Intervención de la región lumbopélvica mediante el uso de Terapia Manual Ortopédica Kinesiólogo Francisco Mella
Asignatura: Terapia Manual Ortopédica – 2017, Universidad Andrés Bello, Santiago.
1. Antecedentes del dolor lumbar
Se estima que un 60-70% de la poblacioó n en alguó n momento de su vida sufriraó un cuadro de dolor lumbar. Se ha senñ alado que el 80% de los síóndromes de dolor lumbar tendríóan una resolucioó n espontaó nea dentro de 2-4 semanas. 15% se resolveraó entre 4-8 semanas. 2-5% desarrollaraó dolor lumbar croó nico.
El 90% de los síndrome de dolor lumbar son de causa inespecífica y sólo el 10% tiene causa específica. (1)
2. Alteraciones producto del dolor lumbar
Deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral. Disfuncioó n/deficiencia de la resistencia isomeó trica de la musculatura paravertebral y abdominal. Perdida de la capacidad contraó ctil del transverso abdominal y del timing de reaccioó n neuromuscular. Sobreactividad de los erectores espinales superficiales. Atrofia del multifido y retardo del timing de reaccioó n neuromuscular. Retardo en la activacioó n del gluó teo mayor. Disminucioó n de la fuerza de la musculatura inspiratoria y mayor fatigabilidad el diafragma. (2,3)
3. Corteza y dolor lumbar
El dolor lumbar croó nico se asocia con cambios en la estructura y la funcioó n del cerebro. Los cambios estructurales del cerebro incluyen un espesor disminuido de la materia gris de la íónsula, el taó lamo y la corteza prefrontal. Las diferencias cerebrales funcionales incluyen una menor excitabilidad, una localizacioó n modificada y una mayor superposicioó n de las representaciones musculares del tronco en la corteza motora (M1) con respecto a los controles, maó s la ubicacioó n modificada de la activacioó n de la corteza sensitiva (S1). La alteracioó n de la organizacioó n cortical en dolor lumbar se puede medir de forma
no invasiva utilizando grabaciones EMG superficiales. Una relacioó n entre la organizacioó n cortical motora, la gravedad y localizacioó n del dolor lumbar tiene implicaciones para los tratamientos que pretenden restaurar la organizacioó n cortical en estas condiciones de salud. (4)
4. ROM de cadera y dolor lumbar
Usuarios con dolor lumbar presentan una disminucioó n significativa del rom de cadera vs el grupo control. El deó ficit de extensioó n de cadera se compensa con extensión lumbar. El deó ficit de flexioó n de cadera se compensa con flexioó n lumbar. El deó ficit de rotacioó n int/ext de cadera se compensa con rotacioó n lumbar. (5)
Fig. 1: rangos de movimiento de cadera (6)
5. Factores asociados al dolor lumbar
FACTORES GENETICOS: Juegan un papel importante en el desarrollo de la degeneracioó n del disco lumbar, pero su papel en la causa de la LBP clíónica no estaó claro. BAJO NIVEL EDUCACIONAL Y SOCIOECONOMICO. CARGA FIÍSICA DE TRABAJO. FUMAR: Se ha sugerido que fumar acelera la degeneracioó n al afectar el
suministro de sangre al cuerpo vertebral y la nutricioó n del IVD. OBESIDAD: Interesante estudio de Fransen et al informoó que aunque la obesidad no parece ser causante del DL, puede tener un impacto significativo en la duracioó n de LBP persiste. CIATICA: La LBP que irradia a una pierna (es decir, dolor ciaó tico) parece ser un tipo de dolor maó s persistente y severo que la LBP inespecíófica. (7)
5.1 Factores asociados al dolor lumbar: Actualización respecto a obesidad
6. Mitos y realidades del dolor lumbar 6.1 Descripciรณn del dolor referido radicular y correlaciรณn con dermatomas:
6.2 CirugĂa v/s Tratamiento Conservador en dolor lumbar:
De acuerdo a este artículo, la proporción de usuarios que regresan al trabajo a tiempo completo versus tiempo parcial y el número de usuarios que fueron mejorando después del tratamiento fueron significativamente mejores en el grupo no quirúrgico que en el grupo quirúrgico. Se demostró que el tratamiento no quirúrgico era eficaz, factible y seguro durante el período de seguimiento. Sin embargo, la selección de pacientes para tratamientos no quirúrgicos versus quirúrgicos puede depender de los síntomas y la gravedad de los pacientes. (8) 6.3 reabsorción espontanea de hernias discales lumbares:
7. Intervenciones Basadas en Evidencia 7.1 Educación sobre el dolor: El siguiente estudio se basoó en una mujer de 36 anñ os con dolor lumbar croó nico (aproximadamente 5 anñ os) la cual acudíóa hace 3 anñ os al quiropraó ctico y ademaó s tomaba morfina oral, se le pide que realice la maniobra de “hollowing” y se le toma una resonancia nuclear funcional (fig 2) (9).
Fig 2: mapeo cortical durante un hollowing en SDLC (9).
En la Figura 2 se ve una actividad generalizada asociada con el hollowing, incluyendo actividad de la corteza somatosensorial primaria, corteza cingulada anterior, corteza parietal y corteza frontal (9). Luego se le ensenñ a la fisiologíóa del dolor y se dan ejemplos claros que el danñ o estructural no se relaciona con la funcioó n ni el dolor, esto dura 2,5 horas, luego de esto se le pide la misma accioó n de hollowing y se ve el mapeo (fig 3) (9).
Fig 3: mapeo cortical en SDLC post educación del dolor
(9).
En la figura 3 se muestra una reduccioó n general de la actividad cerebral , se muetra que post educacioó n del dolor ya no se activa la denominada “ neuromatrix del dolor”.
7.2 Running Fortalece el Disco Intervertebral:
Fig: 3 Tiempo en T2 (hidratación) y Ratio IVD (Hipertrofia)
(10)
Se dividió en tres grupos: sedentarios, runners de 20-40k semanales y runners sobre los 50km semanales, ambos grupos de runners presentan mejor hidratación e hipertrofia del disco intervertebral (10).
Fig 4: aó rea especíófica del DIV en el cual se ve favorecida la hidratacioó n (10).
7.3 Actividad del Glúteo medio en Trotadora Sugerencias para su aplicación: Velocidad: 2 Km/Hrs Peso a agregar en el usuario: 1% del peso corporal
(11)
7.4 Ejercicios de estabilización comparados con ejercicios de estabilización más terapia manual
Ejercicios de estabilizacioó n y terapia manual resultan ser eficaz para disminuir el dolor, la disfuncionalidad en el síóndrome del dolor lumbar.
7.5 Distracción Coxofemoral
Distraccioó n de la articulacioó n coxofemoral, la cadera se debe ubicar previamente en la posicioó n de loose pack (30° de flexioó n, 30° de abduccioó n y ligera rotación externa), esta distracción tiene como objetivo ganar ROM, por lo cual se recomienda un grado 2-3 de distracción.
7.6 Movilización con Movimiento coxofemoral – Glide Inferior (12) Movilizacioó n con movimiento propuesta por Mulligan, la cual se debe realizar sin dolor y la aplicacioó n corresponde a un glide lateral maó s el movimiento al que quiero favorecer.
7.7 Distracción/Apertura Facetaria Triplanar
Considerar: 1. Apertura facetaria es del lado sobre la camilla 2. Flexioó n de cadera permite identificar proceso espinoso inferior 3. Rotacioó n de tronco se induce con tomada desde el huó mero y se realiza hasta sentir movimiento del proceso espinos superior Objetivo: 1. Disminucioó n del dolor 2. Aumento de la movilidad
7.8 Puente 90/90 con balón entre las piernas Muchos factores estaó n potencialmente involucrados con una respiracioó n suboó ptima y una posicioó n suboó ptima (defectuosa) y pueden estar asociados con dolencias musculoesqueleó ticas tales como dolor lumbar y / o dolor articular sacroilíóaco. (13) Indicaciones: 1. Acueó stese sobre su espalda con los pies planos sobre una pared y las rodillas y las caderas dobladas en un aó ngulo de 90 grados. 2. Coloque una pelota de 4-6 pulgadas entre las rodillas. 3. Coloque su brazo derecho sobre su cabeza y un globo en su mano izquierda. 4. Inhale a traveó s de la nariz y mientras exhala a traveó s de su boca, realice una inclinacioó n peó lvica para que su coxis se eleve ligeramente fuera de la camilla. Mantenga la parte baja de la espalda plana sobre la camilla. No presione los pies en la
pared. 5. Usted debe sentir la parte posterior de sus muslos y los muslos internos se comprimen manteniendo la presión en la pelota. Mantener esta posición para el Resto del ejercicio. 6. Ahora inhale por la nariz y soplar lentamente en el globo. 7. Haga una pausa de tres segundos con la lengua colocada en el techo de la boca para evitar que el aire salga del globo. 8. Sin pellizcar el cuello del globo y mantener la lengua en el techo de la boca, inhale nuevamente por la nariz. 9. Soplar lentamente mientras estabiliza el globo con la mano izquierda. 10. No se esfuerce su cuello o las mejillas como golpe. 11. Después de la cuarta inhalación, pellizque el cuello del globo y retírelo de la boca. Deje salir el aire del globo. 12. Relajarse y repetir la secuencia 4 veces más. al incluir la actuación del isquiotibial y el gluten se genera una retroversión pélvica, provocando que las costillas se depriman, generando una optimización de la longitud del abdominal ( acorta) y el diafragma se alarga. (13)
Fig 5: puente 90/90 (13).
7.9 Hollowing o Drawn In
Nace en Australia en la universidad de Queensland con Paul Hogdes “Vaciamiento infrabdominal’’ a traveó s de la maniobra de draw que reduce la circunferencia de cintura (13). Activacioó n de la musculatura local sin participacioó n de la musculatura global. Requiere 2 condiciones: mantener neutra la columna lumbar y disminuir la circunferencia de cintura (13). Activacioó n selectiva del transverso del abdomen ,multifidos , diafragma y suelo peó lvico (13). Baja carga compresiva vertebral (13). Multíófido ha sido senñ alado como el muó sculo que aporta el mayor % de estabilidad espinal segmentaria, aprox 70-80% (13).
7.10 Bracing
Nace en la universidad de waterloo en canada con Stuart Mcgill (14). Contraccioó n general de la musculatura lumbo-pelvica sin variar la circunferencia de cintura (14). Activacioó n conjuta de la musculatura local y global (14). Provee estabilidad ante acciones de rotacioó n (14). Mcgill postula que el oblicuo interno puede suplir la accioó n del tranverso abdominal debido a que comparten tendoó n y conexiones fasciales. Moderada carga compresiva vertebral.
7.11 Wall Press (glúteo medio)
(15)
7.12 Puente de Glúteos más elevación de talones
A actividad emg del gluó teo mayor aumento significativamente (4,4%). La actividad emg de los isquiotibiales disminuyo significativamente (5,3%). (16)
7.13 Almeja Ejercicio especifico de gluó teo medio, se debe ser enfaó tico en que la cadera debe estar a 45° de flexioó n y la rodilla a 90° de flexioó n (fig). Ademaó s este ejercicio se describe como ideal debido a que le quita actividad EMG al tensor de la fascia lata (17).
Fig 6: Almeja (17).
7.14 Curl Up
(18)
Siguiendo la corriente del bracing, Stuart Mcgill propone 3 ejercicios claves para la rehabilitacioó n de un usuario con dolor lumbar: Curlp up, Puente lateral y Bird dog, ademaó s de manera complementaria propone el pall of press (18).
La ejecucioó n correcta de este ejercicio es la de la imagen B.
7.15 Puente Lateral
7.16 Birdog
(18)
(18)
7.17 Pall of Press
7.18 Superman
(18)
(19) El Superman se ha descrito como un ejercicio ideal para el tratamiento del dolor lumbar, en el presente estudio plantean que variacioĂł n de este ejercicio activa mas selectivamente el multĂĂłfido (19) .
Se concluye que el Superman con abduccioó n de cadera es maó s eficaz para fortalecer el multífido lumbar de la pierna que se abduce.
7.19 Actividad del CORE en Ejercicio de Balance (20) 12 ejercicios, de orden aleatorio, en el cual todos los ejercicios menos los con el baloó n fueron a 140 grados de flexión de rodilla (considerando los 180 como la posicioó n de extensioó n de rodilla) y 60 Grados de flexioó n de cadera (0 representa la posicioó n bíópeda con el fémur y la tibia alineada), los ejercicios con baloó n eran a 90 grados de rodilla y 20 de cadera, brazos paralelos al suelo y los ejercicios se manteníóan 20s de manera isomeó trica (20).
Fig 7: 12 ejercicios de balance (20).
El promedio de la actividad electromiografica de los músculos multífido lumbar, multífido torácico, erector espinal y glúteo mayor se ve en la figura 8.
Fig 8: secuencia creciente sobre la actividad EMG promedio durante trabajo de balance (20).
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