Doenças reumáticas em contexto ocupacional: fatores de risco

DOENÇAS REUMÁTICAS EM CONTEXTO OCUPACIONAL: FATORES DE RISCO Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3 1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa 2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto 3. Instituto Português de Reumatologia

DOENÇAS REUMÁTICAS EM CONTEXTO OCUPACIONAL: FATORES DE RISCO

Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3 1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa 2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto 3. Instituto Português de Reumatologia

As doenças reumáticas são um grupo de sintomas musculosqueléticos que podem envolver desde os músculos, ligamentos, tendões, fáscia, bursa até aos nervos periféricos. A prevalência de doenças reumáticas em Portugal varia entre 16% e 24% (1), sendo estas uma das principais causas de morbilidade (2).

A atividade profissional tem sido apontada como um possível fator de risco para o desenvolvimento de doenças reumáticas. Os estudos epidemiológicos realizados no contexto laboral estimam que 40% das lesões musculosqueléticas podem ser atribuídas ao trabalho (3), sendo a lesão musculosquelética relacionada com o trabalho mais prevalente a lombalgia (38,9%), manifestamente superior ao valor encontrado na população geral portuguesa (8-29,5%) (1, 4). Contudo, em Portugal, aproximadamente 6% da população ativa já sofreu uma lesão musculosquelética relacionado com o trabalho (4).

145

A relação entre as doenças reumáticas e a ocupação laboral tornou-se uma preocupação das sociedades industrializadas, sendo a designação de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho proposta em 1985 pela Organização Mundial de Saúde (5). Nas sociedades atuais, as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho continuam a ser objeto de discussão, sobretudo no que respeita ao planeamento de estratégias de prevenção que contrariem a tendência do seu aumento à medida que a sociedade se torna mais industrializada e mais tecnológica.

No presente capítulo pretende-se a discussão do impacto do trabalho no início e desenvolvimento de doenças reumáticas, tendo por base os vários modelos explicativos e os vários fatores de risco que medeiam esta relação.

O trabalho e as doenças reumáticas: modelo explicativo As doenças reumáticas podem referir-se a sintomas e sinais de disfunção musculosquelética não específica ou a lesões diagnosticadas clinicamente. Na Tabela 1, pode observar-se o conjunto de doenças musculosqueléticas mais frequentemente associadas ao trabalho, organizadas por estrutura anatómica (6-8).

146

Tabela 1. Quadro-resumo das lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho

Estruturas anatómicas envolvidas

Exemplos de possíveis lesões musculosqueléticas - Tendinite, periartrite, tenosinovite, sinovite da maioria das articulações, em particular do ombro, cotovelo e punho/mão

Tendões

- Epicondilite - Doença de Quervain - Dedo em gatilho - Compressão do nervo mediano: síndrome do canal cárpico (punho) - Síndrome do quadrado pronador (cotovelo)

Nervos

- Compressão do nervo cubital: síndrome do canal cubital (cotovelo) e Síndrome do canal Guyon - Compressão do canal radial (Compressão do nervo radial do cotovelo) - Síndrome do plexo torácico (Compressão do plexo braquial em diferentes localizações) - Síndrome cervical (compressão da raiz dos nervos)

Sistema circulatório/estruturas vasculares

- Síndrome de vibração mão/braço (envolve alterações vasculares e nervosas) - Síndrome de Raynauld

Articulações (cartilagens e osso)

- Osteoartrose da maioria das articulações/ doença degenerativa articular

Músculos

- Síndrome de tensão da coluna cervical

Bursa

- Bursite da maioria das articulações

147

As lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho não resultam exclusivamente de fatores ocupacionais: por excelência, estas têm uma natureza multifactorial (9). A relação entre o trabalho e o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas é complexa e implica a integração de vários fatores que interagem entre si de modo a clarificar e explicar o impacto da exposição profissional no sistema musculosquelético.

Modelo de exposição-resposta O modelo de exposição-resposta assenta em princípios baseados nos mecanismos fisiopatológicos das lesões musculosqueléticas sintetizados em quatro conceitos básicos: a exposição externa, a exposição interna, as respostas agudas e os efeitos a longo prazo (10-12).

A exposição externa está relacionada com os fatores de natureza biomecânica (postura, força, movimento). Esta exposição não é absolutamente imposta ao trabalhador, mas resulta do compromisso operatório individual (e/ou coletivo) definido no decurso da atividade com vista à prossecução dos objetivos de produção. A atividade laboral, resultado das condições de realização internas e externas, contribui para a produção de forças internas (dose) que vão atuar sobre os tecidos estruturais (exposição interna). Por sua vez, esta exposição interna determina os efeitos (respostas a curto-prazo) que têm origem nas exigências da exposição externa (por exemplo, aumento da circulação sanguínea, a instalação da fadiga muscular e outros efeitos fisiológicos e psicológicos). As respostas a curto-prazo poderão potenciar o aumento ou a diminuição das respostas ulteriores do organismo. Em caso de ausência ou insuficiência de períodos de recuperação, a degradação da capacidade dos tecidos estruturais determina um conjunto de respostas em crescendo, culminando na sua degradação. Em última instância, são estas respostas que contribuirão para a manifestação de dor e para o aparecimento de edemas, limitações funcionais, entre outros sinais e sintomas relacionados com o sistema musculosquelético (10).

148

A adaptação sistemática dos indivíduos às sucessivas respostas do organismo conduzirá a que estes sejam capazes de se expor a cargas de cada vez maior magnitude. Em função da margem de manobra que o trabalhador dispõe para regular a sua atividade laboral, este terá maior ou menor capacidade de se adaptar a esta exposição. O efeito continuado da exposição e a insuficiente recuperação de cada resposta do organismo poderão contribuir para a produção de um desequilíbrio entre as exigências do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores, contribuindo para um processo de desenvolvimento ou agravamento das lesões musculosqueléticas (10, 13).

Na Figura 1 pode observar-se uma sistematização dos principais fatores e mecanismos suscetíveis de promover o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

149

Figura 1. Sistematização do Modelo de Exposição-Resposta

INTERACÇÃO

TAREFA

EXPOSIÇÃO EXTERNA

Organização do trabalho Organização da produção Dispositivo técnico Ambiente de trabalho

ATIVIDADE DE TRABALHO Estratégias operatórias

TRABALHADOR

EXPOSIÇÃO INTERNA

CARACTERÍSTICAS DO TRABALHADOR Biográficas Morfológicas Motoras Capacidade de trabalho

EFEITOS A CURTO PRAZO (fadiga, dor)

LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

Processo normal de desenvolvimento de eventos em cascata Interação reguladora efetuada pelo trabalhador (efeitos modeladores de retroação) entre os diferentes estádios Desequilíbrio no processo de regulação gerido pelo trabalhador

O trabalho e as doenças reumáticas: interação entre

o ambiente biomecânico e psicossocial As solicitações de origem profissional começam no início da vida adulta. Ao longo da vida existem fatores individuais e fatores externos não 150

profissionais que variam em quantidade e qualidade de indivíduo para indivíduo. Assim, há características e vivências individuais que comprometem a saúde musculosquelética e que podem contribuir para o aparecimento de problemas musculosqueléticos desde cedo na linha da vida.

No entanto, os fatores profissionais podem ter um papel importante no início, desenvolvimento ou agravamento de problemas musculosqueléticos. Por isso, a exposição a variáveis ocupacionais no estudo das doenças reumáticas merece um destaque especial, isto é, de acordo com a intensidade, a frequência e a duração das exposições em contexto de trabalho, os fatores individuais, organizacionais e sociais podem ter um papel apenas relativo no desenvolvimento de problemas musculosqueléticos na vida adulta (14). Os estudos epidemiológicos das últimas décadas têm vindo a demonstrar que o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho está associado a fatores de risco de natureza física e psicossocial (15).

Na Figura 2, pode observar-se a interdependência dos fatores de risco de várias ordens no desenvolvimento destas patologias.

151

Figura 2. Principais fatores de risco de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho

O desequilíbrio entre os fatores biomecânicos e psicossociais do trabalho poderá contribuir para o desenvolvimento de problemas musculosqueléticos. Contudo, e uma vez que os vários fatores de risco são interdependentes, torna-se difícil estabelecer uma relação clara e inequívoca entre um ou outro fator potencialmente de risco e o início de um qualquer problema musculosquelético.

Os gestos repetitivos, a carga estática e as posturas desfavoráveis constituem a expressão observável da regulação que o trabalhador desenvolve no decurso da sua atividade que é condicionada pela duração do trabalho, pela invariabilidade da tarefa, pelo layout do posto de trabalho, pelos instrumentos e ferramentas manipuladas e pela exposição a vibrações a ambientes térmicos desfavoráveis, particularmente o frio (2, 3, 6, 14, 16). Ao nível fisiológico, a intensidade, a duração e a frequência dos estímulos sobre as estruturas músculo-tendinosas, bem como o estado geral dos tecidos moles periarticulares e respetiva vascularização, são os fatores de risco mecânicos mais frequentemente descritos na literatura que mais parecem contribuir, quando disfuncionais, para a ocorrência de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho (11). Na Tabela 2 pode consultar-se a sistematização dos resultados mais recentes provenientes de revisões criteriosas de estudos epidemiológicos (2, 7, 8, 152

17). De notar que as lesões identificadas têm por base um diagnóstico clínico e/ou são baseados em sintomas dolorosos clinicamente observados. Apesar da evidência científica supracitada, a interligação entre os vários fatores ocupacionais e as características individuais continua a levantar algumas dúvidas, sobretudo quando se pretende estabelecer causalidade.

Ainda durante o século XX, os fatores de risco psicossociais começaram a ser apontados como cruciais no desenvolvimento e agravamento de lesões musculosqueléticas. A elevada exigência cognitiva no desempenho das funções laborais, a experiência de ansiedade e monotonia nas tarefas ocupacionais diárias, a ausência de controlo sobre o trabalho, as baixas exigências de responsabilidade e a não satisfação com o conteúdo das tarefas são apenas alguns exemplos de condições psicossociais que podem estar relacionadas com o surgimento de doenças reumáticas em contexto profissional (2, 16, 18, 19).

A importância dos vários fatores de risco associados ao trabalho e que poderão estar relacionados com o aparecimento de doenças reumáticas serão devidamente explorados na próxima secção deste capítulo.

153

154

+ -

++

-

Postura

Vibrações

++

++

+

-

+

+

+ -

Punho (síndrome canal cárpico)

Cotovelo (epicondilite lateral)

Legenda: (++) forte evidência; (+) evidência; (-) evidência insuficiente.

+

+

+

Repetitividade

Combinação dos fatores

-

+

Ombro (tendinites)

Força

Coluna cervical (síndrome de tensão cervical)

++

+

+

+

Mão/ punho (tendinites)

++

(síndrome de vibrações mão-braço)

Mão-braço

+

-

-

+

Lombalgia

Tabela 2. Evidência epidemiológica para a associação entre fatores de risco físicos e lesões musculosqueléticas específicas (2, 7, 8, 17)

+

+

Osteoartrose

O trabalho e as doenças reumáticas: explanação dos fatores de risco 1.

Fatores de risco relacionados com as condições externas ao trabalho

A conceção do posto de trabalho e o dispositivo técnico determinam a força exercida, a postura adotada e os movimentos desenvolvidos pelo trabalhador. Deste modo, a variação no modo operatório de cada trabalhador traduzir-se-á em cargas internas diferenciadas sobre os tecidos solicitados, sendo esta diferença acentuada ou atenuada pelas capacidades e limitações individuais. Acresce ainda a variabilidade antropométrica dos trabalhadores, frequentemente apontada como fator predisponente do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.

A altura do dispositivo técnico e do local de desempenho da tarefa laboral não está muitas vezes adequada à estatura e composição corporal de cada trabalhador (por exemplo, as mulheres trabalham frequentemente em locais que são concebidos em função do homem caucasiano médio) (6). No contexto industrial, a forma como o produto em laboração fluí no posto e entre postos de trabalho, a orientação dos objetos e a sua acessibilidade determinam a distância do alcance e a intensidade dos movimentos produzidos ao nível dos segmentos corporais envolvidos (20, 21).

As características dos instrumentos e ferramentas manipulados, nomeadamente a força, o peso, o tipo de revestimento da pega e a sua orientação, a distância em relação ao trabalhador e as características físicas de funcionamento, deverão ser considerados na análise da exposição da carga mecânica porque, à partida, vão influenciar a atividade do trabalhador (21-25).

155

A duração do trabalho, o tempo de recuperação entre esforços e a variabilidade das tarefas são parâmetros essenciais na análise das condições organizacionais do trabalho. Estes fatores são passíveis de influenciar a carga interna e, consequentemente, conduzir à ocorrência de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

A capacidade de um trabalhador desenvolver esforços estáticos diminui com o tempo de exposição. Os períodos de tempo durante os quais os músculos não se contraem devem ser considerados no estudo de lesões musculosqueléticas (por exemplo, a atividade muscular num trabalho repetitivo com pouca variabilidade assume um papel importante no aparecimento de dor musculosquelética) (26, 27). A estaticidade da tarefa veio enfatizar a necessidade de ultrapassar a monotonia, através da introdução de micropausas ou pausas curtas e frequentes a cada dez minutos durante alguns minutos (28). Quando cumpridas, as pausas têm um impacto positivo sobre a saúde musculosquelética dos trabalhadores, uma vez que existe uma relação inversa entre o número de pausas espontâneas e a atividade muscular estática e mediana.

Na maior parte dos contextos industriais, particularmente aqueles que incluem trabalho em linhas de montagem, a organização do trabalho determina o desenvolvimento de uma atividade com execução de um elevado número de gestos, mas com um carácter invariante: as mesmas operações são repetidas ao longo do dia de trabalho (29, 30). A implementação de planos de rotação entre tarefas, a possibilidade de gestão individual da cadência de trabalho e o enriquecimento das tarefas assumem um papel determinante na prevenção de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, uma vez que permitem assegurar períodos de recuperação dos tecidos musculares solicitados (31). De notar que esta medida é ainda mais relevante quando o trabalho tem um carácter mais dinâmico e que exige uma variação efetiva da carga muscular (32).

Assim, a eficácia de um plano de rotação exige que as tarefas inclusas sejam diferentes no nível e na frequência de exposição. Se as tarefas disponíveis 156

num plano de rotação são muito diferentes em termos de intensidade, duração e frequência, a variabilidade da exposição global também aumenta, não sendo portanto uma medida de fácil implementação. Além disso, esta organização não se resume apenas a uma exposição mecânica, mas deverá ter em conta outros aspetos da ocupação recorrendo a uma abordagem participativa de todas as partes envolvidas (33, 34).

2.

Fatores de risco biomecânicos

No decurso da atividade laboral, o trabalhador precisa de gerir, em tempo real, os constrangimentos inerentes à tarefa e às suas capacidades e limitações. As exigências físicas do trabalho, nomeadamente a manipulação e elevação de cargas, a flexão e rotação do tronco e a exposição a vibrações de corpo inteiro estão associados ao aumento da probabilidade de desenvolver uma lesão musculosquelética.

A postura e os movimentos realizados em tarefas repetitivas assumem um papel fundamental no desenvolvimento de lesões musculosqueléticas. Na maior parte das ocupações profissionais, as tarefas exigidas ao trabalhador obrigam a adoção de posturas não naturais que impõem uma sobrecarga mecânica às articulações e aos tecidos musculares envolventes (por exemplo, uma carga articular assimétrica, uma carga muscular estática, entre outros) (35). A postura de trabalho relacionada com lesões musculosqueléticas deve ser analisada em três níveis: (a) postura dentro dos limites funcionais de amplitude articular; (b) postura onde a gravidade impõe uma carga suplementar sobre a articulação; e (c) postura que ocasiona constrangimentos sobre os tecidos (6).

As posturas dentro dos limites articulares funcionais não significam ausência de problemas musculosqueléticos, ainda que se associem mais 157

a saúde musculosquelética do que as restantes: todas as posturas desencadeiam momentos de força sobre uma articulação causando cargas estáticas e cuja manutenção prolongada poderá contribuir para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas (36).

As posturas que ocasionam constrangimentos mecânicos sobre os diferentes tecidos (flexão ou abdução do ombro>60º, flexão/extensão do punho>15º, flexão do tronco>60º ou flexão do joelho>30º) aumentam a carga mecânica exercida sobre os tendões, músculos e outros tecidos conjuntivos, reduzindo a sua tolerância (2, 37, 38). Por exemplo, a atividade dos músculos do ombro aumenta com o aumento da elevação (em flexão e abdução) do braço (39), sendo que um ângulo de flexão superior a 30º sem carga manual conduz a um nível de pressão intramuscular que perturba a circulação sanguínea (39, 40). As posturas elevadas do braço podem ainda estar associadas à irritação mecânica dos tendões da coifa dos rotadores sob o acrómio e o arco coracobraquial (41). No que respeita aos membros inferiores, as posturas de flexão do joelho (>60º) e agachamento mantidos por longos períodos de tempo têm sido associadas à osteoartrose do joelho (42). Em síntese, as posturas desfavoráveis e não naturais, em conjunto com demais fatores de risco caracterizados em termos de intensidade, duração e repetitividade parecem contribuir para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.

A força inerente aos esforços intensos exigidos pelas tarefas laborais parece relacionar-se com o aparecimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, designadamente aquelas que afetam os músculos, os tendões e as estruturas nervosas. Constituem exemplos as tarefas de elevação e manipulação de cargas ou a manutenção de um segmento numa determinada posição (trabalho overhead). As forças de elevada intensidade podem contribuir para a rutura imediata dos tendões e dos ligamentos ou para o desenvolvimento de lesões nos tecidos musculares.

Em situações mais crónicas, a variação temporal da força tem uma importância crítica para a avaliação de risco de ocorrência de lesões musculosqueléticas (6). A força pode ser controlada a partir da alteração do nível da carga e do esforço necessário à concretização da tarefa (21, 43-45).

158

Ao longo dos anos, tem-se percebido também a existência de uma associação entre a realização de esforços vigorosos e a ocorrência de lesões musculosqueléticas nos diversos segmentos corporais (46, 47).

Apesar das respostas localizadas dos tecidos a lesões isquémicas e mecânicas estarem relativamente bem documentadas, a relação entre a repetitividade e a aplicação de força na realização de uma tarefa e o desenvolvimento de fisiopatologia continua por esclarecer, sobretudo no que respeita à força máxima aceitável para cada tipo de movimento (48, 49).

Contudo, há alguns valores de referência que têm vindo a ser adotados com o objetivo de prevenir determinadas doenças musculosqueléticas.

Por exemplo, uma força de elevação e manipulação de cargas cujo peso é superior a 20kg e tarefas que envolvam uma carga muscular <2-5% da contração voluntária máxima durante sete horas de trabalho ou 10-14% de contração voluntária máxima mantida durante metade do dia de trabalho ou 50% de contração voluntária máxima mantida durante apenas uma hora de trabalho são limites de segurança baseados em valores de referência sugeridos na literatura (32).

Assim, o conceito de que há interação entre a repetitividade e a força necessárias à realização das tarefas, assumindo uma lógica de que o todo é mais do que a soma das partes, tem vindo a tornar-se fundamental na compreensão do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho e particularmente associadas a estes fatores de risco (50-53).

A repetitividade refere-se a uma atividade em particular que envolve determinadas posturas e cargas (54). O trabalho manual repetitivo é um dos fatores de risco que mais contribui para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, estando esta relação amplamente esclarecida (2, 6). O termo repetitividade é utilizado para quantificar o tempo de variação no trabalho, ainda que as várias definições do conceito difiram entre si (6, 55).

No âmbito da exposição mecânica, a homogeneidade entre as ações repetitivas (55) e a frequência de movimentos ou da atividade muscular 159

(56) são constructos que devem ser considerados sempre que se fala de repetitividade no trabalho. Este conceito deve ser associado a outros fatores de carga física, sobretudo a postura e a força (50, 51, 57).

Considera-se que o trabalho é repetitivo quando as mesmas ações são realizadas durante 30% do tempo do ciclo (até 30 segundos) ou, para ciclos com duração superior, quando o padrão de repetição é superior a 50% do ciclo de trabalho (50, 51).

O padrão típico de um trabalho repetitivo é aquele em que as tarefas são intensas ao nível do segmento punho-mão-dedos e em que o ombro, o pescoço e o tronco asseguram um trabalho de suporte fundamental necessário à concretização do objetivo (por exemplo, processamento de texto, empacotamento e tarefas minuciosas e específicas numa linha de montagem) (58). O número de horas de trabalho tem, igualmente, um papel fundamental no agravamento do impacto das tarefas repetitivas no sistema musculosquelético, uma vez que influencia a duração total da exposição (41, 59).

3.

Fatores de risco psicossociais

O peso psicossocial do trabalho em Portugal é grande: aproximadamente 47% da população trabalha, sendo que a população ativa portuguesa despende 21% do tempo total da semana com a atividade profissional (60, 61).

As doenças musculosqueléticas são comummente associadas a dor, sendo este o sintoma mais incapacitante e que mais contribui para o absentismo laboral (15, 62). Como tem vindo a ser discutido, o início e desenvolvimento de dor musculosquelética em contexto ocupacional relaciona-se com condições adversas de ordem física e mecânica (63).

Não obstante, a condição psicossocial do trabalhador parece também 160

contribuir para o surgimento de doenças reumáticas identificadas muitas vezes através do relato de dor (64).

O estudo do impacto dos fatores psicossociais no desenvolvimento de doenças musculosqueléticas em contexto ocupacional estende-se desde a década de 70 do século XX. O primeiro modelo explicativo do efeito dos fatores psicossociais no desenvolvimento de dor musculosquelética em contexto laboral data de 1979 (65). Este modelo, denominado de “Demand-Control-Support”, salientava que a combinação de altas exigências psicológicas com baixos níveis de autonomia na tomada de decisões no trabalho pode contribuir para um estado psicológico negativo atualmente conhecido como burnout ou stress laboral. Neste sentido, a vivência constante de ansiedade associada ao trabalho contribuiria para reações psicofisiológicas que se traduziram em problemas de saúde subsequentes. Em 1996, Siegrist propôs um novo modelo de compreensão do impacto dos fatores psicossociais na saúde dos trabalhadores (66).

O modelo “Effort-Reward Imbalance” refere que o elevado esforço e a alta dedicação ao trabalho, aliados a baixas recompensas e exageradas exigências de compromisso e identificação com a ocupação, poderão resultar em problemas de saúde. Estes modelos são, no entanto, não integrativos do indivíduo como um todo no contexto ocupacional, deixando de parte variáveis individuais e sociais que interferem na relação do indivíduo como o trabalho.

Ao longo dos anos, o papel dos fatores psicossociais no início de dor musculosquelética relacionada com o trabalho tem vindo a ser cada vez mais explorado, sendo que conceitos como justiça organizacional e o equilíbrio entre o trabalho e a vida pessoal e familiar se foram integrando nos modelos anteriores (67, 68). A justiça organizacional relacionase com a saúde e o bem-estar dos trabalhadores, sendo que uma baixa justiça organizacional percebida se associa com um maior absentismo ao trabalho. As alterações do estado de saúde parecem ser mais frequentes em trabalhadores cuja perceção de justiça organizacional é baixa: são mais ansiosos, têm mais problemas inflamatórios e têm mais perturbações do sono (69).

161

O equilíbrio entre a vida laboral e a vida pessoal tem também assumido um papel preponderante na determinação da saúde da população ativa.

Os trabalhadores que experienciam conflitos entre as exigências da ocupação profissional e os requisitos familiares são os que relatam ter uma saúde mais empobrecida (68), sugerindo que a promoção da saúde dos trabalhadores passará muito provavelmente por uma articulação entre os objetivos pessoais e profissionais de cada indivíduo.

A preocupação com o impacto dos fatores psicossociais relacionados com o trabalho no desenvolvimento de dor musculosquelética tem contribuído para a elaboração de trabalhos de investigação que sistematizem a informação disponível, procurando chegar a um consenso acerca de quais os fatores psicossociais que de facto se associam com um maior número de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho.

Algumas revisões da literatura sugerem que a não satisfação laboral, as tarefas monótonas, a relação disfuncional entre trabalhadores e supervisores e o stress laboral associado à exigência das tarefas estão associados a mais dor musculosquelética (62, 70-72).

Sullivan et al. (2005) sugerem que os fatores de risco psicossociais que contribuem para o início e desenvolvimento de dor podem dividir-se em duas grandes categorias: fatores que estão dentro do indivíduo (por exemplo, crenças, expectativas e receios) e fatores que fora do indivíduo (nomeadamente, o local e o contexto de trabalho ou os apoios sociais e de saúde atribuídos ao trabalhador) (64). A ausência de bem-estar psicológico (sintomatologia depressiva, ansiedade disfuncional, crenças não-adaptativas, entre outros), o medo e o evitamento, as crenças de desempenho, a maneira de lidar com o problema musculosquelético causado por fatores biomecânicos, a insatisfação laboral resultante de trabalho repetitivo e enfadonho e a ausência de apoio social e psicológico no local de trabalho parecem contribuir para o início, desenvolvimento ou agravamento de problemas musculosqueléticos caracterizados por dor (73-80).

Fatores como as consequências negativas antecipadas pelo trabalhador pelo seu absentismo (por exemplo, sobrecarga dos pares ou ameaça de 162

despedimento), as expectativas de mudança das tarefas no trabalho devido ao problema de saúde, a possibilidade de exercer as tarefas laborais em casa ou num local mais confortável para o trabalhador que não o local normal de trabalho e as atitudes em relação ao trabalho marcadas pelas normas sociais e cultura do presenteísmo podem influenciar a decisão de faltar ao trabalho por motivos de saúde, independentemente da gravidade do problema musculosquelético (81-83).

Desta forma, os fatores psicossociais parecem contribuir para o desenvolvimento de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho, ainda que possam não ser motivo do início desses problemas. No entanto, a manutenção e o agravamento de dor musculosquelética são frequentemente associados a fatores de ordem psicossocial.

4.

Fatores de risco individuais

O aumento da idade diminui a capacidade de suportar um constrangimento externo, assim como o processo normal de recuperação e restabelecimento do organismo. Com o avanço da idade, assiste-se a um aumento da prevalência de doenças reumáticas que, que por sua vez, aumenta a probabilidade de aparecimento e relevância de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho (6). No entanto, nem sempre a idade se associa positivamente com a ocorrência de lesões musculosqueléticas (84, 85).

A prevalência de lombalgia é superior nos indivíduos de meia-idade (40-49 anos). Esta fase da vida é caracterizada por uma maior produtividade, sendo que a presença de doença resulta num maior impacto individual e socioeconómico (86). Os efeitos do avanço da idade surgem frequentemente associados ao tempo de exposição (anos de 163

trabalho). Trabalhadores relativamente jovens, mas com um tempo de exposição laboral longo, poderão ter um risco aumentado de dor na coluna cervical e nos ombros quando comparados com trabalhadores mais jovens que trabalham menos horas, sublinhando que o tempo de exposição a uma determinada tarefa pode ter um efeito mais preponderante do que a idade no aparecimento de problemas musculosqueléticos (56). No entanto, estes resultados poderão ser explicados pelo efeito do trabalhador saudável que conduz a uma subestimação do risco real de desenvolvimento de lesões musculosqueléticas na população mais envelhecida (3, 87).

O sexo também se associa às lesões musculosqueléticas. Muitos estudos sugerem a existência de uma maior incidência de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho em mulheres quando comparadas com os homens (2, 10). Esta tendência pode ser atribuída a diferenças genéticas e físicas entre os indivíduos: as alterações hormonais, os padrões diferentes de crescimento durante a adolescência e com repercussões na idade adulta e a exposição diferenciada, tanto em meio laboral como em situações da vida quotidiana, são exemplos de diferenças entre os sexos. Deste modo, a saúde das mulheres trabalhadoras parece ser influenciada tanto pela exposição ocupacional como pela não ocupacional, sobretudo quando existe um desequilíbrio entre o tempo de trabalho e o tempo familiar e de lazer (86).

As tarefas laborais são normalmente diferentes entre sexos, ainda que dentro do mesmo local de trabalho: às mulheres são atribuídas tarefas mais repetitivas do que aos homens, sendo que estes têm tarefas que implicam mais frequentemente a utilização de instrumentos manuais (3, 88). As diferenças na exposição às tarefas laborais poderão explicar a maior prevalência de sintomas e lesões musculosqueléticas em mulheres. Por isso, recomenda-se que o estudo da associação entre os fatores de exposição ocupacionais e os problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho seja, na maior parte dos casos, separado por sexos (89).

164

A variação das características morfológicas entre os trabalhadores pode ter um impacto importante sobre as propriedades biomecânicas do sistema musculosquelético (20). As principais fontes de variação são: (a) o comprimento do osso que afeta o braço de força das cargas externas e as posturas assumidas aquando da realização de uma tarefa; (b) os pontos de inserção do tendão relativo ao centro de rotação da articulação que exerce influência sobre o braço de força muscular; (c) a massa muscular que é determinante na capacidade de gerar força; (d) a distribuição dos tipos de fibras musculares que influenciam a capacidade relativa individual de desenvolver trabalho de potência ou de resistência muscular; (e) a laxidão ligamentar que determina a gama de variação do movimento e a produção de força dentro de uma gama de trabalho normal de uma articulação; (f) a variação da dimensão dos tendões que afetam a carga interna destes tecidos e que, direta ou indiretamente, afetam as forças friccionais entre o tendão e outras estruturas anatómicas; e (g) a dimensão do canal cárpico que afeta as forças friccionais dentro do canal.

A obesidade poderá estar igualmente associada às lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, tanto ao nível dos membros superiores como da coluna lombar (90, 91). Neste sentido, e não sendo clara a evidência do papel da obesidade no desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, os parâmetros antropométricos dos trabalhadores constituem-se como variáveis importantes na análise do início, desenvolvimento e agravamento de doenças reumáticas, mais particularmente quando se pretende monitorizar trabalhadores diagnosticados com lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

As variações morfológicas supracitadas determinarão os padrões de resposta à exposição externa e, portanto, podem explicar as variações inter-individuais observadas aquando da análise da atividade de trabalhadores expostos ao mesmo fator de risco.

165

A presença de comorbilidades ou doenças associadas interfere na suscetibilidade dos trabalhadores para desenvolverem uma lesão musculosquelética relacionada com o trabalho. As doenças reumáticas, tais como a artrite reumatoide, a espondilartrite, o lúpus eritematoso sistémico, a esclerose sistémica ou a poliomiosite, constituem alguns exemplos de doenças inflamatórias que condicionam o trabalhador e o predispõem ao desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho. De notar que outras doenças inflamatórias não reumáticas, infeciosas ou endócrinas podem igualmente desencadear sintomas inflamatórios reacionais ao nível do sistema musculosquelético (6).

A fibromialgia, caracterizada por dor crónica generalizada, fadiga e alodinia, é uma doença reumática que suscetibiliza o indivíduo às alterações relacionadas com o trabalho. Neste caso, tarefas laborais que desencadeiem dor vão contribuir para a diminuição da capacidade de trabalho e para uma maior dificuldade em gerir a carga física e as condições organizacionais do trabalho, sendo que a própria dor generalizada surge muitas vezes associada a fatores de natureza psicossocial (92, 93). A fibromialgia é uma doença pouco compreendida até à data, mas que influencia o bem-estar dos trabalhadores, sendo muito frequente em determinados grupos profissionais e interferindo diretamente no absentismo laboral e na produtividade (94, 95).

Neste capítulo pretendeu-se discutir, ainda que brevemente, os vários fatores de risco individuais e profissionais que, em interação, podem influenciar o início, desenvolvimento e agravamento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho. A investigação nesta área tem sido vasta, sobretudo nos países mais desenvolvidos e industrializados.

Contudo, em Portugal, a investigação na área da saúde ocupacional e, em particular, sobre as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho é ainda escassa.

A temática — extremamente relevante em termos socioeconómicos — continua a necessitar de um maior investimento na exploração das relações existentes entre os vários fatores de risco, com vista ao 166

esclarecimento inequívoco de determinadas associações entre os determinantes laborais e individuais e as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

167

ReferĂŞncias

1. Monjardino T, Lucas R, Barros H. Frequency of Rheumatic diseases in Portugal: a Systematic Review. Acta Reumatol Port2011;36:336-63.

2. Bernard B. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back pain: National Institute for Occupational Safety & Health; 1997.

3. Punnett L, Wegman D. Work-related musculoskeletal disorders: the epidemiologic evidence and the debate. Journal of Electromyography and Kinesiology 2004;14:13â&#x20AC;&#x201C;23.

4. Cunha-Miranda L, Carnide F, Lopes MF. Prevalence of Rheumatic Occupational Diseases - Proud Study. Acta Reumatol Port2010 AprJun;35(2):215-26.

5. World Health Organization. Identification and control of work related diseases. Geneve: World Health Organization; 1985.

6. Hagberg C, Silverstein B, Wells R, Smith MJ, Hendrick H, Carayon P, et al. Work related musculoskeletal disorders (WMSDs): a reference book for prevention. London: Taylor & Francis; 1995.

7. Forcier L, Kuorinka I. Work-related musculoskeletal disorders: Overview. In: Karwowski W, editor. International Encyclopedia of Ergonomics and Human Factors. London: Taylor & Francis; 2001. p.

1625-32.

8. Silverstein B. Work-related musculoskeletal disorders: General Issues.

In: Karwowski W, editor. International Encyclopedia of Ergonomics and Human Factors. London: Taylor & Francis; 2001. p. 1621-4.

168

9. Pujol M, Soulat JM. Mieux connaître les pathologies d´hypersollicitation pour mieux les prévenir. Performances Humaines & Techniques1996;82:5-9.

10. Armstrong TJ, Buckle P, Fine LJ, Hagberg M, Jonsson B, Kilbom A, et al. A conceptual model for work-related neck and upper-limb musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health1993;19(2):73-84.

11. Van der Beek A, Frings-Dresen M. Assessment of mechanical exposure in ergonomics epidemiology. Occup Environ Med1998;55:291-9.

12. National Academic Press, Institute of Medicine. Musculoskeletal Disorders and the Workplace: Low back and upper extremities.

Washington DC: National Academic Press/Institute of Medicine; 2001.

13. National Research Council. Work-related musculoskeletal disorders: repot, workshop summary and workshop papers. Washington DC: National Research Council; 1999.

14. Buckle P, Devereux JJ. The nature of work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. Applied Ergonomics2002;33:207-17.

15. Lidgren L, Smolen J, Bentley G, Delmas P, Woolf A, Åkesson K, et al. European action towards better musculoskeletal health: a public health strategy to reduce the burden of musculoskeletal conditions. .

Sweden2005.

16. Malchaire J, Cock N, Vergracht S. Review of the factors associated with musculoskeletal problems in epidemiological studies. Int Arch Occup Environ Health2001;74(2):79-90.

17. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med (Lond)2001;51(2):124-35.

169

18. Bongers P, De Winter C, Komplier M, Hildebrandt V. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health1993;19:297-312.

19.

Carayon P, Smith MJ, Haims MC. Work organization, job stress, and work-related musculoskeletal disorders. Human Factors1999;41(4):644-63.

20. Radwin R, Lavender S. Work factors, personal and internal loads: biomechanics of work stressors. In: National Research Council, editor.

Work-related musculoskeletal disorders: report, workshop summary, and workshop papers: National Academy Press; 1999. p. 116-51.

21. Mital A, Kumar S. Human muscle strenght definitions, measurement, and usage: Part II: The scientific basis (Knowledge base) for the guide. Int J Ind Ergon1998;22:123-44.

22. Oertengren AJ, Goljanitzki T, Lindberg M, Magnusson B. Workload in lower arm and shoulder when using manual and powered srewdrivers at different working heights. Int J Ind Ergon1991;8:225-35.

23. Oh S, Radwin R. Pistol grip power tool hadle and trigger size effects on grip exertion and operator preference. Human Factors1993;35(3):551-69.

24. Freivalds A, Eklund J. Reaction torques and operators stress while using poweres nutrunners. Applied Ergonomics1993;24(3):158-64.

25. Kihlberg S, Kjellberg A, Lindbeck L. Pneumatic tool torque reactions; reation forces, tool handle displacements and discomfort ratings during work with shut-off nutrunners. Applied Ergonomics1994;23(4):242-7.

26. Veiersted K, Westgaard RH. Development of trapezius myalgia among female workers performing light manual work. Scand J Work Environ Health1993;19:227-83.

170

27. Aaras A. Relationship between trapezius load and incidence of musculoskeletal ilness in the neck and shoulder. Int J Ind Ergon1994;14:211-9.

28.

Sundelin G, Hagberg C. The effects of different pauses types on neck and shoulder EMG activity during VDU work.

Ergonomics1989;32(5):527-37.

29. Kilbom A, Persson J. Work technique and its consequences for musculoskeletal disorders. Ergonomics1987;30(2):273-9.

30. Nathan PA. Evidence for work-related musculoskeletal disorders. J Occup Environ Med1996;38(11):1080-2.

31. Kromer KH, Grandjean E. Fitting task to the Human: A textbook of Occupational Ergonomics 5th ed. London: Taylor & Francis; 1997.

32. Jonsson B. The static load component in muscle work. Eur J Appl Physiol Occup Physiol1988;57:305-10.

33. Christmansson M, Friden J, Sollerman C. Task design, psycho-social work climate and upper extremity pain disorders-effects of an organisational redesign on manual repetitive assembly jobs. Applied Ergonomics1999;30(5):463-72.

34. VĂŠzina M, editor. Job rotation in a car assembly plant: An exploratory study. 31th Annual Conference of the Association of Canadian Ergonomists; 1999; Hull, Quebec: Association of Canadian Ergonomists.

35. Putz-Anderson V. Cumulative Trauma Disorders. London: Taylor & Francis; 1988.

36. Takala E, Viikari-Juntura E. Muscle force, endurance and neck-shoulder symptoms of sedentary workers: an exprimental study on bank cashiers with and without symtoms. Int J Ind Ergon1991;7:123-32.

171

37. Hagberg M. Occupational musculoskeletal stress and disorders of the neck and shoulder: a review of possible pathophysiology. Int Arch Occup Environ Health1984;53(3):269-78.

38. Colombini D, Occhipinti H, Grieco A. Risk assessment and management of repetitive movements and exertions of upper limbs: Job analysis, Ocra risk indices, prevention strategies and design principles: Elsevier; 2002.

39. Sigholm G, Herberts P, Almstrom C, Kadefors R. Electromyografic analysis of shoulder muscle load. J Orthopaed Res1984;1(4):379-86.

40. Jarvholm U, Styf J, Suurkula J, Herberts P. Intramuscular pressure and muscle blood flow in supraspinatus. Eur J Appl Physiol Occup Physiol1988;58:219-24.

41. Mathiassen SE. Variation in shoulder-neck activity: physiological, psychological and methodological studies of isometric exercice and light assembly work. Stockholm: National Institute of Occupational Health; 1993.

42. Aluoch M, Wao O. Risk Factors for Occupational Osteoarthritis.

Continuing Education2009.

43. Rempel D, Serina E, Klinenberg E. The effect of keyboard keywitch make force on applied force and finger flexor muscle activity.

Ergonomics1997;40:800-8.

44. Armstrong TJ, Foulke JA, Martin BJ, Gerson J, Rempel D. Investigations of applied forces in alphanumeric keyboards work. Am Ind Hyg Assoc J1994;55(1):30-5.

45. Radwin R, Oh S. External finger forces in submaximal five-finger pinch prehension. Ergonomics1992;35:275-88.

172

46. Veiersted K. Sustained muscle tension as a risk factor for trapezius myalgia. Int J Ind Ergon1994;14:333-9.

47. Viikari-Juntura E, Riihimaki H, Tola S, Videman T, Mutanen P. Neck trouble in machine operating, dynamic physical work and sedentary work: a prospective study on occupational risk factors. Journal of Clinical Epidemiology1994;47(12):1411-22.

48. Snook S, Vaillancourt D, Ciriello V, Webster BS. Psychophysical studies of repetitive wrist flexion and extension. Ergonomics1995;38(7):1488-507.

49. Lin M, Radwin R. A single metric for quantifying biomechanical stress in repetitive motions and exertions. Ergonomics1997;40(5):543-58.

50. Silverstein B, Fine J, Armstrong TJ. Hand-wrist cumulative trauma disorders in industry. British Journal of Industrial Medicine1986;43:779-84.

51. Silverstein B, Fine J, Armstrong TJ. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med1987;43:779-84.

52. Moore A, Gard A. Upper extremity disorders in a pork processing plant: Relationships between job risk factors and morbility. Am Ind Hyg Assoc J1994;56:443-58.

53. Stock SR. Workplace ergonomic factors and the development of musculoskeletal disorders of the neck and upper limbs: a meta-analysis.

Am J Ind Med1991;19(1):87-107.

54. Muggleton JM, Allen R, Chappell PH. Hand and arm injuries associated with repetitive manual work in industry: a review of disorders, risk factors and preventive measures. Ergonomics1999;42(5):714-39.

55. Kilbom A. Repetitive work of upper extremity: part II- the scientific basis (Knowledge base) for the guide. Int J Ind Ergon1994;14:59-86.

173

56. Ohlsson K, Attewell RG, Johnsson B, Ahlm A, Skerfving S. An assessment of neck and upper extremity disorders by questionnaire and clinical examination. Ergonomics1994;37(5):891-7.

57. Moore A, Wells R, Ranney D. Quantifying exposure in occupational manual tasks with cumulative trauma disorder potential.

Ergonomics1991;34(12):1433-53.

58. Viikari-Juntura ER. The scientific basis for making guidelines and standards to prevent work-related musculoskeletal disorders.

Ergonomics1997;40(10):1097-117.

59. Waersted M, Westgaard RH. Working hours as a risk factor in the development of musculoskeletal complaints.

Ergonomics1991;19(4):277-83.

60. Instituto Nacional de Estatistica. Duração semanal efectiva de trabalho Lisboa, Portugal: INE; 2010 [02-07-2012]; Available from: http:// www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_indicadores&indOcorrCod=0000641&contexto=bd&selTab=tab2.

61. Instituto Nacional de Estatistica. População empregada. Lisboa, Portugal: INE; 2010 [02-07-2012]; Available from: http://www.ine. pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_indicadores&indOcorrCod=0000496&contexto=bd&selTab=tab2.

62. Macfarlane GJ, Pallewatte N, Paudyal P, Blyth FM, Coggon D, Crombez G, et al. Evaluation of work-related psychosocial factors and regional musculoskeletal pain: results from a EULAR Task Force. Ann Rheum Dis2009 Jun;68(6):885-91.

63. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Mechanical and psychosocial factors predict new onset shoulder pain: a prospective cohort study of newly employed workers. Occup Environ Med2003 Nov;60(11):850-7.

174

64. Sullivan MJ, Feuerstein M, Gatchel R, Linton SJ, Pransky G. Integrating psychosocial and behavioral interventions to achieve optimal rehabilitation outcomes. J Occup Rehabil2005 Dec;15(4):475-89.

65. Karasek R. Job demands, job decision latitude, and mental strain: implications for job redesign. Adm Sci Q1979;24:285-311.

66. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychol1996 Jan;1(1):27-41.

67. Elovainio M, Kivimaki M, Vahtera J. Organizational justice: evidence of a new psychosocial predictor of health. Am J Public Health2002 Jan;92(1):105-8.

68. Winter T, Roos E, Rahkonen O, Martikainen P, Lahelma E. Workfamily conflicts and self-rated health among middle-aged municipal employees in Finland. Int J Behav Med2006;13(4):276-85.

69. Elovainio M, Heponiemi T, Sinervo T, Magnavita N. Organizational justice and health; review of evidence. G Ital Med Lav Ergon2010 JulSep;32(3 Suppl B):B5-9.

70. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Systematic review of psychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine (Phila Pa 1976)2000 Aug 15;25(16):211425.

71. Linton SJ. Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. J Occup Rehabil2001 Mar;11(1):53-66.

72. Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med2001 Feb;39(2):180-93.

175

73. Crook J, Milner R, Schultz IZ, Stringer B. Determinants of occupational disability following a low back injury: a critical review of the literature. J Occup Rehabil2002 Dec;12(4):277-95.

74. Johansson JA. Psychosocial work factors, physical work load and associated musculoskeletal symptoms among home care workers. Scand J Psychol1995 Jun;36(2):113-29.

75. Larsson B, Sogaard K, Rosendal L. Work related neck-shoulder pain: a review on magnitude, risk factors, biochemical characteristics, clinical picture and preventive interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol2007 Jun;21(3):447-63.

76. Niedhammer I, Chastang JF, David S. Importance of psychosocial work factors on general health outcomes in the national French SUMER survey. Occup Med (Lond)2008 Jan;58(1):15-24.

77. Niedhammer I, Chastang JF, Levy D, David S, Degioanni S, Theorell T. Study of the validity of a job-exposure matrix for psychosocial work factors: results from the national French SUMER survey. Int Arch Occup Environ Health2008 Oct;82(1):87-97.

78. Bartys S, Burton K, Main C. A prospective study of psychosocial risk factors and absence due to musculoskeletal disorders-implications for occupational screening. Occup Med (Lond)2005 Aug;55(5):375-9.

79. Schultz IZ, Crook J, Meloche GR, Berkowitz J, Milner R, Zuberbier OA, et al. Psychosocial factors predictive of occupational low back disability: towards development of a return-to-work model. Pain2004 Jan;107(1-2):77-85.

80. IJzelenberg W, Burdorf A. Risk factors for musculoskeletal symptoms and ensuing health care use and sick leave. Spine (Phila Pa 1976)2005 Jul 1;30(13):1550-6.

176

81. Johansson G, Lundberg I. Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Empirical tests of the illness flexibility model. Soc Sci Med2004 May;58(10):185768.

82. Aronsson G, Gustafsson K. Sickness presenteeism: prevalence, attendance-pressure factors, and an outline of a model for research. J Occup Environ Med2005 Sep;47(9):958-66.

83. Barnes MC, Buck R, Williams G, Webb K, Aylward M. Beliefs about common health problems and work: a qualitative study. Soc Sci Med2008 Aug;67(4):657-65.

84. Lagerstrom M, Wenemark M, Hagberg M, Wigaeus H. Occupational and individual factors related to musculoskeletal symotoms in five body regions among Swedish nursing personnel. . Int Arch Occup Environ Health1995;68:27-35.

85. Bernard B, Sauter S, Fine L, Petersen M, Hales T. Job task and psychosocial risk factors for work-related musculoskeletal disorders among newspaper employees. Scand J Work Environ Health1994;20(6):417-26.

86. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol2010;24(6):769-81.

87. Punnett L, Fine J, Keyserling WM, Herrin G, Chaffin D. Shoulder disorders and postural stress in automobile assembly work. Scand J Work Environ Health2000;26(4):283-91.

88. Fransson-Hall C, Bystrom S, Kilbom A. Self-reported physical exposure and musculoskeletal symptoms of the forearm-hand among automobile assembly-line workers. J Occup Environ Med1995;37(9):1136-44.

89. Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics2004;47(5):495-526.

177

90. Roquelaure Y, Ha C, Rouillon C, Fouquet N, Leclerc A, Descatha A, et al. Risk Factors for Upper-Extremity Musculoskeletal Disorders in the Working Population. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)2009;61(10):1425–34.

91. Nieuwenhuyse AV, Crombez G, Burdorf A, Verbeke G, Masschelein R, Moens G, et al. Physical characteristics of the back are not predictive of low back pain in healthy workers: A prospective study. BMC Musculoskeletal Disorders2009;10(2):1-9.

92. McBeth J, Harkness EF, Silman AJ, Macfarlane GJ. The role of workplace low level mechanical trauma, posture and environment in the onset of chronic widespread pain. Rheumatology (Oxford)2003;42:1486–94.

93. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit E. Mechanical injury and psychosocial factors in the work place predict the onset of widespread body pain: a two year prospective study among cohorts of newly employed workers. Arthritis and Rheumatism2004;50:1655–64.

94. Gallinaro AL, Feldman D, Natour J. An evaluation of the association between fibromyalgia and repetitive strain injuries in metalworkers of an industry in Guarulhos. Joint Bone Spine2001;68:59–64.

95. Mannerkorpi K, Gard G. Hinders for continued work among persons with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders2012;13:in press.

178