Jornal ID 81 ago/set 2014 by Jornal Interação Diagnóstica

AGO / SET 2014 nº 81

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AGOSTO / SETEMBRO 2014 - Ano 13 - nº 81

O ultrassom e o estetoscópio na complementação do exame clínico A evolução tecnológica dos aplicativos, a miniaturização dos meios de acesso ao diagnóstico, a agilidade do processo e a acurácia da informação estão ditando os novos rumos da ultrassonografia no século 21. As previsões mostram que, em um futuro muito próximo, a ultrassonografia ocupará um espaço especial na rotina médica, mais valorizada, semelhante ao papel do estetoscópio, na complementação do exame físico. Um novo estetoscópio? Mais preciso, mais eficiente, mas, assim mesmo, homem-dependente? Estas são algumas questões que sobrevoam a cabeça dos que se envolvem com a pesquisa, com a valorização do método e com a melhor qualidade diagnóstica, em benefício do paciente. Esta edição do ID – Interação Diagnóstica aborda as transformações que se processam na área da ultrassonografia e reúne trabalhos que mostram o que já se realiza de muito eficiente no País, onde se pontificam pesquisas muito atuais, como no Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas, no Instituto do Coração e no Hospital Israelita Albert Einstein. Com os novos avanços, seja na rotina, em Medicina Interna, Cardiologia, Ginecologia-Obstetrícia, Medicina Fetal ou Mama, o US já é parte integrante da rotina. Com a chegada dos equipamentos portáteis, dos transdutores dedicados e dos aplicativos, novas frentes se abrem, como o uso de contraste, a elastografia, a fusão de imagens, e passam a fazer parte do exame clínico de qualquer instituição que se pretende inovadora. O grande desafio: a necessidade do especialista de se atualizar continuamente, como afirma o Dr. Miguel Francisco Neto, na página 5, “para que possa trazer à prática diária estes avanços que contribuem cada vez mais para uma Medicina que agregue evidência, com senso humanista”. Veja também conteúdo relacionado no Caderno Application e na página 19.

Grupo Fleury aposta em gestão estratégica e educação

eleições

CBR 2014: nova diretoria será conhecida no evento

ocada na qualidade, a sólida organização médica do Grupo Fleury, hoje com 23 unidades, busca manter o crescimento com responsabilidade, após aquisições de outras marcas. Com foco em medicina diagnóstica, as unidades oferecem exames laboratoriais e de imagem, e possuem um portfólio amplo incluindo aproximadamente 3,5 mil testes em 37 diferentes áreas diagnósticas. Para desvendar sua estrutura, o jornal conversou com a Dra. Jeane Mike Tsutsui, que lá iniciou sua carreira em 2001, como ecocardiografista, e em 2007 foi convidada para a área de gestão de pesquisa e desenvolvimento. Página 10

Avanços da TC mudam orientação no AVC

rtigo publicado em junho, no portal norte-americano AuntMinnie, mostra que, com o progresso dos estudos, o conhecimento sobre a tecnologia da tomografia computadoriza continua a alterar o processo de decisão de especialistas frente ao Acidente Vascular Cerebral. O assunto foi tema de uma apresentação no Simpósio Internacional de TC Multidetectores-Row pelo Dr. Michael Lev, diretor de neurorradiologia de emergência no Hospital Geral de Massachusetts (MGH) e professor de radiologia na Harvard Medical School, e o ID faz uma abordagem do tema. Página 7

Em busca da melhor interpretação mamográfica

ra. Valerie Jackson, dos Estados Unidos, concedeu uma entrevista entre suas aulas na JPR’2014 sobre o diagnóstico por ultrassonografia mamária. Segundo ela, erros de posicionamento, cansaço e receio do contato por médicos e técnicos são alguns dos fatores que podem prejudicar esse diagnóstico. A profissional falou, ainda, sobre aspectos da rotina do médico, muitas vezes negligenciados ou desconhecidos, enfatizou o problema vivenciado por técnicos e radiologistas e apontou posturas que não podem ser esquecidas pelo profissional que busca eficiência nos exames de mama. Página 8

e 9 a 11 de outubro, o Rio de Janeiro sediará a 43ª edição do Congresso Brasileiro de Radiologia, simultaneamente ao Congresso da SLARP – Sociedade Latino-americana da Radiologia Pediátrica, no Rio Centro. As inscrições para o evento estão abertas e a Comissão Organizadora, que tem à frente o Dr. Henrique Carrete Jr., está empenhada em oferecer uma programação muito atual. Confira em www.congressocbr.com.br. Durante o evento, será comunicada a escolha dos membros da nova diretoria do CBR, cujo processo eleitoral ocorrerá de 4 a 18 de setembro, via internet. O ID – Interação Diagnóstica, a exemplo do que fez em outras eleições, apresenta o programa das duas chapas concorrentes, inscritas para o pleito, e seus integrantes. Confira as propostas, informe-se e participe deste importante momento da entidade. Página 6

cursos

Eventos propiciam atualização científica

segundo semestre oferece eventos diferenciados, organizados por instituições renomadas, aos profissionais da imagem. De 22 a 24 de agosto, será realizado no Hospital Israelita Albert Einstein o I Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem, simultaneamente ao V Simpósio de Ressonância Magnética e III Simpósio Internacional de Imagem Molecular e Radiofarmácia. O evento está focado em demonstrar a experiência do Einstein nas diversas áreas do diagnóstico por imagem, com abordagem multidisciplinar, e enfatizará as novas tecnologias e os avanços científicos. A Sociedade de Radiologia de Pernambuco (SRPE) oferece, em 19 e 20 de setembro, a XVII Jornada Pernambucana de Radiologia. O conteúdo está subdividido em ultrassonografia geral, ginecologia e obstetrícia, medicina interna (tórax e abdome),

neurorradiologia e musculoesquelético. Simultaneamente, será oferecido o XXIV Curso de Diagnóstico por Imagem da Mama. O II Simpósio de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada do Hospital Sírio Libanês acontece em 20 e 21 de setembro, com foco na inovação em imagem. Ele é voltado a profissionais que buscam aperfeiçoamento em novas tecnologias dessas modalidades e propõe aulas hands on em neurorradiologia, medicina interna, musculoesquelético, cardiologia, mama e tórax. Já o A. C. Camargo Cancer Center realizará, em 24 e 25 de outubro, o Simpósio Internacional de Imagem em Oncologia, em que colocará em discussão o tema “Incorporando novas tecnologias”. Quatro grandes nomes mundiais da especialidade estarão em São Paulo, mostrando o que há de mais avançado em imagem em oncologia e atentos aos rumos que a tecnologia está ditando. Páginas 16, 18 e 22

AGO / SET 2014 nยบ 81

AGO / SET 2014 nº 81

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

editorial

Muito além do processo eleitoral Estamos começando o ano. Os reflexos da Copa do Mundo começam a se apagar e, o que deveria ser motivo de nossa preocupação – nos preparar para recomeçar -, ao que parece, ainda está longe de acontecer. Um assunto tão irrelevante como partidas de futebol, em um País onde os valores estão muito abaixo do crítico, assume proporções inimagináveis. Além de movimentar nossa economia, transformou-nos na “Pátria de Chuteiras”, gerou 12 estádios moderníssimos, com instalações de Primeiro Mundo e com situações inusitadas, conhecidas de todos. Agride-se um ser humano que jogou mal, mas não se pune, com a mesma intensidade, um político corrupto, ao contrário: até aplaude-se. Sob o estigma da “velha urna” e do voto universal, obrigatório, nos preparamos para o segundo desafio: este também é um ano de eleições. Até nisso, somos um dos melhores do mundo, temos o mais moderno processo eleitoral. Deixando de lado os desperdícios, os custos elevados de uma eleição, tentando fazer os eleitores votar, em um panorama com mais de uma dezena de hospitais totalmente equipados, fechados, em que a nossa saúde pública sobrevive às duras penas, com falta de médicos, com médicos despreparados e até com médicos importados, de qualidade discutível, temos que nos preparar para esse novo desafio, a eleição. Os candidatos, pouco importa. Vai mudar muito pouco.

Ilustração: Cristiane Figueiredo

Tais reflexões nos ajudam a lutar contra os desafios. Como conciliar a necessidade de sobreviver, empreender, desfrutar, com tantas incertezas e com obstáculos tão grandes? E circulamos em um ambiente restrito, com alto poder aquisitivo, com produtos de primeira qualidade, com profissionais de referência, que oferecem serviços compatíveis com os melhores do mundo. Com o avanço das mídias sociais, do acesso democrático à Internet, percebe-se com maior intensidade o descontentamento, o desconforto da população lúcida, que pega o metrô, o ônibus de má qualidade, que enfrenta os altos custos de vida, os impostos escorchantes, que precisa de saúde para trabalhar, e que também gosta do futebol. E, não tendo em quem se espelhar, busca no esporte sua válvula de escape.

Olhar para todos os lados: essa deveria ser a meta de um político. Mas não é. Vivemos conflitos em todo o mundo: de Israel à Ucrânia, do Afeganistão à África, o que nos leva, na grande maioria das vezes, a sublimar a nossa realidade, embora, nos subterrâneos dela, vivamos uma verdadeira guerra, contra corruptos e contra a criminalidade. O Brasil é um país de contrastes. Esta edição do ID, mais uma vez, coloca isso em evidência. Artigos científicos de primeira linha, produzidos por especialistas de referência, ligados aos principais complexos hospitalares do País, e entre os melhores do mundo. Tecnologia de ponta, em US, CT, RM e trabalhos até premiados em eventos, enriquecem o nosso conteúdo. Tudo isso graças a um longo trabalho de parceria, com instituições que nos honram com o envio de seus trabalhos, e as cito com uma ponta de orgulho: InRad/InCor, Unicamp, Hospital Albert Einstein, Hospital SírioLibanês, Hospital Samaritano (RJ) – Clínica Felipe Mattoso, MamaImagem, Hospital do Câncer de Barretos, EURP-FATESA e Fleury Diagnósticos. Esse contraste está mais presente no segmento da imagem – empresas trazendo sua tecnologia para ser fabricada em nosso País, com qualidade compatível com suas matrizes, democratizando o a acesso aos equipamentos dotados de novos recursos tecnológicos, tornando o diagnóstico de qualidade mais acessível à população. Esta não é uma mensagem de Ano Novo, nem tem por objetivo questionar o papel da eleição, da velha urna, dos políticos honestos e dos dirigentes empreendedores. Tem por objetivo mostrar, como em um exame de raios x simples, que ainda movimenta 90% da saúde pública no Brasil, embora existam centenas deles parados, por falta de um parafuso, ou de filmes e até mesmo de químicos para a revelação, que é hora de analisar as alterações apresentadas no exame e decidir o que é melhor para o nosso paciente – no caso, o Brasil. E, por falar em eleição, duas chapas concorrem ao pleito no Colégio Brasileiro de Radiologia: a eleição será pela internet. Informe-se, não deixe de votar. Prestigie sua entidade. Os candidatos preenchem os requisitos que ilustram a nossa urna.

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o bimestre

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

ão Paulo – Feres Secaf supera expectativas – Com mais de mil inscritos, o Curso de Atualização Feres Secaf marcou mais um êxito da Sociedade Paulista de Radiologia na gestão do Dr. Antonio Rocha. Médicos de quase todo o País marcaram presença no evento que, além de um temário multidisciplinar, abriu espaço para inovações. Uma delas, o lunch meeting promovido em parceria com a Bayer colocou em discussão o tema Segurança em contraste, com uma abordagem muito objetiva, com a participação do Dr. Tufik Bauab Jr., falando sobre o tema O que é preciso saber, como injetá-lo e pela Dra. Bruna Dutra, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sobre O que o radiologista precisa saber sobre bombas injetoras. Na foto, os conferencistas com os Drs. Renato Mendonça, Nelson Caserta, Adelson Martins e as Dras. Su Jin Kim e Yoshino T. Sameshima. Participaram pela Bayer o Dr. Marcelo Amaral e Sandro Pires.

ão Paulo – Livre docência na FMUSP – O Prof. Francisco Cesar Carnevale, chefe de serviço de Radiologia Intervencionista do InRad HCFMUSP, foi aprovado em concurso para obtenção do título de Livre Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP. Sua aula magna abordou o tema Papel da embolização das artérias de próstata no tratamento dos sintomas do trato inferior secundários à hiperplasia prostática benigna, técnica inovadora por ele desenvolvida e que hoje já ganhou reconhecimento internacional. Números do pesquisador mostram que, ao exame histológico em mil homens, na faixa de 61 anos, no Hospital das Clínicas da FMUSP, a HPB foi diagnosticada em 48 deles, com grau moderado ou grave. O autor

também mostrou que as implicações socioeconômicas são muito expressivas. Tomando por base estudo dos Estados Unidos, o problema gerou 4,4 milhões de consultas clínicas, 117 mil atendimentos de emergência, com mais de 100 mil hospitalizações, a um custo estimado de 3,9 bilhões de dólares. Suas pesquisas, iniciadas há cinco anos, com a Disciplina de Urologia e o Departamento de Radiologia do HCFMUSP, sob a supervisão dos Profs. Miguel Srougi e Giovanni Cerri, estão focadas no tratamento de pacientes com hiperplasia benigna da próstata por meio da técnica da embolização das artérias da próstata. A banca examinadora foi constituída pelos Profs. Sergio Ajzen, Carlos A. Buchpiguel, Miguel Srougi (presidente), Marcelo Benicio dos Santos e Henrique Lederman - a partir da esquerda, com o novo livre docente.

ão Paulo – IMAGINE’2015: convidados já definidos – Oncologia será o tema central do XIII Encontro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad, em 13 e 14 de março de 2015, no Centro de Convenções Rebouças, São Paulo. A coordenação estará a cargo dos Drs. Marcos Roberto de Menezes e Marcio Taveira Garcia, que já definiram os nomes dos professores convidados: Dushiant Sahani, da Harvard Medical School, e David Panicekd, do Memorial Sloan Kettering. Para marcar o lançamento da nova edição e agradecer às empresas parceiras que apoiam

o IMAGINE, a Comissão Organizadora, constituída pelas Dras. M. Cristina Chammas e Eloisa Santiago Gebrim, com a participação do Dr. Luciano Chala, promoveu um encontro social, no qual definiram o formato do próximo evento, centralizado em um único local, com mais salas e intensa atividade interativa. Todas as áreas do diagnóstico por imagem serão contempladas, assim como as profissões correlatas, como enfermagem, técnicos e tecnólogos e engenheiros clínicos. Na ocasião, a Dra. Cristina Chammas enfatizou: “O crescimento de 10% no volume de inscritos, em 2014, nos mostra que estamos no caminho certo”.

el Aviv – Elastografia no fígado de transplantados – Brasil e Venezuela

marcaram presença do EUROSON Congresso da Federação Europeia de Sociedades de Ultrassonografia em Medicina e Biologia, realizado em Tel Aviv, Israel, ocasião em que o Dr. Leandro Fernandez ministrou palestra com o título Elastografia ARFI nos fígados transplantados. O tema tem sido desenvolvido no Serviço de Ultrassonografia do InRad há 2 anos, em conjunto com o Serviço de Transplante do Hospital das Clínicas. Segundo o Dr. Joel Schmillevith, na foto com o Dr. Leandro, “o método da elastografia ARFI, acoplado a equipamento de ultrassonografia, permite avaliar o grau de fibrose do fígado, e os trabalhos científicos têm demonstrado elevada acurácia em comparação com a biópsia hepática”. Nos pacientes submetidos ao transplante do fígado, a elastografia ARFI tem demonstrado bons resultados, e teve especial destaque no Euroson 2014, nesta pesquisa. Em 2015, o evento será realizado na Grécia.

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Por Dr. Miguel J. Francisco Neto*

ponto de vista

As novas fronteiras da ultrassonografia A evolução tecnológica tem permitido ampliar a gama de aplicações desse recurso e aumenta a responsabilidade do médico especialista em diagnóstico por imagem na modalidade

um futuro não muito distante, a ultrassonografia, feita em equipamentos de grande porte confinados em salas escuras, poderá ser apenas uma lembrança remota. A evolução tecnológica dos aplicativos e a miniaturização com alto desempenho dos equipamentos vêm possibilitando não só a portabilidade para qualquer área em que seja necessária a realização do exame, como também avanços consideráveis nas opções de diagnóstico. A tendência é que a ultrassonografia venha a desempenhar funções cada vez mais valorizadas, complementando o exame físico. Essa evolução tem como um de seus benefícios mais relevantes o aprimoramento do diagnóstico por imagem com menor dependência de radiação ionizante. Inúmeras aplicações inovadoras para a ultrassonografia, graças à atualização contínua, incorporação de softwares de ponta e à evolução dos equipamentos, tem permitido o avanço do método em diversas áreas: # Classificação TI-RADS para lesões da tireoide. A classificação TI-RADS é uma transposição da classificação BI-RADS empregada há anos para estratificar o risco de lesões de mama. Lesões de tireoide estão entre as de maior prevalência, e a adoção de uma escala de classificação de risco evita biópsias desnecessárias. A literatura atual já registra o uso regular desta classificação, constituindo uma fronteira importante de pesquisas nesta área. # Aplicação de elastografia. Permite determinar a elasticidade do tecido examinado. É empregada principalmente em hepatologia para controle evolutivo de hepatites B e C e de doenças hepáticas difusas, constituindo-se em ferramenta importante no controle destas afecções. Nas lesões de tireoide e mama, é utilizada no diagnóstico diferencial entre nódulos malignos e não malignos. Em outros territórios, estudos em andamento indicam uma progressiva importância do método em medicina geral. # Contraste microbolhas. Capaz de ampliar o uso da ultrassonografia convencional, o contraste microbolhas é injetável e utilizado em conjunto com a técnica harmônica de pulso invertido. Sua aplicação mais relevante é no diferencial entre lesões malignas e benignas em diversos órgãos. A técnica tem previsão de entrar em operação regular, com aprovação da ANVISA no médio prazo em nosso meio. # Aplicações na urgência. A portabilidade dos equipamentos vem permitindo o emprego da ultrassonografia no suporte vital para diagnóstico de parada cardíaca, choque, pneumotórax, hipovolemia severa e trauma abdominal. São situações que, antes, dependiam do diagnóstico clínico subjetivo ou de exames que usam radiação. A tecnologia miniaturizada de alto nível tem contribuído sobremaneira para a melhoria do diagnóstico nestas situações. # Aplicações intraoperatórias. A utilização da ultrassonografia intraoperatória laparoscópica, de forma integrada com a cirurgia robótica e ao sistema Da Vinci, permite avaliação dinâmica e em tempo real do órgão a ser ressecado, particularmente utilizada no rim e no pâncreas e o controle em tempo real do procedimento. # Aplicações integradas com técnicas Intervencionistas. Nesta área, houve avanços significativos, com a fusão, tanto com imagens tomográficas, quanto de ressonância magnética, possibilitando a realização de procedimentos guiados de próstata de maneira a permitir a sua realização utilizando a integração de duas tecnologias ao mesmo tempo e melhorando significativa-

mente os resultados. # Aplicações integradas do Doppler. Nesta modalidade, alguns procedimentos intraoperatórios têm se destacado, guiando cirurgias vasculares e transplantes. # Outras aplicações. Agrega-se a tudo isto a aplicação do método em anestesia, acessos vasculares, entubação difícil, sondagem vesical, e exames em unidades avançadas de atendimento a urgências em geral.

Assim relacionadas, estas aplicações demandam conhecimentos médicos avançados de anatomia, fisiopatologia, clínica médica e até de técnicas cirúrgicas. Desta forma, fica clara a necessidade do especialista desta subespecialidade do Diagnóstico por Imagem de se atualizar continuamente para que possa trazer à prática diária estes avanços que contribuem cada vez mais para uma medicina, que agregue

evidência, com senso humanista. Além disto, em um cenário internacional em que há maior importância na redução de dose de radiação, a ultrassonografia assume papel relevante nesta discussão, contribuindo de forma definitiva para um melhor atendimento ao paciente e um mundo efetivamente sustentável com menor exposição à radiação ionizante. * Médico - Coordenador do Serviço de Ultrassonografia do Departamento de Imagem do Hospital Albert Einstein, e médico assistente do InRad– HCFMUSP.

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eleições 14

CBR se prepara para Congresso e eleições Novamente, o Rio de Janeiro sediará o Congresso do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), que este ano será realizado de 9 a 11 de outubro, no Rio Centro. Médicos radiologistas e residentes poderão escolher aulas em todas as subespecialidades da Radiologia.

averá dez professores internacionais, referendados por participações em renomados congressos. Simultaneamente, será apresentado o XVII Congresso da Sociedade LatinoAmericana de Radiologia Pediátrica (SLARP), sob a coordenação do brasileiro Dr. Pedro Daltro. Foram

Chapa 1 – Transparência

recebidos mais de 900 trabalhos científicos, que serão apresentados como pôsteres eletrônicos. O programa oficial está disponível em www.congressocbr.com.br, onde também é possível fazer inscrição. O CBR se prepara, também, para eleger sua nova diretoria para o biênio 2015-2016. A votação será feita pela internet

www.chapatransparenciacbr.com.br

Graças ao pleno exercício da democracia, os Associados do CBR terão, neste ano, a oportunidade de escolher a nova Diretoria, que irá reger o Colégio no biênio 2015-2016. Consideramos salutar a disputa e pensamos que ela deva ser estimulada, visando à melhoria de nossa associação. A Chapa 1 pretende nortear suas ações por três linhas de atuação: Transparência: reflete a determinação de nos empenharmos na condução do CBR com transparência, não apenas na divulgação de despesas, mas de todas as nossas ações. Renovação: é também o que propomos com nossa candidatura, oferecendo a oportunidade a novos Colegas, imbuídos do mais alto espírito de trabalho e com experiência em atividades associativas e de defesa da especialidade. Inclusão: promover ações que beneficiem e motivem os Associados em situação irregular a retomarem seu vínculo com o CBR, além de atrair os demais especialistas com título pelo CBR/AMB, para que venham trabalhar conosco na luta em prol de nossa Especialidade. Queremos um CBR forte e que represente verdadeiramente os radiologistas brasileiros. Observando as linhas de atuação mencionadas, desenvolveremos os seguintes trabalhos, entre outros: A Comissão Permanente de Defesa Profissional, além de apoiar as ações de defesa das Sociedades Regionais, intensificará e priorizará a representação dos Radiologistas junto à Câmara Técnica da CBHPM e aos Órgãos Governamentais. O principal trabalho junto à Câmara Técnica da CBHPM consiste na correção dos valores de nossos exames, que se encontram defasados, e na inclusão de novos procedimentos, com preços justos. A ABCDI trabalhará incessantemente em defesa dos interesses das clínicas de diagnóstico por imagem e dará continuidade aos cursos de gestão, cujo objetivo maior é capacitar o radiologista para bem administrar sua clínica. Nosso propósito é levar também este benefício aos radiologistas que residem em cidades distantes dos grandes centros, seja pela interiorização de tais cursos, seja pela oferta de um PEC de gestão. No campo do ensino, propomos trabalhar junto ao MEC pela obrigatoriedade do ensino de Radiologia e Diagnóstico por Imagem na graduação médica e implantar uma orientação pedagógica que oriente o programa de formação do especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem/Ultrassonografia, compatibilizando os critérios de avaliação continuada dos residentes e aperfeiçoandos com os das provas de título. Para apoiar esse trabalho em nível de graduação e pós-graduação, propomos desenvolver o projeto de criação de uma Escola do CBR para a realização de Cursos de Diagnóstico por Imagem, que poderá incluir as Sociedades Regionais, em termos de infraestrutura e de recursos humanos, assegurando a interiorização desses benefícios. Para isso, contamos com seu apoio e entusiasmo na divulgação de nossas metas entre seus pares, com vistas a um CBR cada vez mais atuante e representativo de todos os seus Associados.

de 4 a 18 de setembro – os sócios quites com suas mensalidades receberão pelo correio instruções de como votar. A apuração será realizada no dia 19 de setembro e, durante o Congresso, o grupo escolhido será oficialmente apresentado. O ID apresenta o programa das duas chapas concorrentes, inscritas para o pleito.

Chapa 2 – CBR Para Todos

www.cbrparatodos.com.br

A CHAPA 2 – CBR PARA TODOS defende a continuidade do competente e comprometido trabalho da gestão atual, com a renovação em sua composição, que conta com integrantes das mais diversas regiões do Brasil e de diferentes idades. A chapa também busca a inovação! Queremos desenvolver melhores opções de desenvolvimento educacional, por meio de mais cursos à distância e do amadurecimento dos cursos regionais; priorizar a qualidade da gestão, por meio do novo Programa de Acreditação em Diagnósticos por Imagem (PADI), que tem por princípios educação, isenção, sigilo e inclusão – atenderá a pequenas, médias e grandes empresas; e valorizar os profissionais que atuam com ética e honestidade, intensificando e modernizando os Programas de Qualidade. Trata-se de uma chapa disposta a valorizar o bom trabalho desenvolvido, a utilizá-lo como base para obter e proporcionar o crescimento profissional e realinhar ações quando necessário – administrar uma sociedade médica é tarefa difícil e delicada, e correções podem ser necessárias. Por isso, afirmamos que defendemos a continuidade, mas não o continuísmo: seria absurdo negar o sólido trabalho da gestão atual. O CBR tem hoje uma classe mais unida, amiga e que se respeita. O Congresso Brasileiro de Radiologia voltou a ser valorizado e reconhecido como evento de suma importância para nossa profissão. Ele adotou cursos baseados nas discussões de casos e tem feito um grande trabalho de valorização dos palestrantes nacionais. Nosso objetivo é apostar nos internacionais para tratar dos assuntos ainda não difundidos por nós. Também queremos aprimorar o forte trabalho para revigorar e apoiar as Jornadas Estaduais e os Cursos de Reciclagem, importante para alcançar quem não tem acesso aos modernos serviços das capitais. Vamos usar o que essa gestão fez de melhor para continuar a busca por condições mais aprimoradas, reconhecimento e atualização científica de qualidade a imaginologistas de todo o canto do País. Queremos manter o trabalho junto às fontes pagadoras, pela implementação dos valores da CBHPM e honorários pelo laudo. Nossa primeira grande preocupação será a luta contra o Projeto de Lei 3.661/12, que permite aos técnicos realizar exames de Ultrassonografia. Pretendemos intensificar as relações internacionais do CBR: estender o acordo já feito com a American Roentgen Ray Society (ARRS), nos aproximar ainda mais da Sociedade Europeia, depois dos ESOR realizados em conjunto, e conquistar novas parcerias. Buscaremos, ainda, a indexação da Revista Radiologia Brasileira no Medline (PubMed), e manteremos a publicação do Prorad, que tem tido ótima aceitação entre os profissionais e teve Antonio Carlos Matteoni como um dos diretores acadêmicos responsáveis por sua formatação e implementação, e de livros da Série CBR, uma referência em nossa área. A CHAPA 2 – CBR PARA TODOS busca a participação de toda a classe na formatação e solidificação de suas propostas!

Integrantes

Presidente: Ênio Rogacheski (PR) Vice-presidente São Paulo: Camillo Soubhia Junior (SP) Vice-presidente Rio de Janeiro: Eliana Teles Santos Boasquevisque (RJ) Vice-presidente Norte: Aparecido Mauricio de Carvalho (AM) Vice-presidente Nordeste: Guilherme Muniz Nunes (PB) Vice-presidente Sul: Paulo Marcio da Silveira Brunato (SC) Vice-presidente Sudeste: Katiane de Freitas Mota Gomes (MG) Vice-presidente Centro-Oeste: Carlos Alberto Ximenes Filho (GO) 1º Secretário: Thiago Krieger Bento da Silva (RS) 2º Secretário: Severino Aires de Araujo Neto (PB) 1º Tesoureiro: Silvio Adriano Cavazzola (RS) 2º Tesoureiro: Cicero Aurelio Sinisgalli Jr. (SP) Diretor Científico: Pablo Picasso de Araujo Coimbra (CE) Diretora de Defesa Profissional: Sirlei Faustino Ratier (MS) Diretora Cultural: Flavia Prestes Virmond Francischetti (PR) Diretor da ABCDI: Carlos Alberto Ximenes (GO) Representante junto à Comissão Eleitoral: Oscar Defonso (SC)

Presidente: Antonio Carlos Matteoni de Athayde (BA) Vice-presidente São Paulo: Adelson André Martins (SP) Vice-presidente Rio de Janeiro: Mauro Esteves de Oliveira (RJ) Vice-presidente Norte: Rilton Diniz da Cruz (AP) Vice-presidente Nordeste: Antonio Carvalho de Barros Lira (PE) Vice-presidente Sul: Nelson Martins Schiavinatto (PR) Vice-presidente Sudeste: Ronaldo Magalhães Lins (MG) Vice-presidente Centro-Oeste: Renato Duarte Carneiro (GO) 1º Secretário: Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos Santos (RJ) 2º Secretário: Carlos Roberto Maia (RS) 1º Tesoureiro: Rubens Schwartz (SP) 2ª Tesoureira: C. Isabela Silva Müller (BA) Diretor Científico: Manoel de Souza Rocha (SP) Diretora de Defesa Profissional: Marcela Schaefer (SC) Diretor Cultural: Tulio Macedo (MG) Diretor da ABCDI: Arnaldo Lobo Neto (PA) Representantes junto à Comissão Eleitoral: Conrado F. A. Cavalcanti e Nitamar Abdala

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tendência

A tomografia no tratamento de AVC Avanços no conhecimento da Tomografia Computadorizada estão mudando o uso dessa tecnologia na orientação do tratamento do AVC – Acidente Vascular Cerebral. No fim de junho, foi publicado no AuntMinnie um artigo assinado por Eric Barnes, da equipe do portal, intitulado “Novos conhecimentos mudam o uso da TC na orientação do tratamento de AVC”, que mostra que os estudos avançam e que o conhecimento sobre a tecnologia continua a alterar o processo de decisão.

assunto foi tema de uma apresentação no Simpósio Internacional de TC Multidetectores-Row pelo Dr. Michael Lev, diretor de neurorradiologia de emergência no Hospital Geral de Massachusetts (MGH) e professor de radiologia na Harvard Medical School. “O ativador intravenoso do plasminogênio tecidual (tPA) funciona melhor e é prejudicial a menos pacientes do que a maioria dos médicos pensa, e, de qualquer forma, o tratamento do AVC não deveria ser recusado só porque a perfusão por TC diz que a área isquêmica é muito grande”, inicia o artigo, citando parte da apresentação. Barnes descreve, ainda, que, em uma aula abrangente sobre a seleção dos pacientes para o tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico, com ênfase em TC, Dr. Michael Lev falou sobre como a tecnologia e estudos recentes continuam a alterar o processo de tomada de decisão sobre se os pacientes podem ou não ser tratados com segurança com IV-tPA ou com técnicas de recuperação de coágulo intra-arterial. Dr. Michael Lev afirmou: “A imagem de perfusão é ótima, mas você não deve usá-la para excluir pacientes de trombólise porque a perfusão não mede o núcleo [do infarto]”. O pesquisador prossegue explicando que administrar ou não o tratamento é uma decisão chave e que deve ser feita rapidamente quando pacientes com AVC surgem na sala de emergência. “Radiologistas estão procurando alvos de imagem aguda de tratamento relevante (TRAITs) para informar a escolha deles. Felizmente, a TC pode identificar uma série de alvos que estão ganhando destaque, embora a RM ponderada em difusão (DWI-MRI) continue sendo o padrão ouro para decidir a elegibilidade do tratamento”, afirma no artigo. Dr. Lev observa que a primeira pergunta não é sobre a eficácia do tratamento, mas sobre segurança: “Trata-se de quantificar os riscos e benefícios do tratamento de uma forma que ofereça a melhor chance de recuperação sem prejudicar o paciente. Recebemos uma TC sem contraste, e se o paciente está dentro de 3 a 4,5 horas do início do AVC, é de outro modo elegível a IV-tPA, e não há sangramento, ele recebe IV-tPA”, disse. Segundo ele, são precisos de 8 a 10 minutos para misturar a fórmula tPA - apenas o tempo suficiente para obter uma angiotomografia (CTA) de digitalização, que oferece até duas peças importantes de informação. “Isso nos diz se há uma obstrução no

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M1 ou M2 ou nas artérias basilares, um alvo para a recuperação do coágulo intra-arterial, e também nos fala sobre as garantias e como é provável que o paciente fique se não tratamos deles”, adicionou. Com o objetivo de reduzir o tempo de tratamento, os médicos do MGH renunciam à TC por perfusão se acham que alguém é candidato a tPA, e o paciente vai direto para a DWI-RM. O artigo pode ser lido na íntegra, em inglês, no endereço: http://migre.me/kEgcl.

Dr. Michael Lev, do Hospital Geral de Massachusetts (MGH) e da Harvard Medical School, responsável pelo estudo do qual foram aqui extraídos os pontos principais, destaca: “O ativador intravenoso do plasminogênio tecidual (tPA) funciona melhor e é prejudicial a menos pacientes do que a maioria dos médicos pensa”

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reportagem

Por Henry Mira e Lilian Mallagoli (SP)

Os caminhos para a melhor interpretação mamográfica não dispensam o olhar humano Erros de posicionamento, cansaço e receio do contato por médicos e técnicos são alguns dos fatores que podem dificultar o diagnóstico por ultrassonografia mamária, impedindo a correta identificação da possível lesão e postergando um diagnóstico, com riscos para a paciente. “Apesar de toda sua agilidade e precisão, em mãos despreparadas, o método pode mais atrapalhar do que ajudar”, enfatizou a Dra. Valerie Jackson em sua apresentação na JPR’2014, mostrando um caso em que um erro de posicionamento do transdutor pelo profissional que o operava impediu a correta identificação do possível câncer. “O residente não soube identificar a massa palpável. Então, retornei ao residente e à paciente, rastreei e apalpei a massa, a identifiquei, coloquei o transdutor no local adequado e a imagem ficou exatamente sobre a massa palpável, o que facilitou na identificação da lesão.”

m entrevista ao ID – Interação Diagnóstica, ela mostrou aspectos da rotina do médico, muitas vezes negligenciados ou desconhecidos, enfatizou o problema vivenciado por técnicos e radiologistas, já que nos Estados Unidos técnicos podem operar equipamentos de ultrassonografia, e apontou algumas posturas que não podem ser esquecidas pelo profissional que busca eficiência nos exames de mama. “É necessário certeza de que, antes de fazer o ultrassom, de fazer uma imagem sequer, você tem que rastrear toda a região, porque se você deixar passar alguma parte, pode-se chegar a resultados enganosos. Além disso, deixar de lado o receio de tocar a paciente”, explicou. Dra. Valerie Jackson, chefe do Departamento de Radiologia e Ciências da Imagem da Indiana University School of Medicine, enfatizou a importância do preparo do médico que executa o exame e falou sobre outros casos de interpretação mamográfica, alguns com erros por falta de experiência e tato do profissional que realiza os exames. Erros comuns, que tornam difícil a identificação de tumores malignos, como no caso de mamas densas, onde é comum haver dificuldades de visualização, exigindo um cuidado redobrado por parte do profissional.

Controvérsias povoam a rotina da imagem Na sequência, ela falou sobre outras formas de conduta que podem auxiliar o radiologista durante a interpretação da imagem; no caso, a mamográfica, sem que seja, em um primeiro momento, necessário recorrer aos processos de peer review. Como já está consagrada, a evolução da tecnologia de imagens possibilitou a introdução de sistemas de detecção e/ou diagnóstico computadorizado, o CAD (sigla para Computer Assisted Detection e sua variação, Computer Aided Diagnosis). Nos Estados Unidos, há

muita controvérsia sobre esse tema – o uso ou não do CAD para segunda avaliação de uma mesma imagem. Segundo dados apresentados, um a cada 250 exames de imagem apresentam câncer de mama. O problema, entretanto, é que não se sabe qual desses outros casos poderá indicar um pequeno e sutil câncer, e não foi visto. Aqui, então, os sistemas de detecção passam a ser ferramentas úteis de suporte ao radiologista, mas não como substituição da técnica tradicional e do olho humano. Dos oito hospitais que sua equipe monitora, Dra. Jackson conta que são realizadas 400 mamografias por dia. “É importante ressaltar que não vemos câncer todos os dias, e os achados podem ser bastante sutis. Além disso, cânceres não localizados podem ocorrer em qualquer tipo de mama e tecidos das mamas”, disse. Contrariando a imagem criada de que tecidos densos são mais propensos a apresentar câncer, a especialista aponta que “podemos imaginar que esses cânceres não localizados poderiam estar mais presentes em mamas mais densas, mas isso ocorre também em mamas com pouco tecido”. Porém, a interpretação pode ser falha ou incompleta em quaisquer casos. “O problema é não termos ajustado a imagem corretamente? Ou é um problema técnico? Cansaço pela rotina de trabalho? E nós ficamos cansados. Imagine… Cinco da tarde, ainda tenho mais 20 exames para conduzir e penso, ‘vou indicar normalidade em todos e apenas ir para casa’… Essa é a hora de parar. Não se pode fazer isso, temos de estar sempre alertas e atentos para analisar as imagens”, destacou ela. Em seu país, há muitos processos jurídicos por erros de diagnóstico e, em Radiologia, processos envolvendo cânceres de mama não identificados corretamente. Ainda assim, a maior parte dos processos se refere à radiologia de emergência. Há muitas razões para esse erro de avaliação. Problemas técnicos, por exemplo – o

“No futuro, esta poderá ser uma ferramenta tecnólogo não operou corretamente o dispobastante útil; porém, nos Estados Unidos, sitivo, ou a paciente foi de difícil trato, se ainda é fruto de pesquisas e não saiu deste movendo muito, o que gera imagem borrada campo”. ou incompleta. Ainda há possibilidade de O grande problelesões obscurecidas, ma da Detecção Auxicomo no caso de maliada é que os exames mas densas, ou ainda têm alta taxa de falsos lesões que não foram positivos, indicando entendidas como promuitos pontos que blemáticas quando não são cânceres ou analisadas. “Estão lá, lesões. Dentre suas mas não vemos. Avavantagens, há o já liamos, reavaliamos mencionado baixo e ainda assim não custo, se considerado encontramos nada o gasto anual com significativo, embora mais um radiologista esteja na imagem”, na equipe, principaldisse a Dra. Jackson. mente se o sistema já “É como quando esestiver incorporado à tamos procurando estação de trabalho da nossas chaves. Procumamografia. Um aparamos pela casa toda, relho preparado para só para descobrirmos tal custa por volta de que elas estavam bem Dra. Valerie Jackson, da Indiana University 100 mil dólares, medebaixo do nosso na- School of Medicine, EUA nos que o custo de um riz”. Essa situação fica radiologista por ano naquele país. “Claro, é pior com o cansaço acumulado do dia. uma máquina, não há fadiga nem emoção, Nos Estados Unidos, existem, atuestão sempre felizes, não é?”, brincou a Dra. almente, três alternativas para segundas Jackson. interpretações de mamografias: as duas Esse sistema tem se mostrado bastante primeiras, por radiologistas ou por tecnólopopular lá. A utilização do CAD em mamogos, limitadas pelo alto custo de avaliação grafia aumentou de 39% dos casos em 2004, humanizada, e a terceira, o CAD, muito mais momento no qual a segunda avaliação mabarata para hospitais e convênios médicos. mográfica se tornou amplamente disponível Detecção Auxiliada por nos Estados Unidos, para 74% das imagens em 2008. “Mas temos sempre que levar em Computador: vantagens e consideração que essa ferramenta apresenta limitações grande quantidade de falsos positivos, que A Detecção Auxiliada por Computador, nem todas as marcas são cânceres ou nódumais comumente utilizada, marca automatilos. Para algumas pessoas esses registros do camente uma série de potenciais anomalias, CAD podem ser reconfortantes, ainda que quantificando e classificando os achados. não sejam tão conclusivos.” O Diagnóstico Auxiliado por Computador, O que é necessário para por sua vez, ajuda a avaliar os achados e estimar a análise dessa lesão. Dra. Jackson um bom estudo? aponta um problema nesse último método: Como apontou a Dra. Jackson, são necessários muitos exames de imagem com números suficientes de identificação de cânceres. “Estudos são retrospectivos, e precisamos de estudos prospectivos. Deve haver uma distância temporal, mínima que seja, para que quem interpretou as imagens sem o CAD as reveja em uma data posterior, com o CAD. Isso fará com que esqueça sua análise inicial e possa ter resultados ainda mais precisos, comparando-os.” É importante ressaltar que, ainda que apresente grande quantidade de nódulos e marcas, o CAD não marca todos os cânceres, além de não indicar calcificações amorfas. As indicações dependem dos limites que serão definidos no CAD. Os falsos positivos são altos, além de falsos negativos, se esse limite for muito alto. Segundo a professora, o CAD deixa passar uma média de 15% de lesões BI-RADS 5. Ao final, Dra. Valerie Jackson deixou um alerta: “Nunca devemos começar a análise das imagens pelo CAD. Devemos analisar as imagens, interpretá-las, tomar decisões e então contar com o CAD para ver se deixou passar algo. Não há tecnologia que substitua os nossos olhos atualmente”. E complementou: “Se o CAD para as outras modalidades da medicina se provar tão limitado quanto é para a mamografia, nossos empregos estão seguros”, brincou, encerrando sua aula.

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AGO / SET 2014 nº 81

entrevista

Por Luiz Carlos de Almeida e Lilian Mallagoli (SP)

Gestão estratégica e educação norteiam o crescimento do Grupo Fleury Enquanto os noticiários econômicos dos principais veículos da mídia impressa, da web e os especializados disputam informações sobre uma possível negociação envolvendo o Grupo Fleury, a sólida estrutura médica continua sua rotina de trabalho, focada na qualidade, com o respaldo de uma história que se iniciou em 1926, tendo à frente dois nomes de grande respeitabilidade: Walther Sidney Pereira Leser e Gastão Fleury.

ara conhecer um pouco mais dessa estrutura, que atualmente conta com 23 unidades da marca Fleury Medicina e Saúde, mais conhecida em São Paulo, o ID – Interação Diagnóstica entrevistou a Dra. Jeane Mike Tsutsui, em sua sede administrativa. O grupo conta com sete marcas no total, como a Mais, em vários Estados, Felippe Mattoso e Labs, no Rio de Janeiro, e Diagnoson, na Bahia. São 1.700 médicos trabalhando em toda a rede, sendo 784 no Fleury em São Paulo e 619 no Rio de Janeiro, e 53% deles atuam na área radiológica. Há ainda profissionais de cardiologia e ginecologia, entre outras especialidades. Dra. Jeane Mike Tsutsui iniciou sua carreira no Grupo Fleury em 2001, como ecocardiografista, e em 2007 foi convidada para a área de gestão de pesquisa e desenvolvimento. Fez um MBA e se encantou pela área, e hoje ocupa o cargo de diretora executiva médica e de atendimento do grupo. Com foco em medicina diagnóstica, as unidades oferecem exames laboratoriais e de imagem, e possuem um portfólio amplo incluindo aproximadamente 3,5 mil testes em 37 diferentes áreas diagnósticas. Mas nem sempre foi assim. Fundado em 1926, o grupo contava apenas com a marca Fleury até 2010, quando começaram as aquisições de outras marcas. “O grupo cresceu muito em pouco tempo. Desde então, triplicamos o número de médicos, e nosso desafio é manter a qualidade sem perder o foco em inovação, diante desse crescimento e incorporações”, explica Dra. Jeane. Para tanto, a empresa possui programas e publicações e organiza cursos e simpósios, também disponibilizados online para que profissionais de fora da rede e de todo o País possam acessá-los. “Nossa visão é comparti-

lhar informação, usar o conhecimento para integrar equipes e fazer relacionamento com os médicos de fora. Compartilhar conhecimento é a essência da nossa atuação, que motiva o médico”, ela afirma.

Da estratégia à gestão Com o objetivo de olhar para toda a cadeia, desde a parte estratégica à gestão dos médicos no dia a dia, o Fleury desenvolveu o Programa Estratégico Médico. Ele busca atrair, reter e integrar os profissionais dos diferentes Estados, além de olhar para a radiologia do futuro e pensar em inovação e incorporação de novas tecnologias. “Sobretudo para o profissional que inicia suas atividades no Grupo, é importante criarmos o sentimento de pertencimento. Além das questões do dia a dia, é preciso levar algo com um significado maior para os médicos, e não só a impressão de que só se vai às unidades de atendimento para fazer o exame”, explica. “Precisamos envolvê-lo na cultura da empresa”, completa. Para fazer a gestão de médicos, e manter a qualidade dos técnicos, é preciso treino, e há aí um grande trabalho. “É fundamental ter a liderança médica conosco. Selecionamos os principais líderes, que participam das discussões, identificam o que é importante para os médicos e nos ajudam a discutir ideias - como vamos construir políticas de incentivo e desenvolvimento, como construímos o nosso jeito de ser?”, afirma Dra. Jeane. Preocupados com esse foco, os profissionais desenvolveram outro programa, chamado exatamente Jeito de Ser. Ele leva às equipes a importância de ter o foco no paciente, ter a preocupação com a qualidade dos laudos e com o relacionamento com os colegas médicos externos. “Trata-se

quais leva palestrantes de uma questão cultural externos. Só na marca que queremos preservar Fleury, em 2013, foram ao longo dos nossos anos realizadas 161 reuniões de história. É preciso ter com 1.800 médicos de excelência técnica e atenfora da rede. Há, ainda, der bem o paciente, essa é a produção da Revista nossa essência”, completa. Fleury Medicina e SaúDra. Jeane, no entanto, rede, com conteúdo para conhece que há a questão médicos. A cada edição, da produtividade, e resulé selecionado um tema tados financeiros sempre para discussão aprofundevem ser considerados dada. Tem tiragem de em uma empresa. 10 mil exemplares e é O Fleury busca tamenviada a todos os probém incentivar seus médifissionais que constam cos a interagir com os ou- Dra. Jeane Mike Tsutsui, do Fleury na base do Fleury, além tros profissionais, discutir de seus contratados. resultados e, sobretudo, dar apoio para que O compromisso em compartilhar coo médico externo conclua o seu diagnóstico nhecimento leva a práticas que, de fato, da forma mais rápida e completa possível. extrapolam os limites da empresa. Em seu Atualização contínua site, ela oferece o Portal Médico com todo Certo de que a atualização médica é seu conteúdo de atualização científica dispoobrigatória, o grupo mantém uma univernível, além de web meetings. As aulas são sidade corporativa, voltada ao treinamento gravadas e disponibilizadas aos médicos de dos colaboradores e dos médicos, com todo o País, e há um cronograma que é aneventos de relacionamento, participação tecipadamente divulgado. Em 2013, houve em congressos, simpósios satélites e pu7 mil acessos em 11 web meetings. blicação de livros – o Atlas de Diagnóstico O grupo conta ainda com uma área por Imagem em Cardiologia, uma parceria de pesquisa e desenvolvimento composta do Fleury com a Editora Manole, foi lanpor profissionais dedicados e os médiçado em março de 2013, no Congresso da cos podem desenvolver seus projetos Sociedade de Cardiologia do Estado de internamente, também em parceria com São Paulo (Socesp), e há mais dois títulos universidades. “Nossa área produz artigos a serem lançados. científicos e desenvolve novos testes. Te“Temos uma política interna de suporte mos um comitê de ética em pesquisa para à participação os médicos em congresso, avaliar todos os projetos e um programa de inclusive no exterior. Damos todo o apoio fellow em Radiologia, tanto em São Paulo para ele desenvolver e enviar seu trabalho”, como no Rio de Janeiro”, explica Dra. Jeane conta Dra. Jeane. O Fleury também organiza Tsutsui. “Procuramos oferecer aos médicos eventos de especialidades, como congresoportunidades de desenvolvimento e atuasos de medicina fetal e de mama, para os lização”, finaliza.

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AGOSTO / SETEMBRO 2014 - Ano 13 - nº 81 Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

entrevista

Com contraste de US, Bracco fortalece sua posição no mercado nacional Há quase um ano, Jaime André Atalaia responde como Country Manager da Bracco no Brasil. Desde então, diz estar vivendo “um desafio fascinante”, e esse panorama tende a se intensificar.

momento, como enfatiza em entrevista ao ID – Interação Diagnóstica, visa consolidar a marca Bracco enquanto detentora de uma série de moléculas mundialmente conhecidas, como é o caso do Iopamiron, e, ao mesmo tempo, preparar a Bracco para mais um importante passo: o lançamento de seu contraste para ultrassom, o SonoVue, atualmente o único no mercado brasileiro. ID – Qual a avaliação que você faz desse primeiro ano? Qual foi o foco do seu trabalho? Jaime Atalaia – A primeira avaliação feita foi de que havia uma dessincronização entre aquilo que a Bracco é no mundo inteiro e o modo como era percebida aqui no Brasil. A empresa é líder de mercado em quase todas as áreas em que atua no mundo em virtude de seu portfólio de produtos inovadores. Espera-se, assim, atingir o mesmo patamar no mercado brasileiro nos próximos anos. Em âmbito mundial, a Bracco é reconhecida com uma das empresas que mais investe em Pesquisa e Desenvolvimento levando a uma necesária introdução de produtos altamente inovadores nos mercados onde atua. Como resultado prático, seu foco passa a ser o seu paciente, a sua segurança e a tranquiliade do médico. Este é um dos valores essenciais que estamos construindo também na Bracco do Brasil. ID – Você sentiu que o mercado percebeu essa mudança de postura? Jaime Atalaia – Sim. Quando abordamos o mercado, percebemos que os médicos, nossos interlocutores, tinham dúvidas se a Bracco apostaria definitivamente ou não no mercado brasileiro e se teria uma atitude diferenciada e inovadora. Uma parte dos médicos, normalmente os mais ligados à área científica, questionava-nos sobre quando as novidades da Bracco chegariam de fato ao mercado brasileiro. O efeito da mudança foi bastante ate-

nuado pelo foco colocado sobre as reais nenografistas em âmbito mundial. Da mesma contraste no ultrassom, pacientes que têm cessidades do cliente e na proposta de valor forma que há técnica própria do ultrassom, comprometimento da função renal podem que a Bracco lhe poderia aportar. É para nós, há também para o contraste de ultrassom; perfeitamente usá-lo porque o SonoVue não claro, a maior proximidade que a Bracco tem ele depende muito da experiência do ulé excretado por via renal, e existem inúmeras vindo a ter com o mercado. trassonografista – a forma como faz o exaoutras indicações específicas relevantes que ID – Como estão os negócios da Bracco? me, como aplica o contraste, como coloca o tornam esse produto tão interessante. Jaime Atalaia – A Bracco tem um transdutor, tudo isso depende muito da mão ID – Como vocês planejam a expansão planejamento estratégico a curto, médio e do ultrassonografista. Este, então, não será nesse mercado? longo prazo, permitindo manter o foco do um problema aqui. Jaime Atalaia – Há fatores que nos obriseu investimetno em produtos diferenciados A expectativa é enorme, pelo know gam a ter o produto com uma visão muito e que tragam uma proposta de valor mais how que já existe no Brasil. Entretanto, nem focada no mercado, como quais os elementos interessante para os serviços de saúde críticos do ultrassom contrastado. A brasileiros. expertise do usuário: ele tem que estar Um dos desafios mais interestreinado em ultrassom com contraste santes ao nível do branding e força para interpretar as imagens, e grande de marca foi associar o Iopamiron (o parte do mercado não está treinada contraste iodado não-iônico mais usaainda, pois há alguns anos não existe do do mundo) em definitivo à Bracco. um produto para esta finalizade, não ID – Como você vê a posição do há essa prática constituída. Outro liIopamiron no mercado? mitante é o próprio equipamento de Jaime Atalaia – É um contraste ultrassonografia, que necessita de um com cerca de 400 milhões de doses software específico para os exames de utilizadas mundialmente e foi o fígado e mama. Nosso objetivo é dar primeiro meio de contraste de baixa todo o suporte de treinamento para os osmolaridade não iônico lançado munnovos usuários de contraste. dialmente. É muito provavelmente o Nossa preocupação é focar no meio de contrastes mais conhecido do mercado, estar próximos dos nossos mercado brasileiro e a referência em usuários diretos e indiretos, os ecocarsua categoria. diografistas que vão fazer os exames, ID – Como estão os preparativos e os radiologistas com a expertise do para o lançamento do contraste para ultrassom e que já conhecem as indiUS? cações. Se conseguirmos fazer isso de Jaime Atalaia: “O SonoVue não tem concorrente local e será um Jaime Atalaia – O contraste de divisor de águas” forma ordenada, focada e bem feita, ultrassom será tratado com toda a deacreditamos que o mercado terá um dicação possível. O SonoVue é um produto toda base instalada no Brasil está preparada potencial estrondoso. completamente inovador, não há concorpara utilizar o contraste em ultrassonografia, ID – Tem alguma ação específica para rente no mercado brasileiro e vai realmente uma vez que a técnica demanda o uso de capacitar os profissionais? ser um divisor de águas, em alguns procedium software específico que faz a supressão Jaime Atalaia – O nosso objetivo será mentos, não só para o diagnóstico, mas para do sinal do tecido. O contraste terá grande investir na capacitação dos usuários através casos em que contrastes são contraindicados. utilidade em quatro áreas: cardiologia, de eventos e treinamentos em parceria com a ID – Qual a expectativa de ser o único mama, vascular e fígado. A grande vantagem ESOR – Escola Europeia de Radiologia, por em um mercado com tanto potencial? frente às modalidades de TC e RM é o fato meio da IBISCUS (International Imaging Jaime Atalaia – O ultrassom é, em si, de você poder fazer um exame em tempo School for Contrast-Enhanced Ultrasound), uma técnica muito mais amigável ao pareal, acompanhar procedimentos como uma iniciativa Bracco, e de workshops ciente na medida em que não usa radiação. biópsias e ablações usando-se o contraste focados nos clientes que têm interesse em Fico tranquilo, pois o Brasil tem alguns de ultrassom. Também, pacientes que não implementar o contraste em sua rotina de dos melhores médicos, melhores ultrassopodem receber radiação podem utilizar o ultrassonografia e ecocardiografia.

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reportagem

Por Lilian Mallagoli (SP)

GE passa a fabricar ultrassom no Brasil Reforçando sua estratégia de fornecer produtos mais acessíveis e manter seu compromisso com todas as etapas da aquisição, da pré-venda ao suporte, a GE Healthcare anunciou durante a JPR’2014 o início da fabricação do Logiq S7, em sua unidade de Contagem, Minas Gerais.

o evento, a empresa apresentou o produto já fabricado no Brasil, mostrando otimismo com as expectativas e a aceitação do equipamento, que já tem uma história na sua linha de produção. O ID entrevistou, na ocasião, Anders Wold, presidente e CEO global, e os executivos brasileiros Cristiane Moreira e Eduardo Osório, que falaram sobre essa decisão. “A área de ultrassom gera 2,5 bilhões de dólares por ano de receita no mundo. O ultrassom é o mais popular, portátil, tem menos custos, oferece melhor imagem e software para diversas aplicações. Agora, está entrando com força na área de intervenção, anestesia e cuidado com o paciente”, enfatizou Anders Wold, presidente e CEO de ultrassom global. “O Brasil é um mercado muito importante, há muitos desafios, mas tem havido um crescimento fantástico. Entendemos que é preciso localizar a produção: isso é importante para a empresa e para a população brasileira”, completou. Segundo a GE, esse equipamento de ultrassom possui tecnologia avançada de transdutores, que proporcionam excelente qualidade de imagem e melhor resolução diagnóstica. Ele oferece ferramentas para o melhor pós-processamento de imagem e conta com a solução B-Flow, que possibilita a visualização do fluxo sanguíneo mesmo em vasos de menor calibre, fluxos lentos e tortuosos. Ele é indicado para as áreas de radiologia, vascular, cardiologia, musculoesquelético, anestesia regional, ginecologia/obstetrícia (3D/4D), procedimentos intervencionistas (mama, venosos e endocrinologia), reumatologia e controle da dor. “Estamos tentando produzir produtos mais acessíveis. Não podemos perder qualidade em diagnóstico e, ao mesmo tempo, temos o mercado exigindo redução e custos. Então, isso é o que vimos fazendo para ‘fazer mais com menos’”, afirmou Eduardo Osório, gerente de vendas de ultrassom no Brasil. Ele explica que, se hoje um equipamento leva 20 minutos para realizar um exame, é preciso reduzir esse tempo para 15 minutos, e trazer a mudança na produtividade. A empresa acredita estar atuando de acordo com as demandas do governo brasileiro, que tem incentivado o

têm acontecido muito rapidamente nessa área, e é como se os médicos ganhassem novos olhos. Eles passam a enxergar que é possível usar o ultrassom em uma aplicação antes não usada”, explicou Wold. Principal produto da GE, o Logiq E9 XDclear chega em nova versão e não está presente apenas no sistema, mas dentro do equipamento: “Trata-se de uma tecnologia única com ótimo sistema de aquisição. Ela ajuda o sinal a circular pelo corpo, produz imagem com qualidade cristal e é recomendada para pacientes grandes e/ou obesos, exatamente por conseguir enxergar mais profundamente”, afirmou Cristiane. Outro lançamento na área de US foi o Voluson P8, uma plataforma já reconhecida no mercado, com marca procurada por suas características. Ele chega mais acessível: é uma maneira de o cliente adquirir, pela primeira vez, um equipamento com benefícios Anders Wold, presidente e Novos equipamentos da linha, como qualidade de imagem em CEO global 2D e 3D, ferramentas volumétricas prátiAnders Wold explicou durante o evento cas, novos transdutores inovadores e design ergonômico. que, todo ano, a GE Healthcare lança 15 produtos globalO equipamento pode ser utilizado em diversas aplicações, mente: “No Brasil, a JPR é o mais importante congresso desde avaliações obstétricas e estudos ginecológicos de para a nossa empresa, e tem sido o mais importante local rotina a exames cardíacos, abdominais, vasculares e de de exposição, onde nos conectamos aos clientes. É nela que pequenas partes. lançamos nossos produtos”. Ele enfatizou que o ultrassom “É um equipamento de performance, mais em conta. pode fazer uma diferença enorme no cuidado com a saúde, Tem ótima reputação, os clientes sonhavam com ele, mas e que a GE é a única hoje que oferece soluções para todas às vezes não podiam adquiri-lo, e agora lançamos a versão as finalidades, um portfólio completo. mais robusta, que é a P8. Introduzido no mundo há um ano Durante o evento, uma das novidades trazidas pela e há dois meses, foi no Brasil aprovado pela Anvisa há pouco empresa foi o Logiq E9 com XDclear, um equipamento vertempo e é indicado para as segundas equipes de grandes sátil para aquisição de imagens gerais que atende diversas hospitais”, afirmou Cristiane. necessidades de exames. Com seus recursos, é possível intePara Anders Wold, este é mais um passo que a GE dá grar imagens de ultrassom em tempo real com previamente para atender o mercado local: “O equipamento oferece todas adquiridas com TC, RM e PET/CT para exames específicos as tecnologias de ponta, mas agora com valor mais acessível. e avançados de intervenção, e melhorar o fluxo de trabalho. Com qualidade e bom preço, ele é muito indicado a um “Além do tradicional diagnóstico, o ultrassom começa a ir mercado como o brasileiro”, aposta. além e a ter papel importante na intervenção. As mudanças

desenvolvimento da indústria local. Para a GE, há a vantagem de a fábrica já estar instalada, com toda a estrutura e tecnologia necessárias para a produção. A empresa também já obteve a aprovação do Finame, que facilitará o financiamento do novo equipamento. “O mercado está pedindo por isso: mais soluções voltadas para as necessidades locais”, afirmou Wold. O Logiq S7 não é produto mid/highend, indicado para clínicas e hospitais de grande e médio porte. Cristiane Nascimento, então diretora de ultrassom para a América Latina, explicou que esta escolha foi cuidadosamente avaliada: “Escolhemos um produto desse nível para ser produzido aqui porque queremos ajudar a nivelar o sistema de healthcare. O preço da tecnologia tende a cair, e hoje os hospitais podem comprar soluções melhores. Este é um grande passo, serve o Brasil em um caminho diferente”.

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agosto / setembro 2014 - Ano 13 - nº 81

Anomalias Tímicas Cervicais: Revisão por Imagem Introdução

Desenvolvimento Embriológico do Timo

As anomalias tímicas cervicais são alterações congênitas raras, pouco conhecidas e, por isso, uma fonte potencial de confusão diagnóstica. São mais comumente identificadas em crianças e adultos jovens, podendo apresentar-se como um abaulamento assintomático na região cervical ou como uma massa cervical observada em um exame de imagem realizado por outro motivo1,2. O timo normal localiza-se na região anterior do mediastino superior e tem um aspecto característico a ultrassonografia. Em crianças e adultos jovens costuma apresentar-se hipoecogênico, com inúmeros focos e finas linhas hiperecogênicas no interior, que conferem ao timo um aspecto característico, descrito na literatura como lembrando um “céu estrelado” (Fig 1A-C). Em adultos, o parênquima tímico pode ser mais hiperecogênico devido à substituição adiposa3.

O timo origina-se por volta de sexta semana de vida embrionária com a formação de um pequeno divertículo ventral na terceira bolsa faríngea bilateralmente. Proliferação de células, predominantemente do endoderma, dentro desse divertículo originam o que se denomina primórdio tímico. Os primórdios tímicos alongam-se por crescimento caudal formando o ducto timofaríngeo. Por volta da sétima semana de vida embrionária, os primórdios tímicos perdem sua conexão com a bolsa faríngea e unem-se na linha média formando o timo. O timo continua seu curso descendente até assumir sua posição final na região anterior do mediastino superior por volta da nona semana de vida embrionária5,6.

Etiologia das Anomalias Tímicas Cervicais A origem das anomalias tímicas cervicais parece estar relacionada a uma interrupção parcial ou completa na migração caudal dos primórdios tímicos ou a persistência de remanescentes tímicos ao longo do trajeto do ducto timofaríngeo2,7. As anomalias tímicas cervicais consistem em: • extensão cervical superior do timo • tecido tímico ectópico • cisto tímico

O tecido tímico ectópico apresenta as mesmas características ao exame de ultrassonografia que o timo mediastinal. Na maioria das crianças e adultos jovens, o timo mediastinal pode ser acessado a ultrassonografia posicionando-se o transdutor na fúrcula esternal, com inclinação caudal do feixe ultrassonográfico. Na suspeita de tecido tímico cervical, a comparação deste tecido com a ecotextura do timo mediastinal pode auxiliar a definir o diagnóstico.

Figura 1: Timo normal ao exame de ultrassonografia. Imagens ultrassonográficas obtidas no plano axial, na região da fúrcula esternal, com inclinação caudal em (a) um recém nascido, (b) uma criança e (c) um adulto jovem, demonstrando o característico aspecto do tecido tímico ao exame de ultrassom: hipoecogênico, com focos e finas linhas hiperecogênicas no interior, conferindo ao timo um aspecto que lembra um “céu estrelado”

A ultrassonografia é frequentemente a primeira modalidade de imagem utilizada para avaliar uma alteração na região cervical. Estar familiarizado com as características das anomalias tímicas cervicais à ultrassonografia poderia reduzir o número de procedimentos invasivos para confirmação diagnóstica, especialmente em crianças. Se as anomalias tímicas na região cervical determinarem sintomas ou compressão sobre estruturas adjacentes, a ressecção cirúrgica pode estar indicada. Nestes casos, é importante confirmar a presença de tecido tímico mediastinal para evitar os possíveis efeitos adversos de uma timectomia total em um indivíduo jovem4.

Figura 4: Tecido tímico ectópico cervical. Paciente de 11 anos, masculino. Imagens ultrassonográficas obtidas nos planos sagital (a) e axial (b), na altura da cartilagem tireoide, demonstram a presença de tecido tímico ectópico adjacente ao polo inferior do lobo tireoideano esquerdo (achado incidental identificado em exame de ultrassonografia cervical realizada por outro motivo)

Extensão Cervical Superior do Timo

C Figura 2: Extensão cervical superior do timo. Paciente de 12 anos, feminino, em investigação por uma massa na região cervical anteroinferior, na linha média, que aparece quando ela tosse. Imagens ultrassonográficas obtidas (a) no plano axial e (b) no plano sagital, na região cervical inferior acima do manúbrio esternal, evidenciando a presença de tecido tímico. Na imagem correspondente de tomografia computadorizada obtida no plano sagital (c), observa-se que o componente cervical está em continuidade direta com o timo mediastinal

Corresponde a presença de tecido tímico estendendo-se acima do manúbrio, na linha média, até a região cervical anteroinferior. Esse componente cervical encontrase em direta continuidade com o timo no mediastino3,8 (Fig 2 A-C). A extensão cervical do timo é um achado normal, frequentemente observado em crianças e adultos jovens, não devendo ser confundido com lesão expansiva. É importante lembrar que o tecido tímico é maleável, não causando compressão ou deslocamento da via aérea e vasos adjacentes. Essa característica pode ser apreciada durante a ultrassonografia; pulsação cardíaca e movimentos respiratórios são transmitidos através do tecido tímico.

Figura 5: Imagem ultrassonográfica obtida no plano sagital, do lobo direito da tireoide, demonstrando a presença de tecido tímico ectópico intratireoideano (*), no trajeto do ducto timofaríngeo (setas brancas), o qual conecta o tecido tímico ectópico intratireoideano ao timo mediastinal (**) A

Figura 3: Lobo tímico ectópico cervical. Paciente de 15 anos, feminino, em investigação por massa na região cervical direita. As imagens ultrassonográficas no plano sagital modo-B (a) e com Doppler colorido(b), obtidas na região cervical inferior, em posição paramediana à direita, demonstram a presença de uma imagem fusiforme, hipoecogênica, com focos e finas linhas hiperecogênicas no interior, conferindo o aspecto de “céu estrelado” característico do tecido tímico. O tecido tímico tipicamente apresenta pouca vascularização ao mapeamento com Doppler colorido

Continua

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Anomalias Tímicas Cervicais: Revisão por Imagem

Cisto Tímico Cervical Conclusão

A persistência de segmentos remanescentes do ducto timofaríngeo formando cavidades vestigiais, é a hipótese mais aceita para a origem dos cistos tímicos cervicais. Essas cavidades são revestidas por epitélio, podendo ter dimensões variadas. Cistos tímicos podem ser encontrados na região cervical nas mesmas localizações do tecido tímico sólido, sendo mais comuns no segmento cervical inferior (Fig 7). Aproximadamente 50% dos cistos tímicos apresentam extensão para o mediastino7,10. A ultrassonografia apresentam-se geralmente como cistos de aspecto simples; finos septos internos podem ser observados em cistos maiores. O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com cisto do ducto tireoglosso, cisto de paratireoide, cistos de arcos branquiais, cisto epidermóide, higroma cístico e teratoma cístico.

Conclusão A

Figura 6: Tecido tímico ectópico intratireoideano. Paciente de 7 meses de idade, masculino. Imagem ultrassonográfica do lobo tireoideano esquerdo, no plano sagital demonstra tecido tímico ectópico intratireoideano (a) e prolongamento superior do timo (b), este em continuidade com o timo mediastinal

Tecido Tímico Cervical Ectópico Um lobo tímico inteiro (Fig. 3A e 3B) ou apenas parte do tecido tímico de um lobo (Fig. 4A e 4B) pode ficar aprisionado na região cervical durante o desenvolvimento embrionário, podendo ser encontrado em qualquer ponto ao longo do trajeto descendente dos primórdios tímicos, desde o seio piriforme até o mediastino superior. Em cerca de 30% dos casos, o tecido tímico ectópico encontra-se em contato com o timo mediastinal, seja por extensão direta ou por um cordão fibroso sólido vestigial2,5 (Fig. 5). O tecido tímico ectópico é mais comumente observado em indivíduos do sexo masculino, unilateralmente, preferencialmente à esquerda da linha média. Raramente, o tecido tímico pode ser identificado no interior da glândula tireoide (Fig 5 e 6).

As anomalias tímicas cervicais são incomuns, mas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial das lesões cervicais, especialmente em crianças e adultos jovens. Devido ao aspecto ultrassonográfico característico do timo, o diagnóstico acurado pode ser realizado ou, ao menos suspeitado, na maioria dos casos.

Referências Bibliográficas 1 Meuwly, JY e col. Multimodality Imaging Evaluation of the Pediatric Neck: Techniques and Spectrum of Findings. RadioGraphics, 2005, 25:931-948. 2 Buyukyavuz, I e col. Ectopic Thymic Tissue as a Rare and Confusing Entity. Eur J Pediatr Surg, 2002, 12, 327-329. 3 Nassei, F e col. Clinical and Radiologic Review of the Normal and Abnormal Thymus: Pearls and Pitfalls. RadioGraphics, 2010, 30: 413-428. 4 Nishino, M e col. The Thymus: A Comprehensive Review. RadioGraphics, 2006, 26: 335-348. 5 Weir, EG e col. Ectopic Cervical Thymic Tissue: Diagnosis by Fine Needle Aspiration. Arch Pathol Lab Med, 2001, 125: 278-281. 6 Manley, NR e col. Hox Group 3 Paralogs Regulate the Development and Migration of the Thymus, Thyroid and Parathyroid Glands. Developmental Biology, 1998, 195: 1-15. 7 Ibrahim, M e col. Congenital Cystic Lesions of the Head and Neck. Neuroimag Clin N Am, 2011, 21: 621-639. 8 Costa, NS e col. Superior Cervical Extension of the Thymus: A Normal Finding That Should Not Be MIstaken for a Mass. Radiology, 2010, 256: 238-242. 9 Ferdinand, B e col. Spectrum of Thymic Uptake at 18F-FDG PET. RadioGraphics, 2004, 24: 1611-1616. 10 Reiner, M e col. Cervical Thymic Cysts in Children. The American Journal of Surgery. 1980, 139: 704-707.

Autores Figura 7: Cisto tímico. Imagem de ultrassonografia no plano sagital na região da fúrcula esternal demonstrando um cisto tímico

O diagnóstico diferencial inclui: linfonodomegalia, paratireoide aumentada e lipoma. Quando o tecido tímico encontra-se em posição intratireoideana o diagnóstico diferencial deve ser feito com nódulos tireoideanos. Neste caso, devido a presença dos focos hiperecogênicos característicos do tecido tímico ectópico, o diagnóstico diferencial com nódulo tireoideano com microcalcificações pode ser difícil2,5,9.

Sandra Mônica Tochetto Osmar de Cassio Saito Júlia Diva Zavariz Rodolfo D Franca Miguel Francisco Neto Maria Cristina Chammas Trabalho premiado com o Cum Laude Award na seção de pôster educacional do 99o Congresso da Sociedade Norte-Americana de Radiologia (RSNA), realizado em Chicago, IL, EUA, em Novembro de 2013.

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Ácido gadoxético: melhorando a detecção e caracterização de lesões hepáticas focais na Ressonância Magnética Introdução

Hiperplasia Nodular Focal e adenomas

A identificação e correta caracterização das lesões do fígado por vezes é um grande desafio para o radiologista. O adenoma e a hiperplasia nodular focal, duas das mais comuns lesões benignas hepáticas, implicam em condutas clínicas completamente diferentes e são frequentemente de difícil diferenciação pelos diversos métodos de imagem1,2. Outra dificuldade comumente encontrada na prática é a distinção entre lesões pseudonodulares ou nódulos regenerativos, e carcinomas hepatocelulares (CHC)3. Em adição, o desafio diante das lesões hepáticas focais não se restringe à correta caracterização, mas também a sua detecção, principalmente no cenário oncológico onde torna-se fundamental para definição entre paliação ou tratamento potencialmente curativo 4. Tal fato ganha maior relevância por ser o fígado um dos principais sítios de metástase dos mais variados cânceres, sendo inclusive a lesão maligna mais comum do fígado. A ressonância magnética é na atualidade o melhor método de imagem para a detecção e caracterização das lesões hepáticas focais e recentemente com o advento do meio de contraste hepato-específico (CHE), ácido gadoxético, esta diferença frente aos outros métodos aumentou ainda mais 5. O ácido gadoxético (Gd-EOB-DPTA) é um contraste a base de gadolínio, utilizado na ressonância magnética, que se distribui pelos vasos e espaços extravasculares nas fases dinâmicas arterial, venosa e tardia, e posteriormente é captado especificamente pelos hepatócitos, tendo cerca de 50% de excreção biliar. Em outras palavras, ele se comporta como um contraste habitual à base de gadolínio não específico nas fases dinâmicas iniciais, e depois fornece informações adicionais por contrastar especificamente os hepatócitos e árvore biliar, permitindo destacar os hepatócitos viáveis e aumentar o contraste do fígado com lesões de origem não hepáticas 6,7. As lesões no fígado que não contém hepatócitos, como metástases ou adenomas, ou que apresentam hepatócitos pouco funcionantes, como a maioria dos CHCs indiferenciados, não captam o ácido gadoxético e manifestam-se com hipossinal nas imagens nas fases hepatobiliares, ao passo que o parênquima hepático tem alta captação do meio de CHE, possibilitando uma boa detecção destas lesões pelo contraste entre a lesão e o restante do parênquima. Por outro lado, lesões com captação na fase hepatobiliar e alto sinal, indicam a preservação da arquitetura normal do parênquima hepatobiliar. É o que ocorre na hiperplasia nodular focal, em nódulos regenerativos/displásicos e em pseudolesões 1–4. Nosso objetivo é demonstrar o comportamento de algumas das mais comuns e importantes lesões focais hepáticas na ressonância magnética com o uso do meio de CHE, ácido gadoxético (tabela 1).

As hiperplasias nodulares focais (HNF) costumam se apresentar nas fases dinâmicas como hipervasculares (captação de contraste precoce já na fase arterial do estudo), se tornando isointensas em relação ao fígado progressivamente. A cicatriz central, quando presente, auxilia no diagnóstico, sendo melhor caracterizada na fase tardia, mas na sua ausência (20% dos casos), pode ser difícil diferenciar uma HNF de um adenoma hepático, já que este também apresenta-se isointenso em relação ao parênquima hepático na fase sem contraste e hipervascularizado nas fases dinâmicas. O contrate hepato-específico, como previamente citado, acrescenta ao exame a fase hepatobiliar, analisada após cerca de 20 minutos da injeção do contraste. Nesta fase, a hiperplasia nodular focal apresenta realce igual ou maior do que o do parênquima hepático por ser constituído de hepatócitos viáveis. Pelo contrário, a maioria dos adenomas hepáticos não capta do CHE, manifestando-se com hipossinal, e possivelmente um halo de hipersinal. A diferenciação entre ambas as lesões é importante pelo risco do adenoma de degeneração maligna para CHC, assim como pelo seu maior risco de sangramento e formação de hemoperitôneo. Assim, o ácido gadoxético tem um papel importante no aumento da acurácia e melhor definição de conduta 1,2. (Figuras 1 e 2).

Figura 2. Mulher de 36 anos com massa no lobo hepático esquerdo (setas vermelhas) de isossinal em T1fat pré contraste (A). As fases dinâmicas arterial e portal (B e C, respectivamente) demonstraram que a lesão era hipervascularizada, e a fase hepatobiliar (D) destacou a presença de septos fibrosos de permeio e a contrastação da lesão após 20 minutos, caracterizando uma hiperplasia nodular focal

Tabela 1. Principais lesões hepáticas focais e suas caracteríscitcas de sinal na RM com contraste hepatoespecífico

Figura 1. Mulher de 31 anos em investigação complementar de massa hepática através de RM utilizando contraste hepato-específico. A RM revelou uma massa hepática (setas vermelhas) com sinal heterogêneo na sequência T1-fat pré-contraste (A) e hipervascularizada com realce precoce heterogêneo nas fases dinâmicas (B e C). Fase hepatobiliar com 20 min (D): ausência de captação, excluindo a hipótese de hiperplasia nodular focal, caracterizando um adenoma

Figura 3. Mulher de 46 anos com múltiplos nódulos hepáticos hipervascularizados na fase arterial (A), com hipótese diagnóstica inicial de adenomatose. A fase hepatobiliar (B, C e D) evidenciou a contrastação das lesões (setas vermelhas) após 20 minutos, caracterizando múltiplas hiperplasias nodulares focais

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Ácido gadoxético: melhorando a detecção e caracterização de lesões hepáticas focais na Ressonância Magnética Conclusão

Carcinoma hepatocelular O CHC pode ser diagnosticado nas fases dinâmicas pelo característico realce na fase arterial seguido por eliminação rápida na fase tardia (wash-out), devido sua hipervascularização. Outra característica que favorece o diagnóstico do CHC é a presença de cápsula com hipossinal na fase hepatobiliar ou halo de realce periférico nas fases portal e tardia 3. O comportamento dos CHCs na fase biliar depende do seu grau de diferenciação. Estudos mostram que 80% não captam na fase hepatobiliar, sendo indiferenciados, e os 20% restante por serem bem ou moderadamente diferenciados apresentam algum grau de realce 8. Desta forma, como a grande maioria dos CHCs não realçam na fase hepatobiliar, tal característica auxilia na sua diferenciação em relação aos nódulos displásicos ou pseudole-

Figura 6. Mulher de 49 anos em seguimento por câncer de mama metástase (seta vermelha) no segmento V / VI detectada apenas pela hipocaptação na fase hepatobiliar (seta em C), não evidenciada nas fases arterial (A) e portal (B). Nota-se ainda um nódulo hepático maior (seta azul) com características típicas de uma hiperplasia nodular focal

sões vasculares, as quais apresentam captação do CHE na fase hepatobiliar (figuras 4 e 5), principalmente ao analisar a fase arterial em conjunto 3.

Metástases Para a detecção de metástases hepática (figura 6), o ácido gadoxético aumenta a sensibilidade da ressonância magnética principalmente em lesões pequenas. O uso do CHE para identificar metástases baseia-se no fato que de estas não apresentam hepatócitos e, por isso, são hipocaptantes, tendo hipossinal em relação ao parênquima hepático na fase hepatobiliar 4.

Conclusão O ácido gadoxético pode melhorar a sensibilidade e especificidade da ressonância magnética diante das lesões hepáticas focais, potencialmente evitando o uso de procedimentos diagnósticos invasivos. Demonstramos alguns dos principais cenários onde ele definitivamente pode auxiliar o radiologista.

Referências Bibliográficas Figura 4. Homem de 62 anos com CHC: massa (setas vermelhas) hipervascularizada de fluxo rápido evidenciada nas sequências T1-fat pré-contraste (A), fase arterial (B) e portal (C), predominantemente sem captação na fase hepatobiliar (D)

1. Frydrychowicz A, Lubner MG, Brown JJ, et al. Hepatobiliary MR imaging with gadolinium-based contrast agents. J Magn Reson Imaging. 2012;35(3):492–511. doi:10.1002/jmri.22833. 2. Burke C, Alexander Grant L, Goh V, Griffin N. The role of hepatocyte-specific contrast agents in hepatobiliary magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2013;34(1):44–53. doi:10.1053/j.sult.2012.11.004. 3. Goodwin MD, Dobson JE, Sirlin CB, Lim BG, Stella DL. Diagnostic challenges and pitfalls in MR imaging with hepatocyte-specific contrast agents. Radiographics. 2011;31(6):1547–68. doi:10.1148/rg.316115528. 4. Zech CJ, Herrmann KA, Reiser MF, Schoenberg SO. MR imaging in patients with suspected liver metastases: value of liver-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA. Magn Reson Med Sci. 2007;6(1):43–52. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17510541. Accessed May 28, 2014. 5. Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, et al. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and T2-weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1992;184(3):687–94. doi:10.1148/radiology.184.3.1324509. 6. Seale MK, Catalano OA, Saini S, Hahn PF, Sahani D V. Hepatobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree. Radiographics. 2009;29(6):1725–48. doi:10.1148/rg.296095515. 7. Van Beers BE, Pastor CM, Hussain HK. Primovist, Eovist: what to expect? J Hepatol. 2012;57(2):421–9. doi:10.1016/j.jhep.2012.01.031.

Figura 5. Paciente de 16 anos, com hepatopatia relacionada a agenesia de veia porta. Nas fases arterial (A) e portal (B) notam-se nódulos hipervascularizados (menos evidentes em B pelo realce do parênquima hepático circunjacente), também com captação de contraste na fase hepatobiliar (C), compatíveis com nódulos de regeneração. Apesar da discreta heterogeneidade do realce apresentado pelo nódulo do segmento VI, prosseguiu-se com biópsia que confirmou se tratar de um nódulo de regeneração. A fase hepatobiliar revelou também outros nódulos de regeneração mal caracterizados nas outras fases do estudo

8. Kitao A, Zen Y, Matsui O, et al. Hepatocellular carcinoma: signal intensity at gadoxetic acid-enhanced MR Imaging--correlation with molecular transporters and histopathologic features. Radiology. 2010;256(3):817–26. doi:10.1148/radiol.10092214.

Autores Tássia Regina Yamanari 1 Valter Ribeiro dos Santos Junior 1 Públio Cesar Cavalcante Viana 2 1 - Médicos Residentes de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio-Libanês 2 - Médico Radiologista responsável pelo setor de Tomografia do Hospital Sírio-Libanês

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Papel da Ecodopplercardiografia na avaliação da hipertensão arterial pulmonar Introdução O termo “Hipertensão Arterial Pulmonar” pode ser definido como o estado hemodinâmico causado por vários processos patológicos, que resultam em elevação da pressão arterial pulmonar. De acordo com o National Institute of Health – USA, considera-se hipertensão arterial pulmonar quando a pressão sistólica em artéria pulmonar for maior que 30 mmHg ou a pressão média em artéria pulmonar estiver acima de 20 mmHg, em repouso. O conhecimento dos níveis pressóricos em artéria pulmonar, independentemente da sua etiologia, é fundamental no manuseio adequado dos pacientes. Historicamente, somente o cateterismo cardíaco possibilitava a aferição adequada das pressões no interior da artéria pulmonar, enquanto que os métodos não-invasivos demonstravam pouca sensibilidade diagnóstica e limitações significativas. O advento inicial da ecocardiografia uni e bidimensional e, posteriormente, sua associação com a modalidade Doppler permitiu a resolução destas limitações e a validação definitiva do método no diagnóstico da hipertensão pulmonar.

Fisiologia da circulação pulmonar O sistema circulatório pulmonar é composto por três sistemas distintos. A circulação pulmonar, constituída de artérias e veias pulmonares, tem como principal função recondicionar o sangue por meio de trocas gasosas ao nível alvéolo-capilar e é responsável por cerca de 2/3 do débito sistólico do ventrículo direito. A circulação brônquica, rica em oxigênio, destinase à nutrição dos tecidos de sustentação dos pulmões e deságua nas veias pulmonares, que por sua vez drena no átrio esquerdo. A circulação linfática apresenta importante papel na remoção de partículas que penetram nos alvéolos e de proteínas que extravasam dos capilares. Normalmente, as pressões em território pulmonar são baixas, devido principalmente à grande área de secção da circulação pulmonar que resulta em baixa resistência e pressão. Por outro lado, no sistema brônquico a pressão é sistêmica, a resistência é elevada e o fluxo reduzido. Algumas condições que ocorrem após o nascimento influenciam a dinâmica da relação entre a pressão e a resistência pulmonar, e são representadas principalmente pelo fechamento do canal arterial existente durante o período fetal, aumento da saturação do oxigênio, elevação progressiva da resistência vascular sistêmica e por mudanças no comando dos reflexos nervosos desencadeados por estímulos químicos ou mecânicos, produzidos no pulmão (bradicininas, serotoninas, prostaglandinas e outros) ou mediados pelo sistema nervoso parassimpático 1.

Definição e etiopatogenia A pressão arterial sistólica, diastólica e média em artéria pulmonar, em pessoas saudáveis, varia de 18 a 30 mmHg, 4 a 12 mmHg e de 12 a 16 mmHg, respectivamente. Como a hipertensão arterial pulmonar é diagnóstico hemodinâmico, originado por doença cardíaca e/ou pulmonar, seu substrato fisiopatológico consiste na elevação das pressões no lado direito do coração e no território vascular pulmonar. Isto ocorre por três mecanismos básicos: aumento da resistência vascular pulmonar, aumento do fluxo sangüíneo – débito cardíaco e aumento da pressão veno-capilar pulmonar, uma vez que a pressão em artéria pulmonar pode ser calculada como o produto entre a resistência vascular pulmonar e o débito cardíaco, associado à pressão veno-capilar pulmonar. Assim, a relação entre estes três mecanismos pode ser demonstrada na Tabela 1, e as condições clínicas normalmente encontradas nessas categorias hemodinâmicas estão representadas na Tabela 2 2. A Organização Mundial de Saúde propôs, recentemente, uma nova classificação diagnóstica da hipertensão pulmonar baseada nas características clínicas mais comuns, conforme detalhado na Tabela 3 3.

Tabela 1. Padrão hemodinâmico dos diferentes tipos da hipertensão arterial pulmonar 1. Hipertensão pulmonar pré-capilar

3. Hipertensão pulmonar mista

• Aumento das pressões sistólica, diastólica • Aumento das pressões sistólica, diastólica e média da artéria pulmonar, e pressão e média da artéria pulmonar e da pressão capilar pulmonar normal capilar pulmonar • A pressão diastólica final da artéria • A pressão diastólica final da artéria pulmonar é muito maior que a pressão pulmonar é moderadamente maior que a capilar pulmonar pressão capilar pulmonar • Resistência vascular pulmonar elevada 2. Hipertensão pulmonar pós-capilar

4. Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar

• Aumento das pressões sistólica, diastólica • As pressões sistólica, diastólica e média da e média da artéria pulmonar e da pressão artéria pulmonar podem ser aumentadas capilar pulmonar • Resistência vascular pulmonar normal. • Resistência vascular pulmonar é normal ou levemente aumentada • A pressão diastólica final da artéria • A pressão venosa pulmonar é normal ou pulmonar é igual ou pouco maior que a modestamente elevada pressão capilar pulmonar • Fluxo sanguíneo pulmonar é aumentado

Tabela 2. Condições clínicas encontradas nas categorias hemodinâmicas da hipertensão arterial pulmonar 1. Hipertensão pulmonar pré-capilar Hipertensão pulmonar primária, hipertensão pulmonar associada com doenças do colágeno, vasculites, altas altitudes, doenças neuromusculares, tromboembolismo pulmonar, hipertensão portal, síndrome da imunodeficiência adquirida, drogas/ toxinas (anorexígenos e outros), persistência do padrão fetal da circulação pulmonar, síndrome de Eisenmenger e outras. 2. Hipertensão pulmonar pós-capilar Insuficiência ventricular esquerda sistólica e/ou diastólica, mixoma ou trombo em átrio esquerdo, valvopatia mitral, valvopatia aórtica, doença veno-oclusiva pulmonar (congênita ou adquirida) e outros. 3. Mista Doenças do miocárdio com insuficiência ventricular esquerda sistólica, estenose e insuficiência aórtica, estenose e insuficiência mitral. 4. Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar Comunicação interatrial, comunicação interventricular, persistência do canal arterial, insuficiência cardíaca de alto débito (ex. tireotoxicose), doença hepática, anemia crônica.

Tabela 3. Classificação diagnóstica da hipertensão pulmonar de acordo com a Organização Mundial de Saúde 1. Hipertensão arterial pulmonar Hipertensão pulmonar primária: a) esporádica e, b) familiar. Hipertensão pulmonar relacionada com algumas condições: doenças do colágeno, vasculites, shunt sistêmico-pulmonar congênito: a) comunicação interatrial, b) comunicação interventricular e, c) persistência do canal arterial, hipertensão portal, síndrome da imunodeficiência adquirida, drogas/ toxinas (anorexígenos e outros), persistência do padrão fetal da circulação pulmonar e outras. 2. Hipertensão venosa pulmonar Insuficiência ventricular esquerda sistólica e/ou diastólica, doenças do miocárdio, mixoma ou trombo em átrio esquerdo, valvopatia mitral, valvopatia aórtica, coarctação de aorta, doença veno-oclusiva pulmonar, compressão extrínseca de veias pulmonares: a) mediastinite fibrosante e, b) adenomegalia para-hilar e/ou tumores, outros. 3. Hipertensão pulmonar associada com doenças do sistema respiratório e/ou hipoxemia crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar intersticial, distúrbios respiratórios do sono, hipoventilação alveolar, mal das montanhas (altas altitudes), doença pulmonar neonatal, displasia alvéolo-capilar, obesidade extrema (síndrome de Pickwick), doenças neuromusculares, deformidades da parede torácica e outros. 4. Hipertensão pulmonar resultante de doenças trombóticas e/ou embólicas Tromboembolismo proximal das artérias pulmonares, obstrução distal das artérias pulmonares: a) embolia pulmonar (trombo, tumor, parasitas, corpo estranho), b) doença falciforme. 5. Hipertensão pulmonar resultante de doenças vasculares pulmonares Inflamatórias: a) sarcoidose, b) hemangiomatose capilar pulmonar, c) esquistossomose, e outras.

Na hipertensão pulmonar primária, o mecanismo patogênico preciso não é conhecido, mas há alguns fatores que concorrem para a elevação das pressões em território vascular pulmonar. Inicialmente, há cerca de 6% a 12% de incidência familiar na hipertensão pulmonar primária, indicando modificação do padrão genético como mecanismo causal 4,5. Alguns estudos experimentais demonstraram alterações na regulação (inibição ou mau funcionamento) dos canais transmembrana de potássio, promovendo a entrada do cálcio intracelular nas células musculares lisas dos vasos pulmonares e, conseqüentemente, vasoconstricção e hipertrofia com proliferação celular 6. De outro modo, o aumento da produção de substâncias vasoconstrictoras como tromboxane A2 e endotelina 1, e a redução dos níveis de elementos com atividade vasodilatadora como prostaciclinas e óxido nítrico, também têm sido demonstrados em pacientes com hipertensão pulmonar primária 7. Por fim, o estado de hipercoagulabilidade, expresso como aumento dos níveis do fator inibidor da ativação do plasminogênio tipo I e fibrinopeptídeo A, e a diminuição dos níveis do fator ativador do plasminogênio tecidual, têm sido sugerido como mecanismos potenciais para o aumento da resistência vascular pulmonar resultante da lesão endotelial produzida, com formação de trombose intravascular local 8. Com relação às alterações fisiopatológicas encontradas na hipertensão pulmonar secundária, o denominador comum de todas as possíveis causas parece ser o aumento da pressão capilar pulmonar decorrente do aumento da pressão venosa pulmonar, hipoxemia crônica, lesões vasculares e hiperfluxo pulmonar.

Diagnóstico Ecocardiográfico Há muitos anos que a ecocardiografia vem sendo utilizada no diagnóstico e acompanhamento da hipertensão pulmonar. Inicialmente, sua avaliação qualitativa era feita pelo uso do modo M e do modo bidimensional 9. Os sinais demonstrados ao modo M são decorrentes da elevação desproporcional da pressão diastólica na artéria pulmonar, em relação ao aumento da pressão diastólica do ventrículo direito, que ocorre na hipertensão pulmonar. Assim, o

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Papel da Ecodopplercardiografia na avaliação da hipertensão arterial pulmonar

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sinal mais comumente encontrado é a diminuição ou ausência do entalhe da contração atrial (onda “a”) sobre o traçado da valva pulmonar (Figura 1A). Este sinal, embora clássico, é pouco específico, podendo ocorrer em outras situações, como arritmias cardíacas ou uso de marcapasso 10. De outra maneira, a onda “a” pode estar presente e até aumentada na presença de insuficiência de ventrículo direito ou de estenose valvar pulmonar 10. Outro sinal mais específico, porém de baixa sensibilidade, é o entalhe mesossistólico do modo M da valva pulmonar, que é encontrado nos casos com hipertensão pulmonar mais importante 11 (Figura 1B). Várias outras anormalidades têm sido sugeridas, ao modo M da valva pulmonar, como indicativas da presença de hipertensão pulmonar. Redução da inclinação ou achatamento da rampa diastólica da valFigura 1. Modo M da valva pulmonar demonstrando retificação da curva va pulmonar, vibrações diastólica e ausência do entalhe da contração atrial em paciente com hipertensão arterial pulmonar (A). No traçado da valva pulmonar durante sistólicas grosseiras, a sístole podemos observar o entalhe mesossistólico (setas), que é um sinal aumento da inclinaespecífico porém pouco sensível de hipertensão pulmonar importante (B). ção da rampa sistólica AP = artéria pulmonar durante a abertura da valva pulmonar e alterações nos intervalos de tempo sistólicos e diastólicos do ventrículo direito, representados pela diminuição do seu tempo de ejeção (intervalo de tempo entre a abertura e fechamento da valva pulmonar) e pelos aumentos do período de pré-ejeção do ventrículo direito (intervalo de tempo entre a onda “q” no eletrocardiograma e o inicio da abertura da valva pulmonar), do tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo direito (intervalo de tempo entre o fechamento da valva pulmonar e a abertura da valva tricúspide) e da relação entre o período de pré-ejeção e o tempo de ejeção 12,13,14. Entretanto, nenhuma destas características é suficientemente sensível ou específica para serem consideradas definitivas para o diagnóstico de hipertensão pulmonar, podendo apenas sugeri-lo. Além disso, o registro da movimentação dos folhetos da valva pulmonar é difícil em adultos, devido ao mau alinhamento do cursor do modo M e pela interposição do parênquima pulmonar e, usualmente, somente um folheto pode ser Figura 2. Exemplo ilustrativo da imagem bidimensional do coração em corte paraesternal longitudinal (A) e apical quatro câmaras (B) de demonstrado. paciente com hipertensão pulmonar importante. Sinais qualitativos da Com a associação elevação da pressão arterial pulmonar podem ser observados, como a do modo bidimensio- dilatação significativa do átrio direito (AD) e ventrículo direito (VD). nal, outros sinais qua- A cavidade do ventrículo esquerdo (VÊ) apresenta diminuição do seu litativos decorrentes tamanho pelo desvio do septo interventricular e nota-se abaulamento do septo interatrial para o átrio esquerdo (AE), indicando pressão atrial da elevação da pressão direita maior que a esquerda (seta). AO = aorta arterial pulmonar podem ser observados. A presença de hipertrofia e/ou dilatação do ventrículo direito, com ou sem disfunção, alteração da movimentação do septo interventricular pela sobrecarga de pressão ventricular direita, diminuição do tamanho da cavidade do ventrículo esquerdo pelo desvio do septo interventricular (Figura 2), e dilatação da artéria pulmonar secundária ao aumento da pressão 15 também podem ser notados. Convém salientar que, nenhum dos métodos ecocardiográficos existentes permitem a quantificação adequada do tamanho

e função do ventrículo direito, devido à sua forma triangular e má visibilização das bordas endocárdicas que prejudicam a sua delimitação. Clinicamente, um dos mais importantes parâmetros quantitativos para avaliação da função sistólica do ventrículo direito é a estimativa das pressões em artéria pulmonar pelo estudo Doppler. O advento desta técnica permitiu que a ecocardiografia se tornasse capaz de quantificar de modo nãoinvasivo os níveis de pressão arterial pulmonar. Basicamente, há cinco tipos de avaliação ao Doppler que fornecem a estimativa das pressões em artéria pulmonar: 1) pelo gradiente de pressão Figura 3 A. Corte apical quatro câmaras demonstrando o jato de insuficientre o ventrículo di- ência tricúspide (IT) no átrio direito (seta). Para uma adequada estimativa reito e o átrio direito da pressão sistólica de artéria pulmonar a partir da velocidade máxima do jato de insuficiência tricúspide é necessário o alinhamento entre o feixe em pacientes com in- do Doppler contínuo e o eixo do jato regurgitante. B. Curva espectral do suficiência tricúspide; Doppler contínuo demonstrando o fluxo de regurgitação tricúspide, com ve2) pelo gradiente de locidade de pico aumentada (350 m.s-1). A partir da equação modificada de pressão entre a ar- Bernoulli (4 x velocidade de pico2), a pressão sistólica em artéria pulmonar pode ser estimada como o valor de 49 mmHg somado ao valor da pressão téria pulmonar e o média em átrio direito ventrículo direito em pacientes com insuficiência pulmonar; 3) pelo padrão do fluxo sistólico pulmonar; 4) pelo gradiente de pressão entre os ventrículos esquerdo e direito em pacientes com comunicação interventricular e 5) pelo gradiente de pressão entre a aorta e a artéria pulmonar em pacientes com persistência do canal arterial. Na ausência de obstrução ao fluxo entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, como ocorre na estenose valvar pulmonar, a pressão sistólica do ventrículo direito é igual à pressão sistólica em artéria pulmonar. O mais preciso e confiável método utilizado pela ecocardiografia para a estimativa nãoinvasiva das pressões em artéria pulmonar é baseado na medida da velocidade do fluxo regurgitante da valva tricúspide (Figura 3A). Esta velocidade reflete a diferença de pressão existente entre o ventrículo direito e átrio direito, e pode ser calculada pela equação de Bernoulli 16,17 conforme descrito na equação 1.

ΔP VD-AD = 4 (V RT)2

(Equação 1)

Onde: ΔP VD-AD é igual ao gradiente de pressão sistólico máximo entre o ventrículo e o átrio direitos e V RT é a velocidade máxima do jato da regurgitação tricúspide. Quando adicionamos a estimativa da pressão em átrio direito podemos obter a pressão sistólica em ventrículo direito. Assim, na ausência de estenose pulmonar, a pressão sistólica em ventrículo direito é igual à pressão sistólica da artéria pulmonar, que pode ser estimada utilizando-se a equação 2.

PSAP = 4 (V RT)2 + PAD

(Equação 2)

Onde: PSAP é igual à pressão sistólica em artéria pulmonar, V RT é a velocidade máxima do jato da regurgitação tricúspide, e PAD é igual à pressão em átrio direito. Este método, simples e facilmente reprodutível, tem demonstrado boa correlação com as medidas invasivas da pressão arterial pulmonar obtidas no laboratório de hemodinâmica 18,19,20 . Entretanto, a confiabilidade desta técnica é dependente do alinhamento o mais paralelo possível do cursor do Doppler com o jato da insuficiência tricúspide, de modo a obter o registro adequado da curva de velocidade máxima de fluxo (Figura 3B). Embora este método requeira a presença da insuficiência da valva tricúspide, isto raramente é considerada uma limitação, uma vez que ela está presente em cerca de 90% dos indivíduos com hipertensão pulmonar 18,19. Várias abordagens têm sido propostas para a estimativa não-invasiva da pressão em átrio direito, a qual corretamente avaliada, aumenta a precisão no cálculo da pressão sistólica da artéria pulmonar. A pressão em átrio direito pode ser determinada pela variação inspiratória do calibre da veia cava inferior observada pela janela ecocardiográfica subcostal 21,22 . Se o diâmetro da veia cava inferior é normal (1,5 a 2,5 cm) e há redução de pelo menos 50% do seu calibre com a inspiração, a pressão em átrio direito é igual à pressão intrato-

Continua

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Papel da Ecodopplercardiografia na avaliação da hipertensão arterial pulmonar

continuação

rácica normal (entre 5 e 10 mmHg). Aumento da pressão em átrio direito é encontrado se o percentual de redução do calibre da veia cava inferior, associado ou não à dilatação, for inferior a 50% (Tabela 4).

Tabela 4. Estimativa da pressão em átrio direito (PAD) pela variação inspiratória do calibre da veia cava inferior (VCI) VCI INSPIRAÇÃO

PAD estimada

Pequena (< 1,5 cm)

Colapso

0 – 5 mmHg

Normal (1,5 – 2,5 cm)

Redução ≥ 50%

5 – 10 mmHg

Normal (1,5 – 2,5 cm)

Redução < 50%

10 – 15 mmHg

Dilatada (> 2,5 cm)

Redução < 50%

15 – 20 mmHg

Dilatada (> 2,5 cm)

Sem alteração

> 20 mmHg

É importante ressaltar que a avaliação do diâmetro e colapso inspiratório da veia cava inferior não é útil em pacientes sob ventilação assistida com pressão positiva, devido às alterações das pressões intratorácicas. Uma outra abordagem para a estimativa da pressão em átrio direito é feita pelo exame clínico do grau de distensão da veia jugular secundário à estase circulatória retrógrada, que reflete o aumento da pressão atrial direita. A avaliação da pressão venosa jugular média é realizada com o paciente deitado em decúbito dorsal, com ângulo de 45 graus, e calculada pela distância, em centímetros, da extensão da distensão da veia jugular acima do ângulo esternal, adicionado de 5 cm e convertido em mmHg dividindo-se por 1,3, o qual expressa a densidade relativa do mercúrio na temperatura fisiológica do sangue 19. Usando esta equação, quando a estase jugular estiver acima de 20 cm corresponde a uma pressão de átrio direito > 15 mmHg. Apesar de alguns autores demonstrarem que este método é confiável em distinguir grandes variações da pressão em átrio direito em um paciente individual, há uma fraca correlação com os achados hemodinâmicos (r = 0,58) 20. Entretanto, a estimativa da pressão sistólica do ventrículo direito utilizando-se esta metodologia para o cálculo da pressão em átrio direito apresenta boa correlação com os valores obtidos no laboratório de hemodinâmica (r = 0,90) 19,20. Algumas limitações incluem as dificuldades de aferição precisa da pressão venosa jugular em crianças pequenas, pacientes obesos, e com grande elevação da pressão. Da mesma forma, este método tende a superestimar a pressão sistólica do ventrículo direito quando esta for pequena. Pode-se também utilizar arbitrariamente valores de 10 mmHg 20,23 ou 14 mmHg para a estimativa da pressão em átrio direito, 24 ou, ainda, dispensar o uso da pressão em átrio direito como estabelecido na equação 3, de regressão 18.

PSAP = ΔP VD-AD x 1,23

(Equação 3)

Onde: ΔP VD-AD é igual ao gradiente de pressão entre o ventrículo e átrio direitos e PASP é igual à pressão sistólica em artéria pulmonar. Embora a correlação entre estas três medidas não invasivas da pressão sistólica da artéria pulmonar com as realizadas no cateterismo seja boa, a equação de regressão apresenta resultado mais expressivo como demonstrado pelos níveis de significância obtidos pelos autores acima (r = 0,90, r = 0,85 e r = 0,97, respectivamente). Recentemente, Aessopos e col. 25 estudaram 53 pessoas aparentemente normais com sinal adequado da insuficiência tricúspide ao Doppler para cálculo do gradiente entre o ventrículo e o átrio direitos. Os autores demonstraram que o gradiente de 30 mmHg pode ser considerado como limite superior da normalidade, e que devem ser questionados os valores freqüentemente atribuídos à pressão de átrio direito. Neste estudo, foram observados que cerca de 36% das pessoas possuíam gradiente entre o ventrículo e o átrio direitos maiores que 20 mmHg, fazendo com que eles fossem caracterizados como tendo hipertensão pulmonar caso assumíssemos valores de pressão em átrio direito acima de 10 mmHg. Assim, os autores recomendam que na presença de pequeno gradiente detectado entre o ventrículo e átrio direitos, pela insuficiência tricúspide, é mais fácil e preciso ignorar a medida da pressão em átrio direito ou utilizar a variação respiratória da veia cava inferior para determiná-la, ao invés de lhe atribuir determinado valor arbitrário. Na presença de insuficiência da valva pulmonar, pode-se estimar as pressões diastólica e média da artéria pulmonar. A insuficiência pulmonar é achado comum em pessoas normais e em maior incidência ainda nos pacientes portadores de hipertensão pulmonar 23,24. A velocidade máxima diastólica final da curva da regurgitação pulmonar ao Doppler reflete o gradiente diastólico final entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito. Acrescentandose a pressão em átrio direito, obteremos a pressão diastólica da artéria pulmonar, como demonstrado na equação 4.

PDAP= ΔP AP-VD final + PAD

(Equação 4)

Onde: PDAP é igual à pressão diastólica da artéria pulmonar, ΔP AP-VD é igual ao gradiente final de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito e PAD é igual à pressão em átrio direito. A fase diastólica inicial máxima da curva de regurgitação pulmonar ao Doppler está relacionada com o gradiente diastólico inicial entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito.

Este gradiente apresenta boa correlação com a pressão média da artéria pulmonar. Há vários estudos na literatura comparando as pressões média e diastólica final da artéria pulmonar obtidas pela curva da regurgitação pulmonar ao Doppler com as medidas das pressões em artéria pulmonar no laboratório de hemodinâmica 28,29,30,31. Estes estudos demonstraram que a correlação é boa entre os registros invasivo e nãoinvasivo das pressões em artéria pulmonar, com r > 0,90. A maior dificuldade encontrada com este método foi na otimização da incidência do ângulo do Doppler com a direção do fluxo da regurgitação pulmonar, a fim de se obter uma curva adequada para a análise quantitativa. A Figura 4. Padrão de curva espectral do fluxo em artéria pulmonar obtiinsuficiência pulmonar do pelo Doppler pulsado. Quando a pressão média em artéria pulmonar é normal (A) a curva de fluxo sistólico pulmonar tem configuração sigeralmente é fisiológica ou métrica, sendo que o fluxo acelera e desacelera gradualmente, com pico secundária, e em poucas de velocidade máxima na mesossístole. A elevação da pressão em artéria situações pode ser atribu- pulmonar resulta em uma curva espectral assimétrica, com diminuição ída a alterações estruturais do tempo de aceleração e velocidade de pico mais precoce (B). Pode-se observar o entalhe mesossistólico na curva espectral do fluxo pulmonar da valva pulmonar. Então, (setas), sinal específico de hipertensão pulmonar importante a direção do fluxo pode não ser perpendicular à valva pulmonar, dificultando o seu registro preciso. O padrão do fluxo sistólico pulmonar obtido pelo Doppler pulsado na artéria pulmonar também tem sido utilizado para avaliação qualitativa e quantitativa das pressões em artéria pulmonar. Em pessoas normais, a curva de fluxo sistólico pulmonar tem configuração simétrica, ou seja, o fluxo acelera e desacelera gradualmente com pico de velocidade máxima na mesossístole (Figura 4 A). Na hipertensão pulmonar, o fluxo tem padrão assimétrico com as fases de aceleração e pico ocorrendo mais precocemente (Figura 4 B). E, ainda, outra apresentação da curva de fluxo sistólico pulmonar, mais específica da existência de hipertensão pulmonar, é a presença de entalhe na mesossístole derivado da diminuição da velocidade do fluxo na artéria pulmonar 32. Quando há aumento das pressões em artéria pulmonar, há uma maior aceleração inicial do fluxo sistólico pulmonar, com conseqüente redução do tempo necessário para que a velocidade máxima seja atingida. Assim, o tempo de aceleração do fluxo pulmonar pode ser medido e é calculado como o tempo entre o início do fluxo transvalvar pulmonar devido à abertura da valva pulmonar e o pico de velocidade máxima. O valor do tempo de aceleração ≥ 120ms é considerado como normal, enquanto que um tempo de aceleração ≤ 100ms correlaciona-se satisfatoriamente com a presença de hipertensão pulmonar 33,34,35. Para a avaliação quantitativa da hipertensão pulmonar, alguns autores propuseram a utilização de fórmulas de regressão derivadas das medidas do tempo de aceleração, como expressas nas equações 5 e 6, conforme proposto por Kitabatake e cols.

Log10 PMAP= (- 0,0068 x TAc) + 2,1 PMAP = (TAc/TEJ x 152) - 87

(Equação 5)

(Equação 6)

Onde: Log10 PMAP é igual ao logaritmo da pressão média em artéria pulmonar, PMAP é igual à pressão média em artéria pulmonar, TAc é o tempo de aceleração do fluxo sistólico da valva pulmonar e TEJ é o tempo de ejeção pulmonar, medido do início ao fim da curva de fluxo sistólico pulmonar. Ou, ainda, pela equação de regressão 7, proposta por Dabestani e cols.

PMAP= 90 – (0,62 x TAc)

(Equação 7)

Onde: PMAP é igual à pressão média em artéria pulmonar e TAc é o tempo de aceleração do fluxo sistólico da valva pulmonar. Embora o tempo de aceleração seja um índice bastante útil na identificação da hipertensão pulmonar, ele é afetado por mudanças no fluxo sangüíneo pulmonar e débito cardíaco, pela freqüência cardíaca, devendo ser corrigido quando a freqüência for maior que 100 bpm, e por alterações patológicas existentes no leito vascular pulmonar 35. Embora o tempo de aceleração de fluxo na artéria pulmonar seja facilmente mensurável na maioria dos pacientes, incluindo aqueles com doença pulmonar crônica, a confiabilidade do método para estimativa da pressão em artéria pulmonar é menor do que a estimativa a partir da velocidade do jato regurgitante tricúspide 36. Nos pacientes portadores de cardiopatia congênita com comunicação entre o lado esquerdo e o direito, como comunicação interventricular e persistência do canal arterial, o próprio fluxo através do defeito pode ser utilizado para o cálculo da pressão sistólica em artéria pulmonar. Em pacientes com comunicação interventricular, e na ausência de estenose pulmonar, a pressão sistólica no ventrículo direito é igual à pressão sistólica na artéria pulmonar e pode ser obtida pela diferença entre a pressão arterial sistólica medida pelo esfignomanômetro e o gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e ventrículo direito, estimado pelo Doppler contínuo da curva de fluxo através da comunicação interventricular 37,38 , como demonstrado na equação 8.

PSAP = PSVD = PAS - ΔP VE-VD

Equação 8 Continua

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Papel da Ecodopplercardiografia na avaliação da hipertensão arterial pulmonar

Conclusão

Portanto, a ecocardiografia é um método não-invasivo que apresenta importante papel na avaliação da hipertensão arterial pulmonar, sendo capaz de quantificar com precisão as pressões em artéria pulmonar e demonstrar seu impacto sobre as cavidades direitas do coração e veias sistêmicas, assim como avaliar a resposta terapêutica e o prognóstico destes pacientes.

Onde: PSAP é a pressão sistólica em artéria pulmonar, PSVD é a pressão sistólica do ventrículo direito, PAS é a pressão arterial sistólica e ΔP VE-VD é o gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e direito. Quando a pressão pulmonar for equivalente ou maior que o sistêmico, o fluxo pelo defeito será bidirecional ou invertido, ou seja, direcionado do ventrículo direito para o esquerdo. Em pacientes com persistência do canal arterial, o fluxo diastólico entre a artéria pulmonar e aorta também pode ser utilizado para o cálculo do gradiente através do defeito. A pressão diastólica em artéria pulmonar pode então ser estimada pela diferença entre a pressão arterial diastólica medida pelo esfignomanômetro e o gradiente diastólico entre a artéria pulmonar e aorta, obtida pelo Doppler contínuo da curva de fluxo através do canal arterial, 39 como demonstrado na equação 9.

PDAP= PAD - ΔP AP-AO

Equação 9

Onde: PDAP é a pressão diastólica em artéria pulmonar, PAD é a pressão arterial diastólica e ΔP AP-AO é o gradiente diastólico entre a artéria pulmonar e aorta.

Aplicações clínicas da ecocardiografia na avaliação de pacientes com hipertensão pulmonar A ecocardiografia representa, atualmente, uma ferramenta importante para o diagnóstico, manuseio e prognóstico de pacientes com hipertensão pulmonar, sendo ainda capaz de sugerir seu mecanismo etiológico. Em muitos casos, a qualidade da imagem pela abordagem transtorácica não permite a avaliação adequada da anatomia cardíaca, dificultando o estabelecimento do mecanismo causal da hipertensão pulmonar. Nesses pacientes, a ecocardiografia transesofágica, por proporcionar imagens de excelente qualidade do coração e vasos da base, torna-se procedimento extremamente útil para complementar a avaliação e permitir a detecção de possíveis patologias associadas que poderiam estar causando a hipertensão pulmonar, como valvopatia mitral, comunicação interatrial ou tromboembolismo pulmonar. Em estudo de pacientes com tromboembolismo com importante repercussão hemodinâmica, a ecocardiografia transesofágica demonstrou alta sensibilidade (97%) e especificidade (86%) para visibilização de êmbolos em artéria pulmonar. Entretanto, neste estudo, a prevalência de êmbolo central mostrou-se relativamente baixa (aproximadamente 60% dos casos) 40. Vale ressaltar que, por ser um método semi-invasivo, a ecocardiografia transesofágica pode ser de difícil realização em pacientes com desconforto respiratório agudo. Ainda no contexto de tromboembolismo pulmonar, a avaliação da disfunção de ventrículo direito pela ecocardiografia pode identificar pacientes com indicações de tratamento específico, com implicações no manuseio clínico dos mesmos. Assim, os benefícios da terapia trombolítica aguda em associação com a anticoagulação tem sido demonstrados em pacientes com instabilidade hemodinâmica e que apresentam disfunção do ventrículo direito detectada pela ecocardiografia 41,42,43. Da mesma forma, o método pode ser utilizado para avaliação prognóstica destes pacientes. O achado ecocardiográfico mais importante é a hipocinesia do ventrículo direito que, se presente na condição basal, é um preditor independente de mortalidade em 2 semanas e 3 meses de acompanhamento, com aumento de até 2 vezes na taxa de mortalidade 44. A elevação da pressão sistólica em artéria pulmonar em níveis acima de 50 mmHg também se mostrou preditor independente de manutenção de hipertensão pulmonar após um ano do episódio de tromboembolismo 45. A doença pulmonar obstrutiva crônica é a causa mais comum de doença pulmonar que resulta em disfunção ventricular direita 46. Embora a qualidade da imagem ecocardiográfica possa estar prejudicada nos pacientes com enfisema ou bronquite crônica, a utilização de contraste ecocardiográfico à base de microbolhas para melhorar o sinal Doppler 47, assim como a melhora tecnológica dos equipamentos, podem permitir uma adequada avaliação das pressões pulmonares na maioria dos pacientes, com importantes implicações prognósticas. Em um estudo ecocardiográfico de 166 pacientes com doença pulmonar obstrutiva avançada tratados com oxigenoterapia a longo termo, a análise multivariada demonstrou que a estimativa da pressão sistólica em ventrículo direito é um preditor independente de mortalidade . Da mesma forma, a presença de cor pulmonale com disfunção do ventrículo direito confere aos pacientes com hipertensão pulmonar um pior prognóstico 49. Outra aplicação clínica da ecocardiografia refere-se ao acompanhamento seriado de pacientes com hipertensão pulmonar primária para monitorização da resposta terapêutica, como utilização de bloqueadores de canais de cálcio ou prostraciclina. Em um estudo utilizando a ecocardiografia transtorácica, a infusão de prostaciclina mostrou efeitos benéficos no tamanho do ventrículo direito, movimento do septo interventricular, e máxima velocidade do jato regurgitante tricúspide. A falha na melhora dos parâmetros ecocardiográficos pode identificar pacientes com indicação de transplante pulmonar 50. Nos pacientes candidatos a transplante, o papel da ecocardiografia inclui a identificação de sinais de disfunção de ventrículo direito e doença arterial coronariana significativa, fatores importantes na avaliação pré-operatória 51. Após o transplante, alguns estudos demonstraram que pode ocorrer melhora na movimentação septal e na hemodinâmica pulmonar, com reversão da dilatação e da disfunção do ventrículo direito 52,53. Por outro lado, outros estudos incluindo pacientes com disfunção ventricular direita e hipertensão pulmonar importante relataram melhora variável na função do ventrículo direito apesar da melhora nas pressões pulmonares 54,55. A persistência de disfunção ventricular direita após o transplante pulmonar, detectada pela ecocardiografia, está associada com pior prognóstico.

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Autores João César Nunes Sbano Jeane Mike Tsutsui Wilson Mathias Junior Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

AGO / SET 2014 nº 81

Por Lilian Mallagoli (SP)

reportagem

Agfa apresenta ao Brasil plataforma de RFID para a Saúde Muitos mercados, sobretudo o de Varejo, já se beneficiam mundialmente da tecnologia RFID – radio-frequency identification, ou identificação por radiofrequência. Faltava o setor da Saúde usufruir dessa tecnologia, que surgiu na Segunda Guerra Mundial e já está disponível de forma mais concreta há vinte anos.

“

eralmente, a Saúde é sempre um dos últimos verticais a aderir às tecnologias. No caso da RFID, esse atraso se deu devido a limitações tecnológicas e desafios de processos de negócios. Finalmente, após dez anos de maturação e dois anos trabalhando firmemente nesse projeto, apresentamos uma solução robusta ao mercado brasileiro”, afirmou James Thornhill, diretor de serviços e desenvolvimento de negócios da Agfa Healthcare nos Estados Unidos. O executivo esteve em São Paulo na segunda quinzena de julho para apresentar a solução em um evento oficial e fazer visitas comerciais a clínicas e hospitais, junto a executivos brasileiros da Agfa. Em linhas gerais, a RFID utiliza etiquetas inteligentes em produtos, pessoas, papéis ou outros itens de interesse. Essa etiqueta fornece informações ao seu sistema central – no caso, o software TrackStar – usando uma combinação de equipamentos, antenas e até câmeras. Por meio de ondas de

José Laska (à esq.) e James Thornhill: plataforma de BI já está instalada em 50 sites nos Estados Unidos

rádio, a etiqueta eletrônica se comunica com um leitor de radiofrequência. Em funcionários, ela pode ser implantada nos crachás e, em pacientes, nas pulseiras de internação. A informação que a etiqueta vai fornecer, ao rastrear e monitorar processos e pessoas, depende das necessidades do hospital – quanto tempo o paciente ficou deitado e quanto tempo circulou e por onde, por quais setores um diretor médico passou naquele dia e quanto tempo gastou em cada um, ou ainda quais dos funcionários do hospital lavou as mãos antes e depois de cada procedimento. No Varejo, por exemplo, ele é utilizado para controle de estoque e

vendas, entre outros. “Problemas como fuga de pacientes psiquiátricos, roubo de equipamentos e remédios ou sequestro de bebês poderiam ser facilmente resolvidos e identificados com o uso da RFID”, afirmou Thornhill. E - ele garantiu - a tecnologia empregada na etiqueta não influencia em exames de diagnóstico por imagem, como US, TC ou RM. Apesar de pequenas start-ups brasileiras já terem desenvolvido alguns soluções para rastreamentos, é a primeira vez que todas as possibilidades estão reunidas em uma só solução de negócios, com um só banco de dados em uma única plataforma

de Business Intelligence (BI). A solução da Agfa permite, inclusive, combinar etiquetas de setores e finalidades diferentes, cruzar seus dados e prover a informação necessária. Ela é totalmente escalável. “Já temos a tecnologia instalada em 50 sites nos Estados Unidos, e agora começamos a apresentá-la e a moldá-la para o mercado brasileiro. Até agora, não vi nenhuma grande empresa da Saúde oferecer uma plataforma de RFID aqui – somos a primeira”, explicou José Laska, presidente da Agfa Healthcare no Brasil. “Não temos ainda uma meta para o mercado, mas sabemos que há uma enorme demanda – os serviços precisam entender a solução de BI, entender o que ela pode proporcionar, e então vão se questionar como viveram sem ela até hoje”, completou. Dentre os principais benefícios levantados pelos executivos, estão a administração de recursos para resultados superiores, a redução de custos operacionais, a otimização do fluxo da equipe e do paciente, a informação baseada em evidência vista rapidamente e a consequente tomada de decisão aprimorada para cada setor do serviço. A plataforma da Agfa, nos Estados Unidos, é utilizada em rastreamento de bens, controle de inventário, fluxo de trabalho do paciente, segurança e administração de riscos. Trata-se de um novo e eficaz Big Brother? “Essa seria a comparação mais óbvia. O importante é a instituição utilizar essas informações de forma construtiva”, frisou Thornhill.

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mercado

RSNA celebra 100 anos de história e transformações na Medicina

encontro anual da Sociedade Norte-americana de Radiologia (RSNA) de 2014 dará destaque ao centenário da entidade, fundada em 1915, originalmente com o nome de Western Roentgen Society. O seu papel central na história da radiologia será exaltado no 100° Congresso Científico e Encontro Anual promovido pela instituição, que contará com uma programação especial. Os participantes do evento estarão convidados a explorar a exposição interativa “Centennial Showcase”, uma experiência que permitirá que os espectadores vejam, escutem e toquem os avanços que moldaram a radiologia até hoje. A entrada na exposição

já está incluída na inscrição para o congresso. A entidade também preparou um coquetel de comemoração, o “Sip & Savour Social”, com bebidas, entretenimento e sabores de alguns dos melhores restaurantes de Chicago. Os ingressos para esse evento estão disponíveis por US$ 40 e podem ser comprados no momento da inscrição. Ao longo de 2014, a RSNA News apresentará uma retrospectiva dos marcos da história

da RSNA, além de uma reportagem especial sobre o aniversário histórico que será publicada na edição de outubro-novembro de 2014. Mais uma vez, o ID estará presente no evento para a cobertura das principais sessões e da exposição comercial. Empresas que já tiverem material referente aos lançamentos e anúncios para o RSNA 2014 podem desde já encaminhar material à redação: texto@ interacaodiagnostica.com.br.

Vitor Rocha assume a vice-presidência global da Philips para a área de US

ão foram só lançamentos de produtos e de novos serviços que movimentaram o estande da Philips Healthcare, durante a JPR’2014. Mudanças estratégicas na organização e promoções de funcionários foram anunciadas, com reflexos diretos nos planos da empresa para os próximos anos. O ultrassom deixou o grupo de Sistemas de Imagem para se tornar Vitor Rocha uma modalidade de negócios independente, com gestão e recursos próprios. Assim, as unidades de negócios de saúde passam a ser: Sistemas de Imagem, Home Healthcare, Monitoração e Ultrassom. O brasileiro Vitor Rocha deixou o cargo de vice-presidente sênior para a América Latina e se muda para os Estados Unidos,

tornando-se vice-presidente global de Ultrassom. A Philips coloca, pela primeira vez, um brasileiro em sua diretoria principal, responsável pelos negócios de ultrassom em todo o mundo. No Brasil, o até então vice-presidente de Sistemas de Imagem para América Latina, Daniel Mazon, substitui Vitor Rocha em seu cargo anterior. A indicação desses profissionais foi um reconhecimento ao trabalho realizado no Brasil, e, com relação às mudanças estratégicas, ficou claro que Philips acreDaniel Mazon ditou na importância e na necessidade do ultrassom ser visto de forma diferente da ressonância e da tomografia. A modalidade ganhou uma importância muito maior, refletindo as tendências econômicas mundiais, e a indicação de Vitor Rocha para a diretoria da empresa, nos Estados Unidos, é um reconhecimento à sua atuação.

Expansão

Siemens inicia produção de ultrassom em Joinville

Siemens aproveitou a JPR’2014 para anunicar a expansão de seu complexo industrial e de logística, voltado à produção de equipamentos de imagens, e o início da fabricação de tecnologias em ultrassonografia no Brasil. Segundo a empresa, o objetivo é ampliar a atuação na área de saúde e suprir as crescentes necessidades do mercado brasileiro de tecnologia médica. Localizada em Joinville (SC), a unidade é a terceira da Siemens em todo o mundo a produzir os equipamentos de ultrassom X300 PE e X700, desenvolvidos pela companhia apenas nos Estados Unidos e Coreia do Sul. A iniciativa integra o pacote de investimento de R$ 50 milhões para a área de saúde no País. A expectativa é que a fabricação local de ultrassom comece neste segundo semestre; com ela, eles esperam dobrar a produção nacional até 2017, com expectativa de crescimento aproximado de 30% ao ano. Inaugurada em 2012, a 13ª fábrica da companhia no País já produz equipamentos de ressonância magnética, tomografia computadorizada e raios x analógico e digital voltados para o mercado brasileiro. Somada à proposta de ampliação da fábrica, a multinacional também direciona seus esforços para estudos em pesquisa e desenvolvimento de produtos que envolvem diretamente o Brasil no aprimoramento de tecnologias inovadoras na área de diagnóstico por imagem.

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registro

Einstein realiza seu Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem De 22 a 24 de agosto, será realizado no Hospital Israelita Albert Einstein o I Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem, simultaneamente ao V Simpósio de Ressonância Magnética e III Simpósio Internacional de Imagem Molecular e Radiofarmácia.

evento está focado em demonstrar a experiência do Einstein nas diversas áreas do diagnóstico por imagem, com abordagem multidisciplinar, e enfatizará as novas tecnologias e os avanços científicos. Dois convidados do exterior enriquecem a programação: Dr. Gustav von Schulthess, da Universidade de Zurique, Suíça, e Dr. Javier Gaudiano, do Centro Uruguayo de Imagenologia Molecular, Uruguai.

Para a Comissão Organizadora, que tem à frente os Drs. Gilberto Szarf, Jairo Wagner, Marcelo Buarque de Gusmão Funari, Miguel José Francisco Neto e Ronaldo Hueb Baroni, o temário é muito abrangente e atenderá à expectativa de um público diversificado, composto por médicos, engenheiros, enfermeiras, tecnólogos e biomédicos. Para se ter ideia da abrangência do evento, o congresso abre suas portas na sexta, dia 22, no Auditório Moise Safra, com uma palestra do Dr. Marcelo Funari, intitulada Gestão e Liderança em Imagem. Em seguida, haverá temas que podem orientar novos investimentos, como O que você precisa saber antes de comprar um aparelho de Tomografia, de Ressonância e de PET-CT. Essa diversidade de abordagem, como enfatiza o Dr. Miguel Francisco Neto,

“possibilitará aos que participarão do Baroni. Aspectos práticos, como a escolha evento contato com uma das estruturas de um equipamento de RM, como prepamais atualizadas do País, que rar o espaço físico, rotinas é o Departamento de Imagem de atendimento, uso de condo HIAE, e com profissionais traste, anestesia no ambiente das diversas áreas envolvidas”. da RM, eventos adversos, e O programa completo é discussão interativa, fazem constituído de 18 cursos, um da programação do Simpósio hands on, Simpósio Internauma oportunidade rara para cional de Imagem Molecular quem tem, pretende ter ou e Simpósio de Ressonância que aprimorar seu serviço. Magnética, além de dois simOs organizadores despósios satélites, com empresas tacam que o evento se disparceiras. tribuirá pelos auditórios da O tradicional Simpósio de instituição, e as vagas para Ressonância Magnética será Gustav von Schulthess, cada uma das iniciativas é, uma grande oportunidade para da Suíça portanto, limitada. Inscrições atualização em temas de referência e para podem ser feitas até 17 de agosto. Haverá que os participantes tenham uma visão getradução simultânea. Outras informações: ral de um serviço de referência em RM, tema (11) 2151-1001 – opção 1, ou no site: www. que será abordado pelo Dr. Ronaldo Hueb einstein.br/eventos.

Porto de Galinhas sedia Jornada Pernambucana e Curso de Imagem da Mama

Sociedade de Radiologia de Pernambuco (SRPE) realiza, em 19 e 20 de setembro, no Hotel Armação, na famosa praia de Porto de Galinhas, a XVII Jornada Pernambucana de Radiologia. O presidente, Dr. Paulo Borba Filho, e a diretoria da entidade estão organizando um evento científico de alto nível com renomados professores. Simultaneamente, será oferecido o XXIV Curso de Diagnóstico por Imagem da Mama. Diversas aulas terão o Sistema de Resposta Interativa (SIRI) disponível, que permite a participação da plateia, respondendo a questões formuladas na sala. Dentre os palestrantes confirmados, estão os Drs. Andre Rosenfeld (SP), Cesar Araujo (BA), Décio Prando (SP), Giuseppe D’Ippolito (SP), Isabela Silva (BA), Leonardo Vedolin (RS), Manoel Rocha (SP), Maria Cristina Rizzi (SP), Pablo Picasso Coimbra (CE), Rodrigo Cerqueira Bonfim (AL), Ronaldo Lins (MG) e os pernambucanos Adonis Manzella, Adriano Hazin, Fátima Aragão, Fernando Gurgel, Glerystane Holanda, Pedro Pires e Ronaldo Lessa.

O conteúdo está subdividido em ultrassonografia geral, ginecologia e obstetrícia, medicina interna (tórax e abdome), neurorradiologia e musculoesquelético. Um dos destaques da programação é o workshop Reações ao Contraste Intravenoso – Responsabilidade Legal do Radiologista, Precauções e Treinamento, que será apresentado no sábado, 20, às 13h. Já o curso de Mama é coordenado pela Dra. Norma Maranhão com a participação dos professores Luciano Chala, Radiá Santos e Su Jin Kim. Será realizado, ainda, o curso AVR (Assistência à Vida em Radiologia) como evento précongresso, no dia 18 de setembro. A SRPE realizará duas homenagens durante o Congresso: o Dr. Décio Prando receberá o Prêmio do Mérito Profissional Manoel de Abreu, concedido por sua vasta contribuição na área de imagem e para formação dos médicos radiologistas de todo o Brasil e, em especial, dos pernambucanos. Já o Sr. Luiz Carlos de Almeida, editor do Jornal ID, receberá o título de membro benemérito por seus relevantes serviços à radiologia. Outras informações sobre o evento podem ser obtidas pelo e-mail contato@srpe.org.br ou pelo telefone (81) 3423-5363. Há desconto nas inscrições até 31 de agosto.

Serviços, tecnologias e vendas: agilize seus contatos

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atualização

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Imagem em Oncologia no A. C. Camargo Cancer Center O A. C. Camargo Cancer Center realizará, em 24 e 25 de outubro, o Simpósio Internacional de Imagem em Oncologia, em que colocará em discussão o tema “Incorporando novas tecnologias”.

uatro grandes nomes da especialidade estarão em São Paulo: Anwar Paddani, da Inglaterra, Edward Sickles, Janio Szklaruk e Vikas Kundra, dos Estados Unidos, mostrando sua experiência, avanços e debatendo com especialistas brasileiros tendências e rumos da especialidade. Segundo o Dr. Rubens Chojniak, chefe do Departamento de Imagem da instituição, os nomes convidados “trazem em sua bagagem o que há de mais avançado em imagem em oncologia, atentos aos rumos que a tecnologia está ditando para a especialidade”. Em uma rápida análise, ele traçou para o ID – Interação Diagnóstica um perfil do evento e os motivos que levaram a instituição a organizar um Simpósio Internacional de Imagem em Oncologia. “Desde a sua denominação, o A. C. Camargo Cancer Center vem passando por várias transformações nos últimos anos, e agora, , estamos voltando para o calendário cientifico nacional”, completou. O câncer ganhou importância no Brasil – é a segunda causa de morte – e, observa-se uma grande mobilização de institutos privados e públicos crescendo, com os olhos voltados para a Oncologia. Dessa forma, explicou Chojniak, “não poderíamos ficar fora de um movimento tão importante. Nós

A partir da esq.: Edward Sickles, Janio Szklaruk e Vikas Kundra, dos Estados Unidos, e Anwar Padhani, da Inglaterra

temos toda uma experiência, um foco centrado com muita qualidade no atendimento ao câncer, e acho que todo radiologista hoje vai ter um envolvimento muito grande, cada vez maior com a Oncologia”. Lembrando que a Medicina não abre mão do envolvimento multidisciplinar, e que o diagnóstico por imagem é parte integrante de todo esse processo, Chojniak ressaltou que a especialidade é uma ferramenta importante para os oncologistas, pois as informações dos exames de imagem participam das decisões, não só no diagnóstico, como na conduta. As inovações técnicas são decisivas para que os profissionais avancem no atendimento ao paciente. O Simpósio de Imagem em Oncologia está focado neste perfil, como destaca o médico, e foram chamados grandes nomes internacionais, como o Prof. Edward Sickles, referência em câncer de mama, portavoz do rastreamento (screening), assunto que a todo momento volta à pauta – seus benefícios, riscos desses exames periódi-

cos, como fazer e qual o futuro. “Traremos, também, na área da imagem, o Prof. Anwar Padhani, que atua em Londres e está muito envolvido com as novas tecnologias de imagem, como ressonância para diagnóstico do câncer de corpo inteiro técnica de difusão, novos marcadores de imagem, enfim, o que há de mais atual em termos de diagnóstico”, completou. O evento se propõe a trabalhar respostas ao tratamento oncológico com novas terapias, terapia alvo e de anticorpos monoclonais, e como isso afeta a leitura de imagens radiológicas. São temas “muito interessantes, que serão abordados por dois colegas do MD Anderson Cancer Center que virão, os Profs. Jânio Szklaruk, com atuação clínica e acadêmica interessante, principalmente em radiologia abdominal, e Vikas Kundra, envolvido com pesquisa básica translacional, que vai mostrar o que a gente pode esperar de ferramentas de imagem para auxílio do paciente oncológico”.

A. C. Camargo Cancer Center: momento Vivendo um intenso programa de crescimento, com ampliação de sua área física e planos de duplicar sua capacidade de atendimento, o A. C.Camargo Cancer Center consolida-se como um dos mais importantes centros especializados do País. “Acabamos de instalar novos equipamentos de mamografia digital, estamos construindo uma área dedicada à imagem para mulher, substituindo e acrescentando mais tomógrafos de nova geração com recursos modernos, e o momento é de intensa mobilização”, prosseguiu. “Estamos praticamente dobrando o parque de ressonância magnética, e há quase um ano inauguramos a Torre Ricardo Brentani, que, além de 110 leitos, tem uma unidade de diagnóstico por imagem e um outro centro de radiologia. São inúmeras frentes”, concluiu Chojniak, com uma ponta de entusiasmo, de quem fez toda sua história na instituição.

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Luiz Carlos de Almeida e Lilian Mallagoli (SP)

Entrevista

Os próximos passos do ultrassom: imagem intervencionista e fusão de imagem Fusão de imagens, contrastes e elastografia são alguns dos caminhos que se abrem para a ultrassonografia e que, em curto prazo, estão mudando os rumos do diagnóstico e podem produzir novas linhas de atuação para os especialistas que trabalham na área, oferecendo um diagnóstico mais amplo com maior acurácia.

m dos grandes nomes da tervenção é o campo mais promissor da moespecialidade, o Prof. Luigi dalidade, pois permite trabalhar em tempo Solbiati, presidente do Dereal. Seus procedimentos estão relacionados partamento de Oncologia e aos movimentos; por isso, se você consegue Chefe da Divisão de Radioloseguir os seus movimentos com imagens gia Intervencionista Oncológica do Hospital em tempo real, você tem o domínio visual Geral de Busto Arsizio, Vareza, Itália, deixou no ato. Você pode usar algumas máquinas bem claro em suas apresentações durante a muito rápidas de tomografia, mas lembreJPR’2014 que o método, com os avanços da se de que você está usando raios x. Se o tecnologia, apresenta um inesgotável potenprocedimento dura 20 minutos, 30 minutos, cial de alternativas, você expõe o paciente que permitem prever à radiação, e todos um futuro cada vez nós sabemos que, em mais promissor para todo o mundo, isso é a ultrassonografia. uma grande preocuEntre as aulas, pação. No entanto, é ele falou ao Jornal preciso que o médico ID - Interação Diagconheça o método, nóstica sobre a o tenha amplo domínio papel fundamental dos procedimentos. que o uso da imagem É preciso que estude intervencionista poe se especialize. Com derá exercer quando o aumento do uso totalmente dominada de procedimentos de pelos especialistas, intervenção por ulo uso do contraste trassom, muitos méem ultrassom e o seu dicos nos EUA, Reino grande potencial e Unido e Austrália, a técnica da elasto- Prof. Luigi Solbiati, do Hospital de Busto investiram seu tempo grafia, que começa a Arsizio, Itália no aprendizado da receber uma atenção maior dos fabricantes técnica e ganharam mais espaço nas suas de aparelhos, com equipamentos dedicados. instituições. É importante enfatizar que, se o ID – Como especialista em US de timédico cometer um erro durante um procereoide, como o vê os avanços do método? dimento intervencionista, as consequências Dr. Luigi Solbiati – O hospital onde podem ser sérias. trabalho tem uma longa história de doenças ID – Qual o maior desafio da fusão de da tireoide, desde o ano de 1950. O primeiro imagens com US? sistema de digitalização isotópica nasceu lá, Dr. Luigi Solbiati – Esse é um dos então muitas pessoas têm procurado pelo desafios que estamos tentando superar, a Hospital Geral de Busto Arsizio, que tamfusão de imagens do ultrassom, e a razão é bém já preparou muitos especialistas para o a seguinte: se você não pode explorar a área, mundo. Em termos de diagnóstico, o método dadas as limitações do ultrassom, mesmo ele já está consagrado e os avanços são poucos. sendo a melhor modalidade para orientar Os novos avanços estão direcionados para as intervenções, é possível fazer a fusão da o tratamento terapêutico intervencionista: modalidade de ultrassom precisamente com ablação de adenomas paratiroides e o tramodalidades com as quais você vê o seu alvo tamento de nódulos linfáticos malignos no – PET, RM e TC - e, ao mover o ultrassom pescoço. O mais frequente, com 85% dos em tempo real, você também move o outro tipos de câncer, é o carcinoma papilífero. método, obtendo assim muitos benefícios. Não é muito agressivo, mas às vezes traz Eu acredito que a fusão de imagens é muito novos nódulos ao pescoço. A utilização do importante para procedimentos intervenciolaser permite que você seja muito preciso e nistas, pois, permite acesso mais amplo às evita complicações. regiões pesquisadas. ID – Como avalia o uso do ultrassom ID – Como a fusão de imagem evoluiu na intervenção? e se consolida na ultrassonografia? Dr. Luigi Solbiati – O uso do US em inDr. Luigi Solbiati – A viabilidade técnica

da fusão de imagens vem sendo usada há muitos anos, porque os métodos volumétricos e de ultrassonografia em tempo real já estavam disponíveis. A ideia era fundi-los e, honestamente, o primeiro procedimento desse tipo foi feito em meu hospital. Estávamos usando TC para uma doença hepática, mas havia pontos que não conseguíamos ver com a TC, precisávamos do ultrassom. Fiz uma brincadeira com os engenheiros, dizendo: ‘Se eu pudesse mover a TC, eu poderia ver a lesão’. Então eles responderam: ‘Você gostaria de movê-la?’. E é assim que o progresso surge. Alguém tem que fazer um questionamento. E, posso afirmar que o primeiro sistema no mundo foi desenvolvido pela Esaote em 2002. Um ou dois anos depois, a Philips começou, usando um sistema de uma empresa canadense. Por cinco anos, Esaote e Philips foram as duas únicas empresas capazes de fazer fusão. Dado o fato de que a Esaote começou muito antes, ela foi capaz de manter algumas vantagens técnicas em relação às outras empresas. Mas a tecnologia se move muito rápido, e a diferença entre elas está se reduzindo. Agora, acho que o sistema mais flexível, o mais rico em termos de recursos, ainda é o da Esaote. Eles começaram mais cedo e investiram em pessoas, além de investir energia. Para ser mais preciso, a primeira empresa que descobriu a possibilidade de fundir TC com ultrassom no mundo foi a Hitachi, mas com a finalidade de procedimentos de diagnóstico, e não intervenção. Hoje, 80% da pesquisa mundial em fusão de imagens é da Ásia. ID – Quais as áreas mais promissoras da ultrassonografia? Dr. Luigi Solbiati – O ultrassom é a modalidade de imagem mais difundida hoje em dia em todo o mundo. Seu custo é menor, pode ser repetido numa situação particular e, em muitos países pobres, pode ser a única modalidade de imagem disponível. Comecei a usar o ultrassom em 1977, e no início, você tinha que criar o seu próprio movimento de imagem. Vejo o uso do contraste como uma das que apresentam maior potencial. Infelizmente, o ultrassom com contraste não é permitido em muitos países do mundo, por causa de regulações e questões legais. Na Itália, é usado desde 1997, mas ainda está chegando ao Brasil. O primeiro contraste surgiu em 1995, mas sua história foi curta, porque a vida das microbolhas era muito

curta, durava apenas alguns segundos. A segunda geração foi criada pela Bracco, feita de microbolhas elásticas, então se você usar um ultrassom com pouca potência, você não quebra as bolhas, elas podem recircular muitas vezes no corpo. Isso mudou nossa maneira de fazer o ultrassom em algumas situações, como na Oncologia, ou quando você encontra perda incidental, lesões totalmente inesperadas: o paciente vem para qualquer outro tipo de problema, você vê a alteração, mas não sabe como interpretá-la, e o contraste te permite interpretar, ele pode ser usado sem qualquer teste preliminar. ID – A elastografia é uma técnica promissora? Dr. Luigi Solbiati – Sim. Em minha opinião, a elastografia não atingiu o máximo de suas potencialidades ainda. Ela funciona muito bem para órgãos superficiais, como mama, testículos, pescoço, mas não para os mais profundos; o efeito de elasticidade pode ser apreciado apenas nos primeiros centímetros. Para o fígado, rins, não é o suficiente. Para mama, é mais fácil, para o pescoço tem usos potenciais, mas não tanto. Para se ter uma avaliação muito precisa em tempo real, você precisa de um software muito rápido, que deve ser capaz de obter as informações em tempo extremamente rápido. Isso requer software e hardware - poucas máquinas têm, e são caras. A elastografia é significativa, mas, até agora, precisa de melhorias, em minha visão. As empresas precisam investir em pesquisas. ID – E o ultrassom automático para imagens da mama? Dr. Luigi Solbiati – Sua única aplicação é nas mamas. O operador é completamente excluído dele, e você tem uma varredura automática, com a paciente deitada. O problema é que, quando você lida com mamas maiores, você tem que ter certeza que explora toda a mama, e não é tão fácil de fazer. ID – E a ultrassonografia no Brasil? Dr. Luigi Solbiati – Por algumas razões, o Brasil começou um pouco mais tarde. Mas, na última década, houve grande melhora em todas as modalidades de imagem e procedimentos por imagem, inclusive os intervencionistas. Concentrada em alguns centros, os mais importantes, onde o nível é extremamente elevado, principalmente em São Paulo, o uso da intervenção por ultrassom no Brasil pode ser comparada aos melhores do mundo.

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entrevista

Por Henry Mira e Lilian Mallagoli (SP)

Radiologia brasileira e inglesa sob a ótica de Klaus Irion Primeiro, e talvez o único brasileiro a exercer a medicina na Inglaterra, o radiologista Klaus Irion, após mais de dez anos trabalhando no Reino Unido, tem algo mais a comemorar: desde janeiro. foi promovido a Consultor Líder em sua área, Radiologia do Tórax, no Liverpool Heart and Chest Hospital – NHS Trust.

ormado médico em 1987 pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, se tornou especialista em diagnóstico por imagem em 1996 e doutor em medicina torácica em 2000. Em 2003, conquistou a licença médica para atuar na Inglaterra e, cinco anos depois, foi fellow do Royal College of Radiologists. Em conversa informal em maio, na JPR’2014, onde esteve como convidado do evento, relembrou detalhes de sua mudança, analisou as diferenças entre a medicina praticada no Brasil e na Inglaterra e mostrou seus novos desafios nesse cargo de liderança. Sobre a JPR, destacou: “Fico muito feliz por estar neste congresso; acho um dos melhores que existem em radiologia, e fico orgulhoso da jornada ter me dado a oportunidade de apresentar meu material e de ver como está bonita a radiologia brasileira! Quantas palestras fantásticas a gente pôde assistir!”. E sobre suas palestras, Estadiamento TNM do Câncer de Pulmão e Vote TNM Baseado no TC e PET-CT, enfatizou: “Esse tema já apresentei em vários congressos e o motivo pelo qual eu continuo apresentando é porque, como faço em sessão interativa, posso avaliar o quanto não se sabe do assunto. Fiz, por exemplo, uma comparação entre as respostas que recebi em outro congresso e as respostas que recebia em tempo real aqui, então o público podia olhar as suas respostas, comparar com o outro centro, da Inglaterra, e afirmar se estava melhor ou pior, ou o que sabia mais ou menos. Foi muito prazeroso poder fazer isso!”, comemorou. Confira a seguir a entrevista concedida ao Interação Diagnóstica. Interação Diagnóstica – Como foi sua adaptação na nova função, de liderança? Dr. Klaus Irion – Aumentam muito as responsabilidades, sobretudo por ser um momento de economizar dinheiro, mas eu não imagino que haja uma adaptação; será um contínuo de mudanças desde o momento que assumi até quando deixar de ser chefe, daqui a dois, três, quatro anos. É importante lembrar que a ideia de ser chefe para mim não é nenhum orgulho, mas uma obrigação. Para mim, as chefias têm que ser alternadas porque acho que cada um tem que ter a chance ou oportunidade de contribuir, mostrando sua capacidade organizacional e de integração entre essas pessoas do departamento. Nem sempre é fácil, porque

se realmente é porque era um caso que não o pessoal de lá foi extremamente receptivo, muitas vezes é uma chefia definida ecodava para discutir, há diferentes opiniões. carinhoso, compreensivo com nossas limitanomicamente. Lá, não é economicamente, Algo que se faz bastante lá é auditoria ções. Para quem está começando a trabalhar porque a chefia não ganha mais do que o do departamento, por exemplo, eu faço biem um ambiente completamente diferente, médico, é irrisória a diferença, e também não ópsias de pulmão, então tenho que periodimeus colegas foram brilhantes em termos é uma questão de prestígio porque, como camente revisar se meus resultados estão no de suporte. as alterações são cíclicas, o fato de eu hoje padrão aceitável pela literatura internacioID – E em relação à mudança cultural estar chefe não quer dizer que sou melhor nal. Há períodos do trabalho que, ao invés no hospital? que alguém, mas que chegou minha vez de de relatórios, são dedicados para esse tipo Dr. Klaus Irion – Um dos grandes protentar contribuir e aprender. A única razão de atividade, o que nos dá muito mais segublemas foi que, como a maioria do nosso pela qual aceitei a posição foi realmente rança, você faz uma autocrítica rotineira. A treinamento em inglês é pelo americano, para aprender a conviver com isso e tentar tendência dos radiologistas, infelizmente, é havia certa dificuldade para fazer com que mostrar parte do conhecimento que eu tinha. acreditar que aquilo que colocamos no papel os pacientes, principalmente os do norte da ID – Em uma das palestras, a Dra. Vaé o resultado final, e quando temos a chance Inglaterra, que têm um sotaque mais forte, lerie Jackson falou sobre lidar com pessoas de voltar e rever depois de um certo tempo, nos entender. Demorou um tempo pra gente difíceis. Como líder, qual sua visão sobre descobrimos que está um pouco errado, ou se corrigir. Mas em termos culturais, acho isso? que poderia fazer diferente, então é muito que no mundo todo, na área médica, as pesDr. Klaus Irion – Acho estranho imagieducativo e permite o crescimento nar que a gente tem de lidar com constante. pessoas difíceis porque, na área da O problema do peer review é medicina, a maioria das pessoas que, em alguns pontos, pode haver tem esse estímulo de fazer o bem. discordância entre a opinião do Algumas pessoas são mais vaidosas médico que fez o exame e do médo que as outras, algumas são mais dico que está revisando o exame, gananciosas, algumas mais tímie nem sempre se tem a opinião de das, e isso tudo faz parte da diveruma terceira pessoa que os dois sidade. Nunca tive dificuldade com respeitem. Se discordo do que o nenhuma pessoa, sempre tentei ser meu revisor diz, surge uma situamigo de todo mundo que podia ação que não tem solução. O que e sempre tentei acomodar as difeacontece lá, na verdade, é mais renças sem que isso me trouxesse eficaz no meu entendimento, pois desprazer de conviver com alguém. praticamente todos os casos são A coisa mais importante de chefia é discutidos em reuniões clínicas. entender que a gente não decide as Surge aquela troca de conhecicoisas, a gente faz as coisas em decimentos e de informações sobre são conjunta. Se eu resolver mudar Dr. Klaus Irion foi promovido a Consultor Líder em Radiologia do Tórax o paciente para tentar chegar ao o departamento ao meu bel prazer em hospital de Liverpool, Inglaterra diagnóstico, algo mais em conjunto e mais soas são boas, as enfermeiras, os tecnólogos, e os outros acharem que eu sou um idiota, seguro para o paciente. os médicos das outras especialidades, são não poderei fazer as mudanças que quero, ID – Percebe alguma tendência adopessoas que gostam de pessoas, é diferente então sou obrigado a tentar convencê-los de tada na Inglaterra com possibilidade de de trabalhar em uma indústria, por exemplo. que o que estou propondo é uma situação chegar aqui? É um grupo particular que tem pessoas que melhor. Não chegarei ao ponto que quero Dr. Klaus Irion – Lá, a grande maioria querem o bem dos outros, então a gente se sem ganhar a confiança deles. dos serviços é público, então não existe a sente muito privilegiado por estar na área ID – Voltando um pouco no tempo, necessidade de fazer mais do que podemos. médica nesse sentido. Só tenho elogios pra como foi a mudança do Brasil para a InHá regras relacionadas ao volume de trabaeles em relação a nos ajudar. glaterra? lho ou à quantidade de horas que se pode ID – Você notou alguma diferença Dr. Klaus Irion – Foi em um programa trabalhar, então isso mantém o profissional quanto aos equipamentos? de recrutamento internacional, desses que dentro de um equilíbrio. Dr. Klaus Irion – Não, acho que o Brasil precisava de radiologistas, patologistas e O que mais me angustia é que, por faz uma medicina de ponta. Para quem tem médicos de emergência e psiquiatras, então questões comerciais de sobrevivência, as o privilégio de trabalhar em hospitais, como eu e minha esposa submetemos a aplicação, pessoas acabam fazendo uma carga exageeu tinha no Brasil, na Santa Casa com o Dr. eles avaliaram todo o currículo, fomos para rada de trabalho em uma velocidade que Nelson Porto, uma sumidade em radiologia lá para fazer dois anos de experiência e acapode certamente aumentar o número de torácica, com equipamentos de ponta, não bamos ficando. O processo de documentação casos não perfeitamente diagnosticados. tem uma diferença gritante. Acho que já era e análises levou dois anos. Nossa maior Essa pressão que se exerce comercialmente muito parecido com que a gente tinha aqui. surpresa, ao chegar lá, foi constatar que era no setor radiológico, para produzir mais no O que é um pouco diferente é a velocidade um ambiente muito gostoso de trabalhar. menor tempo, é muito prejudicial, não só de produção; os números de exames lá eram Estávamos com receio por sermos estrangeipara a radiologia, mas para os pacientes e mais baixos do que aqui, então tínhamos ros, dificuldade de integração, e na verdade a companhia que vende e compra serviço. mais tempo para olhar o exame, para discutir Se o relatório é feito em um padrão mínimo o caso do que aqui. Na época, já era puxado, de tempo, passa um erro ou uma possível e agora está muito pior, e mesmo lá agora o falta de identificação de um problema, nem ritmo de trabalho aumentou muito. sempre associada ao diagnóstico principal. ID – Como eles encaram o peer review? No futuro, este paciente vai custar mais caro Dr. Klaus Irion – Hoje trabalho com para o convênio. Acho uma infantilidade outros quatro radiologistas de tórax, e em imaginar que se pode interpretar em um nosso grupo sempre tem um ou mais coletempo recorde sem que isso comprometa a gas para revisar e discutir, e temos também qualidade, infelizmente. outros sistemas que chamamos de reunião Quando comecei radiologia, ainda era da discrepância - que seria, obviamente, a aluno de colégio e via meu pai, radiologista, reunião do “erro médico” quando identifazendo exames. O número de exames que ficamos que alguém errou. Colecionamos eles faziam por dia de raios X simples era os casos e, uma vez por mês, nos reunimos menor do que o que fazemos hoje por sessão para tentar entender porque aquilo acontede tomografia. Ele sentava, olhava o exame, ceu e como podemos evitar, sem nenhuma abria o livro, fazia interpretação. Agora, sensação de que estamos abusando ou o achamos que estamos interpretando, mas outro está errando muito. É tudo no sentido não estamos respeitando a nossa profissão educativo, todos erram, então a gente senta, e o nosso paciente por conta de uma pressão discute e vê onde é que foi, se tinha chance econômica. É triste, mas é uma realidade de fazer melhor, se é por causa de excesso do mundo. de trabalho, se ele estava com problema, ou

AGO / SET 2014 nยบ 81

AGO / SET 2014 nº 81

cursos

RM e TC: simpósio no Sírio Libanês

II Simpósio de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada do Hospital Sírio Libanês será realizado em 20 e 21 de setembro, com foco na inovação em imagem. Voltado a profissionais que buscam aperfeiçoamento em novas tecnologias, o evento propõe diferenciais: hands on em neurorradiologia, medicina interna, musculoesquelético, cardiologia, mama e tórax.

O Simpósio pretende mostrar como os médicos do Centro de Diagnóstico por Imagem do HSL abordam as patologias. Casos que incorporam recursos tecnológicos, como screening de nódulos pulmonares em baixa radiação, dupla energia em TC, perfusão por RM e Redução de artefatos metálicos por RM completam o conteúdo. Multidisciplinar, destina-se a médicos e profissionais que atuam no serviço de imagem, como enfermagem e biomédicos, mostrando o papel dessa equipe na estrutura.

Radiologia Cardíaca é tema de encontro no Rio

Ribeirão Preto sedia Jornada Internacional em US

evento será realizado no Hotel Plaza Inn, em 22 e 23 de agosto, e é organizado pela Ian Donald School e a Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA). Professores da Croácia, do Uruguai e do Paraguai, além de nomes de destaque brasileiros, serão responsáveis por apresentar o conteúdo científico, que englobará temas como Ultrassom em Neuroanatomia Fetal e Neonatal, Ultrassom do Coração Fetal e Prevenção das Malformações do Tubo Neural e Correção Cirúrgica. Ministrado pelo Prof. Dr. Francisco Mauad Filho, o evento tem vagas abertas – e limitadas – pelo site http://www. fatesa.edu.br/, onde é possível verificar a programação.

A coordenação está sob a responsabilidade do Prof. Giovanni Guido Cerri, Drs. Conrado Cavalcanti, Marcos Docema, Marcos Roberto de Menezes e Publio Cesar Cavalcante Viana. O evento será realizado no Instituto de Ensino e Pesquisa do HSL, na rua Cel. Nicolau dos Santos, 67, local que dispõe de toda infraestrutura. Inscrições com desconto podem ser feitas até 17 de setembro e, depois, só no local. Vagas limitadas. Informese: iep@hsl.org.br.

stá agendado para 12 a 14 de setembro o VII Encontro Nacional de Radiologia Cardíaca, no Hotel Pestana Rio Atlântica, Rio de Janeiro. Simultaneamente, serão realizados o IV SCCT Brazil Annual Meeting e o II SCMR Brazil Annual Meeting. O evento apresentará aulas dos temas: Princípios Básicos de RM e TC; Padrões Consagrados em Cardiomiopatias não Isquêmicas e TC e RM Quantitativa, Urgência e SCMR; Pesquisa de Isquemia, avanços e novas utilidades, cardiopatia congênita e SCMR; e SCCT - Casos clínicos, discussão e “Team Spirit”. O encontro chega à sua sétima edição como o principal na área de Radiologia Cardiovascular não invasiva, principalmente focado na TC e RM Cardíacas. Inscrições podem ser feitas pelo site www.trasso.com.br, onde há mais detalhes sobre o encontro.

18º SBUS está agendado para outubro

18° Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia – SBUS será realizado com o 10° Congresso Internacional de Ultrassonografia - FISUSAL, em 22 a 25 de outubro, no Centro de Convenções Frei Caneca, São Paulo.

A programação científica tem aulas distribuídas entre Ginecologia e Obstetrícia, Mama, Medicina Interna, Musculoesquelético, Pediatria, Pequenas Partes e Vascular. Ela pode ser conferida no site www.congressosbus.com.br/SBUS2014/, onde também pode ser feita a inscrição para o evento, que tem descontos até 30 de setembro.

Expediente Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem, espe cialistas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, ginecoobstetrícia. Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian) Hilton Augusto Koch Dolores Bustelo Carlos A. Buchpiguel Selma de Pace Bauab Carlos Eduardo Rochite Omar Gemha Taha Lara Alexandre Brandão Nelson Fortes Ferreira Nelson M. G. Caserta Maria Cristina Chammas Sandro Fenelon Alice Brandão Wilson Mathias Jr. Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lilian Mallagoli - edição Alice Klein (RS) Denise Conselheiro (SP) Rafael Bettega Priscilla Lopes (SP) Priscila Novaes (RJ) Arte: Marca D’Água Fotos: Cleber de Paula, André Santos e Lucas Uebel (RS) Imagens da capa: Getty Images Administração: Hybrida Consultoria Impressão: Duograf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.37A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial. O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das mensagens publicitárias e os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

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