Jornal ID 78 fev/mar 2014 by Jornal Interação Diagnóstica

FEV / MAR 2014 nº 78

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Fevereiro / março 2014 - Ano 13 - nº 78

ID 2014: 13 anos, 78 edições

Políticas públicas mudam os rumos do diagnóstico mamográfico

O ano de 2014 vai começar, para nós brasileiros. Essa é a nossa esperança, apesar de tudo que vem pela frente, como é costume nas análises macro e microeconômicas dos nossos especialistas no assunto. Fatores que normalmente agregam valores à economia, como uma Copa do Mundo, ou o próprio Carnaval, na visão dos nossos analistas serão responsáveis por tudo de ruim que possa acontecer, e nem estou falando nas Eleições. Se a realidade considerada normal, que é luta todos os dias para vencer as dificuldades do nosso País, como a excessiva carga tributária, a falta de compromisso do poder público com a nossa população, seja em saúde ou educação, levasse em conta estas análises, ninguém sairia de casa. Claro, vivemos momentos de questionamentos, de apreensão, de alguma baderna, mas o que é isso se compararmos às revoltas, atos de terrorismo e eternas revoluções em países irmãos, até mesmo na América Latina. Nelson Rodrigues, o jornalista, escritor, torcedor de futebol, comentarista fanático (as referências são necessárias, pois sua obra está se apagando da memória nesses tempos de Internet), fez e faz, na sua obra, a melhor avaliação da alma do brasileiro. Tudo é tratado com muita paixão, beirando o absurdo e, como contraponto, o complexo de achar que tudo lá fora é melhor. No dia seguinte, tudo melhora... São os nossos contrastes e, para nós que trabalhamos na saúde, com um dos segmentos mais importante da atividade, que é a tecnologia médica, esses contrastes ficam muito mais evidentes, diante de fatos que assolam o nosso dia a dia. A única esperança que nos move, é que amanhã pode ser melhor. O ID – Interação Diagnóstica inicia, nesta edição, as comemorações dos seus 13 anos, mostrando assuntos de muito interesse, como sempre, graças ao nível dos seus colaboradores, fortalecendo cada vez mais a sua missão de bem informar. Um jornal sem missão não tem função. (LCA)

uebra de paradigmas, políticas públicas controversas, portarias inconclusivas e pesquisas divulgadas, que colocam em cheque a eficiência do método, abalaram a consolidada estrutura do diagnóstico por imagem da mama nos últimos dias, com os efeitos de um tsunami, para os que buscam valorizar a qualidade. O primeiro sinal dessa hecatombe foi a portaria do Ministério da Saúde, na despedida do ministro Alexandre Padilha, culminando por definir uma situação que só os médicos não queriam ver. Exames dos 40 aos 49 anos, só nos casos muito suspeitos. A partir de agora, só dos 50 aos 69 anos, e com uma série de regras. Essa primeira decisão colocou por terra um longo programa dos médicos que trabalham com o diagnóstico por imagem, para o qual o CBR – Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem desenvolveu, ao longo destes 20 anos, um trabalho eficiente, cuidadoso, visando a qualidade. Tal programa criou uma consciência e necessidade de valorizar o profissional e de produzir exames de qualidade, com equipamentos calibrados e eficientes. Subsidiou também o próprio programa do Ministério da Saúde que agora cai por terra, já que as instituições – CBR, Mastologia e Ginecologia – sempre defenderam, com conhecimento de causa, o rastreamento na faixa dos 40 aos 49 anos. Sem muito critério, ou uma análise mais cuidadosa, o British Medical Journal divulgou pesquisa que coloca em cheque a eficiência da mamografia e cria uma nova polêmica sobre o método. Novamente o assunto, da forma que foi colocado, traz poucos benefícios para o setor, principalmente para pacientes que precisam fazer o exame, para as que não querem fazer o exame e para as que já o fizeram. E, no momento em que fechamos esta edição, com temas de grande interesse para a comunidade médica da área da imagem da mama, o CBR – que já havia se posicionado contrário à Portaria do MS - prepara-se para responder sobre o assunto. O Jornal ID ouviu a presidente da Comissão de Qualidade em Mamografia do CBR, que emitiu seu ponto de vista, e divulga outros temas nesta edição. Vale a pena conferir, nas páginas 5, 10, 19 e 21.

CBR intensifica suas ações em busca da acreditação

Veja nesta edição do Application

No início de seu segundo ano de mandato no CBR, Dr. Henrique Carrete Jr. concedeu uma entrevista ao Jornal ID para falar de conquistas e metas. A entidade está focada no fortalecimento da especialidade, na busca por padrões de qualidade e na valorização de seus certificados. Em 2014, o Congresso Brasileiro de Radiologia será realizado no Rio de Janeiro. E Dr. Henrique Carrete Jr. enfatiza, também, que a entidade já trabalha em seu programa de acreditação – detalhes na página 8.

Dentre os quatro estudos científicos desta edição, o Caderno Application traz, pela primeira vez, um artigo do Prof. Wilson Mathias, diretor do Serviço de Ecocardiografia do InCor – Instituto do Coração sobre “Ecocardiografia sob Estresse – Novas Modalidades: Doppler Tecidual, Speckle Tracking e 3D”. Confira também Relatos de Casos de Linfoma mamário, um artigo sobre a Qualidade do exame mamográfico e um sobre Demandas judiciais em Ultrassonografia Obstétrica.

Pesquisas confirmam eficiência do CT 320

RSNA e SPR organizam JPR’2014 com diversas inovações

Publicado no European Heart Journal, o estudo prospectivo com dados de 16 hospitais de oito países reconhece a eficiência da tomografia computadorizada de 320 canais, valoriza o trabalho encabeçado pela equipe médica do Instituto do Coração-SP e define condutas nas obstruções coronárias. Esse trabalho, iniciado há mais de cinco anos, é de autoria do Dr. Carlos Rochitte, do Incor e cols., com efetiva participação do prof. João Lima, brasileiro, radicado nos Estados Unidos, do Johns Hopkins Hospital. Veja matéria na página 18.

Pela primeira vez, a RSNA - Radiological Society of North America se envolve diretamente na programação científica de um evento no Brasil. Será juntamente com a SPR, na Jornada Paulista de Radiologia, em São Paulo, de 1º a 4 de maio, com muitas atrações, fortalecendo cada vez mais o caráter internacional do evento. As inscrições estão abertas. A SPR também divulgou os nomes dos profissionais homenageados deste ano: Dr. Nestor Muller e Dr. Clovis Simão, ícones da especialidade. Confira detalhes do evento e a trajetória desses médicos na página 7.

FEV / MAR 2014 nยบ 78

FEV / MAR 2014 nº 78

Por Lizandra Magon de Almeida

por dentro do RSNA 2013

Muito além das palestras e da exposição

muito difícil para um cidadão brasileiro, mesmo aquele que tem a oportunidade de viajar para o exterior, saber exatamente o que significa o liberalismo norte-americano. O Estado está tão presente nas vidas dos indivíduos latinoamericanos, cuja história sempre foi marcada pelo colonialismo e pelas ditaduras, que é complicado entender a radicalidade de um programa como o Obamacare, que representa, em última análise, uma interferência do Estado no sistema de saúde, e consequentemente na economia e, mais ainda, nas liberdades individuais. Para se ter uma ideia do que isso significa na prática, exemplos cotidianos: em alguns Estados dos EUA o uso do capacete para motociclistas ou do cinto de segurança para motoristas não são obrigatórios. Se o custo dos acidentes que essas práticas podem causar não é do Estado, por que ele teria de legislar a respeito? Com o Obamacare, ou Patient Protection Affordable Care Act, o governo norte-americano passou a interferir em certas práticas que os mais liberais consideram uma agressão ao modelo econômico do laissez-faire. O pior deles talvez seja subsidiar os custos de saúde para a população mais pobre, aumentando a carga tributária. Mas em todo o mundo o que se percebe é os modelos todos estão em crise. Nem o liberalismo excessivo dos Estados Unidos, que tira do Estado a responsabilidade sobre áreas como a saúde, nem a social-democracia europeia, que parece mais justa e equilibrada, mas também sofre para se manter viável economicamente, nem o Estado-pai latino-americano que conhecemos tão bem podem ser considerados exemplos bem sucedidos. Enquanto o debate ideológico continua, uma coisa é certa: qualquer que seja o modelo adotado, a exiguidade dos recursos começa a cobrar seu preço do capitalismo. Os Estados Unidos hoje têm gastos com saúde maiores do que os do resto do mundo somados. E, mesmo assim, boa parte de sua população está desassistida. O Obamacare é uma tentativa de equilibrar a situação e o reflexo dessa política deu o tom do RSNA 2013. O slogan “mais por menos” estava na boca de muitos executivos de empresas fabricantes de equipamentos médicos e também da própria organização do evento. A super especialização do final do século 20 também está sendo forçada a abrir espaço para a colaboração, outra palavra do momento. A conferência de abertura do evento, por exemplo, foi feita pelo Dr. Damian Dupuy, diretor da área de ablação tumoral do Rhode Island Hospital, que apresentou a abordagem integrada ao tratamento de câncer feita por sua equipe. Muitas vezes, explicou, as áreas de radiologia e oncologia compartilham o foco pela detecção e estadiamento do câncer, além do tratamento e acompanhamento. Mas muitos departamentos de radiologia, radioterapia e

oncologia lutam para preservar sua autonomia e concorrem pelos recursos e pacientes do hospital. No serviço dirigido pelo Dr. Dupuy, o foco está justamente na colaboração entre os departamentos para um tratamento completo, sempre de olho na economia de recursos. As empresas começam a voltar sua atenção para a área de ultrassonografia, que nunca foi o forte dos Estados Unidos. Com a aquisição da área de ultrassom da Panasonic, a Konica Minolta quer entrar na área de atenção primária (veja matéria na página 11) e para isso vai aliar seus conhecimentos centenários em óptica com a tecnologia digital da Panasonic. Método acessível e portátil, o ultrassom já é muito difundido em países em desenvolvimento, mas a técnica parece estar sendo redescoberta. Assim como se imaginava que a televisão acabaria com o rádio, a chegada de tecnologias como tomografia e ressonância anunciariam o fim do raio X convencional. Mas um passeio pela área de exposições do RSNA (com mais de 430 mil metros quadrados) demonstra que, assim como o rádio, o raio X se mantém firme e forte. A tecnologia foi evoluindo e os antigos cassetes de filme foram substituídos por cassetes digitais, que hoje evoluíram para placas digitalizadoras. Praticamente qualquer equipamento de raio X pode ser integrado a um sistema de PACS/RIS, eliminando a necessidade de processadora e revelação de filmes. Outra tendência é a criação de equipamentos portáteis, com rodas hidráulicas que permitem seu transporte fácil por todo o hospital. A digitalização de exames e o processamento de imagens de maneira integrada também faz parte do portfólio das grandes fabricantes de equipamentos e, com o Obamacare, essa tendência cresce nos Estados Unidos: o novo sistema tornou prontuário eletrônico obrigatório, o que vai ampliar o espaço para empresas de tecnologia de armazenamento e manutenção de informações eletrônicas. Até mesmo a antiga secretária de Estado do governo George W. Bush, Condoleeza Rice, que fez a conferência magistral do ano no evento, afirmou que a grande vantagem da medicina no mundo globalizado é que a tecnologia está permitindo a transmissão do conhecimento, de modo que isso se transforme em tratamento em todos os locais do mundo. Ao contrário da visão que sempre predominou, de que o centro se beneficia da pobreza, explorando a mão de obra e os recursos naturais para reinar solitário, até mesmo Rice, um baluarte do republicano Bush, acredita que hoje, com a globalização, o desenvolvimento do centro só existe se a periferia estiver bem assistida. Em sua fala, Condoleeza Rice discorreu sobre o investimento no ser humano e afirmou que a diversidade étnica e cultural é que vai determinar o desenvolvimento nos próximos anos. Se ela está dizendo, quem somos nós para discordar?

Nota da Redação – O ID – Interação Diagnóstica participou de reunião com gestores da RSNA, na qual foi apresentada a publicação e foi formalizada uma parceria informal, para divulgação das atividades da instituição no País.

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o bimestre

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Doença rara é tema de tese na UFRJ

io de Janeiro – Com uma pesquisa sobre “Hiperplasia de Células Neuroendócrinas em Lactentes: Avaliação Clínica e por Tomografia Computadorizada de Alta Resolução”, Dr. Pedro Augusto Nascimento Daltro submeteu-se a concurso para obtenção do título de doutor, no Departamento de Radiologia na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, concluindo mais uma etapa na sua vitoriosa história profissional e enriquecendo o seu currículo acadêmico. A definir os objetivos do trabalho, Dr. Pedro Daltro destaca que essa doença rara, que está classificada entre as doenças intersticiais do pulmão na criança, começou a ser descrita em 2001, mas, somente em 2005, estudo realizado com 15 lactentes deu rumos definitivos à essa enfermidade, hoje, configurada como Hiperplasia de células neuroendócrinas em lactentes (HCNL). Mesmo assim, considera que é uma doença pediátrica pouco compreendida, com grandes desafios diagnósticos e, com a chegada de modernas técnicas de biologia molecular e celular e da tomografia computadorizada, os estudos se aprofundaram

clínicos e tomográficos da HCNEL e discutir o diagnóstico diferencial tomográfico desta condição. Para desenvolvê-lo, utilizou 12 lactentes nascidos a termo que foram diagnosticados como portadores de HCNEL no período de 2003 a 2011, baseados em critérios clínico-tomográficos. Quatro casos foram submetidos à biopsia pulmonar com estudo imunohistoquímico para bombesina. Todos os pacientes foram acompanhados clinicamente e por tomografias. A banca examinadora, que teve o Prof. Edson Marchiori como presidente e orientador da pesquisa, foi constituída pelos Drs. Emerson Gasparetto, Antonio Soares de Souza, Alexandra Monteiro, Rosana Souza Rodrigues e Alair Augusto S. M. D. dos Santos, na foto com o autor e sua esposa Leise. e revelaram o complexo mecanismo dessas células, permitindo diagnosticar e tratar com segurança. “A importância deste trabalho se deve ao fato de que esta doença tem um aspecto típico na tomografia computadorizada de alta resolução. Precisamos divulgar isso pra que mais radiologistas possam dar esse diagnóstico, vital para essas crianças, já que

orto Alegre – SGR alijada das negociações com a Unimed – O presidente da Associação Gaúcha de Radiologia (SGR), Dr. Silvio Cavazzola (foto), emitiu nota oficial em que repudia decisões da Unimed, enfatizando que a associação foi chamada nos últimos meses pela unidade POA da entidade para discutir os valores dos exames de RM, sempre comparecendo quando solicitada e procurando levar propostas que buscassem preservar a remuneração do médico radiologista. Na última reunião, em 11 de fevereiro de 2014, na sede da cooperativa, estando presentes o Dr. Márcio Pizzato (Presidente), Dr. Flávio Vieira (Superintendente Geral) e Glauco (Administrador), foi colocada uma situação impositiva sobre um referendo do conselho de Administração da Unimed Porto Alegre, já aprovado, de redução imediata de 23% em TODOS os valores dos exames de RM de TODOS os planos. A SGR fez várias considerações e apresentou propostas tentando minimizar os efeitos da decisão. Ao final, informa o presidente, “o Conselho de Administração da Unimed rejeitou nossa proposta e foi decidido que SGR não mais faria parte desta negociação e que as clínicas de imagem seriam chamadas uma a uma para negociação individual, na qual seria apresentada a proposta da Unimed POA e que ‘quem quiser, aceita; quem não quiser...’”. É um fato que se repete pois, há algum tempo, a área da Mama viveu esse mesmo problema. Agora, a SGR está excluída do processo. O comunicado tem por objetivo alertar os médicos que a AGR tentou, de todas as formas, minimizar o impacto da redução de valores nos exames de RM propostos pela Unimed, sendo alijada do processo por determinação da Unimed POA. NR. O que se espera é que o bom senso prevaleça, e que as clínicas se posicionem ao lado de sua entidade.

o tratamento é completamente distinto entre essas doenças, cada qual com um curso clínico específico”, afirmou. Conforme detalhou no trabalho, a hiperplasia de células neuroendócrinas do lactente (HCNEL) é uma doença pulmonar intersticial caracterizada por taquipneia, retrações, estertores e hipóxia. O objetivo do estudo foi, então, caracterizar os padrões

ão Paulo – Projeto de cooperação da FMUSP com a Universidade de Groningen – Surgem os primeiros resultados da parceria iniciada em 2011 pela Faculdade de Medicina da USP, através da sua área de Medicina Nuclear, e a Universidade de Groningen. No dia 13 de janeiro de 2014, foi defendida a primeira tese deste programa pela aluna brasileira Daniele de Paula Faria, com o título: “New Avenues in PET Imaging of Multiple Sclerosis”, orientada pelos Professores Rudy (UMCG) e Carlos A. Buchpiguel (FMUSP). Dra. Daniele realizou todos os experimentos na Universidade de Groningen, entre 2011 e 2013, e agora faz parte do corpo de pesquisadores do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, com a tarefa de contribuir com o desenvolvimento e produção de radiofármacos no complexo do HCFMUSP. Esse projeto de parceria prevê a realização de pesquisa vinculada a programas de pós-graduação de modo a compartilhar

Nota da Redação Participando do programa do Colégio Interamericano de Radiologia na sessão da América Latina no Congresso RSNA 2013, Dr. Pedro Daltro proferiu conferência sobre sua tese de doutoramento.

recursos e conhecimento na área de imagem molecular, utilizando radiofármacos ou radiotraçadores nos seguimentos de ciências básicas (síntese de moléculas, estudos de radiomarcação e estudo de imagem em modelos experimentais) e também da área clínica, envolvendo estudos de diagnóstico por imagem em pacientes. Novos alunos deverão

ser selecionados para dar continuidade ao programa. Na foto, Prof. Dr. Carlos A. Buchpiguel, Prof. Dr. Erik de Vries, aluna Daniele de Paula Faria, Prof. Dr. Rudi Dierckx, Prof. Dr. Sjef Copray e Dr. Fabio L. N. Marques, do Centro de Medicina Nuclear – Departamento de Radiologia, FMUSP, em Groningen, Alemanha.

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Por Linei Urban

ponto de vista

Mamografia: mais um grande debate!

or outro lado, a má notícia é que no Brasil essa redução na mortalidade ainda não foi observada, apesar do que foi até agora investido no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama. E quais seriam os motivos para isto? Em primeiro lugar porque não temos um programa de rastreamento organizado no Brasil. Segundo dados da OMS, a cobertura mamográfica ideal para um programa de rastreamento seria de 70% da população na faixa etária alvo. No Brasil, a cobertura mamográfica média pelo SUS chega a 26% das mulheres entre 50 a 69 anos, variando de 12% na região norte para até 34% na região sul. E as causas dessa baixa cobertura são muitas: má distribuição dos mamógrafos, que estão localizados principalmente no sul e sudeste; dificuldade de acesso ao agendamento, devido problemas de deslocamento

ou burocráticos; aparelhos sucateados, por qualidade da imagem clínica, ou mesmo na faixa etária entre 50 a 69 anos, excluindo falta de recursos para manutenção; assim do laudo. a chance de diagnóstico precoce para as mucomo também pela falta de conhecimento E, por último, não podemos deixar de lheres entre 40 a 49 anos. E a consequência da importância da mamografia por parte das citar a dificuldade de acesso ao tratamento é que somente no ano de 2014, cerca de 20 pacientes, que não procuram os postos para adequado em tempo hábil, no caso da detecmil mulheres poderão ter um atraso no diagrealizar o exame. ção de uma lesão suspeita à mamografia ou de nóstico do câncer de mama no Brasil. Esse Outro fator é a qualidade dos exames. um tumor à biópsia. Pois não adianta garantir dado é calculado baseado na estimativa do De nada resolve a paciente realizar uma apenas a mamografia, mas é preciso também INCA para o ano de 2014, que espera cerca mamografia, se ela não permite fazer o garantir o acesso a toda a estrutura até o de 57 mil novos casos de câncer de mama no diagnóstico precoce do câncer de mama. E tratamento completo, que inclui a biópsia, Brasil, sendo que cerda de 40% deles ocora definição de diagnóstico rerão abaixo dos 50 anos, precoce é de tumor abaixo perfil este observado nos de 10mm, o que permitipaíses nos demais países ria ter 95% de chance de em desenvolvimento. sobrevida em 5 anos. No Portanto, no última Brasil, os tumores aindia 05 de fevereiro, o Coda são, em sua maioria, légio Brasileiro de Radioavançados, muitas vezes logia, em conjunto com a palpáveis e com axila poSociedade Brasileira de sitiva. E as causas da falta Mastologia e a Federação de qualidade dos exames Brasileira de Ginecologia também são muitas: difie Obstetrícia, divulgaram culdade de manutenção uma nota de repúdio a dos aparelhos, que muiesta portaria. E no dia 14 tas vezes é dispendiosa, de fevereiro, o Conselho principalmente nos serFederal de Medicina enviços públicos; falta de trou com um pedido de Dra. Linei Urban e Dr. Henrique Carrete Jr. na entrevista coletiva convocada pelo CFM treinamento das técnicas de revogação dessa portaria, a mamografia, deixando áreas de mama sem tratamento cirúrgico, radioterápico e, muifim de garantir a esse grupo de mulheres o avaliação; falta de impressoras específicas tas vezes, também o quimioterápico e com acesso ao diagnóstico precoce do câncer de para a mamografia ou de monitores de alta hormonoterapia e anticorpos monoclonais. mama. Estamos acompanhando o andamenresolução nos aparelhos digitais, devido o Mas se a notícia é ruim porque o Brasil to desse processo e esperamos que 2014 não alto custo; e também a falta de qualificação ainda não conseguiu realizar sua tarefa de seja apenas lembrado por ser o ano da copa de alguns profissionais médicos, que não casa e reduzir a mortalidade pelo câncer do mundo ou das eleições presidenciais. participam de cursos de aperfeiçoamento de mama, isso ainda pode piorar. A partir Mas também, o ano em que conseguimos na área. Um dado que traduz esse cenário é da portaria publicada pelo Ministério da garantir o direito ao diagnóstico precoce e que, atualmente, menos de 10% das clíniSaúde em outubro de 2013, a realização da expectativa maior de cura a um grupo imcas participam do Programa de Controle de mamografia na faixa etária entre 40 a 49 portante das mulheres brasileiras. Qualidade do CBR. E dessas clínicas que anos será uma decisão de cada município, Linei Urban voluntariamente se inscrevem, cerca de um não mais uma prioridade de financiamento Coordenadora da Comissão Nacional terço não passa na primeira avaliação, que do Governo Federal. E muitos municípios de Mamografia inclui problemas com a dose de radiação, já escolheram limitar o rastreamento apenas Foto: Luan Comunicação

A boa notícia sobre o câncer de mama é que mais mulheres estão sendo curadas do que há três ou quatro décadas atrás. Também estão tendo melhor qualidade de vida, com suas mamas preservadas e reconstruídas. E isso se deve, em grande parte, à mamografia. Ou melhor, à detecção precoce de tumores em um estádio que permite índices elevados de cura e tratamentos com menos mutilação. E a detecção precoce, apesar de tantas polêmicas, ainda continua como sinônimo de mamografia. Afinal, a redução da mortalidade pode chegar até 35% no grupo de mulheres assintomáticas submetidas ao rastreamento mamográfico regular.

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tendência

Hospital nos EUA conquista crianças com salas temáticas O conceito pode parecer simples, mas ainda é pouco usado em clínicas e hospitais em todo o mundo: utilizar elementos lúdicos para cativar a confiança da criança e derrubar mitos que ela possa criar ao chegar para uma tomografia computadorizada.

departamento de radiologia do Children’s Hospital of Pittsburgh, no estado da Pensilvânia, nordeste dos Estados Unidos, tem comemorado os resultados em taxas de sedação e até financeiros a p ó s a i m p l e m e n t a ç ã o d o P r o g r ama Adventure Series: com salas temáticas, música, vídeos e aromaterapia, e contando também com funcionários criativos que interagem com a criança, ele propicia uma experiência diferenciada antes, durante e após o exame Situado no Medical Center da University of Pittsburgh (UPMC), o hospital iniciou o programa em uma pequena escala em 2005, com o objetivo de reduzir a necessidade de sedar pacientes jovens que geralmente ficam ansiosos e têm dificuldade em permanecer estáticos durante os procedimentos de imagem. A sedação cria riscos e incômodo ao paciente e sua família, além de aumentar o tempo necessário para a realização do exame. “As crianças têm imaginação intensa e é importante exterminar qualquer mito que

elas desenvolvam durante reforçar o lado positivo da o preparo para o procediexperiência e premiá-los mento”, explica Natalie pela coragem. Stren, M. S., especialista A instituição afirma certificada em vida infantil que todos os investimentos no departamento de radiose pagaram. Após a queda logia do hospital. “Quando em 99% de sedação infanpodemos educar as crianças til, o uso do medicamento sobre o hospital de um em todo o departamento modo divertido, livre de caiu 20% em 2010, um ano ameaças e apropriado à depois que o programa foi idade delas, conseguimos expandido. Desde então, de fato libertá-las de medos a sedação continua a cair, e conquistar sua confiança”, com o departamento alcompleta. cançando 25% de redução Iniciativa do hospital na Pensilvânia oferece nove salas decoradas; acima, o tema de espaço sideral Os resultados falam em seu uso apesar de um departamento de radiologia pediátrica do por si mesmos. De acordo com uma pesquiaumento de 66% no volume de exames, UPMC e autora da pesquisa. sa da Agency for Healthcare Research and entre 2009 e 2011, de acordo com a pesquisa. Quando o hospital inaugurou um novo Quality em janeiro de 2013, o número de Também foi registrada maior produtividade prédio em 2009, a equipe viu a oportunidade sedações para procedimentos de TC infantil da equipe e rendimento das salas de TC, perfeita para lançar o programa Adventure caiu em 99% - de 354 casos para apenas 4 – que aumentaram em 15% sua capacidade Series, em nove salas temáticas. Assim, a entre 2005 e 2007, mesmo com o aumento de realização de exame. Pais e funcionários sala de radiação oncológica se transformou do volume de pacientes. se demonstram satisfeitos. “O maior desafio na Aventura na Praia, incluindo um calçatem sido diminuir o nível de ansiedade ao Nove salas temáticas dão à beira-mar, paredes desenhadas, um ponto em que a criança queira e se anime tanque de oxigênio que lembra um tanque a entrar na sala de exames”, afirma Kapsin. Em 2005, a equipe do hospital criou de mergulho, um acelerador linear disfarO sucesso do programa incentivou sua uma pequena área de distração em uma çado de castelo de areia e uma mesa que se implementação em duas instituições, ainda sala, depois que percebeu um aumento nos movimenta e parece uma prancha de surf. que em estruturas menores: o Children’s pedidos de sedação de crianças. “O hospital Há ainda salas com temas de ilha do National Medical Center em Washingpode ser um local assustador para elas, e pirata, espaço sideral, acampamento, cidade ton, D. C., e o Ann and Robert H. Lurie o equipamento de imagem é intimidador. dos corais e safári na selva. Para ajudar os Children’s Hospital of Chicago, Illinois. As crianças que enfrentam um exame no pacientes, há quatro personagens: um hipoVídeos e outras informações sobre o progradepartamento de radiologia podem sentir pótamo, um tigre, um macaco e um tucano. ma podem ser acessados em CHP.edu/CHP/ medo, ansiedade e desamparo”, afirma Depois do exame, eles recebem prêmios para Adventure+Rooms. Fonte - RSNA News Kathleen Kapsin, R. T., M. S., diretora do

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evento

Grandes expectativas para a primeira JPR organizada com a RSNA A 44ª edição da Jornada Paulista de Radiologia, ou JPR’2014, alcançou 1.500 pré-inscritos no fim de janeiro. As inscrições continuam abertas para o evento, que será realizado de 1º a 4 de maio, no Transamerica Expo Center, e há desconto para quem se registrar até 28 de fevereiro. A expectativa é de que mais e mais profissionais da área de Diagnóstico por Imagem se inscrevam, do Brasil e do exterior, já que esta será a primeira vez que a Sociedade de Radiologia Norte-Americana (RSNA) se envolverá diretamente na programação científica de um evento no Brasil.

quais a RSNA pode nos ajudar a evoluir s inscrições para os trabalhos mais rapidamente: introdução à pesquisa, científicos se encerraram, e desenvolvimento profissional e tecnologia foram registrados 724 resude informação”, completa. mos de oito países, sendo A diretoria da Sociedade Paulista de Ra409 Painéis Digitais, 240 diologia e Diagnóstico por Imagem (SPR), Painéis Impressos e 75 Temas Livres. A Coresponsável pelo evento, missão de Painéis e Temas e os coordenadores dos 17 Livres promete anunciar cursos do evento, tendo os resultados ainda em à frente o presidente Dr. fevereiro. Antônio José da Rocha e “Faremos, em cono Dr. Renato Mendonça, junto, três edições da Jortêm trabalhado há mais de nada, respectivamente um ano em parceria com em 2014, 2016 e 2018. A os coordenadores norteprogramação nas salas de americanos para apresenespecialidades segue a tar um congresso de alto estrutura básica da JPR, nível científico. Foi deprincipalmente nos horásignado um coordenador rios e na carga concentrada nomeado pela diretoria da de atividades, que serão SPR e outro pela da RSNA, distribuídas em módulos Dr. Renato Adam Mendonça para cada curso; a entidade já aprovados nos encontros paulista manteve o formato de algumas atianuais da RSNA”, explica Dr. Renato Adam vidades e adotou novas propostas da RSNA. Mendonça, diretor científico da SPR. “A Dentre as atividades incrementadas ou expectativa é de que seja aumentada ainda inéditas, haverá a revisão baseada em casos mais a eficiência da JPR na transmissão e os painéis de controvérsias. A revisão, do conhecimento. A grande inovação, no semelhante às sessões interativas, apresenentanto, está nas áreas nas quais, infeliztam um ou mais casos clínicos ilustrativos, mente, temos muito pouca história, e nas

de 2014. Ela será apresentada no dia 3 de os palestrantes usam-nos para ilustrar os maio, às 18h30. principais pontos de ensino e a plateia pode Tradicionais, as Sessões Plenárias votar no diagnóstico correto fazendo uso de também já estão agendadas. A Sessão de controles remotos. Já os painéis são focados Interpretação de Imagens, em assuntos que ainda não coordenada pelos Drs. são cientificamente definiRichard Baron e Renados. Professores que deto Mendonça, contarão fendem posições diferentes com a participação dos fazem suas apresentações, Drs. Michel Crema, de para em seguida iniciar um São Paulo (Musculoesdebate que pode envolver quelético), Manoel de comentários e perguntas Souza Rocha, de São Pauda plateia. lo (Abdome), Maurício Atividade inédita na Castilho, de Chapel Hill, JPR, a Copa do Mundo da EUA (Neuro), e Valerie Radiologia tem o objetivo Jackson, de Indianápolis, de reunir alto nível científiEUA (Mama). co e descontração na mesma A Sessão de Aberocasião. Será realizada uma Dr. Antônio José da Rocha tura será apresentada no competição entre Brasil, dia 1º, às 11h20. Além dos discursos que tendo como técnico radiologista o Dr. Tufik compõem o cerimonial, haverá um pronunBauab Jr., e Argentina, com o Dr. Alejandro ciamento feito pela RSNA sobre a parceria Rolon à frente, que também é médico da secom a SPR e as homenagens aos Drs. Clóvis leção de futebol de seu país, com perguntas Simão Trad, nomeado patrono da JPR’2014, nas áreas de Neuro, Musculoesquelético, e Nestor Müller, presidente do honra do Abdome e Pediatria. Dr. George Bisset, reevento, que também será responsável pela presentando a RSNA, fará o papel de juiz da aula inaugural chamada Radiação: Verdades partida, e o vencedor levará para casa uma e Mitos. réplica do troféu oficial da Copa do Mundo

registro

Uma homenagem a Mestres da Radiologia Este ano, a SPR escolheu dois grandes nomes da especialidade do Diagnóstico por Imagem, que influenciaram gerações e são referência de simplicidade, didatismo e profissionalismo. Dr. Nestor Müller foi escolhido o presidente de honra, e Dr. Clóvis Simão Trad, o patrono da JPR’2014. Conheça a trajetória científica desses profissionais, ambos atuantes em Tórax, e entenda por que a escolha não poderia ser melhor.

Dr. Nestor Müller Nasceu no município gaúcho de Tupandi em 1948 e formou-se em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGR) em 1972. No ano seguinte, foi para Winnipeg, no Canadá, onde fez residência em Pediatria até 1977. Ao buscar seu doutorado em Ciências Médicas, na Universidade de Toronto, optou pela Radiologia e, em 1981, iniciou a residência médica na Universidade British Columbia, de Vancouver, seguida de fellowship em radiologia torácica na Universidade da Califórnia, nos Estados Unidos. O profissional iniciou então sua carreira no General Hospital e na Universidade British Columbia, em Vancouver; desta entidaDr. Nestor Müller de, tornou-se professor titular de Radiologia em 1992, e lá permaneceu até 2011, quando se tornou professor emérito. Durante sua carreira, Dr. Nestor foi chefe e diretor médico do Departamento de Radiologia do Vancouver General Hospital, professor catedrático e chefe do Departamento de Radiologia da Universidade de British Columbia e diretor médico regional de Diagnóstico por

Imagem na Vancouver Coastal Health, organização que reúne os principais hospitais da cidade. Sua área de pesquisa foi focada em imagem das doenças do tórax, com ênfase nas doenças do parênquima pulmonar, utilizando principalmente a técnica de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR). Ele palestrou em mais de 200 congressos internacionais e foi professor visitante em instituições como Harvard, Stanford, Johns Hopkins, Duke, Cornell, Califórnia e Clinica Mayo, nos EUA; Cambridge (Inglaterra), Berna (Suíça) e de Barcelona (Espanha). Teve mais de 500 artigos científicos ou de revisão publicados em revistas internacionais de radiologia e pneumologia e é autor, editor ou coeditor de 28 livros, obras de referência na radiologia torácica. Dr. Nestor participou ativamente do desenvolvimento da TC de alta resolução na avaliação das doenças do pulmão, que culminou com centenas de artigos científicos e vários livros – um deles, High-Resolution CT of the Lung, publicado com os Drs. W. Richard Webb, da Universidade de San Francisco, e David Naidich, da Universidade de Nova York, tem sido referência mundial em TC dos pulmões. Outra obra de destaque é Tórax, primeira de uma série do CBR, editada em conjunto com a esposa Isabella Silva Müller. Atualmente, ele reside em Salvador e continua escrevendo livros, dando aulas e participando de reuniões científicas e discussões de casos.

Dr. Clóvis Simão Trad Nascido em Lucianópolis, interior de São Paulo, em 1936, é filho de imigrantes libaneses. Ainda era criança quando a família se mudou para Tupã – as boas escolas da

região os atraíram, e o Dr. Clóvis assistiu a grandes nomes da semiologia fazendo diagnósticos a partir de minúcias e, assim, resolveu-se pela Radiologia. Formou-se médico em 1963 na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, onde também fez residência, especialização em Administração Hospitalar e doutorado em Medicina. Em 1979, foi para o Mofeta Hospital, em São Francisco, Estados Unidos para fazer um estágio para o aprendizado da tomografia computadorizada, em uma época em que os brasileiros mal tinham contato com a tecnologia. O foco de sua carreira foi o ensino e o trabalho em grupo; sempre buscou ajudar os colegas e estudantes a chegar ao diagnóstico, ensinando com paciência e fornecendo informações detalhadas de forma sempre clara e Dr. Clóvis Simão Trad humilde. Hoje aposentado, mantém o relacionamento com a FMRP e segue rotina em sua clínica, a Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (CEDIRP), também lecionando em cursos que a clínica oferece. Mais de 2 mil médicos já passaram pelo curso de tomografia computadorizada da unidade, desde meados dos anos 1980. É casado desde 1973 com a dermatologista Dra. Emília Simão Trad, com quem teve três filhos – um deles, Henrique, também se tornou radiologista.

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ENTREVISTA

Por Luiz Carlos de Almeida e Lilian Mallagoli (SP)

Os desafios do CBR enfatizam a importância da acreditação Com metas bem ambiciosas, focadas no fortalecimento da especialidade, na busca por padrões de qualidade e na valorização dos seus respectivos certificados, o CBR inicia o segundo ano da gestão do Dr. Henrique Carrete Jr. com grandes desafios, mas com muito a comemorar. O presidente do Colégio analisa seu primeiro ano de gestão e confirma: a entidade já trabalha na implantação de seu programa de acreditação.

“

saldo foi positivo! Sempre nós, o grande marco: houve crescimento em há expectativas, e às vezes relação aos anos anteriores, a programação não conseguimos tudo, mas científica foi muito elogiada e a expositivemos muitas conquistas!” ção comercial trouxe resultados positivos Em tom de missão cumprida, para empresas e radiologistas.” Para Dr. o Dr. Henrique Carrete Jr. iniciou a conversa Carrete, é o símbolo do primeiro ano de com o ID - Interação Diagnóstica para fazer administração: apresentou ciência, política um balanço do seu primeiro ano de gestão. e gestão. O relacionamento com parceiros O radiologista assumiu como técnicos, tecnólogos a presidência do Colégio e biomédicos também foi Brasileiro de Radiologia bem avaliado por ele: “Nos e Diagnóstico por Imagem pautamos muito pelo diá(CBR) em janeiro de 2013 logo”, afirma. e acredita que a principal Conquistas também se conquista foi fortalecer a refletem em premiações. A união e valorizar as iniciaSérie CBR teve a obra Encétivas da entidade. “Houve falo escolhida para receber crescimento no número o 55º Prêmio Jabuti, o mais de associados e quase a importante do mercado editotalidade dos residentorial. Da Editora Elsevier, tes buscou seu título de a obra tem como editores especialista, o que mosassociados os Drs. Antônio tra a importância dessa José da Rocha, Leonardo certificação”, enfatizou o Dr. Henrique Carrete Jr, do CBR Vedolin e Renato Adam presidente. Mendonça. “Cientificamente também avançamos, e Desfecho de uma luta antiga, ele recoo CBR registrou bons resultados em todos os nhece que a regulamentação da medicina eventos em relação a público, à qualidade do (Ato Médico) foi muito importante e posiconteúdo científico e ao equilíbrio financeitiva para os radiologistas. O ano, porém, foi ro, necessário para mantê-los sustentáveis. atípico devido ao Programa Mais Médicos: O Congresso Brasileiro de Radiologia (CBR o CBR se manifestou contra e participou de 2013) realizado em Curitiba, PR, foi, para todos os fóruns. Como principal dificuldade,

tâneo em 14 Estados do qual participam professores do país inteiro. Em 2013, foram mais de 750 participantes, resultado positivo que Dr. Carrete credita ao trabalho da diretoria científica.

ele aponta a questão da defesa profissional: “Não é em um ano que conseguiremos mudar a remuneração. O processo é lento, o que causa frustração. Mas somos persistentes”.

Rumo à acreditação Ele explica, também, que a especialidade não pode perder a oportunidade de ter um programa de acreditação, o que deve se tornar, em breve, exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, na sequência, do Sistema Único de Saúde (SUS). “O CBR merece e precisa de um programa próprio de acreditação”, afirma. Trata-se de uma decisão difícil porque exige uma estrutura independente e grande investimento. O CBR necessita, assim, de uma organização que tenha a força para levar o programa adiante, executá-lo e buscar seu reconhecimento. É preciso inclusive submetê-lo a instituições internacionais. Mas a diretoria atual já deu os primeiros passos: “Apresentamos o projeto para o Conselho Consultivo durante o Congresso em Curitiba e ele foi extremamente favorável a esta ação. Estamos em implantação. Espero até o meio do ano ter avanço e, quem sabe, até dezembro ter a acreditação pronta”.

Outros projetos para 2014 •

O CBR realizará o Curso de Atualização em 21 e 22 de março, um evento simul-

•

Em maio, será aplicada a Prova de Categoria Especial, direcionada aos profissionais com excelente formação e experiência, mas que não têm o título de especialista. A prova será aberta a formados até 1999 e contará com avaliação de currículo, de atuação e conhecimentos na área.

•

O desenvolvimento de mais cursos de educação à distância está sendo revisto. O objetivo é incluir outros temas importantes, o que culminaria com o CBR 2014, que será realizado em outubro no Rio de Janeiro. Um exemplo é o curso de meios de contraste, para o qual há grande demanda, já lançado pela internet.

•

O Programa de Qualificação em Mamografia é o mais antigo do CBR e é considerado bem estruturado; exige equipamento adequado, manutenção e profissionais preparados, mas é preciso aumentar sua penetração nos serviços. O CBR trabalha para que os órgãos reconheçam esse programa pelo benefício que pode trazer para as pacientes.

FEV / MAR 2014 nยบ 78

FEV / MAR 2014 nº 78

acontece

Imagine’2014 traz professores estrangeiros para curso de Mama Em 14 e 15 de março, será realizada a 12ª edição do Encontro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad - Imagine’2014, no CCR – Centro de Convenções Rebouças (Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 23, Cerqueira César, São Paulo). As inscrições podem ser feitas até 4 de março pelo site www.hybrida.com.br.

este ano de 2014, o Instituto de RadiologiaHC/FMUSP comemora seus 20 anos de funcionamento e o evento se insere dentro das programações de atividades. Até o fechamento da edição, mais de 700 pré inscritos e a exposição comercial, com 22 empresas. O tema central é Diagnóstico por Imagem da Mama, sob coordenação dos Drs. Nestor de Barros e Luciano Fernandes Chala. Para enriquecer o conteúdo, a insti-

tuição convidou dois profissionais dos Estados Unidos: Dr. Bruno Fornage, professor de radiologia e cirurgia oncológica da Universidade do Texas do M.D. Anderson Cancer Center, em Houston, e a Dra. Elizabeth Morris, Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Mama do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York. Ultrassonografia também é destaque na programação, e a grade está dividida em aulas de Ultrassom Geral e

XII Encontro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad – Instituto de Radiologia HCFMUSP

14 e 15 de março de 2014

Centro de Convenções Rebouças - São Paulo

Dra. Elizabeth Morris, Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Mama do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York

Ultrassom Vascular e Ginecológico. Mantendo sua característica multidisciplinar, o Imagine 2014 oferece ainda aulas em Cabeça e Pescoço, Cardio RM/ TC, Densitometria, Neurorradiologia, Musculoesquelético, Medicina Interna Gastrointestinal, Medicina Interna Geniturinário, Medicina Nuclear, Pediatria e Tórax. Haverá também os workshops de Intervenção e de Biópsia Mamária e, aos profissionais de áreas correlatas, serão oferecidos os cursos paralelos de Enfermagem em Radiologia, Engenharia Clínica em Diagnóstico por Imagem e Técnicos, Tecnólogos e Biomédicos. Inscreva-se: as vagas são limitadas!

Rio de Janeiro recebe 1ª edição do Imagine

o dia 5 de abril, será realizado o I IMAGINE RJ - Encontro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad – FMUSP em parceria com o Serviço de Radiologia da Escola Médica de Pós-Graduação – PUC-Rio, iniciativa pioneira que levará a uma importante troca de experiências entre profissionais das duas instituições. O evento terá como temas Imagem em Cabeça e Pescoço e Oncologia, e tem os Profs. Drs. Giovanni Guido Cerri e Hilton Augusto Koch como integrantes da Comissão Organizadora. À frente da coordenação científica está o Dr. Manoel de Souza Rocha. Como professores convidados, já estão confirmados os Drs. Osmar Saito, médico assistente do Instituto de Radiologia – InRad - do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Márcio Garcia e Regis Franca, ambos médicos assistentes do Instituto do Câncer Octávio Frias de Oliveira do Estado de São Paulo – ICESP. O Curso será realizado no Auditório da AMIL. Informações e inscrições e a programação completa podem ser acessadas no site: http://www.ccbs.puc-rio.br/ imaginerio2014.

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Fevereiro / março 2014 - Ano 13 - nº 78 Por Luiz Carlos de Almeida e Rafael Bettega

reportagem

Konica Minolta investe na área de diagnóstico por imagem A empresa japonesa Konica Minolta está ampliando sua oferta de produtos para a área de diagnóstico por imagem com a aquisição da Panasonic Healthcare Ultrasound Diagnostic Equipment, concretizada em 1o de janeiro. A notícia da aquisição da unidade de diagnóstico por imagem da gigante de produtos eletrônicos foi anunciada oficialmente durante a reunião da Sociedade Norte-americana de Radiologia (RSNA), no início de dezembro, pelo presidente e diretor de operações da empresa, David Widmann. Os investimentos para a aquisição chegaram a US$ 9 bilhões.

empresa já era parceira da própria Panasonic no desenvolvimento de produtos. Na ocasião, o presidente também anunciou uma aliança com a GE, que se tornou a fornecedora de painéis digitais para os produtos Konica. A Konica, por sua vez, passou a fornecer os cassetes digitais que a GE está oferecendo para sua base instalada de equipamentos de raios X. Segundo Widmann, a Panasonic Ultrasound ainda não tem muita penetração nos Estados Unidos, mas já tinha um mercado consistente no Japão e em outros países orientais e uma experiência de mais de 50 anos na área, além de produzir equipamentos e componentes para a Toshiba e a própria GE. A parceria combina a tecnologia de ponta eletrônica da Panasonic com o conhecimento óptico que a Konica desenvolveu em mais de 100 anos de mercado. “A combi-

nação da tecnologia da Panasonic com nosso negócio óptico nos deixa muito animados com a perspectiva de desenvolver transdutores novos e inovadores em nossa unidade de ultrassom”, completou.

tros países juntos em reembolso”, afirmou. “Mas o programa Obamacare reduziu em 38% o valor do reembolso da tomografia, por exemplo.” Segundo Widmann, os fornecedores do setor estão Mais com menos diante de um mercado diferente, no qual a população Ao anunciar a aquisição, está crescendo e, ao mesWidmann fez um balanço mo tempo, envelhecendo. do setor médico nos Esta“Nesse ambiente difícil, as dos Unidos e no mundo e empresas estão precisando afirmou que as mudanças entregar ao consumidor nos últimos anos foram inmais do que investiram”, discutíveis. Especialmente disse. em um ano em que os norteDavid Widmann É por isso que, ao optar americanos dedicaram atenpelo crescimento na área de saúde, a Koção especial à questão da saúde pública, nica preferiu integrar soluções de imagem explicou, com mudanças no sistema de primária, no caso o ultrassom, como definiu reembolso dos procedimentos médicos e o presidente da empresa. “Para que a equadiagnósticos, e com os pacientes exigindo ção econômica seja favorável, é importante cada vez mais qualidade e participação em atuar na prevenção primária e ajudar os seu processo de tratamento. “Os Estados médicos a melhorar seu fluxo de produção. Unidos gastam mais do que todos os ou-

Produtividade, eficiência e qualidade são as palavras-chave. Estamos investindo em uma linha de produtos durável, de alta qualidade e fácil de usar”, explicou.

Lançamento compacto Durante o RSNA’ 2013 a Konica apresentou ao mercado norte-americano o primeiro aparelho de ultrassonografia de mão, o Sonimage P3. Do tamanho de um smartphone, o aparelho de bolso é indicado para capturar a primeira imagem do paciente, antes que ele seja encaminhado a métodos mais avançados. O equipamento tem alta qualidade de imagem em tempo real, pesa apenas 400 gramas e inclui recursos como Doppler e modos B e M. O equipamento permite a troca de transdutores e tem uma capacidade de armazenamento de 4 GB, o que corresponde a cerca de 10 mil imagens. O principal uso é a avaliação fetal e de gravidez, e exames pélvicos, de abdômen e de pulmão.

Film Service comemora resultados e planeja 2014

ara definir as linhas de atuação da empresa, avaliar resultados e tomar contato com as diretrizes internacionais da Konica Minolta, a Film Service promoveu um encontro com seus 17 representantes, de todo o Brasil, em um Hotel Fazenda na região de Confins, em Minas Gerais. O evento contou com a presença de John Douglas, diretor para a América Latina, e com os diretores da Film Service, Álvaro Andrade e Adauto Pinheiro, além das equipes de administração e vendas. O evento, aberto pelo gerente administrativo, Davidson Gusmão, apresentou o gerente de vendas Mauro Junior e teve também a participação do gerente nacional de vendas da Konica Minolta no Brasil, Daniel Martins. Álvaro Andrade fez uma avaliação dos resultados obtidos, mostrando o crescimento de participação no mercado, com uma avaliação muito positiva dos produtos comercializados pela Film Service. Adauto Pinheiro se mostrou bastante otimista com as

expectativas criadas com a chegada do AeroDR, informando que essa tecnologia, além de sua eficiência e capacidade de se integrar a qualquer equipamento de raios x, traz um importante componente devido a sua rapidez e qualidade: contribui para a redução das doses radiação. Por tudo isso, informou que “o Hospital das Clínicas de São Paulo acaba de adquirir essa tecnologia para o seu serviço de Radiologia”. Na oportunidade, Adauto Pinheiro fez uma apresentação do Jornal ID – Interação Diagnóstica A equipe de representantes Film Service, tendo à frente Álvaro Andrade e Adauto Pinheiro para a equipe de distribuidores e convidado para o ato, fizesse uma apresentação do veículo de representantes, enfatizando seu papel na integração da especiainformação. lidade, e abriu espaço para que seu editor, Luiz Carlos de Almeida,

FEV / MAR 2014 nº 78

entrevista

Por Luiz Carlos de Almeida

Soluções de processamento de imagens para qualquer modalidade Há cerca de um ano, o mercado conheceu a Vital Images do Brasil, com uma proposta inovadora na área de processamento de imagens médicas, e que se prepara para ganhar mais espaço no mercado com novos sistemas sofisticados em ambientes virtualizados.

mundo afora. Diante dessa realidade, fizemos uma série de ajustes na oferta de produtos e serviços para atender melhor às várias demandas dos clientes, seja para uma pequena clínica precisando de um viewer mais simples ou para um grande hospital requerendo processamento avançado de imagens. Dessa forma, nossa obstinação é resolver o problema do cliente final, independentemente da marca de seus equipamentos de imagem ou do PACS que utiliza. ara falar sobre o assunto, o ID – Interação ID – Como o mercado tem recebido o seu trabalho e Diagnóstica entrevistou Adriano Bordignon, a importância de ser uma empresa da Toshiba? Isso tem gerente da Divisão de Informática Médica, gerado benefícios? que analisou os resultados obtidos. Adriano Bordignon – Atualmente, o mercado busca ID – Aproxima-se parceiros que ofereçam soluções a JPR e o primeiro ano de existência relativamente avançadas a preços da Vital no Brasil. Qual sua avaliação justos. Creio que estamos deixando dos resultados obtidos e quais as o estágio do uso de ferramentas graexpectativas? tuitas, mas de baixa produtividade. Adriano Bordignon – Neste Essa necessidade está ligada à necesprimeiro ano, finalizamos a estrutusária melhora do fluxo de trabalho ração de toda a operação, incluindo da área de imagens dos hospitais e profissionais de reconhecido gabarito clínicas, visto que são cruciais para em nossos quadros e conhecimento a operação dos clientes. Temos uma da área de tecnologia. Considerando série de soluções, como sistemas de que tivemos resultados importantes, acesso remoto, distribuição de resulcom a instalação de sistemas relatitados e ferramentas complementares vamente sofisticados em ambientes aos PACS, entre outras, que ajudam virtualizados, avalio que foi um nossos clientes a aumentar sua proresultado muito positivo. Olhando dutividade. para frente, a equipe mostra-se muito Adriano Bordignon, da Vital Images ID – Quais os próximos passos? motivada e cremos que podemos alAdriano Bordignon – Estamos cançar os objetivos de expansão rápida de negócios, além preparando novidades e lançamentos para a JPR, e crede um maior reconhecimento da marca e seus valores. mos que serão bem aceitos pelo mercado brasileiro. Em ID – Qual é o foco principal da Vital? especial, mostraremos os sistemas de entrega de resultados Adriano Bordignon – A operação da Vital Images tem desenvolvidos para tablets e dispositivos móveis que visam como pretensão ser a melhor opção dentre as empresas atender uma nova demanda por praticidade e conveniênque oferecem soluções de processamento de imagens cia, tanto para pacientes quanto para o médico solicitante. médicas para qualquer modalidade e qualquer marca. PoMostraremos ainda uma nova tecnologia de visualização rém, atender as expectativas do cliente brasileiro muitas tridimensional que, com certeza, marcará nossa vanguarda vezes significa mais flexibilidade perante outras operações tecnológica.

EVENTOS

Engenharia clínica na área da imagem

ste ano, o XII Encontro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad – Imagine realizará o primeiro curso de Engenharia Clínica em Diagnóstico por Imagem. Voltado principalmente a estudantes e profissionais das disciplinas que compõem o campo da engenharia clínica, abordará temas relevantes para o gerenciamento de equipamentos e serviços de engenharia clínica, tecnologias emergentes, além de dificuldades e soluções através de cases de sucesso. Pegando carona no tema central do encontro em diagnóstico da mama, o evento receberá a Fís. Tânia Furquim do Instituto de Física da USP para mostrar o estado da arte em uma tecnologia que vem despontando: a tomossíntese. Outra solução que será abordada é a transformação de equipamentos de raio s x analógicos em digitais, garantindo aumento da produtividade e melhora da qualidade de imagens. Para abordar a gestão de custos e a rotina de compra de equipamentos, estará presente o Eng. Fabiano Goulart, Diretor de Engenharia Clínica do HCFMUSP, mostrando que o planejamento dos recursos financeiros é atividade fundamental para o gerenciamento de qualquer serviço de Engenharia Clínica. A estrutura física e o atendimento às exigências dos fabricantes também são fatores essenciais para garantir a alta disponibilidade dos equipamentos. Para casos de sucesso em instalações, foi convidado o Eng. Leandro Felix, Coordenador de Engenharia Clínica do Grupo Fleury. Além disso, será mostrado o projeto de infraestrutura e ar condicionado dedicado à instalação do equipamento de Ressonância Magnética do Instituto de Ortopedia e Traumatologia – HCFMUSP. Por fim, será feira uma visita pelas instalações do InRad para mostrar os principais setores e os equipamentos hoje em uso. De acordo com o coordenador Eduardo Yasumura, do Núcleo de Diagnóstico por Imagem do HC, o curso será um espelho das atividades e projetos que vem sendo implementados, compartilhando experiências e mostrando a importância que a Engenharia Clínica possui desde a segurança até o desenvolvimento tecnológico do hospital. O Engenheiro do InRad, Cleiton Caldeira, salienta ainda que o curso sedimenta e promove o Núcleo de Engenharia Clínica do HCFMUSP, criado recentemente com o objetivo de implantar diretrizes e conduzir as ações entre os diversos Institutos do hospital.

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Fevereiro / março 2014 - Ano 13 - nº 78

Ecocardiografia sob Estresse Novas Modalidades: Doppler Tecidual, Speckle Tracking e 3D Introdução A Ecocardiografia sob estresse abriu uma nova ‘Janela’ diagnostic na medicina cardiovascular, possibilitando uma uma avaliação dinâmica e estrutural do curacao por meio do estresse induzido pelo exercícios ou por fármacos, sendo atualmente recomendados como principal ferramenta para avaliação de pacientes com doença arterial coronária (DAC) estabelecida ou suspeita [1, 2]. Os estudos que compararam lado a lado a ecocardiografia sob estresse com a cintilografia demonstraram sensibilidade semelhante, mas maior especificidade para os métodos ecocardiográficos [3,4]. Em um estudo com 4004 pacientes com DAC conhecida ou suspeita os autores investigaram o valor prognóstico adicional de ecocardiografia sob exercício em pacientes com teste ergométrico normal, definido como um eletrocardiograma de repouso interpretáveis sem dor no peito ou alterações isquêmicas durante o exercício. Encontraram que em pacientes com isquemia ao ecocardiograma realizado houve uma taxa de mortalidade de 12,1% vs 6,4% naqueles sem isquemia. Preditores de mortalidade e eventos cardíacos adversos, definidos como morte cardíaca e infarto do miocárdio não-fatal, incluído escore de parede em repouso e o desenvolvimento de anormalidades na parede no estresse [5]. Estes achados sugerem que a ecocardiografia sob estresse pode identificar pacientes com maior risco de eventos adversos, apesar de um ECG sob esforço normal. No entanto, em pacientes com probabilidade pré-teste suficientemente baixa para DAC, o

teste ergométrico sozinho permaneceu apropriado na estratificação de risco [6]. A necessidade de um método mais quantitativo para a interpretação da ecocardiografia sob estresse dependeu do desenvolvimento de novas modalidades de imagem. A Colorkinesis permite a quantificação do movimento endocárdico, mas não de espessamento do miocárdio e tem uma resolução temporal muito baixa [7]. Como o marcador da

se, no entanto tem como limitações a necessidades de uma alta taxa de quadros de pelo menos 140 (s-1) é que tanto o Doppler tecidual quanto as medidades derivadas deste (Strain e Strain Rate) dependem do ângulo entre o feixe de ultrassom incidente e a parede miocárdica [10]. Estas restrições limitam imagem às projeções apicais o que limita a análise da deformação em volume tridimensional (3D) na direção longitudinal e requerem técnicas de processamento

isquemia é a redução do espessamento miocárdico estresseinduzido e a janela ecocardiográfica da população estudoda na maioria da vezes não é ótima, esta técnica, apesar de promissora, deixou de ser utilizada na prática clínica. O Doppler tecidual e as medidas de deformação miocárdica derivadas do Doppler ou do bidimensional (Strain e Strain rate (SR)) tem sido consideradas alternativas importantes para melhor quantificação de contração regional em repouso ou durante o estresse [8,9]. O Doppler tecidual é viável durante os testes de estres-

de imagem diferentes que são difíceis e pouco práticas, condições que dificultam sua ampla aplicação clínica.

Tecnologias emergentes e promissoras Classicamente, a isquemia miocárdica é definida como a redução transitória do espessamento miocárdico durante a indução do estresse por meio do exercício ou de fármacos. Entretanto a isquemia miocárdica também pode provocar um início e término atrasados do espessamento sistólico, que infelizmente não pode ser detectato subjetivamente pelo olho humano, que tem resolução temporal insuficiente (30 quadros por segundo).para identificar estas anormalidades em tempo real Em um estudo recente utilizando o Doppler tecidual com os indices de deformação obtidos aos 5 minutos após o pico do exercício por meio do ecocardiograma sob esforço físico, foram encontrados indices de precisão comparáveis entre as medidas do Strain e Strain rate pelo TDI e pela avaliação subjetiva da motilidade. Sensibilidades foram 87% e 93% com as especificidades de 80% e 73% para a ecocardiografia convencional vs medidas da contração pós sistólica observadas pelo Strain e Strain rate, respectivamente [11]. Em um estudo recente que se propos a avaliar a aplicabilidade dos parâmetros de deformação medidos pelo ecocardiograma bidimensional pela técnica de Speckle Tracking [12] em um modelo animal de peito aberto, o Strain do miocárdio foi estudado antes e durante a infusão de dobutamina, sob condições controladas e tendo como padrão ouro a sonomicrometria. Quatro estenoses progressivas foram criadas induzindo redução do fluxo hiperêmico em 40% e 70% em repouso e de 25% e 50% no estresse, respectivamente. Os dados do Strain obtidos pelo Speckle Tracking foram comparados com as posições cristais através da visualização direta. Strain circunferencial, Strain radial e espessamento da parede foram obtidos na projeção paraesternal eixo curto. As projeções apicais permitiram a medida

Continua

FEV / MAR 2014 nº 78

Ecocardiografia sob Estresse Novas Modalidades: Doppler Tecidual, Speckle Tracking e 3D Conclusão

Tabela 2: Sensibilidade, especificidade e precisão de ambas as modalidades para a detecção de estenose da artéria coronária Biplanar ESD Paciente base

Multiplanar ESD

Sensibilidade Especificidade Precisão

71,9

76,9

74,6

71,9

94,9a

84,5

ACD

57,1

89,4

80,3

71,4

98,2a

93,0a

ADA

72,7

85,7

81,7

63,6

95,9

85,9

ACX

30,8

96,6

84,5

53,8

100

91,5

Base da artéria coronária

como padrão de referência a angiografia coronária. Para isto utilizaram o E3DTR multiplano em repouso e sob dose máxima de dobutamina. Foram avaliados 71 pacientes com DAC conhecida ou suspeita. O modo E3DTR permitiu a visualização simultânea deos planos paraesternal longo e eixo curto apical ou 4 -, 2 - e 3-câmaras. Avaliação visual de movimento de parede regional foi realizada. A angiografia coronariana foi realizada dentro de 48 horas. Achados anormais (novas ou piora das anormalidades da motilidade) foram observadas em 36 pacientes pelo modo multiplanar e 28 pacientes por modo multislice. A angiografia coronária mostrou estenose significativa em 32 dos 71 pacientes em 49 de 213 artérias coronárias. Emu ma avaliação por paciente, a sensibilidade não foi diferente, mas a especificidade foi significativamente maior no modo multislice (95%) em comparação com o modo multiplanar (77%, P <0,05). A precisão do diagnóstico para a detecção de DAC também foi significativamente maior no modo multislice (93% vs 80%, P <0,05), tabela 1. Assim, os autores concluiram que a detecção de anormalidades da parede de vários cortes em eixo curto extraídas de conjuntos de dados de volume total da RT3DE melhora o diagnóstico de DAC e, portanto é um complemento útil para a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina. Um exemplo deste trabalho pode ser encontrado na figura 3.

Conclusão ESD, ecocardiografia sob estresse pela dobutamina; ACD, artéria coronária direita; ADA, artéria coronária descendente anterior; ACX, artéria coronária esquerda circunferencial. p < 0,05 (%).

do Strain longitudinal nas áreas isquêmicas (parede anterior) e controle (parede ínfero-lateral). As principais conclusões do estudo indicaram que a medida do Strain pelo Speckle Traking foi tão confiável quanto sonomicrometria para a detecção de sinais de redução de fluxo coronário (Isquemia). Os autores também avaliaram os três componentes do Strain durante a EED e demonstraram que, na presença de isquemia, anormalidades do Strain longitudinal e circunferencial precedem as do Strain deformação radial. Eles explicaram esta observação pelo fato de que as fibras subendocárdicas são principalmente orientadas longitudinalmente. Como a camada subendocárdica é mais sensível à isquemia, a função

longitudinal pode ser alterada precocemente em relação à radial (Figuras 1 e 2). Embora o ecocardiograma tridimensional em tempo real (E3DTR) sob estresse pela Dobutamina, seja útil para delinear a extensão e gravidade da DAC por fornecer planos bidimensionais simultaneous por potencialmente melhorar a detecção de anormalidades na observação da movimentação da parede, Yoshitani et al (13) realizaram estudo com o objetivo de determinar a precisão comparativa da E3DTR pelos 2 métodos deste derivados, o que utiliza o quad-screen (modo multiplanar) e split-screen display (modo multislice) no diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) tendo

A ecocardiografia sob estresse pelos métodos convencionais de análise é hoje um dos principais instrumentos para o diagnostico não invasivo de DAC. O desenvolvimento de métodos quantitativos de fácil aplicação, em especial o Strain e o Strain Rate e a ecocardiografia tridimensional, expondo a totalidade do ventrículo esquerdo e não somente alguns cortes abrirão uma nova ‘Janela’ no diagnostico quantitativo do impacto da DAC sobre o coração.

Autor Wilson Mathias Junior Diretor do Serviço de Ecocardiografia Professor Livre-Docente Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Linfoma Mamário

(Relato de Casos e Revisão da Literatura) Resumo: O linfoma raramente acomete a mama, sendo o tipo não Hodgkin difuso de grandes células B o subtipo histológico mais comum. Este é um relato de três casos, sendo dois com este diagnóstico, um primário da mama e, outro, secundário e o terceiro, de linfoma MALT (“mucosa-associated lymphoid tissue”).

Introdução: Os linfomas são neoplasias malignas do sistema linfóide, que ocorrem primariamente nos linfonodos, podendo, no entanto, ter início em outros órgãos extra-nodais(1). Podem ser divididos em dois subtipos: Hodgkin e não Hodgkin. Essas duas doenças apresentam algumas características clínicas semelhantes, mas divergem na célula de origem, na forma de apresentação, entre outros.O primeiro, apresenta uma célula característica denominada de Reed Stenberg, com as células neoplásicas sendo uma minoria em um fundo de células reativas de linfócitos, plasmócitos e eosinófilos.Já o linfoma não Hodgkin está agrupado de acordo com o tipo de célula linfóide, podendo ser linfócitos B (80-90%), T (1020%) ou raramente NK (natural killer).Quanto a localização do tumor primário, o Hodgkin geralmente tem início nos linfonodos (mais comumente os cervicais), com acometimento extra-nodal significando geralmente tumor secundário. Dos linfonodos cervicais progridem topograficamente no organismo por contigüidade.No linfoma não Hodgkin não

é infreqüente o acometimento de órgãos extra-nodais (40% dos casos), sendo os principais estômago, anel de Waldeyer e pele.Neste, a progressão da doença é mais freqüentemente via sistêmica, inclusive com leucemização. Há vários subtipos histológicos de linfoma não Hodgkin, um deles é o chamado linfoma MALT (“mucosa-associated lymphoid tissue”, ou tecido linfóide associado à mucosa). Este pode acometer a mama, embora não seja o seu local habitual.Trata-se de uma neoplasia de células B extranodal, composta essencialmente por células pequenas; atualmente são definidos como linfomas extranodais de células B da zona marginal do tipo MALT. Essa é uma entidade pouco freqüente, com bom prognóstico, mais comumente encontrada na mucosa gástrica e tireóide. O linfoma pode ser primário ou secundário da mama. O diagnóstico de linfoma primário da mama sempre foi limitado para pacientes sem evidência de linfoma ou leuce-

mia sistêmicos no momento da detecção da lesão na mama. Clinicamente, a doença deveria envolver somente a mama com ou sem linfonodos ipsilaterais (2) e (3).Atualmente, aceita-se como diagnóstico de linfoma primário da mama, os casos em que a mama seja o primeiro ou o maior local de apresentação da doença, mesmo na presença da mesma em outros órgãos à distância, inclusive medula óssea (4). O linfoma primário da mama é extremamente raro, representando menos de 0,5% de todos os linfomas, 2% dos linfomas extra-nodais (2) e (3) e 0,05-0,53% das neoplasias malignas da mama (5). A maioria dos linfomas que atingem a mama são os não Hodgkin, sendo o difuso de grandes células B, o subtipo histológico mais comum (4). Neste estudo objetivou-se apresentar e discutir casos de linfoma acometendo a mama, dois deles considerados como doença primária e um, com envolvimento secundário, considerando-se aspectos de imagem e histopatológicos.

Relato de Casos: CASO 1 Paciente do sexo feminino, com 30 anos de idade, apresentando dor, aumento do volume e discreto eritema cutâneo difuso da mama direita há alguns dias. Realizou a 1ª ultrassonografia em 20/12/10 com a mama direita apresentando discreta perda da arquitetura do parênquima mamário, associada a aumento da sua ecogenicidade e espessamento cutâneo difuso (figura 1). Figura 1: Ultrassonografia da mama direita mostrando achados discretos de perda da definição do tecido mamário, sem evidências de formações nodulares típicas (A). Não existe adenopatia axilar direita (B).A primeira hipótese diagnóstica foi mastite, sendo solicitada a reavaliação ultrassonográfica em uma semana, após antibioticoterapia.

Retornou em 28/12/10 para nova avaliação ecográfica da mama direita, que apresentava aumento importante do volume, associado a sinais flogísticos exuberantes, com piora, mesmo após o uso de antibióticos (figura 2).

Figura 2.Ultrassonografia mostrando dois nódulos arredondados, com margens indistintas, sem sombra ou reforço acústico posterior, localizados no quadrante superior medial (A) e união dos quadrantes mediais (B) da mama direita. Foi observada, ainda, a perda da definição da arquitetura do parênquima mamário, com aumento difuso da ecogenicidade do tecido adiposo subcutâneo desta mama (C).Na região axilar direita, observou-se apenas um linfonodo discretamente aumentado de tamanho, porém desprovido de hilo ecogênico central (D).

Foi obtida mamografia neste mesmo dia, que evidenciou aumento difuso da densidade do parênquima mamário e da espessura do tecido adiposo subcutâneo da mama direita (figura 3).

Figura 3. Mama direita heterogeneamente densa, com aumento importante da densidade e da espessura do tecido adiposo subcutâneo.

Nesta data, foi colhido material do nódulo detectado ao US no quadrante superior medial da mama direita, sendo parte enviado para cultura/antibiograma e parte para estudo histopatológico. O laboratório de análises clínicas descartou a hipótese de infecção.O patologista suspeitou de linfoma mamário ou mastite auto- imune e enviou o material para estudo imunohistoquímico. Após quatro dias de biópsia da mama direita, ainda aguardando o resultado do estudo imunohistoquímico, porém com piora importante do quadro clínico, foi realizada a ressonância magnética das mamas, a pedido médico (figuras 4 e 5).

Figura 4. Ressonância magnética evidenciando grande massa lobulada, irregular, heterogeneamente hipointensa nas seqüências ponderadas em T1 (A) e T2 (B).

Continua

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Linfoma Mamário

(Relato de Casos e Revisão da Literatura)

Continuação

Figura 7. Ultrassonografia, realizada no primeiro dia da quimioterapia: infiltrado homogêneo difuso da mama direita, com perda da definição de todo o tecido mamário (A), que se mostra hipervascularizado ao estudo Doppler (B). O nódulo biopsiado previamente é de difícil caracterização (C). Observa-se adenopatia axilar importante (D).

Após uma semana da primeira sessão de quimioterapia, nota-se a melhora significativa dos quadros clínico (figura 9) e ultrassonográfico (figura 10). Figura 5. Ressonância magnética antes (A) e após a admnistração endovenosa do meio de contraste paramagnético (B, C, e D), mostrando massa ocupando grande extensão da mama direita, com realce heterogêneo no estudo dinâmico. Presença de adenopatia axilar ipsilateral (C).

Neste intervalo de tempo foi confirmado pelo estudo imunohistoquímico o diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B. Com este resultado, foram solicitados tomografia computadorizada do tórax (figura 5A e 5B), do abdome (figura 5C, 5D e 5E) e tomografia e ressonância magnética do crânio (figura 6). Estes dois últimos realizados em decorrência de uma paralisia facial. Figura 8. Aspecto clínico da mama após 1 semana de quimioterapia: houve diminuição do volume da mama e do espessamento e eritema cutâneos.

Figura 5. Tomografia computadorizada do tórax: sem informações adicionais além da massa mamária e adenopatia axilar direita (A e B). Tomografia computadorizada do abdome: comprometimento de linfonodos das cadeias mesentérica superior, hilar renal direita e peri-aortocaval, gastroepiplóica , hilar esplênica e subfrênica esquerda, ilíaca interna bilateral e massa linfonodal confluente pericólica (C, D e E).

Figura 9. Ultrassonografia: nesse exame não mais se observa o infiltrado difuso da mama. Já é possível novamente caracterizar o nódulo no quadrante superior medial da mama direita (A) e identifica-se apenas um linfonodo axilar direito alterado (C). Existe perda da arquitetura habitual do parênquima mamário (B).

CASO 2 (Gentilmente cedido pela Dra. Vera L. N. Aguillar) O tratamento proposto foi ciclos de quimioterapia, a princípio sem necessidade de radioterapia. No primeiro dia de tratamento a paciente foi reavaliada e o exame documentado clínica (figura 6) e ecograficamente ( figura 7). Figura 6. Aspecto clínico das mamas no primeiro dia da quimioterapia. É notável a assimetria das mamas, sendo que a mama direita apresenta sinais flogísticos importantes.

Paciente do sexo feminino, com 73 anos de idade. Assintomática. A mamografia foi obtida de rotina, porém detectou alteração (figura 10).Em seguida, a paciente foi submetida à ultrassonografia das mamas (figura 11), como complemento da mamografia.

Figura 10. Mamografia: nódulo redondo, com margens levemente espiculadas e mal definidas, não calcificado.

Continua

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Linfoma Mamário

(Relato de Casos e Revisão da Literatura)

Conclusão

Figura 11. Ultrassonografia: imagem muito hipoecóica, lembrando massa cística complexa com ecos em suspensão e septos espessos.Solicitado biópsia da lesão pois o acompanhamento neste caso não é tranqüilizador.

Realizada a biópsia percutânea com agulha grossa, com diagnóstico histológico de linfoma B de baixo grau, consistente com linfoma da zona marginal extranodal, tipo MALT.

CASO 3 Paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, apresentando mau estado geral, com queixa de nódulos palpáveis nas regiões axilares.Realizadas mamografia (figura 12) e ultrassonografia das mamas (figura 13). Foram feitas as punções aspirativas com agulhas finas (PAAF) dos linfonodos e da coleção no mesmo dia.

Figura 12. Mamografia: aumento do trabeculado mamário com espessamento cutâneo difuso de ambas as mamas. Linfonodos com dimensões e radiodensidade aumentadas bilateralmente.

O linfoma primário da mama, visto somente no primeiro caso, pode acometer qualquer idade, sendo mais comum em adultos, com pico bimodal, aos 30 e 60 anos. A doença é bilateral em 10% dos casos no momento do diagnóstico e pode chegar a 15- 20% com a progressão da doença (3). Clinicamente, apresenta-se como nódulo palpável, doloroso e de crescimento rápido, geralmente solitário, podendo ser múltiplos. Menos frequentemente, observa-se aumento volumétrico da mama, com ou sem reações inflamatórias cutâneas. Em 30-50% dos casos, exibem linfonodomegalia axilar (3). A mamografia mostra geralmente nódulo solitário ou nódulos múltiplos, com forma lobulada, ovóide, redonda ou irregular, com margens circunscritas, indistintas ou espiculadas. Todos são desprovidos de calcificações. Ocasionalmente, um aumento difuso da densidade mamária é observado (6). Na ultrassonografia, o(s) nódulo(s) pode ser hipoecóico (maioria), hipo e hiperecóico, muito hipoecóico (simulando cisto), com forma ovóide, redonda ou irregular, margens circunscritas, indistintas ou microlobuladas. Raramente apresentam sombra acústica posterior. Podem exibir halo ecogênico (3) e (6). Normalmente são hipervascularizados ao estudo Doppler. Distorção arquitetural difusa do parênquima mamário com alterações cutâneas são achados menos freqüentes. O valor da ressonância magnética no linfoma mamário não está firmemente estabelecido. Área de realce anormal, como nódulo lobulado, heterogeneamente hipointenso na sequência ponderada em T1 e hiperintenso em T2, com realce heterogêneo após a administração endovenosa do meio de contraste paramagnético, tem sido descrita. Curvas cinéticas dos tipos II (platô) e III (washout) podem ser encontradas. A ressonância pode ser útil para pesquisa de lesões multifocais e para controle evolutivo do linfoma após tratamento com radioterapia e/ou quimioterapia. Em um estudo retrospectivo publicado por Yang e colaboradores (3), foram selecionados 32 linfomas mamários em 27 pacientes. Foi um estudo retrospectivo, comparando os subtipos histológicos dos tumores com os achados de imagem (mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética). Nem todos os linfomas haviam sido avaliados por todos os métodos de imagem. Dos 25 tumores encontrados em 22 pacientes, avaliados na mamografia, a grande maioria (18 tumores) apresentou-se como nódulo solitário, e destes, a forma mais comumente encontrada foi lobulada (56%), e as margens indistintas (72%). Em apenas 2 casos (8%) havia espessamento e edema cutâneo associados. Dos 29 tumores encontrados em 24 pacientes, avaliados pela ultrassonografia, a maior parte (22 tumores), manifestouse como nódulo solitário, com forma irregular (45%), margens indistintas (59%), nenhum fenômeno acústico posterior (64%) e hipervascularização ao estudo Doppler (64%) (3). A única ressonância magnética mamária realizada nesse estudo revelou massa lobulada, hipointensa em T1, com realce heterogêneo no estudo dinâmico e curvas cinéticas dos tipos II e III. Em outro artigo bastante citado na literatura (5), onde foram avaliados 32 casos de linfomas não Hodgkin em 29 mulheres, a mamografia revelou nódulo solitário não calcificado em 69%, nódulos múltiplos em 9% e opacidade difusa aumentada com espessamento cutâneo em 9%. Em 13% dos casos não foram observadas anormalidades radiológicas. Das oito ultrassonografias realizadas, sete revelaram nódulos, sendo cinco solitários e dois múltiplos. O diagnóstico secundário de linfoma da mama é estabelecido quando a mama for envolvida como parte de um processo disseminado (5), com doença prévia conhecida ou lesões simultâneas na mama e outros órgãos. Raro, porém mais freqüente que o linfoma primário. Embora não seja possível distinguir na imagem linfomas primários e secundários, os primeiros geralmente se manifestam como nódulos solitários e os outros, como lesões múltiplas.

Conclusão Conforme podemos observar nos três casos ilustrados acima, não há achado de imagem patognomônico de linfoma mamário. Aliás, também não é possível diferenciar cada subtipo histológico de linfoma pelos métodos de imagem. Diante disto, quando lembrar de um diagnóstico tão raro? Podemos incluir o linfoma mamário na lista de diagnósticos diferenciais, na presença de: - nódulo(s) mamário(s) não calcificado(s) com história conhecida de linfoma em outro órgão; - aumento difuso da densidade mamária ou espessamento cutâneo difuso da mama. Nesse último caso, lembrar dos diagnósticos diferenciais, que incluem: carcinoma inflamatório, obstrução linfática por tumor, obstrução venosa por trombose da veia subclávia, cirurgia recente, radioterapia, abscessos, falência cardíaca ou renal; - piora da clínica e da imagem em pouco tempo de evolução da doença; - adenopatia axilar bilateral observada em processos sistêmicos como: linfoma, leucemia, metástase de outros órgãos, artrite reumatóide, linfadenite reacional inespecífica, linfadenite reacional ao HIV, doença granulomatosa e adenopatia relacionada ao silicone (7).

Figura 13. Ultrassonografia: áreas hipoecóicas nas regiões retroareolares e espessamento cutâneo difuso (A e B). Coleção hipoecóica de grandes dimensões nas regiões paraesternais e inframamárias (C e D). Linfonodos hipoecóicos com hilos excêntricos medindo até 2,3 cm nas regiões axilares (E).

Referências Bibliográficas 1. Porta G, Oselka GW, Kiss MHB, et al. Linfoma não – Hodgkin: estudo de 25 anos. II – classificação histopatológica e estadiamento. Pediat (São Paulo) 1981; 3: 148 – 156.

A PAAF dos linfonodos teve com diagnóstico citológico linfoma difuso de grandes células B.

Discussão: No primeiro caso, embora tenha sido detectado o acometimento do linfoma em outros órgãos, como adenopatia mesentérica, hilar renal direita, peri-aortocaval, entre outras, e lesões cranianas, o início da doença e o maior local de sua apresentação foi a mama. Portanto, de acordo com Popovic e colaboradores (4), podemos considerar, neste caso, o diagnóstico de linfoma primário da mama. No segundo caso, embora houvesse indicação de biópsia, tanto pela mamografia quanto pela ultrassonografia, difilcimente se pensaria em linfoma de MALT, já que este subtipo histológico de linfoma não Hodgkin acomete principalmente o estômago (8). No terceiro e último caso, existe uma adenopatia axilar bilateral. Diante disto, a hipótese de linfoma primário fica descartada, mesmo na ausência de outros órgãos acometidos pela doença.Tratava-se portanto de linfoma secundário da mama. Nos três casos, o tipo de tumor acometendo a mama foi o linfoma não Hodgkin. Destes, o linfoma não Hodgkin de grandes células B é o subtipo histológico mais comum, encontrado no primeiro e no terceiro caso. Neste subtipo histológico, a macroscopia geralmente mostra um nódulo lobulado ou ovóide, com bordas total ou parcialmente definidas, branco- acinzentado, podendo ter áreas de necrose. O termo difuso refere-se à macroscopia, onde se observam células neoplásicas difusamente infiltrando todo o tecido mamário.

2. Rosen PP. Breast Pathology. New York: Lippincott Raven, 1997. 3. Yang WT, Lane DL, Le – Petross HT, et al. Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patientes. Radiology 2007; 245: 692 – 702. 4. Popovic L, Jovanovic D, Matovina – Brko G, Petrovic D. et al. Primary iffuse large B – cell lymphoma of the breast.Arch Oncol 2007; 17 (3-4): 80-82. 5. Libermann L, Giess CS, Dershaw DD, et al. Non – Hodgkin lymphoma of the breast: imaging characteristics and correlation with histopathologic findings. Radology 1994; 192: 157 – 160. 6. Zack JR, Trevisan SG, Gupta M. Primary breast lymphoma originating in a benign intramammmary lymph node. Am J Radiol 2001; 177: 177 – 78. 7. Rocha DC, Bauab SP. Atlas de Imagem da mama. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 8. Espinosa LA, Daniel BL, Jeffrey SS, Nowels KW, Ikeda DM. MRI Features of Mucosa – Associated Lymphoid Tissue of Lymphoma in the Breast.AJR 2005; 199 – 202

Autores Taís A. Rotoli Baldelin 1 Joslei A. Garcia Curtis 2 Flávio A. A. Caldas 3 Carla Cristina Benetti 4 Selma di Pace Bauab 5

1, 2, 3 e 5 - Médicos radiologistas da clínica MAMAIMAGEM - São José do Rio Preto 4 - Médica Coordenadora da Unidade da Mulher do Hospital Samaritano - São Paulo

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A qualidade do exame mamográfico Um pouco da história (parte I)

pamentos de mamografia no Brasil certificados com o selo obra qualificada e especializada requer tempo e investiincidência crescente e as altas taxas de morde qualidade do CBR. Com o passar do tempo, a adesão mento financeiro. A capacitação dos técnicos brasileiros talidade relacionadas ao câncer de mama no ao Programa de Certificação da Qualidade em Mamografia de Radiologia envolvidos na realização das mamografias sexo feminino no mundo fazem com que este do CBR sofreu progressiva redução. através de formação generalista em curto espaço de tempo, seja um tema frequente nas discussões entre Em 2006, a imprensa nacional noticiou que 60% dos muitas vezes 18 meses de um curso técnico sem qualificagestores de saúde. Existe um nítido predomíexames que chegavam ao INCA, vindos tanto do Sistema ção específica para a área de mamografia contra até 4 anos nio de incidência nos países desenvolvidos como Estados Único de Saúde (SUS) como de clínicas particulares apresende graduação com especialização em mamografia de certos Unidos, Austrália e alguns países da Europa. Paralelamente, tavam falhas que prejudicavam a interpretação da imagem países desenvolvidos, parece ser um fator determinante para países em desenvolvimento, apresentam taxas de mortalicomo a dose da radiação e na calibragem dos equipamentos, a qualificação profissional. dade crescentes em decorrência da carência de recursos para erros no posicionamento das pacientes e de interpretação O selo de certificação de qualidade dos serviços de investimento em programas de rastreamento, seguidos de pelos radiologistas. mamografia fornecido CBR, onde exames e relatórios falta de diagnóstico preciso e de tratamento eficaz. médicos passam por criteriosa avaliaSegundo Dershaw, a mamografia ção, apesar da extrema importância, é considerada o único exame radionão se tornou obrigatória no país e, lógico em que é possível buscar, de segundo dados de setembro de 2013, modo sistemático, o tumor de mama apenas 4,8% (155) dos cerca de 3.200 em estágio inicial, passível de cura. serviços de mamografia no Brasil No entanto a chance de detecção apresentam o selo. de uma alteração está diretamente A perfeita qualidade das imagens relacionada à qualidade do exame mamográficas mostra-se então essenmamográfico obtido. Enquanto um cial para o sucesso no diagnóstico do exame sem o adequado rigor de câncer de mama, com a premissa de qualidade pode apresentar um valor que critérios técnicos e clínicos afetam preditivo positivo de 66%, um perfil a acuidade da mamografia. Ambos os mais criterioso em relação ao padrão controles são objeto do Programa Nade qualidade pode elevar a acurácia cional de Qualidade em Mamografia, diagnóstica para 85% a 90% em muinstituído pelo Ministério da Saúde lheres com mais de 50 anos de idade, através da Portaria no 531/2012. possibilitando a detecção do tumor O controle de qualidade técnico é até 02 anos antes de ocorrer acometifrequentemente realizado no Brasil e mento linfonodal. inclui a avaliação dos equipamentos Dentre as possíveis causas para envolvidos na produção e leitura da um exame falso negativo em maIncidência médiolateral obliqua esquerda sendo em (a) com posicionamento inadequado devido a altura insuficiente mamografia (mamógrafos, processamografia estão o parênquima denso da musculatura peitoral maior em relação a papila mamária, mama pêndula e ausência da abertura adequada do ocultando a lesão, posicionamento ou ângulo inframamário e em (b) com posicionamento mamográfico adequado evidenciando lesão tumoral invasiva proje- doras, negatoscópios e estações de trabalho) através de testes periódicos técnica de exame falha, erro de per- tada sobre a musculaturapeitoral bem estabelecidos. cepção, interpretação incorreta de um Um novo estudo realizado pelo INCA, em parceria com o O controle de qualidade clínico envolve a revisão dos achado suspeito, características sutis de malignidade ou Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Agência Nacional filmes produzidos considerando-se posicionamento macrescimento lento da lesão. Assim, o bom posicionamento de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Instituto Avon, feito mográfico, compressão, exposição, artefatos e definição de e adequado contraste são absolutamente necessários na com 53 serviços do SUS que passaram por um projeto-piloto imagem e será objeto das nossas próximas discussões. obtenção da imagem mamográfica. O técnico de Radiode qualidade em mamografia entre 2007 e 2008, mostrou logia deve aderir aos padrões de posicionamento para que 30% apresentaram qualidade abaixo dos padrões satismaximizar a quantidade de tecido incluído na imagem. fatórios - índice três vezes maior que o porcentual de falhas Historicamente, a questão da qualidade das mamoAutora tolerado pela OMS. grafias no Brasil passou a chamar a atenção a partir de Silvia Prioli de Souza Sabino A partir dessa constatação, em 2009 foi lançado o 1990 quando se notou aumento da procura das mulheres pelo exame e do volume de equipamentos dedicados, e o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) iniciou avaliação do número e da qualidade dos mamógrafos em funcionamento no país. Além da revelação de um número insuficiente de equipamentos, o maior problema detectado foi a baixa qualidades dos exames mamográficos obtidos, o que estimulou a criação da Comissão de Mamografia em 1992. Esta ação conjunta do CBR com o INCA e o Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear visava à emissão de um Selo de Qualidade para as instituições que tivessem seus exames aprovados. Em 1997, foi atingida a meta histórica de 75% dos equi-

Programa Nacional de Qualidade em Mamografia que se amparava em três pilares: qualidade da dose de radiação, qualificação dos profissionais e avaliação da infraestrutura dos equipamentos. A avaliação de dose e do funcionamento dos mamógrafos é realizada anualmente pelas Vigilâncias Sanitárias, que aceitam certificados emitidos por empresas terceirizadas, as quais não apresentam regulamentação específica, estando a critério das Vigilâncias Sanitárias regionais aceitarem ou não a participação das mesmas. Um dos maiores problemas nos países em desenvolvimento é a capacitação profissional. Geração de mão de

Coordenadora do Nucleo de aperfeiçoamento em Mamografia Hospital do Câncer de Barretos

Nota da Redação – A pedido do jornal ID – Interação Diagnóstica, a dra. Silvia Sabino, do Hospital do Câncer de Barretos publicará, distribuídos em várias edições, artigos sobre Qualidade em Mamografia. Responsável pela área no Serviço de Radiologia Mamária, integrada no programa de qualidade da instituição, em convênio com a RCLB, da Holanda, a dra. Silvia Sabino acaba de concluir sua tese de mestrado na área.

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Demandas judiciais na área da Ultrassonografia Obstétrica: como evitar

diagnóstico por imagem, no Brasil, ainda não está entre as especialidades mais envolvidas em processos judiciais; entretanto, nos Estados Unidos, a especialidade ocupa o terceiro lugar entre as mais demandadas. Em estudo efetuado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), foi possível demonstrar que no período compreendido entre 2000 e 2006 houve um incremento nos processos ético-profissionais contra médicos de 120%. Dentre as denúncias em que houve conclusão da fase de sindicância, 33% evoluíram a processos ético-profissionais contra os médicos envolvidos, e os restantes 67% foram arquivados por ausência de provas ou pela não constatação de indícios de infração ética. Neste estudo, 35% das denúncias estavam relacionadas a suposta má pratica: negligência, imperícia, ou imprudência. Neste universo podem ocorrer denúncias ligadas ao mau trato involuntário, a eventos adversos, a falhas estruturais dos serviços de saúde, a falta de equipamentos, ao desfecho clínico, ou resultado considerado insatisfatório pelo paciente e aos próprios limites da medicina e da ciência. As demais denúncias, que correspondem a 65% do universo analisado, estão relacionadas a supostas condutas inadequadas: relações de trabalho do médico, relação médicopaciente, publicidade irregular, omissão de socorro, desentendimentos, concorrência desleal entre médicos e ainda laudos, perícias, atestados e assédio sexual. No mesmo período as especialidades onde se encontra o maior número de processos são a cirurgia plástica, a urologia e a cirurgia do trauma, estando a radiologia e o diagnóstico por imagem na 21ª posição, com uma taxa de processos ético profissionais de 140,3. O erro médico, segundo Maria Helena Diniz, corresponde a mau resultado involuntário, oriundo de falhas estruturais, quando das condições de trabalho e os equipamentos forem insuficientes para um satisfatório atendimento, ou trabalho médico danoso ao paciente que possa ser caracterizado como imperícia, imprudência ou negligência, gerando o dever de indenizar (O estado atual do Biodireito, Maria Helena Diniz). Define-se então: - Imperícia: é a falta de habilidade para praticar determinados atos que exigem certo conhecimento; é o tipo de culpa - por ação - que pode ocorrer quando o médico se conduz de maneira errada ou equivocada, seja por falta de experiência, por despreparo técnico ou por falta de conhecimento específico em determinada área. - Imprudência: consiste na precipitação, na falta de previsão, em contradição com normas do procedimento prudente. - Negligência: culpa por omissão; é quando o profissional não fez o que deveria ter feito, seja por passividade, desmazelo, descuido, menosprezo, preguiça ou, mesmo, cansaço (Radiologia Brasileira 2003). O erro médico poderá sofrer demandas a nível cível, penal ou administrativo: - Cível: objetiva a verificação de culpa e a reparação de um dano (indenização) (Cód. Civil, Cód. Defesa do Consumidor; Cód. de Processo Civil). - Penal: analisa se a conduta do médico se encaixa em algum tipo penal previsto na Legislação Penal (CRIME – PENA) (Cód. Penal, Lei das Contravenções Penais, Leis Especiais, Cód. de Processo Penal).

vencida arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios do vencedor. O processo administrativo inicia-se com uma denúncia, sendo aberto um expediente no qual ocorrerá a fase de sindicância. Havendo indícios de infração ética médica, ocorrerá a instauração do processo ético profissional. Só então o médico será notificado da acusação e ocorrerá a fase de instrução do processo, onde o denunciado terá assegurado pela legislação iguais oportunidades, podendo apresentar provas de defesa e optar pela presença de advogado (CFM/1988; Código de Processo Ético-Profissional (CFM/2001). No período de 2000 a 2006 as penas aplicadas foram advertência confidencial (28%), censura confidencial (29%), censura pública (35%), suspensão por 30 dias (6%) e cassação (2%). O processo penal que objetiva verificar a ocorrência de crime ou contravenção penal terá seu desencadeamento com o de boletim de ocorrência e a abertura do inquérito policial. Após a conclusão, o inquérito policial é remetido ao Ministério Público que poderá oferecer denúncia e iniciar o processo penal com a citação do réu.

Recomendações para evitarmos demandas judiciais São fatos destacáveis no presente texto: a ocorrência de um aumento das técnicas de diagnóstico pré-natal guiados por ecografia, um aumento espetacular nas demandas judiciais por suposto erro médico, a dificuldade na obtenção de um bom seguro cível, o desprestígio profissional decorrente do processo e modificações na relação médico-paciente. O aumento no número de procedimentos invasivos nos faz supor que ocorrerá simultaneamente aumento no número de demandas judiciais decorrentes de complicações advindas destes procedimentos. São etapas imprescindíveis na execução de qualquer procedimento invasivo: ato da informação, fornecer a indicação da técnica, o ato da realização propriamente dita, comunicação do diagnóstico e tomada das decisões a partir do diagnóstico. Listaremos uma série de recomendações gerais para que se tente reduzir o número de demandas judiciais que serão individualmente comentadas na sequência: 1. Promoção e manutenção de uma adequada relação médico-paciente. 2. Conhecimentos legais básicos. 3. Seguir protocolos oficiais. 4. Informação completa ao paciente. 5. Consentimento informado. 6. Realização da técnica. 7. Escrever a história clínica. 8. Entregar um informe oficial completo. 9. Denunciar infraestrutura própria. 10. Necropsia fetal e estudo da placenta. 11. Comissões mistas. 12. Apresentar-se sempre. 1. Promoção e manutenção de uma adequada relação médico-paciente O atendimento atencioso e competente do médico para com seu paciente parece ser o melhor remédio para a redução das demandas judiciais: São recomendações do Conselho Regional de Medicina do Estado da São Paulo: -

Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessários.

- Administrativo: objetiva a apuração de infrações ao Código de Ética Médica e às Resoluções do CFM – realizada pelos CRMs (SANÇÕES DISCIPLINARES) (Cód. Ética Médica, Resoluções CFM, Cód. de Processo ÉticoDisciplinar).

- Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas expectativas, com registro adequado de todas as informações no prontuário.

O processo cível começa com a petição inicial do autor, iniciando para o médico com a citação, tendo este 15 dias para apresentar defesa escrita (contestação) por meio de advogado, após a prova da citação chegar aos autos. Ocorre a audiência de conciliação e inicia-se a instrução do processo, onde serão apresentadas provas documentais e testemunhais, perícia médica e alegações finais. O último ato do processo será a sentença (1ª instância) que poderá ser procedente, parcialmente procedente ou improcedente. À parte vencida é facultada a interposição de recurso junto ao Tribunal de Justiça. A parte

- Após o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opção do genérico, sempre que possível.

- Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnóstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e também as possíveis complicações e prognósticos.

- Atualizar-se constantemente por meio de participação em congressos, estudo de publicações especializadas, cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na internet etc.

- Ter consciência dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da inexistência ou pouca eficácia de um tratamento. - Estar disponível nas situações de urgência, sabendo que essa disponibilidade requer administração flexível das atividades. - Indicar o paciente a outro médico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que não sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer problemas que comprometam a relação médico-paciente. - Reforçar a luta das entidades representativas da classe médica (Conselhos, Sindicatos e Associações) prestando informações sobre condições precárias de trabalho e de remuneração e participando dos movimentos e ações coletivas (Guia da relação médico-paciente; CREMESP). 2. Reconhecer os riscos O reconhecimento de que existem riscos para mãe, para o feto e para o ecografista (ético-disciplinar, cível e criminal) quando da realização de qualquer procedimento invasivo propicia que sejam seguidas as etapas imprescindíveis do diagnóstico pré-natal (ato da informação, fornecer a indicação da técnica, o ato da realização propriamente dita, comunicação do diagnóstico e tomada das decisões a partir do diagnóstico). 3. Conhecimentos legais básicos O reconhecimento das normais legais que regem a área na qual estamos atuando nos proporcionará certa segurança, pois o alegado desconhecimento da lei não nos isenta de culpa. Na ecografia não é diferente. Exemplificaremos algumas normas legais referentes à ultrassonografia: - RESOLUÇÃO CFM nº 1.845/08 O Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) reconhecerão as mesmas especialidades. A Comissão Mista de Especialidades (CME) não reconhecerá especialidade médica com tempo de formação inferior a dois anos e área de atuação com tempo de formação inferior a um ano. O médico só poderá fazer divulgação e anúncio de até duas especialidades e duas áreas de atuação. É proibido aos médicos a divulgação e anúncio de especialidades e áreas de atuação que não tenham o reconhecimento da CME (dentre as áreas de atuação reconhecidas encontra-se a Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia) (Diário Oficial da União. 15/07/08 - Seção I - Página 72). - RESOLUÇÃO CFM nº 1.361/92. Art. 1º É da exclusiva competência do médico a execução e a interpretação do exame ultrassonográfico em seres humanos, assim como a emissão do respectivo laudo (Diário Oficial da União. 14/12/92 - Seção I - Página 17.186). - RESOLUÇÃO CFM Nº 813. Art. 1º Determina que os resultados das análises de pesquisas clínicas na área de patologia clínica, citologia, anatonomia atológica, imuno-hematologia, radiologia, radioisotopologia, hemoterapia e fisioterapia sejam fornecidos sob a forma de laudos médicos firmados pelo médico responsável pela sua execução (Diário Oficial da União. 14/12/92 - Seção I - Página 17.186). Estes laudos devem conter, quando indicado, uma parte expositiva e outra conclusiva. O laudo médico fornecido é de exclusiva competência e responsabilidade do médico responsável pela sua execução (Diário Oficial da União; 14/12/1977. Seção I, parte II). 4. Seguir protocolos oficiais Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO II) Artigo 21 É direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País (Diário Oficial da União.Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 5. Completa informação ao paciente Devemos oferecer informações completas a cerca das características da técnica, sobre a confiabilidade do procedimento, possíveis complicações do procedimento, possíveis alternativas e limitações pessoais ou mesmo do hospital.

Continua

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Demandas judiciais na área da Ultrassonografia Obstétrica: como evitar

Conclusão

Figura 1. Número de processos ético-profissionais contra médicos ocorridos no Cremesp entre os anos de 2000 e 2006 (Fonte – Centro de dados do Cremesp)

Figura 2. Tipos e Percentagem de penas aplicadas aos médicos no Cremesp entre os anos de 2000 e 2006 (Fonte – Centro de dados do CREMESP)

Segundo o Código de Ética Médica (CAPÍTULO V) Artigo 59 É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocarlhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988).

exploração efetuada, incidências e dados relevantes quanto aos procedimentos efetuados, e a letra deverá ser clara e legível. Realizado o exame e emitido o laudo, esse passa a ser um resultado técnico, que integrará o prontuário médico do paciente (RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 - D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252). Segundo o Código de Ética médica: CAPÍTULO III Artigo 39 É vedado ao médico, receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988).

Artigo 70 É vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 6. Consentimento informado O simples reconhecimento de firma do consentimento informado não assegura que o médico não será demandado judicialmente por qualquer ato executado, mas realmente o que fará reduzir estas ações contra supostos erros médicos será o competente e atencioso atendimento médico reforçado por uma boa relação médico-paciente. De acordo com a resolução número 10/86 do Conselho Federal de Medicina, “o médico deve esclarecer o paciente sobre práticas diagnósticas e terapêuticas, não sendo obrigatória a fixação de termo escrito, podendo o termo ser registrado pelo médico no prontuário”. São componentes do consentimento informado: informações claras a respeito do procedimento proposto e após o esclarecimento de todas as dúvidas o consentimento propriamente dito (Erlen JA.Orthop Nurs 1994;13(4):65-7). São violações básicas na obtenção do consentimento informado a falta de informações adequadas e a falha na obtenção do consentimento (Cocking D, Oakley J. Bioethics 1994;8(4):293-311). Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV) Artigo 46 É vedado ao médico, efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). Artigo 56 Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 7. Realização da técnica Para a realização de procedimentos médicos, devemos nos assegurar de que houve treinamento suficiente, que foi escolhido o método mais adequado para aquele diagnóstico, que foram observados os critérios de segurança e utilizar preferencialmente assepsia visível. Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV): Artigo 5 O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). CAPÍTULO III Art. 29 É vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 8. Escrever a história clínica Na descrição da história clínica, deverá constar qualquer

CAPÍTULO V Artigo 69 É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 9. Entregar informe oficial completo O informe oficial completo deverá ser entregue ao paciente para que se possa facilitar uma segunda opinião. Este informe deverá ser claro e objetivo descrito pelo próprio médico assistente contendo informações sobre estas patologias, respeitando a confidencialidade. Segundo o Código de Ética médica: CAPÍTULO V Artigo 64 É vedado ao médico, opor-se à realização de conferência médica solicitada pelo paciente ou seu responsável legal (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). Artigo 71 É vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). CAPÍTULO VII Artigo 82 É vedado ao médico deixar de encaminhar de volta ao médico assistente o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado, devendo, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que se responsabilizou pelo paciente (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). Artigo 83 É vedado ao médico deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). CAPÍTULO X Artigo 112 É vedado ao médico deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 10. Denunciar infraestrutura própria Dirigindo-se a instituição, o médico deve denunciar a falta de condições para que possa efetuar seu trabalho de forma digna e segura, propondo soluções e, caso não venha a ser atendido em suas observações quanto à melhoria de condições, entrar em contato com o Conselho Regional de Medicina para que sejam iniciados procedimentos administrativos. CAPÍTULO I Artigo 3º

A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). CAPÍTULO II Artigo 23 É direito do médico recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). Art. 24 Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional... devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina (Diário Oficial da União. Resolução CFM nº 1.246 de 26-01-1988). 11. Necropsia fetal e estudo da placenta Ao ser efetuada a necropsia fetal, é recomendável que a mesma seja efetuada por especialista e seja constituída por estudo anatômico, histológico e genético sendo sempre precedido pelo devido consentimento informado dos pais. 12. Comissões mistas As reuniões com associações, advogados, promotores e juízes são convenientes para que se possa compreender de forma clara como funcionam os procedimentos e as normas legais a respeito da medicina de modo geral ou específico. Estas reuniões habitualmente são promovidas pelo próprio conselho regional de medicina de forma gratuita. 13. Apresentar-se sempre Ao falarmos com o paciente e com familiares e interessando-nos pela história clínica e evolução, estaremos aprimorando a relação médico-paciente minimizando o risco de demandas judiciais. Não devemos criar clima negativo com relação ao problema do paciente e, principalmente, não desaparecer da cena em caso de complicações, pois muitas vezes a simples explicação da situação apresentada serve como um apaziguador do problema, evitando assim um desgaste do médico com o paciente e com a família. Estas são algumas recomendações de ordem prática que podem auxiliar a minimizar os problemas jurídicos que cada vez são mais frequentes contra médicos, lembrando que a relação médico-paciente adequada e a educação médica continuada ainda são as medidas mais eficazes contra as crescentes demandas judiciais que ocorrem contra a classe médica.

Referências Bibliográficas 1. Brandão P, Reis AM. Erro médico em Imaginologia: Performance e sistemas de detecção computadorizada. Acta Med Port. 19:235-238. 2006. 2. Código de Defesa do Consumidor. Lei no 8078de 11 de setembro de 1990. Instituto de de Defesa do Consumidor. [Homepage na internet]. São Paulo. Acessado em http://www.idec.org.br/cdc. asp 3. Código penal. Decreto-lei no 2.848 - de 07 de dezembro de 1940 – Diário Oficial da União de 31 de dezembro de 1940. Acessado em http://www3.dataprev.gov.br/SISLEX/ paginas/16/1940/2848. htm 4. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução do CFM Nº 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Código de Ética Médica. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, de 26 jan. 1988. Seção 1, p. 1574-7 5. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM Nº 1.8145, de 15 de julho de 2008. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 15 de julho de 2008. Seção I, p. 164-168. 6. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM Nº 813, de 22 de novembro de 1977. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 14 dez. 1977. Seção I, parte II. 7. CREMESP. Guia da Relação médico-paciente. Acessado em: http://www.cremesp.org.br/revistasermedico/medicopaciente. htm 8. Fenelon S. Aspectos ético-legais em imaginologia. Radiol Bras. 36(1): II-IV. 2003. 9. Instituto de Defesa do Consumidor. [Homepage na internet]. São Paulo. Guia sobre erro médico - Orientações ao consumidor. 18p. 2006. Acessado em http://www.idec.org.br/biblioteca/ guia_erro_medico.pdf 10. Miyahira H. Manual de orientação FEBRASGO: Defesa profissional. 74p. Ed Ponto. São Paulo, 2002 11. Udelsmann A. Responsabilidade civil, penal e ética dos médicos. Rev Assoc Med Bras. 48(2): 172-82. 2002.

Autor Fernando Marum Mauad Medico - Radiologista HC-FMRP/Radiologia – Unidade Ultrassom EURP – Escola de Ultrassonografia Ribeirão Preto, SP skype: fernandommauad

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Por Lizandra Magon de Almeida

Expansão

Bayer completa seu portfólio com software de controle de dose A preocupação de médicos e pacientes com a dose de radiação e os volumes de meios de contraste, e o desenvolvimento cada vez maior da área de softwares de controle associados aos sistemas de PACS/RIS está levando várias empresas a complementar seus portfólios com soluções de tecnologia da informação (TI).

m seu estande no RSNA 2013, a Bayer apresentou toda a sua linha, que vai da produção de contrastes para vários meios diagnósticos até as injetoras de contraste e, desde o final de 2012, passou a incluir também os softwares de controle de dose produzidos pela Radimetrics, empresa canadense adquirida pela Bayer e hoje totalmente integrada à companhia. Os softwares eXposure, produzido pela Radimetrics, e Cetegra, pela Bayer R&I, podem ser instalados em qualquer sistema de PACS/RIS e permitem armazenar os dados dos pacientes em relação à dose de radiação e também a contrastes, promovendo um controle de longo prazo. “É um sistema muito útil, por exemplo, para o controle de pacientes oncológicos, que fazem baterias de exames a cada três meses”, explica Edson Lima, gerente de vendas da Bayer. Em um grande hospital, por exemplo, injetoras de contraste que estão instaladas em equipamentos de raios X, tomografia, medicina nuclear, ressonância magnética e hemodinâmica estão todas centralizadas em um PACS/RIS. O software monitora as ações de cada um dos equipamentos e cria estatísticas personalizadas no prontuário eletrônico de cada paciente. O sistema, que é baseado na linguagem web com interfaces amigáveis e controles simples, já é utilizado em muitos centros médicos nos Estados Unidos e Europa. Com essa aquisição, a Bayer amplia sua área de atuação para a informática. O eXposure e o Certegra ainda não estão disponíveis no Brasil, mas a Bayer está providenciando as autorizações para que possam ser comercializados a partir de 2015. A Bayer também apresentou sua linha completa de contrastes, especialmente para ressonância magnética. O lançamento mais

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recente é o Primovist, um contraste hepatoespecífico para ser usado no diagnóstico de patologias do fígado. Outra área de interesse da empresa é a Radiologia Intervencionista, que ainda está concentrada nos grandes centros brasileiros. “O grande desafio da equipe de vendas no Brasil é levar esses produtos para os locais mais remotos, para que médicos e pacientes tenham acesso a essas tecnologias. Existe muito espaço para crescer, pois a tecnologia ainda não chegou a boa parte do Brasil. Nosso trabalho também é o de apresentar o que existe e disseminar a tecnologia.”

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ENTREVISTA

Por Luiz Carlos de Almeida e Lilian Mallagoli (SP)

Imagem espectral aponta novos caminhos para o diagnóstico por TC “A imagem espectral mudará a maneira como radiologistas em todo o mundo utilizam a tomografia computadorizada”. A afirmação é de Marcos Corona, diretor da GE Healthcare América Latina para a Área de CT e Imagem Molecular, do alto de sua experiência de mais de 20 anos de mercado, nos quais conviveu com os principais lançamentos e avanços da especialidade.

Tomografia por Imagem Espectral foi um dos destaques do último RSNA, realizado em novembro, em Chicago, e mostrou que uma nova tendência se consolida, assim como já ocorreu quando do lançamento dos tomógrafos de multidetectores. “A imagem espectral veio para revolucionar o diagnóstico.” Em entrevista ao ID – Interação Diagnóstica ele informa que a empresa apostou nesse avanço há 10 anos. Explica como a empresa avalia o seu uso e as expectativas que a tecnologia traz para a Medicina como um todo, com os novos avanços implementados. ID – A tomografia computadorizada por imagem espectral foi discutida com ênfase no Congresso da RSNA. Pelo fato da GE já ter essa tecnologia há anos, qual sua avaliação? Marcos Corona – A GE apresentou essa tecnologia há quase dez anos anos, como um novo caminho em Tomografia Computadorizada. Eram os primeiros resultados de uma pesquisa que exigiu muitos investimentos, pois, inicialmente, ficou comprovado que os detectores não eram capazes de responder ao uso da imagem espectral de forma a conseguir o máximo resultado desta aplicação. A partir daquele evento, a GE concentrou seu foco na imagem espectral. Há sete anos, como resultado dessa evolução, foi lançado o TC com imagem espectral, e o primeiro equipamento vendido no Brasil foi para o InRad, depois para o Instituto de Cardiologia de Porto Alegre e, recentemente, para o Instituto Dante Pazzanese. O mercado passou a investir no Discovery 750 HD, até então o único da linha da GE com essa tecnologia. ID – Qual sua importância técnica no diagnóstico por TC? Marcos Corona – Embora a tomografia seja uma técnica com excelente resolução espacial e temporal, quando analisamos um exame de TC, temos dificuldade de diferenciar as estruturas que possuem o número de Hounsfield muito próximos. Com a imagem

espectral, surge a capacidade de se diferenciar uma lesão devido a sua composição química, pois os materiais respondem de forma diferente quando submetidos a variações de energia. A capacidade de caracterização das lesões será enorme, quase como uma biópsia virtual. Ainda não estamos nesse nível, mas vamos chegar lá. A tecnologia por imagem espectral da GE utiliza duas energias (duas quilovoltagens do tubo) e, devido ao modelo de resposta dos materiais à variação dessas duas energias, é possível fazer uma corelação com a composição química do material. As pesquisas estão focadas na evolução do uso da imagem espectral em equipamentos cada vez mais precisos; esse é o futuro da Tomografia. ID – Esse futuro está muito próximo? Marcos Corona – Um dos grandes avanços neste sentido já é uma realidade. Trata-se de um produto chamado Revolution, lançado no RSNA 2013 e para o qual aguardamos a aprovação do FDA para a comercialização. Ele convergiu três benefícios da evolução da TC em um único equipamento: possui cobertura de 160 milímetros de detectores; possui resolução temporal altíssima; e é um equipamento que incorpora o detector Gemstone da GE preparado para gerar imagem espectral. Vale registrar que o médico responsável por gerar o material clínico enviado ao FDA foi o brasileiro Dr. Ricardo Cury, radicado em Miami, onde chefia o Departamento de Imagem Cardíaca no Miami Baptist Hospital. Para apresentação do novo equipamento, a GE realizou um evento no RSNA, que contou com a presença do presidente mundial da empresa, Jeff Immelt, Dr. Cury e convidados de todo o mundo. ID – Como a GE encara a questão da radiação da TC? Marcos Corona – A GE também começou a investir em redução de dose há muito tempo; prova disso é que a maioria dos trabalhos sobre o tema utilizam a tecnologia da GE, o ASiR. Hoje, praticamente toda a nossa linha, de equipamentos de 16 slices até os mais sofisticados, incorporam a tecnologia de redução de dose. As doses

entregues atualmente estão de 50% a 80% senvolveu um tubo de raios X que tivesse mais baixas, mas é preciso esclarecer em a capacidade de mudar as duas energias relação a que base estamos garantindo uma rapidamente, quase mil vezes mais rápido determinada redução. que a rotação do gantry, e um detector que A dose da TC nunca foi informação conseguisse “ler” essas energias na mesma obrigatória nos exames, então quando você velocidade. A razão disso é permitir a aplicafala que uma determinada tecnologia está ção da imagem espectral em qualquer órgão, reduzindo a dose, é mesmo naqueles em importante saber se movimento. Portanto, estamos comparando essa tecnologia é indicom o mesmo equipacada exatamente para mento ou com equipapossibilitar a aplicação mentos mais antigos. A da imagem espectral tecnologia de redução também em cardio, com de dose utilizada em benefícios fantásticos. exames de cardio pode Você pode eliminar o gerar, em média, de 1 a cálcio e deixar apenas 2 milisieverts de radiao iodo, ou eliminar o ção, o que significa até iodo e deixar o cálcio, e 10 vezes menos quando com isso você melhora comparado a equipademais a capacidade de Marcos Corona, da GE Healthcare mentos mais antigos, visualização dos vasos. que chegam a gerar doses de radiação entre Também é possível melhorar a perfu15 a 20 milisiecerts. são de miocárdio com TC. A Tomografia já ID – Qual é a tecnologia mais moderna realiza esse exame, mas existem artefatos que a GE apresenta em redução de dose? inerentes à própria física do coração que Marcos Corona – É uma tecnologia impedem um melhor diagnóstico, e a TC de ultrabaixa dose chamada VEO. Em uma por imagem espectral os elimina. tomografia de tórax por exemplo, o VEO Todo cardiologista afirma hoje que não gera uma dose de 0,05 milisieverts, similar há mais dúvidas da capacidade da TC de a um exame de raios X. Ainda um pouco fazer exames cardíacos, mas o ideal seria se, dependente da capacidade do computador, além de visualizar uma placa, ele pudesse necessitando de um tempo de processamencaracterizá-la. Esse é o grande desafio: saber to mais longo, e um computador poderoso. a característica e a composição da placa é o O Revolution, quando comercializado, terá que vai mudar totalmente o tratamento, e é uma tecnologia de redução de dose que já aí que entra a imagem espectral. Já existem possibilita colocar a ultrabaixa dose na rotrabalhos com esse objetivo. tina, sem perda de tempo para reconstrução ID – Os médicos estão preparados para de imagem. usar essa tecnologia? ID – Você acha que a nova tecnologia Marcos Corona – A absorção de toda de duas fontes terá a mesma aplicação na nova tecnologia demanda tempo e invesárea de Cardiologia, como ocorreu com a timento, principalmente em educação. Um tecnologia de multidetectores? exemplo típico na América Latina é o PET/ Marcos Corona – Gostaria de ressaltar CT: hoje a adoção desta tecnologia por parte que o uso da imagem espectral através de das sociedades de oncologia demanda um duas fontes de energia não foi a tecnologia investimento em educação muito forte. O escolhida pela GE. A empresa decidiu pelo mesmo ocorrerá com a TC por imagem esuso da imagem espectral com somente uma pectral, pois ela mudará a maneira como a fonte de energia e um detector, ou seja, detomografia será utilizada.

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FEV / MAR 2014 nº 78

jurídico

Reynaldo Mapelli Júnior

Saúde com Justiça, mas sem Judicialização

romotor de Justiça de São Paulo há mais de vinte anos, metade deles atuando na fiscalização das ações e serviços públicos de saúde, atribuição do Ministério Público (arts. 129, II, e 197, CF), e agora integrando a gestão estadual do Sistema Único de Saúde (SUS), acho curioso quando juristas defendem que a malversação dos recursos públicos legitima a judicialização da saúde (já que “roubam”, parece que vale tudo nas ações judiciais, de medicamentos importados caríssimos sem eficácia terapêutica comprovada, a fraldas, shampoo anticaspa, creme hidratante...), ou que seja “evidente” que os gestores da saúde “desenvolveram uma cultura de aguardar as ordens judiciais para agir” (seríamos nós, do Direito, os únicos comprometidos com o interesse público?), como o fez a advogada Sandra Franco no artigo Sem Justiça, sem Saúde, na edição de dez. 2013/jan. 2014 do Interação Diagnóstica. Escrito de maneira elegante por ilustrada advogada, elogiável por provocar debate tão importante para o futuro do SUS, o artigo talvez traduza o pensamento de muitos juristas, mas não posso concordar com ele. Não foi em razão de ordens judiciais que a reforma sanitária brasileira defendeu na década de 80 uma saúde pública, universal e gratuita para todos os brasileiros, obtendo o SUS na Constituição Federal de 1988. Ao contrário do modelo contributivo anterior (art. 158, XV, da CF de 1967), agora a saúde era “direito de todos e dever do Estado”’ (art. 196, CF). Também a Justiça pouco tem a ver com a formulação de algumas excelentes políticas públicas sanitárias no Brasil, como a Política Nacional de Atenção Básica e seu programa de prevenção, reconhecido internacionalmente inclusive pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o Programa de Saúde da Família (PSF) 1. E é bom deixar claro que faltam recursos públicos para o SUS, sim, pois em 1993 foram retirados da saúde os recursos do Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social (INAMPS) e em 2012, para a surpresa dos sanitaristas,

foram afastados os 10% de receita tributária que se pretendia como o mínimo obrigatório da União para o financiamento do SUS (os Estados, o Distrito Federal e os Município têm percentuais mínimos fixados desde a Emenda Constitucional 29, de 13.9.2000), na aprovação da Lei Complementar 141, de 13.01.2012 2. Isso não significa que a corrupção e a improbidade no Brasil não devam ser combatidas, ou que a judicialização da saúde não tenha pontualmente sinalizado para falhas que ajudaram a melhorar as políticas públicas. Mas é preciso analisar estas questões com maior cuidado. O problema da judicialização da saúde não está no acesso ao Poder Judiciário, garantido pelo princípio da proteção judiciária (art. 5, inciso XXXV, CF) e essencial para a efetivação do direito à saúde quando há omissão do Poder Público, mas na forma como esse fenômeno está se dando no Brasil, desconsiderando por completo as regras do SUS, privilegiando poucos indivíduos em detrimento da população mais carente, com o sistema privado de saúde sugando os recursos do SUS sempre que o medicamento ou o tratamento é caro 3. As professoras Sílvia Badim Marques e Sueli Gandolfi Dallari saíram do discurso teórico e avaliaram processos judiciais em São Paulo, para concluir: “O Poder Judiciário, ao tomar suas decisões, não toma conhecimento dos elementos constantes na política pública de medicamentos, editada conforme o Direito (...)”, “e, assim, vem prejudicando a tomada de decisões coletivas pelo sistema político nesse âmbito, sobrepondo as necessidades individuais dos autores dos processos às necessidades coletivas” 4. É que se confunde a integralidade, princípio constitucional de um sistema constituído por uma rede regionalizada, hierarquizada e organizada (art. 198, CF) 5 , que se junta a outros princípios também importantes como a universalidade e a igualdade (art. 196, CF), com o direito a qualquer medicamento ou produto prescrito por um médico, tenha evidência científica

ou não, esteja em conformidade ou não com os protocolos clínicos oficiais e mesmo com a legislação sanitária. Há produtos ilegais, como os medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e os importados 6, que somente podem entrar no país mediante uso experimental ou o acesso expandido, procedimentos regulados pelo Ministério da Saúde que todos ignoram, para conseguir por via judicial aquilo que a lei proíbe e pode até mesmo causar risco de saúde nas pessoas. A Secretaria de Estado da Saúde de SP recebe cerca de 10.000 novas ações por ano e atualmente cerca de 34.000 ações judiciais e 17.000 solicitações administrativas para produtos não padronizados estão em andamento, com custo mensal médio de R$ 78.000.000,00; 65% das ações judiciais, porém, têm prescritor da rede privada, ou seja, o paciente da rede privada usa o SUS apenas como farmácia de produtos caros ou ilegais. Existem distorções nessas prescrições, como a escolha de marca e posologia, que obrigam a SES/SP, por exemplo, a adquirir mais de 16 tipos de ácido acetilsalicílico, 83 tipos de fraldas, 6 tipos de tiras reagentes de glicose, entre outros diversos itens. A SES/SP também é obrigada a fornecer, por mais absurdo que pareça, protetores solares importados, shampoo anticaspa, hidratantes corporais importados, água mineral, filtro de barro, poltrona de massagem, oléo de soja, lubrificantes íntimos, achocolatados, farinhas, leite integral e desnatado, hastes de algodão ... No caso dos medicamentos sem registro na ANVISA e importados, é feito um contrabando oficial por ordem judicial para fornecer a poucos indivíduos produtos sem qualquer garantia de segurança terapêutica. Sobre as prescrições médicas irregulares e/ou violadoras da legislação sanitária, pro-

1 Portaria MS 2.488, de 21.10.2011. Sobre o PSF, cf. Direito Sanitário, Reynaldo Mapelli Júnior, Mário Coimbra e Yolanda Alves Pinto Serrando de Matos, São Paulo: Imprensa Oficial do Estado, 2012 2 Em O Financiamento da Saúde no Brasil, Eurípides Balsanufo Carvalho (org.), São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), 2010, especialistas como Adib Jatene e Gilson Carvalho demonstram a insuficiência dos recursos destinados ao SUS. 3 A comunidade científica internacional já estuda esse fenômeno: Litiganting Health Rights: Can Courts Bring More Justice to Health?, Alicia Ely Yamin e Siri Gloppen (org.), Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 2011. 4 Cf. Garantia do direito social à assistência farmacêutica no Estado de São Paulo, em Revista Saúde Pública 41 (1)/101-107, 2007. 5 A integralidade da assistência corresponde aos protocolos clínicos e às listas oficiais do SUS (arts 7º e 19-M, da Lei 8.080, de 19.9.1990, a Lei Orgânica da Saúde, com a alteração da Lei 12.401, de 28.4.2011), e eventual exceção a essa regra somente pode ser aceita se devidamente comprovada, em processo judicial que considere a “medicina baseada em evidências” (MBE), jamais em mandados de segurança e liminares judiciais baseadas somente na prescrição de um médico. 6 Art. 12 da Lei nº 6.360, de 23.9.1976 e art. 19-T da LOS. 7 O MP de Minas Gerais formulou a estratégia “Mediação Sanitária”, que reúne Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde, Ministério Público e Defensoria Pública, Conselhos de Profissão, Assembleia Legislativa e hospitais filantrópicos, e percorre todo o Estado para reordenar o SUS e evitar a judicialização da saúde.

duzidas por inexperiência, desconhecimento ou má-fé do médico, ou por influência da indústria farmacêutica, cujos métodos são bem conhecidos, lembro que o médico deve usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente (princípio V do Código de Ética Médica, Res. CFM nº 1.931/2009), mas observando as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação em vigor (capítulo II, II, CEM), sendo o responsável pelo procedimento que indicou (capítulo III, arts. 1º e 3º, CEM). O debate sobre a judicialização da saúde, assim, não pode ser superficial, como se a Justiça estivesse apenas fazendo o SUS cumprir o seu papel, mas deve considerar todos os aspectos que envolvem estas ações judiciais pois, se não procurarmos equilibrar o direito à saúde com a necessidade de políticas públicas voltadas para o interesse coletivo, corremos o sério risco de, falando em Justiça, ajudarmos a destruir o Sistema Único de Saúde (SUS). Como esperança, registro que muitos advogados, Defensores Públicos e Promotores de Justiça já se convenceram de que a judicialização da saúde deve ser a última ratio, devendo-se dar prioridade para a solução extrajudicial dos conflitos, preferencialmente por meio de triagem farmacêutica que oriente e atenda adequadamente a população, garantindo o direito à saúde com responsabilidade. Difunde-se no Brasil, assim, a ideia da criação de câmaras técnicas para solução dos conflitos ou suporte técnico ao Poder Judiciário, muitas vezes com a participação de atores como o Ministério Público 7. Ou seja: Saúde com Justiça, com a imprescindível participação dos atores do Direito – sem menosprezar os profissionais da saúde que também defendem o interesse público, mas preferencialmente sem a judicialização da saúde.

REYNALDO MAPELLI JÚNIOR é Promotor de Justiça do Ministério Público de São Paulo licenciado e o atual Coordenador do Núcleo de Assuntos Jurídicos (NAJ) da Secretaria de Estado da Saúde. Dentre outras obras, é coautor do livro Direito Sanitário, juntamente com Mário Coimbra e Yolanda Alves Pinto Serrano de Matos, São Paulo: Imprensa Oficial do Estado, 2012, e autor do artigo Ministério Público: atuação na área da saúde pública, publicado no livro MINISTÉRIO PÚBLICO: Vinte e cinco anos do novo perfil constitucional, organizado por Walter Paulo Sabella, Antônio Araldo Ferraz Dal Pozzo e José Emmanuel Burle Filho, São Paulo: Malheiros Editores, 2013.

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FEV / MAR 2014 nº 78

pesquisa

Por Rafael Bettega

Estudo reafirma eficiência da TC na pesquisa de obstruções coronárias Estudo prospectivo, multicêntrico, com dados de 16 hospitais de oito países, tendo a frente à equipe de médicos do InCor-SP, publicado no periódico European Heart Journal, comprova a eficiência da tomografia computadorizada e define condutas nas obstruções coronárias.

m tomógrafo ultrarrápido de 320 detectores, capaz de mostrar tanto a anatomia interna de artérias coronárias quanto o fluxo sanguíneo, pode determinar com precisão se uma pessoa precisa ou não de um procedimento invasivo para identificar obstruções coronárias, de acordo com um estudo internacional. Os autores afirmam que os resultados obtidos nesse estudo têm potencial para evitar que milhões de pessoas em todo o mundo sejam submetidas ao cateterismo cardíaco sem necessidade. O estudo, denominado CORE 320, envolveu 381 pacientes em 16 hospitais de oito países. Um artigo apresentando os resultados foi publicado on line em 18 de novembro de 2013 no periódico European Heart Journal. Os pesquisadores afirmam que, entre os participantes que não tinham histórico de problemas do coração, os 91% que não tiveram doença cardíaca detectada pela técnica não invasiva não precisariam ser submetidos a outros exames invasivos, pois a tomografia foi tão precisa quanto estes ao determinar quem seria candidato a uma revascularização. “Este é o primeiro estudo prospectivo multicêntrico que verificou a precisão diagnóstica da tomografia computadorizada na avaliação de obstruções em vasos sanguíneos e na determinação de quais dessas obstruções impedem o coração de receber um fluxo sanguíneo adequado”, afirma Dr. Carlos E. Rochitte, principal autor do estudo e professor de cardiologia e radiologia do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. “Encontramos uma correlação excelente nos resultados quando comparamos o exame de tomografia computadorizada de 320 detectores com os métodos tradicionais, por meio de teste de estresse com imagem e cateterismo.” Segundo Dr. Rochitte, as conclusões do estudo podem beneficiar pessoas que sentiram dor no peito, mas não tiveram um ataque cardíaco apontado por eletrocardiograma ou outras evidências. Muitas pessoas nessa situação são encaminhadas

sobre quais pacientes com dores no peito – e sem evidência a um laboratório de cateterismo cardíaco para uma nova avade ataque cardíaco – precisam de um procedimento invasivo liação por angiografia, um teste invasivo que busca obstruções para abrir uma obstrução arterial”, explica o cardiologista nas artérias coronárias usando contraste e raios X. Em cerca Dr. Richard George, professor associado da Johns Hopkins de 30% das pessoas que passam por esse tipo de cateterismo, University School of Medicine e um dos coautores do estudo. descobre-se que o problema é mínimo ou que não há obstruções “O exame CTP forneceu informações significativas sobre que exijam intervenção cirúrgica para desobstruir o vaso ou a as condições dos pacientes e ampliou nossa capacidade de introdução de stents, explica Rochitte. identificar aqueles cujas obstruções eram severas o suficiente Os 381 pacientes que completaram o estudo passaram para reduzir o fluxo sanguíneo para o coração”, acrescenta Dr. pelos exames tradicionais de tomografia computadorizada por Rochitte, que desenvolveu o método CTP junto com Lima e emissão de fóton único (SPECT) e angiografia. Rochitte afirma George. que a SPECT, que é um teste de estresse por imagem, mostra A tomografia computadorizada com 320 detectores proo fluxo sanguíneo reduzido para o coração, mas não indica a porciona uma imagem comquantidade e a localização pleta do coração com apenas das obstruções. uma volta em torno do corpo. Os pacientes foram Os pesquisadores afirmam submetidos também a dois que os dois exames combitipos de exames não innados – CTA e CTP – emitem vasivos com o tomógrafo menos radiação que um exacomputadorizado de 320 me feito com os tomógrafos detectores. No primeiro exade 64 detectores comumente me, o tomógrafo foi usado usados hoje em dia. para observar a anatomia “No nosso estudo, a exdos vasos e verificar se – e posição à radiação nos paonde – havia obstruções. cientes submetidos aos dois Esse exame é denominado exames de CT com 320 detecCTA – sigla em que a letra tores correspondeu à metade A refere-se à angiografia. da exposição que eles tiveram Em um segundo exame com nos métodos tradicionais de o mesmo equipamento, os Drs. Carlos Rochitte e João Lima, autores do estudo que busca aprimorar avaliação – angiografia e teste pacientes receberam um a identificação de quais pacientes precisam de um procedimento invasivo de estresse por medicina numedicamento que dilata os clear combinados”, afirma Dr. Lima. vasos e aumenta o fluxo sanguíneo para o coração, de forma Os pesquisadores pretendem continuar acompanhando similar ao que ocorre em um teste de estresse. Esse segundo os pacientes do estudo por cinco anos, registrando quaisquer exame é denominado CTP (a letra P significa perfusão). ocorrências relacionadas ao coração, como ataques cardíacos, “Descobrimos que o tomógrafo computadorizado de 320 internações, cirurgias ou outros procedimentos. detectores nos permite ver a anatomia das obstruções e deterO InCor, o hospital Johns Hopkins e o NIH (Natiominar se essas obstruções causam uma deficiência de perfusão nal Institute of Health, EUA) estão entre os hospitais que para o coração. Portanto, fomos capazes de identificar corretaparticiparam do estudo CORE 320, junto a instituições da mente os pacientes que precisavam de revascularização dentro Alemanha, Canadá, Brasil, Holanda, Dinamarca, Japão e de um período 30 dias após sua avaliação”, afirma Dr. João A. Cingapura. O InCor foi a instituição com o maior número de C. Lima, autor sênior do estudo e professor de cardiologia, rapacientes envolvidos. diologia e epidemiologia da Johns Hopkins University School O estudo foi patrocinado pela Toshiba Medical Systems. of Medicine, em Baltimore, nos Estados Unidos. A empresa não teve envolvimento no projeto de pesquisa, na “Muitos pacientes são encaminhados para uma angioplasaquisição e análise dos dados e na redação do artigo. tia sem necessidade. Nosso principal objetivo é ter mais certeza

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Por Luiz Carlos de Almeida

entrevista

Barretos cria central de laudos com MamaImagem: mais qualidade ao SUS Como parte um relacionamento iniciado há cerca de 10 anos, a Clínica MamaImagem, de São José do Rio Preto, que tem à frente a Dra. Selma di Pace Bauab, formalizou em 2013, de forma mais estruturada, uma parceria como Hospital de Câncer de Barretos da Fundação Pio XII para atuar como Central de Laudos por telerradiologia.

objetivo é atender a grande demanda da instituição que, além de contar com unidades em outros Estados, mobiliza um grande número de carretas equipadas com mamógrafos circulando por várias regiões do País. O Jornal ID – Interação Diagnóstica entrevistou a Dra. Selma Bauab, que também integra a Comissão de Qualidade em Mamografia do CBR, sobre essa parceria e sua clínica, uma das mais bem equipadas do Brasil, que atende toda a região noroeste do Estado de São Paulo. Com mais de 12 anos de história, a MamaImagem é referência na especialidade e desfruta de alto conceito entre os profissionais da área. Jornal ID – Como o Hospital de Barretos firmou a parceria com a MamaImagem? Dra. Selma di Pace Bauab – A MamaImagem vem trabalhando com o Hospital de Câncer de Barretos há cerca de 10 anos, nos primórdios do rastreamento mamográfico deste hospital. Existia uma parceria informal de troca de conhecimentos. Era uma situação bem peculiar, quando o hospital nos enviava motorista com uma van e levava nossos médicos [Dras. Selma Bauab, Joslei Curtis e Taís Baldelin] para reuniões mensais no período noturno. Íamos às 18h e retornávamos na mesma noite. As técnicas de mamografia do Hospital de Câncer às vezes estagiavam conosco e nossa técnica sênior, Doralice Fernandes, chegou a passar alguns dias em Barretos compartilhando sua experiência com as profissionais do Hospital. Era gratificante e refletia bem, tanto a nossa filosofia, quanto a do Hospital, de acreditar e querer somar.

Com o tempo, mais médicos se somaram à equipe de laudos, agregando os Drs. Flavio Caldas e Divanei Criado e, recentemente, as Dras. Erika Abuffares e Eliana Nogueira. Mais ainda, houve um progresso inacreditável: o hospital fez parceria com um dos programas de rastreamento mamográfico mais respeitados do mundo, o da LRCB, da Holanda. Enviou seus médicos e físicos-médicos à Holanda, trouxe médicos e técnicos de lá para implantarem tal controle e, hoje, tem auditoria bienal com os profissionais vindos daquele país. A auditoria reflete a seriedade do programa. Jornal ID – Quando, efetivamente, começou esta parceria? Dra. Selma di Pace Bauab – Em julho de 2013 iniciou-se, com a MamaImagem, uma situação mais estruturada, com a instalação da Central de Laudos de São José do Rio Preto, coordenada por mim com a equipe mencionada anteriormente, para o recebimento e expedição dos laudos por telerradiologia, vindos de várias partes do País, como Rondônia, Mato Grosso e outras localidades mais próximas, sendo ainda uma parte analógica. Esta central conta com estações de trabalho equipadas com monitores de 5 megapixels, PACS, secretária, técnico em informática e duas digitadoras. Os laudos são emitidos através do SISMAMA e sua compilação, como categorias BI-RADS, VPP etc., é feita em Barretos pela Dra. Anapaula Uema, sendo depois auditada pela LRCB. Jornal ID – Qual o objetivo dessa parceria? Quantos pacientes (diagnósticos emitidos) são atendidos por dia? Dra. Selma di Pace Bauab – O objetivo é dar conta, com qualidade, do número de

exames realizados em hospitais e carretas Dra. Selma di Pace Bauab – É um desaespalhados pelo País. Os exames analógicos fio importante! O material é extremamente são enviados via rodoviária, mas a tendência rico e, o terreno, fértil. Hoje mesmo pudemos é que todos passem a ser digitais, sendo assistir à tese de Mestrado da Dra. Silvia analisados por telerradiologia. Atualmente, Prioli de S. Sabino, sobre o programa de a média de exames tem sido de 5000/mês, qualidade técnica realizado na Instituição, com perspectiva de aumento. que poderá gerar outros tantos trabalhos, Jornal ID – Como se operacionaliza essa tornando-se um multiplicador de ações parceria? Quais os benefícios para a instiefetivas com possibilidade de replicação em tuição? A estrutura como um todo foi ampliada? Dra. Selma di Pace Bauab – A operacionalização tem se tornado cada vez mais profissional e moderna. Além da maior parte dos exames ser digital, está em implantação a possibilidade de todos os serviços-irmãos terem os laudos de mamografias atuais, exames anteriores e ultrassonografias, acessados à distância pelos médicos através do PACS, e evitando desencontros de informações, retrabalhos e reconvocações. O reflexo de todo este esforço está nos estudos compilados dentro Dra. Selma Bauab, em frente a Central de Laudos do hospital, demonstrando o valor do diagnóstico precoce, a diminuitodo o País. Além disso, com a compilação ção do diagnóstico dos tumores avançados de dados realizada pela Dra. Anapaula e, tão importante quanto o diagnóstico, a Uema, existe um sem-número de questões possibilidade do tratamento eficiente e em que poderão ser respondidas com dados prazo adequado. nacionais colhidos de forma correta, sendo Jornal ID – Para a MamaImagem, que auditados e podendo ser sempre melhoratem uma atuação importante na produção dos, conforme aumenta o conhecimento de científica de artigos e casos, qual será o todos e o amadurecimento na vida e na arte benefício final? do rastreamento.

tese

Controle de qualidade em mamografia em dissertação de mestrado

“

mplantação de Controle de Qualidade Clínico de Mamografia: análise da efetividade em um Programa de Rastreamento Mamográfico” foi o tema de trabalho elaborado pela Dra. Silvia Priolli Sabino, do Hospital do Câncer de Barretos, em sua dissertação de mestrado. O trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade final da mamografia produzida em um serviço de rastreamento mamográfico, após a implantação de um programa de controle de qualidade clínica e treinamento técnico continuado. Destaca a autora, em suas considerações, que “a qualidade do exame mamográfico, norteada por critérios técnicos e clínicos, está diretamente relacionada ao sucesso do diagnóstico do câncer de mama. O controle de qualidade técnico é frequentemente realizado no Brasil, porém um programa de controle de qualidade clínico parece não ter sido, até o momento, implantado como programa efetivo em nenhuma instituição brasileira”. Dra. Silvia Sabino realizou estudo observacional com coleta retrospectiva de dados visando avaliação da qualidade clínica da imagem de 5 mil mamografias obtidas no Programa de Rastreamento Mamográfico da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos, no período de novembro de 2010 a setem-

Dra. Silvia Sabino, ao fundo, os membros da banca examinadora, Profs. Nestor de Barros e Hilton A. Koch e a Profa. Selma di Pace Bauab, após a apresentação

bro de 2011, após a implantação do referido programa, que é baseado em critérios de qualidade estipulados pelo European Guidelines, focado em educação e monitoramento continuados associados a treinamento técnico personalizado. Os estudos mostraram que, após a avaliação de 105 mil itens de qualidade, foram identificadas 8.588 falhas (8,2%), com média de 1,7 falhas / exame, sendo 89% relacionadas ao posicionamento, majoritariamente a ausência da musculatura peitoral maior na incidência craniocaudal (33%), seguida pela inadequação do ângulo inframamário e da altura do peitoral até a papila mamária na incidência mediolateral oblíqua. Destaca também em suas conclusões que “a educação e monitoramento continuados associados a treinamento personalizado promoveram maior senso crítico do profissional técnico, redução do desperdício de insumos e de exposição desnecessária da paciente à radiação, com consequente melhora na qualidade final da mamografia”. O trabalho, que teve como orientador o prof. Edmundo Carvalho Bauab e co-orientador, o Prof. André Lopes Carvalho, foi submetido e aprovado pela comissão julgadora, constituída pelos Profs. Rui Reis, presidente, Nestor de Barros e Hilton Augusto Kock.

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entrevista

Por Luiz Carlos Almeida e Priscila Lopes (SP)

Projeto inovador da PUC-RJ defende uma “Medicina baseada em preceitos” Os 60 anos da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro foi comemorado no dia 30 de janeiro, com a formatura de mais um turma de médicos do Curso de Pós-Graduação em Radiologia, que a instituição mantém em convênio com o Serviço de Radiologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio.

um curso não estivesse nesse contexto”. Para explicar com detalhes a origem, estrutura e atividades do projeto considerado pioneiro, o Prof. Koch concedeu esta entrevista ao Jornal ID – Interação Diagnóstica, oportunidade em que agradeceu o apoio do médico e empresário Edson Vaz Bueno, para o sucesso da iniciativa. ID – O que é exatamente a Casa da Medicina? Prof. Hilton Koch – Trata-se de um trabalho detalhado sobre como deve ser o curso, sua estrutura e instalações. Não adianÀ frente dessa iniciativa, o tava ter um projeto relativamente caro em Prof. Hilton Koch, diretor do um livro bonito, guardado em uma estante. Serviço de Radiologia e DePassamos a ponderar como organizaríamos cano da PUC-Rio, comemora todas as disciplinas. o sucesso da iniciativa, que Quando se criou o curso de Biologia, ano a ano coloca especialistas de qualidade a PUC comprou uma casa muito grande, e no mercado da imagem, com os olhos voltasurgiu a oportunidade de comprar outra casa dos para um novo projeto, mais ambicioso, próxima de 5 mil metros inovador, que é a Casa da quadrados. O reitor nos Medicina da PUC. cedeu essa área para a Trata-se de mais um nossa sede da Medicina, e braço acadêmico da PUCassim evoluímos do proRJ, que já oferece pósjeto para uma sede de fato. graduação e se prepara ID – Qual a estrutura para lançar, em 2015, desse espaço? o primeiro vestibular Prof. Hilton Koch – para estrear um curso Temos sala do professor, diferenciado de graduasala do diretor, sala de ção, focado nos preceitos reuniões, sala de admibásicos da Medicina nistração, tudo feito conentendimento médico e forme projetado. Tem um atendimento ao paciente. bom auditório, jardins Em 30 de janeiro, muito bonitos, é um lugar na formatura do curso Prof. Hilton Koch, PUC-RJ extremamente agrade pós-graduação, do dável e, na garagem, qual ele é coordenador, com a presença colocamos os laboratórios de morfologia do presidente do Colégio Brasileiro de e monitores com softwares de anatomia, Radiologia (CBR), Dr. Henrique Carrete histologia e fisiologia. Foi tudo feito com Jr., e do presidente da Academia Nacional muito cuidado porque não temos ainda uma de Medicina, Dr. Pietro Novellino, além do data para começar a faculdade. Inauguramos vice-reitor e do diretor da Escola Médica de a casa e a chamamos de Casa da Medicina Pós-Graduação da PUC-Rio, Padre Francisco (MED PUC). Ivern Simó e prof. Roberto Lourenço, o novo ID – Como estão as atividades da Casa? projeto mereceu um registro especial. Prof. Hilton Koch – Começamos a projeO Centro de Ciências Biológicas de tar cursos de anatomia com um treinamento Saúde da PUC-RJ possuía um curso de prévio. A PUC tem um relacionamento graduação em Biologia, e a graduação em internacional muito intenso com praticaMedicina era algo solicitado e esperado. mente todas as universidades do planeta, Era preciso, porém, desenvolver um curso pelo qual as pessoas têm possibilidade de diferente do oferecido pelas 207 faculdades ter dupla diplomação; o estudante faz uma da especialidade no País: “Apesar de o goparte do curso aqui e termina na Alemanha, verno querer mais médicos, nunca se discute por exemplo. Assim, alunos de graduação a qualidade do médico. A PUC do Rio ocupa de alguns lugares do mundo começaram a o primeiro lugar como universidade privada querer vir estagiar na PUC, mas não sabiam do Brasil, então não podíamos pensar em

que não havia graduação, então montamos um programa para esses visitantes. Criamos o curso desde o primeiro ano: no primeiro semestre, o aluno vai estudar pele, pescoço, trauma, então recebe o caso clínico e vai estudá-lo. Se ele precisa de anatomia, tem um centro para estudar anatomia, e assim sucessivamente. Os monitores da casa eles são ligados à Internet, e tem um monitor que os acompanha para tirar dúvidas. ID – Trata-se de um projeto piloto? Prof. Hilton Koch – Exatamente! Já temos um convênio com o Hospital Miguel Couto, um dos melhores hospitais de emergência da cidade. Fizemos uns projetos de pesquisa, ganhamos seis projetos do Ministério da Saúde com bolsa-aluno e bolsa para o preceptor no hospital e eu sou coordenador geral desse projeto, então também é um piloto para quando abrirmos a graduação; os alunos da Medicina já terão bolsa e ação dentro do hospital. A maioria dos professores da Escola Médica tem perfil para o ensino na pósgraduação, para dar palestras. Precisamos, então, ter um grupo de professores que sejam pé no chão, um médico que saiba resolver o problema do paciente com os conhecimentos que tem. Pensamos em anunciar que nós queremos professores nesse perfil, selecionarmos alguns, darmos treinamento. ID – Qualidade é o foco do projeto, certo? Prof. Hilton Koch – Acho que o propósito disso é qualidade. Minha tese de Doutorado foi sobre ensino de radiologia. Tenho que ensinar o que é preciso de radiologia para ser médico, e só então ele tem que

saber quando fazer um exame de raios X de tórax, quando pedir uma ressonância. Ele tem que saber fazer um pedido adequado para a patologia. Essa é uma filosofia de fazer o aluno que se forma em Medicina ter uma noção de Medicina Geral – que ele saiba tratar um diabético, uma encefálica, um AVC. Hoje, se você pegar o resultado do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, 82% dos alunos formados no Estado foram reprovados. Para preparar meu curso, recebo 70, 80 pessoas e aplico uma prova. Eles tiram 2, 3, o ensino está muito ruim. O pessoal tem alto poder aquisitivo. Ninguém quer ir para o interior porque não vai saber tratar aquela gente. Ele está centrado no aprendizado para trabalhar na clínica do pai, do tio, do avô, nas grandes empresas, não é assim? ID – Qual sua expectativa em relação a esse projeto? Prof. Hilton Koch – Quero que meu aluno especialista seja primeiro médico. Ele sabe como um médico se veste, ele tem que saber como um médico se comporta. Minha expectativa é que o estudante que sair do meu curso seja médico, mas médico como o Adib Jatene, o Clemetino Fraga. O Conselho Regional de Medicina daqui (Cremerj) lançou há alguns anos a campanha “O médico vale muito”. O que o médico vale se não sabe tratar um paciente, não sabe fazer a barba, nem usar uma roupa decente? Você já viu o Giovanni Cerri assim? É esse tipo de coisa que espero que esse formando entenda. Chegam aqui analfabetos de pai e mãe que conseguem sair daqui fazendo uma radiologia decente e se comportando como médico.

Dr. Hilton Koch (ao fundo) e demais professores manejam a mesa virtual de biópsia, uma amostra da alta tecnologia presente na entidade

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Por Priscilla Lopes

reportagem

Pesquisas buscam respostas para o papel da densidade mamária no câncer de mama Durante a 9ª Jornada Paulista de Mastologia, o ID – Interação Diagnóstica conversou com a Dra. Sughra Raza, professora associada de radiologia da Harvard Medical School e radiologista no Brigham and Women’s Hospital, em Boston (EUA). Entre outros assuntos, falou sobre sua carreira, pesquisas e novas tecnologias.

ela primeira vez no País, a pesquisadora aproveitou para confirmar a segunda visita nos dias 21, 22 e 23 de março de 2014, para participar de curso em Porto Alegre, promovido pela Clínica Radimagem. “Estou muito feliz por estar aqui na companhia desses excelentes palestrantes”, comemorou. No evento, a Dra. Raza apresentou aulas sobre US de massas mamárias, classificação Bi-Rads 3, 4 e 5, RM mamária, casos desafiadores, caracterização de massas e seguimento de pacientes, além de participar de debates sobre outros assuntos. Radiologista há 24 anos, trabalha em Boston há 22. “Costumava trabalhar com ultrassom e diagnóstico por imagem das mamas, mas, dos últimos seis anos em diante, tenho me focado mais na imagem da mama. Nessa especialidade faço multimodalidade: mamografia, US e RM, mas minhas áreas favoritas são as duas últimas. É com elas que eu gosto de fazer minhas pesquisas”, conta. Suas pesquisas são majoritariamente clínicas, muito relacionadas aos pacientes, biópsias e consequências tecnológicas. Atualmente, sua principal área de interesse tem sido a densidade mamográfica dos tecidos e seu risco relacionado ao câncer de mama. “Estou tentando entender por que os tecidos densos são mais propensos a desenvolverem câncer. Ainda existem muitas coisas que não sabemos sobre o que causa o tecido denso e o que faz com que ele coloque as pessoas em um risco maior de câncer de mama”, explica. Segundo ela, as novas tecnologias, como a tomossíntese, são um excelente progresso no caminho para melhorar a capacidade do diagnóstico. “Como especialista em imagem da mama, isso é o que tentamos fazer sempre, melhorar o que chamamos de “especificidade”, que sig-

distorções e massas que podem ser escondidas pelos nifica a frequência com que conseguimos identificar algo tecidos densos. como benigno e não realizar biópsias. Essa é uma das “A questão da radiação também é algo muito imporcoisas em que precisamos trabalhar e as tecnologias estão tante, mas nós já temos uma solução”, afirma. A dose de do nosso lado nisso”. No caso específico da tomossíntese, radiação em um exame de tomossíntese é duas vezes maior a Dra. Sughra Raza destaca dois pontos que considera do que numa mamografia comum. Então, a solução que muito importantes: a diminuição dos gastos, por meio as companhias desenvolveram foi da redução da taxa de retornos, e criar uma exibição em 2D “artifia melhor detecção do câncer. cial”. “As mamografias tradicio“Na maioria dos lugares dos nais são bidimensionais, enquanto EUA, as mamografias não são lidas a tomossíntese é tridimensional. enquanto a mulher está na clínica, Atualmente, quando realizamos elas são examinadas apenas no uma tomossíntese, fazemos os dia seguinte. Então, quando a cortes, e depois uma nova imagem paciente já foi embora e notamos bidimensional, assim, a exposição algo anormal, precisamos chamaà radiação é dobrada. A imagem las novamente, isso é o chamado artificial, chamada de “c-view”, retorno”. A especialista explica nos permitirá criar imagens 2D que maioria dos casos de retorno usando os cortes que já tínhamos acaba não sendo nada de grave, coletado durante o exame, reduapenas um engano devido ao zindo a exposição à radiação pela fato de serem realizadas imagens metade”. bidimensionais de uma estrutura Dra. Raza afirma que essa tridimensional, com a sobrepositécnica já vem sendo utilizada na ção de tecidos. Europa e os pesquisadores dizem “É como se tirássemos uma que o resultado é igualmente bom foto de uma floresta em que não Dra. Sughra Raza, da Harvard Medical School ao que era captado anteriormente, é possível ver todas as árvores de com o benefício de se utilizar menos radiação. “Nos EUA, forma clara até tirarmos outras fotos de pequenos segisso foi aprovado recentemente e as equipes estão apenas mentos dela. A tomossíntese nos ajuda a ver as árvores aguardando as licenças e outras questões necessárias para individualmente na floresta, através de finas fatias, e isso começarem a utilizar esse produto nos hospitais e clínitorna a visão mais clara, diminuindo, assim, as taxas cas. Um grupo de radiologistas aqui do Brasil me disse, de retorno”, exemplifica. Outro benefício dessa técnica inclusive, que já estão aguardando para poder utilizá-lo é a melhor detecção do câncer. Isso se deve ao fato de também”, completa. a tomossíntese corrigir algumas áreas com possíveis

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cursos e eventos

Radimagem realiza 20º curso com temas de grande interesse

os dias 21, 22 e 23 de março, no Centro de Eventos da AMRIGS, será realizado o Curso Radimagem de Diagnóstico por Imagem, com enfoque principal na saúde da mulher. Ao longo destes 20 anos, a Dra. Beatriz Amaral, coordenadora do curso, levou a Porto Alegre, RS, professores de destaque nacional e internacional para discutir temas em mama, ginecologia, obstetrícia e osteoporose. Em 2014, a convidada internacional será a americana Dra. Sughra Raza, Professora Associada do Departamento de Radiologia da Harvard Medical School e Diretora do setor de Imagem Mamária do Brigham e Hospital da Mulher, em Boston, EUA. Entre outros assuntos, ela abordará a ultrassonografia de mama, a tomossíntese e a ressonância mamária, com a participação da própria Dra. Beatriz Amaral, do Dr. Felipe Zerwes e da Dra. Luise Meurer. Em ginecologia, os palestrantes serão os Drs. Alice Brandão, do Rio de Janeiro, Sebastião Zanforlin, de São Paulo, e Eduardo Becker Júnior, do Rio Grande do Sul, que abordarão, entre outros assuntos, a ultrassonografia e ovários policísticos, ressonância para avaliação dos ovários, miomas e para o diagnóstico da endometriose, além do rastreamento do 1º trimestre. No sábado, dia 22 de março, será realizado também o 4º Simpósio de Ultrassonografia Musculoesquelética, coordenado pelo Dr. Carlos Frederico Arend, e contará com demonstração prática em exames de ombro, cotovelo, mão, punho, quadril, joelho, tornozelo e pé. Informações: Radimagem Diagnóstico por Imagem - (51) 2125.0508 - eventos@radimagem.com.br - www. radimagem.com.br.

NeuroImagem funcional no Rio

m 29 e 30 de março será realizado, no Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, o Curso de NeuroImagem Funcional, organizado pela Dra. Lara Brandão, com carga horária de 16 horas. As aulas terão inicio às 8h e a programação se desenvolverá em tempo integral, com temas de grande interesse como Difusões de lesões não tumorais, Difusão de tumores intracranianos, Espectroscopia de prótons, Espectroscopia de lesões não tumorais, Espectroscopia em tumores do Sistema Nervoso Central,

Tumores do Sistema Nervoso Central no InRad

estinado a radiologistas, neurologistas, neurocirurgiões, residentes e biomédicos, o Curso de Neurorradiologia (Tumores no Sistema Nervoso Central), coordenado pelas Dras. Paula Ricci Aranes e Carolina Medeiros Rimkus, será realizado nos dias 28 e 29 de março, promovido pelo Instituto de Radiologia-HCFMUSP, e organizado pelo Centro de Estudos Radiológicos Rafael de Barros. O evento terá como professores convidados Edson Amaro Jr, Luis Filipe Godoy, Sérgio Rosemberg, Maria da Graça M. Martin, Fábio Eduardo Silva, Maria Concepción García Otaduy, Khallil Taverna Chaim, Rita de Cássia M. Pincerato, Gabriel Scarabotolo Gattas, Hae Won Lee e Aline Sgnolf Ayres. O temário, que será aberto com aula do Prof. Edson Amaro Jr. sobre Classificação dos Tumores Encefálicos pela Organização Mundial da Saúde, abordará os seguintes assuntos: Tumores gliais e neurogliais nos adultos, Tumores extra-axiais e intraventriculares, Fatores prognósticos nos tumores cerebrais: Genética e imunohistoquimica, Tumores cerebrais em crianças, Tumores de hipófise pineal, Aplicação da espectroscopia nos tumores cerebrais, Aplicação do arterial spin labeling nos tumores cerebrais, Perfusão T2 nos tumores cerebrais, e Permeabilidade nos tumores cerebrais, entre outros. Inscrições no Centro de Estudos Radiológico Rafael de Barros ou pelo site www.inrad.hcnet.usp.br/inrad. O evento será no auditório do Centro de Medicina Nuclear - Hospital das Clínicas, travessa da Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/ nº - rua 1 Cerqueira César – São Paulo. Outras informações: (11) 2661-7067.

Como e quando usar exames radiológicos: jornada no Darcy Vargas

Difusão e perfusão, e Permeabilidade e Espectroscopia - abordagem multifuncional de tumores do SNC. O Curso se prolonga até o domingo, 15 horas, com aulas dinâmicas, mostrando o Como eu Faço, em Perfusão e permeabilidade capilar, além de outras técnicas modernas de imagem, como BOLD, parte 1 e parte 2 e, finalizando, uma aula com “meus piores erros: casos complicados”. Inscrições com Adélia - 21 99100 0385 ou 21 98104 6877 - e Simone - 21 988221331 ou pelos e-mails: simonenacif@gmail.com adelia.niza@hotmail.com.

I Jornada de Radiologia do Hospital Infantil Darcy Vargas será realizada no dia 24 de abril, tendo como foco principal o tema “Aspectos Radiológicos das principais afecções na criança para o pediatra. Quando e como utilizar os exames radiológicos”. O evento terá inicio às 14h, prolongando-se até às 18h, e tendo como conferencistas os Drs. Maria Torre Moreira, Silvia Maria S. Rocha, Rosana Villanassi, Lisa Suzuki, Rodrigo Regacini, Douglas Mendes Nunes. Entre outros, serão abordados os temas: Aspectos ultrassonográficos das doenças renais em pediatria: das malformações às infecções; Aplicações do estudo Doppler renal em pediatria, A importância da radiologia na avaliação do paciente oncológico, Avaliação por imagem das doenças hepáticas na infância, Urgências abdominais em pediatria – avaliação por imagem, Trauma craniano em pediatria – avaliação por imagem. O Hospital Infantil Darcy Vargas fica na Rua Dr. Seráfico de Assis Carvalho, 34 – Morumbi – 6º andar, no Centro de Estudos Darcy Vargas. Inscrições pelo e-mail: centrodeestudosdarcy@ig.com.br. Telefone: (11) 3723-3826.

Expediente Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem, espe cialistas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, ginecoobstetrícia. Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian) Hilton Augusto Koch Dolores Bustelo Carlos A. Buchpiguel Selma de Pace Bauab Carlos Eduardo Rochite Omar Gemha Taha Lara Alexandre Brandão Nelson Fortes Ferreira Nelson M. G. Caserta Maria Cristina Chammas Sandro Fenelon Alice Brandão Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lilian Mallagoli - edição Alice Klein (RS) Denise Conselheiro (SP) Rafael Bettega Priscilla Lopes (SP) Priscila Novaes (RJ) Arte: Marca D’Água Fotos: Cleber de Paula, André Santos e Lucas Uebel (RS) Imagens da capa: Getty Images Administração: Hybrida Consultoria Impressão: Duograf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.37A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial. O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das mensagens publicitárias e os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

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