UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA 1 INTERNA TEÓRICA TEMA:
ELECTROCARDIOGRAMA ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
Electrocardiograma 1. Pasos para realizar un Electrocardiograma Cómo Realizar un Electrocardiograma Informar al paciente en qué consiste la prueba, y los riesgos que conlleva. 2 Solicitar al paciente que retire equipos eléctricos como móviles o relojes que pueden interferir en la señal cuando se vaya a hacer el Electrocardiograma. También deberá retirar objetos metálicos, como cadenas o pulseras en la zona de los electrodos del EKG. Solicitarle que se desnude de cintura hacia arriba, y que descubra los tobillos, para colocar de forma correcta los electrodos del electrocardiograma. Siempre velar por el pudor del paciente cubriendo el torso con una sábana, sobre todo en mujeres. Acostar al paciente en decúbito supino, en una camilla cercana al electrocardiógrafo (equipo del Electrocardiograma). Limpiar y desinfectar con solución alcohólica las zonas de colocación de los eléctrodos del electrocardiograma, para garantizar un correcto contacto con la piel y una mejor obtención de la señal del Electrocardiograma. Colocar los electrodos del EKG en el tórax, ambas muñecas y en ambos tobillos. Es importante ser riguroso en la colocación exacta de los electrodos, para garantizar una correcta lectura del electrocardiograma. Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente mientras se obtiene el EKG. Obtener el Electrocardiograma. Revisar el Electrocardiograma, antes de retirar los electrodos al paciente. Verificar que todas las derivaciones se observan bien o que no existen muchos artefactos. En caso de duda consultar con un médico. Repetir el EKG si fuera necesario. Importante: Siempre escribir en el Electrocardiograma el Nombre y Apellido del paciente junto con la Fecha y Hora de realización. Limpiar los restos de gel de los electrodos. Una vez vestido el paciente, comunicarle cuando se le informará el electrocardiograma y, de ser posible, que médico lo hará.
Papel del Electrocardiograma El Electrocardiograma (EKG o ECG) es la representación de la actividad eléctrica del corazón en un papel. Dicho papel tiene ciertas características imprescindibles para la lectura correcta del EKG. El papel del Electrocardiograma es un papel milimetrado, donde cada cuadro pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros chicos hay una línea más gruesa que define un cuadro grande de 5 3 mm. El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica del corazón y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de altura equivalen a 1 mV. Por tanto, cada milímetro de altura del papel de EKG (ECG) equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5 mV. El eje horizontal mide el tiempo. En un EKG (ECG) estándar el papel corre a una velocidad de 25 mm/s, 1mm horizontal equivale a 0,04 s y un cuadrado grande equivale a 0,20 s.
Medidas del papel de electrocardiogramas Papel de Electrocardiograma: Vertical: 1mm = 0,1 mV. Horizontal 1mm = 0,04 s. Estos valores son los usados en un Electrocardiograma normal. Si se desea, podemos aumentar la velocidad del papel (para ver trastornos en las ondas), o disminuirla (para alteraciones del ritmo), o aumentar la amplitud (si hay microvoltaje) o disminuirla (complejos QRS demasiado altos). Calibración del Electrocardiograma Al inicio del registro del Electrocardiograma, el electrocardiógrafo realiza automáticamente una calibración.
Se envía un impulso eléctrico de 1 mV, durante 0,2 s, registrando en el papel del Electrocardiograma una imagen rectangular de 10 mm de altura y 5 mm de ancho (imagen de la derecha). Esta imagen nos permite Electrocardiograma realizado.
conocer
la
calibración
del
Cómo comentamos previamente, en casos que el voltaje de los QRS sea muy alto o muy bajo se puede cambiar la amplitud, también se puede modificar su velocidad, lo que haría variar la calibración y por tanto la anchura o la 4altura del rectángulo. Si pulsas abajo, en Siguiente, continuaremos hablando sobre las generalidades del Electrocardiograma, con el Tema de Electrodos del Electrocardiograma. Electrodos del Electrocardiograma Los Electrodos del Electrocardiograma (EKG o ECG) son los dispositivos que ponen en contacto al paciente con el electrocardiógrafo. A través de ellos se obtiene la información eléctrica para la impresión y el análisis del Electrocardiograma. Para realizar un Electrocardiograma estándar se colocan 10 electrodos divididos en dos grupos: Los Electrodos Periféricos y los Electrodos Precordiales. De los datos aportados por ellos se obtienen las 12 derivaciones del EKG. Cuando se realiza un Electrocardiograma es imprescindible conocer con rigurosidad la ubicación de los electrodos en el paciente. Un cambio de localización de un electrodo podría provocar, desde pequeñas variaciones en la morfología del QRS, hasta graves errores diagnósticos.
Ubicación de los Electrodos del EKG Electrodos Periféricos: Los Electrodos Periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente. Normalmente se diferencian con un color distinto para cada uno R: Brazo derecho (Right), evitando prominencias óseas.
L: Brazo izquierdo (Left), evitando prominencias óseas.
F: Pierna izquierda (Foot), evitando prominencias óseas.
N: Pierna derecha, es el Neutro (N).
Si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el electrodo correspondiente se colocará en el muñon de dicha extremidad, o en su defecto, en la región del torso más cercana (hombros o región abdominal inferior).
Electrodos Precordiales
5
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial.
V1: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón.
V2: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón.
V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
V4: En el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (baja desde el punto medio de la clavícula).
V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar anterior (baja desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral).
V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea medioaxilar (baja desde el centro de la axila).
Electrodos para Derivaciones Posteriores y Derechas En determinados pacientes y ante la sospecha de Infarto Posterior o de Ventrículo Derecho, es recomendable colocar los electrodos en posiciones distintas a las descritas, para poder obtener las Derivaciones Derechas y Posteriores. Recuerda: No confundir los electrodos con las derivaciones cardiacas. Los electrodos son los dispositivos que colocamos al paciente y las derivaciones son el registro de la actividad eléctrica en el Electrocardiograma.
Derivaciones Cardiacas del Electrocardiograma
En el Electrocardiograma (EKG o ECG), las derivaciones cardiacas son el registro de la diferencia de potenciales eléctricos entre dos puntos, ya sea entre dos electrodos (derivación bipolar) o entre un punto virtual y un electrodo (derivaciones monopolares). Es importante saber que las derivaciones cardiacas no se deben analizar por separado, si no en el conjunto de todo el electrocardiograma, pues cada derivación es un punto de vista distinto del mismo estímulo eléctrico. Derivaciones de las Extremidades o del Plano Frontal 6 Se les denomina así, a las derivaciones del electrocardiograma que se obtienen de los electrodos colocados en las extremidades. Estas derivaciones aportan datos electrocardiográficos del plano frontal (no de los potenciales que se dirigen hacia delante o hacia atrás). Las derivaciones de las extremidades se dividen en: Derivaciones bipolares, también llamadas clásicas o de Einthoven y, Derivaciones monopolares aumentadas. Derivaciones bipolares estándar del Electrocardiograma Derivaciones de extremidades y Triángulo de Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes.
D1 ó I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. vector está en dirección a 0º
D2 ó II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 60º.
D3 ó III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 120º.
Su
Triángulo y Ley de Einthoven: Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Triángulo de Einthoven (inventor del Electrocardiograma). Estas derivaciones, guardan una proporción matemática, reflejada en la Ley de Einthoven que nos dice: D2=D1+D3. Esta ley es de gran utilidad cuando se interpreta un Electrocardiograma. Permite determinar si los electrodos de las extremidades están bien colocados, pues si se varía la posición de algún electrodo, esta ley no se cumpliría, permitiéndonos saber que el EKG (ECG) está mal realizado. Derivaciones monopolares aumentadas
En el Electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo. A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa Vector, y R, L, F: derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están amplificadas con respecto a las iniciales). 7 aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º.
aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º.
aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º
Derivaciones Precordiales o Derivaciones del plano horizontal
Derivaciones Precordiales y sus respectivos Electrodos Las derivaciones Precordiales del Electrocardiograma son seis. Se denominan con una V mayúscula y un número del 1 al 6. Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del mismo nombre. Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del Ventrículo Izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior.
En el electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales, los complejos QRS son predominantemente negativos en las derivaciones V1 y V2 (tipo rS) y predominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs). Derivaciones Precordiales
V1: Esta derivación del Electrocardiograma registra potenciales de las aurículas, de parte del tabique y pared anterior del ventrículo derecho. El QRS presenta una Onda R pequeña (despolarización del Septo Interventricular) seguida de una Onda S profunda (ver Morfología del Complejo 8QRS).
V2: El electrodo de esta derivación precordial, está encima de la pared ventricular derecha, por tanto, la Onda R es ligeramente mayor que en V1, seguida de una Onda S profunda (activación ventricular izquierda).
V3: Derivación transicional entre potenciales izquierdos y derechos del EKG (ECG), por estar el electrodo sobre el septo interventricular. La Onda R y la Onda S suelen ser casi iguales (QRS isobifásico).
V4: El electrodo de esta derivación está sobre el ápex del ventrículo izquierdo, donde es mayor el grosor. Presenta una Onda R alta seguida de una Onda S pequeña (activación de Ventrículo Derecho).
V5 y V6: Estas derivaciones del electrocardiograma están situadas sobre el miocardio del Ventrículo Izquierdo, cuyo grosor es menor al de V4. Por ello la Onda R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta. La onda R está precedida de una onda q pequeña (despolarización del Septo).
Ondas del Electrocardiograma Las Ondas son las distintas curvaturas que toma el trazado del EKG hacia hacia abajo. Son producto de los potenciales de acción que se producen estimulación cardiaca y se repiten de un latido a otro, salvo alteraciones. Las ondas electrocardiográficas han sido denominadas P, Q, R, S, T, U orden y van unidas entre sí por una línea isoeléctrica.
arriba o durante la
por ese
Onda P La Onda P Es la primera onda del ciclo cardiaco. Representa la despolarización de las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas aurículas.
Su parte inicial corresponde a la despolarización de la Aurícula Derecha y su parte final a la de la Aurícula Izquierda. La duración de la Onda P es menor de 0,10 s (2,5 mm de ancho) y un voltaje máximo de 0,25 mV (2,5 mm de alto). Suele ser positiva en todas las derivaciones, excepto en AVR donde es negativa y V1 que suele ser isobifásico. En los crecimientos auriculares la Onda P puede aumentar en altura o en duración y está ausente en la Fibrilación Auricular. 9 Onda Q Dos cosas importantes sobre esta onda: 1. Si hay una mínima onda positiva en el QRS previa a una onda negativa, la onda negativa no es una Q, es una onda S, por muy pequeña que sea la onda positiva previa. 2. No toda onda Q significa infarto. En un Electrocardiograma normal hay ondas Q en determinadas derivaciones, sin que tengan un significado patológico. Características de la Onda Q normal
Derivaciones periféricas: La onda Q normal suele ser estrecha y poco profunda (menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad) en general no supera el 25% del QRS. Puede verse una onda Q relativamente profunda en III en corazones horizontalizados y un QS en aVL en corazones verticalizados. Es normal una onda Q profunda en aVF.
Derivaciones precordiales: No debe haber nunca en V1-V2. Normalmente se observa una onda Q en V5-V6, suele ser menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de profundidad y no superar el 15% del QRS.
Complejo QRS Está formado por un conjunto de ondas que representan la despolarización de los ventrículos. Su duración oscila entre 0.06 s y 0.12 s. Toma varias morfologías en dependencia de la derivación.
Onda Q: Si la primera onda del complejo QRS es negativa, se denomina onda Q.
Onda R: Es la primera onda positiva del complejo QRS, puede estar precedida de una onda negativa (onda Q) o no. Si en el complejo QRS hubiese otra onda positiva se le denomina R'.
Onda S: Es la onda negativa que aparece después de la onda R.
Onda QS: Cuando un complejo es completamente negativo, sin presencia de onda positiva, se le denomina QS. Suele ser un signo de necrosis.
Ondas R' y S': Cuando hay más de una onda R o más de una onda S, se les denomina R' y S'.
Recuerda: Si en un complejo QRS hay una mínima onda positiva inicial, por muy pequeña que sea, está será una Onda R y la onda negativa que le sigue es una Onda S, no una onda Q. Confundirlas es un error frecuente.
10 Onda T Representa la repolarización de los ventrículos. Generalmente es de menor amplitud que el QRS que le precede. En un Electrocardiograma normal es positiva en todas las derivaciones excepto en AVR. Aunque puede ser negativa en III en obesos y en V1-V4 en niños, jóvenes y en mujeres. La Onda T normal es asimétrica, con la porción ascendente más lenta que la descendente. Su amplitud máxima es menor de 5 mm en derivaciones periféricas y menor de 15 mm en derivaciones precordiales. Existen múltiples patologías que provocan cambios en la Onda T, la Cardiopatía Isquémicao la Hiperpotasemia son ejemplo de ello. Onda U Onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que aparece sobre todo en derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la Onda T. Se desconoce su origen, podría significar la repolarización de los músculos papilares. En la Hipopotasemia moderada o severa y en el tratamiento con Digoxina es típica la presencia de Ondas U prominentes.
Intervalos y Segmentos del Electrocardiograma Segmento electrocardiográfico: La línea (normalmente isoeléctrica) que une una onda con otra sin incluir ninguna de ellas. Intervalo electrocardiográfico: La porción del EKG que incluye un segmento y una o más ondas. Diferencias entre Intervalos y Segmentos
Segmento PR: Línea que une el final de la Onda P con el inicio del QRS. Intervalo PR: Comienza desde el inicio de la Onda P hasta el inicio del QRS, incluyendo la Onda P.
Intervalo RR
11 El intervalo RR es la distancia entre dos ondas R sucesivas. En el Ritmo Sinusal, este intervalo debe ser constante. El intervalo RR se mide desde el inicio de una onda R hasta el inicio de la onda R siguiente y su duración depende de la Frecuencia Cardiaca. En Electrocardiogramas con Ritmo Regular se puede calcular con sólo conocer el valor de la Frecuencia Cardiaca Intervalo PR
Representa la despolarización auricular y el retraso fisiológico que sufre el estímulo a su paso por el nodo Aurículoventricular (AV). Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R. Su valor normal es entre 0.12 s y 0.20 s. En casos como en los Síndromes de Preexcitación el intervalo PR puede estar acortado y esto representa una conducción AV acelerada. En el Bloqueo Auriculoventricular de primer grado el intervalo PR está alargado, esto representa una conducción AV enlentecida. Intervalo QRS
El intervalo QRS mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se mide desde el comienzo de la onda Q o de la Onda R hasta el final de la onda S (o R' si está es la última onda). Su valor normal es entre 0.06 s y 0.10 s. El intervalo QRS incluye al conjunto de
ondas que conforman el Complejo QRS, se encuentra alargado en los Bloqueos de Rama y en los Síndromes de preexcitación. Intervalo QT
12 ventricular, o sea, el conjunto de la El intervalo QT representa la sístole eléctrica despolarización y la repolarización de los ventrículos. Su medida varía con la frecuencia cardiaca, por lo que es recomendable ajustar su valor a la Frecuencia Cardiaca. El intervalo QT corregido es normal entre 340 ms y 450 ms en adultos jóvenes (460 ms en menores de 15 años y 470 ms en mujeres adultas). Segmento ST
El segmento ST representa el inicio de la repolarización ventricular y se corresponde con la fase de repolarización lenta en « plateau » de los miocitos ventriculares. Normalmente es isoeléctrico y se mide desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T (recuerda, a diferencia de los intervalos, el segmento ST no incluye ninguna onda). Las alteraciones del Segmento ST revisten gran importancia en el diagnóstico de los Síndromes Coronarios Agudos.
Derivaciones y Paredes Cardiacas Cada una de las doce Derivaciones Cardiacas registra una información concreta de las distintas zonas del corazón. Es por eso que agrupamos las Derivaciones del EKG dependiendo de la pared del corazón 13 que más información aporta.
Derivaciones Derechas, V1-V2: Ventrículo derecho y Septo Interventricular.
Derivaciones Anteriores, V3-V4: Pared Anterior del Ventrículo Izquierdo.
Derivaciones Laterales bajas V5-V6: Pared Lateral baja.
Derivaciones Laterales altas I y AVL: Pared Lateral alta.
Derivaciones Inferiores II, III y AVF: Pared Inferior.
Cómo Leer e Informar un Electrocardiograma Lo primero: Estar seguro que el Electrocardiograma esté bien realizado. Observa los valores de la velocidad del papel y de la amplitud: En un EKG estándar, la velocidad es de 25 mm/s, y la amplitud de 1 mV por 10 mm, que estén presentes las 12 Derivaciones o que el EKG no tenga demasiados 14 artefactos que dificulten la lectura. En caso de que sea difícil la lectura o que el Electrocardiograma estuviese mal realizado, se debe repetir si fuese posible.
1. Cálculo de Frecuencia Cardiaca Frecuencia cardiaca en ritmo regular En un Electrocardiograma normal, por cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un minuto, 300 cuadros grandes. Sabiendo esto, podemos calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo RR, siempre que el ritmo sea regular.
Frecuencia Cardiaca: 4 Cuadros grandes = 75 lpm
Localizamos en el EKG (ECG) una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes y ya está. Frecuencia Cardiaca en el Ritmo Irregular Si el EKG no midiera 10 segundos, o no sabes cuánto mide: Cuentas 30 cuadros grandes, que son 6 segundos, multiplicas el número de QRS por 10 y ya tienes la Frecuencia Cardiaca aproximadamente. 15
Frecuencia Cardiaca: 11 Complejos QRS x 10 = 110 lpm
2. Ritmo Cardiaco: El paso siguiente es determinar si el electrocardiograma esta en RITMO SINUSAL:
Si los complejos QRS son rítmicos. Observa si los intervalos RR (distancia entre dos QRS) son similares. En caso de duda, asegúrate usando un compás o una regla. si la distancia entre dos QRS (intervalo RR) es mayor de 3 cuadros grandes y menor de 5 cuadros grandes Frecuencia Cardiaca mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm La Onda P Sinusal siempre será positiva en todas las derivaciones, excepto en aVR, donde será negativa, y en V1, donde debe ser isobifásica. Si la Onda P no cumple con esta característica, es muy probable que el paciente presente un ritmo auricular ectópico (inicio del estímulo en otro sitio de la aurícula) o que los Electrodos estén mal colocados. Onda onda P tiene que ir seguida de un complejo QRS. Intervalo PR igual o mayor de 0.12 y menor o igual de 0.20s
Resumen
Frecuencia Cardiaca entre 60 y 100 lpm (RR entre 3 y 5 cuadros grandes)
El intervalo RR debe ser constante (RR iguales).
Onda P positiva en II y negativa en aVR.
Cada Onda P debe ir seguida de un QRS.
El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0,12 segundos
3. Cálculo del Eje Cardiaco Eje Cardiaco normal y Desviaciones
Entre -30º y 90º el Eje es normal.
Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda.
Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha.
Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema.
16
Miramos si el QRS de las derivaciones I y aVF es positivo o negativo, y con ese dato podemos determinar si el Eje Cardiaco es normal o está desviado:
Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es normal. Si en I es positivo y en aVF es negativo el eje está desviado a la izquierda. Si en I es negativo y en aVF es positivo el eje está desviado a la derecha. Si en ambas es negativo el eje tiene desviación extrema.
4. Valorar todas las ondas e intervalos:
Onda P Crecimiento auricular derecho:
Se caracteriza por una Onda P alta (mayor de 2.5mm), picuda y de duración normal (menor de 2.5mm), esta onda se suele llamar P pulmonale. En V1, donde la onda P normalmente es isobifásica, es típico observar un predominio de la parte inicial positiva.
Crecimiento auricular izquierdo: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de172.5mm), es clásico que presente una muesca en la parte superior de la onda, lo que le da a la P una morfología de m, esta onda se le suele llamar P mitrale. En V1 hay un predominio de la parte final negativa. Crecimiento de ambas aurículas: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de 2.5mm) y aumentada de tamaño sobre todo su parte inicial.
1-Aurículas Normales. 2-Crecimiento de Aurícula Derecha. 3- Crecimiento de Aurícula Izquierda. 4- Crecimiento de ambas aurículas. Onda P Ectópica: Cuando el estímulo inicial se produce en algún Foco Auricular distinto del Nodo Sinusal, se denomina Ectopia Auricular. Si estos estímulos son aislados e intercalados en el Ritmo Sinusal, se les denominan Extrasístoles Auriculares, de mantenerse y sustituir al Ritmo Sinusal, se produce un Ritmo Auricular ectópico. Las Ondas P ectópicas presentan una morfología diferente a las sinusales, se reconocen por ser negativas en derivaciones donde la onda P suele ser positiva (inferiores, laterales o V2V6). Si el foco auricular está cercano al nodo AV el intervalo PR puede ser menor que en el Ritmo Sinusal. Taquicardias supraventriculares Taquicardia por reentrada de la Unión AV o Intranodal En el Electrocardiograma la Taquicardia Intranodal se caracteriza por:
Taquicardia Rítmica de QRS estrecho con FC entre 120 y 250 lpm.
Forma típica: Ausencia de Ondas P o imagen de falsas onda r' en V1 o de falsas ondas S en derivaciones inferiores (Ondas P insertadas en el QRS). Forma atípica: Onda P negativa en inferiores inmediatamente posterior al QRS (antes de la onda T).
Flutter
Auricular:
18 En el Flutter Auricular las ondas P desaparecen, pues la actividad auricular normal no existe, al ser sustituida por un circuito de macrorreentrada en las aurículas, con FC muy elevadas. Esta actividad provoca las ondas F del Flutter Auricular, también llamadas "en diente de sierra", por su morfología en las derivaciones donde son negativas Características del Electrocardiograma del Flutter Auricular
Ritmo Rítmico con Frecuencia Cardiaca en torno a divisores de 300 (150 lpm, 100lpm, 75 lpm). Ausencia de ondas P. Ondas F ("en diente de sierra") con frecuencia en torno a 300 lpm. QRS similar al del EKG normal, salvo aberrancia.
Típico (Antihorario): Ondas F bien definidas, que son negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF). Típico (Horario): Ondas F bien definidas, que son positivas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
Atípico: no se observan nítidamente las ondas F.
ONDA Q
Una onda Q patológica suele aparecer en la evolución natural de un IAMEST y se asocia a necrosis de las zonas afectadas.
Onda Q patológica
En derivaciones periféricas si es mayor de 0.04 seg de ancho, mayor de 2 mm de profundidad o más de un 25% de la onda R.
19
Complejo QRS Sirve para estudiar los bloqueos de rama y las hipertrofias ventriculares: La medida normal del QRS es: Tiempo: Hasta 3 cuadritos (0.12s) Voltaje: En precordiales mínimo 0,10mv: En estándares mínimo 0,5mv EKG de Bloqueo Completo de Rama Derecha
QRS ancho (mayor de 120 mseg). V1: morfología de rSR’ con Onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe Onda S, presentando una Onda R ancha y mellada. V6: Morfología de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en V1 y V2 (Onda T contraria a la onda final del QRS) .
Bloqueo incompleto de Rama Derecha: El QRS tiene una duración normal (menor de 0.12 seg) con observación de rSR': Presencia de una onda R pequeña, seguida de una Onda S profunda y una segunda onda R alta (R'). Electrocardiograma de Bloqueo de Rama Izquierda
QRS ancho (mayor de 120 mseg) V1: Onda QS ancha. V6: Onda R ancha y alta.
Onda T Cardiopatía isquémica:
20
Infarto Agudo con Elevación del ST (IAMCEST):
En la fase hiperaguda se puede observar una T alta, picuda y simétrica, sobre todo en corazones que no han sufrido isquemia importante previa
La onda T se vuelve negativa poco después de la aparición de la Onda Q, coincidiendo con la desaparición del ascenso del Segmento ST En algunos pacientes, la onda T continúa siendo negativa meses después de haber sufrido un infarto, normalmente en las mismas derivaciones que la onda Q
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST):
La aparición de una onda T aplanada o negativa excepto en aVR (aunque puede haber T negativas normales en III, aVF y V1), debe ser considera signo de Cardiopatía Isquémica.
5. Intervalos
Intervalo PR El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q o la Onda R del complejo QRS. Intervalo PR normal: La medida normal del intervalo PR es mayor de 0.12 y menor de 0.20 seg, o lo que es lo mismo 120-200 ms. Intervalo PR corto: Cuando el intervalo PR es menor de 0.12 seg. Significa conducción Aurículo-Ventricular acelerada. El ejemplo más claro es el Síndrome de Wolff-ParkinsonWhite o Lonw Ganong Levine Intervalo PR largo: Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. Significa conducción Aurículo-Ventricular enlentecida
Intervalo QT Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la Onda T. Intervalo QT alargado Son patológicos los intervalos QT corregidos mayores de 460 ms en menores de 15 años, 450 ms en varones adultos y los 470 ms en mujeres adultas. Intervalo QT corto
21
Los criterios diagnósticos de Síndrome de QT corto no están del todo definidos, por ser una entidad nueva (descrita en el año 2000). Se suele aceptar un intervalo QT corregido menor de 340 ms, como patológico.
6. Segmentos
Segmento PR Normal: Es isoeléctrico. Mide de 0.12 a 0.20 s (3 a 5 cuadritos pequeños) Es patológico PR corto (<012 s): síndrome de preexcitación: Wolf Parkinson White
Onda P sinusal, salvo alteraciones. Intervalo PR acortado (menor de 0.12 s). Onda Delta. QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta. A altos grado de preexcitación: QRS similar a bloqueo de rama, y alteraciones de la repolarización (ST y onda T)
Long Ganong Levine
Onda P normal. Intervalo PR corto sin otra alteración. QRS normal. Onda T normal.
PR ancho (>0,12s): en los Bloqueos auriculoventriculares Primer grado (I):
22
Prolongación PR >0,20s sin otra alteración
Segundo grado (II): Interrupción discontinua de paso del estímulo de las aurículas a los ventrículos. Observándose en el Electrocardiograma, ondas P no conducidas (no seguidas de QRS). Comprende:
Mobitz I o Wenckebcach: Enlentecimiento progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del impulso.
Mobitz II Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración. El R-R que incluye a la Onda P bloquead es igual que dos R-R previos. Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
Tercer grado (Bloqueo AV completo): •
23 relación entre sí, siendo la frecuencia de Onda P y complejos QRS que no guardan la Onda P mayor
•
Localización de ondas P cercanas al QRS, inscritas en él, o en la Onda T.
Segmento ST Normal: Es isoeléctrico, mide hasta 80ms, es rectilíneo Ascenso del Segmento ST La elevación aguda del Segmento ST en el Electrocardiograma, es uno de los signos más tempranos del Infarto Agudo de Miocardio y generalmente está relacionado con la oclusión aguda y completa de una arteria coronaria. Para realizar el diagnóstico de Infarto de Miocardio con Elevación del ST (IAMEST) este ascenso debe ser persistente y al menos en dos derivaciones contiguas
Descenso del Segmento ST
El descenso del segmento ST de forma aguda, es un signo de daño miocárdico, al igual que la elevación. Al igual que en la elevación, el descenso del segmento ST debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas.
24
Imágenes especulares o recíprocas Durante un Infarto de Miocardio con Elevación del ST (IAMEST), aparecen derivaciones con ascenso del segmento ST y derivaciones con descenso del ST en el mismo EKG. A esto se le denomina imágenes especulares o recíprocas. Importante remarcar que, en un Electrocardiograma que presente derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones con elevación del ST son las que reflejan el daño miocárdico, por tanto son las que marcan la localización y extensión del infarto.
7. Arritmias Fibrilación Auricular El electrocardiograma de la Fibrilación Auricular se caracteriza por ser completamente arrítmico.
Intervalos R-R totalmente irregulares.
Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeña e irregulares denominadas 25 ondas f (de fibrilación).
QRS de morfología similar al QRS del ritmo sinusal
En el Electrocardiograma la Taquicardia Intranodal se caracteriza por:
Taquicardia Rítmica de QRS estrecho con FC entre 120 y 250 lpm. Forma típica: Ausencia de Ondas P o imagen de falsas onda r' en V1 o de falsas ondas S en derivaciones inferiores (Ondas P insertadas en el QRS). Forma atípica: Onda P negativa en inferiores inmediatamente posterior al QRS (antes de la onda T).
Flutter Auricular: En el Flutter Auricular las ondas P desaparecen, pues la actividad auricular normal no existe, al ser sustituida por un circuito de macrorreentrada en las aurículas, con FC muy elevadas. Esta actividad provoca las ondas F del Flutter Auricular, también llamadas "en diente de sierra", por su morfología en las derivaciones donde son negativas Características del Electrocardiograma del Flutter Auricular
Ritmo Rítmico con Frecuencia Cardiaca en torno a divisores de 300 (150 lpm, 100lpm, 75 lpm). Ausencia de ondas P. Ondas F ("en diente de sierra") con frecuencia en torno a 300 lpm. QRS similar al del EKG normal, salvo aberrancia.
Típico (Antihorario): Ondas F bien definidas, que son negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF). Típico (Horario): 26 Ondas F bien definidas, que son positivas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
Atípico: no se observan nítidamente las ondas F.
Extrasístoles Ventriculares
Complejo QRS prematuro en relación con el estímulo esperado del ritmo basal.
Complejo QRS ancho con morfología anormal. Alteraciones en el ST y en la onda T.
El Extrasístole Ventricular no está precedido de Onda P.
Pausa compensadora completa: Tras el Extrasístole Ventricular se produce un retardo hasta la aparición del ritmo basal.
Taquicardia Ventricular Polimórfica o Torsade de Pointes Se caracteriza en el EKG por variaciones en la amplitud de los complejos QRS, que parecen girar sobre la línea isoeléctrica.
Fibrilación Ventricular
27
La Fibrilación Ventricular se caracteriza en el EKG por ondulaciones irregulares en forma y morfología, sin que puedan distinguirse complejos QRS ni ondas T. Recuerda: La Fibrilación Ventricular es una Parada Cardiaca y su único tratamiento eficaz es la Desfibrilación Eléctrica.
Bibliografía:
Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
Goldberger A, Goldberger Z, Schvilkin A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006
Uribe W, Duque M, Medina E. Electrocardiografía y Arritmias. Bogotá: P.L.A. Export Editores Ltda; 2005
Bayés de Luna A, Fiol-Sala M. La electrocardiografía de la cardiopatía isquémica. Correlaciones clínica y de imagen e implicaciones pronosticas. Barcelona: Publicaciones Permanyer ; 2012. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conduccióó n. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667. Goldberger A, Goldberger Z, Schvilkin A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006. Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía Clínica, 2ª Ed. Madrid: Elservier España S. A. ; 2004.
Brignole M, Auricchio A et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J; 2013 Goldberger A, Goldberger Z, Schvilkin A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial Fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2010) 31, 2369– 2429. García-Cosío F, Pastor A, Núñez A. Enfoque clínico de la taquicardia y el aleteo 28 auricular desde su mecanismo, electrofisiología basada en la anatomía. Rev Esp Cardiol. 2012; 65:363-75. Nair M, George LK, Koshy SKG. Safety and Efficacy of Ibutilide in Cardioversion of Atrial Flutter and Fibrillation. J Am Board Fam Med JanuaryFebruary 2011 vol. 24 no. 1 86-92. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society . Circulation 2014:129:00-00. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial Fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2010) 31, 2369– 2429. Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):456-69. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006. Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Circulation. 2010;122:831-840