني �أن الن�سيج يمرر تحت الجلد ويو�صل بمنطقة ال�صدر من دون قطع مورد الدماء) �أو �سديلة حرّة (ما يعني �أن الن�سيج والأوعية الدموية تقطع ويعاد و�صلها في منطقة ال�صدر). .1ت�ؤخذ �سديلة من الدهن والع�ضل مع �أوعيتهما الدموية والجلد من منطقة البطن
.2تمرر ال�سديلة بعدها �إلى الأعلى من البطن وتو�صل بجدار ال�صدر ل�صنع �شكل للثدي
.3المظهر الأخير مع ترميم الحلمة ،وتوفر هذه الطريقة ما يكفي من الن�سيج ليتالءم �شكل الثدي المرمم مع الثدي الثاني ،لذا ال يكون من حاجة �إلى �إجراء عملية زرع. 176
الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية الم�ستعر�ضة �إعادة و�صل ال�سديلة في الموقع المحدد م�سبق ًا عالمة قبل العملية للمنطقة التي يجب نقلها و�صل ال�سديلة في الموقع المحدد م�سبق ًا حلمة مرممة تقطب ال�سرّة في موقعها الجديد
ترميم الثدي
الترميم با�ستخدام �سديلة «ترام» ح ّرة
هنا �أي�ض ًا ت�ستخدم الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية الم�ستعر�ضة ،ولكن هذه المرّة تزال تمام ًا من الج�سم ويعاد و�صلها بمورد الدم في منطقة الثدي ،في ما يعرف بال�سديلة الحرّة.
.1
تزال �سديلة من الدهن والع�ضل مع الجلد جراحي ًا من البطن
.2
تو�صل ال�سديلة بعدها بجدار ال�صدر ل�صنع �شكل ثدي وو�صله بمورد جديد للدم في منطقة الثدي.
.3
المظهر الأخير مع ترميم الحلمة
الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية الم�ستعر�ضة �إعادة و�صل ال�سديلة في الموقع المحدد م�سبق ًا مورد جديد للدم عالمة قبل العملية للمنطقة التي يجب نقلها
الحلمة المرممة �إعادة مو�ضعة ال�سرّة 177
�سرطان الثدي
عاد ًة يكون مورد الدم من �سديلة حرّة �أف�ضل من مورد الدم في �سديلة �سويقة .ويعني ذلك �أنه بعد التئام الجروح ،تكون الم�شاكل المزمنة والم�ضاعفات البطنية �أقل عند ا�ستخدام �سديلة حرّة. �إال �أن عملية و�صل الأوعية الدموية ال�صغيرة مع ًا للقيام ب�سديلة حرّة قد ال تكون �آمن ًة دائماً ،وخطر موت ال�سديلة �أكبر بهذه الطريقة. ومن م�شاكل �أخذ ع�ضلة من البطن هو �أنه من �ش�أنه �إ�ضعاف جدار البطن ،ويدخل الجرّاح عاد ًة �شبك ًة لتعبئة الفراغ الذي كانت ت�شغله الع�ضلة للح ّد من خطر الإ�صابة بالفتاق واالنتفاخات .وال ينجح ذلك دائماً ،وقد ت�شتكي بع�ض الن�ساء اللواتي خ�ضعن لهذا النوع من العمليات من �ضعف في ع�ضلة البطن.
�سديالت �أخرى
يمكن ترميم الثدي با�ستخدام الدهون والجلد في منطقة �أ�سفل البطن فوق الع�ضلة الم�ستقيمة البطنية من دون �أخذ �أي ع�ضلة. وتُتابع الأوعية الدموية في الع�ضلة من دون الإ�ضرار بالع�ضلة بح ّد ذاتها .وت�ستغرق هذه العملية وقت ًا �أطول بكثير ،وهي �أكثر تعقيد ًا تقنياً .وت�ستخدم في هذه العملية الأوعية ال�شر�سوفية العميقة ال�سفلى ،وتعرف اخت�صار ًا بت�سمة «دييب». ومن الممكن �أي�ض ًا �أخذ جلد ودهن من منطقة الردفين لترميم الثدي .ويجدر الذكر �أن هذه العمليات غير �شائعة في المملكة المتحددة وت�ستخدم فقط لعالج المري�ضات غير الم�ؤهالت �إلى �أي نوع �آخر من عمليات ترميم للثدي.
ا�ستئ�صال الكتل والترميم الفوري للثدي
تعالج ال�سرطانات الكبيرة عاد ًة لعملية ا�ستئ�صال لكامل الثدي، ولكن يمكن �أحيان ًا ا�ستئ�صال �سرطانات كبيرة لعملية با�ستئ�صال
178
ترميم الثدي
الكتل (جراحة تحفظية) ،ثمّ ترميم الثدي فور ًا عبر ا�ستخدام �أن�سجة من مكان �آخر في الج�سم .وفي معظم الأحيان ،يتم اللجوء �إلى ع�ضل وجلد من الظهر� ،إذ ي�ستخدم جزء من الع�ضلة الظهرية العري�ضة مع بع�ض الدهن فوقها .في ما يعرف ب�سديلة الع�ضلة الظهرية العري�ضة الم�صغرة. ويتوفر كذلك خيار �آخر يقوم على ا�ستئ�صال ال�سرطان ،وبعد التحقق من ا�ستئ�صال كامل الورم ،تعودين لتعبئة الفراغ في الثدي ب�سديلة م�صغرة. وت�ستخدم �سديالت �أن�سجة وع�ضالت �أخرى في عدد من المراكز. ويقوم �أ�سا�س هذه ال�سديالت على وعاء دم كبير بما يكفي لي�صل �إلى الن�سيج الذي يجب نقله ،حتى تتمكن ال�سديلة من العي�ش بعد نقلها �إلى الثدي .و�إن كنت م�ؤهل ًة لواحدة من هذه ال�سديالت� ،سيناق�شها الطبيب معك بالتف�صيل.
ترميم الثدي للن�ساء اللواتي خ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال للكتل وعالج بالأ�شعة تجد واحدة من �أ�صل 5ن�ساء يخ�ضعن لعالج تحفظي للثدي �أن الثدي المعالج �أ�صغر من الثدي المقابل .في هذه الحالة ،من الممكن تكبير الثدي المعالج �أو ت�صغير الثدي الطبيعي .وقد تكون نتائج هذه العملية ممتازة.
ت�صغير حجم الثديين عند �إجراء عملية ا�ستئ�صال الكتل
تختار بع�ض الن�ساء اللواتي يعانين من �سرطان الثدي ويتمتعن بثديين كبيرين ،ا�ستئ�صال ال�سرطات وت�صغير الثديين في الوقت عينه (ت�صغير ثدي عالجي). وتخوّل الطريقة عينها الم�ستخدمة في تقلي�ص الثدي من �إزالة
179
�سرطان الثدي
كميات كبيرة من الن�سيج ،ما يمكّن من ا�ستئ�صال مناطق وا�سعة من ال�سرطان �أو ال�سرطانة الالبدة في القنوات ،بالإ�ضافة �إلى توفير نتيجة تجميلية مر�ضية .ولكن هذا النوع من الجراحات ينح�صر عاد ًة في الوحدات الكبيرة المخت�صة ،و�سيكون من الأف�ضل �أن يجريها جرّاحان يعمالن معاً ،جرّاح ثدي وجرّاح تجميل .وفي معظم الأحيان ،تكون الن�ساء را�ضيات عن هذه الجراحة لأنها تق�ضي على ال�سرطان وت�صغر الثديين وترفعهما.
الجراحة في الثدي الآخر
�إن كنت تخ�ضعين �إلى جراحة ترميم للثدي� ،سيحاول الجرّاح الذي يجري العملية �أن يالئم �شكل الثدي الذي يرممه مع �شكل الثدي الآخر. ولكنّ ذلك قد يتعذّر �أحيان ًا لذا قد يقترح عليك الجرّاح �أن تخ�ضعي لجراحة في ثديك الطبيعي لتغييره حتى يتالءم مع الثدي المرمم. وقد ي�شمل ذلك ت�صغير حجم الثدي الثاني �أو رفعه .وعلى الرغم من �أن هذا النوع من الجراحات يخلّف ندبةً ،ولكنّ �أي ندبة قد ت�سببها تزول مع الوقت وقد تكون الطريقة الوحيدة للمالئمة بين الثديين.
الواقعية تجاه ترميم الثدي
على الرغم من بذل ك ّل جهد ممكن لتحقيق نجاح كامل لعملية الترميم ،يجب �أن تعلمي �أن النتيجة ال تكون ممتازة لجميع الن�ساء، وثمّة احتمال �أال يكون الثدييان متالئمين جيداً .فعندما تخلعين مالب�سك قد تالحظين �أن ثديك المرمم �أقل تدلٍّ من الثدي المقابل الطبيعي. و�إن اختلف �شكل الثدي المرمم ب�شكل كبير عن الثدي المقابل، يمكنك ارتداء ثدي ا�صطناعي خارجي فوق الثدي المرمم .و�إن كنت غير را�ضية عن نتيجة العملية ،عليك مناق�شة الم�س�ألة مع الجرّاح،
180
ترميم الثدي
وفي حال وجدتِ �أنه لم يجب على عن جميع �أ�سئلتك وبقيت م�ستاءةً، ب�إمكانك دائم ًا �أخذ ر�أي ثانٍ . وال يمنعك الخ�ضوع لعملية ترميم �سديلة من اال�ستمرار في الخ�ضوع للعالج الإ�شعاعي والعالج الكيميائي ،ولكن الم�شكلة الوحيدة للعالج بالأ�شعة هو �أنك �إن خ�ضعت لعملية زرع� ،ستعانين على الأرجح من �ضيق حول الح�شوة. ويعزى هذا ال�ضيق �إلى انكما�ش الكب�سولة المحيطة بالح�شوة، وقد يحدث �أحيان ًا حتى لدى الن�ساء اللواتي ال يخ�ضعن للعالج بالأ�شعة .فحين يدخل �أي ج�سم غريب �إلى ج�سمك مثل الح�شوة، يتفاعل معه الج�سم بتكوين ن�سيج ليفي �أو كب�سولة حوله. وبعد ب�ضعة �أ�شهر قد يتقلّ�ص هذا الن�سيج الليفي ،وقد يكون هذا االنكما�ش وا�ضح ًا جد ًا عند بع�ض الأ�شخا�ص ،ما ي�ؤدي �إلى ت�صلّب وتغير في �شكل الزرع ،ما قد يكون مزعجاً ،وقد يف�سد �شكل الثدي المرمم. وتعاني بين %5و %10من الن�ساء من انكما�ش في الكب�سولة، ويمكن معالجته عبر �إزالة الح�شوة و�إخراج الكب�سولة ،ثمّ تعاد الح�شوة �أو تزرع ح�شوة جديدة .وينجح ذلك عاد ًة في تح�سين �شكل الثدي ،وال تت�شكل الكب�سولة عاد ًة لمرّة ثانية.
ح�شوة الدهون
هي عملية جديدة تم تطوريها ا�ستناد ًا �إلى عملية �شفط الدهون. وت�ستخدم لتعبئة التعرجات وال�شذوذ في الثدي �أو لتكبيره .وتقوم العملية على �أخذ دهن من جزء واحد من الج�سم ،مثل الجزء الداخلي من الفخذ �أو البطن ثمّ حقنه في الثدي .ويمكن القيام بالعملية على مرحلتين �أو ثالثة با�ستخدام بنج مو�ضعي ،ولكن من الأف�ضل ا�ستخدام البنج العام.
181
�سرطان الثدي
ترميم الحلمة
في بع�ض الأحيان ،ولي�س دائماً ،قد يكون من ال�ضروري �إزالة الحلمة في �أثناء عملية ا�ستئ�صال الثدي ،ولكنّ من الممكن دائم ًا ترميمها .ويجري ذلك عاد ًة بعد ب�ضعة �أ�شهر من ترميم الثدي حتى تتالءم الحلمة التي يعاد ترميمها مع حلمة الثدي الآخر في ال�شكل والحجم. وفي حال المري�ضات اللواتي يخ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال الثديين، من الممكن �إنقاذ حلمة واحدة تُق�سم �إلى اثنتين �صغيرتين في �أثناء عملية الترميم. وعاد ًة ت�صنع الحلمة المرممة من الجلد في الثدي الذي يعاد ترميمه .وبعد �صنع الحلمة� ،سي�ستغرق �شفا�ؤها وا�ستقرارها في الثدي بين � 6إلى � 8أ�سابيع ،وت�صبح المنطقة �صالح ًة للو�شم حتى يتحوّل لونها �إلى لون م�شابه بالحلمة الأخرى ،وتكون هذه العملية عاد ًة غير م�ؤلمة وتمنح الحلمة والهالة مظهر ًا حقيقياً. ولكن يجب دائم ًا �أن تظلّي واقعي ًة حيال الحلمة المرممة ،فعملها لن يكون مثل الحلمة الأخرى ،ولن ت�شعري ب�أي �إح�سا�س بها. ومن ال�صعب جد ًا ترميم حلمات كبيرة جداً ،لذا �إن كانت حلمة الثدي الثاني كبيرةً ،يمكن �أخذ جزء منها وا�ستخدامه في ترميم الحلمة الأخرى ،في ما يعرف بـ «ت�شارك الحلمة».
الحلمة اال�صطناعية
يمكنك �أي�ض ًا �أن ترتدي حلم ًة ال�صقةً ،توفرها لك الممر�ضة المخت�صة بالثدي.
182
ترميم الثدي
ترميم الحلمة � -سديلة الحلمة
يمكن طيّ الجلد في الثدي الجديد على �شكل حلمة ،في تقنية تعرف ب�سديلة الحلمة .ويمكن القيام بذلك با�ستخدام عدة تقنيات ،ولكنّ غالب ًا ما يتمّ ذلك تحت بنج مو�ضعي ،ويمكنك الذهاب �إلى المنزل مبا�شر ًة بعد انتهاء العملية. قد يمنح الو�شم بعد جراحة ترميم الثدي الحلمة المرممة مظهر ًا جيد ًا جداً. الموقع .1يعلّم الإطار الخارجي على الجلد تق�ص �أذرع النجمة الثالثة ّ .2
.3تثنى ذراعان فوق القاعدة وتربطان مع ًا لت�شكال قالب ًا �أ�سطوانياً .ويترابط جلد القاعدة المحيطة مع ًا .4ت�شكّل الذراع الو�سطى الجزء الأعلى .وي�صنع ذلك بني ًة مت�صاعد ًة ثابت ًة ت�سند نف�سها 183
�سرطان الثدي
ومن الممكن �أي�ض ًا ت�صميم حلمة خا�صة بك� .إذ ي�ؤخذ قالب من الحلمة الأخرى ،ما يجعل الحلمة المركبة قريب ًة جد ًا من الحلمة الأخرى.
النقاط الأ�سا�سية
184
عند معظم الن�ساء ،يمكن ترميم �شكل الثدي بعد عملية ا�ستئ�صاله يمكن �إجراء ذلك في الوقت نف�سه مع عملية ا�ستئ�صال الثدي �أو في وقت الحق في عملية ترميم الثدي ،ت�ستخدم ح�شوات الثدي و� /أو �سديالت الجلد والع�ضل لجلب ن�سيج من مكان �آخر في الج�سم قد ت�شكل عملية ترميم الثدي تحدي ًا كبير ًا لك ،ومن المهم دائم ًا �أن تبقي واقعي ًة في حال الن�ساء الم�صابات بال�سرطان وتمتعن بثديين كبيرين، يمكن ا�ستئ�صال ال�سرطان وت�صغير الثديين معاً ،في ما يعرف بت�صغير الثدي العالجي
ر ّدة الفعل العاطفية تجاه اإلصابة بسرطان الثدي كيف يمكن �أن ي�ؤثر فيك ت�شخي�ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي؟
قد ت�ؤثر �أي م�شكلة في الثدي ،ولو كانت ب�سيط ًة على المر�أة نف�سي ًا وعاطفي ًا وج�سدياً .فالمر�أة ح�سا�سة عادة حيال �شكل ثدييها وحجمهما اللذين ي�شكالن نمط ًا مميز ًا للهوية الجن�سية للمر�أة .كما �أنها قد تقلق من ردّة فعل �شريكها حيال �شكلها الجديد. لذا قد ي�ؤثر �أي �ضرر يلحق بثدييك في ال�صورة النمطية التي تكونّيها لنف�سك ،بالإ�ضافة �إلى �أثر ذلك على ال�صحة .ولكن بالطبع لن تكون ردّة الفعل عينها لدى جميع الن�ساء ،ولكن �إن عرفت �أن هذا ال�شعور طبيعي �سي�ساعدك على و�ضع الأمور في ن�صابها.
التحدث عن م�شاعرك والح�صول على الدعم الدعم من الطاقم الط ّبي
يدرك الأطباء والممر�ضات ذوو الخبرة الأعرا�ض النف�سية المرتبطة بمر�ض الثدي .وعاد ًة ي�س�ألونك عن ردّات فعلك النف�سية، وما �إذا كنت تعانين من �أي قلق قد ترغبين في التحدث عنه .ومن المهم جد ًا �أن ت�ستغلي هذه الفر�صة لتتكلمي عمّا ت�شعرين به.
185
�سرطان الثدي
وقد ي�صعب �أحيان ًا على بع�ض الن�ساء التحدث بالمو�ضوع� ،إذ ت�شعرين �أنه لي�س ب�إمكان الأطباء �أو الممر�ضات م�ساعدتك ،وال داعي لت�ضييع وقتهم .ولكنّ هذا الأمر غير �صحيح ،و�إن احتفاظك بم�شاعرك لنف�سك وعدم م�شاركتها قد ي�ض ّر بك في الم�ستقبل �أكثر ممّا قد يفيدك� .إذ يجب �أن تح�صلي على الم�ساعدة والدعم والن�صائح من الممر�ضات والأطباء الذين ي�شرفون على رعايتك.
م�صادر �أخرى للدعم
تتوفر الكثير من مجموعات الدعم الذاتي التي �أن�شئت لم�ساعدة المري�ضات اللواتي يعانين من �سرطان الثدي وعائالتهنّ .وتقدم لك هذه المجموعات الفر�صة للتحدث مع ن�ساء �سبق وخ�ضن لهذه التجربة ي�ساعدن المري�ضات على الت�أقلم مع و�ضعهنّ الجديد .ومن بين تلك المجموعات نذكر م�ؤ�س�سة «رعاية �سرطان الثدي». وحين ت�صاب قريبة �أو حبيبة ب�سرطان الثدي ،قد ي�صعب عليك طلب الم�ساعدة والتعاطف لنف�سك ،لأنك قد ت�شعرين �أنه يجب �أن ال تقدم حاجاتك على حاجاتها في التعبير عن القلق والخوف .وتتوفر مجموعات م�ساعدة ذاتية للأ�شخا�ص الذين يمرّون بهذه الحالة.
النقاط الأ�سا�سية
186
قد ي�ؤثر مر�ض �سرطان الثدي في المر�أة نف�سي ًا وعاطفي ًا ال تحتفظي بقلقك لنف�سك بل �أبلغي �أطباءك وممر�ضاتك يجب �أن يوفر لك الأطباء والممر�ضات الدعم الذي يمكن �أن تجديه �أي�ض ًا من مجموعات الدعم الذاتي
المتابعة بعد عالج سرطان الثدي الفحو�ص
قد تعود المري�ضة �إلى الم�ست�شفى لثالثة �أ�سباب رئي�سية للخ�ضوع للمتابعة بعد العالج من �سرطان الثدي ،وهي: .1التحقق من عودة ال�سرطان �أو من ظهور �سرطان جديد ،في �أبكر وقت ممكن. .2للتحقق من الأعرا�ض الجانبية والم�شاكل الناتجة عن العالج ومعالجتها. .3للح�صول على الدعم النف�سي لمري�ضات �أخريات.
التحقق من عودة ال�سرطان �أو من ظهور �سرطان جديد، في �أبكر وقت ممكن
كما �أ�شرنا في ال�صفحات ال�سابقة من هذا الكتاب ،يعتبر الك�شف المبكر �أ�سا�سي ًا لتوفير عالج ناجح ،على الرغم من �أن احتمال عودة ال�سرطان منخف�ض .والطريقة المثلى للتحقق من �أمرا�ض �أخرى في الثدي هي ب�إجراء فحو�ص متابعة ،و�صور ماموغرام بانتظام .ويطلب من معظم الن�ساء التردد �إلى العيادة ،لأن عودة ال�سرطان تكت�شف عاد ًة من خالل �صور الماموغرام� ،أو من ،قبل المري�ضات �أنف�سهن.
187
�سرطان الثدي
التحقق من الأعرا�ض الجانبية والم�شاكل الناتجة عن العالج ومعالجتها
ي�شمل ذلك الأعرا�ض الجانبية للعقاقير بالإ�ضافة �إلى الم�شاكل المرتبطة بالجراحة التي خ�ضعت لها ،مثل عدم المالءمة بين الثديين بعد الجراحة الترميمية �أو م�شاكل متعلقة بظهور ندبات بعد عملية ا�ستئ�صال الثدي. وترتبط معظم الم�شاكل بتجمع كمية �إ�ضافية من الن�سيج عند �أطراف الندبة الناتجة عن ا�ستئ�صال الثدي ،في ما يعرف بـ «�أذن ق�صها في عملية ثانية لت�صبح الندبة �أكثر انب�ساطاً. الكلب» ،ويمكن ّ وت�شمل الم�شاكل الأخرى التي قد تلي الجراحة ،انتفاخ ًا في الذراع ،ي�صيب واحدة من �أ�صل 30من الن�ساء اللواتي يخ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال للكتل.
الح�صول على الدعم النف�سي
يعتبر الدعم النف�س مهم ًا جد ًا لأنه من ال�شائع �أن ت�شعر الن�ساء الم�صابات ب�سرطان الثدي بالقلق �أو الإحباط في ال�سنوات الأولى التي تلي ت�شخي�ص المر�ض .وت�ؤدي الممر�ضات المخت�صات بالثدي دور ًا مهم ًا في دعم المري�ضات في فترة العالج وبعد انتهائه .ويمكنك الح�صول على تفا�صيل االت�صال بالممر�ضة لتتحدثي معها حين تواجهين �أي م�شكلة ج�سدية �أو نف�سية.
الدعم الم�ستمر
�إن احتماالت عودة ال�سرطان منخف�ضة الآن �أكثر من �أي وقت م�ضى. وعلى الرغم من ا�ضطرارك �إلى الخ�ضوع لفحو�ص منتظمة في ال�سنتين الأولتين� ،إال �أن احتمال �أن يجد الأطباء خطب ًا ما منخف�ض جداً. وبعد انتهاء ال�سنة �أو ال�سنتين الأولتين� ،ستخ�ضعين ل�صور ماموغرام منتظمة ،ولكن تكفّ الحاجة �إلى زيارة العيادة ب�شكل متكرر. ولكن من المهم جد ًا �أن تبقي متيقظ ًة وتبلغي الأطباء �أو الممر�ضات عن �أي م�شكلة قد تعانين منها ،وفي ك ّل �سنة �ستخ�ضعين 188
المتابعة بعد عالج �سرطان الثدي
ل�صورة ماموغرام التي تعتبر الو�سيلة الأنجع في الك�شف عن �أي م�شكلة .ولكنّك لن تخ�ضعي لفحو�ص بالأ�شعة ال�سينية �أو �صور مطبقية للتحقق من وجود انت�شار ال�سرطان في مناطق �أخرى من الج�سم ،لأن احتماالت اكت�شاف �سرطان منت�شر �ضئيلة جداً ،لذا تكون الفحو�ص غير �ضرورية. وفي �أثناء مواعيدك في الم�ست�شفى ،عليك �أن تبلغي المعنيين بجميع الم�شاكل التي تواجهينها ،بما فيها الأعرا�ض الجانبية لجميع العقاقير التي ت�أخذينها .ف�سي�س�ألك الأطباء كيف ت�شعرين وكيف تت�أقلمين مع المر�ض ،ومن المهم جد ًا �أن تكوني �صادق ًة و�إبالغ الأطباء والممر�ضات عن �أي قلق قد ي�ساورك ،وقد يعطونك ا�ستبيان ًا عليك �أن تملئيه ليتمكنوا من تقييم و�ضعك ،ومدى ت�أثير �سرطان الثدي في حياتك. وعليك الخ�ضوع لإجراء �صور ماموغرام منتظمة لبقية حياتك، حتى �إن توقفت عن زيارة عيادة الثدي .ومن الأف�ضل �أن تناق�شي مع الأطباء والممر�ضات كيفية تنظيم ذلك و�أي مكان يمكن �أن تح�صلي فيه على ال�صور. قد ي�ستمر العالج الهرموني ل�سرطان الثدي حتى � 10سنوات ،في هذه الحال عليك الخ�ضوع لم�سح منتظم لكثافة العظام للت�أكد من عدم �إ�صابتك به�شا�شة العظام .و�سيهتم الأطباء �أو الممر�ضات في تنظيم ذلك.
189
المصطلحات يمكنك �أن تجدي هنا عدّة م�صطلحات وردت في الكتاب �أو م�صطلحات قد ت�سمعينها خالل العالج الورم الغدي ال�سرطاني :ورم ينموّ ،في الغدّة وي�شكّل ن�سيج ًا �شبيه ًا بالن�سيج في الثدي .وال ي�ستخدم هذا الم�صطلح كثيراً ،ولكن قد تقر�أين عنه في �أثناء عالجك. العالج الجهازي الم�ساعد :يعطى هذا النوع من العالج بعد الجراحة و�/أو العالج ال�شعاعي لتخفي�ض احتمال عودة ال�سرطان، وي�شمل العالج الكيميائي الهرموني اللذين ي�ؤثران في الج�سم بكامله. �سرطان الثدي المتقدم� :شرطان انت�شر (نقيلة) �إلى �أع�ضاء �أخرى في الج�سم عبر مجرى الدم. انقطاع الطمث :توقف الحي�ض الأنثرا�سيكلين :مجموعة من عقاقير العالج الكيميائي ت�شمل الدوك�سوروبي�سين (�أدريامي�سين) والإيبيروبي�سين .وتعتبر العقاقير الأكثر �شيوع ًا في معالجة �سرطان الثدي .والميتوزانترون هو نوع �آخر من عقاقير الأنثرا�سيكلين ي�ستخدم في بع�ض الأحيان لمعالجة �سرطان الثدي. عقاقير م�ضادة لاللتهابات :ت�ستخدم لعالج �ألم الثدي والعظام �أو المناطق التي تعاني من االلتهابات وت�شكل البارا�سيتامول والإبوبروفين. الهالة :المنطقة الملونة من الجلد المحيطة بالحلمة.
190
الم�صطلحات
الأروماتاز� :إنزيم يحوّل الهرمونات الذكورية �إلى �أ�ستروجين. كابحات الأروماتاز :عقاقير ت�س ّد �إنزيم الأروماتاز وتوقف �إنتاج الأ�ستروجين ،وينفع فقط لدى الن�ساء ما بعد انقطاع الطمث. ال�شفط :ا�ستخراج ال�سائل �أو الخاليا من مجموعة من ال�سوائل مثل الحوي�صلة �أو كتلة الثدي. ال تنا�سق :اختالف في مظهر الجانبين من الج�سم ،ي�ستخدم عاد ًة عند المقارنة بين ثديين. فرط تن�سج الطبيعي :خاليا �شاذة في ف�ص�ص الثدي ازداد عددها ولكنّها ال تحتل كامل الم�ساحة في الف�صي�صة ،في ما يعرف بفرط التن�سج الف�ص�صي. تحت الإبط ت�صفية �إبطية :ا�ستئ�صال جميع العقد الليمفاوية من منطقة تحت الإبط. ت�شريح ابطي :ا�ستئ�صال جميع �أو بع�ض العقد الليمفاوية من منطقة تحت الإبط. عقد �إبطية :غدد ليمفاوية تحت الإبط ت�صرّف ال�سائل الليمفاوي من الثدي. عينات �إبطية :ا�ستئ�صال بع�ض الغدد الليمفاوية من تحت الإبط، ويبلغ عددها عاد ًة �أربع. حميد :غير �سرطاني. ثنائي :الجانبان من الج�سم. ا�ستئ�صال وقائي ثنائي :ا�ستئ�صال الثديين جراحي ًا للح ّد من خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي. الخزعة :ا�ستخراج عينة من الن�سيج ،ثمّ فح�صها تحت المجهر للتحقق من �سبب الكتلة. م�سح العظام :فح�ص للتحقق من انت�شار ال�سرطان في العظام. جين :BRAC1الجين الأول الذي يتم تحديده ب�أنه ذو �صلة ب�سرطان الثدي في بع�ض العائالت ،ويت�صل ال�شذوذ في هذا الجين
191
�سرطان الثدي
ب�سرطان الثدي في بع�ض العائالت .والن�ساء اللواتي يحملن جين � BRAC1أكثر عر�ضة �أي�ض ًا للإ�صابة ب�سرطان المبي�ض. جين :BRAC-2ال�شذوذ الثاني في هذا الجين تبين �أنها على �صلة ب�سرطان الثدي في بع�ض العائالت .وثمة خطر متزايد للإ�صابة ب�سرطان المبي�ض لدى الن�ساء اللواتي يحملن جين BRAC2ال�شائب. وقد ي�صاب الرجال الذين يحملون جين ًا �شاذ ًا من هذا النوع ب�سرطان الثدي �أي�ضاً. جراحة تحفظية للثدي :عملية يتم في �أثنائها ا�ستئ�صال ال�سرطان وبع�ض الأن�سجة الطبيعية المحيطة به ،وتهدف �إلى المحافظة على �شكل الثدي. ترميم الثدي :عملية ترميم الثدي ليتالءم مع الثدي الآخر. التكلّ�س :تر�سبات �صغيرة من الكال�سيوم في الثدي يمكن ر�ؤيتها على الماموغرام. ال�سرطان :نم ّو �أن�سجة �شائبة ب�شكل ال يتم التحكم به .وتغزو الخاليا ال�سرطانية الأن�سجة المحيطة ،ويمكن �أن تنت�شر عبر مجرى الدم والجهاز الليمفاوي �إلى مناطق �أخرى في الج�سم. الكب�سولة :الن�سيج الليفي الذي يتجمع حول الأج�سام الغريبة مثل الح�شوة المزروعة. تقلّ�ص الكب�سولة :تقلّ�ص الكب�سولة الليفية التي تتكون حول الح�شوة ،ما ي�ؤدي �إلى �شعور بق�سوة في الثدي وتغير �شكله. التهاب خليوي :عدوى في الجلد �أو الأن�سجة تحت جلد الثدي. العالج الكيميائي :عالج بالعقاقير يهدف �إلى الق�ضاء على الخاليا ال�سرطانية. هوام�ش نقية� :إطار من الأن�سجة الطبيعي حول ال�سرطان ،تعتبر �ضروري ًة عند �إجراء جراحة تحفظية للثدي. طبيب �أورام :طبيب مخت�ص بعالج ال�سرطان بوا�سطة العالج بالأ�شعة ،وبع�ضهم يقدمون العالج الكيميائي �أي�ضاً. تجربة �سريرية :درا�سات بحثية على المر�ضى تهدف �إلى
192
الم�صطلحات
اكت�شاف طرق �أف�ضل للحماية للوقاية من ال�سرطان واكت�شافه ومعالجته. عالج كيميائي ممتزج :عالج كيميائي ت�ستخدم فيه مجموعة من العقاقير بد ًال من عقار واحد. ورم جانبي� :سرطان في الثدي المقابل للثدي الم�صاب ب�سرطان الثدي. خزعة ارت�شافية :ا�ستئ�صال كمية �صغيرة من الن�سيج في الثدي با�ستخدام الإبرة. �صور مقطعية :نوع من ال�صور ال�سينية حيث ي�ستخدم الكمبيوتر مف�صلة .ويفيد ب�شكل خا�ص عند فح�ص الكبد والعظم لإنتاج �صور ّ والدماغ لتحديد ما �إذا كان ال�سرطان موجوداً. حوي�صلة :كمية من ال�سوائل في الثدي تظهر عاد ًة مع بلوغ �سنّ انقطاع الطمث. درا�سة الخاليا :فح�ص الخاليا التي ا�ستئ�صالها بالإبرة من كتلة في الثدي تحت المجهر ،وعلى خبير بالأمرا�ض �أو بالخاليا القيام بهذه المهمّة. اخت�صا�صي �أ�شعة ت�شخي�صي� :شخ�ص مدرّب على �أخذ �صور الأ�شعة .والمعالج ال�شعاعي العالجي هو �شخ�ص ي�شارك في العالج بالأ�شعة. �سديلة «دييب»� :سديلة الأوعية ال�شر�سوفية العميقة ال�سفلى الم�ستخدمة لترميم الثدي. الحم�ض النووي الريبي منقو�ص الأوك�سجين :المادة التي تحتوي على ال�شيفرة الجينية الت�صريف� :أنبوب يركّب في نهاية العملية لإزالة �أي �سائل يتجمّع تحت الجرح. القنوات :قنوات فارغة ت�صل ف�صي�صات الثدي بالحلمة �أو تنقل ال�سائل من جزء في الج�سم �إلى الآخر ،مثل ال�سائل من الثدي �إلى العقد الليمفاوية.
193
�سرطان الثدي
ال�سرطانة الالبدة في القنوات� :سرطان غير غازٍ ين� أش� في الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية. عالج غددي :عقارات تتفاعل مع الهرمون وت�ستخدم في معالجة �سرطان الثدي. مو�سّ ع :ح�شوة مزوة قابلة للنفخ. �سديلة :جزء من ن�سيج ينقل من منطقة في الج�سم �إلى �أخرى. �سديلة حرّة� :سديلة تُف�صل عن منطقة في الج�سم وتنقل �إلى منطقة �أخرى حيث يعاد و�صل الأوعية الدموية. الجين� :سل�سلة من الحم�ض النووي ال�ضروري ل�صنع بروتين معين. الدرجة :ت�صف �إلى �أي ح ّد ي�شبه ال�سرطان الخاليا الطبيعية وتعك�س �سرعة نم ّو المر�ض .فال�سرطان من درجة منخف�ضة �أو ال�سرطان درجة 1ي�شبه �إلى ح ّد كبير الأن�سجة الطبيعية فيما ال�سرطان درجة 3ي�شبه الأن�سجة الطبيعية ب�شكل �أقل وينمو ب�شكل �أ�سرع. تثدي الرجل :كبر الثدي لدى الذكور ورم دموي :تجمّع الدم تحت الجلد نزيف : HER-2يوجد 4م�ستقبالت عوامل نم ّو الب�شرة لدى الإن�سان، وهذه الثانية التي يتم و�صفها ،وفي ما بين %15و %20من �أمرا�ض ال�سرطان ،يوجد بروتيين � HER2أكثر على �سطح الخلية من خاليا الثدي الطبيعية ،ما ي�ؤدي �إلى �سرعة �أكبر في نم ّو الخلية. ويمكن ا�ستهداف هذا البروتين HER2عبر عقار ترا�ستوزوماب (هير�سيبتين). هير�سيبتين :عقار يعرف �أي�ض ًا با�سم ترا�ستوزوماب فعّال في معالجة ال�سرطانات الـ � HER2إيجابية. مر�ض هودجكينز :نوع من ال�سرطان ي�صيب العقد الليمفاوية. الهرمون :مادة كيميائية تنتجها الغدد تدخل مجرى الدم وت ؤ�ثّر
194
الم�صطلحات
في �أع�ضاء �أخرى. اختبار م�ستقبل الهرمون :اختبار لقيا�س كمية البروتيين المعروفة بم�ستقبالت الهرمون في ن�سيج �سرطان الثدي .ويعني ارتفاع معدّل الم�ستقبالت �أن الهرمون يمار�س دور ًا كبير ًا في نم ّو ال�سرطان ،و�إزالتها �أو الت�صدي لها �سي�ساهم في وقف نم ّو ال�سرطان. العالج ببدائل الهرمون :عقاقير تحتوي عاد ًة على مواد �شبيهة يالأ�ستروجين مع البروج�سترون �أو من دونه ،ت�ستخدم لعالج �أعرا�ض انقطاع الطمث. فرط التن�سج :ازدياد في عدد الخاليا الطبيعية في الن�سيج. ا�ستئ�صال الرحم :عملية يزال فيها الرحم وعنق الرحم. ال�صور :فحو�ص مثل الأ�شعة ال�سينية الأمواج فوق ال�صوتية ت�ستخدم لت�صوير بع�ض المناطق في الج�سم. الزرع :ي�ستخدم في ترميم الثدي ،يملأ عاد ًة بال�سيليكون وفي بع�ض الأحيان بال�سالين. العقم :عدم القدرة على الإنجاب. �سرطان مت�سلل� :سرطان يغزو الأن�سجة المحيطة به. �سرطان ثدي التهابي :نوع نادر من �سرطان الثدي تغلق فيه الخاليا ال�سرطانية القنوات الليمفاوية في الب�شرة تحت الثدي. ويتورّم الثدي ب�شكل كبير وي�صبح لونه �أحمر و�ساخناً ،وتبدو ب�شرته متعرجة ،ومائلة للبرتقالي. البدة :ال تغزو هذه ال�سرطانات المنطقة خارج الن�سيج الموجودة فيه ،لذا ال�سرطانة الالبدة في القنوات منح�صرة في الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية وقنوات الت�صريف. العقد الثديية الداخلية :عقد خلف طرف عظمة ال�صدر. بين القنوات �سرطان بيني القنوات :مثل ال�سرطانة الالبدة في القنوات� ،أي �إنه �سرطان غير غازٍ في القنوات والف�صي�صات. 195
�سرطان الثدي
حقنة في الأوردة �سرطان غازٍ :تتمتع ال�سرطانات الغازية بالقدرة على االنت�شار خارج الف�صي�صات والقنوات �إلى ن�سيج الثدي المحيط ،كما يمكنها االنت�شار �إلى مناطق �أخرى في الج�سم. الع�ضلة الظهرية العري�ضة :ع�ضلة كبيرة تحت الجلد مبا�شر ًة في �أعلى الظهر. �شادات : LHRHعقار يقلّد عمل هرمون مطلق لموجهة الغدد التنا�سلية LHRHوي�ساهم في تخفي�ض �إنتاج الأ�ستروجين في المبي�ض. ل الوحدة �سرطانة البدة في الف�صي�صات :خاليا �شاذة تم أ الف�صي�صية القنوية النهائية وتو�سّ عها ،وهي عبارة عن خاليا دائرية يختلف �شكلها تحت المجهر عن �شكل ال�سرطانة الالبدة في القنوات. الن�شوء في الف�صي�صات :م�صطلح لتو�صيف الحالتين المعروفين بال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صات وفرط التن�سج الف�صي�صي غير الطبيعي. مو�ضعي :ي�صيب الثدي وجدار ال�صدر. عالج مو�ضعي :عالج موجّ ه �إلى ال�سرطان في الثدي والمنطقة المحيطة به. �سرطان الثدي المتقدم مو�ضعياً� :سرطان كبير وي�شمل الب�شرة والع�ضالت وجدار الثدي ولكن ال ينت�شر �إلى مكان �آخر في الج�سم. ا�ستئ�صال الكتل :ا�ستئ�صال ال�سرطان مع �إطار من الن�سيج الطبيعي. ال�سائل الليمفاوي� :سائل �شفّاف يعبر الجهاز الليمفاوية باتجاه العقد الليمفاوية .وقد يحمل خاليا من ال�سرطانات باتجاه الغدد الليمفاوية. العقد الليمفاوية :عقد �صغيرة على �شكل حبة الفا�صولياء موجودة على قنوات الجهاز الليمفاوي ،تحتوي على خاليا تحارب البكتيريا ،وقد تتعر�ض للإ�صابة بالخاليا ال�سرطانية .وتوجد عناقيد
196
الم�صطلحات
من الغدد الليمفاوية تحت الذراع وتحت عظمة ال�صدر والأريبة والعنق ال�صدر والبطن. وذمة ليمفاوية :تجمّع كمية زائدة من ال�سائل في الأن�سجة ما ي�ؤدي �إلى تورّمها ،وقد ي�صيب ذلك الذراعين والقدمين. غزو وعائي وليمفاوي :انت�شار الخاليا ال�سرطانية في القنوات الليمفاوية �أو الأوعية الدموية. �صورة بالرنين المغناطي�سي :ت�ستخدم فيها �أجهزة مغناطي�س مف�صلة لمناطق في داخل قوية مت�صلة بجهاز كمبيوتر لخلق �صور ّ الج�سم. خبيث :ورم قادر على االنت�شار �إلى مناطق �أخرى في الج�سم. ا�ستئ�صال الثدي :ا�ستئ�صال كامل للثدي جراحياً. خبير �أورام طبّي :طبيب يخت�ص في عالج الأورام بالعقاقير بدء الإحا�ضة :العمر الذي يبد�أ فيه الحي�ض عند المر�أة. انقطاع الطمث :العمر الذي يتوقف فيه الحي�ض عند المر�أة. الدورة ال�شهرية :التغيرات الهرمونية التي تحدث ك ّل �شهر. النقيلة :انت�شار ال�سرطان �إلى مناطق �أخرى من الج�سم .وعاد ًة ينت�شر �سرطان الثدي �إلى الرئتين والكبد والدماغ. تكلّ�س مجهري :ت�سرّب �صغير للكال�سيوم في الثدي ال يمكن تح�س�سه ،ولكن يظهر على الماموغرام .قد ي�شير عنقود من التكلّ�س المجهري �إلى �أن ال�سرطان الموجود. نقيلة مجهرية :مجموعة �صغيرة جد ًا من الخاليا ال�سرطانية انت�شرت �إلى منطقة �أخرى من الج�سم مثل العقدة الليمفاوية. ورم متعدد المراكز� :أكثر من منطقة واحدة من الورم في الثدي عينه ولكن متباعدة. عناية متعددة التخ�ص�صات :رعاية على يد فريق من الأطباء ي�ضمّ عاد ًة جرّاح ًا وخبراء �أورام و�أ�شعة و�أمرا�ض. مر�ض متعدد الب�ؤر :مر�ض ي�صيب �أكثر من منطقة واحدة في الثدي مقاربة من بع�ضها.
197
�سرطان الثدي
عالج متعدد الطرق :ا�ستخدام مزيج من �أنواع مختلفة من العالجات ل�سرطان الثدي ،ي�شمل عاد ًة الجراحة والعالج ال�شعاعي والعالج بالعقاقير. عالج ا�ستهاللي :عالجات بالعقاقير ت�سبق الجراحة. اخت�صا�صي �أورام :طبيب مخت�ص بعالج ال�سرطان .يتخ�ص�ص بع�ض �أطباء الأورام في نوع محدد من عالج الأورام ،مثل اخت�صا�صي �أورام طبّي. درا�سة الأورام. جراحة �سرطانية تجميلية :تقنية جراحية تجمع بين جراحة ال�سرطان ال�ستئ�صال المر�ض والجراحة التجميلية لترميم الثدي. ه�شا�شة العظام :ترقق العظام وفقدان كمية من الكتلة العظمية مع التقدم في العمر �أو ب�سبب عار يخفف م�ستوى الأ�ستروجين في الج�سم. قمع المبي�ضين �أو ا�ستئ�صالهما :قمع انتاج الأ�ستروجين في المبي�ضين �أو ا�ستئ�صال المبي�ضين جراحياً. ب :53جين ي�ساهم في التحكم بنم ّو الخاليا ،وقد ي�ؤدي الخلل فيه �إلى الإ�صابة ب�أنواع متعددة من ال�سرطان ،بما فيها �سرطان الثدي .وينتج ذلك عن متالزمة «لي -فروميني» النادرة. الت�سكين :التخلّ�ص من عر�ض من دون الق�ضاء على �سببه. يم�س ب�سبب المر�ض بل يح�سّ ن نوعية العالج الت�سكيني :عالج ال ّ الحياة. اخت�صا�صي �أمرا�ض :طبيب يخت�ص بت�شخي�ص المر�ض بعد فح�صه تحت المجهر. �سديلة �سويقة� :سدية من الن�سيج عاد ًة من الع�ضل والدهن والجلد تبقى مت�صل ًة بمورد الدم الخا�ص بها ،وتُنقل �إلى مكان �آخر في الج�سم .وتعتبر و�سيل ًة �شائع ًة م�ستخدم ًة في ترميم الثدي. منفذ المو�سّ ع/الح�شوة المزروعة :خزّان مت�صل بمو�سّ ع، وي�سمح بحقن ال�سالين في المو�سّ ع.
198
الم�صطلحات
مرحلة ما بعد انقطاع الطمث. ما قبل ال�سرطان :م�صطلح م�ستخدم لو�صف الحالة قبل الإ�صابة بال�سرطان. التكهّن الطبّي :النتيجة المحتملة للمر�ض. ع�ضو ا�صطناعي :ع�ضو ا�صطناعي ال�ستبدال ع�ضو في الج�سم. م�شعّ :يطلق �أ�شعة. اخت�صا�صي �أ�شعة :طبيب يتخ�ض ب�أخذ �صور الأ�شعة وتحليلها، با�ستخدام تقنيات الأ�شعة ال�سينية �أو الموجات فوق ال�صوتية �أو �أنواع �أخرى مثل ال�صور بالرنين المغناطي�سي. العالج بالأ�شعة :عالج يحتوي على ن�سبة كبيرة من الأ�شعة ال�سينية لقتل الخاليا ال�سرطانية. عودة ال�سرطان� :سرطان يعود وينمو مجدد ًا في منطقة محيطة بموقع الجراحة الأولى (عودة مو�ضعية) �أو في منطقة �أخرى من الج�سم (عودة جهازية). انتكا�سة :عودة �إ�شارات و�أعرا�ض المر�ض بعد �أن بدا العالج فعّاالً. الق�ضاء على المر�ض. عوامل الخطر :عامل يزيد خطر الإ�صابة بالمر�ض. الم�سح :ك�شف المر�ض في مرحلته الأولى قبل �أن يبد أ� في الت�سبب ب�أعرا�ض. خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة :ا�ستئ�صال عقدة واحدة �أو �أكثر من العقد الأولى التي ت�صرّف ع�ضو معيّ ،مثل الثدي. عقدة الثدي الحار�سة :العقدة الأولى التي تتلقى الت�صريف الليمفاوي من الثدي ،توجد عاد ًة في الجزء الأ�سفل من منطقة تحت الإبط .وعاد ًة ما يكون عددها ثالثة. التورم الم�صلي :تجمع �سائل تحت الجلد. �أعرا�ض جانبية� :أعرا�ض غير مرغوب فيها ي�سببها العالج. ال�سيليكون :مادة �صناعية ت�ستخدم لتعبئة ح�شوات الثدي.
199
�سرطان الثدي
المراحل� :إجراء اختبارات وفحو�ص لتبيان مدى انت�شار ال�سرطان: العالج ال�شعاعي التو�ضيعي التج�سيمي :ا�ستخدام �صورتيّ �أ�شعة �سينية من زوايا مختلفة لتحديد الموقع ال�صحيح لآفة في الثدي ال يمكن تح�س�سها ما يمكّن من �إجراء خزعة .وت�ستخدم هذه الطريقة لو�ضع �سلك في الثدي ليقود الجرّاح حين ي�شقّ منطق ًة فيها تكل�سات �أو غيرها من ال�شوائب. فوق الترقوة :المنطقة فوق الترقوة ،وت�شير عاد ًة �إلى الغدد الليمفاوية في المنطقة. العالج الجهازي :عالج ي�ستخدم العقاقير التي تنتقل عبر مجرى الدم لت�صل �إلى ك ّل الخاليا في الج�سم. التاموك�سيفين :عقار ي�س ّد م�ستقبالت الأ�ستروجين الموجودة على �سطح الخاليا الطبيعية والخاليا ال�سرطانية في الج�سم. الوحدة الف�صي�صية القنوية النهائية :المنطقة المنتجة للحليب في الثدي حيث يبد�أ ال�سرطان. �سديلة «ترام» :ال�سديلة الجلدية الع�ضلية للع�ضلة الم�ستقيمة المعتر�ضة البطنية ،وهي �سديلة ن�سيج ت�ؤخذ من المنطقة ال�سفلى في البطن. �صورة بالموجات فوق ال�صوتية :اختبار ي�ستخدم الموجات فوق ال�صوتية ،حيث ترتد الموجات عندما ت�صطدم بالأن�سجة ويتحوّل ال�صدى �إلى �صورة. �شقّ عري�ض :ا�ستئ�صال كتلة جراحي ًا مع هام�ش من الن�سيج الطبيعي الذي يحيط بالورم. �أ�شعة �سينية� :أ�شعة ذات طاقة عالية ت�ستخدم بجرعة �صغيرة لت�شخي�ص مر�ض ،وبجرعة كبيرة لعالج ال�سرطان.
200
الفهرس مقدّمة
1.................................................................
ما مدى �شيوع �سرطان الثدي؟1.............................................. كيف ينمو الثديان ويتغيران؟ 1............................................... مما ي�صنع الثدي؟2.......................................................... ما هو �سرطان الثدي؟4...................................................... النقاط الأ�سا�سية6...........................................................
من ي�صاب ب�سرطان الثدي؟
7..................................
ما مدى خطر �أن أُ��صاب ب�سرطان الثدي؟ 7.................................. عوامل الخطر 8.............................................................. الجن�س الأنثوي8.................................................... العمر 8............................................................. التاريخ العائلي 9............................................................. العالج ال�سابق ل�سرطان الثدي 11.................................. �أعرا�ض حميدة في الثدي11....................................... الدورة ال�شهرية والإنجاب12....................................... 201
�سرطان الثدي تناول حبوب منع الحمل12......................................... الخ�ضوع للعالج ببدائل الهرمونات12.............................. هرمون التيبولون كبديل عن الأ�ستروجين مع البروج�سترون 13. . تناول بدائل الهرمونات لفترة طويلة14. ...................... كيف يتغير عامل الخطر مع ا�ستخدام بدائل الهرمونات14. .. هل ي�ست�أهل �أخذ بدائل الهرمونات زيادة خطر �سرطان الثدي؟15. . الر�ضاعة15........................................................ الن�شاط الج�سدي 15............................................... الوزن الزائد 15.................................................... الإثنية16........................................................... بلد الوالدة 16...................................................... العالجات ال�سابقة بالأ�شعة في منطقة ال�صدر16.................. تناول الم�شروبات الممنوعة والتدخين 16.......................... الجينات الم�سببة ل�سرطان الثدي17............................... جينات BRCA-1و 18...................... BRCA-2 جين 19............................................. P53 تخفيف خطر الجينات ال�شاذة19......................... الوقاية من �سرطان الثدي19................................................ التاموك�سيفين20................................................... عقاقير �أكثر حداثة 21............................................. الرالوك�سيفين21.......................................... 202
الفهر�س عقاقير كبح الأروماتاز21................................. �أنا�سترازول21................................... ليتروزول و�أكزيمي�ستان 21....................... ماذا يجب �أن �أفعل �إن ظننت �أنني عر�ضة لخطر مرتفع؟ 21....... النقاط الأ�سا�سية24.........................................................
م�سح الثدي
25........................................................
من ي�شمل م�سح الثدي؟25................................................... ما هي �صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرام)؟ 25................... كيف ُتجرى �صورة الثدي ال�شعاعية؟ 26............................ فوائد م�سح الثدي 26........................................................ ت�شخي�ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي في وقت مبكر 26............... �إمكانية العالج 27.................................................. م�شاكل الم�سح27............................................................ غياب الوقاية27....................................................
الآالم واال�ضطرابات المرافقة للخ�ضوع ل�صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرام)27.................................................... الخ�ضوع ل�صورة الماموغرام تت�ضمن التعر�ض للمزيد من الأ�شعة ال�سينية27............................................................ الك�شف عن �شذوذ غير خطير في الثدي 28........................ الفح�ص ال�شعاعي للثدي ال يك�شف عن جميع الإ�صابات بال�سرطان28.... 203
�سرطان الثدي الإفراط في الت�شخي�ص 29......................................... تنظيم م�سح الثدي 29....................................................... ماذا يحدث حين �أتوجه للخ�ضوع للم�سح؟30....................... نتائج الفح�ص 30.................................................. 30......................
ماذا تظهر ال�صورة ال�شعاعية للثدي (ماموغرام) كتل دائرية 31...................................................... كتل ع�شوائية 31.................................................... ا�ضطراب في ال�شكل 34..................................................... التكل�سات34................................................................. تكل�سات كبيرة 34......................................... التكل�سات المجهرية 35................................... النقاط الأ�سا�سية36.........................................................
�أعرا�ض الإ�صابة ب�سرطان الثدي وم�ؤ�شرات عليها
37....
ما هي الإ�شارات الم�شتركة؟37.............................................. الكتل في الثدي38........................................................... الكتل ال�سرطانية38................................................ الكتل الحميدة 38.................................................. الأكيا�س 39.................................................................. الكتل الحميدة المتمركزة �أو العقد40....................................... التغيرات في جلد الثدي 41.................................................. 204
الفهر�س �إكزيما الحلمة �أو تحر�شفها 41.............................................. انقالب الحلمة 41........................................................... الإفرازات من الحلمة 42.................................................... �ألم الثدي 43................................................................ تو ّرم الثدي وااللتهابات43................................................... النقاط الأ�سا�سية45.........................................................
زيارة الطبيب
46.......................................................
ماذا �أفعل �إن كنت �أعاني من �أعرا�ض في الثدي؟ 46........................ عيادة الثدي في الم�ست�شفى 46.............................................. الفح�ص البدني47................................................. الماموغرام (ت�صوير الثدي بالأ�شعة ال�سينية)47.................. الت�صوير بالموجات فوق ال�صوتية49............................... الفحو�ص بالإبرة 50............................................... الخزعة االرت�شافية 50.................................... �شفط بالإبرة الدقيقة 51.................................................... خزعة مرفقة بال�شفط 52.......................................... خزعة بوا�سطة التمو�ضع بالإبرة 53................................ الخزعة المفتوحة /الخزعة الجراحية54.......................... زيارات المراجعة54......................................................... ماذا تعني الفحو�ص؟54..................................................... 205
�سرطان الثدي فحو�ص �أخرى 55............................................................ م�سح العظام 55............................................................. م�سح العظام 56............................................................. الت�صوير بالرنين المغناطي�سي 57................................. الت�صوير بالرنين المغناطي�سي للثدي57.................. �صورة بالرنين المغناطي�سي لكامل الج�سم59...................... م�سح بالموجات فوق ال�صوتية للكبد 59............................ الت�صوير المقطعي للكبد60........................................ الت�صوير المقطعي بالإ�صدار البوزيتروني (بيت)60............... النقاط الأ�سا�سية62.........................................................
�أنواع �سرطان الثدي ومراحله
63................................
هل يوجد �أنواع مختلفة من �سرطان الثدي؟ 63.............................. ال�سرطان غير الغازي 64.................................................... �سرطانة البدة في القنوات 64............................................... �سرطانة البدة في القنوات ذات درجة منخف�ضة67....... �سرطانة البدة في القنوات ذات درجة متو�سطة67........ �سرطانة البدة في القنوات درجة عالية67................ كيف تعالج ال�سرطانة الالبدة في القنوات؟67............ 68...
جراحة الثدي التحفظية (اال�ستئ�صال الجزئي للثدي) العالج بالأ�شعة 68............................... 206
الفهر�س عملية ا�ستئ�صال الثدي68....................... ال�سرطانة الالبدة في الف�صي�صية �أوالورم الف�صي�صي 69......... كيف يتم ت�شخي�ص التن�ش�ؤ الف�صي�صي؟ 70............... كيف يتم عالج التن�ش�ؤ الف�صي�صي؟70............................. ال�سرطانات الغازية71....................................................... الأورام من �أنواع مميزة73................................ الورم الأنبوبي الغازي73.................................. ال�سرطان الم�صفوي الغازي 73........................... ال�سرطان الغازي المو�سيني73............................ ال�سرطان الحليمي74..................................... ال�سرطان اللبي الغازي74................................. ال�سرطان الف�صي�صي الغازي 74..........................
ال�سرطان من نوع غير محدد (يعرف � ً أي�ضا بال�سلطان القنوي الغازي)76.... الأنواع المختلفة من ال�سرطانات الغازية من نوع غير محدد 76.... الهرمونات وم�ستقبالت عوامل النم ّو 77..................................... االنت�شار في الجهاز الليمفاوي والعقد الليمفاوية 79......................... �سرطان الثدي في المراحل الأولى 81.............................. ال�سرطان المتقدم مو�ضعي ًا 81..................................... �سرطان الثدي النقيلي 81.......................................... المراحل81.................................................................. المرحلة �صفر :المر�ض في مرحلة مبكرة جد ًا 82.................. 207
�سرطان الثدي المرحلة :1المر�ض في مرحلة مبكرة 82.......................... المرحلة :2المر�ض في مرحلة مبكرة 82.......................... المرحلة � :3سرطان الثدي المتقدم مو�ضعي ًا82.................... المرحلة �( 3أ) 83........................................ المرحلة ( 3ب)83....................................... المرحلة ( 3هـ)83....................................... المرحلة :4مر�ض نقيلي84........................................ �أنواع غير عادية من �سرطان الثدي 84...................................... �سرطان الثدي االلتهابي 84........................................ ما هو �سرطان الثدي االلتهابي؟ 84....................... �إ�شارات و�أعرا�ض84...................................... العالج 85................................................. مر�ض باجيت 85................................................... العالج 86................................................. غرن وورم لمفاوي86............................................... النقيلة باتجاه الثدي 86............................................ النقاط الأ�سا�سية87.........................................................
عالج �سرطان الثدي
88.............................................
كيف يتم تقرير العالج؟88.................................................. طرح الأ�سئلة وفهم الأجوبة89............................................... 208
الفهر�س من يعتني بي؟89................................................... �أي نوع من العالجات متوفرة؟ 91........................................... العالجات المو�ضعية 91............................................ العالج الجهازي91................................................. كيف �أح�صل على المزيد من المعلومات؟ 92................................ دورك في العالج 92......................................................... الطب البديل 93............................................................. ّ النقاط الأ�سا�سية94.........................................................
الجراحة لعالج �سرطان الثدي
95...............................
الجراحة التحفظية للثدي95................................................ الهوام�ش 96........................................................ الم�شاكل التي يمكن �أن ترافق اال�ستئ�صال المو�ضعي99............ عملية ا�ستئ�صال الثدي101................................................. الأنواع المختلفة من عمليات ا�ستئ�صال الثدي 103................ جراحة ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة103.................. : عملية ا�ستئ�صال الثدي الجذرية المعدلة 103............ عملية ا�ستئ�صال الثدي الجذرية103..................... عملية ا�ستئ�صال الثدي تحت الجلد103.................. عملية ا�ستئ�صال ثدي تحافظ على الجلد 105............ ا�ستئ�صال الغدد الليمفاوية في خالل عملية ا�سئت�صال الثدي105. ... 209
�سرطان الثدي ماذا �أتوقع بعد �إجراء العملية؟105................................ م�شاكل قد تلي عملية ا�سئت�صال الثدي؟106....................... الخيارات �أمام الن�ساء اللواتي يعانين من �أورام كبيرة 106................. العالج الجهازي الأولي107........................................ عملية ا�ستئ�صال وا�سعة مع عملية ترميم107...................... جراحة ت�صغير الثدي (ماموبال�ستي) 107........................ العالج الجراحي ل�سرطان الثدي في منطقة تحت الإبط 107............... �أخذ عينات من الغدد لفح�صها109............................... خزعة العقد الليمفاوية الحار�سة109.............................. عينات العقد الإبطية110.......................................... اختيار العالجات الإبطية المختلفة112..................................... ت�صفية العقد الإبطية112................................ الم�شاكل التي قد تلي جراحة العقدة الإبطية 113........ الخدر 113...................................... تخ�شب في الكتفين 113......................... الوذمة الليمفاوية114........................... الم�ضاعفات ال�شائعة بعد جراحة �سرطان الثدي 115....................... النزيف115........................................................ ورم م�صلي115.................................................... االلتهاب115....................................................... التج ّلط الوريدي العميق116....................................... 210
الفهر�س الألم بعد العملية116.............................................. الكتف المتج ّمد 116............................................... النخر الدهني117................................................. تك ّون الحبال117............................................................ النقاط الأ�سا�سية118.......................................................
العالج ال�شعاعي ل�سرطان الثدي
119..........................
كيف يعمل العالج بالأ�شعة؟ 119............................................ من تخ�ضع للعالج ال�شعاعي بعد ا�ستئ�صال الثدي؟120............ �أعرا�ض جانبية 120............................................... كيف ُيعطى العالج ال�شعاعي؟ 121.......................................... التخطيط للعالج 123....................................................... النقاط الأ�سا�سية124.......................................................
العالج بالعقاقير (العالج الجهازي)
125.....................
متى ت�ستخدم العقاقير؟ 125................................................ مهم؟126...................................... لماذا الأ�ستروجين ّ كيف تعمل العالجات بالهرمون؟127.............................. ا�ستئ�صال المبي�ضين 127................................................... قمع المبي�ضين129................................................ �شادات هرمون مطلق لموجهة الغدد التنا�سلية (129. .. )LHRH 211
�سرطان الثدي العقاقير التي تتدخل في عمل الهرمونات 130..................... م�ضادات الأ�ستروجين 130............................... التاموك�سيفين 130....................................... �أعرا�ض التاموك�سيفين الجانبية 131..................... الفولفي�سترانت 132...................................... كابحات الأروماتاز132................................... الأعرا�ض الجانبية لكابحات الأراوماتاز133.... اله ّبات ال�ساخنة133............................ الجفاف المهبلي 133........................... �ألم الع�ضالت والمفا�صل 134................... الإرهاق134..................................... ازدياد الك�سور134..............................
معالجة اله ّبات ال�ساخنة لدى الن�ساء اللواتي يتناولن التاموك�سيفين �أو كابحات الأروماتاز134................. اختيار عالج الهرمون المالئم135................................ الن�ساء قبل مرحلة انقطاع الطمث135................... الن�ساء ما بعد انقطاع الطمث138........................ العالج الكيميائي بعد الجراحة (عالج كيميائي م�ساعد)138.............. هل �س�أخ�ضع للعالج الكيميائي؟139............................... العالج الكيميائي في داخل الأوردة140............................ منافع العالج الكيميائي141....................................... 212
الفهر�س كيف يعطى العالج الكيميائي؟ 141................................
العالج الكيميائي قبل الجراحة............................................؟؟ الأعرا�ض الجانبية للعالج الكيميائي ......................................؟؟ نقي العظام 143..................................... قمع ّ تراجع مقاومة العدوى143...................... فقر الدم (�أنيميا) -نق�ص في خاليا الدم الحمراء144. ... ّ الر�ضات/النزيف 144.......................... 144......................................
الغثيان والتقي ؤ� �ألم وتقرحات في الفم145............................... فقدان ال�شعر 145........................................ انقطاع الطمث ال�سابق لأوانه 146....................... الإرهاق146.............................................. الإ�سهال147.............................................. الإم�ساك147............................................. التخثر وتجلط الرئة 147................................. الم�شاكل بال�شرايين 147................................. ال�ضرر بالقلب 147....................................... التهاب الحوي�صلة 148................................... ال�ضرر بالأع�صاب148................................... احمرار في اليدين والقدمين 148........................ تغيرات في الب�شرة والأظافر148......................... 213
�سرطان الثدي احمرار في البول 149.................................... الدوار/اله ّبات ال�ساخنة 149............................. حا�سة الذوق 149......................... تغير م�ؤقت في ّ الترا�ستوزوماب 149............................................... الأعرا�ض الجانبية 150.................................. الالباتانيب 150................................................... البيرتوزوماب 150................................................. البيفو�سفونات151................................................. العالج المناعي151......................................................... كابحات «بارب» 152........................................................ عقاقير جديدة �أخرى 152.................................................. النقاط الأ�سا�سية153.......................................................
تطورات جديدة وتجارب �سريرية
154.........................
هل يمكن اكت�شاف عالج؟ 154.............................................. التجارب ال�سريرية 154..................................................... الم�شاركة في تجربة �سريرية155.................................. النقاط الأ�سا�سية157.......................................................
ماذا يحدث �إن عاد �سرطان الثدي؟
158.......................
�أنواع عودة ال�سرطان 158................................................... 214
الفهر�س عودة مو�ضعية158................................................. �سرطان الثدي النقيلي 158........................................ عالج ال�سرطان النقيلي 160................................................ �سرطان العظم النقيلي160........................................ �سرطان الرئة النقيلي160......................................... البطانة الخارجية للرئة 161............................. في الرئة161............................................. �سرطان الدماغ النقيلي 161....................................... حين يتع ّذر ال�شفاء 161..................................................... الت�أقلم مع عودة �سرطان الثدي وال�سرطان النقيلي162..................... النقاط الأ�سا�سية162.......................................................
ترميم الثدي
163.....................................................
ترميم الثدي 163........................................................... ما هو ترميم الثدي؟ 163.......................................... لم تختار الن�ساء عملية ترميم الثدي؟ 164........................ َ م�شاكل �إعادة الترميم164......................................... توقيت عملية ترميم الثدي 165.................................... �أين يمكن �أن تخ�ضعي لعملية ترميم للثدي؟166................... ما هي �أنواع الترميم؟ 166........................................ زراعة الثدي166.................................................. 215
�سرطان الثدي عمليات الزرع البدائية167............................... الزرع الع�صري 167...................................... حقن ال�سيليكون168...................................... �سالمة زرع الثدي168.................................... كم تدوم ح�شوات ال�سيليكون؟168........................ ماذا يحدث �إن ح�صل ت�سرب من ح�شوة ال�سيليكون؟ 168... ترميم الثدي با�ستخدام الزرع وحده169.......................... 170...................
ترميم الثدي با�ستخدام مو�سعات الأن�سجة ترميم الثدي با�ستخدام �سديالت الع�ضل والجلد 173............. �سديلة الع�ضلة الظهرية العري�ضة مع الزرع 173.......... الن�سيج البطني ال�سفلي174.............................. �سديالت �أخرى 178...................................... ا�ستئ�صال الكتل والترميم الفوري للثدي 178...................... ترميم الثدي للن�ساء اللواتي خ�ضعن لعملية ا�ستئ�صال للكتل وعالج الأ�شعة179.................................. ت�صغير حجم الثديين عند �إجراء عملية ا�ستئ�صال الكتل 179..... الجراحة في الثدي الآخر 180..................................... الواقعية تجاه ترميم الثدي180.................................... ح�شوة الدهون181................................................. ترميم الحلمة 182.......................................................... الحلمة اال�صطناعية182........................................... النقاط الأ�سا�سية184....................................................... 216
الفهر�س
ردّة الفعل العاطفية تجاه الإ�صابة ب�سرطان الثدي
185.....
كيف يمكن �أن ي�ؤثر فيك ت�شخي�ص الإ�صابة ب�سرطان الثدي؟185........... التحدث عن م�شاعرك والح�صول على الدعم 185......................... الدعم من الطاقم الط ّبي 185..................................... م�صادر �أخرى للدعم 186......................................... النقاط الأ�سا�سية186.......................................................
المتابعة بعد عالج �سرطان الثدي
187........................
الفحو�ص 187............................................................... التحقق من عودة ال�سرطان �أو من ظهور �سرطان جديد ،في �أبكر وقت ممكن 187. .. التحقق من الأعرا�ض الجانبية والم�شاكل الناتجة عن العالج ومعالجتها188. ....... الح�صول على الدعم النف�سي188.............................. الدعم الم�ستمر188............................................
الم�صطلحات الفهر�س
190......................................................
201............................................................
217
�سرطان الثدي
فهر�س الجداول والر�سوم التو�ضيحية التركيبة البنيوية لثدي المر�أة3.............................................. كيف يتكون الورم؟ 5......................................................... تقدير خطر الإ�صابة ب�سرطان الثدي بالن�سبة �إلى العمر 8................... الن�ساء ذات الخطر الموروث 10............................................. كيف يمكن �أن تخف�ضي خطر �إ�صابتك ب�سرطان الثدي في �أف�ضل طريقة؟22..... الماموغرام 26.............................................................. �صورة الثدي ال�شعاعية (ماموغرافي)32.................................... �صورة بالموجات فوق ال�صوتية للثدي 40.................................... الن�ساء �إلى عيادات الثدي؟ 44........................
ما هي �أ�سباب ذهاب فح�ص الثدي عند الطبيب 48............................................... الماموغرام 49.............................................................. خزعة الكتلة51.............................................................. �شفط بالإبرة الدقيقة 52.................................................... الت�صوير بالرنين المغناطي�سي 58.......................................... الت�صوير المقطعي المحو�سب 61............................................ خاليا غير غازية �سابقة لل�سرطان65...................................... : كيف ينت�شر ال�سرطان؟72................................................... الت�صريف الليمفاوي في الثدي80........................................... جراحة تحفظية للثدي 97................................................... عملية ا�ستئ�صال الثدي الب�سيطة 104....................................... 218
الفهر�س خزعة العقدة الليمفاوية108................................................ خزعة العقدة الليمفاوية الحار�سة111...................................... الإدارة الفيزيائية للوذمة الليمفاوية114.................................... العالج ال�شعاعي122........................................................ الأع�ضاء التنا�سلية عند المر�أة 128......................................... العالجات بالهرمون136.................................................... التجارب ال�سريرية 156..................................................... زرع الثدي 169.............................................................. الترميم بوا�سطة مو�سعات الأن�سجة 171.................................... الترميم با�ستخدام منبت الن�سيج 172...................................... الترميم با�ستخدام الع�ضل والجلد من الظهر 175.......................... الترميم با�ستخدام �سديلة «ترام» �سويقة 176............................... الترميم با�ستخدام �سديلة «ترام» ح ّرة 177................................. ترميم الحلمة � -سديلة الحلمة183.........................................
219
صفحاتك
هذا الكتاب يحتوي ال�صفحات التالية لأنها قد ت�ساعدك على �إدارة مر�ضك �أو حالتك وعالجها. وقد يكون مفيداً ،قبل �أخذ موعد عند الطبيب ،كتابة الئحة ق�صيرة من الأ�سئلة المتعلقة ب�أمور تريد فهمها لتت�أكد من �أنك لن تن�سى �شيئاً. يمكن �أن ال تكون بع�ض ال�صفحات مرتبطة بحالتك. و�شكر ًا لكم.
220
�صفحاتك
تفا�صيل الرعاية ال�صحية للمري�ض اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : اال�سم : الوظيفة : مكان العمل : الهاتف : 221
�سرطان الثدي
م�شاكل �صح ّية ملحوظة �سابقاً � -أمرا�ض /جراحات/ فحو�صات /عالجات الم�شكلة
222
ال�شهر ال�سنة
العمر حينها
�صفحاتك
مواعيد الرعاية ال�صحية اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : 223
�سرطان الثدي
مواعيد الرعاية ال�صحية اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : 224
�صفحاتك
مواعيد الرعاية ال�صحية اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : اال�سم : المكان : التاريخ : الوقت : الهاتف : 225
�سرطان الثدي
العالج (العالجات) الحالية المو�صوفة من قبل طبيبك ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 226
�صفحاتك
العالج (العالجات) الحالية المو�صوفة من قبل طبيبك ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء :
ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : ا�سم الدواء : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 227
�سرطان الثدي
�أدوية �أخرى /متممات غذائية تتناولها من دون و�صفة طب ّية الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 228
�صفحاتك
�أدوية �أخرى /متممات غذائية تتناولها من دون و�صفة طب ّية الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 229
�سرطان الثدي
�أدوية �أخرى /متممات غذائية تتناولها من دون و�صفة طب ّية الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : الدواء/العالج : الغاية : الوقت والجرعة : تاريخ البدء : تاريخ االنتهاء : 230
�صفحاتك
الأ�سئلة التي �ستطرحها خالل موعدك مع الطبيب
(تذكّر �أن الطبيب يعمل تحت �ضغط كبير لناحية الوقت ،وبالتالي ف�إن اللوائح الطويلة لن ت�ساعدكما كليكما) 231
�سرطان الثدي
مالحظات
232
�صفحاتك
مالحظات
233
كتب طبيب العائلة معلومات وخيارات و�صحة �أف�ضل الكتب المتوفرة من هذه ال�سل�سلة: • التوحّ د ،فرط الحركة ،خلل القراءة • �أم���را����ض ال��ع��ي��ون ،ال��م��ي��اه البي�ضاء والزَّرق والأداء • الغذاء والتغذية • الكحول وم�شاكل ال�شرب • ق�صور القلب • الح�سا�سية • ج���راح���ة ال��ت��ه��اب مف�صلي ال���ورك • �ألزهايمر و�أنواع �أخرى من الخرف والرّكبة • الذبحة ال�صدرية والنوبات القلبية • ع�سر اله�ضم والقرحة • القلق ونوبات الذعر • متالزمة القولون الع�صبي • داء المفا�صل والروماتيزم • �سن الي�أ�س والعالج الهرموني البديل • الربو • ال�����ص��داع الن�صفي و�أن����واع ال�صداع • �آالم الظهر الأخرى • �ضغط الدّم • ه�شا�شة العظام • الأمعاء • مر�ض باركن�سون • �سرطان الثدي • الحمل • �سلوك الأطفال • ا�ضطرابات البرو�ستاتا • �أمرا�ض الأطفال • ال�ضغط النف�سي • الكول�ستيرول • ال�سكتة الدماغية • داء االن�سداد الرئوي المزمن • الأمرا�ض الن�سائية ،داء المبي�ضات • االكتئاب والتهابات المثانة • مر�ض ال�سكري • ا�ضطرابات الغدة الدرقية • الإكزيما • دوالي ال�ساقين ال�صرع • داء ّ
�أكثر من خم�سة ماليين ن�سخة �أجنبية مباعة في بريطانيا!