Intervención de la Cintura escapular mediante el uso de Terapia Manual Ortopédica Kinesiólogo Francisco Mella
Prof. Asignatura: Juan Ignacio de la Fuente Astroza Asignatura: Terapia Manual Ortopédica – 2017, Universidad Andrés Bello, Santiago.
1. Cinemática escapular normal El movimiento escapular, actualmente se describe en base a 3 movimientos principales: 1. Rotación Ascendente y Descendente 2. Rotación externa e interna 3. Tilt anterior y posterior (1)
Fig 1: Movimientos de la escaá pula en sus planos y ejes (1)
En un movimiento de la extremidad superior, el ritmo escapulohumeral normal es el movimiento coordinado de la escaá pula y el huá mero para lograr el movimiento eficiente del hombro. Durante la elevacioá n del brazo, se produce una elevacioá n de la articulacioá n esternoclavicular, retraccioá n y rotacioá n posterior. Por su parte, la articulacioá n glenohumeral se eleva y rota externo y a nivel escapulotoraá cico se produce una rotacioá n ascendente, rotacioá n interna/externa y un tilt posterior, finalmente la articulacioá n acromioclavicular se eleva.(1)
2, Activación muscular normal Diversos muá sculos se interrelacionan para poder generar un movimiento eficiente de la escapula, de esta manera los principales muá sculos y sus acciones son: Trapecio Superior: elevacioá n y retraccioá n clavicular.
Trapecio Medio: estabilizador medial primario escapular. Trapecio Inferior: asiste la rotacioá n ascendente y externa escapular. Serrato anterior: rotacioá n ascendente, externa y tilt posterior escapular . (1) MR: estabiliza y previene el ascenso de la cabeza humeral.
Fig 2: Representacioá n de la activacioá n de los muá sculos estabilizadores de la escaá pula.
3. Activación muscular pinzamiento subacromial En los casos en que el usuario presenta un fenoá meno de pinzamiento subacromial, la activacioá n muscular varia, de esta forma podemos encontrar ahora que ocurre un aumento de la actividad del Trapecio superior y deltoides medio, una disminucioá n de la actividad del serrato anterior y un retardo en la activacioá n del trapecio medio, inferior y serrato anterior, con una reduccioá n en la activacioá n del MR (1) Por consiguiente nos encontramos que la escápula presenta: 1. Disminucioá n de la rotacioá n ascendente y tilt posterior 2. Aumento de la rotacioá n interna (1)
4. Importancia de la estabilidad escapular La escaá pula presenta diversas funciones, una de las maá s significativas es la de facilitar la congruencia de la articulacioá n glenohumeral maximizando la compresioá n de esta, ademaá s proporciona una base estable para la activacioá n de la musculatura de la cintura escapular. Por otra parte, su movimiento permite liberar el acromioá n del espacio subacromial durante la elevacioá n del brazo, de esta manera, la escaá pula juega un papel críático en la cadena cineá tica, facilitando la transferencia de fuerza oá ptima desde el sitio de mayor desarrollo de fuerza hasta el sitio de entrega de fuerza mas comuá n. (2)
5. Diskinesia vs Diskinesis La diskinesia escapular, es un termino que se debe utilizar para referirse a la perdida del control neuromotor voluntario, en un contexto de salud de alteracioá n neuroloá gica. Actualmente se sugiere utilizar el concepto de diskinesis escapular (“dis’’ alteracioá n de, “kinesis ” movimiento) que refleja la peá rdida del control neuromotor normal del movimiento escapular producto de una lesioá n del sistema neuro - muá sculoesqueleá tico. (3) dado que muchos factores pueden influir en el desarrollo de un movimiento y/o posicioá n escapular alterada, es mas adecuado utilizar el termino de diskinesis por ser maá s amplio.
6. Tipos de Diskinesis La clasificacioá n maá s comuá n de las diskinesis es aquella propuesta por Kibler, la cual senñ ala cuatro tipos, las cuales se aprecian en orden secuencial en la siguiente imagen:
Fig. 3: Ejemplos de los IV tipos de diskinesis.(4)
Otro fenoá meno descrito por Kibler es el de windup, el cual es el resultado de un deficit de rotacioá n interna glenohumeral. debido a una restriccioá n en la caá psula postero inferior. la escaá pula se mueve con el huá mero al rotar la glenohumeral a interno desde una abduccioá n de 90°.
Fig. 4: Imagen de usuario en presencia de windup (3)
7. Evaluación del ritmo escapulo humeral Diversas formas se describen en la literatura para evaluar el ritmo escaá puo humeral, algunos de ellos y su sensibilidad y especificidad, de acuerdo a la literatura, el meá todo que se sugiere utilizar a partir de la observacioá n del evaluador es el meá todo “SI/NO”, el cual se presenta en la siguiente tabla: Prominencia
SI / NO
Ángulo inferior Borde medial Ángulo superior Tabla 1: Meá todo “SI/NO” para evaluar ritmo escaá pulohumeral (4)
Otra forma de evaluar que muá sculos debiesen ser intervenidos en usuarios que presentan dolor en los movimientos de elevacioá n de la extremidad superior es mediante el test de asistencia escapular, el cual tiene como premisa que si el usuario presenta dolor, este se debe cuantificar. Luego de esto se aplica por parte del tratante una asistencia al movimiento de rotacioá n ascendente de la escaá pula desde el aá ngulo inferior y por otra parte un movimiento de tilt posterior desde el borde superior de la escapula (Fig 5). Se considera un test positivo cuando al ser aplicado hay una reduccioá n mayor o igual a 2 puntos en la escala de valoracioá n de dolor en el usuario.
Fig. 5: Test de Asistencia Escapular (5)
8. Otras causas de Diskinesis escapular Las alteraciones de la escaá pula que se asocian maá s a la diskinesis escapular son: (6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Aumento de la cifosis toraá cica. Deá ficit de flexibilidad del pectoral menor. Deá ficit de flexibilidad de la porcioá n larga del bíáceps braquial Acortamiento de la capsula postero-inferior. Disyuncioá n Acromioclavicular(II-III). Rotura de labrum glenoideo. Paraá lisis del nervio toraá cico largo. Paraá lisis del nervio espinal accesorio.
9. Diskinesis escapular y otras condiciones de salud musculoesquelética Las alteraciones de la escaá pula de acuerdo a la literatura podraá n afectar y manifestarse como dolor en otras regiones del miembro superior, es asíá como se encuentra una correlacioá n entre disminucioá n de la fuerza de los muá sculos de la cintura escapular y usuarios con epicondilalgia lateral (7) Por otra parte, ese sugiere considerar a la cintura escapular como un elemento a intervenir en usuarios con alteraciones posturales de cuello (anteproyeccioá n de cabeza) y dolor (8).
10. Intervenciones sugeridas Como ya se ha descrito las alteraciones de la cintura escapular, su control y movimiento pueden estar relacionados con muá ltiples condiciones de salud del usuario. Es asíá como se sugiere un modelo de procedimiento, que permita tomar decisiones clíánicas para intervenir de manera ordenada aumentando las posibilidades eá xito. Para esto se sugiere la utilizacioá n del siguiente algoritmo: (9)
Fig. 6: Algoritmo de rehabilitacioá n escapular (9)
I. Autocorrección escapular mediante diversos feedbacks Uno de los elementos principales a considerar de manera primeria a la hora de intervenir una alteracioá n de la posicioá n escapular es el acoplamiento de la rotacioá n externa escapular, la inclinacioá n posterior, y la traslacioá n medial, todos estos movimientos entendidos como, retracción. Mediante la utilizacioá n de algunas intervenciones en base a control motor, la posicioá n escapular puede ser optimizada en su relacioá n con el toá rax, inicialmente alterada manualmente por el tratante. Esto implica que el terapeuta utilice la observacioá n y la palpacioá n para modificar la orientacioá n y alineacioá n de la escaá pula y la clavíácula (Fig. 7) usando las siguientes pautas:
1. Acromion debe ser maá s alto que el borde medial superior de la escaá pula 2. La espina de la escaá pula debe ser rotada 15-25 ° en el plano coronal 3. El borde medial y el aá ngulo inferior de la escaá pula deben estar aproximados contra la caja toraá cica y la clavíácula debe tener una ligera rotacioá n posterior en el plano frontal. Una forma sencilla de reorientar la posicioá n de la escapula es que con la mano contralateral al hombro a intervenir se palpe el proceso coracoides, y se le solicita al usuario que genere una retraccioá n escapular hasta dejar de sentir el proceso coracoides mediante la palpacioá n. Luego se requiere que a los participantes se les ensenñ e a reproducir activamente esta orientacioá n utilizando senñ ales visuales (en un espejo), auditivas (del tratante) y cinesteá sicas ayudaá ndose de la palpacioá n. Una vez que la escaá pula logra una posicioá n corregida, se solicita al usuario que controle la orientacioá n de la escaá pula mientras eleva su extremidad superior a 90° de elevacioá n humeral en los planos frontal, sagital y escapular. (10)
Fig. 7: Movimientos de correccioá n escapular (Retraccioá n) (10)
La dosificacioá n propuesta para esta intervencioá n se resume en la Tabla 2, que se presenta a continuacioá n:
Tabla 2: Dosificacioá n Intervencioá n correccioá n activa escapular por parte del usuario (10)
II. Imaginería motora La imagineríáa motora utilizada en síándromes de dolor regional doloroso, usuarios con alteraciones de miembro fantasma, se puede tambieá n utilizar como una intervencioá n en casos de alteracioá n del movimiento y control escapular. (11) La intervencioá n se realiza utilizando un espejo en el cual se le pide al usuario que su extremidad afectada quede inmoá vil y el lado indemne lo movilice ene l plano sagital, aproximadamente diez veces por tres minutos. Esta intervencioá n se sugiere utilizar para disminuir la intensidad del dolor en usuarios, aumentar el ROM, disminuir la kinesiofobia y la catastroficacioá n del dolor . (11)
Fig. 8: Movimiento lado no afectado y disminucioá n del dolor. (11)
III. Distracción facetaría columna torácica
Las intervenciones articulares, han sido ampliamente descritas como estrategias para disminuir el dolor y aumentar la movilidad del hombro y del cuello. De esta manera la intervencioá n que se sugiere aplicar el una manipulacioá n toraá cica (HVLA) con el usuario en decuá bito supino, teniendo como consideracioá n las siguientes caracteríásticas del usuario:
Fig. 9: Criterios para aplicar una manipulacioá n toraá cica (12)
La literatura plantea un eá xito entre un 61 a 89% al cumplir 3 de los 5 criterios, entendieá ndose eá xito como aumento del ROM glenohumeral, funcionalidad y disminucioá n del dolor en la regioá n del hombro. (12)
IV. Flexibilización a. Pectoral menor Las estrategias de flexibilizacioá n, estaá n enfocadas a permitir un rango de movimiento completo de manera indolora. En el caso del uso de estas estrategias sobre el pectoral menor, se podríáan conseguir mejoras tales como: Aumento del Tilt posterior de la escaá pula a los 90º Disminucioá n del dolor Aumento de la Funcionalidad (13) Cabe senñ alar que sobre la longitud del Pectoral menor no se observan cambios, es por esto que se habla de flexibilizar y no elongacioá n. La dosificacioá n sugerida para esta intervencioá n es:
Fig. 10: Flexibilizacioá n del Pectoral Menor y su dosificacioá n (13)
b. Cápsula postero inferior glenohumeral: Otra estructura que se encuentra involucrada como ya se menciono en las alteraciones del movimiento de la escaá pula, en particular en aquellos casos donde se presenta un windup, es la capsula postero-inferior de la articulacioá n glenohumeral. La flexibilizacioá n auto-asistida de manera estaá tica, por cuatro semanas y su dosificacioá n sugerida se presenta a continuacioá n:
Fig. 11: Flexibilizacioá n caá psula posteroinferior y dosificacioá n propuesta (14)
Tambieá n se puede utilizar una flexibilizacioá n de esta estructura realizada por el tratante y combinada con una facilitacioá n neuromuscular propioceptiva, en posicioá n supina. Para esta intervencioá n se sugiere:
Fig. 12: Flexibilizacioá n caá psula posteroinferior y dosificacioá n propuesta (15)
V. Glide inferior con activación abdominal consiente Este tipo de intervencioá n tiene por objetivo el poder aumenta la actividad electromiograá fica y reclutamiento del muá sculo dorsal ancho, trapecio inferior y serrato anterior, siendo el aumento de la actividad principal en este uá ltimo muá sculo. La estrategia que se enfatiza con el glide es la de generar el deslizamiento inferior del huá mero y la retraccioá n de la escaá pula. Para conseguirlo, se solicita al usuario una contraccioá n de tipo isomeá trica en el plano escapular (Fig. 13). Un elemento importante en esta estrategia es la instruccioá n verbal que se da al usuario y una retroalimentacioá n taá ctil por parte del tratante, para que consiga “apretar” el abdomen. Se sugiere que la dosificacioá n sea de cinco repeticiones con un descanso de dos minutos con un tiempo de isometríáa de 5 segundos y 3 series .
Fig. 13: Ejecucioá n glide inferior con activacioá n abdominal en el plano escapular en sedente (16)
Una evolucioá n de esta intervencioá n a una posicioá n de funcionamiento maá s desafiante podríáa ser la que se presenta en la siguiente figura 14, en la cual hay una mayor participacioá n del trapecio inferior.
Fig. 14: Ejecucioá n glide inferior con activacioá n abdominal en el plano escapular en bíápedo (16)
VI. Knee push plus con flexión subcraneal Para esta intervencioá n es muy importante el definir dos posiciones, la inicial, la cual corresponde a la ejecucioá n del ejercicio y la posicioá n final. En la posicioá n inicial, el usuario se debe colocar en cuadrupedia, con los pies y las manos extendidos seguá n el ancho de sus hombros, y apoyar su peso sobre sus rodillas y manos. Luego, se le solicita al usuario que realice una flexioá n subcraneal y el push-up plus el cual consiste en realizar una protraccioá n escapular con codos en extensioá n. Es muy importante que el usuario mantenga la flexioá n subcraneal, dado que aumenta la actividad del Serrato Anterior y del trapecio inferior y disminuye la del Trapecio Superior (17).
Fig. 15: Knee push plus con flexioá n subcraneal (17)
VII. Wall push up plus Esta intervencioá n tiene como objetivo activar el serrato anterior y disminuir la
actividad del pectoral mayor. Se plantea que una sobreactivacoá n del pectoral mayor puede generar un pinzamiento subacromial, a su vez, conducir a un aumento de la traslacioá n anterior del huá mero y una disminucioá n en la fuerza de coaptacioá n en la glenoides. El incorporar el uso de una banda elaá stica, tendríáa como objetivo el de disminuir la actividad del pectoral mayor esto en base a un mecanismo de de inhibicioá n recríápoca. Se ocupa ademaá s el dispositivo stabilizer, para dosificar la presioá n ejercida y entregar un feedback visual al usuario (18).
Fig. 16: Knee push plus con flexioá n subcraneal (18)
VIII. Push up plus con extensión de cadera homo y contralateral Uno de los desafíáos de las intervenciones de estabilizacioá n es poder restablecer el desequilibrio intramuscular entre UT y SA y por lo tanto, mostrar una alta actividad SA con baja relacioá n UT / SA. Se plantea entonces como alternativa el reclutamiento de muá sculos mediante la realizacioá n de actividades mediante patrones diagonales durante los ejercicios de KPP sobre la actividad EMG escapular de las tres partes de trapecio y serrato anterior. Cuando se utiliza un enfoque de cadena cineá tica durante la KPP, la extensioá n de la cadera contralateral aumenta la actividad de LT, mientras que la extensioá n homolateral de la cadera, aumenta la actividad de SA. Para la extensioá n de la cadera se requiere la actividad del gluá teo mayor, que tensa la fascia toracolumbar en direccioá n a la escaá pula contralateral. Esto probablemente facilita la LT y consecuentemente un mayor reclutamiento de fibras musculares. (19)
Fig. 17: push plus con extensioá n de pierna homo y heterolateral (19)
IX. Retracción escapular Una consideracioá n importante en la rehabilitacioá n de las condiciones de salud asociadas a la reparacioá n quiruá rgica del manguito rotador es si el protocolo de intervencioá n optimiza la restauracioá n temprana de la funcioá n del hombro sin danñ ar las estructuras anatoá micas implicadas. (20). La idea es entonces poder disponer de intervenciones seguras para los usuarios con reparacioá n del manguito rotador en estadios agudos que a menudo minimizan la tensioá n en el (los) tendoá n (es) reparado (s), si se realizan en un rango de movimiento libre de dolor que tíápicamente no excede 120º de abduccioá n de hombro. Las instrucciones que se sugieren dar al usuario son de "relajar los brazos y aproximar/juntar las escápulas sin encogerse los hombros”. (20) La razoá n de esta senñ al verbal es para poder inhibir el trapecio superior y mejorar el reclutamiento del trapecio inferior durante la fase de "aproximar". La fase de "aproxime” debe durar aproximadamente 3 segundos, despueá s de lo cual se solicita "relajar". Una repeticioá n del ejercicio se define como retraccioá n escapular, donde se sostiene y se relaja. Este ejercicio se realizoá en 90º, 120º y 130º, siendo los 90º la posicioá n maá s segura para el tejido blando de la artriculacioá n glenohumeral, mientras maá s grados en el plano sagital/escapular se involucran en la retraccioá n escapular mayor activacioá n del trapecio inferior va haber.
Fig. 18: Retraccioá n escapular (20)
X. ts/tm/ti ratios y timing de activación La conciencia de la orientacioá n escapular es clave para poder liberar el acromion del espacio subacromial, se adhiere esta consciencia de posicionamiento escapular en 4 ejercicios claá sicos de estabilizacioá n de la cintura escapular (21). 1. Extensioá n en prono 2. Flexioá n anterior en decuá bito lateral 3. Rotacioá n externa en decuá bito lateral 4. Abduccioá n horizontal en rotacioá n externa El ejercicio de extensioá n en prono al anñ adir la conciencia de la orientacioá n escapular aumenta de manera significativa la actividad EMG del trapecio superior, trapecio medio e inferior de manera significativa y manteniendo un buen ratio. Al realizar el ejercicio de flexioá n anterior en decuá bito lateral maá s la consciencia de la orientacioá n escapular se aumenta la actividad EMG del trapecio superior, medio e inferior pero no de forma significativa (21). El ejercicio de rotacioá n externa en decuá bito lateral al anñ adir la orientacioá n escapular aumenta de manera significativa la actividad EMG de las 3 porciones del trapecio y con un buen ratio entre UT y los demaá s trapecios (21). Durante el ejercicio de abduccioá n horizontal en rotacioá n externa al incluir la orientacioá n escapular consciente aumenta la actividad EMG del trapecio superior y disminuye la del trapecio medio e inferior, por lo cual no se recomienda utilizar la estrategia de consciencia escapular en este ejercicio en especíáfico (21). Con respectos al timing de activacioá n muscular, la rotacioá n externa en decuá bito lateral provoca una actividad prematura del trapecio superior y tardíáa del trapecio medio e inferior, por lo cual no cumple con un buen timing de activacioá n muscular (22).
El ejercicio de abduccioá n horizontal en rotacioá n externa activa de manera prematura el trapecio inferior y el medio para luego activar de manera breve el trapecio superior, es este ejercicio el ideal para restablecer el timing de activacioá n de la musculatura escapular (22).
Fig. 19: Extensioá n en prono, flexioá n anterior en decuá bito lateral, rotacioá n externa en decuá bito lateral y abduccioá n horizontal en rotacioá n externa (21).
XI. Static unipedal squat Este ejercicio ha demostrado presentar una actividad EMG del trapecio inferior significativamente mayor a otra variantes y una poca actividad EMG del trapecio superior por lo cual presenta un buen ratio UT/LT (23). La polea debe estar a la altura de la cabeza del usuario a un metro de distancia, la pierna contraletral al hombro a trabajar se ubica en un semi-squat y adelantada, la pierna homolatral al hombro a trabajar se encuentra retrasada, sin contacto con el suelo y en una flexioá n de 45 º, El usuario debe producir un remo o jalon con un leve aumento del squat de la pierna adelantada (23).
Fig. 20: static unipedal squat (23).
XII. Row Ejercicio utilizado ampliamente en gimnasios, el cual tiene tambieá n un enfoque terapeá utico debido a que este ejercicio se comparoá con la extensioá n en prono de la articulacioá n glenohumeral y el row presento gran actividad EMG del muá sculo dorsal ancho, supraespinoso, trapecio inferior y poca participacioá n del deltoides y trapecio superior (24)
Fig. 21: row (24)
XIII. Rotación externa a. En 30º de abducción pasiva de Hombro Se utiliza la abduccioá n pasiva de 30º debido a que aumenta la actividad EMG en un 10% del infraespinoso, aumenta el espacio subacromial, previene la disminucioá n el flujo sanguíáneo al tendoá n del supraespinoso (25). Ademaá s este ejercicio se debe dosificar hasta el 40% de la fuerza isomeá trica maá xima (25).
b. Isométrica a baja carga En el presente estudio se comparoá la aplicacioá n de crioterapia, la rotacioá n externa isomeá trica a baja carga y la combinacioá n de ambas. El ejercicio isomeá trico a baja carga obtuvo una disminucioá n significativa en la escala de valoracioá n del dolor despueá s de una semana de intervencioá n ( 26).
c. En W Este tipo de ejercicio se suele utilizar en las uá ltimas fases de rehabilitacioá n de condiciones de salud que afecten el complejo articular del hombro, el usuario se ubica en sedente sobre un baloá n y en una abduccioá n de 30 grados, primero genera una leve retraccioá n escapular para luego generar un descenso del hombro y finalmente una rotacioá n externa. Este ejercicio ha demostrado tener una gran activacioá n del trapecio medio e inferior ademaá s de los rotadores externos (27).
Fig. 22: Rotacioá n externa en w (27).
XIII. Rotación Interna a. Subescapular – Belly Press El movimiento de rotacioá n interna glenohumeral es un movimiento en el cual se disminuye el espacio subacromial por lo cual podríáa desencadenar un mecanismo irritativo al manguito rotador, es por esto que se debe utilizar en fases finales de rehabilitacioá n cuando ya la irritacioá n del tejido blando y el dolor hayan disminuido. En el presente estudio se evaluá an 5 ejercicios descritos como ejercicios selectivos del muá sculo subescapular. El uá nico ejercicio realmente selectivo seguá n los resultados de este estudio fue el belly press, ya que activa selectivamente el subescapular sin involucrar de manera significativa a otros muá sculos que participan en la rotacioá n interna (28).
Fig. 23: Belly press (28).
b. Dynamic Hug Ejercicio ampliamente utilizado en las fases finales de rehabilitacioá n el cual se describe desde una posicioá n de 45° flexioá n de codo, abduccioá n de 60° de hombro y rotado interno 45°, desde esta posicioá n se ejecuta la accioá n de “abrazar” hasta alcanzar la protraccioá n total (29).
Fig. 24: Dynamic hug (29).
XIV. Prone Full Can Ejercicio el cual presenta una alta actividad EMG del muá sculo supraespinoso y trapecio inferior. La alineacioá n adecuada durante este ejercicio corresponde a que la extremidad superior debe ir en la misma direccioá n que las fibras del trapecio inferior (30).
Fig. 25: Prone full can (30).
XV. Pull Down Durante el ejercicio de pull down se mide la actividad EMG de diversos muá sculos en distintos planos y aá ngulos.
Fig. 26: pull down (31)
Hay una actividad selectiva y significativa del trapecio inferior y dorsal ancho, esto principalmente ocurre en el plano frontal y se da un fenoá meno de relacioá n inversamente proporcional con respecto al aá ngulo, Mientras maá s aá ngulo en el plano frontal maá s se activa EMG el trapecio inferior y mientras menos aá ngulo en el plano frontal maá s selectivamente se activa el dorsal ancho (31). Ademaá s otro estudio determino que realizar una contraccioá n isomeá trica a los 90° de pull down con 5KG se produce un aumento del espacio subacromial (32).
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