Reflect 1-13 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT REFLECT 1/13

Le chemin vers l’esthétique Aspects d’une prothèse antérieure céramo-céramique

La technique « bulk-fill » Mise en œuvre rapide et efficace de composites dans le secteur postérieur

La haute technologie concerne aussi les prothèses totales Appareillage d’un patient édenté avec SR Phonares II et IvoBase

E D ITOR I AL

Chers lecteurs, Le présent numéro de Reflect paraît au moment où s’ouvre à Cologne le Salon international de Médecine Dentaire (Internationale Dentalschau 2013). L’IDS, qui se tient tous les deux ans, est l’événement phare sur le marché mondial de la médecine dentaire. C’est ici que les innovations des services de recherche et développement du monde entier se confrontent à la concurrence. Les exposants y présentent leurs nouveautés sur des stands équipés des technologies les plus récentes, utilisent les nouveaux moyens de présentation et de communication et contribuent ainsi à rendre la visite du salon particulièrement passionnante. Le nombre de visiteurs va croissant à chaque édition de l’IDS, devenu aujourd’hui un centre d’attraction international incontournable. Cela montre que le contact personnel reste toujours aussi important, même à notre époque numérique. L’IDS est un lieu de communication et un marché où les visiteurs peuvent s’informer des derniers produits et procédés en médecine et technique dentaire. Pour nous aussi, c’est un forum pour faire connaître nos innovations dans nos trois catégories de produits : « Restaurations directes », « Prothèses fixées » et « Prothèses amovibles ». Pour nous aussi, les échanges avec les visiteurs sont particulièrement importants. Ceux-ci peuvent se convaincre à cette occasion qu’Ivoclar Vivadent développe des produits vraiment innovants, qui leur ouvrent de nouvelles perspectives. C’est notre credo : l’innovation fait la différence et permet immédiatement plus de rendement, une meilleure esthétique et plus de rentabilité. J’espère que les articles de ce numéro vous intéresseront. Leurs auteurs, professionnels reconnus de la médecine dentaire, décrivent des études de cas traités avec nos innovations : Tetric EvoCeram Bulk Fill, IvoBase et SR Phonares II. Notre système tout céramique IPS e.max y est naturellement évoqué, lui aussi. L’article « Le chemin vers l’esthétique » d’Oliver Brix et Dr Sergey Chikunov est certainement le centre d’intérêt majeur de ce numéro. Nous en avons préparé une version longue pour iPad. J’espère que vous trouverez dans nos pages matière à vous inspirer et à vous enthousiasmer. Meilleures salutations,

Norbert Wild Directeur Ivoclar Vivadent GmbH, Allemagne

SOMMAIRE

Page 6

Page 10

CHIRURGIE DENTAIRE

La technique « bulk-fill » Mise en œuvre rapide et efficace de composites dans le secteur postérieur Pr. Jürgen Manhart ....................................................................................... 04

TRAVAIL D’EQUIPE

Chaque cas est unique Restauration esthétique avec un pilier individualisé en vitrocéramique au disilicate de lithium Dr Marco Bartolini et Gianfranco Bartolini .................................................... 08 Existe en version pour iPad

TECHNIQUE DENTAIRE

Page 17

Le chemin vers l’esthétique Aspects d’une prothèse antérieure céramo-céramique Oliver Brix et Dr Sergey Chikunov ................................................................. 12

Synergies Appareillage d’un patient édenté avec des bridges sur implants semi-amovibles en oxyde de zirconium Sergej Starchiy .............................................................................................. 16 La haute technologie concerne aussi les prothèses totales Appareillage d’un patient édenté avec SR Phonares II et IvoBase Jürg Hengartner ........................................................................................... 20

Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Le chemin vers l’esthétique », par Oliver Brix et Dr Sergey Chikunov (p. 12), dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

72.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

C H IRURGI E DENTAIRE

La technique « bulk-fill » Mise en œuvre rapide et efficace de composites dans le secteur postérieur Pr. Jürgen Manhart, Munich/Allemagne

La mise en œuvre de composites sur les dents postérieures nécessite généralement une stratification longue et complexe. Il existe aujourd’hui des matériaux plus simples, plus rapides et plus économiques à l’usage : les composites d’obturation en un apport ou « bulk fill ». Les restaurations directes des dents postérieures avec des composites sont aujourd’hui incontournables en chirurgie dentaire. Elles se sont largement imposées, car elles offrent un large spectre d’utilisation et aident à la préservation et la stabilisation de la substance dentaire. Elles permettent également un gain de temps notable, comparées aux méthodes indirectes. Pour une stratification couche par couche, les composites sont habituellement appliqués en apports successifs de 2 mm d’épaisseur au maximum. Chaque couche devant être polymérisée, le traitement peut être relativement long, notamment pour les cavités importantes dans le secteur postérieur. De nombreux praticiens apprécieraient de disposer d’une autre solution moins complexe et moins longue pour la mise en œuvre des composites. C’est ainsi qu’un nouveau groupe intéressant de composites, dits « bulk fill », a récemment été mis sur le marché [1-3]. Les composites « bulk-fill » Certains fabricants de composites s’efforcent de simplifier la méthode d’obturation composite dans le secteur postérieur. Pour ce faire, ils associent souvent des adhésifs à des composites pour restauration directe suffisamment stables mécaniquement et présentant un faible retrait. Les facteurs suivants peuvent contribuer à une mise en œuvre rapide des composites photopolymérisables pour la restauration du secteur postérieur : - teinte universelle ⇒ élimination de l’étape, parfois complexe, de choix de la couleur - forte translucidité ⇒ plus grande profondeur de polymérisation, donc moins d’épaisseurs successives - optimisation d’initiation de prise du composite (Ivocerin®) ⇒ temps d’exposition plus courts et plus grande profondeur de polymérisation - composites à faible retrait et stress de polymérisation minime ⇒ possibilité d’appliquer le composite en couche épaisse - lampes à polymérisation puissantes ⇒ temps d’exposition plus courts à haute intensité

Les composites d’obturation mis au point pour cette méthode ont un temps de polymérisation plus court avec une lampe à haute intensité, et une plus grande profondeur de polymérisation (jusqu’à 4 mm par couche), qui permettent une obturation plus rapide des cavités. Il en existe actuellement deux catégories sous le marché :

Figure 1 Situation initiale : composite d’obturation ancien et fracturé sur 16.

Figure 2 Le retrait de l’ancienne obturation révèle une carie mésiale.

1.Les composites fluides, qui doivent être protégés en surface par une couche de composite ferme parce qu’ils sont pauvres en charges, contiennent des particules relativement grosses et résistent moins à l’abrasion [3]. 2.Les composites modelables, qui peuvent aller jusqu’à la surface occlusale sans nécessiter de couche de protection. Les profondeurs de polymérisation sont limitées dans les deux cas à 4 mm au maximum. Cela signifie que seuls les composites modelables peuvent être considérés comme de véritables matériaux d’obturation en un apport (bulk fill). Pour les cavités profondes, ou si l’on utilise des composites plus fluides, il faudra toujours une couche supplémentaire. Afin que la lumière soit suffisamment intense pour polymériser les parties les plus profondes du composite, les matériaux d’obturation en un seul apport sont généralement assez translucides, avec toutefois des différentes importantes entre les produits. Certains matériaux très translucides peuvent parfois mal s’intégrer esthétiquement sur les parties mésiales des prémolaires maxillaires. Les propriétés de ces matériaux sont comparables à celles des autres composites photopolymérisables [2,4-6].

Bien utilisés, les composites d’obturation en un apport démontrent une intégrité marginale aussi bonne que les composites de stratification habituels. Mis en œuvre avec le système adhésif adéquat, ils permettent d’obtenir une parfaite adaptation au fond de la cavité. Ceci est essentiel in vivo pour éviter les hyperesthésies postopératoires [7,8]. Les études cliniques actuellement disponibles montrent de bons résultats [9-11].

Figure 3 Situation après excavation, finition des bords de la cavité et pose d’une digue.

Celles-ci doivent à présent être confirmées par des essais supplémentaires et une base de données plus large. L’analyse des nombreuses données in vitro autorise toutefois la conclusion que les nouveaux composites d’obturation en un apport, utilisés dans le respect des indications et des instructions, soutiennent bien la comparaison avec les systèmes composites classiques et peuvent être utilisés en clinique avec de bons résultats [3,7,8]. Présentation du cas Un patient âgé de 45 ans demande le remplacement d’un composite défectueux sur la 16 (Figure 1). Cette dent est sensible au froid et ne présente pas d’anomalie au test de percussion. Après examen des possibilités de traitement et de leur coût, le patient choisit une obturation composite selon la méthode « bulk fill », avec du Tetric EvoCeram® Bulk Fill. Ce matériau est un composite nanohybride, composé d’une matrice de monomère diméthacrylate classique et de charges inorganiques (79–81 % en poids). Il peut être appliqué par couches de 4 mm au maximum et chaque épaisseur doit être photopolymérisée pendant 10 secondes (intensité de la lampe > 1000 mW/cm²). Sa consistance modelable et ses caractéristiques permettent de combler la cavité sans utiliser d’autre matériau, en un seul apport. Il n’est pas nécessaire de prévoir un recouvrement occlusal avec un autre composite, comme ce serait le cas avec un matériau d’obturation plus fluide. Le Tetric EvoCeram Bulk Fill est disponible dans trois teintes universelles (IVA, IVB, IVW), ce qui simplifie le choix. Après nettoyage de la dent et anesthésie locale, les restes de l’ancien composite sont retirés. On constate une nouvelle carie proximale du côté mésial (Figure 2). Après élimination de la substance carieuse, la cavité est finie à la fraise diamantée fine. L’obturation sur 15, en surcontour, est rectifié du côté distal et la dent est isolée par une digue (Figure 3). La cavité est ensuite délimitée par une matrice en métal et conditionnée à l’acide phosphorique. L’acide est d’abord

Figure 4 Du gel d’acide phosphorique est d’abord appliqué sur l’émail.

Figure 5 Après 15 secondes, la dentine est mordancée à son tour pendant encore 15 secondes.

Figure 6 Application d’ExciTE F sur l’émail et la dentine.

Figure 7 Évaporation du solvant de l’adhésif.

Figure 8 Photopolymérisation de l’adhésif pendant 10 secondes.

Figure 9 La préparation adhésive donne des surfaces brillantes dans la cavité.

appliqué au niveau de l’émail (Figure 4), où on le laisse agir environ 15 secondes, puis la dentine de la cavité est entièrement couverte de gel de mordançage (Figure 5). Après encore 15 secondes d’action, l’acide est soigneusement éli-

miné par rinçage, puis la zone est séchée avec un léger jet d’air, en veillant à ne pas trop assécher la surface de dentine déminéralisée. La Figure 6 illustre l’application de l’adhésif universel ExciTE® F sur l’émail et la dentine. On fait pénétrer

Figure 10 Application de Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Figure 11 La première épaisseur est calculée de telle façon que la couche suivante de composite soit épaisse de 4 mm au maximum.

Figure 12 Photopolymérisation du premier incrément pendant 10 secondes.

Figure 13 Le deuxième apport de Tetric EvoCeram Bulk Fill remplit le reste de la cavité.

Figure 14 Modelage d’une anatomie occlusale fonctionnelle mais rationnelle.

Figure 15 Photopolymérisation de la deuxième épaisseur pendant 10 secondes.

Figure 16 Situation finale. La forme de la dent et l’esthétique ont été parfaitement restaurées.

le produit dans la substance dentaire en massant pendant au moins 10 secondes avec la brosse VivaPen®. Le solvant est ensuite chassé à l’air (Figure 7) et l’adhésif est photopolymérisé pendant 10 secondes avec la lampe Bluephase® Style (Figure 8). La cavité présente alors un aspect de surface brillant (Figure 9). Au cours de l’étape suivante, la cavité mesurée au préalable avec une sonde parodontale (6 mm de profondeur entre le fond et la crête marginale occlusale) est remplie de Tetric EvoCeram Bulk Fill de la teinte IVA dans la partie mésiale, jusqu’à ce que la profondeur résiduelle globale soit de 4 mm au maximum (Figures 10 et 11). Le composite est ensuite photopolymérisé pendant 10 secondes avec la lampe Bluephase Style (intensité env. 1100 mW/cm²) (Figure 12). Le deuxième apport de Tetric EvoCeram Bulk Fill remplit le reste de la cavité (Figure 13). Après modelage d’une anatomie occlusale fonctionnelle mais rationnelle (Figure 14), le matériau d’obturation est à nouveau photopolymérisé pendant 10 secondes (Figure 15). Après avoir retiré la matrice métallique, nous inspectons la restauration à la recherche d’imperfections, avant de l’exposer pendant encore 10 secondes du côté palatin et autant du côté vestibulaire. La digue est déposée, l’obturation soigneusement terminée et l’occlusion ajustée. La surface est ensuite travaillée avec des polissoirs en silicone imprégné de diamant (OptraPol® NG) jusqu’à ce qu’elle soit lisse et brillante. La Figure 16 montre le résultat final de la restauration directe en composite. Celle-ci correspond à la forme initiale de la dent, avec une surface occlusale anatomiquement fonctionnelle, un contact proximal physiologique et une apparence esthé-

tique acceptable. Pour finir, un vernis fluoré est appliqué sur les dents. Conclusion Les matériaux d’obturation composites sont appelés à gagner en importance à l’avenir. Il s’agit de soins permanents de grande qualité pour les zones postérieures sollicitées par la mastication, étayés par des preuves scientifiques et dont la fiabilité est attestée par la littérature [12]. Face aux contraintes économiques croissantes pesant sur le système de santé, les soins du secteur postérieur doivent faire une place à des solutions de base plus simples, plus rapides et ainsi moins coûteuses. Ce rôle pourrait être tenu par les composites « bulk fill », qui permettent d’obtenir une obturation cliniquement et esthétiquement convenable, par une méthode plus économique que les composites hybrides traditionnels. Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

Contact : Prof Dr Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestrasse 70 80336 München Allemagne manhart@manhart.com

T R AVAI L D’ ÉOUI PE

Chaque cas est unique Restauration esthétique avec un pilier individualisé en vitrocéramique au disilicate de lithium Dr Marco Bartolini et Gianfranco Bartolini, Riccione/Italie

La biocompatibilité des matériaux utilisés en implantologie contribue à la réussite clinique et à la pérennité des restaurations. Une fabrication rationnelle contribue grandement à la diminution du coût du traitement. Bien des choses ont changé depuis que l’implantologie a pris sa place dans la médecine dentaire. L’ostéo-intégration apparaît aujourd’hui comme une évidence, et la prothèse implanto-portée est une option de traitement reconnue dans le monde entier. Grâce à des travaux assidus de recherche et de développement, cette approche thérapeutique a connu une forte expansion. Suivant son développement « éclair », le nombre de fabricants d’implants dentaires et de composants prothétiques a lui aussi explosé, sans toutefois que la multiplication des systèmes contribue à améliorer les résultats esthétiques et fonctionnels. Les utilisateurs, submergés par une offre pléthorique et parfois confuse, ont du mal à choisir les composants qui leur conviennent.

Le choix du bon pilier est décisif pour la réussite des restaurations prothétiques sur implants.

Toutes les couronnes sur implants ne sont pas identiques : chaque patient présente ses particularités, dont il importe de tenir compte. L’équipe médicale dispose pour cela de plusieurs possibilités. Sur le principe, on distingue les piliers standard et les piliers individualisés, réalisés avec différents matériaux (titane, oxyde de zirconium, etc.). Comme leur nom l’indique, les superstructures standard sont des composants fabriqués à la chaîne, de formes et de dimensions normalisées, tandis que les piliers individualisés sont fabriqués sur mesure pour chaque patient.

Figures 1 et 2 Situation initiale : fracture radiculaire et coloration de 11.

Figure 3 Cicatrisation après extraction de 11. L’implant peut à présent être inséré.

Piliers individualisés Les piliers individualisés sont considérés aujourd’hui comme un moyen efficace de poser une prothèse sur un implant. Ils permettent en outre de maîtriser au plus près les paramètres esthétiques et fonctionnels, ce qui n’est pas le cas avec un pilier préfabriqué. Les avantages des piliers individualisés : - Résultats esthétiques : imitation du contour naturel et du profil d’émergence de la dent ; - Contrôle optimal de l’adaptation : positionnement du bord sous-gingival ; - Élimination totale et précise des excédents de colle lors de la fixation des couronnes. Le nouveau pilier hybride IPS e.max® Press en disilicate de lithium (LS2) sur une base en titane (Ti-Base) constitue la solution optimale pour les restaurations sur implants fonctionnelles (résistance 400 MPa) dans les zones esthétiques. La combinaison de la base en titane et de la vitrocéramique au disilicate de lithium permet de fabriquer des restaurations sur implants personnalisées. L’assemblage durable entre les deux matériaux est réalisé avec le composite de collage autopolymérisant Multilink ® Hybrid Abutment. Le cas décrit ci-dessous expose une démarche rationnelle pour la mise en place d’un implant dans la zone antérieure, avec un pilier individualisé et une couronne esthétique, tous deux réalisés en technique de pressée. Description du cas Un patient âgé de 42 ans nous consulte pour une fracture de la racine de 11 qui a entraîné une coloration de la dent

a Figures 5a-c Empreinte de l’implant et maître-modèle réalisé au laboratoire.

Figure 4 Le provisoire pendant la phase de cicatrisation de l’implant.

(Figures 1 et 2). Après examen détaillé, il s’avère que la dent ne peut pas être conservée. Suivent la planification de la restauration prothétique, l’extraction de la dent (Figure 3) et l’insertion d’un implant conique NanoTite™ Certain® (diamètre 4,1, Biomet 3i). Une restauration provisoire réalisée au laboratoire (Figure 4) est mise en place pour la durée de la période de cicatrisation, soit environ 90 jours. Elle conditionne les parties molles et les prépare de façon optimale à la prothèse définitive. Après la cicatrisation, l’implant est dégagé et l’élément provisoire réalisé en laboratoire est mis en place. Il est adapté à la situation de la gencive, afin de stabiliser les tissus mous péri-implantaires. L’empreinte de précision et toutes les autres informations nécessaires peuvent ensuite être transmises au prothésiste. Celui-ci réalise un modèle de la manière habituelle (Figures 5a-c), en suivant une procédure très précise, puis les modèles sont placés en articulateur. Nous utilisons pour réaliser le pilier individualisé une base en titane standard conforme aux instructions de mise en œuvre d’IPS e.max Press Abutment Solutions, qui spécifient que seules doivent être utilisées des bases en titane ou en alliage de titane ayant une largeur d’épaulement d’au moins 0,6 mm et une hauteur d’au moins 4,0 mm. En l’occurrence, nous choisissons une base en titane revêtu de nitrure de titane, un matériau très dur, de couleur dorée. La forme idéale de la couronne ayant déjà été déterminée à partir du wax-up, nous pouvons rapidement poursuivre le travail à l’aide de la clé en silicone réalisée sur cette base.

c 9

Figure 6 Le pilier en IPS e.max Press sur la base en titane (revêtue de nitrure de titane) après pressée.

Figure 7 Les deux composants sont préparés en vue de leur assemblage avec le composite autopolymérisant Multilink Hybrid Abutment.

Figure 8 Le pilier individualisé après le collage.

Figure 9 Essayage du pilier individualisé en bouche.

Figures 10a-d Réalisation de l’armature en disilicate de lithium et stratification de la couronne définitive avec IPS e.max Ceram.

Le pilier est modelé en cire, sa taille et sa forme sont réglées à l’aide de la clé. Le pilier modelé est ensuite pressé en IPS e.max Press (vitrocéramique au disilicate de lithium) de la teinte appropriée (LT A1). Après pressée, la restauration est positionnée sur la base en titane (Figure 6). Les contacts perturbateurs sont localisés à l’aide d’un spray. En quelques manipulations, le pilier s’adapte exactement sur la base en titane et peut être poli. Les deux composants (pilier et base en titane) sont ensuite préparés en vue de la fixation avec le composite autopolymérisant Multilink Hybrid Abutment (Figure 7), en suivant

scrupuleusement les instructions du fabricant. Chaque étape est importante : le nettoyage soigneux des surfaces de contact, le mordançage de la partie pressée avec de l’acide fluorhydrique à 5 %, le rinçage à l’eau de cette surface de collage et l’application du conditionneur d’intrados universel Monobond Plus sur les deux pièces séchées. La fixation est ensuite réalisée avec le composite de collage (Figure 8). Après élimination des excédents, l’adaptation du pilier et son profil d’émergence sont contrôlés en bouche (Figure 9). Tous les paramètres sont conformes et le travail de laboratoire peut continuer. La clé en silicone tirée du wax-up est à nouveau utilisée pour fabriquer la

Figure 11 Le pilier individualisé et la couronne en céramique sont prêts à l’insertion définitive ... Figure 12 ... et s’intègrent sans problème. Figure 13 Une radiographie de contrôle est réalisée à la fin.

Figures 14 et 15 La forme et la structure de surface de la dent offrent un aspect très naturel et la couronne s’intègre ainsi discrètement en bouche.

couronne définitive. L’armature de la couronne est modelée et transposée en disilicate de lithium IPS e.max Press, puis stratifiée avec la céramique IPS e.max Ceram. Un relevé de teinte précis et le bon choix des masses de stratification permettent d’obtenir un résultat d’apparence naturelle. La structure de surface des couronnes est elle aussi particulièrement soignée (Figures 10a-d). La couronne en céramique peut ensuite être livrée au cabinet en même temps que le pilier hybride (Figure 11). Le praticien vérifie à nouveau l’adaptation du pilier, puis procède à la fixation de la couronne en utilisant à nouveau le composite de collage autopolymérisant Multilink Hybrid Abutment. Les excédents de colle sont ensuite soigneusement éliminés et une radiographie de contrôle est réalisée (Figures 12 et 13).

Contact :

Conclusions Le pilier hybride individualisé en IPS e.max Press constitue une solution optimale pour les situations délicates du point de vue esthétique. Il garantit une intégration et une précision excellentes, et surtout un profil d’émergence individualisé. Cette méthode, rapide et peu coûteuse, est devenue pour nous un premier choix. Le résultat hautement esthétique permet au patient d’obtenir une couronne émergeant de la gencive comme une dent naturelle. L’équipe médicale sait bien à quel point les composants « sous-jacents » et leur choix judicieux sont importants. Sans eux, le résultat ne s’intégrerait pas aussi discrètement en bouche (Figures 14 et 15).

Gianfranco Bartolini Via Rimini,13 47838 Riccione (RN) Italie gmg-dental@libero.it

Dr Marco Bartolini Via Rimini,13 47838 Riccione (RN) Italie drmarcobartolini@tin.it

T R AVAI L D’ ÉOUI PE

Également disponible pour iPad

Le chemin vers l’esthétique Aspects d’une prothèse antérieure céramo-céramique Oliver Brix, Bad Hombourg/Allemagne, et Dr Sergey Chikunov, Moscou/Russie

Avec une analyse précise de la situation initiale, une approche interdisciplinaire bien pensée et un choix judicieux des matériaux, on peut recréer l’harmonie naturelle. La fabrication de prothèses dentaires personnalisées a pour but d’obtenir des éléments qui s’adapteront discrètement et harmonieusement en bouche : autrement dit, des résultats esthétiques. Si l’on peut compter sur l’aide des machines et des logiciels, le « facteur humain » est indispensable, tout comme le principe que chaque patient est unique. Pour répondre aux attentes et aux besoins d’un patient, il faut tenir compte de nombreux paramètres. Il ne suffit pas de fabriquer une prothèse standard ou de copier une dent naturelle. La symétrie est un leurre, et il vaut bien mieux rechercher l’harmonie. Pour cela, il faut avoir une approche globale du cas et bien comprendre l’ensemble de l’appareil stomatognathique, dans toute sa complexité. L’esthétique des tissus « roses » Les structures gingivales jouent un rôle important dans l’esthétique de la reconstruction. Aucune couronne, si bien stratifiée soit-elle, ne pourra être considérée comme esthétique si son environnement gingival est défectueux. L’harmonie n’est possible que si les tissus mous sont sains aux abords de la restauration. Pour cela, il importe de travailler en partenariat dès la planification pré-prothétique, en utilisant des outils de communication rationnels. L’esthétique des tissus « blancs » Le chemin vers le résultat esthétique est long. En apprenant comment les dents naturelles sont construites, on fait déjà un grand pas en avant. Une vue en

Figure 1 Situation initiale : La jeune patiente souffre de l’apparence de ses restaurations antérieures.

Figure 2 Les dents présentent des surcontours et des formes disgracieuses. Nous décidons de les refaire.

Figure 3 La ligne gingivale doit être optimisée. Cette photo représente la situation quelques jours après l’allongement chirurgical des couronnes.

coupe d’une dent donne de nombreuses informations sur l’esthétique des tissus « blancs ». Mais même si elle est éloquente, elle conduit aussi à la constatation frustrante que l’on ne peut pas copier la nature. Il ne faut pas pour autant se démotiver, bien au contraire : c’est dans la nature que l’on trouvera la motivation. Les systèmes les plus récents de matériaux céramiques nous permettent de nous rapprocher très près de la dent naturelle.

lucide. Un lingotin translucide ne couvre pas beaucoup, ce qui peut être fatal lorsque les moignons sont dyschromiés.

Réflexion sur les matériaux Depuis de nombreuses années, notre laboratoire utilise le système tout céramique IPS e.max®. Ce concept constitue un univers dentaire à part entière avec la possibilité de réaliser facettes occlusales, inlays et onlays, et jusqu’aux prothèses sur implants les plus complexes : de quoi répondre à chaque indication.

La stratification n’influe que sur 40 % environ des valeurs de teinte et de luminosité. L’analyse de la couleur du moignon est donc importante, mais aussi la connaissance que le prothésiste a des propriétés chromatiques des différents lingotins. Un nuancier « fait maison » peut être précieux à cet égard.

Pourquoi privilégier le tout céramique ? Revenons à notre coupe d’une dent naturelle. On voit, par exemple, comment la lumière joue dans la dentine. Les dents naturelles se caractérisent par leur interaction avec la lumière. C’est la manière dont les rayons lumineux sont dispersés dans les tissus durs de la dent qui détermine la teinte de celle-ci. Des processus complexes (réflexion, diffusion, fluorescence, opalescence, etc. …) créent des liens entre les structures et donnent l’aspect d’ensemble. Notre but est de reproduire ces effets dans notre reconstruction de la dent. Et cela n’est possible, à notre avis, qu’avec un matériau céramocéramique. Le concept L’interprétation des propriétés de la lumière détermine le choix des matériaux. L’armature est déjà la base du résultat. Sa couleur peut être modifiée en fonction de la situation initiale. En utilisant la céramique de stratification qui convient (IPS e.max Ceram), nous savons créer une illusion proche du naturel. Ces matériaux très homogènes offrent des restaurations pérennes et d’une étonnante vitalité. Dans le cas décrit ci-après, comme pour la plupart de nos patients, nous avons réalisé des prothèses en céramique pressée (IPS e.max Press). Il faut préciser que les nombreux lingotins proposés n’ont pas pour but d’égarer l’utilisateur. La palette est bien pensée, et tout devient clair dès lors que l’on possède les connaissances nécessaires sur les propriétés chromatiques des dents. Par exemple, la translucidité et l’opacité s’opposent : un lingotin de faible opacité est relativement translucide, un lingotin opaque est très peu trans-

Le choix du lingotin est décisif pour l’adaptation chromatique des couronnes.

Présentation du cas Le cas décrit ici est un « conte de fées dentaire ». Il y est question d’une jeune femme qui était un « petit canard » et qui est devenue un beau « cygne » ! Analyse et planification La patiente consulte le chirurgien-dentiste pour des raisons esthétiques, préoccupée par l’aspect de ses dents antérieures maxillaires. Selon notre approche, l’analyse de la situation initiale jette les bases de la suite du traitement. Le portrait donne une impression générale et permet de visualiser les dysharmonies, en se référant entre autres aux lignes de référence connues. Les défauts sont nettement apparents sur les photographies initiales de notre patiente (Figures 1 et 2). Les couronnes présentent des surcontours et des formes disgracieuses. Nous privilégions une approche manuelle pour la planification du traitement : une cire de diagnostic est systématiquement réalisée en premier lieu. Toutes les demandes de la patiente et les paramètres esthétiques sont intégrés dans la cire, soumise ensuite au praticien. Il faut bien tenir compte d’une chose : notre approche des prothèses dentaires ne correspond pas toujours aux attentes du patient ; avant tout, celui-ci ne veut pas d’un traitement trop contraignant. Nous discutons ensemble de la situation initiale et proposons un allongement chirurgical des couronnes. La forme du feston gingival est importante pour un effet harmonieux, et pour un rapport entre hauteur et largeur idéal. La Figure 3 représente la situation après la correction des parties molles. Un modèle en plâtre est tiré du wax-up et permet de discuter de la solution envisagée sur une

Figures 4 et 5 Dépose des anciennes prothèses. Selon les indications du wax-up, les contours de la préparation sont légèrement repris afin d’obtenir des conditions idéales au niveau de la gencive.

Figure 6 La teinte de la dent est transmise au moyen de photos. Le cliché en noir et blanc permet au prothésiste de déterminer la luminosité et la teinte de la dentine. Figure 7 Le provisoire direct est fabriqué à l’aide d’une gouttière thermoformée. Le changement esthétique est visible.

Figure 8 Le provisoire permet de vérifier et de corriger tout de suite tous les paramètres.

Figure 9 L’effet dans l’environnement facial. L’harmonie entre la lèvre et la ligne du sourire est bien visible.

Figure 10 Nouvelle vérification des lignes de référence.

proposition en trois dimensions. Lorsque tout le monde est satisfait de la situation, nous réalisons un guide de travail. Le mock-up En l’occurrence, le guide de travail est une gouttière emboutie flexible (1,5 mm), qui va servir à la réalisation d’un mock-up. Le praticien peut ainsi tester la situation en bouche et adapter les préparations en tenant compte des paramètres cliniques. Il peut ainsi créer la place nécessaire là où il convient (Figures 4 et 5). Au moment de la préparation, la gencive est en bon état et forme l’environnement idéal pour l’esthétique des tissus « blancs ». La teinte de la dent est transmise au prothésiste à l’aide de photographies. Des clichés en noir et blanc permettent de déterminer la luminosité et la teinte de dentine adaptée (Figure 6). La gouttière est à nouveau très utile pour la réalisation du provisoire. Celui-ci est fabriqué et intégré efficacement en utilisant un matériau composite (Telio® CS C&B). L’amélioration est immédiatement visible. La Figure 7 est une vue

Figure 11 Le modèle de travail fait apparaître l’étendue du travail de correction.

d’ensemble des changements, qui donne un aperçu du résultat futur. Tous les paramètres (forme, fonction, phonétique, etc.) sont à nouveau contrôlés (Figure 8). La correction peut facilement être effectuée en bouche, sans intervention du prothésiste. L’impression donnée par l’environnement facial est ici la plus importante (Figure 9). L’harmonie entre la lèvre et la ligne du sourire est évidente. Un contrôle avec un nouveau portrait sur lequel les lignes de référence sont tracées fait apparaître les corrections qui devront être intégrées dans la prothèse définitive (Figure 10). Finition Le modèle fait apparaître l’étendue du travail de correction (Figure 11). La clé en silicone permet une évaluation précise de la situation (Figure 12), par une mise en évidence de la place disponible. Il est alors possible de déterminer la translucidité du matériau d’armature à utiliser. Dans le cas présent, nous choisissons le lingotin IPS e.max Press MO 0. La stratification sera ensuite réalisée avec l’IPS e.max Ceram. Il n’y a dès lors plus qu’un pas jusqu’à la prothèse

Figure 12 Évaluation du choix du matériau à l’aide de la clé en silicone.

Figure 13 La restauration terminée, sur le modèle.

définitive. Tous les paramètres sont déterminés, et le résultat est la conséquence logique d’un bon travail préparatoire (Figure 13). Afin d’éviter un autre essayage en bouche, la corrélation entre la cire, le provisoire et le travail définitif est vérifiée à l’aide de la clé en silicone. Dans le cas présent, tout se passe comme prévu. Les couronnes terminées sont envoyées au cabinet. Le praticien réalisera la fixation par collage, sous la protection d’une digue, en suivant les instructions données. L’utilisation du composite de collage Variolink® II offre un résultat optimal. La Figure 14 nous montre le résultat. L’ensemble est harmonieux et la restauration s’intègre parfaitement. L’image suivante témoigne de l’excellence des résultats que l’on peut obtenir en tout céramique, lorsqu’on a le souci des détails (Figure 15). Le « miracle » est accompli : la patiente s’est transformée en « cygne », et elle a été élue Miss Russie en 2010 (Figure 16). Ces preuves évidentes de l’art du prothésiste font partie des meilleurs moments de notre métier. Il arrive même que les miracles continuent : notre patiente est devenue Miss Univers en 2011 ! Que demander de plus ? Conclusion Les moyens techniques actuels donnent la possibilité d’obtenir efficacement des résultats très esthétiques. Alliés aux compétences du chirurgien-dentiste et du prothésiste, ils permettent d’adapter sur mesure les restaurations. Le chemin vers un résultat esthétique débute dès la première consultation et passe par une analyse complète et une planification minutieuse. Le concept est bien établi, mais il n’empêche pas la créativité. Notre connaissance de l’appareil stomato-

Figures 14 à 16 Le résultat de nos efforts. Les détails sont harmonieux et la restauration s’intègre de façon optimale.

gnathique et des matériaux s’allie à notre créativité et à notre habileté. Charger directement la version pour iPad : Lisez le code QR avec votre iPad ou tapez le lien suivant : http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Le cas décrit ici est également présenté dans l’ouvrage « Faszination Vollkeramik » d’Oliver Brix : 292 pages, 1250 photos, 150,00 €. Disponible en allemand, anglais, italien et espagnol. Commandes : asselmann@teamwork-media.com

Contact : Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Allemagne oliver-brix@t-online.de

Dr Sergey Chikunov 2, Gukovskogo, pl-2 103062 Moskau Russie sergey.chikunov@gmail.com

T E CHNI OUE DENTA IRE

Synergies Appareillage d’un patient édenté avec des bridges sur implants semi-amovibles en oxyde de zirconium Sergej Starchiy, Jekaterinbourg/Russie

La synergie peut se définir comme l’action combinée de connaissances, de technologies et de matériaux. En technique dentaire aussi, une combinaison judicieuse de différents matériaux et méthodes peut avoir un effet positif sur le résultat final. Les patients complètement édentés rencontrent souvent différents problèmes, profonds et multifactoriels, comme les difficultés d’élocution ou de mastication liés au port d’une prothèse. Ces désagréments sont généralement évitables si l’on utilise des implants. La position et le nombre des implants insérés détermine le type de structure prothétique que l’on peut employer. Les variantes sont aussi diverses que les déficits à traiter : prothèses sur barre, télescopes, prothèses transvissées, pour n’en citer que quelques-unes. L’hygiène et l’âge du patient sont aussi importants que le choix de la prothèse. Il faut évaluer si le patient est en état de prendre soin de la superstructure, mais aussi des implants et des tissus environnants. La plupart des patients relativement jeunes sont prêts à se présenter à des rappels réguliers et à pratiquer une bonne hygiène bucco-dentaire afin d’entretenir la situation obtenue à l’aide de la prothèse. Ces patients peuvent être équipés de prothèses modernes, esthétiques et fonctionnelles, réalisables désormais avec la nouvelle génération de logiciels de CFAO, qui a permis d’en élargir les indications. Il est en particulier possible aujourd’hui de réaliser avec précision de grandes superstructures sur implants dans un matériau biocompatible : l’oxyde de zirconium. Parmi cellesci, les bridges de longue portée peuvent être scellés ou collés sur des piliers individuels ou transvissés. Les deux variantes ont leurs avantages et leurs inconvénients.

Figures 1 et 2 Situation initiale : le patient âgée de 54 ans est appareillé avec une prothèse totale bimaxillaire muco-portée.

Figure 3 Montage de diagnostic de la prothèse sur implants maxillaire.

Figure 4 Les montages haut et bas sont dupliqués en résine et les prototypes ainsi obtenus sont réduits.

Figure 5 Les prototypes en résine réduits sont numérisés en vue de la fabrication assistée par ordinateur.

Figure 6 Le modèle maxillaire avec l’armature en oxyde de zirconium. Les bases en titane sont collées provisoirement.

Les prothèses scellées ou collées posent le problème de leur dépose lorsqu’une correction ou une réparation est nécessaire.

Les prothèses stratifiées en céramique peuvent se déformer lors des cuissons de correction. Par ailleurs, il faut se poser la question de la prothèse provisoire, nécessaire en cas de réparation : si l’on dépose toute la superstructure, il ne reste plus en bouche que les télescopes ou les barres implantaires. Les superstructures transvissées permettent en général une adaptation plus précise, donc plus passive, à la forme des implants. En outre, elles sont faciles à déposer si des corrections ou des réparations sont nécessaires. La question du matériel laissé en bouche et de l’appareillage provisoire se pose cependant aussi dans leur cas. D’après mes propres observations et l’expérience de mes confrères, il semble que la dépose et la remise en place des prothèses sur implants aient des effets négatifs sur les implants et sur la muqueuse. Le retrait de la superstructure peut détruire les tissus conjonctifs adhérant entre elle et la muqueuse voisine. En définitive, un compromis entre les méthodes citées pourrait constituer une solution raisonnable : une partie de la construction resterait en bouche,

tandis qu’une autre partie, interchangeable, serait soumise à l’usure. Présentation du cas Un patient édenté, âgé de 54 ans, se présente à notre clinique. Il est appareillé avec des prothèses totales en résine, qu’il ne porte cependant pas toujours car elles ne le satisfont ni du point de vue esthétique, ni fonctionnellement (Figures 1 et 2). Directeur d’une grande entreprise, il est au contact de nombreux interlocuteurs et ne veut pas perdre ce statut social. Ces considérations sont prises en compte dans le choix de la structure. Douze implants NobelReplace (Nobel Biocare®) sont insérés pour supporter les restaurations : six dans la mandibule et six autres dans le maxillaire. La particularité de ce cas est que la mésostructure consiste en une armature en oxyde de zirconium, assemblée par collage à des bases en titane, qui sera transvissée sur les implants. Elles reconstituera la gencive rose et les « moignons préparés ». Un montage de diagnostic est d’abord réalisé sur les modèles maxillaire et mandibulaire (Figure 3). Après acceptation par le chirurgien-dentiste et le patient, un duplicata en résine en est tiré (Figure 4). Les dents de ce prototype sont ensuite « préparées » et la gencive réduite dans une proportion définie (Figure 5). Les prototypes sont ensuite numérisés et les données de numérisation utilisées pour fabriquer par CFAO des copies en oxyde de zirconium dans lesquelles les bases en titane adéquates seront collées (Figure 6). Les

Figure 7 Les armatures en zircone sont dupliquées en plâtre et le modèle est ensuite fractionné.

Figure 8 Les armatures individuelles sont modelées, mises en revêtement et pressées avec les lingotins IPS e.max Press MO.

Figure 9 Toutes les armatures de couronnes sont stratifiées avec IPS e.max Ceram.

Figure 10 La gencive est modelée directement sur l’armature en oxyde de zirconium et pressée avec les lingotins IPS e.max ZirPress roses.

modèles et les mésostructures en oxyde de zirconium sont ensuite dupliqués en plâtre et fractionnés (Figure 7). Les superstructures prévues sont des armatures de couronnes unitaires qui seront stratifiées. Elles sont modelées de la manière habituelle (Figure 8), mises en revêtement et pressées avec des lingotins IPS e.max® Press MO. Les armatures en céramique pressée sont ensuite stratifiées individuelle-

ment avec IPS e.max Ceram (Figure 9). Les couronnes de 13, 35 et 45, pour lesquelles le canal des vis émerge au milieu du moignon, ont été traitées différemment : les armatures ont été réalisées en oxyde de zirconium puis stratifiées avec IPS e.max Ceram. Ces couronnes vont être scellées avec un ciment provisoire, alors que les autres éléments seront fixées à la mésostructure par un composite

Figure 11 Les restaurations maxillaire ...

Figure 12 ... et mandibulaire avec la gencive pressée en IPS e.max ZirPress.

Figure 13 Les couronnes en disilicate de lithium sont soigneusement collées.

Figures 14 et 15 Les couronnes en oxyde de zirconium sont fixées sur la mésostructure avec du Holding Gel.

Figure 16 Le patient, visiblement satisfait, à la fin du traitement.

de collage. Sur des armatures en oxyde de zirconium, l’adhérence d’un composite de collage n’aurait pas été prédictible. Avant la suite du travail, les couronnes sont placées sur la mésostructure en oxyde de zirconium et maintenues avec du Holding Gel pour les réglages sur l’articulateur. La gencive est modelée directement sur l’armature en oxyde de zirconium et pressée avec des lingotins IPS e.max ZirPress roses (Figures 10 à 12). Les armatures en IPS e.max Press stratifiées sont mordancées avec de l’IPS® Ceramic Etching Gel. Toutes les couronnes céramo-céramiques qui ne recouvrent pas un canal de vissage sont ensuite collées au laboratoire (Figure 13). Pour les photos finales au laboratoire, les couronnes sur armature en oxyde de zirconium sont placées sur la mésostructure avec du Holding Gel (Figures 14 et 15). Ces couronnes (13, 35 et 45) seront scellées par le chirurgien-dentiste le jour de la pose. Conclusions La restauration présentée ici me semble un bon moyen de concilier fonctionnalité et facilité de réparation. Si certaines couronnes (dans les parties soumises aux plus fortes contraintes) nécessitent une réparation, il suffira de les déposer en séparant la couronne de la mésostructure pour la réparer ou la remplacer rapidement. Au besoin, un élément provisoire peut être réalisé directement en bouche, sans qu’il faille enlever l’ensemble de la construction. L’utilisation de systèmes céramo-céramiques modernes comme IPS e.max permet, malgré la diversité des matériaux, d’obtenir un effet chromatique uniforme et une esthétique

parfaite. La résistance à la fracture élevée de la céramique IPS e.max utilisée pour les couronnes et la fausse gencive garantit la durabilité de la restauration. En outre, le résultat esthétique et phonétique donne entière satisfaction au patient, grâce à l’utilisation de dents modelées individuellement (Figure 16). Travail clinique : S. Rjavkin, chirurgien-dentiste en clinique privée

Contact : Sergej Starchiy Prothetika in Lab ul. Kuznechnaya d. 83 620075 Jekaterinburg Russie info@prothetika.ru www.prothetika.com

T E CHNI OUE DENTA IRE

La haute technologie concerne aussi les prothèses totales Appareillage d’un patient édenté avec SR Phonares II et IvoBase Jürg Hengartner, Rüti ZH/Suisse

L’incorporation de prothèses totales bi-maxillaires est exigeante pour le patient aussi bien que pour le thérapeute.

L’âge de plus en plus avancé des patients porteurs de prothèses adjointes totales ne rend pas ces derniers moins exigeants quant aux qualités esthétiques et fonctionnelles de leurs prothèses dentaires. Grâce aux dents SR Phonares® II et au système d’injection IvoBase®, nous sommes désormais bien équipés pour répondre à cette demande. Figures 1 et 2 Dans la situation initiale, on observe les traits classiques des porteurs de prothèses : lèvre supérieure fine, dents presque invisibles, mandibule prognathe.

Situation initiale Un patient âgé de 71 ans porte la même prothèse totale bi-maxillaire depuis 34 ans. Cette prothèse n’a jamais été rebasée et sa tenue n’est plus satisfaisante. Une crête flottante s’est formée entre 13 et 23 à cause d’une surcharge par les dents antérieures mandibulaires encore présentes. Les incisives maxillaires ne sont plus visibles que dans les très grands sourires. Dans la mesure où les dents naturelles 33 à 43 ont été extraites huit mois plus tôt, la prothèse partielle mandibulaire a été provisoirement transformée en prothèse totale. Le patient nous demande de réaliser deux nouvelles prothèses totales. Nous commençons le travail lorsque le processus de cicatrisation alvéolaire est terminé (Figures 1 et 2).

Le patient doit toujours être invité à participer aux étapes du travail et aux décisions. Il est ainsi mieux disposé à accepter la prothèse définitive. 20

Prise d’empreinte La première empreinte est prise avec de l’alginate. Afin d’obtenir un moulage optimal au niveau du plancher de la bouche et de la ligne mylohyoïdienne, l’alginate est un peu épaissi pour l’empreinte mandibulaire. Pour cette dernière, il a été demandé au patient d’ouvrir la bouche en grand pendant un court moment : on évite ainsi un surdimensionnement de la région buccale. Le porte-empreinte mandibulaire ne doit pas recouvrir la ligne mylohyoïdienne de plus de 1 à 2 mm. Si les muscles du plancher de la bouche le soulèvent, il peut être utile de le raccourcir du côté lingual. Le porte-empreinte doit très peu se soulever au niveau du vestibule lors de la traction sur la joue. La deuxième empreinte est réalisée avec du Virtual® Heavy Body et du Virtual Light Body, en veillant à ce que le patient ne fasse aucun mouvement musculaire volontaire qui réduirait l’étendue de la base. Pour le maxillaire, le philtrum est tiré vers le bas entre le pouce et l’index afin de reproduire le frein de la lèvre dans l’empreinte en silicone. Les freins des joues sont eux aussi légèrement tendus. Lors de la prise d’empreinte mandibulaire, on demande au patient d’ouvrir au maximum la bouche après la première pression sur le porte-empreinte, afin d’imposer une limite naturelle aux bords vestibulaires. Fabrication du modèle Le modèle est réalisé immédiatement après la prise d’empreinte. On utilise pour cela du plâtre dur de type 4, mélangé sous vide. Après la prise du plâtre, les porteempreintes sont retirés avec précaution. Relation intermaxillaire L’ancienne prothèse est mesurée afin de déterminer la dimension verticale. La distance entre la papille et le bord incisal des incisives centrales est importante à cet égard. Une différence trop importante par rapport à la dimension existante nuit à l’esthétique et révèle la présence de la nouvelle prothèse. Les informations sur les dents antérieures maxillaires sont ensuite transposées sur le nouveau gabarit d’occlusion et utilisées comme références. Pour l’enregistrement de l’occlusion, le patient est assis droit. La longueur incisale de la cire maxillaire est augmentée de 2,5 mm lors de l’essayage, puis le bourrelet de cire est ajusté selon le plan de Camper. La cire inférieure est raccourcie dans la zone postérieure, afin d’éviter le proglissement. Pour cela, la zone de proglissement est palpée avec l’index et la cire est diminuée jusqu’à ce qu’aucun mouvement de glissement antérieur ne soit plus possible. La cire mandibulaire est ensuite transposée sur le modèle. Cet ajustement est beaucoup plus précis qu’une ligne de butée lorsque l’inclinaison de la crête dépasse 22,5° par rapport au plan de Camper. La cire ramollie est ensuite pressée par morsure jusqu’à la dimension verticale, sans guidage par le praticien. Après le remodelage du gabarit inférieur (il faut avoir deux plans glissant l’un sur l’autre), on procède à un premier essai d’élocution, en veillant à garder un espace libre d’innocclusion suffisant. On demande ensuite au patient de mordre en centrée. La ligne médiane du gabarit supérieur est ensuite transférée sur le gabarit inférieur. Les deux gabarits sont marqués au niveau des premières prémolaires. La

Figure 3 La position en centrée est bien visible sur le relevé de l’arc gothique. Sa détermination est indispensable à une occlusion fonctionnelle, tout comme une hauteur d’occlusion correcte.

relation centrée est ensuite déterminée, contrôlée et ajustée au moyen des tracés à l’aide d’excursions de la mandibule (avant et retour, droite et retour, avant et retour, gauche et retour, à plusieurs reprises). Un enregistrement inter-occlusal est réalisé à partir des gabarits d’occlusion déjà décrits pour enregistrer l’occlusion avec précision. Le praticien procède à l’enregistrement intra-oral des points d’appui lors d’une séance ultérieure (Figure 3). Choix de la teinte et de la forme La couleur des dents est déterminée à l’aide du nuancier SR Phonares II, qui comprend 16 teintes A-D et quatre teintes Bleach. La couleur doit être choisie en lumière du jour, avec un éclairage naturel indirect. Les patients demandent souvent que les dents de leur nouvelle prothèse soient plus claires que celles de l’ancienne. Ils oublient cependant que les dents naturelles deviennent plus foncées en vieillissant. Il vaut donc généralement mieux que la couleur du nouvel appareil ne diffère pas notablement de celle de l’ancien. La forme des dents, elle aussi, s’inspirera de préférence de celles de l’ancienne prothèse. Avec 18 formes pour les dents maxillaires et 6 pour les dents mandibulaires, la gamme SR Phonares II offre un très large choix, ainsi qu’un éventail de formes de dents douces ou marquées, adaptées aux patients de différents âges. Pour les dents postérieures, il existe trois formes standard et trois formes lingualées de tailles différentes pour le maxillaire et autant pour la mandibule. En l’occurrence, nous avons choisi la forme S72 pour les incisives et le type NU5/NL5 pour les dents postérieures. Analyse du modèle Le principal élément dans l’analyse du modèle est la ligne de crête. Le sillon médian des dents postérieures mandibulaires et la grosse cuspide palatine des dents postérieures maxillaires ne doivent pas dépasser cette ligne du côté palatin. Le nombre de dents postérieures est limité vers l’arrière en fonction des résultats de la première occlusion (« zone de proglissement »). Montage dans le Stratos 200 Le montage est effectué à partir des gabarits d’occlusion, en positionnant les dents une à une sur le bourrelet de cire

Figures 4 et 5 Les résultats de l’analyse du modèle sont reportés sur le plâtre. Les dents SR Phonares II sont montées en suivant les indications de la cire d’occlusion.

Figure 7 La prothèse est achevée étape après étape. Après les dents antérieures et les premières prémolaires maxillaires, on pose les dents postérieures mandibulaires, les dents postérieures maxillaires et pour finir les dents antérieures mandibulaires.

Figure 8 Les fosses centrales des molaires mandibulaires se trouvent à l’intérieur de la ligne de crête. La limite du proglissement, marquée en rouge, ne doit jamais être dépassée lors du montage.

(Figures 4 à 6). Les axes et les longueurs des dents antérieures sont partiellement repris sur l’ancienne prothèse. On utilise des antérieures SR Phonares II et des postérieures SR Phonares II Typ. Ces dents prothétiques en matériau nanohybride (combinaison d’une surface en nanocomposite et d’un noyau de PMMA) sont intéressantes surtout pour leur ténacité et leur bonne résistance à l’abrasion. En ce qui concerne l’esthétique, on remarque surtout leur texture de surface unique en son genre et le mélange équilibré de translucidité, d’opalescence et de fluorescence.

entre la langue et les lèvres. Les autres dents antérieures maxillaires, y compris les premières prémolaires, sont ensuite mises en place selon des critères esthétiques. Les prémolaires et molaires inférieures sont ensuite positionnées, en s’aidant de la calotte de montage et en veillant à ce que le sillon médian ne se trouve jamais du côté lingual de la ligne de crête. La ligne de proglissement, déjà évoquée, ne doit pas non plus être dépassée, dans la mesure du possible. Son dépassement entraînerait inévitablement un glissement vers l’avant de la prothèse mandibulaire et l’atrophie du processus alvéolaire antérieur. Les prémolaires et molaires maxillaires sont ensuite mises en place, et pour finir les dents antérieures mandibulaires (Figures 7 et 8). Cette méthode a pour avantage que les incisives antérieures servent, pour ainsi dire, à combler la lacune restante. Il peut ainsi arriver que l’on en monte une de moins si la place manque.

Le montage est effectué de la manière habituelle, en commençant par l’incisive centrale maxillaire gauche ou droite. Une incisive centrale mandibulaire est mise en place pour l’ajustement, puis enlevée à nouveau. L’axe de la dent est habituellement orienté vers le vestibule opposé. Dans tous les cas, les dents doivent se trouver dans la zone neutre,

Figure 9 Le montage est préparé pour la finition par injection en IvoBase. Les préformes en cire bleue en antérieur servent d’évents pendant l’injection. Figure 10 Les demi-moufles préparés.

Figure 6 Grâce à leur design proximal, les dents Phonares permettent d’obtenir une fermeture interdentaire esthétique et naturelle.

Figures 11 et 12 Grâce à son aspect naturel, la restauration s’intègre très bien en bouche et sa présence est insoupçonnable.

La zone comprise entre les canines et les prémolaires maxillaires est importante pour l’émission des sons sifflants. Pour produire ceux-ci, la langue touche cette zone et guide l’air. Le prothésiste doit donc optimiser le soutien de la langue dans cette zone en appliquant et enlevant progressivement de la cire, jusqu’à obtenir le meilleur résultat phonétique. Essayage Tous les facteurs pertinents (ligne du sourire, milieu du visage, coïncidence des canines avec les ailes du nez) doivent être vérifiés lors de l’essayage du montage en cire, de même que l’espace libre suffisant, et évidemment la statique des surfaces de mastication et des canines. On demande au patient de compter à rebours de 66 à zéro : cela est plus efficace que des phrases ou des mots, car compter à rebours est un processus presque inconscient et le patient n’a pas besoin de se concentrer sur la signification de l’énoncé. On peut ainsi mieux évaluer les sifflantes et la formation des sons à la distance de conversation. La détermination du milieu du visage demande toujours de la prudence car aucun visage n’est symétrique : l’orientation du nez, le philtrum, la papille incisive et le milieu du menton sont très variables. Il faut aussi tenir compte de l’orientation des incisives centrales de l’ancienne prothèse, qui ne sera corrigée lors du nouvel essayage que si la position de ces dents est incorrecte. Finition La transformation des prothèses en résine est réalisée avec le nouveau matériau de base Hybrid IvoBase et le nouvel injecteur IvoBase. Ce système innovant combine les méthodes de fabrication connues et un procédé d’injection abouti. Après avoir introduit le moufle contenant la capsule de résine dans l’injecteur, l’utilisateur appuie sur le bouton de réduction du monomère résiduel (« RMR »), puis sur le bouton de mise en route. La touche « RMR » permet de réduire le monomère résiduel à 0,7 %. Le processus d’injection se déroule de façon automatique et ne nécessite aucune surveillance. À la fin du programme, on peut laisser le moufle dans l’appareil toute la nuit ou le refroidir tout de suite à l’eau froide (au moins 15 minutes). Les prothèses peuvent ensuite être travaillées sans attendre. Comme ce nouveau matériau est injecté dans le moufle sous une pression de 15 bar, il acquiert une homogénéité de surface encore jamais atteinte. Les disques de serrage du moufle sont contrôlés par des capteurs, ce qui exclut absolument toute surélévation de l’oc-

clusion. Les canaux d’injection, les évents et le filtre terminal se positionnent sans difficulté (Figures 9 et 10). La mise en œuvre du système est très simple et, dès les premiers cycles d’injection, l’appareil devient indispensable ! Le matériau de base Hybrid IvoBase se travaille et se polit très bien, à condition toutefois d’éviter les modelages extrêmes de la gencive. Il est utile, en l’occurrence, de prendre encore une fois exemple sur la nature. On gardera aussi à l’esprit que la langue doit être tenue à distance des surfaces masticatoires des molaires mandibulaires. Pour cela, il faut arrondir la transition entre la face linguale et la face masticatoire de ces dents. Intégration et contrôle Les corrections nécessaires lors de l’intégration des prothèses sont minimes. Les zones de pression ressenties ne sont généralement plus sensibles au bout de quelques minutes. Il n’y a pas lieu de les éliminer immédiatement, ce qui modifierait défavorablement la base. Les passages des freins des lèvres et des joues doivent être larges et leurs bords arrondis. D’après notre expérience, les vrais points de compression apparaissent au bout d’un ou deux jours : il est donc utile de proposer un contrôle au patient dans ce délai. Conclusions L’association des dents SR Phonares II, du système IvoBase et de solides connaissances sur les prothèses totales donne d’excellents résultats (Figures 11 et 12). La résine IvoBase High Impact permet également de réaliser des prothèses implanto-portées optimales. L’injecteur innovant IvoBase, les dents très esthétiques SR Phonares II et les nouvelles résines performantes nous permettent d’améliorer le niveau qualitatif et le confort des prothèses, pour la plus grande satisfaction des patients.

Contact : Jürg Hengartner Prothésiste dentaire Klosterhof 1 8630 Rüti ZH Suisse hengident@bluewin.ch 23

Pour les esprits avant-gardistes. Reflect. Le magazine d‘Ivoclar Vivadent en version numérique. uveau o n u d it ee extra ect est maint l c i t r a ‘ L ﬂ o de Re sur iPad. numér le isponib d t n a n epuis ement d uit z-le grat e g r a h c Télé . pp Store l‘Apple A

Consultez la version numérique du magazine Reflect d‘Ivoclar Vivadent depuis votre cabinet dentaire, votre laboratoire, chez vous, sur la route ou depuis n‘importe quel autre endroit. La version numérique présente une version longue de l‘article papier. Admirez la galerie photos et découvrez les toutes dernières informations relatives produits présentés dans les articles. Le nouveau Reflect est maintenant disponible gratuitement sur l‘Apple Store. Recherchez simplement Ivoclar Vivadent Reflect et téléchargez le dernier numéro sur votre iPad.

655978