Karta zgloszenia

Page 1

Załącznik nr 1

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA II WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU HISTORYCZNO-LITERACKIEGO „BY CZAS NIE ZAĆMIŁ I NIEPAMIĘĆ”. W POSZUKIWANIU PRAWDY O KATYNIU I SMOLEŃSKU

1. Imię i nazwisko ucznia ………………………………………………………………………………………………… 2. Data i miejsce urodzenia ucznia ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………… 3. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4. Klasa (profil, specjalność) ………………………………………………………………………………………………… 5. Telefon i mail szkoły ………………………………………………………………………………………………… 6. Nazwa i adres podmiotu zgłaszającego ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 7. Dane kontaktowe (adres pocztowy, mail, telefon) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 8. Imię i nazwisko osoby przygotowującej ucznia do konkursu (dane kontaktowe - adres pocztowy , mail, telefon) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………


Oświadczenie

Wyrażam zgodę na publikację całości lub fragmentów mojej pracy (pracy mojego dziecka)* zgłoszonej do II Wojewódzkiego Konkursu Historyczno-Literackiego „By Czas Nie Zaćmił i Niepamięć”. W poszukiwaniu prawdy o Katyniu i Smoleńsku - zgodnie z jego Regulaminem przenosząc prawa autorskie na Organizatora Konkursu.

W związku z wymogiem umieszczenia moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka)* w postępowaniu konkursowym oraz ewentualną publikacją całości lub fragmentów zgłoszonej do Konkursu pracy - zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na ich wykorzystanie i przetwarzanie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu i zrealizowania jego celów określonych w Regulaminie.

*dotyczy uczniów niepełnoletnich

………………………………….. data

………………………………. podpis


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.