Reflect 2-2014 French by Ivoclar Vivadent

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Plaider en faveur d‘un « airbag occlusal » Restauration en deux temps d‘une dent postérieure

Une symbiose parfaite Pilier implantaire anatomique en disilicate de lithium réalisé par technologie CAD/CAM

Que se passe-t-il après la pressée ? Caractérisation d’une restauration monolithique avec le système IPS e.max

EDITORIAL

Chers lecteurs, Je suis fier de rédiger l’éditorial des 10 ans de Reflect. Je me rappelle « quand » et « pourquoi » Reflect a commencé. La date du lancement est facilement identifiable. Les raisons sont tout aussi claires. Reflect est né grâce à vous, et c’est à vous qu’il doit son succès. Dans cet Éditorial, que je rédige pour une occasion spéciale, je vais parler des objectifs de Reflect et de la manière dont ce magazine vous reflète. À l’origine, Reflect était destiné à véhiculer vos commentaires, vos idées, votre savoir-faire entre professionnels de l’art dentaire. Les auteurs étaient des leaders de la dentisterie, des praticiens, des prothésistes dentaires désirant simplement partager leur expérience avec les lecteurs. Aujourd’hui Reflect a également pour but de soumettre certains sujets et questions d’actualité dentaire à l’attention de ses lecteurs. Les sujets peuvent être de nature technologique, technique, scientifique, leur point commun étant d’être modernes et captivants. Les articles de Reflect mettent en avant les dernières technologies utilisées par les chirurgiensdentistes et les prothésistes dentaires dans leur pratique quotidienne. En d’autres termes, les auteurs sont à la fois des professionnels impliqués dans une pratique régulière et des conseillers engagés dans la transmission de leur savoir. Au fil des ans vous avez pu lire des articles sur l’esthétique, l’adhésion, la science des matériaux, les technologies de polymérisation ou encore, plus simples mais tout aussi innovants et pratiques : les accessoires. Notre profession a beaucoup changé ces dix dernières années. Une grande partie de ces changements a été décrite dans de nombreux articles publiés dans Reflect. L’avancement des nouvelles technologies est peut-être le plus remarquable et le plus influençant. De nouvelles chimies ont renforcé l’efficacité des mesures de prévention et concrétisé la réduction des caries. De nouveaux matériaux permettent au chirurgien-dentiste de créer des restaurations plus rapidement sans compromettre la qualité exigée par le patient. Le développement des technologies numériques modifient la prise d’empreintes, la radiographie, la communication entre cabinets et laboratoires et la conception de couronnes et bridges. Le numérique change la dentisterie de la même manière qu’il modifie nos propres modes de vie. Le numérique permet de travailler plus facilement, mieux et plus vite. Dans ce numéro de Reflect vous découvrirez des articles sur une nouvelle technologie de couronne et bridge qui associe matériaux et technologies innovants. Les technologies sont élaborées mais le résultat est simple à obtenir. Nous appelons ça la technique monolithique. En utilisant les technologies CAD/CAM ou de pressée, il est maintenant possible de produire, à partir d’un seul matériau, une couronne ou un bridge esthétique, résistant, sans métal et sans stratification. Il s’agit d’une autre étape importante dans l’évolution de la dentisterie. Depuis dix ans, ce magazine est le reflet de notre industrie et de nos lecteurs. Il dure parce qu’il s’engage à relater les sujets les plus pertinents traités par les auteurs les plus en vue. Nous sommes fiers d’avoir pu publier ces sujets et de vous avoir soutenus, vous, clients et lecteurs. C’est avec la plus grande fierté que je vous invite à découvrir le numéro du 10e anniversaire de Reflect. Cordialement,

Robert A. Ganley PDG Ivoclar Vivadent

SOMMAIRE

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ENTRETIEN

Reflect fête son 10e anniversaire Entretien avec Josef Richter, Directeur des Ventes, Ivoclar Vivadent .............. 04

PHOTOGRAPHIE DENTAIRE

Les bases d’une collaboration efficace Communication photographique entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire Prof. Dr Daniel Edelhoff ................................................................................ 06

CHIRURGIE DENTAIRE

Plaider en faveur d’un « airbag occlusal » Restauration en deux temps d’une dent postérieure Dr Knut Hufschmidt ..................................................................................... 08 Restauration méthodologique de la fonction et de l’esthétique Procédure de restauration complexe à l’aide de couronnes tout-céramique IPS e.max Press Dr Sergey Chikunov ..................................................................................... 12

TRAVAIL D’EQUIPE

Existe en version pour iPad

TECHNOLOGIE DENTAIRE

Une symbiose parfaite : prothèses sur implants et tout-céramique Pilier implantaire anatomique en disilicate de lithium réalisé par technologie CAD/CAM pour le secteur antérieur Dr Stavros Pelekanos, Nondas Vlachopoulos et Dimitris Varvatakos ............... 16 Que se passe-t-il après la pressée ? Caractérisation d’une restauration monolithique avec le système IPS e.max Oliver Brix ..................................................................................................... 20

Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Une symbiose parfaite : prothèses sur implants et tout-céramique » par le Dr Stavros Pelekanos, Nondas Vlachopoulos et Dimitris Varvatakos (p. 16) dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Parution

3 numéros par an

Tirage global

66.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

ENTRETIEN

Reflect fête son 10e anniversaire Entretien avec Josef Richter, Directeur des Ventes, Ivoclar Vivadent

Il y a 10 ans sortait le premier numéro de Reflect. Aujourd’hui, Relect se classe parmi les plus importantes publications dentaires en nombre de tirages. Le concept du magazine est simple : offrir aux professionnels de l’art dentaire une plateforme leur permettant de présenter en détails leurs solutions de traitement en utilisant les produits Ivoclar Vivadent. À l’occasion du 10e anniversaire, l’équipe de rédaction a rencontré Josef Richter, Directeur des Ventes Ivoclar Vivadent et « père spirituel » de Reflect, et lui a posé des questions sur les débuts, le développement et l’avenir de cette publication. M. Richter, vous êtes à l’initiative de la création du magazine Reflect. Racontez-nous comment tout cela a commencé … Tout a commencé par des clients qui souhaitaient un média leur permettant d’échanger des idées de manière professionnelle et interdisciplinaire. Ils ont approché Ivoclar Vivadent afin que nous créions une plateforme capable de promouvoir l’échange d’expériences cliniques et techniques liées à la pratique quotidienne. Par la suite, et je crois que c’est encore le cas aujourd’hui, nos clients se sont plus particulièrement intéressés aux solutions de traitement de cas cliniques spécifiques, notamment lorsqu’il s’agissait de résoudre des cas complexes. Les lecteurs apprécient toujours d’approfondir leurs connaissances sur le potentiel des matériaux et la manière dont ceux-ci peuvent les aider à relever certains défis prothétiques et de restauration, toujours dans l’intérêt du patient. Comment la première édition a-t-elle été accueillie par les lecteurs ? À cette époque, il était plutôt inhabituel, pour un fabricant de matériaux et d’équipements dentaires, de publier son propre magazine essentiellement scientifique et factuel, car cela supposait que les articles ne seraient pas écrits de manière impartiale. C’est pourquoi le premier numéro a reçu un accueil plutôt critique et méfiant. Depuis lors, quelques 200 cas rédigés par des auteurs du monde entier ont été publiés. Comme le magazine se positionne-t-il aujourd’hui ?

Reflect a évolué vers quelque chose qui est plus qu’un simple magazine dentaire de prestige. Il s’est imposé comme un support de référence pour les chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires qui souhaitent attirer l’attention sur leur travail dans le but de discuter leurs approches avec leurs homologues et susciter le débat. Lorsque je visite les

« Reflect s’est imposé comme un support de référence pour les chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires. »

différents marchés, on me demande souvent d’évaluer des praticiens ou des prothésistes qui pensent que leur travail pourrait servir d’exemple pour illustrer la « meilleure pratique » en matière de restauration ou de prothèse, et qu’il serait utile d’en faire une publication dans Reflect. Malheureusement, je n’ai pas d’influence sur le choix des articles en raison du fait que je ne suis ni dentiste ni prothésiste et que je n’ai donc pas les qualités requises pour porter un jugement éclairé. D’autre part, je ne fais pas partie de l’équipe de rédaction, simplement parce que je suis spécialisé dans la vente et non dans le domaine scientifique. Cela prouve à nouveau que le magazine Reflect n’est pas un média à vocation commerciale, ce qui pourrait expliquer sa popularité actuelle auprès des professionnels de l’art dentaire. Le nom « Reflect » est à double sens : il évoque à la fois « réfléchir » et « refléter ». Le nom a-t-il été délibérément choisi en fonction de ce double sens ? Oui, tout à fait. Même le meilleur des résultats peut être une motivation pour s’améliorer. La nature est fascinante car elle peut être imitée de différentes façons. Le professionnel du dentaire qui contemple son travail terminé, l’examine et réfléchit à son propos se posera sûrement la question suivante : comment pourrais-je réussir à imiter encore mieux la nature la prochaine fois ? Cette question peut être débattue entre collègues et la publication du cas d’un patient constitue la base de ces intenses discussions.

L’essor actuel des technologies numériques, à savoir le « workflow numérique », est actuellement le centre d’attraction sur le marché dentaire. Nous allons très probablement voir de plus en plus d’articles traitant des procédés et matériaux utilisés dans les flux de travail numériques. Je m’attends également à ce que les approches monolithiques, telles que la réalisation de prothèses ou de restaurations faites d’une seule pièce, soient de plus en plus présentes dans notre revue. Les articles se concentrant sur l’utilisation clinique de piliers individuels feront également l’objet d’une attention particulière. Vous vous impliquez depuis plus de 20 ans dans le secteur dentaire. D’un point de vue personnel, qu’est-ce qui vous attire dans cette industrie ? En réalité, je me sens chez moi dans le secteur dentaire depuis un peu plus longtemps que cela. Pourtant, je fais mon possible pour ne pas être considéré comme un dinosaure du secteur ! Je me sens privilégié de pouvoir accomplir une tâche utile à la santé et au bien-être du plus grand nombre. D’une part, la dentisterie est capable d’aider l’être humain à solutionner ses problèmes dentaires et d’autre part, à retrouver un sentiment de bien-être et un dynamisme naturel. Cela me fait très plaisir de pouvoir proposer des matériaux et équipements de grande qualité pour réaliser tout cela. Merci Monsieur Richter pour cet entretien.

Un anniversaire n’est pas seulement l’occasion d’analyser le passé, c’est aussi l’occasion rêvée de porter un regard sur l’avenir. Quelles sont les tendances qui vont marquer le marché dentaire et quels types d’articles domineront dans les prochains magazines Reflect ?

PHOTOGRAPHIE DENTAIRE

Les bases d’une collaboration efficace Communication photographique entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire Prof. Dr Daniel Edelhoff, Munich/Allemagne

Pour une bonne communication entre le praticien et le prothésiste, les clichés intra et extraoraux sont tout aussi importants que l’enregistrement de l’occlusion, le transfert de l’arc facial et les empreintes. L’importance de la communication photographique est particulièrement significative si le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire sont géographiquement éloignés l’un de l’autre et qu’ils doivent répondre à une exigence esthétique et fonctionnelle. Les photos ne sont pas utilisées uniquement pour le transfert initial des informations destinées à effectuer l’analyse esthétique et fonctionnelle basée sur le wax-up. Elles jouent également un rôle majeur à d’autres étapes du processus de restauration, notamment dans l’évaluation clinique de la restauration proposée (mock-up) et dans le relevé des teintes de la dent et de la préparation.

Un matériel photographique adapté est l’outil indispensable à la collaboration entre le praticien et le prothésiste.

Fig. 1 Une vue du visage de la patiente avec l’arc facial en place délivre au prothésiste dentaire de précieuses informations sur la position de la ligne bipupillaire par rapport au plan d’occlusion. 2.

Fig. 2 Un portrait de la patiente souriant largement est utilisé pour l’analyse de base des paramètres esthétiques : 1. Ligne médiane, 2. Ligne bipupillaire, 3. Plan occlusal. On peut observer ici une asymétrie du visage (4.), des contours gingivaux, du plan d’occlusion et des corridors buccaux.

Fig. 3 Vue de face des dents antérieures maxillaires. Un fond noir (contrasteur) pouvant être stérilisé en autoclave a été utilisé pour renforcer les détails des structures morphologiques (Flexipalette, www.smileline.ch). 6

Fig. 4 Vue de face des dents antérieures maxillaires. Pour faciliter l’analyse des structures internes, il peut être utile de prendre une autre photo avec un filtre polarisant pour éliminer les reflets (polar_eyes, www.finest-dental.de).

Fig. 5 Choix de teinte avec un masque gingival incluant une balance des blancs et une carte grise (modifiée selon MDT Otto Prandtner). En tout début de traitement, les piges du teintier A-D peuvent être adaptées sur le masque gingival et photographiées à côté des zones dentaires significatives (Gumy, Shofu, Art. PN 7040).

Étendue de la documentation photographique Pour apprécier tous les détails de la situation clinique, le prothésiste dentaire doit recevoir un ensemble complet de photographies, comprenant les clichés suivants : 1. Portrait du patient avec l’arc facial (Fig. 1) 2. Portraits montrant le patient avec les lèvres relâchées, un léger puis un large sourire (Fig. 2) 3. Vues intraorales des dents antérieures de face, des zones postérieures gauche et droite en occlusion statique et dynamique avec une attention particulière sur la zone à traiter (Figs. 3 et 4) 4. Photos intraorales en vue occlusale montrant les arcades complètes haut et bas. Prise de teinte Avant de préparer les dents, il faut procéder au relevé de teinte (avec le teintier A-D par exemple) (Figs. 5 et 6). Il est essentiel de définir clairement la teinte finale, en accord avec le patient. Si un traitement d’éclaircissement est en cours, il convient de l’achever à ce stade. D’une manière générale, la luminosité est d’un effet décisif sur le résultat final, plus encore que la teinte de la dent à proprement parler. Si le patient n’arrive pas à se décider entre deux degrés de luminosité, il est conseillé de choisir la version la plus lumineuse. Dans le doute, le prothésiste pourra diminuer la luminosité si nécessaire. À l’inverse, si la luminosité se révèle trop faible, il lui sera pratiquement impossible de l’augmenter par la suite, lors de la phase de maquillage. Il est indispensable de photographier l’échantillon de teinte le plus proche (teinte de référence) en même temps que les dents. Si des restaurations

Fig. 6 Pour régler précisément l’intensité de la fluorescence de la dent, il peut être utile de prendre quelques clichés supplémentaires avec une source lumineuse ultraviolette et les référencer en fonction des piges du teintier (fluor_eyes, www.finest-dental.de).

Fig. 7 Différents échantillons de teinte du teintier IPS Natural Die Material.

Fig. 8 Relevé de teinte des incisives centrales dyschromiées après préparation, en vue de la réalisation de couronnes tout-céramique.

translucides sont à réaliser, il est également important de relever la couleur de moignon (teintier IPS Natural Die Material) pour permettre au prothésiste de réaliser les dies de la couleur correspondante (Figs. 7 et 8). Conclusion Une documentation photographique de haute qualité (Fig. 9) constitue la base indispensable à une collaboration réussie entre les acteurs de la restauration dentaire et permet un niveau élevé de reproductibilité du résultat clinique. Remerciements Je voudrais remercier Oliver Brix pour les photos du laboratoire.

Contact :

Fig. 9 Le Professeur Edelhoff pendant la prise de clichés.

Prof. Dr Daniel Edelhoff Chirurgien en chef, Vice-Président Polyclinique de Prothèse Dentaire Université Ludwig Maximilian Goethestrasse 70 80336 Munich Allemagne daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

CHIRURGIE DENTAIRE

Plaider en faveur d’un « airbag occlusal » Restauration en deux temps d’une dent postérieure Dr Knut Hufschmidt, Wels/Autriche

Les avantages du scellement de puits et sillons sur les molaires, prémolaires et dents lactéales fait toujours débat. Cet article met en relief la nécessité d’une protection efficace.

Le scellement des puits et sillons des molaires, prémolaires et dents lactéales est toujours un sujet sensible. Toutefois, dans le cadre d’un traitement préventif, le scellement des puits et sillons est une solution tout à fait adaptée au maintien d’une denture saine. À partir d’un cas clinique, cet article met en avant les avantages de ce type de traitement non invasif. Le scellement de puits et sillons est indolore, économique et efficace dans le temps, des arguments bien plus importants que des questions de « sur-traitement ». Les caries naissantes peuvent endommager la structure dentaire et la pulpe ce qui, dans le pire des scénarios, peut conduire à l’extraction de la dent. Historique du cas Une jeune patiente âgée de 12 ans nous consulte pour la première fois en décembre 2013, à l’occasion d’une visite de routine. La radiographie panoramique prise lors de ce rendez-vous révèle une dentition mixte typique de son âge. Une carie est clairement visible sur la 36 (Fig. 1). Toutes les dents définitives sont complètement formées, y compris les dents de sagesse. Au cours de l’examen clinique, nous identifions des colorations autours des sillons de la 36 (Fig. 2). Toutes les autres dents sont exemptes de caries. Le praticien ayant précédemment traité la patiente n’a pas effectué de scellement de puits et sillons sur les surfaces occlusales. La 36 présente une sensibilité lorsque l’on teste la vitalité de la pulpe. Le test de percussion ne révèle aucune anomalie. Nous informons la patiente de l’impor-

Fig. 1 Situation préopératoire : La lésion sur la 36 est clairement visible sur la radiographie. Les autres dents ne présentent pas de caries.

Fig. 2 Vue clinique préopératoire : Dyschromie dans le sillon de la 36 (caries occlusales).

Fig. 3 Isolation du champ opératoire à l’aide d’une digue.

Fig. 4 Création d’une cavité facilitant l’accès à la zone cariée.

Fig. 5 Excavation des caries.

Fig. 6 Coloration des zones cariées à l’aide d’un révélateur de caries.

tance de l’étendue de la lésion, de la proximité du canal radiculaire, et de la possible nécessité d’un traitement endodontique. Le but est d’excaver les caries, d’obturer la dent par une méthode peu invasive et de conserver la vitalité de la dent. Étant donné l’urgence de ce cas, nous fixons rapidement le rendez-vous suivant.

vent difficilement visible. Pour garantir le retrait total des tissus infectés de cette dent, nous élargissons donc l’accès à la cavité et nous colorons la structure dentinaire à l’aide d’un révélateur (Fig. 6).

Recourir à une procédure peu invasive est de la plus grande importance dans le traitement de restauration préventif. La technique de collage et les méthodes d’obturation impliquant des matériaux tels que le composite Tetric EvoCeram® Bulk Fill, utilisé ici, représentent pour cela les meilleurs outils à disposition du praticien. Excavation des caries Cette jeune patiente n’ayant reçu aucun véritable traitement dentaire auparavant, nous procédons à une anesthésie locale afin de garantir une séance de traitement continue et sans stress. Nous plaçons une digue pour faciliter l’accès à la cavité et pour garder le champ opératoire totalement sec (Fig. 3). La lésion occlusale étant étendue, comme cela peut se voir sur la radiographie, nous créons une ouverture relativement large pour accéder à la cavité (Fig. 4). Le tableau clinique est typique de la carie dissimulée. La dentine affectée, extrêmement molle, est retirée grossièrement à l’aide d’un instrument manuel (Fig. 5). Dans cet exemple, les surfaces amélaires ont déjà été largement atteintes. Dans le cadre d’une approche peu invasive, la zone à traiter est sou-

Procédure d’obturation en deux phases Dans le cas présent, il est possible de préserver la paroi amélaire de la face distale de la dent affectée. La procédure de traitement peu invasive, composée de l’excavation des caries et de l’obturation dentaire, implique deux phases distinctes. La première partie consiste à retirer complètement le tissu carieux adjacent à la paroi amélaire distale. Tout le tissu carieux doit être soigneusement retiré au niveau de la jonction amélo-dentinaire sans perforer l’émail. Une fois cette étape effectuée (Figs. 7 et 8), nous mordançons la paroi amélaire ultrafine et nous la renforçons à l’aide d’un adhésif dentinaire (Syntac® Classic) et d’un composite fluide (Tetric® EvoFlow) (Fig. 9). La seconde partie du traitement se concentre sur l’excavation du tissu carieux proche de la pulpe, en veillant à ne surtout pas ouvrir la cavité pulpaire (Fig. 10). Nous utilisons donc un révélateur de caries pour colorer le tissu dentinaire affecté que nous retirons ensuite très soigneusement afin d’éviter l’exposition de la pulpe (Pulpa aperta). Même une ouverture minime de la pulpe pourrait mettre en danger la vitalité de la dent et compromettre le traitement endodontique.

Fig. 7 Parois distales exemptes de caries.

Fig. 8 Face distale dentaire intacte, ultrafine.

Fig. 9 La face distale de la dent a été renforcée par un composite fluide.

Fig. 10 Retrait du tissu carieux proche de la pulpe. La priorité consiste à préserver la vitalité de la dent.

Fig. 11 Mordançage de l’émail à l’acide phosphorique (30 secondes).

Fig. 12 Dent 36 restaurée. Un composite bulk-fill (Tetric EvoCeram Bulk Fill) a été utilisé pour cela. La forme d’origine de la dent a été restaurée.

Créer une restauration hermétique, précise et durable est plus important que de garantir le retrait complet du tissu carieux.

Restauration en un temps La qualité du traitement de restauration ne dépend pas seulement d’une bonne préparation dentaire, mais également

du choix du matériau d’obturation et de la précision du protocole de travail. Après avoir excavé les caries, nous restaurons la 36 à l’aide de la technique d’obturation directe en un temps (bulk-fill) et en utilisant le composite nanohybride Tetric EvoCeram Bulk Fill, facile à sculpter et à modeler. La translucidité et la teinte proches du naturel de ce matériau permettent de créer des restaurations esthétiques. Grâce à l’Ivocerin®, amplificateur de polymérisation intégré au matériau, la polymérisation complète s’obtient en 10 secondes par couches allant jusqu’à 4 mm d’épaisseur. De plus, le réducteur de stress spécifique réduit au minimum les contraintes liées à la polymérisation. Ce com-

Fig. 13 Radiographie postopératoire : la paroi amélaire distale a été préservée.

Fig. 14 Situation clinique postopératoire : les sillons des dents adjacentes ont été scellés hermétiquement avec Helioseal Clear afin de les protéger des caries.

posite est un atout pour les praticiens car la technique d’obturation en un temps est économique et fiable. Il n’en reste pas moins que les restaurations doivent être collées dans le respect des protocoles adhésifs.

de prévenir l’apparition de nouvelles caries occlusales, toutes les molaires et prémolaires visibles sont scellées hermétiquement avec Helioseal® Clear (Fig. 14).

Ici, nous mesurons une distance de 7 mm entre le point le plus profond de la cavité et la crête marginale occlusale en utilisant une sonde parodontale. Pour la première étape de l’obturation, la cavité est conditionnée à l’acide phosphorique. Pour cela, l’acide est appliqué de manière sélective le long du bord amélaire (Fig. 11). Après 15 secondes, nous recouvrons la totalité de la surface dentinaire du gel de mordançage. Nous laissons agir 15 secondes supplémentaires. Ensuite, nous appliquons un adhésif dentinaire (Syntac Classic), puis une première couche de composite (Tetric EvoCeram Bulk Fill) en teinte IVA (teinte universelle A). La profondeur de cavité restante est maintenant d’environ 4 mm. Nous polymérisons le composite pendant 10 secondes avec la lampe Bluephase® G2. Puis nous plaçons la deuxième couche. La cavité est totalement obturée et nous modelons la surface occlusale de la dent. Les excellentes propriétés de modelage du matériau permettent d’obtenir sans difficulté des restaurations fonctionnelles et esthétiques. Pour terminer, nous polymérisons la restauration pendant 10 secondes.

Conclusion Ce cas met à nouveau en évidence l’importance du scellement hermétique préventif des puits et sillons des surfaces occlusales. Les restaurations directes en composite sont devenues incontournables dans le traitement des lésions carieuses par une méthode peu invasive. L’approche adhésive est aujourd’hui la technique de choix pour restaurer les petites et les larges lésions. La technique adhésive étant polyvalente, elle permet de préserver au maximum la structure dentaire et de stabiliser la dent affectée. Dans les cas où la perte de structure dentaire est importante, l’efficacité de la technique d’obturation en un temps (bulk-fill) représente une solution économique. L’amplificateur de polymérisation contenu dans le matériau utilisé pour traiter cette patiente optimise les résultats de polymérisation. Les obturations dans les cavités très profondes peuvent être polymérisées en toute confiance. D’un point de vue esthétique, les matériaux bulk-fill modernes n’ont rien à envier aux composites hybrides car ils se fondent tout aussi harmonieusement à leur environnement naturel.

Finition Avant d’ôter la digue, nous utilisons un scalpel pour retirer grossièrement les excès de matériau aux limites de l’obturation, puis un disque Soflex pour finir la restauration. Ensuite, nous polissons la surface à l’aide de polissoirs en silicone (Fig. 12). Nous retirons la digue et contrôlons les mouvements occlusaux de latéralité de la mandibule. Nous procédons aux ajustages nécessaires. Une comparaison directe de la situation préopératoire (Fig. 2) avec la restauration terminée fait clairement apparaître que la forme d’origine de la dent et les caractéristiques anatomiques de la surface de mastication ont été restaurées conformément à l’aspect d’origine de la dent. La radiographie de la situation finale montre l’obturation radio-opaque ajustée proche de la pulpe (Fig. 13). Toutes les autres surfaces proximales sont exemptes de lésions carieuses. Afin

Contact : Dr Knut Hufschmidt Maria-Theresia-Strasse 4 4600 Wels Autriche praxis@hufschmidt.at 11

CHIRURGIE DENTAIRE

Restauration méthodologique de la fonction et de l’esthétique Procédure de restauration complexe à l’aide de couronnes tout-céramique IPS e.max Press Dr Sergey Chikunov, Moscou/Russie

Réhabiliter la fonction des dents est la clé d’un résultat prothétique durable. Particulièrement dans les cas difficiles, un plan de traitement bien conçu est essentiel pour restaurer l’occlusion et l’harmonie de l’esthétique.

Traiter un patient présentant un dysfonctionnement des dents est un challenge considérable. L’équipe du cabinet dentaire doit faire face à une mission complexe qui consiste à stabiliser l’occlusion, adapter la dimension verticale et restaurer l’esthétique des dents. Les aspects biologiques doivent être pris en considération et nous devons choisir les matériaux appropriés. Dans le cas décrit ici, la denture du patient a été restaurée selon un plan de traitement très bien élaboré. À la suite d’un traitement fonctionnel réussi, le patient était satisfait de ses couronnes tout-céramique (IPS e.max® Press). Étude de cas Les restaurations prothétiques portées par ce patient de 55 ans sont dans un mauvais état. Ses dents ont été restaurées avec des couronnes, dont certaines sur implants. La fonction et l’esthétique ont subi des dommages. Le patient se plaint de difficultés masticatoires accompagnées de tensions musculaires. Il est gêné par des problèmes esthétiques et phonétiques. Certaines de ses couronnes en céramique sont fracturées et présentent des éclats. Le patient souhaite que sa situation s’améliore sans intervention chirurgicale (avulsion).

Figs. 1a et b Situation préopératoire : Les photos extraorales du profil du patient font apparaître une réduction de la dimension verticale.

Fig. 2 Diagnostic intraoral : récession gingivale sévère autour des restaurations en céramique existantes. 12

Fig. 3 Les surfaces occlusales des couronnes en céramique ne permettent pas au patient de mâcher correctement.

Fig. 4 Les implants postérieurs sont exposés.

Examen intra- et extraoral Nous discutons longuement avec le patient. Nous enregistrons son historique dentaire et renseignons les paramètres individuels (par des clichés radiographiques et des moyens cliniques). Le milieu du visage semble légèrement comprimé. Nous estimons qu’il s’agit d’un signe de perte de dimension verticale (Figs. 1a et b). De plus, les commissures labiales s’affaissent lorsque la bouche est fermée. L’analyse intraorale révèle des signes de récession gingivale, un espace inadapté en occlusion centrée et un mauvais ajustage des restaurations (Fig. 2). Le patient a été traité par couronnes céramo-métallique conjointes, dont certaines sur piliers naturels et d’autres sur implants. Le bord incisal de la couronne sur 22 présente des éclats. La morphologie occlusale des couronnes postérieures n’assure plus son rôle fonctionnel. Les surfaces occlusales plates ne permettent plus au patient de mâcher correctement (Fig. 3). L’analyse clinique fait apparaître un faible support en zone postérieure et un manque au niveau du guidage antéro-canin. Nous identifions également une divergence transversale entre le maxillaire et la mandibule. L’os et les tissus mous sont visiblement détériorés dans les zones autour des implants (Fig. 4). Diagnostic : - Malocclusion d’angle de Classe I à droite - Malocclusion d’angle de Classe III à gauche - Pas de blocage centré dans le secteur postérieur - Pas de guidage antéro-canin

Fig. 5 Une radiographie préopératoire fait apparaître des obturations canalaires inadaptées, une atrophie osseuse autour des implants et un nombre d’implants sujets à questionnement.

mandibulaire. Les pôles têtes condyliennes sont sensibles à la douleur en activité et au repos, tout comme les cavités articulaires crâniennes (des deux côtés). De plus, le patient se plaint de douleurs chroniques. Nous effectuons ensuite une analyse fonctionnelle instrumentale. Nous utilisons pour cela l’Axioquick® Recorder (SAM, Allemagne) pour les mesures axiographiques (Fig. 6). Ce système à ultrasons permet d’enregistrer de manière précise et d’analyser en 3D tous les mouvements fonctionnels mandibulaires. Dans ce cas, l’axiographe révèle un décalage entre les points de départ et de fin des mouvements d’ouverture et de fermeture. D’autre part, la présence d’un claquement réciproque du côté gauche de la mâchoire et une position de relâchement sont diagnostiquées. Les mouvements du disque temporo-mandibulaire sont restreints. L’analyse céphalométrique confirme la perte de dimension verticale (Fig. 7). L’analyse fait apparaître un schéma squelettique brachyfacial avec une malocclusion de Classe I, une face courte et des incisives maxillaires mal positionnées (inclinées vers la face palatine).

L’analyse du modèle est indispensable à la préparation d’un plan de traitement correctement structuré.

L’examen radiologique montre des obturations canalaires inadaptées (Fig. 5). D’autre part, notre crainte est confirmée : la structure osseuse autour des implants est détériorée. La pertinence du nombre d’implants qui ont été placés antérieurement est aussi discutable que leur positionnement dans l’os.

Les modèles de diagnostic sont montés sur l’articulateur (SAM 3) à l’aide de l’arc de transfert Axioquick Transferbow (Fig. 8). Le montage personnalisé de l’articulateur est réalisé avec Axioquick Recorder.

Analyse fonctionnelle Nous procédons à une analyse fonctionnelle clinique afin d’évaluer la condition fonctionnelle de la bouche, c’est-àdire la relation entre les muscles, les dents (restaurations) et le joint temporo-mandibulaire, et ainsi repérer les dysfonctionnements. Les muscles masséter (crânien), ptérygoïdien médial et mylo-hyoïdien, ainsi que la tubérosité maxillaire sont sensibles à la palpation. Les muscles des deux côtés sont sensibles, ce qui indique un niveau d’activité élevé des muscles propulseurs et élévateurs. Le patient réagit également à la douleur lors de la palpation du joint temporo-

Traitement fonctionnel Une stratégie de traitement systématique est établie après analyse du modèle. Dans un premier temps, le patient suit un traitement de contention occlusale. Les objectifs de ce traitement sont les suivants : aligner les incisives maxillaires et mandibulaires sur la face labiale ; restaurer l’orientation antéro-canine ; surélever le support occlusal en zone postérieure ; élargir légèrement l’arcade maxillaire et augmenter la dimension verticale. Le patient souhaite que l’esthétique de toutes ses dents soit restaurée avec des couronnes toutcéramique.

Nous posons une attelle occlusale myopathique qui augmente la dimension verticale de 6 mm (Fig. 9). À intervalles réguliers, nous palpons les muscles et nous contrôlons et ajustons le dispositif. Lorsque tous les muscles sont relâchés, nous définissons les positions de référence, nous plaçons les modèles sur l’articulateur et nous réalisons le wax-up. Dans les procédures de traitement complexes telles que celle-ci, il est indispensable d’avoir recours au wax-up, qui se révèle être un précieux outil dans la communication avec le patient et qui aide à déterminer des objectifs réalistes. À la fin du traitement de contention occlusale, nous retirons les restaurations existantes. Traitement prothétique Les mesures secondaires de prévention sont de la plus grande importance dans tout traitement de reconstruction impliquant la restauration de la dimension verticale. La situation doit être stabilisée avant de pouvoir commencer le traitement de restauration (restauration de la dimension verticale et conception de l’occlusion) Dans notre approche, les ajustages occlusaux ne sont réalisés que lorsque le traitement de contention est terminé. Les mesures irréversibles prises sans diagnostic préalable ou traitement de contention occlusale sont très risquées.

Le mauvais état des dents du patient devient évident lorsque nous déposons les couronnes. La qualité des restaurations ne correspond pas aux principes actuels en matière de soins dentaires. Plusieurs obturations canalaires doivent être remplacées, ainsi que certains tenons de reconstitution coronoradiculaire. Pour que toutes les restaurations tout-céramique aient un aspect naturel, elles doivent être en harmonie avec les autres paramètres de la bouche. Les tenons métalliques sont donc masqués à l’aide d’un composite opaque (Fig. 10) pour donner une teinte optimale au cœur de la dent. En premier lieu, nous plaçons les restaurations en céramique (IPS e.max Press) sur les dents antérieures et les prémolaires. Nous fabriquons des piliers IPS e.max Press pour les molaires. Ensuite, nous plaçons des couronnes anatomiques IPS e.max Press sur ces piliers (Figs. 11 et 12). Réaliser des couronnes selon la technique monolithique permet de tirer le maximum d’avantages de la résistance élevée du disilicate de lithium pour les molaires sur implants. De plus, cette approche permet d’éviter les éclats et garantit la pérennité des restaurations. Grâce à un maquillage et un glaçage performants, nous obtenons d’excellents résultats esthétiques.

Fig. 6 Diagnostic fonctionnel instrumental réalisé par axiographie.

Fig. 7 Les mesures céphalométriques confirment la perte de dimension verticale.

Fig. 8 Les enregistrements en bouche sont transférés sur l’articulateur à l’aide d’un arc de transfert.

Fig. 9 La contention occlusale myopathique a augmenté la dimension verticale de 6 mm.

Fig. 10 Les dents préparées avant la mise en place des restaurations définitives.

Fig. 11 Les couronnes céramiques unitaires destinées aux dents antérieures et aux prémolaires sont en place. Les piliers céramiques sont créés pour les implants en zone molaire.

Fig. 12 Les restaurations en place (couronnes en disilicate de lithium, IPS e.max Press).

Fig. 13 La vue de face fait apparaître un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant.

Fig. 14 Contrôle des mouvements de latéralité et de protrusion.

Fig. 15 Radiographie finale : l’inclinaison des implants est également améliorée grâce aux couronnes et suprastructures personnalisées.

Les résultats du diagnostic relatif à l’articulation temporomandibulaire et aux muscles masticateurs n’ont révélé aucune irrégularité. Le patient est très satisfait du résultat de son traitement.

Fig. 16 « L’esthétique suit la fonction » – les tissus mous au centre du visage se sont considérablement transformés par l’augmentation de la dimension verticale. L’expression du visage du patient révèle qu’il est satisfait du résultat.

Le traitement de contention occlusale permet au patient de s’habituer à cette « nouvelle » dimension verticale. Il se sent plus à l’aise avec la manière dont fonctionnent les nouvelles restaurations (Fig. 13). De plus, le résultat esthétique est satisfaisant. La situation intra- et extraorale correspond exactement aux souhaits du patient (Fig. 14). La radiographie panoramique finale montre que le positionnement des implants a également été amélioré au cours du traitement (Fig. 15). Une autre possibilité aurait consisté à retirer les implants. Cependant, cette procédure aurait entrainé un risque de perte osseuse. Cette approche n’était pas envisageable pour le patient. Lors des rendez-vous suivants, aucune abrasion n’a été repérée sur les restaurations. Les conditions occlusales sont restées identiques.

Conclusion Ce cas illustre la nature complexe et chronophage du traitement requis pour un patient ayant fait l’objet par le passé d’un traitement inadapté. Le traitement s’est ici concentré sur la restauration de la fonction et de l’esthétique. Après avoir procédé à un traitement de contention occlusale, les dents du patient ont été restaurées avec des couronnes en disilicate de lithium IPS e.max Press. L’approche selon laquelle « l’esthétique suit la fonction » a également prouvé son efficacité dans ce cas (Fig. 16). Remerciements Je souhaiterais remercier Oliver Brix pour l’excellent travail qu’il a réalisé au laboratoire de prothèse dentaire.

Contact : Dr Sergey Chikunov 2, Zhukovskogo, pl-2 103062 Moscou Russie sergey.chikunov@gmail.com 15

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Egalement disponible pour iPad

Les restaurations unitaires sur implants en zone antérieure peuvent être considérées comme la discipline suprême de la dentisterie esthétique. La combinaison d’un bloc usinable en disilicate de lithium et d’une embase en titane adaptée à l’implant facilite énormément le travail prothétique.

L’ostéointégration n’est aujourd’hui plus considérée comme le seul critère de succès d’un traitement implantaire. L’esthétique et la fonction jouent un rôle tout aussi important. Des contours gingivaux de forme naturelle sont particulièrement importants dans les zones où l’esthétique prime. Dans ce contexte, un travail d’équipe cohérent est de rigueur. Le recours à des procédures de traitement éprouvées et aux matériaux adéquats est également un prérequis. Le cas clinique décrit ici la réalisation sur mesure d’un pilier implantaire anatomique en disilicate de lithium (IPS e.max® CAD Abutment Solutions) destiné à être associé à une couronne tout-céramique. Situation pré-opératoire L’incisive centrale 21 de cette patiente a fait l’objet d’un traitement endodontique et d’une restauration avec faux-moignon et couronne. Les tissus gingivaux environnants sont irrités et hypertrophiés (Fig. 1). La radiographie fait apparaître une obturation incomplète du canal radiculaire et une radio-translucidité, signe d’une inflammation liée à un kyste radiculaire (Fig. 2). Les dents voisines ont été correctement restaurées par des couronnes et des bridges. Au cours du diagnostic, nous envisageons soit une reprise du traitement canalaire, soit une extraction de la dent. Lors de la restauration d’une dent, en particulier dans une zone où l’esthétique est importante, ces deux options de traitement doivent être comparées avec la plus grande attention. Un traitement conservateur pourrait augmenter la perte osseuse et compromettre la possibilité d’un traitement implantaire ultérieur. Nous décidons d’extraire la 21 et de la remplacer par une restauration sur implant, cette option offrant un meilleur

Figs. 1 et 2 Les tissus mous autour de la couronne 21 sont enflammés et hypertrophiés. La radiographie fait apparaître une obturation canalaire inadaptée et une radioclarté apicale.

Fig. 3 Mise en place immédiate de l’implant après extraction de 21, suivie d’une régénération osseuse guidée (ROG).

Fig. 4 Le patient a porté un bridge provisoire pendant la période de cicatrisation. La situation est stable après six mois.

pronostic que la réhabilitation de l’obturation canalaire existante. Notre but est de préserver le volume de la crête alvéolaire. Plusieurs méthodes de traitement existent pour minimiser la perte de structure osseuse après extraction de la dent. La mise en place immédiate de l’implant est la méthode que nous choisissons pour ce cas.

sieurs fois au cours des mois qui suivent et les tissus mous sont mis en forme progressivement.

Extraction et mise en place immédiate de l’implant Après avoir réalisé les préparations adaptées, nous procédons à l’extraction atraumatique de la 21. Le tissu de granulation périradiculaire est soigneusement retiré, en préservant au maximum les tissus mous vestibulaires. Un curetage alvéolaire méticuleux du granulome est indispensable, avant la mise en place immédiate de l’implant (3i T3® Tapered, Biomet 3i) dans le respect des principes habituels du positionnement implantaire 3D (Fig. 3). Selon le concept de régénération osseuse guidée, l’os est augmenté avec substitut osseux (Cerabone®, Botiss) et recouvert d’une membrane collagène résorbable (Jason®, Botiss). Un pilier de cicatrisation vient recouvrir l’implant, puis nous posons un bridge provisoire (sans contact avec la zone implantée) avant de libérer le patient. Six mois plus tard, les conditions sont stables (Fig. 4). Après dépose du pilier de cicatrisation (Fig. 5), nous nous employons à former les contours des tissus mous. Nous plaçons une couronne provisoire vissée sur implant pour optimiser le profil d’émergence dans la zone de la 21, de manière à ce que la restauration finale émerge de la crête alvéolaire comme une dent naturelle (Fig. 6). Pour cela, la surface basale de la couronne provisoire est modifiée plu-

Fig. 5 Profil d’émergence après dépose du pilier de cicatrisation.

Restauration finale Un pilier personnalisé est destiné à former la mésostructure de la couronne implanto-portée. Pour obtenir une interface idéale sur le plan anatomique, il est nécessaire que le pilier reproduise le profil d’émergence ovoïde des structures dento-gingivales. Un pilier préfabriqué est, dans la plupart des cas, inapproprié pour cela. Outre l’inconvénient esthétique, ces piliers peuvent poser problème lors du collage de la suprastructure en présence d’un joint de collage sousgingival. En revanche, un pilier personnalisé permet d’obtenir une transition idéale entre l’implant et la couronne. Dans ce cas, nous créons un élément hybride, avec un pilier implantaire anatomique coiffé d’une couronne tout-céramique : le pilier est usiné à partir d’un bloc de disilicate de lithium (IPS e.max CAD) puis collé sur une base titane. De cette manière, le profil d’émergence et l’esthétique peuvent correspondre précisément à la situation clinique. La structure en céramique est réalisée par technologie CAD/CAM à partir d’un bloc IPS e.max CAD avec interface préfabriquée. Ce type de bloc est disponible en deux tailles et deux niveaux de translucidité : MO pour les piliers implantaires et LT pour les couronnes transvissées directement sur l’implant. Fabrication du pilier implantaire anatomique Pour concevoir le pilier à l’aide du logiciel, il est nécessaire de générer un ensemble de données numériques de la situation orale. Pour cela, le profil d’émergence est recouvert de poudre de contraste puis scanné à l’aide d’un scanner intraoral

Fig. 6 Situation après remodelage d’un profil d’émergence plus naturel, avec la prothèse provisoire sur implant en place.

Fig. 7 Capture des données numériques du profil d’émergence à l’aide d’un scanner intraoral.

Fig. 8 Base titane et scan body – prêts pour une « prise d’empreinte » intraorale.

(Bluecam, Sirona) (Fig.7). Une base titane adaptée est fixée à l’implant puis un scan body est positionné sur la base titane (Fig. 8). La base titane présente une rainure pour faciliter le repérage. Par la suite, cette rainure se révèlera également utile au repositionnement lors du collage de la base titane avec la structure en céramique. Les tissus environnants et le scan body sont poudrés. Puis ils sont scannés l’un après l’autre en raison de la contraction rapide des tissus mous après dépose de la couronne provisoire. Après la « prise d’empreinte » de l’antagoniste et l’enregistrement des relations occlusales, nous importons les données dans le logiciel laboratoire (inLab, Sirona).

pendant 20 secondes (Fig. 10) puis nettoyée dans un bain à ultrasons pendant dix minutes. Il est déconseillé de sabler la structure céramique. La surface de collage de la céramique est également silanisée au Monobond Plus pendant 60 secondes. Ensuite, nous appliquons le composite de collage (Multilink® Hybrid Abutment) directement de l’embout de mélange sur les surfaces de collage de la base titane et de la structure céramique et nous assemblons les deux parties (Fig. 11). La rainure mentionnée précédemment sert ici de référence pour le positionnement correct des éléments. Un gel glycériné (Liquid Strip) est appliqué sur le joint de collage pour éviter la formation d’une couche inhibée lors de la polymérisation du composite de collage. Après sept minutes, l’autopolymérisation du composite est terminée et nous rinçons le gel glycériné sous l’eau courante. Avant la mise en place finale du pilier, nous portons une attention particulière à la surface basale. La surface, en particulier dans la zone sous-gingivale, doit promouvoir l’adhérence des tissus mous de manière à ce que les avantages des piliers CAD/CAM soient optimisés. Pour ce faire, il est indispensable de polir le pilier avec la plus grande précision et de le nettoyer avec soin (Fig. 12).

En quelques étapes, nous avons conçu numériquement le pilier selon une forme homothétique, en tenant compte des spécificités du matériau. Les limites de la couronne suivent la courbe du sulcus naturel (Fig. 9). Les limites doivent être légèrement sous-gingivales pour obtenir le bon profil d’émergence.

Les limites de la couronne ne doivent pas être trop sous-gingivales de façon à pouvoir contrôler la procédure de collage après insertion de la couronne implanto-portée, et éviter tout résidu de colle autour de la restauration sur implant.

Finition et insertion Nous déposons la couronne provisoire et vissons le pilier implantaire anatomique sur l’implant de manière définitive. Les tissus mous s’adaptent immédiatement au pilier en disilicate de lithium (Fig. 13). Après obturation du puits de vis, nous plaçons la couronne en disilicate de lithium stratifiée (IPS e.max CAD), de la même manière qu’une couronne sur pilier naturel. Le risque d’avoir des résidus de colle dans la

Lorsque la conception est terminée, nous usinons le pilier à partir du bloc IPS e.max CAD (MO1, A14) préalablement choisi. Il convient de porter la plus grande attention en séparant le point d’attachement afin d’éviter d’endommager la structure céramique en disilicate de lithium.

La structure céramique cristallisée est collée à la base titane selon le protocole habituel. Tout d’abord, nous conditionnons la base titane : la surface de collage est sablée à l’oxyde d’alumine 110 μm sous 3 bar de pression, puis le puits de vis est obturé avec un peu de cire. La surface de collage est silanisée avec du Monobond Plus, réparti uniformément sur toute la surface métallique. Après 60 secondes, nous soufflons doucement les excès. La surface de collage du pilier en céramique est mordancée à l’acide fluorhydrique

Fig. 9 Détermination des limites de la couronne pendant la mise en forme virtuelle du pilier.

Figs. 10 et 11 Le mordançage à l’acide fluorhydrique du disilicate de lithium permet de créer une surface rétentive en vue du collage sur la base titane. Le composite de collage autopolymérisant spécialement prévu à cet effet procure une adhésion fiable.

Fig. 12 Le pilier implantaire anatomique en disilicate de lithium prêt à être inséré.

Fig. 13 Le pilier implantaire anatomique en disilicate de lithium vissé sur l’implant.

Fig. 14 La couronne céramique émerge de la ligne gingivale de la même manière qu’une dent naturelle, créant un résultat harmonieux.

zone sous-gingivale est évité car les limites de la couronne sont placées de manière optimale. Nous obtenons alors une restauration qui émerge de la crête alvéolaire à la manière d’une dent naturelle (Fig. 14).

de la base titane. Le résultat esthétique est un réel atout de ce type de restauration prothétique implanto-portée.

Conclusion Aujourd’hui, la réalisation de piliers en disilicate de lithium (IPS e.max CAD Abutment Solutions) permet d’éviter les résultats inesthétiques liés à l’émergence de puits de vis en faces occlusales ou vestibulaires, en présence d’axes implantaires incorrects. La fabrication par procédé CAD/CAM garantit la rationalité, l’efficacité ainsi qu’une grande précision de la procédure. La géométrie de la connexion implant/base titane étant préfabriquée, seule la géométrie externe est usinée dans l’unité CAD/CAM, pour plus de précision. La procédure de collage entre le disilicate de lithium et le titane est simple et fiable. Le mordançage à l’acide fluorhydrique de la céramique permet d’obtenir une surface rétentive pour une meilleure adhésion. Le composite de collage autopolymérisant Multilink Hybrid Abutment permet par son opacité de masquer parfaitement la tonalité grise

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Contacts : Dr Stavros Pelekanos Professeur Assistant, Service de Prothèse Universityé d’Athènes, Grèce El. Venizelou 163b 176 72 Kallithea Athènes, Grèce pelekan@otenet.gr Nondas Vlachopoulos AestheticLab Dental Laboratory 45th, Pleiadon Str 145 64 N. Kifisia Athènes, Grèce nondasdt@hol.gr

Dimitris Varvatakos VT dentalab Mystra 98 1165 61 Ano Glyfada Grèce vtdentalab@gmail.com 19

D E NTAL TECHNOLO GY

What happens after pressing? Characterization of a monolithic restoration with the IPS e.max system Oliver Brix, Bad Homburg/Germany

Monolithic restorations made of lithium disilicate are characterized by high flexural strength, precision fit and optimum function. Lithium disilicate is a very popular material, since it is ”antagonist-friendly” and easy to use.

Monolithic lithium disilicate (IPS e.max®) restorations have become an established component of routine dental laboratory work. They offer the following benefits: - precision replication of a wax model in ceramic - possibility of creating a biomechanical occlusal surface with the wax-up technique - no risk of chipping - recreation of anatomical details even if space is limited - efficient fabrication. In the fabrication of monolithic restorations, dental technicians benefit from having the possibility of optimally recreating the individual tooth shape and the functional parameters with the wax-up technique. The waxed-up model is subsequently rendered in ceramic by using the hot-press technique or in a CAD/CAM-based process. In both methods, a copy is made of the waxed-up restoration. Nevertheless, I believe that the press method offers the more precise route. In this article, this procedure is described on the basis of an upper posterior crown. The wide range of IPS e.max Press ingots allows the brightness and opacity of the restoration to be chosen carefully. In our laboratory, we tend to use ingots that demonstrate a relatively high level of brightness. These ingots include Impulse V 1-3 ingots and HT ingots in shade BL3, B1 and A1.

Figs 1 and 2 Faithful copy of the original tooth in wax

Fig. 3 Reproduction of the wax model with lithium disilicate (HT ingot, shade BL3)

Fig. 4 Determination of the basic shade with IPS e.max Ceram Shades

Figs 5 and 6 Result after the second stains firing cycle

The surface staining of the restorations after they have been hot-pressed allows the chroma and basic colour of the natural teeth to be imitated with IPS e.max Ceram Shades and IPS e.max Ceram Essence materials. Final glaze firing with fluorescent glazing paste (IPS e.max Ceram Glaze FLUO) produces a homogeneous surface and individualized gloss. Hot-pressing of the restoration All the functional and anatomical details of the restoration were waxed-up according to morphological criteria using a special wax for the hot-press technique (ProArt速) (Figs 1 and 2). The sprues were placed and the wax-up was invested. Then the selected ingot was pressed into the mould. The restoration was divested and the sprues were cut according to the instructions of the manufacturer. In ideal cases, only minimal adjustments, if any, need to be made on the pressed restorations (Fig. 3).

is fabricated on the basis of the shade of the natural, prepared tooth. For this purpose, the inner surface of the crown is isolated with petroleum jelly and then the acrylic resin is applied with a brush. A plastic stick is useful for holding the restoration. Glycerine gel can be used to prevent the crown from detaching from the die. In addition, this type of gel provides a shade transition between the die and the crown. In a first step, the body of the tooth and the chewing surface were characterized with IPS e.max Shades that had been modified with Essence materials. It is advisable to apply the stains when the crown is dry to prevent the materials from running. Next, fine colour nuances were applied to the cusps with IPS e.max Ceram Shade I-2 and the marginal ridges with IPS e.max Ceram Essence creme (Fig. 4). The characterized restoration was then fired. Subsequently, the basic colour and chroma were checked and intensified as required.

A precision wax-up is requisite for the detailed reproduction of tooth structures in ceramics.

A second firing is necessary to ensure the precise placement of the stains. The fossa was accentuated with Essence copper and the deepest point was highlighted with Essence mahogany (Figs 5 and 6).

Individualized surface staining In order to adjust the shade of the crown, the use of a tooth-coloured acrylic resin die is recommended. The die

Once all the colour details had been placed, the restoration was ready for glaze firing. For this purpose the FLUO glazing material was applied from a syringe and spread onto the dry chewing surface (Fig. 7). It is not advisable to use a very liquid consistency in occlusal areas, since fissures

Fig. 7 The FLUO glazing material is spread onto the dry chewing surface.

9 Figs 9 and 10 The crown coated with glaze before firing

and important details may be lost. However, the glazing material for the sides of the crown should be relatively fluid and applied with a fine brush (Fig. 8). The coating should be very thin and even (Figs 9 and 10). Then the restoration was glaze fired with a two-minute holding time and longterm cooling to 450 °C (Fig. 11). Generally speaking, long-

Fig. 8 The sides of the crown are coated with a liquid glaze.

10 Fig. 11 The crown after glaze firing

term cooling is recommended to prevent any build-up of tension. After glaze firing, any irregularities were removed with a rubber wheel and the restoration was polished with diamond polishing paste (Fig. 12). When monolithic crowns are fabricated in conjunction with layered crowns – mainly in the anterior region – the labial transition is characterized or adjusted with a thin layer of dentin and incisal material. Additionally, a morphological texture can be incorporated into the surface. These parts, however, should not be glazed. They should simply be fired according to “atmospheric” techniques. Figures 13 to 15 show monolithic restorations for an entire quadrant. The restorations were fabricated following the same procedure as the one described above.

Fig. 12 Polishing with a diamond polishing paste produces the desired even gloss.

Conclusion The monolithic approach with lithium disilicate allows the waxed-up posterior restoration to be reproduced in ceramic most efficiently. The risk of chipping is eliminated. Furthermore, fine anatomical details can be recreated even if space is limited. The different ingots and individual staining materials ensure customized, esthetic results.

15 Figs 13 to 15 This restored dental quadrant featuring monolithic restorations represents a symbiosis of form and function with excellent mechanical and esthetic properties (clinical work: Prof. Dr Daniel Edelhoff).

Acknowledgements This article describes the laboratory steps involved in the fabrication of a hot-pressed monolithic posterior restoration. In conclusion, I would like to highlight the importance of the smooth collaboration between the dental technician and the attending dentist, without which, work of the kind described in this article would not be possible. In this case, I would like to thank Prof. Dr Daniel Edelhoff (LMU Munich).

Contact details: Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Germany Oliver-Brix@t-online.de 23

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