HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
I.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.-FILIACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO DOMICILIO TELÉFONO N.° DE HERMANOS ORDEN QUE OCUPA GRADO DE INSTRUCCION INFORMANTE NOMBRE DE LA MAMA
: : : : : : : : : : : :
Ariana Solange Pérez Cárdenas 8 años 8 meses 14/09/2003 Lima Femenino Callao 5598752 1 Segundo 3ro Primaria Mamá Lidia Cárdenas
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) El motivo por el cual la paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es: “Le duele su diente cuando come caramelos”
MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) “La paciente presenta dolor en una pieza posteroinferior izquierda al masticar alimentos dulces desde hace 1 año, que se incrementa a los cambios térmicos”. Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes (abuelo paterno) Cáncer (abuela materna)
Del estado de salud general del niño 1.1 Fisiológico
A) Prenatales Edad de la madre en la gestación: 32 años La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 37 semanas. Medicamentos:
No refiere haber tomado medicación. B) Natales.- del parto A Post-término Parto eutósico. Madre refiere que su hija no presentó anomalías al nacer. C) NACIMIENTO Peso de la niña: 3 kg 500 g.
Talla: 49 cm.
APGAR: 10
D) Post natales: De la lactancia Materna desde el 1er día de nacimiento hasta los 4 meses Artificial (Enfamil) desde el 4to mes hasta el 1er año.
1.2 Patológico. De la infancia
La niña padeció enfermedades virales y respiratorias.
Actualmente no padece alguna enfermedad.
Tratamientos que ha recibido el niño: Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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La niña ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad. Conducta Psicosocial: 3.1 Del niño La paciente es colaboradora e introvertida. 3.2 De los padres Determinan límites.
Del estado de Salud Estomatológico del Niño Tratamientos odontológicos anteriores:
Curaciones
Experiencia previa agradable
Hábitos de higiene: Se cepilla los dientes 3 veces al día con pasta dental. No usa hilo dental ni enjuagatorios y/o colutorios. No es supervisado al momento de cepillarse.
Hábitos nocivos:
Respiración nasal.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Interpretación y resumen: Paciente de 9 años y 7 meses de edad, de sexo femenino con antecedentes patológicos personales de sarampión y varicela, antecedentes patológicos familiares de diabetes y hepatitis, con experiencia previa desagradable en una exodoncia, con hábito nocivo de queilofagia, asiste a consulta para realizarse un tratamiento integral.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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FISICO GENERAL
Ectoscopía
: ABEG, ABEN, ABEH
Peso
: 41 Kg.
Talla
: 1.34 m
Temperatura : 36.5°C Locomoción
: marcha normal
Piel y anexos
: Tez trigueña, pelo largo y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo:
FISICO LOCAL O REGIONAL:
Adecuadamente distribuido.
Sistema Estomatognático
EXTRAORAL
Cráneo
: Mesocéfalo
Cara
: Mesofacial.
Perfil (a/p)
: recto
Facies
: simétricas, sin facies características
Respiración
: nasal.
ATM
: apertura normal.
Cuello
: Delgado, forma cilíndrica.
Ganglios
: los submaxilares son palpables.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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INTRAORAL Labios : Color rosado coral. Labio inferior grueso. Carrillos: Presenta buena irrigación y color rosado coral. Conservados Frenillos: De inserción media. Paladar Duro: Prominentes rugas palatinas. Paladar Blando: Rosado coral y buena irrigación. Orofaringe: Úvula central y pequeña. Amígdalas hipertróficas. Lengua : Normoglosa. Piso de boca: Irrigado. Carúnculas prominentes. Gíngiva: Rosado coral en la arcada superior y en la arcada inferior. Ligeramente inflamada. Encía libre: Conservada. Encía adherida: Conservada. Saliva : Abundante y transparente.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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INDICE DE HIGUIENE BUCAL (IHO)
Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica
Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 16/04/12 SUPERIOR
INFERIOR
X
M
I
M
M
I
M
1
1
2
1
3
1
1.5
ÍNDICE de PLACA BLANDA: 1.5 REGULAR
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA Pieza 16: Pigmentaciones extrínsecas en las caras oclusal, palatino (cervical) y vestibular. Fosas y fisuras profundas. Pieza 55: Pigmentaciones extrínsecas en las caras oclusal, palatina y mesial (ambos por cervical) y en la cara vestibular. Pieza 53: Pigmentaciones extrínsecas en las caras vestibular y palatina. Pieza 12: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina. Pieza 11: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina. Pieza 21: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina. Pieza 22: Pigmentaciones extrínsecas en la cara mesial. Pieza 63: Características normales. Pieza 64: Presenta movilidad por futura exfoliación natural. Pieza 65: Pigmentaciones extrísnsecas en la caras oclusal, palatina y distal por cervical. Presencia de placa blanda en la cara vestibular. Pieza 26: Pigmentaciones extrínsecas en la cara palatina por cervical y en la cara oclusal. Fosas y fisuras profundas Pieza 36: Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual y distal por cervical, en la cara oclusal también. Lesión cavitada en la cara oclusal que compromete esmalte aparentemente. Presencia de mancha blanca en la cara vestibular. Fosas y fisuras profundas. Pieza 75: Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual por cervical. Pieza 74: Características normales. Pieza 33: Presencia de zona blanca en la cara vestibular (hipocalcificación). Pieza 32: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 31: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 41: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 42: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pigmentaciones extrínsecas en la cara lingual. Pieza 43: Presencia de zona blanca en la cara vestibular. Pieza 84: Características normales. Pieza 85: Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual y mesial por cervical. Pieza 46. Pigmentaciones extrínsecas en las caras lingual, vestibular y mesial por cervical. Fosas y fisuras profundas.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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71 % (ALTO)
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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ODONTOGRAMA
ESPECIFICACIONES: - Presencia de pigmentaciones extrínsecas en la mayoría de las piezas. - Hipoplasia del esmalte.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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ANÁLISIS DE MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE
RMD: Clase I
RMI: Clase III
Relación canina RCD: Clase I
RCI: Clase I
ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Ovalada
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Relación incisal OB: 20%
OJ: 1 mm
Línea media: conservada Tipos de mordida:
Mordida cruzada (X )(Unilateral: izquierdo) Registro de hábitos: Queilofagia Tipo de conducta según evaluación de Wright: Positiva( )
Satisfactoria(X)
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
Indefinida( )
Negativa( )
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 5 años y 9 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): Regular
2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis de grado leve asociada a placa
2.3 TEJIDOS DUROS: Fosas y fisuras profundas retentivas y susceptibles a caries en piezas sanas: 16, 26, 36, 46 Manchas blancas opacas: 36 Fosas y fisuras con pigmentación: 16, 55, 65, 26, 46. Hipoplasia del esmalte (piezas anteriores) Caries dental: Lesión cariosa superficial: 36 (O) Lesión cariosa profunda: Ninguna 2.4 OCLUSIÓN: Mordida cruzada unilateral (izquierdo)
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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FICHA DIETETICA ALIMENTO
HORA
1ª DIA 1 taza de leche
DESAYUNO
1 pan con tamal (10 am)
2ª DIA
3ª DIA
4ª DIA
1 taza de leche 1 pan
I taza de quaker con quinua
1 taza de quaker con quinua
Sopa de mote (10 am)
1 pan (7:30 am) Granadilla Emoliente
EXTRAS
ALMUERZO
Pan con mantequilla (10:30 am)
2pm
Frijoles con lomo saltado
Estofado de pollo
Sopa
1 vaso de chicha
Emoliente
sopa
EXTRAS
Brócoli saltado Sopa de sémola 1 vaso de refresco
1 pan (7:30 am)
Pan con jamonada Refresco (10:30 am)
Lentejas con tortilla Sopa 1 vaso de refresco
4pm Naranja
CENA
7pm
Mazamorra maizena
Mazamorra de membrillo
Mazamorra maizena
Mazamorra maizena
plátano Arroz chaufa
Pollo a la brasa
Atún con papa
Agua mineral
1 vaso de
Agua mineral
EXTRAS 10 pm
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chicha TOTAL FINAL
3
4
4
4
Análisis de ingesta azúcares: 15/4= 3.75
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Tifany Nicole Benancio Pérez de 9 años y 7 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas (en forma de jugos, ensaladas o por unidades)
Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la niña. Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de de cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.
Así podremos conjuntamente disminuir o controlar el riesgo de caries en su niño.
V B docente: _____________________ Firma del operador: __________________
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Rostro simétrico, cara ovalada, tez trigueña. Cabello negro, crespo, bien implantado. Ojos grandes, color negro. Labios inferior más grueso, color rosado. Cuello corto, cilíndrico Mesofacial, mesocéfala.
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Frente grande Perfil recto Pestañas cortas.
Pabellón auricular de tamaño pequeño y en posición adecuada. Cuello corto, cilíndrico y delgado Presencia de tercios simétricos.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Zonas blancas en las caras vestibulares de las piezas anteriores superiores e inferiores compatibles con hipoplasia del esmalte. Encía inflamada ligeramente. Over jet conservado. Over bite conservado.
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Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas de los dientes anteriores. Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas, oclusales y proximales en la zona cervical de los dientes posteriores.. Crestas palatinas prominentes. 1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Pigmentaciones extrínsecas en las caras palatinas de los dientes anteriores.
Pigmentaciones extrínsecas en las caras linguales y oclusales de los dientes posteriores.. Lesión cavitada en la pieza 36 que compromete esmalte aparentemente. 1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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29.82%
35.08%
35.08%
Proporcionalidad entre el tercio inferior y medio. Desproporcionalidad entre el tercio superior y los tercios medio e inferior.
Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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TAMAÑO DENTARIO
1.2
1.1
2.1
2.2
SUPERIOR
7mm
8 mm
8 mm
7mm
INFERIOR
6mm
5 mm
5 mm
6mm
4.2
4.1
3.1
3.2
Maxila superior Derecho
Izquierdo
Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2
23 mm
24 mm
Tamaño calculado de 3+4+5(según tabla)
21 mm
21 mm
Espacio queda para el ajuste molar.
2 mm
3 mm
Derecho
Izquierdo
23 mm
23 mm
Tamaño calculado de 3+4+5(según tabla)
20.8 mm
20.8 mm
Espacio queda para el ajuste molar.
2.2 mm
2.2 mm
Maxila inferior
Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 9 años y 7 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): REGULAR
2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis de grado leve asociada a placa
2.3 TEJIDOS DUROS: Fosas y fisuras profundas retentivas y susceptibles a caries en piezas sanas: 16, 26, 36, 46 Manchas blancas opacas: 36 Fosas y fisuras con pigmentación: 16, 55, 65, 26, 36, 46. Hipoplasia del esmalte (piezas anteriores) Caries dental: Lesión cariosa superficial: 36 (O) Lesión cariosa profunda: Ninguna 2.4 OCLUSIÓN: Mordida cruzada unilateral (izquierdo)
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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EDUCATIVO: Motivación y fisioterapia PREVENTIVO: Fluorización en barniz Sellantes no invasivos (pzas: 55, 65,16, 26, 36, 46) Profilaxis Ortodoncia: aparato fijo RESTAURADOR: Obturación con resina compacta (pza. 36 fosa mesial de la cara oclusal) CONTROL: Al mes y cada 6 meses
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Paciente: Tifany Nicole Benancio Pérez Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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