¿CÓMO FUNCIONA EL SIS? AVANCES DEL SIS AL 2016
ÍNDICE A
Prólogo
06
E
¿Cómo financiamos las atenciones? E.1. Más fondos y mejor gestionados E.2. Un financiamiento eficiente
B
B.1. ¿Quiénes somos? B.2. Nuestra cultura organizacional B.3. Nuestro desarrollo en el tiempo B.4. Nos fortalecemos como institución
C
10 12 14 18
26 30 34
H
D.1.Buscamos una población más saludable D.2. Buscamos prevenir más que curar D.3. Nuestro objetivo es que mantengas la salud D.4. Tendemos puentes para llegar a todos
42 48 50 58
72 76 78 80
Historias de asegurados G.1. El legado de Xiomara G.2. Un nuevo sentido para Pierina G.3. Kenia: una luchadora incansable G.4. Agradecido de corazón
38
¿Qué financiamos?
Nuestros programas emblemáticos F.1. Garantizamos el acceso a las medicinas F.2. Una acción frontal contra el cáncer F.3. Prevención sobre ruedas F.4. Protegiendo el crecimiento de los escolares
G
Un SIS para todos C.1. Más peruanos con acceso a un seguro de salud C.2. Más opciones para asegurar tu salud C.3. Promovemos la cultura de prevención y velamos por los derechos de nuestros asegurados C.4. Velando por la calidad de atención que todos se merecen
D
F
Conociéndonos
66 68
84 88 92 96
Lecciones y agenda pendiente
H.1. Logros y lecciones aprendidas H.2. Retos y desafíos
102 105
A. PRÓLOGO
El Seguro Integral de Salud (SIS) es una de las
En sus inicios, el SIS tuvo la misión de ofrecer
instituciones que ha tenido un impacto profundo
cobertura en salud a las personas en pobreza
y significativo en la vida de los peruanos porque
y pobreza extrema en zonas alto andinas o de
brinda una oportunidad real de acceder a los
difícil acceso, luego se amplió el financiamiento
servicios de atención a la salud.
a todos los escolares dentro del programa QaliWarma y a las poblaciones vulnerables que
Al ser una decisión del Estado peruano la de
requieran atención médica.
proveer servicios de salud en forma universal y gratuita, el SIS tiene la responsabilidad de
Al año 2016 más de 17 millones de personas
ser una eficiente administradora de los fondos
ya han sido afiliadas en los niveles preventivos
asignados por el Ministerio de Salud. Dentro
de salud, en hospitalizaciones y hasta en el
de ese contexto, es una exigencia entender
tercer nivel donde financiamos el tratamiento
las necesidades de todos los actores: la de
de patologías complejas y de alto costo, incluso
nuestros afiliados quienes requieren digna,
fuera del país, a través del FISSAL.
oportuna y adecuada atención médica; la de las instituciones prestadoras de salud públicas
Son cinco años de avance institucional en los
y privadas, que requieren de un financiamiento
que hemos superado grandes riesgos, por los
oportuno y las del mismo Ministerio de Salud,
que estamos obteniendo el reconocimiento de
que consisten en velar por la salud integral
nuestros afiliados. El SIS está logrando cumplir
de las personas, disminuir el impacto de las
su visión, ser líder en aseguramiento público en
enfermedades en la población más pobre y
salud al servicio de las personas.
vulnerable y así garantizar la cobertura de los más de 17 millones de afiliados.
6
7
B
CONOCIÉNDONOS
8
9
B.1. ¿QUIÉNES SOMOS?
Somos un seguro al servicio de las personas Con el tiempo nos hemos consolidado como el vehículo efectivo para el Aseguramiento Universal en Salud.
Como Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud
Buscamos el instrumento más importante del Estado Peruano
(MINSA) tenemos por finalidad el proteger la salud de toda
para alcanzar el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) pues
persona en situación de vulnerabilidad (en situación de pobreza
eliminamos las barreras económicas, culturales y geográficas
o de pobreza extrema), ofreciéndole una cobertura integral de
que limitan el acceso a los servicios de salud a la población.
salud.Para el resto de la población que tampoco cuenta con un seguro de salud ofrecemos modalidades semicontributivas (sean estos trabajadores independientes y trabajadores de las microempresas). Somos una de las principales reformas en materia de salud.
POBLACIÓN DE ASEGURADOS AL SIS
SEGÚN ESTIMACIÓN DE POBLACIÓN DEMOGRÁFICA DEL PERU POR AÑOS
2010
AFILIADOS
12´386,986
2011
AFILIADOS
12´760,504
2012
AFILIADOS
11´323,562
2013
AFILIADOS
13´725,247
2014
AFILIADOS
15´754,305
2015
AFILIADOS
16´773,115
2016
AFILIADOS
17´165,751 (*)
42.00%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
42.80% 37.70%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
45.00%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
51.10%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
53.84%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
54.50%
DE LA POBLACIÓN TOTAL DEL PERÚ
(*) A PARTIR DE MARZO DEL 2015 SE ESTA DANDO DE BAJA A AFILIADOS QUE CUENTEN CON OTROS SEGUROS DE SALUD YA QUE SE ESTÁ CRUZANDO LA BASE DE DATOS DEL SIS CON LA DE SUSALUD. FUENTE: Base de Datos del SIS
10
11
B.2. NUESTRA CULTURA ORGANIZACIONAL
MISIÓN
Somos una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pública que administra fondos y gestiona riesgos de salud, a través de una gestión eficiente, financiando siniestros, fomentando la cultura de aseguramiento y de prevención en salud para la satisfacción de la población objetivo.
VISIÓN
Ser reconocida como una institución líder en aseguramiento público en salud al servicio de las personas. 12
13
B.3. HISTORIA DEL SIS
Nuestro desarrollo en el tiempo Los 14 años de nuestra historia han estado orientados a garantizar que la población más pobre del país tenga un seguro de salud.
14
Nuestros antecedentes se remontan al año 1997 cuando el Ministerio de Salud lanzó el programa de subsidio Seguro Escolar Gratuito para dar cobertura de salud a los escolares matriculados en escuelas públicas a nivel nacional. Otro hito importante se dio un año después con la creación del programa de subsidio denominado Seguro Materno Infantil - SMI, que cubría a gestantes y niños menores de cinco años. Fue, sin embargo, en 2002 cuando nos constituimos formalmente como Seguro Integral de Salud (SIS). Desde entonces hemos evolucionado para atender las necesidades de salud de la población más pobre y en estado de vulnerabilidad. En el último quinquenio tres grandes ejes
marcaron nuestra transformación: la Reforma de Salud, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) -promulgada en 2009- y el fortalecimiento del rol rector del MINSA. Estos cambios se plasmaron en la generación de planes de beneficios, cambios en los mecanismos de pago a los prestadores de salud (capitado y pre liquidado), mejoras en la atención de los asegurados, indicadores de control y monitoreo, ampliación de la cobertura de las enfermedades de alto costo, convenios con prestadores, nuevos prestadores público de salud, contratos con prestadores privados, entre otros.
15
16
B.4.
Nos fortalecemos como institución Una nueva estructura nos ha permitido consolidarnos como un organismo al servicio de todos los peruanos. Desde enero de 2016, desarrollamos nuestras funciones con una nueva estructura: incorporamos a la organización una Procuraduría Pública que nos da autonomía en nuestra defensa jurídica, a la vez que el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) pasó a ser un órgano desconcentrado del SIS que ejerce sus competencias y responsabilidades funcionales, en su condición de IAFAS y de unidad ejecutora. A partir de entonces, las Gerencias Macro Regionales Norte, Sur, Centro, Oriente, Sur Medio y Centro Medio (GMR) y sus respectivas Unidades Desconcentradas Regionales (UDRs, 36 en total) pasaron a ser órganos desconcentrados. Estas unidades representan los órganos articuladores del SIS con los gobiernos regionales y locales. Ellas son nuestra cara visible en las diferentes regiones del país.
17
18
19
B.5.
Velamos por tener información de calidad La buena calidad de los datos nos permite generar información estratégica para la toma de decisiones en las políticas de salud públicas. En el SIS somos conscientes de la importancia de la información, por eso hemos desarrollado una plataforma de captura e integración de información la cual brinda el soporte necesario para los procesos de afiliación, registro de prestación de servicios, valorización y transferencia a las unidades ejecutoras. Esta plataforma cuenta con tres mecanismos de recolección de información: • Sistema integrado de aseguramiento del Seguro Integral de Salud (SIASIS): registro on line vía Internet: Los prestadores de salud ingresan al aplicativo y cargan la información detallada de las atenciones de los asegurados. • Aplicativo de Registro de Formatos del Seguro Integral de Salud (ARFSIS): registro off line: Aquellos prestadores de salud con limitaciones de acceso a Internet pueden cargar periódicamente la información de las atenciones de los asegurados, consolidándola posteriormente al SIASIS. • Formato Único de Atención (FUA): electrónico, para integrar los sistemas las entidades prestadoras de salud que cuentan con sistemas de gestión hospitalaria propios, con el SIASIS de modo que la información de la primera se cargue en la segunda (SIASIS). El DNI es la base del intercambio de la información de las prestaciones que reciben los asegurados al SIS pues este permite su adecuada identificación en los tres mecanismos. Posteriormente, la información consolidada, pasa por una serie de procesos de consistencia y validación dentro del SIS, a fin de asegurar la integridad y calidad, luego de lo cual se puede realizar las transferencias para el pago de las prestaciones realizadas.
20
21
INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LAS PRESTACIONES
REGISTRO ON LINE Directo al SIASIS
SIASIS
SISTEMA INTEGRADO DE ASEGURAMIENTO DEL SIS
DNI
INTEGRA BASE DE DATOS DE AFILIADOS SIS _ SALUD
FUA
FORMULARIO ÚNICO DE ATENCIÓN
22
BD SIS
Base de datos
23
C
UN SIS PARA TODOS
24
25
C.1.
Más peruanos con acceso a un seguro de salud
¿Quiénes pueden afiliarse?
Toda persona que resida en el territorio peruano que: • Cuente con DNI o Carnet de Extranjería *. • Esté en condición de pobreza, extrema pobreza o comprendido en algún otro grupo de población vulnerable priorizado** • No cuente con otro seguro de salud.
Modalidades de afiliación al Régimen Subsidiado (SIS Gratuito)
Somos la más grande aseguradora pública de salud en el país: brindamos cobertura a 17 millones de personas. En los últimos cinco años, más peruanos cuentan con un seguro
En esa misma línea, seis meses después, se dispuso ampliar
de salud gracias al SIS. Durante este periodo, la afiliación creció
la cobertura del Régimen de Financiamiento Subsidiado (SIS
en un promedio anual de 6,29% y la población asegurada pasó
Gratuito) a seis grupos poblacionales considerados como
de 12.8 millones a 17 millones de personas, lo que equivale al
vulnerables: las madres gestantes, los niños menores de cinco
53.8% de la población total del país.
años, las personas residentes en centros poblados focalizados o aquellas que se encuentren en situación de calle (acreditadas
Este crecimiento es el resultado de una serie de medidas
por el MIDIS).
dispuestas por el Estado a fin de extender la protección financiera en salud para las personas menos favorecidas.
Adicionalmente, hemos participado en diversos viajes por la
Un ejemplo de ello, fue la incorporación gradual, al régimen
selva en las Plataformas Itinerantes de Acción Social (PIAS),
subsidiado, de todos los estudiantes de inicial y primaria de las
habiendo navegado diversos ríos en buques de la Marina de
escuelas públicas que participan en el Programa nacional de
Guerra. Esto nos permitió afiliar y brindar un seguro de salud a
Alimentación Escolar QaliWarma, en junio de 2013.
cerca de 20 comunidades dispersas y de difícil acceso.
95.6%
26
DE LA BASE DE DATOS DE POBLACIÓN ASEGURADA ESTÁ VALIDADA CON EL RENIEC. El cotejo nos permite evitar duplicidad de registros e inconsistencias. Al año 2011, solo un 25.6% de los datos de los asegurados se encontraban validados por el RENIEC.
* Como excepciones, tenemos mecanismos de afiliación temporal a poblaciones focalizadas como menores de 5 años, personas indocumentadas o extranjeros en el marco de convenios internacionales. ** Para que una persona pueda acceder al SIS Gratuito, debe estar registrado en el Padrón General de Hogares (PGH) del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS) y contar con la clasificación socioeconómica respectiva. Los grupospriorizadossegún el DecretoLegislativo 1164. 27
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) POR SEXO
DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LOS ASEGURADOS AL SIS
(Junio 2011 a junio 2016)
(comparativo junio 2011 a junio 2016)
835,586
1´175,484 154,396
372,793
2011
45%
2011
57%
2016
47%
2016
53%
DISTRIBUCIÓN DE LOS ASEGURADOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) POR ÁMBITO URBANO Y RURAL (Junio 2011 a junio 2016)
TUMBES AMAZONAS LORETO
1´152,451
ASEGURADOS A JUNIO 2011 12,760,504
PIURA
700,695
694,640
LAMBAYEQUE
CAJAMARCA
1´002,961
A JUNIO 2016
404,453
LA LIBERTAD
755,893
17,086,544
763,241
SAN MARTÍN
629,178
ANCASH JUNÍN
930,588
PASCO
CALLAO
420,978
56%
2011
44%
2016
40%
2016
60%
DISTRIBUCIÓN DE LOS ASEGURADOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) POR REGIÓN NATURAL
UCAYALI
168,464
2011
(Junio 2011 a junio 2016)
o a
2011 72 7 5
2016 7 53
i
a
6 046 27
6 0 5 667
a
a
2 41 4 1
1 522 65
HUÁNUCO MADRE DE DIOS
LIMA CUSCO
3´773,368
102,707
HUACAVELICA
325,628 ICA
AYACUCHO
APURIMAC PUNO
311,866 518,747 488,698
ASEGURADOS AL SIS POR GRUPO DE EDAD
827,128
AREQUIPA
2 00 162
a aja
350,576
61
(Junio 2011 a junio 2016)
MOQUEGUA
TACNA
73,921 0
152,104 Fuente: Base de datos del SIS y Población estimada y proyectada por sexo y tasa de crecimiento, según años calendarios (http://www.inei.gob.pe/ estadisticas/indice-tematico/population/) / GA / OGTI 28
4
5
11
12
17
2011
1 626 1 4
2 4
06
1 4 751
2016
1 7 600
2 775 16
2 075 2 7
1
2
30
2 475 00 45
46
5
14 427 5 0 7 641
60 A MÁS 1 0
TOTAL
5 6
12 760 504
1 70 244
17 0 6 544 29
C.2.
Más opciones para asegurar tu salud Cuatro opciones para una mejor cobertura de salud de la población peruana.
SIS
Microempresas: Seguro para microempresarios,
pudiendo afiliarse el dueño, los trabajadores, así como sus derechohabientes: cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad e hijos mayores con incapacidad total y permanente para el trabajo. Para acceder a este seguro de salud, la microempresa tiene que estar inscrita en el Registro Nacional de la Micro y Pequeña Empresa (REMIPE) del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.
Cantidad de asegurados en el régimen subsidiado: 16863352 Fuente: Base de Datos SIS - Central
EVOLUCIÓN DE ASEGURADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
JUN 2016
Existen, además, otros tres seguros de carácter semicontributivos que permiten a la población y a sus familias acceder a coberturas de salud. Bajo este esquema, tenemos el SIS Independiente, el SIS Emprendedor y el SIS Microempresas; los mismos que, en conjunto, reúnen a 209 mil personas.
que cuente con la elegibilidad determinada por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) que es administrado por el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS). SIS Emprendedor: Dirigido a las personas que generan su propio negocio u oficio y que se han formalizado, por lo que son contribuyentes bajo el Nuevo Régimen Único
13.5 12.7
11.3
2016
Gratuito).
15.5
residente en el país que no cuente con un seguro de salud y
2015
en situación de vulnerabilidad con un seguro subsidiado (SIS
SIS Independiente: Producto orientado a toda persona
2014
MIDIS. Desde el 2013 ampliamos la cobertura a otras poblaciones
2013
tales mediante la clasificación socioeconómica establecida por el
16.5
2012
peruanos más pobres del país quienes fueron identificados como
16.9
Semicontributivos
2011
El SIS nació en el año 2002 para brindar protección en salud a los
Fuente: Base de Datos SIS
Simplificado (NRUS). Los titulares también pueden afiliar a sus derechohabientes: cónyuge o concubina(o), hijos menores de
Seguro Subsidiado
edad e hijos mayores con incapacidad total y permanente para el trabajo.
Está dirigido a individuos y familias en condición de pobreza, pobreza extrema y en condición de vulnerabilidad que no
En noviembre del 2013 se realizó la primera afiliación
cuentan con un seguro de salud, sin límite de edad. La afiliación
colectiva para este grupo poblacional asegurando a 216563
a este componente está sujeta a la calificación de pobreza que
contribuyentes del NRUS.
se efectúe a las familias con el Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH.
30
31
LOS BENEFICIOS DE LOS PLANES DE SALUD El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) El PEAS cubre una serie de diagnósticos priorizados y contiene las garantías de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Este plan incluye atención médica para gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento de algunas neoplasias (tumores), enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. Además otorga un potente esquema de prevención con la finalidad de mantener a la población sana. El PEAS es aprobado por Decreto Supremo y el Estado lo revisa cada dos años.
Los Planes Complementarios Estos planes cubren aquellas prestaciones que no están previstas en el PEAS. Son estructurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), las cuales respetan las condiciones del PEAS y pueden incorporar el criterio de enfermedad o dolencia preexistente para los afiliados, sujetándose para ello a la legislación vigente. Existen dos modalidades de planes complementarios: 1. Plan complementario regular: se refiere a los diagnósticos no comprendidos en el PEAS siempre y cuando no sean exclusiones específicas; así como los gastos por encima de los topes establecidos de intervenciones sanitarias. Este monto mayor debe estar relacionado con el diagnóstico inicial y podría incluir intervenciones adicionales a las establecidas en el PEAS siempre que no excedan el tope financiero de 2 UIT. 2. Plan complementario extraordinario: se refiere a las prestaciones de salud que son cubiertas como Plan Complementario regular pero que requieren un financiamiento mayor al tope financiero establecido (2 Unidades Impositivas Tributarias, UIT), siempre que no presenten exclusiones específicas.
Listado de Enfermedades de Alto Costo (LEAC) Este plan financia todas las etapas de las enfermedades oncológicas más frecuentes en la población, enfermedades raras o huérfanas y la insuficiencia renal crónica terminal.
PLANES DE BENEFICIOS DE LOS ASEGURADOS DEL SIS
SUSIDIDADO
+
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAODRDINARIA
+ LEAC + LEAC + LEAC
PEAS
+
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
SIS INDEPENDIENTE
PEAS
+
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
+
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAODRDINARIA
SIS EMPRENDEDOR
PEAS
+
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
+
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAODRDINARIA
SIS MYPES
PEAS
SIS GRATUITO SEMICONTRIBUTIVO
32
Elaboración: GREP
SE ESTÁ TRABAJANDO EN ESTE PLAN PARA EQUIPARARLO
33
C.3.
Promovemos la cultura del aseguramiento en salud y velamos por los derechos de nuestros asegurados Dar a conocer las modalidades de afiliación, promover el empoderamiento de la población asegurada para el pleno ejercicio de sus derechos y deberes en salud, así como la difusión y promoción del SIS ha sido la meta de comunicación durante los últimos cinco años.
La comunicación es un factor clave para la gestión del SIS. Dar
En los últimos cinco años, hemos realizamos, más de 191
a conocer a la población la importancia de contar con un seguro
campañas de promoción la estrategia busca llegar hasta las
de salud ha contribuido a que las brechas en aseguramiento se
comunidades más lejanas.
acorten en los últimos años. Por ello desarrollamos actividades informativas para que las personas conozcan y entiendan sobre los tipos de seguros que ofrecemos y sus beneficios, dando como resultado el incremento de la población afiliada al SIS.
34
35
C.4. ATENCIÓN AL ASEGURADO
Velando por la atención oportuna y digna que nuestros asegurados merecen Nos acercamos más a nuestros asegurados a través de nuevos puntos de atención y gestores en establecimientos de salud para velar por una atención satisfactoria y de calidad.
servicios indicados por el médico tratante. Su labor nos valió el reconocimiento de Buena Práctica en Gestión Pública 2014, en la categoría de Servicio de Atención al Ciudadano. Nuestros afiliados tienen a su disposición la Oficina de Atención al Asegurado, ubicada dentro de los establecimientos de salud públicos donde reciben orientación relacionada con su seguro de salud. La primera de éstas se inauguró en 2014 en el Hospital de Emergencias Pediátricas de la región Lima. A junio del 2016, se han implementado, con el apoyo de la Cooperación Técnica Belga (CTB) doce oficinas a lo largo del país. Desde su reciente creación, han brindado orientación a más de 13,000 ciudadanos. Los Centros de Atención al Asegurado (CAA), la página web del SIS y la línea telefónica gratuita del MINSA, INFOSALUD, son otros de los canales a disposición de los asegurados. Todos estos, a excepción de INFOSALUD, también pueden recibir reclamos de los asegurados.
Al ser la principal aseguradora pública de salud nos preocupamos por el servicio que brindamos a nuestros afiliados. Por eso, uno de nuestros logros en el último quinquenio ha sido la creación de nuevas formas de atención para brindar asesoría y acompañar a los asegurados en las consultas, evitar cobros indebidos y resolver los reclamos que puedan presentarse. Dentro de este contexto, pusimos en marcha el Plan de Gestores de una Atención Digna y Gratuita e implementamos las Oficinas de Atención al Asegurado, los que se sumaron a los Centros de Atención al Asegurado y los módulos SIS en los centros MAC (Mejor Atención al Ciudadano) de la Presidencia del Consejo de Ministros. Al 2016 contamos con119 gestores quienes brindan el apoyo y orientación a nuestros asegurados en tiempo real en el mismo establecimiento de salud donde reciben la atención; y prioritariamente se encuentran en hospitales nacionales e institutos especializados. Ellos verifican la gratuidad de la atención, cautelando que reciban los medicamentos, insumos y
36
37
12
6
Oficinas de Atención al Asegurado
Centros de Atención al Asegurado
HOSPITAL
119 Gestores
2
Centros de Mejor Atención al Ciudadano
HOSPITAL
CANTIDAD DE ATENCIONES POR TIPO DE CANAL
Centro de Atención al Asegurado (Sede Central) CAA Actualización de datos (por cambio de domicilio, establecimiento de salud de atención)
2012
14,884
2013
15,955
2014
22,875
2015
14,931
2016
6,440
Fuente: Registro GA *Fecha corte 30-6-2016
38
39
D
¿QUÉ FINANCIAMOS?
40
41
D.1. ATENCIONES: PERFILES
Buscamos una población más saludable
Hemos mejorado la gestión de nuestros recursos financieros para garantizar más atenciones y diversificarlas. En el último quinquenio, hemos financiado más atenciones y cubierto las necesidades de salud de más asegurados. Así, el SIS financió más de 65.9 millones de atenciones en el año 2015, lo cual representa un 135% más que cuatro años antes. Esto benefició a más de 9,8 millones de personas, un 54% más que en el año 2011. A partir de lo mencionado se puede observar que ha habido un incremento en el promedio de atenciones por asegurado pasó de 4.4 a 6.7 entre los años 2011 y 2015. También debemos mencionar que en el año 2015 se han transferido en total S/1 385 millones a los establecimientos de salud para los 9.8 millones de atendidos, lo que representa un gasto promedio por paciente de S/. 141.12, en comparación con el monto promedio del año 2011 que ascendía a S/. 79.55. Grupo Etario Un breve análisis por grupo de edad nos muestra que en los dos últimos años, los más beneficiados con la cobertura de nuestros seguros fueron los niños de 5 a 11 años y los adultos de 30 a 59 años. Una tendencia diferente se registró entre 2011 y 2013, periodo en el que la mayor cobertura prestacional fue para niños de 0 a 4 años. Ruralidad Previo al quinquenio evaluado, la mayoría de los asegurados recibieron atención en las zonas rurales, sin embargo desde el año 2011, la frecuencia de atenciones urbanas ha ido en crecimiento debido probablemente a las facilidades de transporte y a la presencia de instituciones especializadas en las urbes. En consecuencia, el año pasado por primera vez las atenciones en zonas urbanas fueron más numerosas. 42
Nivel de atención y complejidad Establecimientos de nivel I Estas instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) brindan atención para resolver los problemas de salud de baja complejidad e iniciar las referencias de los más complejos, por lo que se espera que atienda la mayor parte de la demanda del sistema. La oferta es de mayor tamaño y se caracteriza por su menor especialización y tecnificación de los recursos. En este nivel, se desarrollan principalmente actividades de promoción y protección específica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más prevalentes. Estos pueden ser puestos de salud con y sin médico y centros de salud con y sin internamiento. Establecimientos de nivel II Son establecimientos de salud más equipados y que cuentan con profesionales de salud especializados pues atienden necesidades de salud de mayor complejidad que las de Nivel I. Comprende a los hospitales regionales que brindan preferentemente servicios recuperativos de consulta externa, hospitalización, emergencia, centro obstétrico, centro quirúrgico, unidad de cuidados intensivos, soporte al diagnóstico y tratamiento, etcétera. Aunque no se centran en la prevención, algunos de ellos tienen población adscrita para estos fines de manera de mejorar la oferta local de servicios de atención primaria.
lo que cuentan con el menor porcentaje de los casos. Por lo tanto, son entidades de alta especialización y tecnificación. En este grupo están los hospitales y los institutos especializados. Incluye los mismos servicios recuperativos que el nivel II pero con mayor especialización y tecnificación y no brindan servicios preventivos o de atención primaria. Con respecto al nivel de atención y complejidad, a lo largo del quinquenio se registró un importante aumento en el total de atenciones financiadas en el primer nivel (atención primaria). Nuestros afiliados también tienen garantizada la continuidad de sus atenciones en caso de ser necesaria una referencia a un establecimiento de salud de mayor nivel de complejidad para sus diagnósticos y tratamientos (consultas externas).
Así, mientras que en el año 2011, 1.23 millones de referencias representaban al 4.3% del total de atenciones, en el 2015, las referencias ascendieron a 4.9 millones, equivalente a un 7.4% del total de atenciones financiadas. Otro logro importante a partir del trabajo del primer nivel de atención es el aumento sostenido de las actividades preventivas incluso por encima de las recuperativas. Este punto se abordará con mayor detalle en la siguiente sección. En cuanto a la actividad hospitalaria (segundo y tercer nivel de atención), se dio un crecimiento sostenido de las actividades recuperativas hospitalarias en el periodo.
ATENCIONES FINANCIADAS POR EL SIS 2011 - 2015
+ 65
70 MILL
MILLONES
60 MILL 50 MILL 40 MILL 30 MILL 20 MILL 10 MILL 0 ATENCIONES
2011
2012
2013
2014
2015
28´061,762
30´561,870
43´759,699
57´826,343
65´949,982
Fuente: BD SIASIS. Elaboración: GREP A junio de 2016, la cantidad de atenciones es de 34,451,761
Establecimientos de nivel III Estos establecimientos atienden problemas de salud de alta complejidad, generalmente referidos desde los otros niveles, por 43
ATENCIONES DEL SIS POR GRUPOS DE EDAD
POBLACIÓN DE ASEGURADOS ATENDIDOS (en millones) 10,000,006.00
2011 - 2015
9811734.
8986168. 7302423.
7,500,006.00
6364129.
0-4
5 - 11
12 - 17
18 - 29
30 - 59
60 A MÁS
TOTAL
2011
9´873,713
3´377,991
2’319,027
5´154,933
5´750,965
1’615,394
28’093,023
2012
9´570,783
4´176,898
2’759,855
5´627,244
6´490,537
1’956,699
30’572,016
2013
13´530,312
6´493,378
4’143,560
7´504,270
9´120,581
2’985,407
43’377,508
2014
17´362,988
9´921,792
5’461,679
9´438,190
11´738,978
3’925,481
57’850,118
2015
19´360,482
10´586,730
5’786,190
10´799,821
14´229,594
5’187,815
65’950,632
AÑOS
6255515.
5,000,006.00
2015
2014
2013
2012
2011
2,500,006.00
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
Fuente: Base de datos SIS-OGTI Se define como atendido a aquella persona que recibió una o más atenciones en un periodo determinado. La edad que tiene en la última atención del año define el grupo de edad al que pertenece el atendido.
ATENDIDOS POR EL SIS 2011 - 2015
EVOLUCIÓN DE ASEGURADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO 0-4
5 - 11
12 - 17
18 - 29
30 - 59
60 A MÁS
TOTAL
2011
1´405,901
1´077,545
683,390
1´067,057
1´472,513
498,147
6,204,553
2012
1´298,947
1´167,402
748,506
1´161,391
1´606,763
576,595
6,559,604
2013
1´444,389
1´341,304
831,574
1´231,737
1´798,351
669,001
7,316,356
2014
1´613,044
1´994,670
1´004,004
1´435,142
2´098,769
786,460
8,932,089
2015
1´623,968
2´112,594
1´586,668
1´548,192
2´376,192
920,021
9,706,8775
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
89.7%
75.7%
53.8%
46.9%
47.7%
55.6%
0-4
5 - 11
12 - 17
18 - 29
30 - 59
60 A MÁS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
AÑOS
Fuente: Base de datos SIS-OGTI Se define como atendido a aquella persona que recibió una o más atenciones en un periodo determinado. La edad que tiene en la última atención del año define el grupo de edad al que pertenece el atendido.
44
45
EVOLUCIÓN DE ATENCIONES AL 2015, EN MILLONES DE ATENCIONES
AL 2015
MAYOR A
16.3% 17.2% 23.5% 29.8% 32.1%
2011 2012 2013 2014 2015
Rural
11.8% 13.3% 20.1% 27.8% 33.7%
2011 2012 2013 2014 2015
Urbano
3´450,000
1´250,000
CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
MAYOR A
135,000
135,000
MENOR A
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN
PARTOS
CESÁREA
90,000
A junio de 2016: rural 8,407259 urbana 10,365,118
EVOLUCIÓN DE ATENCIONES SIS SEGÚN NIVELES Y EN MILLONES DE PERSONAS 60,000.000 15,000.000
MENOR A
2011
2012
2013
2014
2015
2011
NIVEL I
NIVEL II 15,000.000
2011
2012
2012
2013
2014
2013
2014
MAYOR A
300,000
150,000
HOSPITALIZACIÓN (SIN CIRUGÍA)
CIRUGÍA
2015
2015
NIVEL III 46
47
D.2. PREVENCIÓN VS. RECUPERACIÓN
En este contexto de impulso a la prevención en salud, el esfuerzo
secundaria para despistaje de cáncer y de otras enfermedades
del sector ha conseguido que alguna de estas actividades
crónicas que en el caso del adulto y adulto mayor vienen cobrando
se destaquen en sus resultados, debido a la inclusión en los
importancia en el escenario de la Salud Pública. En el primer caso,
indicadores de monitoreo o bien mediante estrategias dirigidas a
destaca el lanzamiento del programa “Bienvenidos a la vida”,
Buscamos prevenir más que curar
poblaciones vulnerables. Tal es el caso de atenciones preventivas
cuyas intervenciones buscan fortalecer la atención inmediata
dirigidas a la población infantil (menores de 5 años) en los que se
del recién nacido, el apego, a la vez que promueve la lactancia
ha venido propugnando la importancia de la cobertura oportuna y
materna exclusiva, las prácticas saludables de atención al niño, la
completa de los controles de crecimiento y desarrollo (CREDs) y
afiliación temprana al Seguro Integral de Salud (SIS), y la entrega
la suplementación de micro-nutrientes para combatir la anemia
de una caja - cuna con ropa y otros suministros para el abrigo y
y la desnutrición.
protección del recién nacido en los primeros meses de vida.
Financiamos cerca de 226 millones de atenciones a nuestros asegurados, de las cuales 117.7 millones fueron preventivas.
controles prenatales y posnatales y las actividades de prevención
enfermedades que puedan sufrir nuestros asegurados,
servicios de salud realicen más atenciones preventivas, lo cual
disminuyendo así los gastos en salud pública recuperativa en el
es medido a través de una serie de indicadores de calidad de
futuro y mejorando el bienestar de la población y la capacidad
cobertura y de atenciones de salud. Esto significó destinar más
productiva del país, aportando al desarrollo económico y social del
recursos a las IPRESS de nivel I que son justamente las que las
Perú. Gracias a la implementación del pago capitado, iniciado en
realizan principalmente.
Control de crecimiento y desarrollo de menores
3,243,514
2,324,061
Suplemento de micronutrientes
688,205
795,116
Atención prenatal
1,615,646
1.598.039
1.933.830
2.081.470
2.122.260
601.678
Atención del puerperío normal
255,128
248,552
305,039
337,871
348,785
100,399
Salud reproductiva (planificación familiar)
1,758,777
1,748,335
2,675,129
3,868,066
4,607,723
1,306,371
el último quinquenio, esta situación está cambiando de manera
3,541,312 1,222,277
4,370,877 1,806,035
4,996,182 1,661,960 2,321,789
775,847
JUN 2016
de esta modalidad de pago logramos que los prestadores de
2015
preventiva es importante pues reduce la frecuencia de potenciales
2014
en Huancavelica y, a partir del 2013, rige en todo el país. A través
2013
relevante en el sistema de salud en el país. La actividad
2012
El pago capitado lo empezamos a implementar en el año 2011
ATENCIONES INFANTILES
2011
La falta de una cultura de prevención en salud es un problema
En el caso de las madres gestante fomentamos los adecuados
48
JUN 2016
ENTRE EL 2011 Y 2015
2015
ENTRE EL 2011 Y 2015
2014
S/ 108´430,909 Detección precoz de cáncer de próstata
20
231
698
1,803
2,991
900
S/ 11´467,430 millones
S/ 16´580,278 millones
2012
S/ 12´998,452 millones
S/ 17´517,230 millones
Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
108,375
146,596
259,432
530,319
674,394
192,083
2013
S/ 21´729,786 millones
S/ 21´999,817 millones
3264
68
1,6742
,600
3,535
671
2014
S/ 32´884,481 millones
S/ 24´882,205 millones
Detección precoz de cáncer de mama
2015
S/ 38´410,499 millones
S/ 27´451,379 millones
2014
2015
JUN 2016
2013
2011
2012
EN ATENCIONES RECUPERATIVAS
2011
EN ATENCIONES PREVENTIVAS
2013
S/ 117´490,648
2012
MONTO FINANCIADO POR TIPO DE ATENCIÓN EN S/
2011
importante.
49
D.3. ATENCIONES: ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Protegemos tu salud sin escatimar el esfuerzo Logramos que más de 66 mil peruanos pobres con enfermedades de alto costo pudieran. 40´000,000
30´000,000
20´000,000
10´000,000
0
2011 Preventivo
2012 Recuperativo
2013
2014
2015
Ratio P/R
Uno de nuestros principales logros del periodo 2011-2016, es
insuficiencia renal crónica; así como el trasplante de médula,
haber financiado los tratamientos de enfermedades de alto costo
es decir a 76 pacientes en el Perú y 24 niños en el extranjero.
como los tipos de cáncer más comunes, la insuficiencia renal
A ello se suman cuatro trasplantes de hígado en Argentina a
crónica (IRC) y las enfermedades raras o huérfanas. Y desde el
pacientes pediátricos y el tratamiento de cerca de 40 mil personas
año 2015, iniciamos la cobertura de los procedimientos de alto
diagnosticadas con alguna enfermedad rara.
costo, tales como trasplante de médula ósea, hígado y riñón. De esta manera, velamos por la salud de nuestros asegurados que
Todo ello fue posible por la firma de seis convenios y de dos
padecen este tipo de males eliminando las barreras económicas
contratos con hospitales extranjeros, tales como la Escuela de
que les impedían acceder a un tratamiento oportuno.
Medicina Miller de la Universidad de Miami de Estados Unidos y el Hospital Universitario Austral de Argentina.
Con un presupuesto de más de S/. 531 millones, en los últimos tres años, financiamos el tratamiento de 20 mil peruanos con 50
51
CÁNCER CONSIDERADOS DENTRO DEL LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
52
2012
2013
2014
2015
2016*
Total
Atendidos
7,803
16,340
16,832
26,828
22,252
55,852
Atenciones
17,847
87,767
76,760
215,147
99,054
496,575
53
54
55
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 2012
2013
2014
2015
2016*
Total
Atendidos
1,299
5,336
8,864 1
1,480
10,996
26,616
Atenciones
3,510
21,471
40,635
79,967
153,428
299,011
EHR
56
2012
2013
2014
2015
2016*
Total
Atendidos
0
0
0
77
115
180
Atenciones
0
0
0
94
164
258
57
D.4. CONVENIOS (Y CONTRATOS) / ACCESIBILIDAD Y AMPLIACIÓN DE LA OFERTA
2,397,753 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS A ASEGURADOS SIS EN ESTABLECIMIENTOS SISOL
Tendemos puentes para llegar a todos
DEL 2012 A JUNIO DEL 2016
LIMA
TO TA L
1´696,172 A JUNIO 2016
La firma de convenios con diferentes entidades nos ha permitido ampliar los puntos de atención para nuestros asegurados.
2012 2013 2014 2015 2016*
53,722 381,688 558,539 401,026 301,197 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000 500,000 550,000 600,000
* A JUNIO DEL 2016.
CHICLAYO TO TA L
Con el objetivo de proteger su salud de nuestros asegurados, en
SISOL
los últimos años hemos desplegado un esfuerzo importante por
En setiembre de 2012, suscribimos el primer convenio de
ampliar la cartera de servicios de salud a la que puedan acceder,
cooperación con el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL)
como alternativa complementaria de atención médica a la oferta
de la Municipalidad de Lima con su red de establecimientos.
pública. En ese sentido, forjamos alianzas estratégicas con
Este convenio, sumado a otro de 2014, ha permitido a nuestros
instituciones públicas y privadas, nacionales e internacionales y
asegurados recibir atención médica en establecimientos diferentes
financiamos servicios de salud privados a nivel nacional.
a los del MINSA y de los Gobiernos Regionales.
224,813 A JUNIO 2016
2013 2014
112,648 112,129 50,000
90,347
A JUNIO 2016
2014 2015 2016*
PERIODO DEL 2012 A JUNIO DEL 2016
1.72% OTROS
CONSULTA EXTERNA
35,197 35,604
LABORATORIO
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
SULLANA TO TA L
3.32%
20.95%
90,000 100,000 110,000 120,000 130,000 140,000 150,000 160,000
* A JUNIO DEL 2016.
CONVENIO SIS - SISOL POR TIPO DE ATENCIONES
TOMOGRAFÍA ESPIRAL MULTICORTE
80,000
19,546
5,000
69.67%
70,000
TUMBES TO TA L
0.45%
60,000
* A JUNIO DEL 2016.
ECOGRAFÍAS
214,182 A JUNIO 2016
3.90% RAYOS X
2013 2014 2015 2016*
43,146 70,386 61,285 39,365 20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
65,000
70,000
75,000
70,000
75,000
* A JUNIO DEL 2016.
TACNA TO TA L
172,239 A JUNIO 2016
2013 2014 2015 2016*
27,521 66,120 60,678 17,920 20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
65,000
* A JUNIO DEL 2016.
58
59
INTERCAMBIO PRESTACIONAL CON ESSALUD
LEY DE EMERGENCIA
Se han implementado un conjunto de convenios de intercambios
En casos de emergencia, también estamos cerca de nuestros
prestacionales en beneficio de los asegurados del SIS y de
asegurados. Para ello hemos firmados actas de acuerdo con
EsSalud. Este tipo de acuerdos permite que nuestros asegurados
alrededor de 60 clínicas privadas en 14 regiones, permitiendo
sean derivados desde los establecimientos de salud del MINSA
que, al 10 de mayo de 2016, 6 481 de nuestros afiliados hayan
y de los gobiernos regionales a los establecimientos propios de
recibido atención oportuna ante una situación de emergencia, con
ATENCIONES Y VALOR BRUTO DE ASEGURADOS ESSALUD EN IPRESS DE LOS GOBIERNOS REGIONALES 2013 - 2015 30,000
EsSalud y viceversa. Con los convenios de intercambio prestacional
casos como cardiopatía coronaria, hemorragias intra cerebrales,
27,000
impulsamos la articulación entre los sub-sistemas de salud. A
apendicitis agudas, parto obstruido, embarazo ectópico complicado,
24,000
diciembre de 2015, teníamos vigentes 28 convenios con más de 20
insuficiencias respiratorias, entre otras.
21,000
gobiernos regionales y otros tantos centros de EsSalud. CONTRATOS CON ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS
700,000 617,659
25,797
400,000
15,000
Con la finalidad de cubrir prestaciones de alta demanda por parte de
ALTO COSTO (FISSAL)
nuestros asegurados celebramos contratos con establecimientos
Para atender casos de salud muy especializados con escasa o nula
privados para el servicio de consulta ambulatoria con seis clínicas
9,000
provisión en el país, firmamos acuerdos con entidades de salud del
habilitadas para dicha atención en las regiones de Loreto (2), Lima
6,000
exterior. Así, suscribimos un contrato con la Universidad Austral de
(2), Arequipa y Puno, cubriendo más de 10,000 prestaciones desde
3,000
Argentina, que posibilita a los pacientes pediátricos viajar a este país
el año 2013.
cuando necesitan ser intervenidos para un trasplante de hígado.
Para atender a los pacientes en lista de espera quirúrgica en los
300,000
12,000
y dos contratos con The University of Miami Miller School of Medicine
contamos con tres clínicas habilitadas que, hasta el momento, han
(diciembre de 2012) y con el Hospital Universitario Austral suscrito
realizado 25 intervenciones quirúrgicas a nuestros asegurados.
(abril de 2015).
En el marco de importantes iniciativas gubernamentales en salud,
160,545
200,000
4,941
100,000
2013
hospitales nacionales, también realizamos contratos con clínicas privadas para prestaciones de cirugías electivas. Actualmente
500,000
21,278
18,000
CONVENIOS INTERNACIONALES – ENFERMEDADES DE
Hasta el año 2015, el FISSAL había suscrito un total de 67 convenios
600,000
558,171
2014
2015
VALOR BRUTO
ATENCIONES ESSALUD
Fuente: BD SIASIS. Elaboración: GREP Datos extraidos por fecha de producción hasta el 31 de diciembre de 2015.
como es el caso del Plan de Salud Escolar o de Plan Esperanza De igual forma, el SIS, con el financiamiento de FISSAL, contrató los
(Esperanza Móvil), también hemos establecido importantes
servicios de atención ambulatoria para garantizar el tratamiento de
contratos que se detallarán en sus respectivos apartados
ATENCIONES Y VALOR BRUTO DE ASEGURADOS SIS ATENDIDOS EN REDES ASISTENCIALES DE ESSALUD
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Hasta junio de 2016, se contaba con un total de 60 contratos
Entre los convenios que se están implementando podemos mencionar el gestado con el Ejército del Perú, por el cual
EMERGENCIAS QUE REQUIRIERON HOSPI TALIZACION
67.9%
definimos las condiciones para que los afiliados del SIS puedan recibir prestaciones en sus establecimientos, además de evacuaciones aéreas en situaciones de emergencia. Del mismo
700
del Ejército en los establecimientos preferentes con los que
300
trabajamos. Asimismo se están implementando otros convenios, como el
200
firmado con los Cascos Azules de Naciones Unidas para traslado
100
de la Iglesia Católica en Lima Metropolitana.
635
0
350,000 300,000
560
500 400
Lima mediante el cual ellos podrán atenderse en los policlínicos
320,656
600
modo financiamos las prestaciones que reciben los asegurados
aéreo de nuestros asegurados, o el firmado con el Arzobispado de
32.1%
2013 - 2015
Y un futuro con más convenios
270,625
202,448
250,000 200,000 150,000
273
100,000 50,000
2013 ATENCIONES ESSALUD
2014
2015
VALOR BRUTO EN MILES DE S/
Fuente: BD SIASIS. Elaboración: GREP
EMERGENCIAS RESUELTAS EN SALAS DE EMG 60
61
E
¿CÓMO FINANCIAMOS LAS ATENCIONES?
62
63
E.1. LOS RECURSOS FINANCIEROS DEL SIS
Más fondos y mejor gestionados La mayor cantidad de asegurados, así como la ampliación del
servicios prestados por las IAFAS a nuestros asegurados. Tres
número de prestaciones que hemos cubierto, pudo financiarse
años después, encargamos la realización de un Estudio Financiero
gracias al mayor presupuesto que se nos asignó, el cual se
Actuarial, el cual permite determinar el costo total anual por cada
incrementó de manera significativa en los últimos cinco años.
seguro de los productos existentes en los regímenes Subsidiado
Este pasó de S/. 575 a S/. 1,756 millones entre el 2011 y el 2015,
y Semicontributivos que administramos. El estudio fue elaborado
registrando así un crecimiento de 205% en cinco años.
en colaboración con el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y fue financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Es
En aras de hacer un mejor uso del presupuesto asignado, en el
importante destacar que esta herramienta permitirá que podamos
año 2012 por primera vez en nuestra historia, establecimos un
determinar mejor nuestro presupuesto anual en el futuro.
tarifario de costeo estándar con sustento técnico para cotizar los
SIS: EVOLUCIÓN PRESUPUESTAL 2011-2015 1,800,000,000 1,600,000,000 1,400,000,000 1,200,000,000 1,000,000,000 800,000,000 600,000,000 400,000,000 200,000,000
PIM 2011
PIM 2012P
IM 2013
PIM 2014P
IM 2015
Fuente: OGPPDO Los presupuestos asignados a las unidades ejecutoras SIS y FISSAL fueron usados casi en su totalidad, pues alcanzaron niveles de ejecución del 99.7% y 99.5% en el 2014 y 2015, respectivamente.
64
65
E.2. MECANISMOS DE PAGO
Un financiamiento eficiente Definimos un modelo de pago que permite a las entidades prestadoras de salud contar con recursos por adelantado para poder atender adecuadamente a nuestros asegurados.
El 2011 fue un año trascendente para nosotros debido, entre otras razones, al cambio en los esquemas de financiamiento, tras la implementación del pago capitado y del pre liquidado a las entidades de salud. Anteriormente reembolsábamos la atención que éstos daban a nuestros asegurados mediante el mecanismo de pago por servicios prestados, por lo que debíamos validar cada prestación de forma individual. Al pagarse luego de la atención, los prestadores de salud dependían de nuestra velocidad de producción, digitación y evaluación de las prestaciones. Esto acarreaba dificultades para la organización de los procesos de compra del prestador, arriesgando el abastecimiento de insumos necesarios, tales como medicamentos, productos sanitarios y dispositivos médicos por problemas de liquidez. Además, hizo que estas entidades llegaran a tener reparos a la hora de atender a nuestros asegurados. Cabe resaltar que los esquemas de financiamiento capitado y pre liquidado representaron el 88.6% de las transferencias que hicimos a los establecimientos de salud en el año 2015.
Nuestros primeros convenios capitados los firmamos en el año
A. Capitado Las transferencias a los gobiernos regionales ahora se hacen por adelantado sobre la base de la expectativa de la cantidad de personas que serán atendidas y del número de atenciones que se les darán.
2011, focalizándonos en las provincias de Abancay, Andahuaylas, Cajamarca y Ayacucho. Algo muy importante es que el pago capitado permitió que los establecimientos de salud del primer nivel de atención
El desembolso está condicionado al cumplimiento de determinados logros como, por ejemplo, la disminución de la anemia, la desnutrición crónica infantil y la morbimortalidad materna e infantil. Igualmente se deben cumplir metas programadas para los establecimientos de salud que redundarán en una mejor atención de nuestros asegurados, tales como elevar el número de prestaciones básicas (primer nivel de atención), mejorar la calidad
den prioridad a las atenciones preventivas, tras unos cambios introducidos a este mecanismo en el año 2012. Esta estrategia dio resultados un año después, registrándose un crecimiento exponencial de las atenciones preventivas sobre las recuperativas, superándolas desde ese año.
B. Preliquidado Previa firma de un convenio, transferimos de manera anticipada los costos de las atenciones médicas que proyectamos brindar a nuestros asegurados en el segundo y tercer nivel de salud por parte de las unidades ejecutoras a nivel nacional. El pago pre liquidado, además, ha sido la base para que implementemos el servicio complementario de salud que aumentó la oferta de servicios a nuestros asegurados. En ese sentido, los profesionales de la salud reciben un pago por trabajar un tiempo adicional a fin de incrementar los horarios de atención.
de la atención, brindar las prestaciones de salud con oportunidad, mejorar el acceso a la atención y velar por la entrega completa y gratuita de sus medicamentos. Este cambio mejoró el abastecimiento de insumos, medicamentos, vacunas,
instrumental,
accesorios
médicos
quirúrgicos,
odontológicos y de laboratorio usada en las prestaciones a nuestros asegurados, pues ahora los gobiernos regionales dan prioridad a financiarlos con los recursos recibidos del SIS.
66
67
Servicios Complementarios en Salud: Los Servicios Complementarios en Salud son una medida
Cabe señalar que no sólo se brindan consultas externas, sino
implementada desde el año 2014 como parte de la Reforma de
también diversos procedimientos y atenciones quirúrgicas.
la Salud, que consiste en la ampliación del horario de atención de las IPRESS públicas, principalmente en los turnos tarde, con el
Hasta la fecha se ha contado con la participación de 09 IPRESS
objetivo de satisfacer la demanda de atenciones de los pacientes
regionales y 16 IPRESS en Lima Metropolitana (del 2do y 3er
que no alcanzan a ser atendidos en los turnos regulares, sobre
nivel de atención) y se han realizado más de 125,000 prestaciones
todo de las especialidades de mayor demanda.
complementarias a Diciembre 2015.
RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS
RECURSOS ORDINARIOS AÑO
TOTAL CAPITADO
TRANSFERENCIA PRELIQUIDADO 2011-2015
S/.800,000,000
S/.600,000,000
S/. 520.158.548
S/. 371.219.737
2011
506´271,656
3´247,433
2012
525´382,986
49´346,008
2013
TRANSFERENCIAS PSE
TARIFADO
- 475´261,706
TARIFADO PRELIQUIDACIÓN
NO TARIFADO
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
TARIFADO
NO TARIFADO
TRANSFERENCIAS A ESSALUD INTERCAMBIO PRESTACIONAL
-
24´999,683
-
2´708,032
54,802
-
-
83´254,759 371´219,737
19´609,326
-
1´895,086
58,070
-
818´936,427 490´819,043
-
3´701,107 295´144,743
28´207,867
-
1´037,727
25,940
-
2014
1,113´733,044 545´502,080
-
5´375,106 520´158,548
32´767,070
6´920,003
2´791,044
142,458
76,735
2015
1,389´023,433 487´288,344 121´162,113
3´350,442 743´313,171
28´195,709
877,488
4´452,221
81,615
302,330
S/. 737,371,297
S/.400,000,000
S/. 295.144.743
S/.200,000,000
68
2015
2014
2013
2012
2011
S/.0
S/. 122.329.839
69
F
NUESTROS PRODUCTOS EMBLEMÁTICOS
70
71
F.1. PLAN DE SALUD ESCOLAR ESCOLARES ATENDIDOS EN EL MARCO DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR AÑO 2016
Cuidamos la salud de los escolares
TAMIZADO
TAMIZADO
NO TAMIZADO
NO TAMIZADO
1,201
9,563
220,567
1,279
0
TAMIZADO
86,258
NO TAMIZADO
32,815
Con nuestra participación dentro del Plan de Salud Escolar aportamos al objetivo del Estado de garantizar el crecimiento y desarrollo integral de los niños más pobres para potenciar el logro de aprendizaje.
TAMIZADO
13,728
TUMBES AMAZONAS
NO TAMIZADO
220,225
LORETO
TAMIZADO
PIURA
15,823
TAMIZADO
551
78,548
regionales de salud, gerencias regionales de salud, direcciones de
desempeño escolar en todo el país. Es por ello que, desde julio
salud de Lima y unidades ejecutoras, para determinar el monto de
de 2013, los niños de educación básica regular y especial de
recursos a transferir.
TAMIZADO
1,391
TAMIZADO
1,267
NO TAMIZADO
NO TAMIZADO
en la detección de riesgos y daños relacionados con el proceso
QaliWarma reciben la visita de profesionales de la salud en sus
de aprendizaje, de manera oportuna y brindando orientaciones
colegios y puedan acceder a vacunas, exámenes nutricionales,
técnicas a la comunidad para el desarrollo de comportamientos
chequeos odontológicos y oftalmológicos, esto incluye la entrega
saludables.
de lentes correctores cuando lo necesiten y/o la curación de sus
JUNÍN
componente del Plan de Salud Escolar.
de nuestros asegurados escolares para lo cual celebramos
NO TAMIZADO
158,575
NO TAMIZADO TAMIZADO
0
21,518
HUACAVELICA
TAMIZADO
11,245 NO TAMIZADO
7,075
CALLAO
NO TAMIZADO
192,658
LIMA REGIÓN TAMIZADO
7,276
NO TAMIZADO
56,187
APURIMAC PUNO
TAMIZADO
90,805
1,702
AREQUIPA
TAMIZADO
NO TAMIZADO
143,465
14,196
MOQUEGUA
NO TAMIZADO
82,877
TAMIZADO
31,974
ICA
AYACUCHO
NO TAMIZADO
LIMA METROPOLITANA
MILLONES DE NIÑOS TAMIZADOS EL 2015
NO TAMIZADO
CUSCO
TAMIZADO
34,774
MILLONES DE NIÑOS TAMIZADOS EL 2014
LIMA
63,214
3,375
1.9
188
MADRE DE DIOS
NO TAMIZADO
TAMIZADO
1.5
TAMIZADO
HUÁNUCO
38,239
NO TAMIZADO
DE NIÑOS TAMIZADOS EL 2013
TAMIZADO
4,761
UCAYALI
1,544
problemas de dentales (caries), todo lo cual conforma el primer
45,206
118,026
ANCASH
127,138
TAMIZADO
QaliWarma reciben una atención integral de salud que consiste
PLAN DE SALUD ESCOLAR.
84,042
LA LIBERTAD
PASCO
Con nuestro financiamiento, gracias al PSE, los niños de
Alcance de tamización de niños del ámbito Qali Warma.
AÑO 2016
8,077
NO TAMIZADO
204,534
los colegios del Programa Nacional de Alimentación Escolar
Nuestra participación consiste en financiar las prestaciones
134,417
SAN MARTÍN
1,301
e intelectual de nuestros niños y adolescentes y así facilitar su
2´867,432
NO TAMIZADO TAMIZADO
CAJAMARCA
NO TAMIZADO
convenios y/o adendas con los gobiernos regionales, direcciones
3,078
117,716
LAMBAYEQUE
TO TA L
TAMIZADO
NO TAMIZADO
NO TAMIZADO TAMIZADO
Uno de los objetivos del Estado es velar por el desarrollo físico
197,786
TAMIZADO
TAMIZADO
LIMA
TACNA
TAMIZADO
488
NO TAMIZADO
94,898
TAMIZADO
0
TAMIZADO
0
NO TAMIZADO
32,965
NO TAMIZADO
18,302
75,800
Fuente: BD-SIASIS Elaboración: GREP 72
73
TAMIZAJES POR REGIÓN EN EL MARCO DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR 2015 - 2016
Escolares atendidos en el marco del plan de salud escolar
LIMA METROPOLITANA
31,974
LORETO
9,563
CAJAMARCA
Para mejorar el acceso de estos niños a ciertos servicios, se
La promoción de comportamientos se refiere a intervenciones que
establecieron contratos con IPRESS privadas en el periodo. En este
promueven prácticas y conductas para el cuidado y el auto cuidado
contexto, más de 27 mil niños se sometieron a controles de vista,
de la salud, articuladas con la gestión pedagógica. Así por ejemplo,
de los cuales un aproximado de 22 mil recibió lentes gratuitos. Así
los niños aprenden cómo lavar bien sus manos para prevenir
también, se realizaron, más de 8 mil curaciones dentales. Estás
enfermedades y los padres y docentes reciben información sobre
atenciones se brindaron en las IPRESS privadas contratadas o
alimentación y nutrición saludable, identificación de factores de
mediante actividades en los colegios.
riesgos en menores, entre otras actividades.
Además de financiar las evaluaciones integrales de salud
El tercer componente del PSE involucra a las comunidades y
(componente uno del PSE), también lo hicimos en cuanto a la
los gobiernos para que fomenten entornos saludables dentro y
promoción de comportamientos saludables, así como en la
alrededor de los colegios.
promoción de entornos saludables (componentes dos y tres del PSE, respectivamente).
1,201
PIURA
13,728
CUSCO
4,761
LA LIBERTAD
1,301
JUNÍN
3,078
SAN MARTÍN
15,823
PUNO
1,702
AYACUCHO
14,196
ÁNCASH
1,267
HUÁNUCO
1,391
UCAYALI
8,077
APURÍMAC
11,245
ICA
7,075
AMAZONAS
1,279
LIMA REGIÓN
7,276
AREQUIPA
488
LAMBAYEQUE
551
HUANCAVELICA
0
CALLAO
3,375
PASCO
1,544
TACNA
0
TUMBES
0
MADRE DE DIOS
188
MOQUEGUA
0
0
50,000 2015
74
100,000
150,000
200,000
2016
Total tamizados a junio 2016 es de 141,083 niñas y niños Fuente: BD SIS, Elaboración: GREP. Fecha de Consulta: 11/07/2016; Fecha de Cierre según atención: 31/05/2016
75
F.2. PLAN ESPERANZA + ESPERANZA MÓVIL
Una acción frontal contra el cáncer Más de 78 mil asegurados han recibido tratamiento oncológico gratuito en 2015 gracias al Plan Esperanza, una de las grandes apuestas del Estado por cubrir los elevados gastos de esta enfermedad.
El Plan Esperanza nació en el año 2012, tras una firme decisión del
diagnóstico definitivo (anatomo-patológico) de los siete tipos de
Estado de ayudar a los más pobres en el diagnóstico y tratamiento
cáncer más comunes en el país: cuello uterino, mama, próstata,
del cáncer y comenzó a ejecutarse en noviembre de ese año. En ese
estómago, colon, leucemia y linfoma.
sentido, este plan eliminó las barreras económicas, geográficas y culturales que impedían que esta parte de la población accediera
Entre 2012 y 2015, el presupuesto conjunto de las unidades SIS
a campañas preventivas y a tratamientos oncológicos. Tan sólo
y del FISSAL destinado al financiamiento del Plan Esperanza fue
en el año 2015, más de 78 mil asegurados del SIS recibieron
de S/. 466 millones, monto que permitió la realización de más de
tratamiento gracias al Plan Esperanza.
900 mil atenciones. Además, un total de 24 niños sin un donante familiar compatible pudieron someterse a un trasplante de médula
Como parte del este plan, nuestra unidad ejecutora SIS asume los
ósea en el Hospital Jackson Memorial y Miami Children’s Hospital,
costos de los asegurados que padecen de cáncer de ano, hígado,
ambos en los Estados Unidos, y luego seguir su tratamiento en
pulmón y piel no melanoma y todas las demás atenciones de
el Perú.
cánceres definitivos no priorizados. Igualmente lo hace en toda atención que se realice para el despistaje de cualquier cáncer a
En el mismo periodo, en términos de actividad preventiva, el SIS
nivel de la población o para el diagnóstico en personas con factores
ha financiado más de 1.4 millones de tamizajes en población
de riesgo o síntomas tempranos de cáncer.
en riesgo, entre exámenes de Papanicolaou, mamografías y exámenes de PSA en nuestros afiliados.
Por su parte, el Fondo Intangible de Salud Solidario (FISSAL), como unidad ejecutora, financia las atenciones en pacientes con
76
77
F.3. UNIDADES MÓVILES
Prevención sobre ruedas Gracias a las unidades móviles, las distancias geográficas y la falta de un establecimiento de salud cercano han dejado de ser un problema en la prevención del cáncer. Una de nuestras contribuciones en la prevención del cáncer es el
Para junio de 2016, el servicio Esperanza Móvil tiene 12 unidades
servicio Esperanza Móvil. Éste realiza un tamizaje integral para
operativas para la detección de cáncer. Éstos recorren diversas
detectar esta enfermedad de manera precoz para los casos de
ciudades y se ubican en parques, lozas deportivas y mercados
cáncer de mama, próstata, piel, cuello uterino y tiroides de manera
de regiones como Piura, Arequipa, Cajamarca, Ica y Lima
itinerante. De esta forma, promovemos una cultura preventiva y
Metropolitana y próximamente en Iquitos.
acercamos las atenciones y el diagnóstico a las poblaciones de menores recursos a nivel nacional que, de otra forma, no tendrían
Desde julio de 2013 a junio de 2016, las unidades móviles
acceso a estos servicios debido a dificultades geográficas o a la
registraron más de 30,000 chequeos médicos, siendo el 65%
falta de servicios de salud en sus zonas de residencia.
atenciones a mujeres y 35% a varones, aproximadamente
ATENCIONES ESPERANZA MÓVIL
Atenciones
%
%
2013
2,476
73%
27%
675
2014
4,039
74%
26%
1,057
2015
9,921
60%
40%
3,948
2016*
5,843
61%
39%
2,289
22,279
65%
35%
7,969
TOTAL
Atenciones
30,249
ATENCIONES
78
79
F.1. FARMASIS ATENCIONES REALIZADAS EN FARMASIS PERIODO 2015
1,500 1,000 500 0
A través de FarmaSIS contribuimos a que nuestros asegurados tengan acceso a sus medicinas cuando los establecimientos de salud públicos
AGO.
3,857 3,307
JUL.
1,238
Ahora los asegurados pueden acudir a un grupo boticas privadas para recoger sus medicamentos cuando en los establecimientos de salud éstos no estén disponibles.
1,886
2,000
2,995
2,500
2,961
3,000
3,449
3,644
3,500
2,148
Contribuimos al acceso a las medicinas
4,000
ABR.
MAY.
JUN.
SEP.
OCT.
NOV.
DIC.
Fuente: Reporte de Pr oducción FarmaSIS emitido por OGTI . Elaborado: GREP-SI S Producción a diciembr e del año 2015.
donde fueron atendidos no cuentan con éstas, para que así puedan tratar adecuadamente sus enfermedades. Para ello hemos firmado contratos con boticas, laboratorios y droguerías privadas. A mayo del 2016 hemos firmado seis contratos con tres empresas privadas para que nuestros asegurados puedan recoger sus medicinas en seis puntos diferentes a nivel nacional. El producto empezó a funcionar en abril de 2015 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao. Posteriormente se incorporaron cinco hospitales (Hospitales de Apoyo de María Auxiliadora, de Ventanilla y San Juan de Lurigancho, en Lima; Hospitales Honorio Delgado y Goyeneche, en Arequipa y Hospital Regional de Ica). En el futuro se espera implementar el FarmaSIS en los demás hospitales de II y III nivel de atención. La efectiva disponibilidad de medicamentos, insumos, dispositivos médicos, entre otros, en los hospitales es competencia de dichas unidades ejecutoras, según los convenios suscritos con el SIS; y nuestras Gerencias Macro Regionales y Unidades Desconcentradas Regionales supervisan su cumplimiento. De abril a diciembre de 2015, los FarmaSIS registraron más de 25 mil atenciones y la mayoría de medicamentos que se entregaron se focalizan en 15 enfermedades, entre las que destacan la hipertensión arterial, diabetes mellitus y medicinas contra la ansiedad y la depresión. 80
81
G
HISTORIAS DE ASEGURADOS
82
83
El legado de Xiomara Una adolescente chiclayana ha logrado recuperarse de la leucemia que le fue detectada a los 10 años debido a un trasplante de médula ósea realizado en Miami gracias al apoyo del SIS y a través del FISSAL.
C
omo toda niña de 10 años, Xiomara Huancas jugaba
solventar la intervención y así sanar a su hija. En medio de esa
alegremente en su natal Cerropón (Chiclayo, Lambayeque). Sin
difícil coyuntura, ella se enteró de los beneficios que podía recibir
embargo, de pronto esa vivacidad se fue apagando y ella empezó
del SIS, a través del FISSAL. No lo dudó y afilió a la niña y ella
a sentirse débil. Era febrero del 2011 y tres meses después los
comenzó a recibir nuestro apoyo.
síntomas de debilidad se intensificaron. “Fuimos a la posta médica de Cerropón. El doctor Salvador nos dijo que sólo cabían dos diagnósticos: anemia severa o leucemia”, recuerda Janet Rangel, su madre. Siguiendo las recomendaciones del médico, se fueron en búsqueda de un oncólogo en el Hospital Las Mercedes. “Allí, nos confirmaron que tenía leucemia”, agrega, sentada en el sofá de su casa en el Pueblo Joven 28 de Julio de Chiclayo. Con el diagnóstico claro, Janet fue informada que la única forma de curar a su hija era a través de un trasplante de médula ósea.
“Cuando llegué a Chiclayo después de la operación, me fui a casa de mi tía Mariana. Allí estaban mis amigos. Me hicieron una fiesta por mi regreso” Xiomara Huancas Rangel, adolescente chiclayana operada de un trasplante de médula en Estados Unidos por el SIS
A la preocupación por tener que superar una enfermedad que
84
comprometía la vida de Xiomara, su madre enfrentaba la dificultad
Empezaron entonces las idas y venidas a Lima para sus controles
de no contar con los recursos económicos necesarios para
periódicos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
85
(INEN). De esa época, Janet recuerda la primera vez que internaron
los permisos para viajar y un 2 de abril de ese año, las dos nos
supervivencia y una esperanza para muchos. Hoy con 15 años
a su hija y el corte de pelo inicial por el cáncer. “Ella estaba toda
subimos al avión”, cuenta Janet.
cumplidos, ella tiene por delante un largo futuro. En voz baja, dice que quiere ser aeromoza, aunque su predilección es otra: le
contenta de que la rasuraran. Pero, para mí, verla sin pelo, fue una desazón”, indica.
La operación no fue inmediata y, mientras tanto, ambas se
apasiona escribir.
hospedaron en un albergue. “La verdad, yo tenía miedo por la Xiomara aprendió a convivir con el diagnóstico, la quimioterapia
intervención. Había más madres en mi misma situación, así que
El caso de Xiomara no es único. Durante el último quinquenio, el
y la radioterapia. De hecho, la enfermedad la ha retrasado en sus
conversábamos sobre cómo iba a ser todo”. Un 22 de mayo (de
SIS ha destinado más de S/. 12 millones para el financiamiento
estudios dos años. Además no le faltó el cariño de sus amigos
2014) el equipo médico de Miami realizó la intervención y había
de 24 trasplantes de médula ósea no emparentado realizados en
que esperar el post operatorio.
el extranjero a niños y niñas afiliados al SIS que no respondieron
“Estamos muy agradecidos al SIS. La gente a veces no valora el apoyo. Yo les digo que el SIS sí es importante. Con nuestros recursos económicos, nunca hubiésemos podido ir a Estados Unidos y operar y tratar a nuestra hija”.
Xiomara permaneció un mes más en el hospital hasta que los dos
a la quimioterapia y/o no encontraron un familiar compatible, por
oncólogos que la trataban le dieron de alta. Sin embargo, ambas
lo que se buscó un donante en el Registro Mundial de Donantes.
Janet Rangel Vargas, madre de Xiomara y ama de casa
chiclayanos, quienes les mandaban cartas de aliento “Mi padre me
debieron permanecer dos meses más en los Estados Unidos pues la niña quedó bajo la supervisión periódica de los profesionales del
Cabe agregar que los trasplantes de médula ósea no emparentados
hospital. “El 4 de agosto recién regresamos a Lima”, señala Janet
son los menos frecuentes. Además son los más complejos por la
con un cuaderno en la mano, el mismo donde empezó a registrar
dificultad para encontrar donantes compatibles y por el alto riesgo
el historial médico de su hija.
que corre el paciente durante el tratamiento.
Recuerda aquellos días en el hospital en los que, operada, obligaba
Todos los pacientes recibieron un tratamiento completo en los
a Xiomara a caminar y a comer, dos actividades esenciales en su
hospitales de los Estados Unidos, lo cual comprende una etapa
tratamiento. “A veces hasta la sacaba de la cama a mi flaca. Ella
previa para adecuar su organismo al trasplante, la infusión de
no quería, porque estaba muy débil. A la mala la hacía comer y
células, y la fase de recuperación postoperatoria, que en su
caminar” nos comenta.
conjunto pueden tomar entre cinco y seis meses. Todo el costo es asumido por el FISSAL.
las traía cuando venía a visitarme a Lima”, dice. Aún conserva una decena de estas en una pequeña cajita de cartón que guarda en
“Xiomara ya no ha vuelto a tener recaídas desde su operación”,
su mesa de noche. Esta contiene también el primer mechón de
agrega feliz. Sin embargo, con el apoyo del SIS, ambas viajan cada
cabellos que le cortaron. Para sobrellevar el duro trance de luchar
dos meses a Lima para los controles médicos. “Mi hija está bien”,
contra la leucemia, Xiomara encontró refugio en la escritura. Así,
exclama.
cuando estuvo internada en el INEN, Xiomara pasaba las horas redactando cuentos en un cuaderno, guardado ahora en casa de
Janet está sumamente agradecida con todos aquellos que
su abuelo.
ayudaron a su hija a salir de la enfermedad. “Estamos muy agradecidos con el SIS. La gente a veces no valora el apoyo. Yo
86
“Todo iba bien hasta que a principios de 2014, Xiomara tuvo una
les digo que el SIS sí es importante. Con nuestros ingresos, nunca
recaída”, narra su madre. Poco después, una llamada del INEN las
hubiésemos podido ir a Estados Unidos ni tampoco costear el
emocionó. “Nos dijeron que había un donante de médula ósea y
tratamiento”, dice.
que teníamos que ir a Miami para el trasplante. Nos consiguieron
Con la enfermedad vencida, Xiomara es un ejemplo de 87
El nuevo sentido de Pierina
C
uando Pierina nació en 2011, trajo alegría al hogar de sus
padres pero con el pasar del tiempo, ellos se fueron percatando
cráneo y ayuda a personas sordas o con una gran deficiencia auditiva.
que algo no estaba bien. Miluska, su madre, le dedicaba
La pequeña Pierina dejó el silencio gracias al apoyo del SIS, entidad que acompañó a esta familia de asegurados a conseguir un implante coclear que, por sí solos, no hubieran podido costear. Ahora, la vida de ella adquiere un nuevo sentido.
canciones de cuna y le susurraba todo su amor al oído pero
Una luz de esperanza se aproximaba a Pierina. Si lograba que
la bebita parecía no percibir el calor de sus palabras.“Notaba
una de las beneficiarias fuera su hija, por eso buscó afiliarla al
algo, veía que cuando le hablaba no reaccionaba, no sonreía, no
SIS, por referencias dadas por sus familiares. “Fue un trámite
movía sus manos ni sus brazos, era pequeña y no pensé que
sencillo y rápido”, dice.
tuviera algún problema”,manifestó. A la espera de la ansiada operación,Miluska sometió a su Al cumplir los dos años, el aprendizaje de Pierina no
hija a cuantas pruebas auditivas fueron necesarias para la
progresaba, pues seguía comunicándose con gestos y apenas
intervención quirúrgica.“Cuando me llamaron para confirmarme
emitía sonidos. La diferencia de desarrollo con los niños de
el implante coclear de Pierina, fue una emoción muy grande.
su entorno era notoria, “Mi madre empezó a preguntarme de
Tanto así que no esperé nada, al día siguiente, fui a ultimar los
forma recurrente, por qué su nieta no hablaba. A mí también
trámites y algunos exámenes médicos pendientes. Yo sé que
me llamaba la atención y empecé a pensar que algo podía estar
nosotros solitos no hubiésemos podido haber reunido el dinero
mal”.recuerda.
necesario para comprarle el aparato”, señala agradecida.
La insistencia de la abuela materna empujó a Miluska a llevar a
Es así que el 25 de enero del presente año, Pierina entró al
su niña al Instituto Nacional de Salud del Niño con el fin de poder determinar su mal. Los médicos la sometieron a un examen auditivo de potencialesevocados para determinar su nivel de audición. Miluska recibió la triste noticia con valentía. “Los médicos me dijeron que mi hija padecía sordera aguda en ambos oídos. Me explicaron que lo único que podría ayudarla sería un implante coclear pero solo el aparato costaba US$ 30,000 y luego venían las terapias”,indica.
88
“Cuando escuchó por primera vez, empezó a mirar para todos los lados. ¡Estaba muy sorprendida! Era como si quisiera saber más de lo que estaba sucediendo. ¡Reía, saltaba! ¡Se sentía muy emocionada!”
Fruto de una casualidad, la madre se enteró que en el Hospital
quirófano del hospital para, luego de siete horas, salir con un
Hipólito Unanue de Lima se realizaban implantes cocleares.
pequeño receptor en la parte interna de su cabeza. Afuera, la
Un implante coclear es un producto de alta tecnología que
esperaban ansiosas su madre y su abuela paterna. Al cabo
transforma las señales acústicas en eléctricas y estimulan el
de tres días de estar hospitalizada, la niña regresó a casa
nervio auditivo, es colocado quirúrgicamente en el interior del
ciertamente incómoda por tener un dispositivo extraño anexado 89
a su cabeza y desconociendo las posibilidades que muy pronto
Desde ese día, Pierina definitivamente es otra niña. Su energía se
se le abrirían.
ha multiplicado exponencialmente su curiosidad por aprender,
La adaptación al implante duró un mes y medio y no fue sencilla.
es inconmensurable y su única hermana, Adriana, de dos años,
La niña tuvo que aprender a convivir con el dispositivo y el
puede ahora comunicarse con ella sin tantos gestos. “A veces,
camino tuvo sus altibajos. “Al principio, Pierina se lo quitaba. Se
le cuesta no usar las señas para hablar con Pierina”,dice su
lo arrancaba. ¡Me llevé más de un susto! Temía que se lastimara
madre sonriendo.
o se le infectará la cicatriz de la operación. Ahora, cuando se lo quito por las noches para humedecerlo y recargar las baterías,
Pierina tiene ahora un largo camino por delante, en el que su
lo reclama. Se echa la mano a la oreja y empieza a gritar para
madre será su fiel acompañante y en el que seguirá contando
que se lo vuelva a poner”, cuenta Miluska.
con nuestro apoyo. A sus cinco años, la niña debe educar un
“Los médicos dicen que escucha muy bien. Los mapeos de audición salen muy bien. Ahora, toca trabajar duro con ella pero sin cansarla para que su aprendizaje sea el máximo. Lo importante es ir forjando su memoria auditiva”.
oído con características de un recién nacido y aprender poco a poco a hablar. Su formación acústica y lingüística la desarrolla en el Centro Peruano de Audición y Lenguaje (CPAL) que es una escuela para niños con problemas de audición. “Lo más importante es que aprenda a relacionar las palabras con ideas. ¡Va por muy buen camino! Su profesora dice que tiene mucha actitud. Le gusta trabajar en equipo y es bien colaboradora en clase”, señala una orgullosa Miluska. En CPAL, Pierina recibe su terapia de 45 minutos dos veces por semana. Desde el pasado marzo, mes en el que le activaron el implante coclear, su evolución no ha cesado.
La vida de Pierina tuvo un punto de inflexión el08 de marzo pasado, fecha en que se produjo la activación de su implante
Miluska Quispe sabe que ella jugará un rol esencial en el
coclear en un centro de audición de San Isidro. Su madre estaba
desarrollo de su pequeña. Al llegar a casa, la tarea diaria
ansiosa y un poco temerosa de la posible reacción de su hija,
es repasar la lección con su hija. “Su profesora dice que su
por fin, Pierina iba a poder escucharla.
desarrollo en el colegio debe ir de la mano con el trabajo en casa. De nada sirve que en el colegio le enseñen algo, si en casa
Miluska recuerda con nostalgia que la doctora le dijo que podía
no lo reforzamos”. Por eso, dice, ha dejado de trabajar. Quiere
asustarse y llorar. Nada más lejos de la realidad. “¡Estaba feliz!
favorecer la educación de su hija.
Empezó a mirar para todos los lados. ¡Estaba muy sorprendida!
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¡Imagínate! ¡Cinco años sin escuchar nada! Era como si quisiera
La madre está muy agradecida con el Seguro Integral de
saber más de lo que estaba sucediendo. ¡Reía, saltaba! ¡Se
Salud, pues la apoyó con la operación, la compra del implante
sentía muy emocionada! Algo curioso… Cuando había sonidos
y ahora con las terapias. “Me he convertido en la mejor difusora
fuertes, ¡se tapaba los oídos!”, rememora.
y promotora del SIS. A mis amigas les digo que se afilien. De
hecho, a mi amiga que tiene una hija con sordera le dije que lo hiciera. Ya ha ido al [Hospital Arzobispo] Loayza para el implante”, mencionó. Luego de tres meses de terapia, Pierina ya pronuncia más de 15 palabras. Miluska está maravillada con la nueva situación de su hija. “Los médicos dicen que escucha muy bien. Los mapeos de audición lo indican. Lo importante es ir forjando su memoria auditiva”. El camino para lograrlo ya empezó.
“Desde que el SIS atendió el caso de mi hija, me he convertido en su mejor difusora y promotora” 91
Kenia: una luchadora incansable La historia de una iquiteña que ha vuelto a la vida luego de recibir en Lima un tratamiento contra el cáncer de cuello uterino detectado en 2011.
D
icen que “la vida te da sorpresas, sorpresas te da la vida” y ese
“Esa llamada cambió mi vida, ese ángel me devolvió la calma y las
fue el caso de Kenia Cecilia Ruiz del Águila, quien en el 2011
fuerzas para luchar, y en contra de la opinión de mi familia, decidí
tuvo que dejar de trabajar y batallar contra el cáncer, enfermedad
embarcarme en una travesía que, con el apoyo de los especialistas
que le fue diagnosticada en estadío avanzado, lo que generó en ella
del INEN y el financiamiento del Seguro Integral de Salud, podría
una profunda pena. La simple idea de pensar que no estaría más
vencer”, agrega.
cerca de su hijo la marcó para siempre, “Lloré mucho”, recuerda. Era consciente del riesgo que corría su vida.
Kenia comprobó que todo lo que se decía del SIS era cierto, la institución, a través del FISSAL, le pagó el pasaje, la estadía y
Sin recursos económicos para un tratamiento efectivo y sin
su manutención durante los seis meses que duró el primer
contar con los medicamentos que podrían ayudarla a combatir la
tratamiento a través del Plan Esperanza, programa pionero que le
enfermedad, la situación de Kenia empeoraba, su salud cada vez
dio la oportunidad de llegar a la capital para tratarse en el Instituto
era más inestable. Día a día sentía que ya no podía luchar, “llegué
Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
a pesar 25 kilos y un doctor me dijo que me quedaba solo una semana de vida”, indica.
“Recuerdo que no fue fácil vivir en un albergue, pero mi deseo de vivir y estar con mi hijo me llenó de fuerzas suficientes para
Inició un tratamiento en el Hospital Regional de Loreto solo para calmar el dolor que cada vez era más intenso en la zona del abdomen y útero. “Recuerdo que un médico del hospital me hablo del Seguro Integral de Salud, su cobertura y que a través de ellos podría llevar mi tratamiento en Lima”, rememora.
Estoy muy agradecida con el SIS. Literalmente, el SIS me han devuelto la vida.
La reacción inicial de la familia era escéptica, viajar a la capital a
seguir adelante”, indica. A su retorno a Iquitos, su familia se
tratarse de su cáncer supondría un costo demasiado elevado para
sorprendió gratamente de la mejoría. Y no sólo ellos, el médico
sus escasos recursos económicos, pero ella, era consciente que de
que le había vaticinado una semana de vida no podía creer lo que
quedarse en Iquitos y no tratarse adecuadamente le acarrearía un
veía, la paciente moribunda estaba de pie y sonriente gracias al
trágico final. Ya había visto fallecer a muchas de sus compañeras
tratamiento recibido en Lima.
de hospital. El año pasado, Kenia volvió al INEN para sus primeras sesiones
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“La vida me ha demostrado que aún existe gente buena, recuerdo
de radioterapia, las mismas que fueron financiadas íntegramente
que por medio de mi médico tratante, una asegurada SIS que
por el SIS, a través del FISSAL. Los primeros efectos adversos los
padecía de cáncer de cuello uterino que vivía en Lima, me llamó
empezó a sentir al cabo de la segunda sesión y poco a poco fue
sin conocerme para animarme a venir a la capital a seguir mi
perdiendo el cabello; pero nada de eso la detendría y continuó con
tratamiento”, cuenta Kenia.
su tratamiento. Sus ganas de vivir eran más fuertes.
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Gracias a todo esto, Kenia hoy muestra claros signos de mejoría y su enfermedad está siendo controlada, con esa fortaleza que la caracteriza continúa con sus atenciones en el INEN esperando ansiosamente seguir avanzando en el camino hacia su recuperación final. “Yo, estoy muy agradecida con el SIS al punto que he decidido formar un patronato con mis amigas para que otras mujeres que padezcan de cáncer sepan del tratamiento que pueden recibir a través de este seguro y las posibilidades reales de luchar contra esta enfermedad”, cuenta. Han pasado ya casi cinco años de ese momento y hoy, Kenia nos recibe con una sonrisa en la puerta de su casa, más recuperada, con muchas ganas de vivir junto a su hijo. Atrás quedó la persona debilitada por el cáncer que reposaba en cama con tubos para ayudarla a sobrevivir. Ver sonreír a Kenia hace que cualquiera valore la vida. No cabe duda que ella y su familia viven una nueva etapa gracias a la cobertura financiera del Seguro Integral de Salud y sus ganas de luchar.
El Plan Esperanza, al igual que el Esperanza Móvil se han convertido en ejes trascendentales en la lucha contra el cáncer. Llevan despistaje, diagnóstico y cobertura de atención contra el Cáncer a las personas menos favorecidas.
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¡A seguir la faena!
A
costumbrado a luchar contras las adversidades del mar
de Zarumilla, el pescador tumbesino Julio Rafael Magán Comettant tuvo que afrontar inesperadamente la más crítica de su vida. “El 24 de junio de 2014, mientras realizaba un trabajo en Lima, sentí una presión en el pecho y me faltaba la respiración”, recuerda ahora a sus 53 años.
El tumbesino Julio Magán se recupera favorablemente de un cuadro de aneurisma gracias a una endoprótesis, una intervención que el SIS financió por primera vez en sus 14 años de historia
Su buen comer lo había llevado a tener 30 kilos de sobrepeso y, en ese momento, su corazón le dio una alerta: tenía que cambiar su vida. Un médico amigo suyo le recomendó entonces acudir al Hospital Hipólito Unanue en Lima. Su diagnóstico era claro: tenía una mancha en el omóplato, un síntoma de que había sufrido un pre infarto.
“Han pasado casi dos meses de la operación y el SIS ha estado al tanto de mí. Me están llamando y me animan a continuar con el tratamiento” En el hospital, efectivamente, Julio fue operado. Dos días internado le sirvieron para entender que no iba a poder autofinanciar una estadía más larga. Su preocupación por carecer de un seguro médico se atenuó cuando le recomendaron afiliarse al Seguro Integral de Salud-SIS. Los beneficios de los que gozaría con eran tales que no lo dudó.
toda la intervención”, dice contento. Sabe que nunca hubiese
Fue una decisión providencial para su vida. Tras esa primera
podido asumir los S/. 250,000 que le pedían en una clínica
intervención, los médicos le diagnosticaron un cuadro de
privada o los S/. 55,000 que le hubiese costado en un hospital.
aneurisma en la aorta torácica ascendente.
Para el hospital, la intervención fue histórica. Por primera vez desde su creación en el año 2002, el SIS brindó cobertura
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La solución era una nueva operación. Los médicos debían
a una operación de este tipo y, además, costeó la compra
insertarle una endoprótesis a través del tórax. “El SIS cubrió
de medicinas y aceleró la adquisición de los materiales para
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un éxito.
“Yo he recobrado la esperanza de vida gracias al SIS. De hecho, que lo recomiendo”
“Han pasado casi dos meses de la operación y el SIS ha estado
Julio escuchó hablar por primera vez del SIS por el seguro
al tanto de mí. Me están llamando y me animan a continuar
escolar de sus hijos. No sabía, sin embargo, que también tenía
con el tratamiento”, cuenta Julio. Dice que tendrá su primer
como beneficiarios a personas adultas. Ahora que lo sabe, su
chequeo en julio de este año por lo que vendrá a Lima. En
vida es otra.
la endoprótesis. El hospital carecía de ellos e iba a necesitar cierto tiempopara obtenerlos. Gracias al SIS, el 21 de mayo de 2016, Julio fue intervenido por segunda vez. La operación fue
esa consulta, sabrá cómo la endoprótesis se está adaptando a su organismo. A la par, está siguiendo una dieta para seguir bajando de peso y haciendo ejercicios de manera gradual para ayudar a su proceso de recuperación. “El SIS es un seguro muy bueno”, afirma Julio, quien agrega que este sistema de salud ayuda a los pacientes a pagar los tratamiento que ellos no podrían sustentar. En su caso, el sustento del SIS es vital: por vivir en provincia, el seguro lo ayuda con los traslados a Lima. Al igual que sucede con otros muchos peruanos pobres, en las cercanías de sus localidades no hay establecimientos de salud especializados para atender casos más complejos. Julio, por ejemplo, no tiene ningún cardiólogo ni médico especialista en enfermedades del corazón en Tumbes. “Muchos tumbesinos se van a Machala al médico pero la gente con menores recursos como yo, no puede”.
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H
LECCIONES Y AGENDA PENDIENTE
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H.1.
Logros y lecciones aprendidas La adaptación continua de las nuevas necesidades y exigencias de los asegurados es quizás uno de los mayores logros del SIS durante el último quinquenio; pero, no es el único.
y privada se orienten más hacia las prestaciones preventivas
Más lugares para afiliarse
y no sólo en las recuperativas. Los estímulos financieros y los
Una serie de convenios con los gobiernos locales ha permitido
indicadores de control ayudaron a corregir imperfecciones del
implementar módulos de afiliación especiales en las
sistema de salud.
municipalidades de la selva, como la de Satipo, para facilitar la inscripción de las comunidades indígenas y así facilitar el acceso a
Mejoramiento de la oferta de seguros
la salud de las comunidades dispersas en la selva.
Para responder a las necesidades de salud de los peruanos, el SIS ha perfeccionado sus seguros. Así, por ejemplo, ha mejorado el plan de cobertura del SIS Independiente para ofrecer a sus asegurados un plan de beneficios más amplio y muy similar al SIS Gratuito.
• Calidad en el servicio Más enfermedades atendidas
Mayor fiscalización /
El espectro de enfermedades financiadas por el SIS ha crecido y
Establecimientos de salud comprometidos
ahora cubre las de alto costo como la hemodiálisis. A través del
La puesta en marcha de mecanismos de control a las prestaciones
Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), por ejemplo, los
ha hecho que los establecimientos de salud mejoren sus
peruanos pueden ser tratados de 7 tipos de cáncer, enfermedades
procesos para evitar ser penalizadas en los pagos Además, las
raras e insuficiencia renal crónica.
herramientas de gestión como el Estudio Financiero Actuarial han permitido cuantificar el gasto mensual de los establecimientos de
Medicinas e insumos garantizados
salud. Gracias a este cálculo, el SIS puede detectar desviaciones
El FarmaSIS es una respuesta al desabastecimiento de
del presupuesto asignado a los gobiernos regionales y corregirlos.
medicamentos en los establecimientos de salud. El tratamiento
• Afiliación Poblaciones vulnerables con seguro gratuito
Mejor sistema de atención de consulta de los asegurados Para dar a conocer a los asegurados sus derechos y obligaciones, el SIS creó el Plan de Gestores, personal propio fácilmente identificable
que los pacientes no pueden encontrar en los centros de atención
Pago condicionado y por adelantado
El SIS ha ido incorporando al SIS Gratuito a las llamadas
médicos públicos, ahora los pueden recibir en boticas privadas
El esquema de pago capitado y pre liquidado ha traído consigo
poblaciones vulnerables a raíz de la promulgación del Decreto
cercanas al centro prestador de salud. De igual forma, los nuevos
una mejor relación con las entidades prestadoras de salud y
Legislativo N°1164. Esta norma garantiza a estas poblaciones un
sistemas de financiamiento capitado y pre liquidado han permitido
una mejora en la atención del afiliado. Condicionar el pago a los
seguro médico gratuito público y de ella se han visto especialmente
a los establecimientos de salud contar progresivamente con
establecimientos de salud según el cumplimiento de una serie de
beneficiados las madres gestantes y los menores de 5 años.
implementó en las IPRESS públicas once Oficinas de Atención
medicinas e insumos con antelación.
indicadores, entre ellos los relacionados con la buena atención al afiliado, ha permitido afianzar el trato con los pacientes tanto así
Trámite más sencillo, rápido y en tiempo real
Reclamos de los usuarios del SIS.
Más horarios de atención
que el 96.6% recomendaría a alguien afiliarse al SIS. Por el lado de
Una serie de mejoras en las modalidades de afiliación y de carácter
La modalidad de financiamientos de servicios complementarios
los proveedores, la confianza de las instituciones prestadoras de
tecnológico facilitan ahora la afiliación. La conexión con las bases de datos
ha logrado ampliar la oferta de salud en horarios antes
salud privadas en el SIS se ha fortalecido.
del RENIEC, SUSALUD y del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
desaprovechados, reduciendo así las largas listas de espera. La
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• Promoción y atención al asegurado
y la creación de los Formularios Digitales del Módulo de Afiliaciones del
contratación de servicios con las clínicas privadas y los convenios
Mayor énfasis en la prevención
Sistema de Aseguramiento del SIS le permiten al comprobar en línea y
con otras instituciones redunda positivamente en afiliados,
Los financiamientos capitado y pre liquidado han permitido
en tiempo real la clasificación socioeconómica del solicitante, verificar su
quienes pueden ser atendidos con mayor rapidez.
modular la oferta y hacer que las instituciones de salud pública
identidad y saber si tiene o no otro seguro de salud.
cuya misión es la de brindar información a los asegurados en los hospitales nacionales e institutos especializados, hospitales regionales nivel II y otros establecimientos de salud. Además al Asegurado, así como también promovió el Reglamento de
Más actividades de difusión y creación de Segurito Las más de 500 campañas de promoción y afiliación por todo país en el último quinquenio han permitido adherir a más de 20,000 personas al SIS. Otras iniciativas como las Plataformas Itinerantes de Acción Social - PIAS, llevaron al SIS a navegar en buques de la Marina de Guerra por la selva para afiliar a comunidades 103
dispersas y de difícil acceso en cada viaje. La organización de una
Información más confiable
caminata anual y la creación del muñeco emblemático “Segurito”
La conexión de los centros del SIS a Internet y el desarrollo de
han sido otras de las estrategias para difundir los beneficios del
aplicativos amigables han servido para que su personal pueda
SIS y empoderar a los asegurados y aseguradas en sus derechos
actualizar de forma instantánea los sistemas de información. De
y obligaciones.
este modo, puede ahora emitir informes semanales con datos actualizados, frente a los reportes mensuales que elaboraba antes
Materiales promocionales más amigables e interculturales
de forma manual. La base de datos de afiliación del SIS es, además,
Los materiales de promoción y difusión del SIS han adoptado un
una de las más fiables del país. Sus datos están cotejados con el
diseño mucho más amigable para los usuarios y han incorporado
RENIEC en el 97%, lo que evita duplicidades e inconsistencias de
aspectos interculturales para ser de fácil entendimiento por las
afiliaciones.
Retos y desafíos Calidad en el servicio • Afiliación
diferentes poblaciones del país, todo esto con el apoyo de las
• Administración Fortalecer los procesos internos Un desafío importante es el de fortalecer los procesos internos para tener una gestión institucional más eficiente. La complejidad
Unidades Desconcentradas Regionales (UDR) y las Gerencias
Política de datos abiertos
Incrementar la cobertura universal
de los procesos, los diferentes ritmos institucionales para su
Macro Regionales (GMR)
La página web del SIS ha ido incorporando una serie de mejoras
La transición demográfica, el incremento de la esperanza de vida,
aplicación, las limitaciones técnicas y burocráticas invitan al
para promover el acceso a la información. Así, desde el portal
la dispersión poblacional y la recomposición del sistema de salud
SIS a plantear una estrategia de implementación progresiva y
institucional se pueden consultar los asegurados, ingresando el
del país suponen un reto para llevar la cobertura de salud a todos
sostenida en el tiempo para lograr el bienestar de sus asegurados
número de DNI o apellidos y nombres de la persona.
los peruanos. El SIS tiene el gran reto de ser capaz de adecuar
y aseguradas.
su desarrollo institucional no sólo en los temas coyunturales, sino también en los de sus asegurados para que puedan tener
Financiamiento sostenible
servicios oportunos y de calidad. Debe también seguir trabajando
Un reto permanente del SIS es la búsqueda de nuevas formas
en ampliar su presencia en todas las regiones del país.
de financiamiento sostenible para poder afrontar la creciente cantidad de asegurados y la capacidad para gestionar con la mayor
• Promoción y atención al asegurado Despertar una verdadera cultura de aseguramiento Pese a los esfuerzos por lograrlo, una serie de indicadores siguen
eficiencia el presupuesto, a expensas de la evolución económica del país.
• Tecnología e informática
mostrando que gran parte de la población no conoce la existencia
• Tecnología e informática
y beneficios del Aseguramiento Universal de Salud, así como sus
Perfeccionar bases de datos
derechos y deberes como asegurados. Seguir empoderándolos
La base de datos del SIS, un referente para otras muchas
será otro de los desafíos del SIS para los próximos años y permitirá
instituciones por la constante actualización y depuración de
ayudar en la erradicación de prácticas como los cobros indebidos
su información, permite el cruce de datos con un alto grado de
a los afiliados.
fiabilidad pero, sin duda, puede seguir afinándose para minimizar posibles errores en las estadísticas que arroja.
Un SIS Interconectado El SIS ha desarrollado un sistema de interconexión entre sus
Ampliar puntos de atención a los asegurados y aseguradas
oficinas, las entidades prestadoras de salud y otras instituciones
Una forma de seguir acercando y dando a conocer al SIS y mejorar
externas para disponer de información en tiempo real y
también la percepción entre la población es la creación de más
cruzar datos entre estos actores. Muestra de ello ha sido la
Oficinas de Atención al Asegurado, llegando a tener al menos una
implementación del Mundo IPRESS, un portal para compartir
de éstas en cada uno de los hospitales de nivel I y II.
información entre las entidades prestadoras de salud. Otro logro ha sido la interconexión con el Ministerio de Desarrollo e Inclusión
Encuestas anuales de percepción
Social - MIDIS y el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil -
Una forma sustentada de mejorar los servicios pasaría por
RENIEC. Esto se tradujo en una mejora sustancial del ancho de
institucionalizar una encuesta anual de percepción con la que el
banda del SIS, que pasó de una mejora de un orden de 1 a 4 y
SIS pudiera conocer a detalle y de forma actualizada y permanente
en crear sistemas de seguridad más ambiciosos frente a ataques
la opinión de los asegurados.
• Sistema de salud coordinado Los avances del último quinquenio para la construcción de un verdadero sistema coordinado de salud podrían seguir cuajando y madurando a lo largo de los próximos años para mejorar la calidad del servicio de todos nuestros asegurados.
cibernéticos.
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