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Investigación Carles Llora y María José Fernández de Sannamedb aCentro bCentro
de Salud Jaume I. Tarragona. de Salud Horta 7D. Barcelona. España.
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n un centro de salud se está llevando a cabo un trabajo sobre la efectividad de poner agua oxigenada mezclada con agua a partes iguales para quitar los tapones de cera de los oídos y lo comparan con la práctica habitual de prescribir preparados comerciales para tal fin. Para ello, la mitad de los médicos del centro efectúan la intervención y el resto de profesionales actúan como controles. Se ha calculado un tamaño muestral de 310 pacientes por grupo, teniendo en cuenta una hipótesis bilateral, una ␣ de 0,05 y una potencia del 95%. A pesar de que no se trata de un ensayo clínico aleatorizado, se ha considerado adecuado que los pacientes asignados al grupo intervención firmen un consentimiento informado para participar en el estudio. No se ha considerado necesario comunicar que se lleva a cabo este estudio al Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) correspondiente. El Sr. Raimundo, de 76 años, consulta al médico de familia porque acudió al servicio de urgencias por presentar otalgia y prurito, y fue diagnosticado de otitis externa irritativa atribuible al tratamiento. En la entrevista, el médico se da cuenta de que el paciente no mezclaba el agua oxigenada con agua. A pesar de todo, el paciente no quiere tomar ninguna medida contra el profesional sanitario porque siempre ha mantenido una buena relación con él y considera que la culpa ha sido suya por no haber entendido las instrucciones recibidas.
Recopilación de datos En este caso nos estamos refiriendo a distintos aspectos: – Nuestro deber de respetar la dignidad del paciente. También nuestro esfuerzo en conocer si el paciente ha entendido las instrucciones que le damos de cómo tiene que administrarse una medicación. – El significado que le damos a la hoja de consentimiento informado y qué implica que el paciente haya firmado este documento.
– La justificación de que los controles no sepan que están participando en el estudio y no se les garantice la voluntariedad de participar ni se les pida la firma del consentimiento informado. – El conocimiento y la evaluación de este estudio por el CEIC. – El excesivo tamaño muestral que los investigadores consideran en este estudio. – La relación entre médico y paciente y nuestro compromiso con el paciente.
Identificación de problemas éticos Los cuatro principios de bioética se ven afectados1: – Beneficencia y no maleficencia. Es el punto clave en este caso: la maleficencia producida por la investigación. Hay que tener en cuenta que además de los aspectos éticos, el incumplimiento de este principio tiene implicaciones legales y que la maleficencia provocada por una investigación puede ser objeto de reclamación legal. Tenemos que preguntarnos si los riesgos de la investigación justifican que ésta se lleve a cabo. En la tabla 1 se describen las 15 preguntas que debemos formularnos antes de hacer una investigación con medicamentos. – Autonomía del paciente. No se puede asegurar que se le diera al Sr. Raimundo toda la información necesaria para que pudiera tomar la decisión de participar o no en este proyecto de investigación. No sabemos si el investigador cumplió con su deber de respetar y potenciar la voluntariedad del paciente. Lo que queda claro es que no se le proporcionó una información clara y honesta sobre la investigación o, al menos, no se comprobó que el paciente comprendiera esta información. – Justicia. No puede asegurarse en este estudio la equidad tanto en lo que hace referencia a los beneficios como a los riesgos de todos los participantes. FMC. 2008;15(3):147-9
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TABLA 1. Check list de 15 criterios éticos que debe reunir un trabajo de investigación con medicamentos (todas las preguntas requieren una respuesta afirmativa) ¿Ha sido aprobado el estudio por un comité de ética de investigación clínica? ¿El objetivo del estudio es importante y relevante para la atención primaria? ¿Se trata de un estudio original? (es decir, no redundante, no repetido ni suficientemente investigado en atención primaria) ¿Los riesgos de la investigación justifican que ésta se lleve a cabo? ¿Se comunica de forma clara el apoyo financiero recibido para efectuar el estudio? ¿Se pide el consentimiento informado por escrito al paciente, se comprueba su comprensión y se respeta su voluntariedad en la participación en el estudio? ¿Se describe claramente la metodología del estudio, especificando los criterios de inclusión y exclusión? ¿Se asegura la validez externa del estudio y son verosímiles las posibles interpretaciones causales? ¿Se invita a participar de forma equitativa a los pacientes susceptibles de entrar en el estudio? ¿Los posibles beneficios y las cargas de la investigación se reparten de forma equitativa? En caso de evaluarse un nuevo principio activo, ¿se compara éste con la mejor alternativa disponible en este momento? ¿La potencia del estudio es razonable? La potencia óptima es la que oscila entre el 80 y el 90%, y nunca debería ser superior al 95%. Con ello, se consigue un tamaño muestral suficiente y no exagerado ¿Se plantea una hipótesis unilateral, de manera que la hipótesis alternativa es que el fármaco nuevo es mejor (no distinto) que el habitual? ¿Se protege la intimidad de los participantes y se garantiza el anonimato y la confidencialidad de los datos? ¿El protocolo salvaguarda que en los resultados del estudio se tengan en cuenta y se registren todos los participantes y sus datos individuales? ¿Tienen los investigadores del estudio acceso a todos los datos y total libertad para publicar sus resultados?
Tiene que quedar claro que si hay riesgos potenciales y no se justifican por los beneficios esperados de la investigación, ésta, desde el punto de vista ético, no está justificada.
Examen de los posibles cursos de acción El médico que atiende la incidencia y recibe la queja del paciente pone en conocimiento del equipo investigador este hecho. Se pueden adoptar varias opciones: 1. Se toma nota de lo ocurrido y se refuerza en el grupo de intervención que los participantes comprendan la información que se les da y cómo tiene que administrarse el agua oxigenada. Se apunta el caso como efecto adverso del tratamiento. 2. El equipo investigador acepta que se pida el consentimiento informado a todos los participantes del estudio como medida preventiva de posible maleficencia en el grupo control, aunque la probabilidad de efectos adversos en este grupo parece, a priori, menor. 3. Parar el estudio y el replanteamiento de éste. Pedir el asesoramiento del CEIC.
Ejecución y evaluación posterior Desde el punto de vista ético, hay que tomar la tercera opción. Cuando se investiga con personas se presenta siempre 148
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un dilema ético que parte del conflicto entre la necesidad y el derecho de generar conocimiento y los derechos de los individuos, por lo que se tiene que buscar un equilibrio entre el beneficio de la investigación y el respeto a la dignidad de las personas. Para ello, el estudio tiene que cumplir los principios de la declaración de Helsinki2, de manera que se respete la decisión del paciente de participar o no en un ensayo clínico, que los riesgos previsibles para los pacientes incluidos tienen que ser aceptables y que no se incluirán sujetos vulnerables. En este estudio, los autores comparan una nueva intervención frente a la práctica habitual. Los autores pueden plantear esta metodología, pero actúan mal desde el punto de vista ético por distintas razones: – Tienen que informar al CEIC correspondiente del proyecto de estudio, para que vele por la protección de los participantes y para que se cumplan los requisitos éticos y legales básicos, como, por ejemplo, disponer de una póliza de seguro para posibles compensaciones en caso necesario. ¿Qué pasaría si el paciente nos presentara una reclamación por lo sucedido? – Todos los participantes tienen que firmar la hoja de consentimiento informado y se ha de comprobar la comprensión de ésta. Es necesario respetar a las personas y la autonomía de sus decisiones, y no se puede amenazar ni presentar los datos de forma sesgada. A las personas se las tiene que tratar en condiciones de simetría y reciprocidad, sin despreciarlas, manipularlas o esconderles la información, como se hace en este caso con los asignados al grupo control. A pesar de que un grupo de pacientes reciben la práctica habi-
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tual, éstos participan en el estudio y, por tanto, tienen el derecho de estar informados y aceptar o no participar. – El tamaño muestral ha de ser el justo y el necesario. No debe ser pequeño, puesto que la estimación de los parámetros se haría con poca precisión, pero tampoco debe ser exagerado, como ocurre en este estudio, ya que aumenta las posibilidades de maleficiencia3. Esto pasa por escoger una potencia adecuada (entre el 80 y el 90%) y plantear una hipótesis unilateral (tabla 1). – En este estudio, hubiera sido recomendable proporcionar el documento de consentimiento al paciente para que se lo llevase a su domicilio y pudiera así reflexionar sobre la conveniencia de participar o no en él. Además, ello hubiese permitido que el paciente pudiera preguntar al día siguiente las dudas surgidas. Si bien esto no puede hacerse en todos los supuestos, en este caso una demora de un día no hubiese sido contraproducente y hubiéramos asegurado la autonomía del paciente. Tenemos la idea preconcebida de que cuando informamos correctamente al paciente sobre un estudio y le hacemos después firmar la hoja de consentimiento informado, hay más posibilidades de rechazo por parte de éste a participar. Esto no es cierto, ya que un paciente que conoce el objetivo del estudio, su pertinencia, los posibles efectos secundarios de su participación y dispone de tiempo para preguntar las dudas que puedan surgirle acepta más su participación que otro al que se le informa de forma parcial4. Terminológicamente, “consentimiento informado” debería sustituirse por “elección informada” o “decisión informada”, ya que el paciente puede no dar su consentimiento. Se trata de un requi-
sito ético y jurídico básico, necesario para poder incluir a los pacientes en un trabajo de investigación. Para el consentimiento, hay que proporcionar la información suficiente, explicando el objetivo, la naturaleza del estudio, los riesgos y los efectos secundarios, los beneficios y el rol de los distintos profesionales, de manera comprensible, adaptada a las peculiaridades socioculturales y comprobando siempre la capacidad del paciente para comprender la información. Otra idea preconcebida y errónea es que el consentimiento informado se tiene que pedir tan sólo en los ensayos clínicos en el momento de su reclutamiento. Esto no es cierto: – Se tiene que pedir en cualquier estudio. – El consentimiento no debe entenderse como un acto determinado en el tiempo de forma transversal, sino que tiene que prolongarse mientras dure el estudio. Esto significa que deberá respetarse un posible abandono del sujeto durante el decurso de un trabajo de investigación aunque haya dado su consentimiento por escrito al inicio, en el momento de reclutarlo. Además, ello nos obliga a informar a los sujetos participantes de cualquier nueva información que se disponga sobre el tema de investigación que se está llevando a cabo.
Bibliografía 1. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Bioética para clínicos. Barcelona: Masson; 1999. 2. Diogène E. Guía de investigación clínica para atención primaria. Fundación Astra Zéneca. Barcelona: Ed. Mayo; 2005. 3. Holtedahl KA, Meland E. Drug trials in general practice. Time for a quality check before recruiting patients. BMJ. 2007;335:7. 4. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA. 2000;283:2701-11.
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