Planification numérique préopératoire

Flux de travail RAW des restaurations monolithiques unitaires sur implant Une contribution de Florin Cofar, DDS, Timisoara, Roumanie et du Dr Eric van Dooren, Anvers, Belgique

La préparation numérique d’une thérapie prothétique implantaire assure un haut degré de sécurité. Par exemple, une simulation virtuelle préalable de l’intervention chirurgicale permet d’appréhender l’intervention réelle avec la sérénité nécessaire. Les auteurs nous en montrent l’exemple.

Chaque flux de travail commence par la collecte d’informations. Dans un flux de travail numérique, ces informations sont constituées de données traitées en conséquence dans le logiciel correspondant. Le flux de travail de notre équipe prothétique comprend, entre autres, un protocole photo/vidéo qui nous aide à déterminer la relation esthétique-fonctionnalité entre le sourire, la situation dentaire et le visage du patient. En plus des photos et vidéos traditionnelles, les ensembles de données de la tomographie volumique numérisée (TVN) et des scanners intra-buccaux constituent la base des prothèses implantaires. Nous appelons « clone numérique » l’ensemble des jeux de données fusionnés. Ces fichiers nous aident à planifier tous les processus virtuellement, comme si nous travaillions sur le clone du patient. L’exemple d’une restauration implanto-prothétique de dent unitaire vient ici illustrer nos propos.

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01 — Portrait de la situation de départ

02 — Jeux de données TVN dans le logiciel

04 — Extraction virtuelle de la dent

05 — Construction du guide chirurgical

06 — Alvéole formée virtuellement avec scanbody

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Fusion des données et création d’un clone numérique

Nous avons d’abord besoin d’un portrait de bonne qualité, d’un fichier TVN et STL. (Fig. 1 à 3). Dans le cas illustré, la dent 12 doit être remplacée par une restauration prothétique implanto-portée. La conception de la restauration prothétique constitue la première étape de la planification implantaire. Ici, nous devons conserver la forme de la dent existante. Dans le flux de travail analogique, l’extraction de la dent serait la condition préalable à la pose de l’implant. Bien que cette étape représente également la première étape de la procédure numérique décrite, elle reste virtuelle. Nous pouvons extraire la dent dans le logiciel et, par exemple, modéliser la future alvéole (profil d’émergence) et générer ainsi le profil d’émergence optimal. Un modèle alvéolaire est nécessaire pour... 1. ... la planification d’un guide chirurgical (insertion de l’implant par navigation) et 2. ... la fabrication de la restauration provisoire / du pilier avant l’intervention chirurgicale.

Le travail se fait toujours sur des copies, sans toucher aux données d’origine. Il existe plusieurs façons d’effectuer l’extraction numérique. Nous trouvons qu’il est plus efficace d’utiliser le processus CAO « élément intermédiaire temporaire » et de modéliser une alvéole de forme optimale. Le travail doit être réalisé sur deux niveaux. Sur le premier

niveau, il y a un scan fonctionnel. Le scan original avec la dent représente le deuxième niveau du scénario.

Prothèse implantaire : planification

Nous fabriquons la couronne de l’implant (wax-up virtuel) en nous basant sur la dent à remplacer. La position et les proportions sont conservées. Lors de l’extraction virtuelle de la dent, la copie du scan sert à nouveau de fichier de travail, qui peut être comparé à l’original. Nous définissons une position idéale de l’implant et entamons la construction du profil des tissus mous péri-implantaires (Fig. 4). Afin de pouvoir transférer la position de l’implant en toute sécurité en bouche, nous fabriquons un guide chirurgical. La plupart des dentistes maîtrisent cette procédure. Nous souhaitons toutefois revenir sur les bases. Trois éléments sont nécessaires pour créer un guide chirurgical : 1. Scanner avec la dent extraite numériquement, 2. Données TVN, 3. Scanner avec la conception CAO de la dent ; ici, le scan original avec la dent existante.

L’étape suivante consiste à simuler l’intervention chirurgicale. Après l’insertion numérique de l’implant, nous exportons un modèle. La situation osseuse est évaluée en fonction du projet et, si nécessaire, adaptée, par exemple en prévoyant une greffe osseuse. Il est également possible d’opter pour un compromis et de tendre vers une restauration scellée ou une conception modifiée. Toutes les décisions importantes sont prises lors de la pose virtuelle de l’implant. Les détails peuvent être appliqués à la situation à l’aide du guide chirurgical. La conception du wax-up (3 à 4mm plus profond) permet de déterminer la position de l’implant. L’angle et la position doivent être choisis de sorte que l’os disponible puisse être utilisé de manière optimale sans trop s’écarter des spécifications prothétiques. Notre but est ici de parvenir à une restauration transvissée. Nous travaillons toujours sur le « clone numérique ». Après avoir terminé les étapes préparatoires, le guide chirurgical peut maintenant être imprimé (Fig .5). De plus, nous préparons le fichier STL du modèle avec alvéole de forme idéale et scanbody numérique (Fig. 6) pour la conception de la restauration provisoire.

7 — Guide chirurgical imprimé (Mguide, MIS)

8 — Restauration temporaire immédiate

Conception de la restauration temporaire

Le modèle virtuel (Fig. 6) est importé dans le logiciel de conception afin de créer le pilier et/ou la restauration provisoire. La connexion du pilier doit être placée dans la position optimale dans l’alvéole préalablement conçue. La base Ti correspondante a déjà été choisie lors de la détermination de la profondeur d’enfouissement de l’implant. Dans le cas présent, l’implant a une profondeur de 3 à 4mm. Ici, l’idéal est d’utiliser une base Ti d’une longueur de 1,5mm.

Nous choisissons une base Ti rotationnelle pour la restauration provisoire. Ceci peut contrecarrer les problèmes potentiels causés par la position d’index de l’implant.

Le dentiste a le choix entre une restauration vissée ou scellée. Nous préférons les restaurations vissées, bien que cela ne puisse être décidé qu’au moment de la planification de l’intervention chirurgicale. Le dentiste peut également choisir entre une restauration prothétique monobloc ou hybride. En général, les restaurations hybrides sont privilégiées pour les cas esthétiques et les restaurations monolithiques pour la zone postérieure.

Phase chirurgicale

Tout est prêt pour la phase chirurgicale. Le guide chirurgical imprimé est également prêt (Fig. 7), comme la restauration sur implant provisoire (Fig. 8). La dent 12 est extraite de façon et atraumatique (Fig. 9). Immédiatement après, nous vérifions l’ajustage du guide chirurgical dans la bouche de la patiente et

9 — Extraction atraumatique de la dent

10 — Insertion de l’implant (NP Implantat, MIS) à l’aide du guide chirurgical

11 — Guide chirurgical et implant inséré

12 — Restauration provisoire après l’intervention chirurgicale

insérons l’implant, selon le protocole établi (Fig. 10). Viennent ensuite les mesures d’augmentation de la DV prévues, et enfin, le vissage de la couronne provisoire (Figs 11 et 12).

Restauration prothétique

Après la phase de cicatrisation d’au moins huit semaines, nous déposons et copions la restauration provisoire. Pour la première fois de la procédure, nous utilisons le scanbody physique (Fig. 13), ce qui nous permet d’enregistrer la position de l’implant. Cette dernière correspond à la position prévue à l’origine et reflète également l’orientation de l’implant. Le processus de restauration est donc très précis. Les parties transgingivales ont modelées lors du port de la restauration provisoire. Ici, l’épaisseur du tissu a dû être augmentée. Pour la restauration finale, nous avons utilisé une base Ti de la même hauteur, mais cette fois antirotationnelle. Un grand choix de matériaux de restauration s’offrait à nous. Pour le traitement des implants unitaires, nous choisissons généralement une restauration hybride, consistant en un pilier monolithique en oxyde de zirconium (Zenostar) et une couronne monolithique tout céramique polychrome (IPS e.max ZirCAD MT Multi), maquillée et glacée (Figs14 à 16).

13 — Situation clinique avec scanbody

14 — Restauration prothétique implanto-portée

15 — Gros plan de la situation finale

Bilan

Préparer l’intervention sur le « clone numérique » et fabriquer son matériel thérapeutique avant l’intervention chirurgicale permet de prévenir les erreurs et d’assurer une pose d’implant optimale, tant sur le point prothétique que chirurgical. La phase de planification permet également d’appréhender

16 — Portrait de la patiente en fin de traitement

correctement les mesures d’amélioration nécessaires. Ainsi, fini les mauvaises surprises lors de l’intervention sur les patients. Cette préparation apporte un niveau élevé de sécurité au processus de traitement.

Florin Cofar, DDS S.C. DENTCOF s.r.l. Simion Barnutiu Nr 62 etj. 5 300302 Timisoara Roumanie Florin.cofar@dentcof.ro

Numéro 01 / 2019 Travail d‘équipe Dr Eric van Dooren Tandartsenpraktijk van Dooren Tavernierkaai 2, 8e verdieping 2000 Antwerpen Belgique

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