Reflect 3-2016 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT 3/ 16

Restaurations efficaces et prévisibles Associer mordançage sélectif, adhésif universel et composite bulk-fill

Esthétique gingivale pour des prothèses complètes Prothèses complètes classiques avec un matériau cosmétique innovant

Conception numérique et mise en œuvre méticuleuse Restaurations tout-céramique maxillaire et mandibulaire

EDITORIAL

Cher lecteur, La demande esthétique, de plus en plus forte chez un nombre grandissant de patients, nécessite des solutions de haute qualité que nous devons être prêts à fournir. Fabricants, prothésistes dentaires, dentistes et distributeurs de produits dentaires, tous sont concernés et œuvrent pour répondre aux exigences des patients. Nouveaux matériaux, nouvelles technologies, respect et bonne communication entre le patient, tous ces facteurs sont de première importance pour offrir au patient le meilleur traitement possible. Utiliser des materiaux de qualité est essentiel à la réussite du traitement. Ceux-ci doivent avoir fait leurs preuves en situation clinique et s’intégrer dans un système de produits coordonnés. C’est précisément l’une des raisons pour lesquelles nous avons lancé l’IPS e.max® Smile Award. Un jury international d’experts de renom a évalué tous les cas qui leur avaient été soumis. Tout comme nous, qui étions à l’initiative de ce projet, les membres de ce jury ont été impressionnés par le nombre et la qualité des travaux présentés. Nous sommes heureux de vous faire découvrir, dans ce numéro de Reflect, un aperçu des travaux primés, représentant les trois régions du monde : Asie/Pacifique, Europe/Moyen-Orient/Afrique, Amérique du Nord/Amérique du Sud. Vous remarquerez que la collaboration entre le dentiste, le prothésiste et le patient a joué un rôle essentiel dans ces victoires. Si cette interaction est harmonieuse, il est possible d’analyser, de planifier et de réaliser des projets dentaires de ce niveau de qualité. Un grand bravo à tous les gagnants et à tous les autres participants qui ont accepté de relever le défi en présentant d’excellents cas. Pour moi, tout le monde a gagné ! Comme toujours, vous trouverez dans ce numéro des cas cliniques relatifs à différentes indications. En plus des cas de restaurations tout-céramique primés pour l’IPS e.max® Smile Award, d’autres contributions impressionnantes sur la prothèse complète et les traitements de restauration directe attireront votre attention. Je vous souhaite une agréable et passionnante lecture.

Cordialement,

Gernot Schuller Senior Sales Director Autriche et Europe de l’Est 2

SOMMAIRE

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TRAVAIL D’EQUIPE

Conception numérique et mise en œuvre méticuleuse Restaurations tout-céramique maxillaire et mandibulaire après une perte de dimension verticale Prof. Dr Petra Gierthmühlen et Udo Plaster

Traitement esthétique d´une agénésie Travail d’équipe – du plan de traitement aux restaurations tout-céramique Dr Luis Roberto Sanchez Ramirez et Alen Alic‘

TRAVAIL D’EQUIPE

CHIRURGIE DENTAIRE

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Simpliﬁer un cas complexe Réalisation d‘une restauration tout-céramique complète au maxillaire et à la mandibule Dr Tetsuya Uchiyama et Michiro Manaka

Amélioration de l’esthétique gingivale pour des prothèses complètes d’aspect naturel Optimisation de prothèses complètes classiques avec un matériau cosmétique innovant Dr Jiro Abe et Kyoko Kokubo

Réaliser des restaurations de quadrant postérieur efﬁcaces et prévisibles Associer mordançage sélectif, adhésif universel et composite bulk-ﬁll Dr Michael R. Sesemann 20

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Rédaction

A. Büssers, Dr M. Dieter, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Parution

3-numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

Tirage global

52.900 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

info@ivoclarvivadent.com teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3

T R AVA I L D ’ E Q U I P E

Conception numérique et mise en œuvre méticuleuse Restaurations tout-céramique maxillaire et mandibulaire après une perte de dimension verticale Prof. Dr Petra Gierthmühlen, Dusseldorf, et Udo Plaster, Nuremberg / Allemagne

IPS e.max Smile Award 2016 : Le cas primé pour la zone « Europe, Moyen-Orient, Afrique » décrit le traitement d’un patient présentant des dents sévèrement érodées. Une approche axée sur les défauts caractérise ce cas. Les techniques numériques, associées à une planiﬁcation précise et une mise en œuvre méticuleuse, garantissent une restauration minimalement invasive de la structure dentaire usée.

Vidéo de l‘article primé

L’usure et l’érosion des dents est un problème de plus en plus répandu. La perte pathologique de substance dentaire peut être due à l’érosion (en raison de l’acidité), à l’attrition (usure dent contre dent) ou à l’abrasion (processus mécanique). Dans la plupart des cas, un certain nombre de facteurs entre en ligne de compte dans l’évaluation clinique. Une fois les causes établies, il est possible de prévoir des mesures thérapeutiques appropriées. En dentisterie moderne, l’élimination de quantités importantes de structure dentaire pour la préparation d’une restauration est vue d’un œil très critique. Une solution plus appropriée consiste à trouver une méthode peu ou pas invasive destinée à restaurer les dents à l’aide de restaurations collées. Ce type d’approche est décrit dans l’étude de cas suivante.

dentaire. En outre, il n’est pas satisfait de l’apparence de ses dents. L’examen dentaire révèle d’importantes lésions carieuses et diverses obturations défectueuses. Toutes les dents montrent de graves signes d’érosion (Fig. 1). La perte substantielle de structure dentaire est particulièrement visible sur les dents antérieures. L’analyse de la ligne du sourire révèle que le rapport longueur-largeur est affecté. Dans la position sourire relâché, les dents sont à peine visibles. De plus, l’écart entre la ligne du sourire et la ligne médiane est très prononcé.

Situation préopératoire Lorsqu’il se présente au cabinet dentaire, le patient se plaint d’une fonction masticatoire restreinte et d’une hypersensibilité

Le patient montre une perte importante de dimension verticale d’occlusion (DVO). Aucun trouble fonctionnel (tel qu’un dysfonctionnement cranio-mandibulaire) n’est diagnostiqué. Le but de ce traitement de grande ampleur est de redonner aux dents des proportions, une fonction et une esthétique correctes. Par conséquent, l’occlusion a besoin d’être redéﬁnie et la dimension verticale ajustée.

Fig. 1 : Perte importante de structure dentaire, en particulier dans la zone antérieure.

Création du mock-up Afin d’obtenir une base solide pour la planification de traitement, nous utilisons le scanner Face Hunter pour produire une image numérique du visage du patient. La vue en trois dimensions de la situation préopératoire offre un avantage sur les photographies classiques : elle permet d’examiner la situation envisagée sous différents aspects, apportant ainsi une image globale réaliste. Un wax-up numérique avec plan d’occlusion augmenté est créé avec PlaneSystem®. Dans cette étape, les positions, les longueurs, les tailles et les formes des dents sont déterminées sur la base de critères fonctionnels et esthétiques. Le module « Digital Articulator » est utilisé pour vérifier l’occlusion statique et dynamique. Les trajectoires de déplacement calculées numériquement sont en corrélation avec les surfaces de guidage des dents. Dans le processus, les paramètres esthétiques extraoraux sont également vérifiés.

Fig. 2 : Un wax-up numérique sert de base à la création du mock-up en PMMA.

Fig. 3 : Essayage du mock-up en bouche.

Figs 4 et 5 : Comparaison de l’analyse esthétique entre la situation de départ et l’objectif souhaité.

Certaines caractéristiques, telles que la ligne bipupillaire, la ligne du sourire et la ligne médiane sont des références importantes pour rétablir l’harmonie du visage. Les segments conçus avec le logiciel Zirkonzahn sont utilisés pour usiner un mock-up en PMMA. Après essayage, la fonction et l’esthétique du mock-up sont jugées satisfaisantes (Fig. 2). La nouvelle situation avec une dimension verticale augmentée est acceptée par le patient (Fig. 3). Par conséquent, nous utilisons le mock-up comme gabarit pour la suite du traitement (Figs 4 et 5). La conception numérique nous permet dans un premier temps de créer les restaurations provisoires.

Fig. 6 : Préparations des deux arcades.

Préparations et temporisation La procédure de restauration concerne l’ensemble des deux arcades. Les obturations inadaptées sont remplacées et les dents sont préparées selon les principes axés sur les défauts (Fig. 6). Nous recourons à une approche peu invasive pour préparer les dents antérieures maxillaires pour les couronnes, les dents antérieures mandibulaires pour les facettes et les molaires pour les couronnes et onlays. La situation finale conçue numériquement est superposée sur les dents préparées afin de montrer le caractère peu invasif et le caractère additif de la procédure. Nous prenons des empreintes conventionnelles de la situation et nous les envoyons au laboratoire dentaire (Fig. 7). Les modèles sont fabriqués et numérisés avec un scanner de laboratoire (S600 Arti, Zirkonzahn). La teinte des préparations est relevée au laboratoire afin d’établir correctement la teinte de chaque dent. Ceci est particulièrement important lorsqu’il s’agit de restaurations

Fig. 7 : Transfert de la situation à l’aide d’empreintes conventionnelles.

Fig. 8 : Conception numérique des restaurations provisoires, basée sur le mock-up.

Fig. 9 : Le patient s’habitue rapidement aux restaurations provisoires usinées.

tout-céramique car la teinte des préparations influe considérablement sur les propriétés optiques de ces matériaux. Les restaurations provisoires sont fabriquées par technologie CAD/CAM. Les couronnes, facettes et onlays sont ajustés à la préparation sur le mock-up numérique puis usinés de manière anatomique en PMMA de la teinte souhaitée (Fig. 8). L’ajustage des restaurations est contrôlé sur la maquette. Ensuite, les provisoires sont polies et collées à l’aide d’un composite de collage provisoire. Les facteurs fonctionnels et esthétiques sont contrôlés en bouche. Les huit semaines qui suivent servent de test (Fig. 9). A ce stade, il est encore possible de modifier les restaurations sans aucune difficulté. Mais malgré l’augmentation importante de la dimension verticale, le patient s’est habitué très rapidement et sans aucune complication à sa nouvelle situation.

Fabrication des restaurations tout-céramique Les restaurations déﬁnitives sont fabriquées à l’aide des données du mock-up. Sur la base de ce dernier et de l’analyse initiale du visage, les couronnes, les onlays et les facettes sont conçus virtuellement (Fig. 10). Jusqu’à cette phase de la procédure, tout le travail est fait en utilisant les moyens numériques, sans wax-up conventionnel. Les étapes suivantes consisteront à atteindre les résultats fonctionnels et esthétiques grâce à la technique de pressée. Pour cela, les restaurations conçues numériquement sont usinées en cire dans une unité d’usinage 5 axes (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn). Les maquettes en cire sont ensuite transformées, par technique de pressée, en vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max® (Fig. 11). Les restaurations antérieures maxillaires, pressées avec des lingotins LT (basse translucidité) en teinte A1, sont

Fig. 10 : Création des restaurations déﬁnitives à l’aide de l’analyse initiale du visage et du mock-up.

Fig. 11 : Chaque restauration est usinée en cire puis pressée en vitrocéramique au disilicate de lithium.

Fig. 12 : Les dents antérieures maxillaires sont réduites puis stratiﬁées. Les facettes et les onlays, comme les couronnes postérieures, sont des éléments monolithiques.

Fig. 13 : Préparation en vue du collage.

Figs 14 et 15 : Photographies du résultat : la fonction et l’esthétique des dents répondent complètement aux exigences du patient.

réduites, puis caractérisées de manière réaliste. Les zones incisales sont stratiﬁées avec la céramique IPS e.max Ceram. Les facettes des dents antérieures mandibulaires, ainsi que les onlays et les couronnes pour les postérieures maxillaires (lingotin MT A1), présentent une esthétique adaptée. Ces restaurations monolithiques sont polies au brillant puis maquillées (IPS e.max Shades, Essence & Glaze). Sur le modèle, les restaurations tout-céramique ont une couleur et une forme très naturelles (Fig. 12).

de fonction, le résultat correspond totalement à celui obtenu avec les restaurations provisoires (Figs 14 à 16). Les restaurations définitives, créées par technologie CAD/CAM et par technique de pressée, apportent une réponse esthétique, fonctionnelle et fiable. Conclusion La technologie numérique – sous la forme d’un scanner du visage par exemple – est d’un grand secours dans le processus de planification du traitement. L’approche peu invasive utilisée dans ce cas est facile à mettre en œuvre avec l’aide de méthodes de fabrication CAD/CAM. La création d’un waxup virtuel, d’un mock-up CAD/CAM, de restaurations provisoires et de maquettes en cire pour presser les restaurations en disilicate de lithium contribue à l’obtention d’un résultat prévisible, esthétique, rentable et efficace. Les images intraorales prises trois mois après le traitement font apparaître une occlusion stable et un excellent état du tissu parodontal.

Fig. 16 : Le patient heureux.

Contacts :

Collage adhésif Les intrados de chaque restauration céramique sont conditionnés et mordancés à l’acide ﬂuorhydrique 4,9 % (IPS® Ceramic Etching Gel) pendant 20 secondes. Les dents nettoyées et préparées sont conditionnées à l’aide du système Syntac ® Classic, qui comprend un primer, un adhésif et Heliobond. Les restaurations en vitrocéramique au disilisate de lithium sont collées avec un composite de collage à polymérisation duale (Variolink® Esthetic DC), conformément aux instructions du fabricant (Fig. 13). Les restaurations présentent une excellente adaptation marginale après collage. Les transitions avec la structure de la dent naturelle sont pratiquement invisibles. En termes de forme et

Prof. Dr Petra Gierthmühlen Direktorin der Klinik Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Moorenstrasse 5, 40225 Dusseldorf Allemagne petra.gierthmuehlen@ med.uni-duesseldorf.de Udo Plaster Plaster Dental-Technik Emilienstrasse 1 90489 Nuremberg Allemagne info@plasterdental.de 7

T R AVA I L D ’ E Q U I P E

Traitement esthétique d´une agénésie Travail d’équipe – du plan de traitement aux restaurations tout-céramique Dr Luis Roberto Sanchez Ramirez, San Pedro Garza Garcia / Mexique, et Alen Alic‘, Karlovac / Croatie

IPS e.max Smile Award 2016 : Le cas primé pour la catégorie « Amérique » détaille la procédure suivie pour restaurer l’esthétique et la fonction chez une patiente présentant une agénésie des incisives latérales maxillaires. La démarche cohérente entre la planiﬁcation et la mise en place des restaurations, le résultat fonctionnel et esthétique exceptionnel et la qualité de la documentation illustrant ce cas le distinguent des autres projets.

Vidéo de l‘article primé

L’agénésie des incisives latérales est une anomalie dentaire assez commune. Lors de la planification du traitement, diverses considérations du diagnostic doivent être prises en compte, et les différentes options de restauration doivent être examinées dans une perspective interdisciplinaire. En fonction de la situation initiale et des données propres au patient, il existe différentes possibilités de remédier à cette carence : bridge Maryland, par exemple, ou traitement orthodontique suivi de restaurations sur implants. L’objectif, dans tous les

cas, est de satisfaire aux exigences esthétiques et fonctionnelles du patient, de la meilleure façon possible. Situation préopératoire La patiente présente une absence d’incisives latérales maxillaires. L’hygiène bucco-dentaire de cette personne sensible à l’esthétique est excellente. Les gencives sont parfaitement saines et aucune lésion carieuse n’est décelée. Le développement squelettique et cranio-facial est terminé. Il y a trois ans,

Figs 1a et b : Patiente présentant une agénésie des incisives latérales. Déséquilibres de formes et de teinte après une première restauration du bloc antérieur maxillaire.

Fig. 2 : Détermination des lignes de référence verticales et horizontales.

Fig. 3 : Contour virtuel des formes souhaitées.

Fig. 4 : Transfert du plan numérique sur le wax-up. Fig. 5 : Après dépose des anciennes restaurations.

Figs 6a et b : Détermination photographique de la teinte de dent avec et sans ﬁltre polarisant.

Fig. 7 : Restauration provisoire en composite, qui permet également le conditionnement des tissus mous. 7

9 Figs 8 et 9 : Transfert du plan sur le modèle alvéolaire et pressée des armatures pour les dents 14 à 24.

cette patiente avait consulté une première fois notre cabinet et à cette époque, les dents 13 à 24 avaient été traitées avec des restaurations en céramique (Figs 1a et b). Toutefois, la patiente n’avait pas été entièrement satisfaite des formes, des proportions et de la teinte de ces restaurations. Elle souhaite aujourd’hui une solution plus en harmonie avec son visage. Lors de notre première intervention, des dents antérieures relativement larges avaient été créées, permettant de compenser l’absence des dents 12 et 22. Mais, d’un point de vue esthétique, les latérales et les canines sont d’une largeur disproportionnée. En outre, les contours, les bombés, les angles de transition censés apporter aux dents leur apparence naturelle, sont à revoir. Enﬁn, les restaurations font apparaître des défauts optiques. Les dents apparaissent trop peu lumineuses et sont relativement opaques. Ces caractéristiques ne correspondent pas à celles des dents naturelles de la patiente, qui sont très translucides dans la zone incisale en particulier. Par conséquent, nous décidons de créer de nouvelles restaurations pour le bloc antérieur maxillaire. Planiﬁcation du traitement : paramètres esthétiques et fonctionnels Tout d’abord, nous devons choisir la forme des dents correspondant le mieux aux proportions du visage. Le but de la nouvelle restauration est de parvenir à un équilibre facial et oral.

série de photos standardisées. « Standardisées » signiﬁe que les photos intraorales, les photos en gros plan et les portraits sont pris dans les mêmes conditions. Pour les photos de face, il est important que l’appareil photo soit bien en face du visage du patient. Les photos sont importées dans le logiciel de traitement d’image Photoshop. Ensuite, nous traçons les lignes de référence horizontales et verticales et nous transférons le portrait photographique dans l’articulateur virtuel (Fig. 2). L’analyse de la photo met en évidence le manque d’harmonie de l’esthétique blanche. Les dents trop larges ne correspondent pas au visage de la patiente et ne présentent pas un aspect naturel. La forme de dent souhaitée est tracée sur la photo en gros plan. Aﬁn de compenser l’absence des incisives latérales et d’obtenir un agencement régulier des dents, la nouvelle restauration doit s’étendre au-delà des dents antérieures, et par conséquent, inclure les postérieures. Les incisives latérales et les canines sont réalisées de manière à paraître plus étroites, mais avec des formes plus marquées (Fig. 3). Les contours virtuels aident la patiente à comprendre les changements qui seront opérés. Étant donné que les photos ne donnent qu’une impression en deux dimensions du résultat, nous créons un wax-up de la conception virtuelle en trois dimensions (Fig. 4). Les dents sont parfaitement proportionnées. Les lignes de transition créées de manière sélective et les surfaces concaves et convexes judicieusement placées donnent aux dents une forme naturelle.

Évaluation initiale objective : les paramètres esthétiques sont déterminés en évaluant les proportions du visage à l’aide du logiciel Photoshop Smile Design. Pour cela, nous prenons une

Préparations et choix de la teinte Les restaurations existantes sont déposées et les dents sont soigneusement préparées dans les zones de transition (Fig. 5).

Le but est de traiter la 15 et la 16, ainsi que la 25 et la 26, de manière non- invasive. En vue du futur collage, les zones préparées sont recouvertes d’une ﬁne couche d’agent de liaison dentinaire (hybridation dentinaire immédiate). La dentine des dents 11, 13, 14 et 21, 23 et 24 est isolée en suivant les instructions de l’UCLA (Université de Californie Los Angeles). La teinte des restaurations est choisie en tenant compte des photos des préparations.

Lorsque l’on réalise des restaurations en tout-céramique, il est important pour le prothésiste dentaire de connaître la couleur de la dent préparée. Nous prenons une photo en gros plan des dents et des piges du teintier, en utilisant une carte grise normalisée (Figs 6a et b). Le cliché est pris avec un filtre polarisant, qui permet d’évaluer la teinte de la dent sans que des reflets n’interfèrent. Empreintes et restaurations provisoires Nous utilisons la technique de double cordon pour la prise d’empreintes avec un silicone par addition (light body et heavy body). Une restauration provisoire fonctionnelle et esthétique est alors créée à partir du wax-up en utilisant la technique BFEP (Bonded Functional Esthetic Prototype = Prototype Fonctionnel Esthétique Collé) (Fig. 7). Une résine composite fluide et à haute résistance est utilisée pour cela. Chaque dent est traitée individuellement. Cela permet à la patiente d’utiliser du fil dentaire entre les dents. Pendant la période de port de deux mois, les tissus mous sont convenablement conditionnés et la situation fonctionnelle et esthétique est évaluée. Fabrication des restaurations tout-céramique au laboratoire Un modèle alvéolaire est réalisé au laboratoire à partir de l’empreinte. Avec ce type de maquette, les moignons peuvent être fabriqués en utilisant différents matériaux. La possibilité de ces options est extrêmement utile, en particulier pour la fabrication de facettes. Les moignons peuvent être créés individuellement en utilisant le matériau le plus adapté à chacune des étapes du processus de fabrication : par exemple le plâtre (maître modèle), les matériaux réfractaires pour moignons (pour la stratification des facettes sans préparation) ou la résine composite (moignons d’évaluation de la teinte) (Fig. 8). Dans le cas présent, nous décidons d’utiliser un modèle avec moignons individuels, sans parties gingivales, et un modèle non fractionné avec des parties gingivales pour l’évaluation des émergences et des contacts. Plan de traitement Le planning prévoit de traiter les dents 14 à 24 avec des armatures en disilisate de lithium qui serviront de support à la partie cosmétique en céramique. Les facettes sans préparation sur 15 et 16 et sur 25 et 26 seront stratifiées sur moignons réfractaires.

Figs 10a à h : Stratiﬁcation céramique des dents antérieures.

Fig. 11 : Évaluation de la morphologie de surface à l’aide de poudre d’or.

Fabrication Les dents 14 à 24 sont modelées en cire conformément aux restaurations provisoires, puis réduites d’environ 0,5 mm. Les maquettes sont ensuite mises en revêtement et pressées (IPS e.max ® Press, teinte LT BL3) (Fig. 9). Les facettes des zones vestibulaires des postérieures sont stratifiées sur moignons réfractaires. Pour cela, nous utilisons IPS e.max Ceram (Figs 10a à h). Les armatures des couronnes antérieures unitaires sont stratifiées sur le modèle avec masque gingival. Les armatures ayant été réduites de façon ciblée, cette tâche peut être effectuée avec rapidité et précision. Néanmoins, la forme et le schéma de stratification ne sont pas les seuls facteurs qui déterminent le résultat esthétique d’une restauration. La morphologie de surface doit également être correctement reproduite. C’est pourquoi nous intégrons à la restauration des concavités délicates, une micro-texture fine et une macro-texture réaliste. Pour une meilleure visualisation, nous pulvérisons sur les restaurations de la poudre d’or, puis nous évaluons le résultat (Fig. 11). Le niveau de brillance est ajusté

12a

12b

Figs 12a et b : Conditionnement des intrados céramique en vue du collage des couronnes et des facettes. Fig. 13 : Les restaurations in situ : les formes et la teinte des dents permettent une intégration harmonieuse.

14 16

Fig. 14 : La photo du sourire montre clairement la réussite du traitement. Les dents apparaissent fortes et saines. L’agénésie des incisives latérales a été gérée avec succès.

Fig. 15 : Gestion optimale de l’agénésie. Fig. 16 : La patiente est satisfaite.

individuellement par polissage mécanique. Enfin, les contacts proximaux sont contrôlés sur le modèle non fractionné. Mise en place Après l’essayage, les éléments unitaires en céramique sont préparés en vue du collage. Les intrados des restaurations sont mordancés à l’acide fluorhydrique, puis silanisés (Figs 12a et b). Les surfaces dentaires sont conditionnées selon le protocole UCLA : solution de chlorhexidine (désinfection), mordançage à l’acide phosphorique, application du primer et de l’agent de liaison. Pour le collage des restaurations, nous utilisons Variolink® II, composite de collage esthétique et très fiable. Le résultat fait apparaître des tissus mous en bonne santé et une esthétique générale harmonieuse. Résultat Les restaurations masquent avec succès l’agénésie des deux incisives latérales. La patiente est très satisfaite du résultat de son traitement. Les restaurations se fondent parfaitement à l’environnement oral et facial sur le plan de la forme, de la teinte et de la fonction (Figs 13 à 16). Grâce à une planification soigneuse à l’aide du programme Photoshop Smile Design et au wax-up, le problème de discordance est résolu. Les dents dégagent de la force et leur beauté est remarquable. Les propriétés optiques des dents naturelles sont parfaitement imitées. Les restaurations présentent un jeu de couleurs interne réaliste et un niveau de translucidité, de transparence et d’opacité idéal.

Conclusion Généralement, le traitement d’une agénésie antérieure nécessite une approche interdisciplinaire. Dans le cas présenté ici, la patiente a été traitée avec succès avec des restaurations tout-céramique (IPS e.max). Une collaboration étroite entre le dentiste et le prothésiste dentaire, ainsi qu’un plan de traitement soigneusement élaboré, sont indispensables à la réussite de ce type de traitement.

Contacts : Dr Luis Roberto Sanchez Ramirez Gomez Morin 2003 L-9, Carrizalejo San Pedro Garza Garcia, NL Mexique zip 66254 luis.rsanchez90@gmail.com Alen Alic‘ Smicˇ iklasova 18a 47000 Karlovac Croatie alen2407@yahoo.com (Anciens étudiants du Centre de Dentisterie Esthétique de l’UCLA, États-Unis)

T R AVA I L D ’ E Q U I P E

Simpliﬁer un cas complexe Réalisation d'une restauration tout-céramique complète au maxillaire et à la mandibule Dr Tetsuya Uchiyama, Tokyo, et Michiro Manaka, Saitama / Japon

IPS e.max Smile Award 2016 : Ce travail, qui a remporté le prix pour la zone « Asie, Paciﬁque », décrit le cas d'une patiente traitée avec des restaurations sur piliers naturels et sur implants. Ce cas initialement complexe a été savamment résolu par une approche de traitement simple et en utilisant une base de teinte uniforme pour les restaurations tout-céramique. La grande variété de solutions offertes par la dentisterie contemporaine – différents matériaux et technologies, approches personnalisées – est très appréciée par les patients et les praticiens. Néanmoins, le traitement de certains cas peut s’avérer complexe. Lorsque d'importantes restaurations sont envisagées sur les deux arcades, il est important de réaliser une étude complète et une analyse détaillée de la situation avant de développer un plan de traitement. L'objectif principal est de ramener la complexité de la situation de départ vers une base simple et solide pour la fabrication des restaurations. La planiﬁcation précise du traitement est alors l'élément clé de ce processus. Une situation initiale complexe Cette patiente, âgée de 66 ans, se plaint de son incapacité à mâcher correctement et de l'aspect inesthétique de ses dents. Elle présente des restaurations céramo-métalliques défectueuses au maxillaire, dont certaines sont partiellement descellées (Fig. 1). À la mandibule, nous notons une édentation postérieure à partir de la 35. La couronne sur 34 s’est descellée et est absente. La 13 est déchaussée et la limite gingivale est beaucoup trop haute. La courbe de Wilson est déviée, ce qui

accentue le manque d'harmonie général. Les restaurations ne sont pas toutes de la même teinte. De plus, les propriétés optiques des différents matériaux utilisés ne correspondent pas. La patiente souhaite des restaurations dont l'aspect et la fonction seraient identiques à ceux de dents saines et naturelles. Objectif du traitement L'objectif principal est d'établir une situation occlusale stable qui permettrait des fonctions de mastication naturelles et une situation maxillo-faciale esthétique et harmonieuse. Pour cela, les couronnes et les bridges existants doivent être remplacés et les contours gingivaux corrigés. La 24 sera remplacée par un implant qui fera ofﬁce de pilier supplémentaire. Un traitement implantaire ultérieur est prévu dans la zone postérieure mandibulaire édentée. Du wax-up aux restaurations provisoires Le wax-up de diagnostic est généralement considéré comme une étape indispensable dans la planiﬁcation d'un traitement complexe. La diminution de la dimension verticale d'occlusion, résultat de la perte de substance dentaire, est corrigée et les dents sont modelées et ajustées avec précision.

Fig. 1 : Situation préopératoire : plusieurs restaurations défectueuses, une esthétique peu satisfaisante et une édentation postérieure mandibulaire.

Fig. 2 : Évaluation des paramètres esthétiques du visage. Fig. 3 : Le wax-up de diagnostic. Stroud LP. Mounted study casts and cephalometric analysis.In: Mcneil C. Science and Practice of Occlusion. Chicago: Quintessence, 1997

Fig. 4 : Transformation du wax-up en restauration provisoire à l'aide de la méthode de montage croisé.

Le wax-up permet de montrer à la patiente les possibilités mais également les limites du traitement envisagé. Le plan de traitement est expliqué à la patiente et nous le modiﬁons si nécessaire. Dans le cas présent, la cire de diagnostic nous sert de base pour les étapes de travail ultérieures. Nous déterminons les lignes esthétiques horizontales et verticales et nous évaluons les hauteurs supérieures et inférieures du visage à l'aide d'une radiographie (Fig. 2). En plus du diagnostic clinique et esthétique, une analyse fonctionnelle et structurelle manuelle (MFA) nous donne des points de référence importants pour le plan de traitement. Pour le modelage de la cire, le plan incisal est modiﬁé dans l'articulateur. Les bords libres sont légèrement réduits (1 mm) pour obtenir une hauteur idéale. En outre, nous augmentons l'angle du plan d'occlusion de 6 °. Les surfaces masticatoires sont ensuite modelées jusqu'à obtenir

Figs 5a et b : Prothèse provisoire à long terme composée de trois segments.

des conditions occlusales optimales (Fig. 3). La méthode de montage croisé – le wax-up supérieur est articulé avec la mâchoire inférieure et vice versa – est utilisé pour fabriquer les restaurations provisoires en composite (Fig. 4). Lors de la dépose des anciennes restaurations, nous devons faire face à un autre déﬁ (Fig. 6) : des faux-moignons métalliques et diverses obturations sur les dents piliers créent une impression générale très inégale. Par conséquent, l'aspect des dents piliers doit être harmonisé avant la mise en place des restaurations déﬁnitives. Traitement chirurgical Nous procédons à une anesthésie locale. Puis la 14 est extraite et un implant est mis en place. Les contours gingivaux de la 13 doivent être considérablement améliorés. Par conséquent, nous procédons par étapes pour le conditionnement des tissus mous : au cours des mois suivants, la patiente porte différentes restaurations provisoires, préalablement fabriquées. A l’issue de cette période, la zone autour de l'implant a correctement cicatrisé. De plus, la patiente s'est habituée à la nouvelle situation fonctionnelle et esthétique.

Fig. 6 : Situation après dépose des anciennes restaurations. Fig. 7 : Les dents sont préparées en vue de la mise en place des restaurations tout-céramique.

Figs 8a et b : Le proﬁl d'émergence de la 14. Fig. 9 : Situation du maxillaire après contrôle des tissus.

Préparations La forme et la teinte des dents piliers préparées doivent être modifiées. Les deux incisives latérales et les canines maxillaires ont été dévitalisées et les moignons sont dyschromiés. Lorsqu'il s'agit de masquer les dyschromies des préparations et que les teintes doivent être harmonisées, il est important de visualiser les éléments terminés pour chacune des dents (Fig. 7). Changer de perspective et passer d'une vue large à une vue détaillée simplifie le processus de visualisation et de préparation des dents. Empreintes et restaurations provisoires Les tissus mous péri-implantaires au niveau de la 14 sont mis en forme grâce à la restauration provisoire. Il est alors possible de prendre une empreinte du profil d'émergence (Figs 8a et b). Les empreintes des dents préparées au maxillaire et à la mandibule sont prises avec la technique du double cordon, et les maîtres-modèles sont réalisés au laboratoire. La restauration provisoire à long terme est fabriquée en trois segments. Le premier segment comprend les dents 23 à 12 ; le second segment, les dents 13 à 17, et le troisième segment,

les dents 44 à 47 (Figs 5a et b). Une fois le premier segment terminé, la tige incisive de l'articulateur est remontée aﬁn de créer un espace d'environ 1 mm dans la zone antérieure. Cet espace est comblé avec les provisoires des deux autres segments. La restauration provisoire est maintenant prête à être insérée en bouche (Fig. 9). Après la mise en place des provisoires, les paramètres fonctionnels et esthétiques sont vériﬁés et la patiente quitte le cabinet. Au cours des mois suivants, elle s'est très bien adaptée à sa restauration provisoire et elle est satisfaite des aspects esthétiques. Les implants supposés remplacer les 35, 36 et 37 n'ont pas encore été insérés à ce stade. L'expérience montre qu'une approche de traitement étape par étape réduit le risque d'erreur. Par conséquent, les implants sont insérés huit mois plus tard. Considérations techniques liées au choix du matériau Grâce à l'approche ciblée, la situation initiale complexe est ramenée à un cas relativement simple qui peut être traité avec

10 Fig. 10 : Les armatures unitaires en zircone. Figs 11 et 12 : IPS e.max ZirPress est pressé sur les armatures unitaires en zircone. Les restaurations sont ensuite stratiﬁées.

Figs 13a à c : Après mise en place : intégration fonctionnelle et esthétique réussie des restaurations tout-céramique.

Fig. 14 : La patiente est visiblement satisfaite du résultat.

Fig. 15 : Situation stable et excellente esthétique trois ans après la mise en place des restaurations.

des restaurations définitives tout-céramique. Le principal défi pour le prothésiste dentaire consiste à masquer efficacement les dents piliers. L'objectif est de couvrir les dents dévitalisées et dyschromiées avec des armatures en oxyde de zirconium. Afin de répondre à toutes les exigences fonctionnelles et esthétiques, la décision est prise de presser des matériaux céramiques sur les armatures, puis de personnaliser les restaurations avec une céramique de stratification. Cette approche peut sembler un peu compliquée, mais elle aide finalement à renforcer la stabilité et la fiabilité du résultat. Réalisation des restaurations Tout d'abord, la restauration provisoire et ses caractéristiques fonctionnelles doivent être « copiées ». Pour cela, nous utilisons la technique de montage croisé précédemment décrite. Ensuite, nous fabriquons et numérisons un wax-up de précision. Il est ensuite réduit avant l'usinage des armatures en oxyde de zirconium. À l'étape suivante, ces armatures unitaires en zircone destinées à masquer la structure dentaire dyschromiée (Fig. 10) sont recouvertes de céramique pressée. Cette technique de surpressée permet de reproduire en céramique le wax-up et ses détails fonctionnels avec une précision extrême. Pour cela, les restaurations sont modelées en cire sur les chapes puis pressées avec la vitrocéramique fluorapatite IPS e.max® ZirPress en teinte A3. Elles sont ensuite réduites, si nécessaire, tout en conservant les contours anatomiques dans les zones fonctionnelles et incisales. Enfin, les restaurations sont stratifiées à l'aide de la céramique IPS e.max Ceram (Figs 11 et 12). Les dents sont caractérisées en fonction de l'âge et des exigences de la patiente à l'aide des masses Dentin, Incisal, Impulse et Mamelon. Les restaurations tout-céramique sont essayées après la première cuisson, puis achevées. Résultat Après le dernier essayage, les restaurations sont insérées définitivement selon le protocole établi. La structure dentaire dyschromiée est parfaitement masquée. Les tissus mous naturels sains s'ajustent à la surface céramique. Les implants sont

complètement cicatrisés : la radiographie montre une situation stable. La dimension verticale, le contour des bords libres et le plan d’occlusion correspondent aux conditions établies lors de la phase provisoire (Figs 13a à 15). La forme et la teinte des restaurations en céramique correspondent parfaitement à celles des dents antérieures mandibulaires naturelles et sont en harmonie avec le visage de la patiente. Conclusion Un traitement de restauration complet exige une stratégie claire et bien organisée. Le parcours et l'objectif doivent être définis dès le début afin d'établir une base solide et simple pour la procédure de traitement, même dans les cas complexes. Cette approche simplifie le traitement pour toutes les parties concernées et permet également de répondre aux plus hautes exigences.

Contacts : Dr Tetsuya Uchiyama Uchiyama Dental Clinic 1-10-4-1F Minamiaoyama, Minato-ku 107-0062 Tokyo Japon tetsuya221@gmail.com Michiro Manaka Dent Craft Studio M’s Art 1-15-1-304 Chuo, Kasukabe-shi 3440067 Saitama Japon mamcr75@gmail.com 15

T R AVA I L D ’ E Q U I P E

Stabilité, fonction et esthétique : en prothèse complète, les résultats optimaux ne peuvent être obtenus que si chacun de ces aspects est correctement pris en compte. Outre les aspects fonctionnels, la réhabilitation esthétique des dents et des tissus mous peut considérablement renforcer la confiance en soi d’un patient. Le traitement par prothèse complète conventionnelle des patients édentés reste une option thérapeutique fréquemment utilisée. Cependant, reconstituer la fonction et l’esthétique de la mâchoire édentée avec des dents prothétiques est un réel défi pour l’équipe de traitement. Il convient de prendre en compte les aspects biomécaniques, physiologiques et gériatriques. La reproduction à l’identique des dents et des tissus mous joue également un rôle clé. L’objectif est de redonner aux patients une partie de leur personnalité en leur apportant des prothèses à l’apparence naturelle. Situation initiale Âgée de 58 ans, cette patiente relativement jeune présente un maxillaire édenté. Elle porte une prothèse complète au maxillaire et des restaurations céramo-métalliques défectueuses à la mandibule. Ses dents naturelles, délabrées, ne peuvent plus être utilisées comme piliers pour de nouvelles restaurations. Nous devons les extraire. La patiente est diagnostiquée avec une malocclusion de Classe III d’Angle. Il y a un écart antéropostérieur sévère entre les arcades supérieure et inférieure. Vue de profil, la patiente présente un menton saillant et proéminent et une lèvre inférieure en protrusion (Fig. 1). Son apparence esthétique est altérée. De plus, la patiente se

Fig. 1 : Photo de proﬁl de la situation de départ (Classe III d’Angle).

plaint de la mauvaise fonction et de la grande mobilité de sa prothèse maxillaire. Dans la partie antérieure du maxillaire, la crête est molle et nous notons une résorption osseuse sévère (Fig. 2). La crête alvéolaire montre une progression asymétrique à la mandibule (Fig. 3). Après l’évaluation initiale des conditions orales de la patiente et la consultation des options de traitement possibles, nous décidons de créer de nouvelles prothèses maxillaires et mandibulaires. Nous optons pour des prothèses complètes conventionnelles. Analyse du modèle Nous commençons par prendre une empreinte bouche fermée aﬁn de créer un enregistrement primaire de la relation intermaxillaire. Une analyse précise des modèles fournit des informations importantes pour la préparation des empreintes fonctionnelles. Ces étapes forment la base d’une conception correcte sur le plan statique et fonctionnel des futures prothèses. Sur le modèle maxillaire, nous repérons d’une marque le raphé palatin médian, la papille incisive, la première grande papille palatine, les tubérosités et l’arête de la crête alvéolaire. Sur le modèle mandibulaire, nous marquons l’arête de la crête alvéolaire, la ligne de Pound et les trigones rétro-molaires. La ligne de réﬂexion muqueuse est repérée sur les deux modèles.

Fig. 2 : Maxillaire édenté avec crête ﬂottante dans la zone antérieure et résorption osseuse avancée.

Fig. 3 : Progression asymétrique de la crête alvéolaire à la mandibule.

Fig. 4 : Modèles articulés : la malocclusion d’Angle de Classe III avec béance antérieure est clairement visible.

Fig. 5 : Les porte-empreintes individuels et le dispositif d’enregistrement forment un ensemble.

La malocclusion de classe III d’Angle est bien visible sur les modèles articulés (Fig. 4).

pour cela. L’espace pour la langue est sufﬁsant et un contour légèrement concave est créé en zone antérieure. La tubérosité est à peine recouverte et une table vestibulaire concave est créée. Nous plaçons un bourrelet à l’aplomb de la crête alvéolaire aﬁn d’apporter une surface d’appui pour la mise en place du Gnathometer M utilisé pour enregistrer la relation intermaxillaire (point d’appui central intraoral). Les bourrelets d’occlusion du Gnathometer M déterminent une dimension verticale préliminaire. Un assemblage du porteempreinte individuel et du dispositif d’enregistrement est utilisé pour prendre une empreinte de la situation orale ( Virtual ® Heavy Body) et enregistrer la relation intermaxillaire (Fig. 5).

Prise d’empreinte individuelle et enregistrement de la relation intermaxillaire Une attention particulière est également requise pour les porte-empreintes individuels, car l’empreinte fonctionnelle joue un rôle essentiel dans la précision d’ajustage des prothèses dentaires. L’objectif est de maximiser la surface d’appui de la base prothétique en tenant compte des mouvements des muscles. Un effet de succion doit être créé entre la muqueuse et la base prothétique. Pour cela, les limites fonctionnelles doivent être parfaitement proﬁlées.

La zone de crête ﬂottante est marquée sur le modèle et recouverte d’un espaceur afin de soulager la pression. Ensuite, nous fabriquons les porte-empreintes individuels. Pour éviter que la prothèse se décale vers le haut et vers l’avant, un large rebord vestibulaire est créé dans le vestibule maxillaire antérieur. La limite postérieure du porte-empreinte se situe à la ligne de vibration. Le porte-empreinte individuel doit également produire un effet de succion à la mandibule. Des limites cervicales relativement volumineuses sont créées

Montage et essayage Conçues pour les schémas occlusaux classiques, les dents SR Phonares® II sont parfaitement adaptées à la prothèse complète. L’alamètre intégré dans le SR Phonares II FormSelector aide à choisir les formes les mieux adaptées à la patiente. Les dents sont montées selon les critères classiques d’occlusion. Pour stabiliser la prothèse malgré la crête flottante, les prémolaires maxillaires sont positionnées au centre de la crête alvéolaire (Fig. 6). Nous décidons de positionner une prémolaire aux extrémités de l’arcade mandibulaire afin d’obtenir un joint externe avec la muqueuse vestibulaire et la face linguale en position bouche fermée (Fig. 7). Les exigences de fonction et de stabilité et les caractéristiques spécifiques de la patiente sont prises en compte lors du montage. En raison de la malocclusion de Classe III d’Angle, la patiente a l’habitude de mâcher la nourriture avec ses dents antérieures. Cela ne devrait plus être le cas avec les nouvelles prothèses si, au montage,

Fig. 6 : Montage du maxillaire : les prémolaires sont positionnées sur la crête alvéolaire.

Fig. 7 : Montage de la mandibule : les prémolaires sont également utilisées dans la zone postérieure.

En présence de crêtes ﬂottantes, les empreintes doivent être prises en exerçant une pression minimale.

Fig. 9 : Les prothèses avant la personnalisation des tissus mous.

Fig. 8 : Transformation de la cire en PMMA (système IvoBase).

Fig. 10 : L’interaction des différentes teintes du composite de laboratoire SR Nexco se traduit par un effet de profondeur en trois dimensions. Les aspects morphologiques sont également pris en compte dans la personnalisation des tissus mous.

nous procurons sufﬁsamment d’espace entre les antérieures supérieures et inférieures . Nous portons une grande attention à la reproduction ﬁdèle des tissus mous, car nous voulons apporter un niveau d’esthétique maximum dès l’essayage. Cinq différentes teintes de cire sont utilisées pour la caractérisation. En créant des parties gingivales vestibulaires délicates mais précises, il est possible de personnaliser l’aspect général. L’esthétique, la phonétique, la dimension verticale d’occlusion et la relation centrée sont évaluées lors de l’essayage du wax-up et jugées satisfaisantes.

de tissus mous d’apparence naturelle pour que les prothèses s’intègrent en toute discrétion à leur environnement. Conçues avec précision, les maquettes avec gencives prothétiques sont transformées en résine PMMA (IvoBase High Impact) à l’aide du système IvoBase®. Le retrait de polymérisation étant entièrement compensé, les wax-up sont parfaitement reproduits, à l’échelle 1:1.

Finition La cire est transformée en résine en utilisant une méthode éprouvée. Nous nous concentrons en particulier sur la création

Fig. 11 : Prothèse maxillaire terminée. 18

Les maquettes sont mises en moufle (Fig. 8). Après ébouillantage, les moufles et les dents sont préparés pour le procédé d’injection. La résine de base prédosée est mélangée. La capsule contenant le matériau mélangé et le moufle sont positionnés dans l’unité d’injection (IvoBase Injector). Une fois le programme approprié sélectionné, le processus d’injection

Fig. 12 : Vue de l’intrados : la reproduction du volume des fonds du vestibule empêche la prothèse de se déplacer.

Fig. 13 : Prothèse personnalisée in situ : on remarque à peine que la patiente porte des prothèses complètes classiques.

commence. Le résultat après démoulage répond aux exigences que nous nous étions fixées. Les moindres détails du wax-up sont fidèlement reproduits (Fig. 9). Les prothèses ajustent précisément sur les modèles et ne nécessitent que très peu de travail de finition. Reproduction personnalisée des tissus mous avec SR Nexco La fausse gencive résine en trois dimensions nécessite d’être personnalisée pour une meilleure intégration. De la même manière que l’on utilise différentes teintes de cire pour l’essayage, différentes nuances de résine sont utilisées pour reproduire les variations de couleur de la gencive naturelle. Le composite de laboratoire photopolymérisable SR Nexco ® est parfaitement adapté à cela, et permet de reproduire de façon simple et rapide l’esthétique naturelle des tissus mous. Offrant une consistance idéale pour le modelage, ce matériau offre une gamme complète de teintes gingivales, incluant des intensifs, ainsi qu’une large gamme de maquillants (SR Nexco Stains) et effets (SR Nexco Effect). Les variations de l’épaisseur des tissus mous, de la densité des vaisseaux sanguins et de la pigmentation peuvent être facilement reproduites afin d’imiter les caractéristiques de la gencive naturelle. Le matériau de stratification est parfaitement coordonné avec la résine de base IvoBase. Nous commençons par appliquer SR Nexco Paste Basic Gingiva BG34 sur la base de la prothèse. Un effet de profondeur naturel est obtenu grâce à l’utilisation des intensifs SR Nexco Paste Intensive Gingiva. Les papilles et espaces alvéolaires sont fidèlement reproduits à l’aide de ces matériaux. Ensuite, SR Nexco Paste Transpa, plus clair et plus transparent, est appliqué pour améliorer l’effet de profondeur. Cette méthode donne une apparence plus naturelle. L’interaction de différentes nuances, de surfaces convexes et concaves dans la zone alvéolaire et de subtils états de surface nous permet d’obtenir rapidement et facilement un effet de profondeur en trois dimensions (Fig. 10). Chaque couche est photopolymérisée pendant 20 secondes. Cette polymérisation intermédiaire peut, par exemple, être effectuée avec une lampe à photopolymériser Quick. Avant la polymérisation finale dans un four comme le Lumamat 100 par exemple, nous recouvrons la base prothétique d’une fine couche de gel glycériné (SR Gel) afin

Fig. 14 : Par rapport à la situation initiale, la patiente paraît plus jeune et plus heureuse.

d’éviter la formation d’une couche inhibée. Seules quelques corrections de forme mineures sont nécessaires avant le polissage des prothèses. Les fraises en carbure de tungstène sont les mieux adaptées pour cette étape. La finition est réalisée d’abord en lissant les surfaces avec des polissoirs en caoutchouc, puis par polissage mécanique à faible vitesse de rotation à l’aide d’une brosse en poils de chèvre, d’une peau de chamois et de la pâte Universal Polishing Paste (Figs 11 et 12). Résultat La patiente est transformée grâce à l’esthétique naturelle de ses prothèses maxillaire et mandibulaire. Son sourire nous dit qu’elle a retrouvé confiance en elle, ce qui est notre plus belle récompense. Les prothèses sont caractérisées par une interaction dynamique des nuances et des reflets de la lumière naturelle, des surfaces gingivales subtilement travaillées et des dents d’apparence saine et forte (Fig. 13). Elles sont parfaitement ajustées et l’effet de succion souhaité assure leur stabilité. L’évaluation phonétique et fonctionnelle des critères confirme la réussite du traitement. Par rapport à la situation pré-opératoire, les nouvelles prothèses donnent une apparence nettement plus jeune au visage de la patiente (Fig. 14).

Contacts : Dr Jiro Abe Abe Dental Ofﬁce 1-12-43-2F Sengawa-cho, Chofu-shi Tokyo Japon abedent@kch.biglobe.ne.jp Kyoko Kokubo ACE Dental Laboratory 3-32-11 Kyuden, Setagaya-ku Tokyo 157-0064 Japon ace-kokubo@m7.dion.ne.jp 19

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Réaliser des restaurations de quadrant postérieur efﬁcaces et prévisibles Associer mordançage sélectif, adhésif universel et composite bulk-ﬁll Dr Michael R. Sesemann, Omaha / États-Unis

L’efﬁcacité et la pérennité du résultat sont des exigences importantes en matière de restauration directe en composite. Dans cette optique, un système composé de matériaux parfaitement coordonnés est la clé de la réussite. Les patients d’âge moyen et plus âgés se présentent souvent avec de multiples restaurations à l’amalgame défectueuses sur le même quadrant. Nombre de ces restaurations peuvent être remplacées de manière conservatrice avec un composite direct. Cependant, beaucoup de ces procédures d’obturation et des protocoles adhésifs qui leur sont associés peuvent prendre du temps et sont sensibles à la technique de l’utilisateur. Par conséquent, il est important de comprendre le développement historique de la dentisterie adhésive lorsque l’on parle des possibilités actuelles en matière de mordançage et de collage. Au commencement Il y a plus de 50 ans, Buonocore propose un collage à l’émail et à la dentine en traitant préalablement les surfaces avec de l’acide phosphorique avant l’application de résines. Bien qu’il ait considéré la formation de « tags » de résine dans les micro-porosités de l’émail mordancé comme la principale cause de l’adhésion à l’émail, la liaison à la dentine était moins prévisible en raison de la composition de la dentine, de la teneur en eau et de la boue dentinaire. Sans surprise, les premiers adhésifs dentaires sont des résines qui n’adhèrent qu’à l’émail. Il y a peu ou pas de liaison dentinaire. Les modiﬁcations de la composition du matériau, du mécanisme d’adhésion, de la méthode d’application et des techniques adhésives globales ont favorisé l’évolution de la dentisterie adhésive et l’apparition de matériaux de restauration plus esthétiques. Ils ont également conduit à l’émergence de produits et de protocoles de mordançage différents.

Technique de « mordançage total » ou « mordançage & rinçage » Dans les techniques de « mordançage total » ou « mordançage-rinçage », l’émail et la dentine sont mordancés à l’acide phosphorique pour enlever la boue dentinaire et conditionner la préparation avant le collage, l’émail étant mordancé plus longtemps que la dentine. Le gel de mordançage et la boue dentinaire sont ensuite rincés à l’eau et la préparation est séchée. La dentine devant rester humide et légèrement brillante, il faut prendre soin de ne pas la dessécher. Cela évite l’effondrement des ﬁbres de collagène, ce qui créerait une surface moins perméable aux monomères hydrophiles contenus dans

Fig. 1 : Vue préopératoire montrant des restaurations à l’amalgame aux multiples lésions dans la zone maxillaire.

l’adhésif, ainsi qu’une interface faible, pouvant conduire à une mauvaise liaison et à une sensibilité post-opératoire. Même s’ils sont bien établis et cliniquement éprouvés, les adhésifs en mordançage total et leurs techniques multi-étapes associées sont souvent considérés comme sensibles à la technique. Technique de mordançage sélectif Avec un mordançage sélectif, seuls les bords d’émail de la préparation sont mordancés à l’acide phosphorique, puis rincés à l’eau. La dentine est ensuite conditionnée avec un primer ou un adhésif automordançant tout-en-un. La boue dentinaire est simplement modiﬁée sans être éliminée par rinçage à l’eau après application du primer.

Utiliser la technique de mordançage sélectif peut être problématique si la dentine est mordancée par inadvertance, puis « re-mordancée » avec un adhésif automordançant.

Ce sur-mordançage de la dentine peut réduire la force d’adhésion et entraîner une sensibilité post-opératoire. Automordançant Destinée au collage sans mordançage préalable, la technique d’automordançage s’appuie sur des adhésifs contenant des monomères acides qui mordancent et conditionnent l’émail et la dentine. Dotés d’un pH moins prononcé que les produits de mordançage total, les adhésifs automordançants présentent moins de risques de déminéralisation excessive de la dentine. Et parce que l’étape de séchage précis de la dentine, particulièrement sensible à la technique, est éliminé, l’effondrement des ﬁbres de collagène est évité. Ensemble, ces caractéristiques réduisent les risques de complications post-opératoires. Obtenir aujourd’hui une efﬁcacité à coup sûr Les fabricants ont réussi à développer l’offre d’adhésifs en introduisant des adhésifs universels qui génèrent une adhésion élevée sur émail et dentine, et qui peuvent être utilisés à la fois

ce qui est presque 3 fois supérieur, en application par millilitre, aux présentations traditionnelles en flacon. Ainsi, le coût d’Adhese Universal VivaPen par application est inférieur à celui de tous les principaux adhésifs universels. L’utilisation d’un composite bulk-ﬁll contribue également à la rentabilité et au gain de temps relatifs aux restaurations postérieures directes (par exemple Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Tetric EvoFlow ® Bulk Fill). Parce qu’ils peuvent être placés en une seule couche pouvant atteindre 4 mm d’épaisseur et qu’ils peuvent être parfaitement polymérisés, ils contribuent à la disparition des techniques chronophages. Présentation du cas Un patient âgé de 51 ans se présente au cabinet dentaire avec des restaurations en amalgame aux multiples lésions (dents 14 à 17) faisant apparaître une inﬁltration marginale et nécessitant un remplacement (Fig. 1). L’isolation avec une digue est réalisée. Les restaurations en amalgame existantes et toutes

Fig. 2 : Vue de la restauration directe de la dent 17 en composite Tetric EvoCeram Bulk Fill terminée.

Fig. 3 : L’adhésif Adhese Universal est appliqué sur la préparation de la 15. Pour des raisons d’hygiène, le fabricant recommande d’utiliser la housse de protection VivaPen pour l’application en bouche.

sur la dentine sèche et humide. Parce qu’ils sont conçus pour fonctionner avec ou sans acide phosphorique, les adhésifs universels (tels qu’Adhese® Universal) sont adaptés aux techniques de mordançage sélectif, sans crainte de sur-mordancer la dentine.

les lésions sont éliminées à l’aide d’une fraise en carbure et les préparations sont afﬁnées avec une fraise diamantée. Ensuite, les préparations sont nettoyées et désinfectées par brossage avec un matériau antibactérien à 2 % de gluconate de chlorhexidine.

Des matériaux de choix Lorsque je dois remplacer des restaurations en amalgame défectueuses dans un seul quadrant à l’aide d’un composite direct, je préfère utiliser la technique de mordançage sélectif, car elle offre le meilleur des deux méthodes. Elle apporte une forte rétention micromécanique en limite d’émail avec une moindre probabilité de sensibilité post-opératoire, étant donné que les tubuli dentinaires ne sont pas complètement ouverts.

La restauration commence par la dent 17. Une matrice segmentée montée avec deux anneaux 3D-XR (Garrison Dental Solutions) et une matrice de 5,5 mm sont placées aﬁn de faciliter la création des points de contact. L’émail est mordancé de manière sélective à l’acide phosphorique à 37 % pendant 20 secondes. Après avoir appliqué et photopolymérisé un adhésif universel (Adhese Universal), une couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill teinte IV W est mise en place puis photopolymérisée pendant 10 secondes. La couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill polymérisée présente une opacité similaire à celle de la dentine (Fig. 2). La restauration de la dent 17 s’achève par une couche de Tetric EvoCeram Bulk Fill en recouvrement, lissée avec un instrument de modelage adapté aux matériaux composites et photopolymérisée pendant 10 secondes. Ensuite, la restauration est modelée à l’aide d’une ﬁne pointe diamantée et polie en utilisant des disques et des pointes à polir. La cavité de la 14 est également conditionnée avec un

Mon adhésif préféré pour de telles techniques est Adhese Universal, disponible en ﬂacon classique ou en VivaPen®. Pour moi, le design ergonomique en forme de stylo du VivaPen et sa canule-pinceau angulée améliorent le confort, le contrôle et la vitesse en application intraorale directe tout en réduisant le gaspillage de matériau. Contenant 2 millilitres d’adhésif, le VivaPen permet de réaliser jusqu’à 190 applications unitaires,

Fig. 4 : Une seule couche de composite Tetric EvoCeram Bulk Fill est placée dans la préparation de la 14 ...

Fig. 5 : ... et modelée à main levée en utilisant un instrument à lame ﬁne et longue.

Fig. 6 : La mise en forme post-polymérisation de la restauration est effectuée à l’aide d’une fraise diamantée ﬁne.

Fig. 7 : Le polissage interproximal est complété en utilisant un strip abrasif de ﬁnition.

Fig. 8 : L’émail de la préparation de la 16 est mordancé à l’acide de manière sélective.

Fig. 9 : Une première couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill est placée dans la cavité.

Fig. 10 : Finition de la restauration de la 15.

Fig. 11 : Polissage de toutes les restaurations du quadrant à l’aide d’une brosse silicone et de pâte diamantée.

Fig. 12 : Contrôle de l’occlusion après équilibration occlusale.

Fig. 13 : Vue postopératoire des restaurations en composite terminées.

adhésif universel (Fig. 3). Ensuite, une seule couche de composite Tetric EvoCeram Bulk Fill teinte IVA est placée (Fig. 4) et modelée à main levée avec un instrument pour composite à lame fine (Fig. 5). Le composite est ensuite polymérisé pendant 10 secondes, puis il est affiné à l’aide d’une fraise diamantée fine (Komet Brasseler, no. 8368-016) (Fig. 6). Le polissage initial post-polymérisation des restaurations est réalisé avec un disque de dioxyde de silicium (3M Soflex) et suivi d’un polissage avec une pointe Brownie (Komet Brasseler). Les zones interproximales sont polies à l’aide d’un strip de finition (EPITEX Medium, GC America) (Fig. 7). Ensuite, la restauration de la 16 commence en plaçant une matrice segmentée montée avec deux anneaux 3D-XR et une matrice de 5,5 mm, puis l’émail est mordancé de manière sélective à l’acide phosphorique. (Fig. 8). Une couche de Tetric EvoFlow Bulk Fill en teinte IV W est placée jusqu’à la boîte promixale et au plancher pulpaire avant d’être photopolymérisée pendant 10 secondes (Fig. 9). Puis une deuxième couche de composite Tetric EvoCeram Bulk Fill en teinte IVA est mise en place dans la préparation. La restauration est modelée à l’aide d’une fine pointe diamantée et polie en utilisant des disques et des pointes à polir. La restauration du quadrant se poursuit par le conditionnement de la préparation de la 15. Également pour cette restauration, Tetric EvoFlow Bulk Fill en teinte IV W est appliqué en couche initiale et complétée par Tetric EvoCeram Bulk Fill en couche de recouvrement. Après photopolymérisation, la restauration est finie et polie à l’aide d’une fraise de finition au carbure (no. 7408-023, Komet Brasseler) (Fig. 10).

Le polissage de toutes les restaurations du quadrant est réalisé avec une brosse silicone et de la pâte diamantée (Fig. 11). Après avoir enlevé la digue, l’occlusion est contrôlée (Accufilm Rouge/Noir, Parkell) (Fig. 12). Conclusion L’association d’un mordançage sélectif utilisant un adhésif universel et d’un composite bulk-fill facilite la restauration de plusieurs dents en zone postérieure. Cette méthode permet de créer des restaurations presque invisibles et indiscernables de la denture environnante (Fig. 13). La translucidité de Tetric EvoFlow Bulk Fill se modifiant pendant la polymérisation et atteignant une opacité similaire à celle de la dentine, la translucidité naturelle des dents peut être plus facilement reproduite et les petites colorations peuvent être masquées. Les restaurations sont également pérennes et esthétiques, achevées encore plus rapidement au fauteuil, ce qui optimise la performance au cabinet dentaire. Parce que les procédures classiques sensibles à la technique et inhérentes aux restaurations adhésives en composite direct sont supprimées, il en va de même pour les éventuelles complications. Contact : Dr Michael R. Sesemann 10020 Nicholas Street Suite. 200 Omaha, NE 68114 États-Unis msesemann@smilesonline.net 23

QUELQUES IMAGES DE LA CÉRÉMONIE

DE MADRID

Plus d‘infos sur les lauréats

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