Reflect 2-13 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT REFLECT 2/13

La haute technologie pour une efficacité optimale Prothèses totales sur implants avec SR Phonares II et système IvoBase

Utilisation des composites « Bulk Fill » Restaurations esthétiques dans le secteur postérieur avec Tetric EvoCeram Bulk Fill

Quand les concepts s’imbriquent Une restauration complexe avec IPS e.max

EDITORIAL

Chers lecteurs, Les articles spécialisés publiés par le magazine Reflect confirment encore et toujours que nous avons raison de travailler au plus près de nos clients dans la recherche et le développement. Dans le présent numéro, des utilisateurs de différents pays décrivent une fois encore les formidables résultats qu’ils ont obtenus avec les produits Ivoclar Vivadent. Nous développons constamment des produits et des technologies innovants pour les chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires. Nous possédons un savoir-faire scientifique considérable en matière de chimie organique et inorganique, de chimie des polymères, de biologie, de céramiques, de matériaux, de génie des procédés et de conception d’appareils. Cela nous permet d’élaborer des solutions globales et de vous proposer des systèmes parfaitement coordonnés. Ayant pris la suite du Dr Volker Rheinberger au poste de Directeur de la technologie, je veux m’assurer que nous pourrons continuer à vous proposer une gamme de produits variés, adaptés à la pratique et de grande qualité. Le présent numéro vous offre un large choix d’articles spécialisés. Vous y découvrirez comment réaliser des prothèses totales fonctionnelles et esthétiques avec les dents prothétiques Phonares II et le système IvoBase. Vous verrez comment les facettes pelliculaires en IPS e.max Press Impulse contribuent à une esthétique idéale dans le secteur antérieur. Vous découvrirez également une restauration complexe avec IPS e.max, et bien d’autres sujets encore. J’espère que les cas présentés stimuleront votre créativité technique, et je vous souhaite bon plaisir à la lecture de ce numéro. Très cordialement,

Dr Thomas Hirt Chief Technology Officer Ivoclar Vivadent AG

SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

La haute technologie pour une efficacité optimale Prothèses totales sur implants avec SR Phonares II et système IvoBase Dr Enrico Agliardi, Pr. Enrico Gherlone et Davide Romeo .............................. 04 Utilisation des composites « Bulk Fill » Restaurations esthétiques dans le secteur postérieur avec Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr Markus Lenhard ....................................................................................... 08

TRAVAIL D’EQUIPE

Existe en version pour iPad

TECHNIQUE DENTAIRE

Une esthétique améliorée grâce aux nouveaux matériaux Restauration du secteur antérieur avec des facettes pelliculaires en IPS e.max Press Impulse Dr Rafael Piñeiro Sande ................................................................................ 12 Quand les concepts s’imbriquent Une restauration complexe avec IPS e.max Jan Kurtz-Hoffmann ..................................................................................... 16

Du projet implantaire au sourire réussi Appareillage d’une patiente édentée avec des prothèses semi-amovibles Hans-Joachim Lotz, maître prothésiste dentaire ............................................ 20

Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Quand les concepts s’imbriquent », par Jan Kurtz-Hoffmann (p. 16), dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie de l’auteur.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

66.500 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

CHIRURGIE DENTAIRE

La haute technologie pour une efficacité optimale Prothèses totales sur implants avec SR Phonares II et système IvoBase Dr Enrico Agliardi, Pr. Enrico Gherlone et Davide Romeo, Bollate/Italie

Les dents artificielles « nouvelle génération » permettent de répondre aux exigences esthétiques toujours plus grandes des patients en matière de prothèse totale.

Les prothèses hybrides sur implants angulés apportent de nombreux avantages aux praticiens comme aux patients. Le concept de traitement classique prévoit généralement l’ancrage de la prothèse par quatre implants. L’angulation des piliers les plus postérieurs permet d’optimiser l’utilisation du volume d’os existant et d’éviter ainsi les procédures chirurgicales complexes telles que les augmentations osseuses. En outre, le patient peut quitter le cabinet quelques heures après l’opération chirurgicale avec sa prothèse provisoire fixée sur les implants. Afin de répondre aux exigences esthétiques des patients édentés, la conception des prothèses doit être personnalisée. Avec les dents en composite de dernière génération et un matériau spécial à base de PMMA (polyméthacrylate de méthyle), nous sommes en mesure d’offrir à chaque patient un sourire d’aspect naturel. Dans le présent article, nous décrivons la conception de prothèses sur implants esthétiques et fonctionnelles. Dans le domaine de l’implantologie comme dans la dentisterie en général, le souhait de procédures minimal-invasives va grandissant. Les patients préfèrent les traitements moins longs et cliniquement plus simples. Mais cette demande se double d’une attente esthétique : comment peut-on concilier ces deux aspects? Dans le traitement des édentements, il y a des limites à la « rationalisation », posées par l’exigence d’un nombre minimal d’implants et par le temps de cicatrisation nécessaire. Les concepts implantologiques récents et les matériaux innovants disponibles aujourd’hui permettent de fabriquer des prothèses hybrides sur implants fonctionnelles et esthétiques, et de satisfaire ainsi les patients au terme un traitement moins contraignant. Pour cela, il faut bien définir et exécuter rigoureusement la procédure de travail et mener une collaboration étroite avec le laboratoire de prothèse.

Tout traitement commence par un diagnostic correct, basé sur une analyse clinique et radiologique détaillée.

L’entretien avec le patient suit. Il faut examiner ses demandes et lui présenter des possibilités réalistes, tout en tempérant ses attentes si elles semblent excessives.

Figures 1a à d Situation initiale : prothèse amovible maxillaire. Les dents résiduelles sont très mobiles et ne peuvent pas être conservées. Sur la mandibule, la patiente porte une prothèse fixée sur six implants.

Présentation du cas Une patiente âgée de 42 ans présente une denture maxillaire fortement réduite et porte une prothèse amovible (Figures 1a à d). La mandibule a été appareillée sur implants deux ans plus tôt. La patiente se plaint de la forte mobilité de la prothèse maxillaire. Suite à une parodontopathie avancée, les dents résiduelles sont très mobiles et ne peuvent pas être conservées. La patiente est également mécontente de l’aspect esthétique de sa prothèse mandibulaire. Elle demande une restauration rapide, sans interventions chirurgicales répétées. Ses exigences esthétiques sont très élevées, ses moyens financiers limités. Le choix se porte sur un traitement par implantation. Après analyse des possibilités de traitement, nous décidons de ne pas augmenter l’os du maxillaire et de procéder selon le concept All-on-4 ™ (Nobel Biocare AB). Celui-ci consiste en une prothèse hybride sur armature en titane, fixée sur deux implants dans le segment antérieur et deux implants angulés dans le segment postérieur. L’os existant peut ainsi être utilisé de façon optimale pour l’ancrage des implants. La prothèse hybride définitive est réalisée, en l’occurrence,à partir d’une armature fabriquée par C/FAO et de dents en composite nanohybride (SR Phonares® II) sur une base en résine IvoBase ® . La réalisation de prothèses posées sur quatre éléments de rétention seulement, avec une

extension postérieure réduite, a été discutée récemment dans la littérature spécialisée. Aucune différence n’a été rapportée entre les implants axiaux et inclinés en ce qui concerne le taux de survie des implants et la résorption osseuse marginale. Intervention chirurgicale L’extraction atraumatique des dents compromises et le curetage alvéolaire sont réalisés sous sédation. Une incision crestale est pratiquée dans la gencive kératinisée à partir de la hauteur des premières molaires et un lambeau mucopériosté est mobilisé. Les implants distaux sont insérés dans la paroi postérieure du sinus, sous un angle de 40° par rapport au plan occlusal. Les implants antérieurs sont insérés en position axiale, dans la région des incisives latérales. Des piliers angulés multi-unit sont ensuite fixés sur les implants inclinés, et des piliers standards sur les implants antérieurs. Après le repositionnement du lambeau, une empreinte de la situation est réalisée et l’occlusion est enregistrée. Quelques heures plus tard, un bridge provisoire préparé au laboratoire est mis en place. Il présente des contacts occlusaux de canine à canine, en intercuspidation maximale et empêche toute excursion latérale. Après six mois de cicatrisation, une base en titane est fabriquée (NobelProcera®, Nobel Biocare AB) pour la prothèse définitive (Figures 2a à c).

a Figures 2a à c Clichés initial (a) et de contrôle avec le provisoire (b) et la prothèse définitive (c).

Figure 3 Mise en charge immédiate après la pose de quatre implants au maxillaire.

Figures 4a et b Les prothèses définitives : barres en titane, dents prothétiques Phonares II et résine IvoBase.

Réalisation de la prothèse La prothèse provisoire (Figure 3) et les restaurations définitives (Figures 4a et b) sont réalisées avec le matériau de base Hybrid IvoBase à base de PMMA utilisé dans l’injecteur IvoBase et les dents prothétiques Phonares II. Le système IvoBase combine les avantages des polymères auto et thermopolymérisables. Le retrait de polymérisation est compensé par un apport constant de matériau, sous pression, pendant la cuisson. Il est ainsi possible de réaliser sans problème des prothèses provisoires sur implants à assise passive. La qualité de surface et la résistance à la

rupture de ce matériau sont meilleures que celles d’autres polymères thermopolymérisables. La teneur résiduelle en monomère est elle aussi très faible : 1,5 % seulement, alors que la limite tolérée pour les matériaux autopolymérisants est de 4,5 % et celle des thermopolymérisables de 2,2 %. La fonction RMR (Réduction du Monomère Résiduel) fait même baisser le taux de monomère résiduel en deça de 1 %. Signalons, dans ce contexte, que notre cabinet a vu radicalement baisser le pourcentage de fractures de prothèses provisoires (11 %) grâce à l’utilisation d’IvoBase.

Figures 5a à c Les prothèses in situ. Les prothèses hybrides sont supportées par quatre implants au maxillaire et six à la mandibule. Les procédures chirurgicales ont été réduites au maximum. Grâce aux matériaux prothétiques utilisés, le résultat offre une esthétique optimale.

Figures 6a à d Nous avons pu proposer à cette patiente encore jeune une solution esthétique et quasi à demeure, pour sa plus grande satisfaction.

Les dents prothétiques en composite nanohybride SR Phonares II Lingual ont été conçues pour une occlusion lingualée et se caractérisent par leur grande solidité et leur excellente résistance à l’abrasion. Elles conviennent particulièrement pour les prothèses implanto-portées, qui sont soumises à d’importantes forces masticatoires. Leurs qualités esthétiques, texture de surface, translucidité et fluorescence contribuent à un aspect naturel des restaurations. Leur forme anatomique spéciale permet un montage rapide des dents postérieures sur la crête. Chaque dent se compose de quatre couches : noyau de dentine et couche incisale vestibulaire en NHC, assurant la résistance et l’esthétique de la dent, zones incisale postérieure et cervicale en PMMA qui assurent une bonne liaison avec les résines de base conventionnelles. Le NHC se compose d’une matrice de diméthacrylate d’uréthane à fort pouvoir mouillant, de micro- et macrocharges et d’agglomérats de PMMA.

la pérennité des prothèses. L’hygiéniste dentaire joue un rôle important à cet égard, en assurant un nettoyage professionnel régulier de la prothèse et en encourageant les patients à pratiquer une hygiène buccodentaire consciencieuse à la maison. Conclusion Le cas présenté montre qu’une situation complexe peut être traitée de façon satisfaisante, sur la base d’un plan de traitement détaillé. La réalisation d’une prothèse prédictible et durable, satisfaisante aussi bien pour le praticien que pour le patient, suppose une connaissance appronfondie des matériaux utilisés, le bon choix des composants et un strict respect du protocole chirurgical et prothétique (Figures 6a à d).

Les macro-charges assurent la solidité et la stabilité de teinte, les micro-charges la résistance à l’abrasion. Les agrégats de PMMA inclus dans la structure composite réduisent l’accroche de la plaque et évitent les colorations. Les différentes formes de dents disponibles offrent la possibilité de personnaliser les restaurations selon l’âge et la morphologie des patients. Des maquillants photopolymérisables (SR Nexco® Stains) qui permettant de caractériser les dents et les fausses gencives en résine (esthétique « rose ») sont également proposés. Il est ainsi possible de se rapprocher au mieux de l’esthétique naturelle (Figures 5a à c). Suivi Un entretien soigné et régulier, conjointement par le patient et au cabinet, est à présent important pour assurer

Contact : Dr Enrico Agliardi A.b.s. dental service Via Roma 15 20021 Bollate (MI) Italie e.agliardi@studioagliardi.it 7

CHIRURGIE DENTAIRE

Utilisation des composites « Bulk Fill » Restaurations esthétiques dans le secteur postérieur avec Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr Markus Lenhard, Neunkirch/Suisse

Les composites « Bulk Fill » simplifient la stratification des restaurations dentaires directes et réduisent le nombre d’étapes de travail.

La quasi-totalité des fabricants de matériaux dentaires propose aujourd’hui des composites d’obturation en un temps, dont les compositions et les qualités de mise en œuvre sont parfois très différentes. Le Tetric EvoCeram® Bulk Fill présenté dans cet article me semble, de loin, le concept le mieux pensé et le plus abouti. La consistance de ce matériau permet le modelage de l’anatomie occlusale et le recouvrement avec un composite conventionnel n’est donc plus nécessaire. Sa résistance à l’abrasion est similaire à celle du Tetric EvoCeram conventionnel et il convient parfaitement pour les zones soumises aux forces de mastication grâce à sa résistance à la flexion de 120 MPa. Les charges contenues dans ce composite en font un matériau facile à mettre en place et à modeler et lui garantissent une très bonne aptitude au polissage. Les deux cas décrits ci-après illustrent toute l’amplitude du spectre d’indications du Tetric EvoCeram Bulk Fill. Premier cas La crête mésiale de la 16 est fracturée et creusée par une carie (Figure 1). Après mise en place de la digue et préparation, nous obtenons une cavité de classe II de taille moyenne (Figure 2).

Figure 1 Situation initiale : carie mésiale avec fracture de la crête marginale.

Figure 2 Situation après préparation de la dent.

Figure 3 Mise en place d’une matrice anatomique.

Figure 4 Mordançage sélectif de l’émail pendant 30 secondes.

Figure 5 Application d’AdheSE Primer puis AdheSE Bond.

A l’exception de la stratification du composite qui se fait par couches de 4 mm, toutes les autres règles applicables aux restaurations adhésives restent valables pour la mise en œuvre des composites « Bulk Fill ».

Afin d’optimiser l’adhérence à l’émail, il est primordial de préparer les bords amélaires en les orientant obliquement

Figure 7 La restauration terminée.

Figure 6 Cavité obturée avec un seul apport de Tetric EvoCeram Bulk Fill (teinte IVA).

par rapport aux prismes de l’émail. Cela implique de biseauter les bords proximaux verticaux et l’épaulement gingival [1-5]. Après mise en place d’une matrice anatomique (Figure 3), un adhésif amélo-dentinaire est appliqué. Je privilégie pour cela une méthode combinée [6] consistant en un mordançage sélectif de l’émail pendant 30 secondes suivi de l’application d’un adhésif automordançant en deux flacons (AdheSE®) (Figures 4 et 5). Un seul apport de Tetric EvoCeram Bulk Fill en teinte IVA a permis d’obturer toute la cavité (Figure 6). La Figure 7 montre la restauration terminée après polissage avec les disques Soflex et les OptraPol® Next Generation.

Figure 8 Situation initiale : fracture de la paroi linguale de 36 et fissures des cuspides vestibulaires.

Figure 9 Situation après préparation de la dent.

Figure 10 Mordançage sélectif de l’émail pendant 30 secondes.

Figure 11 Application d’AdheSE Primer sur toutes les surfaces de la cavité pendant 30 secondes.

Figure 12 Application d’AdheSE Bond.

Figure 13 Mise en place des matrices et des coins.

Figure 14 Premier apport de Tetric EvoCeram Bulk Fill. L’épaisseur de la couche est légèrement inférieure à la limite autorisée, puisque cette quantité de matériau suffit pour reconstruire correctement la crête marginale.

Figure 15 Deuxième apport. Chaque incrément est polymérisé pendant 20 secondes avec la lampe Bluephase Style.

Figure 16 Troisième apport.

Deuxième cas On constate initialement sur la 36 une paroi linguale fracturée et des cuspides vestibulaires fissurées (Figure 8). La Figure 9 illustre la situation après pose de la digue et préparation de la dent. Seule la cuspide mésio-linguale a pu être conservée, mais elle a dû être raccourcie de 1,5 mm pour garantir une stabilité suffisante. Ici encore, l’adhésion est assurée par un mordançage sélectif de l’émail pendant 30 secondes suivi de l’application de l’AdheSE Primer puis

Figure 17 Quatrième apport.

l’AdheSE Bond (Figures 10 à 12). Après mise en place des matrices anatomiques (Figure 13), la dent est progressivement reconstituée avec du Tetric EvoCeram Bulk Fill. Six apports seulement sont nécessaires pour reconstituer la couronne entière (Figures 14 à 19). Chaque incrément est photopolymérisé pendant 20 secondes à l’aide de la lampe Bluephase® Style. Bien que cette durée soit deux fois supérieure à celle indiquée par le fabricant, elle s’impose, à mon avis, compte tenu des variables cliniques pouvant influer sur

Figure 18 Cinquième apport.

Figure 19 La couronne est totalement reconstituée avec le sixième apport.

Figure 20 Modelage de l’anatomie occlusale.

Figure 21 L’occlusion est contrôlée et ajustée.

Figure 22 La situation postopératoire.

Figure 23 Contrôle un an après restauration. La situation clinique n’a pas changé.

la photopolymérisation (distance fibre optique/surface d’obturation, angle d’incidence de la lumière, contre-dépouilles), en particulier dans les zones soumises aux forces masticatoires. L’échec le plus fréquemment observé avec les composites est la fracture de l’obturation [7], qui résulte le plus souvent d’une mauvaise stabilité physique due à une polymérisation insuffisante du matériau. Les finitions sont effectuées avec des disques Soflex et des meules diamantées fines (Figure 20). Après ajustement de l’occlusion (Figure 21), la restauration est polie avec les OptraPol Next Generation. La Figure 22 montre la restauration après polissage. Un an plus tard, elle est cliniquement inchangée (Figure 23). Conclusion Le Tetric EvoCeram Bulk Fill facilite considérablement la réalisation des obturations au composite. De consistance ferme et très facilement modelable, il permet également de traiter rapidement des cavités de taille importante nécessitant la reconstruction des cuspides. La gamme de teintes réduite

ne pose aucun problème en pratique. Pour le secteur antérieur et les autres cas esthétiquement exigeant, j’utilise l’IPS Empress® Direct. Ainsi, avec Tetric EvoCeram Bulk Fill, Tetric EvoFlow® et IPS Empress Direct, je peux faire face à toutes les situations de restaurations dentaires directes en composite. Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

Contact : Dr Markus Lenhard Vordergasse 30 8213 Neunkirch Suisse markus.lenhard@bluewin.ch 11

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Une esthétique améliorée grâce aux nouveaux matériaux Restauration du secteur antérieur avec des facettes pelliculaires en IPS e.max Press Impulse Dr Rafael Piñeiro Sande, Cambados – Pontevedra/Espagne

Les nouveaux matériaux tels que le disilicate de lithium permettent de réaliser des facettes d’une incroyable finesse. Ces facettes pelliculaires permettent de préserver au maximum la substance dentaire naturelle. Le système céramo-céramique IPS e.max® répond à toutes les indications actuelles du « tout céramique ». Il convient aussi bien pour la C/FAO que pour la technique de pressée. La large gamme des matériaux IPS e.max Press comprend non seulement des lingotins dans quatre degrés de translucidité (HT, LT, MO, HO), mais aussi des lingotins « Impulse » dans trois degrés de luminosité « Value » (Value 1, 2, 3) et deux degrés d’opalescence (Opal 1, 2). Ceux-ci conviennent en particulier pour la réalisation de facettes visant à restaurer un émail endommagé ou dyschromié, comme dans le cas que nous décrivons ici. Cas clinique Une patiente âgée de 39 ans nous demande d’améliorer l’esthétique de ses dents antérieures (Figure 1). Nous constatons de légers problèmes parodontaux, des caries proximales sur les incisives et une malocclusion dentaire et squelettique de classe III, avec une béance au niveau du bloc incisif (Figure 2). L’examen radiologique confirme la lésion des tissus de soutien parodontaux et révèle en outre des foyers infectieux périapicaux au niveau de 31 et 32. Un plan de traitement en deux phases est mis en oeuvre. La première phase comprend l’élimination des foyers carieux et infectieux ainsi que le curetage parodontal et un surfaçage radiculaire, de façon à assainir le parodonte atteint. Un traitement orthodontique est également envisagé pour corriger la malocclusion. Dans la deuxième phase, l’accent est mis sur l’esthétique. Nous commençons par une étude clinique, radiologique et photographique (Figures 3 et 4). Une empreinte est également réalisée et la relation intermaxillaire est enregistrée. La ligne gingivale est corrigée par une greffe autologue de tissu conjonctif, et un éclaircissement de l’arcade inférieure est réalisé. Il est alors décidé de restaurer les dents avec des facettes pelliculaires (épaisseur < 0,5 mm) en IPS e.max Press Impulse Opal 2. Figure 1 La patiente souhaite un sourire plus esthétique.

Figure 2 La situation initiale.

Une cire de diagnostic est réalisée et servira ensuite à la fabrication d’un mockup. Une gouttière emboutie, épaisse de 2 mm et perforée (Figure 5), et deux clés en silicone sont tirées du mock-up. La première clé en silicone sert à contrôler la hauteur des préparations (Figure 6) et la deuxième à réaliser la prothèse provisoire directement au fauteuil. Préparations Un repère de profondeur est utilisé lors de la préparation vestibulaire de façon à garantir la réduction tissulaire optimale. Des rainures de 0,3 mm de profondeur sont ainsi tracées. Le bord libre est réduit de 0,6 mm à l’aide d’une fraise diamantée. Les reliefs entre les rainures sont ensuite meulés avec l’instrument dia-

Figure 3 Analyse des dents après la première phase de traitement.

Figure 4 Analyse du sourire.

manté jusqu’à ce que la surface soit complètement lisse. Les préparations proximales et gingivales sont réalisées avec le même instrument.

et un fil continu de taille 00 est placé par-dessus sur toute la longueur. La gencive est ainsi écartée de la substance dentaire préparée, et les fils absorbent le sang et la salive pouvant compromettre la précision de l’empreinte. Dans une prise d’empreinte en double mélange, les matériaux d’empreinte ont une viscosité différente. Le matériau le plus visqueux est appliqué directement dans le porte-empreinte, alors que le matériau fluide est appliqué à l’aide d’une seringue sur les préparations (Figure 8).

Un fil de rétraction a été placé dans les sulcus, afin de ne pas endommager la gencive marginale pendant la préparation. Les zones marginales et proximales sont ensuite préparées puis polies. Tous les contours et angles sont adoucis. L’ensemble des surfaces de préparation est lissé à l’aide d’un disque et d’une pâte de polissage de moyenne granulométrie. Enfin, les dimensions des dents préparées sont validées par l’insertion de la clé en silicone (Figure 7), puis les fils de rétraction sont déposés. Prise d’empreinte Pour la prise d’empreinte en double mélange, nous utilisons un porte-empreinte individuel. Un adhésif est appliqué afin de renforcer l’adhérence du matériau d’empreinte. L’empreinte est réalisée avec un double fil de rétraction. Pour cela, un fil de taille 000 est positionné dans chaque sulcus,

Après avoir vérifié la précision de l’empreinte, nous pouvons réaliser les facettes provisoires au fauteuil, en injectant un composite bi-composant dans la clé en silicone tirée du mock-up. Lorsque le composite atteint sa consistance idéale, la clé en silicone est placée en bouche. Après durcissement du matériau, la clé est retirée et les excès de composite sont éliminés à l’aide d’instruments rotatifs. Les prothèses provisoires sont ensuite caractérisées avec des maquillants puis polies.

Figure 5 Gouttière emboutie pour un contrôle des préparations dans les trois dimensions.

Figure 6 Clé en silicone pour le contrôle de la hauteur des préparations.

Figure 7 Vérification de la réduction incisale.

Figure 8 Injection du matériau d’empreinte fluide.

Figure 9 Le die préparé.

Figure 11 Les facettes terminées.

Fabrication L’empreinte est coulée au laboratoire avec un plâtre de classe IV. Après le durcissement des modèles, les préparations sont détourées (Figure 9). Les facettes sont modelées, mises en revêtement puis pressées en IPS e.max (Figure 10). Après grattage et travail des états de surface, la caractérisation individuelle est réalisée par maquillage (Figure 11).

Figure 10 Sablage du revêtement.

Essayage et collage La deuxième phase clinique comprend l’essayage et la fixation des facettes. Les provisoires sont déposées et les préparations nettoyées. Chaque facette est essayée séparément afin de contrôler son adaptation. Chaque point de contact est ensuite réglé en positionnant correctement une facette et en mettant ensuite en place la facette adjacente.

De petites corrections des facettes peuvent encore être réalisées avec les instruments rotatifs appropriés.

Les facettes sont fixées avec le composite de collage Variolink® Veneer. Afin de déterminer la teinte adéquate, nous utilisons les pâtes d’essayage Variolink Try-In, qui permettent de simuler la couleur finale avant la fixation définitive (Figure 12). Le collage est effectué en trois temps : conditionnement des facettes, conditionnement de la préparation, assemblage et finition.

Figure 12 Essayage des facettes avec le Variolink Try-In.

Figure 13 Précision d’ajustage d’une facette.

Une digue est placée et chaque préparation est munie d’un clamp. Après l’essayage avec le Variolink Try-In, les facettes sont nettoyées au jet d’eau puis séchées. Un nettoyage optimal des intrados est obtenu par application de la pâte de nettoyage Ivoclean pendant 20 secondes puis rinçage. Dès lors, la surface de la céramique ne doit plus être contaminée. Les intrados sont mordancés pendant 20 secondes à l’acide fluorhydrique à 5 % (IPS Ceramic Etching Gel). Les facettes sont rincées, puis, après 5 minutes dans le bain à ultrasons, parfaitement séchées. Il faut alors conditionner les intrados en appliquant l’agent de liaison universel à base de silane Monobond Plus, le laisser agir pendant 60 secondes puis le sécher. Par ailleurs, les dents préparées sont nettoyées avec des brosses et de la pâte prophylactique sans fluor. L’émail est mordancé pendant 30 secondes avec un acide orthophosphorique à 37 % (Total Etch), rincé et séché. L’adhésif amélo-dentinaire ExciTE® F est appliqué en

Figure 14 Les facettes in situ.

Figures 15 et 16 Un nouveau sourire … et une patiente satisfaite.

couche suffisamment épaisse sur l’émail et la dentine. Il convient de masser soigneusement ces surfaces pendant au moins 10 secondes. L’excédent est éliminé avec un jet d’air doux. Un aspect brillant montre que les surfaces sont parfaitement traitées. L’adhésif est photopolymérisé pendant 10 secondes sous une intensité lumineuse d’au moins 500 mW/cm². Le composite de collage Variolink Veneer peut ensuite être appliqué sur la préparation. Chaque facette est alors positionnée correctement sur la dent préparée, sous une pression constante, et l’on procède à une photopolymérisation de 2 secondes (Figure 13). Le composite de collage n’est alors pas complètement durci, et les excès de colle peuvent être facilement éliminé à l’aide d’une sonde, avant la photopolymérisation finale de 30 secondes par face. Un gel de glycérine (Liquid Strip) est préalablement appliqué au niveau des limites de collage, afin d’éviter l’inhibition par l’oxygène et pour une polymérisation parfaite du joint de colle.

taire. Il est aujourd’hui possible d’obtenir des restaurations particulièrement esthétiques, que l’on travaille en technique de maquillage ou de stratification. Une bonne connaissance du protocole de collage des restaurations en disilicate de lithium permet aux praticiens d’envisager sereinement la réalisation de cas techniquement délicats. Le protocole est aujourd’hui bien défini. La collaboration entre le chirurgiendentiste et le prothésiste doit être très étroite, chacun connaissant l’ensemble de la procédure, pour un résultat prédictible. Seuls le travail d’équipe et une approche consciencieuse de chaque phase du traitement permettent d’obtenir un résultat esthétique optimal. Remerciements L’auteur remercie Roberto Portas Moure pour son excellent travail prothétique et la patiente pour sa confiance tout au long du traitement. Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

Les éventuels excès de colle résiduels sont éliminés à l’aide d’une lame de bistouri. Les limites palatines sont vérifiées et polies à l’aide de polissoirs en silicone. Après dépose de la digue, la dernière étape consiste en un contrôle de l’occlusion (Figure 14). Des instructions pour l’entretien des restaurations sont communiquées à la patiente, et un rendez-vous de contrôle lui est fixé un mois plus tard (Figures 15 et 16). Conclusion La demande esthétique va grandissant en médecine dentaire. Le développement de matériaux innovants, comme l’IPS e.max Press Impulse, autorise de nouvelles techniques de traitement qui préservent d’avantage la substance den-

Contact : Dr Rafael Piñeiro Sande Clínica Dental Piñeiro Sande Riveiro 1, Corbillón 36634 Cambados – Pontevedra Espagne info@pineirosande.com 15

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Également disponible pour iPad

Quand les concepts s’imbriquent Une restauration complexe avec IPS e.max Jan Kurtz-Hoffmann, Leipzig/Allemagne

En médecine dentaire, il ne peut y avoir de résultats durables sans une étude préalable approfondie du cas à traiter.

Un « concept », c’est une idée générale et abstraite de ce que l’on veut obtenir ou élaborer. Issu du latin « conceptus », le mot peut décrire un « assemblage d’idées » ou un « projet ». Concept pratique et thérapeutique Une méthode réfléchie et la rationalisation de chaque étape de travail constituent les éléments déterminants de notre concept pratique. Nous suivons ce modèle de pensée tant avec nos patients que dans la gestion de notre cabinet. Sans une approche structurée, le traitement peut rapidement perdre en efficacité. Le cas illustré ici montre comment un concept de traitement structuré s’associe à un concept de matériaux tout aussi bien pensé. Concept de matériaux Nous utilisons depuis des années le système IPS e.max®, grâce auquel nous couvrons de multiples indications. Les produits sont parfaitement adaptés les uns aux autres, de la fabrication au collage, jusqu’aux soins postopératoires. Les caractéristiques techniques des matériaux, scientifiquement fondées, garantissent la fiabilité nécessaire. Il est important pour nous de travailler avec un système de matériaux bien adapté à notre concept pratique, cohérent et garantissant un travail efficace.

Figure 1 La situation initiale, qui révèle des prothèses céramo-métalliques délabrées et une perte de dimension verticale.

Figure 2 Après dépose du bridge de 44 à 47, la crête apparaît sévèrement atrophiée.

Présentation du cas Une patiente se présente pour la première fois au cabinet. Elle nous consulte pour le remplacement de ses prothèses inesthétiques. Nous réalisons un bilan dentaire et parodontal, fonctionnel et radiologique. Le délabrement des prothèses existantes est évident (Figure 1). Certaines couronnes céramo-métalliques sont fracturées, les bords cervicaux sont exposés. Nous constatons également une diminution de la dimension verticale, et diagnostiquons des problèmes parodontaux marqués, avec une perte osseuse généralisée et quelques zones fortements résorbées. Les tissus mous, dans le secteur antérieur particulierement, présentent des lésions inflammatoires, favorisées par la perte d’étanchéité du joint de scellement des couronnes. Le secteur postérieur mandibulaire est appareillé avec un bridge de 44 à 47 ; la 44 est mobile et sa racine présente une fistule. La crête est fortement atrophiée et une augmentation osseuse paraît inévitable (Figure 2). Planification Des modèles de situation et un bilan photographique sont réalisés en vue de la planification prothétique. Suivent l’analyse du modèle et des photos, le dessin numérique du sourire, la cire de diagnostic, le mock-up et l’élaboration du plan de traitement. La manière de recommander le traitement est également un élément constitutif de notre concept pratique. Nous proposons à chacun de nos patients

un « optimum esthétique et fonctionnel ». Sur la base de critères objectifs, nous lui proposons différentes options de traitement. Cet « optimum » est l’une des trois options thérapeutiques proposées, les deux autres offrant également un résultat de qualité, garanti par un traitement dans les règles de l’art et très soigné. En l’occurrence, la patiente a opté pour le concept de traitement suivant : - Assainissement et traitement parodontologique, - Dépose du bridge de 44 à 47, extraction de 44, augmentation osseuse dans la région 44 à 46, - Bridge provisoire de 43 à 47, - Mesure fonctionnelle de l’ATM, - Radiographie 3D pour la détermination de la position des implants, - Pose d’implants dans le secteur postérieur mandibulaire avec augmentation osseuse,

Après dépose du bridge de 44 à 47, la 44 est extraite et un kyste est retiré. Au cours de cette opération, et afin d’obtenir un fondement osseux pour les implants, la crête est augmentée avec un substitut osseux et une membrane fermée. Après l’opération, les prothèses provisoires (coquilles en Telio CAD rebasées) sont mises en place. Six mois plus tard, les implants sont posés en 44, 45 et 46 ainsi que 35 et 36, en plusieurs temps. La crête augmentée entre 44 et 46 constitue une base stable.

Figure 3 Les couronnes sont allongées chirurgicalement selon une approche minimal-invasive, afin d’optimiser les contours gingivaux.

Figure 4 La situation avec le provisoire de longue durée, qui sert à modeler les parties molles mais aussi à stabiliser la dimension verticale.

- Provisoires à long terme sur la mandibule avec relèvement progressif de l’occlusion en position centrée, - Implants dans le secteur postérieur maxillaire avec élévation du plancher du sinus, - Allongement chirurgical minimal-invasif des couronnes, respectant la largeur biologique, - Provisoires à long terme sur le maxillaire avec relèvement progressif de l’occlusion en position centrée, - Port des provisoires pendant au moins six mois, - Réalisation de la prothèse définitive.

du plancher du sinus. Après cicatrisation et mise à découvert des implants, les dents maxillaires sont préparées en vue de la pose des provisoires de longue durée. Afin d’obtenir un feston gingival naturel pour la future prothèse définitive, les couronnes de 12 à 22 sont allongées chirurgicalement, selon une approche minimal-invasive, et en harmonie avec la largeur biologique (Figure 3). Le prothésiste réalise les provisoires de longue durée (Telio CAD). La dimension verticale d’occlusion sera relevée en deux étapes. La base de réalisation des provisoires de longue durée est une analyse fonctionnelle assistée par ordinateur avec le système Cadiax. Après la phase d’adaptation, l’occlusion est contrôlée et les provisoires de longue durée sont corrigés (Figure 4).

La 17 a fortement pivoté. La patiente refusant un traitement orthodontique, nous évaluons la possibilité de la couronner, mais cela reviendrait à meuler une dent saine et nous nous y refusons. Traitement pré-prothétique Après le nettoyage professionnel des dents et des instructions d’hygiène buccodentaire, les lésions parodontales sont traitées à intervalles rapprochés (détartrage profond, etc.). Après l’assainissement des zones sous- et supra-gingivales, l’inflammation des tissus mous se résorbe progressivement.

La cire de diagnostic intègre les idées de conception concernant la forme et la fonction. Les couronnes et bridges provisoires sont réalisés au laboratoire sur cette base. Les éléments provisoires antérieurs mandibulaires sont réalisés en composite, en méthode directe à l’aide d’une gouttière. Deux implants sont posés en 15 et 16, après une élévation

La suite du traitement intervient au terme de dix mois de port des prothèses provisoires, au cours desquels la patiente a été revue régulièrement au cabinet aux fins de contrôle et de traitement prophylactique. Réalisation des prothèses définitives Les implants ont été équipés de piliers individuels en oxyde de zirconium. Après l’allongement chirurgical des couronnes,

Figures 5 et 6 Après dix mois, les conditions sont optimales pour la suite du traitement prothétique : tissus mous stabilisés, implants parfaitement ostéo-intégrés et préparations soignées.

la forme de la gencive dans le secteur antérieur est harmonieuse et naturelle. Tous les risques sont éliminés à ce stade : les implants sont cicatrisés, les tissus mous mis en forme et l’état fonctionnel et parodontal stabilisé. La stabilité à long terme des tissus et de la situation buccale dans son ensemble constitue une base optimale pour la restauration définitive. Les préparations sont reprises après la dépose des provisoires. L’utilisation de la loupe binoculaire ou du microscope est indispensable pour nous à tous les stades du travail. La pérennité des restaurations céramo-céramiques est conditionnée par un respect rigoureux des règles de préparation : pas d’angles ni d’arêtes, établissement d’un congé avec angle interne arrondi et respect des épaisseurs minimales requises (Figures 5 et 6). Les préparations sont vérifiées à l’aide d’une clé en silicone tirée des restaurations provisoires. Pour finir, les limites de préparation sont adoucies avec un embout à ultrasons, des fils de rétraction sont insérés dans les sulcus et une empreinte est réalisée avec un matériau à base de polyéther. Lors du choix de la teinte, la patiente fait part de son désir d’une teinte claire, ce qui ne pose aucune difficulté avec le concept de matériau choisi.

Figure 7 Le relevé de teinte des moignons est particulièrement important. Il permet de choisir le lingotin d’IPS e.max Press le plus approprié.

Figure 9 Vue vestibulaire des restaurations …

Il ne faut pas sous-estimer l’effet optique de la couleur des moignons.

Il faut non seulement déterminer la teinte des dents, mais aussi celle des moignons (Figure 7). Etapes de laboratoire Sur la base des provisoires, le prothésiste réalise les couronnes définitives. Le matériau choisi dans cette situation cliniquement délicate est la vitrocéramique au disilicate de lithium (LS2) IPS e.max Press. Ce matériau allie l’esthétique et une solidité proche de celle de la substance dentaire. Le choix entre différents degrés d’opacité des lingotins de pressée permet de masquer les dyschromies de moignons. Les couronnes sont pressées dans un lingotin basse translucidité (IPS e.max Press LT BL4) et stratifiées individuellement selon la méthode cut back. La teinte réalisée est A1, comme le souhaitait la patiente (Figure 8).

Figure 8 Les couronnes céramocéramiques ont été réalisées avec la vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max Press. Après la pressée, elles ont été stratifiées individuellement selon la méthode cut back.

Figures 10 et 11 … et vue occlusale de la mandibule et du maxillaire. Un plan de traitement soigneusement établi a permis une réhabilitation de qualité.

Figures 12 et 13 Après un contrôle esthétique et fonctionnel, le résultat est optimal.

Insertion Le mode de fixation choisi dans ce cas est principalement le collage. Les prothèses provisoires sont déposées et les surfaces des moignons sont débarrassées des restes de ciment. Chaque restauration est vérifiée avec de la pâte d’essayage et le résultat esthétique est évalué. L’occlusion est soigneusement contrôlée. Le protocole est le suivant : - Collage des restaurations 13 à 23 avec du Variolink® II, - Collage des restaurations 14 à 27, 34, 37, 33 à 43, 47 avec du Multilink® Automix, - Fixation des couronnes sur implants 15, 16, 35, 36, 44 à 46 avec du ciment verre ionomère. Les couronnes céramo-céramiques sont fixées en suivant rigoureusement les instructions du fabricant. L’occlusion et la fonction sont ensuite vérifiées, puis les bords sont polis (Figures 9 à 11). Nous remettons à la patiente une gouttière de protection. Résultat L’intégration des restaurations est parfaite (Figures 12 et 13). Les parties molles sont parfaitement saines et les papilles ont déjà quasiment repris leur volume final. Tous les paramètres fonctionnels sont contrôlés individuellement, et la patiente est satisfaite. Au cours des contrôles de suivi, elle ne se plaint d’aucune douleur ou interférence fonctionnelle lors de la mastication. La teinte claire des restaurations correspond à ses attentes et est, à notre avis, parfaitement adaptée. Si l’on regarde la 17 sur la photo finale (Figure 10), il se confirme que la conservation de cette dent était la bonne solution. Un traitement orthodontique aurait certainement été une solution élégante, mais la patiente a voulu s’épargner cette étape supplémentaire. D’ici quelques mois, nous alignerons la dent sur l’arcade à l’aide d’une facette occlusale. Au cours de la phase thérapeutique, la 38 a été considérée comme un « ancrage de secours ». Dans le cas où les implants n’auraient pas cicatrisé correctement, elle aurait pu servir de pilier à un bridge. Traitée provisoirement pendant la phase de traitement, elle a pu être extraite une fois la cicatrisation achevée.

Conclusion Une restauration esthétique et fonctionnelle est le résultat d’un bon travail interdisciplinaire. Pour les restaurations complexes, un concept de traitement cohérent et bien pensé est la base de la réussite. Si l’on y ajoute un système de matériaux adapté, on peut réaliser des restaurations qui répondent à toutes les exigences, autant fonctionnelles qu’esthétiques. Si bon que soit le concept, toutefois, l’équipe de traitement doit toujours se laisser une certaine marge de manœuvre car chaque patient a ses particularités, ses exigences, et nécessite une approche individuelle. Des travaux aussi complexes ne sont possibles qu’avec une excellente équipe. Le travail d’implantologie a été réalisé, dans le cas présenté, par mon associé le Dr Nico Lindemann. Les prothèses ont été réalisées par le prothésiste Frank Zalich.

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Contact : Jan Kurtz-Hoffmann Zahnarztpraxis im Rossbachpalais Beethovenstrasse 8 04107 Leipzig Allemagne mail@za-leipzig.de 19

TECHNIOUE DENTAIRE

Du projet implantaire au sourire réussi Appareillage d’une patiente édentée avec des prothèses semi-amovibles Hans-Joachim Lotz, maître prothésiste dentaire, Weikersheim/Allemagne

Le sourire fait partie de la personnalité. En restituer les particularités lors de l’appareillage du patient édenté est l’une des tâches « reines » de la dentisterie esthétique. Sourire, c’est exprimer des émotions, mais aussi en susciter chez l’autre. Montrer ses dents, c’est se dévoiler. La bouche n’a pas seulement une fonction biologique mais permet aussi de refléter nos sentiments. Les équipes de traitement s’efforcent toutes de restaurer l’état fonctionnel et anatomique des dents et des tissus environnants. Cette approche se double d’une autre considération : la prise en compte de la spécificité de chaque patient (Figures 1a et b). Nous expliquons ici comment nous avons répondu aux attentes d’une patiente grâce à une prothèse esthétique personnalisée. La reconstruction a dû tenir compte d’une ligne du sourire haute et d’un déséquilibre des espaces disponibles entre la mandibule et le maxillaire. Présentation du cas La patiente demande à l’équipe une restauration complète bi-maxillaire. Dès le premier regard, on voit que sa ligne du sourire est haute et sa lèvre supérieure courte. L’os mandibulaire est très résorbé mais l’os alvéolaire du maxillaire est en revanche très volumineux. Avant d’établir un plan de traitement optimal, il faut déterminer, entre autres, ce que la patiente entend par « prothèse fixée ». Une prothèse semi-amovible peut être « fixée » en bouche tout en présentant des avantages (en matière d’hygiène notamment) sur la variante non amovible. La prothèse semi-amovible sur implants est une solution éprouvée depuis plusieurs dizaines d’années ; c’est celle que nous avons choisie ici. L’équipe a décidé de placer six implants au maxillaire et quatre à la mandibule. a

Figures 1a et b Les restaurations doivent tenir compte de la personnalité de chacun. En l’occurrence, cette patiente a toujours eu une ligne du sourire haute. Cette particularité devra se retrouver dans ses nouvelles prothèses.

L’approche prothétique Après l’ostéo-intégration des implants, les empreintes sont réalisées. La planification du traitement laisse présager des difficultés dans la construction des prothèses. La crête alvéolaire massive du maxillaire n’offre que peu de hauteur pour la prothèse. L’espace disponible à la mandibule, en revanche, est important en proportion. Ces considérations dicteront la conduite à tenir : la superstructure va habilement compenser cette discordance. Mais ce n’est pas tout : la forte dynamique des lèvres ajoute une difficulté à la réalisation d’une prothèse esthétique. Il faut trouver un moyen de masquer la transition entre la gencive naturelle et artificielle. Ici encore, le manque de hauteur ajoute à la complexité du cas. La prothèse maxillaire ne pourra pas aller jusqu’au vestibule. Comment procéder ? Le mock-up Après le transfert des modèles sur l’articulateur, un mock-up est fabriqué et essayé en bouche pour visualiser le résultat recherché (Figures 2a à d). Réalisé dans la teinte choisie pour les prothèses définitives, il permet à la patiente de se faire une idée précise du projet. Le praticien évalue toutes les éventualités, en

Figures 2a à d Le mock-up permet de visualiser le résultat à atteindre. Les facteurs analysés sont objectifs aussi bien que subjectifs.

Figures 3a et b Le mock-up dupliqué en silicone incolore dans un moule transparent.

tenant compte des demandes esthétiques aussi bien que des aspects fonctionnels. L’examen du mock-up vise à répondre à des questions à la fois objectives et subjectives, par exemple : - Le plan d’occlusion a-t-il été précisément transposé sur les prothèses ? - A-t-on correctement déterminé la dimension verticale d’occlusion ? - Y a-t-il un équilibre harmonieux entre l’esthétique des parties blanches et celle des parties roses ? - Comment la patiente articule-t-elle (phonétique) ? - Quelles sont les sensations subjectives de la patiente ? Se reconnaît-elle avec ces restaurations ? - Quelles sont les demandes ou les souhaits de modifications de la patiente ?

mentaire de la prothèse sera nécessaire car la friction produite par le télescope ne suffirait pas à assurer une tenue satisfaisante. Pour la mandibule, une prothèse sur barre de conjonction est indiquée, avec ici encore, un habillage esthétique en composite. Afin de garantir une rétention, des attachements (Preci-Line) seront intégrés dans la construction de la barre. L’implantation ayant utilisé l’os disponible, les implants ne sont pas répartis de manière optimale dans la crête mandibulaire. En outre, la hauteur extrême pose un problème de stabilité de la restauration (effet de levier).

Planification de la superstructure Dans un cas aussi délicat, il faut consacrer beaucoup de temps à la préparation et analyser précisément la situation. Pour le maxillaire, nous décidons de réaliser un bridge télescope, stratifié avec un composite de laboratoire. Faute d’espace vertical suffisant, un verrouillage supplé-

Fabrication des prothèses définitives Les éléments d’ancrage primaires et secondaires sont fabriqués de la manière habituelle. Les armatures sont essayées et leur adaptation précise vérifiée en bouche (Figures 4a à c). Il va sans dire qu’une assise sans tensions est indispensable avec ce type de prothèses.

Après la conception des deux superstructures, un moulage du mock-up est réalisé avec un silicone transparent (Figures 3a et b) et tous les paramètres définis sont ainsi enregistrés.

Figures 4a à c Les armatures des superstructures s’adaptent sans tension sur le modèle et en bouche (mandibule : barre implanto-portée ; maxillaire : télescopes pour la pose d’un bridge).

Figure 5 Elaboration des dents mandibulaires en dentine ...

Figure 7 ... ajout de la masse incisale correspondante à l’aide du moule en silicone.

Figure 6 ... puis cut back et ...

Figures 8a à d Les zones gingivales sont stratifiées à l’aide des nombreuses teintes de la gamme SR Nexco.

Les armatures vont être ensuite stratifiées avec le matériau SR Nexco®. Ce composite de laboratoire photopolymérisable, chargé de microparticules opalescentes, possède d’excellentes propriétés physiques et de mise en œuvre, et un bon comportement clinique. Ses propriétés physiques et optiques en font un matériau esthétique idéal pour ce type de travaux. Comparé à la céramique, le composite absorbe mieux les contraintes et convient donc particulièrement pour les travaux sur implants. La planification préalable de toutes les étapes de travail permet une fabrication efficace. Le moule transparent du mock-up permet de presser la dentine SR Nexco choisie sur l’armature conditionnée, puis de la photolymériser (Figure 5). Les caractéristiques du mock-up sont donc facilement et rapidement reproduites dans la prothèse. Le noyau de dentine est alors réduit, sous le contrôle du moule en silicone, selon la méthode « cut back » (Figure 6).

Les effets d’opalescence et la fluorescence du matériau sont importants pour obtenir l’intégration harmonieuse des dents sous différents lumières.

Une stratification individuelle est indispensable à un effet naturel, comme pour les prothèses en céramique. Afin de compléter la partie incisale, la masse d’émail correspondante est appliquée dans le moule en silicone, pressée sur le noyau de dentine et photolymérisée. Le projet est ainsi transposé à l’identique dans la reconstruction, avec une stratification dentine / incisal esthétique, en quelques étapes de travail (Figure 7).

c b

Figures 9a à c Les restaurations terminées, sur le modèle.

Figure 10 Les états de surface après polissage.

Figures 11 et 12 Les propriétés d’opalescence permettent d’obtenir un effet naturel.

Figure 13 La bouche, reflet des émotions : les dents s’intègrent de façon très naturelle.

Figures 14 et 15 Malgré une situation de départ difficile, un résultat à la hauteur des attentes de la patiente : son individualité lui a été rendue (cf. Figures 1a et b).

Après l’adaptation des prothèses sur les modèles, les caractéristiques fonctionnelles sont vérifiées sur l’articulateur. Il faut ensuite réaliser les parties gingivales. La gamme SR Nexco propose un choix de masses de différentes couleurs et opacités, qui offrent tout un éventail de possibilités créatives, fort appréciable dans le cas difficile qui nous occupe (Figures 8a à d).

accroche de la plaque de SR Nexco ont été confirmés par des études et justifient la confiance des utilisateurs. La patiente est enchantée de ses prothèses « à demeure », qui s’intègrent de façon très naturelle (Figure 13). Malgré une situation de départ rien moins qu’idéale, nous avons réussi à réaliser des prothèses personnalisées et très esthétiques, faciles à entretenir et durablement stables.

Le modelage est effectué selon la procédure habituelle, en apportant toute notre attention à la forme, la morphologie et aux états de surface. Les restaurations terminées (Figures 9a à c), nous procédons à un premier essayage en bouche. Il faut à nouveau contrôler tous les aspects déjà vérifiés sur le mock-up, et aussi le rendu chromatique, notamment dans les zones de transition entre la gencive artificielle et naturelle dans le secteur antérieur maxillaire. On se souvient en effet que la patiente a des lèvres très toniques et qu’elle découvre toute la hauteur gingivale lorsqu’elle rit. Le résultat esthétique n’en est pas moins réussi. Tous les paramètres sont respectés, à la grande satisfaction de la patiente et de l’équipe de traitement. Nous pouvons alors procéder à la finition des surfaces et au polissage.

Conclusion La satisfaction de la patiente lors de la pose des prothèses est la récompense de nos efforts (Figures 14 et 15). Lors de la visite de contrôle ultérieure, son enthousiasme est intact. Grâce à un concept bien pensé et à des matériaux idéalement adaptés, notre équipe a su solutionner un cas difficile et répondre à une attente essentielle chez tout patient édenté : se reconnaître et retrouver son individualité.

Cette dernière étape met en valeur toute la beauté et l’homogénéité du matériau (Figure 10). La combinaison harmonieuse des microparticules opalescentes et de la matrice composite confère au SR Nexco un brillant durable et inimitable. Les Figures 11 et 12 montrent l’opalescence naturelle obtenue, entre autres, grâce à la forte proportion de charges anorganiques opalescentes. Les propriétés optiques sont visibles sur les clichés en lumière transmise et incidente. Difficile de croire que l’on a affaire à un composite. La stabilité chromatique, le brillant durable ainsi que la moindre

Contact : Hans-Joachim Lotz Dentallabor Hans-Joachim Lotz GmbH Kreuzstrasse 6 97990 Weikersheim Allemagne hjlotz@mac.com 23

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