No todo es clínica Confidencialidad: ideas prácticas Miquel Reguant i Fosas Médico de familia. Área Básica de Salud de Súria (Barcelona).
Palabras clave: > Confidencialidad > Confianza > Secreto médico
«Si dudas, calla. Si no dudas, piensa si debes dudar»1
PUNTOS CLAVE ■
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La confidencialidad nos permite mantener la confianza de los pacientes, imprescindible para una buena atención médica. Siempre debemos mantener el secreto profesional, aun en situaciones que nos parecen banales. Es necesario interiorizarlo como un hábito, personal y del equipo. En la práctica organizativa habitual se deben evitar riesgos para la confidencialidad. Una buena costumbre: cerrar el programa informático de historia clínica y guardar celosamente nuestro nombre de usuario y contraseña. En principio no debemos facilitar información a familiares o amigos, incluyendo a los de menores, que también tienen derecho a la confidencialidad. Debemos ser cuidadosos con las llamadas telefónicas y el intercambio de información en admisiones. Cualquier actividad no asistencial (docencia, investigación, publicaciones) debe garantizar el respeto a la privacidad e intimidad de nuestros pacientes. El deber de confidencialidad se mantiene incluso en las relaciones con la justicia y respecto a nuestros compañeros profesionales.
La pretensión del artículo es modesta y se limita a aportar algunos elementos teóricos que nos ayuden a reflexionar sobre la importancia de la confidencialidad y, sobre todo, como dice el título, pretende dar algunas ideas prácticas que pueden ayudarnos a mejorar la protección del secreto y a fomentar su defensa. El listado de temas no es exhaustivo, pero incluye muchas de las situaciones que podemos vivir en el día a día. Y el hecho de abordar múltiples cuestiones hace que en algunas sólo se apunten ideas y se remita a otros textos. La actuación en otras situaciones se puede deducir con la ayuda de las planteadas. Un aspecto no incluido es el debate acerca de la contradicción que, sobre el secreto después de la muerte, contiene
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la ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente: otorga a la familia derecho de acceso al historial clínico (1). Todo lo que sigue a continuación está basado en una larga vida profesional ejerciendo la medicina en atención primaria en una zona no urbana y en las reflexiones compartidas con la comisión de calidad de mi zona de trabajo (comarcas del Bages y Berguedà, en Barcelona), donde se ha trabajado sobre el tema durante un largo tiempo. También un buena parte de las reflexiones se deben, cómo no, a los compañeros del grupo de ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (camfic), y su documento sobre la confidencialidad1, muchas ideas del cual inspirarán el trabajo, por lo cual la autoría debe considerarse en buena parte colectiva.
¿POR QUÉ ES NECESARIA LA CONFIDENCIALIDAD? Para justificar la confidencialidad podríamos utilizar muchos argumentos. Podríamos hablar del derecho que ampara las personas, recogido en la Constitución Española en su artículo 18.1 que habla del derecho a la intimidad: «se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen». Podríamos hablar del derecho recogido en la ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente que contempla
(1) El deber de secreto se debe mantener después de la muerte. La ley 41/2002 que limita el acceso de terceros a la historia sin permiso del paciente, una vez fallecido lo acepta (artículo 18.4), a no ser que el paciente la prohibiera expresamente, «para las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho» (un redactado absolutamente ambiguo, ¿cómo se define el vínculo?). La brecha que permite defender el secreto del paciente es la parte final que dice «no se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido» (¿acaso no lo es toda?) «ni que perjudique a terceros».
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en su artículo 7.1: «toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley».
una información que es suya; pero, incluso en este caso, seguirá siendo necesaria su confianza en los profesionales, que se basa en la garantía de confidencialidad.
También podríamos citar las múltiples cartas de derechos y deberes de instituciones sanitarias que recogen este derecho, o el propio juramento hipocrático, que contiene esta afirmación: «guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas».
TRABAJO SOBRE LA CONFIDENCIALIDAD: HOY Y SIEMPRE
Podríamos hablar del código deontológico2 que recoge en sus artículos 14 a 17 todo lo inherente al secreto profesional. Podríamos hablar del respeto, uno de los valores recogidos en el compromiso del médico de familia de la camfic3 que nos compromete a actuar «respetando su dignidad, su derecho a decidir, su intimidad y guardando secreto de la información que conozco sobre su persona». Podríamos hablar de la ley de protección de datos (LOPD 15/1999 de Protección de Datos) que obliga a proteger y salvaguardar los datos de los que somos depositarios. También podríamos hablar del código penal (Ley Orgánica 10/95 de 23 de noviembre del Código Penal. Capítulo IV. De la infidelidad en la custodia de documentos y de la violación de secretos), que contempla incluso condenas de prisión. Pero no hablaremos más de todo ello, porque, aunque todo lo anterior no existiera, la confidencialidad seguiría siendo imprescindible en nuestro trabajo por una única razón: la confianza. Una razón que es necesaria y suficiente para justificar el deber de mantener el secreto. La confianza nos permite que el paciente nos dé la información sobre su malestar o enfermedad. Sin información no es posible llegar a ninguna hipótesis diagnóstica y con una información parcial nuestra desorientación puede ser importante y llevarnos a enfoques erróneos que pueden afectar al paciente. Está bastante claro que no podemos ser profesionales de la salud sin información y no podemos tener información si el paciente no nos tiene confianza. Y parece difícil que nos tenga confianza si no tiene la seguridad de que la conversación que tenga con nosotros está y estará protegida por el secreto profesional.
Los riesgos de fuga de información existen y los abordaremos más adelante, por ello es necesario realizar algunas acciones generales para fomentar el deber de mantener el secreto (tabla 1). Una primera acción imprescindible es que el plan de acogida de nuevo personal que se incorpore a trabajar en un centro de salud (sea cual sea su profesión: administrativo, médico, pintor, enfermero, etc.) debe incluir un recordatorio sobre el deber de secreto y la necesidad de protegerlo. Es necesario crear un clima de defensa colectiva del secreto. Un ejemplo ilustrativo es el correo electrónico recibido por el director del nuestro centro y transmitido a todos (tabla 2).
Tabla 1 Acciones generales para el fomento de la confidencialidad • Incluir el tema y su importancia en el plan de acogida de nuevo personal en el centro de salud • Convertir la confidencialidad en un tema periódico de las sesiones del equipo • Realizar una búsqueda activa en nuestro equipo de las situaciones de riesgo para la confidencialidad • Interiorizar el secreto y convertirlo en un hábito cotidiano • Informar a los pacientes, aprovechando cualquier ocasión de su derecho al secreto y de nuestro deber de mantenerlo
Tabla 2 Un recordatorio necesario Apreciado/a: Últimamente aparecen en las valijas, documentación que por su naturaleza (informes médicos, analíticas, resultados de pruebas, historias clínicas,…) deberían ir en un sobre cerrado con la dirección del profesional o servicio al que van destinados. Agradecería que recordases a tu personal la necesidad de extremar el cuidado en preservar la confidencialidad. Atentamente,
Alguna persona alegará que, a veces, hay pacientes que no tienen reparo en explicar sus males en público y puede ser cierto en parte y según el motivo de consulta. El derecho del paciente a la confidencialidad no le quita el derecho a divulgar
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Ramon Vila i Melero Coordinador de Processos d’Atenció a la Persona Usuària
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Una segunda acción general es introducir de forma periódica el tema en nuestras sesiones formativas y alguna de estas sesiones sería recomendable que se dedicara a la búsqueda y captura de situaciones que en nuestro equipo ponen este derecho en riesgo. Más adelante abordaremos algunas de estas situaciones. Una tercera acción más personal es hacer de la confidencialidad y el silencio una costumbre, un hábito, que haga como con otros hábitos cotidianos, que de forma inconsciente salga siempre lo interiorizado: en este caso es el respeto al secreto, siempre, incluso cuando una información nos parezca irrelevante. Y una cuarta acción general es con nuestros pacientes. Debemos aprovechar cualquier ocasión para recordar que nosotros les garantizamos el secreto. Sirve para reforzar su conocimiento de su derecho y para que sepan de nuestro compromiso con el secreto, elemento que facilita nuestra pedagogía cuando este paciente nos pide información sobre otra persona, por ejemplo un familiar o un vecino que hemos visitado a domicilio.
Tabla 3 Preguntas previas a la generación de cualquier listado de pacientes • ¿El listado sólo incluye a mis pacientes? • ¿Su uso es imprescindible para mejorar la atención directa a estos pacientes? • ¿Es la única manera de acceder a esta información? • ¿Tengo solucionada la salvaguarda del listado y su destrucción posterior?
una prescripción determinada. En algunos casos su uso puede incumplir las leyes de protección de datos, pero en otros pueden ser necesarios para mejorar la atención de un profesional a sus pacientes. Incluso, en este último caso, pueden quedar guardados en un cajón o encima de una mesa. Posteriormente abordaremos su uso en investigación. Antes de generar un listado debemos hacernos las preguntas que podemos ver en la tabla 3.
RIESGOS Y SITUACIONES DIFÍCILES PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD: CÓMO AFRONTARLO Los «papeles» imprescindibles En este apartado incluiremos informes, petición de visita, recetas, etc. Cualquier documento o «papel» contiene información. Una receta lleva un nombre de una persona y un medicamento, a través de él podemos saber la patología del paciente incluso sin conocimientos médicos; por ejemplo si es una receta de insulina, sabremos que es una persona con diabetes. Un parte de baja nos hace saber que aquella persona no está trabajando, una derivación a un servicio hospitalario da información clínica, etcétera. Y, a menudo, quedan encima de la mesa o circulan de mesa en mesa sin una mínima protección. Debemos intentar que los informes queden cerrados o sin información visible, que en nuestras mesas no haya información de la visita anterior, que no haya errores en la entrega de recetas u otros documentos.
Los «papeles» que pueden ser prescindibles
Sólo en el caso de responder afirmativamente a todas las preguntas, podemos plantearnos la generación del listado.
El reciclaje de papel De hace unos años la sensibilidad medioambiental ha aumentado, y fruto de ello, a menudo se recicla papel que ya está impreso por un lado. Es una buena iniciativa pero no podemos hacerlo nunca con documentos que contengan información sensible (2), puesto que pueden facilitar el conocimiento de información confidencial a otras personas. Además, como en su segundo uso suele aparecer información poco relevante, pueden quedar expuestos a cualquier persona. El mismo problema se da cuando se depositan listados u otro material con información sensible en un contenedor, y sin destruir.
Los ordenadores El título del apartado es correcto, puesto que no entraremos en temas de seguridad informática, que no dependen de nosotros, y el objetivo del artículo es hablar de todo lo que está en nuestras manos.
La informatización ha facilitado la obtención de listados que pueden poner en peligro la confidencialidad; por ejemplo, un listado de personas con una determinada enfermedad o con
(2) Entendemos por información sensible aquella que, sin contener información directa, puede facilitar conocimiento indirecto sobre aspectos de salud (listados de visitas, de análisis, etc.).
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Respecto a la seguridad informática, nuestro deber es comunicar y presionar para solucionar defectos que hagan inseguro el programa informático o la forma de usarlo (p. ej., la política de accesos y sus niveles). Pero debemos evitar algunas prácticas con el ordenador que ponen en riesgo la confidencialidad, como dejar el programa de la historia clínica abierto sin estar en la consulta con la posibilidad que un paciente vea información de una visita anterior, o marcharse sin cerrarlo o, para ponerlo más fácil (permítanme la ironía), se deja la llave de acceso escrita en un papel o se cede a otras personas (aunque sean profesionales). Debemos introducir algunos hábitos en el uso del ordenador (tabla 4).
La información a los compañeros y a otros profesionales externos al equipo Nuestro trabajo con un paciente requiere en algunos casos la intervención de otros profesionales (compañeros del equipo o externos a él). Son lo que se denomina confidentes necesarios, puesto que deben ayudarnos por el bien del paciente. Con el permiso del paciente, les debemos proporcionar la información necesaria para que puedan realizar su trabajo. Pero sólo debemos darla a los compañeros que deben intervenir (ver más adelante el apartado sobre las sesiones clínicas). Cuando el profesional es externo al equipo, al aceptar nuestra derivación el paciente nos autoriza implícitamente a dar la información clínica al profesional. Los programas informáticos permiten volcar la información que consta en un informe. Pero, antes de hacerlo, debemos preguntarnos si toda la información que incluimos en el informe es necesario compartirla. Un ejemplo simple: ¿debe saber un traumatólogo al que derivamos una
Tabla 4 Prácticas recomendables en el uso del ordenador • No debemos compartir nombres de usuario y contraseñas ni dejarlos visibles • Siempre debemos entrar con nombre de usuario y contraseña aunque encontremos la sesión del programa informático abierto por otro profesional • Siempre debemos cerrar el programa y el ordenador cuando nos vamos. Si salimos un momento de la consulta, minimicemos la pantalla • Debemos insistir una y otra vez a nuestros compañeros de la importancia de seguir las normas de seguridad
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persona con una fractura no complicada que fuma o que tuvo tuberculosis hace 10 años? Escogiendo sólo la información necesaria, además de las razones basadas en el secreto, también mejoramos la calidad de la información que damos, ya que le facilitamos sólo la que necesita.
Las sesiones clínicas Cuando se presenta un caso clínico, ¿añade algún valor científico conocer de quién se trata? Ciertamente no. Por ello, hablar de casos es hablar de personas anónimas, a las que incluso podemos cambiar datos de identificación para evitar su reconocimiento, aunque pensemos que nadie las conoce. Debemos acostumbrarnos a actuar de este modo y a pedir que no digan el nombre cuando otro compañero presente una sesión. Hacerlo puede ser importante como elemento docente para los residentes, cuando los haya.
La petición de información por parte de un familiar y/o amigo En un artículo publicado junto con Anna Soler4 hace unos meses abordábamos el caso especial de la información a los familiares de pacientes con cáncer. Por ello lo obviaremos aquí. Sólo señalar que la negación de información, cuando procede, debe realizarse con gran tacto, puesto que la familia vive un momento de gran tensión emocional. Debemos distinguir dos situaciones bien distintas: 1. Cuando se nos pide información sin ningún consentimiento implícito o explícito del paciente. La respuesta es clara: nunca debe darse y debemos explicar nuestro deber de confidencialidad con el paciente. A veces, con ingenuidad, la persona que nos pregunta pretende obtener respuesta afirmando que al paciente no le importaría. Llegado a este punto, la situación se convierte en inmejorable para defender el derecho del paciente y normalmente se acaba el diálogo con la respuesta: «Si a su pariente/amigo no le importa, más fácil será que se lo pregunte directamente y él mismo se lo explique». 2. Cuando nos vienen a recoger información con un consentimiento implícito del paciente (unas recetas, un informe que hemos realizado) debemos recomendar al paciente que nos diga con anterioridad si vendrá otra persona a recogerlo. Pese a ello, dos recomendaciones más: es aconsejable que se le diga que traiga la tarjeta sanitaria del paciente, que es una forma implícita de autorizar (pensando que el robo es poco probable) y también, como hemos comentado, entregar los informes y otros papeles, siempre que sea posible, en un sobre cerrado.
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¿Podemos revelar la información a una pareja de una persona VIH positivo? Esta es una situación compleja que abordamos en el grupo de ética (3) y que no tiene una respuesta simple. Se pueden encontrar apoyos a diferentes posiciones. Nos encontramos con la colisión de dos principios éticos, el de autonomía del paciente y el de justicia con su pareja. Si el paciente no revela la información a su pareja, comete un delito si realiza actividades de riesgo. Pero nosotros tenemos un deber con el paciente. Si, para proteger a la pareja, lo revelamos, quizá resolveremos el riesgo de una persona, pero el infectado puede perder la confianza, cambiar de zona y evitar comentar a su nuevo médico el problema: ¡podría llegarse a la situación de evitar un contagio y poner en riesgo a múltiples nuevas personas! El problema es difícil. Debemos intentar convencer al paciente de que lo explique a su pareja, incluso con nuestra ayuda, para orientarlos sobre que conducta deben seguir, a partir del diagnóstico. Si no lo conseguimos, nos parece recomendable revelarlo, contra la opinión del paciente, pero advirtiéndole de ello. Como dice textualmente el documento, éste es un buen ejemplo de que no hay fórmulas mágicas que den respuestas a nuestras dudas. Hagamos lo que hagamos, nos arriesgamos a ser reclamados: si lo decimos, por violación del secreto; si no lo decimos, por poner en peligro a terceros. Hay que utilizar, pues, al máximo nuestras capacidades de persuasión y de convicción para encarrilar la solución que nos parece más correcta.
Los menores de edad Nuestro primer deber es con el paciente, incluso si es menor. El concepto de menor maduro está incluido en la ley. Para ampliar la información es muy útil la monografía de Manuel Amarilla5: aunque la publicación sea referida a la anticoncepción de emergencia, hay una introducción muy clarificadora sobre las bases legales del concepto.
que no confíe en el sistema sanitario y no se atreva a consultar a sus padres es un menor con mayor riesgo de tener dificultades ante un problema de salud. El argumento de la confianza del adolescente y el peligro que representaría romperla son a menudo suficientes para muchos padres, pero podemos añadir dos argumentos que aún refuerzan más el respeto de los padres a la norma: el primero es decirles que, habitualmente, en caso de que el problema sea grave, el adolescente suele aceptar hablarlo con los padres, aunque sea en nuestra presencia; el segundo es comentarles que mientras el adolescente no hable con ellos, nosotros lo cuidaremos, puede parecer un comentario sin valor pero la familia lo acepta con agrado.
La petición de cita Cuando un paciente pide cita, puede hacerlo personalmente o por vía telefónica. En ambos casos hay diferentes riesgos y problemas relacionados con la confidencialidad: • Riesgos ambientales: cuando está solicitando cita, cerca de aquella persona o de quien atiende el teléfono puede haber otras personas que pueden oír información sensible, pueden oír el nombre y, a continuación, por ejemplo, saber que ha pedido cita para control de embarazo. O una derivación a un profesional concreto que da información clínica. Para evitar estos riesgos podemos realizar varias acciones (tabla 5). • Riesgos organizativos: en algunos equipos es costumbre o incluso norma que quien atiende el teléfono pida el motivo, especialmente si es una petición de visita urgente. Este hecho es una petición de información confidencial por parte de una persona que no debe conocerla, pero, además, no suele añadir valor clínico para valorar el grado de urgencia. ¿Podemos saber si un dolor de cabeza es urgente o no?
Tabla 5 Cuando hablamos de adolescentes de 16 años o más, la situación es clara: debemos considerarles, a efectos sanitarios, maduros. La aplicación del concepto de menor maduro afecta a menores de 16 años. En esta situación, nuestro juicio sobre su capacidad de comprender nos hará valorar si estamos ante un menor maduro. Pero la reflexión del artículo es aportar alguna idea para abordar el tema con los padres, a veces reticentes a la consulta de su hijo en solitario. El argumento en que se basa la confidencialidad para el menor es el mismo que para el adulto: la confianza. Un menor
(3) Las reflexiones que siguen son las del grupo de ética de la camfic, accesibles en el documento citado1.
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Acciones para evitar riesgos cuando el paciente pide cita • Deben evitarse preguntas innecesarias • Debe disponerse de un espacio reservado para cuando sea necesario preguntar datos personales • Debemos recomendar a los pacientes que respeten las colas y las distancias necesarias Cuando la atención es por teléfono: • Debemos preguntar los datos y no repetirlos, en este caso evitamos que la persona que esté en el mostrador sepa datos de quién llama, cómo se llama, dónde vive, etc. • Si dejamos una llamada en espera, tiene que ser con música u otros sucedáneos, que evitan que se oiga la conversación con la persona del mostrador
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¿Podemos saber si la atención a un dolor torácico es urgente o no sin mayor información?
paciente y acentuando más si cabe el respeto al secreto y a la intimidad.
Proponemos una pauta de actuación simple para obtener información sobre la premura de una visita. El personal de admisiones puede preguntar si puede esperar un rato, al mediodía o al día siguiente, sin preguntar el motivo y si la persona que llama o acude al centro asegura que necesita atención inmediata debe derivarse a un profesional, enfermería o medicina que valorará lo que explica el paciente y activará o no los mecanismos de atención inmediata al tener elementos que le aclaran más, preservando la confidencialidad al mismo tiempo.
Pero las únicas razones por las cuales puede haber alguien en una consulta son dos: • Que sea un confidente necesario, una persona que nos debe ayudar en la tarea que tenemos con el paciente. • Que esté en período de formación. En este caso el paciente nos ayuda, si permite que una persona se forme con nosotros. En los centros docentes puede ser útil colgar carteles informativos advirtiendo del hecho y explicando el derecho a pedir que el profesional esté solo. Con ello se da un permiso implícito evitando la solicitud en cada visita.
Las llamadas telefónicas Nos referimos a las llamadas telefónicas que podemos recibir mientras estamos en consulta. El primer problema no está relacionado con la confidencialidad. Recibir una llamada nos interrumpe y es una falta de respeto para la persona que está en la consulta. Este concepto lo tenemos claro aplicado a los teléfonos móviles de los pacientes, pero a veces lo olvidamos cuando debemos aplicarlo a nuestros teléfonos. Debemos evitar recibir llamadas, una opción es que se recoja la petición y realizar las llamadas al final o entre dos visitas. Pero puede haber llamadas que debemos aceptar (p. ej., una urgencia o una persona que nos llama desde la farmacia en el extranjero para pedir el nombre del medicamento que toma) (4). En estos casos, si es un hecho puntual, es fácil pedir al paciente que nos disculpe un momento y le podemos pedir que salga de la consulta. Otra opción es pedir disculpas al paciente y solicitar a la persona de recepción, si hay otro espacio físico, que nos traslade la llamada a otro despacho. En todos los casos, si hay alguna persona delante (compañero, paciente), evitar preguntas que puedan proporcionar información o facilitar su deducción. Y si somos nosotros quienes llamamos al paciente, debemos asegurarnos de que hablamos con él y no dar ninguna información si no lo es. El auge del teléfono móvil puede hacerlo más fácil y un buen consejo es anotar el teléfono móvil del paciente y utilizarlo cuando queremos hablar con él.
La docencia La docencia a veces conlleva la presencia de otros profesionales en la consulta, y ya hemos comentado qué podemos hacer. Además, la docencia debe servir para reforzar el respeto a la confidencialidad: con nuestra actitud. Es muy importante que quien está aprendiendo con nosotros capte nuestro profundo respeto al hablar de personas y sus problemas, que vean como sólo usamos su nombre o los identificamos (especialmente en las sesiones) cuando sea necesario para su seguimiento. Y en la docencia hay otro actor, el estudiante o residente, que también tiene el derecho a la intimidad que permitirá que nos tenga confianza y esté más receptivo al debate y la mejora de sus habilidades si sabe que nosotros respetaremos su privacidad.
La investigación Tener datos de nuestros pacientes no nos da ningún derecho a usarlos sin más, aunque sea en beneficio de un supuesto bien colectivo: la mejora del conocimiento a través de la investigación. Esta situación está perfectamente regulada; no la abordaremos en su totalidad, pero sí plantearemos dos situaciones que son cotidianas para el médico de familia. Para una profundización se puede consultar el documento Datos clínicos en la era electrónica6.
(4) Es un caso real.
La primera situación es el self-audit (autorrevisión) de pacientes que atendemos para mejorar la atención. En este caso accedemos a una información que conocemos, puesto que somos responsables de su salud. En este caso no fallamos al secreto y sólo la utilizamos para mejorar nuestra actuación en beneficio del paciente. No es necesario pedir permiso a los pacientes; ya lo tenemos, implícito, desde el momento en que nos escogen para atenderlos.
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La presencia de otros profesionales en la visita Cuando por algún motivo (docente u otro) otro profesional esté presente en la visita, debe ser con el consentimiento del
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La segunda es la búsqueda, investigación sobre personas de nuestro equipo o personas de otros equipos con una finalidad investigadora. Debe reclamarse la posibilidad de anonimizar bases de datos para poder trabajar con ellas; tendrían utilidad para proyectos de investigación que no precisen identificar las personas y para las habituales evaluaciones que los propios servicios sanitarios precisan realizar periódicamente. Si no es posible trabajar con bases de datos anonimizados, deberemos, siempre, pedir permiso a las personas. También es importante evitar siempre que, en cualquier presentación y/o publicación, el paciente pueda ser reconocido.
La relación con la justicia La relación con la justicia se da en dos tipos de situaciones, cuando nosotros tomamos la iniciativa de realizar un informe al juzgado y cuando somos requeridos por la justicia para aportar información. Es muy interesante la lectura del escrito del juez José M. Álvarez-Cienfuegos7. Ciertamente nos encontramos con la colisión de dos deberes, el deber de declarar al juez y el deber de guardar secreto. La legislación española no ha desarrollado ningún apartado específico que proteja nuestro secreto y, en cambio, como ya hemos comentado, podemos ser procesados por revelar secretos. Es nuestra la iniciativa cuando asistimos a alguien víctima de una agresión. En estos casos que la ley dice que debemos comunicarlo al juez, no hay que olvidar que lo más importante es el apoyo a la víctima y que, en algunos casos, puede ser imprudente denunciar una agresión sin consentimiento de la víctima. Cuando un juez nos pide información debemos realizar diferentes pasos que promuevan que el secreto sea protegido al máximo (tabla 6).
Los problemas de salud de los compañeros de trabajo No conocer los problemas de salud de un compañero de trabajo se considera a menudo como una falta muy grave. Los compañeros, se dice, debemos saberlo para interesarnos por él. Es posible que en muchos casos el compañero desee comunicarlo, pero también tiene el derecho al secreto y es demasiado frecuente que la información, en estos casos, fluya sin control. Un equipo que consiga respetar el derecho a la confidencialidad de sus miembros probablemente ha llegado a interiorizar el respeto a este derecho en el grado más alto. Para intentar respetar el derecho de los compañeros debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • Nosotros tenemos los mismos derechos que los pacientes, incluido el del respeto a nuestra privacidad.
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Tabla 6 Los jueces, nosotros y la confidencialidad: recomendaciones • Inicialmente pedir al juez que nos exima de declarar para proteger el secreto (5) • Si se nos pide una historia clínica, debemos requerir al juez que nos especifique qué información necesita antes de enviarla y rogándole que nos exima, en esta situación, del deber de secreto • Si finalmente se nos pide información, se puede enviar con una nota recordatoria del deber de guardar el secreto por parte de todos los que tengan acceso a la información • Si debemos declarar, debemos hacer tres observaciones previas: – Que se nos exima del secreto en esta situación – Que sólo responderemos a lo que esté relacionado con el caso – Que tienen la obligación de guardar el secreto todos los que oigan nuestra declaración
• Si un compañero nos explica su problema de salud, no podemos ni debemos suponer que nos autoriza a comentarlo y violamos el secreto cuando se convierte en tema de conversación. • Para preocuparse por un compañero no necesitamos saber qué es lo que le pasa. Sólo debemos pedir si le podemos ayudar en algo y ofrecernos para ello. Lo que desee explicar está en sus manos.
APUNTE FINAL: YA QUERRÍA RESPETAR EL SECRETO PERO... El artículo está centrado en cosas que podemos hacer para garantizar la confidencialidad y que están sólo en nuestras manos. Pero, a veces, las paredes son muy finas, no hay espacio suficiente, los informes se envían por correo electrónico o fax, el programa informático no es seguro, etc. Vemos que la confidencialidad también choca con algunos obstáculos que ni hemos creado ni cuya solución depende de nosotros y que hacen mucho más difícil protegerlo. ¿Qué acciones podemos llevar a cabo en estos casos? Debemos hacer una «auditoría» de la confidencialidad y enviar un informe completo de los problemas estructurales que encontremos a nuestros jefes. Y repetirlo tantas veces como haga falta. Insistir y volver a insistir para que se resuelva. (5) José María Álvarez-Cienfuegos afirma, entre otras cosas, lo siguiente: «Como principio, el médico no vendrá obligado a revelar a la autoridad judicial los hechos presuntamente delictivos, de los cuales ha tenido conocimiento en el ejercicio de su relación profesional con el paciente y debe prevalecer, al menos, inicialmente, el derecho a la intimidad y confidencialidad de la información recibida en el ejercicio estricto de su profesión». (Artículo referenciado 7, pág. 46.).
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Mientras tanto, cada caso requerirá soluciones imaginativas que no son generalizables. Valga como ejemplo la de un centro con paredes finas donde decidieron poner música ambiente para distorsionar el sonido de las consultas y dificultar su comprensión desde fuera de ellas.
RESUMEN Los profesionales sanitarios debemos respetar el derecho a la confidencialidad de nuestros pacientes. Diversas normas nos obligan a ello, pero debemos hacerlo sobre todo porque nos permitirá gozar de su confianza y conseguir una mejor atención. La realidad, con su ajetreo y carga de trabajo, puede hacer peligrar este derecho. Para evitarlo tenemos que reflexionar sobre los problemas que surgen en el día a día y conseguir evitar los riesgos para el secreto profesional. La mayor ayuda es tener este deber interiorizado y normalizado en nuestros equipos, y para ello se ofrecen en el artículo algunos consejos prácticos. Se abordan diversas situaciones habituales: el uso de documentación escrita o electrónica, la relación con los familiares del paciente, las llamadas telefónicas y la petición de cita, la docencia, la investigación, las relaciones con la justicia y la especial situación del deber de secreto respecto de otros profesionales sanitarios.
AGRADECIMIENTO A las compañeras y compañeros del grupo de ética de la camfic. Gracias a sus reflexiones han aumentado mis dudas pero también la capacidad de decidir en la incertidumbre.
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LECTURAS RECOMENDADAS Winckler, Martin. La enfermedad de Sachs. Madrid: Akal; 1999. Es interesante en muchos aspectos para relatar la relación médicopaciente, pero en lo que atañe al tema del artículo destaca su clara defensa del secreto en la relación con los compañeros y en la relación con los adolescentes. Existe una versión cinematográfica. Grupo de trabajo. Secreto profesional y confidencialidad en Atención Primaria. Madrid: Imsalud; 1999. Aunque anterior a la informatización, es una publicación interesante, ya que, además de aspectos teóricos, contiene algunos cuestionarios utilizados para analizar situaciones o circuitos que pueden poner en riesgo la confidencialidad. Gracia D, Júdez J, editores. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. Libro basado en la revisión de una serie de artículos publicados previamente en Medicina Clínica. Incluye muchos aspectos de la práctica y es útil para reflexionar sobre los problemas éticos en la práctica diaria. El capítulo 4 (págs. 75-126) versa sobre la confidencialidad con unos casos prácticos y con una revisión del ordenamiento legal y de las bases éticas para la confidencialidad.
BIBLIOGRAFÍA 1. Grup d’ètica de la camfic. Confidencialidad: el derecho a la intimidad. Barcelona: camfic; 2003. Disponible en: http://www.camfic.org/ grups_treball/docs/etica/confidencialitat_cast.pdf 2. Código de ética y deontología médica. Consejo General de Colegios Médicos; 1999. Disponible en: http://www.cgcom.org/pdf/Codigo.pdf 3. camfic. El compromiso como médico/a de familia. Disponible en: http://80.80.88.51/Camfic_Compomis/Carta_es.aspx 4. Soler A, Reguant M. Atención en el proceso de cáncer. ¿Debemos informar a la familia? Aspectos éticos. AMF. 2006;2:232-4. 5. Amarilla M. El menor maduro ante la salud reproductiva y la anticoncepción de emergencia. Barcelona: Chiesi España; 2006. Disponible en: http://www.eupharlaw.com/docs/mono_menor_revision.pdf 6. Grup d’ètica de la camfic. Datos clínicos en la era electrónica; Barcelona: camfic; 2006. Disponible en: http://www.camfic.org/grups_treball/ docs/etica/datos_ clinicos_cast.pdf 7. Álvarez-Cienfuegos JM. El secreto profesional del médico y sus relaciones con la historia clínica. En: Responsabilidad médico-jurídica en Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 1998. p. 42-50.
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