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Demanda de ingreso psicogeriátrico Oscar Fariñas Balaguera y Carmen M. Prieto Villanuevab aMédico
de Familia. Servicio PADES (Programa de Atención Domiciliaria Equipos de Soporte). Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. bMédica de Familia. Equipo de Atención Primaria El Plà. Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. España.
Recopilación de datos Nuestro equipo de atención domiciliaria recibió una solicitud del médico de cabecera, para una valoración psicogeriátrica en el domicilio de un paciente con deterioro cognitivo. El paciente, de 80 años de edad, presentaba los siguientes problemas de salud: hipertensión arterial, ex fumador de 1 paquete diario desde hacía 20 años, enolismo grave de años de evolución > 10 UBE/día hasta hace 8 meses, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodilatador ocasional. No presentaba otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual La familia refiere que desde hace 1 año el paciente presenta un deterioro cognitivo progresivo con oscilaciones de la clínica, que se manifiesta por pérdida de la memoria inmediata y de trabajo, como por ejemplo: acumulación de 4-5 barras de pan en un día (olvidaba que ya había comprado el pan y volvía a la panadería), guardar comida en los armarios, olvido de objetos que dejaba fuera de lugar, etc. Ya que los síntomas aumentaban, la familia decidió trasladar al paciente junto con su esposa, enferma y con dependencia, al domicilio del hijo, y la nuera se hace cargo de los cuidados de ambos. Dada la ausencia momentánea del hijo del domicilio, la nuera se convierte en nuestro interlocutor. Durante la visita, la nuera nos refiere además alteraciones conductuales del paciente: actividad motora continua sin finalidad (paciente merodeador), escupir o arrojar restos de comida por el balcón. No había evidencias de conductas de riesgo para sí mismo o los demás, ni episodios de agresividad en el domicilio. La nuera solicita un ingreso indefinido del paciente en un centro psicogeriátrico. En la exploración, el paciente está consciente, vigil, orientado en el espacio, aunque no en el tiempo. Responde sin sig-
nos de desconfianza. El cuestionario de Pfeiffer presenta 6 errores y el Minimental 18/35 (deterioro cognitivo moderado), el test de Barthel 75 y el de Lawton 3. El paciente tiene inquietud y cierto grado de ansiedad, no expresa ideas de prejuicio ni autorreferenciales. El curso y el contenido del pensamiento están empobrecidos. No tiene conciencia de su enfermedad y expresa claramente que no quiere irse de casa de su hijo ni ingresar en el centro. Dice estar bien cuidado en casa.
Identificación de problemas morales Nos encontramos ante un caso de un paciente que presenta un deterioro cognitivo moderado no estudiado, alteraciones de la conducta sin riesgo, un curso y un contenido de pensamiento empobrecidos, pero expresa claramente su rechazo al ingreso. El paciente no está incapacitado legalmente. Su hijo dispone únicamente de unos poderes notariales firmados por el paciente para la venta de una finca. La cuidadora principal (nuera) presenta síntomas de claudicación y solicita el ingreso del paciente, que en este caso sería no voluntario.
Principios éticos en conflicto Autonomía del paciente En este caso se constata un deterioro cognitivo del paciente, por lo que es lógico pensar que la autonomía y, por tanto, la capacidad para decidir por sí mismo no es completa. El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y sus trastornos de memoria le hacen incapaz de procurarse sustento y autocuidados. Pero eso no supone que sea totalmente incapaz para que no se tenga en cuenta su opinión. FMC. 2008;15(1):27-9
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No se ha dictado orden de incapacitación por ninguna autoridad judicial, lo que siempre lleva asociado el nombramiento de un tutor. Sí consta la existencia de unos poderes notariales que no dejan de ser un documento civil mercantil. Por tanto, no es una persona que a priori se pueda considerar capaz, pero tampoco es incapaz. Desde el punto de vista legal, sólo se puede ingresar a una persona contra su voluntad por orden judicial o de un psiquiatra que valora un trastorno mental que lo indica, o una conducta que puede suponer un riesgo para los convivientes.
Por otro lado, hay que analizar a la familia y el paciente como unidad asistencial, intentando compatibilizar valores, intereses y posibilidades. Los clínicos hemos de optimizar nuestras herramientas comunicativas para llegar a acuerdos, reorientar y ofrecer opciones a los cuidadores para aliviar la carga de los cuidados sobre estos pacientes.
Principio de no maleficencia
– Basándose en el principio de beneficencia del paciente que tiene trastornos conductuales y precisa tratamiento. – Considerar mayores los beneficios del ingreso que los daños morales o derivados de la descompensación previsible del paciente al forzar el ingreso. – Considerar que, desde el punto de vista de la justicia, las demandas del cuidador deben ser atendidas, en el supuesto que consideremos al paciente incapaz, por lo que su opinión negativa no sería tenida en cuenta.
Este principio prioriza evitar cualquier daño al paciente: primum non noccere. En este caso se evalúan los trastornos de la conducta y se determina que no son de riesgo. Por tanto, no procede la evitación de daño como motivo de ingreso. También hay que evaluar los daños morales que puede suponer un ingreso no voluntario para un paciente que aún mantiene la orientación espacial. La institucionalización en un centro psicogeriátrico que dispone de medidas especiales de seguridad, restricción de los movimientos de los pacientes para evitar huidas o lesiones puede generar gran ansiedad y agitación en este tipo de pacientes.
Principio de beneficencia Hemos de evaluar qué se puede hacer para intentar mejorar el estado del paciente y la unidad familiar. El envejecimiento poblacional, junto con el aumento de la esperanza de vida, conlleva una mayor prevalencia de enfermedades neurodegenerativas, como la demencia, la enfermedad de Parkinson, etc. Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las funciones intelectuales, que no por ser habituales en la población geriátrica han de ser minusvaloradas o dejadas a su evolución espontánea. Es primordial realizar un diagnóstico correcto, que permita diferenciarlas de las depresiones, las enfermedades mentales o los estados confusionales, e iniciar tratamientos que, aunque no sean curativos, pueden mantener el estado del paciente o enlentecer la progresión. Esto requiere especial sensibilidad por parte del médico de familia, que con frecuencia será el primer consultado por este tema. Por ello, siguiendo el principio de beneficencia, este paciente debería ser diagnosticado y tratado correctamente y, si fuera preciso, visitado por un neurólogo que profundizase en el diagnóstico y el tratamiento, además de ofrecer las actividades de terapia ocupacional o estimulación cognitiva que precisara.
Principio de justicia No sería equitativo negar a este paciente una evaluación integral de su situación y la activación de los recursos adecuados a sus necesidades. 28
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Examen de los cursos de acción Ingreso no voluntario en un centro psicogeriátrico
Desestimar el ingreso – Priorizar la autonomía del paciente, aunque incompleta. – Considerar que un ingreso forzado puede suponer un mal mayor que los posibles beneficios, dada su situación. – Valorar desde el punto de vista de la justicia que el paciente se encuentra en una situación de vulnerabilidad, e inclinar nuestra decisión hacia el respeto a su opinión.
Valorar un recurso que no suponga institucionalizar al paciente Ello le permitiría mantener el vínculo con el entorno familiar y social, con un seguimiento especializado donde se le pueda administrar medicación y controlar sus efectos, que permita al cuidador disminuir su sobrecarga durante unas horas al día: hospital de día psicogeriátrico.
Ejecución-decisión En este caso decidimos desestimar el ingreso indefinido psicogeriátrico y se optó por la tercera alternativa. Ésta es la que tiene en cuenta el mayor grado de valores en juego: la autonomía del paciente, aunque incompleta, respetando sus deseos de permanecer en el domicilio y la sobrecarga del cuidador. En primer lugar, se explicó la situación del paciente a la familia y nuestra orientación diagnóstica de demencia mixta enólica-vascular, que explicaría su curso clínico oscilante.
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Se tuvo en cuenta que las alteraciones conductuales no suponían riesgo para el paciente ni los conviventes y, al analizar los riesgos/beneficios de la institucionalización, nos decantamos por la opción que nos parecía que beneficiaría más al paciente: el hospital de día. Allí podría seguir el tratamiento para las alteraciones conductuales y mantener un control específico, sin los riesgos asociados al ingreso permanente y manteniendo el contacto con su entorno familiar y social.
Bibliografía recomendada Blesa R, Espinàs J, Viedma P. Guía de diagnóstico de la demencia en atención primaria. Barcelona: Prous Science; 2000. Couceiro A. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastela; 2004. García D, coordinador. Ética en cuidados paliativos. Fundación de ciencias de la salud. Madrid: Ergon; 2006. García D, Udez J. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. Hind CRK. Técnicas de comunicación en la consulta. Barcelona: Medical Trends S.L.; 2000. Hodges JR. Valoración cognitiva. Barcelona: Prous Science; 1996. Ortoneda Blanco E. Síndromes geriátricos. Madrid: Ergon; 2006.
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