LowFODMAP-dietten by Iris forlag

iris

For deg med irritabel tarm:

LOWFODMAPDIETTEN gir ro i magen

iris Stine Junge Albrechtsen, Mette Borre, Lisbeth Jensen, Marianna Lundsteen Jacobsen & CĂŚcilie Gamsgaard Seidel

iris

Stine Junge Albrechtsen, Mette Borre Lisbeth Jensen, Marianna Lundsteen Jacobsen & Cæcilie Gamsgaard Seidel

LOWFODMAP-DIETTEN Oversatt av Janne-Merete Torset Øien

INNHOLD Forord ved klinisk ernæringsfysiolog Mette Helvik Morken 8 Introduksjon 11 Forfattere 12 Matvarers virkning på symptomer fra mage og tarm 15 Cøliaki 15 Hvordan utarter sykdommen seg? 15 Diettbehandling 16 Ikke cøliaki – men glutensensitiv 16 Laktoseintoleranse 16 Symptomer 17 Hvordan behandles laktoseintoleranse? 17 Fruktosemalabsorpsjon 18 Symptomer 18 Hvordan behandles fruktosemalabsorpsjon? 18 Hvilken sammenheng er det mellom cøliaki, fruktosemalabsorpsjon, laktoseintoleranse og irritabel tarm? 18 Irritabel tarm 21 Hvem får sykdommen? 21 Symptomer på irritabel tarm 22 Alarmsymptomer 22 Mageproblemer er ofte et tabu 22 Årsaker til irritabel tarm 23 Hvordan behandles irritabel tarm? 23 Medisin, kosttilskudd og naturlegemidler 23 Andre behandlingsformer 23 Ernæring som behandling 24 27 Low FODMAP diet Hva betyr FODMAP? 27 Fruktose 30 Laktose 30

Laktosefri melk og melkeprodukter 31 Soya-, havre-, og rismelk 31 Enzymet laktase 31 Oligosakkarider: Fruktaner og galaktaner 31 Fruktaner 32 Galaktaner 32 Hvor stort er problemet med fruktaner og galaktaner? 32 Polyoler 33 Kostfiber og fullkorn 35 Hva er kostfiber? 35 Hvor finnes kostfiber? 35 Hva er fullkorn? 36 36 Low FODMAP diet og offisielle kostråd Typiske spørsmål 41 41 Er det farlig å bryte low FODMAP diet? 41 Hvilke fordeler kan være forbundet med low FODMAP diet? Hvilke ulemper kan være forbundet med low FODMAP diet? 41 I hvilke tilfeller hjelper dietten ikke? 41 FODMAPs i matvarer 45 69 Tips til low FODMAP diet Varedeklarasjoner 69 Krydder 69 Hvete 69 E-nummer 70 Smak 70 Glutenfri er ikke det samme som FODMAP-fri 70 Hva kan jeg bruke i stedet for? 71 72 Å spise ute på low FODMAP diet 74 Kan vegetarianere følge low FODMAP diet? 77 Hvordan innføres FODMAPs igjen i kosten? Forslag til dagens måltider 81 Oppskrifter 89 Frokost 91 Bokhvetemüsli 91 Bokhvetegrøt 93 Hirsegrøt 95

Brunsjtallerken Mellommåltider Lapper Smoothie Knekkebrød Flap jacks / Müslibar Peanøttsmør med lønnesirup Lette retter til lunsj Blinis med røkt laks Scampi med koriander Omelettwrap Torskerognsalat Salater Agurksalat med hel bokhvete Aubergine/tomatsalat med pinjekjerner og basilikum Bønner med ris og parmesan Fennikelsalat med jordbær Fennikelsalat med tomat Potetsalat med grønn chili Kyllingsalat med soltørkede tomater og aubergine Ovnsbakte grønnsaker med sesamfrø Tomatmarinert pastasalat Salat med andebryst, pasjonsfrukt og valnøtter Salat med bakt paprika Sellericoleslaw Spicy gulrøtter Supper Kyllingfond Gulrotsuppe Hokkaido-suppe med hel bokhvete Potetsuppe Krydret tomatsuppe med hakket oksekjøtt og skinke Thaisuppe med kokos Hovedretter Karbonade med fetaost og paprika Kylling i ovn med rotfrukter

97 101 101 103 105 109 111 113 113 115 117 119 121 121 123 127 129 131 135 137 139 141 143 147 149 151 153 153 157 159 163 165 167 169 169 171

Orientalske kjøttboller med ris Lammegryte Maispannekaker med oksekjøttfyll Ovnsbakt laks med rød chili og ingefær Pizza med parmaskinke og geitost Risotto med rekebisque Skipperlapskaus Sauser og dressinger Auberginedipp Grønn pesto Rød pesto Olje-eddik dressing Lys sennepssaus Salsa Sennepsmajones Kaker og desserter Amerikanske pannekaker Bananmuffins Espressomakroner Havregrynskuler Jordbæris Kake med banan og appelsin Krumkaker Marengs med lakrispulver Pavlova Brød og boller Boller på potetmos Grovboller med brun ris Langtidshevede havregrøtsboller Mørkt grovbrød Nøttebrød Rustikt gårdsbrød Speltboller Speltscones Referanser Forfatternes takk

175 179 181 185 187 191 197 201 201 203 205 207 209 211 213 215 215 217 219 221 223 225 227 229 231 235 237 239 241 243 245 247 249 251 254 257

FORORD Irritabel tarm (IBS – irritable bowel syndrome) er definert som en av flere funksjonelle mage-tarm-lidelser. Prevalensen er høy, 10–15 % av voksne i vestlige land lider. I tillegg til mage-tarm-symptomer har en stor andel plager fra andre deler av kroppen, f.eks. muskler og ledd (komorbiditet). Lidelsen er en belastning for livskvaliteten til den enkelte og en økonomisk belastning for samfunnet generelt. IBS har vært kjent blant leger i mer enn 50 år, under forskjellige navn, og med forskjellige forklaringer og behandlingsforslag. Men allerede i 1818 var IBS nevnt i engelsk litteratur da Powell skrev om en smertefull tilstand i tarmen. Andre forfattere fulgte opp med beskrivelser av IBS til 1849, men progresjon i forståelse av lidelsen var heller laber de neste 120 årene. Det er fremdeles mange ubesvarte spørsmål i forhold til patofysiologi, etiologi og behandling. Selv med høy andel komorbiditet, er plagene fra mage-tarm-kanalen mest plagsomme, ofte i form av magesmerter og diaré. er en forkortelse for fermenterbare oligo-, di- og monosakkarider og polyoler. En forskergruppe i Australia utviklet dette konseptet på 1990-tallet og har senere forsket aktivt med tanke på å redusere inntak av matvarer med spesifikke karbohydrater og dermed lindre mage-tarm-plagene. Gruppen har publisert en rekke artikler, og konkluderer med at FODMAP vil forverre mage-tarm-symptomene hos personer med IBS. Normalt vil oligosakkarider (galaktaner og fruktaner) som finnes blant annet i løk, kål, hvete og rug bare delvis fordøyes i tynntarmen og dermed være «mat» for tarmbakterier. Personer med IBS antas å ha en økt visceral sensitivitet, og gass produsert ved fermentering fører hos disse til plager i form av luftsmerter og oppblåsthet. I tillegg vil noen, kanskje på grunn av forstyrrelser i tarmens bevegelse, mal absorbere mono- og disakkarider som fruktose i frukt og honning og laktose i melk. Disse sukkerartene vil da også være tilgjengelig for bakteriefloraen, i likhet med dårlig absorberbare sukkeralkoholer som forekommer i visse typer frukt og grønnsaker og som søtstoff i tyggegummi, drops og pastiller. Malabsorpsjonens osmotisk effekt i tykktarmen, i kombinasjon med endret bevegelsesmønster og økt gjæring kan være årsak til diaréplager. FODMAP

Det er nå vanlig å anbefale et kosthold med redusert innhold av FODMAP til IBSpasienter ved flere helseinstitusjoner i Norge. Fordi flest studier på effekten av dette kostholdet er gjort i Australia, ser vi det som viktig at det også forskes på dette her på våre breddegrader. Forskningsprosjekter er i gang ved Haukeland universitetssykehus, ikke bare i forhold til IBS, men også i forhold til dyspepsi, GERD og IBD pasienter i remisjon med IBS-symptomer. Det er viktig at vi har resultater fra vår egen populasjon. Denne boken er et kjærkomment hjelpemiddel for personer som har fått stilt diagnosen IBS og som ikke har tilstrekkelig effekt av tradisjonelle råd som redusert stress, regelmessige måltider og lettkost. Gratulerer til forfatterne med en flott og godt gjennomarbeidet bok!

Mette Helvik Morken, PhD Klinisk ernæringsfysiolog, Haukeland universitetssykehus Førsteamanuensis, Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen

INTRODUKSJON

hvis du lider av irritabel tarm, som på engelsk kalles irritabel bowel syndrome (IBS), og derfor opplever magesmerter, utspilt og oppblåst mage, økt luftavgang og diaré, er denne boken skrevet til deg. Ernæring har i mange år vært anvendt som behandling av irritabel tarm, og de fleste med diagnosen har også følelsen av at bestemte matvarer kan forverre symptomene. Fokus i behandlingen har hittil vært konsentrert rundt fiber, væske og mosjon. Fiber har derimot gjort symptomene verre hos flere. Low FODMAP diet har endret livet for mange med irritabel tarm og kan kanskje endre ditt? Low FODMAP diet er utviklet av den australske ernæringsfysiologen Susan Shepherd, og mange av dataene i denne boken stammer derfor fra Monash University i Australia. Low FODMAP diet er en utelukkelsesdiett som handler om å unnlate en bestemt gruppe karbohydrater i 4–8 uker. En mer detaljert beskrivelse av dietten går ut på kan du lese senere i boken (s. 27). Cirka 70 % av pasienter med IBS opplever at symptomene avtar betydelig eller forsvinner helt etter at de har fulgt low FODMAP diet. I boken finner du oppskrifter og forslag til dagens måltider, som hjelper deg med å spise etter low FODMAP diet. Til å begynne med kan dietten virke komplisert, men med litt tålmodighet vil den raskt bli en del av din hverdag, og du vil oppleve å bli mindre og mindre avhengig av å slå opp i listene i boken. Bokens innhold kan med fordel suppleres med veiledning fra en klinisk ernæringsfysiolog med erfaring innenfor low FODMAP diet. En klinisk ernæringsfysiolog med erfaring i dietten kan hjelpe deg med å sette sammen et kosthold tilpasset din situasjon og dine symptomer. Veiledning fra en klinisk ernæringsfysiolog sikrer også at ditt kosthold er variert og følger gjeldende anbefalinger. Hvis du opplever symptomer på irritabel tarm, men aldri har fått stilt diagnosen av din lege, er det en god idé å få avklart om du lider av irritabel tarm innen du begynner på low FODMAP diet. Symptomer som passer til irritabel tarm kan stamme fra andre mer alvorlige sykdommer, og derfor er det viktig at du får undersøkt dette, da dietten kanskje kan lindre symptomer, men ikke kurere en alvorlig sykdom.

FORFATTERE

Cæcilie Gamsgaard Seidel er født i 1984, og ble utdannet ernæringsfysiolog i 2010. Hun har deretter påbegynt en masterutdannelse i klinisk ernæring ved Københavns Universitet som avsluttes i 2014, og har gjennom sin utdannelse en god teoretisk viten om tarmsykdommer. Hun har primært jobbet med ernæringsbehandling ved overvekt og fedme, men har siden 2012 gitt kostveiledning til pasienter med mage-tarmsykdommer gjennom sitt eget firma, Diætist-enheden, og som tilkallingsvikar ved privatsykehuset Aleris-Hamlet. Cæcilie avsluttet i november 2013 utdannelsen i «the low FODMAP diet» på King’s College i London.



Lisbeth Jensen er født i 1963 og ble utdannet ernæringsfysiolog i 1989. Lisbeth har arbeidet med ernæringsbehandling ved mage-tarm sykdommer på Køge Sygehus i Danmark i 14 år. Siden 2009 har Lisbeth vært ansatt på Herlev Universitetshospital med spesiale i mage-tarm-kanalens sykdommer. I januar 2013 avsluttet hun utdannelsen i «The low FODMAP diet» på King’s College i London.



Marianna Lundsteen Jacobsen er født i 1963 og ble utdannet ernæringsfysiolog i 1989. Marianna er ansatt på Sygehus Sønderjylland i Danmark. Hun brenner for medisinsk gastroenterologi og diettbehandling. Marianna er medforfatter av boken «Bokhvede 2» utgitt i 2012 sammen med lege Hans Gert Jakobsen. I januar 2013 avsluttet hun utdannelsen i «The low FODMAP diet» på King’s College i London.

 Mette Borre er født i 1959 og ble utdannet ernærings fysiolog i 1992. Mette er ansatt på Aarhus Universitets hospital med spesialisering i mage-tarm-kanalens og leverens sykdommer. Hun underviser på utdannelsen av ernæringsfysiologer i Aarhus og på masterutdannelsen i klinisk ernæring i København. Mette er styremedlem i «Dansk Selskab for Klinisk Ernæring» og medlem av «Sunnhetsstyrelsens Godkennelsespanel for ernæringspræparater». Videre er hun medforfatter av læreboken «Klinisk Ernæring» og forfatter av en rekke emner på de danske nettsidene Promedisin.dk og Minmedisin. dk. Har i januar 2013 avsluttet utdannelsen i «The low FODMAP diet» på King’s College i London. Mette har også eget firma, diaetist-metteborre.dk.



Stine Junge Albrechtsen er født i 1979 og ble utdannet ernæringsfysiolog i 2008. Stine har primært arbeidet med overvektige, men har siden desember 2011 veiledet i tarmsykdommer på Privathospitalet Aleris-Hamlet i Søborg i Danmark. Hun har i januar 2013 avsluttet utdannelsen i «The low FODMAP diet» på King’s College i London. Videre har hun eget firma, Guided by Stine, og har skrevet boken «Gastric Bypass – inspiration til livet og maden etter operationen» sammen med den danske kokken Carsten Olsen, også kalt «Den Skaldede Kok».



MATVARERS virkning pĂĽ symptomer fra mage og tarm

Innen diagnosen irritabel tarm kan stilles og low FODMAP diet igangsettes er det en rekke forhold som bør undersøkes. Dette fordi symptomene på irritabel tarm kan skyldes mer alvorlige sykdommer hvor low FODMAP diet ikke har effekt. To begrep som ofte brukes er allergi og intoleranse. Det er derimot stor forskjell på disse to begrepene. • Matvareallergi, eller allergisk matvareoverfølsomhet, er en reaksjon på et protein i kosten og involverer kroppens immunsystem. Matvareallergi kan inndeles i to grupper: 1. Klassisk matvareallergi utløst av IgE-antistoffer. Klassisk matvareallergi rammer kun en liten andel av befolkningen, svarende til 1–2 % av alle voksne. Reaksjoner ved klassisk matvareallergi oppstår ved selv svært små mengder, og kan i verste fall være livstruende. 2. Matvareallergi utløst av andre mekanismer. Dette betraktes ikke som en egentlig allergi, men involverer også immunsystemet. • Matvareintoleranse kalles også ikke-allergisk matvareoverfølsomhet, da kroppens immunsystem ikke er involvert. Begrepet omfatter symptomer som oppstår når en toleranseterskel overstiges ved inntakelse av bestemte matvarer. Hvor mye som kan inntas før symptomer oppstår er individuelt. Matvareintoleranse forekommer hyppigere enn matvareallergi.

Cøliaki Cøliaki er en kronisk tarmsykdom hvor matens innhold av proteinet gluten ikke tåles. Sykdommen skyldes en overfølsomhet overfor gluten. Denne reaksjonen får tynntarmens slimhinne til å miste sine flimmerhår (villi) og dermed evnen til å oppta næringsstoffer. De typiske symptomene er diaré, vekttap, tretthet, leddsmerter og dårlig humør. Man vil ofte ha tynne avføringer og mye luft i magen. Grad av symptomer kan variere mye fra person til person. Hvordan utarter sykdommen seg? Fortsetter man med å innta gluten kan det gi komplikasjoner i form av mangel på vitaminer og mineraler, avkalkning av knoklene og økt risiko for kreft i tarmen. Denne risikoen forsvinner når gluten unngås.

Diettbehandling Cøliaki behandles ved en diett fri for gluten, og dietten bør følges hele livet. Gluten er en del av proteinet i hvete, rug og bygg. Behandling består derfor av å unngå disse kornsortene. Havre har en annen sammensetning enn hvete, rug og bygg, og undersøkelser har vist at ren havre (spesialfremstilt) kan tåles av personer som har cøliaki. Spelt (urhvete) og emmer er hvete, og kan ikke inngå i en glutenfri diett. Gluten er tilsatt i en rekke matvarer, som pølser, pålegg (f.eks. leverpostei), middagsretter (f.eks. kjøttkaker), sauser, bakervarer og godterier. Ikke cøliaki – men glutensensitiv Undersøkelser har vist at noen reagerer på hvete og/eller gluten selv om de ikke har cøliaki eller hveteallergi. På engelsk kalles tilstanden «non-coeliac gluten sensitivity». De får luft i magen, tynne avføringer og magesmerter, og mange holder seg derfor unna matvarer med gluten. Det er ingen blodprøver eller undersøkelser som kan påvise tilstanden. Tilstanden minner mye om irritabel tarm, og kanskje er det i virkeligheten innholdet av karbohydrater (fruktaner) i hveten, og ikke gluten, disse personene reagerer på. Dette er derimot fortsatt uavklart.

Laktoseintoleranse Laktoseintoleranse betyr manglende evne til å fordøye laktose (melkesukker), og inndeles i en primær og sekundær form. Laktoseintoleranse er ingen sykdom. Den mest vanlige formen for laktoseintoleranse, den primære formen, er en normal tilstand for 75 % av jordens befolkning, og gir kun symptomer ved inntakelse av matvarer med laktose. Kroppens immunsystem er ikke involvert. Diagnosen kan stilles ved hjelp av en gentest som viser om man er arvelig disponert. Man kan også ta en test hvor man drikker vann med laktose, og deretter måler gjennom en blodprøve om laktosen er fordøyd og absorbert. Den sekundære formen oppstår som en komplikasjon ved eksempelvis ubehandlet cøliaki, Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.

Crohns sykdom og ulcerøs kolitt Crohns sykdom (Morbus Crohn) og ulcerøs kolitt er begge inflammatoriske tarmsykdommer. Tilstanden forkortes på fagspråket med den engelske betegnelsen IBD – inflammatory bowel disease. Crohns sykdom er en kronisk betennelsessykdom i tarmveggen. Ulcerøs kolitt er en kronisk sykdom i tykktarmens slimhinne. Immunsystemet er involvert. Mange med kronisk inflammatorisk tarmsykdom har i perioder uten sykdomsaktivitet symptomer svarende til irritabel tarm, og kan derfor ha effekt av å følge diettprinsippene for en low FODMAP diet.

Symptomer Laktoseintoleranse gir symptomer i form av diaré, oppblåsthet, luft og mageknip. Selv om symptomene er ufarlige, kan de være svært plagsomme. Symptomene minner mye om irritabel tarm. På grunn av symptomene slutter mange å drikke melk. Melk og ost inneholder viktige næringsstoffer som f.eks. kalsium, og derfor er det en risiko for ikke å få dekket det daglige kalsiumbehovet hvis inntakelsen av melk og ost opphører.

Kalsium Behovet for kalsium for voksne er 800 mg pr. dag. De primære kildene i den norske kosten er melkeprodukter, så utelates melkeprodukter i kosten er det risiko for kalsiummangel. Opptak av kalsium er avhengig av tilstrekkelig D-vitamin, som primært fås fra fet fisk.

Hvordan behandles laktoseintoleranse? Ved den primære formen er det ikke mulig å gjenvinne evnen til å tolerere laktose. Ved laktoseintoleranse reduseres mengden av laktose enten ved å unngå melk eller spise matvarer hvor laktosen er fjernet av f.eks. produsenten, eller ved å innta e nzymer (laktase).

Undersøkelser viser at de fleste med laktoseintoleranse kan tåle en liten mengde laktose til hvert måltid. Noen tåler mer og andre mindre. Det kan kun den enkelte merke.

Fruktosemalabsorpsjon Fruktosemalabsorpsjon betyr nedsatt evne til å oppta fruktose (fruktsukker), da «mal» betyr dårlig og «absorpsjon» betyr opptakelse. Fruktosemalabsorpsjon er ingen sykdom, men en tilstand hos noen mennesker. De fleste kan tåle moderate mengder fruktose, og får kun symptomer ved inntakelse av matvarer med høyt innhold av fruktose. Kroppens immunsystem er ikke involvert. Glukose (druesukker) bidrar til at fruktose kan opptas. Hos noen mennesker opptas fruktose dårlig fra tynntarmen, og bakteriene i tykktarmen utfører derfor en forgjæring av fruktose. Diagnosen kan stilles ved en belastning med fruktose, en såkalt pusteprøve. Prøven viser om personen som testes kan oppta fruktose. Testen innebærer å drikke vann med 25 g fruktose, for deretter å måle i utåndingsluften om fruktosen er tatt opp i kroppen eller nedbrutt av tykktarmens bakterier til bl.a. hydrogen. Metoden er derimot ikke 100 % sikker. Manglende opptakelse av fruktose er i dag en viktig årsak til mageplager fordi inntakelsen av mat og drikke som inneholder fruktose er høyere enn tidligere. Symptomer Fruktosemalabsorpsjon gir symptomer i form av diaré, oppblåsthet, luft og mageknip. Selv om symptomene er ufarlige, kan de være svært plagsomme. Symptomene minner mye om irritabel tarm. De fleste mennesker kan oppta noe fruktose, men toleransen for hvor mye som kan opptas er svært forskjellig. Hvordan behandles fruktosemalabsorpsjon? Det er ikke mulig, som ved laktoseintoleranse, å kjøpe enzymer som hjelper til med å oppta fruktose. Det er derfor nødvendig å begrense, men ikke slutte helt, med inntak av matvarer med et høyt innhold av fruktose.

Hvilken sammenheng er det mellom cøliaki, fruktose malabsorpsjon, laktoseintoleranse og irritabel tarm? Alle de ovennevnte diagnosene kan forveksles med irritabel tarm. Det er derfor en anbefaling, som minimum, å undersøke for cøliaki og laktoseintoleranse innen man stiller diagnosen irritabel tarm. Undersøkelser for fruktosemalabsorpsjon er som nevnt ikke særlig brukt i Norge, men brukes ofte i England og Australia.

Fruktosemalabsorpsjon og laktoseintoleranse opptrer ofte sammen med irritabel tarm, og disse diagnosene tas det hensyn til på en low FODMAP diet, som ofte utelukker eller reduserer både laktose og fruktose. Se mer om dette i avsnittet om «low FODMAP diet» på side 27.

Pass opp for hjemmetester for allergier og intoleranser Det finnes etterhvert svært mange hjemmetester og strakstester som man kan kjøpe og utføre hjemme for å finne ut om man lider av matvareallergi eller -intoleranse. Dessverre er de fleste av disse testene usikre og kan ikke erstatte blodprøver. Det anbefales derfor alltid at tester utføres og vurderes etter anbefaling fra fastlege eller spesialist.