autorizacion scout

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SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL Personería Jurídica Nacional: Res. I.G.J. Nº999 del 24/09/1998 CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento

AUTORIZACION PARA SALIDAS, ACANTONAMIENTOS O CAMPAMENTOS

ANEXO 1 - NORMA CE004-07

RAMAS QUE ACAMPARAN (Indicar cantidades )

GRUPO SCOUT Nro

NOMBRE

BENEFICIARIOS: _______

Dto

ACOMPAÑANTES:______

Zona

LOBATOS Y SCOUTS LOBEZNAS

DIRIGENTES:_______

CAMINANTES

ROVERS

TOTAL CONTINGENTE: ___________

DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE: NOMBRE O RAZON SOCIAL:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO / FAX:

Nº DE HABILITACION:

REFERENCIAS DEL LUGAR DE CAMPAMENTO: LOCALIDAD: DIRECCIÓN: TELÉFONO:

PROVINCIA:

Bolívar

Buenos Aires

PROPIETARIO:

Av. San Martín y Mathéu

Municipalidad de Bolívar

POBLACIÓN MÁS CERCANA:

-----

Bolívar

UNIDAD SANITARIA MAS CERCANA: Hospital Sub Zonal Bolívar

TELEFONO: (02314) 427515

DIRECCION: Av. Calfucura s/n. DESTACAMENTO POLICIAL: Policía Bonaerense – Comisaría Bolívar

TELEFONO: (02314) 420495

DIRECCION: Arenales 56. TELEFONO CELULAR EN EL CAMPAMENTO:

VEHICULO DE APOYO:

FECHA Y HORA DE SALIDA AL CAMPAMENTO :

MARCA: MODELO: FECHA Y HORA DE LLEGADA DEL CAMPAMENTO :

10 / 11 / 2012

HORA:

11 / 11 / 2012

PATENTE:

HORA:

COMO LLEGAR AL LUGAR U OTROS DATOS DE INTERES:

JEFE DE LA DELEGACION: NOMBRE y APELLIDO: D. N. I. :

TELÉFONO PARTICULAR: NIVEL DE FORMACION:

TELÉFONO CELULAR:

FIRMA Y ACLARACIÓN:

DATOS DEL DIRECTOR DE ZONA DEL LUGAR DE CAMPAMENTO: NOMBRE y APELLIDO: IM Juan Pablo Bellido TELÉFONO PARTICULAR: (0249) 442-2840

TELÉFONO CELULAR: (0249) 15-4641130

ZONA: 14 E-MAIL:

director@zona14.com.ar

FECHA Y MEDIO DE COMUNICACIÓN:

APROBACIÓN DE LAS AUTORIDADES DE SUPERVISIÓN: AUTORIZA

NO AUTORIZA

AUTORIZA

NO AUTORIZA

FECHA : FIRMA DE JEFE DE GRUPO:

FECHA : FIRMA DEL DIRECTOR DE DISTRITO:

DNI:

DNI:

ACLARACION:

ACLARACION:

(En caso de NO autorizar se debe detallar los motivos de dicha medida al dorso del presente formulario)


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