Postmodernisme als uitdaging voor d e zorg l.H. Mulder* Het paradigma von de moderne geneeskunde is dat méér wetenschoppelijke ken-
nis leidt tot
-
betere geneeskunde.
Richtinggevend is ook dat medische evidentie snel moet worden gei'mplemen' teerd. Artsen willen hun patiënten het maximole bieden. lnmiddels is een onderstroom ontstaan, gekenmerkt door scepsis over de huidige medische vooruitgang en twijfels over evidence-based medicine.'-4 Een groeiend aantal hulpverleners wil nadrukkelijk meer met de context van vooral chronisch zieke patiënten rekening houden. Zij laten de biografie de inhoud van de gevraogde zorg bepalen.S Deze culturele omslog van oanbod- noorvraagsturing past opmerkelijk in de huidige postmoderne tijdgeest. Om adequaat op toekomstige veranderingen te anticipe' ren, beschrijf ik de huidige veranderingen binnen vier sectoren: zorginhoud, zorgorganisatie, medisch onderwiis en biome' disch onderzoek. Door deze schiinbaar uiteenlopende veranderingen in een post-
moderne context te plaatsen, wordt in' zichteliik welke kont het in de zorg uitgaat. Voor eventuele uitwassen van het postmodernisme vraag ik aandacht.
ZoneINHOUD Bil ziekten spelen vele aspecten een ro[. Soms gaat het om genen, veel val<er gaat
docenten.8 Het contact met patiënten verandert ook in ander opzicht. (Her)interpreteren en delibereren l<an schrifteliike communicatie niet vervangen en gemeenschappetijl< tot bestuitvorming komen, negotiated consent, bliikt van grotere waarde dan stapets getekende informed consent-formulie-
ren.'Hoor en wederhoor'in de omgang met patiënten maal<t artsen duidetilk hoe geindividualiseerd patiënten zijn. Door ie open te stellen voor de ervaringsdesl<undigheid van de patiënt neemt
het'wij en zii'-gevoel
verder af. Chatten via internet met lotgenoten en webdokters sluiten hierop perfect aan. ln de relatie arts-patiënt en in de medische ethiel< ontstaat weer ruimte voor onzel<erheid en inturtie.9'1o De dominante gezondheidsethiek met een fundamentalistische nadruk op zelfbeschikl<ing heeft voor een meer hermeneutische benadering van
ziekte en gezondheid en voor zorgethiek ruimte gemaakt.ll'Bemoeizorg' geeft uitdrukking aan dit proces van verandering in de care.12 Het begrip 'gezondheid' blijkt principieel pluriform en heeft een normatieve betekenis gel<regen die ver reikt voorbil genezen als doetvan medisch handelen. Van betekenis is ool< de onderkenning dat hulpzoeker bestaan: een subjectieve of existentiële werketijkheid, een obiectieve of waarneem bare en causaal-georiënteerde werketijl<heid en ats'nieuwe' toevoeging, de contextuele werketiikheid met een relationele component van hulpverlener en patiënt. Poliparadigmatisch en holistisch te werk gaan en vooraI minder deterministisch en bescheidener is het streven. Een ander
schappelilke factoren. Patiënten leven meer in een wereld van (ziel<te)betekenissen dan in een omgevingvan dingen en steeds vaker vragen chronisch zieken vanuit hun levensgeschiedenis om hulp. De opkomst van procti ce-based m edi ci n e waar impliciete
signaal van een cutturele onderstroom
schappetijl<e evidentie is een reactie op de technocratische werkwijze van evi de n ce' based medicine.6'7 ln de sector onderwijs
bestaat a[ langer een herwaarderingvan
waar de zorg rond de patiënt is gel<anteld. ln de centrale hatvan het ziekenhuis zijn life style winl<eltjes en in de medische bibtiotheek kunnen bezoekers via eheatth een digitate tweede opinie vragen. De huidige ziekenhuizen in aanbouw ziln zoweI wat betreft architectuur als organisatie niet meer het medisch curatieve botwerk met veel pretentieuze hoogstandies. Er bestaan nu aI verzorgingshuizen waar bewoners goudvissen mogen aanraken en weer ergens anders kiiken patiënten na een grote operatie op een viiver met bomen uit. De ktinieken en gasthuizen van de nabiie toekomst zullen zich pragma-
tisch op een hetende omgeving inclusief preventie richten. Niet alleen vanwege de aanwilzingen dat het een heilzaam effect heeft, ook omdat mensen er om vragen en hutpverleners er met meer plezier werl<en.
MeorscH oNDERWIJS
er niet één maar drie werl<eliikheden van de
het om wonen, werken en andere maat-
l<ennis en ervaring samengaan met weten-
op wat consumenten witten. De goede manageÍ gebruikt algemene organisatieprincipes waar mogelijk, specifiel<e waar nodig. Er ontstaan l<[einere eenheden
komt van de hospice-beweging waar voor onbehagen, lijden, melancholie en de onvermiidetijkheid van de dood ruimte bestaat. De vraag naar een andere inhoud van zorg heeft hier zetfs tot andere vormen van organisatie buiten het bestaande circuit geteid.
Binnen sommige medische facutteiten kriigen studenten nadrul<keliik óók onderwijs in medische eigenaardigheden. Medische taalgebruil<, medische rages en de grote Europese verschitlen in diagnostiek en behandelwiizen van één en dezetfde aandoening krijgen daarbii aandacht.l3'16 Het vak verantwoord uitoefenen vereist ook culturete schoting. Strenge ziekteclassificaties hebben hun tiid gehad, want tussen ziek en gezond loopt een veell<leurige regenboog. Aankomende artsen [eren het verschil tussen i1lness en diseose en l<riigen onderwils in het antropotogische l<arakter van de geneesl<unde.17 De omge-
ving waarin de patiënt verkeert, vormt dan de basis van waarult aan de traditionele biomedische benadering een onmisbare sociaat-culturele dimensie wordt toegevoegd. Chronische patiënten met hun
deze zogenoem de tacit knowledge van
ZonCORGAN ISATIES
ervarin gsdesl<undigheid cotteges voor studenten laten verzorgen, is een typische
*lnternist n.p. en werkzoam bij het Ministerie
Ool< de
organisatie van de zorg verandert' Steeds meer ziekenhuizen improviseren
uiting van postmodernisme in het onderwijs. lncidenteeI gebeurt dit al, evenats
van VWS
tsg jaargang 8o
/ zooz nummer z forum - pagina rz8
onderwiis over de dood die bij het leven hoort en niet identiek aan medisch falen hoeft te zijn.18
BroruEDrscHE oNDERZOEK ln vergeti.iking met het recente verleden is
het biomedisch onderzoel< meer probleemgericht waardoor de science push iets liikt af te nemen. Er is geen waarheid die alleen maar mechanistisch ontdekt hoeft te worden en bedenk dat molecutaire biologie en morfologie vaak irretevant zijn voor de behandeling van klach-
ten. Sommige zaken werken zonder dat wif weten waarom en zif n klinisch getegitimeerd.'9 Op sommige terreinen, zoals de geesteliike gezondheidszorg, lijkt voor een minder dogmatische, minder algoritmische aanpak van eerst fundamenteel, vervolgens strategisch en tenstotte toepasbaar onderzoek doen, te ziin gel<ozen. Een opva[[ende omslag in het patiëntgebonden onderzoek is het besefvan het dwingende karakter van excluderend ktinisch vergelijkend patiëntenonderzoek.
Opmerkelilk is ook de herwaardering van participerend descriptief onderzoek uitgevoerd in bijvoorbeeld de specialistische praktijk.'zo Casur'stiek en een ktinisch pathologische bespreking kunnen even relevant zijn als onderzoek in grote populaties.21 'Dwarse' ideeën in wetenschappelijk onderzoek zijn tot mijn genoegen
door NWO herontdel<t. Vooronderstellingen naar boven halen, theorieën zo nodig deconstrueren en multicausaaI en interdisciplinair te werl< gaan, krijgen getukkig meer aandacht.22
PosrmoDE
RN
rrErr
ondanl<s goed herl<enbaar. Denk aan de
organische architectuur van het gebouw van de Gasunie in Groningen en aan de merkwaardige traditionete puntdaken op de twintigste verdieping van het ministerie van VWS. De 'ouderwetse' bal<steen is in de sociale woningbouw zó poputair dat tekorten dreigen. ln de l<unst verwijs il< naar bijvoorbeeld de maniputatie in de fotografie en naar het gloednieuwe
museum voor voll<skunst van Aboriginats
te Utrecht. Lees de muurkranten van Loesje en votg de huidige discussie over
wat 'hoge' en 'lage' kunsten zijn, en het poliparadigmatische karakter van het postmodernisme wordt duidelijk. Docudrama's zijn exemplarisch voor postmodernisme in de media. ln de politiek speett postmodernisme een roI in de debatten over individualisering, pluriformiteit, multiculturatiteit en herlevend burgerschap. Volgens sommigen gaat het bi! postmodernisme om radicaaI pturatisme. Postmodernisme ats culturete stroming is een reactie - géén tegenbeweging - op de moderniteit die te begrijpen is als een voortstuwend proces van differentiatie en specialisatie. Er zijn uitwassen van het postmodernisme zoals de toename van kitsch of- van een andere orde - het gezochte mediageniel<e geweld van de beweging tegen de onrechtvaardigheid van de gevolgen van globalisering. ln de geneeskunde is postmodern de patiënt met zifn of haar context centraat
l< ambigu, de ethiek mag niet doorschieten in extreem relativisme. Een minimale gezamenlijk gedeelde (pubtieke)
sche pral<tif
moraal blijft noodzakelijk. Kitsch en complementaire zorg en winket-geneeskunde Iiggen soms dicht tegen etkaar aan, evenals vulgaire mooipraterif en zogenoemde alternatieve geneeskunde. Alteen als het bewezen grote risico's voor de gezondheid oplevert, moeten we ons beschermen tegen ectecticisme in de zorg met privé-l<liniel<en en kuuroorden in atle soorten en maten. nter-dol<tervariaties I
ziln soms goed en kunnen zelfs de voorkeur
verdienen boven de zorg geteverd door defensieve dokters die niet meer buiten verstikkende richtlijnen durven te gaan. Maar variaties moeten transparant zijn en dus zijn benchmarking en l<waliteitsborging belangrijk. Massacultuur en kritiekIoos tegemoet komen aan bizarre wensen
moeten we zien te voorkomen. Een ziekenhuis met een winl<elpassage voor dure n utrace uti cals, chirurgie voor ongewenst blozen of penisverlenging, of een potiktiniel< voor bezorgde gezonde mensen zi.in onzinnige zal<en. Meer mogelijkheden voor leefstljl-advisering, spirituele begeleiding, zelfrevalidatie en praatgroepen daarentegen zijn dringend gewenst. Charlatans en kwal<zalvers op internet beschouw ik als afgtijden. Het gebruik van eenvoudige ptacebo's is echter aanvaardbaar en in het verlengde, de traditionete witte doktersjas weer dragen? Hier raakt postmodernisme een neoconservatieve snaar.
stellen en met enige scepsis de eigen medische mogetijkheden beschouwen. Het is een prit begin van een breul< met de moderne geneeskunde, met haar [ineair ontwikkelingspad van technologische gestuurde rationaliteit. Een overal geldend uniform modeI voor goede gezond-
Ook op het terrein van onderwijs en wetenschappelijl< onderzoek moeten we het kafvan het l<oren scheiden en obscurantisme en semantische alchemie in de gaten houden; moeten we ons bewust zijn van het gevaarvan cuttuurrelativisme in de
heidszorg bestaat niet meer.
zorg voor altochtonen; en vooraI geen
btindheid voor empirie aankwel<en en voorzichtig ziln met new age-achtig onderzoek
IN
DE GENEESKUNDE?
naar spiritualiteit in de zorg.
PosrmoDERNE FRATSEN
0p het eerste gezicht tijl<en de beschreven veranderingen weinig met elkaarte maken te hebben. Miin stelling is dat deze uiteen[opende veranderingen passen binnen het postmodernisme en dus.iuist onderlinge relaties vertonen. Kenmerkend voor postmodernisme is het meervoudig gelaagd
karakter, de pluriformiteit en de neiging tot eclecticisme. Postmodernisme is des-
IN DE ZORG
Maar opgepast.23-27 Postmoderne geneesl<unde is niet hetzelfde
draaien' of een nihilistische het-geeft-nietwat aanpak. Diagnostiek vanuit onderbuikgevoelens en ingriipen op basis van gezond 'ecologisch' verstand, kunnen levensgevaarlijk ziln. Een acute appendicitis vereist een appendectomie. En ook aI is de medi-
tsg jaargang 80
Ten RTSLUITING
als'u vraagt, wil
f zooz nummer zforum - pagina rz9
De huidige postmoderne onderstroom in de zorg vloeit voort uit een veel bredere
cultuurverandering. Het gaat niet om een nieuw paradigma maar om een polipara-
digmatische benadering of om multi-paradigma's.28 Hoe het met de verdeling van
de macht op dit sneI veranderende spee[veld staat, is niet duidetijk. Het veld van de zorg bestaat uit partijen en het is onder invloed van de media theater geworden. Van een centrate regie is geen sprake.
LTTeRATU u L
R
g.
speciality? Brl Gen Pftcl 1991i47 :t7l-9. Dunnin
g
Al, Beïoverde
wereld. Overziek en gezond in onze
14. Bremer
tijd. Amsterdam: Meulenhof, 1999.
z.
l\others N, RowlondS General practice-a postmodern
Mui
Gray JA.
Postmodern medicine. Lancet
6J. V eranderde
ziektebeelden: wat de geschiede-
nis ons kan leren. lMed Contact 2ooo;55:Z4Z-8.
g.
1gggt354t155o-3.
Poyer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the
United States, England, West GeÍmany, and France. New
Theoretisch l<an iedere partij - inclusief de overheid - zich even in het centrum, midden op het toneel wanen. 0f je ooit feitetijl< in het centrum van de macht staat, hangt van de casus en dus van de context af. De huidige veranderingen in de zorg, vooral indien niet begrepen, roepen frustraties op en [eiden tot demotivatie onder hulpverleners. Het is goed le bewust te
3.
Parker It4. lMedicine
4.
Kenny NP. Does good science make good medicine? Incor-
van l<ennis en praktische geneesl<unde als cultureLe insti-
porating evidence into practice is complicated by the fact
tutie. Verhandetingvan de Koninklijke Academie voor Ge"
zijn dat veeI van deze veranderingen diep
7.
van binnenuit de maatschappij komen. Als je dat inziet, is de toekomst van de zorg een grote uitdaging.
forthe mitlennium: the challenge of
postmodernism. MUA zooo;'t7 3:t65.
York: Pinguin Books, 1988.
ó.
that clinicaI practice is as much art as science. Can Med Ass )
5.
1997;t5733-6.
neeskunde van België 1993; LV nr. 3:zo3-24.
ofa postmodern narrative therapy. Fam Procgg8;37:3-
and cutturaI change. Hastings Center Report2ooo;3o:7 -16.
18. WolterT.Iradilionat, modern and neo-modern death. ln:
15.
6.
The revivaL
Knottnerus JA, Dlnof 6i. Medicine based evidence, a prerequisite for evidence based medicine. BlMl r9g7',315:1109"
ry.
10.
zo. Young
Benzing
zt.
MA.Ihechangingnature of educational research
zz.
Aoffi J. Heuristics, servants to intuition, in ctinicaL decisionmaking. J Adv Nursin g ry97 ;26:zq-8.
ConREsPoN DENTr E-
r0.,4/01A. Met twijfel leven. Med Contact, Jubileumspecial r3
ADRES
rt
e-mai[: jh.mulder@minvws.nl
November 1999:9.
KWM.Ihe priesth0od of bioethics and the return of
Francis
CK.Ihe medical ethos and social responsibility in
LomberÍs H.,)kkes /M. Posttraditionele geneeskunde: onderhandelen over klacht, diagnose en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;r 43:24a4-8.
24. Hodgin P.lMedicine, postmodernism, andthe end of certainty. BMJ r996;3r3:r568-9.
Widdershoven G. Ethiek in de kLiniek; hedendaagse bena-
25. Bauman Z.Postmodern ethics. Oxford: Blackwell, t993.
deringen in de gezondheidsethiek. Maastricht: Boom,
26. Francis CK.Ihemedicalethos and social responsibilityin clinical medicin. JAM A zoot;93:r57 -69.
2000.
p.
Wildes
clinical medicine. IAM A zoot;93:t57 -69.
4.
t998;27:2633.
Dr. J.H. Mulder, Ministerie van VWS, Postbus 2o35o, z5oo EJ Den Haag,
Qualitative methods add qualityto
casuistry. 1 IMed Philosophy r993;r8:33-49.
and the critique of postmodernism. Educ Research
9.
LJ, lillingsCR.
cardiovascutar science. Can I Cardiol zooo;16:793-7.
2oao;39:17-25. Constas
ofdeath. London: Routledge,t994.
Eatwood HL. Complementary therapies: the appeal t0 general practitioners. MIA 2ooo;173:95-8.
JM.Ihe separate worlds ofevidence-based medi-
cine and patient-centred medicine. Pat Educ Couns
8.
A.Iheorie en praktijk der geneeskunde: niveaus
17. llloris DB.Howto speakpostmodern; medicine, illness,
Weingaften K.IhesmaLlandtheordinary:thedailypractice
Querido
Kunnenln H.Van Prozactot poëzie: moderne en postmoderne psychiatrie. In: Koftmann F, Hartog G den (red). WeLdoen op contract. Ethiek en psychiaÍie. Assen: Van Gorcum, zoor:30-50.
27. Avorn l.Postmodern drugevatuation;the deconstruction of ev'dence-baseo regulation. Pharnacoecoromics
zooo;r8 suppl.r:r5-zo. 28. Wiesing U.Style and responsibility: medicine in postmodernity. Theoret Med 994i15:271 -9o.
Etnische verschi[[en in de behandeling van astmatische l<inderen VenScn ILLEN IN
M.F. van der Wal*
NToTRLAND
ln Engeland zijn etnische verschillen gevonden in de behandeling van kinderen met astma-aanvollen. Luchtwegverwij-
ders (fi.-agonisten) werden minder vaak en middelen tegen hoest juist vaker voorgeschreven bij astmatische lndische en Coribische kinderen dan bij ostmotische Britse kinderen.l De vraag is of in Nederlond eveneens etnische verschillen bestoan in de behandeling vo
*
n astmoti sch e ki nde
Ep i d e m i o lo o
g
GG
re n.
&G D Am ste rd am
Gegevens om deze vraag te beantwoorden zijn verzameld in het kader van een Amsterdams onderzoek in 1.998-1999 naar de prevatentie van astmatische klachten
bif kinderen van 3-4, 5-6 en n-tz jaar.2 lnformatie over astmatische klachten is verl<regen van de ouders op het moment dat zij met hun l<ind voor een preventief gezondheidsonderzoek bij de consultatiebureau- of schoolarts verschenen. Onder een astmatische kind verstaan wij een l<ind dat in de afgetopen twaatf maanden tast had van l<ortademigheid en/of piepen op de borst en/ofaanvallen van kortademigheid met piepen. lnformatie over
tsgjaargang 80
f
zooznummer z forum - pagina 13o
medicijngebruil< op recept in de afgelopen
twaatf maanden werd verkregen via een vragenlijst die na afloop van het consult werd meegegeven om thuis in te vulten. Een vragentiist over astmatische symptomen was bii qt6z kinderen ingevuld. ln totaaI hadden 53r kinderen (12,87") één of meer astmatische symptomen. lnfoÍmatie over medicilngebruik voor Iuchtwegklach-
ten was bekend bii 3rB van de 53r deze kinderen. De diagnose astma was bij 15z van deze 3rB kinderen met astmatische symptomen gesteld. ln tabellen r en z is het medicijngebruik van kinderen met astmatische symptomen dan wet de diagnose astma naar geboorteland van de moeder
weergegeven.