REFLECT 1/ 16
Des restaurations postérieures performantes Procédure d’obturation efficace à l’aide de composites bulk-fill
Restauration maxillaire transvissée La production d’une armature usinée en zircone
Voir, reconnaître, réaliser L’analyse visuelle de la teinte et sa restitution sur une couronne en céramique
EDITORIAL
Chers lecteurs, Bienvenue à la première édition du magazine Reflect de l’année 2016 ! Le marché dentaire est plus compétitif que jamais et les patients du monde entier attendent que les professionnels leur offrent des solutions esthétiques utilisant des matériaux et des processus dentaires innovants et fiables. Chez Ivoclar Vivadent, nous continuerons à vous proposer à vous, nos clients, des innovations qui apporteront de réels avantages à votre cabinet ou votre laboratoire, et un réel bénéfice pour vos patients. Ces produits et procédés de pointe vous sont accessibles par l’intermédiaire de notre réseau, sans cesse croissant, de filiales Ivoclar Vivadent et distributeurs agréés, dans le monde entier. Nous avons à cœur de vous apporter le meilleur pour ce qui concerne le service client et la formation. Le large éventail de notre offre est illustré dans cette édition de Reflect. Découvrez les retours d’expérience utilisateur du composite modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill, du composite haut de gamme IPS Empress Direct, de notre zircone Wieland Zenostar et, bien sûr, d’IPS e.max, leader mondial des matériaux au disilicate de lithium. Je vous souhaite une agréable lecture de ce nouveau numéro de Reflect !
Cordialement,
Christian Brutzer Responsable de la région Asie/Pacifique
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SOMMAIRE
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CHIRURGIE DENTAIRE
Restauration efficace et esthétique des dents postérieures La nouvelle ère des matériaux bulk-fill Dr Rafael Piñeiro Sande
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Des restaurations postérieures performantes Procédure d’obturation efficace à l’aide de composites bulk-fill Dr Michael J. Koczarski
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TRAVAIL D’EQUIPE
Version pour tablettes disponible
TECHNOLOGIE DENTAIRE
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Restauration maxillaire transvissée Document de travail pour la production d’une armature usinée en zircone Dr Octavian Fagaras et Milos Miladinov
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L’esthétique dans la zone antérieure maxillaire Une approche axée sur le travail d’équipe Sofie Velghe et Aryan Eghbali
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Voir, reconnaître, réaliser L’analyse visuelle de la teinte et sa restitution sur une couronne en céramique Bastian Wagner
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Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Restauration maxillaire transvissée » par le Dr Octavian Fagaras et Milos Miladinov (p. 12) dans la version pour tablettes. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.
La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.
OURS
Editeur
Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360
Coordination
André Büssers Tel. +423 / 2353698
Rédaction
A. Büssers, Dr M. Dieter, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner
Parution
3 numéros par an
Service lecteurs/ lectrices
Tirage global
63.100 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)
Production
info@ivoclarvivadent.com teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3
C H I R U R G I E D E N TA I R E
Restauration efficace et esthétique des dents postérieures La nouvelle ère des matériaux bulk-fill Dr Rafael Piñeiro Sande, Cambados-Pontevedra / Espagne
En lançant un composite bulk-fill fluide en complément du composite postérieur modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent a franchi un nouveau pas dans l’esthétique de la technologie bulk-fill.
Aujourd’hui, les composites sont couramment utilisés comme matériaux de restauration postérieure dans les cabinets dentaires [1, 2]. C’est pourquoi les chirurgiens-dentistes attendent de ces matériaux et techniques des améliorations qui leur permettront d’offrir des traitements plus performants à leurs patients. Les composites classiques ont évolué dans le but de répondre à ces attentes. Les composites bulk-fill ont été récemment lancés sur le marché. Ces matériaux de restauration sont mis en œuvre en utilisant un protocole simple produisant des résultats très intéressants en zone postérieure [3]. L’adaptation marginale des composites bulk-fill est similaire à celle des composites stratifiés [4]. De plus, ces matériaux présentent un retrait similaire, voire inférieur à celui des résines composites classiques et ils offrent une grande profondeur de polymérisation, par incréments d’une épaisseur allant jusqu’à 4 mm [5]. Néanmoins, afin d’obtenir des résultats satisfaisants, il est important de respecter les consignes de photopolymérisation du fabricant [6]. Les composites bulk-fill fluides sont généralement utilisés comme fond de cavité pour les restaurations de classes I et II [7-9]. Ils sont ensuite recouverts d’une couche de composite conventionnel ou bulk-fill.
Fig. 1 : Restaurations de Classe II sur 36 et 37 laissant apparaître des infiltrations sur les faces mésiales et distales. 4
De par leur consistance ferme, les composites bulk-fill modelables sont indiqués pour recréer la morphologie naturelle (sillons, cuspides, etc.). L’étape suivante Tetric EvoCeram® Bulk Fill, lancé en 2011, est un composite postérieur modelable pouvant être appliqué en couches d’une épaisseur allant jusqu’à 4 mm. Sa composition chimique est basée sur celle du composite universel Tetric EvoCeram, qui bénéficie d’un excellent recul clinique de 10 ans [10]. Le photo-initiateur breveté Ivocerin® contenu dans ces produits distingue ces matériaux des autres composites bulk-fill [11-13]. Grâce à Ivocerin, il est possible de polymériser en profondeur des couches de composite pouvant atteindre 4 mm d’épaisseur. Le nouveau Tetric EvoFlow ® Bulk Fill apporte une esthétique nouvelle aux composites bulk-fill. Ce composite postérieur fluide peut être utilisé comme fond de cavité pour les restaurations de classe I et de classe II et comme matériau d’obturation
Fig. 2 : Après dépose de l’ancienne obturation : profondeur de cavité supérieure à 5 mm.
Fig. 3 : Mordançage sélectif de l’émail avec Total Etch pendant 30 secondes.
Fig. 4 : Application d’Adhese Universal sur la structure dentaire.
Fig. 5 : Application de Tetric EvoFlow Bulk Fill sur les faces mésiale et distale puis polymérisation du composite avec Bluephase Style pendant 10 secondes.
pour dents lactéales. Par l’action du photo-initiateur Ivocerin associé à la technologie Aessencio ® développée par Ivoclar Vivadent, ce composite peut être polymérisé en toute fiabilité par couches pouvant aller jusqu’à 4 mm d’épaisseur. Au cours de la polymérisation, la translucidité du matériau passe de 28 % à moins de 10 %. Par conséquent, la structure dentinaire dyschromiée est facilement masquée. De plus, ce nouveau matériau est doté de propriétés auto-nivelantes et s’adapte de manière optimale aux parois de la cavité [14]. Ces deux types de composites présentent un stress de polymérisation réduit, car, en plus des charges classiques, ils contiennent une charge résineuse élastique, également connue sous le nom de « réducteur de stress de polymérisation ». Les caractéristiques de ces matériaux composites sont donc similaires à celles des composites stratifiables classiques [15]. Le photo-initiateur
hautement réactif et le retardateur de prise brevetés confèrent à ces deux matériaux un temps de travail plus long que celui des autres composites [16] dans les conditions de lumière habituelles du cabinet dentaire. Néanmoins, ils ne nécessitent qu’un temps de polymérisation court [17].
Fig. 6 : Modification visible de la translucidité du matériau au cours de la polymérisation grâce à la technologie Aessencio. La restauration s’intègre mieux aux dents proximales.
Cas clinique : IPS Empress Direct vs. Tetric EvoCeram Bulk Fill comme couche de recouvrement Le patient présente des restaurations de Classe II sur 36 et 37 laissant apparaître des infiltrations sur les faces mésiales et distales (Fig. 1). Le plan de traitement prévoit de restaurer la 36 avec une première couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill suivie d’une couche de recouvrement avec Tetric EvoCeram Bulk Fill. Le composite hautement esthétique IPS Empress® Direct est choisi comme couche de recouvrement pour la 37 afin d’évaluer l’esthétique et les différences liées à la procédure. Restauration de la 37 L’ancienne restauration est éliminée de la 37 et la cavité est nettoyée. Une profondeur de cavité de plus de 5 mm est créée (Fig. 2). Ensuite, l’émail est mordancé à l’acide phosphorique (Total Etch) pendant 30 secondes (Fig. 3). L’adhésif Adhese ® Universal est appliqué à l’aide de l’embout du VivaPen®, pour une application efficace (Fig. 4). Ensuite, l’adhésif est soufflé sur l’ensemble de la surface de collage puis polymérisé avec Bluephase® Style pendant 10 secondes. Puis nous appliquons une couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill sur les faces mésiale et distale de la cavité et nous polymérisons pendant 10 secondes avec une Bluephase Style (Fig. 5). Grâce à la technologie Aessencio, la translucidité du matériau est modifiée pendant le processus de polymérisation. Cela optimise l’intégration et l’effet esthétique de la restauration (Fig. 6).
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Fig. 7 : Modelage de la 37 couche par couche ... Fig. 8 : ... avec le composite hautement esthétique IPS Empress Direct. Fig. 9 : Finition au brillant de la 37 (Tetric EvoFlow Bulk Fill et IPS Empress Direct) avec la brosse à polir Astrobrush.
Ensuite, la restauration est modelée par couches successives d’IPS Empress Direct. Pour cela, nous utilisons les instruments OptraSculpt® (Figs 7 et 8). La restauration est polie au brillant avec les polissoirs au carbure de silicium Astrobrush® (Fig. 9). Restauration de la 36 L’ancienne restauration composite sur 36 est retirée. La cavité résultant est également profonde de plus de 5 mm (Fig. 10). La dent est prétraitée de la même manière que pour la 37 (Figs 11
et 12). Nous appliquons ensuite Tetric EvoFlow Bulk Fill sur les faces mésiale et distale de la cavité (Fig. 13). La restauration est photopolymérisée avec Bluephase Style pendant 10 secondes. Tetric EvoCeram Bulk Fill est appliqué en couche de substitution finale. Pour modeler l’anatomie occlusale, nous utilisons les instruments OptraSculpt ® (Figs 14 et 16). Les restaurations montrent des résultats comparables lorsqu’elles sont polies au brillant avec Astrobrush (Fig. 17). Un fluor topique (Fluor Protector S) est appliqué à titre préventif (Fig. 18).
10 Fig. 10 : Après préparation, la cavité de la 36 présente une profondeur supérieure à 5 mm. Fig. 11 : Mordançage de l’émail avec Total Etch pendant 30 secondes. Fig. 12 : Application d’Adhese Universal sur la structure dentaire.
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Fig. 13 : Application de Tetric EvoFlow Bulk Fill sur les faces mésiale et distale puis polymérisation du composite avec Bluephase Style pendant 10 secondes.
Fig. 14 : Tetric EvoCeram Bulk Fill est appliqué en fond de cavité.
Fig. 15 : OptraSculpt est utilisé pour modeler les surfaces occlusales ...
Fig. 16 : ... jusqu’à l’obtention de l’anatomie souhaitée.
Fig. 17 : Résultat : Esthétiques comparables de la 36 et de la 37.
Fig. 18 : Fluor Protector S est appliqué de manière préventive à la fin du traitement.
Conclusion Les matériaux de restauration Tetric EvoFlow Bulk Fill et Tetric EvoCeram Bulk Fill peuvent être utilisés de manière fiable en zone postérieure. Leurs propriétés esthétiques sont comparables à celles des composites conventionnels. Leur protocole d’application clinique est facile et performant. La bibliographie est disponible sur demande auprès de l’éditeur
Contacts : Dr Rafael Piñeiro Sande Clínica Dental Piñeiro SandeRiveiro 1 Corbillón 36634 Cambados-Pontevedra Espagne info@pineirosande.com
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Des restaurations postérieures performantes Procédure d’obturation efficace à l’aide de composites bulk-fill Dr Michael J. Koczarski, Woodinville / États-Unis
Veiller à ce que les restaurations postérieures ne soient pas soumises au retrait de polymérisation et aux micro-infiltrations en utilisant des composites bulk-fill modernes réduit le risque de reprise de caries et favorise la survie des restaurations. Remplacer une restauration postérieure peut se révéler être un vrai défi pour les praticiens. Le traitement les oblige à recréer une restauration offrant un joint marginal étanche et une fonctionnalité appropriée, mais également des contours anatomiques esthétiques. Utiliser une technique classique de stratification peut conduire à une insuffisance d’étanchéité au niveau marginal et créer des bulles d’air entre les couches de composite dues au stress de polymérisation. Le risque de reprise de caries est plus important. Les composites bulk-fill offrent ici une alternative unique. Ils ne nécessitent que peu de préparation, permettent d’obturer efficacement et, grâce à leur consistance stable, peuvent être utilisés pour modeler les contours anatomiques. En créant ce qu’on appelle une couche hybride et en utilisant un composite bulk-fill adapté, les praticiens peuvent réaliser des restaurations postérieures présentant une esthétique et des contours anatomiques excellents avec un risque minimal. Créer une couche hybride Après excavation de la carie, il est nécessaire d’appliquer un adhésif et de créer une couche hybride pour garantir l’adhésion entre la dentine, l’émail et le composite bulk-fill. En utilisant une solution d’acide phosphorique 30 à 40%, les praticiens peuvent mordancer l’émail et conditionner la dentine simultanément. Le profil de mordançage ainsi obtenu sur la surface de la dent est idéal pour la rétention micromécanique de l’obturation [1]. La technique de mordançage total dissout la boue dentinaire et déminéralise la surface de la dentine, assurant une adhérence optimale [2, 3]. Cependant, le conditionnement de la dentine peut parfois conduire à des hypersensibilités. Pour éviter cette complication, qui touche 5 à 7% des adultes [4], il est recommandé d’utiliser Telio ® CS Desensitizer.
Fig. 1 : Caries marginales récurrentes sur la 37 et caries radiographiques distales sur la 36. 8
Ce produit réduit l’hypersensibilité dentinaire et la sensibilité postopératoire. En associant deux composants essentiels (le polyéthylène glycol diméthacrylate et le glutaraldéhyde), il évite l’interaction avec les matériaux utilisés lors du traitement.
une forme naturelle, une teinte esthétique et que la restauration soit pérenne.
Un agent de liaison libérant du fluorure (ExciTE® F) crée ensuite l’adhésion idéale entre la structure de la dent et le matériau composite. ExciTE F crée une transition entre la structure dentaire hydrophile et hydrophobe et adhère au composite. Avec des monomères hydrolytiquement stables, l’agent de liaison contient moins de solvants que les autres adhésifs, ce qui facilite la polymérisation complète de la couche de composite de collage. ExciTE F, présenté en VivaPen ®, est facile à appliquer. Il libère du fluor afin de
Éviter le retrait de polymérisation Le stress de polymérisation peut se produire lors de la polymérisation du composite. Pour éviter ce problème, il est possible d’utiliser la technique de stratification. Cependant, cette technique est longue à mettre en œuvre et implique le risque de créer des bulles d’air entre les couches de composite. Les composites bulk-fill, au contraire, sont spécialement conçus pour être polymérisés en une seule couche. Ils réduisent le temps de traitement et augmentent l’efficacité au cabinet dentaire. Tetric EvoCeram Bulk Fill est un composite modelable qui permet d’obtenir une polymérisation complète de couches pouvant atteindre 4 mm d’épaisseur [7], ce qui, dans
Fig. 2 : Les restaurations en amalgame défectueuses et caries importantes sont éliminées en premier.
Fig. 3 : Ensuite, la couche de dentine externe cariée est éliminée à son tour.
réduire les mouvements de fluide dentinaire et les sensibilités postopératoires. Des études ont démontré que l’utilisation de cette technique de mordançage total est un succès sur le plan clinique [5, 6].
de nombreux cas, élimine la nécessité d’une stratification en plusieurs couches successives.
Des restaurations postérieures réussies grâce à la technique bulk-fill Une fois la couche hybride créée, le composite Tetric EvoCeram® Bulk Fill est appliqué dans la cavité. Les restaurations postérieures directes collées ont l’énorme avantage de ne nécessiter que l’élimination de la structure de la dent cariée.
Les matériaux bulk-fill modernes doivent être dotés de plusieurs caractéristiques, dont un stress de polymérisation faible, une intégrité marginale optimale, une résistance élevée et d’excellentes propriétés esthétiques et de polissage.
Qu’ils soient appliqués en une seule couche ou plusieurs, ces matériaux doivent offrir un temps de travail permettant de modeler et achever la restauration. L’objectif est d’obtenir
Tetric EvoCeram Bulk Fill est un matériau composite nanohybride. Grâce à la petite taille de ses charges minérales, ce matériau présente une résistance élevée à l’abrasion et une faible rugosité de surface. Le polissage au brillant s’obtient facilement. Une charge spéciale, agissant comme réducteur de stress de polymérisation, réduit la contrainte de retrait générée lors de la polymérisation afin d’éviter les hiatus marginaux. Temps de travail et esthétique Ivocerin ®, le nouveau photo-initiateur breveté par Ivoclar Vivadent, permet de polymériser Tetric EvoCeram Bulk Fill plus rapidement et plus profondément que les autres matériaux composites. Associé au réducteur de stress de polymérisation, il permet d’obtenir une intégrité marginale idéale. De plus, le photo-initiateur, associé cette fois au retardateur de prise, combine de manière unique long temps de travail et polymérisation rapide. Grâce à sa consistance souple, le composite peut être appliqué et modelé facilement avec des instruments conventionnels. Tetric EvoCeram Bulk Fill est également conçu pour correspondre à l’indice de réfraction des charges et des monomères afin d’optimiser le mimétisme (« effet caméléon »). Ainsi, la restauration s’intègre harmonieusement à la dent naturelle.
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Fig. 4 : Une matrice sectionnelle est placée, puis l’émail est mordancé d’abord pendant 5 secondes (Total Etch).
Fig. 5 : La préparation (dentine) est mordancée pendant 10 secondes. Au total, l’émail est mordancé pendant 15 secondes et la dentine pendant 10 secondes.
Fig. 6 : Après rinçage, Telio CS Desensitizer est appliqué pendant 20 secondes pour fermer les tubuli dentinaires et réduire les hypersensibilités.
Fig. 7 : Application de l’adhésif sur les surfaces préparées de la 36.
Fig. 8 : Les surfaces de collage sont brillantes, signe d’une couche hybride optimale.
Fig. 9 : Tetric EvoCeram Bulk Fill en teinte IVA est appliqué et foulé à l’aide d’un brunissoir sphérique.
Fig. 10 : Les restaurations sont modelées à l’aide d’une pointe de fouloir P1 pour obtenir la forme anatomique souhaitée.
Fig. 11 : Pour finir les contours, une pointe diamantée en forme de flamme de 40 microns est utilisée.
Fig. 12 : Restauration composite à 1 semaine post-opératoire : joint marginal étanche, contours anatomiques précis et teinte naturelle.
Cas clinique Une femme de 45 ans présente des caries sur la 37 et une carie distale sur la 36 (Fig. 1). Une digue est mise en place pour isoler les dents cariées. Tout d’abord, nous éliminons les caries et les obturations en amalgames défectueuses. Des taches sont encore visibles sur la dentine exposée (Fig. 2). Nous retirons donc la couche externe cariée (Fig. 3). Les largeurs d’isthme étant dans la fourchette d’un tiers du plateau occlusal, les préparations sont adaptées à une procédure de restauration directe. Nous choisissons Tetric EvoCeram Bulk Fill pour les avantages mentionnés plus haut. La patiente présente indéniablement une teinte prévue dans le teintier : universelle A ( IVA), universelle B ( IV B) ou blanc pour dents lactéales ou lumineuses ( IV W). Pour ce cas, nous choisissons une teinte universelle ( IVA). Une matrice sectionnelle est appliquée autour de la 36 et nous effectuons un mordançage total (mordançage + rinçage). Nous appliquons un gel de mordançage (Total Etch) sur la limite d’émail puis, après 5 secondes, sur le reste de la préparation pendant 10 secondes (Figs 4 et 5). Au total, le temps de réaction est donc de 15 secondes sur l’émail et de 10 secondes sur la dentine. Après un rinçage soigneux, nous appliquons Telio CS Desensitizer afin d’éviter les sensibilités dentinaires (temps de réaction : 20 secondes) (Fig. 6). Ensuite, nous appliquons l’adhésif ExciTE F que nous laissons agir pendant 20 secondes (Fig. 7) et que nous photopolymérisons pendant 10 secondes à une intensité lumineuse supérieure à 500 mW / cm². La couche hybride finale est créée lors de ce processus. Toutes les zones de collage sont brillantes et prêtes à recevoir le matériau de restauration directe (Fig. 8). Tetric EvoCeram Bulk Fill est réparti uniformément dans la cavité à l’aide d’un brunissoir sphérique (Fig. 9). Le modelage final est réalisé à l’aide d’une pointe de fouloir P1 pour obtenir la forme anatomique souhaitée (Fig. 10). Le composite est photopolymérisé pendant 10 secondes à une intensité lumineuse de 1 000 mW/cm². Après dépose de la matrice section-
nelle, nous retirons les excès et procédons à la finition. Cette étape est réalisée à l’aide d’une pointe diamantée en forme de flamme de 40 microns permettant d’atteindre les contours anatomiques (Fig. 11). Les restaurations sont ensuite polies au brillant. La patiente est totalement satisfaite du résultat final (Fig. 12). Conclusion Les restaurations postérieures directes esthétiques et fiables peuvent être réalisées en créant une couche hybride et en utilisant un composite bulk-fill performant. La couche hybride, associée à une technique de mordançage total, est une base idéale pour garantir la fiabilité de l’adhésion entre la structure de la dent et le composite. L’application de Tetric EvoCeram Bulk Fill minimise le retrait et le stress de polymérisation, pour une restauration durable et d’une bonne intégrité marginale. La technique décrite ci-dessus permet de réduire le risque de reprise de caries et fournit des résultats fonctionnels et esthétiques.
La bibliographie est disponible sur demande auprès de l’éditeur
Contacts : Dr Michael J. Koczarski Koczarski Aesthetic & Laser Dentistry 17000 140th Ave. NE, Suite 202 Woodinville, WA 98072 Etats-Unis drmike@nwsmiles.com
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Version pour tablettes disponible
Restauration maxillaire transvissée Document de travail pour la production d’une armature usinée en zircone Dr Octavian Fagaras, Bucarest, et Milos Miladinov, Timis‚oara/Roumanie
Lors de la stratification des armatures en oxyde de zirconium, la dextérité manuelle et une connaissance approfondie des matériaux sont nécessaires. L’utilisation correcte des matériaux est décisive pour la réussite du traitement. Une restauration transvissée – et par définition amovible – est un concept éprouvé pour le traitement prothétique implantaire d’un maxillaire édenté. L’oxyde de zirconium est un matériau d’armature apportant des résultats durables. Les zircones modernes telles que Zenostar ® T (Wieland Dental) et les systèmes de stratification céramique (IPS e.max® Ceram) permettent de créer facilement des restaurations naturelles. L’oxyde de zirconium est un matériau sophistiqué nécessitant précision et compétence.
sant pour la partie cosmétique. L’armature numérique est d’abord usinée en cire afin de pouvoir contrôler l’ajustage et la précision (Fig. 1). Puis l’armature est usinée dans un disque Zenostar T. Lors de la réalisation de l’armature, nous avons inclus des tiges de soutien en occlusal de la restauration afin d’éviter toute distorsion lors du frittage dans le four Zenotec. De cette manière, la restauration n’a pas à être séparée du cœur support (Fig. 2). Effectivement, grâce à cette méthode, aucune distorsion indésirable n’apparaît après le frittage.
Présentation du cas clinique La restauration consistera en un bridge vissé sur implants. Sur la base du rétroplanning défini, six implants sont insérés dans le maxillaire édenté. Après la phase de cicatrisation, quatre piliers sont placés sur les implants situés dans la zone antérieure. Ils permettront un vissage latéral de la restauration. Dans la zone molaire, le bridge final sera vissé en occlusal.
Le frittage est réalisé dans le four de sintérisation compact haute température Zenotec Fire P1, fourni avec des programmes pré-installés. Ce four accepte également les programmes de frittage personnalisés. Nous choisissons le « programme long ». Les phases de montée en température et de refroidissement sont paramétrées de façon à durer le plus longtemps possible afin d’obtenir un résultat précis. Attention : Le temps de frittage ne doit pas être écourté.
Réalisation de l’armature Un montage de la restauration est utilisé comme base pour l’usinage CAD/CAM (Zenotec, Wieland Dental) de l’armature en oxyde de zirconium. Après numérisation dans le logiciel de conception, l’armature est réduite selon le principe du cut-back. Cette méthode permet de créer un espace suffi-
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Fig. 1 : La restauration usinée en cire permet de contrôler l’ajustage.
Après frittage, l’armature présente la précision d’ajustage nécessaire. La restauration a été parfaitement supportée par les tiges de soutien placées en occlusal (Fig. 3). Les gaines en titane peuvent être facilement insérées dans l’armature (Figs 4 et 5).
Fig. 2 : L’armature est réalisée en zircone (Zenostar).
Fig. 3 : Frittage de l’armature. De petites tiges de soutien stabilisent l’armature pendant le frittage.
Fig. 4 : Contrôle de l’ajustage des gaines en titane après le processus de frittage.
Fig. 5 : Comparaison entre l’armature en cire et l’armature frittée.
Programme de frittage recommandé : · 20 – 900 °C en 1 h 30 min (600 °C/h) · Maintien à 900 °C pendant 30 min · 900 – 1 450 °C en 2 h 45 min (200 °C/h) · Maintien à 1 450 °C pendant 2 h · Refroidissement de 1 450 à 900 °C (600 °C/h) · 900 – 300 °C en 1 h 12 min
Attention : Les programmes doivent être adaptés en conséquence avant la cuisson de ZirLiner (IPS e.max Ceram ZirLiner) : · Temps de préchauffage long · Temps de refroidissement long
Préparation en vue de la stratification Les étapes de travail suivantes exigent de la dextérité, mais également une parfaite connaissance des paramètres de cuisson du matériau et des réglages du four.
L’oxyde de zirconium est un mauvais conducteur de chaleur comparativement à d’autres matériaux d’armature. La vitesse de montée en température doit donc être suffisamment faible. Ceci est le seul moyen de garantir une répartition équilibrée de la température au niveau de l’interface entre l’armature et le cosmétique, ce qui garantira une liaison forte ainsi qu’un retrait uniforme de la couche de céramique. Le refroidissement lent de la restauration évite les risques de tensions dans la restauration cuite, ce qui minimise donc le risque de délamination. L’ajustage précis de la restauration justifie le temps de cuisson long.
Système céramique et armature Notre matériau de stratification de prédilection, IPS e.max Ceram, est composé de nano-fluoroapatite basse fusion. Cette céramique possède une structure cristalline similaire à celle de la dent naturelle et permet une combinaison personnalisable entre translucidité, luminosité et opalescence. L’armature (Zenostar T) est une base idéale pour le cosmétique céramique. Le cut-back défini permet de stratifier facilement l’armature. La forme de la dent réduite permet d’appliquer la céramique de stratification en épaisseur uniforme. Ainsi, la couche céramique est chauffée de manière uniforme pendant la cuisson. Pour la fabrication de la gencive prothétique, nous choisissons les matériaux IPS e.max Ceram Gingiva grâce auxquels nous obtenons une zone gingivale d’aspect naturel. Ces matériaux sont appliqués et cuits de la même manière que les matériaux dentine et émail. Cuisson du liner Tout d’abord, la cuisson de ZirLiner est réalisée à l’aide d’IPS e.max Ceram ZirLiner, un matériau aux multiples fonctions. D’une part, ZirLiner crée une liaison forte entre le cosmétique et l’armature. D’autre part, il apporte profondeur de teinte et fluorescence à la restauration. Nous recommandons de ne pas oublier le ZirLiner car cela pourrait augmenter le risque de craquelures et de délamination. Avant d’appliquer le ZirLiner, l’armature doit être propre et exempte de poussière. Toute contamination doit être évitée. IPS e.max Ceram Liner doit couvrir complètement l’armature. Nous procédons alors à la cuisson (Fig. 6). Les paramètres du four ont été modifiés :
Fig. 6 : L’armature après cuisson de l’IPS e.max Ceram ZirLiner est prête à être stratifiée.
Température de départ
Temps de séchage
Montée en température
Température finale
403 °C
8 min
25 °C/min
960 °C
Temps de maintien
Vide
1 min
450 °C – 959 °C
Cuisson de connexion En raison de la faible conductibilité thermique de l’oxyde de zirconium, la cuisson de connexion est indispensable. Elle
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Fig. 7 : Préparation en vue de la cuisson de connexion. Les zones gingivales et dentaires sont recouvertes avec les matériaux adaptés.
Fig. 8 : Choix des masses dentine nécessaires (IPS e.max Ceram).
permet une liaison forte et homogène avec le ZirLiner cuit. Une cuisson de connexion est d’abord effectuée dans la zone esthétique rose. La restauration est placée sur un support de cuisson, puis cuite (Fig. 7). Puis nous procédons à la cuisson de connexion d’IPS e.max Ceram Transpa Clear. Programme recommandé pour la cuisson de connexion : Température de départ
Temps de séchage
Montée en température
Température finale
403 °C
8 min
25 °C/min
750 °C
Temps de maintien
Vide
1 min
450 °C – 749 °C
Montage personnalisé de l’esthétique blanche La teinte de base de cette restauration est A2. Afin de parvenir à un résultat unique et caractérisé, nous personnalisons les masses céramiques et nous utilisons par exemple des matériaux Deep Dentin et Impulse, ainsi que des intensifs et des opalescents (Fig. 8). Nous modelons la céramique sur l’armature préparée en respectant le schéma de stratification (Fig. 9). Nous utilisons les liquides de modelage pour mélanger IPS e.max Ceram. Nous travaillons aussi près que possible de la forme de la dent finale (Figs 10 et 11), puis nous cuisons la restauration.
Figs 10a et b : Le modelage céramique respecte le schéma de stratification. 14
Fig. 9 : L’armature préparée pour le modelage.
Programme de cuisson recommandé pour la première cuisson de dentine : Température de départ
Temps de séchage
Montée en température
Température finale
403 °C
8 min
25 °C/min
750 °C
Temps de maintien
Vide
1 min
450 °C – 749 °C
Après la cuisson, le bridge est légèrement retouché, puis nettoyé, de préférence dans un bain à ultrasons ou à l’aide d’un nettoyeur vapeur. La forme est ensuite finalisée par ajout de céramique et une seconde cuisson de dentine est réalisée. Les paramètres de cuisson sont basés sur la première cuisson de la dentine. Montage personnalisé de l’esthétique rose Treize teintes IPS e.max Ceram sont disponibles pour la conception de la gencive prothétique. Cette variété permet de recréer très facilement la gencive. Le teintier propre au système aide à choisir les masses à utiliser. Une reproduction naturelle se base sur les conditions anatomiques. Par exemple, la gencive kératinisée est recréée avec des matériaux « rose clair » car la circulation sanguine est naturellement moindre dans cette zone. D’autre part, la zone muco-gingivale est reproduite à l’aide de matériaux plus intenses (Fig. 12). Avec une certaine habileté, il est possible
Figs 11a et b : L’armature avant et après la première cuisson de dentine.
Figs 12a et b : La gencive prothétique stratifiée. La conception est tridimensionnelle et différentes teintes de matériaux ont été utilisées.
Fig. 13 : Situation après la première cuisson de fausse gencive.
Fig. 14 : La restauration après glaçage.
Fig. 15 : La restauration vissée sur implants.
de concevoir une gencive tridimensionnelle. Ensuite, nous cuisons le bridge. Une fois encore, nous adaptons les paramètres de cuisson et nous diminuons légèrement la température.
Programme de cuisson recommandé pour la cuisson de glaçage :
Programme de cuisson recommandé pour la première cuisson de fausse gencive : Température de départ
Temps de séchage
Montée en température
Température finale
403 °C
8 min
25 °C/min
745 °C
Temps de maintien
Vide
1 min
450 °C – 744 °C
Pour la deuxième cuisson Gingiva, nous complétons la forme et nous baissons de nouveau la température du four de 5 °C (Fig. 13). Après cette cuisson, la restauration présente une forme distincte en trois dimensions et un aspect très naturel. Les dents ont une belle profondeur de teinte et une translucidité parfaitement adaptée. Finition Lors de la finition de la restauration, toute l’attention est portée sur les états de surface et la morphologie. L’équilibre harmonieux entre les zones concaves et convexes rehausse l’aspect naturel des effets utilisés lors de la stratification. De plus, les fins détails de surface ne doivent pas être sous-estimés (microstructure). Nous introduisons intentionnellement de légères irrégularités dans le but de produire une certaine vivacité. Enfin, la restauration est polie avec un polissoir caoutchouc, puis nous procédons à la cuisson de glaçage (sans glasure). Nous obtenons ainsi le niveau de brillance d’un polissage manuel (Figs 14 et 15).
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Température de départ
Temps de séchage
Montée en température
Température finale
403 °C
6 min
60 °C/min
725 °C
Temps de maintien
Vide
1 min
450 °C – 749 °C
Conclusion En technologie dentaire, il est essentiel de posséder certaines aptitudes manuelles et des matériaux performants, mais également une connaissance approfondie du comportement des matériaux et de leurs caractéristiques spécifiques. Ceci est fondamental. Lorsque l’on réalise une restauration complexe sur une armature en oxyde de zirconium, une manipulation correcte est un critère majeur pour la réussite. Dans le cas présenté ici, l’armature (Zenostar T) et la stratification céramique (IPS e.max Ceram) s’harmonisent, de sorte à créer un jeu de teintes vivant. Grâce à des paramètres de cuisson précisément choisis, aucune délamination ni fissure n’apparaissent.
Contacts : Dr Octavian Fagaras Soseaua Nordului No. 62, Sector 1 014104 Bucarest Roumanie office@indent.ro
Milos Miladinov Str. Ardealului No. 77 300154 Timis‚oara Roumanie dentaltech@dentaltech.ro www.dentaltech.ro 15
T R AVA I L D ’ É O U I P E
L’esthétique dans la zone antérieure maxillaire Une approche axée sur le travail d’équipe Sofie Velghe, Kortrijk, et Aryan Eghbali, Bruxelles / Belgique
La collaboration multidisciplinaire joue un rôle important dans l’obtention de résultats de traitement prévisibles. Cet article révèle combien il est important d’être précis dans l’analyse du cas et la planification préopératoire. Ce cas clinique décrit la restauration de deux incisives centrales au maxillaire. Après avoir extrait la 11, nous mettons en place des mesures destinées à préserver la crête alvéolaire. Après huit semaines, nous plaçons un implant et réalisons un bridge provisoire transvissé. Avant l’insertion du bridge temporaire, la 21 est extraite et immédiatement remplacée par un implant. Introduction La perte imminente d’une dent dans la zone esthétique peut être une expérience pénible pour le patient [1]. Les taux de survie et la prédictibilité des résultats des implants dentaires s’étant améliorés au fil des ans, les traitements implantaires gagnent en popularité [2, 3]. L’ostéointégration n’est plus le seul critère pour la réussite du traitement implantaire ; l’esthétique de la restauration est également importante.
Une restauration implantaire esthétique peut être définie comme une restauration étant en harmonie avec les structures faciales péribuccales.
Les tissus péri-implantaires esthétiques doivent être en harmonie avec la denture saine en termes de hauteur, volume, teinte et contours. La restauration doit reproduire l’aspect naturel de la dent manquante par sa teinte, sa forme, sa structure, sa taille et ses propriétés optiques [4]. Dans une approche multidisciplinaire, plusieurs modalités de traitement telles que les méthodes peu invasives, les protocoles de préservation de la crête, la greffe de tissu conjonctif, la temporisation et la chirurgie esthétique parodontale doivent être prises en considération. En outre, une analyse approfondie, par exemple avec le Digital Smile Design (DSD), est incontournable [5]. Cas clinique Il y a quelques années, les deux incisives centrales de ce jeune homme ont été restaurées avec des couronnes céramo-métalliques. Aujourd’hui, la restauration peut être considérée comme un échec d’un point de vue esthétique (Fig. 1). Au niveau des deux dents nous relevons une importante récession gingivale, des limites de couronnes visibles et une perte d’harmonie entre l’architecture gingivale et les restaurations. Le plan de traitement consiste à remplacer ces deux incisives centrales par deux couronnes implantaires monolithiques en céramique au disilicate de lithium. Pour créer une esthétique harmonieuse, les deux incisives latérales seront remodelées à l’aide d’un matériau composite. Phase chirurgicale L’examen initial aboutit à un plan de traitement qui prévoit le remplacement des incisives par deux restaurations sur implants (NobelActive, Nobel Biocare). Afin de maintenir la papille centrale entre les incisives, nous réalisons une extraction différée des deux dents, en commençant par la 11. Quelques semaines plus tard, la 21 est extraite, suivie par la mise en place immédiate d’un implant. Un bridge provisoire avec une extension sur la 21 est réalisé afin de mettre en forme les tissus mous. Les figures 2 à 5 montrent la phase chirurgicale visant à préserver les tissus mous.
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Fig. 1 : Transition inesthétique entre la limite gingivale et la couronne céramo-métallique. L’« effondrement » du profil d’émergence sur la 11 est clairement visible.
Phase prothétique La préservation des tissus mous joue un rôle important dans la réussite du traitement. La transmission de ces données au
Fig. 2 : Huit semaines après l’extraction de la 11 : forme convexe de la crête alvéolaire et conservation des tissus mous.
Fig. 3 : Après insertion de l’implant sur la 11. Dix semaines plus tard, nous prenons une empreinte et réalisons un bridge provisoire avec extension sur la 21.
Fig. 4 : Le deuxième implant est placé immédiatement après extraction de la 21.
Fig. 5 : Le bridge provisoire avec extension sur 21 est vissé sur l’implant 11. Après deux mois, la forme vestibulaire en 21 est corrigée par une greffe de tissu conjonctif.
prothésiste dentaire est un réel défi [6]. Pour reproduire l’architecture des tissus mous, le transfert d’empreinte de la 11 est individualisé. Puis, une empreinte des implants sur 11 et 21 est réalisée, en utilisant respectivement un transfert d’empreinte individualisé et un transfert d’empreinte classique (Figs 6a et b). Le modèle en plâtre résultant est modifié par grattage sur l’emplacement de la 21. Ensuite, nous utilisons un matériau d’empreinte silicone pour enregistrer le profil d’émergence du pontic 21 du bridge provisoire (Figs 7a à c). Cette information est reportée sur le transfert d’empreinte classique, ce qui crée une empreinte individualisée du site implantaire de la 21 (Figs 8a et b).
sives latérales sont trop étroites par rapport à la forme large et carrée des incisives centrales. Afin d’optimiser l’aspect harmonieux, le volume doit être réparti entre les quatre incisives. Nous réalisons deux nouvelles couronnes provisoires transvissées. Avant cela, un modèle en cire est adapté et testé en bouche pour visualiser le résultat.
Lors de l’étape suivante, la situation est évaluée par une analyse DSD (Figs 9a et b). L’évaluation révèle une disproportion du volume entre les incisives centrales et latérales. Les inci-
6a
6b
Nous en tirons une clé en silicone pour former d’abord les incisives latérales avec un matériau composite provisoire [7]. Avec les couronnes provisoires et le mock-up en composite des incisives latérales, nous pouvons transférer la forme du wax-up. Ce « projet » sert à évaluer le nouveau sourire avant la fabrication des restaurations définitives. Le relevé de teinte est réalisé à l’aide d’une lampe à polarisation croisée. Les reflets parasites sont éliminés efficacement par un filtre Polar Eyes. Pour réaliser les restaurations prothétiques finales, les centrales provisoires
7a
7b
7c
Figs 6a et b : Enregistrement du profil d’émergence de la restauration provisoire qui sera reproduit sur la restauration finale. Cette procédure évite que le profil d’émergence ne s’« effondre » pendant la prise d’empreinte.
Figs 7a à c : Prise d’empreinte des implants sur 11 et 21 avec transferts d’empreinte individualisé et standard. 17
T R AVA I L D ’ É O U I P E
Figs 8a et b : Modèle implantaire. La zone sous-pontique sur 21 est modifiée par grattage et le profil d’émergence du pontic sur l’emplacement 21 du bridge provisoire est enregistré avec du silicone.
Figs 9a et b : Analyse et planification à l’aide de la méthode Digital Smile Design. Les incisives centrales apparaissent trop larges, proportionnellement aux incisives latérales. La totalité du volume doit être répartie entre les quatre dents antérieures.
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Fig. 10 : Étapes, en bouche, de la modification par stratification composite des incisives latérales.
Figs 11a et b : Résultat : La teinte, la forme et la taille des dents antérieures créent une harmonie esthétique.
sont dupliquées et reproduites à l’échelle 1:1 à l’aide de la céramique IPS e.max® Press (disilicate de lithium). Les couronnes IPS e.max Press sont vissées sur les implants et les puits de vis sont obturés au Teflon (PTFE) et recouverts de composite. Une fois les restaurations en place, les incisives latérales sont modelées avec le composite IPS Empress® Direct. Une matrice palatine en silicone ferme est utilisée comme accessoire. La correspondance de teinte entre le composite choisi et la céramique IPS e.max est idéale. Nous utilisons une digue pour isoler le champ opératoire (OptraDam® Plus). Nous modelons les incisives en technique de stratification composite (Fig. 10). L’émail est légèrement dépoli, mordancé (acide phosphorique à 37%, 15 secondes, mordançage + rinçage), puis recouvert d’un adhésif photopolymérisable (Adhese® Universal). L’adhésif est brossé sur la surface de collage, puis photopolymérisé (Bluephase® Style). Tout d’abord, un mur d’émail palatin est réalisé avec du matériau IPS Empress Direct Enamel en teinte A2, grâce à la clé palatine en silicone tirée du mock-up. Pour le noyau dentinaire et les mamelons, nous utilisons le matériau Dentin A3. Grâce à l’effet translucide entre les mamelons, obtenu avec l’IPS Empress Direct Trans Opal, le résultat est naturel. Après cela, le modelage est recouvert d’une couche d’IPS Empress Direct Enamel A2. Les structures morphologiques sont formées et travaillées avec de fines meulettes diamantées, des pierres Arkansas, des meulettes vertes et des disques à polir. Pour le polissage, nous utilisons des polissoirs en silicone et de la pâte diamantée.
recommandé d’effectuer une planification préopératoire et une analyse de cas détaillée [12]. Il est également important de réfléchir soigneusement aux matériaux à utiliser. L’attache sous-gingivale des tissus mous étant moindre sur le disilicate de lithium que sur l’oxyde de zirconium ou le titane [13], un pilier implantaire anatomique en oxyde de zirconium ou en titane peut être envisagé. Conclusion Une approche multidisciplinaire est obligatoire pour obtenir un résultat de traitement prévisible. De plus, une analyse détaillée et une planification préopératoire jouent un rôle crucial. Ici, les examens basés sur des photographies et des vidéos sont des outils précieux.
Toutes les procédures prothétiques ont été effectuées par Sofie Velghe, dentiste spécialisée en prothèse, et toutes les restaurations ont été réalisées par Stephan van der Made, prothésiste dentaire. Les auteurs remercient le laboratoire dentaire Kwalident et Stephan van der Made pour leur contribution. La bibliographie est disponible sur demande auprès de l’éditeur
Le résultat fait apparaître une harmonie de forme, de teinte et de taille des dents antérieures maxillaires (Figs 11a et b). Discussion Si la préservation de la papille n’est généralement pas un problème lors d’un traitement implantaire unitaire [8-10], sa conservation entre deux implants reste un défi. La solution dans ce cas consiste à extraire les deux dents en deux temps et à utiliser des restaurations provisoires pour préserver la papille. En outre, des greffes de tissu conjonctif réalisées à différents moments garantissent une mise en forme idéale des tissus mous. Bien que seules quelques références concernant la stabilité des greffes de tissu conjonctif puissent être trouvées dans la bibliographie, des études récentes ont montré des résultats prometteurs [11]. Lorsque le but est d’établir un équilibre harmonieux entre les dents et de garantir une esthétique blanche appropriée, il est
Contacts : Sofie Velghe Policlinic Tandheelkunde Veemarkt 16 8500 Kortrijk Belgique Sofie.velghe@me.com
Aryan Eghbali Tandheelkundige Kliniek Vrije Universiteit Brussel Laarbeeklaan 103 1090 Bruxelles (Jette) Belgique aryan.eghbali@vub.ac.be 19
T E C H N O L O G I E D E N TA I R E
Voir, reconnaître, réaliser L’analyse visuelle de la teinte et sa restitution sur une couronne en céramique Bastian Wagner, Munich / Allemagne
La grande variété de matériaux céramiques disponibles aujourd’hui permet au prothésiste dentaire de reproduire le comportement dynamique de la lumière de la dentition naturelle. La perception et la reproduction de ces caractéristiques visuelles, cependant, est un défi qui ne peut être maîtrisé qu’avec beaucoup de patience et de connaissances. Dans ce travail complexe, chaque cas clinique requiert l’attention de tous les acteurs : patient, praticien, prothésiste dentaire, et ce, pour les moindres détails. Le prothésiste dentaire a pour mission de produire une restauration prothétique durable qui, grâce à ses caractéristiques fonctionnelles, biologiques et esthétiques, sera adaptée aux spécificités du patient. L’avancée des technologies et des matériaux ces dernières années a considérablement changé la manière de travailler des prothésistes. Nous sommes cependant toujours confrontés à un énorme défi : recréer la perfection de la nature et apporter l’harmonie dans la bouche du patient. La cohérence et la discipline sont particulièrement nécessaires lors d’une réalisation dans le secteur antérieur. Afin de produire une restauration esthétique, le prothésiste dentaire doit composer avec la forme de la dent, la structure de surface, la fonction, les exigences phonétiques et la teinte. Ces facteurs constituent la base. S’il ajoute à cela une passion pour le travail effectué, une nécessaire sensibilité et des connaissances spécifiques, alors il lui sera possible de reproduire fidèlement l’apparence naturelle. Cela reste néanmoins une tâche laborieuse nécessitant beaucoup de patience, sachant qu’il faut parfois plusieurs tentatives pour obtenir les résultats souhaités. Pour que le sourire du patient soit harmonieux et esthétique, une bonne communication entre tous les acteurs du traitement est essentielle. Les attentes du patient doivent être clairement comprises par l’ensemble de l’équipe dentaire. Cet article, illustré par un cas de restauration d’une dent antérieure, se concentre sur le choix de la teinte et sa reproduction à l’aide de la céramique de stratification IPS e.max® Ceram.
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Propriétés visuelles des dents naturelles Trois caractéristiques doivent être prises en compte lors de la détermination de la teinte : la couleur (hue), la luminosité (value) et la saturation (chroma). La couleur elle-même est la partie la plus évidente d’une teinte. La luminosité définit la quantité de blanc dans la couleur, qui nous fait dire qu’elle
est claire ou foncée. La saturation détermine la concentration en pigments d’une couleur. La plus grande attention doit être portée à la luminosité. Si sa luminosité n’est pas idéalement adaptée au reste de la denture, une restauration sera perceptible par une personne se tenant à une distance de conversation normale [2].
Il est très important de comprendre ces trois propriétés visuelles et de choisir un système céramique qui permet de s’adapter à chaque situation. Les principes de choix de la teinte Pour sélectionner la teinte, nous utilisons un teintier, qui présente les tonalités suivantes : A = orange C = gris / orange
B = jaune / orange D = brun / orange
Le choix de la teinte doit se faire en début de traitement, de sorte qu’il ne soit pas affecté par la déshydratation de la dent naturelle. Afin de sélectionner la couleur, la luminosité et la saturation, il peut être utile de fabriquer des échantillons de teinte propres au système céramique utilisé (Fig. 1). Les matériaux céramiques sont conçus de telle sorte que les teintes et les caractéristiques complexes des dents naturelles puissent être parfaitement reproduites. La couleur de la gencive, ou d’autres facteurs environnants, peuvent influencer la détermination de la teinte. Par exemple, la couleur de fond lors de la sélection de la teinte peut changer la perception de l’intensité et de la tonalité des couleurs. Afin d’éviter toute erreur d’interprétation, il est conseillé de couvrir la cavité buccale sombre avec un fond gris. Une autre méthode consiste à utiliser un support couleur gencive (Gumy, Shofu, Allemagne) pour chaque pige afin d’apporter des effets de contraste simulta-
Fig. 1 : Échantillons de céramique IPS e.max Ceram.
nés et successifs. Les piges sont alors entourées d’une couleur qui imite leur environnement naturel. Le masque gingival Gumy est disponible en quatre couleurs. Lorsque la teinte est sélectionnée, la pige est placée dans le Gumy de manière à pouvoir la contrôler avec la gencive. Pour déterminer la teinte de base, il est conseillé d’utiliser trois piges différentes sur un même cliché. Ceci permettra de faire une comparaison. La première pige doit présenter la même luminosité que la dent à préparer; la seconde doit avoir une luminosité plus faible et la troisième une luminosité légèrement supérieure. En outre, lors de la détermination préopératoire de la teinte, il convient de tenir compte également des informations importantes sur le choix du matériau. La documentation photographique du choix de la teinte Pour appuyer le choix de la teinte, une documentation photographique est essentielle. Une comparaison photographique de la couleur de la dent naturelle et des piges correspondantes apporte encore plus de détails. La photographie numérique est un outil de communication unique pour toute l’équipe de traitement et elle doit être intégrée au processus de traitement [1]. Lorsque vous prenez des photos, la procédure suivante doit être respectée : la pige du teintier et la dent naturelle doivent être sur un même plan au niveau du capteur de l’appareil photo et bénéficier de la même exposition à la lumière du flash de l’appareil. Les informations de teinte données par la photographie et la caractérisation anatomique et morphologique peuvent alors être analysées
Fig. 2 : Restauration de la 11. Première phase de détermination de la teinte.
à l’écran. Afin d’éviter d’afficher des informations erronées sur l’écran, celui-ci doit être parfaitement calibré. Si un fond gris est utilisé lors de la prise de vue, les réglages de l’appareil photo doivent être corrigés en utilisant la fonction balance des blancs et/ou adaptés avec un programme de retouche d’image (par exemple Adobe Photoshop Lightroom). Les informations ne sont ni perdues ni déformées. Lorsque les photos sont converties en images en noir et blanc avec le programme de retouche d’images, les textures de surface et les différences de luminosité sont clairement visibles. Afin de mieux identifier la caractérisation interne, le contraste peut être réglé sur « maximum » et la luminosité sur « minimum ». Cela permettra de faire ressortir clairement tous les détails. Les informations recueillies sont synchronisées avec le matériau céramique devant être utilisé, et un schéma de stratification est créé. Le cas suivant illustre une procédure possible pour reproduire la teinte de dent déterminée. Cas clinique Ce cas clinique illustre la reconstruction de la 11. L’analyse préopératoire de la teinte montre que la dent adjacente 21 est très lumineuse dans la zone cervicale et la partie interne (Figs 2 et 3). Le bord libre de la dent naturelle présente des zones opalescentes et transparentes. La luminosité des mamelons est élevée et leur couleur légèrement jaune (Figs 4 et 5). La teinte de base choisie est BL 3. Divers procédés peuvent être utilisés pour augmenter la luminosité de la céramique IPS e.max Ceram. Dans le cas présent, la dentine B1 a été
Fig. 3 : Détermination de la teinte à l’aide d’un support de pige couleur gencive.
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Fig. 4 : Détermination de la couleur des structures internes.
Fig. 5 : Sélection des matériaux opalescents à l’aide des piges fabriquées par nos soins.
mélangée avec le matériau céramique hautement fluorescent MM light. L’armature a été réalisée à partir d’un lingotin de pressée MO1 (Fig. 6). La cuisson de connexion est réalisée avec une fine couche de masse Mamelon light (Fig. 7). Au cours de la première cuisson de dentine, l’armature est uniformément recouverte de dentine B1 / masse Mamelon light. La zone des angles de transition dont la luminosité est élevée est reproduite en utilisant la Deep Dentin B1 et du MM light selon un ratio de 4 : 1 (Fig. 8). La forme de la dent est ensuite complétée en utilisant la Dentine BL 3 (Fig. 9). La réduction de la zone insicale et des bords crée un espace pour les matériaux Effect. Avant de commencer le modelage de cette zone, nous réalisons une pastille test pour déterminer les proportions de mélange : le matériau MM light est associé aux masses Essence Lemon et White jusqu’à ce que le rapport de mélange idéal soit atteint. Après cuisson et validation, le mélange déterminé est appliqué sur le bord libre (Fig. 10) et les zones proximales sont stratifiées avec OE 1. Le bord libre est complété par une alternance d’OE 2 et OE 3 (Fig. 11). Enfin, l’effet de halo vient finaliser la stratification du bord libre et des faces proximales, et la première cuisson est réalisée (Fig. 12). Une seconde cuisson permet de légères corrections de forme. Enfin, le travail des états de surface suivi de la cuisson de glaçage permettent d’obtenir un aspect naturel (Figs 13 à 15).
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Fig. 6 : L’armature de la couronne IPS e.max Press (lingotin MO1) avant la cuisson de connexion.
Fig. 7 : Couche de connexion avec MM light avant cuisson.
Fig. 8 : Le corps de la couronne est réalisé avec les masses Dentin B1 et MM light, puis le mélange Deep Dentin et MM light (ratio 4 : 1) est positionné sur les angles de transition.
Fig. 9 : La structure interne est complétée avec Dentin BL 3.
Fig. 10 : Création des mamelons à l’aide d’un mélange MM light et Essence.
Fig. 11 : Modelage du bord libre à l’aide des matériaux Opal.
Fig. 12 : Résultat après la première cuisson.
Fig. 13 : Contrôle des états de surface.
Fig. 14 : L’élément terminé après la cuisson de glaçage.
Fig. 15 : Restauration de la 11 terminée, in situ.
Conclusion La diversité d’une gamme céramique moderne donne au prothésiste dentaire la capacité de reproduire les caractéristiques de la lumière dynamique. Reconnaître et recréer la teinte de la dent est et sera toujours un énorme défi. C’est la raison pour laquelle une étude chromatique approfondie et une bonne connaissance de votre propre assortiment céramique sont essentielles. Même si les conditions matérielles pour la création de restaurations naturelles sont présentes, chaque prothésiste dentaire doit développer ses propres compétences. La difficulté consistant à recréer une teinte unique, propre à chaque cas clinique, sera toujours présente.
dans lequel un haut degré de luminosité est requis, les masses Power peuvent également être utilisées sur des armatures opaques pour obtenir sans effort les résultats souhaités.
À l’automne 2015, Ivoclar Vivadent lançait IPS e.max Ceram Power Dentin et Incisal, des masses de stratification d’une luminosité élevée. Ces masses sont idéales pour une utilisation sur des armatures translucides qui réfléchissent assez peu la lumière. Dans des cas comme celui présenté dans cet article,
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Contact : Bastian Wagner Cabinet dentaire du Dr Markus Regensburger Effnerstrasse 39a 81925 Munich Allemagne wagner.zahntechnik@gmail.com
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