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asos de ética clínica
Entre el respeto a la autonomía y la protección de terceros M.N. Martín-Espíldoraa y M.T. Delgado-Marroquínb aPediatra. bMédico
Máster en Bioética. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. de Familia. Máster en Bioética. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.
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eñora que acude a la consulta de su médico de familia, para conocer los resultados de análisis con protocolo de serología practicados a su hijo de 23 años, adicto a drogas por vía parenteral. El paciente tiene pareja y vive teóricamente en otro domicilio, pero con frecuencia pasa temporadas en casa de sus padres. La señora ha encontrado jeringuillas usadas en su habitación y está preocupada por sus otros 2 hijos, de 8 y 11 años. Le dice a la doctora que su hijo mayor no sabe que ha venido a la consulta, pero que comprenda su situación y le diga el resultado; si es VIH positivo le dirá que no vuelva a aparecer por casa para no perjudicar a sus hermanos. La doctora observa la expresión angustiada de la señora mientras piensa qué le va a decir y cómo hacerlo.
Marco de referencia En la práctica clínica diaria a menudo surgen interrogantes sobre cómo debemos comportarnos en una situación determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La mayoría de los casos se solucionan con sentido común, al que se unen la intuición y la experiencia. Pero, en otras ocasiones, aparecen problemas más serios ante los cuales no se sabe cómo actuar, o se llegan a plantear dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en contradicción 2 o más deberes morales. Un ejemplo es el caso enunciado. En atención primaria de salud rara vez se dan las situaciones de urgencia vital y, en general, cuando se detecta un problema ético, la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a prolongarla innecesariamente. La precipitación hace que las circunstancias del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisión, por lo que resulta útil manejar algún método que ayude a considerar de forma sistemática todos los elementos de carácter moral que intervienen en el problema planteado1.
Para el análisis del presente caso utilizaremos un procedimiento resumido en la tabla 1, que tiene puntos comunes2 con algunos otros métodos3. Se plantea de forma esquemática4, con una breve explicación de cada paso.
Recogida de datos más relevantes En este caso encontramos varios datos que pueden ser de interés para el análisis, y que se relacionan con diversas circunstancias sociosanitarias. Son los siguientes: TABLA 1. Esquema para el análisis de casos en ética clínica 1. Recogida de datos más relevantes en relación con el caso 2. Identificación de problemas éticos (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando sea preciso 3. Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias semejantes (propia, bibliografía científica, colegas) 4. Examen de posibles cursos de la acción: tener en cuenta las posibilidades de acción más viables y las que solicite el paciente. Considerar estos elementos: Sujeto de la acción (tanto el paciente como el profesional): ¿Es el profesional competente en este caso? ¿Es el paciente capaz? ¿Debe intervenir la familia? Actuación específica (estudiar en cada posibilidad): ¿Es correcta? (en relación con el marco de referencia y los principios éticos universales) ¿Está dirigida al bien del paciente? ¿Respeta su autonomía? ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Consecuencias previsibles (deseadas o no): Positivas Negativas 5. Toma de decisión y justificación: Elección de un comportamiento Justificación respecto al marco de referencia y principios éticos, especialmente los de carácter universal (no maleficencia y justicia) 6. Ejecución: realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso Se deben tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales
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– El paciente es mayor de edad. – Presenta hábitos de consumo de tóxicos. – No vive habitualmente con la familia. – Es descuidado en sus hábitos. – El paciente no ha dado permiso a su madre. – El médico conoce a la familia. – Algunos convivientes son menores de edad. – El cambio de hábitos siempre implica dificultad. – Se necesita apoyo familiar para cambiarlos.
Identificación de problemas éticos En este caso se unen 2 tipos de problemas: de confidencialidad, ante la perspectiva de desvelar o no un resultado, y de afectación a terceras personas (preservar de un posible contagio) que conviven y que, además, son menores de edad. Se identifican los siguiente problemas: – Solicitud de resultados por alguien distinto al paciente. – Obligación de guardar el secreto profesional. – Posibilidad de contagio en terceras personas (hermanos). – Aumento de responsabilidad por ser menores. – Posibilidad de influir negativamente en los hermanos. – Deber de preservar de contagio si se conoce la fuente.
Examen de posibles cursos de la acción Es el punto crucial, junto con la elección, y el que requiere mayor formación ética. Deben estudiarse las posibilidades de acción más viables (con sentido común) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que dan carácter ético a los actos libres: el fin subjetivo (intención del sujeto que actúa) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la acción por sí misma), teniendo también en cuenta las consecuencias derivadas de la actuación. En cuanto al sujeto, se considera desde una doble perspectiva: – Por parte del médico, entrarían en juego las disposiciones y las cualidades que tiene como persona y como profesional, enlazando con la llamada ética de la virtud5; si es preciso, se puede tratar de mejorar la propia formación en el campo de la entrevista clínica. Además, es importante el deber de adquirir una formación científica consistente. En los casos más delicados el responsable debería ser su médico habitual de cabecera, y no un sustituto ocasional. – El paciente debe ser capaz, es decir, con capacidad suficiente para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad, 22
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la inteligencia y la voluntariedad, y se suple su ausencia con familiares o tutores (aunque consideramos que, en caso de incapacidad, siempre hay una corresponsabilidad por parte del médico). Cuando existe cierta capacidad, hay que tenerla en cuenta.
Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias semejantes Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: – Datos científicos sobre contagio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). – Bibliografía de bioética: se encuentran publicaciones sobre VIH en parejas, donde prima el respeto al principio de justicia y al de no maleficencia sobre el de autonomía, y se justifica la revelación de un resultado de seropositividad en casos donde la pareja ignore la existencia de factores de riesgo. – Legislación: ante la sospecha de cualquier delito hay que ponerlo en conocimiento de la autoridad competente. Este deber es más grave en ciertas profesiones como la medicina. En este caso, el consumo personal de drogas no se considera delito, y el posible daño a menores no se produce de forma directa e inminente, y es dudoso que pueda ocasionar una denuncia. – Código deontológico de la Organización Médica Colegial (OMC): en este caso, pueden ser de interés el artículo 14, complementado por el 16, ya que si bien “El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente” (Art. 14), el médico “con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo en sus justos y restringidos límites (...) podrá revelar el secreto (...) si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras personas, o a un peligro colectivo” (Art. 16.1.d). – Si la experiencia propia en materias similares es positiva, debe aprovecharla en los puntos coincidentes. Si es negativa, hay que buscar si existieron fallos para cambiar de actitud. Si es escasa, es conveniente comentar con compañeros más expertos qué actuación puede ser la más eficaz.
Posibles cursos de acción A. Comunicar el resultado a la madre: se considera que el posible daño a los hermanos menores implicaría el principio de justicia, de nivel superior al principio de respeto a la autonomía del paciente. B. No comunicarlo y esperar a decírselo al paciente: prioriza el respeto a la autonomía, haciendo prevalecer el deber de confidencialidad. C. Aconsejar a la madre que vuelva a por el resultado con su hijo: se respetan ambos principios, aunque sería poco probable que aceptara.
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D. Remitir al trabajador social para encauzar posible rehabilitación: es una actuación respetuosa, pero en la que el médico no se implica.
Toma de decisión y justificación B) No comunicar resultados a la madre y esperar a decírselo al paciente: en este caso (distinto al de una pareja) no es probable el riesgo de contagio si se toman medidas sencillas de protección, necesarias cuando se convive con una persona adicta a drogas por vía parenteral, aunque no se conozca su serología. No sería necesario, por tanto, infringir el respeto a la autonomía del paciente para intentar proteger a sus hermanos pequeños. Podría complementarse (pero no sustituirse) con la opción D), remitir al trabajador social para encauzar posible rehabilitación, para que tome contacto con su hijo y hable de posible deshabituación.
Ejecución Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la familia como si lo son para el médico. En muchas ocasiones, lo que más cuesta es, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha decidido, y después de un razonamiento correcto puede no llevarse a cabo la opción elegida por las dificultades que presenta su puesta en práctica. En el caso actual, la doctora podría contestar a la madre que no es necesario que conozca el estado serológico de su hijo para tomar precauciones, y que éste puede variar. El conocimiento del resultado del análisis en este momento no cambia sustancialmente la actitud que se debe seguir ya que, si fuera negativo se produciría una tranquilidad que es falsa, porque puede volverse positivo en cualquier momento, bien sea por estar en un período ventana o por contagiarse poste-
riormente. Por otra parte, hay que dejarle muy claro que debe tomar precauciones al realizar medidas higiénicas en su casa, y que se debe comportar como si su hijo pudiera estar infectado, incluso debe ponerle como condición para residir en su casa que sea más cuidadoso. Cabe recordar que la conducta del hijo puede ser muy perjudicial para el desarrollo psicosocial de los hermanos, más importante en este caso que la posibilidad de contagio. De este modo, habría que hacer el siguiente razonamiento a la madre: “Usted está preocupada por un problema hipotético, el del posible contagio, cuando en realidad tiene ya un problema dentro de su casa que es el del ejemplo a los hermanos pequeños; este daño no es una posibilidad, sino una realidad. Para intentar solucionarlo, no necesita saber si su hijo es VIH positivo, pues debe actuar como si pudiera serlo”. Puede ser que la madre no entienda la actitud de la doctora y le reproche que tiene derecho a saberlo, pues si fuera seropositivo cortaría la relación para proteger a los pequeños, mientras que en caso contrario la mantendría —a pesar del riesgo— para ayudar al mayor. La dificultad puede provenir tanto de que se rompa la relación con el hijo mayor y éste se sumerja más en su toxicomanía, como de que uno de los pequeños se contagie de alguna infección o, lo que es más probable, de algún hábito perjudicial de su hermano mayor.
Bibliografía 1. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc). 2001;117:18-23. 2. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2001. 3. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 5th ed. New York: McGraw Hill; 2002 [primer capítulo de la edición de 1998 disponible en: http://depts.washington.edu/ bioethx/tools/ceintro.html]. Además, a través de esta página se accede a un texto de “Metodología para el análisis de casos” basado en la propuesta de estos autores, así como a un ejemplo práctico. 4. Martín Espíldora MN. Metodología del análisis de casos en ética clínica. Unidad del Curso de Ética Clínica en Atención Primaria. Disponible en: www.institutodebioetica.org 5. Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in medical practice. New York: Oxford University Press; 1993.
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