UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
VALVULOPATIAS ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
VALVULOPATÍAS
Se trata de un conjunto de afecciones en las que, debido a procesos inflama- torios o degenerativos, se produce una lesión del aparato valvular. Ello provoca su estrechez o estenosis (reducción del área a través de la cual pasa la sangre), una insuficiencia (falta del cierre total de la misma) o una combinación de ambas. Algunas son congénitas
INSUFICIENCIA AÓRTICA MEDICINA INTERNA
Su causa más frecuente es la afección reumática de la válvula. Entre otras causas: endocarditis bacteriana, la rotura
traumática
de
la
válvula
y
algunas
anomalías
congénitas.
CUADRO CLÍNICO. Suele ser asintomática durante muchos años. Se manifiesta por palpitaciones, seguidas de síntomas de fallo ventricular izquierdo. Por exploración física se detecta un pulso bisferiens y una presión arterial diferencial muy amplia. El latido apical es amplio y desplazado hacia fuera y abajo. Puede palparse un frémito diastólico en el foco aórtico. Al lado de otros datos auscultatorios, el más típico es un soplo diastólico,
TRATAMIENTO En general, es médico, a base de digital y diuréticos. El tratamiento quirúrgico consiste en la implantación de una prótesis valvular. Sin embargo, es discutible la conveniencia de indicar cirugía en el caso de la insuficiencia aórtica grave en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos. Se considera, en general, que la intervención será beneficiosa cuando la fracción de eyección está disminuida (inferior al 50%), el volumen telediastólico del VI aumentado (más de 55 mL/m2) y la fracción de acortamiento (determinada mediante el ecocardiograma) reducida (inferior al 30%). MANEJO GENERAL
INSUFICIENCIA MITRAL MEDICINA INTERNA
En la mitad de los casos, la insuficiencia mitral es una secuela de la fiebre reumática padecida años antes. También puede producirse en la cardiopatía isquémica, tras la endocarditis bacteriana, en la dilatación del ventrículo izquierdo de cualquier causa y en la calcificación del anillo mitral, propio de los ancianos. Otra causa importante de insuficiencia mitral la constituye el síndrome de prolapso mitral, denominado también enfermedad de Barlow (v. más adelante).
CUADRO CLÍNICO. A diferencia de la estenosis mitral, no se producen síntomas de congestión pulmonar sino más bien los consecutivos a la reducción del gasto cardíaco, tales como fatiga y debilidad muscular.
EXPLORACIÓN FÍSICA. El latido de la punta suele ser amplio, como corresponde a una sobrecarga de volumen, y se halla desplazado hacia fuera y abajo. La auscultación pone de manifiesto un primer ruido de intensidad disminuida, que queda incluido prácticamente en un soplo sistólico en general largo (holosistólico), de frecuencia alta, en chorro de vapor, irradiado a la axila y que se detecta mejor con la membrana del estetoscopio. En la insuficiencia mitral grave el llenado ventricular rápido produce un tercer ruido, al que puede seguir un soplo mesodiastólico de hiperaflujo.
DIGANOSTICO Para el diagnóstico definitivo es particularmente útil el ecocardiograma-Doppler, que demuestra un flujo turbulento en la aurícula izquierda durante la sístole.
TRATAMIENTO. El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste, en general, en la implantación de una prótesis, aunque algunos pacientes con válvula móvil no calcificada y dilatación del anillo pueden beneficiarse de una anuloplastia. El recambio valvular puede posponerse mientras la fracción de eyección sea superior al 60% y el diámetro telesistólico del VI sea inferior a 45 mm. Si el orificio de insuficiencia supera 40 mm2, se requiere una vigilancia más estrecha. Algunos autores recomiendan en esta situación una cirugía precoz, en fase presintomática.
MEDICINA INTERNA
MANEJO GENERAL
INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE
El cuadro clínico consiste en la congestión venosa sistémica. La insuficiencia tricúspide es casi siempre funcional, y secundaria a una dilatación del ventrículo derecho de cualquier causa: valvulopatías izquierdas, cor pulmonale, hipertensión arterial pulmonar primitiva, cardiopatía isquémica y miocardiopatías. Hay un soplo holosistólico en el foco tricúspide.
TRATAMIENTO
MEDICINA INTERNA
En la mayoría de los casos, la corrección terapéutica de la causa (p. ej., estenosis mitral) corrige la insuficiencia tricúspide.
ESTENOSIS AÓRTICA
Puede ser congénita, reumática o secundaria a la calcificación de las válvulas sigmoides. La anomalía congénita más frecuente es la válvula bicúspide. La estenosis aórtica reumática se asocia generalmente a una afección de la válvula mitral. La estenosis aórtica calcificada idiopática es más frecuente en los ancianos, y se considera un proceso degenerativo.
CUADRO CLÍNICO La estenosis aórtica puede ser asintomática durante muchos años merced a la hipertrofia que permite al ventrículo
izquierdo generar una presión sistólica elevada. Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad, disnea, síncope y angina, suelen aparecer en la cuarta o quinta décadas de la vida.
EXPLORACIÓN FÍSICA. El pulso carotídeo muestra un ascenso lento, tanto más acusado cuanto más grave es la estenosis. El latido de la punta es enérgico, y puede hallarse desplazado por el crecimiento ventricular, aunque en menor grado que en las sobrecargas de volumen. El dato auscultatorio más característico es la presencia de un soplo sistólico de eyección, rudo e intenso (en general, de intensidad III-VI) y de morfología romboidal. El foco de máxima intensidad del soplo es el segundo espacio intercostal, a la derecha del esternón, desde el que se irradia a los vasos del cuello y, en distinta medida, al ápex.
DIAGNOSTICO El ECG muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo de la sobrecarga sistólica, con ondas R altas y depresión del segmento ST en las derivaciones DI, aVL y en precordiales izquierdas.
TRATAMIENTO. En el individuo sintomático debe establecerse siempre la indicación quirúrgica. En efecto, aunque la estenosis aórtica del adulto no suele ocasionar la muerte antes de la sexta década de la vida, una vez que aparecen los síntomas el paciente fallece antes de 5 años. Algunos autores defienden la conveniencia de sustituir la válvula incluso en formas asintomáticas si son muy graves (área menor de 0,6 cm2).
MEDICINA INTERNA
MANEJO GENERAL
ESTENOSIS MITRAL En la mayoría de casos la estenosis mitral es la secuela de una fiebre reumática padecida muchos años antes. Sin embargo, este antecedente falta en la mitad de ellos. Dos tercios de los pacientes con estenosis mitral son mujeres.
CUADRO CLÍNICO El intervalo libre entre el episodio de carditis reumática y el inicio de los síntomas suele ser prolongado, en general de unos 20 años. Luego, aparece disnea de esfuerzo, y más tarde, ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna. El desarrollo de edema agudo de pulmón suele ser secundario a un esfuerzo físico o a la aparición de una arritmia, en general una fibrilación auricular. Presentan síntomas característicos de insuficiencia ventricular derecha. La embolia sistémica es consecuencia de la formación de trombos en la aurícula izquierda y, en particular, en la orejuela. Es más frecuente en pacientes con fibrilación auricular y gasto cardíaco bajo, aunque puede ocurrir en estenosis mitrales de distinta gravedad. En ocasiones, una embolia sistémica (cerebral, en una extremidad, etc.) puede constituir la primera manifestación de la enfermedad.
EXPLORACIÓN FÍSICA
MEDICINA INTERNA
Los pómulos pueden presentar un tinte rojizo característico (chapetas malares). La palpación mostrará un pulso arterial periférico pequeño y, en caso de fibrilación auricular, irregular. Los signos auscultatorios característicos de la estenosis mitral son un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura después del segundo ruido y un soplo diastólico. A ello puede sumarse un segundo ruido fuerte en el foco pulmonar. En pacientes en ritmo sinusal se produce un refuerzo presistólico del soplo, ya que la contracción auricular aumenta el flujo de la sangre a través de la válvula.
DIAGNOSTICO El dato radiológico más característico es el crecimiento de la aurícula izquierda. El ECG, cuando no hay fibrilación auricular, muestra una Pancha (alrededor de 0,12 seg) y bimodal. El ecocardiograma es el método incruento mejor para el diagnóstico de la estenosis mitral, pues muestra una separación inadecuada, la calcificación y el engrosamiento de las hojas valvulares, así como la hipertrofia de la aurícula izquierda. Con el ecocardiograma Doppler cabe calcular el gradiente de presión y la superficie de la válvula mitral. Con el estudio hemodinámico, todos estos extremos se precisan aún mejor.
TRATAMIENTO La valvulotomía mitral percutánea, que se realiza con la ayuda de un catéter-balón, constituye una alternativa válida a la comisurotomía simple, con la que comparte las mismas indicaciones (válvula móvil, competente y poco calcificada) y excelentes resultados. En casos de una válvula mitral calcificada o muy rígida, la única opción quirúrgica es su sustitución por una prótesis mecánica o biológica. MANEJO GENERAL
MEDICINA INTERNA
ESTENOSIS TRICÚSPIDE Es una valvulopatía rara. En general, es de origen reumático y se asocia casi siempre a estenosis mitral. Otras causas de estenosis tricúspide son el síndrome carcinoide y la fibrosis endomiocárdica.
CUADRO CLINICO En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho. Hay un chasquido de apertura, y un soplo diastólico que aumenta en la inspiración en el área xifoide.
DIAGNOSTICO En la radiografía, la aurícula derecha está dilatada. Si no hay fibrilación auricular, se encuentran en el ECG ondas Ppicudas en las derivaciones DII y V1. El eco-Doppler y el cateterismo permiten concluir el diagnóstico de manera definitiva y determinar la gravedad de la estenosis.
TRATAMIENTO El tratamiento de la estenosis tricúspide grave es quirúrgico, en forma de sustitución valvular.
SÍNDROME DE PROLAPSO MITRAL (ENFERMEDAD DE BARLOW) El origen de este síndrome no está completamente aclarado; se ha implicado una degeneración mixomatosa del tejido valvular, en particular de la valva posterior, una elongación de las cuerdas tendinosas y una alteración regional de la contractilidad, isquémica o no. Debido a ello, durante la sístole la válvula se proyecta parcialmente hacia el interior de la aurícula, determinando una regurgitación mitral. Es frecuente en mujeres jóvenes y en el síndrome de Marfan.
MEDICINA INTERNA
BIBLIOGRAFIA https://secardiologia.es/cientifico/guias-clinicas/valvulopatias http://www.cardioteca.com/cardiologia-clinica-blog/137-cardiologia-clinicavalvulopatias/2469-actualizacion-de-las-guias-americanas-de-manejo-de-las-valvulopatias.html https://www.cardioatrio.com/index.php/flashes/3018-nuevas-guias-europeas-sobrevalvulopatias
MEDICINA INTERNA