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Tema a debate Cómo actuar ante un paciente psicótico que no quiere ingresar R. Bordas-Reig Médico Psiquiatra. Jefe de Servicio. Centro de Salud Mental de Adultos del Maresme Sud. Comunitat Terapèutica del Maresme (CTM). El Masnou. Barcelona. España.
Cuestiones para el debate ● Según la ley, para un ingreso involuntario de una persona
con enfermedad mental grave se requiere que haya riesgo de daño inminente para esa persona o terceros. ¿Siempre hay que esperar a que haya un peligro inmediato para plantear la necesidad de un ingreso no voluntario? ● Con el fin de mejorar su estado de salud y el pronóstico de
● Para evitar resistencias y oposición del paciente
que se quiere ingresar, ¿hay que sedarle sin su consentimiento? ● ¿Una intervención médica impositiva para que el paciente
ingrese puede alterar la futura relación terapéutica médico-paciente?
la enfermedad, ¿hay que forzar un ingreso cuando el paciente no quiere, aunque su clínica no represente un problema de convivencia? Palabras clave: Psicosis • Internamiento • Involuntario • Vía legal.
E
l término psicosis, en el Diccionario del español actual1, en su primera acepción tinene el significado de “enfermedad mental, especialmente con grave alteración de la personalidad y de la relación con la realidad”, y en la segunda acepción, “obsesión”. El psicópata es la persona que padece una psicopatía, y la psicopatía es la enfermedad mental especialmente caracterizada por comportamientos antisociales y falta de sentido de la responsabilidad moral. El Diccionari de la Llengua Catalana2 define la psicosis, en singular, como una enfermedad mental caracterizada por una alteración global de la personalidad con grave alteración del sentido de la realidad. En el Dictionnaire de la Langue Française3, psicosis aparece definida como una afección psíquica, conjunto de trastornos mentales que afectan de manera esencial al comportamiento y constituye un conjunto estable de síntomas cuyo carácter patológico, en general, el enfermo no reconoce. Con estas definiciones queda expandido el ámbito de las psicosis, que abarca la enajenación, la locura, la demencia, la paranoia, la esquizofrenia e incluso algunas de las conductas propias de personas como los vagabundos o homeless.
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La presencia de la psicosis en nuestra sociedad se mantiene constante, con una prevalencia entre el 1 y el 2%. Desde el inicio de la reforma psiquiátrica en la década de los ochenta, con la desinstitucionalización y la externalización de los enfermos de las instituciones psiquiátricas, por un lado, y la reforma del Código Civil, por otro, que protege la libertad y los derechos de las personas, se ha ocasionado que la presencia de psicóticos en la comunidad haya crecido de forma espectacular. El exceso de presión asistencial en los servicios de hospitalización psiquiátrica aumenta la necesidad de dar altas, a veces de forma prematura, lo que unido a la falta de recursos y estructuras intermedias entre la hospitalización total y el domicilio del paciente, facilita la desvinculación del paciente de su tratamiento y de su seguimiento. Es obligado en la psicosis un tratamiento de mantenimiento para la prevención de las recaídas. La falta de conciencia de enfermedad, la insuficiencia de recursos alternativos a la hospitalización prolongada y la debilidad actual de la estructura familiar (familias separadas, desestructuradas o inexistentes) propician la falta de seguimiento y asistencia
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a estas personas, con la aparición de descompensaciones psicóticas que se evidencian en el ámbito de la atención primaria de salud. Raramente el médico de atención primaria se ocupa del tratamiento de este tipo de pacientes, salvo en casos de urgencia, por lo que no suele estar familiarizado con estos enfermos ni con el manejo de su problemática.
Aspectos legales del internamiento En la legislación actual, para referirse al ingreso hospitalario se utiliza la palabra internamiento. Tanto la Ley 9/1998 de 15 de julio del Código de Familia de Cataluña (artículo 255: “Autorización judicial y comunicación de internamiento”4) como la Ley 1/2000 de 7 de enero de enjuiciamiento civil (artículo 763: “Internamiento no voluntario por trastorno psíquico”5) explicitan con claridad que el internamiento no voluntario por trastorno psíquico en institución cerrada requiere autorización judicial previa, salvo caso de urgencia médica, en la que el profesional responsable del centro donde se realice el internamiento comunicará al juez tal evento en un plazo máximo de 24 horas, quien a su vez ratificará si procede. El alta de internamiento siempre es un criterio médico, sin necesidad de autorización previa ni posterior del juez.
Criterios para un ingreso no voluntario La Organización Mundial de la Salud, ante una situación de internamiento forzoso en psiquiatría, especifica los siguientes criterios6: a) el paciente no es bastante competente para comprender y decidir respecto a su tratamiento; b) el tratamiento valorado como binomio riesgo/beneficio es claramente favorable al paciente, y c) no aplicar el tratamiento podría ocasionar más daños al paciente, la familia o la comunidad. Por tanto, los criterios para un ingreso involuntario deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Un trastorno mental grave que implique riesgo para la integridad física, la salud, la vida familiar o relacional, o los intereses en general de la persona. 2. En la situación dada, el estado mental del paciente le impide la competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme con sus intereses. 3. Según los conocimientos disponibles, la medida de hospitalización es razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente que cualquier otra alternativa terapéutica menos restrictiva.
Identificación de la psicosis Por extraño que pueda parecer, no es fácil identificar una psicosis, ya que todo comportamiento extraño o anormal no es necesariamente sinónimo de psicosis, de la misma manera que toda psicosis no es sinónimo de internamiento. Es deseable poder conocer el máximo de datos biográficos del paciente, tanto personales como familiares y sociales, antes de tomar la decisión sobre qué tipo de actuación o acción terapéutica será la idónea o la más acertada. No es la misma situación un psicótico conocido y diagnosticado en el centro de salud mental (CSM), aunque desvinculado, que otro psicótico no filiado ni vinculado a ningún servicio. Ni es lo mismo que exista una familia dispuesta a colaborar, a que no la haya o no colabore de forma positiva. Tampoco será igual abordar a un enfermo que siga algún tipo de tratamiento antipsicótico que el que no se haya tratado jamás. Por tanto, las acciones a realizar ante estas distintas situaciones deberán ser diferentes. Cuando el CSM conoce al paciente, toda estrategia pasa por la coordinación del médico de atención primaria con el equipo de salud mental para elaborar un plan de acción de forma consensuada. Cuando el paciente, aunque conocido, estuviera totalmente desvinculado del CSM, convendría solicitar la mediación de unos profesionales específicos de salud mental, que en la Comunidad Autónoma de Cataluña se corresponden con el Plan de Servicios Individualizados (PSI)7, para así poder dar respuesta a las situaciones de crisis y de requerimientos de los pacientes o de sus familias, allá donde se generen. Uno de sus objetivos primordiales es conseguir un vínculo lo más activo posible del paciente con trastorno mental grave con los servicios de asistencia en salud mental.
Acercamiento al paciente Lo primero que hay que realizar es un acercamiento al paciente para hablar con él, escuchar lo que nos dice e intentar establecer algún tipo de sintonía positiva. Sin duda, el agente social más indicado para hacerlo es su médico de familia que, mediante exploraciones físicas y controles somáticos, tendrá la oportunidad de generar este vínculo con el enfermo. Es bien sabido que esto muchas veces no es posible por la reticencia del enfermo a acudir al centro de salud o aceptar la visita médica domiciliaria. Ante estas situaciones y otras parecidas, en ocasiones el personal de enfermería también tiene la posibilidad, en sus visitas domiciliarias a la familia, de mediar con el propio paciente para establecer el vínculo y el diálogo necesarios para resolver la situación. Con estas actuaciones médicas o de enfermería se consigue muchas veces que el paciente acepte ser ingresado o, en su defecto, medicado. FMC. 2006;13(4):206-9
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1.ª fase
Fase de apoyo
2.ª fase
Escucha
Apoyo
Propuesta + Conexión
Desmonte
Tratamiento
Vía legal
Una vez generado el espacio donde el paciente se sienta cómodo, hay que intentar que acepte una propuesta de cambio (tratamiento, asistencia en el CSM o centro de día, etc.), evitando siempre la discusión y poniendo énfasis en la distancia que hay entre sus deseos y su realidad, y ofrecerle un tratamiento para tranquilizarle o la búsqueda conjunta de un lugar más seguro.
Empatía Figura 1. Entrevista motivacional.
Es de remarcar que la personalidad previa del enfermo y la intensidad de la psicopatía en curso marcan las posibilidades de actuación. Un cuadro delirante o alucinatorio con o sin tratamiento puede generar un comportamiento imprevisto ante un intento de acercamiento, así como el consumo drogas, hecho cada vez más frecuente en nuestros enfermos, y en la sociedad en general, sobre todo de cannabis, cocaína y alcohol.
Necesidad de estrategias
Qué no se debe de hacer en una entrevista motivacional. Enfrentarse con prepotencia y con lenguaje técnico. No existe ningún manual ni protocolo que garantice el éxito, sólo la experiencia y la intuición facilitan la labor. Para no generar la aparición de resistencia del paciente, hay que evitar la utilización de etiquetas diagnósticas que causen confrontación. Qué hacer si a pesar de todo se niega a ingresar. Dos situaciones frecuentes son, por una parte, la negativa a ingresar a pesar de todos los intentos de acercamiento para convencer al paciente, y por otra, que de entrada ya no sea posible debido a su alteración psíquica o conductual (fig. 2). En ambos casos habrá que recurrir a la vía legal para realizar un ingreso no voluntario. En primer lugar se acordará con la familia, cuando la haya, el momento más oportuno y las estra-
Es fundamental entrevistar a los familiares que conviven con el paciente para obtener información relativa no sólo a su estado de salud, sino a su funcionamiento y personalidad premórbida.
Entrevista motivacional Dada la naturaleza de la psicosis, no es esperable un interés intrínseco del propio paciente, sino que casi siempre será extrínseco, por interés del médico o de la familia, y es fundamental la realización de la denominada entrevista motivacional. Este tipo de entrevista consta de 2 fases (fig. 1):
Trastorno de conducta
Sí
No
Autodestructivos
Inhibición, aislamiento, retraimiento, abandono del cuidado personal
Heterodestructivos
Acercamiento equipos de atención primaria
Vía legal
Fase de escucha reflexiva El profesional debe generar un ambiente tranquilo, de comprensión, para que el paciente pueda expresarse sin temores. Es necesario tener habilidades de escucha, y es conveniente: • Conexión de pensamiento: repetición de palabras que diga el paciente y parafraseo con ellas, aprovechando parte de su propio contenido cognitivo para emitir un mensaje de acercamiento, lo que demostraría el interés del facultativo. • Técnica de desmonte: no hay que llevar la contraria a lo que dice que ve u oye, sino adoptar una actitud serena que le transmita que el facultativo no lo ve u oye, y de esa manera conseguir que el paciente se sienta más cómodo y tranquilo. 208
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Urgencias psiquiatría
Entrevista motivacional
+
Centro de salud mental
Hospitalización
Figura 2. Algoritmo ante un psicótico descompensado.
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tegias pertinentes para su derivación al hospital. Es frecuente y previsible que la resistencia al traslado produzca situaciones de riesgo para los demás, para el mismo paciente o para los bienes, por lo que es aconsejable la presencia de agentes del orden público (policía local, autonómica o nacional, Guardia Civil, etc.), además del personal propio del transporte sanitario. Para recabar la presencia de los agentes del orden, el médico emitirá un breve informe para ellos, indicando la necesidad de un traslado urgente no voluntario del paciente al hospital, que se podría hacer llegar personalmente o a través de la familia.
ma de decisión sobre ingresar o no al paciente, ya que tiene habitualmente una presión centrípeta por la falta de camas. Por tanto, para intentar garantizar el máximo posible el internamiento y que no sean infructuosos todos los esfuerzos realizados para llevar al paciente a urgencias, tanto personales y familiares como de movilización de recursos, la mejor estrategia, siempre que sea posible, es la comunicación previa entre el médico de familia que remite al paciente y el psiquiatra de guardia que lo recibe.
Conclusiones Vía legal para el ingreso involuntario no urgente Cuando la situación clínica no es de urgencia inmediata, pero sí es necesario un ingreso para mejorar su estado de salud, se puede solicitar la autorización judicial previa. Para ello hay que poner la situación en conocimiento del juez de guardia. La información, normalmente, la proporciona la familia, pero puede ser cualquier otra persona. El juez, ante la situación denunciada, envía al médico forense para valorar al paciente en su domicilio. En la gran mayoría de los casos, la opinión del forense coincide con la demanda y el juez extiende la autorización, con la cual la familia podría recabar la presencia de los agentes del orden, cuando fuera necesario, para proceder a su traslado al hospital para su ingreso.
El primer paso ante un psicótico que no quiere ingresar es acercarse a él e intentar convencerle de la necesidad, o sea realizar la entrevista motivacional. Siempre hay que valorar los daños y beneficios antes de decidir un ingreso involuntario, para saber si es la mejor alternativa frente a cualquier otra menos restrictiva. La existencia de acuerdos previos consensuados de coordinación entre los distintos agentes implicados (profesionales de los EAP y de los CSM, agentes locales del orden público y los responsables del trasporte sanitario) facilita y agiliza el traslado para un ingreso no voluntario y además con la menor alarma social posible. La indicación de ingreso es siempre un criterio médico y la decisión de internamiento, con autorización judicial previa o no, es del psiquiatra que toma la decisión del caso. La petición de autorización judicial se utiliza cuando hay una necesidad de ingreso y el enfermo se niega.
Hospitalización psiquiátrica Una vez el enfermo está situado en urgencias y el psiquiatra de turno lo visita, es indiferente el procedimiento que se haya empleado para conseguir traer al paciente. En última instancia, la conveniencia de ingreso es un criterio del facultativo que lo examina, por lo que podemos afirmar que el que decide finalmente sobre un ingreso no voluntario es el psiquiatra de guardia que lo recibe en el hospital. Conviene tener en cuenta la capacidad del paciente para disimular, enmascarar u ocultar su trastorno en esa situación, pues puede mostrar su parte más “sana”, tanto en sus ademanes y sus expresiones como en su comportamiento, con el fin de que no lo ingresen. De modo que es importante que se pueda aportar toda la información complementaria posible al psiquiatra en el momento de su valoración, para facilitar su to-
Bibliografía 1. Seco M, Andrés O, Ramos G. Diccionario del español actual. Madrid: Aguilar; 1999. 2. Giralt J, Sagristà M, Torras M. Gran Diccionari de la Llengua Catalana. Barcelona: Enciclopèdia Catalana; 1998. 3. Dictionaire historique de la langue française. Paris: Le Robert; 1987. 4. Código Civil. Tecnos; 1988. 5. Ley de Enjuiciamiento Civil. Tecnos; 2000. 6. OMS. White paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. CM (2000) 23. Addendum, 10.2.2000. Community of Ministers. Council of Europe. Disponible en: www.cm.coe.int/reports.old/cmdocs//2000/2000cm23add.htm 7. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental. Quaderns de salut mental 2. Pla de Serveis Individualitzats (PSI). Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2002.
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