Reflect 2-2016 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT 2/ 16

Deux approches pour un même objectif Réaliser des facettes en céramique

Traitement prothétique peu invasif Restauration dentaire complexe chez un patient présentant une agénésie dentaire

Prothèses adjointes numériques Premières expériences avec le Digital Denture System

EDITORIAL

Cher lecteur, À cette période de l‘année, dans l‘univers dentaire, l‘heure est aux conférences et aux réunions partout à travers le monde. En tant qu‘organisation, nous sommes stimulés par ces possibilités de nous connecter avec vous, nos clients, et par le fait de voir combien vos compétences font vivre la dentisterie et la technologie dentaire. Récemment, j‘eu la chance de me rendre à la réunion Midwinter à Chicago. Chaque année en février, la ville est en effervescence en découvrant les tout derniers matériaux et technologies dentaires. Tandis que les nouvelles technologies ne cessent d‘évoluer, Ivoclar Vivadent se concentre sur le digital. L‘association entre les qualités artistiques manuelles et la production automatisée permet aujourd‘hui de répondre aux exigences d‘une dentisterie esthétique de qualité. Dans cette évolution, les unités d‘usinage permettent d‘optimiser la productivité et la cohérence. Cependant, nous ne devons jamais perdre de vue le fait que nous remplaçons la structure dentaire d‘un patient, le contact humain reste donc primordial. Sur www.iweardentures.com et www.morethanadenture.com, Kristi Lind raconte son histoire. Jeune mère de famille édentée totale, elle a fait l‘objet d‘une restauration par prothèses complètes sur implants. À Chicago, l‘équipe Ivoclar Vivadent a eu l‘honneur d‘accueillir Mme Lind. Elle a partagé son histoire au Symposium de Prothèse Ivoclar Vivadent et également sur son blog. C‘est pour elle l‘occasion d‘encourager d‘autres patients dans une situation similaire à demander un traitement de qualité. Ce numéro de Reﬂect met l‘accent sur l‘humain, ainsi que sur les solutions de fabrication numérique. Il rassemble des praticiens exceptionnels venus du monde entier. Notre souhait est de vous inspirer, vous qui embellissez la vie de vos patients grâce à vos talents. Je vous souhaite une agréable lecture de ce nouveau numéro de Reﬂect !

Cordialement

Sarah Anders Directrice Générale Ivoclar Vivadent, Inc., États-Unis

SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

Deux approches pour un même objectif Réaliser des facettes en céramique : technologie numérique ou savoir-faire manuel ? Dr Eduardo Mahn

Restauration esthétique et fonctionnelle complexe à l’aide de matériaux vitrocéramiques Suivi d’une restauration portée pendant plus de onze ans Prof. Dr Daniel Edelhoff et Oliver Brix

TRAVAIL D’EQUIPE

Version pour tablettes disponible

TECHNOLOGIE DENTAIRE

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Traitement prothétique peu invasif avec différents matériaux céramiques Restauration dentaire complexe chez un patient présentant une agénésie dentaire Dr Marko Jakovac et Michele Temperani 12 Prothèses adjointes numériques Premières expériences cliniques et techniques avec le Digital Denture System (Wieland Dental) Dr Piero Venezia et Pasquale Lacasella

Bridges transvissés : surpressée ou stratiﬁcation ? Restauration sur implants pour une arcade édentée Cristian Petri

Proﬁtez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Traitement prothétique peu invasif avec différents matériaux céramiques » par le Dr Marko Jakovac et Michele Temperani (p. 12) dans la version pour tablettes. Proﬁtez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Rédaction

A. Büssers, Dr M. Dieter, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Parution

3-numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

Tirage global

58.300 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

info@ivoclarvivadent.com teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Deux approches pour un même objectif Réaliser des facettes en céramique : technologie numérique ou savoir-faire manuel ? Dr Eduardo Mahn, Santiago / Chili

Les matériaux CFAO, à la pointe de la technologie, offrent aux chirurgiensdentistes différentes possibilités pour produire certains types de restaurations (facettes en céramique par exemple). Elles peuvent alors être fabriquées de manière conventionnelle au laboratoire ou directement au cabinet dentaire.

Les matériaux de restauration récemment développés ont ouvert une myriade de possibilités intéressantes pour les praticiens. Lors de la restauration de dents antérieures, les praticiens doivent choisir le matériau le plus approprié à la situation clinique sur la base de critères spécifiques. Dans les situations où les dents montrent des signes d’érosion, d’abrasion, d’abfraction ou une combinaison de ces phénomènes, les praticiens auront tendance à utiliser de la céramique ou des résines composites, en fonction de la quantité de structure dentaire résiduelle. Traditionnellement, les matériaux composites sont utilisés pour les restaurations de classes III, IV et V. Cependant, les facettes en céramique sont de préférences choisies dans les cas où il manque une grande quantité de structure dentaire ou lorsqu’un changement majeur est prévu (par exemple métamorphose du sourire). Le défi Lorsque deux incisives centrales doivent être améliorées d’un point de vue esthétique, le choix de l’approche est moins évident. Quel que soit le matériau utilisé, il est possible aujourd’hui de choisir une méthode peu invasive impliquant très peu de préparation de la structure dentaire, en raison de la haute résistance des matériaux modernes (comme la vitrocéramique au disilicate de lithium par exemple). Néanmoins, il est important de se rappeler que le minimum de préparation n’est une option que si les dents sont bien alignées. Tant que les modifications de forme et de teinte sont mineures, la préparation peut être limitée à l’émail. Dans de nombreux cas, pourtant, le traitement orthodontique est nécessaire avant de pouvoir optimiser la position et/ou la forme de la dent au moyen de procédures de restauration. Cette approche peu invasive exige du praticien de convaincre le patient de la nécessité de subir un traitement orthodontique préliminaire.

La solution Notre objectif est d’éliminer le moins de structure dentaire possible dans tous les cas que nous traitons. Avec des matériaux modernes tels que le disilicate de lithium ou la céramique

renforcée à la leucite, nous pouvons en toute conﬁance presser ou usiner des facettes dont l’épaisseur n’excède pas 0,6 mm, voire 0,3 mm. L’un des principaux avantages offerts par ce type de céramique est sa large gamme d’applications. Il y a seulement quelques années encore, le traitement par restaurations indirectes exigeait au moins deux rendez-vous.

Avec l’avènement de la technologie CFAO, les chirurgiens-dentistes ont maintenant la possibilité de réaliser des restaurations semi-directes. Les matériaux céramiques tels qu’IPS Empress ® CAD permettent de produire des facettes et des couronnes monolithiques polychromes en moins d’une heure, sans avoir à les glacer. Néanmoins, de nombreux dentistes pensent encore que les prothésistes dentaires, grâce à leur grande dextérité, produisent de meilleurs résultats esthétiques que les machines, et ne voient pas la nécessité d’adopter la technologie numérique.

Fig. 1 : Situation initiale : La patiente est orientée vers un orthodontiste.

Fig. 2 : Un an plus tard, lorsque la patiente revient au cabinet, les dents ont été restaurées avec des facettes en composite peu satisfaisantes.

Fig. 3 : Les facettes sont déposées et les dents sont transilluminées aﬁn de repérer les résidus de composite.

Fig. 4 : Pour la prise d’empreinte, nous utilisons la technique double corde. Les ﬁls de rétraction restent dans le sulcus.

Cet état d’esprit et les coûts élevés d’acquisition des machines d’usinage freinent certains praticiens à investir dans cette technologie. En nous basant sur ce cas clinique, nous tenons à mettre en relief les aspects suivants : l’importance d’établir un plan de traitement, les possibilités actuelles existantes permettant de réaliser des facettes, le potentiel technique de la pressée et de la CFAO et les dernières améliorations dans le domaine du collage.

finies (Fig. 2). Cela illustre très bien le fait que de nombreux praticiens sous-estiment tout simplement la difficulté de ce type de restauration. En plus de la nécessité d’éviter toute contamination de la zone de travail, le praticien doit aussi veiller, et ce n’est pas la tâche la plus simple, à créer un profil d’émergence et des contours et des zones de contact et une micro et macro-texture adaptés, tout cela lors d’un seul rendez-vous.

Cas clinique Historique du patient Une femme de 31 ans se présente au cabinet car elle n’est pas satisfaite de ses dents antérieures. Elle se plaint notamment de l’alignement des incisives centrales supérieures et inférieures (Fig. 1). Un examen clinique approfondi révèle des restaurations en composite défectueuses sur ces dents. Par un effet d’érosion, une quantité considérable de structure dentaire a été perdue. De plus, le défaut d’alignement des dents 21 et 41 en particulier est tout à fait évident. Le plan de traitement présenté à la patiente inclut un traitement orthodontique suivi d’une préparation peu invasive des deux incisives centrales pour deux facettes en céramique. La patiente est ensuite adressée à un orthodontiste pour commencer le traitement. Malheureusement, il s’est écoulé plus d’un an avant que la patiente se présente à nouveau au cabinet dentaire. Lors de cette consultation, nous sommes très surpris de constater que les deux incisives centrales ont été restaurées avec des facettes en composite direct mal

Le traitement Les facettes en composite doivent être déposées et remplacées par de nouvelles facettes. Dans ce cas particulier, les avantages de l’utilisation de la technique indirecte sont évidents. La patiente accepte que nous réalisions pour elle deux facettes en céramique. Pour cela, nous prenons des empreintes et réalisons un maître-modèle. Ce modèle de travail donne au prothésiste dentaire la possibilité d’évaluer précisément la situation. Il aura ainsi le temps de réfléchir sur les moyens possibles pour corriger le désalignement. Les chirurgiens-dentistes ne disposent pas de ce « luxe » de temps quand ils traitent un patient au fauteuil. Ils doivent finir les restaurations aussi rapidement que possible afin d’éviter la contamination de la zone de traitement et, pour le confort du patient, de garder ce dernier le moins de temps possible sur le fauteuil. Dans le cas présent, nous devons faire face à une difficulté supplémentaire : tout matériau composite pouvant rester sur la structure dentaire doit être clairement identifié et soigneusement éliminé sans endommager la structure de la dent saine. La transillumination avec une lampe LED blanche nous semble utile à cet effet (Fig. 3). Ensuite, nous

Fig. 5 : Restauration provisoire.

Fig. 6 : Essayage des facettes IPS e.max Press HT A1 (réalisées au laboratoire).

préparons les dents, plaçons des ﬁls de rétraction et nous prenons une empreinte en silicone (Virtual®) (Fig. 4). Nous réalisons une restauration provisoire à l’aide d’un matériau provisoire pour couronnes et bridges (Telio ® CS C&B en teinte A1) et nous la collons avec un composite de collage provisoire dual (Telio CS Link) (Fig. 5).

vestibulaire. Cette expérience illustre le potentiel esthétique de la céramique moderne. Les deux types de restaurations se fondent à merveille dans leur environnement. L’aspect des facettes réalisées à l’aide de la technologie CAD/CAM est très proche de la version manuelle. Néanmoins, avec le consentement de la patiente, nous optons ﬁnalement pour les facettes fabriquées au laboratoire (IPS e.max Press) car, après maquillage, leur intégration esthétique est légèrement meilleure

Réalisation des restaurations Nous suivons deux méthodes pour la fabrication des facettes. Nous demandons à notre prothésiste dentaire de réaliser deux facettes en céramique en utilisant IPS e.max ® Press (teinte HT A1, maquillé) en technique de pressée. Dans le même temps, nous usinons deux facettes en céramique dans un bloc IPS Empress CAD Multi (teinte A1) avec notre système CAD/CAM pour cabinet dentaire. Les facettes réalisées au cabinet dentaire ne sont pas glacées mais simplement polies. Les ﬁgures 6 et 7 permettent de comparer les résultats en vue

Figs 8a et b : Essayage des facettes avec une pâte d’essayage claire (Light+).

Figs 9a et b : Essayage des facettes avec une pâte d’essayage foncée (Warm+).

Fig. 7 : Essayage des facettes IPS Empress CAD Multi A1 polies (réalisées au cabinet dentaire).

Assemblage Les ﬁgures 8 et 9 montrent les pâtes d’essayage (Variolink Esthetic LC) sur les dents préparées. Le composite de collage le plus approprié est choisi d’après deux pâtes de couleurs différentes. Nous comparons deux possibilités opposées : Light+ et Warm+. La différence est clairement visible après application des pâtes. Même si la teinte plus foncée (Warm+) est très proche de celle de la structure de la dent naturelle et peut être

Fig. 10 : Mordançage de l’émail à l’acide phosphorique.

Fig. 11 : Application d’un adhésif monocomposant (Adhese Universal).

Fig. 12 : Retrait des excès de composite de collage.

Fig. 13 : Photopolymérisation avec des lampes à photopolymériser Bluephase Style et refroidissement à l’eau.

Fig. 14 : Le résultat : La patiente avec les facettes céramique en place.

adaptée aux facettes, nous choisissons la teinte la plus claire (Light +). Il s’agit d’un choix classique. Dans la plupart des cas, nous avons tendance à préférer la version plus claire, car elle offre un meilleur contraste par rapport à la structure de la dent et facilite donc l’élimination des excès de colle. Avant la mise en place des facettes, nous plaçons des fils de rétraction et nous mordançons l’émail, mais pas la dentine. L’adhésif que nous utilisons pour le collage des facettes est Adhese® Universal (Figs 10 et 11). Ensuite, nous retirons soigneusement les excès de composite de collage et nous recouvrons le joint de colle d’un gel de glycérine (Liquid Strip) (Fig. 12). Ce gel évite la formation d’une couche inhibée au niveau des limites cervicales. Le composite de collage est photopolymérisé avec deux lampes simultanément (Bluephase® Style) et refroidi par une irrigation abondante (Fig. 13). La figure 14 montre le résultat harmonieux créé par les facettes au disilicate de lithium (IPS e.max Press). Conclusion Les matériaux de restauration les plus modernes ont un immense potentiel. En fonction des besoins propres au patient et de l’indication, ils permettent de trouver facilement une option de traitement appropriée. Le cas présenté ici montre qu’il est possible de réaliser, avec peu d’efforts et un équipement de cabinet dentaire (IPS Empress CAD Multi), des facettes en céramique très esthétiques. Cependant, nous avons choisi pour cette patiente des facettes en céramique pressée, car il est possible de les maquiller afin de correspondre au mieux à la teinte des dents voisines. Mais des résultats très esthétiques peuvent être obtenus avec les deux approches si l’on respecte le protocole de traitement. Contact : Dr Eduardo Mahn Responsable de la Recherche Clinique et du Programme de Dentisterie Esthétique Université des Andes Monseñor Álvaro del Portillo 12455 Santiago, Chili emahn@miuandes.cl

T R AVA I L D ’ E Q U I P E

Restauration esthétique et fonctionnelle complexe à l’aide de matériaux vitrocéramiques Suivi d’une restauration portée pendant plus de onze ans Prof. Dr Daniel Edelhoff, Munich, et Oliver Brix, Bad Homburg / Allemagne

Grâce aux matériaux vitrocéramiques qui présentent des propriétés proches de celles de l’émail, les traitements peu invasifs sont un moyen fiable de restaurer la fonction, l’esthétique et les caractéristiques biomécaniques de la denture tout en minimisant les dommages sur les structures biologiques. Les restaurations unitaires en vitrocéramique collées, telles que les facettes et les onlays, sont régulièrement utilisées depuis de nombreuses années en dentisterie. Néanmoins, leur choix pour des réhabilitations complexes – par exemple chez les patients présentant des défauts des tissus durs – fait encore l’objet de nombreuses discussions. Mais les réticences deviennent de moins en moins nombreuses face aux résultats positifs rapportés dans les études cliniques et au vu du retour d’expérience des cabinets dentaires spécialisés. Il est essentiel, pour que la méthode reste fiable sur le long terme, de coordonner précisément les étapes entre le dentiste et le prothésiste et d’y impliquer le patient. Ces étapes déterminent avec précision la planification du traitement et incluent l’étude du wax-up / mock-up (évaluation esthétique), la phase de prétraitement incluant un « test drive » (évaluation fonctionnelle), le choix des matériaux

Fig. 1 : Situation préopératoire : esthétique sévèrement compromise en raison d’une perte de la dimension verticale d’occlusion (DVO) et d’une ligne du sourire inversée due à une perte importante de structure dentaire.

adaptés ainsi que des préparations et de la méthode de solidarisation appropriées aux matériaux choisis et, enfin, la mise en place d’une conception occlusale adaptée. Ce cas décrit tout d’abord l’élaboration de restaurations vitrocéramiques pour une patiente souhaitant solutionner une perte importante de structure dentaire, puis présente l’évaluation des restaurations après onze années en bouche. Situation préopératoire Cette patiente âgée de 40 ans se présente au cabinet dentaire. Sa denture est très abrasée et nécessite d’être restaurée. Elle dit commencer à ressentir une sensibilité importante aux stimuli thermiques et chimiques et se plaint de l’esthétique de ses dents (Fig. 1). Lorsque nous enregistrons son historique dentaire, elle nous dit avoir remarqué le changement inesthétique qui s’est opéré au niveau de ses dents antérieures et du volume de ses lèvres, en particulier lorsqu’elle regarde d’anciennes photos. Les observations cliniques et les antécédents dentaires montrent une destruction majeure et étendue de sa structure dentaire ainsi que d’importantes modifications dans les proportions de ses dents. Ces changements, principalement causés par des processus d’abrasion, ont eu pour conséquence une réduction de la dimension verticale d’occlusion (DVO). L’analyse fonctionnelle ne révèle rien d’inhabituel. Cependant, la perte du guidage canin et l’apparition d’une fonction de groupe antérieure et postérieure sont visibles (Figs 2a et b). Les défis particuliers de ce cas sont les suivants : une grande complexité de la réhabilitation, la demande de la patiente d’une amélioration rapide et peu invasive de sa situation, la nécessité de créer une morphologie dentaire appropriée et donc de reconstituer la DVO et, enfin, la mise en place de restaurations définitives sur la structure dentaire endommagée. Plan de traitement Nous obturons certaines dents, parfois sévèrement endommagées, en utilisant un système composite adhésif (Syntac ®, Tetric Ceram®) avant de commencer la planification de la restauration définitive. Cela nous permet de mieux évaluer l’étendue

Fig. 2a : Vue latérale gauche en occlusion dynamique : des contacts traumatisants au cours des mouvements fonctionnels ont conduit à une perte importante d’émail et à une exposition de la dentine.

Fig. 2b : Vue latérale droite en occlusion dynamique : perte du guidage canin et destruction sévère des dents maxillaires et mandibulaires antérieures.

de la destruction et d’avoir une meilleure idée de l’endroit où seront situées les limites de préparation.

de traitement suivant : 1. Fabrication d’un wax-up d’étude pour la création d’une morphologie dentaire esthétique et fonctionnelle appropriée 2. Évaluation en bouche du wax-up par la patiente à l’aide d’une matrice de diagnostic (mock-up) 3. Transfert de l’augmentation de la DVO telle que déterminée par le wax-up sur une gouttière de stabilisation pour une évaluation fonctionnelle 4. Préparation des dents guidée par les matrices de diagnostic et détermination réciproque de la relation intermaxillaire avec la gouttière de stabilisation fractionnée 5. Essayage des restaurations provisoires réalisées sur la base du wax-up 6. Prise d’empreintes et fabrication rapide des restaurations vitrocéramiques déﬁnitives au laboratoire 7. Essayage et collage déﬁnitif des restaurations en vitrocéramique

La quantité de dentine exposée est un indicateur important pour estimer le degré de destruction des tissus durs. Pour obtenir une restauration esthétique et fonctionnelle, les objectifs de traitement suivants sont définis : · créer une morphologie dentaire adaptée sur la base d’un rapport largeur-longueur approprié des dents, · établir une occlusion dynamique antérieure avec protection canine, · restaurer la dimension verticale d’occlusion (DVO). Les processus de destruction auxquels les dents ont été exposées doivent être stoppés et une occlusion stable dans le temps doit être créée. La patiente souhaite une restauration durable sur la base d’une procédure peu invasive. Nous décidons d’une restauration par facettes et onlays en vitrocéramique collés. Des couronnes en vitrocéramique seront réalisées pour les dents qui ont été gravement endommagées (13 à 23). Compte tenu du fait que ces modifications esthétiques et fonctionnelles étendues doivent être combinées avec une modification de la DVO, l’équipe clinique opte pour le plan

Mise en œuvre clinique et évaluation à long terme Compte tenu du degré élevé de destruction des dents de la zone maxillaire antérieure (grandes obturations en composite, Fig. 3a), nous avons opté pour des couronnes stratifiées sur armatures en céramique au disilicate de lithium (IPS e.max® Press / Ceram). Dans la zone antérieure mandibulaire, les dents ont été restaurées par des facettes en vitrocéramique (IPS d.SIGN®) stratifiée sur dies réfractaires (Fig. 3b). Enfin, des onlays anatomiques, pressés en vitrocéramique renforcée à la leucite (IPS Empress® Esthetic) et personnalisés par technique

Fig. 3a : Vue de face en propulsion : les contacts traumatiques ont provoqué des changements importants dans la morphologie des dents.

Fig. 3b : Vue de face en propulsion après restauration : l’esthétique et la fonction de la morphologie dentaire ont été restaurées.

Fig. 4 : Onlays en vitrocéramique renforcée à la leucite (IPS Empress Esthetic). L’épaisseur minimale de la face occlusale est de 1,5 mm.

Fig. 5 : Collage des restaurations mandibulaires en technique de mordançage total avec isolation à l’aide d’une digue.

Fig. 6a : Onlays sur dents 34 à 37 après le collage en 2004 (voir Fig. 4).

Fig. 6b : Onlays sur dents 34 à 37 à l’été 2015, après onze ans en bouche (voir Fig. 6a).

de maquillage, sont placés en zone postérieure. Les onlays présentent une épaisseur occlusale minimale de 1,5 mm (Fig. 4). Le collage est réalisé avec un système adhésif multi-composant associé avec la technique de mordançage total (Syntac), et un composite de collage basse viscosité dual. Une digue est mise en place là où cela est possible (Fig. 5). Visite de contrôle après plus de onze ans Lors de l’examen de suivi effectué plus de onze ans après la mise en place des restaurations, 15 onlays postérieurs sont intacts. (Figs 6a et b). Cependant, une fêlure a été

Fig. 7a : Situation préopératoire : dents antérieures mandibulaires montrant des changements de proportions importants et une exposition de la dentine due à une réduction de la DVO. Fig. 7b : Facettes antérieures mandibulaires stratiﬁées (IPS d.SIGN) après le collage. Fig. 7c : Facettes mandibulaires à l’été 2015 : une abrasion importante est visible sur la 43, onze années après la mise en place des facettes (voir Fig. 8b). 10

Figs 8a à f : Portraits pris plus de onze ans après la mise en place des restaurations. Les exigences esthétiques et fonctionnelles de la patiente ont été et continuent d’être pleinement satisfaites.

constatée sur l’onlay vitrocéramique de la 24 après plus de six années de performance clinique. Pour cette raison, cet onlay a par la suite été remplacé. Une observation approfondie des facettes antérieures mandibulaires révèle une usure sévère sur la 43 (Figs 7a à c). Comme pour les autres facettes, cette zone est en contact direct avec les couronnes au disilicate de lithium sur les antagonistes antérieures maxillaires pendant l’occlusion dynamique. Conclusion La vitrocéramique présentant des propriétés proches de celles de l’émail, les traitements peu invasifs tels que ceux utilisés pour ce cas sont un moyen fiable et durable de restaurer la fonction, l’esthétique et les caractéristiques biomécaniques de la denture, tout en minimisant les dommages sur les structures biologiques (Figs 8a à f) [4, 6]. Les avantages cliniques à long terme ont été décrits et confirmés dans plusieurs études [3, 8]. Les parafonctions, les dents traitées par endodontie ont, entre autres, été identifiés comme facteurs de risque influençant le succès de ces restaurations [3, 22]. Dans ce contexte, la technique de wax-up additif utilisée ici s’avère être un avantage. Avec une matrice de diagnostic, cette technique permet une approche conservatrice de la préparation dentaire et contribue à préserver l’émail lors de la préparation. En outre, une étude in vitro a montré des données encourageantes concernant la répartition du stress dans les onlays en céramique [13]. Il est cependant important de noter que les préparations doivent présenter des transitions progressives et arrondies afin d’éviter les fortes contraintes [1]. Au cours des dernières années, les auteurs de ce rapport ont principalement utilisé des onlays en vitrocéramique à base de disilicate de lithium en technique de maquillage [5, 7]. Compte tenu de sa meilleure résistance, ce matériau autorise des épaisseurs minimales jusqu’à trois

dixièmes à un peu plus d’un millimètre, ce qui augmente encore la quantité de structure dentaire pouvant être conservée lors de la préparation. Grâce à leur extrême résistance et à leur intégrité marginale optimale, les onlays vitrocéramiques semblent être parfaitement adaptés à la restauration de la fonction, de l’esthétique et des propriétés biomécaniques des dents postérieures abrasées et érodées. Ils offrent la possibilité de contourner les traditionnelles mesures prothétiques, plus invasives et impliquant plus de conséquences biologiques [6].

La bibliographie est disponible sur demande auprès de l’éditeur

Contacts : Prof. Dr Daniel Edelhoff Directeur du Département Prothétique Université Ludwig Maximilians Goethestrasse 70 80336 Munich Allemagne daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de Oliver Brix innovative dentaldesign Oliver Brix Kisseleffstrasse 1a 61348 Bad Homburg Allemagne Oliver-Brix@t-online.de 11

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Version pour tablettes disponible

Traitement prothétique peu invasif avec différents matériaux céramiques Restauration dentaire complexe chez un patient présentant une agénésie dentaire Dr Marko Jakovac, Zagreb / Croatie, et Michele Temperani, Florence / Italie

Dans les cas où une restauration de la totalité des dents est nécessaire, il est essentiel de suivre une procédure systématique et d’utiliser des matériaux soigneusement coordonnés. Le cas suivant décrit le traitement d’une agénésie dentaire. De nouveaux matériaux et techniques innovants pour l’esthétique moderne et la dentisterie peu invasive arrivent chaque jour sur le marché. Par conséquent, les protocoles de traitement axés sur les patients sont continuellement améliorés. Lorsqu’un traitement complexe est indiqué, outre les exigences fonctionnelles et esthétiques du patient, il convient de traiter également les aspects personnels comme, par exemple, le stress psychologique ou les contraintes financières. Dans cet article, nous allons explorer les possibilités d’un traitement peu invasif, en tenant compte de ces facteurs. Cas clinique Ce patient de vingt-trois ans montre une hypodontie sévère (agénésies dentaires) avec un total de 14 dents manquantes (Fig. 1). Sept dents manquent à la mandibule comme au maxillaire. Une hypodontie grave telle que celle-ci se traduit généralement par une très faible dimension verticale d’occlusion. Dans certains cas, cela perturbe la fonction de mastication. Au début de ce type de traitement, les aspects psychosociaux doivent être pris en considération. Dans le cas présent, le patient ne sourit pas lors du premier rendez-vous et il couvre sa bouche avec sa main lorsqu’il parle. En raison des contraintes financières du jeune homme et de sa crainte d’une intervention chirurgicale (traitement par implants), nous décidons d’adopter une approche conventionnelle de traitement prothétique. Selon le plan de traitement, les dents antérieures maxillaires seront restaurées au moyen d’un bridge toutcéramique et les dents antérieures mandibulaires avec des facettes en disilicate de lithium. Les dents postérieures feront l’objet de restaurations céramo-métalliques. Examen clinique et plan de traitement La première partie du processus de réhabilitation orale implique un examen clinique dans lequel nous analysons les conditions faciales et dentaires. Cette enquête montre une dimension verticale d’occlusion sensiblement réduite. Il manque chez ce patient 14 dents définitives. De plus, il reste encore plusieurs dents de lait. La 36 a été détruite par les caries, ce qui rend son extraction inévitable.

Fig. 1 : Patient présentant une hypodontie. Situation de départ : en tout, sur les deux arcades, il manque quatorze dents.

Aﬁn que le prothésiste dentaire dispose des informations nécessaires à la réalisation d’un modèle en cire de la restauration, nous devons lui fournir, en plus de l’empreinte, les détails relatifs à la dimension verticale d’occlusion et l’enregistrement d’un arc facial. Si la dimension verticale d’occlusion doit être augmentée, la position centrée correcte doit être évaluée en premier. Dans ce cas, un Jig de Lucia antérieur, constitué d’un matériau thermoplastique, est utilisé comme auxiliaire d’enregistrement (Fig. 2).

Fig. 2 : Jig de Lucia antérieur pour l’évaluation de la relation centrée.

Fig. 3 : Enregistrement du mordu d’occlusion en propulsion avec Virtual CADbite.

Fig. 4 : Wax-up : position fonctionnelle et esthétique idéale et plan d’occlusion et courbe de Spee ajustés.

Fig. 5 : Mock-up réalisé d’après le wax-up pour l’examen intraoral des composants esthétiques et fonctionnels.

Fig. 6 : Dents antérieures maxillaires préparées.

Fig. 7 : Dents antérieures mandibulaires.

Un arc facial est quant à lui utilisé pour établir la relation du maxillaire avec le plan horizontal de référence ou la ligne bipupillaire. Lors de la réalisation de restaurations étendues, les positions en propulsion et en latérotrusion doivent être enregistrées aﬁn de réaliser toute correction nécessaire en articulateur. Pour cela, il est possible d’utiliser un silicone par addition, par exemple Virtual® CADbite. Dans la plupart des cas, ce type de matériau donne des résultats plus rapides et plus précis que la cire. Lorsque la cire est utilisée pour l’enregistrement du mordu d’occlusion, il faut expliquer au patient les déplacements en positions de propulsion et de latérotrusion. L’expérience a montré qu’il est plus facile de laisser les patients faire ces mouvements de leur plein gré et de les arrêter quand ils arrivent à la « bonne » position (Fig. 3). Virtual CADbite est injecté tandis que les dents sont dans cette position fermée.

cire et amener les dents dans leur position fonctionnelle et esthétique idéale. Le plan d’occlusion et la courbe de Spee sont également ajustés (Fig. 4). Aﬁn de vériﬁer le travail de laboratoire en bouche, nous réalisons un mock-up d’après le wax-up (Telio ® CS C&B) (Fig. 5). Tous les paramètres fonctionnels et esthétiques peuvent être ainsi contrôlés en bouche.

Wax-up et mock-up Les informations minimales suivantes sont nécessaires pour la fabrication du wax-up : empreintes précises du maxillaire et de la mandibule, enregistrement de l’arc de transfert, mordu en occlusion centrée réalisé en cire avec dimension verticale d’occlusion prédéterminée, photos du visage du patient ainsi que des photos en gros plan de la situation lors du sourire. Ces informations sont utilisées pour monter la restauration en

Cette étape du traitement est très importante, pour de nombreuses raisons. Les patients ont la possibilité de participer activement à la conception de leur nouveau sourire, ce qui est une expérience très motivante. De plus, le wax-up fonctionnel, l’intercuspidation maximale, la nouvelle dimension verticale et les mouvements de propulsion et de latérotrusion peuvent être testés dans une situation réaliste. Par ailleurs, le mock-up sert de modèle pour la restauration provisoire. Par conséquent, il doit être fabriqué avec la plus grande précision. Une fois que le patient est complètement satisfait du résultat proposé et que le mock-up remplit tous les critères cliniques, le traitement proprement dit peut commencer. Traitement préliminaire À l’heure actuelle, les mesures préparatoires à des procédures peu invasives et la question de la préparation de la dent font l’objet de toutes les attentions. Néanmoins, d’autres

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aspects ne doivent pas être négligés. Par exemple, les propriétés des matériaux utilisés influencent fortement le résultat. Les matériaux de pointe offrent des solutions de plus en plus sophistiquées. Avant d’utiliser de nouveaux matériaux, il est important de connaître les recommandations d’utilisation du fabricant. Une excellente planification et un mock-up soigneusement conçu réduiront les préparatifs nécessaires à la fabrication de la restauration finale. À l’aide du mock-up, par exemple, les dents peuvent être convenablement préparées pour les facettes ou même les couronnes. L’utilisation d’appareils optiques tels que loupes dentaires et microscopes rendent également le travail plus facile et plus précis. Dans le cas présent, les dents sont d’abord soigneusement nettoyées. Les extractions nécessaires sont effectuées et une dent reçoit un traitement endodontique. Ensuite, les dents sont préparées pour le traitement prothétique (Figs 6 et 7). La restauration provisoire à long terme est fabriquée par technologie CAD/CAM. Pour cela, le wax-up est numérisé à l’aide d’un scanner de laboratoire. Cette information sert de base pour la conception assistée par ordinateur de la prothèse provisoire. Celle-ci est réalisée dans un matériau composite couleur dent (Telio CAD). Elle sert également d’élément de test ou de projet pendant la phase de cicatrisation. Sa fonction et son esthétique sont examinées attentivement et les détails sont corrigés (Fig. 8). Fabrication de la restauration définitive La phase prothétique finale commence après que la restauration provisoire à long terme a été portée pendant un laps de temps suffisant. Avant la prise d’empreinte, les dents sont à nouveau préparées et polies.

Généralement, les empreintes de précision pour le maître-modèle doivent être réalisées avec un polyéther ou un silicone par addition à l’aide d’un porte-empreinte individuel. Il est très important de transmettre la dimension verticale d’occlusion et les informations sur la relation « dent-à-dent » de la prothèse provisoire à la restauration ﬁnale avec beaucoup de soin. Pour cela, la technique de « montage croisé » est tout à fait adaptée. Cette méthode implique d’abord de réaliser un mordu d’occlusion des dents maxillaires et mandibulaires préparées. Ensuite, nous procédons à un deuxième enregistrement de la restauration provisoire au maxillaire et des dents préparées à la mandibule. Un troisième enregistrement est réalisé pour les dents maxillaires préparées et pour la restauration provisoire mandibulaire. Le prothésiste dentaire a au minimum besoin des informations suivantes pour fabriquer la restauration : empreintes de précision du maxillaire et de la mandibule, empreintes de précision des provisoires, un enregistrement de l’arc de transfert et trois mordus d’occlusion (« montage croisé ») et photos récentes du visage du patient portant les provisoires ainsi que du patient qui sourit. L’objectif à ce stade est de « copier » la forme et le plan d’occlusion des provisoires et de transférer précisément cette information à la restauration ﬁnale. À cet effet, les maître-modèles

Fig. 8 : La restauration provisoire à long terme réalisée par technologie CAD/CAM (Telio CAD) en bouche.

Fig. 9 : Armature usinée placée sur le modèle maxillaire.

Fig. 10 : Bridge postérieur céramo-métallique (IPS Style) ; Bridge antérieur maxillaire tout-céramique (IPS e.max Ceram) ; Facettes sur dents antérieures mandibulaires (IPS e.max Press).

Fig. 11 : Restauration antérieure maxillaire après solidarisation avec un composite de collage esthétique (Variolink Esthetic DC).

Fig. 12a : La restauration déﬁnitive en bouche …

sont placés en articulateur après le processus de « montage croisé ». La situation finale ayant été obtenue au moyen des restaurations provisoires, les armatures peuvent être réalisées relativement facilement. Grâce à la technologie CAD/CAM, la restauration finale peut être visualisée, modifiée et/ou dupliquée avec l’assurance que toutes les lignes directrices de la conception seront respectées. L’usinage des armatures des restaurations céramo-métalliques postérieures et des armatures en zircone des dents antérieures maxillaires est confié au centre d’usinage Wieland Precision Technology (WPT, Naturns, Italie) (Fig. 9). Nous essayons l’armature pour confirmer l’ajustage correct de la restauration. La plupart des imprécisions pouvant se produire sont habituellement dues à des erreurs commises lors de la prise d’empreinte, la coulée ou la fabrication du modèle. Les facettes pour les dents mandibulaires sont également réalisées par technologie numérique. Elles sont ensuite pressées avec une vitrocéramique au disilicate de lithium (IPS e.max®). Les armatures métalliques sont stratifiées avec le nouveau système céramo-métallique IPS Style®. Cela nous permet d’obtenir la translucidité naturelle recherchée sans avoir à sacrifier la luminosité. La céramique IPS Style offre un avantage majeur car elle peut être parfaitement associée avec IPS e.max Ceram. Par conséquent, le cosmétique sur armatures métalliques peut être ajusté de manière optimale au bridge maxillaire tout-céramique. Après la première cuisson, nous procédons à l’essayage de la restauration. À ce stade, nous identifions quelques ajustages mineurs de la céramique. Ensuite, les restaurations sont glacées puis polies. Les facettes sont achevées par cuisson d’une fine couche d’IPS e.max Ceram A1, et d’une fine couche de glasure (Fig. 10). Avant la mise en place des restaurations, les dents sont nettoyées et nous plaçons une digue (OptraDam® Plus). Pour la solidarisation de ce type de restauration, les composites de

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Fig. 12b : … et le sourire du patient.

collages tels que Variolink® Esthetic sont parfaitement indiqués. Cette colle présente d’excellentes propriétés adhésives et des caractéristiques cliniques avantageuses telles que l’élimination facile des excès et la stabilité de teinte. Le système offre un avantage supplémentaire : les teintes des versions duales (DC) et photopolymérisables (LC) sont les mêmes. La version DC est utilisée pour les couronnes et bridges (Fig. 11) et la version LC pour les facettes. Nous utilisons Monobond® Etch & Prime pour conditionner les facettes (collage adhésif). Après un sablage en douceur, les restaurations en oxyde de zirconium et céramo-métal sont préparées pour la solidarisation, par application de Monobond Plus. Un gel glycériné (Liquid Strip) est déposé sur le joint de colle afin d’empêcher la formation d’une couche inhibée. Le résultat final satisfait pleinement toutes les parties concernées. La situation déterminée pendant la phase de traitement est exactement la même sur la restauration finale (Figs 12a et b). Conclusion Dans les cas étendus, il est particulièrement important d’élaborer un plan bien pensé incluant toutes les étapes de traitement à suivre scrupuleusement tout au long du processus. Dans le cas décrit ici, divers matériaux céramiques ont été savamment combinés pour produire un résultat harmonieux. L’excellente communication entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire, ainsi que l’utilisation de matériaux de pointe parfaitement coordonnés, sont la base de ce résultat très satisfaisant.

Contacts : Dr Marko Jakovac Associate Professor Department of Fixed Prosthodontics School of Dental Medicine Université de Zagreb Gunduliceva 5 · 1000 Zagreb · Croatie jakovac@sfzg.hr Michele Temperani Laboratorio Odontotecnica Temperani Via Livorno 54\2 50142 Florence Italie micheletemperani@gmail.com 15

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Prothèses adjointes numériques Premières expériences cliniques et techniques avec le Digital Denture System (Wieland Dental) Dr Piero Venezia et Pasquale Lacasella, Bari / Italie

Les technologies CAD/CAM pour la dentisterie ont été introduites dans les années 1980. À l’époque, elles étaient principalement orientées vers la prothèse fixée. Cela n’est plus le cas aujourd’hui car certains fabricants ont mis au point ces dernières années des solutions logicielles et matérielles pour la fabrication numérique de prothèses complètes. Il y a encore quelques années, l’idée d’utiliser des procédés CAD/CAM pour la fabrication de prothèses amovibles semblait être peu réaliste, même si les technologies CAD/CAM étaient déjà devenues une composante indispensable pour la réalisation de suprastructures fixes sur dents naturelles et sur implants. Récemment, des outils numériques permettant le traitement rapide et prédictible des patients édentés sont apparus. Cet article décrit un système numérique ( Digital Denture System, Wieland Dental) qui permet de créer des prothèses complètes en seulement trois rendez-vous. La conception numérique et l’usinage de la prothèse rationalisent considérablement le flux de travail par rapport aux méthodes conventionnelles. Dans le même temps, les prothèses numériques garantissent un niveau de qualité élevé en ce qui concerne l’esthétique et la fonction. Cas clinique Cette patiente âgée de 70 ans porte une prothèse complète maxillaire et a subi une avulsion des dents antérieures mandibulaires quatre semaines avant sa première visite. Le manque

de soutien dans la zone postérieure mandibulaire et la pression continue dans la zone antérieure maxillaire ont conduit à une atrophie sévère. La situation clinique est donc difﬁcile (Figs 1 et 2). Puisque la patiente souhaite une restauration rapide et peu coûteuse avec des prothèses amovibles, nous avons opté pour le protocole « Digital Denture System ». Premier rendez-vous Pour l’empreinte primaire, nous utilisons un porte-empreinte préfabriqué, recouvert d’un adhésif pour porte-empreinte (Virtual ® Tray Adhesive) et le matériau d’empreinte est mélangé avec son catalyseur (Virtual Putty Regular Set). Une fois l’empreinte primaire réalisée, les zones de compression sont légèrement corrigées à l’aide d’une pièce à main. Ensuite, nous prenons l’empreinte secondaire avec un silicone basse viscosité (Virtual Light Body Regular Set) (Fig. 3). Pour déterminer la relation intermaxillaire primaire et le plan d’occlusion, nous marquons deux points de référence, l’un sur le menton et l’autre sur le nez, et nous mesurons la distance entre ces deux points. La dimension verticale d’occlusion est

Fig. 1 : La patiente, édentée totale, souhaite une restauration rapide et peu coûteuse de ses deux arcades.

Figs 2a et b : Vue intraorale : des crêtes alvéolaires résorbées et une situation clinique difﬁcile.

Fig. 3 : Empreinte en double mélange des deux arcades.

Fig. 4 : Arc UTS CAD destiné à déterminer le plan d’occlusion.

déterminée en soustrayant environ 2 à 3 mm de la position de repos physiologique, ce qui correspond à l’espace disponible. Nous utilisons le Centric Tray pour enregistrer la relation intermaxillaire. Formé d’un arc acrylique et d’un rail de rétention, le Centric Tray est chargé de matériau d’empreinte (Virtual Putty Regular Set) et placé en bouche. Nous demandons à la patiente de fermer lentement jusqu’à la hauteur verticale prédéterminée. Lorsque le matériau d’empreinte a pris, nous ﬁxons l’UTS CAD (Wieland Dental) au Centric Tray pour déterminer le plan d’occlusion. L’UTS CAD est un dispositif d’enregistrement destiné à mesurer l’angle du plan d’occlusion par rapport au plan de Camper (CP) et à la ligne bipupillaire (BP). Une fois mesurés, les angles seront transférés dans le logiciel de CAO aﬁn de reproduire la position

virtuelle du plan d’occlusion pour la conception du plateau d’enregistrement d’occlusion 3D Bite Plate (Digital Denture Professional Add-on, Wieland Dental) et de la prothèse. Une fois l’UTS CAD ﬁxé au Centric Tray, les branches latérales de l’arc sont alignées sur le plan de Camper (Fig. 4). Ensuite, la partie avant de l’arc est alignée sur la ligne bipupillaire et la vis BP est serrée pour ﬁxer l’enregistrement. Les valeurs d’angles de la patiente sont renseignées dans le formulaire et les enregistrements de la forme, de l’empreinte et du Centric Tray sont envoyés au laboratoire. Au laboratoire Les empreintes et le Centric Tray (enregistrement d’occlusion primaire) sont scannés à l’aide du module logiciel complé-

Figs 5a et b : Base pour les étapes de conception à venir : empreinte anatomique des arcades et enregistrement d’occlusion primaire numérisés.

Fig. 6 : Conception du 3D Bite Plate intégrant le dispositif de point d’appui central (Gnathometer CAD).

mentaire Digital Denture Professional, inclus dans le logiciel Denture Digital Design (3Shape) et ScanIt. Module complémentaire Impression (3Shape). Les modiﬁcations des angles CP et BP peuvent être intégrées grâce au module logiciel mentionné plus haut. Le programme réunit les deux numérisations et produit deux modèles virtuels des mâchoires édentées, qui sont alignés conformément à la situation clinique (Figs 5a et b).

Fig. 7 : 3D Bite Plates usinés prêts à être équipés du dispositif d’enregistrement du point d’appui central.

Fig. 8 : Empreinte fonctionnelle avec Virtual Light Body.

Le prothésiste dentaire crée un 3D Bite Plate pour l’empreinte fonctionnelle et l’enregistrement du point d’appui central. Les modèles sont positionnés l’un par rapport à l’autre sur la base de l’enregistrement primaire. Ensuite, la dimension des bourrelets d’occlusion doit être déterminée (Fig. 6). La conception du 3D Bite Plate permet l’insertion des supports de bourrelets d’occlusion pour la prise d’empreinte fonctionnelle et des plaques d’enregistrement du Gnathometer CAD ( Wieland Dental) pour le point d’appui central. L’ensemble des données CAO des 3D Bite Plates est envoyé vers une machine Zenotec select ion (Wieland Dental) pour usinage (Fig. 7). Deuxième rendez-vous Avant la prise d’empreinte fonctionnelle, les supports de bourrelets d’occlusion sont insérés dans les 3D Bite Plates. Pour l’enregistrement, les supports de bourrelets d’occlusion sont simplement remplacés par les plaques d’enregistrement. Nous utilisons un matériau polyvinylsiloxane (Virtual Monophase) pour le moulage fonctionnel des bords. Pour cela, nous appliquons le matériau sur les limites de la plaque maxillaire. Une fois la plaque mise en place en bouche, nous activons les muscles. Ensuite, nous appliquons un vernis adhésif (Virtual Tray Adhesive) sur la surface interne du plateau. Lorsqu’il est sec, nous appliquons le matériau d’empreinte Virtual Light Body et nous plaçons le 3D Bite Plate en bouche (Fig. 8). Nous demandons à la patiente de fermer délicatement. Après cela, nous nous servons de l’appareil UTS CAD pour vériﬁer le parallélisme du plan d’occlusion par rapport à la ligne bipupillaire et au plan de Camper.

Fig. 9 : Point d’appui central : position centrée vériﬁée par la patiente.

Fig. 10 : Les empreintes parfaitement alignées (enregistrements en immobilisation) sont numérisées à l’aide d’un scanner de laboratoire.

Pour déterminer les relations intermaxillaires, nous utilisons le Gnathometer CAD. Cet appareil est conçu pour déterminer le point d’appui central des patients édentés. Les supports de bourrelets d’occlusion sont retirés et nous montons le Gnathometer CAD. Nous appliquons un matériau colorant (crayon, feutre) sur la plaque d’enregistrement inférieure et nous demandons à la patiente d’effectuer des mouvements de rétrusion, de protrusion et de latéralité. La plaque d’enregistrement de couleur montre alors le tracé d’arc gothique obtenu avec le pointeau. La perforation de la plaque de fixation est alignée avec la pointe de flèche de l’arc (relation centrée) et le tout est fixé en position. Nous demandons à la patiente de serrer les mâchoires. Cela nous permet de vérifier si la relation centrée est correctement établie (Fig. 9). L’enregistrement intermaxillaire en trois dimensions peut être immobilisé avec un matériau adapté (par exemple CADBite). Enfin, les repères esthétiques de la patiente (ligne médiane, pointes des canines, ligne du sourire, longueur de la lèvre) sont marqués sur l’enregistrement. L’enregistrement immobilisé est ensuite transmis au laboratoire, en même temps que les informations concernant le choix des dents et les valeurs CP et BP. Au laboratoire Les deux parties de l’enregistrement peuvent être numérisées dans leur position exacte grâce au support de numérisation (3Shape) (Fig. 10). Les modèles numérisés sont positionnés sur la base des relations enregistrées et le plan d’occlusion est déterminé en utilisant les données enregistrées avec l’UTS CAD.

Fig. 11 : Montage CAD : une bibliothèque de dents prothétiques facilite la procédure.

Le prothésiste définit l’étendue de la prothèse et choisit une forme de dents appropriée à partir d’une bibliothèque logicielle de dents prothétiques (Fig. 11). Le logiciel Digital Denture Professional contient plusieurs exemples de montages fonctionnels adaptés aux dents artificielles Ivoclar Vivadent et Candulor. Cela permet d’économiser un temps considérable. Les paramètres fonctionnels et les dynamiques mandibulaires sont contrôlés sur un articulateur virtuel similaire au Stratos 300, et les interférences possibles peuvent être identifiées.

Fig. 12 : Essayage des prototypes aﬁn de contrôler les paramètres fonctionnels.

Fig. 13 : Prothèses complètes usinées numériques.

L’enregistrement du point d’appui central, la vériﬁcation de la position centrée et l’alignement correct du plan d’occlusion, sont des informations essentielles pour le montage des dents artiﬁcielles.

Troisième et quatrième rendez-vous Le troisième rendez-vous est facultatif. Il nous permet néanmoins l’essayage sur la patiente des prototypes usinés, afin de vérifier l’esthétique, la phonétique et la fonction des futures prothèses (Fig. 12). De fins réglages, tels que des corrections de la ligne médiane ou une réduction de la dimension verticale sont communiqués au laboratoire. Au laboratoire La conception de la prothèse est validée pour la production CNC. Un modèle de transfert est automatiquement calculé afin de faciliter la mise en place des dents prothétiques. L’unité d’usinage CNC termine ensuite les bases prothétiques. Les prothèses sont retirées du disque et polies (Fig. 13). Quatrième rendez-vous L’évaluation intraorale des prothèses complètes et les modifications ultérieures sont réalisées de la même manière que pour les prothèses conventionnelles. Pratiquement aucune modification n’est nécessaire dans le cas présenté ici. Les prothèses s’ajustent de manière précise et fiable et s’intègrent harmonieusement au visage de la patiente (Fig. 14).

Fig. 14 : La patiente est visiblement satisfaite de ses prothèses.

Conclusion Les technologies de numérisation, associées aux processus CAD/CAM, réduisent sensiblement la charge de travail liée à la fabrication des prothèses complètes. L’élaboration et le design virtuels (CAD) et les procédures d’usinage des prothèses (CAM) éliminent les longs processus induits par la mise en articulateur du modèle et par la mise en mouﬂe. Le fait de n’avoir aucun retrait de polymérisation permet d’obtenir des prothèses offrant une grande précision d’ajustage. Le système décrit dans le présent article répond à toutes les exigences : une production simple, rapide et économique de prothèses dentaires de qualité.

Contacts : Dr Piero Venezia Studio Cavalcanti & Venezia Via G. Posca 15 70124 Bari Italie info@studiocavalcantivenezia.it Pasquale Lacasella Apulia Digital Lab SNC Via Pappacena Enrico 10 70124 Bari Italy lacasella@apuliadigitalab.it

T E C H N O L O G I E D E N TA I R E

Bridges transvissés : surpressée ou stratiﬁcation ? Restauration sur implants pour une arcade édentée Cristian Petri, Cluj-Napoca / Roumanie

Et pourquoi pas les deux ? Lorsque la technique de stratiﬁcation individuelle est associée à la technique de pressée, il est possible de créer facilement des restaurations esthétiques.

Lors de la réalisation de bridges sur implants, la rétention par vissage en occlusal est généralement employée. Grâce aux possibilités de restauration offertes par l’oxyde de zirconium et à l’évolution des systèmes CAD/CAM, ce type de restauration est déjà très répandu. Les bridges vissés en occlusal permettent au dentiste d’accéder au point de connexion entre la suprastructure et l’implant. Cela permet, par exemple, de contrôler la situation péri-implantaire ou l’ajustage du pilier implantaire. Par conséquent, nous pouvons nous attendre à de bons résultats sur le long terme. De plus, le processus d’insertion de la restauration est facilité, et un suivi régulier de la suprastructure est possible.

Fondamentalement, la méthode de fabrication d’une restauration implanto-portée, en fonction de l’angle d’inclinaison des implants, du type d’éléments de connexion et du procédé de mise en œuvre utilisé, dépend de la technique choisie pour la réalisation de la partie cosmétique. Bien souvent, nous optons pour une restauration scellée lorsque l’ouverture du puits de vis ﬁxant le pilier sur l’implant est située sur la face vestibulaire – là où elle est

Fig. 1 : Modèle implantaire. Les axes divergents en zone antérieure sont parfaitement rattrapés grâce à l’utilisation des piliers « no-Hex ».

Fig. 2 : Une clé en silicone du wax-up est utilisée pour contrôler l’espace disponible pour l’armature et la partie cosmétique.

Fig. 3 : Gros plan des piliers implantaires. Pilier « no-Hex » angulé en zone antérieure et bases titane en zone postérieure.

visible. Il existe cependant un moyen de créer une restauration transvissée sans compromettre l’esthétique.

en zone antérieure. Un guide en résine est réalisé aﬁn que les piliers « no-Hex » puissent être transférés et insérés avec précision en bouche.

Cas clinique Après l’insertion de huit implants au maxillaire et une période de cicatrisation de quatre mois, le cabinet dentaire nous envoie les empreintes implantaires. Les axes des implants sont très divergents (Fig. 1). On nous demande de réaliser un bridge en oxyde de zirconium. Le praticien souhaite également pouvoir retirer la restauration si nécessaire. En raison de ces exigences, un seul type de restauration transvissée est possible. Après avoir coulé le modèle et déterminé la relation intermaxillaire, nous réalisons un wax-up. Ce modèle en cire servira de guide pour les étapes ultérieures. Une clé en silicone est réalisée à partir du wax-up. Cela donne une idée précise de l’espace disponible pour les piliers, l’armature et les parties cosmétiques (Fig. 2). Pour une restauration antérieure sur implants, l’emplacement du puits de vis peut jouer sur l’aspect esthétique ﬁnal. Le déﬁ consiste à créer une restauration transvissée esthétique malgré les positions d’implants divergentes. Il n’y a qu’une seule solution pour obtenir une esthétique satisfaisante : restauration plurale postérieure et piliers « no-Hex » (solidarisation conique) pour les implants en zone antérieure (Fig. 3). Le plan consiste à placer une suprastructure secondaire en zircone sur la structure préparée

Fig. 4a : L’armature zircone usinée.

Le wax-up est notamment utilisé comme guide pour la conception esthétique. Il est numérisé avec le modèle et les piliers dans le scanner du laboratoire. Les données relatives à la construction de l’armature sont importées dans le logiciel CAD. L’armature est usinée dans un disque d’oxyde de zirconium (Fig. 4a) et sera frittée à 1 500 °C. Le puits de vis pour la vis de rétention de la structure secondaire est foré avec un taraud spécial dans le matériau lorsque ce dernier n’est encore qu’à la moitié du processus de frittage (Fig. 4b). Aﬁn de vériﬁer notre progression et déterminer les prochaines étapes, l’armature en oxyde de zirconium est contrôlée et le wax-up est transféré en zone antérieure. Pour cela, nous utilisons le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco®. Des ajustages mineurs sont effectués au cabinet dentaire par le praticien (Fig. 5). Après le frittage, l’armature en oxyde de zirconium est légèrement réduite. Une cuisson de régénération est ensuite réalisée. La gencive prothétique est complétée avec le composite SR Nexco Paste Gingiva. Une rétention mécanique est nécessaire pour obtenir une liaison idéale avec l’armature en zircone. Celle-ci est réalisée en appliquant de la glasure, puis

Fig. 4b : Le puits de vis est ouvert à l’aide d’un taraud. 21

Fig. 5 : Le wax-up est contrôlé en bouche et reproduit en composite de laboratoire SR Nexco.

Fig. 6 : Application de la rétention mécanique sur la gencive prothétique.

Fig. 7 : L’armature est recouverte d’IPS e.max ZirLiner dans la zone postérieure.

Fig. 8 : Les couronnes en cire sont ajustée sur l’armature ...

en sablant avec de l’Al2O3 (Fig. 6). Le fabricant recommande d’utiliser SR Link. Une fois réduite, l’armature en zircone est sablée à l’Al2O3 aﬁn d’améliorer la rétention mécanique. Pour ﬁnir, SR Link est simplement appliqué à l’aide d’un pinceau jetable propre.

de la dent. Les couronnes unitaires anatomiques sont placées sur l’armature primaire en oxyde de zirconium et les bords sont collés avec de la cire (Fig. 8). Ensuite, la structure en cire est transformée en céramique IPS e.max ZirPress (teinte A2) (Fig. 9). Nous procédons alors à la ﬁnition des dents postérieures et aux dernières corrections détaillées de forme et de fonction. Aucune technique de stratiﬁcation manuelle complexe n’est utilisée.

Les zones devant être surpressées avec la vitrocéramique ﬂuoroapatite IPS e.max ® ZirPress sont recouvertes d’IPS e.max Ceram ZirLiner, puis nous procédons à la cuisson (Fig. 7). Le ZirLiner est utilisé pour créer une bonne liaison entre l’armature et la céramique surpressée. Il permet également d’ajuster la couleur et la ﬂuorescence de l’armature à la teinte réelle

Une fois la conception de la zone postérieure terminée, nous commençons le montage des quatre dents antérieures. Nous utilisons la masse IPS e.max Dentin en teinte A2 ainsi que les masses Mamelon, Opal et Incisal. Enﬁn, les grandes zones gingivales manquantes sont complétées avec la pâte SR Nexco Paste Basic Gingiva BG34. La caractérisation individuelle de la gencive est réalisée à l’aide des pâtes SR Nexco Paste Dentin A2, SR Nexco Paste Gingiva G1 et G3, SR Nexco Paste Intensive Gingiva IG 2 et IG 4. Nous terminons par le polissage ﬁnal du composite (Figs 10 à 14). L’armature secondaire est collée en bouche sur les piliers, puis le bridge est vissé en bouche. Cette approche permet d’obtenir un ajustage sans tension de la restauration implanto-portée. La restauration s’intègre harmonieusement en bouche.

Fig. 9 : ... et reproduites en céramique par technique de pressée. Puis les dents antérieures et les zones gingivales sont réalisées individuellement.

Conclusion Souvent, les armatures en oxyde de zirconium sont stratiﬁées individuellement en céramique pour obtenir l’esthétique souhaitée. Associer céramique de stratiﬁcation et céramique pres-

Fig. 10 : Finition des parties gingivales.

Fig. 11 : La restauration avant la solidarisation des dents antérieures.

Fig. 12 : Bridge céramique en vue latérale. La combinaison entre couronnes pressées et stratiﬁées est parfaite.

Fig. 13 : Vue de face. Les dents antérieures sont stratiﬁées individuellement et les dents postérieures réalisées par technique de surpressée.

Fig. 14 : Vue de la base. Aﬁn d’obtenir un ajustage sans tension, le collage des piliers postérieurs est réalisé en bouche.

sée est une méthode idéale pour obtenir facilement une esthétique adaptée. Le modèle en cire est reproduit en céramique dans le respect des moindres détails, ce qui est un avantage indéniable lorsqu’il s’agit de restaurations de taille importante. Les armatures en oxyde de zirconium avec surpressée céramique sont une solution de pointe dans le domaine des prothèses sans métal.

Contact : Cristian Petri ARTCHRYS Laboratory 400664 Cluj-Napoca Roumanie ofﬁce@artchrys.ro 23

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