SOCJALDEMOKRATYCZNY MODEL OPIEKIZDROWOTNEJ

SOCJALDEMOKRATYCZNY MODEL OPIEKI ZDROWOTNEJ

Marek Balicki

Warszawa 3.06.2012

W ramach wstępu chciałbym zasygnalizować pewne problemy, których nie da się pominąć jeśli chce się rozmawiać o polityce zdrowotnej, zwłaszcza z perspektywy lewicowej, formułując przy tym socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej. Co ciekawe, w ostatnim dwudziestoleciu nie funkcjonował w zasadzie model opieki zdrowotnej w lewicowym czy socjaldemokratycznym ujęciu. Pojawił się on jedynie w zupełnie innym kontekście, po wprowadzeniu reformy kasy chorych w 1999 roku.

Następujące wartości składają się na ideologię utożsamianą z socjaldemokracją: ochrona praw pracowniczych i konsumenckich, w miarę równomierny rozkład dochodu narodowego, wolność pojmowana jako ochrona i znajomość praw, równouprawnienie wszystkich klas społecznych, idea demokracji partycypacyjnej w rozumieniu zwiększonego wpływu obywateli na władzę, zapewniona przez państwo bezpłatna opieka zdrowotna, edukacja i opieka socjalna, samorządność pracownicza, interwencjonizm państwowy i udział sektora społecznego, aktywna polityka państwa na rynku pracy. Jedną z wartości jest więc zapewniona przez państwo bezpłatna opieka zdrowotna, edukacja i opieka socjalna. Nie oceniając, czy przedstawiony powyżej zbiór wartości jest przypadkowy czy systematyczny, możemy dodać, iż z ochroną zdrowia wiążą się inne, podane w tym zestawieniu wartości: interwencjonizm państwowy i równomierny rozkład dochodu narodowego. Na politykę zdrowotną można patrzeć również jako na element polityki społecznej danego państwa. Na system opieki zdrowotnej można spojrzeć szerzej, jako na ochronę zdrowia. Dotyczy to wtedy wszelkiej działalności, nie tylko w wąskim ujęciu służb zdrowia i opieki zdrowotnej. To, co determinuje stan naszego zdrowia w stosunkowo niewielkim stopniu zależy od jakości czy od sposobu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Oczywiście to również jest ważne, lecz pojawiają się też inne czynniki, na które wpływa polityka państwa. Jest to ważne również z punktu widzenia polityki socjaldemokratycznej. Jako iż czynniki te są znane, nie będę ich dalej omawiał.

W 1974 roku został sformułowany Paradygmat Lalonde'a, który nieco precyzyjniej określa zdrowie, jako wynik działania wielu czynników. Stan opieki zdrowotnej ma na zdrowie wpływ jedynie w wąskim zakresie. Według Lalonde'a działania na innych obszarach mogą spowodować, że uzyska się poprawę stanu zdrowia, dzięki czemu możliwe jest racjonalne ograniczenie zapotrzebowania na opiekę medyczną. Lalonde nie podawał udziału poszczególnych czynników, nie dysponujemy też obecnie jednoznacznymi danymi, które pozwalałyby nam stwierdzić, że 90% wpływu na zdrowie ma nasze zachowanie, a tylko 10% służba zdrowia. Lalonde badał jedynie udział pewnych czynników w zakresie wypadków drogowych.

Jeżeli skupimy się na węższym ujęciu zdrowia, a więc na systemie opieki zdrowotnej, dostarczania usług i świadczeń zdrowotnych, odkryjemy, iż nadal obowiązuje nas podział na cztery tradycyjne modele. Pierwszym z nich jest model bismarckowski, który powstał w Niemczech. Jest on oparty na kasach chorych. Model Beveridge'a powstał w latach 40. w Wielkiej Brytanii. Jest to model państwowej służby zdrowia. Model rezydualny funkcjonuje obecnie przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Czwarty model to model Siemaszki, model realnego socjalizmu.

Wierzę, iż nie ma potrzeby szczegółowo omawiać każdy tych modeli. Zamiast tego skupię się na tym, jak powinien wyglądać socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej czy ochrony zdrowia. Model Beveridge'a, w klasycznym ujęciu brytyjskim z lat 40., stanowił odejście od modelu ubezpieczeń społecznych na rzecz państwowej służby zdrowia. Model ten najbliższy jest założeniom i wartościom socjaldemokracji, zakłada bowiem, iż opieka zdrowotna, zaspokajanie potrzeb zdrowotnych jako potrzeb o charakterze elementarnym, powinno być dostępne dla wszystkich obywateli.

W Polsce wszyscy obywatele z mocy prawa mają zapewniony dostęp do opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jednak nigdy tak nie było. Sytuacja poprawiła się wprawdzie po roku 2004, lecz wciąż nie jest u nas tak, jak w Wielkiej Brytanii, gdzie obywatela uprawnia się do publicznego systemu opieki zdrowotnej podług zasady równości. W

Wielkiej Brytanii panuje znaczna centralizacja decyzji. Kraj ten różni się również w stosunku do innych państw podejściem do znaczenia podstawowej opieki zdrowotnej. Cały model jest par excellence związany z publicznym systemem opieki zdrowotnej. Model Beveridge'a finansowany jest z podatków ogólnych, nie zaś z wyodrębnionej składki. Ma to znaczenie o tyle, iż jeśli spojrzymy na podatki ogólne, to są one najczęściej płacone według skali progresywnej. Składki zdrowotne mają zaś charakter specjalnego podatku liniowego. W tym sensie opieka zdrowotna w Polsce finansowana jest z podatku liniowego, choć, jeśli chodzi o PIT, wciąż jest on progresywny, choć w coraz mniejszym stopniu, przez co w praktyce niewiele różni się od podatku liniowego.

Model Beveridge'a charakteryzuje się więc podmiotowym prawem do świadczeń i procedurą administracyjną nie wynikającą z umowy. Przeciwieństwem tego jest model rezydualny, w ramach którego publiczna odpowiedzialność za zdrowie obywateli jest dość ograniczona. Państwo w dużym stopniu zawęża swą działalność do zdrowia publicznego.

Tak jest w Stanach Zjednoczonych, choć Medicare i Medicaid to systemy w pełni publiczne, funkcjonujące według zasad publicznych systemów opieki zdrowotnej.

Obejmują one około 1/3 populacji amerykańskiej. W Stanach nie ma więc systemu publicznego, lecz osoby powyżej 65 roku życia, czy też osoby, które znajdują się w trudnej sytuacji materialnej, znajdujące się poniżej pewnego progu dochodowego, korzystają z systemów Medicare i Medicaid.

Model Siemaszki jest nam znany. W dużej części był on zbliżony do modelu Beveridge'a, reprezentując jednocześnie realny socjalizm.

Te cztery modele to modele tradycyjne. W zasadzie nie funkcjonują już one w takim kształcie, w jakim je przedstawiłem. We wszystkich państwach podlegają one zmianom. W literaturze przedmiotu pojawia się określenie konwergencji modeli. Wszystkie modele coraz bardziej się do siebie zbliżają. W ostatnich latach w Stanach udało się przeforsować Barackowi Obamie zmiany, które również wpisują się w konwergencję modeli. Model brytyjski także ewoluuje w kierunku, który oddala go od socjaldemokratycznego modelu z lat 40. Margaret Thatcher, nie odchodząc od podatku ogólnego i samej instytucji równego dostępu do opieki zdrowotnej, wprowadziła do niego reguły rynku wewnętrznego i w większym zakresie dopuściła prywatnych świadczeniodawców, jako iż publiczni świadczeniodawcy przybrali formy organizacyjne zbliżone do tego, co obowiązuje między samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, a spółką kapitałową. Ostatnie 2030 lat to zbliżanie się modeli do siebie. W Niemczech również wprowadzono w ostatnich latach ciekawe zmiany. Podobnie jak u nas powstała tam instytucja zbliżona do Narodowego Funduszu Zdrowia. W Niemczech wszystkie składki wędrują do jednego funduszu, gdzie następnie dzielone są na poszczególne kasy chorych według przyjętego algorytmu. W tym sensie rozwiązania polskie z 2003-2004 roku wyprzedziły to, co stało się w Niemczech – choć jest to oczywiście pewne uproszczenie.

Kryteria oceny modeli również podlegają pewnym zmianom. Dzisiaj ocenia się głównie dostępność, kompleksowość czy ciągłość opieki. Mniejszą wagę przywiązuje się więc realizowanym wartościom czy ogólnym zasadom, większą zaś celom samych systemów. Patrząc na literaturę naukową i debaty toczące się wokół kształtowania opieki zdrowotnej, dostrzec można, iż w ostatnich latach w Polsce, w głównym nurcie, nie brano pod uwagę podstawowych wartości, których nie da się ominąć, jeśli chce się rozmawiać o systemie opieki zdrowotnej. Wartości te to sprawiedliwość i solidarność. Zasada sprawiedliwości i solidarności zapisana jest w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 roku, związanego z pierwszą ustawą NFZ. Trybunał Konstytucyjny w pewnym sensie nadał treść obu zasadom – zapisanym zresztą w Konstytucji RP – w kontekście opieki zdrowotnej. Zasada sprawiedliwości w sensie proceduralnym jest dość oczywista. Chodzi o to, byśmy jako obywatele byli właściwie oceniani kiedy się o coś ubiegamy. Istotna jest tu zasada podziału, szczególnie w przypadku dóbr ograniczonych, a jeśli chodzi o opiekę zdrowotną to jej zasoby są zawsze ograniczone, podobnie jak i środki, które możemy na

nią przeznaczyć. Myśląc o jakimkolwiek modelu nie da się nie wyjść od pewnych założeń czy od pewnych wartości, na przykład właśnie od aksjologicznej treści zasady sprawiedliwości. Zasady sprawiedliwości i solidarności zdecydowanie odbiegają od tego, co można nazwać rynkowymi regułami podziału dóbr. Te dwie zasady powinny mieć szczególne zastosowanie w opiece zdrowotnej, tym bardziej, iż mówimy o socjaldemokratycznym podejściu do tematu.

Wybór kryterium i ustalenie metody stosowania opieki przesądza o realizacji zasady sprawiedliwości. Wchodząc w szczegóły, należałoby mówić o sprawiedliwości poziomej i pionowej. Pozioma dotyczy sytuacji, gdy w tym samym kontekście wszyscy zasługują na identyczne traktowanie. Jeżeli mamy taki sam stan zdrowia u dwóch pacjentów przed podjęciem jakichkolwiek interwencji, to powinni oni być traktowani tak samo.

Sprawiedliwość pionowa dotyczy przypadku, gdy daną osobę traktuje się w zależności od danej sytuacji – im bardziej różny stan zdrowia, tym bardziej różne traktowanie. Pacjent ciężej chory czy wymagający zaspokojenia większych potrzeb niż inny pacjent, powinien być traktowany bardziej różnie, niż gdyby różnice między nimi były mniejsze. Stąd, kiedy mówimy o równości w dostępie do opieki zdrowotnej, powinniśmy pamiętać o tym, że zasada sprawiedliwości jest dość złożona.

Druga zasada to zasada solidarności. We wspomnianym już wyroku Trybunału Konstytucyjnego została ona nakreślona w następujący sposób: równy dostęp do opieki zdrowotnej jest niezależny od stopnia partycypacji w funduszach przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Powyżej 65 roku życia obywateli wydatki na opiekę zdrowotną w stosunku do PKB dramatycznie rosną. Przykładem tego jest funkcjonowanie amerykańskiego systemu Medicare. W pozostałych krajach wygląda to nieco mniej gwałtownie i wiąże się raczej ze stanem zdrowia, nie zaś jedynie z osiągnięciem pewnego wieku.

Drugą istotną kwestią jest to, jakie cele systemu opieki zdrowotnej czy modelu zdrowotnego uznamy za najwłaściwsze. Dopiero gdy określimy cele, założenia i wartości, możemy odpowiadać na dalsze kwestie dotyczące optymalizacji systemu. W różnych debatach czy komentarzach medialnych na temat opieki zdrowotnej w głównym nurcie pomija się w zasadzie to, że wcześniej dokonane wybory dotyczące spraw fundamentalnych pociągają za sobą określone konsekwencje. Jeśli uznamy za cel nadrzędny działania na rzecz długiego życia i dobrego zdrowia całej populacji, będziemy mogli podjąć konkretne działania, których konsekwencją może być to, że w pewnych sytuacjach nie każdy otrzyma to, czego by oczekiwał w zakresie świadczeń zdrowotnych.

Dwa lata temu miała miejsce wielka awantura wokół tzw. terapii niestandardowej. Chodziło o dostęp pewnej grupy chorych do bardzo drogiej terapii. Jako że zasoby i środki mamy ograniczone, wiemy też, że w pewnych przedziałach efekty takiej terapii przedłużają życie w przypadku pacjentów z rakiem bez przerzutów, lecz nie poprawiają jakości życia, a więc nie uzyskujemy miesięcy czy lat dłuższego życia w zdrowiu, wtedy środki publiczne mogą nie być wydatkowane. Mówiliśmy też o zasadzie sprawiedliwości w sensie technicznym.

Sprawiedliwość ta zdecydowanie była w tej sytuacji naruszona, pacjenci nie wiedzieli bowiem, według jakiej reguły mogą uzyskać taką czy inną decyzję odnośnie ich zdrowia.

Celem nadrzędnym polityki zdrowotnej powinny być działania na rzecz długiego życia i dobrego zdrowia całej populacji. Cele pośrednie dotyczą bardziej szczegółowych wskaźników odnośnie chorych czy grup społecznych, możemy bowiem brać również pod uwagę wskaźniki społeczne. Istnieją też cele dodatkowe, jak na przykład jakość wyboru, satysfakcja pacjentów, dostępność opieki zdrowotnej itd.

Obecnie w typologii modeli zdrowotnych panują dwie opcje: rynkowa (liberalna) i kolektywistyczna, związana z podejściem lewicowym. Istnieją też różne stanowiska pośrednie. W Polsce w różnych okresach, zwłaszcza w ostatnim dziesięcioleciu, kładzie się większy nacisk na opcję rynkową, podkreślając indywidualne swobody i prawa w zakresie wolności i prywatnej własności, osobistej odpowiedzialności za siebie i bliskich.

Ogranicza się rolę państwa i traktuje rynek jako mechanizm, który zapewnia najlepszą alokację zasobów. W 1999 roku rząd Jerzego Buzka wprowadził 4 reformy, m.in. reformę kas chorych. Pani Minister Anna Knysok, pełnomocniczka do spraw wprowadzania tejże reformy, twierdziła, iż jeśli kasy chorych będą działać skutecznie, niewidzialna ręka rynku rozwiąże problem rozmieszczenia szpitali. Trzy lata temu podobne argumenty padały ze strony pani Minister Kopacz podczas debaty na temat projektu ustawy o sieci szpitali – twierdziła ona, iż państwo nie powinno zajmować się planowaniem szpitali.

W ramach tej opcji w różnych krajach wprowadzano przez ostatnie kilkanaście lat różne strategie prywatyzacyjne. Od kilku lat próbuje się realizować w Polsce wspieranie rozwoju prywatnych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych i opłat dodatkowych. Jeśli chodzi o te ostatnie, wszystko zależy od ich charakteru. Opłaty, które próbowała wprowadzić na początku poprzedniej kadencji Platforma Obywatelska, tworząc warunki do dodatkowych ubezpieczeń prywatnych, stanowiły barierę dostępu do opieki zdrowotnej dla większości populacji. Mieściły się one w ramach strategii prywatyzowania finansowania.

Opłaty o charakterze bardziej manipulacyjnym zostały obecnie wprowadzone w Niemczech czy w Czechach. Przedstawiciele opcji socjaldemokratycznej mogą zastanawiać się czy w pewnym zakresie mogą one sprzyjać lepszej realizacji celów i zasad podstawowych, o których wspominałem.

Pojawił się też konflikt w sprawie ulg podatkowych. Gdyby nie nie panował obecnie kryzys ekonomiczny i gdyby nie obowiązywał OFE, czyli gdyby finanse publiczne nie były tak obciążone jak obecnie, w Polsce funkcjonowałyby ulgi podatkowe. Pewną lansowaną od kilku lat koncepcją polskiego rynku ubezpieczeń jest możliwość wyjścia z systemu przymusowego do alternatywnego, prywatnego. Na pierwszy plan wysuwa się również prywatyzacja produkcji usług. Kontraktowanie usług poza systemem publicznym trwa mniej więcej od 1999 roku kiedy wprowadzono kasy chorych. W pierwszym roku działania kas chorych 10% środków publicznych popłynęło do sektora prywatnego. Nastąpiło również zadłużenie szpitali, wiążące się z alokacją terytorialną środków, a także z tym, że przy niezmienionej infrastrukturze publicznej w kolejnym roku mniej środków popłynęło do tej części świadczeniodawców. Przyczyny tej nierównowagi i zadłużenia szpitali w niektórych regionach pojawiły się zresztą w późniejszych opracowaniach, również tych przygotowanych przez liberalne instytucje.

Te pozostałe elementy również są w Polsce realizowane w różnym stopniu. W tej chwili największym zagrożeniem jest chyba zmiana formy organizacyjnej publicznych placówek opieki zdrowotnej, która ułatwia prostą prywatyzację kapitałową. W Niemczech również nastąpiło sprywatyzowanie kilkunastu procent łóżek. W niektórych landach prywatyzacja jest obecnie dość drastyczna, nie przebiega jednakże w tak niekontrolowany sposób jak może to wyglądać obecnie w Polsce jeśli jednostki samorządowe zdecydują się na przekształcenie w spółki kapitałowe. Jak dotąd jeszcze ani jeden szpital w Polsce nie podległ takiemu przekształceniu na podstawie nowej ustawy, która weszła w życie w ubiegłym roku. Wydaje się jednak, że przyszły rok może przynieść masowy ruch na rzecz zmiany organizacyjno-prawnej placówek opieki zdrowotnej, głównie szpitali.

Przekształcenie zaś w spółkę kapitałową umożliwia późniejszą prywatyzację na podstawie jednej uchwały. Stąd, przekształcenia spółki grożą prostą prywatyzacją kapitałową.

Opcja rynkowa przyniosła też coś, co określam mianem zmiany paradygmatu.

Ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie 1 lipca ubiegłego roku, i która umożliwia przekształcanie placówek w spółki, stanowi, iż działalność lecznicza to regulowana działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. „Regulowana” oznacza, że trzeba spełnić pewne określone warunki odnośnie rejestracji działalności. W istocie chodzi więc o działalność gospodarczą, a taka w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej jest działalnością zarobkową, for profit. W tejże ustawie znajduje się również zapis, iż do spółek kapitałowych – a to właśnie spółka kapitałowa jest formą docelową funkcjonowania publicznych placówek

opieki zdrowotnej – nie stosuje się przepisów gospodarki komunalnej. Gospodarka komunalna, określona w ustawie o gospodarce komunalnej, obejmuje zadania o charakterze użyteczności publicznej, których celem nie jest działalność zarobkowa, tylko zaspokajająca w sposób nieprzerwany zbiorowe potrzeby ludności w zakresie świadczenia usług powszechnie dostępnych. Do tej pory z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej należałoby wiązać takie podejście, że działalność lecznicza jest działalnością o charakterze użyteczności publicznej, a więc jej celem jest realizacja misji, czyli zaspokajanie potrzeb, nie zaś działalność zarobkowa. To, co wprowadza ustawa o działalności leczniczej – nie było to przy tym nigdy przedmiotem głębszych rozważań – to zasadnicza zmiana paradygmatu. Opieka zdrowotna staje się biznesem. Działalność lecznicza, również ta prowadzona przez niesamodzielny, publiczny zakład opieki zdrowotnej, staje się w rozumieniu prawa działalnością o charakterze biznesowym, nie polega więc na zaspokajaniu podstawowych potrzeb, tak jak wodociągi, komunikacja miejska itp.

W Szwecji już parę lat temu podejmowano próby przekształcenia publicznych szpitali w spółki, lecz lewica szwedzka odeszła od tego rozwiązania. W Belgii środki publiczne w ramach systemu publicznego nie mogą być przekazywane do instytucji, które działają na zasadzie działalność gospodarczej for profit.

Druga opcja to opcja wspólnotowa, wiążąca się z podejściem charakterystycznym dla modelu Beveridge'a, według której potrzeby zdrowotne to potrzeby elementarne.

Zakłada więc ona uniwersalne uprawnienia do opieki zdrowotnej. W Polsce, jeszcze na początku lat 70. kilkadziesiąt procent populacji nie miało dostępu do publicznego systemu opieki zdrowotnej. Edward Gierek objął ludność rolniczą, później zaś obywateli pracujących na własny rachunek, prawem dostępu do publicznej służby zdrowia.

Przedtem zwiększał się w społeczeństwie udział ludności otrzymującej się z rolnictwa i mającej indywidualne gospodarstwa, lecz znacząca cześć populacji polskiej nie posiadała takich uprawnień. Jeszcze do 2004 roku istniały grupy, które nie miały świadczeń, chyba że z tytułu pomocy społecznej. Od tego czasu, jeśli ktoś spełnia kryteria dochodowe pomocy społecznej i nie jest ubezpieczony, decyzja administracyjna gminy – burmistrza, wójta – daje podstawę do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na sześć miesięcy, na takiej samej zasadzie jak osoby ubezpieczone. Mimo to, przedwczorajsza „Gazeta Wyborcza” doniosła, iż obecnie kryteria dochodowe pomocy społecznej są już wyższe niż to, co można uznać za skrajną nędze, Można więc żyć w skrajnej nędzy, nie mieć tytułu do ubezpieczenia i mieć ograniczony dostęp do pomocy społecznej, gdyż nie mieści się w kryteriach dochodowych z ustawy o pomocy społecznej.

Kolejna wartość: wolność. Mamy do czynienia z wolnością wtedy, gdy istnieją możliwości organizacyjne, które zezwalają na wykonywanie pewnych działań. Wiemy, iż rynek nie jest mechanizmem sprawiedliwym. W ochronie zdrowia nie jest on również efektywny ekonomicznie. W krajach OECD przeciętne wydatki na opiekę zdrowotną, publiczną i prywatną, wynoszą 9,5% PKB. W Polsce wynoszą one niewiele ponad 7%. W Stanach Zjednoczonych w roku 2009 wydatki przekroczyły 17%. Gdyby efektywność amerykańskiego systemu była duża, zdrowie społeczeństwa powinno być w Stanach lepsze od średniego zdrowia w krajach OECD. Istnieje jednakże inny miernik: przeciętna oczekiwana dalsza długość życia w chwili urodzenia w Stanach wynosi mniej niż średnia w krajach OECD. Najbardziej znaczącą według mnie daną jest ponad 8% PKB wydawane na opiekę zdrowotną przez amerykańskiego podatnika. System rezydualny okazuje się marnotrawny i najbardziej kosztowny. Jednocześnie nagina zasadę sprawiedliwości, gdyż kilkanaście procent Amerykanów ciągle nie jest objęte jakimkolwiek ubezpieczeniem zdrowotnym. Widocznie istnieją pewne lobby, które uważają, że obecne rozwiązania są słuszne.

Innym zagadnieniem jest asymetria informacyjna. Trudno jest nam uzyskać informację, która umożliwiłaby nam podejmowanie trafnych wyborów odnośnie leków.

Obecnie wygląda to wprawdzie inaczej niż 10-20 lat temu ze względu na rozwój Internetu.

Asymetria w zakresie pozyskania wiedzy jest w niektórych obszarach dużo mniejsza.

Dzisiaj może wręcz dochodzić do paradoksalnych przykładów, gdy pacjenci wiedzą więcej od lekarza specjalisty, do którego udają się po receptę. Najbardziej poruszającym przykładem jest dla mnie leczenie choroby Parkinsona, bardzo trudne z racji objawów ubocznych stosowanych leków. Okazuje się, że wielu neurologów w Polsce zostało nauczonych przez stowarzyszenie pacjentów bardziej efektywnego leczenia. Niezależnie jednak od pewnych wycinkowych przykładów, asymetria informacji wciąż stanowi problem.

Często lekarz przybiera rolę pełnomocnika pacjenta, sam pacjent zaś często nie chce dokonywać wyborów odnośnie swojego zdrowia.

Przy zarysowywaniu cech modelu, który moglibyśmy nazwać modelem socjaldemokratycznym, warto zwrócić uwagę na to, co niestety pomija się w polskiej debacie publicznej – dostępne nam zasoby są ograniczone, przez co pojawia się konieczność formułowania priorytetów. W jaki sposób należy jednak podejmować decyzje o kierowaniu środków? Jest to w mojej ocenie wielki problem, gdyż często proces decyzyjny przebiega w sposób wyjątkowo nieprzejrzysty, poddawany jest też różnego rodzaju zabiegom lobbystycznym w zależności od siły przetargowej rożnych środowisk.

Od wielu lat kardiologia jest w Polsce obszarem, na który przeznacza się za mało środków. Udział w PKB jeśli chodzi o nakłady na opiekę zdrowotną wynosi tyle, ile dwadzieścia kilka lat temu wynosił w innych krajach europejskich. Mimo iż jesteśmy „zieloną wyspą”, mamy bardzo duże opóźnienie. Istnieją natomiast obszary, na których bardzo łatwo uzyskać nadwyżkę. Pozwolę sobie podać przykład mojego szpitala, gdzie przy rzędzie kosztów wynoszącym 80 milionów złotych dla całej publicznej placówki, 15% łózek należy do oddziału kardiologicznego, a mimo to kardiologia w ubiegłym roku przyniosła czysty zysk na poziomie 6-7 milinów złotych. Należy zakładać, że w przypadku niepublicznego dostawcy usług, istnieją obszary, gdzie poprzez spekulacje różnymi instrumentami finansowymi pieniądze pojawiają się bez istotnego wysiłku. Podział środków dokonuje się u nas w sposób wyjątkowo nieprzejrzysty. Polska stanowi przykład pewnej patologii.

Racjonowanie to określenie bardzo niepopularne w kontekście public relations, natomiast oddaje ono istotę rzeczy. Formułowanie priorytetów i sposobów racjonowania jest jednym z wielkich wyzwań przed jakimi stają systemy publiczne.

Co ciekawe, na początku transformacji w Polsce rząd Tadeusza Mazowieckiego przyjął dość interesujący dokument strategiczny o kierunkach zmian w systemie opieki zdrowotnej. Dokument ten wskazywał założenia, wartości i cele zmian. W dużym stopniu wciąż są one aktualne, szczególnie z punktu widzenia socjaldemokracji. Oczywiście wprowadzano później stopniowe zmiany. Pierwszym dużym odejściem od założeń tego dokumentu była reforma kas chorych i zmiany wprowadzone w ostatnich latach.

Jakie założenia można przyjąć lub przynajmniej poddać dyskusji jeśli chodzi o socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej? Po pierwsze, opiekę zdrowotną należałoby traktować jako elementarne dobro, w związku z czym powinno się objąć powszechnym dostępem cała populację. Obecnie nie wiemy jak duża część nie jest objęta takim dostępem, istnieją jednak ci, którzy pracują wyłącznie na umowy o dzieło lub osoby z szarej strefy i osoby wykluczone. Istnieje więc pewna kilkusettysięczna grupa obywateli, którzy nie mają żadnego tytułu do korzystania ze świadczeń zdrowotnych – nie są ubezpieczeni i nie mają tytułu do ubezpieczenia.

Ostatnio głośny był spór o recepty, a więc m.in. o to, czy lekarz w przychodni powinien identyfikować czy dany pacjent ubezpieczony czy nie przed podpisaniem recepty. Takie zjawisko oczywiście praktycznie nie istnieje, gdyż wykluczeni obywatele najczęściej nie udają się w ogóle do przychodni, zgłaszając się do izb przyjęć szpitali w sytuacji gdy i tak będą leczeni na podstawie decyzji wójta czy burmistrza. Tak przynajmniej wygląda sytuacja w naszym szpitalu – do przychodni nie zgłaszają się osoby wykluczone.

Mówiłem już o zasadzie sprawiedliwości i solidarności. Była też mowa o powszechnym i bezpłatnym dostępie. Bezpłatny dostęp był wprowadzany w Wielkiej Brytanii w ramach systemu Beveridge'a. Nie wiem czy w każdej sytuacji należałoby trzymać się bezpłatności usług zdrowotnych. Być może uzasadnione byłyby opłaty o charakterze manipulacyjnym jako jeden z elementów sterowania zapotrzebowaniem czy też quasi-racjonowania ograniczonych zasobów. Wiele krajów, które zachowują bardzo społeczny model opieki zdrowotnej, jak w przypadku Czech, wprowadziły pewne opłaty. W Niemczech podobnie – opłaty przynoszą więcej korzyści niż zagrożeń, lecz należy obchodzić się z nimi w sposób bardzo rozsądny, nie tak, jak to było w ostatnich latach, gdy za operację endoskopową trzeba było płacić kilkaset złotych. Być może uzasadniona byłaby kwota kilkunastu złotych wprowadzona w sytuacji gdy nie grozi to zmniejszeniem korzystania z usługi. Badania prowadzone w różnych krajach o niższym poziomie rozwoju społeczno-gospodarczego pokazują, że nawet symboliczne opląty powodują zmniejszenie korzystania z usługi. W Niemczech po wprowadzeniu opłaty za pierwszą wizytę w danym kwartale odnotowano w niektórych landach spadek około 20% korzystania z opieki ambulatoryjnej. Można więc rozważać tego rodzaju rozwiązania, mając na uwadze wiążące się z nimi zagrożenia.

W modelu socjaldemokratycznym na pewno ważna byłaby znacząca rola państwa w sprawowaniu opieki zdrowotnej. W Polsce państwo wycofało się prawie całkowicie z koordynacji i planowania inwestycji. Z racjonalnego punktu widzenia rezygnacja z instrumentu planowania wydatków inwestycyjnych jest największym błędem ostatnich lat.

Wydatki bieżące kontroluje się za pomocą mniej niż 10% całości wydatków. W Europie powszechnie jest planowanie sieci czy zasobów wydatków inwestycyjnych W Polsce pojawia się swojego rodzaju wyścig zbrojeń, gdyż nie istnieje instrument ograniczający czy licencjonujący dostęp do środków publicznych. Stąd coraz więcej podmiotów prywatnych w obszarach, na których finansowanie jest korzystne, podejmuje działalność inwestycyjną. Pojawiają się więc nadmierne zasoby w dobrze finansowanych obszarach.

Prowadzi to do podejmowania działań, które dążą do utrzymania obecnego stanu rzeczy.

Państwo wypuściło więc z ręki coś, co wydaje się bardzo istotne. Podatek ogólny stanowi bardziej racjonalne rozwiązanie, pod warunkiem, iż rząd i parlament podejmuje rozsądne decyzje co do wydzielania środków na poziomie makro. W Polsce tego rodzaju przedsięwzięcie okazało się nieskuteczne, więc być może wydzielany podatek ma sens.

Na pewno nie chodzi tu jednak o podatek pobierany przez ZUS – jest to z pewnością jakieś nieporozumienie. Ustalanie priorytetów i mechanizmów racjonowania stanowi wyzwanie dla rządu, podobnie jak planowanie i koordynacja. Nie istnieje uzasadnienie wprowadzenia konkurujących ze sobą instytucji płatnika, które SLD proponuje od roku 2001, od czasów gdy Mariusz Łapiński chciał, by powstało kilka konkurujących ze sobą funduszy publicznych. Pomysł PO jest wyjątkowo absurdalny, gdyż pojedynczy fundusz zdrowia stanowi już pewne ograniczenie – po co więc mnożyć fundusze? Zwiększyłoby to jedynie koszty administracyjne, nie rozwiązując przy tym istniejącego problemu.

Sposób wynagradzania świadczeniodawców charakterystyczny jest dla opcji rynkowej – płaci się za usługę, która zwiększa produktywność. Produktywność nie zawsze jednak niesie ze sobą zwiększenie efektywności. Większa ilość przeprowadzonych operacji nie zawsze oznacza, iż zbliżamy się do założonych celów zdrowotnych.

Państwo nie powinno wspierać ubezpieczeń prywatnych. Oczywiście one i tak będą u nas funkcjonować, lecz nie ma potrzeby, by wspierało je państwo. Jeśli chodzi o świadczeniodawców, opowiadam się za tym, iż środki publiczne powinny być kierowane w opiece zdrowotnej wyłącznie do podmiotów działających na zasadzie non-profit, gdyż mechanizmy rynkowe wcale nie poprawiają alokacji zasobów.