FICHA DE PRE- INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE AL PROCESO DE ADMISIÒN – 2016
Instrucciones: -
Completa TODOS los datos requeridos. No dejes ningún espacio en blanco. La información que registres en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada. Llena el formulario con letra imprenta, firma, pega una foto actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrega en la oficina de inscripción de la Escuela de Talentos, adjunto a una copia simple de tu DNI y de tu padre y/o apoderado.
FOTO
DATOS DE CONTACTO Apellidos y nombres del contacto:
Teléfono fijo y/o celular:
Correo(s) electrónico (s):
Los datos de contacto registrados en la presente ficha, servirán para que representantes del Gobierno Regional del Callao, establezcan una comunicación directa con el postulante, padre, madre o apoderado, en caso sea necesario durante el Proceso de Admisión. Es responsabilidad del postulante, padre, madre o apoderado que los datos registrados se encuentren activos durante todo el proceso.
Apellido Paterno:
DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE) Apellido Materno:
Nombres:
Nº de Documento de Identidad:
Género (Masculino/Femenino):
(
)M
(
)F
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): ¿Presenta alguna discapacidad?
Física ( )
Motora ( )
Sensoria (
Si (
)
No (
)
) ¿De qué tipo? ………………………………………………….
1
¿Con qué requisito cumple? (
) Primer, Segundo o Tercer puesto en 3ero de Secundaria de su I.E.
(
) Tercio Superior en 3ro de Secundaria de su I.E. (adjunto documento emitido por la I.E.)
(
) Primeros 5 puestos en concursos nacionales convocados por el Ministerio de Educación: ONEM, FENCYT, Ensayo y Narrativa, Crea y emprende.
DIRECCIÓN Provincia:
Distrito:
Dirección: Referencia:
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA (I.E.) Información I.E. de 3ero de secundaria: Nombre / Número de la I.E.: Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E. Pública (
)
Privada (
)
Información I.E. de 2do de secundaria: Nombre / Número de la I.E.: Pública (
)
Privada (
)
Información I.E. de 1ro de secundaria: Nombre / Número de la I.E.: Pública (
)
Privada (
Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E.
Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E.
)
DATOS PERSONALES DEL PADRE Datos disponibles (
)
Datos disponibles y padre fallecido (
Apellido Paterno:
) o ausente (
Apellido Materno:
Nombres: Nº de Documento de Identidad: Teléfono fijo y/o celular: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): Grado de instrucción:
2
)
Datos no disponibles (
)
Primaria ( ) (
Secundaria ( )
Técnica ( )
Universitaria completa ( ) Universitaria incompleta
)
Profesión u oficio: Empresa o Institución donde labora: No Labora (
)
Ingreso económico mensual (soles):
DATOS PERSONALES DE LA MADRE Datos disponibles (
)
Datos disponibles y madre fallecida (
Apellido Paterno:
) o ausente (
)
Datos no disponibles (
)
Apellido Materno:
Nombres: Nº de Documento de Identidad: Teléfono fijo y/o celular: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): Grado de instrucción: Primaria ( ) (
Secundaria ( )
Técnica ( )
Universitaria completa ( ) Universitaria incompleta
)
Profesión u oficio: Empresa o Institución donde labora: No Labora (
)
Ingreso económico mensual (soles):
DATOS PERSONALES DEL TUTOR O APODERADO ( ) Tutor legal ( ) Apoderado Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres: Nº de Documento de Identidad: Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
3
Grado de instrucción: Primaria (
)
Secundaria (
)
Técnica (
)
Universitaria completa (
)
Universitaria incompleta (
)
Profesión u oficio: Empresa y/o Institución donde labora:
Ingreso económico mensual (soles): No labora (
)
Parentesco con el estudiante: ( ) Tío (a) ( ) Abuelo (a)
( ) Hermano (a)
( ) Otro: ______________________________
FIRMA Con la firma de la presente ficha de inscripción por parte de la madre, padre, tutor legal o apoderado, se da por autorizada la postulación del estudiante a la “ESCUELA DE TALENTOS”. Los padres declaran haber leído, comprendido y aceptado la información de la presente ficha, aceptan sujetarse a las actividades y reglas del proceso de admisión y dan el consentimiento para la participación del postulante en la toma y difusión de fotografías durante el Proceso de Admisión. Los padres declaran tener conocimiento que los resultados del Proceso de Admisión son inapelables. MADRE:
PADRE:
TUTOR LEGAL O APODERADO:
4
HUELLA DIGITAL