Reflect 3-2011 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT d

Une reconstitution directe Restauration peu invasive sur dents abrasées

Un cas peu courant Traitement esthétique d’une prémolaire transplantée

Des résultats brillants Une restauration peu invasive et esthétique

Editorial

Chers lecteurs, Une fois encore, le présent numéro de notre magazine clients international Reflect rend compte du pouvoir d’innovation d’Ivoclar Vivadent AG. En ces temps de crise économique, l’utilisation de techniques et de systèmes de produits innovants reste indispensable pour bien travailler en cabinet dentaire ou en laboratoire. Vous trouverez dans ce numéro des articles techniques écrits par des praticiens pour des praticiens. Chez Ivoclar Vivadent, nous sommes fiers de pouvoir contribuer, grâce à des produits toujours optimisés, à des soins dentaires de grande qualité et très esthétiques, pour le bien des patients. En tant que responsable de la production et de la logistique, je considère que notre tâche n’est accomplie que lorsque nos clients ont reçu un produit de la qualité qui convient, au bon moment. Pour atteindre ce but, nous avons consenti, cette année encore, d’importants investissements sur nos installations de production. L’innovation joue également un rôle clé. Notre équipe d’ingénierie interne développe et réalise toutes les installations de production stratégiques, utilisant les techniques les plus récentes

et contribuant ainsi à la qualité de nos produits. Ce savoir-faire technologique est une condition essentielle à la mise au point de nouveaux procédés de fabrication et contribue ainsi directement au développement de nouveaux produits. Nos collaborateurs inventent sans cesse de nouvelles prestations innovantes, qui confortent la position dominante d’Ivoclar Vivadent sur le marché mondial. Nous aimons l’innovation dans tous les domaines. Elle seule nous assure que nos clients feront longtemps confiance à nos produits et à nos solutions, que ce soit pour leur fiabilité, leur rentabilité, ou les résultats très esthétiques qu’ils permettent d’obtenir. En espérant que les articles présentés ici vous donneront des idées pour votre travail de tous les jours, je vous souhaite une agréable lecture. Avec mes meilleures salutations

Wolfgang Vogrin Chief Production Officer Ivoclar Vivadent AG

Illustration de couverture : vue artistique d’une restauration maxillaire réalisée avec les matériaux IPS e.max®. (Photo : Szabolcs Hant)

REFLECT 3/11

Sommaire Editorial Créer une bonne situation de départ ................... 0 2 Wolfgang Vogrin (FL)

Dentisterie esthétique Une reconstitution directe ................................ 0 4 Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD (E) On s’y tromperait ! ......................................... 0 7 Dr Jason Olitsky, DMD, AAACD (USA) 04

Teamwork La vérité en trois dimensions ............................. 1 0 Dr Nihan Özlem Kuday et Hilal Kuday, CDT (TR) Difficile, mais pas impossible .............................1 3 Dr Jean M. Meyer et Gilles Philip, prothésiste dentaire (F) 13

Un cas peu courant .........................................1 6 Prof Dr Daniel Edelhoff, Björn Maier, maître prothésiste, et Dr Hela Ihloff (D)

Prothèse Des résultats brillants ...................................... 2 0 Monica Basile, DDS, et Michele Temperani, CDT (I) 16

OURS Editeur

Parution

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / Liechtenstein Tel. +423 / 235 35 35 Fax. +423 / 235 33 60

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 235 36 98

Rédaction

D. Cadiou, Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Production

teamwork media GmbH, D-Fuchstal

Tirage global 70.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe)

REFLECT 3/11

Dentisterie esthétique

Une reconstitution directe Restauration peu invasive sur dents abrasées Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD, La Corogne/Espagne

La première utilisation des composites en médecine dentaire, comme produits d’obturation, remonte aux années 1960. Depuis, ils ont trouvé leur place grâce aux diverses indications, pour les dents antérieures et postérieures. Les matériaux actuels permettent de réaliser des restaurations très esthétiques, tout en épargnant la substance dentaire. C’est un avantage évident car les chirurgiens-dentistes se soucient aujourd’hui avant tout de sacrifier le moins possible de substance dentaire saine. Dans la zone antérieure, on utilise les composites avec succès en cas de perte de substance à la suite de caries, de fractures ou d’abrasion. Ils conviennent également pour des restaurations plus complexes et esthétiques, comme la fermeture d’un diastème ou le réalignement des dents. On trouve aujourd’hui de nombreux systèmes composites de différentes marques. Leurs propriétés physicochimiques leur assurent à la fois une mise en œuvre facile et un résultat visuel proche de l’aspect des dents naturelles. Pour obtenir des résultats prédictibles, durables et satisfaisants pour le praticien et le patient, il importe de bien connaître les propriétés des matériaux et de respecter strictement les instructions d’utilisation et le protocole.

centrales perdent de plus en plus en longueur et changent progressivement de forme depuis deux ans, à cause d’un bruxisme nocturne. La patiente souhaite que l’on stoppe la progression de cette perte de substance et que l’on restaure la forme d’origine de ses dents. Le traitement commence par un examen clinique et radiologique, ainsi que par la prise de photographies de la situation. Les modèles réalisés ensuite sont montés sur un articulateur semi-adaptable. Le guidage canin et les mouvements de latéralité sont optimaux et la patiente est encore relativement jeune. Dans ces conditions, nous décidons d’employer une méthode peu invasive, en reconstituant simplement le tiers incisal des dents antérieures maxillaires avec un composite. Les fonctions et l’anatomie des dents sont évaluées à l’aide du wax-up de diagnostic (Fig. 2). Le résultat souhaité est transféré en bouche grâce à une clé en silicone. La patiente peut ainsi évaluer l’esthétique et la fonction de la restauration avant le début du traitement. Après sa validation du projet, le traitement peut commencer.

L’abrasion dentaire est un problème fréquent dans la société moderne. Les causes de cette perte de substance progressive sont diverses, et il est très difficile d’évaluer la fréquence des cas de bruxisme. Pour le chirurgien-dentiste, le problème se pose de plus en plus souvent de trouver une solution aussi peu invasive que possible pour les patients qui en souffrent. Cas clinique – Situation initiale Une jeune femme de 27 ans, présentant une attrition significative des dents antérieures maxillaires, vient nous consulter (Fig. 1). Elle explique que ses incisives

REFLECT 3/11

Fig. 1 Situation initiale. Forte attrition des dents antérieures maxillaires, due au bruxisme.

Fig. 2 Le wax-up de diagnostic

Fig. 3 Application de l’adhésif sur les bords incisaux biseautés au préalable

Fig. 4 Stratification du composite, guidée par la clé en silicone

Fig. 5 Travail des formes avant la polymérisation du composite

Fig. 6 Les restaurations de 21 et 11, parfaitement polies, sont indiscernables.

Déroulement du traitement Le bord incisal des dents est tout d’abord légèrement biseauté. Il faut veiller à conserver le plus possible de substance dentaire tout en assurant une rétention optimale et une intégration précise de la restauration. L’émail est ensuite mordancé à l’acide phosphorique et de l’adhésif ExciTE® F est appliqué (Fig. 3). Dans le cas présent, nous décidons d’utiliser le système de restauration composite IPS Empress Direct®. La clé en silicone réalisée au préalable sert de guide pour la stratification, permettant ainsi de reproduire fidèlement l’anatomie des dents déterminée à l’aide du waxup (Fig. 4). Nous choisissons la masse Email A1, afin d’obtenir plus de luminosité dans le tiers incisal et de créer un effet de halo avec des zones très translucides,

et les masses Dentine A2 et A1 pour reproduire les mamelons. Le matériau déborde légèrement sur les bords biseautés de l’émail, afin de masquer la transition entre la dent et la restauration. Du Trans Opal est déposé entre les mamelons. Enfin, la restauration est recouverte d’une fine couche de Trans 30, également étirée au-delà du biseau (Fig. 5). Les différentes couches de composite sont polymérisées pendant dix secondes avec la lampe bluephase® en mode High Power. La restauration est ensuite travaillée avec des fraises et des disques abrasifs, soigneusement polie avec le système de polissage en trois étapes Astropol®, puis terminée avec un feutre et une pâte de brillantage, jusqu’à obtenir le brillant de surface désiré (Fig. 6).

REFLECT 3/11

Fig. 7 et 8 Les incisives latérales ont été reconstruites de la même manière.

Le tiers incisal des incisives latérales maxillaires est travaillé de la même manière, afin d’obtenir l’anatomie et les fonctions correspondantes (Fig. 7 et 8). Soins post-opératoires Malgré le rétablissement du guidage sur les incisives, le risque de parafonction n’est pas écarté. La patiente devra donc porter une gouttière car le bruxisme compromettrait gravement le résultat et la durabilité des restaurations.

Fig. 9 et 10 Une gouttière occlusale permettra de préserver durablement le beau résultat obtenu.

dents, de la teinte et de l’occlusion. Le perfectionnement constant des technologies et une parfaite maîtrise des adhésifs, de la stratification, de la polymérisation et du polissage permettent d’utiliser les matériaux composites de façon précise, avec des résultats de plus en plus prédictibles. q

Contact :

Conclusions Les composites sont de plus en plus fréquemment utilisés pour les réparations des dents antérieures. Dans le cas présenté, nous avons obtenu un bon résultat esthétique (Fig. 9 et 10) grâce, entre autres, à une bonne connaissance du matériau utilisé, de l’anatomie des

REFLECT 3/11

Juan Manuel Liñares Sixto, DDS, MD, PhD San Andrés, 78, 1º, Dcha E-15003 La Coruña juanmlinaressixto@yahoo.es

Dentisterie esthétique

On s’y tromperait ! Restauration esthétique de dents postérieures Dr Jason Olitsky, DMD, AAACD, Ponte Vedra Beach, Floride/États-Unis

Les restaurations directes sont avantageuses pour le praticien aussi bien que pour le patient. L’article qui suit décrit la marche à suivre avec un matériau séduisant, à la fois par sa facilité de mise en œuvre et par les résultats qu’il permet d’obtenir. Pour leurs qualités esthétiques et leur biocompatibilité, les restaurations directes en composite sont aussi appréciées des praticiens que des patients. Leur mise en œuvre peut cependant parfois être délicate, chronophage, voire source de problèmes cliniques : prise prématurée, risque de colorations, accumulation de plaque, défauts marginaux et caries secondaires. L’essentiel dans un comblement est d’utiliser un composite esthétique et durable, qui puisse être mis en œuvre rationnellement dans tous les cas et donner des résultats prédictibles. C’est le cas du composite nano-hybride Tetric EvoCeram®. Grâce à ses photoinitiateurs spéciaux, ce matériau laisse largement le temps de travailler. Ses propriétés de « polymérisation à la demande » le rendent peu sensible à la lumière ambiante, tout en étant très réactif lorsqu’il est polymérisé à une longueur d’onde de 400-500 nm. La polymérisation est ainsi contrôlée précisément, sans

Fig. 1 La patiente nous consulte en raison d’une restauration inesthétique de la 36.

durcissement prématuré. La mise en œuvre de Tetric EvoCeram est facile et rationnelle. Son faible retrait réduit le risque de décollement du matériau des bords de la cavité et ainsi écarte le risque de formation de caries secondaires. Il permet de réaliser des restaurations parfaitement anatomiques et d’obtenir des résultats prédictibles. Matériau La taille moyenne des charges utilisées est inférieure à 550 nm, du même ordre que pour les composites strictement « nano». Elle facilite le polissage et permet d’obtenir le brillant de surface souhaité en peu de temps. Les nano-charges et nano-pigments contenus dans le matériau ont un très bon indice de réfraction, permettant une harmonie idéale avec la substance dentaire, un effet caméléon réaliste et des résultats proches des dents naturelles. Tetric EvoCeram présente également une translucidité équilibrée, pour une adaptation de teinte optimale. Il possède un large spectre d’indications, et convient aussi bien aux dents antérieures que postérieures. Présenté en 22 teintes de dentine et d’émail, qui sont vendues en seringue et en Cavifill, il permet de répondre aux exigences cliniques et esthétiques de chaque cas. Présentation du cas Une patiente âgée de 40 ans se présente avec une restauration par amalgame inesthétique sur 36 (Fig. 1). Elle est en excellente santé. Après examen et discussion, elle choisit une obturation esthétique, de la même couleur que la dent. Nous optons donc pour le composite nano-hybride Tetric EvoCeram. Une fois la dent isolée à l’aide d’une digue, l’amalgame est déposé à l’aide d’une fraise tungstène. Les parois de la cavité et les limites de préparation sont ensuite travaillées avec des fraises diamantées à grains fins. La

REFLECT 3/11

Fig. 2 La préparation est mordancée à l’acide phosphorique à 35%, en commençant par l’émail.

Fig. 3 La dentine est ensuite mordancée pendant 15 secondes.

Fig. 4 Du Telio CS Desensitizer est appliqué et légèrement séché à la soufflette.

Fig. 5 L’adhésif (ExciTE F) est appliqué et photopolymérisé pendant 10 secondes.

Fig. 6 La masse dentine est mise en place et légèrement tassée avec une brossette d’application.

dent est mordancée avec de l’acide phosphorique à 35%. Afin d’éviter de trop attaquer la dentine, le gel est d’abord appliqué sur l’émail, puis sur la dentine où il est laissé en contact pendant 15 secondes (Fig. 2 et 3). Les surfaces de préparation sont rincées à l’eau et légèrement séchées à l’air chaud (Adec). Un désensibilisant (Telio CS) est ensuite appliqué et légèrement séché à la soufflette (Fig. 4). Une couche d’adhésif fluoré (ExciTE® F) est appliquée et polymérisée pendant dix secondes avec une lampe à LED (bluephase® 20i) en mode Low Power (Fig. 5). La première couche de la restauration est réalisée avec un composite translucide fluide (Tetric EvoFlow®) qui est directement déposé dans la cavité et polymérisé dix secondes en mode High Power. La masse dentine A3,5 du composite nano-hybride Tetric EvoCeram est appliquée sur environ 1,5 mm d’épaisseur et légèrement tassée avec une brossette d’application Soft Touch mouillée d’adhésif (Fig. 6). La couche de dentine est modelée avec un instrument fin. Le noyau de dentine ainsi constitué est polymérisé avec la lampe bluephase 20i en mode High Power pendant 10 secondes. Afin de simplifier la stratification, la couche d’émail est appliquée directe-

ment sur la couche de dentine, sans caractérisations internes. La masse émail Tetric EvoCeram de la teinte A3 est déposée à l’aide d’une spatule, les excédents sont éliminés et les contours et détails anatomiques modelés avec un instrument IPC-TTN (Fig. 7). Les additifs brevetés du système d’initiateur rendent possible un temps de mise en œuvre particulièrement long du matériau. Peu collant et très stable, ce composite convient parfaitement pour le comblement des dents postérieures.

REFLECT 3/11

Avant la polymérisation de la couche émail, on applique un peu de colorant brun foncé (Tetric® Color) pour imiter les colorations des sillons principaux. Afin d’obtenir un effet de profondeur, le maquillant est déposé avec une sonde pointue qui traverse la couche d’émail jusqu’à la dentine (Fig. 8). Les sillons secondaires sont réalisés eux aussi de la même couleur. Les cuspides sont mises en évidence avec un maquillant blanc opaque, appliqué à l’aide d’une sonde (Fig. 9). La masse émail et les colorants sont photopolymérisés pendant 20 secondes en mode High Power. Afin de parfaire les caractérisations, un ajout de brun foncé

Fig. 7 à 9 Après l’application de la masse d’émail, on modèle les détails anatomiques fins. Un maquillant brun foncé est appliquée dans les sillons et un maquillant blanc opaque sur les cuspides vestibulaires et linguales.

Fig. 10 La restauration est polie pendant environ 30 secondes avec des pointes siliconées Astropol.

Fig. 11 La restauration en Tetric EvoCeram terminée s’intègre parfaitement aux structures environnantes.

est appliqué dans les sillons avec une sonde, puis durci à nouveau 20 secondes avec la lampe bluephase 20i. Après le retrait de la digue, l’occlusion est vérifiée avec du papier d’articulation de 40 µm et les contacts réglés avec une fraise tungstène OS1. La restauration est enfin polie avec des pointes siliconées Astropol®. Trente secondes de polissage suffisent pour obtenir un brillant de surface naturel (Fig. 10). Conclusions Le composite Tetric EvoCeram permet de réaliser facilement et rationnellement des restaurations répondant aux attentes fonctionnelles et esthétiques de nos patients (Fig. 11). Dans le cas présenté, nous avons eu tout le temps nécessaire pour modeler avec précision les cuspides. Nous n’avons pas eu de problème de prise prématurée, ni dû utiliser des techniques de polymérisation ou additifs spéciaux qui auraient accru le coût et la durée du traitement. Les matériaux de comblement récents tels que Tetric EvoCeram donnent des résultats de restauration à l’aspect si naturel que l’on s’y tromperait, pour la plus grande satisfaction du patient autant que du chirurgien-dentiste. q

Contact : Dr Jason Olitsky, DMD, AAACD The Smile Stylist® 818 Hwy A1A North, Suite 209 USA-Ponte Vedra Beach, FL 32082 www.smilestylist.com

REFLECT 3/11

Teamwork

La vérité en trois dimensions De la simulation virtuelle à la restauration définitive Dr Nihan Özlem Kuday et Hilal Kuday, CDT, Istanbul/Turquie

La réalisation de restaurations personnalisées nécessite une bonne imagination. Dès le début du traitement , il faut réunir et relier toutes les informations pertinentes. On obtient ainsi une image du but à atteindre qui permettra de choisir le cheminement thérapeutique et le matériel adéquat. L’article qui suit décrit la fabrication d’une restauration maxillaire complexe, du prototype virtuel jusqu’à la réalisation rationnelle de l’appareillage définitif. Dès le début du traitement prothétique, il importe de bien déterminer les attentes du patient. L’entretien et les photos permettent d’obtenir de nombreuses informations, que l’on peut relier entre elles pour se faire une image du résultat attendu. Afin de partager ce but imaginaire avec le patient et de lui faciliter le choix du traitement le mieux adapté, nous avons inclus dans notre concept thérapeutique la réalisation d’un prototype numérique. Celui-ci est la clé d’une reconstruction personnalisée réussie des dents antérieures et d’une bonne restauration finale. Situation initiale Une patiente âgée de 38 ans présente une denture fortement abrasée, qui représente pour elle une gêne esthétique aussi bien que fonctionnelle. Après un diagnostic approfondi et la discussion de diverses approches thérapeutiques, nous décidons de lui fournir une restauration céramo-céramique pour le maxillaire. La

Fig. 1 Le projet est visualisé par la patiente à l’aide d’une simulation numérique.

REFLECT 3/11

restauration sera non invasive, c’est-à-dire que les dents ne seront pas préparées. Pendant la phase de transition, des provisoires en résine de qualité seront fournis à la patiente. Simulation numérique en deux dimensions Nous consacrons beaucoup de temps au premier entretien. En effet, le traitement est complexe et long et les patients ont parfois du mal à se le représenter. Dans le cas ici décrit, l’entretien se base sur un relevé photographique de la situation, que nous réalisons toujours selon la même procédure. Grâce aux possibilités du numérique, nous pouvons aujourd’hui réaliser et comparer différentes propositions de restauration sur ordinateur. À l’aide d’un programme spécial de traitement des photos, nous réalisons une série de simulations numériques, basées sur notre but imaginé (Fig. 1). Nous pouvons ainsi présenter le résultat futur à la patiente d’une manière compréhensible et répondre tout de suite à ses questions ou problèmes. Cette étape du travail est importante et même décisive pour obtenir un résultat positif. Si le patient est impliqué dans la planification dès cette étape, cela apporte, outre des avantages psychologiques, la possibilité d’intégrer ses demandes et ses attentes dans la restauration numérique. Ceci étant, les simulations numériques comportent aussi le risque de se laisser emporter par l’élan « artistique ». Il ne faut surtout pas oublier que l’on va devoir réaliser concrètement les restaurations ainsi créées. S’il est possible de contourner les limites de la biologie et les paramètres des matériaux à l’écran, ces limites immuables se rappellent à nous dans la réalité, au moment de fabriquer la restauration définitive. Il faut se garder de trop promettre au patient à ce stade, sinon il risque d’être très déçu par le résultat final. Dans le cas présent, la simulation numérique est acceptée par tous les intervenants après quelques petites adaptations et utilisée comme base d’orientation pour le travail qui suit.

Fig. 2 Le wax-up transposé sur le modèle

Fig. 3 et 4 Le provisoire réalisé en résine Telio Lab

Fig. 5 et 6 Le provisoire in situ

Fig. 7 La clé en silicone sert de guide pour la réalisation de la restauration définitive.

Phase provisoire : de la 2D à la 3D Une maquette en cire est réalisée sur le modèle, d’après les mesures de la construction numérique (Fig. 2). La restauration provisoire est ensuite fabriquée à partir de la cire, avec la résine Telio® Lab. L’avantage de ce matériau est qu’il peut rester longtemps en bouche sans perdre de ses qualités, ce qui est important notamment pour des restaurations aussi étendues. Les provisoires en Telio Lab ont en outre une structure homogène et se polissent bien. Grâce à une parfaite correspondance des teintes entre les matériaux, le relevé de teintes destiné à la restauration définitive en tout céramique (IPS e.max®) est utilisé pour la réalisation des éléments provisoires. Avec la résine Telio, le fait de disposer de matériaux de différentes translucidités pour la stratification (comme avec une céramique) permet d’obtenir la luminosité souhaitée et une teinte personnalisée. A savoir tout de même que, même si les propriétés chromatiques de Telio et de la céramique IPS e.max sont très proches, le rendu de la résine sur 0,4 mm d’épaisseur n’est pas exactement comparable à celui d’une céramique stratifiée de même épaisseur. Généralement, les restaurations temporaires sont réalisées avec deux masses, dentine et incisale. Cette patiente a toutefois des exigences esthétiques qu’il convient de satisfaire dès le stade du provisoire. Cela ne présente aucune difficulté, simplement un léger surcroît de travail. Par expérience, nous savons que le meilleur moyen d’obtenir une teinte d’aspect naturel et de la saturation souhaitée, est de mélanger une part de dentine avec deux parts d’incisal 2. Cette masse constitue le corps des couronnes. Suivent une découpe (« cut back ») et l’application des masses incisales. Nous cherchons à obtenir une transition naturelle en appliquant un peu de notre masse principale désaturée

Fig. 8 Les armatures pressées

entre les mamelons. La personnalisation se poursuit par l’application de maquillants (Telio Stains orange et Telio Stains white) (Fig. 3). Un polissage mécanique donne ensuite leur brillant définitif aux couronnes provisoires (Fig. 4), qui peuvent être placées en bouche. C’est un moment de suspense pour tout le monde. Avons-nous réussi à transposer la situation numérisée en 2D, notre but virtuel, sur le provisoire en trois dimensions ? La réponse est oui. On voit clairement, dans les Figures 5 et 6, que nous avons trouvé le bon moyen de parvenir au résultat visé. La préparation de la restauration définitive nécessite une clé en silicone du provisoire, mais pas avant que l’occlusion, la phonation et l’esthétique aient été contrôlées et corrigées de façon satisfaisante. Cette clé en silicone sera la base de fabrication des armatures (Fig. 7). La restauration définitive À ce stade, la majeure partie du travail a été accomplie. Après plusieurs semaines, la patiente ne se plaindra d’aucun problème fonctionnel ou phonétique. Cela confirme que notre travail de préparation est correct et que nous pouvons maintenant passer à la réalisation de la prothèse définitive en céramique. Nous visons un résultat très esthétique et choisissons donc des couronnes stratifiées sur des armatures en céramique pressée (IPS e.max). Les armatures sont modelées puis pressées avec un lingotin en IPS e.max® Press Opal 1 (Fig. 8). Dans la zone cervicale, nous recherchons une translucidité élevée qui permettra un effet caméléon et une intégration naturelle. C’est l’un des nombreux avantages de ce matériau. Ceci étant dit, il faut l’employer à bon

REFLECT 3/11

Fig. 9 Stratification des couronnes guidée par la clé en silicone

Fig. 10 Après la première cuisson

Fig. 11 Modelage pour la deuxième cuisson

Fig. 12 Travail des états de surface avant la cuisson de glaçage

Fig. 13 Les couronnes terminées

Fig. 14 Les restaurations posées ...

escient, car si on l’utilise sans faire attention et au mauvais endroit, il peut absorber la lumière, et la prothèse peut alors prendre un aspect grisâtre. Les armatures pressées, d’une épaisseur de 0,5 à 0,6 mm, sont ensuite stratifiées avec l’IPS e.max® Ceram, avec pour guide la clé en silicone. Pour la première cuisson, nous utilisons un mélange de Dentin et Deep Dentin (Fig. 9 et 10). La caractérisation interne des couronnes est ensuite réalisée avec différentes masses Effect (Fig. 11), selon une méthode bien rodée et soigneusement réfléchie. La masse incisale pure est ajoutée pour parachever la stratification. La texture de surface est travaillée avant la cuisson de glaçage. Cette étape est importante pour donner aux couronnes en céramique un aspect naturel (Fig. 12). Après l’application et la cuisson de la masse de glaçure, les couronnes sont prêtes (Fig. 13). Autre moment de suspense : avons-nous réussi à transposer à la prothèse définitive la forme, la fonction et la phonation obtenues avec le provisoire, tout en obtenant une teinte et des états de surface très esthétiques ? La réponse est encore oui. La Figure 14 montre les couronnes in situ, et on peut constater que notre travail est absolument réussi (Fig. 15). Conclusion Dans le cas exposé, nous avons réussi à transposer le projet virtuel défini au début du traitement dans la restauration définitive. Selon notre concept, nous avons réalisé une simulation numérique à partir d’un relevé photographique. Nous avons fait participer la patiente à ce travail et avons ainsi pu intégrer ses demandes dans la restauration numérique. Une fois encore, il faut souligner que le projet doit être réaliste. Même si l’on peut se jouer des limites de la biolo-

REFLECT 3/11

Fig. 15 ... témoignent que nos efforts sont couronnés de succès.

gie et des matériaux à l’écran, il faudra revenir à plus de modestie lors de la réalisation de la prothèse définitive. À partir de la simulation numérique, on réalise un wax-up puis un provisoire de longue durée dans lequel tous les critères fonctionnels et phonétiques sont intégrés. Après la période de temporisation, la prothèse céramo-céramique définitive peut être réalisée sans difficulté et le résultat est sans surprise. q

Contact : Dr Nihan Özlem Kuday Saray Mah. Site Yolu Cad. No:7 34768 TR-Ümraniye / Istanbul nihanhizir@yahoo.com

Hilal Kuday, CDT Valikonagi cad. Valikonagi plaza No:179 B/4 TR-Tesvikiye / Istanbul hilalseramik@superonline.com

Teamwork

Difficile, mais pas impossible Traitement d’une agénésie des incisives latérales maxillaires Dr Jean M. Meyer et Gilles Philip, prothésiste dentaire, Marseille/France

Le traitement d’une agénésie des incisives latérales est classiquement réalisé par la pose de deux implants en lieu et place des dents manquantes. Cela n’est cependant possible que si la situation de départ est idéale. Les auteurs décrivent ici un concept thérapeutique pour une situation initiale moins favorable. De nos jours, l’apparence physique est considérée comme un signe de réussite sociale. C’est ainsi que de plus en plus de patients nous demandent un sourire « parfait » et des dents d’un blanc éclatant. Cette tendance s’explique, entre autres, par les médias : le sourire irréprochable des belles gens s’étale à la Une des grands magazines et irradie la réussite. Situation initiale Ce patient nous consulte parce qu’il souhaite lui aussi avoir un sourire « parfait ». Sa situation initiale est pourtant rien moins qu’idéale. Le patient présente une

Fig. 1 Vue vestibulaire de la situation initiale

Fig. 2 Vue occlusale de la situation initiale

agénésie : ses incisives latérales ne se sont pas formées (Fig. 1). Ses dents sont en outre très colorées. Pour aggraver le tout, la dent 13 a pris la place de la 12 (Fig. 2). Le patient n’étant pas disposé à suivre un traitement à long terme, l’orthodontie n’est pas envisageable. En outre, même de cette manière, il serait difficile d’obtenir un résultat esthétique convaincant sans modifier les dents antérieures existantes. Planification de la restauration La phase de planification est une étape importante du traitement. Elle nous permet d’atteindre le résultat esthétique recherché à l’aide d’une définition précise des étapes de travail. Nous pouvons travailler dans l’anticipation, sans devoir réagir à la plupart des situations imprévues. Grâce à cette approche ciblée, nous pouvons éviter les compromis sur l’objectif du traitement. Dans le cas décrit, le principal problème est le manque de place dans le premier quadrant. La dent 13 se trouve à la place de 12 (Fig. 2). Après une planification détaillée et une concertation avec le patient et le prothésiste, nous optons pour une réhabilitation par deux bridges et une couronne réalisés en vitrocéramique au disilicate de lithium (LS2) IPS e.max®. Lors de la préparation de 13, la zone distale de la limite cervicale sera aménagée en sous-gingival (Fig. 3). Le but est de réduire légèrement le volume du collet de la dent et de pouvoir incliner mésialement la préparation. La 14 a un volume d’émail important en mésial. Nous pouvons donc enlever un peu d’émail pour libérer de l’espace à ce niveau. Cette préparation réfléchie permettra de créer suffisamment de place dans le premier quadrant. On pourra aussi vestibuler légèrement les dents. La situation est inverse dans le deuxième quadrant : l’espace est trop important pour que l’on puisse intégrer une reconstruction esthétique de 22. Les incisives centrales sont droites et d’une belle

REFLECT 3/11

Fig. 3 Le wax-up est un bon moyen de « jouer » avec la situation sur le modèle. Dans le cas présent, la zone critique est le bord cervical de 13.

Fig. 4 La situation après blanchiment des dents

Fig. 5 La clé en silicone utilisée pour contrôler les préparations Fig. 6 Les moignons préparés avant la prise d’empreinte

Fig. 7 Le provisoire fabriqué en méthode directe

Fig. 8 Avant la pose de la restauration définitive

forme. Elles constituent une bonne base pour un résultat esthétique et harmonieux. La cire est réalisée sur la base de la planification. Les dents sont éclaircies avant d’être préparées (Fig. 4).

tal et vertical et serviront à vérifier la place disponible pour la réalisation des restaurations définitives (Fig. 5).

Approche clinique Toutes les dents sont vitales, sauf 13, qu’il a fallu dépulper afin de la transformer en incisive latérale. Le canal radiculaire est comblé avec un tenon renforcé aux fibres de verre (FRC Postec® Plus), fixé avec le composite Variolink® II. Après mordançage et application d’un adhésif (ExciTE DSC®), le moignon est reconstitué avec un composite (MultiCore® Flow light), de la manière requise. Des fils de rétraction (n° 000) sont mis en place pour protéger le parodonte marginal. La première dent à être préparée est celle qui présente un axe correct. Ce moignon préparé servira de guide pour les autres préparations. La cire de diagnostic est utilisée pour fabriquer trois clés en silicone. L’une de ces clés sera utilisée pour fabriquer en technique directe les provisoires, les deux autres sont coupées dans le sens sagit-

REFLECT 3/11

Les limites de préparation sont juxta-gingivales, sauf pour 13, dont la limite est légèrement sous-gingivale. Cela permet de remodeler la canine en incisive latérale et de faire de la place pour un inter de bridge d’un volume suffisant. Avant la prise d’empreinte, les tubulis dentinaires sont scellés avec un adhésif (ExciTE DSC) afin d’éviter les contaminations de la dentine et les douleurs postopératoires (Fig. 6). Après la prise d’empreinte, une nouvelle couche d’adhésif est appliquée sur les préparations, qui sont ensuites isolées avec de la glycérine. Les restaurations temporaires sont réalisées à partir de la clé tirée du wax-up, avec le composite autopolymérisable Telio® CS C & B (Fig. 7). Sur dents vitales, il est conseillé de ne pas laisser le provisoire plus d’un mois en bouche. Même avec des provisoires parfaitement adaptés, il importe d’éviter toute contamination de la dentine. En cas de descellement, il convient de reprendre la préparation et d’appliquer à nouveau une couche d’adhésif ExciTE DSC.

Fig. 10 Le sourire retrouvé du patient.

Fig. 9 Le système céramique utilisé (IPS e.max) offre aux restaurations céramiques un aspect naturel.

Fig. 11 Grâce au système céramique IPS e.max, nous avons obtenu une solution esthétique malgré une situation de départ difficile.

Réalisation des prothèses La solution prévue comprend deux bridges, de 14 à 12 et de 21 à 23, et une couronne sur 11, réalisés en céramique au disilicate de lithium IPS e.max Press. Nous avons souhaité réaliser des éléments stratifiés, à cet effet nous utilisons pour les armatures des lingotins IPS e.max Press LT (LT = Low Translucency) en teinte A1. Afin d’obtenir un résultat esthétique et une transition vestibulaire d’aspect naturel, les zones de connexion des éléments des bridges sont lingualées. Il ne faut en aucun cas sous-estimer l’importance de ces liaisons. La pérennité de la restauration ne doit pas être sacrifiée aux considérations esthétiques. Assemblage Après le retrait du provisoire, les moignons sont préparés de la manière adéquate (Fig. 8). Les qualités esthétiques, phonétiques et fonctionnelles des prothèses en céramique doivent impérativement être vérifiées lors de l’essayage.

une adaptation naturelle. La translucidité des restaurations et du matériau de collage permet d’obtenir un résultat vivant (Fig. 9). Nous avons choisi pour l’armature la céramique de pressée IPS e.max basse translucidité (LT = Low Translucency) et pour la stratification la céramique IPS e.max® Ceram en teinte A1, et avons ainsi pu donner au patient le sourire éclatant qu’il souhaitait (Fig. 10). IPS e.max® possède des propriétés biomimétiques offrant luminosité et naturel aux restaurations. Les photos du cas terminé montrent la parfaite intégration des prothèses (Fig. 11). q

Contact : Dr Jean M. Meyer 314 avenue du Prado F-13008 Marseille meyersmileclinic@gmail.com

Gilles Philip Laboratoire Philip 5 bd Onfroy F-13008 Marseille laboratoirephilip@yahoo.fr

Après le mordançage de l’intrados des prothèses à l’acide fluorhydrique et la silanisation avec du Monobond Plus, les restaurations peuvent être fixées avec le composite de collage à polymérisation duale Variolink II transparent. On peut ainsi tirer le meilleur parti de la teinte des préparations sous-jacentes et obtenir

REFLECT 3/11

Teamwork

Un cas peu courant Traitement esthétique d’une prémolaire transplantée Prof Dr Daniel Edelhoff, Björn Maier, maître prothésiste, et Dr Hela Ihloff, Munich/Allemagne

Il existe plusieurs méthodes thérapeutiques pour remédier à l’agénésie des dents antérieures, notamment les implants ou les bridges collés, mais aussi la transplantation dentaire. Les auteurs expliquent ici comment leur équipe est parvenue à traiter une patiente grâce à cette technique peu courante, après la perte d’une incisive.

La même méthode peut être appliquée pour la réalisation de facettes en céramique. La stratification des facettes avec de la céramique IPS e.max Ceram sur des dies réfractaires, comme dans le cas qui nous intéresse, constitue une variante plus complexe et plus exigeante, qui se justifie toutefois totalement lorsqu’on en voit le résultat.

La perte de 11 est due à une complication endodontique. Une fois la dent extraite, 15 a été transplantée à la place, et l’espace a été gardé ouvert en prévision d’un traitement orthodontique à venir. La cicatrisation s’est faite sans complication et la prémolaire a pu être taillée et préparée à la pose d’une couronne. Afin d’améliorer l’apparence d’ensemble, nous avons décidé de poser des facettes non invasives sur 12, 21 et 22, et de remodeler les canines avec un composite afin de préserver leur fonction.

Présentation du cas Une patiente de 32 ans se présente à la suite d’un traitement orthodontique, avec une prémolaire transplantée (transplantation de 15 à la place de 11, Fig. 1). La cicatrisation est terminée. Elle demande un traitement esthétique de la dent transplantée.

Le traitement des incisives maxillaires est toujours une gageure car il faut obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel et une bonne solidité en fonction de la situation. Grâce aux progrès des matériaux dentaires, l’équipe dispose de différentes possibilités de restauration en céramique, des matériaux d’armature en oxyde de zirconium aux céramiques de pressée ou stratifiées sur revêtement réfractaire. La céramique de pressée au disilicate de lithium (LS2) IPS e.max® Press convient idéalement pour les restaurations unitaires. Selon la translucidité du lingotin choisi, elle permet de presser des éléments anatomiques qui seront ensuite maquillés, ou de travailler selon la méthode du cut back : des masses impulse et incisales (IPS e.max® Ceram) sont stratifiées sur le tiers incisal préalablement réduit. Une rapide stratification suffit à obtenir une restauration très esthétique.

REFLECT 3/11

Après l’étude des modèles de situation, nous réalisons un wax-up pour évaluer les possibilités de traitement. Comme le montre la Figure 2, la prémolaire transplantée est trop inclinée en vestibulaire, en raison de sa morphologie spécifique. Il est difficile, dans ces conditions, d’obtenir un résultat harmonieux. Nous constatons en outre, en évaluant la situation sur le modèle, que l’espace créé par le traitement d’orthodontie est légèrement trop important par rapport à la largeur de 21. La première idée est d’ajou-

Fig. 1 Situation initiale : prémolaire transplantée en 11

Fig. 2 Vue occlusale de la situation initiale sur le modèle en plâtre

Fig. 3 et 4 Wax-up préalable à la réalisation d’un mock-up

Fig. 5 Le mock-up en bouche

Fig. 6 Réalisation du modèle de travail avec des moignons amovibles

ter du composite sur la face mésiale de 12, afin d’obtenir une harmonie entre les deux incisives centrales. Cela entraînerait cependant une dysharmonie des incisives latérales. Autre critère, le rapport longueur/largeur des incisives : afin d’obtenir un résultat conforme à l’âge de la patiente, il faudrait allonger le bord libre des incisives de 1 à 1,5 mm. Ces questions sont discutées avec la patiente à l’aide des modèles et de la cire. Nous définissons avec elle un objectif de traitement nécessitant une couronne (11) et trois facettes (12, 22 et 21). La cire est optimisée en conséquence, pour parvenir à un résultat théorique esthétique (Fig. 3 et 4).

Fig. 7 Les moignons réfractaires peuvent être repositionnés précisement sur le modèle de travail.

à base de nano-fluoroapatite IPS e.max Ceram, peuvent être très fines. Elles permettent d’obtenir, par des moyens non invasifs, un maximum d’esthétique et de qualités fonctionnelles. Dans notre cas, la dent transplantée en 11 est préparée selon les règles morphologiques à la pose d’une couronne céramocéramique, avec une stratification personnalisée au niveau incisal.

Afin de mieux visualiser ce résultat, un mock-up est réalisé d’après la cire, pour que la patiente puisse se faire une bonne idée du résultat visé avant le traitement (Fig. 5). Sur cette base, la patiente demande que le traitement planifié soit réalisé sous la forme d’une restauration définitive.

Le modèle de travail Après la préparation et la prise d’empreinte, le modèle en plâtre est réalisé. Nous avons besoin de moignons réfractaires pour fabriquer les facettes stratifiées. Il paraît donc judicieux de fabriquer un modèle à moignons amovibles (Fig. 6). Les moignons doublés peuvent ainsi être repositionnés précisément dans le moulage initial après les cuisson des masses céramique. Il est important de réaliser ces moignons avec grand soin, en évitant absolument les contredépouilles.

Planification prothétique Lorsqu’il faut, comme ici, traiter un appareil masticatoire qui ne présente quasiment pas d’anomalies, il importe de se poser la question de la réalisation. En l’occurrence, il est préférable de recourir à une solution « tout céramique » collée, épargnant la substance dentaire. Les facettes en céramique stratifiée sur des moignons réfractaires, avec la vitrocéramique

Afin de faciliter l’insertion des moignons dans le modèle, il est conseillé de créer des surfaces parallèles, ne permettant aucune rotation. On peut alors se dispenser de créer une rainure de guidage (Fig. 7). Si le travail est précis, la méthode décrite permet d’obtenir un très bon ajustage. Après la cuisson de glaçage, les restaurations s’adaptent quasiment sans retouche.

REFLECT 3/11

Fig. 8 Les limites de préparation sont tracées sur les moignons réfractaires.

Fig. 9 Cuisson de la céramiques de stratification

Fig. 10 Modelage des mamelons

Fig. 11 à 13 Une grande attention est apportée aussi à la morphologie de surface.

Réalisation de la prothèse Le wax-up réalisé dans un premier temps est transféré sur le modèle de travail à l’aide d’une clé en silicone, puis optimisé en fonction de la situation et une nouvelle clé en est tirée, de façon à guider la stratification future de la céramique. Selon le mode d’emploi du matériau réfractaire utilisé, il faut laisser sécher les moignons une journée après leur fabrication. Une cuisson de dégazage peut être effectuée si nécessaire. L’important est que les piliers soient retirés du moule en silicone après les 45 minutes de prise, car le matériau attaque le silicone en cas de contact prolongé. Un crayon à mine réfractaire est ensuite utilisé pour tracer les limites de préparation des facettes sur les moignons, avant la cuisson de connexion (Fig. 8). Il est important d’appliquer la céramique en couche fine et uniforme, afin d’obtenir un bon ajustage des facettes. Il est préférable d’utiliser pour la cuisson de connexion une masse transparente, par exemple de l’IPS e.max® Ceram Transpa Clear ou de l’IPS e.max® Ceram AddOn Incisal (Fig. 9). La stratification est ensuite réalisée. En partant du bord cervical, on applique la masse dentine. La zone incisale est complétée avec les masses émail et transparentes adaptées à la situation (Fig. 10). Cette manière de procéder permet de réaliser les caracté-

REFLECT 3/11

ristiques des dents (mamelons, zones opalescentes ...) sur un fond translucide. L’intensité des masses appliquées peut être exactement contrôlée, sans l’incidence opaque d’une couche de dentine sous-jacente. La couronne sur 11 est réalisée par la technique de cut-back. La dent a été pressée en même temps que les facettes. Son tiers incisal est ensuite stratifié en IPS e.max Ceram, de façon à obtenir un résultat de teinte identique à celui des facettes. Après les cuissons, couronne et facettes sont ajustées sur le modèle. Les contacts proximaux sont réglés, et la forme et les états de surface travaillés à l’aide de poudre d’argent (Fig. 11 à 13). Le travail est parachevé par la cuisson de glaçage. La masse de revêtement est éliminée par sablage au lustrant 50 µm, sous une pression de 0,5 bar (Fig. 14). Insertion des restaurations Afin de maintenir les restaurations céramiques en place lors de l’essayage, nous utilisons un gel hydrosoluble sans résidus. Nous pouvons ainsi contrôler les contacts proximaux et les mouvements en latéralité et en propulsion, et le cas échéant les rectifier. Les canines sont remodelées avec un composite, en tenant compte des aspects fonctionnels déjà intégrés dans le wax-up initial. On s’assure ainsi d’une désocclusion canine, protégeant les incisives.

Fig. 14 Les restaurations terminées, prêtes à être collées

Fig. 15 et 16 In situ : Un résultat conforme à celui prévu par le plan de traitement, et très satisfaisant pour la patiente et l’équipe soignante.

Avant l’insertion, les facettes sont mordancées à l’acide fluorhydrique puis soigneusement rincées après 20 secondes, et silanisées. Elles sont ensuite collées en place avec précision, selon la procédure connue. Lors du contrôle sept jours plus tard, les dents sont à nouveau hydratées et les tissus mous se sont parfaitement remis de l’intervention (Fig. 15 et 16). Conclusion Cette présentation montre comment des traitements complexes peuvent être exécutés rationnellement grâce à une planification détaillée en équipe. Une bonne information du patient et l’aide d’un mock-up transférable en bouche ont permis d’obtenir un résultat de qualité, parfaitement satisfaisant du point de vue esthétique. q

Contact :

Prof Dr Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Ztm Björn Maier Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München info@bjoern-maier.com

Dr Hela Ihloff Akademische Direktorin Poliklinik für Kieferorthopädie Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 D-80336 München hela.ihloff@med.uni-muenchen.de

REFLECT 3/11

Prothèse

Des résultats brillants Une restauration peu invasive et esthétique Monica Basile, DDS, et Michele Temperani, CDT, Florence/Italie

Par la mise en œuvre de matériaux de restauration innovants, un savoir-faire poussé et une bonne coopération entre le cabinet dentaire et le laboratoire du prothésiste, il devient possible de répondre correctement et relativement vite aux exigences esthétiques des patients. Le perfectionnement constant des techniques permet aux équipes de gérer avec compétence les situations cliniques difficiles et de trouver dans les cas les plus contraignants des solutions qui ne nécessitent plus de compromis entre esthétique et préservation de la substance dentaire saine. Les auteurs présentent leur concept thérapeutique dans l’article qui suit. De belles dents donnent une impression de bonne santé et de vitalité. Un sourire rayonnant confère à son possesseur confiance en soi et séduction. À cet égard, la dentisterie esthétique fait aujourd’hui des merveilles. On peut changer la forme et la couleur des dents, leur longueur ou leur position. Il est cependant impératif d’épargner autant que possible la substance dentaire, et plus encore lorsque la motivation du traitement est esthétique. Une planification détaillée, en concertation entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire, est indispensable pour y parvenir. Une situation peu courante Un patient âgé de 30 ans, mécontent de son sourire, demande que nous corrigions ses dents antérieures (Fig. 1). Dès le premier regard, à distance de conversation, le problème est évident. L’harmonie de la denture est perturbée par un diastème important et par la forme inhabituelle des incisives latérales maxillaires (Fig. 2). Un panoramique dentaire révèle l’agénésie de 12 et 22 (Fig. 3). Les canines ont pris la place des incisives latérales. Elles ont déjà fait l’objet d’une légère correction par meulage afin d’être plus en harmonie avec les centrales. Deux canines de lait persistent en outre dans l’arcade dentaire.

REFLECT 3/11

Ce que veulent les patients Le patient sait exactement ce qu’il veut et ce qu’il ne veut pas. Nous rencontrons de plus en plus souvent des patients bien informés, qui formulent des demandes précises et exigent des propositions de traitement personnalisées. Ce patient recherche depuis déjà longtemps une approche thérapeutique qui lui conviendrait, à savoir peu invasive. Au début du traitement, nous proposons d’extraire les deux dents de lait et de les remplacer par deux implants. Le patient refuse l’extraction et préfère garder ses dents naturelles jusqu’à ce qu’elles tombent d’elles-mêmes, bien que leur durée de vie soit limitée. En attendant, il souhaite que ses dents antérieures retrouvent un alignement et des formes corrects, et que son sourire redevienne attrayant. La radiographie ne permet pas de prédire la survie à long terme des dents de lait. Celles-ci s’avèrent cependant stables et exemptes de problèmes parodontaux. Le patient est bien conscient qu’il finira par les perdre et demande un traitement « réversible », afin de ne pas altérer définitivement la structure dentaire existante. Le moment venu, on pourra reprendre un nouveau traitement sans perturbations fonctionnelles ni esthétiques.

Fig. 1 Ce patient âgé de 30 ans n’est pas satisfait de son sourire.

Fig. 2 Les diastèmes dans la zone antérieure et la forme inhabituelle des incisives latérales maxillaires gênent le patient.

Fig. 3 Une radio panoramique révèle l’agénésie de 12 et 22.

Fig. 4 Un wax-up et une clé en silicone sont réalisés au laboratoire.

Fig. 5 La clé en silicone sert à fabriquer un mock-up direct.

Fig. 6 Le mock-up en composite fini. Le patient est satisfait du résultat prédit.

Fig. 7 Des gabarits de référence du mock-up sont réalisés pour la restauration définitive ...

Fig. 8 ... et le volume nécessaire ainsi que les épaisseurs minimales sont déterminés.

Planification du traitement Selon notre procédure habituelle, nous réalisons des photographies de la situation initiale et déterminons l’approche de la restauration à l’aide de modèles d’étude. Le but est d’obtenir une esthétique satisfaisante du point de vue du patient. Une cire de diagnostic et une clé en silicone sont fabriquées au laboratoire, en tenant compte des exigences cliniques et des limites techniques (Fig. 4). Le choix des matériaux est un élément important dans la planification du traitement. Il importe de savoir exactement, au moment d’intervenir, ce qu’il faudrait faire dans l’idéal et ce qui est faisable concrètement. Dans le cas qui nous occupe, les informations correspondantes ont été transférées sur un mock-up direct, réalisé à partir de la clé en silicone (Fig. 5). Du composite est appliqué sur 14 et 24 ; les proportions des deux canines de lait sont augmentées et les autres canines sont remodelées avec le composite afin de rapprocher leur forme de celle d’incisives

latérales (Fig. 6). Bien que les centrales présentent des proportions discordantes, le patient se déclare satisfait de l’essayage de cette solution, simple mais épargnant parfaitement les dents. Réalisation définitive La restauration définitive portera sur dix dents. La forme, le volume et les épaisseurs minimales sont déterminées à partir des gabarits de référence du mock-up. On s’assure que la qualité est prédictible et le processus contrôlable du point de vue technique aussi bien que clinique (Fig. 7 et 8). À l’aide des cires réalisées à partir des modèles de situation, des facettes pelliculaires sans préparation (vestibulaires) sont planifiées pour 14, 24, 53, 63, 11 et 21. Les dents 12 et 22 sont préparées pour deux facettes ordinaires, en enlevant 0,6 mm d’émail : ce sont les deux seules dents qui seront préparées. Il est en outre prévu d’ajouter en mésial de 41 et 31 deux fines facettes après une micro-

REFLECT 3/11

Fig. 9 Les dents préparées

Fig. 10 Les restaurations sont modelées au laboratoire ...

Fig. 11 ... et réalisées en céramique pressée.

Fig. 12 à 14 Le matériau des facettes pelliculaires (IPS e.max Press) permet d’obtenir une translucidité et des effets opalescents remarquables.

préparation de la zone, afin de refermer le diastème minime mais gênant pour le patient au niveau de la mandibule (Fig. 9). Dextérité et précision La réalisation en laboratoire de ce cas nécessite dextérité et précision. Il consiste en la fabrication de six facettes pelliculaires sans préparation (Fig. 10), ainsi que deux facettes sur micro-préparations (les canines de lait n’ont été meulées que sur 0,3 mm d’émail sur la face distale) et deux facettes avec une réduction de l’émail de 0,6 mm. Nous choisissons pour fabriquer les dix restaurations la technique de pressée avec la vitrocéramique au disilicate de lithium (LS2) IPS e.max® Press. Ce matériau permet de réaliser des structures monolithiques aussi résistantes (400 MPa) qu’esthétiques. Pour les facettes des incisives centrales et des deux canines de lait, nous utilisons les nouveaux lingotins IPS e.max Press Value, qui permettent un contrôle précis de la luminosité et ainsi une bonne intégration (Fig. 11). Grâce à la translucidité du matériau, le bord libre des centrales peut être allongé afin de mieux harmoniser leurs proportions et d’améliorer le sourire du patient. Les prémolaires et les incisives mandibulaires sont restaurées avec un lingotin IPS e.max Press Opal. À la différence du lingotin Value, celui-ci présente un effet d’opalescence (Fig. 12). Ces matériaux permettent d’utiliser la teinte de la dent sous-jacente. On peut ainsi imiter, voire améliorer les propriétés physiques qui sont souvent les plus difficiles à contrôler pour le prothésiste : la luminosité et l’o-

REFLECT 3/11

palescence. Afin d’améliorer l’esthétique des canines et de leur donner l’apparence d’incisives latérales, nous utilisons à nouveau la méthode de pressée, mais selon la technique de stratification du tiers incisal dite « cut-back ». En raison de la faible profondeur de préparation, qui détermine aussi l’épaisseur des couches de céramique, nous choisissons pour réaliser l’armature pressée un lingotin à forte translucidité (IPS e.max Press HT, teinte BL3). L’armature est ensuite stratifiée avec de l’IPS e.max® Ceram, selon la technique habituelle (Fig. 13). Quand le rapport entre le volume à restaurer et le volume de la dent support est mal équilibré, on risque de ne pas obtenir une adaptation satisfaisante de la teinte. Moins il reste de substance dentaire naturelle, plus on risque une réduction de la luminosité et un mauvais résultat. Dans le cas présenté, nous avons fait le choix de sacrifier le moins possible de substance dentaire. Un travail délicat En ouvrant le paquet du prothésiste, le dentiste a ressenti un stress bien compréhensible : les facettes pelliculaires sont plus minces qu’un ongle (Fig. 14 et 15) ! Il faut à présent adapter ce délicat ouvrage avec précision. Les dents ne sont pas meulées, à l’exception des deux canines et des canines de lait légèrement préparées. Il n’y a donc aucun moyen de se repérer précisément pour positionner les facettes. L’utilisation d’un OptraStick a été précieuse pour manipuler les facettes sans accident. Cette aide à l’application à usage unique a permis de manipuler chaque

Fig. 15 Des facettes plus fines qu’un ongle ...

Fig. 16 La situation une semaine après la pose

Fig. 17 Excellent résultat esthétique, et préservation maximale de la substance dentaire grâce aux préparations a minima

facette sans risque de la laisser tomber ou de la casser. La présence du prothésiste a été tout aussi précieuse : celui-ci a pu donner des conseils lors du positionnement des restaurations qu’il avait fabriquées. Le choix du matériau d’assemblage est lui aussi déterminant pour une adaptation esthétique. Suivant les recommandations relatives aux pièces d’une épaisseur supérieure à 1,5 mm, nous choisissons pour solidariser les facettes des latérales un composite de collage dual (Variolink® II). Après avoir déterminé sa teinte au moyen de pâtes d’essayage, les pièces en céramique sont mordancées à l’acide fluorhydrique et l’émail est préparé de la manière habituelle. Les facettes sont ensuite silanisées avec du Monobond Plus, puis collées. Pour les huit facettes pelliculaires, l’assemblage est réalisé avec le composite Tetric EvoFlow®, dont la fluidité peut être encore augmentée par un chauffage à 37°C pendant 20 minutes. Sous l’œil vigilant du prothésiste, les facettes sont mises en place une par une et le composite n’est polymérisé que lorsque la restauration est visiblement bien en place sur la dent.

naturelle de la dent que leurs prédécesseurs, afin d’assurer la pérennité des restaurations. Le résultat immédiatement après collage, après une semaine puis après un mois, est satisfaisant pour tout le monde. Les matériaux choisis ont permis un traitement épargnant la substance dentaire (Fig. 16 et 17) et ont apporté toute l’esthétique attendue. q

Conclusions Le collage fait l’objet du même soin que les autres étapes de travail. Les excédents sont éliminés soigneusement et tous les contrôles d’occlusion sont effectués. Bien que le traitement ait eu avant tout une visée esthétique, les aspects fonctionnels n’ont en aucun cas été négligés. L’adaptation fonctionnelle reste indispensable, même si les matériaux de collage choisis sont bien plus résistants et mieux adaptés à la structure

Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

Contact : Monica Basile, DDS Viale Morgagni Giovan Battista, 1 I-50134 Florenz studio@spinbas.191.it

Michele Temperani, CDT Via Livorno, 54/2 I-50142 Florenz lab@temperani.191.it

REFLECT 3/11

L'innovation fait la différence Un sourire éclatant grâce à des dents saines. Nos efforts s'orientent vers la recherche de solutions innovantes, économiques et esthétiques afin que vos patients aient un sourire éclatant grâce à des dents saines. Des produits de haute qualité pour des restaurations directes et indirectes, adjointes ou conjointes.

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG 641300

Bendererstr. 2 | FL-9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60