SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL Personería Jurídica Nacional: Res. I.G.J. Nº999 del 24/09/1998 CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento
AUTORIZACION PARA SALIDAS, ACANTONAMIENTOS O CAMPAMENTOS
ANEXO 1 - NORMA CE004-07
RAMAS QUE ACAMPARAN (Indicar cantidades )
GRUPO SCOUT Nro
NOMBRE
BENEFICIARIOS: _______
Dto
ACOMPAÑANTES:______
Zona
LOBATOS Y SCOUTS LOBEZNAS
DIRIGENTES:_______
CAMINANTES
ROVERS
TOTAL CONTINGENTE: ___________
DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE: NOMBRE O RAZON SOCIAL:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO / FAX:
Nº DE HABILITACION:
REFERENCIAS DEL LUGAR DE CAMPAMENTO: LOCALIDAD: DIRECCIÓN: TELÉFONO:
PROVINCIA:
Bolívar
Buenos Aires
PROPIETARIO:
Av. San Martín y Mathéu
Municipalidad de Bolívar
POBLACIÓN MÁS CERCANA:
-----
Bolívar
UNIDAD SANITARIA MAS CERCANA: Hospital Sub Zonal Bolívar
TELEFONO: (02314) 427515
DIRECCION: Av. Calfucura s/n. DESTACAMENTO POLICIAL: Policía Bonaerense – Comisaría Bolívar
TELEFONO: (02314) 420495
DIRECCION: Arenales 56. TELEFONO CELULAR EN EL CAMPAMENTO:
VEHICULO DE APOYO:
FECHA Y HORA DE SALIDA AL CAMPAMENTO :
MARCA: MODELO: FECHA Y HORA DE LLEGADA DEL CAMPAMENTO :
10 / 11 / 2012
HORA:
11 / 11 / 2012
PATENTE:
HORA:
COMO LLEGAR AL LUGAR U OTROS DATOS DE INTERES:
JEFE DE LA DELEGACION: NOMBRE y APELLIDO: D. N. I. :
TELÉFONO PARTICULAR: NIVEL DE FORMACION:
TELÉFONO CELULAR:
FIRMA Y ACLARACIÓN:
DATOS DEL DIRECTOR DE ZONA DEL LUGAR DE CAMPAMENTO: NOMBRE y APELLIDO: IM Juan Pablo Bellido TELÉFONO PARTICULAR: (0249) 442-2840
TELÉFONO CELULAR: (0249) 15-4641130
ZONA: 14 E-MAIL:
director@zona14.com.ar
FECHA Y MEDIO DE COMUNICACIÓN:
APROBACIÓN DE LAS AUTORIDADES DE SUPERVISIÓN: AUTORIZA
NO AUTORIZA
AUTORIZA
NO AUTORIZA
FECHA : FIRMA DE JEFE DE GRUPO:
FECHA : FIRMA DEL DIRECTOR DE DISTRITO:
DNI:
DNI:
ACLARACION:
ACLARACION:
(En caso de NO autorizar se debe detallar los motivos de dicha medida al dorso del presente formulario)