Rev Med Dom DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIOOOl Vol.65, No. 2 Mayo/agosto, 2004
Cirugía
212 Morbimortalidad en cirugía de urgencia en pacientes con traumatismo s toracoabdominal Omar A. Ledesma-Reynoso., Alejandro A. Phipps-González., José Miguel Cruz-Arias*, Aneyis Alcántara-Alcántara*, Amaldo Jiménez-Matos*
RESUMEN Realizamos un estudio retrospectivo,bibliográficoy de corte longitudinalcon el fin de conocer la morbimortalidad en cirugías de urgencia en pacientes con traumatismos toracoabdominal ingresados en el Departamentode Cirugía General del Hospital Salvador B. Gautier, durante el período enero del 2002 - enero del 2003. Nuestra muestra fue de 31 pacientes, donde la edad fluctuó entre 15 y 50 años. Las edades más frecuentes oscilaron entre 25 y 29 años. El sexo masculino estuvo afectado en 29 casos (93%), 24 pacientes (77%) eran de la capital. El mecanismo del trauma encontrado fue que los accidentes de transito ocupando el mayor número con 13 casos (42%), seguido por las heridas de armas blancas con 10 casos (32%), y posteriormente las heridas por arma de fuego con 8 casos (26%). La laparotomíafue el procedimiento utilizado en 21 pacientes (68%), al igual que 21 pacientes (68%) no presentaron complicaciones. El procedimientoquirúrgico se realizó en 26 casos (84%). Palabras claves: traumatismo, cirugía toracoabdominal, anatomía. ABSTRACT We carry out a retrospective, bibliographical study and of longitudinal court with the purpose of knowing the morbimortality in surgeries of urgency in patient with traumatisms toracoabdominal entered in the Department of General Surgery of the Hospital Salvador B. Gautier during the period January 2002- January 2003. Our sample was patient of 31, where the age fluctuated between 15 and 50 years. The most frequent ages oscillated between 25 and 29 years. The masculine sex was affected in 29 cases (93%), 24 patients (77%) they were of the city. The mechanism of the opposing trauma was the accidentsof I traffic occupyingthe biggestnumber with 13 cases (42%), continued by the wounds of steels with 10 cases (32%), and later on the wounds for firearm with 8 cases (26%). The laparotomy was the procedure
. Médico general 212
used in 21 patients (68%), the same as 21 patients (68%) they didn't present complications. The surgical procedure was carried out in 26 cases (84%).
Key words: traumatism, surgery toracoabdominal, anatomy. INTRODUCCiÓN Los traumatismos en la actualidad constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, ocupan el cuarto lugar como causa general de muerte, y son la tercera causa de muerte por frecuencia cada año y la primera en personas jóvenes, donde se ha observado que la población más afectada por trauma es la menor de 45 años, presentando una alta incidencia entre los 20 y los 40 años en países del tercer mundo, y en especial en nuestro medio, donde el trauma de tórax cobra mayor cantidad de víctimas nOsoramente por accidentes de tránsito, sino por situación socioeconómica que exponen a la población más joven, con predominio del sexo masculino. Los accidentes de transito suponen más del 70 por ciento de los traumatismos, y el 25 por ciento de las muertes ocurridas por accidente de transito son debidas a los traumatismos torácicos.1 La gran gama de agentes vulnerantes de la anatomía torácica se han clasificado de acuerdo al orden de frecuencia como armas blancas, armas de fuego y diversas.2 En la actualidad todas estas causas están favorecidas por el uso de vehículos de motor, las guerras, la delincuencia en las grandes urbes, estas exacerbadas por el alcohol y las drogas, por los deportes en sus diferentes modalidades, que cada vez son más competitivos y violentos y además por la mecanización del agro y las industrias.3 MATERIALES Y MÉTODOS Realizamos un estudio retrospectivo, bibliográfico y de corte longitudinal sobre la morbimortalidad en cirugías de urgencia en pacientes con traumatismos toracoabdominal ingresados en el Departamento de Cirugía General del Hospital Salvador B. Gautier durante el período 01 de enero del 2002 al 01 de enero del 2003.
Nuestro universo estuvo constituido por todos los pa- cos, los cuales representaron dos casos (6%). cientes con traumatismo toracoabdominal que cumplieEn cuanto a la distribución de los pacientes según su roncon nuestro protocolode estudio durante este período, escolaridadencontramosque el grado educativomásafec-
sobre una muestrade 31 pacientes,donde la edad fluc- tado lo fue el nivel secundario con 15 casos (48%), seguituó entre 15-50 años. Las edades más frecuentes oscilaron entre 25 y 29 años, los pacientes fueron organizados en cinco grupos que abarcan las edades desde los 15-50 años como limite inferior y superior. La información fue obtenida a través de revisión bibliográfica y preguntas estructuradas a médicos del Hospital Salvador B. Gautier. Se estudiaron variables como la edad, sexo, escolaridad, tipo de lesión, zona anatómica lesionada, tipo de cirugía y método diagnóstico empleados. Se utilizaron datos obtenidos de los expedientes del archivo general del Departamento de Cirugía General del Hospital Salvador B. Gautier, además de literaturas médicas, revistas y proyectos que estuvieron de una u otra forma relacionados con nuestro tema. Los datos obtenidos fueron tabulados manualmente para la depuración de los expedientes y los resultados obtenidos se expresaron de forma escrita, mediante cuadros, gráficos y textualmente para su posterior discusión y entendimiento.
do de la educación primaria con 10 pacientes (32%), yel nivel universitario estuvo representado por cuatro casos (13%), en tanto los que no tuvieron ningún nivel educativo ocuparon dos casos (6%). Con relación a la religión, se comprobó que la más afectada fue la católica con 27 casos (87%), mientras que la evangélica se presentó con un caso (3%), y de otras o ninguna religión se presentaron tres casos (10%). Acerca de los mecanismos del trauma hemos encontrado que los accidentes de transito ocupan el mayor número con 13 casos (42%), seguido por las heridas de armas blancas con 10 casos (32%), y posteriormente las heridas por arma de fuego con ocho casos (26%). (Gráfico 1) Gráfico 1. Mecanismo de lesión del trauma.
13 (42%) Resultados Nuestro estudio arrojó que la mayor cantidad de pacientes lesionados fue del sexo masculino con 29 casos (93%), el grupo de edades más afectada es el de 30-34 años con un total de 11casos (35%). (Tabla 1)
10 (32%)
Tabla 1. Distribución de casos según edad y sexo. Masculinos Edad (Años) Pacientes (%)
Femeninos
Total
Pacientes
(%)
Cantidad
(%)
15-19
2
6
O
O
2
6
20-24
5
16
1
3
6
19
O
8
26
25-29
8
26
O
30-34
10
32
1
3
11
35
35 >
4
13
O
O
4
13
Total
29
93
2
6
31
99 *
Fuente: Archivos Hospital Salvador B. Gautier. * Error en cálculo porcentual de 1%. En cuanto a la procedencia de los pacientes encontramos que el mayor número corresponden al Distrito Nacional y zonas aledañas con 24 casos (77%), mientras que los correspondientes a las provincias representaron siete casos (23%). De acuerdo a la ocupación, los empleados privados ocupan la mayor cantidad de casos con nueve pacientes (29%), seguidos de los estudiantes con ocho (26%). Además se presentaron cinco casos (16%) para la clase obrera, y cuatro (13%) correspondientes a otras ocupaciones. En ese mismo orden se investigaron los empleados públi-
m Accidente de transito el Heridas por arma blanca al Heridas por arma de fuego Fuente: Idem.
En cuanto al númerode pacientessegún la zona anatómica afectada, encontramos que predominó la zona toracoabdominalcon 25 (81%), mientrasel tórax porsí sólo representócuatro casos (13%),y el abdomen dos (6%). Los casos según el tipo de la lesión, el traumatismo abierto ocupó 14 casos (45%), el traumatismo cerrado ocupó 13 (42%), Y los traumas combinados ocuparon cuatro casos. (Tabla 2) Tabla 2. Distribución de casos sC'~iI~n ",i tipo de lesión.
Tipo de lesim
Cantidad
Porcentaje
Trauma cerrado
13
42
Trauma abierto
14
45
Traumas combinados
4
13
Total
31
100
Fuente: Idem.
213
Según el procedimiento quirúrgico realizado, la distribución fue que la laparotomía representó el procedimiento más realizado con 21 casos (68%), y la toracotomía con cinco casos (16%), mientras que los pacientes que no fueronsometidosa cirugíatambiénfueron cinco (16%). Las complicacionesfueron poco frecuentes, ya que no se presentaron en 21 casos (68%), las complicaciones respiratorias y sépticas se presentaron en igual proporción con cuatro casos (13%), y las circulatorias tomaron sólo dos (6%). (Tabla3)
Tabla 4. Distribución de casos según la combinación de órganos afectados en la cavidad toracoabdomlnal. órganos toracoabdominales afectados
Frecuencia
Porcentaje
Hígado-fracturacostal
7
28
Bazo-fractura costal
7
28
Hígado-Bazo-fractura costal-pulmones-grandes 3 vasos
12
DiafragmaHígadopulmones.
32
Tabla 3. Distribución de casos según las complicaciones.
Complicaciones
Cantidad
Porcentaje
Circulatorias
2
6
Respiratorias
4
13
Sépticas
4
13
Ninguna
21
68
Total
31
100
Fuente: Idem.
Con respecto a los hábitos tóxicos encontramos que la ingesta de alcohol predominó en la mayor parte de los pacientes, con 20 (65%), en 15 casos (48%) los pacientes eran fumadores, además se encontró que en 12 casos (39%) los pacientes eran dependientes de la cafeína. Finalmente en dos casos (6%) los pacientes no tenían hábitos tóxicos. La distribuciónde los afectados según la lesión a órganos torácicos, muestra que los órganos lesionados con mayorfrecuenciafueron lospulmonesen seiscasos (19%), seguido de la fractura costal y la lesión del diafragma con cuatro (13%) respectivamente. Por otra parte la lesión de los grandes vasos se presentó en tres casos (10%), la de corazón en dos (6%) y la lesión de tráquea y bronquios estuvo presente en un caso (3%) para ambos. En cuanto a la lesión de los órganos abdominales, encontramos la lesión de hígado y bazo se presente en siete casos (23%) respectivamente, la de intestino delgado en seis (19%), seguida por la de colon y diafragma con dos casos (6%) respectivamente, mientras que las lesiones menos frecuentes se le atribuyen a vías biliares, páncreas y estómago con un caso (3%) para cada uno. La combinación de órganos afectados en la cavidad toracoabdominalfue predominadapor hígado-fracturacostal y bazo-fractura costal con siete casos (28%) respectivamente,seguidapordiafragma-hígado-pulmonescon seis casos (32%). En el caso de hígado-bazo-fractura costal-pulmones y grandes vasos los resultados fueron de tres casos (12%) Y por último la combinación de corazón-tráquea y bronquios arrojó el resultado de dos casos (8%). (Tabla4) 214
Coram, bronquios
6
tráquea, 2
8
En cuanto a los métodos diagnósticos más utilizados, tenemos que las rutinas de laboratorios se realizaron en 29 casos (94%), seguido de las radiografías con 28 c.asos (90%),la paracentesisse realizóen ocho casos (26%), la sonografía en seis casos (19%) y finalmente la tomografía, toracocentesis y pericardiocentesis se realizaron en un sólo caso (3%) respectivamente. Es oportuno mencionar que el renglón correspondiente a las radiografías,éstas fueron realizadasen tórax con proyección anteroposterior. La distribución de los casos según el tratamiento empleado fue la siguiente: los procedimientos quirúrgicos se realizaron en 26 casos (84%), el drenaje torácico se realizó en siete (23%), y el tratamiento conservador se efectuó en cuatro pacientes (13%). Finalmente la resucitación se realizó en tres casos (10%). DISCUSiÓN El sexo masculino fue el de mayor predominio con 29 casos (93%); al igual que el grupo de edades más afectada es el de 30-34 años con un total de 11 casos (35%), que constituyen personas jóvenes en edades productivas, por lo que estos constituyen «la primera causa de muerte en personas jóvenes presentando una alta incidencia entre los 20 y los 40 años en los países del tercer mundo» como el nuestro; siendo causa importante de morbimortalidad, y un problema de salud pública debido a la gran cantidad de recursos destinados tanto en el tratamiento como en la presencia de discapacidades resultantes de estas lesiones. Acerca de los mecanismos del trauma encontrado que los accidentes de transito ocupan el mayor número con 13 casos (42%) corroborado por las estadísticas a nivel mundial que clasifica los accidentes de transito como «la primera causa de trauma cerrado»4las heridas de armas blancas afectaron a 10 pacientes (32%), y las heridas por arma de fuego en ocho casos (26%), que constituyen las principales causas de trauma abierto en nuestro medio. 4 Hay que destacar que la ingesta de alcohol predominó en la mayoría de los casos, cuando 20 pacientes (65%)
reportaron este hábito, lo cual se considera como un factor de gran relevancia en la ocurrencia de accidentes en vehículos de motor. La zona anatómica afectada, que predominó fue la región toracoabdominal con 25 casos (81%), mientras el tórax por sí sólo representó cuatro casos (13%), y el abdomen dos casos (6%). Se considera que «es posible que hayan lesiones en ambos compartimientos, por esta razón no debe considerarse por separado la etiología de las lesiones abdominales y torácicas»3por separado. El traumatismo abierto se presentó en 14 pacientes (45%), el traumatismo cerrado en 13 (42%), Y los traumas combinados ocuparon cuatro casos (13%). Las heridas por armas blancas más frecuentes son producidas por cuchillos, navajas, machetes y punzones. Las heridas por armas de fuego más frecuente en la vida civil son las producidas por bala de revolver, pistola y escopeta, etc.4 Dentro de los procedimientos quirúrgicos practicados la laparotomía fue el procedimiento mayormente realizado con 21 casos (68%), mientras que los pacientes que no fueron sometidos a cirugía fueron cinco casos (16%), ya que «se acepta que una gran parte de las lesiones traumáticas del tórax se pueden tratar por métodos y pro-
cedimientosno operatorios.»10 Ademástambiénes considerado que «en los traumas abdominalesla laparotomía exploratoria esta indicada»3como uno de los principales manejos de estos pacientes. Las complicaciones fueron poco frecuente, ya no se presentaron en 21 pacientes (68%). La lesión de los órganos abdominales, la lesión de hígado y bazo se presentaron en ocho casos (23%) respectivamente,la de intestinodelgadoen seis casos (19%), seguida por la de colon y diafragma con dos casos (6%) respectivamente, mientras que las lesiones menos frecuentes se le atribuyen a vías biliares, páncreas y estómago con un caso (3%) para cada uno. Edwin R. y colaboradores categorizan las lesiones no penetrantes en los traumas toracoabdominales de la siguiente manera: Bazo 26.2 por ciento; Intestinos 16.2 por ciento; Hígado 15.6 por ciento; Páncreas 1.4 por ciento; Diafragma 1.1 por ciento.5 En cuanto a los métodos diagnósticos utilizados, tenemos que las rutinas de laboratorios en 29 pacientes (94%),seguido de las radiografíasen 28 pacientes(90%), la paracentesis se realizó en ocho casos (26%), la
sonografía en seis (19%) y finalmente la tomografía, toracocentesis y pericardiocentesis se realizaron en un sólo caso (3%) respectivamente. Estos son los principales métodos paraclínicos utilizados en nuestro medio, ya que el examen clínico y la historia del trauma son fundamentales en los momentos iniciales del manejo del paciente. El procedimiento quirúrgico se realizó en 26 casos (84%), el drenajetorácico se realizó en siete casos (23%), y el tratamiento conservador se efectuó en cuatro (13%). Finalmente la resucitación se realizó en tres casos (10%) por esta razón se considera que «es responsabilidad de todo médico adquirir el juicio, la destreza y el criterio necesario para ejecutar la reanimación cardíaca. »6.«En los traumatismos toracoabdominales sean estos cerrados o abiertos, el tratamiento esta dirigido a la entidad clínica que predomina el cuadro.»3 REFERENCIAS 1. Traumatismos torácicos 2003. Se consiguen en: www.udl.es/ usuaris/w41374511 webresp/teprialt17ltema.htm 2.
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