HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
I.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.-FILIACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO DOMICILIO TELÉFONO N.° DE HERMANOS ORDEN QUE OCUPA GRADO DE INSTRUCCION INFORMANTE NOMBRE DE LA MAMA
: : : : : : : : : : : :
Ariana Solange Pérez Cárdenas 8 años 8 meses 14/09/2003 Lima Femenino Callao 5598752 1 Segundo 3ro Primaria Mamá Lidia Pérez Cárdenas
2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es: “Le duele su diente cuando come caramelos”
MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) “La paciente presenta dolor en una pieza posteroinferior izquierda al masticas alimentos dulces desde hace 1 año, que se intensifica al cambio térmico y a la percusión vertical” Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes (abuelo paterno).
Cáncer (abuela paterna).
Del estado de salud general del niño 1.1 Fisiológico
A) Prenatales Edad de la madre en la gestación: 32 años La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo de gestación fue 37 semanas.
Medicamentos: No refiere haber tomado medicación. B) Natales.- del parto A Post-término Parto eutósico. Madre refiere que su hija no presentó anomalías al nacer. C) NACIMIENTO Peso de la niña: 3 kg 500 g.
Talla: 49 cm.
APGAR: 10
D) Post natales: De la lactancia Materna: Desde el 1er día de nacimiento hasta el 4to mes. Artificial: Enfamil desde el 4to mes hasta el 1er año. 1.2 Patológico. De la infancia
La niña padeció de enfermedades virales y respiratorias.
Actualmente no padece alguna enfermedad.
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Tratamientos que ha recibido el niño: La niña ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad. Conducta Psicosocial: 3.1 Del niño La paciente es colaboradora e introvertida. 3.2 De los padres Determinan límites.
Del estado de Salud Estomatológico del Niño Tratamientos odontológicos anteriores:
Curaciones
Experiencia previa indiferente.
Hábitos de higiene: Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios y/o colutorios. No es supervisado al momento de cepillarse.
Hábitos nocivos:
Ninguno
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Interpretación y resumen: Paciente de 8 años y 8 meses de edad, de sexo femenino con antecedentes patológicos respiratorios y virales, antecedentes patológicos familiares de diabetes y cáncer, con experiencia previa indiferente en unas curaciones, asiste a consulta por presentar dolor en una pieza posteroinferior al masticar alimentos dulces, que se incrementa al cambio térmico y a la percusión vertical.
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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FISICO GENERAL
Ectoscopía
: ABEG, ABEN, ABEH
Peso
: 42 Kg.
Talla
: 1.34 m
Temperatura : 36.5°C Locomoción
: marcha normal
Piel y anexos
: Tez clara, pelo largo, castaño y bien implantado.
Tejido Celular Subcutáneo:
FISICO LOCAL O REGIONAL:
Adecuadamente distribuido.
Sistema Estomatognático
EXTRAORAL
Cráneo
: Mesocéfalo
Cara
: Mesofacial.
Perfil (a/p)
: Convexo
Facies
: Simétricas, sin facies características
Respiración
: Nasal.
ATM
: Dolor en el lado derecho a la apertura
Cuello
: Delgado, forma cilíndrica.
Ganglios
: los submaxilares son palpables.
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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INTRAORAL Labios : Color rosado coral. Labio superior grueso. Hidratados Carrillos: Conservados Frenillos: De inserción corta. Paladar Duro: Prominentes rugas palatinas. Paladar Blando: Rosado coral y buena irrigación. Orofaringe: Úvula desviada hacia la derecha . Lengua : Saburra 2/3 posteriores. Piso de boca: Irrigado. Carúnculas prominentes. Gíngiva: Ligeramente inflamada generalizada. Encía libre: Conservada. Encía adherida: Conservada. Saliva : Cantidad regular, viscosa.
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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INDICE DE HIGUIENE BUCAL (IHO)
Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica
Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 16/04/12 SUPERIOR
INFERIOR
X
M
I
M
M
I
M
1
2
2
1
0
1
1.1
ÍNDICE de PLACA BLANDA: 1.1 REGULAR
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA Pieza 16: Fosas y surcos profundos sanos. Pieza 55: Fosas y surcos profundos sanos. Pieza 54: Fosas y surcos profundos sanos. Pieza 64: Lesión cariosa en la cara oclusal que compromete esmalte aparentemente. Pieza 65: Fosas y surcos profundos sanos. Pieza 26: Fosas y surcos profundos dudosos. Mancha blanca en la cara oclusal. Pieza 36: Mancha blanca en la cara oclusal. Lesión cariosa en el surco vestibular que compromete esmalte aparentemente. Material obturador en la cara oclusal. Pieza 75: Lesión cariosa en la cara oclusal que compromete esmalte aparentemente. Pieza 74: Lesión cavitada a nivel de las caras oclusal y lingual que compromente esmalte, dentina y aparente compromiso pulpar, con presencia de dolor a la percusión vertical y al cambio térmico, y sin dolor a la exploración. Pieza 84: Lesión cariosa en la cara oclusal que compromete esmalte aparentemente. Pieza 85: Lesión cariosa en la cara oclusal y en el surco vestibular que comprometen esmalte aparentemente. Pieza 46: Mancha blanca en la cara oclusal. Lesión cariosa en el surco vestibular que compromete esmalte aparentemente. Material obturador en la cara oclusal.
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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71 % (ALTO)
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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ODONTOGRAMA
A N Á L I S I S D E
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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MODELOS (OCLUSIÓN) Relación molar ANGLE
RMD: Clase I
RMI: Clase I
Relación canina RCD: Clase I
RCI: Clase I
ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada ARCO INFERIOR: Forma: Ovalada
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Relación incisal OB: 12.5 %
OJ: 0.5 mm
Línea media: conservada Tipos de mordida:
Mordida normal con over jet y over bite disminuidos Tipo de conducta según evaluación de Wright: Positiva(X)
Satisfactoria( )
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
Indefinida( )
Negativa( )
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Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 8 años y 8 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): Alto 2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis de grado leve asociada a placa 2.3 TEJIDOS DUROS: Fosas y fisuras profundas: Sanos: 16, 55, 54, 65 Dudosos: 26 Manchas blancas: 26 (O), 36 (O), 46 (O) Caries dental: Lesión cariosa superficial: 64 (O), 36 (V), 75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V). Lesión cariosa profunda: Ninguna Pulpitis irreversible crónica: 74 2.4 OCLUSIÓN: Mordida cruzada unilateral (izquierdo) 2.5 TIPO DE PACIENTE: Positiva
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
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FICHA DIETETICA ALIMENTO
HORA
1ª DIA
2ª DIA Leche
DESAYUNO
7:30 am
Quaker Galleta
3ª DIA Quaker Pan con jamonada
4ª DIA Té Pan
Arroz chaufa Tallarines rojos Mandarina EXTRAS
11:30 am
Galleta Refresco
Galleta
Refresco
Caramelo Galleta
Galleta Salpicón de carne ALMUERZO
EXTRAS
3:30 pm
5:00 pm
Sopa
Sopa
Pollo frito
Pollo a la olla
Refresco
Refresco
Refresco
Mandarina
Plátano
Plátano
Leche
Arroz chaufa
Arroz chaufa
Pan con mantequilla y mermelada
Gaseosa
Gaseosa
Sopa a la minuta
Sopa CENA
8:00 pm
Leche Pan con queso
Sopa Refresco
Sopa
EXTRAS
Yogurt 9:30 pm.
TOTAL FINAL
7
Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana
8
6
6
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Análisis de ingesta azúcares: 27/4= 6.75
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Ariana Solange Pérez Cárdenas de 8 años y 8 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas (en forma de jugos, ensaladas o por unidades)
Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la niña y anular el consumo de productos envasados con alto contenido de azúcar (galletas, caramelos, yogurt). Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de de cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.
Así podremos conjuntamente disminuir el riesgo de caries de su niña..
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Rostro simétrico, cara redonda, tez clara.. Cabello castaño, lacio, largo y bien implantado. Ojos de tamaño mediano, color marrón.
Labios superior más grueso, color rosado. Cuello corto, cilíndrico Mesofacial, mesocéfala.
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Frente plana Perfil convexo Pestañas cortas. Pabellón auricular de tamaño pequeño y en posición adecuada. Cuello corto, cilíndrico y delgado Presencia de tercios simétricos.
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Encía inflamada ligeramente. Over jet disminuido. Over bite disminuido.
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Fosas y surcos profundos en las piezas posteriores Crestas palatinas prominentes. 1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas. Lesión cariosa superficial en la cara oclusal de la pieza 64.
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Lesiones cariosas superficiales: 75, 84, 85 Lesión cavitada en la pieza 74 a nivel oclusolingual que compromete esmalte, dentina y aparente compromiso pulpar. Material obturador presente en las caras oclusales de las piezas 36 y 46.
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Lesión cariosa superficial: 85 (surco vestibular) Relación canina clase I Over jet y over bite disminuidos
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Relación canina clase I Over jet y over bite disminuidos
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RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:
Lectura:
Piezas permanentes en estadíos de Nola acordes a la edad. Senos maxilares conservados. Tejidos duros conservados.
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL: PIEZA 74
Lectura: Imagen radiopaca que abarca las caras oclusal y lingual que compromete esmalte, dentina y pulpa, sin lesión a nivel de la furca, compatible con pulpitis reversible.
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1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE: Paciente de 8 años y 8 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.
2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.): Alto
2.2 TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis de grado leve asociada a placa
2.3 TEJIDOS DUROS: Fosas y fisuras profundas: Sanos: 16, 55, 54, 65 Dudosos: 26 Manchas blancas: 26 (O), 36 (O), 46 (O) Caries dental: Lesión cariosa superficial: 64 (O), 36 (V), 75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V). Lesión cariosa profunda: Ninguna Pulpitis irreversible crónica: 74
2.4 OCLUSIÓN: Mordida normal con over bite y over jet disminuidos.
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EDUCATIVO: Motivación y fisioterapia PREVENTIVO: Fluorización en barniz (pzas: 26, 36, 46; 1 vez por semana en 4 semanas, al mes y a los 6 meses). Sellantes no invasivos (pzas: 16, 55, 54, 65, 26) Profilaxis RESTAURADOR: Obturación con resina compacta Pzas: 64 (O), 36 (V), 75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V). Pulpectomía: Pieza 74 CONTROL: Al mes y cada 6 meses
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