CONCOURS PHOTOS 2013-2014 : DECLIC EN FORET DU PAYS DE CHIMAY Formulaire d’inscription Parc Naturel Viroin-Hermeton
Nom, prénom : ............................................................................................................ Adresse : ...................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Code postal : …………………… Ville : ........................................................................ Téléphone : ................................................................................................................. GSM : ............................................................................................................................ E-mail :.......................................................................................................................... Déclare avoir pris connaissance du règlement régissant le concours de photographies organisé par le Parc naturel Viroin-Hermeton, dans le cadre de la Forêt du Pays de Chimay, et l’adopter entièrement sans aucune réserve. Photo N°1 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................
Photo N°2 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°3 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°4 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°5 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°6 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : ..............................................................................................
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Photo N°7 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°8 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°9 – Titre : ...................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Photo N°10 – Titre : .................................................................................................... Lieu: ........................................................................................................ Date : ....................................................................................................... Catégorie : .............................................................................................. Descriptif : .............................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ..................................................................................................................
Fait à ……………………. Date :
Signature :
(Pour les mineur(e)s d’âge la signature d’un parent est requise)