Інструкція з надання польової допомоги пораненим

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 5. Внутрішньовенний (IV) доступ.

• Встановіть крапельницю 18 розміру або перфузійний катетер, заповнений фізрозчином, якщо на те є показання.

• Якщо потрібна реанімація і внутрішньовенний доступ неможливий, зробіть внутрішньокісткове введення (IO).

Внутрішньовенний (IV) доступ – ключові моменти • НЕ ВСІМ ПОРАНЕНИМ ПОТРІБНА КРАПЕЛЬНИЦЯ!

– Крапельниці не потрібні для незначних ран.

– Крапельниці та допоміжні матеріали обмежені, тому залишить їх для поранених, які дійсно того потребують.

– Процедура внутрішньовенного введення потребує часу.

– Крапельниці відволікають від іншого потрібного лікування.

– Можуть порушити тактичні маневри, 10 хвилинне очікування крапельниці для пораненого, який її не

Внутрішньовенний (IV) доступ Показання для використання внутрішньовенного доступу.

• Інфузійна реанімація для лікування геморагічного шоку або значний ризик виникнення шоку – вогнепальна рана тулуба.

• Пораненому потрібні ліки, але він не може їх прийняти перорально: – не може ковтати, – блює, – перебуває в шоковому стані, – знижений стан свідомості.

Внутрішньовенний (IV) доступ Рекомендується один катетер 18 розміру: •легше розпочинати введення ніж з великими катетерами; •зменшує кількість засобів, які потрібно носити з собою; •всі розчини, що наявні на полі бою можуть бути швидко введені катетером; •дві крапельниці більшого розміру можуть бути введені пізніше в лікарні, якщо буде потреба.

Внутрішньовенний (IV) доступ – ключові моменти • Не встановлюйте крапельницю дистально на велику рану!

• Перфузійний катетер, заповнений фізрозчином, рекомендовано замість крапельниці, якщо розчин не потрібен негайно.

– Значно легше перевозити пораненого без крапельниці.

– Менше шансів травмувати пораненого, якщо крапельниця вислизне з вени.

– Якщо потрібно, надає швидкий наступний доступ.

– Економить інфузійний розчин.

• Одразу ж промийте перфузійний катетер 5 мл фізрозчину, а потім кожні 1-2 години повторюйте процедуру.

Відео: “Методика процедури польового розгортання внутрішньовенної системи підвищеної міцності” (1). Встановіть перфузійний катетер та закріпіть його прозорою пов'язкою Tegoderm® або її еквівалентом.

Відео: “Методика процедури польового розгортання внутрішньовенної системи підвищеної міцності” (2). Промийте перфузійний катетер 5 мл фізрозчину.

Одразу ж (протягом 2-3 хвилин) промийте перфузійний катетер 5 мл фізрозчину, а потім кожні 1-2 години повторюйте процедуру, якщо не вводиться розчин.

Відео: “Методика процедури польового розгортання внутрішньовенної системи підвищеної міцності” (3). Вставте другу голку/катетер та приєднайте крапельницю .

Відео: “Методика процедури польового розгортання внутрішньовенної системи підвищеної міцності” (4). Закріпіть крапельницю пластиром Velcro.

Відео: “Методика процедури польового розгортання внутрішньовенної системи підвищеної міцності” (5). Від'єднайте крапельницю, якщо потрібно транспортувати пораненого.

Questions?

Запитання

128

Внутрішньокісткове введення (IO).

Якщо не можливо встановити крапельницю та ввести розчин або негайно потрібні ліки, встановіть стернальну внутрішньокісткову крапельницю для введення розчину.

Пристрій для внутрішньокісткового введення FAST1®

Застереження щодо застосування FAST1® FAST1® НЕ РЕКОМЕНДОВАНО, ЯКЩО:  пацієнт має невелику статуру, вага менш як 50 кг (110 фунтів), молодший 12 років;  перелом руків'я/грудини – патологічна рухливість грудної клітини;  значне пошкодження тканини на місці встановлення – травма, інфекція;  тяжкий остеопороз;  попередня стернотомія і/або шрам.

• ЗАУВАЖЕННЯ: ІНФУЗІЙНА ТРУБКА FAST1® НЕ ПОВИННА ЗАЛИШАТИСЯ НА ТІЛІ ПОНАД 24 ГОДИНИ.

Швидкість витікання ® FAST1 

30-80 мл/хв під дією сили тяжіння.

120 мл/хв з використанням інфузії під тиском. 

250 мл/хв примусове введення шприцом. 

Введення ® FAST1 (1) 1. Підготуйте місце методом асептики: – бетадин, – спирт.

Введення • Зніміть обгортку, на якій написано № 1.

• Засуньте вказівний палець в надгрудинний надріз.

® FAST1 (2)

Введення

® FAST1

(3)

• Помістіть заглиблення пластиру-мішені під вказівним пальцем у нагрудний надріз.

• Натисніть сильно на пластир.

• Зніміть підкладку, на якій написано № 2, сильно натисніть на пластир.

Введення

® FAST1 (4) • Помістіть пристрій з голкою для введення провідника на місце введення.

• Переконайтеся, що ви надійно його тримаєте.

• Пристрій з голкою для введення провідника повинен мати перпендикулярне розташування до поверхні руків'я!

Введення • Розташуйте пристрій з голкою для введення провідника перпендикулярно до руків'я.

• Вводьте, постійно натискаючи, доки частина пристрою не від'єднається. (~60 фунтів) • Зберігайте 90-градусний кут з руків'ям під час введення.

® FAST1 (5)

Введення

® FAST1 (6) • Після від'єднання, інфузійна трубка відокремлюється від пристрою з голкою для введення провідника.

• Зніміть пристрій, потягнувши його назад.

• Закрийте його кришкою та поролоном, які є в наборі для використаних пристроїв з голками.

Введення

® FAST1 (7) • Приєднайте інфузійну трубку до трубки на пластирумішені.

• Примітка: потрібно промити пробку, що утворилася через потрапляння кістки, 5 мл розчину, щоб відновити потік.

• Переконайтеся, що є прохідність за допомогою шприца для аспірації маленького шматочку мозку.

Введення

® FAST1

(8)

•

Приєднайте крапельницю до трубки пластирумішені.

•

Відкрийте крапельницю і переконайтеся, що вона має добрий потік. Закрийте місце інфузії захисною кришкою.

•

Введення

® FAST1

(9)

Потенційні проблеми.

• Інфільтрація: – Зазвичай, через неперпендикулярне введення до груднини.

• Недостатній потік або його відсутність: – Інфузійна трубка закупорилася через потрапляння кістки.

– Використовуйте додатковий розчин, щоб промити цю пробку.

Введення FAST1 – ключові моменти ® • НЕ встановлюйте FAST1® добровольцям під час навчання – використовуйте спеціальний пристрій для навчання.

• Не видаляйте на полі бою – його можна видалити в медичному закладі.

Відео: “Введення FAST1”.®

Ключові моменти не показано на відео.

•Не забувайте промити крапельницю перед її встановленням.

® EZ-IO • Після Pyng FAST1 ®, Vidacare’s EZ-IO ® наступний пристрій для внутрішньокісткового введення, який найбільше використовують на полі бою.

• Загалом, досвід використання цих пристроїв був доволі задовільним.

• Доступні різноманітні EZ-IO. Безумовно слід використовувати потрібний пристрій для відповідно обраного місця встановлення.

Questions

Запитання. Практичні завдання на тему внутрішньовенного та внутрішньокісткового введення.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 6. Транексамова кислота (TXA) Якщо пораненому знадобиться значне переливання крові (наприклад пораненим з геморагічним шоком, який має одну чи кілька ампутації, проникну травму тулуба, тяжку кровотечу): - введення 1 г транексамової кислоти (ТХА) на 100 мл фізіологічного розчину або лактату Рінгера якомога швидше, але не пізніше, ніж через 3 години після отримання травми.

- почніть друге введення 1 г ТХА після гідроксіетилкрохмалю або іншої рідини для лікування.

Негайно зупиніть будь-яку кровотечу!

• TXA допомагає контролювати кровотечу.

– Джгути та гемостатичні пов'язки допомагають зупинити кровотечу з зовнішніх ран.

– TXA допомагає зменшити втрату крові від внутрішніх ран, яким джгути та гемостатичні пов'язки допомогти не зможуть.

Лист Помічника міністра оборони США з питань охорони здоров'я 9 жовтня 2013 р. «Травматичний крововилив залишається провідною причиною смерті на полі бою. Експерти Об'єднаного комітету з питань травм рекомендують додавати TXА як допоміжний компонент для лікування важкої кровотечі. Наразі ТХА не схвалена Управлінням з контролю за ліками і харчовими продуктами для такого призначення й вважається препаратом, що використовується не за прямим призначенням відповідно до клінічної оцінки провайдера щодо пацієнта».

Лист Помічника міністра оборони США з питань охорони здоров'я 9 жовтня 2013 р. «Збройні сили і військове командування можуть дозволити таке використання ТХА в бойовій обстановці, відповідно до поточних інструкцій з клінічної практики і відповідного клінічного нагляду. Ці служби будуть збирати відомості про результати лікування та спостерігати за побічними діями. Їхнім завданням буде розробити рекомендації щодо використання TXA, створити навчальні та освітні плани і взяти на себе всі витрати щодо їх реалізації. ТХА може бути отримана за допомогою нормального класу VIII каналів».

TXA • Кровотеча є провідною причиною смертей на полі бою, їх можна уникнути.

• Джгути та військові пов'язки не допомагають у разі внутрішньої кровотечі.

• TXA допомагає!

TXA • TXA не сприяє формуванню нових згустків.

• Запобігає руйнуванню в організмі утворених згустків.

• Допомагає зупинити кровотечу.

• Допомагає уникнути смерті від кровотечі.

• У двох великих дослідженнях було показано поліпшення виживаності від ТХА, особливо у поранених, яким було потрібне масивне переливання препаратів крові.

152

TXA • Якщо ввести протягом години після поранення, існують НАЙВИЩІ шанси на виживання.

• Якщо ввести протягом 3 годин після поранення, шанс на виживання все ще є.

• НЕ ВВОДЬТЕ TXA, якщо минуло 3 години після поранення – рівень виживання ЗНИЖУЄТЬСЯ з цього моменту.

• НЕ ЗАТЯГУЙТЕ З ВВЕДЕННЯ TXA!

TXA • Торгова назва: “Циклокапрон®”.

• Схвалено Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами.

• Можливі побічні дії: – нудота, блювотиння, діарея; – порушення зору; – можливе збільшення ризику утворення посттравматичних згустків; – гіпотонія, якщо вводиться болюсно.

TXA Зберігання і використання • Рекомендована температура зберігання: 15 - 30 С.

• Потрібно захищати цей препарат від екстремальних умов навколишнього середовища.

• Зберігати і перевозити в кондиціонованих приміщеннях.

• На місіях потрібно переносити в невеликому ізольованому контейнері.

• При дуже низьких температурах потрібно переносити TXА біля тіла, щоб захистити від холоду.

• Якщо тримати її в сумці, це допоможе проти екстремальних температур.

• Повернути на зберігання в кімнатну температуру після кожної місії.

TXA Введення – перша доза • ТХА розміщена в ампулах по 1 г (1000 мг). НЕ слід вводити її разом з гідроксіетилкрохмалем або через крапельницю, що містить гідроксіетилкрохмаль.

• Потрібно ввести 1 г ТХА на 100 мл фізіологічного розчину або розчину Рінгера з лактатом.

• Потрібно вводити повільно протягом 10 хвилин.

• Швидке внутрішньовенне введення може спричинити гіпотензію.

• Якщо відбувається нове зниження АТ під час введення, СПОВІЛЬНІТЬ введення TXA. • Потім введіть препарати крові або гідроксіетилкрохмаль.

TXA Введення – друга доза • Зазвичай вводять після того, як поранений прибуває в медичний заклад II/III рівня.

• Може бути введена на полі бою, якщо евакуація затримується та інфузійна реанімація була завершена до прибуття в медичний заклад.

• Якщо поранений перебуває все ще на полі бою або в процесі евакуації, а інфузійна реанімація вже закінчилася, введіть другу дозу TXA, згідно з інструкцією введення першої дози.

Запитання

158

Втрата крові і шоковий стан Що таке «шоковий стан»?

• Недостатній приплив крові до тканин тіла.

• Спричиняє неправильне постачання кисню і клітинну дисфункцію.

• Може спричинити смерть.

• Шоковий стан може мати багато причин, але на полі бою він зазвичай спричинений сильною втратою крові.

Втрата крові і шоковий стан Запитання: як ваше тіло реагує на втрату крові? Відповідь: це залежить від того, скільки крові ви втратили.

Нормальний об'єм крові в дорослої людини 5 літрів

5 Liters Blood Volume 1 літер за об'ємом

1 літер за об'ємом

1 літер за об'ємом

1 літер за об'ємом

1 літер за об'ємом

500 мл втрати крові об'єм крові 4.5 літра

500 мл втрати крові • Психічний стан: збуджений.

• Радіальний пульс: повний.

• Частота серцевих скорочень: нормальна або злегка підвищена.

• Систолічний тиск: нормальний.

• Частота дихання: нормальна.

• Чи помре від цього поранений?

Ні.

1000 мл втрати крові об'єм крові 4.0 літри

1000 мл втрати крові • • • •

Психічний стан: збуджений. Радіальний пульс: повний. Частота серцевих скорочень: 100+. Систолічний тиск: нормальний, коли поранений лежить.

• Частота дихання: може бути нормальною.

• Чи помре від цього поранений?

Ні.

1500 мл втрати крові 3.5 Liters Blood Volume

1500 мл втрати крові • • • • • •

Психічний стан: збуджений і стривожений. Радіальний пульс: може бути слабким. Частота серцевих скорочень: 100+. Систолічний тиск: може бути зниженим. Частота дихання: 30. Чи помре від цього поранений?

Можливо, ні.

2000 мл втрати крові об'єм крові 3.0 літри

2000 мл втрати крові • • • • • •

Психічний стан: збентежений/летаргічний. Радіальний пульс: слабкий. Частота серцевих скорочень: 120+. Систолічний тиск: знижений. Частота дихання: >35. Чи помре від цього поранений?

Можливо.

2500 мл втрати крові об'єм крові 2.5 літра

2500 мл втрати крові • • • • • •

Психічний стан: несвідомий. Радіальний пульс: відсутній. Частота серцевих скорочень: 140+. Систолічний тиск: помітно знизився. Частота дихання: > 35 Чи помре від цього поранений?

Можливо.

Визначення шокового стану на полі бою • Військовий медичний персонал повинен швидко, надійно та без використання технічних пристроїв визначити наявність шокового стану в пораненого на полі бою.

• Найкращі тактичні показники шокового стану це: – знижений рівень свідомості (якщо у пораненого немає ЧМТ) і/або – незвичайний характер радіального пульсу (слабкий або відсутній).

Стратегія інфузійної реанімації • Якщо присутні ознаки шокового стану, ПО-ПЕРШЕ, ВІЗЬМІТЬ ПІД КОНТРОЛЬ КРОВОТЕЧУ, якщо це можливо.

• Зупинка кровотечі має пріоритетніше, ніж уведення розчину.

Завдання інфузійної реанімації Для поранених в стані геморагічного шоку є чотири завдання догоспітальної інфузійної реанімації: 1) підвищення здатності організму утворювати тромби в місцях активної кровотечі; 2) мінімізація побічних дій (набряк і розбавлення факторів згортання крові) унаслідок ятрогенної травми під час реанімації; 3)відновлення адекватного внутрішньовенного об'єму та перфузії органів до остаточного хірургічного контролю кровотечі; 4) оптимізація пропускної здатності кисню.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. a. Інфузійний розчин для поранених з геморагічним шоком на вибір від того, що найбільше використовують, до того, що найменше використовують: цільна кров*; плазма, еритроцитарна маса і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*; плазма і еритроцитарна маса у співвідношенні 1:1; тільки плазма і еритроцитарна маса; гідроксіетилкрохмаль і кристалоїди (розчину Рінгера з лактатом або плазмаLyte A).

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. b. Перевірте пораненого на наявність геморагічного шоку (зміна психічного стану без пошкодження мозку та/або зміни в характері пульсу).

1. Якщо поранений не в шоковому стані: - не потрібна внутрішньовенна інфузія.

- дозволяється пити рідину, якщо поранений притомний і може ковтати.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. b2. Якщо поранений перебуває в шоковому стані і доступні препарати крові, що затверджені командуванням або адміністративним протоколом ведення бойових дій щодо препаратів крові: - реанімація за допомогою цільної крові*, або, якщо її немає, - плазма, еритроцитарна маса і тромбоцити в співвідношенні 1:1:1*, або, якщо їх немає, - плазма і еритроцитарна маса у співвідношенні, або, якщо їх немає, - відновлена суха плазма, рідинна плазма або розморожена плазма поодинці або поодинці еритроцити. Перевіряйте пораненого після кожного введення. Продовжуйте реанімацію, доки не буде відчутна пульсація променевої артерії, поліпшення психічного стану або систолічний АТ не досягне 80-90 мм рт.ст.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. b3. Якщо поранений перебуває в шоковому стані і препарати крові, що затверджені командуванням або адміністративним протоколом ведення бойових дій щодо препаратів крові, не доступні через тактичні або логістичні обмеження: - потрібно проводити реанімацію гідроксіетилкрохмалем або, якщо його немає, - розчином Рінгера з лактатом або плазмою-Lyte А, - перевіряйте стан пораненого після кожних 500 мл ВВ болюса, - продовжуйте реанімацію, доки не буде відчутна пульсація променевої артерії, поліпшення психічного стану або систолічний АТ не досягне 80-90 мм рт.ст., - припиніть введення розчину, коли досягнете один або більше пунктів із вищезазначеного.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. b4. Якщо поранений зі зміною психічного стану, у зв'язку з підозрами на ЧМТ, має слабкий або відсутній периферійний пульс, його потрібно реанімувати скільки буде необхідно для підтримки відчутного радіального пульсу. Якщо доступне моніторування АТ, слід підтримувати цільовий рівень систолічного артеріального тиску хоча б на рівні 90 мм рт.ст.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. b5. Часто перевіряйте пораненого щодо можливості виникнення повторного шоку. Якщо він повторюється, перевірте всі заходи з контролю зовнішньої кровотечі, щоб переконатися, що вони все ще діють, та повторіть інфузійну реанімацію.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 7. Інфузійна реанімація. * Ні цільна кров, ні аферезні тромбоцити, що збираються в театрі бойових дій, не ухвалені Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів. Тому цільну кров в реанімації з використанням аферезних тромбоцитів у співвідношенні 1:1:1 потрібно вводити тільки тоді, коли недоступні препарати, що ухвалені Управлінням, або таке співвідношення 1:1:1 не дає бажаного клінічного ефекту.

Стратегія інфузійної реанімації Якщо поранений не перебуває у шоковому стані.

– Не потрібна інфузійна реанімація – ЗБЕРІГАЙТЕ ІНФУЗІЙНІ РОЗЧИНИ ДЛЯ ПОРАНЕНИХ, ЯКІ НАСПРАВДІ ЇХ ПОТРЕБУЮТЬ.

– Якщо поранений може ковтати, дайте йому випити рідину: • це допоможе запобігти зневодненню або лікувати; • допоможе, якщо є поранення в живіт.

– Аспірація трапляється дуже рідко; низький ризик проти переваг.

– Зневоднення збільшує смертність.

Гіпотензивна реанімація Завдання терапії в разі гіпотензивної реанімації: покращити стан свідомості (якщо це не ЧМТ).

• Пальпаторно радіальний пульс відповідає систолічному АТ 80 мм рт.ст.

• Уникайте надлишкової реанімації від шокового стану в разі поранення тулуба.

• Занадто великий об'єм розчину може погіршити внутрішню кровотечу, призвівши до розрідження згустків.

Стратегія інфузійної реанімації в разі геморагічного шоку Гіпотензивна реанімація рятує життя у разі кровотечі, яку неможливо перекрити!

• Введення більше розчину, ніж потрібно для досягнення кінцевого пункту, що обговорювався раніше, може призвести до збільшення внутрішньої кровотечі.

• НЕ починайте інфузійної реанімації двома літрами лактату Рінгера або фізрозчину, не перевіривши спочатку стан пораненого!

Інфузійна реанімація у разі геморагічного шоку Чому не потрібно використовувати такі розчини?

• Альбумін не рекомендується для поранених з ЧМТ.

• Волювен: – дорожчий, ніж гідроксіетилкрохмаль, – спричиняє пошкодження нирок.

• Нормальний фізіологічний розчин спричиняє гіперхлоремічний ацидоз.

• Гіпертонічний сольовий розчин: – збільшення обсягу ніж у нормального фізрозчину, але на короткий проміжок часу; – під час проведення масштабного дослідження він не виявився ефективнішим, ніж фізрозчин; – найдослідженіша концентрація (7.5 %) не ухвалена Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів.

Запитання

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 8. Запобігання гіпотермії. a. Мінімізуйте контакт пораненого з зовнішнім середовищем. Залиште на ньому захисне спорядження, якщо це можливо. b. Замініть мокрий одяг, якщо є можливість. Якнайшвидше покладіть пораненого на теплоізольовану поверхню c. Загорніть тулуб (але не безпосередньо шкіру) пораненого в ковдру-грілку, яку можна знайти в наборі для запобігання переохолодженню та його лікування (HPMK), і одягніть на голову теплозберігальний капелюх (HRS).

187

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 8. Запобігання гіпотермії (проводження). d. Якщо немає теплозберігального капелюха, можна використовувати комбінацію з ковдри для зігрівання в сурових погодних умовах та ковдру-грілку. e. Якщо предмети, зазначені вище, недоступні, використовуйте сухі ковдри плащ-намети, спальні мішки або будь-що, що зберігатиме тепло й захищатиме постраждалого від вологи. f. Якщо потрібно поставити крапельницю, бажано вводити розчин теплим.

188

СТАРИЙ HPMK

189

6 – секцій

4- секції

Ковдра-грілка

Ковдра-грілка

Потрібно накрити пораненого ковдроюгрілкою зверху футболки.

190

Повторення ключових моментів • НЕ кладіть ковдру-грілку безпосередньо на шкіру.

• Було багато випадків з опіками, коли ковдру клали безпосередньо на шкіру.

• Залишайте на тілі майку або футболку.

• Кладіть ковдру-грілку на тканину.

191

НОВИЙ HPMK

192

Запобігання гіпотермії • Ключовий момент: навіть невелике зниження температури тіла може вплинути на згортання крові та збільшити ризик кровотечі, що спричинить смерть пораненого.

• Поранені в шоковому стані не в змозі ефективно генерувати тепло в тілі.

• Мокрий одяг і евакуація на вертольоті збільшують втрату тепла в тілі.

• Зніміть мокрий одяг та накрийте пораненого гіпотермічними засобами.

• Значно легше запобігти гіпотермії, ніж її лікувати!

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 9. Проникна травма ока. Якщо проникна травма ока виявлена або підозрюється: a) виконайте швидкий польовий тест на гостроту зору; b) закрийте око жорсткою пов’язкою (НЕ стискаючою); c) дайте пораненому 400 мг моксифлоксацину, що є в аптечці, або якщо не можливий оральний прийом, введіть антибіотики ВВ/ВМ.

Перевірка зору на полі бою • Не думайте про таблицю для визначення гостроти зору.

• Виясніть, що може бачити поранений (почніть з «друкованих літер» і вниз по списку): – друковані літери; – рахунок пальців; – рухи руками; – реакція на світло.

Розрив рогівки

Невелика проникна травма ока

Закрийте око захисним пристроєм, а не пов'язкою!

Захист для ока

• Використовуйте захисні бойові окуляри для пораненого ока, якщо у вас немає спеціального захисного пристрою.

• Якщо солдат буде користуватися захисними бойовими окулярами на полі бою, це допоможе запобігти травмуванню очей!

Обидва типи поранення можуть призвести до інфекції ока, яка може спричинити сліпоту на все життя, тому ДАЙТЕ ПОРАНЕНОМУ АНТИБІОТИКИ!

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 10. Спостереження. Пульсоксиметрія повинна бути доступна як додатковий клінічний захід для спостереження за пораненими. Потрібно спостерігати за всіма пораненими з ЧМТ помірної або значної тяжкості, використовуючи пульсоксиметрію. Показники можуть мати хибне значення у випадку, якщо поранений перебуває в шоковому стані або має гіпотермію.

Моніторинг пульсоксиметром Пульсоксиметр показує скільки кисню в крові.

• • Також показує на моніторі частоту серцевих скорочень і процент крові насиченої киснем (сатурація O2).

• 98 % або вище – це нормальна сатурація O2 над рівнем моря.

• 86 % – нормально на рівні 3660 метрів, на висоті нижчий тиск кисню.

Моніторинг пульсоксиметром Розгляньте можливість використання пульсоксиметра для таких поранених: • поранені з ЧМТ – дуже важливо мати хороші показники сатурації для задовільного результату, • непритомні, • поранені з проникною травмою груднини, • закрита травма груднини, • тяжка травма унаслідок вибуху.

Моніторинг пульсоксиметром Дані сатурації кисню можуть бути неточними, коли в пораненого: • гіпотермія, • шоковий стан, • отруєння чадним газом, • навколо дуже сильне освітлення.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 11. Огляньте та перев'яжіть відомі рани.

12. Перевірте на наявність інших поранень.

Трьохваріантний підхід до аналгезії Спрощений трьохваріантний підхід до польової аналгезії має три основні завдання: 1. зберегти бойову силу, 2. досягти швидкого та максимального знеболення бойових ран, 3. звести до мінімуму ймовірність побічних дій у пораненого від використання анальгетиків.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 13. Польова аналгезія зазвичай повинна досягатися за допомогою одного з трьох варіантів, залежно від рівня болю у пораненого і характеру його травм.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим

13. Варіант 1 Від легкого до помірного болю. Поранений здатний вести бій. Набір таблеток для надання медичної допомоги пораненим на полі бою: двошарова таблетка тайленолу (650 мг), 2 шт. орально кожні 8 годин. Мелоксикам (15 мг) орально раз на день.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим 13. Варіант 2 Від помірного до тяжкого болю. Поранений НЕ перебуває в шоковому стані і не має респіраторного дистреса ТА. Поранений НЕ має значного ризику розвитку будь-якого з цих станів.

- Орально через слизову фентаніл цитрат (OTFC) 800 мг.

- Покласти льодяник між щокою і яснами.

- Не розжовувати.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим

13. Варіант 3 Від помірного до тяжкого болю. Поранений ПЕРЕБУВАЄ в шоковому стані або має респіраторний дистрес, АБО значний ризик розвитку будь-якого з цих станів.

- Кетамін 50 мг ВМ або внутрішньокістково або - Кетамін 20 мг повільно внутрішньовенно або внутрішньокістково * Повторювати дозу кожні 30 хвилин, якщо потрібно, ВМ або ВН. * Повторювати дозу кожні 20 хвилин, якщо потрібно, ВВ або ВК. * Кінцеві пункти: контроль болю або розвитку ністагм (циклічних рух очей назад-вперед).

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії. a. Поранених потрібно роззброїти після того, як їм дали фентаніл цитрат або кетамін. b.Задокументуйте тест щодо психічного стану з використання методу «Збуджений-Біль при розмові-Несвідомий стан» перед введенням опіоїдів або кетаміну. c.Уважно перевіряйте дихальні шляхи, дихання і циркуляцію у всіх поранених, які прийняли опіоїди або кетамін.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). d. Інструкція щодо прийому фентаніл цитрату: - приклейте клейкою стрічкою льодяник на палець пораненого як допоміжний захист безпеки АБО булавкою та резинкою до уніформи чи нагрудного значка; - перевірте через 15 хвилин; - покладіть другий льодяник за другу щоку, якщо потрібно для контролю сильного болю; - перевіряйте на виникнення респіраторної депресії.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). e. Морфін ВВ є альтернативою фентаніл цитрату, якщо було отримано доступ до ВВ введення: - 5 мг ВВ/ВК; - перевірте через 10 хвилин; - Повторюйте дозу кожні 10 хвилин, якщо потрібно для контролю сильного болю; - перевіряйте на виникнення респіраторної депресії.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). f. Налоксон (0.4 мг ВВ або ВМ) повинен бути доступним у разі використання опіоїдних анальгетиків. g. Кетамін і фентаніл цитрат потенційно можуть погіршити стан при важкій ЧМТ. Бойовий медик, санітар або парашутист аварійно-рятувальної служби повинні враховувати цей факт, приймаючи рішення, які анальгетики застосовувати, але якщо поранений в змозі самостійно нарікати на біль, тоді ЧМТ не достатньо важка, щоб перешкоджати використанню кетаміну і фентаніл цитрату.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). h. Травма ока не унеможливлює використання

кетаміну. Ризик додаткового ушкодження очей від використання кетаміну низький і максимізація шансів виживання пораненого має пріоритетне значення, якщо він – в шоковому стані або має респіраторний дистрес або має значний ризик отримати будь-який зі станів.

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). i. Кетамін може бути корисним доповненням для зниження кількості опіоїдів, необхідних для забезпечення ефективного знеболення. Безпечно давати кетамін пораненим, які раніше отримали морфін або фентаніл цитрат. Кетамін ВВ слід вводити протягом 1 хвилини. j. Якщо дихання уповільнюється після використання опіоїдів і кетаміну, слід забезпечити допоміжну штучну вентиляцію легенів за допомогою маски з клапаном або штучного дихання «з рота в маску».

Інструкція з надання польової допомоги пораненим Зауваження щодо аналгезії (продовження). k. Прометазин, 25 мг ВВ/ВМ/ВК кожні 6 годин, якщо потрібно для лікування нудоти або блювотиння. l. Перевіряйте – перевіряйте – перевіряйте!

Додаткові пункти польової аналгезії

Знеболення – льодяник фентанілу • Не потрібен ВВ/ВК доступ.

• Швидкий прийом.

– Орально через слизову фентаніл цитрат, 800 мг (між щокою і яснами). ДУЖЕ ШВИДКА ДІЯ; ДІЄ МАЙЖЕ ТАК САМО ШВИДКО, ЯК МОРФІН ВВ. ДУЖЕ ПОТУЖНИЙ ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИЙ ЗАСІБ.

Знеболення – льодяник фентанілу Зауваження щодо безпеки.

• Існує попередження Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами щодо безпеки використання фентаніл цитрату особами, які мають непереносимість до наркотиків.

• Чисельні дослідження виявили безпеку використання цього препарату в рекомендованих дозах.

• Льодяники фентанілу мають підтверджену безпеку під час використання в Афганістані і Іраку. Візьміть до уваги: • НЕ ВИКОРИСТОВУЙТЕ ПОДВІЙНУ ДОЗУ, ЯКЩО ОДНІЄЇ БУЛО ДОСТАТНЬО!

Кетамін • При низьких дозах – потенційна аналгезія та легка седація.

• При більших дозах – дисоціативна анестезія та помірна/глибока седація.

• На відміну від інших анестетиків зберігаються фарингально-лагингальні рефлекси • Серцева діяльність стимулюється, а не пригнічується.

• Менший ризик пригнічення дихання, ніж у разі використання морфіну і фентанілу.

• Працює надійно і ВМ, і інтраназально, і ВВ, і

ВК.

Кетамін • Кетамін рекомендовано використовувати для польової аналгезії у: – Військовому спеціалізованому регіональному довіднику з анестезії та аналгезії, – Тактичних протоколах з питань лікування травм Командування сил спеціальних операцій США, – Медичному довіднику рейнджерів, – Довіднику парашутних аварійно-рятувальних процедур, – Монохірургічній анестезії в сурових умовах розташування і країнах, що розвиваються.

Безпека кетаміну • Дуже задовільний безпечний досвід використання.

• Декілька, якщо не жодної, смертей пов'язані з монотерапією кетаміном.

• Витяг з документації Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами: «Кетамін має чималий запас безпеки, декілька випадків ненавмисного передозування кетаміном (вдесятеро більше, ніж потрібно) потребували подальшого тривалого лікування, але закінчилися повним

Побічні дії від кетаміну • Якщо кетамін ВВ вводять занадто швидко, може статися респіраторна депресія та апное.

• Потрібно дати пораненому зробити кілька вдихів через маску з клапаном для вентиляції, що здебільшого успішно відновлює нормальне дихання.

Знеболювальні ліки – ключові моменти • Аспірину, мотрину, торадолу та інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), крім мобіку, слід уникати, перебуваючи в районі бойових дій, оскільки вони перешкоджають згортанню крові.

• Аспірин, мотрин і подібні препарати пригнічують функцію тромбоцитів протягом приблизно 7-10 днів після прийому останньої дози.

• Ви безумовно хочете, щоб ваші тромбоцити працювали нормально, якщо вас підстрелять.

• Мобік і тайленол не заважають функції тромбоцитів, тому завдяки цій особливості вони – ненаркотичні знеболювальні препарати першого вибору.

Застереження. Протипоказання морфіну і фентанілу • Гіповолемічний шок.

• Респіраторний дистрес.

• Непритомний стан.

• Важка травма голови.

• НЕ давайте морфін або фентаніл пораненим з цими протипоказаннями.

Застереження. Опіоїди та бензодіазепін • Кетамін можна ввести після вживання льодяників фентанілу.

• Деякі лікарі використовують такі бензодіазепінові препарати, як мідазолам, щоб уникнути побічних ефектів кетаміну, АЛЕ мідазолам може спричинити пригнічення дихання, особливо у разі використання опіоїдів.

• Не давайте мідазолам пораненим, які раніше прийняли льодяники фентанілу або морфін.

Запитання