UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA TEÓRICA TEMA:
LITIASIS RENAL ESTUDIANTES: William Cruz Jhomer Zapata Eric Ontaneda César Torres Dario Ulloa Leiver Mejía Priscila Ojeda DOCENTE: Dr. Gerardo Aguilera CICLO:
QUINTO SEMESTRE ‘’B’’ Machala, El Oro 2017
LITIASIS RENAL La litiasis renal es una enfermedad caracterizada por la aparición de cálculos en el aparato urinario. Constituye la tercera patología urológica más frecuente, tras las infecciones y la patología prostática. La prevalencia en España es del 5,06% (en comparación con el 10% europeo y el 8,8% estadounidense) En la actualidad sigue siendo más prevalente en hombres que en mujeres (ratio 1,6/1), aunque el riesgo se está igualando, posiblemente debido a cambios en el estilo de vida y al aumento en el porcentaje de población obesa. La prevalencia es superior en la población de raza blanca e inferior en la de raza negra, mientras que en los hispanos y los asiáticos la prevalencia es intermedia. Su incidencia aumenta después de los 20 años, y es máxima entre los 40 y los 60 años en hombres, mientras que las mujeres tienen una incidencia bimodal, con un segundo pico después de los 60 años (quizá debido a la pérdida del efecto protector de los estrógenos). La tasa de recurrencias se sitúa entre el 26 y el 53% a los 10 años y a lo largo de la vida entre el 60 y el 80%, y guarda relación con la presencia de antecedentes familiares y de factores de riesgo COMPOSICIÓN DE LAS LITIASIS Las litiasis más frecuentes (80%) son las cálcicas, mayoritariamente de oxalato cálcico, pero hasta el 40% son mixtas (oxalato y fosfato cálcico).
Presentación clínica y exploración física La mayoría de las litiasis diagnosticadas de forma incidental, permanecen asintomáticas en un seguimiento de 3 a 5 años2, pero si empiezan a desplazarse a través del uréter, pueden causar una obstrucción aguda parcial o completa que produce el cólico nefrítico. El síntoma principal es el dolor, que se presenta más a menudo durante la mañana (por un aumento significativo en la concentración urinaria) 7. Suele ser de tipo cólico (usualmente dura entre 20 y 60 minutos), de inicio súbito, unilateral, muy intenso y no mejora con el reposo. Se localiza en la fosa lumbar y se irradia en sentido descendente anterior siguiendo el trayecto ureteral hasta la vejiga, los genitales externos e incluso la cara interna del muslo. El paciente suele mostrarse agitado y característicamente se sujeta la fosa renal. La irradiación del dolor orienta sobre la localización del cálculo, pero no es diagnóstica: Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse al testículo. Si el cálculo se encuentra en la porción media, el dolor puede simular una apendicitis o una diverticulitis, según el lado. Si el cálculo está en el uréter distal, pueden aparecer síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria, disuria y tenesmo). Las litiasis ubicadas en la pelvis renal pueden provocar dolor de baja intensidad o intermitente ubicado en el flanco El segundo síntoma más frecuente es la hematuria. No obstante, su presencia o ausencia no permiten confirmar o excluir el diagnóstico Otros síntomas asociados son: Náuseas y vómitos, por estimulación del plexo celíaco. Son muy comunes, su ausencia debería hacer dudar del diagnóstico. Estreñimiento por íleo reflejo. Puede existir febrícula, pero la fiebre nunca forma parte de la clínica del cólico nefrítico no complicado. EXPLORACIÓN FÍSICA La percusión suave del lado afecto es positiva. El abdomen permanece blando y depresible, sin signos de peritonismo y con cierto timpanismo por íleo reflejo.
Debería realizarse una exploración genital completa: en el hombre, el testículo no es doloroso a la palpación. En la mujer, el examen pélvico será normal. Conviene registrar las constantes vitales para descartar fiebre o hipotensión, que orientarían a infección sistémica o shock por otras patologías (grado de recomendación C). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hasta el 50% de los pacientes que consultan por dolor en el flanco no tendrán litiasis, y un 27% de ellos tendrán diagnósticos alternativos relevantes (tabla 2). Conviene recordar, que en un 5-10% de los casos la obstrucción ureteral que produce el dolor cólico no es debida a cálculos, sino a otras patologías que ocasionan obstrucciones tanto intrínsecas como extrínsecas de la vía: Obstrucciones ureterales intraluminales: presencia de coágulos por tumoraciones renales o por necrosis papilar, neoplasias uroteliales, fragmentos de granulomas tuberculosos o estenosis ureterales. Obstrucciones ureterales extrínsecas por: enfermedades intestinales (plastrón apendicular, enfermedad de Crohn), ginecológicas (masas anexiales, abscesos tubo-ováricos), retroperitoneales (fibrosis, linfomas, abscesos), vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter retrocavo) o complicaciones posquirúrgicas.
Actitud, exploraciones complementarias y diagnóstico en Atención Primaria Dado que más de dos tercios de los cálculos serán expulsados de forma espontánea, la actitud ante un paciente con probable cólico nefrítico será controlar el dolor; a continuación, confirmar el diagnóstico y, por último, reconocer las complicaciones que requieran intervención inmediata en un centro hospitalario.
Aunque en la actualidad la tomografía computarizada (TC) es la técnica de referencia en los pacientes con alta sospecha de litiasis, tanto la ecografía (ECO) como la TC se consideran técnicas de imagen de eleccción9 (tabla 3).
Tira de orina (grado de recomendación C) En un paciente con clínica típica, la presencia de hematuria es altamente predictiva de litiasis. No obstante, en un 15% de cólicos nefríticos los valores de hematíes en orina son negativos. Puede hallarse leucocituria, aunque no exista infección asociada 7. Sin embargo, la positividad de los nitritos equivaldría a infección10. Los cambios en el pH pueden orientar la causa de la litiasis: un pH ácido es típico de las litiasis de acido úrico, y un pH básico lo es de las litiasis de estruvita. Radiografía simple de abdomen Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico como especialmente para el seguimiento. No obstante, dado que solo permite ver el 60% de litiasis, no se considera la técnica de elección Entre sus inconvenientes, destacan: No detecta cálculos radiotransparentes ni litiasis menores de 2 mm. No diagnostica obstrucción ni la causa obstructiva cuando no es litiásica La superposición de gas o heces del intestino y la presencia de calcificaciones abdominales y pélvicas (flebolitos, ganglios linfáticos mesentéricos calcificados) pueden dificultar la identificación de litiasis ureterales. Ecografía reno-vesical Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes o procesos tumorales. Además, aporta información sobre el estado de la vía por encima de la obstrucción y sobre el grado de ectasia del riñón afectado.
Inconvenientes: son difíciles de visualizar las litiasis localizadas en el uréter 12, en especial en el uréter distal , así como las litiasis de pequeño tamaño (,5mm). En Atención Primaria resulta de gran utilidad la combinación de la radiografía simple de abdomen y de la ecografía. Tomografía computarizada helicoidal sin contraste Es el mejor estudio radiológico en los casos en que la ecografía junto con la radiografía no resultan concluyentes. Ventajas: Más del 99% de las litiasis son visibles con esta técnica, incluyendo las radiolúcidas. Si los síntomas no son debidos a litiasis, en un tercio de los casos puede identificar la causa real de la obstrucción. Puede sugerir la composición de la litiasis en función de la apariencia general, la densidad y la localización. Inconvenientes: No permite una evaluación funcional, y solo da datos indirectos del grado de obstrucción. Tiene menor accesibilidad y mayor coste que las exploraciones previas 11. Se expone al paciente a mayor radiación en comparación con cualquier otra técnica. Urografía intravenosa Tiende a usarse cada vez menos. La principal ventaja es que no solo provee información estructural, sino también funcional11. Inconvenientes: Solo permite visualizar cálculos radiopacos. Expone a radiación. Requiere contraste, por lo que supone riesgo de reacciones alérgicas al contraste que afectan del 5 al 10% de la población11. El uso de contraste puede inducir también a un fracaso renal. Su incidencia es del 1%; y en la población con insuficiencia renal previa y diabetes, el riesgo asciende hasta el 25% 11. Es una prueba de larga duración. No da información sobre diagnósticos alternativos. Análisis de la litiasis El paciente debería filtrar la orina para capturar la litiasis con una gasa, una media de nailon o un papel con filtro (p. ej., filtro de café). Es útil para confirmar el tipo de litiasis y facilitar el tratamiento específico preventivo si procede (grado de recomendación C).
Derivación al especialista. Criterios de derivación urgente
Dado que la mayoría de las litiasis ureterales se expulsan espontáneamente, durante las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas, el manejo de elección del cólico nefrítico es la conducta expectante. Solo se requiere intervención especializada en un 25% de casos. La probabilidad de expulsión espontánea guarda relación sobre todo con el tamaño del cálculo y su posición13. A medida que el tamaño aumenta disminuye la probabilidad de expulsión espontánea. De forma que más del 98% de las litiasis menores de 5 mm, sobre todo del uréter distal, se expulsarán espontáneamente en menos de 4 semanas desde el inicio de los síntomas. Mientras que cálculos con diámetros entre 5-10 mm tienen unas posibilidades de expulsión espontánea del 47%(figuras 1 y 2).
Se han establecido como criterios de derivación al especialista para valorar una potencial intervención: Pacientes con litiasis mayores de 10 mm. Pacientes que no logran expulsar la litiasis después de tratamiento conservador (que incluya ensayo con terapia médica expulsiva), especialmente si la litiasis es mayor de 4 mm, o presentan un dolor incontrolado. Pacientes con una obstrucción significativa. Criterios de derivación a urgencias
Fiebre igual o superior a 38 °C: expresa una infección del parénquima renal. El riesgo potencial es la sepsis de origen urinario, habitualmente provocada por bacilos gramnegativos, con una alta mortalidad. Dolor intratable o con vómitos (que dificultan el tratamiento). Estatus cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto. Oligoanuria: ya sea por obstrucción bilateral o unilateral en un monorreno, por riesgo de insuficiencia renal aguda. Obstrucción en un trasplantado renal. Fracaso renal agudo. Embarazadas.