Reflect 3-2015 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT 3/ 15

Un protocole de collage innovant Couronnes antérieures tout-céramique

Quand la technologie rencontre l’artisanat Restauration prothétique implantaire en zircone d’un maxillaire édenté

Mimétisme gingival : repoussons les limites Stratification esthétique en composite de restaurations implantaires chez l’édenté total

EDITORIAL

Chers lecteurs, Comme partout, la concurrence dans le domaine dentaire est de plus en plus forte. Les professionnels de l’art dentaire se doivent d’offrir qualité et esthétique à leurs clients et patients, mais doivent également produire des restaurations qui soient à la fois économiques et performantes. Le facteur temps joue un rôle désormais incontournable. Les patients sont de plus en plus exigeants sur les délais. Dans un tel contexte, l’industrie dentaire a pour mission d’apporter des réponses en proposant des matériaux, des systèmes et des procédés permettant aux professionnels de relever ces défis. Ce n’est pas un hasard si les fabricants dentaires lancent sans cesse de nouveaux produits sur le marché. L’année 2015 a une nouvelle fois vu naître de nombreuses innovations, notamment en raison de l’IDS. Ce numéro de Reflect vous offre à nouveau un aperçu des étonnants résultats que les chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires du monde entier ont obtenus, qu’ils aient travaillé seuls ou en équipe, et qui ont donné entière satisfaction à leurs patients. Dans certains cas, les solutions de traitement utilisées n’existaient pas encore il y a peu de temps. Une fois encore, nous avons réuni une grande variété d’auteurs et de sujets. Découvrez les recettes de ces cas prestigieux traitant de prothèse fixée et amovible et de restauration directe. Je vous souhaite une agréable lecture !

Cordialement

Daniela Prelog Directrice Générale Ivoclar Vivadent SAS France

SOMMAIRE

Page 10

Page 14

CHIRURGIE DENTAIRE

Un protocole de collage innovant Couronnes antérieures tout-céramique (IPS e.max lithium disilicate) solidarisées avec Monobond Etch & Prime Prof. Dr Claus-Peter Ernst

Une esthétique éprouvée : six ans de succès avec IPS Empress Direct Procédure de restauration directe à l‘aide d‘un composite nano-hybride Dr Sandro Pradella

TRAVAIL D’EQUIPE

Version pour tablettes disponible

Page 18

Mimétisme gingival : repoussons les limites Stratiﬁcation esthétique en composite de restaurations implantaires chez l’édenté total Dr Patrice Margossian et Pierre Andrieu

Quand la technologie rencontre l’artisanat Restauration prothétique implantaire en zircone d’un maxillaire édenté Dr Dario Žujic´, Velimir Žujic´, prothésiste dentaire, et Dragan Stolica, prothésiste dentaire

Ensemble vers l’esthétique blanc-rose La communication est capitale pour obtenir un résultat naturel Dr Jorge André Cardoso, Oleg Blashkiv, prothésiste dentaire, Dr Rui Negrão et Dr Teresa Taveira

Proﬁtez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Quand la technologie rencontre l’artisanat » par le Dr Dario Žujic´, Velimir Žujic´, prothésiste dentaire, et Dragan Stolica, prothésiste dentaire (p. 16) dans la version pour tablettes. Proﬁtez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Rédaction

A. Büssers, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

63.400 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Un protocole de collage innovant Couronnes antérieures tout-céramique (IPS e.max lithium disilicate) solidarisées avec Monobond Etch & Prime Prof. Dr Claus-Peter Ernst, Mayence / Allemagne

Jusqu‘à présent, le conditionnement des restaurations en vitrocéramique consistait à mordancer la surface de contact à l‘acide fluorhydrique, puis à la silaniser. Monobond Etch & Prime est un primer mono-composant qui permet de mordancer et de silaniser les surfaces en céramique en une seule étape. Les couronnes antérieures peuvent revêtir plusieurs aspects, des plus fonctionnelles aux plus esthétiques, en fonction des besoins du patient, de la compétence du prothésiste dentaire, de la disponibilité des matériaux et des procédures de préparation et d‘assemblage utilisées. Beaucoup de couronnes antérieures qui étaient autrefois considérées comme esthétiques ne répondent plus aux exigences des patients d‘aujourd‘hui. L‘exemple ci-dessous en est une illustration. Présentation du cas En venant dans notre cabinet dentaire, le plus grand souhait de cette étudiante de vingt ans, était de remplacer les couronnes de ses deux incisives centrales (Fig. 1). À l’âge de 14 ans, elle avait subi un traumatisme au niveau antérieur qui avait visiblement endommagé la partie mésio-incisale du bord libre de ces deux dents. Dans le cabinet dentaire que la patiente avait consulté à cette époque, les dents ont été restaurées avec des couronnes céramo-métalliques. Même si l’ampleur du traumatisme ne peut plus être évaluée, l’alternative d’aujourd’hui, vu le jeune âge de la patiente notamment, serait très probablement de réaliser une restauration directe en composite. La figure 2 montre le détail des deux incisives centrales en vue vestibulaire. La figure 3 montre la vue palatine. Les couronnes ne présentent pas de défauts fonc-

Fig. 1 : Anciennes restaurations PFM sans attrait sur 11 et 21 chez une patiente de vingt ans. 4

Fig. 2 : Gros plan des couronnes antérieures intactes sur le plan fonctionnel, mais montrant des restaurations céramo-métalliques peu esthétiques en raison de l’armature métallique visible à travers le cosmétique.

Fig. 3 : Vue incisale des couronnes existantes.

tionnels. Par conséquent, l’objectif principal du traitement consiste à améliorer l’aspect esthétique des dents antérieures. Par la suite, nous informons la patiente sur la procédure de traitement, en particulier concernant toute éventuelle préparation supplémentaire exigeant le retrait de la structure dentaire, et sur le coût du traitement. Le traitement proprement dit commence lors d’un autre rendez-vous.

que le prothésiste dentaire ait choisi la teinte au fauteuil. Le temps supplémentaire passé pour cette étape compense largement l’inconvénient d’avoir à faire de nombreux ajustages ou d’avoir à refaire les restaurations en raison d’un décalage de teinte.

Les restaurations ont été réalisées par le laboratoire dentaire de Hildegard Hofmann (Mayence, Allemagne). Nous choisissons pour ce cas des couronnes tout-céramique pressées IPS e.max ®, car elles sont parfaitement adaptées à ce type d’indication. Cela a été conﬁrmé par de nombreuses études cliniques, y compris le guide de pratique clinique allemande S3 récemment publié sur les restaurations en céramique. L’anesthésie est effectuée lors de la consultation. Les couronnes sont déposées et les surfaces de collage sont soigneusement nettoyées aux ultra-sons et à l’aide d’une pâte de nettoyage sans ﬂuorure. Le nouveau Variolink® Esthetic ayant été choisi comme matériau de collage, les couronnes sont essayées avec les pâtes d’essayage correspondantes. Une correspondance immédiate avec les dents antérieures mandibulaires et adjacentes est obtenue avec la teinte « Neutral ». Aucun ajustement n’est nécessaire avec la teinte plus claire (« Light ») ou plus foncée (« Warm ») du composite de collage. Nous attribuons cette excellente correspondance au fait

Conditionnement des couronnes La salive et les résidus de pâte d’essayage sont retirés (Ivoclean) des couronnes avant qu’elles ne soient conditionnées. Il est conseillé de fabriquer un manche de préhension, qui permettra de conditionner les intrados des couronnes sans avoir à toucher la couronne avec les doigts. Dans ce cas, les couronnes sont fixées sur un porte-pinceau avec un composite provisoire photopolymérisable. Ce manche de préhension permet également de maintenir facilement sous pression les couronnes lors de la procédure de collage. Sinon, il est possible également d’utiliser un OptraStick®. Le mordançage à l’acide fluorhydrique des céramiques à base de verre, suivi d’une silanisation, est une méthode de conditionnement acceptée depuis des décennies. Les dernières études confirment son efficacité. Cela génère même une liaison très forte sur les céramiques haut de gamme telles que les céramiques hybrides.

Pour des raisons de sécurité, cependant, le mordançage de l‘acide ﬂuorhydrique est considéré comme l‘une des étapes de travail les plus critiques dans la pratique dentaire.

Une concentration d’acide de 5 % est admise, ce qui représente un compromis raisonnable selon les dernières recherches.

Fig. 4 : Le primer céramique auto-conditionnant Monobond Etch & Prime est brossé pendant 20 secondes.

Le nouveau Monobond® Etch & Prime, présenté à l’IDS 2015, est un matériau de conditionnement à base de polyfluorure d’ammonium. Le produit est brossé activement sur la surface de collage (Fig. 4) pendant 20 secondes. Cette étape supprime toute contamination de salive ou de silicone. Après 40 autres secondes (Fig. 5), le polyfluorure d’ammonium réagit avec la surface céramique et produit un profil de mordançage ru-

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Fig. 5 : Temps de réaction supplémentaire de Monobond Etch & Prime de 40 secondes.

Fig. 6 : Vue apicale de la couronne IPS e.max Press après que Monobond Etch & Prime a été rincé.

gueux. Bien que ce proﬁl de mordançage ne soit pas aussi prononcé que celui obtenu avec un mordançage de 20 secondes à l’acide ﬂuorhydrique 5 %, l’adhésion obtenue dans les deux cas est comparable. La surface élargie créée de cette façon permet d’activer la surface de collage de la céramique.

Néanmoins, étant donné que l’adhésion à la vitrocéramique est considérée comme l’interface la moins problématique dans le processus de collage de restaurations indirectes, aucune irrégularité clinique n’est à prévoir.

La restauration est ensuite rincée pour éliminer le polyfluorure d’ammonium et ses produits de réaction. Ensuite commence la réaction du silane et de la vitrocéramique activée. Une fine couche de silane lié chimiquement reste sur la céramique après sa dispersion à l’aide d’un souffle d’air. Ce produit allie donc les étapes de mordançage à l’acide fluorhydrique et de silanisation et semble même rendre le nettoyage avec Ivoclean superflu. Les données in vitro actuellement disponibles justifient l’utilisation de ce nouveau produit avec la diligence requise pour remplacer le mordançage à l’acide fluorhydrique et la silanisation. Même si l’amélioration des valeurs d’adhésion par rapport aux références établies n’a pas été prouvée, aucun effet négatif sur l’adhésion n’a été mis en évidence à ce jour.

Dans le cas présenté, les couronnes peuvent même être solidarisées par scellement conventionnel ou collage auto-adhésif. La perte de rétention serait aussi improbable que l’apparition d’une fracture de la céramique due à un support adhésif insuffisant. La figure 6 montre une des deux couronnes après rinçage de Monobond Etch & Prime, ainsi que la surface séchée au souffle d’air. Solidarisation des couronnes Le nouveau Varliolink Esthetic DC est utilisé pour le collage des couronnes. Comme ce système de collage nécessite l’application d’un adhésif, le contrôle de l’humidité doit être assuré. En raison de la limite de préparation équigingivale, de l’état sain de la gencive et de l’excellente coopération de la

Fig. 7 : Conditionnement des dents préparées en vue du collage des restaurations sous isolation avec un rouleau de coton. Un cordon de rétraction (Ultradent) est placé dans le sillon pour éviter toute contamination par des ﬂuides gingivaux.

Fig. 8 : Vue incisale des dent préparées.

Fig. 9 : Application de l’adhésif Adhese Universal avec le stylo applicateur.

Fig. 10 : Photopolymérisation de l’adhésif après dispersion au soufﬂe d’air.

Fig. 11 : La couche d’adhésif polymérisé sur 11 et 21.

Fig. 12 : Les couronnes IPS e.max collées avec Variolink Esthetic DC lors de l’examen de suivi après quatre semaines.

Fig. 13 : Vue incisale des couronnes lors de l’examen après quatre semaines de suivi.

Fig. 14 : Vue de face des dents antérieures. Une amélioration esthétique signiﬁcative sur la situation initiale a été atteinte.

Fig. 15 : Portrait de la patiente heureuse.

patiente, la mise en place d’une digue n’est pas indispensable. Par conséquent, l’isolation avec un rouleau de coton est utilisée pour l’assemblage des couronnes. Deux cordons de rétraction (Ultradent) sont placés pour éviter toute contamination par le ﬂuide gingival (Figs 7 et 8).

Conclusion Cela nécessite pas mal de courage pour utiliser des produits et des procédés innovants tels que ceux décrits ici. Aucune donnée clinique n’est encore disponible, ni aucune étude à long terme, encore plus nécessaire. Néanmoins, il faut bien se lancer à un moment ou à un autre. Pour ces praticiens qui aimeraient se débarrasser de l’acide ﬂuorhydrique au plus vite, ce primer vitrocéramique auto-conditionnant peut offrir une option intéressante.

Les surfaces de collage sont nettoyées avec une pâte prophylactique sans fluorure. Ensuite, l’adhésif Adhese® Universal est appliqué à l’aide du stylo applicateur VivaPen (Fig. 9). La fine limite d’émail résiduelle n’est pas mordancée pour éviter tout saignement gingival. Adhese Universal est brossé sur la surface de la dent conditionnée pendant au moins 20 secondes comme indiqué dans le mode d’emploi. Conformément aux recommandations du fabricant, ce temps ne doit pas être réduit : il ne suffit pas de simplement recouvrir la surface de la dent avec l’adhésif ! Ensuite, l’adhésif est séché à l’air jusqu’à obtention d’un film brillant immobile. Puis l’adhésif est photopolymérisé pendant 10 secondes (Fig. 10). Etant donné que l’adhésif, universellement compatible, forme un film beaucoup plus mince que Heliobond, par exemple, il peut être photopolymérisé sans risque de problèmes ultérieurs d’ajustage ou de surocclusion. La couche d’adhésif polymérisée sur les dents 11 et 21 est visible sur la figure 11. Les figures 12 et 13 montrent les couronnes IPS e.max LS2 collées lors du rendez-vous final de suivi, quatre semaines après le traitement. La gencive ne montre aucune irritation et les couronnes se fondent en douceur aux dents voisines. L’amélioration considérable de l’aspect des dents 11 et 22, obtenue grâce aux restaurations tout-céramique, est visible sur la photographie en gros plan de la figure 14. Pour la première fois depuis de nombreuses années, la patiente ose sourire à nouveau (Fig. 15).

Le temps de mordançage à l’acide fluorhydrique ayant une influence significative sur la résistance de la céramique, les spécifications du fabricant doivent être strictement respectées. IPS e.max LS2 devrait être mordancé pendant 20 secondes si l’on utilise de l’acide fluorhydrique à 5%. Les autres vitrocéramiques classiques nécessitent 60 secondes de mordançage. Dentsply / Degudent recommande un mordançage de 30 secondes pour leur matériau Celtra. Le temps de réaction de Monobond Etch & Prime est de 60 secondes pour tous les types de céramique. Il s’agit d’un premier pas dans la prévention des erreurs. Il reste à prouver par des études externes l’efficacité du produit dans l’établissement d’une liaison adhésive sur les céramiques autres que celles d’Ivoclar Vivadent.

Contact : Prof. Dr Claus-Peter Ernst Poliklinik für Zahnerhaltungskunde Centre médico-universitaire Johannes Gutenberg de Mayence Augustusplatz 2, 55131 Mayence Allemagne ernst@uni-mainz.de

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Une esthétique éprouvée : six ans de succès avec IPS Empress Direct Procédure de restauration directe à l‘aide d‘un composite nano-hybride Dr Sandro Pradella, Eremo di Curatone / Italie

Après avoir utilisé avec succès le composite nano-hybride IPS Empress Direct en cabinet pendant six ans, l’auteur tire le bilan. Les premières dents de patients qu’il a restaurées avec ce matériau sont encore en excellent état. En se basant sur ce premier cas clinique réalisé avec IPS Empress Direct, qui était un nouveau produit à l’époque, l’auteur explique de quelle manière il utilise avec succès ce matériau en restauration directe. L’apparition des composites nano-chargés est allée de pair avec l’évolution de la dentisterie conservatrice, qui a mis l’accent sur la préservation de la structure saine de la dent. Des composites de restauration de haute technologie, disposant d’excellentes propriétés biomécaniques et esthétiques, sont parfaitement adaptés pour la restauration d’importantes lésions en technique directe. Ceci a également été confirmé par les derniers essais cliniques axés sur les techniques adhésives et de stratification. De plus, il existe, de la part des patients, une demande croissante pour des restaurations hautement esthétiques à des coûts abordables. Introduction La composition chimique joue un rôle crucial dans les matériaux de restauration hautement esthétiques. La formule chimique permet à la restauration de répondre aux critères de performance du matériau en ce qui concerne le retrait volumétrique, la dureté de surface, la résistance à la fracture, le module d’élasticité, le polissage, la résistance à l’abrasion et la radio-opacité. Les propriétés optiques des charges et de la matrice polymère doivent aussi correspondre parfaitement les unes aux autres. Ceci est primordial pour obtenir des teintes et des translucidités proches du naturel. Chaque composant répond à une fonction spécifique. Les monomères, par exemple, agissent sur la réactivité, la résistance, le retrait et les propriétés de manipulation du composite.

Des charges de structures chimiques et de tailles différentes sont enchâssées dans la matrice organique et déterminent la résistance à l’abrasion, la résistance, les propriétés de polissage, le brillant, la radioopacité et la translucidité du matériau.

Lors du développement du composite nano -hybride IPS Empress® Direct, une attention particulière a été portée à sa composition. Cela a donné naissance à un composite aux propriétés innovantes : 1. Résistance à l’abrasion et à la fracture Le comportement à l’abrasion d’un matériau d’obturation est un paramètre essentiel au taux de survie d’une restauration. L’abrasion affecte l’aspect esthétique et la fonction orale d’une restauration. La résistance à la fracture a également un effet déterminant sur la performance clinique et doit être prise en considération lors du choix d’un composite. Les restaurations sont soumises à des cycles de mastication longs et intenses. Si le composite n’est pas adapté, la restauration peut, à terme, se fissurer. Ces fissures peuvent compromettre l’efficacité et la longévité de la restauration. Grâce à l’utilisation de la nano-technologie, les charges utilisées dans IPS Empress Direct sont très petites (100 – 400 nm). Ce composite présente une teneur en charges élevée (environ 75 – 79 % en poids et environ 52 – 59 % en volume), tandis que la partie organique (matrice résine, bis-GMA dans ce cas), est significativement réduite. Les particules de charge sont enchâssées dans la matrice rési-

Matériaux

Dureté

Retrait

408

Dentine

Amalgame

120

Alliage précieux type 3

135

Composite macrohybride

41 – 77

4,5 %

Composite microhybride

74 – 120

Composite nanohybride

160 – 185

1,6 – 2,5 %

Tableau : Dureté de surface et retrait de différents matériaux de restauration [1, 2]

neuse, le composant le plus faible des deux. Par conséquent, la dureté de surface et la résistance à la fracture d’IPS Empress Direct sont plus élevées que celles des composites conventionnels. Ces propriétés sont inﬂuencées non seulement par le volume de charge mais également par le type de charge utilisé dans le matériau. Des charges de verre de baryum relativement grosses (0,7 μm) sont utilisées dans les matériaux dentine pour obtenir plus de résistance. Les matériaux émail, au contraire, contiennent des charges de verre de baryum plus petites (0,4 μm) pour améliorer le polissage et le brillant et diminuer la sensibilité à l’abrasion. 2. Retrait de polymérisation Etant donné que seul le composant organique subit un retrait au cours de la polymérisation, les composites nano-hybrides offrent également plus d’avantages que les composites conventionnels en ce qui concerne le retrait de polymérisation (voir tableau page précédente). Grâce à la teneur élevée en nanocharges, le composant organique est réduit au minimum. Par conséquent, leur taux de retrait se situe entre 1,6 et 2,5 %, tandis que les microchargés présentent un retrait de 3,5 %.

5. Esthétique Il est possible de créer des restaurations qui se fondent harmonieusement à leur environnement en choisissant un matériau dentine d’un niveau d’opacité optimal et un matériau émail d’une translucidité idéale. L’application des matériaux en couches d’épaisseurs similaires à celles de la dentine et de l’émail naturels est recommandée pour garantir un résultat optimal avec seulement deux matériaux. 6. Manipulation et sensibilité à la lumière IPS Empress Direct est facile à utiliser et se caractérise par une faible sensibilité à la lumière. Cela signiﬁe que les praticiens ont tout le temps de modeler le matériau avant qu’il ne commence à durcir en raison de la lumière bleue contenue dans la lumière ambiante (après 240 à 300 secondes). (Source : Documentation Scientiﬁque IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent) Cas clinique L’auteur décrit la restauration d’un quatrième quadrant entier utilisant IPS Empress Direct. A ce moment-là, la réhabilitation

Figs 1a et b : Situation préopératoire : Amalgames et obturations en composite défectueux sur les arcades supérieure et inférieure.

3. Propriétés optiques IPS Empress Direct est un matériau de restauration hautement esthétique reproduisant très ﬁdèlement les propriétés optiques de la dent naturelle. La ﬂuorescence, l’opalescence et la translucidité en sont les caractéristiques essentielles. Ce composite est maintenant disponible dans la nouvelle teinte Translucent Opal, qui permet de reproduire l’opalescence de la dent naturelle. Il existe dans des degrés de translucidité supérieurs à ceux des composites conventionnels. De plus, sa radio-opacité élevée aide le praticien à différencier le matériau d’obturation de la structure saine et à repérer les reprises de caries. 4. Brillant et rugosité de surface Un composite hautement esthétique doit être facile à polir au brillant. Les caractéristiques de polissage et de surface d’IPS Empress Direct ont été soigneusement étudiées. Par exemple, les matériaux émail contiennent des charges de verre de baryum (0,4 μm) qui favorisent le polissage au brillant. S’il est correctement poli, ce composite atteint environ 80 unités de brillant (UB) et une faible rugosité de surface inférieure à 0,1 μm.

inclut les deux arcades. Le patient demande un traitement en raison de sensibilités postopératoires. De plus, les restaurations existantes sont défectueuses et peu esthétiques (Figs 1a et b). La forme de la surface de contact proximal entre la 46 et la 47 ne semble pas adaptée, car après chaque repas, des débris alimentaires viennent se loger dans les espaces interdentaires. D’autre part, il n’y a aucun contact occlusal ni aucune surface occlusale fonctionnelle. Une digue est placée dans la zone du quadrant concerné pour créer un champ opératoire totalement sec (Fig. 2). La digue est idéale dans ce cas. La visibilité est assurée et le patient ne risque pas d’avaler des matériaux. Les anciennes obturations sont déposées et le tissu carieux sous-jacent est excavé à l’aide d’une fraise boule. Ensuite, les cavités sont ﬁnies à l’aide de fraises abrasives à grain ﬁn et de pointes diamantées sur pièce à main à ultrasons. Il faut veiller à donner une forme correcte aux cavités. Le but est de maintenir le plus de contact émail et de support dentine possible. La cavité doit présenter une limite externe continue (Fig. 3).

Fig. 2 : Mise en place de la digue pour isoler la zone de traitement.

Fig. 3 : Après avoir déposé les anciennes obturations et excavé les tissus carieux, la cavité est préparée selon les principes de la technique de collage.

Fig. 4 : L’acide phosphorique est appliqué et laissé à réagir pendant 15 secondes sur la dentine et 30 secondes sur l’émail.

Fig. 5 : Une surface de dentine légèrement humide est une indication d’une structure dentaire correctement conditionnée.

Fig. 6 : Après un rebasage de la cavité avec Tetric EvoFlow (pour créer une base régulière), les matrices sectionnelles sont placées.

Fig. 7 : Les matrices sectionnelles apportent un soutien aux parois proximales de la cavité reconstruites avec les matériaux émail IPS Empress Direct. Les cavités de classe I sont créées.

Fig. 8 : IPS Empress Direct Dentin est utilisé pour reconstituer les pentes cuspidiennes. 10

Conditionnement Un adhésif en technique de mordançage total (Syntac®) est utilisé comme agent de liaison. Au moment de réaliser cette restauration, l’auteur utilise déjà cet adhésif depuis près de quinze ans. Trois résultats positifs soulignent la force clinique de cet adhésif : i) Il n’y a aucune sensibilité postopératoire, ii) les restaurations montrent une adhérence optimale à la structure de la dent sous-jacente et iii) elles font preuve d’une intégrité marginale exceptionnelle. Lorsque l’on utilise la technique de mordançage total, les temps de mordançage des surfaces d’émail et de dentine sont différents (émail = 30 secondes, dentine = 15 secondes) (Fig. 4). Après le processus de mordançage, Syntac Primer est légèrement brossé sur la structure dentaire. On le laisse agir pendant 20 secondes puis il est soigneusement dispersé à l’air jusqu’à évaporation complète. La même procédure est répétée avec Syntac Adhesive. L’agent de liaison appliqué ensuite (Heliobond) doit rester sur la surface mordancée pendant au moins 10 secondes. Le matériau peut alors pénétrer complètement les fibres de collagène et la couche de dentine partiellement déminéralisée. Une fois que l’agent de liaison a pris effet, le matériau est soigneusement éliminé par aspiration et soufflé à l’air. Après polymérisation, la surface de la dentine doit avoir un aspect légèrement brillant (Fig. 5). Cela montre que la colle a pénétré en profondeur et qu’il n’y a aucune zone où l’adhésif aurait été appliqué en épaisseur excessive. Obturation Tout d’abord, un composite fluide (Tetric EvoFlow ® ) est appliqué sur toute la surface de dentine en couche d’environ 0,5 mm d’épaisseur et sur l’émail en couche mince. Le matériau composite est polymérisé pendant deux fois 10 secondes à l’aide d’une lampe à photopolymériser d’une intensité lumineuse d’au moins 1000 mW/cm2. Puis la restauration est montée avec le matériau modelable IPS Empress Direct. L’objectif est de transformer une cavité de classe II en une cavité de classe I. Cela nécessite que les parois proximales de la cavité soient reconstruites (Figs 6 et 7). Contrairement aux bandes matrices, les matrices sectionnelles permettent de donner au montage en composite une forme convexe typique des surfaces proximales. En ce qui concerne les matrices, nous avons dû repenser complètement notre façon de les utiliser. Dans le cadre d’obturations en amalgame, les matrices servent à maintenir le matériau en place lorsqu’il est foulé. Elles empêchent également l’amalgame de glisser dans les espaces interdentaires, ce qui peut endommager les tissus mous. En revanche, l’application des matériaux composites peut être comparée au procédé de moulage par injection utilisé dans la fabrication des matières plastiques. Afin d’obtenir une surface lisse et brillante, la matière plastique souple est injectée dans un moule métallique. Le produit qui en résulte ne nécessite normalement pas de finition supplémentaire. Les matrices sectionnelles utilisées dans le cas présenté ici ont un objectif similaire à celui des moules métalliques : elles définissent la forme finale une fois les parois proximales reconstruites. Le matériau émail IPS Empress Direct est modelé de manière appropriée, puis photopolymérisé. La surface étant lisse, pratiquement aucune finition n’est nécessaire. La cavité est obturée avec une série de couches horizontales d’abord, puis obliques, d’IPS Empress Direct Dentin. Des

Fig. 9 : Création d’une texture de surface occlusale fonctionnelle et anatomiquement correcte.

Fig. 10 : Vue après ﬁnition et polissage. Les restaurations se fondent harmonieusement à la denture environnante.

Fig. 11 : Situation après six ans. Les obturations sont intactes. Aucune inﬁltration marginale n’est observée.

Figs 12 a et b : Vue occlusale six ans après la réhabilitation complexe des arcades supérieure et inférieure.

pentes cuspidiennes triangulaires sont modelées afin de servir de base pour la topographie de la surface occlusale (Fig. 8). La surface occlusale est complétée par des couches obliques de matériau IPS Empress Direct Enamel (Fig. 9). Après retrait des matrices, les surfaces occlusales sont moulées selon les principes gnathologiques. L’occlusion est vérifiée et les contacts prématurés éliminés. La finition de la surface occlusale est réalisée avec des fraises en carbure de tungstène (H390F, Komet). Seules quelques étapes de finition et de polissage fin sont nécessaires. La finition est réalisée avec un système de polissage en trois temps (Astropol®) (Fig. 10). Pour la finition des zones convexes, nous recommandons d’utiliser des disques de grattage à simple lame en diminuant au fur et à mesure la taille du grain (OptiDisc®, Kerr-Hawe). Conclusion En respectant le protocole expliqué, les restaurations directes, même complexes, peuvent être réalisées assez facilement. Dans le cas présenté, les trois critères de base pour un résultat satisfaisant peuvent être satisfaits : la teinte, la

forme et la fonction. Même six ans après le traitement, les restaurations du patient sont encore intactes et esthétiques (Figs 11 à 12b). Je tiens à remercier le Dr Pier Francesco Graziani pour son aide dans la validation de cet article. La bibliographie est disponible sur demande auprès des éditeurs

Contact : Dr Sandro Pradella Via Lussemburgo, 15 46010 Eremo di Curtatone Italie sanprad@tin.it www.sandropradella.it

T R AVA I L D ’ É O U I P E

Mimétisme gingival : repoussons les limites Stratiﬁcation esthétique en composite de restaurations implantaires chez l’édenté total Dr Patrice Margossian, Marseille, et Pierre Andrieu, Aix-en-Provence / France

La reconstruction parfaite du tissu gingival nécessite un réel travail d’équipe, d’excellents matériaux et du savoir-faire. La stratification avec le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco donne une nouvelle dimension à cette procédure. Le traitement implantaire de l’édentement total exige une réflexion prothétique pré-chirurgicale. Les axes et positions des racines artificielles devront répondre aux cahiers des charges biologique, mécanique et enfin esthétique, afin de situer les émergences implantaires dans le couloir prothétique. Dans les situations de forte résorption tissulaire, la reconstruction concerne la portion dentaire, mais aussi la partie gingivale. Cette nouvelle entité dento-gingivale aura une double vocation : fonctionnelle (au travers de la mastication et de la phonation) et esthétique (par l’optimisation de l’agencement dento-gingival et par un soutien de lèvre adapté). Présentation de la situation clinique La patiente, jeune femme de 37 ans, est dans une situation dentaire et osseuse très délabrée (Figs 1 et 2). De nombreuses dents sont absentes sur les deux arcades et les maxillaires présentent de très fortes résorptions osseuses et gingivales. Le souhait de la patiente est de retrouver une dentition fixe et esthétique. Au vu des pertes osseuses et des dents encore présentes sur l’arcade, une réhabilitation implantaire totale bi-maxillaire est indiquée. Phase chirurgicale A la mandibule, la présence d’un volume osseux correct va permettre la mise en fonction immédiate de quatre implants. Le maxillaire sera quant à lui temporisé par une prothèse totale amovible, afin de pouvoir gérer le pré-maxillaire totalement atrophié. Les extractions maxillaires et mandibulaires sont réalisées le même jour. Une prothèse amovible totale immédiate est alors placée au maxillaire, en opposition à la prothèse provisoire de mise en fonction immédiate sur quatre implants.

Fig. 1 : Portrait de la patiente avant traitement.

Fig. 2 : Situation dentaire et osseuse très délabrée. Les dents ne peuvent pas être conservées. La crête du pré-maxillaire est considérablement atrophiée.

La période d’ostéo-intégration des implants mandibulaires va permettre la reconstruction osseuse maxillaire. Les deux zones postérieures sinusiennes maxillaires et le pré-maxillaire seront greffés en une séance. Lors de la séance suivante, dix implants sont placés conformément au plan de traitement. A six mois post-opératoire, les implants sont mis à jour grâce à un aménagement tissulaire permettant de positionner autour de chaque implant une épaisseur correcte de tissus kératinisés ﬁxes. Les prothèses d’usage maxillaire et mandibulaire seront réalisées après deux mois (Figs 3 et 4).

Lorsque les deux maxillaires sont concernés, il est important de toujours commencer par l’arcade supérieure ou de gérer les deux arcades en même temps.

Fig. 3 : Après reconstruction osseuse, dix implants sont positionnés. L’image montre la situation avant la phase prothétique.

Fig. 4 : Quatre implants sont insérés à la mandibule. Aucune reconstruction osseuse n’est nécessaire ici.

Phase prothétique La détermination d’un plan d’occlusion et d’une ligne incisive idéale permettra de faciliter l’intégration esthétique et fonctionnelle des arcades. Empreintes Les empreintes sont réalisées au plâtre (Snow White) en technique porte-empreinte ouvert avec des transferts non solidarisés. La grande rigidité de ce matériau assure l’immobilité des transferts lors de la désinsertion, ce qui permet d’obtenir une parfaite précision des modèles de travail. Positionnement des modèles sur l’articulateur L’utilisation de l’articulateur va permettre de simuler le plus fidèlement possible la cinématique de l’appareil manducateur. L’objectif est ici purement fonctionnel afin de garantir la parfaite intégration occlusale des restaurations, et surtout le déplacement correct des arcades lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition. Le positionnement du modèle maxillaire est réalisé grâce à l’utilisation d’un arc facial. Pour plus de fiabilité et afin que l’enregistrement se fasse sur un support fixe, 4 transferts sont vissés sur 4 implants de l’arcade maxillaire. Il est également envisageable d’effectuer l’opération directement sur la prothèse transitoire de mise en fonction immédiate, mais cela oblige à faire le montage sur articulateur au cabinet. Le modèle maxillaire est ainsi positionné par rapport au plan axio-orbitaire du patient. Les maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont ensuite ajustées pour enregistrer la dimension verticale d’occlusion. La relation centrée est ici prise comme position de référence, afin de pouvoir réorganiser la musculature autour

d’une relation articulaire centrée et fonctionnelle. Le modèle mandibulaire est ensuite monté grâce à cet enregistrement. Il est également possible d’utiliser les prothèses transitoires si la relation centrée et la dimension verticale d’occlusion sont correctes, mais cela nécessite l’immobilisation des prothèses durant le temps du montage sur l’articulateur. L’utilisation du système Artex permet à l’articulateur du cabinet d’être parfaitement calibré avec celui du laboratoire. Enregistrement des axes esthétiques faciaux L’utilisation du système Ditramax® va permettre de transférer les axes esthétiques faciaux sur le modèle de travail maxillaire (Figs 5a et b). Ainsi, deux axes (un vertical et un horizontal) seront marqués sur le socle en plâtre du modèle maxillaire. L’axe vertical représente le plan sagittal médian et l’axe horizontal est quant à lui parallèle à la ligne bi-pupillaire en vue frontale et parallèle au plan de Camper en vue latérale. Ces marquages au plus près de la zone de travail vont guider le prothésiste lors du montage des dents. La ligne incisive aura ainsi de manière prédictible une orientation parallèle à la ligne bi-pupillaire et l’axe inter-incisif une orientation parallèle au plan sagittal médian. Le marquage du plan de Camper donnera l’orientation à donner au plan d’occlusion. L’ensemble de ces éléments rationnalise le montage des dents, tant du point de vue esthétique que fonctionnel. Choix des dents et montage La forme et la teinte des dents sont choisies grâce à la carte de formes vivante SR Phonares® II. Le positionnement de la plaquette de dents directement sur les lèvres du patient permet de trouver facilement la combinaison la plus harmonieuse. Une

Figs 5a et b : Enregistrement des axes esthétiques faciaux à l’aide du système Ditramax.

Fig. 6 : La prothèse est montée avec des dents artiﬁcielles (SR Phonares II).

Fig. 7 : Essayage de l’armature maxillaire usinée en titane.

Fig. 8 : La fausse gencive en résine est conditionnée pour recevoir le composite photopolymérisable SR Nexco.

Fig. 9 : Application de matériaux Gingiva saturés (SR Nexco® Paste Intensive Gingiva).

Fig. 10 : L’application de divers matériaux translucides apporte à la gencive prothétique les effets de profondeur désirés.

Fig. 11 : L’esthétique blanc-rose est reproduite de manière optimale.

fois le montage réalisé en accord avec les marquages Ditramax du modèle (Fig. 6), il sera validé cliniquement. Une attention particulière sera portée à l’intégration esthétique de la composition dento-gingivale lors du sourire, aidée par l’utilisation d’enregistrements vidéo afin de mieux visualiser la dynamique labiale. La fonction sera elle aussi contrôlée. La dimension verticale d’occlusion devra être harmonieuse afin d’obtenir un étage inférieur du visage équilibré et une phonation correcte. Réalisation de l’armature La meilleure option dans ce type de configuration avec de fortes résorptions est l’utilisation d’armatures en titane, usinées par CFAO (ex. Procera® de Nobel Biocare). La technique du double scannage permet d’avoir une superposition du modèle implantaire et du montage. Une fois l’armature usinée, elle sera validée sur le modèle, puis cliniquement (Fig. 7). La prise des empreintes au plâtre et l’utilisation de systèmes d’usinage performants permettent de garantir une parfaite passi-

Fig. 12 : Les restaurations maxillaire et mandibulaire sur implants. 14

vité de l’armature, essentielle pour éviter toute conséquence osseuse péri-implantaire. Préparation de l’armature en vue de la stratification Les zones nécessitant une reconstitution à l’aide des matériaux Gingiva sont sablées à l’oxyde d’aluminium sous 2 à 3 bar de pression. Ensuite, nous appliquons l’agent de liaison SR Link, suivi d’une fine couche d’opaquer photopolymérisable SR Nexco® Gingiva pour masquer l’aspect métallique de l’armature. L’opaquer est polymérisé, puis nous appliquons et polymérisons une deuxième couche et éliminons la couche inhibée. Après mise en moufle traditionnelle, une résine de base (ProBase® hot) est pressée et cuite. Après cuisson, une légère réduction de la résine est réalisée à la fraise afin de ménager l’espace nécessaire à la stratification du composite gingival. La surface est sablée à l’alumine 50 microns sous 2 bar (Fig. 8) et un agent de liaison est appliqué au pinceau puis photopolymérisé pendant 3 minutes.

Fig. 13 : Vue en gros plan : les états de surface des dents et le jeu des couleurs de la fausse gencive donnent un rendu naturel.

Stratification des zones gingivales La stratification se fait en utilisant tout d’abord des masses composites saturées (SR Nexco Paste Intensive Gingiva) (Fig. 9), puis plus translucides (SR Nexco Paste Gingiva, SR Nexco Paste Basic Gingiva) afin de donner de la profondeur à l’ensemble (Fig. 10). Les couleurs des masses Gingiva vont du rose pâle au violacé en passant par le rougeâtre et l’orangé. Le mix des couleurs et le jeu des masses intenses et translucides demandent bien entendu un apprentissage du matériau et font appel au talent de stratification du prothésiste dentaire. L’objectif est de se rapprocher au plus près de la couleur gingivale mais aussi d’imiter sa forme et sa texture. Chaque couche est prépolymérisée (Quick). Nous utilisons une lampe à photopolymériser hautes performances pour la polymérisation finale. Avant cela, nous appliquons un gel glycériné (SR Gel) sur le matériau composite afin d’éviter la formation d’une couche inhibée de surface qui donnerait un rendu inesthétique et compliquerait le polissage. La surface des dents sera elle aussi caractérisée par une macro-texture verticale et horizontale. Un effort particulier sera porté aux étapes de polissage qui sont strictement mécaniques. Le gel glycériné est éliminé, la micro-texture est travaillée avec des meulettes de différentes granulométries, et enfin le polissage est réalisé, tout d’abord à la ponce puis avec un disque en peau de chamois et une pâte à polir universelle (Fig. 11). Le polissage mécanique est préféré à un glaçage chimique avec une résine photo pour éviter un vieillissement prématuré du rendu de surface. Vissage de la prothèse d’usage La mise en place de la prothèse se fait par simple vissage manuel sur les piliers Multi-Unit de Nobel Biocare (Fig. 12). Les puits sont refermés avec du téflon puis de la résine photopolymérisable en surface. Les contacts occlusaux sont d’abord vérifiés en centrée, puis les trajets de guidage sont ajustés dans les mouvements de latéralité et de propulsion. Les passages des brossettes interdentaires sont vérifiés et un enseignement spécifique à l’hygiène est délivré au patient. Discussion La céramique a longtemps été considérée comme le matériau de référence en matière d’esthétique. Or la création par les

Fig. 14 : Cette restauration complexe offre à la patiente de nouvelles perspectives de vie.

industriels de dents plus spécifiques aux réhabilitations implantaires, a permis d’optimiser l’aspect esthétique par des formes et des macro-textures plus adaptées. De plus, ces dents présentent des morphologies plus naturelles permettant une meilleure intégration fonctionnelle de la restauration. L’utilisation du composite de laboratoire SR Nexco pour recréer les tissus gingivaux est une bonne option du fait de sa simplicité d’utilisation et de l’optimisation du mimétisme esthétique obtenu (Fig. 13) Le moindre poids du matériau est un autre avantage. En effet, une réhabilitation en zircone stratifiée avec de la fausse gencive pèse environ deux fois plus qu’une reconstruction prothétique en titane plus résine. Enfin, la notion de pérennité est aussi un facteur favorable. Conclusion La réussite d’une reconstruction supra-implantaire est avant tout basée sur la prise en considération des impératifs chirurgicaux et prothétiques. Ainsi, depuis le projet thérapeutique jusqu’à la prothèse d’usage, le cahier des charges sera respecté. La stratification de composite gingival permet quant à elle une véritable amélioration du rendu esthétique et une facilité d’utilisation et de maintenance déconcertantes (Fig. 14).

Contacts : Dr Patrice Margossian 232 avenue du Prado 13008 Marseille France pm@patricemargossian.com

Pierre Andrieu 5 boulevard du Roi René 13100 Aix-en-Provence France andrieupi@wanadoo.fr

T R AVA I L D ’ É O U I P E

Version pour tablettes disponible

Quand la technologie rencontre l’artisanat Restauration prothétique implantaire en zircone d’un maxillaire édenté Dr Dario Žujic´, Velimir Žujic´, prothésiste dentaire, Rijeka / Croatia, et Dragan Stolica, prothésiste dentaire, Maribor / Slovénie

Beaucoup de patients édentés souhaitent une réhabilitation par une prothèse ﬁxée esthétique. Nous pouvons répondre à cette demande en associant implantologie et technologie dentaire CAD/CAM.

Les suprastructures implantaires sur arcades complètes peuvent être réalisées selon diverses méthodes. En fonction de la qualité de l’os et du nombre d’implants, le patient peut recevoir une restauration implantaire fixée ou amovible. Si une prothèse fixée est indiquée, la suprastructure peut soit être collée sur les piliers implantaires, soit directement transvissée, en fonction de la situation clinique. Dans le cas décrit ici, nous avons opté pour un bridge zircone collé. Pour la zone postérieure, les couronnes seront monolithiques. Pour la zone antérieure, les couronnes seront réduites et stratifiées. Une zircone translucide (Zenostar ® T, Wieland Dental) a été choisie pour l’armature et IPS® e.max Ceram pour la stratification des dents antérieures. Ces matériaux permettront d’obtenir la résistance et l’esthétique souhaitées. Situation préopératoire Lorsque la patiente se présente à notre cabinet, elle porte une prothèse complète classique au maxillaire. Elle n’est pas satisfaite de l’aspect esthétique, des qualités fonctionnelles et de la tenue de sa prothèse. L’état buccal général est évalué par tomographie volumique numérique, dans le but de confirmer que la quantité osseuse nécessaire à l’ancrage des implants est disponible. La mise en place de quatre implants pourrait apporter une stabilité suffisante pour une prothèse amovible, mais la patiente souhaite une reconstruction tout-céramique fixée. Après avoir discuté des options de traitement avec elle, nous abandonnons l’idée de réaliser une prothèse sur implants basée sur le concept « All-on-4 » et choisissons de fabriquer un bridge implantaire en zircone dont les dents antérieures seront stratifiées individuellement.

Traitement implantaire et phase de cicatrisation Sur la base des examens préliminaires, sept implants ( Replace CC, Nobel Biocare) sont planiﬁés et placés. Une stabilité primaire adéquate de 30 à 35 Ncm est atteinte. Durant la phase de cicatrisation, la patiente porte la prothèse existante rebasée avec un silicone souple. Après six mois de cicatrisation, l’ostéointégration est satisfaisante, sans aucun signe de résorption osseuse ou d’inﬂammation. Les implants sont découverts et la gencive est mise en forme. Deux semaines

plus tard, nous réalisons une empreinte pour transmettre la position des implants au laboratoire. Après confection du modèle, nous choisissons et adaptons les piliers implantaires appropriés aﬁn d’obtenir le meilleur axe d’insertion pour le bridge (Fig. 1).

Un bridge provisoire à long terme est mis en place pour mieux évaluer les exigences fonctionnelles et esthétiques nécessaires au succès clinique de la restauration ﬁnale.

Le bridge provisoire est réalisé par technologie numérique. Le modèle est numérisé à l’aide d’un scanner de laboratoire D800 3Shape (Wieland Dental), et le bridge provisoire est conçu avec le logiciel de conception dentaire associé. La fabrication est effectuée dans une unité d’usinage Zenotec select S2 (Wieland Dental) en utilisant un matériau PMMA (Telio ® CAD). Réalisation de l’armature La patiente étant satisfaite de la forme et de la fonction de la restauration provisoire, nous l’utilisons comme base pour la conception de la restauration finale. L’usure naturelle formée au cours de la période de temporisation doit être reproduite dans la restauration finale. Nous prenons au cabinet dentaire une empreinte conventionnelle de la situation orale. Au laboratoire, un modèle avec masque gingival est préparé et scanné. Tout d’abord, le modèle de travail avec le bridge provisoire en place est numérisé. Ensuite, nous scannons le modèle avec les piliers, le modèle antagoniste et enregistrons l’occlusion. Enfin, les piliers sont scannés l’un après l’autre sans le masque gingival car les épaulements étant situés sous la gencive, ils ne peuvent donc pas être capturés avec suffisamment de précision par scannage du modèle seul (Figs 2a et b).

Construction CAD Tout d’abord, l’axe d’insertion du bridge est calculé dans le logiciel au regard des axes d’insertion individuels des piliers implantaires. Dans la seconde étape, les contours d’épaulements des piliers sont marqués, et l’espace du film de colle nécessaire est défini. Les contours d’épaulements représentent les « limites de préparation » de la restauration. Dans ce cas, nous réglons le hiatus à 0,2 mm et l’espace de colle à 0,4 mm. L’épaisseur du hiatus à la limite marginale est fixée à 0,1 mm. Selon notre expérience, ces paramètres procurent une excellente précision d’ajustage de la restauration sur le modèle et en bouche, éliminant la nécessité de corrections ultérieures. Enfin, la conception de la prothèse est contrôlée une fois de plus par rapport aux paramètres de conception spécifiques. Si l’épaisseur de matériau est inférieure au minimum acceptable, le logiciel émettra un avertissement et proposera une étape de correction automatisée.

Fig. 1 : Les sept implants au maxillaire supporteront un bridge ﬁxé réalisé en oxyde de zirconium.

La restauration finale est conçue sur la base de la restauration provisoire anatomique. Les contours anatomiques des dents 13 à 23 sont réduits de 0,9 mm en vestibulaire pour créer de l’espace pour la stratification partielle (Figs 3a et b). Le bord incisal est laissé tel quel, car un grand nombre de mouvements fonctionnels se produisent dans cette zone. Les formes anatomiques des dents postérieures et les surfaces palatines des dents antérieures ne sont également pas retouchées, afin de garantir un niveau maximum de résistance à la restauration finale. Il existe un risque que les piliers transparaissent et créent des zones grises. Néanmoins, nous choisissons d’utiliser une zircone translucide. Les épaisseurs disponibles semblent être suffisantes pour masquer les piliers. Usinage La conception est achevée est transférée à l’unité d’usinage. Le format Zenocam ® 3.2 est notre option de sortie préférée car, contrairement au format STL, il fournit des informations sur le hiatus spécifié, les axes implantaires et les limites de la restauration. Le logiciel CAM utilise ces informations pour calculer les paramètres d’usinage qui distinguent les différentes zones de la restauration. Par exemple, lors de l’usinage des limites de la restauration, l’appareil réduit la vitesse et le taux d’alimentation pour éviter que les limites fines des couronnes se cassent ou se fracturent. En conséquence, les limites cervicales, même d’une épaisseur aussi fine que 0,1 mm, peuvent être usinées en toute fiabilité et ne nécessitent que très peu de correction après le processus de frittage. Dans les zones moins sensibles, la machine utilise une vitesse de fraisage supérieure. Une fois le format de sortie saisi, nous choisissons la stratégie d’usinage. Dans ce cas, une stratégie d’usinage utilisant des fraises de 2,5 mm, 1,0 mm et 0,7 mm est sélectionnée pour la fabrication du bridge. La possibilité d’utiliser une fraise 0,3 mm n’est pas retenue car inutile pour la restauration en question. Ensuite, le travail est placé dans un disque virtuel Zenostar ® (Fig. 4). Nous décidons d’utiliser un disque de zircone translucide Zenostar T en teinte T sun, car les dents postérieures 14 à 16 et 24 à 26 sont prévues pour être restaurées de façon monolithique. La teinte chaude de ce disque correspond étroitement à la teinte sélectionnée et permet de recréer les teintes A-D de manière efficace et reproductible. Ensuite, un support de frittage est conçu pour permettre à la restauration d’être frittée dans une position verticale dans le four de frittage Programat® S1. Le support de frittage minimise la distorsion lors de la sintérisation et permet d’atteindre une grande précision d’ajustage des bridges longue portée. Enfin, le programme calcule les parcours d’usinage en moins de trois minutes.

Figs 2a et b : Modèle numérisé avec les restaurations provisoires (ﬁgure du haut) et les piliers implantaires (ﬁgure du bas).

Figs 3a et b : La restauration est conçue de façon anatomique, puis la zone vestibulaire des dents antérieures est réduite.

L’usinage démarre ensuite. Ce processus est exécuté dans une unité Zenotec select S2 5 axes avec chargeur 8 disques (Wieland Dental). Au vu des excellents résultats d’usinage obtenus sur les surfaces occlusales, palatines et au bord libre, l’extrême précision de cet appareil est une évidence (Fig. 5). Personnalisation de l’armature L’usinage terminé, l’armature et le support de frittage sont séparés du disque. Lors de l’étape suivante, le bridge non fritté est personnalisé avec des liquides de coloration par technique d’inﬁltration. La gamme de liquides Zenostar Color Zr est

Fig. 4 : Conception de l’armature du bridge à l’aide du logiciel CAM. 17

Fig. 5 : Après usinage : un résultat de haute précision.

Fig. 6 : Coloration des intrados et des surfaces basales.

parfaitement adaptée pour cela. Ces liquides sont proposés dans les teintes standards du teintier A-D. De plus, il existe cinq teintes Effect pour une personnalisation encore plus précise. Nous utilisons Zenostar Color Zr en teintes A2 et A3 ainsi que la teinte Effect grey-violet. Pour rendre visible l’infiltration de chaque liquide, ceux-ci, pratiquement incolores, sont mélangés avec un visualiseur (Zenostar VisualiZr). Tout d’abord, les intrados des couronnes et le talon des dents sont infiltrés, suivis, sur environ 1 mm au-délà de la limite cervicale, des fissures et des zones centrales des surfaces palatines. L’infiltration de toutes ces faces est réalisée avec Zenostar Color Zr A3 mélangé avec du Zenostar VisualiZr yellow (Fig. 6). Ensuite, la zone dentine jusqu’au tiers incisal est infiltrée avec la teinte A2 mélangée avec le liquide rouge VisualiZr. La zone incisale des dents antérieures et les cuspides postérieures sont personnalisées avec une version diluée d’Effect grey-violet et de Zenotec Color Optimizer mélangé avec du liquide bleu VisualiZr (Fig. 7). Il est essentiel d’utiliser un pinceau séparé pour chaque teinte. Après l’avoir laissée sécher pendant deux heures, nous frittons l’armature dans un four de frittage Programat S1. Après le processus de frittage, la restauration présente une excellente précision d’ajustage et ne nécessite aucune correction par grattage, par exemple dans l’intrados des couronnes. Les avantages de la zircone translucide utilisée sont évidents à ce stade. Grâce aux liquides de coloration, les zones cervicale

Fig. 7 : Armature personnalisée avant frittage.

et dentine sont joliment accentuées. Les zones incisales présentent un léger reflet gris translucide, ce qui devrait faciliter la procédure de stratification ultérieure. La figure 8 montre un beau dégradé de teinte. La simulation sur la figure 9 montre à quel point il aurait été difficile pour nous d’obtenir la teinte de dent souhaitée si nous avions utilisé une zircone blanc opaque pour l’armature. Malgré la translucidité élevée de la zircone, les piliers en titane ne sont pas visibles à travers l’armature. Personnalisation de l’armature Un résultat esthétique optimal n’est obtenu que si la restauration présente des propriétés optiques idéales. Une luminosité contrôlée, une saturation et une translucidité adéquates, et une réflexion de la lumière minimisée sont essentielles pour parvenir à un résultat esthétique. Si ces paramètres ne sont pas respectés, le résultat ne sera jamais satisfaisant, même si la restauration est stratifiée. On obtiendrait simplement une restauration qui semblerait esthétique sur le modèle, mais qui apparaîtrait trop lumineuse en bouche. Zone antérieure Le maquillage de la zircone avant frittage est la première mesure de contrôle des effets de réflexion de la lumière. L’application d’un liner est la deuxième mesure. Le bridge est stratifié avec IPS® e.max Ceram. Comme l’armature présente déjà une teinte de base satisfaisante, nous appliquons un mélange de IPS e.max Ceram ZirLiner Clear et de Incisal (70:30). ZirLiner

Fig. 8 : Après frittage : parfait dégradé de teinte et teinte de base conforme.

Fig. 9 : Comparaison entre une zircone blanc opaque (simulation superposée en zone cervicale) et l’armature Zenostar Zr.

Fig. 10: Après les cuissons de Zirliner et de connexion…

Fig. 11 : ... les surfaces antérieures vestibulaires sont stratiﬁées.

Fig. 12 : Après la cuisson ﬁnale : les couronnes monolithiques ne paraissent pas plus lumineuses que les couronnes stratiﬁées.

Fig. 13 : Bridge terminé : effets de teinte harmonieux et texture de surface homogène.

Figs. 14 et 15 : Le bridge collé, avec sa belle apparence naturelle, est plaisant et répond aux attentes fonctionnelles et esthétiques de la patiente.

Incisal réduit la réflexion de la lumière de l’oxyde de zirconium ; une variante consiste à utiliser Liner 4. Pour mélanger les liners, nous ajoutons du liquide IPS e.max ZirLiner BuildUp. Nous obtenons ainsi un mélange ayant une consistance agréable, garantissant la régularité de l’application. Après cuisson, la restauration présente une surface homogène et un niveau de fluorescence adéquat. Pour la cuisson de connexion des grandes restaurations, nous préférons la technique de stratification plutôt que la technique de saupoudrage. La technique de stratification offre une meilleure liaison et de meilleurs effets optiques (cuisson de connexion : Deep Dentin A2, A1, DA2, A1 et T-Neutral) (Fig. 10). Chaque face vestibulaire peut être facilement stratifiée. La forme de la dent a été donnée et l’armature est utilisée comme teinte de base (stratification : Dentin A2, A1, T-Neutral, OE1, OE2, I1) (Fig. 11). Une fois le processus de cuisson achevé, les effets de luminosité, de saturation et de réflexion de la lumière apparaissent comme nous l’espérions. L’effet de teinte de la restauration est identique, que ce soit à la lumière intense ou à la lumière normale, et la teinte correspond à celle choisie sur le teintier A-D. Glaçage des zones monolithiques Les caractérisations (Shades, Stains) sont appliquées sur les parties monolithiques avant la cuisson de dentine. Nous continuons à appliquer de fines couches de colorants et nous utilisons IPS e.max Glaze Fluo pour la cuisson de glaçage. Finition de la restauration Après la cuisson finale, la restauration présente des effets de teinte harmonieux. Le bridge répond à tous les critères fonctionnels et esthétiques. Les parties monolithiques ne semblent pas plus lumineuses que les parties stratifiées (Fig. 12). Enfin, nous polissons le bridge et vérifions que les conditions optimales d’hygiène bucco-dentaire soient présentes. Les surfaces lisses sont indispensables pour éviter que l’excellente biocompatibilité de l’oxyde de zirconium ne soit diminuée, ou qu’une abrasion indésirable de l’antagoniste ne se produise. Après une dernière vérification, la restauration est transmise au cabinet dentaire (Fig. 13).

Lien direct vers la version tablette : Scannez le QR Code avec votre tablette ou entrerz le lien suivant : KWWS ZZZ LYRFODUYLYDGHQW FRP UHÁHFW

Conclusion Le bridge est collé. La restauration en céramique présente un aspect tridimensionnel. Même sans stratification, les dents postérieures montrent une profondeur de teinte naturelle. Grâce à leurs effets de teinte dynamiques et leur translucidité chaleureuse et réaliste, les dents antérieures affichent d’impressionnantes propriétés esthétiques (Fig. 14). L’association d’une technologie d’usinage de pointe et de céramiques de stratification de haute qualité offre une solution efficace pour des résultats de traitement esthétiques, fiables et durables. L’objectif de l’équipe de traitement prothétique de voir une patiente heureuse affichant un beau sourire naturel est atteint (Fig. 15) ! Je tiens à remercier mes assistants pour leur aide.

Contacts : Velimir Žujic´, prothésiste dentaire Privatni zubotenicˇki laboratorij Velimir Žujic´ Franje Belulovica 15 51000 Rijeka Croatie velimirzujic@yahoo.com velimir@indentalestetica.hr Dr Dario Žujic´ In Dental Estetica dentalni centar Franje Belulovica 15 51000 Rijeka Croatie dario@indentalestetica.hr

Dragan Stolica, prothésiste dentaire Zobotehnicki laboratorij ”Popovic Dragan” Žolgarjeva ulica 7 2000 Maribor Slovénie stolica.d@gmail.com 19

T R AVA I L D ’ É O U I P E

Ensemble vers l’esthétique blanc-rose La communication est capitale pour obtenir un résultat naturel Dr Jorge André Cardoso, Espinho, Oleg Blashkiv, prothésiste dentaire, Porto, Dr Rui Negrão, Porto, et Dr Teresa Taveira, Espinho / Portugal

« La communication est la réponse à la complexité ». Cet article démontre, une fois encore, l’importance d’une bonne coopération entre le chirurgiendentiste et le prothésiste dentaire. En dentisterie prothétique, une communication efficace entre le praticien et le prothésiste est d’une importance primordiale. Cet article présente un cas impliquant, entre autres, un remodelage des tissus mous en zone antérieure. La coopération étroite et constante entre le dentiste et le prothésiste dentaire et leur action concertée sont à la base de ce succès. Présentation du cas La patiente, âgée de 32 ans, se présente à notre cabinet avec un bridge antérieur inesthétique de 12 à 21. Le bridge a été réalisé il y a sept ans. Complexée par son sourire, cette patiente recherche une alternative esthétique plus naturelle. La partie cosmétique de ce bridge céramo-métallique présente une apparence très opaque et jaunâtre. Sur la 21, la limite cervicale métallique est exposée en raison d’une récession gingivale, et nous notons une atrophie de la crête alvéolaire dans la zone de l’incisive centrale droite manquante (pontique). La forme et la teinte des dents doivent être améliorées et l’harmonie entre les tissus blancs et roses doit être restaurée (Fig. 1). Plan de traitement et mock-up L’amélioration d’un sourire impliquant des procédures complexes, il est conseillé de simuler le résultat final au moyen d’un mock-up direct en composite. Cette étape importante renforce la confiance du patient.

Le mock-up constitue une base optimale pour discuter d’un cas et favorise le lien émotionnel avec l’équipe de traitement.

Un mock-up donne au patient une idée claire de ce que sera la restauration une fois insérée en bouche. À notre avis, cette étape ne peut être remplacée par des aperçus d’une conception numérique. Le mock-up permet également au prothésiste d’avoir une meilleure compréhension de la situation clinique. Par la suite, le mock-up peut être utilisé comme gabarit lors de la fabrication du wax-up et / ou de la restauration provisoire. Dans le cas présenté ici, le mock-up révèle que pour obtenir une apparence plus équilibrée, l’incisive latérale 22 a besoin d’être intégrée dans la restauration (Fig. 2). Plus important encore : il montre que, pour ce cas, non seulement la bonne position, la forme et la couleur des dents sont des facteurs clés pour obtenir un sourire harmonieux, mais qu’il faudra également considérer les architectures gingivales et les proﬁls d’émergence. Par conséquent, nous informons la patiente que, pour parvenir à un résultat satisfaisant, le volume des tissus mous devra être augmenté dans la zone du pontique La patiente approuve sans réserve le plan de traitement suggéré. Celui-ci comprend : 1. la dépose de la restauration existante. 2. la mise en place d’un bridge provisoire et la greffe de tissus mous dans la zone du pontique (réhabilitation des tissus mous qui prendra plusieurs mois) 3. l’insertion d’un nouveau bridge en céramique et d’une facette sur 22 et, si nécessaire, également sur 13.

Fig. 1 : Situation initiale.

Greffe de tissu conjonctif et bridge provisoire immédiat Très souvent, une extraction peut être considérée comme la cause de l’atrophie de la crête alvéolaire. Dans ce cas particulier, il y a une perte considérable de volume due à la perte

Fig. 2 : Simulation du résultat souhaité par l’intermédiaire d’un mock-up direct.

Figs 3a et b : Gestion des tissus mous à l’aide de la restauration provisoire après la première greffe de tissu conjonctif.

Figs 4a à c : Le résultat après la première greffe de tissu mou.

osseuse dans la zone du pontique. Pour rétablir l’architecture des tissus mous, deux interventions chirurgicales sont planifiées. Immédiatement après avoir effectué la première greffe de tissu conjonctif, nous plaçons un bridge provisoire fabriqué au laboratoire. Le bridge est fabriqué sur la base des informations fournies par le mock-up. Il est renforcé avec du fil métallique. La phase suivante de remodelage des tissus prend plusieurs mois. Au départ, la restauration provisoire présente au niveau du pontique une surface concave permettant d’apporter suffisamment d’espace pour les tissus mous. Certains auteurs suggèrent que le pontique provisoire ait la forme convexe finale. Cependant, disposer d’une forme initiale concave per-

met un modelage progressif des tissus du côté palatin et du côté vestibulaire, ce qui est utile en particulier lorsque plusieurs greffons sont nécessaires (Figs 3a à 6d). Communication des proﬁls d’émergence et des formes au laboratoire Une fois que la forme souhaitée des tissus mous est atteinte, l’un des grands déﬁs est de transmettre au laboratoire dentaire toutes les informations pertinentes, en particulier la hauteur des papilles interdentaires et la forme de la gencive au niveau de l’élément intermédiaire de bridge. Ceci est important car lors de la prise d’empreinte, la pression du matériau d’em-

Fig. 5 : Deuxième greffe de tissu conjonctif. Figs 6a à d : Après l’intervention chirurgicale, une restauration provisoire avec renfort métal est mise en place et la forme de la zone du pontique, initialement concave, est rendue progressivement convexe au cours des mois suivants.

Fig. 7 : Essayage de l’armature de bridge en zircone.

Figs 8a et b : Communication au laboratoire : transfert de la forme basale du pontique de la bouche au modèle.

preinte peut déformer les tissus mous. Afin d’éviter toute perte possible des informations, la zone du pontique est chargée avec un matériau silicone qui sera reporté sur le modèle (Figs 7 et 8). Cela donnera au prothésiste une bonne idée de la forme finale de l’élément intermédiaire. Afin de déterminer l’emplacement exact du point de contact, la distance entre la crête de l’os et la crête gingivale est mesurée. Il est bien établi dans la littérature qu’une papille sera présente si le point de contact n’est pas situé à plus de 6,5 mm de la crête osseuse entre une dent naturelle et un pontic. Ceci peut être mesuré en sondant l’os avec un spreader, en marquant la distance pendant l’essayage céramique puis en l’utilisant pour la fabrication de la restauration. Toutefois, l’utilisation de cette mesure peut créer une très grande surface de contact et une papille courte si l’os est manquant.

Fig. 9 : Communication au laboratoire : Contours gingivaux, maquillants interdentaires, position du zénith gingival, etc., sont transmis au moyen du logiciel de partage d’images.

Figs 11a à c : Collage des restaurations céramiques.

Fig. 10 : Les restaurations ﬁnales sur le modèle : bridge de 12 à 21, facette sur 22.

12a

12b

Figs 12a et b : Vue latérale des restaurations in situ.

Fig. 13 : Vue de face.

Le résultat n’est alors pas naturel, avec une forme de dent trop carrée. Par conséquent, cette information est capitale pour le prothésiste dentaire : en appliquant à bon escient lors de la stratification de la céramique les maquillants interdentaires pink, brown et yellow, il est possible de créer une illusion très naturelle et ainsi contribuer à surmonter ce problème. Au cours du traitement, il est devenu clair que la restauration de la dent 13 ne sera pas nécessaire pour atteindre le résultat souhaité. L’essayage de la restauration révèle que les zéniths des contours gingivaux sont mal placés. L’utilisation d’un logiciel de partage d’images, comme Keynote par exemple, nous permet de transmettre des informations visuelles au prothésiste sur les questions suivantes : - Le zénith gingival souhaité - Les maquillants interdentaires souhaités (pour masquer les espaces interdentaires) - La position du liseré gingival, qui est d’une importance primordiale pour la perception visuelle (Fig. 9) Restaurations finales Même si l’assemblage des facettes dans un premier temps présente certains avantages (de stabilisation de la couleur), dans ce cas particulier les deux types de restaurations ont été assemblés simultanément. La facette pour la dent 22 a été pressée en vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max® Press (teinte LT, A2) et complétée avec IPS e.max Ceram. La céramique pressée, disponible en différents degrés d’opacité, permet de réaliser des restaurations esthétiques s’harmonisant parfaitement à la denture résiduelle. Variolink® Esthetic LC, composite de collage photopolymérisable, est choisi (en teinte neutre) pour coller la facette (Figs 10 à 13). Le bridge stratifié sur armature zircone (IPS e.max ZirCAD stratifié avec IPS e.max Ceram) est collé avec le composite de collage auto-adhésif autopolymérisant SpeedCEM ® (en teinte Transparent) selon les instructions du fabricant . Conclusion Améliorer un sourire est un exercice difficile, surtout si, en plus de la restauration de l’esthétique blanche, une harmo-

nisation de l’architecture gingivale est nécessaire. Opter pour une approche de traitement multidisciplinaire permet une communication bénéﬁque à la fois pour le dentiste et le prothésiste. Ceci est une condition essentielle pour atteindre le succès souhaité.

Contacts : Dr Jorge André Cardoso Ora Clinic Rua 23, 344,3º C 4500-142 Espinho Portugal jorge.andre@ora.pt www.ora.pt Oleg Blashkiv, prothésiste dentaire Rua Manuel Moreira de Barros, 618-B1 4400-346 Villa Nova de Gaia Portugal olegblashkiv@gmail.com

Dr Rui Negrão Rua Helena Vieira da Silva 134. 2 esquerdo4450-590 Leca da palmeira Portugal rui.a.negrao@gmail.com

Dr Teresa Taveira Avenida D. João I, 69, 5º dto frente, 4435-208 Rio Tinto Portugal teresa.taveira@ora.pt

Pour les esprits avant-gardistes. Reﬂect. Le magazine d‘Ivoclar Vivadent en version numérique.

eau u nouv nted t i a r ai e ext ct est m e. e L‘articl ﬂ e R ett o de ur tabl s numér e l b i ispon p. epuis ap nant d ement d it

-le gratu

rgez Télécha

Consultez la version numérique du magazine Reflect d‘Ivoclar Vivadent depuis votre cabinet dentaire, votre laboratoire, chez vous, sur la route ou depuis n‘importe quel autre endroit. La version numérique présente une version longue de l‘article papier. Admirez la galerie photos et découvrez les toutes dernières informations relatives produits présentés dans les articles. Le nouveau Reflect est maintenant disponible gratuitement en application numérique. Recherchez simplement Ivoclar Vivadent Reflect et téléchargez le dernier numéro sur votre tablette.

DISPONIBLE SUR

682291