Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Acatlán Diplomado en Problemas de aprendizaje Módulo 5 “Alteraciones en el lenguaje” Dra. María Teresa Alicia Ortíz y Silva 1
Manual sobre disartria y disfemia
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Integrantes del equipo
Aguilar Ambrosio Fatima Andrea.
Domínguez Méndez Ivonne
Amaro Ramos Diana Xochitl.
Mota Benítez Mari Carmen.
Arellano Quintero Isabel Cristina
Romero Cruz Liliana Ingrid.
Baños Gallegos Miriam Tonally
Vige Robledo Anaid.
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Objetivo del Manual Brindar el contenido enfocado a:
01
02
Identificar
Los aspectos principales que definen a la disfemia y disartria.
Detectar
Alteraciones en el niño que pueden impedir su aprendizaje.
03
04
Intervenir Desde el ámbito escolar.
Canalizar
Con los profesionales y trabajar en conjunto para brindar un tratamiento.
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Índice Integrantes del equipo……………………………………………………………………………………………………………………………………………………3 Objetivo del manual………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...4 Introducción…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6 Disartria…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7 Definición………………..¿Qué es la disartria?............................................................................................................................8 Síntomas………………..¿Cuáles son los síntomas?..............................................................................................................10 Etiología (Clasificación de las disartrias en función de la lesión producida en el sistema nervioso central).............................................................................................................................................................................13 Causas………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..34 Evaluación………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...38 Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...40 Pronóstico………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...59 El psicopedagogo y la disartria……………………………………………………………………………………………………………………………..60
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Índice Disfemia……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….65 Definición………………..¿Qué es la disfemia?........................................................................................................72 Síntomas………………..¿Cuáles son los síntomas?............................................................................................86 Aspectos Conductuales …………………………………………………………………………………………………………………………....91 Aspectos corporales respiratorios………………………………………………………………………………………………………..95 Tipos de Disfemia…………………………………………………………………………………………………………………………………………..98 ¿Cuándo comienza a manifestarse?…………………………………………………………………………..............................105 Etiología …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................113 Factores de riesgo………………………………………………………………………………………………………………………………………….129 Prevención y tratamiento temprano……………………………………………………………………………...……………………139 Evaluación o detección……………………………………………………………………………………………………………………………...146 Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...167 Técnicas de Respiración …………………………………………………………………………………….…………………………………….180 Técnicas de Relajación……………………………………………………………………………………………………………………………….193 Técnicas del habla………………………………………………………………………………………………………………………………………..200 Técnicas para el manejo del entorno………………………………………………………………………………………………….214 Técnicas para trabajar aspectos psicológicos……………………………………………………………………………...218 Otros ejercicios o recomendaciones ………………………………………………………………………………………………..220 Consejos para padres de familia y familiares………………………………………………………………………………..223 Fuentes bibliográficas………………………………………………………………………………………………………………………………..227
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Introducción El presente manual sobre disfemia y disartria, es resultado de una investigación documental que se ha realizado en el marco del Módulo: “Alteraciones del lenguaje” del Diplomado de Problemas de Aprendizaje que se imparte en la Facultad de Estudios Superiores Acatlán (FES), en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
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Disartria Manual
¿Qué es ? Es la alteración en la articulación de las palabras causada por la debilidad o parálisis del aparato fonador. Se considera también como un trastorno de la expresión verbal que tiene un origen neurológico, es decir se localiza en el sistema nervioso central. El sistema que controla la emisión oral se encuentra dañado por lo que cualquier movimiento muscular oral se ve afectado.
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Abarca los síntomas relacionados a la:
Respiración
de
trastorno
motor
Fonación
Prosodia
Articulación
Resonancia
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SINTOMATOLOGÍA Dependiendo de la causa se puede desarrollar de manera lenta o repentina. Se puede observar que hay problemas para producir ciertos sonidos o palabras, el lenguaje es mal pronunciado (suena enredado) y el ritmo o velocidad del habla cambia. Se escucha como si se murmurara, habla suave o en susurro, voz nasal o congestionada, ronca, forzada o velada, puede babear, tener problemas para masticar o deglutir, puede costar trabajo mover los labios, la lengua o la mandíbula.
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SINTOMATOLOGÍA DE DISARTRIA Dificultad para movilizar la lengua, los labios INFANTIL y o la mandíbula, problemas de ritmo en el habla, cambios en el timbre de la voz, voz nasal, volumen bajo de la voz, dificultad para controlar al salivación, coordinación respiratoria deficiente, trastornos motores corporales, dificultad para sostener la postura corporal, alteraciones en el tono muscular; rigidez debilidad o flacidez.
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SÍNTOMAS ESPECÌFICOS Sustitución
Error de articulación por el cual un sonido es reemplazado por otro (“poalla” en lugar de toalla).
Inserción
De un fonema que no corresponde a esa palabra para apoyar la articulación del que se dificulta (“trompezar” en lugar de tropezar).
Omisión
De un fonema o de la sílaba donde se encuentra el fonema (“asa” en lugar de casa).
Distorsión
Articulación del sonido de forma incorrecta pero aproximada a la adecuada y sin sustituirlo (ceceo: “yo zoy zarita”).
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CLASIFICACIÓN DE LAS DISARTRIAS DISARTRIA FLÁCIDA DISARTRIA ESPÁSTICA
DISARTRIA ATÁXICA
DISARTRIA POR LESIONES EN EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
DISARTRIAS MIXTAS
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DISARTRIA FLÁCIDA Se produce por una lesión localizada en la neurona motriz inferior. Algunas de las características de esta disartria son: ● ● ● ● ● ●
La alteración del movimiento voluntario La afectación de la lengua La disminución del reflejo de náuseas La debilidad en las cuerdas vocales paladar y laringe Una voz ronca y poco intensa Hipernasalidad
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Otras características
● ● ●
Sello de labio pobre Alteración de los labios en reposo. Alteraciones en la fonación, articulación, resonancia y deglución
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DISARTRIA ESPÁSTICA El término de espasticidad se refiere a un trastorno muscular que implica un aumento anormal del tono muscular. El tono muscular es la cantidad de tensión que tenemos en nuestros músculos y el tono muscular «normal» es el nivel natural de tensión que se necesita para mantenernos en pie.
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¿QUÉ ES LA DISARTRIA ESPÁSTICA O CONTRAÍDA? Esta afectación es producida por trastornos de la neurona superior. La espasticidad se reconoce por una peculiar resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular. En la articulación se produce un sonido con mucha tensión muscular.
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Se desencadena por diversas causas (etiología) Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis múltiple, Poliomielitis, Parálisis Pseudobulbar por daño corticobulbar bilateral.
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D e cu bil ex erp ida tre o, d y m en e s id ad los pa es m stic , l ús id a a le cul d e ng os n ua d u n i y sta la lo le d s s o la de de bi os la l ,m s ej ill as .
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Síndrome cerebeloso, con movimientos imprecisos, lentitud, hipotonia, temblor, alteraciones de equilibrio y marcha. Debido a estas lesiones, se sabe que este órgano regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos en otros sistemas motores. (Bagunyá y Sangorrín, 1988).
Disartria Atáxica 25
Caracteristicas ● ●
● ● ● ●
Hipotonía de los músculos afectados Dirección, duración e intensidad de movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza. Posible irregularidad de los movimientos oculares Disfunción faríngea Disfunciones articulatorias Alteraciones prosódicas
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Afectaciones en el habla: ● ● ● ● ● ● ●
Imprecisión consonántica Énfasis excesivo Alteración articulatoria Distorsión de vocales Voz ronca Prolongacion de fonemas Monotonia del tono
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DISARTRIA POR LESIONES EN EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL El sistema extrapiramidal es el responsable de regular el tono muscular necesario para mantener una postura o cambiarla, organiza los movimientos asociados a la marcha y facilita el automatismo en los actos voluntarios que requieren destreza. coreas, atetosis, distonías y temblores.
Hay dos tipos: ● Hipocinética ● Hipercinética
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DISARTRIA HIPOCINÉTICA Las implicaciones en la producción oral son: monotonía del tono, imprecisión articulatoria, cambios prosódicos, variabilidad del ritmo articulatorio.
La terapia va dirigida fundamentalmente a mejorar la pobre intensidad vocal, la articulación defectuosa y la coordinación fono respiratoria.
La alteración se da en la fonación y en la prosodia.
Es característica en la enfermedad de Parkinson y tiene como rasgos físicos: movimientos lentos, limitados y rígidos e hipocinesia.
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Localización
Diagnosis previa
Tipo
Rasgos físicos
Implicaciones en la producción oral
Alteración
Terapia
Sistema extrapiramidal
Enfermedad de Parkinson
Hipocinética
Movimiento lentos, limitados y rígidos Hipocinesia Movimientos repetitivos en los músculos del habla
Monotonía del tono Imprecisión articulatoria Cambios prosódicos Variabilidad del ritmo articulatorio
Fonación Prosodia
Mejorar la pobre intensidad vocal Articulación defectuosa Coordinación fono respiratoria
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DISARTRIA HIPERCINÉTICA La alteración se da en la fonación, resonancia, prosodia (pronunciación y acentuación correctas) y articulación.
Tiene como rasgos físicos los movimientos anormales involuntarios y evidentes alteraciones lingüísticas.
La terapia va asociada al padecimiento que la genera.
Las implicaciones en la producción oral son la articulación imprecisa de fonemas, prosodia alterada, distorsión vocálica, alteraciones respiratorias y de fonación.
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Localización
Diagnosis previa
Tipo
Rasgos físicos
Implicaciones en la producción oral
Alteración
Terapia
Sistema extrapiramidal
Corea Atetosis Temblor Disfonía
Hipercinética
Movimientos anormales involuntarios Evidentes alteraciones lingüísticas
Articulación imprecisa de fonemas Prosodia alterada Distorsión vocálica Alteraciones respiratorias Alteraciones de la fonación
Fonación Resonancia Prosodia Articulación
Distonías: mejorar la coordinación fono respiratoria, articulación, fluidez, tensión vocal. Coreas: control de movimiento involuntarios, control respiratorio, alteraciones articulatorias, fluidez. Atetosis: entrenamiento respiratorio, entrenamiento articulatorio, afluencia verbal, deglución, postura corporal.
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DISARTRIA MIXTA Es la forma más compleja de la disartria, donde la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados, como en el caso de tumores, inflamaciones, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas o desmielinizantes (esclerosis múltiple). 33
CAUSAS Es un trastorno nervioso, cerebral o muscular que dificulta el uso o control de los músculos de la boca, laringe, lengua o las cuerdas vocales, los cuales producen el habla, los músculos pueden estar débiles o completamente paralizados o puede ser difícil que trabajen juntos.
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Se desencadena por diferentes causas:
Como resultado del daño a los nervios que inervan los músculos que ayudan a hablar o a los músculos mismos, a raíz de traumatismo facial o cervical, cirugía para cáncer de cabeza y cuello, la extirpación parcial o total de la lengua o la laringe.
Como resultado de daño cerebral debido a tumores cerebrales, demencia, accidentes cerebrovasculares, lesión cerebral traumática.
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Otras causas: intoxicación por alcohol, prótesis dentales mal ajustadas, efectos secundarios de medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central como narcóticos, fenitoína o carbamazepina.
Como resultado de enfermedades que afectan a los nervios y los músculos (enfermedades neuromusculares) como la parálisis cerebral, esclerosis múltiple, distrofia muscular, miastenia grave, mal de Parkinson. 36
PRINCIPALES CAUSAS DE DISARTRIA EN NIÑOS Daño en las zonas cerebrales que controlan el habla y la voz, una lesión cerebral multicausal y producida antes, durante o después del parto como traumatismo craneoencefálico, falta de oxígeno o puede deberse a enfermedades neurológicas progresivas. Enfermedades neuromusculares, niños que presentan parálisis cerebral, miopatías, enfermedades de los nervios periféricos, encefalopatías, entre otras. 37
EVALUACIÓN Tiene el objetivo de conocer con detalle el funcionamiento comunicativo lingüístico del orientado y las condiciones que favorecen su desarrollo. Una evaluación eficaz es aquella que proporciona una descripción lo más completa posible de las características del lenguaje del paciente, poniendo especial énfasis en sus puntos fuertes y débiles. En un apartado especial, resaltar el nivel de lenguaje alcanzado y las dificultades que presenta o están en proceso. Es importante hacer una evaluación inicial, otra formativa y una sumativa y contempla tanto lo cuantitativo como lo cualitativo ya que valorar la disartria es muy complejo.
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Con todos los aspectos teóricos abordados que nos ayudan al diagnóstico y a conocer la afectación general del paciente, es necesario hacer una evaluación que contemplen aspectos como: familiar, neurologico, otorrinolaringolo, fiscoterapeuta, psicologo, lo que nos brinda la posibilidad de hacer un programa rehabilitatorio para el paciente, en el que se tengan prioridades en los aspectos que estén afectadas y se adecuen las técnicas funcionales logofoniátricas a las características particulares de cada enfermo y a sus posibilidades físicas, psicológicas y a su grado de comprensión.
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TRATAMIENTO El tratamiento debe ser acorde a la condición y necesidades específicas del caso que se trate, ya que tiene una patología compleja y muy variable, donde intervienen muchos factores, como la capacidad intelectual, la gravedad de la lesión, entre otros. Se requiere la canalización a especialidad con un logopeda y terapeuta del lenguaje para realizar pruebas y tratamiento. Generalmente el tratamiento se enfoca en la rehabilitación de las estructuras que intervienen en la respiración, prosodia, resonancia, fonación y articulación. Lo primero que se ha de corregir es la postura.
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El orientado deberá aprender ...
Técnicas de masticación o deglución
Repetir sonidos una y o tra vez de manera que aprenda a mover la boca
Variaciones en altos y bajos en voz
Hacer pausas al hablar verificando que entiendan
Hablar lentamente
Manejo de la frustración 41
ALGUNOS CONSEJOS ★ ★ ★ ★ ★
★ ★
Hablar de forma lenta. Comenzar la frase o tema de forma lenta. Usar frases cortas y concisas. Apoyarse con dibujos para explicar las ideas. Es importante que la persona con la que se está comunicando de tiempo de hablar. También es importante que la otra persona te mire mientras hablas. Hablar con normalidad y tranquilidad.
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ARTICULACIÓN Los problemas de pronunciación están presentes en mayor o menor grado en la inmensa mayoría de los pacientes con espasticidad, flacidez, incoordinación muscular o trastornos del movimiento.
Debe observarse una lógica en la secuencia de indicaciones de los diferentes diagnósticos que tenga el enfermo. No es lo mismo la dificultad que va a exhibir un paciente anártrico, con quién es necesaria comenzar quizás con ejercicios prearticulatorios y con la creación de cada fonema, que el paciente con restos disártricos con quién se podrá comenzar con ejercicios de sobrearticulación en oraciones y conversación.
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Las siguientes técnicas, bien manejadas por el especialista tienen efectos positivos sobre la articulación Ejercicios prearticulatorios:Técnicas de fortalecimiento y de coordinación de mejillas, labios, lengua y velo (inflar mejillas, pasar el aire de una a la otra, atrapar aire entre dientes y labios, movimientos de extensión, proyección, lateralización y rotación de los labios, exteriorizar e introducir la lengua, moverla en las 4 direcciones, tocar con la lengua el paladar duro, los carrillos, las regiones internas y externas de los labios, empujar con ella los dientes con la boca cerrada, tocar ambas mejillas con la lengua, sacarla y dejarla quieta por unos segundos fuera de la boca, degustar, deglutir, hacer chasquidos con la garganta, soplar. 44
Mímica facial (imitar el lanzamiento de un beso, un silbido, fruncir la frente, cerrar y abrir fuertemente los ojos, la boca, hacer muecas, subir las cejas. Extenso proyección bilateral funcional sonora, masticación sonora amplia, sinquinesia maxilo-bucal. Ejercicios articulatorios Creación del esqueleto fonemático de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibración bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc, en dependencia de los fonemas que haya que crear y continuar con los pasos establecidos hasta la automatización del fonema), funcionalismos fonemáticos, habla silabeada, técnicas de sobrearticulación en palabras, frases, oraciones y conversación, cuchicheo extenso e intenso, sincronización entre la escritura y el habla, 45
Habla con lentitud exagerada. Técnicas instrumentales para controlar los movimientos involuntarios en atetosis, corea, distonía que interfieren en la ejecución de los movimientos finos para hablar. Sincronización de escritura y habla.
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TÉCNICAS PARA ARTICULACIÓN
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LA VOZ Consiste en refuerzos musculares velofaríngeo, en casos en los que es necesario la hipernasalidad, el espade del aire nasal y la falta de coordinación fonorespiratoria.
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Técnicas de empuje Soplos y jadeos Funcionalismos, continuo de números, palabras con apoyo abdominal staccato (destacado, acortado, acentuado) Modificación de la posición de la lengua Cuchicheo intenso Retroalimentación auditiva Ejercicios que favorecen el tratamiento de voz 49
Tratamiento Resonancia Nasal Para mejorar la coordinación fonorespiratoria, aumentar la capacidad respiratoria, controlar la fuerza y dirección del aire expirado, aumentar la fuerza y el tono del paladar blando.
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Otros ejercicios aplicables en esta área son:
● ● ● ● ● ●
Tecnicas de empuje (solo si el paciente las puede realizar) Modificación de la posición de la lengua Cuchicheo intenso Enfasis en la articulación Aumento de la intensidad Dismunucion del tono
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Tratamiento para la disentonia Su finalidad es: mejorando lo mal articulado. ● ● ● ● ● ● ● ●
Emisión de sonido neutro monótono Habla monotona Tecnicas de relajacion Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones con monotonía Masticación sonora verbal Sinquinesia maxilovocal (movimientos involuntarios) Cuchicheo Retroalimentación auditiva
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Tecnica para la discentonia
Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones con monotonía
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Tratamiento deglución Tonificar o relajar los músculos encargados de la expresión y deglución.
● ● ● ● ● ● ●
Estimular labios, lengua y faringe Ejercicios de mímica facial Contractura velar y faríngea Tecnicas masticatorias Tecnicas de empuje Postura corporal adecuada Adecuación de la dieta.
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Técnicas deglución
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TRATAMIENTO PARA LA FLUIDEZ ➔ ➔
➔ ➔
Técnicas respiratorias. Técnicas de ritmo y entonacionales (marcar entonación en palabras, frases y oraciones). Masticación sonora natural. Masticación sonora verbal.
➔ ➔ ➔ ➔
Técnica espiratoria de la tartamudez. Técnicas de relajación. Terapia de canto. Staccato.
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TÉCNICAS PARA LA FLUIDEZ (entonación)
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TÉCNICAS PARA LA FLUIDEZ (terapia de canto)
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TERAPIA PARA LA RESPIRACIÓN ➔
Es necesario dilucidar cuál es el problema por el que se originan las dificultades en la respiración, ya que de ello dependerá si se aplica o no la terapia respiratoria y el pronóstico resolutivo del síntoma y del trastorno vocal o de fluidez que genere. Entre las técnicas habrá que escoger las más sencillas de gimnasia respiratoria: toma de aire nasal y expulsión lenta por la boca, toma de aire acompañada de movimientos de expansión toracoabdominal, toma de aire con control espiratorio abdominal, etc.
➔
➔
➔
➔
➔
Relajar abdomen en inspiración y contraer durante la espiración. Espiración con sonido neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser cada vez más largo. Espiración con pequeñas frases, agregándole cada vez una palabra hasta hacerla prolongada. Contar la mayor cantidad de números con una espiración o decir la mayor cantidad de palabras o dar la mayor cantidad de pasos. Staccato continuado con una sola espiración o coincidiendo con cada soplo espiratorio. Acostado el abdomen sube durante la inspiración y baja durante la espiración.
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TÉCNICAS PARA LA COORDINACIÓN FONO RESPIRATORIA
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TÉCNICAS PARA LA RESPIRACIÓN
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TÉCNICAS PARA LA RESPIRACIÓN (contar números)
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PRONÓSTICO Va a depender de la causa de la disartria, los síntomas pueden mejorar, permanecer igual o empeorar de manera lenta o rápida. Pacientes con esclerosis lateral amiotrófica finalmente pierden la capacidad para hablar. Personas con mal de Parkinson o esclerosis múltiple pocas veces pierden la capacidad para hablar. La disartria causada por medicamentos o prótesis dentales mal ajustadas se pueden contrarrestar.
La disartria causada por un accidente cerebrovascular o lesión cerebral no empeorará y puede mejorar. La disartria después de la cirugía de la lengua o laringe no debe empeorar y puede mejorar con terapia, aunque depende del tipo y la cantidad de tejido extirpado.
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EL PSICOPEDAGOGO Y LA DISARTRIA El psicopedagogo no interviene en los exámenes de disartrias. Un médico realizará una historia clínica y llevará a cabo un examen físico. Se puede realizar una laringoscopia, donde se coloca una sonda de visualización flexible llamada laringoscopio en la boca y la garganta para observar la laringe. Se pueden realizar exámenes de sangre, imagenológicos como una resonancia magnética o un TAC del cuello o cerebro, estudios de conducción nerviosa y electromiografía para revisar la función eléctrica de los nervios o los músculos. 64
Disfemia
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"El Tartamudo debe conquistar sus propios problemas. Nadie más puede hacerlo por él". - Van Riper
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●
●
●
En un primer capítulo se abordará la definición y etiología de la disfemia, donde se describen las causas, características, incidencias y factores de riesgo. En el segundo capítulo se ofrecen elementos y herramientas para la detección de la misma. El tercer capítulo ofrece elementos para su intervención y tratamiento, así como la importancia de los profesionales que intervienen en la atención de la disfemia.
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“El lenguaje y el habla son fenómenos, manifestaciones complejas que hacen de sus trastornos fenómenos igualmente complicados. Este es el caso de la tartamudez, que ha venido manifestándose en forma sistemática como una de las manifestaciones más rebeldes e inciertas de la patología del lenguaje.” Tere Silva, 2017
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En la adquisición del lenguaje se encuentra involucrado: Fonemas
Combinación de fonemas, palabras y oraciones.
Significados
Conocer y compartir significados.
Reglas
Reglas gramaticales.
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De acuerdo con Tere Silva. (s/f, p.41) para que el proceso de lenguaje se cumpla se deben considerar el lenguaje, la lengua y el habla, ya que requiere de los siguientes elementos:
Soplo Emisión Resonancia Articulación Sistema Nervioso Central
Regulado por el aparato respiratorio. Regulado por el aparato fonatorio. Que considera la cavidad nasal, bucal y torácica.
Regulado por el aparato fonoarticulador Regulado por el cerebro.
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En la revisión de las alteraciones del lenguaje, podemos observar cuatro grandes clasificaciones:
Voz
En la que se encuentran las disfonías, rinofonías y afonías.
La fluidez
En la que se encuentra la disfemia y taquifemia.
Articulación
En la que se encuentran la dislalia, disglosia y disartria.
Alteraciones
En las que se encuentran el mutismo y la afasia.
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Concepto de Disfemia
“Alteración en el ritmo del habla y de la comunicación caracterizada por disfluencias consistentes, es decir, por una serie de repeticiones, prolongaciones o bloqueos espasmódicos durante la emisión del discurso, al dificultar iniciar la frase pese que el sujeto sepa lo que va a decir .” —Tere Silva, Alteraciones del lenguaje, 2017 73
Tere Silva (2021. p. 239) menciona que de manera clásica la tartamudez se definía como un problema del ritmo del habla, sin embargo recientemente se habla más de una alteración de la fluencia verbal.
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Otras definiciones... “Interrupciones involuntarias en la fluidez del habla de las personas, que se acompañan de tensión muscular en cara y cuello, miedo y estrés, los cuales son la expresión visible de la interacción de determinados factores orgánicos, psicológicos y sociales”
—Pedro Rodríguez, 2002
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El DSM-V,
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) a su vez, entiende el tartamudeo
o disfemia como una alteración de la fluidez y de la organización temporal normales del habla, que son inadecuadas para la edad del orientado y las habilidades del lenguaje. De acuerdo con la Fundación Americana de Tartamudez (2017), la tartamudez se trata de: “un trastorno de la comunicación en el que la fluidez del habla se rompe por repeticiones (a-a-así), prolongaciones (aaaasi), o pausas anormales (no sonido) de sonidos y sílabas. También puede haber movimientos faciales o corporales inusuales asociados con el esfuerzo de hablar.
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Finalmente, para Gabriela Briseño (2021), la disfemia es un trastorno de la fluidez verbal (comunicación) y del ritmo del habla caracterizado por disfluencias consistentes en repeticiones de sílabas, palabras o frases, prolongaciones de sonidos y dificultad para iniciar la frase, pese a que el sujeto sepa lo que quiere decir, generando tensión muscular en cara y cuello, miedo y estrés.
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Tere Silva, en su libro 9 sobre “Alteraciones del lenguaje” menciona que un aspecto relevante es que no se presentan anomalías en los órganos de la fonación. “En general, es una alteración de aparición temprana y de evolución extraordinaria, que varía según los sujetos”. -Tere Silva, 2017 78
En la definición de la disfemia por la foniatra María Bielsa la indicación de que no hay un problema de base del lenguaje y nos explica de manera concreta el desarrollo del habla de los niños en donde puede presentarse la disfluencia:
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La disfemia causa: ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicación, participación social, rendimiento académico o laboral; por lo que impacta en la calidad de vida de la persona que la experimenta.
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De acuerdo con Tere Silva (2017b), “la disfluencia resulta imposible de eludir por lo que el sujeto reacciona con conductas de esfuerzo y tensión para hablar. También puede evitar hablar o el contacto con otros, escapar de situaciones en donde se ve forzado a hablar, logofobia; teniendo una repercusión negativa en el rendimiento escolar, social y laboral. 81
EL ICEBERG De la tartamudez
Bloqueos, repetición de sílabas Inseguridad Frustración Culpa Evitación Tomado de: Fundación Española de la Tartamudez.
Baja Autoestima Ansiedad Respiración Irregular Soledad
La analogía del iceberg de la tartamudez fue discutida por primera vez por el Dr. Joe Sheehan en 1970 en su libro llamado: “Disfemia: investigación y terapia” dice: “Su tartamudez es como un témpano de hielo, la parte sobre la superficie es lo que la gente ve y otra, y es realmente la parte más pequeña. La parte que está por encima de la línea de flotación, representa el acto mecánico y físico de la tartamudez, sin embargo, el bagaje emocional es lo que yace debajo de la superficie, y esto es lo realmente pesado y limitante. 82
La parte grande es la que está debajo de la superficie donde se encuentra la vergüenza, el temor, la culpa y todos esos sentimientos que nosotros tenemos cuando tratamos de hablar o decir una frase simple y no podemos.
Por eso, además de centrarnos en las técnicas de apoyo al control de habla, como profesionales en la educación; debemos conocer todo ese equipaje emocional debajo de la línea de flotación. x
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Diferencias Tartamudear Hay personas que llegan a tartamudear por diversas razones y en diferentes circunstancias sin que esto represente una alteración real en el habla.
Ser Tartamudo Al tartamudear se cometen errores al hablar en tanto que ser tartamudo implica no poder hablar correctamente, como uno desea y cuando quiere. (Gutiérrez, 2009, p.2)
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Síntomas y manifestaciones
De acuerdo con Tere Silva (2017, p. 107), en su libro “Alteraciones del lenguaje oral”, se pueden dar las siguientes manifestaciones: Aspectos lingüísticos: ● ● ● ● ● ●
Uso de muletillas Abuso de sinónimos Discurso incoherente Desorganización entre pensamiento y lenguaje Hablar demasiado rápido Repetir sílabas, palabras o frases
En este sentido, el DSM-V menciona las siguientes manifestaciones:
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1. Prolongaciones de sonidos 88
2. Interjecciones
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3. Palabras fragmentadas por pausas
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Aspectos conductuales ● ● ● ● ● ●
Mutismo Retraimiento Ansiedad Conductas de evitación conversacional Bloqueos Reacciones internas (miedo, malestar, vergüenza y culpabilidad) 91
Bloqueos audibles o silenciosos. Pausas en el habla, llenas o vacías. 92
Circunloquios para sustituir palabras problemáticas o evitarlas. 93
Sheehan menciona que, la mayoría de los tartamudos retroceden con cada bloqueo porque piensan que es una falla, al tratar de no hacerlo logran lo contrario se encierran en un círculo vicioso:
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Aspectos corporales y respiratorios 95
TICS Espasmos
Tensión vocal
Rigidez Facial
Usos del aire residual (continúa hablando tras la respiración normal), usos de camuflaje (taparse la boca, girar la cabeza, reírse)
Alteración respitatoria
Temblor Muscular 96
Palabras producidas por exceso de tensión física 97
Tipos de disfemia
En el siguiente video, a partir del minuto 2:28, podemos apreciar las manifestaciones de la disfemia de manera más clara:
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Desde el punto de vista de los síntomas se pueden clasificar los siguientes tipos de disfemia:
· Disfemia clónica: En esta se presentan una pequeña serie de espasmos, así como contracciones bucales breves que se producen al hablar y que producen repeticiones compulsivas de una sílaba o grupo de sílabas durante una frase. (generalmente la silaba inicial)
100
Disfemia tónica: Se manifiesta tensión muscular alta y persistente junto a respuestas fijas y establece que se manifiestan por bloqueos. Lo anterior lleva a la interrupción total del habla, produciéndose al final un salida repentina de la emisión. (habla entrecortada)
101
Disfemia mixta: En esta aparecen de forma tónica-clónica o clónica-tónica.
102
Disprosodia: Algunos autores la incluyen dentro de las disfemias. En esta, se presenta una alteración en el ritmo de la palabra; como consecuencia de una disminución o aumento grave en la velocidad del habla. “La disprosodia es una alteración en la pronunciación y la entonación de las palabras, cuya causa se ha relacionado con daños neurológicos importantes.
103
Se trata de una de las manifestaciones del Síndrome del acento extranjero, aunque también se presenta en personas con Parkinson, entre otras condiciones. Además es una alteración que ha permitido estudiar las relaciones entre lenguaje, estado afectivo, procesamiento emocional y comunicación.” (Guzman, s/f)
104
¿Cuándo comienza a manifestarse?
Entre el segundo y el cuarto año de vida. Uno de cada 20 niños acaba tartamudeando, ya que la mayoría que comienza con estas manifestaciones se recupera, en mucho, ya que se trata de dificultades propias de la edad. Es vital tomar en cuenta la madurez del habla en cada niño al hacer la detección de la disfemia.
106
Este trastorno puede ser difícil de afrontar para quien la padece ya que hay efectos psicológicos que pueden agravarse si no se atiende de manera integral. La tartamudez está considerada como una discapacidad, sin embargo ello no significa que la persona que la experimenta tenga problemas con su inteligencia o habilidad emocional.
107
Mito: Los nervios causan la tartamudez Realidad: Es falso. No deberíamos creer que estas personas experimentan nervios, temor, ansiedad o vergüenza. Tienen las mismas características de personalidad que cualquiera.
108
Mito: La tartamudez puede “ser incorporada” por imitación o por escuchar a otra hacerlo. Realidad: No es verdad. Nadie sabe aún la causa exacta pero hay estudios recientes que apuntan a la genética, el desarrollo neuromuscular y el medio ambiente. 109
Mito: Ayuda decirle a la persona que “respire profundamente antes de hablar” o que, “piense lo que quiere decir antes de hacerlo”. Realidad: Esto solo hace que la persona tome mayor conciencia del problema, por lo que se agrava, lo mejor es escuchar pacientemente y lograr moldear un habla lenta y clara. 110
Mito: El estrés causa tartamudez.
Realidad: No necesariamente, pero si lo agrava. Hay muchos factores complejos que están involucrados.
111
Imagen tomada de : Asociación Mexicana de Tartamudez. Publicación de facebook. (28 de abril, 2021)
112
Etiología
Las causas de la tartamudez siguen siendo desconocidas, aunque existen una variedad de teorías propuestas (neurológicas, psicogenéticas, lingüísticas, psicológicas, etc.) que indican que no existe un único factor responsable de la disfemia. Se trata de un conjunto de factores asociados, por lo que podríamos hablar de una etiología multifactorial.
114
Este trastorno suele manifestarse desde etapas tempranas del desarrollo del lenguaje infantil, entre los 2 y 4 años; en la edad preescolar se presenta entre el 5-8% de los menores y es llamada tartamudez del desarrollo (developmental stuttering DS). Esta tiene una recuperación espontánea de entre el 70% a 80% de los casos y una prevalencia aproximada del 1% en la adolescencia (Zuidberg, Rosemuller, Zwartkruis, Bast, 2015) 115
En la literatura académica existen diversas clasificaciones de la disfemia, desde el punto de vista etiológico, se pueden mencionar como posibles causas de la disfemia las siguientes (Silva, 2017, p. 243):
●
Neurofisiológicas:
El tartamudeo presenta un funcionamiento deficiente de los centros del habla del hemisferio izquierdo, que se intenta compensar con con el mecanismo propio del hemisferio derecho 116
●
Genéticas: En gemelos monocigóticos disfémicos, si uno sufre tartamudez el otro tiene el 77% de probabilidad de sufrirla. Mientras que en los dicigóticos es un 32%. Así mismo existe entre un 30% y un 40% de posibilidades de que el hijo de un progenitor disfémico, tenga disfemia. 117
●
Sexo: La disfemia es más frecuente entre hombres (75%) que entre mujeres.
118
●
Trastornos de lateralidad:
Es un síntoma de lateralidad cruzada. “En las personas con lateralidad cruzada los impulsos nerviosos que estimulan las neuronas del cerebro no efectúan de manera adecuada el recorrido hacia los lóbulos cerebrales (no lo hacen de manera homolateral), motivo por el quedan entrecortados o bloqueados parcialmente.
Dependiendo del lóbulo o lóbulos afectados, la persona presentará unos síntomas u otros: entre ellos, dislexia, dificultades de cálculo y abstracción, enuresis, tics, hiperactividad, torpeza motriz o tartamudez” (Guitart, 2018) De acuerdo con Tere Silva (2017, p. 243) la mano dominante del tartamudo no influye de manera significativa en la severidad de su tartamudez. 119
●
Psicolingüísticas Frecuentemente se oye que la causa de la disfemia en ciertas personas de elevada inteligencia puede estar en que su pensamiento avanza más rápido que su lengua. Esto no es del todo cierto. Sería más correcto decir que tienen un déficit en el pensamiento linguoespecular frente a un elevado procesamiento sensoactorial. 120
●
Traumáticas:
Se refiere a la aparición de la disfemia como un resultado de choque emocional (poco frecuente) o como resultado de estados de lesión prolongados a los que es sometido el individuo que es propenso a ella, por ejemplo: un accidente cerebrovascular, una lesión cerebral traumática u otros trastornos cerebrales pueden hacer que el habla sea más lenta, o tenga pausas o sonidos repetidos (tartamudez neurógena).
121
En el siguiente video se realiza la pregunta: ¿Por qué una persona es tartamuda? ¿Es algo fisiológico que se puede corregir con entrenamiento o es algún defecto en algún proceso cerebral? a los que la la neuropsicóloga Nekane Galparsoro, y el investigador Kepa Paz-Alonso del Basque Center on Cognition, Brain and Language (BCBL) responden a la pregunta enviada por el colegio Axular Lizeoa de San Sebastián como parte del proyecto "Conecta tu cerebro":
122
Desde la perspectiva evolutiva, se pueden distinguir las siguientes formas de disfemia: EDAD
1
Fisiológica, primaria o desarrollo
2
Verdadera Tartamudez
3
Neurogénica adquirida
4
Psicógena o evolutiva.
de
DESCRIPCIÓN
3 Años
Los niños, al iniciar su proceso de adquisición del habla, pueden presentar este tipo de disfluencia, sin embargo puede ser normal y se puede intervenir con ejercicios para evitar el miedo y la angustia.
10 Años
Existen elementos en la disfluencia del habla en donde se puede repetir, interrumpir el habla y hablar más lento o más rápido. Es necesario atender de manera puntual a estos niños. Trastorno mucho más minoritario, que por lo general aparece durante la edad adulta en individuos que no han sufrido ningún trastorno del habla en el pasado.
Se inicia en la infancia, coincidiendo con la aparición del lenguaje conectado, al formar las primeras frases. Sin desencadenantes aparentes.
123
La tartamudez adquirida se divide en sendas formas psicógena o neurógena en función de su etiología. Así, la tartamudez psicógena es una alteración de la conducta surgida a raíz de una situación traumática o de estrés físico o emocional, mientras que la neurógena aparece como consecuencia de una lesión neurológica identificable. (Cruz, 2018)
124
¿Cómo se manifiesta? Aparecen disrupciones al inicio de la frase, repeticiones de sílabas, prolongaciones, aumento de la tensión muscular y conductas de esfuerzo para hablar. Cuando el trastorno persiste más de dos años se cronifica y complica perturbando el rendimiento académico, social y más tarde laboral. -Ortofon, 2013 125
Encubierta, “intrínseca” o “interiorizada”: Para estos individuos, la experiencia de la tartamudez es superficial, ya que sólo ellos pueden sentirlo. Su tartamudeo no es obvio para los demás. (Reardon, 2017) Algunas personas en realidad no muestran alguna forma de tartamudeo, o de conductas parecidas, observables para los demás. Parte de la confusión que rodea la tartamudez encubierta, proviene del hecho de que, las palabras “tartamudeo” y “tartamudo”, pueden ser utilizadas de diferente manera. Uno de los usos se atribuye a las conductas del habla que una persona puede exhibir en forma de repeticiones, prolongaciones y bloqueos. (“Él sólo ‘tartamudeó’ en esa oración”).
Otros usos se refieren a los problemas que uno podría tener en la vida, debido a las dificultades en la expresión verbal. (“Él es una persona que” tartamudea”) Cuando estos dos usos son diferenciados, podemos reconocer que algunas personas “tartamudean” (es decir, exhiben ciertas disfluencias) sin tener un “trastorno de tartamudez”. Otras personas –las que tartamudean encubiertamente– pueden experimentar problemas en sus vidas, pero en realidad no producen disfluencias en el habla muy a menudo.
126
Alteraciones en el ritmo En función de la velocidad del discurso, podemos distinguir:
Taquifemia o taquilalia
Se trata de un patrón de habla con exceso de ritmo, forma precipitada, pobre coordinación fono-respiratoria y excesivamente rápido al hablar. Suelen aparecer omisiones de sílabas e incluso palabras completas. A veces puede afectar a la inteligibilidad del habla.
Bradifemia o bradilalia Este término engloba a un patrón de excesiva rapidez al hablar, con carencias en la prosodia o melodía del discurso. A veces puede afectar a la inteligibilidad del habla.
127
¿Por qué tartamudeamos? ¿Hay tratamiento para la tartamudez?
128
Factores de riesgo Los factores de riesgo presentados en el trastorno de la disfemia son:
●
●
Retraso del desarrollo infantil: Es posible que los niños que presentan retrasos en el desarrollo y otros problemas del habla presentan mayor probabilidad de tartamudear. Problemas emocionales: Situaciones en las que se expone al nerviosismo, pueden hacer que el sujeto tartamudee y pierda fluidez. Estos hechos crean alteraciones que derivan en sentimientos de abandono o descuido. 129
● Autoestima: Al presentar esta alteración pueden aparecer problemas de socialización y comunicación a causa de vergüenza y no inclusión. No habla y evita las situaciones que requieren del diálogo. ● Intimidación: El niño con problemas de disfemia puede ser víctima de burlas ● Discriminación: Se considera que los niños con disfemia presentan retrasos mentales, lo cual frena sus oportunidades de desarrollo.
130
Calidad de vida Las habilidades sociales y emocionales se ven influenciadas por los padres, maestros y en general quienes rodean a la persona con esta alteración. Al complicarse o tornar a un estado crónico, altera psicológicamente al sujeto.
131
Las burlas y bromas quedan marcadas desde la infancia a la adultez, generando conductas de evasión, rechazo social, logofobia y aislamiento, situaciones que indudablemente influyen en el ambiente social, escolar o laboral. 132
Como bien lo expresa el autor Joshep G. Sheeran, es importante considerar el iceberg de la tartamudez, en donde los sentimientos de ansiedad, vergüenza, miedo, enojo y frustración son comunes y pueden derivar en condiciones depresivas que afectan la calidad de vida de las personas.
133
Es cierto que hay graves dificultades para las personas con disfemia porque existen muchos prejuicios que derivan en discriminación, lo que resta oportunidades a estas personas.
134
Existen en el mundo una gran cantidad de organizaciones preocupadas por ayudar. En México existe la Asociación Mexicana de la Tartamudez, cuyo objetivo es apoyar a niños, jóvenes y adultos con problemas de lenguaje.
135
Desde 1998, el 22 de octubre se celebra el día internacional de la conciencia del tartamudeo. “crear conciencia social para eliminar la discriminación y promover oportunidades para aquellos que padecen este trastorno. Esta iniciativa ha logrado activar a las distintas asociaciones, grupos de autoayuda, profesionales, instituciones y personas en general, para trabajar, conmemorar, celebrar y concienciar en diversos lugares del mundo.”
-Día internacional de la tartamudez, s/f 136
Este día fue institucionalizado por la International Stuttering Association (ISA), conocida en el mundo hispanohablante con el nombre de Asociación Internacional de Tartamudos (ISAD). Con el apoyo de la Asociación internacional de Fluidez (IFA) y la Liga Europea de Asociaciones de Tartamudez. Es posible digitales:
encontrar
las
etiquetas
#ISAD2020, #DiaInternacionaldelaTartamudez #ConcienciaTartamudeo
o
para identificarlo. 137
Finalmente, compartimos la perspectiva de otra persona que ha padecido de disfemia con la finalidad de empatizar con las personas que como profesionales de la educación podríamos ayudar en la detección, intervención o canalización: ¿Cómo es ser tartamuda?
138
Prevención y tratamiento temprano
Al no existir una causa determinada para la disfemia, no existen realmente formas de prevenirla salvo en el caso de aquella que se manifiesta en la edad temprana cuando el niño comienza a hablar y manifiesta estos síntomas como parte de su desarrollo.
140
En esta etapa, es posible apoyar al niño ya que su “discurso normal e inmaduro se caracteriza por presentar ciertas disfluencias esperables como vacilaciones, repeticiones de sílabas, bloqueos o pausas entre palabras.” Generalmente estas manifestaciones desaparecen luego de un tiempo y es cierto que para un alto porcentaje de niños que son atendidos a tiempo hay mejora y/o pueden recuperarse.
141
Algunos padres poco informados castigan estos signos normales del desarrollo del habla con advertencias, castigos o prohibiciones innecesarias y exageradas. En algunos niños, esta interferencia parental asocia las disfluencias normales con sentimientos de inseguridad y temor, que tienden a hacer que el niño desarrolle un verdadero problema de tartamudez. 142
Muchas investigaciones se han dedicado a demostrar cómo esta actitud de los padres puede incluso resultar en una probable etiología para un cierto tipo de tartamudeo, que podría prevenirse mediante una adecuada orientación de las familias. El tratamiento temprano de la tartamudez se presenta entre los dos a seis años y consiste en el manejo ambiental de los factores que pueden influir.
143
El tratamiento temprano de la tartamudez se presenta entre los dos a seis años y consiste en el manejo ambiental de los factores que pueden influir, algunos de ellos son (Paredes, Jenith;2013, p. 3) Asesoramiento familiar Oliveira, Yasunaga, Sebantião Nascimento (2010). Intervención a corto plazo (1 mes) con dos sesiones de asesoramiento a padres sobre las conductas adecuadas en contextos comunicativos para favorecer la fluidez del habla. Se logró la disminución de frecuencia del tartamudeo en un 70%
Programa Lindcombe de Harrison y Onslow (1999) Metodología operante en donde se asesora a los padres para que realicen esfuerzos y contingencias verbales ante el habla fluida y no fluida en menores de 6 años.
Garía y Morejón (2015) indican que el niño no puede percibir que recibe tratamiento para el lenguaje y que está siendo observado, por lo que las intervenciones de los padres deberán orientarse a propiciar un ambiente cálido para los intercambios comunicativos, sin presiones y con libertad.
144
Identificación temprana de la disfemia
145
Evaluación y detección
De acuerdo con Tere Silva (2021, p.245) existen muchos instrumentos disponibles para la exploración de la disfemia, entre ellos se encuentran: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Cuestionario para la recogida de datos (Santacreu y Fdez. Zúñiga, 1991) Cuadro - guía para la evaluación de la gravedad de la tartamudez (Wingate, 1977) Cuestionario para el colegio (Tougth, 1987) Cuestionario de actitudes hacia el habla de los niños (Brutten, 1985) Cuestionario de tartamudez para padres (Cooper, 1979) Planificación de las sesiones y evaluaciones periódicas (Monge y Peralta, 1997) Escala de Ericson: media de las actitudes ante la comunicación (Andrews y Cutter, 1974) Evaluación de la tartamudez (Wingate, 1977) Disfemia. Guía de detección y encuadre (Moreno, 2001, Proyecto Aidex) SSI-4: Stuttering Severity Instrument (Glyndon D. Riley, 2009) 147
Protocolos para detectar la disfemia
Un primer paso es hacer una entrevista a los padres para obtener el historial del niño y de sus antecedentes, síntomas observador, comportamiento del orientado, el desarrollo del habla, la vida social y física, así como su estado de ánimo.
149
Se recomienda hacer observaciones en los contextos del orientado y con diferentes personas. El protocolo propuesto por la doctora Tere es el test # 11 (Silva, p. 150): El protocolo es de tipo no estandarizado, se divide en: 1.
Antecedentes del problema: en
donde se registra cuando comenzó y si fue espontáneo o provocado; como ha evolucionado, si ha habido tratamientos con anterioridad, las características de la personalidad del orientado, la conciencia de la alteración por parte de éste, los fenómenos emocionales que ha experimentado, si existen factores hereditarios y si existe alguna relación familiar.
150
151
152
2. Antecedentes de evaluación. En este se evalúan los órganos fonoarticulatorios en búsqueda de alteraciones, se revisan las praxias bucolinguofaciales (serie de facultades capaces de ejecutar movimientos apropiados con fines relativos a la boca, y distintas partes de la cara), se observan las características de la respiración (tipo, modo y coordinación fono respiratoria).
153
También se observan las características en la musculatura facial, del cuello y hombros tanto en reposo como en fonación, es importante identificar parámetros de fluidez, ritmo y prosodia en la acción de hablar. También se revisa el habla espontánea, la lectura sin ritmo, lectura con ritmo, la repetición de frases y oraciones, series automáticas y se puede registrar una hipótesis diagnóstica con relación al tipo de tartamudez (tónica, clónica o mixta), así como su gravedad (ligera, moderada, grave, muy grave) 154
El protocolo cuenta con una hoja de evaluación en donde se deben colocar las fortalezas del orientado, las alertas a tomar en cuenta, así como la interpretación, diagnóstico y recomendaciones. Es importante establecer que en este momento de nuestra formación, no nos encontramos preparadas para realizar diagnósticos y tratamientos, pero si es posible hacer una detección y canalización adecuada. Se puede profundizar en estudios en logopedia y psicopedagogía para ello. 155
Otro protocolo sugerido por la doctora Tere Silva (2021, p. 156) es el test #12, protocolo para evaluar la disfemia LEA. Este se encuentra estructurado por las siguientes partes:
1. Datos generales del orientado El número de hermanos en la familia y cuál ocupa.
156
2. Estado actual del problema En donde se pueden registrar los tipos de errores en el habla del orientado, aquí podemos observar si hay bloqueos, repeticiones, prolongaciones o partición de sonidos, interjecciones, frases inacabadas. También se puede registrar la frecuencia con la que se presentan los errores por palabras habladas. Esta se puede realizar mediante una grabación. 157
Se puede observar si hay esfuerzo o tensión al hablar, las conductas asociadas (movimientos musculares de cara, cuello o extremidades), movimientos espasmódicos, acciones auxiliares, síntomas neurovegetativos (como el enrojecimiento del rostro, sudoración, presión en el pecho, etc), dificultades en la respiración, cambios de voz, cambios de volumen o ritmo en el habla, uso de muletillas o uso de gestos en sustitución de palabras.
158
También es posible observar la especificidad situacional, es decir, en qué periodos se da, qué situaciones, con quien se da, y si hay circunstancias especiales (al enojarse, al hablar por teléfono, leer en voz alta, etc) El protocolo permite observar las técnicas de control que tiene el orientado para prevenir las disfluencias.
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3. Información general del desarrollo. En esta se abordan aspectos como la historia médica, familiar, desarrollo del habla y del lenguaje, historia escolar, conductas emocionales, historia del tartamudeo.
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4. Experiencia. Aquí es posible observar la actitud del orientado hacia la tartamudez sobre sí mismo, sus padres y otras personas, se indaga si ha habido tratamientos previos o intentos de solución del problema. 164
El instrumento contiene una hoja de evaluación en donde se registra la interpretación, diagnóstico y recomendaciones.
165
Con todo ello, el logopeda podrá determinar la severidad de la disfemia, midiendo la frecuencia, duración e intensidad de repeticiones, prolongaciones, bloqueos y comportamientos físicos y establecer así los métodos de tratamiento e intervención más adecuadas a las disfluencias que exhiba el paciente.
166
Tratamiento
De acuerdo con Teres Silva (2021, p. 246) indica que en toda actuación logopédica se diferencían una intervención indirecta y una actuación directa: A.
Intervención indirecta: Es importante la participación de los adultos cercanos al niño (padres y/o tutores): ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Evitar reaccionar negativamente mediante críticas y censuras y/o demostraciones de ansiedad o desesperación. Evitar situaciones y/o personas tensas y si hablar en un ambiente relajado y tranquilo. Enfocarnos en lo que dice, jamás en su tartamudez. Mantener el contacto visual cuando intenta comunicarse, reforzando la conversación con lenguaje gestual. Evitar corregir o repetir las palabras. Ofrecerle el tiempo necesario para expresarse. Evitar terminar la conversación o anticiparse a lo que él dirá. Mantener una comunicación efectiva, utilizando lenguaje claro y sencillo, siempre respetando su ritmo. Tratar el tema abiertamente. 168
El “traumatismo escolar” es la causa más frecuente para la cronificación del trastorno de la tartamudez y para aumentar todas sus complejas consecuencias psicológicas. Los niños pasan muchas horas en la escuela y a veces son los maestros los primeros en notar esta dificultad.
169
La manera en que como docente, actúes con el alumno disfluente, estará relacionada con el nivel de comodidad que el niño te demuestre. Si él o ella se relacionan confortablemente con sus compañeros y se siente aceptado, tu función como docente será ver que esto continúe a pesar de su dificultad. Si, por el contrario, como sucede más a menudo, el niño se nota disconforme, reticente a hablar o leer en voz alta, rechaza el contacto verbal y/o social; necesita la revisión de estrategias de intervención en el aula. 170
Algunos puntos clave de intervención son: ●
Integrar simultáneamente la comunicación no verbal, el contacto visual natural es una gran herramienta de confianza.
●
Formularle preguntas una a una y sólo las necesarias.
●
Incluir actividades artísticas que permitan al niño liberar el estrés y expresarse de otras maneras.
●
Incluir ejercicios de vocalización en el aula
●
No decirle: “para, vuelve a empezar”, “no te apures”, “habla despacio”. Este tipo de correcciones aumentan la tensión.
●
Hablarle con frases cortas y con un lenguaje fácil, es decir, adecuado para su edad. 171
●
En clase: preguntarle sólo si alza la mano, hazle sólo preguntas que puedan ser contestadas en pocas palabras.
●
Si la dinámica es preguntas a cada niño de la clase, no establezcas un orden fila por fila y procura que el niño disfluente sea de los primeros en contestar
●
Indicarles a todos los alumnos que tendrán tanto tiempo como requiera para contestar preguntas, no les exijas una respuesta inmediata.
●
Sensibilizar sobre las burlas o chistes: crea una dinámica en la que los alumnos puedan compartir sus experiencias y la forma en que se han sentido cuando fueron burlados.
●
Si persisten las burlas, trátalas de manera individual con los alumnos que las hagan y explícales que tartamudear representa un problema para ese niño y que sus burlas pueden agravar severamente el problema. 172
De acuerdo con W. Carl y Dell, Jr. (2013, p.2), los profesores pueden servir de apoyo mediante los siguientes 8 consejos: 1. No le diga al niño “no hables tan rápido” o “solo relájate” 2. No le ayude al niño a completar las palabras o hable por él o ella. 3. Ayude a todos los miembros de la clase a que aprendan a hablar por turnos y escuchar. Todos los niños, y especialmente aquellos que tartamudean, encuentran mucho más fácil hablar cuando hay pocas interrupciones y tienen la atención del oyente. 4. Espere la misma calidad y cantidad de trabajo de un estudiante que tartamudea así como de uno que no lo hace. 173
5. Hable con el estudiante de manera tranquila y haciendo pausas frecuentes. 6. Exprésale al estudiante que usted está escuchando el contenido del mensaje, no cómo lo dice. 7. Converse individualmente con el estudiante que tartamudea acerca de las adaptaciones físicas necesarias en la clase. Respete las necesidades del estudiante pero no sea facilitador. 8. No convierta a la tartamudez en algo de qué avergonzarse. Hable de la tartamudez como de cualquier otro asunto.
174
De acuerdo con Tere Silva, el tratamiento de la disfemia debe contar con elementos de logoterapia y de psicoterapia mediante procedimientos como: -
-
Enseñanza de la mecánica del habla Observación de la conducta al hablar Técnicas de fluidez Técnicas de relajación muscular y control vocal Técnicas de corrección de la tartamudez Entrenamiento en habilidades sociales Psicoterapia de modificación cognitivo - conductual y actitudes, y de reducción de la ansiedad relacionada con el habla y de las reacciones de defensa Modificación del entorno del paciente para eliminar los condicionantes que agravan o mantienen la tartamudez Uso de frases cortas y sencillas emitidas lenta y rítmicamente
175
B. Intervención directa: Basada en el desarrollo de diversas técnicas dependiendo de la teoría. En este sentido, se pueden mencionar los siguientes tipos de tratamiento: Teorías que inciden en el error de retroalimentación ósea - aérea: mediante seguimiento, encubrimiento, habla rítmica (silabeo o metrónomo), retroalimentación auditiva demorada (RAD)
176
Tartamudeo como respuesta aprendizaje: a través del refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez, extinción, tiempo fuera, contracondicionamiento. Teorías en base a la reducción de la ansiedad, mediante la desensibilización sistemática, condicionamiento encubierto, entrenamiento en habilidades sociales, control de la respiración y relajación. Teorías sobre el patrón del habla tartamudo como responsable de los errores de dicción: mediante habla rítmica (silabeo y metrónomo), la RAD como sistema para enaltecer y cambiar el patrón del habla, patrón de habla alternativo, de tono y ritmo específico. 177
Programas de intervención
178
¿Qué tipo de técnicas se realizan para mejorar la tartamudez? Dependiendo de la teoría de la que se parta para el abordaje terapéutico, existen diversas técnicas, es necesario mencionar que todas las técnicas actúan en conjunto. De manera general, podemos observar las siguientes: -
Técnicas de respiración Técnicas de relajación Técnicas para el habla Técnicas para trabajar el ritmo Técnicas para el manejo del entorno Técnicas para trabajar aspectos psicológicos
179
Técnicas de respiración
180
1.
Técnicas de respiración
La respiración es un proceso muy importante en la fonación, por eso, las personas con tartamudez suelen cortar el habla por una mala respiración. Existen diversos estudios que demuestran que existe la presencia de un patrón respiratorio alterado contribuye al tartamudeo. Por ejemplo, al hablar, las personas expulsan el aire con rapidez oscilando bruscamente la cantidad de aire retenida, por lo que carecen de aire en los pulmones; debido a eso resulta complicado emitir sonidos.
181
Debido a lo anterior, el objetivo de los ejercicios de respiración es que el paciente con tartamudez aprenda a respirar para controlar y dominar la coordinación fono-respiratoria.
182
a) Ejercicio de diafragmática:
respiración
-Inhalar y exhalar sintiendo como entra y sale el aire haciendo alegoría a como se infla y se infla un globo en nuestro estómago. -Se debe inhalar lenta y profundamente, retener el aire y expulsarlo por la nariz poco a poco.
183
-Inhalar lenta y profundamente, retener el aire y expulsar el aire por la nariz rápido y con continuidad. -Se realiza una inspiración nasal rápida se retiene el aire y luego se expulsa de forma lenta por la boca. -Se realiza una inspiración nasal rápida, se retiene el aire, se expulsa de forma rápida y continua por la boca.
184
Entrevista en Multimedios TV a Jorge Garza presidente de la Fundación Mundial de Tartamudez
185
b) Ejercicio de respiración costo abdominal. Esta respiración también se denomina espiración completa ya que en ella intervienen el diafragma, la musculatura abdominal y las costillas. La respiración se trabaja acostado y colocaremos en el abdomen del paciente un libro para que pueda observar su respiración, al ver como sube y baja el libro. La respiración se trabaja primero sin fonación, tan solo respirar y espirar. Cuando el paciente controle la respiración sin sonido puede pasar a practicar la respiración con el habla.
186
Respira bien, habla mejor
187
c) Respiración dirigida a la parte inferior de los pulmones. Para ello la persona se debe recostar, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estómago. En cada inspiración, se ha de intentar dirigir el aire a llenar la parte inferior de los pulmones mediante el movimiento de la mano colocada sobre el vientre, pero no la colocada sobre el estómago ni el pecho.
188
d) Respiración dirigida a la parte inferior y media de los pulmones. Acostado, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estómago. Se hace una inspiración en tres tiempos dirigiendo el aire primero al vientre (se levanta la mano colocada en esta zona), luego al estómago (se eleva la segunda mano) y, finalmente al pecho.
189
e) Regulación de la respiración. El objetivo es conseguir una respiración más completa y regular la salida del aire. La persona deberá estar recostada, colocar una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estómago. Se ha de efectuar la inspiración en tres tiempos dirigiendo el aire primero al vientre, luego al estómago y luego al pecho y luego comenzar la espiración cerrando bastante los labios, de tal manera que se produzca un leve ruido que sirve de feedback para ir ajustando el ritmo de la respiración. 190
f) Alternancia respiratoria. Acostado, se coloca una mano sobre el vientre (por debajo del ombligo) y la otra sobre el estómago de manera continua pero recorriendo el vientre, estómago y pecho. Se van eliminando los sonidos que acompañan a la espiración para progresar hacia un ciclo respiratorio completamente normal. g) Coordinación fono - respiratoria. Esta evita inspiraciones rápidas y superficiales para controlar el habla, así como hablar cuando se ha acabado el aire en los pulmones. La coordinación fonorespiratoria implica que debemos tomar el aire en el momento adecuado en el momento y en la cantidad necesaria y botarla en sincronía con las cuerdas vocales.
191
h) Inicio previa.
suave/Exhalación
Esto evita el cierre glótico y la tensión vocal, garantiza el flujo de aire para la fonación y gradúa una fonación y respiración estable. A veces no se puede hacer vibrar sus cuerdas vocales porque falta el flujo de aire y por eso las personas sienten que “no le sale la voz o las palabras”. Para evitarlo, hay que botar un poco de aire antes de producir el sonido, así iniciaremos de forma suave las palabras que comiencen principalmente con vocales.
Respiro aaaaaa
192
Técnicas de relajación
193
Las personas deben encontrar niveles de elasticidad, flexibilidad y relajación adecuados del cuerpo mediante manipulaciones, movilizaciones, masajes y estiramientos que persiguen el objetivo de tonificar la musculatura corporal vinculada a la fonación. La intención con estos ejercicios tienen la intención de disminuir el tono muscular en una o varias partes del cuerpo. Algunos ejercicios son el bostezo, bostezo con la boca cerrada, relajación del cuello, relajación de la cara, relajaciones breves, secuencias de relajación semilarga.
194
Permite recordar cómo dejar que los músculos se relajen, se hace al tensar primero los músculos lo más fuerte posible y luego dejarlos relajarse, para que nuestros cerebros recuerden cómo se siente esa sensación; se disminuye la sensación de ansiedad y tensión, la velocidad del habla, aumenta la frecuencia y duración de las pausas y permite una respiración estable.
195
a) Ejercicios de relajación de Jacobson: es una técnica de relajación que consiste en ir tensando poco a poco desde los dedos de los pies, luego los pies, después los gemelos, los muslos… e ir subiendo hasta la cabeza. En este método de relajación el paciente debe mantener la tensión en todo su cuerpo y soltarlo en cuanto note que está completamente tenso, desde los dedos de los pies hasta la cabeza, incluyendo la boca.
196
b) Relajación de Koeppen: es una técnica de relajación parecida a la de Jacobson pero en la que predomina la imaginación para que a los niños les sea más sencillo realizar este tipo de ejercicios. El niño imagina que tiene un limón en las manos y que debe exprimirlo, que es un gato y se tiene que estirar como él, etc.
197
c) Contacto suave Reduce la tensión del evento, y promueve el habla relajada y suelta. Las consonantes se producen gracias a los músculos del aparato fonoarticulador, si hay mucha tensión se producen bloqueos. Esta es la razón por la que las personas con tartamudez deben controlar la tensión para que salgan las palabras. Se pueden hacer contrastes de una tensión máxima a una mínima.
198
d) Habla prolongada: Libera la tensión al continuar extendiendo el sonido mientras juega con la tensión. Esto nos sirve al hacer una consonante en la que hay una tensión excesiva. Se alarga la consonante para relajar. e) Fonación continua: Favorece la continuidad de la fonación y la graduación constante de la tensión, así como el manejo de intensidad. En esta se producen número de palabras sin cortar la voz y con una sola espiración: Puedo (espiración) Puedo hacer (espiración) Puedo hacer esto. f) Preparatory set: Permite regular la tensión antes de que se produzca un bloqueo el cual fue anticipado así como prepararse para la dificultad anticipada. Reduce la tensión de los órganos fonoarticuladores antes de que se produzca el bloqueo, de esta manera, el sonido podrá producirse.
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Técnicas para el habla 200
a)
Movimiento de lengua y labios. Primero empezaremos con este sencillo ejercicio que consiste en meter y sacar la lengua procurando no tocar los labios, lo más lejos que se pueda. Después de meterla y sacarla de nuevo por 20 series, podemos interactuar la velocidad de rápido a lento. Otro ejercicio que sirve para estimular la lengua y los labios es el intentar tocar la nariz con la lengua, esto ayuda a nuestra lengua fortalecerse y moverse de manera adecuada.
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b) Otro ejercicio más que se puede efectuar es meter los labios hacia dentro de la boca, que no se vean, por 20 repeticiones, además puedes intentar mover la lengua de un lado a otro por la comisura de los labios. Todas estas repeticiones es importante hacerlas frente a un espejo de esta manera podremos observar que partes de nuestro cuerpo entran en juego a la hora de comunicarnos con los demás.
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Para lograr este objetivo, nos pueden
c) Ejercicios faciales y ayudar los ejercicios propuestos de linguales: -Tocar los labios con la lengua praxias bucofaciales por la doctora Tere Silva: mediante movimientos circulares. -Movimientos giratorios de la lengua en el interior de la boca. -Intentar tocar la nariz con la lengua. d) Ejercicios labiales: -Apretar y cerrar los labios -Sonreír sin abrir la boca -Abrir y cerrar la boca como si se bostezara. 203
f) Imita el sonido de los animales. Aunque parezca chistoso la verdad es que, imitar el sonido de los animales ayudará a tener una mayor fluidez ya que estimula las cuerdas bucales. 204
g) Ejercicios de soplo Jugar futbol con popotes: Para realizar esta actividad solo necesitas popotes y bolitas de papel, se juega entre dos personas el objetivo es soplar a través del popote para meter la bola de papel dentro de portería. Quizás ya en este punto comiences a preguntarte de qué te sirven estos ejercicios, pues muy sencillo estos ejercicios nos ayudan a fortalecer los órganos fonadores. h) Empleo del gesto acompañado al habla. El uso de gestos con las manos y brazos al hablar, de una manera armónica y exagerada. Este procedimiento modifica la actitud de rigidez. i) Dejar de hablar en el instante en que se atasque. La niña deja de hablar inmediatamente cuando se atasca para modificar el inicio de suave y lenta permitiendo una palabra más fluida. 205
j) Velocidad de habla. Esta favorece el tiempo de formulación del lenguaje, permite movimientos articulatorios y coordinación del sistema respiratorio, fonatorio y articulatorio, así como rectificaciones. Cuando las personas hablan el cerebro elige las palabras para las que queremos nombrar a las cosas, elegir la secuencia de sonidos y planificar los movimientos para pronunciar, así como ejecutarlo haciendo uso de nuestros músculos. En la tartamudez, existe una descoordinación entre el área del cerebro encargada de la planificación de movimientos del habla y el área de ejecución motora, por ello, si se reduce la velocidad del habla el cerebro tiene tiempo para coordinar los procesos mencionados. Es necesario exagerar la lentitud y poco a poco ir incrementando la velocidad, hasta una normal. 206
k) Cancelación: permite detener, analizar y modificar elementos que provocaron una disfluencia. Cuando hay un bloqueo es necesario dejar de insistir en decirla, y comenzar de nuevo. l) Pull out: Permite regular la tensión en el mismo momento del bloqueo. En el momento en que se da un bloqueo, se para, se deja de contraer los músculos de la cara, boca, mandíbula de forma gradual, de esta manera se podrá producir el sonido. 207
m) Interpolación vocálica: Evita un bloqueo por la complejidad que implica el grupo consonántico. Cuando hay dificultades para producir grupos consonánticos como las trabadas : tra, fra, cra. Se añade una vocal entre esas consonantes: trabajo (trabajo) n) Pausa y fraseo: Le da tiempo al cerebro para hablar con fluidez y quita la carga mental, liberando un habla más fluida. ñ) Enmascaramiento: favorece más sincronía con el discurso; percibir, así como realizar cambios pequeños y precisos necesarios para hablar con fluidez. Hacer movimientos más grandes y más largos para hacer conciencia de los movimientos de nuestra boca para producir el sonido. o) Cantar para comenzar: Favorece la predisposición al cuerpo y mente a eliminar tensiones y hablar fluido. Vamos a pensar que vamos a cantar, pero no se va a realizar, sino a hablar. 208
p) Coordinación motor oral: Favorece movimientos articulatorios precisos y movimientos articulatorios con velocidad adecuada. Sirve cuando tenemos pocos movimientos articulatorios, debemos exagerar los sonidos. Cuando existe tartamudez y coordinación articulatoria de los órganos fonoarticuladores empeora el problema, por ello hay que sobrearticular y prolongar el sonido. Podemos hablar con un dulce en la boca o un lápiz mientras leemos. Esto nos ayuda para la articulación y que la disfluencia no es evidente, pero no es para la tartamudez en específico.
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Técnicas para trabajar el ritmo 210
Con respecto a la tartamudez la familia de niños o de adultos tartamudos tiene que estar muy implicada, deben hablarle con frases cortas, con más prosodia y control. Además de siempre dejar tiempo al paciente para que exprese lo que piensa, sin prisas ni agobios. El ritmo en los pacientes con tartamudez se puede trabajar con: a)Enmascaramiento: enviar un ruido al oído del paciente tartamudo de modo que enmascare su habla. Esta técnica corta la retroalimentación negativa, oyen mal articulan mal. b) Habla prolongada: consiste en que el paciente alargue las vocales de las palabras ya sea en posición inicial, media o final. c) Habla gesticulada: esta técnica consiste en apoyar el habla en gestos naturales, que faciliten la fluidez verbal. Ayuda a hacer la conversación más real y darle más fluidez. 211
d) Habla rítmica: elimina la tensión del habla durante la articulación. Nos ayuda a controlar el nivel de tensión, se puede leer ayudándonos de un metrónomo. La intención es aumentar el ritmo y velocidad poco a poco, hasta que sea más fluida. Todos estos ejercicios ayudan a eliminar los bloqueos de los pacientes con tartamudez más adelante cuando el paciente ya tenga interiorizado los ejercicios de respiración, relajación y ritmo podremos pasar a ejercicios más complejos aunque siempre partiendo de la base de respiración, relajación y ritmos adecuados. 212
El siguiente video de Tere Silva puede ayudarle a las personas a trabajar el habla rítmica:
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Técnicas para el manejo del entorno 214
En la intervención de un paciente con tartamudez será de gran ayuda fomentar y crear un entorno adecuado dando pautas a los padres o familiares, al colegio en caso de niños pequeños, pautas para el trabajo para pacientes adultos y si los niños son mayores también se le pueden dar pautas para que puedan controlar su tartamudez. Es muy importante que las personas que conozcan a alguien con problemas de tartamudez le den tiempo para poder expresarse, que no quieran correr “hablando” ni exigir rapidez al paciente.
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a) Contacto visual seguro: Favorece la confianza y desensibilización ante la incomodidad del tartamudeo. Apunta a la predisposición de la persona para hablar con fluidez, evitando concentrarse en su habla disfluente. Al transmitir seguridad al otro, nos da seguridad. b) Cambio de atención: Permite quitar la presión de decir la palabra físicamente, centrándose en la imagen de la palabra en el ojo de su mente 216
En el siguiente video se pueden apreciar las técnicas descritas y su aplicación:
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Técnicas para trabajar aspectos psicológicos 218
Estos ejercicios serán menester de un psicólogo más que del logopeda pero como profesionales de la salud deberemos tener en cuenta este factor y fomentar una adecuada imagen del paciente y hacerle ver sus puntos fuertes así como alentarlo a que se esfuerce y mejore cada día más. Debemos disminuir la ansiedad, desarrollar seguridad en sí mismo, aumentar la autoestima, etc. 219
Otros ejercicios o recomendaciones para trabajar la tartamudez
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Infografías para escuelas, trabajo o lugares públicos. 221
Basado en: Fraser, Malcom (1996) Autoterapia para el Tartamudo. Tennessee USA
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Consejos para padres de familia y familiares 223
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Fuentes bibliográficas
Disartria 227
Bibliografía “Alteraciones del habla: DISARTRIA.” Clínica San Vicente. Consultado: 29/05/2021. Disponible en: https://www.clinicasanvicente.es/servicios/alteraciones-del-habla-disartria/#:~:text=Disartria%2 0at%C3%A1xica%3A%20se%20debe%20a,de%20ser%20lentos%20y%20con Alvarez Lami, Luis. “Disartria”. Hospital Hnos Ameijeiras. “Disartria, estrategias de intervención logopédica.” Hospital Aita Menni. YouTube. https://youtu.be/r8kdAl-ra3w Fernández, Ana. López, Cristina. Pérez, Ana Ma. 2020. “Ejercicios para el manejo de la disartria.” Esclerosis Múltiple Albacete. YouTube. https://youtu.be/3EvnwPTgsm0 Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. 2020. “Coco” YouTube. https://youtu.be/6JqayMM93aI
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Bibliografía Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. 2021. “Entonación.” YouTube. https://youtu.be/xAoKqVXoEOY Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. 2021. “Respira bien, habla mejor.” YoTube. https://youtu.be/afx-3hKtsUQ Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. 2021. Manual “Alteraciones del lenguaje”. https://issuu.com/tessiesilva/docs/0._manual_lenguaje Silva, Tere. (s/f) Manual de lenguaje. Módulo V. Alteraciones del Lenguaje. UNAM. https://issuu.com/tessiesilva/docs/5._lenguaje_oral
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Fuentes bibliográficas
Disfemia 230
Bibliografía Asociación Iberoamericana de la tartamudez (s/f) El iceberg de la tartamudez de Joshep Sheehan. https://www.ttmib.org/iceberg.html
(bcblburmuina) (2013) Tartamudez (disfemia): Síntomas y neurociencia cognitiva. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=sGNIZcfbhZo&ab_channel=bcblburmuinabcblburmuina
Bielsa, María (Integra Salud Talavera) (2016) Qué es la tartamudez. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=zMuNOZTg7lE&ab_channel=IntegraSaludTalaveraIntegraSalu dTalavera
Briseño, Gabriela. (2020) Disfemia: dificultad en la fluidez verbal. Página web Servicios Sociales. https://www.aucal.edu/blog/servicios-sociales-comunidad/disfemia-dificultad-en-la-fluidez-verbal 231 /
Bibliografía Curiosamente. (2019) ¿Qué causa la tartamudez? YouTube, 3 de noviembre de 2019. https://www.youtube.com/watch?v=5eT8IAKRc70&ab_channel=CuriosaMente
Cruz C, Amorim H, Beça G, Nunes R. Tartamudez neurógena: revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2018;66(02):59-64 https://www.neurologia.com/articulo/2017151
Duda, Laura (Tartamudez y yo) (2020)El iceberg de la tartamudez. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=IPdQg7IzEPc&ab_channel=TartamudezyYoTartamudez yYo
Fundación Americana de Tartamudez. (2017). Tarjeta de identificación de tartamudeo. Página web. https://www.tartamudez.org/noticia/tarjeta-de-identificaci%C3%B3n-de-tartamudeo
232
Bibliografía Fundación Española de la Tartamudez (2020) CAMPAÑA 22 OCTUBRE 2020 DÍA INTERNACIONAL DE LA TARTAMUDEZ #SoloTartamudeo. https://www.youtube.com/watch?v=sMukq6pgl3c&ab_channel=Fundaci%C3%B3nEspa%C3%B1ola delaTartamudezFundaci%C3%B3nEspa%C3%B1oladelaTartamudez
Fundación Española de la Tartamudez. (2002). Sant Cugat del Vallès, 4 de Junio de 2002 http://sauce.pntic.mec.es/falcon/tartadocen.pdf
(PopgoldTV) (2020) Vivir siendo tartamuda. (Entrevista a Maira Díaz). YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=W85DLNUckbw&ab_channel=PopgoldTVPopgoldTV
Rodríguez, Pedro, (2002) La tartamudez desde la perspectiva de los tartamudos. Universidad Central de Caracas, Venezuela. https://www.pedrorodriguez.info/documentos/Tesis_Doctoral.pdf
233
Bibliografía Rosseau, Anna (2016) Tartamudez o disfemia - Acabó aislada socialmente- Psicología. YouTube https://www.youtube.com/watch?v=VULmOlHMUT8&ab_channel=AnaH.Rousseau-Espa%C3%B1ol AnaH.Rousseau-Espa%C3%B1ol
Reardon – Reeves (2017) Arrojando luces sobre el tartamudeo encubierto. https://www.ttmib.org/documentos/Material%20de%20Yaruus/STR-TTM_encubierta.pdf
Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. 2021. Manual “Alteraciones del lenguaje”. https://issuu.com/tessiesilva/docs/0._manual_lenguaje
Silva, Tere. (s/f) Manual de lenguaje. Módulo V. Alteraciones del Lenguaje. UNAM. https://issuu.com/tessiesilva/docs/5._lenguaje_oral
234
Bibliografía Sheehan, J.G. (1970). Stuttering: Research and Therapy. New York: Harper & Row
Silva, Tere (2017) El psicopedagogo ante el desarrollo del lenguaje. https://issuu.com/tessiesilva/docs/2._desarrollo_del_lenguaje
235