Perfil by Jose Miguel Cruz Arias

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

TÍTULO: «PERFIL DE LOS PACIENTES DE 15 A 65 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE PATOLOGIAS DE MAMA EN EL HOSPITAL GENERAL DE LA PLAZA DE LA SALUD, EN EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2010» Autoras: Dra. Efigenia Ramírez Castro Dra. Gissel Cruz Guridis

Asesores Dra. Violeta González Dr. Hossein Ghzanfari Santo Domingo, D. N. 2011

I. TITULO

«PERFIL DE LOS PACIENTES DE 15 A 65 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE PATOLOGIAS DE MAMA EN EL HOSPITAL GENERAL PLAZA DE LA SALUD, EN EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2010»

CONTENIDO Agradecimientos Dedicatorias Resumen 1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Planteamiento del problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1. General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2. Específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Marco teórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1. Consideraciones generales de las alteraciones de la glándula mamaria. . . . . . . .

4.2. Consideraciones históricas de las neoplasias mamarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3. Epidemiología del cáncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.4. Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.5. Manifestaciones clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6. Examen físico y abordaje a la paciente con patología mamaria. . . . . . . . . . . . . .

4.7. Clasificación histológica de los tumores de la mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.8. Diagnóstico en el paciente con patología mamaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.9. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Operacionalización de las variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Material y métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1. Tipo de estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2. Demarcación geográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3. Universo y muestra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4. Criterios de inclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.5. Criterios de exclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.6. Técnica de recolección de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.7. Plan de análisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Anexos 12.1. Cronograma 12.2. Formulario de recolecci贸n de la informaci贸n 12.3. Costos y recursos 12.4. Evaluaci贸n

AGRADECIMIENTOS A Dios Agradecimiento inmenso a Dios todopoderoso por darnos la fortaleza de cumplir una vez más nuestro proyecto.

Dr. Julio A. Castaño Gracias, por dejarnos ser parte del Hospital General Plaza de la Salud y a la vez ser parte importante en nuestra formación profesional.

Dra. Violeta González Gracias por motivarnos orientarnos en nuestra formación para poder cumplir los objetivos trazados.

Dr. Quezada Gracias por usted es fuente de apoyo para la residencia, ejemplo a seguir. Gracias al Dr. Hussein y Dr. Ortiz de León por ser colaboradores en un nuestra investigación nuestro mas sinceros agradecimiento por las orientación recibidas. Que Dios los bendiga. Al Departamento de Enseñanza Todos fueron maestros para nosotras que dejaron huellas que no serán borradas, gracias por depositar en nuestra mano esta gran responsabilidad la cual pude llevar a cabo, espero que los resultados hallan sido los esperados, siempre estare agradecida.

Agradecimiento a nuestros maestros Dra. Isabel Díaz,

Dr. Raúl García, Dra.

Urbáez, Dra. Abreu, Dr. Mata, Dra. Mortero, Dra. Molina, Dr. Cabrera, Dr. Hernández, Dr. Víctor Santos todos los que contribuyeron con nuestra formación que en este momento se escapan de nuestra mente.

Dra. Efigenia Ramírez Castro Dra. Gissel Cruz Guridis

DEDICATORIAS A Dios Ya que toda buena dadiva y todo don perfecto viene de lo alto, del Padre de las Luces.

A mi madre Martha Chanlatte, por ser mi apoyo incondicional, permitiéndome contar con ella cualquiera que haya sido mi situación, por enseñarme a darle frente a los retos de la vida. Sabes que eres mi inspiración.

A mi esposo Takeci Capellan eres parte de mi, cuando llegaste a mi vida me impulsarte a seguir este camino con mas alegría y entusiasmo. Quiero que disfrutemos juntos este y todos mis momentos.

A mi hija Chamilette, eres un regalo de dios, espero que algún día puedas entender que mi hoy lleno de sacrificio y entrega es por un mañana mucho mejor.

A mis hermanas Ana, Perla, Maria Ester, son un gran tesoro, aunque no lo imaginan les debo mucho, por su sonrisa, por soportarme, por preocuparse por mi.

A mis compañeros Yisel, Julian, Mirian, Alexida, Nolvin por darme la oportunidad de compartir momentos lindos y algunos no tan lindos de nuestra carrera, por ser un espejo de esfuerzo y solidaridad.

Gisel Cruz Guridis Por ser mi compañera de tesis, tu esfuerzo incondicional me impulsaron a completar este trabajo, quiero que podamos continuar siendo más que compañeras grandes amigas.

Iglesia Amor del Calvario Su apoyo espiritual y humano fueron mis álidos para llegar a la meta, sin sus oraciones no hubiera alcanzado mi blanco. Los amo. Hay muchos nombres que quisiera mencionar, pero no acabaría, sepan que cada uno de ustedes ha logrado un lugar muy especial en mi vida, porque me han hecho sentir en familia.

Dra. Efigenia Ramírez Castro

A Dios Gracias, Señor por ser la luz en esto momento de mi vida y permitir una vez mas hacer realidad una de mis metas.

A la Virgen de la Altagracia Gracias, por permitir que una vez mas mis propósito sea una realidad

A Papi y Mami Gracias Papi y Mami por su apoyo, su consejo, ser el modelo a seguir por Ayudarme a continuar siempre adelante; gracia a usted soy quien soy Hoy.

A mi Esposo Carlos Enrique Gracias, amor por ser mi compañero, por apoyarme cuando decidí iniciar este proyecto. Por tu sabios consejos cuando mas lo necesitaba y por tomar parte del tiempo de ustedes.

A mi Hijo Michael Enrique Gracias, por entender cuando tu mami estaba de servicio y recibirme siempre con alegría, amor y felicidad, gracia por entender mis ausencias.

A mis compañero de residencia Ifigenia, Alexida, Mirian , Julian, Nolvin Gracias, por los momentos compartidos alegres y tristes. Tengo la confianza de cada uno logrará con éxito su metas adelante, éxito.

A mi compañera de tesis Ifigenia Gracias, por ser quien eres, porque juntas pudimos salir adelante para poder libra esta batalla. Para que esto fuera hoy una realidad.

Dra. Gissel Cruz Guridis

1. INTRODUCCIÓN Las patologías mamarias son de las enfermedades más frecuentes en la mujer; estas se agrupan en procesos benignos y malignos. Los tumores benignos incluyen cambios patológicos que no aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, lesiones que confieren un ligero incremento, como son la mastalgia, mastitis, lesiones reactivas e inflamatorias y la secreción espontánea por el pezón. El cáncer de mama es una enfermedad que cada día se cobra la vida de muchas mujeres de todas las edades, aunque sólo un seis por ciento de los casos se da en menores de 35 años, siendo así más probable en aquellas mayores de 40 años. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la población femenina. En los últimos años su incidencia ha aumentado de forma considerable. Entre los factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia están: los genéticos, la edad, se presenta con mayor incidencia después de los 45 años y posterior a la menopausia, los antecedentes gestacionales es más frecuente en mujeres que tuvieron su primer hijo después de los 30 años o que nunca engendraron, los antecedentes de salud, las que ya tuvieron cáncer en un seno, están más propensas a desarrollarlo de nuevo, los antecedentes de desarrollo sexual aquellas mujeres que presentaron menstruación temprana o menopausia tardía tienen más probabilidades que otras; y por último, el estilo de vida y factores ambientales, existen muchas sustancias cancerígenas que favorecen su desarrollo, entre ellas las que contiene el cigarro. Es por esto que uno de nuestros principales propósitos en esta investigación es conocer el perfil de las pacientes que acudieron a la Consulta de Patología de mama en el Hospital General Plaza de la Salud, el cual atiende a una gran cantidad de femeninas de diferentes

partes de nuestro país, que además nos dará información sobre este problema y permitirá establecer, cuales son las patologías mas frecuentes en esta muestra de pacientes y tomar las medidas preventivas de lugar para concientizar a la población en riesgo. El cáncer de mama es el cáncer más prevalente en el mundo de hoy, debido a su alta incidencia y un pronóstico relativamente bueno. Unas 4,4 millones de mujeres viven hoy en quienes se diagnosticó el cáncer de mama durante los últimos cinco años siendo, la causa más común de defunciones entre mujeres en todo el mundo. Más de 1,1 millones de mujeres en todo el mundo anualmente son recién diagnosticadas con cáncer de mama. Esto representa cerca de diez por ciento de todos los nuevos casos del cáncer y un 23 por ciento de todos los cánceres en las mujeres. (Kumar, 2005). Con más de 410.000 defunciones cada año, el cáncer de mama representa cerca de 14 por ciento de todas las muertes debidas al cáncer en las mujeres y un 1,6 por ciento de todas las defunciones femeninas en todo el mundo.(OMS, 2009) Las tasas de incidencia están subiendo por hasta cinco por ciento anualmente en los países de bajos recursos. (Pal, 2004).

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El carcinoma de mama representa una de las primeras causas de mortalidad en la mujer en la época actual. (OMS, 2009). Un factor de riesgo es algo que puede aumentar la posibilidad de padecer una enfermedad, las bibliografías revisadas han demostrado que las pacientes con los siguientes factores de riesgos, como son la edad, antecedentes, herencias familiares, uso de terapias hormonales, uso de radiaciones, nulípara, primigestas después de los 35 años, genes BRCA1 y BRCA2, (US, 2010) tienen mayor riesgo de padecer patologías de mama. La detección temprana del cáncer de mama es un área de interés fundamental, porque los cánceres en estadios iniciales tienen un mejor pronóstico con tratamientos que son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos. (Carlson, 2005). Frente a algunos de estos factores riesgo existen mayor probabilidad de que se desarrolle una patología tipo neoplasia. Por lo que es importante identificar estos factores para tomar una conducta de modo que podamos guiar la atención a la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. En relación a estos factores se plantean las siguientes interrogantes: ¿Cuáles son las características principales y los factores de riesgo de los pacientes que acuden a esta consulta de Patología de Mama durante el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2010? ¿Cuál seria la patología de mama más frecuente es esta población en estudio?

3. OBJETIVOS 3.1. General 1. Conocer el perfil de los pacientes de 15 a 65 años que acuden a la Consulta de Patologías de Mama en el Hospital General Plaza de la Salud, en el periodo de enero a diciembre 2010.

3.2. Específicos -

Determinar la edad y el sexo más frecuentemente en los pacientes atendidos en la Consulta de Patologías de Mama en el Hospital General de la Plaza de la Salud en el periodo de estudio.

Identificar los factores de riesgos asociados a patologías de mamas.

Conocer cuál fue la mama más frecuentemente afectada y la localización de la lesión.

Conocer el tipo de biopsia realizada en los pacientes con patología de mama.

Describir signos y síntomas más frecuentes presentados en la muestra estudiada.

Identificar las patologías encontrados en los pacientes atendidos en la Consulta de Patología de mama.

Conocer el tratamiento utilizados en las pacientes con patologías de mama.

Conocer los hallazgos encontrados en diagnóstico por imágenes.

4. MARCO TEÓRICO 4.1. Consideraciones generales de las alteraciones de la glándula mamaria Debido al incremento cada vez más marcado de la incidencia del carcinoma de la glándula mamaria en la actualidad, se han creado estrategias de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, con la finalidad de aumentar la sobrevida de estos pacientes y disminuir los costos económicos y psicológicos de esta enfermedad. El diagnóstico oportuno del cáncer sintomático depende de la concientización sobre la salud de la mama, tanto entre la población potencial de pacientes como entre los prestadores de atención primaria de salud; así pues, crear una mayor conciencia sobre la salud mamaria es un elemento clave de las intervenciones a todos los niveles de recursos. Aunque la concientización es un concepto esquivo, resulta obvio que entran a un vasto potencial para mejorar el desenlace de las pacientes con cáncer de mama. Es importante tener presente que la gran mayoría de las mujeres de todo el mundo en quienes se diagnostica cáncer de mama cada año son sintomáticas al momento del diagnóstico, y que, por otra parte, la mayoría de las mujeres del mundo no tiene acceso a la mamografía de tamizaje. Por lo tanto, con base en la relación ya descrita entre el tamaño de los tumores y el pronóstico, debe quedar claro que el objetivo de la detección más temprana no es sencillamente el objetivo de detectar una mayor proporción de los cánceres de mama cuando están asintomáticos, sino también de detectar los cánceres de mama sintomáticos de un tamaño cada vez menor. (Kumar, 2005; Smith, 2007)

4.2. Consideraciones históricas de las neoplasias mamarias El estudio del cáncer data de tiempo antiguos, son muchos los datos que se tienen sobre el cáncer de mama, a través del tiempo han existido documentos y hechos que hacen referencia a las enfermedades de las mamas a las cuales, en ocasiones se les daba mucha importancia, en otras era relativo. En Egipto fue encontrado, el denominado «Papiro de Edwin Smith», que data de los años 3000 y 2500 a. de C., en el que se mencionan casos de tumores y úlceras de las mamas, estableciéndose diferencias entre unos y otras. En el «Papiro de Ebers» que data del año 1500 a. de C., se describe el tratamiento con un cuchillo de un tumor adiposo de la mama. Hipócrates, en su libro «enfermedades de la mujer», hace mención del signo de secreción por el pezón y describe el periodo terminal del cáncer de la mama. En Roma, en el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realizó un estudio del cáncer de la mama, mencionando lo innecesaria que era una operación cuando el tumor ya se encontraba ulcerado. Arquímedes de Apamea, quien era contemporáneo de Cornelio Celso, operó varias enfermas con cáncer de mama, sin hacer referencia de algún seguimiento ni de cuantas mujeres sobrevivieron al tratamiento. Galeno, en el siglo II de nuestra era (131-200 d. C.), menciona el cáncer de mama en sus escritos, describiendo la apariencia del tumor como algo semejante a un «cangrejo»; probablemente de esta comparación nació el término «cáncer».

También hace referencia que esta enfermedad aparece después de que la menstruación ha desaparecido, describiendo de igual manera, algunas amputaciones de mamas realizadas por él mismo. Galeno también describió la hipertrofia mamaria en el hombre a la cual llamó ginecomastia, nombre que se conserva hasta nuestros días. En el mismo siglo II, Sorano de Éfeso practicó la operación para el cáncer mamario por medio de la amputación total del órgano, realizando posteriormente cauterizaciones de los lechos sangrantes con fines hemostáticos. Leónidas de Alejandría, en el siglo II, estableció la diferencia entre el escirro y el cáncer de mama y observó la retracción del pezón. Sir James Paget (1814-1899) descubrió las características de la enfermedad que lleva su nombre en 1874, pero cabe señalar que 20 años antes Nelaton había publicado la observación clínica de un caso; anteriormente en 1853, Velpeau en su tratado de las enfermedades de la mama lo había descrito. En el siglo XX aparecen múltiples contribuciones para perfeccionar las técnicas quirúrgicas y los tratamientos postoperatorios, sobre todo la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. Cobran cierto interés los procesos benignos especialmente las displasias. C. Steinthal, en 1905, realizó una clasificación de los cánceres mamarios en tres grupos. En 1920 B.J. Lee y F. E. Adair describieron la necrosis grasa, en este mismo año la radioterapia es liberada de su periodo de experimentación, para constituirse como un armamento más contra el cáncer. Antoine Laccassagne publicó en 1932 sus trabajos experimentales con ratas machos, a los cuales les produjo cáncer de mama por medio de inyecciones con estrógenos.

Prudente, Adair y otros investigadores presentaron en 1941, avances importantes con el empleo de andrógenos y estrógenos combinados, como tratamiento paliativo del cáncer mamario. En los últimos diez años se ha dado en Entre estos estudios destaca la prueba cualitativa y cuantitativa de la proteína biomarcadora «C-erbB-2» en saliva, el cual es un marcador generado en tumores mamarios, siendo una proteína soluble del oncogen presente en suero y saliva y que se eleva por igual en presencia de un tumor maligno.

4.3. Epidemiología del cáncer de mama A excepción del cáncer de piel no melanómico, el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres en los Estados Unidos. También es una de las principales causas de muerte por cáncer en mujeres de todas las razas y de poblaciones de origen hispano. (US, 2010). Las tasas de incidencia de las neoplasias malignas de la glándula mamaria son muy variables según la región y los factores asociados a la patología, se considera que el cáncer de mama es el cáncer más prevalente en el mundo de hoy, debido a su alta incidencia y un pronóstico relativamente bueno. Unas 4,4 millones de mujeres viven hoy en quienes se diagnosticó el cáncer de mama durante los últimos cinco años. (OMS, 2009). Sin embargo, el cáncer de mama es la causa más común de defunciones entre mujeres en todo el mundo. (OMS, 2004)

Más de 1,1 millones de mujeres en todo el mundo anualmente son recién diagnosticadas con cáncer de mama. Esto representa cerca de diez por ciento de todos los nuevos casos del cáncer y un 23 por ciento de todos los cánceres en las mujeres. Con más de 410.000 defunciones cada año, el cáncer de mama representa cerca de 14 por ciento de todas las muertes debidas al cáncer en las mujeres y un 1,6 por ciento de todas las defunciones femeninas en todo el mundo. Las tasas de incidencia están subiendo por hasta cinco por ciento anualmente en los países de bajos recursos. (OMS, 2004). Por lo general, en los países de bajos recursos el cáncer no es un asunto prioritario de atención de salud, porque las enfermedades infecciosas son el principal problema de salud pública en esos entornos. Sin embargo, inevitablemente se gastan recursos en el tratamiento del cáncer, cuando los pacientes solicitan atención médica para lo que, a menudo, es un padecimiento en estadios avanzados. El cáncer se vuelve un problema cada vez mas significativo en dichos países conforme el control de las enfermedades transmisibles mejora y la esperanza de vida se alarga. (Pal, 2004) No obstante, los obstáculos para mejorar la atención del cáncer tienen muy diversos orıcogenes, entre ellos la falta de conocimiento y concientización entre el público, las barreras sociales y culturales, los retos para la organización de la asistencia sanitaria y recursos insuficientes. En los países de recursos altos, se han definido y difundida normativa, basada en evidencias, que describen las mejores estrategias para la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama. (Carlson, 2005; Abrams, 2001). Estas normativas de los países ricos no se formulan en función de los recursos y, por lo tanto, no solo pasan por alto la distribución variable de los recursos en los lugares donde los

niveles generales de vida son altos, sino que son menos aplicables ante las ubicuas insuficiencias de infraestructura y recursos en los países con recursos limitados. Además, no están diseñadas para considerar los costos de ejecución ni para brindar orientación sobre cómo puede mejorarse gradualmente un sistema subóptimo para convertirlo en un sistema óptimo. Como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS), las normativas que definen la atención y los servicios óptimos para la salud mamaria son poco útiles en los países con recursos limitados. (OMS, 2002).

4.4. Factores de riesgo Al igual que todas las neoplasia malignas son múltiples los factores asociados al desarrollo del carcinoma de mama, unos más que otros son influyentes al momento del desarrollo de esta patología. -

Edad y género: el riesgo de padecer cáncer de mama aumenta a medida que uno envejece. La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen cien veces más probabilidades de sufrir cáncer de mama que los hombres.

Antecedentes familiares de cáncer de mama: uno también tiene un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, cáncer ovárico o cáncer de colon. Alrededor del 20 al 30 por ciento de las mujeres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad.

Genes: algunas personas tienen genes que los hacen más propensos a desarrollar cáncer de mama. Los defectos en genes más comunes se encuentran en los genes BRCA1 y BRCA2. Estos genes normalmente producen proteínas que lo protegen a uno del cáncer. Pero, si uno de los padres le transmite a uno un gen defectuoso, uno tiene un mayor riesgo de presentar cáncer de mama. Las mujeres con uno de estos defectos tienen hasta un 80 por ciento de probabilidades de padecer cáncer de mama en algún momento durante su vida.

Ciclo menstrual: las mujeres que inician tempranamente sus períodos menstruales (antes de los 12 años) o llegan a la menopausia tarde (después de los 55) tienen un riesgo mayor de cáncer de mama. El carcinoma de mama es sumamente raro en mujeres que han sido castradas. Una ooforectomía antes de los 35 años de edad reduce el riesgo en un tercio. Mujeres que han tenido su primer hijo antes de los 18 años tiene un tercio de posibilidad comparado con aquellas que tuvieron su primer hijo después de los 30 años,2 se plantea la hipótesis de que el embarazo produce una diferenciación terminal de células epiteliales, eliminando el acúmulo potencial de precursores del cáncer. Sin embargo, no se ha determinado la base biológica de esta diferenciación. Esto podría estar eclipsado en embarazos de mujeres mayores por la proliferación precoz en el embarazo de células que podrían ya haber sufrido alteraciones preneoplásicas; se ha documentado que el riesgo de cáncer de mama es reducido en aquellas mujeres que han lactado, pero no tiene efectividad en mujeres posmenopáusicas. (Rosai, 2005). Las mujeres que tienen la menarquia con menos de 11 años de edad presentan un riesgo aumentado del 20 por ciento en comparación con las mujeres que llegan a la

menarquia con más de 14 años de edad. La menopausia tardía también aumenta el riesgo, aunque no se ha cuantificado su magnitud. (Kumar, 2005). En un estudio observacional de casos en 1770, Ramazzini (Smith, 2007) documentó que las monjas presentaban una frecuencia mayor en el riesgo de padecer esta enfermedad, lo cual se relacionaba con su estado de nubilidad. La evidencia fue confirmada más tarde en un artículo publicado en 1844 por Rigoni-Stern, (Smith, 2007) quien con el registro de cáncer en Verona de 1760 a 1839 documentó que las mujeres solteras tenían una frecuencia mayor de cáncer de mama que las casadas; a principio de este siglo esta asociación se hizo consistente. -

Raza: aunque la incidencia global de cáncer de mama es menor en mujeres de origen afroamericano, las mujeres de este grupo se presentan en una fase más avanzada y tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con las mujeres de raza blanca. Factores sociales como un menor acceso a la asistencia sanitaria y el menor uso de la mamografía explican parte de la diferencia, pero los factores genéticos también intervienen. Se diagnostica un mayor número de cánceres de mama en mujeres menores de 40 años de edad de raza negra que de raza blanca, los carcinomas de mama de las mujeres de raza negra tienen un grado nuclear más alto, con más frecuencia carecen de receptores hormonales y tienen diferentes tipos de mutaciones esporádicas del p53. Las mujeres de raza blanca suelen tener las tasas más altas de cáncer de mama. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor en los siguientes 20 años a los 50 años de edad es de una de cada 15 mujeres de raza blanca, una de cada 20 mujeres en afroamericanas, una de cada 26 en habitantes de islas de Asia/Pacifico, y una de cada 27 en hispanas. (Kumar, 2005).

Influencia geográfica: las tasas de incidencia del cáncer de mama en los Estados Unidos y Europa son de cuatro a siete veces más altas que en otros países. El riesgo de cáncer de mama aumenta en inmigrantes a Estados Unidos durante varias generaciones. No se han identificado factores específicos, aunque se ha prestado una considerable atención al intento de identificar factores de riesgo modificables. Se han estudiado la dieta, la actividad física, la lactancia materna y los factores medioambientales.

Lactancia materna: cuanto más duradera sea la lactancia materna, mayor es la reducción del riesgo de cáncer de mama, la menor incidencia de cáncer de mama en países en desarrollo puede explicarse en gran parte por la lactancia más frecuente y prolongada de los lactantes.

Toxinas medioambientales: es motivo de preocupación que contaminantes medioambientales como los pesticidas organoclorados pueden tener efectos estrogénicos en el ser humano. Se está estudiando intensivamente el posible efecto de las toxinas medioambientales en el riesgo de cáncer de mama. Otros factores de riesgo abarcan:

Consumo de alcohol: el consumo de más de uno o dos vasos de alcohol al día puede incrementar el riesgo de cáncer de mama.

Parto: las mujeres que nunca han tenido hijos o que los tuvieron recién después de los 30 años tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Quedar en embarazo más de una vez o a temprana edad reduce el riesgo de padecer este tipo de cáncer.

DES: las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.

Hormonoterapia: uno tiene mayor riesgo de cáncer de mama si ha recibido hormonoterapia durante algunos años o más. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los síntomas de la menopausia.

Obesidad: ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo es controversial. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el cual puede estimular la aparición de este cáncer.

Radiación: si recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax, existe un riesgo significativamente mayor de padecer cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación y más alta la dosis, mayor será el riesgo, especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas

Los implantes mamarios, el uso de antitranspirantes y el uso de sostenes con varillas no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Tampoco existe evidencia de un vínculo directo entre el cáncer de mama y los pesticidas.

4.5. Manifestaciones clínicas Como principio general, se suele argumentar que toda lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de dos a tres semanas, y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada. Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años. Con mucha menor frecuencia aparecen tumoraciones benignas tras la menopausia. Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de dos a tres centímetros de media. No suelen ser dolorosos, desplazan, sin retraer, el complejo areola-pezón en su crecimiento, abombando en la piel, no adhiriéndose a ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales.

4.6. Examen físico y abordaje a la paciente con patología mamaria El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patología, por una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta todos los síntomas específicos de la patología mamaria, dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, así como a su historia ginecoobstétrica, todos estos datos nos permitirán luego catalogar a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a esto planificar el seguimiento y control en el futuro. El diagnóstico de una dolencia mamaria así como el diagnóstico diferencial entre las varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y minuciosidad con que el médico realiza el examen mamario.

Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de diez minutos de tiempo y requiere del establecimiento de una rutina uniforme y sistemática que incluye la observación de las mamas, la palpación de ellas, así como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatías. No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitación glandular podría inducir a una falsa interpretación; el mejor momento para el examen en la mujer premenopáusica es una semana después de terminado su ciclo menstrual. El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del médico y descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observación debe buscarse la existencia de alguna asimetría mamaria o alteración de conformación de las mamas, ésta última traducida por áreas de retracción cutánea, tumefacciones visibles, alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o exuberancia de la red venosa. También debe prestarse atención a la areola y el pezón, buscando eventuales retracciones o desviación del eje del pezón, que puede alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que levante los brazos, pues esta posición podrá evidenciar alguna retracción de la piel o desviación del pezón ocasionado por un tumor. En seguida se procede a la palpación de las mamas, la cual debe ser realizada en ambas posiciones: sentada y decúbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza se procede a la palpación cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeños movimientos circulares de cuadrante en cuadrante para llegar finalmente al pezón, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan las

tumo-raciones, también debe presionarse suavemente el pezón, buscando alguna dureza o secreción. Cuando se encuentra una tumoración, deben recordarse los siguientes caracteres: Tamaño, localización, configuración y consistencia, grado de fijación a la piel, al tejido mamario, al músculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia clínica refiriéndolos de acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centímetros del pezón. El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la axila debe examinarse con el brazo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la pared del tórax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el ángulo interno de la región supraclavicular es el sitio más frecuente de metástasis en cáncer de la mama. El examen clínico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser completado con un examen del abdomen, con especial énfasis en el hígado, así como también el tórax y la cavidad pélvica. Un alto porcentaje de los cánceres son descubiertos por la paciente, por eso la técnica del Autoexamen periódico y mensual debe ser enseñada a cada paciente después de realizado el examen físico de las mamas. El autoexamen de las mamas es el método más sencillo, económico y eficaz, para un país como el nuestro, en lo que respecta a un método masivo de despistaje de las enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocándose frente a un espejo observe tamaño y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta maniobra. En la

posición de decúbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por cuadrante incluyendo toda la mama, pezón y al final la axila. Cualquier anormalidad que ella observara, deberá consultar con el especialista.

4.7. Clasificación histológica de los tumores de la mama Según el tipo histológico los cánceres de mama se pueden clasificar en diferentes subgrupos, ya sean lesiones benignas, premalignas y malignas propiamente dichas, estas de estirpe epitelial, mesenquimal o mixtas, pueden agruparse de la siguiente manera: •

Carcinoma, SAI (sin otra especificación).

•

Ductal. •

Intraductal (in situ).

•

Invasor con componente predominante intraductal.

•

Invasor, SAI.

•

Comedón.

•

Inflamatorio.

•

Medular con infiltración linfocítica.

•

Mucinoso (coloide).

•

Papilar.

•

Escirroso.

•

Tubular.

•

Otro.

•

Lobular. •

In situ.

•

Invasor con componente predominante in situ.

•

Invasor.

Pezón. •

Enfermedad de Paget, SAI.

•

Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.

•

Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.

Otro. •

Carcinoma indiferenciado.

Los siguientes son subtipos de tumores que se presentan en la mama, pero que no se consideran cánceres típicos de mama: •

Tumor filoide. o

Benigno

Borderline

Maligno

•

Angiosarcoma.

•

Linfoma primario.

•

Fibroadenoma

También están las siguientes lesiones: •

Hamartoma mamario (adenofibrolipoma)

•

Adenolipoma

•

Adenohibernoma

Hamartoma mioide

•

Tumores epiteliales Neoplasias papilares intraductales •

Papiloma central (papiloma solitario)

•

Papiloma periférico (papilomatosis múltiple, papilomatosis juvenil)

•

Papiloma atípico Proliferaciones epiteliales benignas -

Adenosis

Adenosis esclerosante

Adenosis apocrina

Adenosis de ductos romos

Adenosis microglandular

Adenosis adenomioepitelial*

Adenomas -

Adenoma tubular

Adenoma de la lactancia

Adenoma apócrifo

Adenoma pleomórfico

Adenoma ductal

Cicatriz radial/ lesión esclerosante compleja

Lesiones mioepiteliales -

Mioepiteliosis •

Intraductal

•

Periductal

Adenosis adenomioepitelial

Adenomioepitelioma benigno

Tumores mesenquimales Tumores vasculares benignos -

Hemangioma

Angiomatosis (angioma difuso)

Hemangiopericitoma

Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa.

Tumores de estirpe neural -

Neurofibroma

Schwannoma (neurilenoma)

Lipoma

Angiolipoma

Leiomioma

Miofibroblastoma

Fibromatosis agresiva (tumor desmoide extraabdominal)

Tumor miofibroblastico inflamatorio (tumor de células plasmáticas)

Tumor de células granulares

Tumores del pezón -

Adenoma del pezón

Adenoma syringomatoso del pezón

4.8. Diagnóstico en el paciente con patología mamaria El proceso de diagnóstico implica tanto el diagnóstico inicial (establecer la presencia o ausencia de cáncer de mama) como, en caso de que haya un cáncer, la estadificación (determinar el grado de avance de la enfermedad). (Sobin, 2002). Se hace considerando que la mama es un órgano fácilmente accesible al examen y por consiguiente susceptible de un diagnóstico rápido, para ser sometida a un tratamiento precoz y adecuado y así obtener excelentes resultados incluso cosméticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro país y nuestro medio más específicamente, la realidad es otra. Esta dificultad para el diagnóstico inicial del cáncer de mama, se debe a varios factores. En primer lugar la falta de educación de nuestra población que no acude a exámenes rutinarios de mama sino cuando la enfermedad ya está muy avanzada. Por otra parte, generalmente la mama no es examinada en el examen físico de rutina y además cuando esto ocurre, el médico, el cirujano o ginecólogo general que examina la mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada. El diagnóstico de los tumores de la mama, básicamente comprende: El examen clínico, el diagnóstico por imágenes, y el diagnóstico por técnicas de biopsia El diagnóstico del cáncer de mama tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas que cambian la vida de la mujer. El grupo de expertos recomienda de manera enfática y unánime que, en todas las pacientes en quienes se sospecha un cáncer de mama, se obtenga un diagnóstico anatomopatológico preciso, que confirme la presencia de la enfermedad, antes de instituir el tratamiento definitivo. Esto incluye a las mujeres con signos clínicos que muy probablemente indiquen un cáncer. No debe obviarse el

diagnóstico anatomopatológico, ni siquiera cuando los recursos para la atención de salud son muy limitados, porque un diagnóstico equivocado de cáncer de mama puede conducir al tratamiento erróneo de mujeres que no tienen cáncer, lo cual es dañino para ellas y constituye un desperdicio de recursos terapéuticos. La función más básica de la anatomía patológica en la atención de salud mamaria consiste en formular un diagnóstico oportuno y exacto. - Biopsia percutánea La biopsia percutánea de la mama ofrece algunas ventajas sobre la biopsia quirúrgica. La primera es menos agresiva, menos costosa, no causa cicatrización o deformidad y puede realizarse en un consultorio, por lo que no se requiere un quirófano.

En las mujeres con cáncer de mama en los estadios iniciales, la biopsia

percutánea puede convertir dos operaciones (la biopsia quirúrgica para diagnóstico, seguida por la intervención quirúrgica definitiva para tratamiento) en una sola (la operación definitiva después de la biopsia con aguja); en las mujeres con cáncer de mama localmente

avanzado

metastásico,

puede

proporcionar

diagnóstico

anatomopatológico que permita iniciar el tratamiento. (Olson, 1997). La biopsia por aspiración con aguja fina entra a la obtención de muestras celulares con una aguja delgada (de calibre 22 a 25). (Papaioannou, 1983). Entre las ventajas de la biopsia con aguja fina están que es el método para obtener biopsias mamarias, menos agresivas y más económicas. Sus desventajas son la necesidad de contar con personal capacitado para obtener e interpretar muestras de la mama para estudio citológico; lo pequeño de las muestras y la dificultad para interpretar las lesiones atípicas e indeterminadas; y el hecho, bastante frecuente, de que se obtengan muestras insuficientes.

- Biopsia quirúrgica La biopsia quirúrgica es el método tradicional para obtener un diagnóstico anatomopatológico de las lesiones de la mama, y se considera el patrón de oro o método de referencia. La biopsia quirúrgica proporciona tejido para el diagnóstico histológico, y aprovecha las técnicas y la pericia para la anatomía patológica con las que ya se cuenta en la mayoría de los países. Las desventajas de este método incluyen su naturaleza más agresiva y su elevado costo cuando se realiza en una sala de operaciones. Sin embargo, los costos se reducen si se lleva a cabo en pacientes ambulatorias. (Chopra, 2001). - Biopsia excisional. Ha sido la técnica más usada durante años, pero actualmente viene siendo sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una técnica de más complicada ejecución por implicar un manejo quirúrgico, requiere de una sala de operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayoría sólo se emplea el bloqueo local. - Biopsia congelación. Es una técnica que corresponde prácticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatológico inmediato y que de acuerdo a esta respuesta irá a condicionar la continuación de la intervención quirúrgica (mastectomía, ampliación de los márgenes de resección en tumorectomía). Básicamente su empleo debería estar limitado a la definición intraoperatoria de los márgenes de resección cuando se realiza cirugía de conservación en los tumores malignos sujetos a tumorectomía. - Biopsia incisional. Es una técnica prácticamente abandonada, en la que se retira sólo una cuña de tejido. Tiene como complicaciones principales la formación de hematomas, infección de herida operatoria y eventualmente invasión de la piel por el tumor maligno.

Se utiliza como último recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la «Tru-cut» fallan en el establecimiento de un diagnóstico correcto para poder iniciar la terapéutica respectiva. - Biopsia de «Tru-cut». Éste es un tipo de biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a obtener material para el estudio Histológico y no solamente citológico. Después de la desinfección de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequeña incisión a través de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva «pistola». El nódulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja hará un avance de cerca de 1,5 cm, trayendo consigo un cilindro del mismo tamaño de tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para análisis. Este método se usa siempre que se desee una caracterización histológica o eventualmente para una reevaluación de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y complicaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas. - PAAF (Punción Aspirativa con Aguja Fina). Es un método sencillo y rápido que puede ser realizado en el consultorio y que en la mayoría de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilización de una jeringa de 20cc y una aguja que puede variar entre 19-21 G. Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cáncer en las que el informe sólo será de positivo o negativo a células neoplásicas, no da el tipo histológico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difícil obtener material suficiente para el estudio, es útil en la punción de quistes mamarios, aunque la

técnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aquéllas con trastornos de la coagulación. La PAAF es una técnica de fácil ejecución, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rápida por parte de Anatomía Patológica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluación que caracteriza el estudio de los nódulos mamarios.

Mamografía Desde el año 1950, en que se desarrolló la técnica especial de mamografía, este examen de diagnóstico por imágenes, que con los años se ha desarrollado mucho y ha alcanzado un altísimo grado de certeza, es un auxiliar de primera línea para conseguir estos objetivos. Ha tenido algunas evoluciones técnicas importantes en los últimos años, con una consecuente mejoría en la calidad de las imágenes y por consiguiente en su capacidad diagnóstica. La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad. Debido a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes (<40 años) y /o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos. (Tavassoli, 2003). Es especialmente útil para realizar biopsias dirigidas en lesiones no palpables o difícilmente accesibles. Los tumores benignos se caracterizan por la presencia de nódulo sólido, regular, de bordes bien delimitados, homogéneo e hipoecoico, a veces polilobulado, normalmente de uno a dos centímetros de diámetro mayor.

Las técnicas Doppler Color y Power Doppler son ampliamente usadas para demostrar la neoangiogenesis tumoral en diferentes tipos de tumores. Ultimamente con el uso de agentes ecorealzadores se ha demostrado mayor exactitud diagnóstica para caracterizar masas malignas y benignas, sobrepasando a la ecografía en escala de grises. (Rosen, 2009; Tavassoli, 2003). Este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante como un medio para complementar el diagnóstico de una patología mamaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clínico-mamográfico, ha sido progresivamente reconocida. Después de la mamografía es el método iconográfico más importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de densidad en la mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de lo normal. El uso de la ecografía no se limita por lo tanto a la diferenciación entre la naturaleza sólida o quística de un nódulo diagnosticado en la mamografía, su habilidad va más allá, pues consigue caracterizar una formación quística y un nódulo sólido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcalcificaciones son una importante limitación de la ecografía, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podrá ser utilizada por rutina en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clínico y los hallazgos mamo y ecográficos, la certeza de la impresión diagnóstica es mucho mayor, llegando muy cerca al cien por ciento.

En algunos casos particulares la ecografía deberá ser considerada como un método de primera línea, complementado o no por la mamografía, así tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografía es la opción primaria: 1. Mujeres jóvenes, menores de 30 a 35 años. 2. Mujeres grávidas o en período de lactancia. 3. Seguimiento de la mastopatía fibroquística. Los criterios mamográficos más importantes de sospecha de cáncer mamario son: 1. Una tumoración dominante o asimétrica. 2. Microcalcificaciones típicas. 3. Un patrón estelar de tejido más denso. 4. Bandas de tejido más denso hacia la periferia. 5. Retracción cutánea o del pezón. 6. Engrosamiento de la piel. De acuerdo a todos estos datos, la interpretación de una placa mamográfica requiere de experiencia y pericia considerable pues sólo con ellas puede mantenerse dentro de límites razonables la proporción entre biopsias positivas y negativas. La Galactografía es un examen que consiste en una mamografía luego de la inyección de sustancia de contraste por uno o más conductos galactóforos y se emplea en los casos en los que hay secreción hemática o serohemática y en los que hay secreción serosa unilateral y por un poro del pezón.

Resonancia magnética nuclear (RMN) Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios. De hecho, ofrece una fiabilidad muy alta, cercana al cien por ciento. Sin embargo, no puede utilizarse de manera sistemática como sustituto de la mamografía, dado que exige más tiempo, emplea contrastes intravenosos y tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que se desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral. (Rosen, 2009). Indicada sobretodo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con lesiones palpables y estudios de diagnóstico (mamografía y ecografía) previos negativos. (Rosen, 2009). Para poder diferenciar lesiones benignas de las malignas en pacientes con alteraciones mamográficas inespecíficas, se debe evaluar en conjunto las características morfológicas, el grado de captación y tipos de curva de captación con el contraste (gadolinio) a fin de presentar un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo elevado. Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captación es ascendente (Curva Tipo 1) Las lesiones malignas presentan una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta (Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3). (Rosen, 2009, Tavassoli, 2003).

Tiene indicaciones muy restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros métodos son menos sensibles: 1. Sospecha de recidiva tumoral seis meses después de una intervención quirúrgica, o un año después de radioterapia. 2. Seguimiento de prótesis mamarias (mayor capacidad de detección de roturas extra y sobre todo intraprotésicas). 3. Examen de tercera línea en algunas situaciones clínicas dudosas en que haya discordancia entre los restantes medios diagnósticos (incluido el estudio anatomopatológico).

4.9. Tratamiento La atención de salud de la mama requiere un tratamiento multidisciplinario que comprende cirugía, radioterapia, oncología médica, anatomía patológica y radiología. El concepto de la unidad para atención mamaria, un enfoque para organizar la atención multidisciplinaria, es una manera rentable de atender el cáncer de mama. (Sobin, 2002). - Cáncer de mama en estadíos I y II: Tratamiento local El tratamiento local entraña la mastectomía radical modificada (con radioterapia posmastectomía en algunos casos) o bien el tratamiento conservador de mama. Mastectomía radical modificada. El tratamiento local del cáncer de mama en estadío I y II se dirige generalmente a toda la mama y los ganglios linfáticos axilares utilizando cirugía, radioterapia o una combinación de ambas. La mastectomía radical modificada (mastectomía más una disección axilar de nivel 1 y nivel 2) es un tratamiento local eficaz

para el cáncer de mama, y emplea técnicas quirúrgicas rutinarias.13 Este procedimiento es un tratamiento rápido, y por lo general se acompaña de una convalecencia breve y pocas complicaciones a largo plazo. - Tratamiento conservador de mama Una opción distinta a la mastectomía es el tratamiento que conserva la mama, es decir, una intervención quirúrgica limitada (una tumorectomía o la llamada «cuadrantectomía») seguida de radioterapia. (Collaborative Group, 1995; Fisher, 2002). Tratamiento sistémico - Después del tratamiento primario, una proporción sustancial de mujeres con cáncer de mama inicial en el estadío I o II sufrirá de una recurrencia del cáncer que resulta mortal. Hay varios factores independientes entre si que permiten pronosticar la recurrencia, tales como el número de ganglios linfáticos axilares invadidos, el tamaño del tumor, su grado histológico y su contenido de receptores para hormonas esteroides. (Collaborative Group, 1995). Tratamiento hormonal. Muchos cánceres de mama responden a una amplia gama de tratamientos hormonales o endocrinos. La utilidad de estos puede predecirse por el contenido de receptores para estrógenos, progesterona o ambos en el tumor. Hay pruebas sólidas de que el uso del tratamiento hormonal coadyuvante en mujeres con cáncer de mama que expresa receptores hormonales reduce sustancialmente el riesgo de recurrencia y mortalidad. (Schwartsmann, 2001). Los beneficios del tratamiento hormonal son tan considerables que, cuando no se cuente con la determinación de los receptores hormonales (es decir, estado de receptores desconocido), el cáncer debe considerarse como positivo.

- Cáncer de mama localmente avanzado. Se denomina «cáncer de mama localmente avanzado» (CMLA) a varias formas de cáncer de mama con muy diversos comportamientos biológicos. Comprende lo siguiente: •

Tumores T3: tumores que miden más de 5 cm de diámetro mayor;

•

Tumores T4: tumores con afección de la pared torácica, edema o ulceración de la piel; tumores con nódulos satélite; o carcinoma inflamatorio;

•

Estadío ganglionar N2: metástasis en uno o varios ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos a las estructuras circundantes o entre sí, o metástasis clínicamente evidentes en uno o varios ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales, sin afección de los ganglios linfáticos axilares;

•

Estadío ganglionar N3: metástasis en uno o varios ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales, con afección de los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales, o metástasis en uno o varios ganglios linfáticos infraclaviculares o supraclaviculares ipsilaterales. El cáncer de mama localmente avanzado representa entre 50 y 80 por ciento de todos

los casos de cáncer de mama en los países con recursos limitados. (Chopra, 2001; Schwartsmann, 2001). Aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas mueren por esta causa en los cinco años siguientes al diagnóstico. El tratamiento de cáncer de mama localmente avanzado es multidisciplinario, necesita una estadificación extensa y requiere un tratamiento a base de una combinación de modalidades, que incluye cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico. Por lo tanto, el cáncer de mama localmente avanzado es un problema de salud importante, que emplea considerables recursos. Tales recursos podrían

aprovecharse de una manera más eficaz si estos cánceres se detectaran en una etapa más temprana.

Cirugía. Después de un tratamiento inicial con quimioterapia neoadyuvante, es apropiado operar. (Hortobagvi, 2000). La mayoría de las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado requerirá una mastectomía radical modificada, un procedimiento que sigue siendo la norma de tratamiento quirúrgico para los cánceres localmente avanzados pero resecables. No se ha definido la utilidad de la cirugía conservadora de mama en el cáncer localmente avanzado, y aún esta bajo investigación. Algunas pacientes pueden tratarse con escisión local amplia, seguida de irradiación de la mama entera y de los ganglios linfáticos regionales.

Radioterapia Los resultados de los estudios randomizados y los datos extrapolados de estudios con mujeres que presentan ganglios positivos sustentan el uso de la radioterapia locorregional en las pacientes con cáncer de mama; localmente avanzado tratadas con mastectomía. (Olson, 1997; Papaioannou, 1983). Tratamiento sistémico después del tratamiento local. Después del tratamiento local, el tratamiento sistémico puede consistir en quimioterapia y tratamiento hormonal.

Quimioterapia Después del tratamiento local, la mayoría de las pacientes deben recibir quimioterapia adicional. Un estudio publicado recientemente mostró una tendencia hacia una mayor sobrevida global y sin recurrencias cuando se administra un régimen sin resistencia cruzada después de la operación, aun en las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que tuvieron una respuesta deficiente a la quimioterapia neoadyuvante a base de antraciclina. (Thomas, 2004). Tratamiento hormonal Las recomendaciones del grupo de expertos en relación al tratamiento hormonal coadyuvante para el cáncer de mama localmente avanzado son las mismas que para el cáncer en estadío I y II. Después de concluir la quimioterapia, las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado y tumores con receptores hormonales positivos deben recibir tratamiento hormonal coadyuvante.

Cáncer de mama recurrente o metastásico (Estadío IV) Con raras excepciones, las pacientes con cáncer de mama metastásico o recurrente tienen un padecimiento incurable. El tratamiento se basa en los factores pronósticos y predictivos, y en cómo se prevé que influyan los tratamientos disponibles sobre su calidad de vida y sobre la sobrevida global.

Tratamiento local y regional – En las pacientes con metástasis confinadas a un solo sitio, es apropiado el tratamiento local mediante cirugía, radioterapia o ambas. En las mujeres sometidas a tratamiento conservador de la mama que experimenten una recurrencia ipsilateral dentro de la propia mama, la mastectomía total es un tratamiento apropiado. Además, aquellas pacientes con un cáncer que ya generó una situación catastrófica o puede generarla (por ejemplo, compresión de la médula espinal o metástasis en el sistema nervioso central) requieren tratamiento local con cirugía, radioterapia o ambas. La radioterapia puede ser muy eficaz para dar alivio sintomático. Los estudios han revelado, por ejemplo, que después de un ciclo muy corto de radioterapia (de uno a dos días), muchas pacientes con metástasis dolorosas permanecen sin dolor durante un lapso considerable de lo que les resta de vida. (Hartsell, 2005). La mayoría de las pacientes que tienen un cáncer no localizado necesitan un tratamiento sistémico. Tratamiento sistémico A pesar de los adelantos en el tratamiento primario y coadyuvante, el cáncer de mama metastásico es prácticamente incurable con las medidas convencionales, y la sobrevida media es de al rededor de dos años. (Rahman, 1999). En la mayoría de las pacientes, el tratamiento sistémico prolonga la sobrevida, pero no mucho. Por consiguiente, la estrategia se dirige ante todo a paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El objetivo es reducir los síntomas con los menores efectos adversos posibles. Si la paciente tiene un cáncer poco activo, no hay una crisis visceral inminente y el tumor tiene receptores hormonales, debe hacerse una prueba de tratamiento hormonal.

(Kumar, 2005). En las pacientes con una crisis visceral inminente o con tumores sin receptores hormonales, se prefiere la quimioterapia citotóxica, ya que es más probable que se logre una respuesta. Los estudios que compararon la quimioterapia combinada con los regímenes de un solo fármaco han demostrado tasas mayores de respuesta y lapsos más largos hasta el primer indicio de avance de la enfermedad con la quimioterapia combinada, pero con más efectos adversos en general y con una sobrevida que no difiere de la observada con el tratamiento secuencial con fármacos únicos. Pueden usarse varios agentes citotóxicos activos, como antraciclinas, taxanos, capecitabina, vinorelbina, ciclofosfamida, metotrexato y gemcitabina. La elección de los medicamentos depende de los aspectos económicos, de las preferencias con respecto a la vía y el esquema de administración y de la toxicidad.

Seguimiento Las pruebas de ensayos aleatorizados indican que el seguimiento periódico con exploración ósea, ecografía hepática, radiografías de tórax y análisis de sangre para evaluar la función hepática no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida si se comparan con los exámenes físicos de rutina. (GIVIO, 1994). Aún cuando estos exámenes permiten detectar más temprano la enfermedad recidivante, la supervivencia de la paciente no se ve afectada. (Rosselli, 1994). Con base en estos datos, algunos investigadores recomiendan que un seguimiento aceptable se limite al examen físico y la mamografía anual para pacientes asintomáticas que completan el tratamiento para el cáncer de mama en estadios I a III. La frecuencia del seguimiento y el carácter apropiado

de las pruebas de detección después de terminar el tratamiento primario para el cáncer de mama en estadios I a III continúan siendo temas polémicos. (Smith, 2009).

Tabla 1. Opciones de tratamiento sistémico adyuvante para mujeres con cáncer de mama y ganglios axilares negativos. Grupo de pacientes

Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto Quimioterapia más Tamoxifeno,

Tamoxifeno más Premenopáusica, REpositivos o RPpositivos

quimioterapia, Nada o

Tamoxifeno solo,

Tamoxifeno

ablación ovárica, análogo de la HLGna

quimioterapia más ablación o análogo de la HLGn*, quimioterapia más Tamoxifeno más ablación ovárica o HLGn*, o ablación ovárica sola o con tamoxifeno, o HLGn sola o con Tamoxifeno

Premenopáusica, REnegativo o RP-

—

Quimioterapia

Tamoxifeno más

quimioterapia,

Tamoxifeno solo

tamoxifeno solo

—

Quimioterapia

negativo Posmenopáusica, REpositivos o RPpositivos

Nada o Tamoxifeno

Posmenopáusica, REnegativos o RP-

—

negativos

Mayor de 70 años

Nada o Tamoxifeno

Tamoxifeno solo, Tamoxifeno más quimioterapia

Tamoxifeno; considerar la quimioterapia si hay RE-negativos o RPnegativos

Fuente: Rosen, 2009.

Tabla 2. Opciones de tratamiento para mujeres con cáncer de mama y ganglios axilares positivos. Grupo de pacientes a

Tratamientos

Nota: esta opción de tratamiento está bajo evaluación clínica. Quimioterapia más Tamoxifeno, quimioterapia más

Premenopáusica, REpositivos o RP-positivos

ablación ovárica o un análogo de la HLGn, quimioterapia más Tamoxifeno más ablación ovárica o un análogo de la HLGna, ablación ovárica sola o con Tamoxifeno, u HLGn sola o con Tamoxifeno

Premenopáusica, REnegativos o RP- negativos Posmenopáusica, REpositivos o RP-positivos Posmenopáusica, REnegativos o RP-negativos

Mayor de 70 años

Quimioterapia

Tamoxifeno más quimioterapia, Tamoxifeno solo

Quimioterapia

Tamoxifeno solo, considerar la quimioterapia si hay receptores negativos

Fuente: Rosen, 2009.

5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variables

Definición

Indicador

Escala

Años cumplidos

Numérica

Tiempo transcurrido a partir del Edad

nacimiento de un individuo al momento del estudio.

Sexo

Condición fenotípica determinada por

Femenino

el genotipo que determina el genero

Masculino

Nominal

Esterotacica Biopsia

Procedimiento diagnóstico en la extracción tejido parcial o total

Sonodirigida Excisional

Nominal

Incisional Citología

El término científico de mama se Mama afectada

emplea para designar la región

Derecha

anterosuperior lateral del tronco

Izquierda

Nominal

femenino Herencia Número de Embarazos Radiación Es toda circunstancia que aumenta Factor de riesgo

todas las probabilidades de contraer una enfermedad

Menarquia Edad Menopausia

Numérica

Alcohol Lactancia Obesidad Cigarrillos Anticonceptivos

Conjunto de medios de cualquier clase higiénico, quirúrgico, físicos, Tratamiento

radiaciones, farmacológico cuya

post biopsia

finalidad es la curación o paliación de las enfermedades o síntomas cuando

Radioterapia Quimioterapia

Nominal

Cirugía

se ha llegado a un diagnóstico. Conjunto de de técnicas y procesos Hallazgos de imágenes

usados para crear imágenes del cuerpo humano con el fin de llegar diagnóstico.

Mamografía Sonografia de

Nominal

mama Dolor Nódulo

Motivo de consulta

Síntomas o preocupaciones que llevan al paciente a buscar una atención

Galactorrea Secreción

Nominal

mamaria Asintomática

6. DISEÑO METODOLÓGICO 6.1. Tipo de Estudio Realizamos un estudio descriptivo y transversal, con información de fuentes retrospectiva, con la finalidad de conocer el perfil de los pacientes que demandaron atención en la Consulta de Patologías de Mamas, atendidos en el Hospital General de la Plaza de la Salud, en el periodo comprendido entre los meses de enero y diciembre de 2010.

6.2. Demarcación Demográfica Esta investigación fue realizada en el Hospital General Plaza de la Salud, la Plaza de la Salud se encuentra ubicada en el Ensanche La Fé, Distrito Nacional, República Dominicana, limitada entre las calles al norte Calle Recta Final, al sur por la Avenida San Martín, al este por la Avenida José Ortega y Gasset y al oeste por la Calle Salcedo. Cuenta con un Centro de Atención Primaria que tiene consultas de Patología de Mama, cuyos pacientes atendidos proceden de todo el país. Siendo la mayor cantidad de los mismos del Distrito Nacional.

6.3. Universo y Muestra Se tomaron como muestras los pacientes que acudieron a la Consulta de Patologías de Mamas, del Hospital General Plaza de la Salud, en el período enero-diciembre del 2010. Para nuestra muestra se seleccionaron los pacientes a los cuales se les realizó biopsia.

6.4. Criterios de Inclusión Para nuestra investigación se incluyeron los pacientes que cumplían con los siguientes requisitos: 1. Haber recibido atención en la Consulta de Patología de Mamas en el Hospital General de la Plaza de la Salud durante el periodo de estudio. 2. Pacientes con edades comprendidas entre 15 y 65 años. 3. No se discriminará edad, sexo o procedencia. 4. Pacientes remitidos a la Consulta de Patología de Mamas. 5. Pacientes cuyos expedientes pudieran ser localizados.

6.5 Criterios de Exclusión En nuestra investigación fueron excluidos los siguientes pacientes: 1. Pacientes que no recibieron atención en la Consulta de Patologías de Mamas. 2. Pacientes menores de 15 años y mayores de 65. 3. Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio. 4. Pacientes a los cuales no fue posible encontrar los datos clínicos.

6.6. Técnica de Recolección de Datos Se aplicó, un cuestionario directamente a los registros de historia clínica de todos los pacientes que acudieron a la consulta de patología de mama en el periodo en estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión.

6.7. Plan de Análisis Recopilamos información de los pacientes registrados, ordenados en cuadros y gráficos para establecer la característica de los pacientes que acudieron a la consulta de patología de mama, llegamos a la conclusión de lugar y realizamos las recomendaciones.

6.8. Aspectos éticos Para procurar mantener en anonimato los nombres de los pacientes en nuestro estudio se les asignó un número de serie, a fin de evitar ser identificados, así manteniendo el criterio de confidencialidad pertinentes en estas pacientes.

7. RESULTADOS Nuestra investigación procuró establecer el perfil de las pacientes que acuden a la Consulta de Patología de Mama en el Hospital General de la Plaza de la Salud, donde se encontraron que recibieron atención un total de 108 pacientes en el periodo de estudio. De acuerdo a la edad de las pacientes tenemos que estuvo comprendida en el rango etáreo entre los 15 y 65 años con una media de 42.1 años, una moda de 46 y una mediana de 44.5 años. (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los pacientes que acudieron a la Consulta de Patología de Mama según edad. Hospital General de la Plaza de la Salud. Edad

Años

Media

42.1

Mediana

44.5

Moda

Rango

15 - 65

Fuente: Consulta de Patología de Mama y Departamento de Anatomía Patológica.

De acuerdo al sexo de los pacientes atendidos en la Consulta de Patología de Mama, se encontró que 105 pacientes eran femeninas y tres pacientes eran masculinos (2.8%). (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de los pacientes atendidos en la Consulta de Patología de Mama, según edad. Hospital General de la Plaza de la Salud. Sexo

Frecuencia (%) Porcentaje acumulado

Femenino

105

97.2

97.2%

Masculino

2.8

100.0%

100.0

100.0%

Total 107 Fuente: ídem.

Gráfico 1. Distribución de los pacientes atendidos en la Consulta de Patología de Mama, según edad. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Masculino (2.8%)

Femenino (97.2%)

Fuente: Tabla 2.

De acuerdo a la ocupación de los pacientes de nuestra investigación encontramos que el 58.1 por ciento eran amas de casa, unas 39 eran estudiantes y 15 eran empleados. (Gráfico 2).

Gráfico 2. Distribución de los pacientes según ocupación. Consulta de Patología de Mama. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Empleado

Estudiante

Ama de casa 0

Fuente: Consulta de Patología de Mama y Departamento de Anatomía Patológica..

Cuando realizamos el tipo de biopsia realizada para el diagnóstico histopatológico encontramos que en el 53.7 por ciento de los pacientes fue una biopsia excisional, en 19 pacientes se realizó mastectomía radical modificada, en unos 22 pacientes se realizó citología. (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de los pacientes según el tipo de biopsia realizado, Consulta de Patología de Mama, Hospital General de la Plaza de la Salud. Tipo de biopsia

Fx. (%)

Citología

22 20.6

Excisional

59 53.7

Incisional

Mastectomia PAAF

5.7

19 17.9 2

1.9

Lámina de revisión 1 Fuente: ídem.

0.9

Gráfico 3. Distribución de los pacientes según el tipo de biopsia realizado, Consulta de Patología de Mama, Hospital General de la Plaza de la Salud. PAAF, 2 Mastectomia, 19

Lámina de revisión, 1 Citología, 22

Incisional, 6

Excisional, 59

Fuente: Tabla 2. Entre los hábitos presentes en los pacientes se encontró que en seis se afirmó que consumían alcohol, en siete pacientes se reportó que habían lactado durante un periodo menor de seis meses. Sólo tres pacientes afirmaron consumir tabaco. En dos pacientes se afirmó ser nulípara. Entre las pacientes que tenían datos de menarquia se encontró que estaban en el rango etáreo entre los 11 y 15 años. En diez pacientes se encontraron datos

de antecedentes familiares de cáncer, donde se encontraron antecedentes de carcinoma de cuello uterino, carcinoma de pulmón, carcinoma de próstata, carcinoma epidermoide de piel y carcinoma de vagina. De acuerdo al diagnóstico clínico de los pacientes se encontró que en 15 casos se diagnóstico como carcinoma de mama. El 85 por ciento de los pacientes que acudieron a la consulta lo hicieron por presentar una masa a nivel de la mama, otros por presentar dolor y entumecimiento de la zona afectada, otras pacientes lo realizaron por presentar secreción por el pezón (21 pacientes). (Tabla 4)

Tabla 4. Distribución de los pacientes según diagnóstico clínico. Consulta de Patología de Mama. Hospital General de la Plaza de la Salud. Diagnóstico

Fx.

Carcinoma de mama

Papiloma intraductal

Linfoma

Lipoma

Fibradenoma

Nódulo mamario

Mama supernumeraria

Quiste mamario

Mamoplastia

Tumor filodes

Fuente: ídem.

Gráfico 4. Distribución de los pacientes según diagnóstico clínico. Consulta de Patología de Mama. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Tumor filodes

Mamoplastia

1 15

Quiste mamario

Mama supernumeraria

Nódulo mamario

Fibradenoma

Lipoma

Linfoma

Papiloma intraductal

Carcinoma de mama

Fuente: Tabla 4. En siete pacientes se encontró mutación del gen BRCA 1 y 2. De acuerdo al diagnóstico definitivo por biopsia se encontró que con carcinoma ductal in situ había un paciente, con carcinoma ductal infiltrante se encontró en 25 pacientes, en 13 paciente se diagnosticó fibroadenoma, en ocho pacientes se encontró enfermedad fibroquistica. En uno de los tres pacientes masculinos se encontró Adenocarcinoma ductal infiltrante. (Tabla 5)

Tabla 5. Distribución de los pacientes según el diagnóstico de la biopsia, Consulta de Patología de Mama, Hospital General de la Plaza de la Salud. Diagnóstico

Fx.

Adenocarcinoma de mama

Fibroadenoma

Linfoma

Lipoma

Papiloma intraductal

Enfermedad fibroquística

Mama supernumeraria

Adenosis

Citologia acelular

Tumor filodes

Linfoma

Mastitis – necrosis grasa

Hiperplasia ductal atipica

Fuente: ídem.

Gráfico 5. Distribución de los pacientes según el diagnóstico de la biopsia, Consulta de Patología de Mama, Hospital General de la Plaza de la Salud. 30 25

20 15

Fibroadenoma, 13

Enfermedad fibroquística, 8

10 5

Lipoma, 3

0 Adenocarcinoma de mama

1 Linfoma

Adenosis, 1

2 Papiloma intraductal

Tumor filodes, 1

Mastitis – necrosis grasa, 2

4 Mama supernumeraria

Citologia acelular

3 Linfoma

Hiperplasia ductal atipica

Fuente: Tabla 5.

En 12 de las pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama se trataron con quimioterapia combinada con radioterapia, en tres pacientes se realizó quimioterapia. En seis pacientes se les encontraron factores pronósticos favorables y otro paciente era negativa para malignidad. En dos pacientes se encontraron factores desfavorables. De acuerdo a la mama afectada se encontró que en una paciente tenía una lesión bilateral, en el 56 por ciento de las pacientes tenían lesión en la mama derecha y el 43.7 por ciento en la mama izquierda. (Tabla 6).

Tabla 6. Distribución de las pacientes según la mama afectada. Hospital General de la Plaza de la Salud. Mama

(%)

Derecha

56.0

Izquierda

43.7

Bilateral

0.3

Fuente: ídem.

Gráfico 6. Distribución de las pacientes según la mama afectada. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Mama izquierda (43.7%)

Bilateral (0.3%)

Mama derecha (56%)

Fuente: Tabla 6.

Cuando se indagó sobre la localización de las lesiones en los pacientes se encontró que en el 54 por ciento de estos no se identificó el sitio anatómico de la lesión, en el 29 por ciento se encontró en el cuadrante supero externo, en la región periareolar se encontró el 11 por ciento de los pacientes. (Gráfico 7).

Gráfico 7. Distribución de los pacientes según la localización de la lesión. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Fuente: Idem.

Con relación a los hallazgos encontrados en los diagnósticos por imágenes en sonografía en el 71 por ciento eran con hallazgos normales, el 12 por ciento tenía quistes, el ocho por ciento tenía nódulos. (Gráfico 8).

Gráfico 8. Distribución de los pacientes según los hallazgos encontrados por imágenes sonográficas. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Fuente: ídem.

Con relación a los hallazgos encontrados por imágenes en mamografia se encontró que en el 78 por ciento de los pacientes investigados no se encontró reporte, en el diez por ciento se encontró nódulos, en el cinco por ciento con calcificaciones mal definidas. (Gráfico 9).

Gráfico 9. Distribución de los pacientes según los hallazgos encontrados por imágenes mamográficas.

Fuente: ídem.

Entre los signos y síntomas encontrados se encontró que el 60 por ciento de los pacientes eran asintomáticos, el 32 por ciento tenían nódulos, el ocho por ciento presentó dolor. (Gráfico 10).

Gráfico 10. Distribución de los pacientes según los signos y síntomas presentes. Hospital General de la Plaza de la Salud.

Fuente: ídem.

8. DISCUSIÓN Como causa de mortalidad en la población femenina, el carcinoma de mama se ha constituido en la principal entidad causante de muerte en la población femenina, representando un grave problema de salud pública, tanto por la carga de la pérdida de la paciente, como los gastos económicos que esta patología representa para el sistema de salud y para las familias. La edad media de los pacientes atendidos en nuestra investigación fue de 42.1 años, además se debe consignar que el 2.8 por ciento de los pacientes eran del sexo masculino, Se estima que una mujer tiene una probabilidad de uno en ocho de padecer de cáncer de mama a lo largo de su vida, pero más de la mitad de los casos ocurren después de los 60, y la tercera parte del riesgo después de los 75. Entre nuestros pacientes hay que recalcar que en siete pacientes se encontró mutación del gen BRCA 1 y 2. Los programas de detección y diagnóstico temprano del cáncer de mama buscan captar las pacientes con carcinoma de mama en estadios tempranos en procura de mejorar la sobrevivencia de la patología, en nuestra casuística encontramos que de los 25 pacientes con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, en cuatro se tenía la presencia de tumores avanzados, con infiltración a los márgenes profundos y la presencia de ganglios linfáticos tomados por la lesión, sólo una paciente tenía el diagnóstico de carcinoma in situ. Nuestra institución mantiene un programa activo de prevención del carcinoma de mama, a través de campañas publicitarias en diversos medio de comunicación masivo que constituye un paso positivo en la prevención de los estadios avanzados de este tumor,

dando importancia que a pesar de que los datos en la literatura muestran que es más frecuente por encima de la quinta década de la vida, en nuestros pacientes encontramos incluso con edades de los 32 años y diagnóstico de Adenocarcinoma de mama. En el establecimiento del diagnóstico de carcinoma de mama se debe mantener una estrecha comunicación entre el médico radiólogo, el oncólogo clínico, el cirujano, el ginecólogo y el médico patólogo para establecer un diagnóstico lo más cercano a la realidad de la paciente.

9. CONCLUSIONES Basándonos en los resultados obtenidos en nuestra investigación podemos llegar a las siguientes conclusiones: a- Nuestra población estuvo constituida por 108 pacientes que recibieron atención en la Consulta de Patología de Mama. b- La edad estuvo en el rango de 15 y 65 años con una media de 42.2 años, una mediana de 44.5 años y una moda de 46 años. c- El 97.2 por ciento de los pacientes eran del sexo femenino. d- En el 53.7 por ciento de los casos se realizó una biopsia excisional. e- Uno de los tres pacientes masculinos presentó Adenocarcinoma ductal infiltrante. f- En siete pacientes se encontró mutación del gen BRCA 1 y 2. g- El 56 por ciento de los pacientes tenía afección en la mama derecha. h- En el 29 por ciento de los paciente se encontró la lesión localizada en el cuadrante supero externo. i- El 12 por ciento de los pacientes tenían como reporte sonográfico la presencia de quistes. j- El 78 por ciento de las pacientes se reportó con densidad mamaria en la mamografía. k- El 60 por ciento de los pacientes eran asintomáticos.

10. RECOMENDACIONES De acuerdo a los datos recogidos en esta investigación podemos hacer las siguientes recomendaciones: l- Deben reforzarse los programas de educación en la población general sobre la importancia del autoexamen de las mamas y el chequeo rutinario en las pacientes. m- Se deben continuar la campaña desarrollada por nuestra institución sobre la importancia del chequeo de las lesiones mamarias en la población general, aumentando su difusión en los medios de comunicación de masas. n- Se deben identificar las pacientes con factores de riesgo a padecer carcinoma de mama, a fin de mantener un chequeo cercano y oportuno de estas pacientes. o- Se deben estimular la cultura de estilos de vida saludables a fin de evitar la ocurrencia de factores de riesgo al carcinoma de mama.

11. REFERENCIAS 1. Abrams JS. Adjuvant therapy for breast cancer–results from the USA consensus conference. Breast Cancer 2001; 8:298–304. 2. Carter BA, Page DL: Phyllodes tumor of the breast: local recurrence versus metastatic capacity. Hum Pathol 35 (9): 1051-2, 2004. 3. Carlson RW, Anderson BO, Burstein HJ, Cox CE, Edge SB, Farrar WB, et al. Breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2005; 3: 238–89. 4. Chaney AW, Pollack A, McNeese MD, et al.: Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 89 (7): 1502-11, 2000. 5. Chopra R. The Indian scene. J Clin Oncol 2001; 19: 106S–11S. 6. Executive summary of the national cancer control programmes: policies and managerial guidelines. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2002. 7. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 1998; 351: 1451–67. 8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials [published correction appears in N Engl J Med 1996; 334: 1003]. N Engl J Med 1995; 333: 1444–55. 9. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20: 4141–9.

10. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233–41. 11. Ferno M. Prognostic factors in breast cancer: a brief review. Anticancer Res 1998; 18: 2167–71. 12. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of short- versus longcourse radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 798–804. 13. Hortobagyi GN, Singletary SE, Strom EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. En: Harris JR, ed. Diseases of the Breast, 2 ed. Filadelfia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. 14. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 271 (20): 1587-92, 1994. 15. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al.: American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 24 (31): 5091-7, 2006. 16. Kumar V, Abbas AR, Nelson F. Robbins and Cotran. Pathologic basic of disease. 7 ed. China. Elsevier Saunders Ed. 2005: 1123 – 58. 17. Olson JE, Neuberg D, Pandya KJ, et al. The role of radiotherapy in the management of operable locally advanced breast carcinoma: results of a randomized trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79: 1138–49.

18. Organización Mundial de la Salud. Normas Internacionales para la salud de la Mama y Control del Cáncer. 19. Pal SK, Mittal B. Fight against cancer in countries with limited resources: the postgenomic era scenario. Asian Pac J Cancer Prev 2004; 5: 328–33. 20. Papaioannou A, Lissaios B, Vasilaros S, et al. Pre- and postoperative chemoendocrine treatment with or without postoperative radiotherapy for locally advanced breast cancer. Cancer 1983; 51: 1284–90. 21. Rahman ZU, Frye DK, Smith TL, et al. Results and long term follow-up for 1581 patients with metastatic breast carcinoma treated with standard dose doxorubicincontaining chemotherapy: a reference. Cancer 1999; 85: 104–11. 22. Rosai J. Ackerman´s Surgical Pathology. 9 ed. New York (USA). Mosby Ed. 2005: 1565 – 60. 23. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al.: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 271 (20): 1593-7, 1994. 24. Rosen PP. Rosen´s Breast Pathology. 3 ed. Philadelphia (USA): Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 25. Morrow M, Strom EA, Bassett LW, Dershaw DD, Fowble B, Giuliano A, et al. Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52: 277–300. 26. Smith RA, Caleffi M, Albert US, Chen TH, Duffy SW, Franceschi D, Nystro L. El Cáncer de Mama en los Países de Recursos Limitados: Detección Temprana y Acceso a la Asistencia. The Breast Journal, 13 Suppl. 1, 2007 S16–S29.

27. Sobin LH, Wittekinds X. TNM Classification of Malignant Tumours, 6 ed. Nueva York (USA). John Wiley & Sons, 2002. 28. Smith RA. Breast cancer screening among women younger than age 50: a current assessment of the issues. CA Cancer J Clin 2000; 50: 312–36. 29. Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001; 19: 118S–24S. 30. Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization classification of tumors: pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003. 31. Thomas E, Holmes FA, Smith TL, et al. The use of alternate, non-cross-resistant adjuvant chemotherapy on the basis of pathologic response to a neoadjuvant doxorubicin-based regimen in women with operable breast cancer: long-term results from a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2004; 22: 2294–302. 32. The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer 2000; 36: 2288–93. 33. U.S. Cancer Statistics Working Group. United States Cancer Statistics: 1999–2007 Incidence and Mortality Web-based Report. Atlanta (GA): Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute;

2010.

Publicación

periódica

línea.

consigue

en:

http://www.cdc.gov/uscs. 34. Yeatman TJ, Cantor AB, Smith TJ, et al.: Tumor biology of infiltrating lobular carcinoma. Implications for management. Ann Surg 222 (4): 549-59; discussion 55961, 1995.

12. ANEXOS 12.1. Cronograma de actividades Actividades Enero

Selección de temas

Febrero

Abril

Revisión bibliográfica

Junio

Revisión del anteproyecto por el asesor

Recolección de Datos

Análisis de información

Mayo

Relimitación del problema en estudio

Formulación del anteproyecto

Marzo

Informe preliminar por el asesor

Presentación de tesis

12.2. Formulario de recolección de la información «PERFIL DE LOS PACIENTES DE 15 A 65 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE PATOLOGIAS DE MAMA EN EL HOSPITAL GENERAL DE LA PLAZA DE LA SALUD, EN EL PERIODO ENERO-DICIEMBRE 2010.» Formulario __________ Número de ficha__________ Fecha_____Nombre del paciente______________ Edad______años. Sexo: Masculino

Femenino

Numero de Record________

Ocupación_____________________ Procedencia________________________. Motivo de consulta: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Paridad____ Edad del primer embarazo__________Nuliparidad_____________ Menarquia_______ Menopausia______ Uso de anticonceptivos orales________ Tabaco_____ Uso de alcohol______ Dieta rica en grasa___________________ Radiaciones___________ Mutación de BRCA 1 y 2______ Lactancia maternal Más de 6 meses

Menor de 6 meses

Antecedente de cáncer de otra etiología __________ Historia familiar cáncer ___________ Diagnóstico clínico_________________________________________________ Diagnóstico por imágenes Sonografía

Mamografía

Sonomamografía

Resonancia magnética

TAC

Tipo de biopsia: Biopsia insicional

Biopsia excisional

Biopsia por congelación

PAAF

Truc cut

Cuadrantectomía

Diagnóstico final:________________________________________________ Inmunohistoquímica __________________________________ Tratamiento. Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Quimio-radioterapia Firma:_______________________

12.3. Presupuesto elaboración de tesis Descripción

Unidad

Cantidad

Precio

Papel Bond

Resma

RD$ 275.OO

RD$

825.00

Papel Bond de Hilo Blanco

Resma

RD$

375.00

RD$

375.00

Bolígrafos negros

Docena

RD$

50.00

RD$

50.00

Bolígrafos azules

Docena

RD$

50.00

RD$

50.00

Memoria USB

Unidad

RD$

900.00

RD$ 1,800.00

Calculadora

Unidad

RD$

600.00

RD$ 1,200.00

Tinta de impresora

Cartucho

RD$

750.00

RD$ 3.000.00

Combustible de transporte

Galones

RD$

210.00

RD$ 4,200.00

Copias de cuestionario

Páginas

RD$

2.00

RD$

140.00

Encuadernación en espiral

Juegos

RD$

30.00

RD$

180.00

Encuadernación en pasta dura

Juegos

RD$

300.00

Total

RD$ 1,800.00 RD$ 13,620.00

Los costos serán cubiertos por las sustentantes de la investigación.

12.4. Evaluaci贸n

Sustentantes: ________________________ Dra. Efigenia Ram铆rez Castro

____________________ Dra. Gissel Cruz Guridis

Asesores __________________ Dra. Violeta Gonz谩lez

___________________ Dr. Hossein Ghzanfari

Jurados:

______________________________

_____________________________

_________________________

Autoridades:

_______________________

________________________ _________________________

Fecha:____________ Calificaci贸n:________