Revista Faces 2015

FACES Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud Vol. 4 / Nº1 / Octubre 2015 / ISSN: 1852-0561

Fundamentos Básicos del Tratamiento Antirretroviral Sistemas Complejos, Caóticos y Fractales.

Aplicaciones Médicas Guía de Elaboración de un Trabajo Científico

Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud Vol. 4/Nº1/Octubre 2015/ISSN: 1852 0561 Aparición: Anual Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud Moreno 1214 (CP 3400), Corrientes Capital, Corrientes, Argentina Teléfono: (03783) 15340666 • Correo electrónico: federacionargentinacientifica@gmail.com • Pagina web: www.facesvirtual.org Diseño Gráfico & Maquetación: DG Juan Pedro Carbonara • Cel.: (0341) 152 123601 • Mail: jupecarbo@gmail.com Revisores: Lic. Florencia Belén González • Cel.: (0341) 156 295120 • Mail: gonzalezflorenciab@gmail.com Univ. María Agustina Genesio • Cel.: (0341) 155 692127 • Mail: genesioagustinam@hotmail.com

Comités Internos de la FACES COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA FACES Director: Esdras Barbosa Staff: Gonzalo Spelzini Florencia Covarrubias Tamara Piñeiro Joaquín Manniello Emilce Villegas Daniela Gómez Rodrigo Gasque Camila Pavón

COMITÉ DE ADMISIÓN DE NUEVAS SOCIEDADES Director: Unda Velasco, Santiago R. Staff: Santiago Portillo Julia Rodríguez Evelin Acosta Frank Camacho Eugenia Aruanno Gabriela Sala Marianela Villach Emanuel Escalante Santiago Moreno Lautaro Acosta

COMITÉ DE SANCIÓN Y DISCIPLINA Director: Ricardo Andrada Staff: Walter Albero Serrano Daiana Jakovcevic Agustín Gabriel Gagliardone David Sebastián Meles Fernanda Belén Ceballos Chiappero María Ailin Goyeneche Matilde Imhoff Bedetti Leandro Coronel Lucas Panichelli Melissa Brenda Serna Góngora

COMITÉ ACADÉMICO Director: Juan Manuel Godoy Staff: Tomas Woelflin Agustin Rossi Fernández Gomez Maria Mercedez Feres José Mocayar Marón Romero María José Rita Belén Báez Camacho Torrico Frank Romeo Marcelo David Rojas Ortiz Martín Andrada

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COMITÉ CIENTÍFICO Director: Carlos Rafael Picón Staff: Florencia Ferrari Gloria García Juana Rajoy Leandro Coronel Julieta Marlene De Boeck Emanuel Garat Sabrina Ximena Rivadera Santiago Unda Velasco Sofía Marelli Tschaggeny Agustín Domínguez

» EDITORIAL

Investigación en la Práctica del Médico de Atención Primaria: ¿UNA CAUSA PERDIDA O UN DESAFÍO AÚN PENDIENTE? PROF. DR. ADOLFO RUBINSTEIN Uno de los principales problemas que afrontan los médicos de atención primaria que quieren desarrollar una carrera de investigación clínica, aún en los países desarrollados, es cómo evitar “pisarle los pies” a los investigadores especializados en determinadas enfermedades o condiciones que habitualmente los relegan al patrón observado en la práctica clínica: los generalistas derivan a los pacientes al especialista para el tratamiento de enfermedades particulares. Esto ha provocado, en mayor o menor medida que los investigadores en atención primaria hayan corrido el foco desde la investigación sobre condiciones o enfermedades particulares a la investigación sobre modelos de atención, procesos de cuidados o servicios de salud1. Para que la investigación sea relevante a los clínicos que trabajan en atención primaria, los hallazgos tienen que ser nuevos, importantes y con potencial para cambiar la práctica clínica y los resultados. En comparación con los países desarrollados, pocos estudios son conducidos en nuestra región. En efecto, sólo 3,5% de las publicaciones indizadas en Medline son realizadas en países latinoamericanos, y más de 80% proviene de sólo 3 países: Argentina, Brasil y México2. En nuestro país existen pocos organismos que sustenten actividades de investigación clínica y en salud pública, y que permitan de esta manera estimular su crecimiento. De hecho, Argentina dedica sólo 6% de sus fondos de investigación a este tipo de estudios3,4.

Generar un cambio cultural requiere no solo de sustento económico sino también de transformaciones en quienes son los responsables de la educación médica, de la dirección de las organizaciones e instituciones de salud y de las distintas especialidades, como así también de cambios en cada uno de nosotros individualmente. En la mayoría de los ámbitos de trabajo de la Atención primaria en nuestro país parece existir escaso interés por las actividades de investigación, y la dificultad de llevarlas a cabo, la falta de financiación y el costo parecen ser argumentos convincentes para no apoyarlas o no realizarlas. Entre varias de estas dificultades podemos citar la alta carga de trabajo, el alto número y diversidad de problemas a resolver en la práctica cotidiana del médico de atención primaria, la gran variedad de profesionales y estilos

de práctica, resultados a evaluar “menos duros”, la mayor dispersión geográfica y de ámbitos (urbano, periurbano y rural) y finalmente la mayor dificultad para diseñar un sistema de información confiable que refleje los atributos de esta práctica.

A todo esto debemos agregar la precarización laboral creciente y el multiempleo como obstáculos enormes para la formación y desarrollo en investigación, por lo que de no comprometerse también los servicios de salud en el financiamiento de la investigación clínica, esta tarea se torna épica y poco sustentable. Finalmente, las características diferenciales de la práctica en atención primaria, la multiplicidad de presentaciones clínica de los pacientes, sumado a las múltiples comorbilidades (a diferencia de los especialistas lineales), esto sin perder de vista el contexto, las actitudes, creencias, y el sistema de valores de la población que se atiende, agregan mayores desafíos para investigar sobre la propia práctica.

Es importante comprender que hacer investigación clínica no se refiere exclusivamente a realizar complejos estudios multicéntricos o ensayos clínicos controlados. La investigación en la práctica general requiere de abordajes multimétodos que incluyen técnicas cualitativas, estudios epidemiológicos descriptivos, observacionales y experimentales, así como estudios como las revisiones sistemáticas y los metanálisis que nos permiten sintetizar la información e identificar las brechas de conocimiento de nuestra práctica. El primer paso, antes de investigar cualquier hipótesis, es planificar estudios descriptivos que brinden información útil y práctica que nos permita conocer las distintas realidades en las que trabajamos. En la mayoría de los casos, este tipo de estudios tiene presupuestos modestos y solo requieren una correcta aplicación de la metodología y la disponibilidad de datos de buena calidad. Lamentablemente, este último no es un detalle trivial ya que habitualmente carecemos de adecuada formación en el área metodológica. Algunos sostienen que la falta de resultados “duros” como mortalidad, eventos vasculares, internaciones, etc., hacen menos atractivos los proyectos generados en el ámbito ambulatorio5. No hay que perder de vista que más del 90% de la actividad asistencial se produce en este ámbito en el que, afortunadamente, los eventos llamados duros son infrecuentes. Esto nos

enfrenta con el desafío de plantearnos interrogantes que surjan directamente de nuestra actividad cotidiana, y poder evaluar nuestra práctica, basada muchas veces en usos, costumbres y experiencias no validadas por evidencia clínica de buena calidad. En general, resulta más fácil incorporar a la práctica clínica una nueva intervención, sobre todo cuando se basa en investigaciones que aportan evidencia de buena calidad, que desterrar de la práctica clínica una intervención “consagrada” por la experiencia y los años. La “evidencia basada en la experiencia” como validación de nuestro accionar puede ser lo único con lo que contamos, pero no es suficiente como para justificar plenamente nuestras intervenciones sin tener al menos un espíritu crítico que nos impulse a revisar permanentemente nuestra práctica. Parafraseando el título de este editorial6 la investigación en el primer nivel de atención no es una causa perdida aunque si es una causa que necesita un fuerte compromiso de todos los actores académicos, políticos y sociales comprometidos con la Atención Primaria como eje estructural de los servicios de salud en Argentina.

REFERENCIAS 1. Chris Del Mar. Is primary care research a lost cause? BMJ 2009; 339:b4810 doi: 10.1136/bmj. b4810 2. Jahangir E, Comandé D, Rubinstein A. Cardiovascular disease research in Latin America: A comparative bibliometric analysis. World J Cardiol 2011; 3(12): 1-000 Available from: URL http://www.wjgnet.com/1949-8462/full/v3/i12/1.htm DOI 3. Agencia Nacional De Promoción Científica Y Tecnológica (Anpcyt). Informe De Gestión 2012.

Disponible en http://www.agencia.mincyt.gob.ar/ frontend/agencia/post/916. (accedido 10 de Octubre de 2015).

4. Belizán J, Rubinstein A, Rubinstein F, Althabe F. Research: increasing value, reduced waste. The Lancet. 2014; 383: 101–04.

5. S Greenfield y col. Variation in Resource Utilization among Medical Specialties and Systems of Care. JAMA 1992;2671:1624-1630.

6. R. Horton. Is Primary Health Care a lost cause?

The Lancet 2003; 36:977.

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Intimidación Escolar: Percepción de los cuidadores y concordancia en la comunicación con sus niños y niñas

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Fundamentos Básicos del Tratamiento Antirretroviral

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Sistemas Complejos, Caóticos y Fractales.

Aplicaciones Médicas

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Caso Clínico Multiresistencia a antiretrovirales por transmisión vertical de VIH y progresión rápida a SIDA

» ENTREVISTA

Dr. José Miguel Ascar

» METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

Guía de Elaboración de un Trabajo Científico

» CoCAEM 2014

Ganadores por Área CoCAEM Córdoba 2014

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Intimidación Escolar: Percepción de los cuidadores y concordancia en la comunicación con sus niños y niñas

INTRODUCCIÓN En los últimos años, la violencia escolar se ha convertido en un fenómeno de notoriedad creciente a nivel mundial. El incremento de las situaciones de intimidación escolar entre niños, niñas y adolescentes ha trascendido el ámbito de las escuelas para convertirse en un importante problema de salud pública1,2. El involucramiento de escolares en este tipo de situaciones impacta negativamente en su desarrollo a corto y largo plazo3. En situaciones extremas, pone en riesgo su vida, tanto por ser víctimas de actos violentos fatales como por exponerlos a un mayor riesgo de padecer trastornos depresivos e ideación suicida. Según Holt et al4 la intimidación entre pares comprende comportamientos con distintos niveles y tipos de agresión verbal y no verbal, que causan dolor, angustia, exclusión, humillación y discriminación en los niños y niñas involucrados5,6. Su definición más aceptada es aquella que la considera como un tipo específico de comportamiento agresivo que se caracteriza por la presencia de tres condiciones7: 1. tiene como intención producir un daño o disturbio en la víctima; 2. se repite a lo largo de un determinado período de tiempo; 3. ocurre en situaciones de desequilibrio de poder sea físico o emocional, en el que una persona o grupo más poderoso ataca a una persona más débil o en situación de inferioridad. A diferencia de otros tipos de violencia, no media una provocación por parte de la víctima8 y ocurre de diversas maneras, pudiendo ser física, verbal, relacional o, más recientemente, a través de distintas tecnologías de información de uso creciente en la población infantil7.

Como resultado de esto, Avilés señala la existencia de tres perfiles psicosociales: víctima, agresor y víctima-agresor. El niño o la niña que es “victima” de la intimidación es aquel/la que sufre la violencia; el “agresor”, en cambio, es aquel/la que domina y somete a la victima por medio de la fuerza, pudiendo ser un solo niño o niña o un grupo; el “victima-agresor” adopta uno u otro perfil con distintos compañeros y por ultimo, los niños y niñas que “no participan”. La inacción de estos niños, pero más aún, de los adultos, constituye un factor que sostiene este círculo de agresión. A menudo, la intimidacion sólo se manifiesta bajo la superficie de las relaciones observables en la escuela, oculta casi siempre para los adultos. Precisamente, la “eficacia” de la intimidación reside en el silencio del niño agredido ante sus cuidadores o maestros. Esta situacion es la que Ortega7 describe como la “Ley del Silencio”, la que genera un círculo vicioso, en el que quienes deben involucrarse (docentes, directivos, cuidadores), no lo hacen porque desconocen la magnitud real del problema.4 A pesar de que la frecuencia de intimidación es relativamente alta (4 de cada 10 en el estudio de Priani y col9), muy a menudo no es visualizada por los adultos, incluyendo cuidadores y docentes10,11 Shetgiri y col1,3,12,13 han concluido en diversos estudios que los cuidadores, en ausencia de aquellos, suelen desconocer que sus hijos son víctimas de intimidación escolar. El desconocimiento se traduce en un menor apoyo al niño o la niña, lo que agrava aún más la situación16. Otro estudio evidenció que la magnitud de la intimidación percibida por los cuidadores suele ser

menor a la reportada por los propios niños y niñas.4 A pesar de la importancia que poseen los cuidadores en la prevención y, sobre todo, en el apoyo al niño o niña que participa en situaciones de intimidacion entre pares, existen pocas investigaciones que exploren su conocimiento, creencias y actitudes con relación a este problema.14 Por tanto, el presente trabajo busca aportar evidencia sobre la percepción de los padres o responsable del niño/a en ausencia de aquellos, respecto a distintos aspectos relacionados a la ocurrencia y prevención de las situaciones de intimidación en una escuela pública de la ciudad de Bahía Blanca y explorar en qué medida sus percepciones son coincidentes con la de sus hijos/as.

Secundariamente, se analizará la concordancia entre la percepcion de los cuidadores y la del niño o la niña respecto a su participación en situaciones de intimidación escolar y la comunicación de estas situaciones a sus padres o cuidadores.

OBJETIVOS General Caracterizar la percepción de los cuidadores respecto a distintos aspectos relacionados a la ocurrencia y prevención de las situaciones de intimidación en una escuela pública de la ciudad de Bahía Blanca.

Específicos • Describir las percepciones y actitudes de los cuidadores con relación a la magnitud, las causas y distintos aspectos de su relación con los hijos y con los docentes respecto a la prevención y control de los problemas de intimi-

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dación en la escuela.

• Analizar la concordancia entre la percepción de los cuidadores y la del niño o la niña respecto a su participación en problemas de intimidación y la medida en la que esta situacion es comunicada a su cuidador.

POBLACIÓN Y MÉTODOS Diseño: estudio de corte transversal realizado en los meses de mayo y junio del 2014 en cinco escuelas estatales de la ciudad de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires, elegidas mediante un muestreo de conveniencia. La presente investigación se enmarca en un estudio más extenso de tipo longitudinal, que investiga la relación entre la intimidación entre pares y su impacto en la Calidad de vida, en niñas y niños que concurren a escuelas estatales.

Población elegible: niños y niñas de 8 a 12 años de edad que concurren a segundo ciclo en cinco escuelas estatales primarias de la ciudad de Bahía Blanca, y sus cuidadores (padre, madre o responsable del niño). Se incluyeron a niños/as que, autorizados por sus cuidadores mediante el consentimiento informado, asintieron a completar la encuesta.

La presente investigación fue evaluada y aprobada por el Comité Institucional de Bioética en Investigación del Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero” de Bahía Blanca, acreditado por el Comité de Ética Central del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, bajo el Nº 017/2010.

Instrumentos de recolección de datos: se utilizó el cuestionario autoadministrado PRECONCIMEI (Cuestionario sobre Preconcepciones de Intimidación y Maltrato Entre Iguales) en sus versiones para niños/as y cuidadores.

Definición de variables: • Frecuencia y perfil de intimidación según la percepción de los niños y niñas: La versión para niños/as, consta de 14 ítems de opción múltiple que abarca distintas dimensiones (condiciones de perfil de víctima, agresor y víctima-agresor, causalidad de las conductas del maltrato, y aspectos situacionales de la intimida-

ción). Se considerara que un niño/a es víctima de intimidación cuando seleccione las cuatro respuestas afirmativas en las preguntas 2, 3, 5 y 8; agresor, cuando lo haga en las preguntas 7 y 9, y víctima-agresor, en las seis preguntas. La frecuencia de intimidación se calcula a partir de la suma de la participación de cada uno de los perfiles.

La comunicación de las situaciones de intimidación entre niño y cuidador se evaluó mediante la pregunta 5.

• Percepción y actitudes de los cuidadores sobre la intimidación: La versión para cuidadores está constituida por 17 enunciados con respuesta en una escala de Likert de cinco puntos, desde “totalmente en desacuerdo” a “totalmente de acuerdo”.

Las respuestas de valor 1 o 2 en la escala se consideran como “en desacuerdo”, las de 3 como “neutrales”, y las de 4 o 5 como “de acuerdo” con el enunciado.

Análisis estadístico: Se realizó un análisis univariado estimando los porcentajes de respuesta para cada pregunta, un

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análisis bivariado con tablas de clasificación cruzada, que permiten calcular los porcentajes de acuerdo y desacuerdo.

Se calculó el índice Kappa para estimar concordancia, eliminando la respuesta neutra. Se usó como significativo un valor P<0.05.

El análisis se realizó con el software SPSS 15 para Windows.

RESULTADOS Descripción de la población De un total de 1188 parejas niño/a-cuidador elegibles, se contactó al 98,99% (1176/1188), obteniendo el consentimiento del 51,53% (606/1188). La población de niños y niñas participantes del estudio, que completaron el cuestionario, fue del 47% (553/1188), y la proporción de cuidadores participantes del 45% (533/1176).

Finalmente, al descartar los cuestionarios incompletos, se evaluaron 529 parejas niño/a-cuidador (Figura 1).

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El 49% de los alumnos encuestados eran niñas (259/529). La edad promedio fue de 10,07 años con un desvío de ±0,91 años. En el caso de los cuidadores, en el 85,9% de los casos, quien respondió fue la madre, en 13,0% el padre y en 1,2% otros familiares.

Del total de niños/as, el 25,1% (133/529) refirieron participar en situaciones de intimidación: el 13,2% (70/529) como víctima, el 7,6% (40/529) como agresor y el 4,3% (23/529) como víctima-agresor. (Figura 2)

Percepción y actitudes de los cuidadores en relacion a la intimidación Un 35,4% de los cuidadores refieren que en la escuela a la que concurren sus hijos ocurren situaciones de intimidación, aunque la mayoría cree que las maestras intentan resolver estos problemas y confían en su capacidad para controlarlos.

Más del 60% de los cuidadores está de acuerdo en que las causas de la intimidación son extra-escolares y sólo el 35,6% señalan al clima escolar como responsable.

Casi en su totalidad, los cuidadores consideran que los problemas de intimidación son tan importantes como el rendimiento académico, se muestran dispuestos a participar en un programa que controle esta problemática y tienen una percepción muy positiva de su relación con sus hijos.

(Tabla I y Figura 3)

Concordancia entre la percepción de los cuidadores y los niños/as En el 80% de los niños que refieren participar en situaciones de intimidación como agresores, sus cuidadores refieren que el niño/a “nunca participaría en actos de intimidación hacia un compañero”. Sólo un 12,5% de los cuidadores de este grupo de niños/as creen que podrían participar intimidando a otros. (Tabla II)

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Independientemente de cuál sea el perfil de participación del niño/a, la respuesta de los adultos es similar. Cerca del 80% de los cuidadores se manifiesta de acuerdo con el enunciado, afirmando que el niño/a nunca podría participar en actos de intimidación hacia un par. Sólo el 10% de los cuidadores refirió que el niño/a podría estar involucrado en situaciones de intimidación como agresor.

Al preguntar a los niños “con quien hablan

si algún otro niño/a los molesta”, el 35,8% (186/520) refirió hablarlo con su familia.

Respecto a la comunicación entre el niño y su cuidador (Tabla III), el 90% (470/520) de los cuidadores cree que si su niño/a sufriera un problema de intimidación en la escuela se lo contaría; sin embargo sólo en un 36% (169/520) de ellos, los niños refieren que “se lo contaría a su familia”. Se obtuvo un Kappa de -0.028, indicati-

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vo de una concordancia menor que la esperada por azar.

Entre el grupo de víctimas, un 67% de niños dice que se lo contaría a su familia y un 30% dice que “no se lo contaría a sus cuidadores” mientras que sus cuidadores piensan que sí lo harían. En este grupo se obtuvo un Kappa= -0.10, con una concordancia inferior a la esperada por azar.

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DISCUSIÓN El estudio efectuado representa una de las pocas investigaciones realizadas en nuestro país sobre la percepción y actitudes de los cuidadores respecto a la intimidación entre pares, así como la concordancia de sus percepciones con la de sus propios hijos/as.

Cuatro de cada diez cuidadores consideran que la intimidación es un problema relativamente frecuente en la escuela a la que asiste su hijo/a, mientras que, en el caso de los niños y niñas encuestados, entre dos y tres de cada diez refieron participar en situaciones de intimidación. Estudios previos realizados a nivel local reportaron resultados similares en los niños. Una encuesta realizada en el año 2008 en Puan y Benito Juárez reveló una prevalencia de intimidación en adolescentes del 20%15 mientras que en un estudio llevado a cabo en Bahía Blanca11, 35,6% de los niños manifestaron haber estado involucrados en alguna situación de este tipo.

La percepción de los cuidadores sobre el clima escolar así como sobre la comunicación y el rol que desempeñan las docentes en la prevención y control de este tipo de situaciones es positiva; sin embargo, estos resultados podrían en parte estar influidos por la presencia de un sesgo de selección, dado que sólo participaron aquellos padres que voluntariamente aceptaron responder la encuesta.

Con relación a las causas, los determinantes externos a la propia escuela, como por ejemplo, el clima social, el clima familiar y el uso de las tecnologías de información son señalados como factores que favorecen la ocurrencia de las situaciones de intimidación. Por el contrario, el clima escolar no es percibido como un determinante de la intimidación entre pares. Estos resultados tienen implicancias importantes al momento de diseñar intervenciones para su prevención, las que deberían incluir, en alguna me-

dida, a los cuidadores para mejorar algunos de los aspectos que ellos mismos perciben como determinantes de las situaciones de intimidación (clima familiar, uso de las tecnologías de información por parte de los niños/as).

En una revisión sistemática reciente, Farrington16 y col concluyen que el entrenamiento a los padres es uno de los elementos principales en el diseño de programas de prevención.

Uno de los resultados más significativos y que genera gran preocupación son las discordancias entre la percepción de los cuidadores y la de los niños respecto a la participación de estos últimos en situaciones de intimidación.

Un porcentaje muy bajo de cuidadores cuyos hijos refirieron participar en situaciones de intimidación consideraron que esta situación podía ocurrir.

De la misma manera, la mayoría creía que, en caso de que su niño/a fuera intimidado, se lo contaría, cuando, interrogados los niños y niñas víctimas, la mayoría refirió que no se lo contaría a sus padres.

La discordancia entre la percepción de cuidadores y sus hijos/as, particularmente, en aquellos que participan en situaciones de intimidación, fue reportada previamente por17, quienes evaluaron el acuerdo entre el autoreporte de los niños y el reporte indirecto de sus cuidadores en relación a la calidad de vida relacionada a la salud.

Este estudio demostró la baja concordancia entre ambas declaraciones, especialmente en las dimensiones psicosociales, generalmente menos tangibles y visibles para los adultos, como lo es la intimidación escolar.

La falta de concordancia entre la percepción de los padres con el comportamiento real de sus hijos en las escuelas fue también referida en los docentes en un estudio previo realizado en estas mismas escuelas. Los resultados de este estudio refieren que tanto las docentes como los alumnos perciben a la intimidación como re-

lativamente frecuente. Sin embargo, pudo visualizarse que, en general, éstas emplean una definición estrecha del fenómeno, que se limita a la referencia de un tipo de agresión, la de tipo física. En contraste, los niños/ as refieren una conceptualización más amplia, que incluye la agresión verbal, psicológica y también física.

Estas brechas de comunicación afectan seriamente la posibilidad de intervenir en la prevención y control de las situaciones de intimidación, por un lado, y refuerzan la importancia de involucrar más a los cuidadores en los programas dirigidos a reducir su ocurrencia.

Sin embargo, a pesar del aparente desconocimiento de las situaciones de intimidación escolar, los cuidadores creen que las mismas son tan importantes como el rendimiento académico de sus hijos/as, y que estarían dispuestos a involucrarse en su resolución, lo cual es un factor positivo a tener en cuenta en futuras intervenciones.

Una de las limitaciones de la presente investigación, consiste en que dada la condición de transversalidad de la misma, no es posible apreciar el carácter dinámico de la intimidación escolar y las variaciones de los distintos perfiles de los niños/as involucrados. Para lograr visualizar esto, es necesario realizar un seguimiento longitudinal de los casos.

Los resultados del presente estudio tienen implicancias importantes en el análisis del fenómeno de la intimidación escolar, ya que aporta la mirada de los cuidadores.

Las discrepancias halladas entre las percepciones de los cuidadores, niños y niñas merecen ser tenidas en cuenta al momento de planificar intervenciones para la prevención y control de esta problemática, cuya magnitud pareciera estar en aumento y cuyo impacto en la salud de los niños y las niñas ha sido claramente demostrado.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Shetgiri R. Bullying and victimization among children. Advances in Pediatrics, 2013; 60: 33–51.

2. Wolf C, Esteffan K. Bullying: una mirada desde la Salud Pública. Rev Chil Salud Pública 2008; 12 (3): 181-187.

3. Shetgiri R, Lin H, Flores G. Trends in risk and protective factors for child Bullying perpetration in the United States. Child Psychiatry Hum Dev, 2013; 44:89–104.

4. Holt M, Kaufman Kantor G, Finkelhor D. Parent/child concordance about bullying involvement and family characteristics related to Bullying and peer victimization. J Sch Violence 2009; 8: 42-63.

5. Martins, MJ. O problema da violência escolar: uma clarificação e diferenciação de varios conceitos relacionados. Rev Port Educ 2005; 18 (1): 93-105.

lencia escolar. Mito o realidad. Sevilla: Mergablum; 2000.

children at risk for being bullies in the United States.

Academic Pediatrics, 2012; 12: 509–522.

8. Joffre-Velázquez V, García-Maldonado G, Saldívar-González A, Martínez-Perales G, Lin-Ochoa D y Col. Bullying en alumnos de secundaria. Características generales y factores asociados al riesgo. Bol Med Hosp Infant Mex. 2011; 68 (3): 193-202.

13. Shetgiri R, Lin H, Avila R, Flores G. Parental characteristics associated with Bullying perpetration in US children aged 10 to 17 Years. Am J Public Health. 2012; 102: 2280–2286.

9. Priani A, Jouglard E, Serralunga G, Panizoni E, Costabel M, Silveira F, Neculpan Segura L, Repetto P, Esandi ME. Intimidación (Bullying) y su impacto en la calidad de vida relacionada a la salud en escolares de la ciudad de Bahía Blanca. 36º Congreso Argentino de Pediatría. 2013 10. Avilés JM. PRECONCIMEI. Cuestionario sobre intimidación y maltrato entre iguales.

2002. Valladolid. JMAM.

6. Malta DC, Ruscitto do Prado R, Ribeiro Dias A, Mello FCM, Silva M et al. Bullying and associated factors among Brazilian adolescents: analysis of the National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol Suppl PeNSE 2014; 131-145.

11. Neculpan Segura, Luis A; Ojeda, Sonia M; Priani, Ariana; Costabel, María M.; Panizoni, Estefanía P. Intimidación entre pares (Bullying) en el ámbito escolar.

Comparación de la percepción de los docentes con la de sus alumnos. XXIV Congreso Científico Argentino de Estudiantes de Medicina. 2013

7. Ortega, R. & Mora-Merchán, J. A. Vio-

12. Shetgiri R, Lin H, Flores G. Identifying

14. Waasdorp T, Pas E, O’Brennan L, Bradshaw C. A multilevel perspective on the climate of Bullying: discrepancies among students, school staff, and parents. J Sch Violence 2011; 10 (2): 115–132.

15. Liberti MC, Cohen A, Dolcini M, Ipiña A, Wajner G, y Col. Bullying, agresores, víctimas y testigos del maltrato entre iguales.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca 2008; 18 (2).

16. Farrington D, Ttofi M. School-Based Programs to Reduce Bullying and Victimization.

Campbell Systematic Reviews 2009:6.

17. Costabel, María M.; Neculpan Segura, Luis A.; Panizoni, Estefanía P.; Priani, Ariana; Silveyra, Facundo. Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS): concordancia y diferencia entre el autoreporte de los niños y la declaración indirecta de sus padres. XXIV Congreso Científico Argentino de Estudiantes de Medicina. 2013

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Fundamentos Básicos del Tratamiento Antirretroviral Dr. Sergio Martinelli » Residente segundo año de la Carrera de Infectología UNR

INTRODUCCIÓN Actualmente existen numerosas opciones terapéuticas muy potentes y bien toleradas que permiten lograr la supresión viral sostenida por tiempo prolongado en la mayoría de los pacientes HIV. Las nuevas guías de tratamiento antirretroviral (TAR) reflejan una novedad: la inclusión de los inhibidores de la integrasa como parte del TAR de inicio. Además actualmente no existe un límite de CD4 por encima del cual esté contraindicado el TAR. La discontinuación del TAR se asocia a incremento de la mortalidad y progresión de la enfermedad, por eso una vez iniciado no debe discontinuarse. Lamentablemente, a pesar de los avances en la materia, son muy frecuentes en la práctica asistencial las enfermedades marcadoras de SIDA en la población HIV de diagnóstico tardío y no adherentes al tratamiento.

Los objetivos del TAR son lograr suprimir la replicación viral (medida a través de la carga viral plasmática o CVP) por debajo del límite de detección de técnicas ultrasensibles, reconstitución del sistema inmune y reducción de la inflamación persistente y progresión de la enfermedad. Distintos estudios sugieren que el TAR a todas las personas con HIV disminuiría el riesgo de transmisión del HIV y en consecuencia la incidencia, y eventualmente, la prevalencia de HIV en la población.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO PARA GUIAR EL TAR: Se debe realizar una evaluación clínica, evaluación farmacológica y examen físico a todo paciente infectado por VIH y se repetirá anualmente. En la evaluación inicial debemos solicitar: hemograma completo con fórmula,

bioquímica general, perfil lipídico, serología para toxoplasmosis, Chagas, VDRL, CMV, VHA, VHB, VHC. Se debe determinar periódicamente el número absoluto y porcentaje de linfocitos CD4 antes de iniciar TAR y luego de iniciado, como parámetro de monitorización periódica de la respuesta inmunológica al mismo.

Es necesario cuantificar la replicación viral a través de la determinación de la carga viral plasmática del VIH (CVP) antes de iniciar el TAR. Esta desciende rápidamente luego del inicio del mismo.

El objetivo es conseguir CVP inferiores a 200 copias/ml (CVP indetectable) a las 24 semanas desde el inicio del TAR. En pacientes indetectables no es infrecuente la detección de viremias de bajo nivel (blips) que vuelve espontáneamente a su nivel sin cambios en el TAR. Se define fallo virológico al aumento de la CVP o fracaso en lograr el descenso deseado a < 200 copias/ml a las 24 semanas en pacientes vírgenes de TAR o CVP detectable en 2 oportunidades sucesivas, en pacientes que habían logrado CVP no detectable.

Para comprobar la respuesta al tratamiento y como medida indirecta de adherencia, se recomienda medir la CVP al inicio del TAR y posteriormente cada 3-6 meses. Los CD4 se elevan lentamente con un TAR efectivo y la magnitud de aumento de CD4 está en relación a los CD4 al inicio del TAR. En consecuencia, muchas personas que inician TAR con CD4 <350 cel/mm3 nunca alcanzan > 500 cel/mm3 después de 6 años de TAR. Se considera significativo un cambio en el recuento de CD4 mayor al 30% del número absoluto o 3 puntos del porcentaje con respecto a los valores basales.

El VIH tiene una gran capacidad re-

plicativa que incluye frecuentes errores transcripcionales que generan mutantes de resistencia. De este modo, a partir de la cepa salvaje infectiva inicial se forma una gran población heterogénea en términos replicativos y de resistencia. Las variantes del VIH mutadas tienen una menor eficiencia biológica y con frecuencia una menor capacidad replicativa (fitness viral). Los pacientes sin TAR previo pueden haber sido infectados por cepas de VIH resistentes a algunos antirretrovirales, por lo que es conveniente efectuar un estudio genotípico de resistencia en el momento del diagnóstico y antes de iniciar el TAR. Los portadores del alelo HLA-B 5701 tienen un riesgo significativamente superior de presentar una reacción de hipersensibilidad al abacavir (ABC) respecto de los individuos que carecen de esta variante genética. Es por esto que debe determinarse el HLA-B 5701 a todos los pacientes antes de iniciar un TAR que contenga ABC y no se debe prescribir ABC si es positivo.

El maraviroc es un antagonista del correceptor CCR5. Se debe determinar el tropismo viral antes de iniciar TAR con este antirretroviral.

PRIMOINFECCIÓN: INFECCIÓN AGUDA / RECIENTE: La primoinfección por VIH comprende tanto a la “infección aguda” (período que va desde el ingreso del virus hasta la seroconversión, aproximadamente a los 30 días) como a la “infección reciente” por VIH (desde la seroconversión hasta el establecimiento del “set point viral”, aproximadamente a los 180 días del momento de la infección).

Desde el ingreso del VIH al organismo se estima que entre 40 al 90% de

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los pacientes experimentan síntomas relacionados con su infección aguda durante las 4 primeras semanas denominado síndrome retroviral agudo. Este es un cuadro de gravedad variable caracterizado por fiebre, poliadenopatías, cefalea, artralgias, mialgias y exantema.

Además suele acompañarse por leucopenia, trombocitopenia y aumento de transaminasas y semeja un episodio de mononucleosis infecciosa típica. Una minoría se manifiesta con un síndrome neurológico (meningitis viral a líquido claro, encefalitis, polineuritis) o una infección oportunista (ej.: neumonía por Pneumocystis jirovecii, TBC). La primoinfección constituye un período “hiperinfeccioso” por las altas cargas virales y factores conductuales que se asocia a alta transmisión del HIV. Por lo tanto su detección y tratamiento hacen de esta etapa una oportunidad única para prevenir la transmisión.

El diagnóstico de la infección aguda se establece a través de la detección del HIV-RNA (CVP) o del antígeno p24 en sangre y debe confirmarse con la seroconversión.

El inicio temprano del TAR ha demostrado: reducción de la diversidad viral, una importante recuperación de la inmunidad celular, disminución de la inmunoactivación y eventual reducción del “set point viral”, reducción de la intensidad y duración de los síntomas y fundamentalmente reducción del alto riesgo de transmisión del HIV. Otra razón para el inicio precoz del tratamiento es el potencial impacto en los reservorios virales con vistas a estrategias futuras de erradicación.

Por esta razón , se recomienda ofrecer el TAR a todos los pacientes diagnosticados durante la primoinfección por HIV, en particular aquellos con primoinfecciones sintomáticas y cuando el riesgo de transmisión es alto, como por ejemplo en el caso de parejas serodiscordantes en quienes el TAR efectivo reduce la viremia y la transmisión del HIV en más del 96%.

Los esquemas de tratamiento recomendados son los mismos que en la infección crónica, aunque dado que en algunos escenarios la tasa de resistencia primaria a los inhibidores de la proteasa (IP) es menor a la de los Inhibidores no nucleósidos de la transcrip-

tasa inversa (INNTI), algunos expertos recomiendan el inicio con regímenes basados en IP hasta tanto contar con los resultados del test de resistencia.

INFECCIÓN CRÓNICA SINTOMÁTICA Se define infección crónica sintomática cuando presenta infección por HIV con más de 6 meses desde la seroconversión y la presencia de alguna de las siguientes entidades: síndrome de desgaste, muguet, diarrea crónica o fiebre de más de 15 días de evolución que no puede explicarse por otra causa o presencia de otra enfermedad marcadora de SIDA. Todos los pacientes diagnosticados de enfermedad avanzada, definida como cualquier condición que reúna los criterios de definición de caso de SIDA del CDC, deben ser tratados con antirretrovirales independientemente de los valores de CV y CD4.

Cuando el paciente se presenta con una enfermedad oportunista el esquema ARV debe ser elegido teniendo en cuenta posibles interacciones medicamentosas, toxicidad, alteraciones de laboratorio, etc.

Es frecuente que luego del inicio del TAR se produzca el empeoramiento paradójico de una enfermedad oportunista ya diagnosticada a pesar del tratamiento efectivo de la misma (SIRI paradójico) o el desarrollo de una nueva patología oportunista (SIRI desenmascarado). Esta condición se denomina síndrome de reconstitución inmune (SIRI) y se debe a la rápida recuperación de la función inmune por el TAR. El inicio del TAR durante una infección oportunista fue evaluado en distintos estudios como el ACTG A5164 a iniciar TAR temprano (< 2 semanas) o tardío (> 4 semanas). Se concluye que el inicio temprano disminuye la mortalidad y el riesgo de nuevos eventos oportunistas, así como incrementa más rápido el número de CD4. En la meningitis criptococócica y meningitis tuberculosa el inicio debe diferirse unos días y debe evaluarse individualmente teniendo en cuenta el riesgo de SIRI, situación clínica, superposición de toxicidades, interacciones medicamentosas, etc.

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INFECCIÓN CRÓNICA ASINTOMÁTICA Existe evidencia creciente del impacto de la replicación viral en la inflamación y su contribución al deterioro inmune, desarrollo de enfermedades crónicas y eventos no SIDA. Las guías DHHS, SADI, EACS, GeSIDA y próximamente la OMS recomiendan iniciar TAR a todas las personas con infección por VIH que estén dispuestas a comenzarlo independientemente de los valores de CD4. Esta recomendación se basa en que con esta estrategia mejora la salud de los pacientes reduciendo la inflamación, los eventos SIDA y preserva la función inmunitaria. Al mismo tiempo, es una estrategia esencial para la reducción de la transmisión del VIH, “tratamiento como prevención”.

La evidencia para esta recomendación es más fuerte a medida que los CD4 disminuyen. Sin dudas se recomienda el inicio de TAR a todas las personas sintomáticas y a las embarazadas independientemente del recuento de CD4. Otras circunstancias para iniciar tratamiento independientemente de CD4 y CV son: CV > 100000 copias/ ml, caída anual de más de 100 CD4/ mm3, mayores de 50 años, coinfección con VHB y VHC, nefropatía, hepatopatía, neoplasias no asociadas al SIDA, riesgo cardiovascular aumentado.

BENEFICIOS DEL TAR El análisis de múltiples estudios randomizados como el CIPRA HT-001 permiten recomendar el inicio de TAR en pacientes con antecedente de enfermedad marcadora de SIDA o CD4 < 350 cel/mm3 porque reducen la morbilidad y la mortalidad asociada a SIDA que se encuentran directamente relacionadas con el número de CD4 pre tratamiento.

Los datos que respaldan el inicio del TAR en personas con CD4 entre 350500 cel/mm3 derivan de grandes estudios observacionales en EEUU, Europa y Australia y de análisis secundarios de estudios controlados randomizados.

Los principales son ART Cohort Collaboration, HIV-CASUAL, CASCADE. Estos estudios sugieren que el inicio inmediato de TAR en personas con CD4 entre 350-500 cél/mm3 reduce la progresión a SIDA, mientras que la reducción de la mortalidad no es clara.

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» ARTÍCULO DE REVISIÓN

Es difícil analizar los factores de riesgo de progresión a enfermedad asociada al HIV en personas con CD4 > 500 cel/ mm3 porque solo una pequeña proporción consultan al médico. Este grupo de personas con HIV sin tratamiento tienen incrementado el riesgo de muchas enfermedades no definidoras de SIDA. Además, se demostró que el inicio de TAR reduce la transmisión del HIV teniendo esto impacto en la Salud Pública por lo que se recomienda el inicio de TAR en personas con CD4 > 500 cel/mm3. Si bien, los datos clínicos sobre el beneficio del inicio del TAR con este nivel de CD4 todavía no son conclusivos, especialmente con muy altos CD4 todas las guías 2015 recomiendan el inicio de TAR independientemente de la CVP y CD4.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIAL: Los objetivos del TAR son lograr suprimir la replicación viral por debajo del límite de detección de técnicas ultrasensibles, reconstitución del sistema inmune y reducción de la inflamación persistente.

El esquema antirretroviral debe ser individualizado evaluando ventajas e inconvenientes de cada droga. Además, debe adaptarse el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades, posibles interacciones y valorando el riesgo de mala adherencia. ¿QUÉ COMBINACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES DEBE UTILIZARSE? Las nuevas versiones de las guías introducen cambios revolucionarios en el esquema de inicio para pacientes naive.

Los fármacos antirretrovirales deben elegirse en forma individualizada, y debe controlase en forma periódica para detectar precozmente el fracaso virológico para adecuar el tratamiento.

El último Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral organizado por la Sociedad Argentina de Infectología 2014-2015 recomienda la combinación de 3 fármacos que incluyan 2 análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa o INTI (AZT/3TC, TDF/FTC o 3TC, ABC/3TC) asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases: • Un análogo no nucleósido (INNTI): EFV, NVP. • Un inhibidor de la proteasa realzado con rito-

navir (IP/r): LPV/r, ATZ/r, DRV/r, FSP/r.

• Un inhibidor de la integrasa (IIn): EVG/cobi, DTG, RAL. Esquemas basados en INNTI: • EFV/TDF/FTC (AI) • EFV + ABC/3TC (AI) con CV < 100000copias Esquemas basados en IP: • ATZ/r + TDF/FTC (AI) • DRV/r +TDF/FTC (AI) • ATZ/r + ABC/3TC (AI) Esquemas basados en IIn: • DTG + ABC/3TC (AI) • DTG + TDF/FTC (AI) • EVG/cobi/TDF/FTC (AI) CrCL > 70 ml/min.

• RAL + TDF/FTC (AI) Regímenes que son eficaces y tolerables, pero que tienen desventajas potenciales en comparación con los regímenes mencionados anteriormente o tienen menos datos en ensayos clínicos aleatorizados.

• NVP + AZT/3TC (BI) • LPV/r (una o dos veces al día) + ABC/3TC (BI) • LPV/r (una o dos veces al día) + TDF/FTC (BI) • RAL + ABC/3TC (BII) • FSP/r + TDF/FTC o 3TC (BIII) La elección de un INNTI, IPs o IINs en la terapia inicial depende de la evaluación de múltiples factores: posibilidad de obtener un test de resistencia, tolerancia, toxicidad, comorbilidades, interacciones con el tratamiento de otras enfermedades crónicas, preferencias del médico y el paciente, planificación familiar de la mujer, disponibilidad y costos, entre otras consideraciones. La eficacia comparativa de las diferentes drogas se basa en los resultados de ensayos clínicos controlados. Debe considerarse que la “la no inferioridad” o “superioridad” de una droga sobre otra se estima según su eficacia virológica junto con la tolerancia y toxicidad.

CONCLUSIÓN: Una vez confirmado el diagnóstico de infección por VIH se recomienda el inicio del tratamiento antirretroviral independientemente de la CVP y valor de CD4 a todas las personas que estén dispuestas y listas para comenzar el tratamiento. El TAR induce la supresión de la replicación del VIH y permite

la recuperación de la función inmune enlenteciendo o deteniendo la progresión de la enfermedad, mejorando la calidad de vida y aumentando la sobrevida, alcanzando una expectativa de vida similar a las personas que viven sin VIH. ABREVIATURAS: 3TC: lamivudina ABC: abacavir ATV/r: atazanavir realzado con ritonavir AZT: zidovudina CrCL: clearance de creatinina DTG: dolutegravir DRV/r: darunavir realzado con ritonavir EFV: efavirenz EVG/cobi: elvitegravir realzado con cobicistat TDF: tenofovir FSP/r: fosamprenavir realzado con ritonavir FTC: emtricitabina IIN: inhibidor de la integrasa INTI: análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa INNTI: análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa IP/r: inhibidor de proteasa realzado con ritonavir LPV/r: lopinavir realzado con ritonavir NVP: nevirapina RAL: raltegravir BIBLIOGRAFÍA: • JAMA. 2014;312(4):410-425. doi:10.1001/ jama.2014.8722 • Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral organizado por la Sociedad Argentina de Infectología 2014-2015 • Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2015) • Laurido, Marcelo. Tratamiento antirretroviral: Revisión clínica y farmacológica. 1ª ed. Buenos Aires: Journal, 2013.

• Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services.

Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf • EACS Treatment Guidelines Version 7.1 - November 2014.

• Bracchi M, Pozniak A. Observing the revolution: A commentary on the new GeSIDA HIV guidelines.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015. http://dx.doi. org/10.1016/j.eimc.2015.08.003

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Caso Clínico Multiresistencia a antiretrovirales por transmisión vertical de VIH y progresión rápida a SIDA (primer caso descripto en nuestro medio)

S Kademian1, MG Barbás1, E Bissio2, GM Castro1, L Asis3, A Cudolá1 1 Laboratorio Central, Ministerio de Salud, Córdoba, Argentina.

2 Dirección de SIDA y ETS, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

3 Hospital Materno Neonatal, Córdoba, Argentina.

INTRODUCCIÓN Una de las formas de presentación clínica de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH1) adquirida por transmisión vertical (TV), se caracteriza por manifestaciones clínicas tempranas y enfermedades graves marcadoras de SIDA en los primeros meses de vida. La progresión de la infección hasta el desarrollo de SIDA, estaría determinada por múltiples factores, principalmente el momento de transmisión del VIH (in útero o intraparto), estado inmunitario (recuento de CD4) y Carga Viral (CV) maternas durante la gestación, estado inmunitario y CV del recién nacido, factores genéticos del huésped y otros factores inherentes a la cepa viral, como la transmisión de variantes resistentes. Se describe el caso de una paciente de sexo femenino infectada por TV. RESUMEN CLÍNICO Madre: 26 años de edad, con diagnóstico confirmado de VIH en 2010, antecedentes de mala adherencia frente a

los dos esquemas terapeúticos implementados (2010 Zidovudina (AZT)/ (Lamivudina (3TC)/Lopinavir/ritonavir (LPV/r), 2011: AZT/3TC/Nevirapina (NVP).

Cursa el embarazo sin controles obstétricos ni tratamiento antirretroviral (TARV). Recibe profilaxis con AZT intraparto. La última CV realizada previa al parto fue en 2011 (32338 copias/ml) y el recuento de CD4 (82 células/µl, 9%).

A los dos meses luego del parto, se realiza CV (18416 copias/ml), CD4 (6 células/µl, 2%) y Test de Resistencia (TDR).

de las mismas mutaciones asociadas: 1- Inhibidores Nucleosídicos de Transcriptasa Reversa: Didanosina (T69D) 2-Inhibidores No Nucleosídicos de Transcriptasa Reversa: Nevirapina, Efavirenz, Etravirina (Y181C) 3- Inhibidores de Proteasa: Atazanavir, Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir/ritonavir (L90M) DISCUSIÓN

Paciente: nacida a término por cesárea, peso al nacer: 3000 g, Se realiza profilaxis con AZT y se suspende la lactancia.

El diagnóstico de VIH se confirma con 2 PCR positivas al mes y 25 días de nacida, siguiendo los algoritmos vigentes.

Se realiza CV (26400 copias/ml), CD4 (469 células/µl, 16.1%,) y TDR basal y se comienza con TARV a los 2 meses de edad: AZT/3TC/LPV/r. A los 6 meses se la interna por dificultad respiratoria grave, presencia de enfermedades marcadoras, con evolución tórpida, falleciendo a los 7 meses de edad.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS El TDR se realizó el mediante el ensayo comercial Trugene HIV-1 (Siemens).

Se observó, en la madre y en la hija, un perfil idéntico de Resistencia y/o posible resistencia a antiretrovirales de los 3 grupos analizados y presencia

En referencia al perfil de resistencia hallado en la paciente y su madre, al menos dos hipótesis permitirían explicar la transmisión de esta variante: 1) la madre la adquirió al momento de la infección (resistencia primaria) y 2) algunas de las mutaciones observadas se seleccionaron por los TARV a los que se expuso la madre previamente.

CONCLUSIONES El presente caso constituye el primer caso descripto en Argentina de TV de una variante de HIV-1 resistente a las tres clases de agentes terapéuticos, y uno de los pocos casos documentados en el mundo. La presencia de la variante multi-resistente probablemente contribuyó a la falla temprana al TARV, y a la rápida evolución a SIDA y muerte de la paciente.

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EVOLUCIÓN CLÍNICA Se describe el caso de una paciente de sexo femenino infectada por VIH-1 por TV, cuya enfermedad evoluciona rápidamente falleciendo a los 7 meses de edad. A los 6 meses se la interna por dificultad respiratoria grave, presenta convulsiones y en TAC se detecta atrofia cerebral. Se diagnostica micosis por Cándida, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulación.

RESISTENCIA A ARV (TDR) Y OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las muestras se secuenciaron el mediante el ensayo comercial Trugene HIV-1 (Siemens ®). Las regiones de retro -transcriptasa (RT) y Proteasa (PR) fueron analizadas utilizando el programa de la Universdad de Stanford “HIVdb Program, Genotype Resistance Interpretation” (Version actualizada 6.3.1) Disponible on-line: http://hivdb.stanford.edu Se observó, en la madre y en la hija, un perfil idéntico de Resistencia a los antirretrovirales de los 3 grupos analizados y presencia de las mismas mutaciones asociadas : T69N/D: mutación seleccionada en pacientes que reciben INTRs. Sus efectos sobre la sensibilidad a los mismos no han sido totalmente estudiados.

Y181C: mutación seleccionada en pacientes que reciben NVP (ETR y RPV). DISCUSIÓN Reduce la sensibilidad a todos los INNTRs. L90M: mutación seleccionada en pacientes que reciben LPV (SQV, NFV ó IDV).

La transmisión de una o más variantes que confieren triple resistencia se Reduce la sensibilidad a todos los IPs, excepto a DRV y TPV. explicaría de la siguiente manera: L10 I: mutación polimórfica que reduce la sensibilidad a los IPs ó incrementa En la niña, la resistencia surgió antes de la exposición de la paciente al la replicación de los virus con otras mutaciones de resistencia al grupo.

TARV, indicando que las variantes resistentes fueron transmitidas directamente desde la madre al infectarse por vía vertical (resistencia primaria).

CONCLUSIONES En la madre las variantes resistentes muy probablemente se seleccionaron El presente caso constituye el primer caso descripto en Argentina de TV de va- por la presión de los TARV a los que estuvo expuesta antes del embarazo (reriante/s de HIV-1 resistente a las tres clases de drogas antirretrovirales, y quizá sistencia secundaria). uno de los pocos casos documentados en el mundo. La presencia de una o más La falta de adherencia al tratamiento y la emergencia de mutaciones asocepas que confieren multi-resistencia probablemente contribuyó a la falla tem- ciadas a resistencia fueron las causas más importantes del fallo terapéutico prana al TARV, y a la rápida evolución a SIDA y muerte de la paciente. observado en la madre, cuya infección, a su vez progresó a SIDA.

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ACTUALIZACIÓN MÉDICA «

Sistemas Complejos, Caóticos y Fractales.

Aplicaciones Médicas María Eugenia Cabral. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas. Cátedra de Anatomía normal. Equipo de Investigación Morfológica, Funcional y Sistémica. Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe. Argentina.

SISTEMAS Intentar comprender la infinidad de procesos que ocurren en el universo, condujo al hombre a conocer la realidad, proponiendo su fraccionamiento en sistemas1, el estudio de sus elementos integrantes y la interacción entre ellos; en el siglo XVIII Descartes2 prescribió “dividir las dificultades”.

Los cambios que experimentan los elementos constituyentes del sistema repercuten e influencian inevitablemente al resto. No es posible considerar al sistema como la simple suma de sus elementos puesto que, emergen propiedades nuevas que no son atribuibles a ninguna de ellos y otras propiedades intrínsecas son inhibidas o reprimidas.

El estado interno del sistema, puede modificarse o no con el transcurso del tiempo, dependiendo del medio ambiente en el cual está inmerso. Cuando no logra acomodarse al esfuerzo tensional, “estrés”3, al que se halla expuesto puede transformarse o deteriorarse parcial o totalmente, temporal o permanentemente.

Los sistemas complejos, se caracterizan por su comportamiento imprevisible. En la naturaleza existen gran cantidad de ejemplos, desde una célula, una comunidad, un sistema circulatorio, un átomo, etc. [Ver. Imagen N°1].

A pesar de su gran diversidad, todos cumplen con leyes genéricas de crecimiento, auto organización y procesos cognitivos emergentes.

IMAGEN Nº 1

El concepto de auto organización, nos introduce en el estudio del “caos”4.

El uso coloquial de la palabra caos, se refiere a situaciones fuera de control, pero técnicamente significa búsqueda de la organización bajo un aparente desorden [1].

Para comprender los sistemas complejos es necesario entender que es un sistema lineal y como se diferencia de uno no lineal. En un sistema lineal a pequeños estímulos, le corresponden respuestas pequeñas; mientras que en los sistemas no lineales un pequeño estímulo no permite predecir completamente su evolución.

Actualmente los estudios de sistemas no lineales se han convertido en una disciplina en sí misma, porque la naturaleza es intrínsecamente no lineal.

Con motivo de explicar el comportamiento de los sistemas complejos surge, en el terreno de la investigación científica, “la teoría del caos”.

LA TEORÍA DEL CAOS. EL LENGUAJE DE LOS FRACTALES La Teoría del Caos está basada en modelos matemáticos que intentan explicar los mecanismos del universo

cuyo comportamiento dinámico no es previsible, sin embargo es determinístico, ósea, se encuentra perfectamente determinado en la función que lo define [2]. En los sistemas caóticos, no es posible establecer ninguna proporción o correlación cualitativa entre causa y efecto. Otra característica común a los sistemas no lineales es su gran sensibilidad a las condiciones iniciales; desde el punto de vista físico; la sensibilidad a las condiciones iniciales significa que pequeñas fluctuaciones microscópicas puedan amplificarse rápidamente afectando el comportamiento macroscópico del sistema.

IMAGEN Nº 2

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IMAGEN Nº 3

Un caso representativo es el “efecto mariposa”. En 1961 Edward Lorenz5 diseñó un modelo matemático para describir fenómenos meteorológicos, éste evidenció que las perturbaciones más ínfimas podrían afectar drásticamente el comportamiento global del sistema: ”el aleteo de una mariposa en cualquier rincón del planeta podría desencadenar una tormenta en las antípodas”. [Ver Imagen N°2] A pesar de la irregularidad o inestabilidad instantánea de estos sistemas, las trayectorias de los elementos que lo integran convergen hacia una figura o conjunto límite en el espacio de fases que se denomina atractor extraño [3].

El comportamiento de los sistemas biológicos es producto de la interacción de sus unidades estructurales y medios regulatorios, operan en un medio espacial y temporal. La interacción posibilita la adaptación del organismo viviente al entorno, alostasis6.

Estos procesos son inadvertidos por ello tienen consecuencias implacables e irreversibles. La pérdida de la complejidad estructural, conduce e incide en la aparición de patologías, interpre-

tando esto como una desadaptación del sistema al medio por ausencia de flexibilidad a agentes estresores o atractores. En la auto organización de la materia, hay un orden interno subyacente necesario para el desarrollo evolutivo del sistema, que se acompaña de un desorden aparente que no está ligado al azar.

La propiedad fractal7 de estos sistemas permite, a través de modelos matemáticos, analizar con fines pronósticos y predictivos la evolución de los mismos. La autosemejanza, invariancia a distintas escalas, apariencia irregular, iteración y dimensión fractal8 (DF), son atributos de los sistemas fractales.

La DF puede ser utilizada como una medida de rugosidad o variación del sistema en perpetuo crecimiento.

Las células disponen de un sistema de tensión integrada, para mantener su morfología y su función, esto recibe el nombre de tensegridad. A través de este sistema la célula percibe su entorno y da respuesta a él según sus necesidades y es la matriz extracelular (ME) el nexo para lograrlo. La adaptación celular a su microambiente se da por

procesos de mecanotraducción, que convierten estímulos mecánicos en señales químicas. Los sucesos incluyen interacciones entre la ME, la membrana celular y nuclear, citoesqueleto, proteínas y moléculas. El destino final de las interacciones puede ser la modificación de la cromatina nuclear, que acompaña a las alteraciones estructurales y de señalización tisular que se expresa en la enfermedad, por desadaptación del sistema. Cuando el estímulo es excesivo y se sostiene temporalmente, el efecto mecano-químico remodela el sistema de tensegridad que informará el cambio mecánico y lo transformará en nuevas condiciones moleculares a fin de adaptarse, acompañadas de un aumento de la irregularidad del sistema y por la tanto del aumento de la DF. De esta manera los sistemas biológicos se comportan con patrones fractales, a partir de relaciones complejas supramoleculares que implican al sistema globalmente [4] APLICACIONES MÉDICAS Los sistemas biológicos que componen al hombre, son fractales, optimizados y adaptados para cumplir un rol específico. Por ejemplo la superficie del tubo digestivo y las vías respiratorias necesitan maximizar la adquisición de energía y materiales y ambas se repliegan en volúmenes restringidos o finitos, pudiéndose fraccionar en sus elementos constitutivos en forma infinita.

El patrón dinámico normal de la frecuencia cardíaca, irregular y alostático demostró que en presencia de patología la dinámica se vuelve menos compleja, más lineal, regular y predecible, apareciendo ciclos y puntos fijos, evidenciando de esta manera la pérdida de la complejidad y rugosidad por desadaptación del sistema al medio, esto se traduce en una disminución de la DF. [5,6,7] La dinámica de las enfermedades infecciosas es la resultante de la interacción entre las fluctuaciones estacio-

1 Sistema. Conjunto de entidades o elementos, reunidos en alguna interacción o interdependencia, donde los elementos interactúan juntos para el cumplimiento de algún objetivo lógico o propósito común.

2 Descartes, René. Filósofo y matemático francés (La Haye, Francia, 1596 - Estocolmo, Suecia, 1650) 3 Estrés. Del griego stringere, que significa provocar tensión. Es la respuesta del sistema de índole física o emocional a toda demanda de cambio real o imaginaria que produce adaptación y o tensión.

4 Caos. Del griego Chaos, que significa abertura.

5 Edward Lorenz.(1917-2008). Meteorólogo. Investigador. A partir de sus estudios surge la teoría del Caos en la década del 60.

6 Alostasis. estabilidad a través del cambio.

7 Fractal. Deriva del latín fractus: quebrado o fracturado. Propuesto por el matemático Benoit Mandelbrot 1975.

8 Dimensión. espacio que ocupa el objeto en el espacio respecto de una unidad de medida lineal. La dimensión fractal es un número no entero y supera a la dimensión topológica. La dimensión topológica es un número discreto, entero, representante de la geometría euclidiana (puntos, líneas, círculos, polígonos, poliedros). Euclides (aC 335-265 aC.)

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BIBLIOGRAFÍA » »

nales de la transmisibilidad y las fluctuaciones no-lineales entre los casos susceptibles. Aunque existen muchas causas exógenas que pueden introducir variabilidad en la dinámica, el sistema agente hospedero es en sí no lineal y capaz de tener dinámicas caóticas.

Actualmente se realizan análisis fractales en métodos diagnósticos imaginológicos , estudios funcionales, muestras biológicas, con motivo de interpretar el comportamiento y evolución de un sistema en estudio, aplicando algoritmos matemáticos para determinar la Dimensión Fractal de la estructura. Éstos permiten dividir el objeto de estudio en segmentos iguales, temporal o espacialmente. [8-15].

Son útiles en investigación médica Box Counting, Higuchi, Katz y Petrosian entre otros. [Ver imagen 3 y 4] Al abrir el horizonte de interpretación, con las ciencias de la complejidad, resulta indispensable hacer que el paradigma de la medicina evolucione de una concepción reduccionista, determinística y lineal del binomio salud-enfermedad hacia la concepción adaptable, emergente y caótica de un continuo oscilante entre salud y enfermedad.

[1] Romaneli L. Teoría del Caos en los sistemas biológicos. Rev. Argentina de Cardiología. Vol. 74 N°6/ Nov.-Dic. 2006. pp. 478-482.

[2] Canals, M.; Rigoberto, S. Geometry of living systema and its importance in medicine. Rev Med Chile 2005; 133: 1097-1107.

[3] Hents Chel, HGE; Procaccia, I. The infinite number of generalized dimensions of fractals and strange attractors Physica 1983; 80: 435-44.

[4] Naranjo, T.A. et col. La matriz extracelular: morfología, función y biotensegridad (parte1). Revista Española de Patología 2009; Vol.42,n°4:249-261.

[5] Butler GC, Yamamoto Y, Xing HC, Northey DR, Hughson RL. Heart rate variability and fractal dimension during orthostatic challenges. J Appl Physiol 1993; 75: 2602-12.

[6] Olsen LF, Truty GI, Schaffer WM. Oscillations and chaos in epidemics: a non linear dynamic study of six childhood diseases in Copenhagen, Denmark. Theor Pop Biol 1988; 33: 344.

[7] Cymberknop, L.; Armentano, R.L.; et col. Procesamiento no lineal de señales cardiovasculares: marco conceptual para la detección de patologías.

Revista Proyecciones. Octubre de 2013. Vol.11 N°2. Págs.11-27 [8] Al-Kadi OS, Chung DY, Carlisle RC, Coussios CC, Noble JA .Quantification of ultrasonic texture intra-heterogeneity via volumetric stochastic modeling for tissue characterization. Medical Image Analysis. 2015 Apr;21(1):59-71. www.elservier.com [9] JV Raja; M Khan; VK Ramachandra. Textura analysis of CT images in the characterization of oral cancers involving buccal mucosa. The British Institute of Radiology. Dentomaxillo facial Radiology (2012)41, 475-480.

[10] Behzad Aliahmad,Dinesh Kant Kumar, Hao Hao, Premith Unnikrishnan, Mohd Zulfaezal Che Azemin, Ryo Kawasaki & Paul Mitchell. Zone Specific Fractal Dimension of Retinal Images as

Predictor of Stroke Incidence. The Scientific World Journal. Volume 2014, Article ID 467462, 7 http:// dx.doi.org/10.1155/2014/467462.

[11] Cabral, ME; Garavelli, F; Carral, L; Obaid, Y; López, LM; Cuello, MR; Casiello, FG; Facciuto, F; Kuchen, CR; Vinuesa, MA .Comportamiento de las cámaras cardíacas y grandes vasos arteriales del tórax, a través de la determinación fractal de su morfología. Análisis preliminar. Ciencia y tecnología 2015: divulgación de la producción científica y tecnológica de la UNR. 1a ed. Rosario. UNR Editora.

Editorial de la Universidad Nacional de Rosario.

2015. ISBN 978-987-702-123-3. Págs. 57-62.

[12] Gambealte, J.C.; Acosta, T.; Cornalis Bouzo, N.C.; Luján Masino, M.P.; Dulcich, G.; Iwanowski M.; Cabral, M.E.; Elías, R.; Kuchen, C.; Vinuesa, M. Análisis del comportamiento anatómico de las arterias Cerebrales a través de la dimensión fractal. A propósito de un caso. Ciencia y tecnología 2015: divulgación de la producción científica y tecnológica de la UNR. 1a ed. Rosario. UNR Editora. Editorial de la Universidad Nacional de Rosario. 2015. ISBN 978-987-702-123-3. Págs. 131-136.

[13] Obaid, Yamil; Cuello, M. Del Rosario; Acosta, Tania; Gambealte, Juan Cruz; Facciuto, Franco; Casiello, Francisco G.; Cabral, María E.; Demeglio, Fernando & Vinuesa, Miguel A Comportamiento de la arteria aorta torácica a través de la determinación fractal de su morfología. Análisis preliminar. Libro de resúmenes. Soc. Biología de rosario.

2014. Vol.1.N° 1. Pág. 40. ISSN 2314-1484 [14] Garavelli, Florencia; Milisenda Crespin, Laura E.; Facciuto, Franco; Casiello, Francisco G.; Cabral, María E.; Demeglio, Fernando & Vinuesa Miguel A. Comportamiento de la arteria pulmonar a través de la Determinación fractal de su morfología. Análisis Preliminar. Libro de resúmenes. Soc. Biología de Rosario. 2014. Vol.1.N° 1. Pág. 43.

ISSN 2314-1484.

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» ENTREVISTA

Dr. José Miguel Ascar En Mendoza la investigación en salud se realiza a distintos niveles, tanto en las facultades como en los hospitales; integrando estudiantes de pregrado, posgrado y profesionales de diversas carreras.

Desde FACES, a través de ACEMA y ACES (Asociaciones integran la Federación), en la búsqueda de saber un poco más, entrevistamos al Doctor José Miguel Ascar: Médico Especialista en Clínica Médica, Nefrología y Administración en Salud; Profesor Adjunto por concurso a cargo del Área Nefrología del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo.

Médico Nefrólogo por concurso del Servicio de Nefrología del Hospital Central de Mendoza; Director del Instituto Coordinación de Ablación e Implantes de Mendoza (INCAIMEN).

1. ¿Dónde nació y vivió su infancia?

Nací en el departamento de Godoy Cruz, en la provincia de Mendoza. Allí viví hasta los 15 años de edad y luego, debido al exilio político de mi padre, terminé mis estudios secundarios en Porto Alegre, Brasil.

2. ¿Dónde se recibió? ¿Qué estudios de posgrado realizó y dónde?

Comencé mis estudios de Medicina en la Pontificia Universidad Católica de Porto Alegre. Cursé hasta 4to año. Con el retorno de la democracia en Argentina, mi padre decidió enviarnos a mis hermanas y a mí de vuelta al país.

No pude retomar mis estudios en la Universidad Nacional de Cuyo por impedimentos administrativos, pero sí logré ingresar en la Universidad Católica de Córdoba. Gracias a un contacto familiar, aceptaron evaluar nuestros analíticos y, de esta forma, mi hermana y yo pudimos retomar y finalizar allí nuestros estudios.

Realicé la Residencia de Clínica Médica en el Servicio de Clínica Médica II del Dr. Miguel Ángela en el Hospital Central de Mendoza y luego el Postgrado de Nefrología en la Universidad Nacional de Cuyo. Posteriormente pude profundizar mis estudios en Nimes, Francia. Allí se encuentra la Unidad II de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montpellier.

Tras mi retorno a Mendoza, realicé el

curso de Administración en Salud para poder aspirar a ser Director de Hospital.

3. ¿Cómo continuó con su formación docente luego de recibirse?

Como residente de Clínica Médica, colaboraba con los alumnos de pregrado que cursaban en el Hospital, y a medida que los docentes mayores comenzaron a jubilarse, los más jóvenes fuimos tomando sus lugares.

Durante mi segundo y tercer año de residencia, comencé como ayudante de segunda diplomado, para enseñar semiología, específicamente abdomen.

En el Servicio de Nefrología continué dos años más dando abdomen, y luego dos años más con aparato urinario.

Posteriormente viajé a Francia. Allí, de forma casual, comencé a dar clases informales de semiología a los internos en el Servicio de Nefrología. Esta situación siguió hasta que el Jefe de Servicio, quién también era el Vice-decano, lo supo y solicitó que realizara un programa de estudios para brindar las clases formalmente.

Tras presentar el informe, el Decano quiso conocerme personalmente. Me preguntó cómo surgió la idea de dar clases. Le comenté que todo nació de un día normal en la guardia donde, al aplicar la maniobra de Sanmartino-Yodice y la diferencia axilo-rectal hice diagnóstico diferencial entre una

apendicitis y una colecistitis, lo cual fue confirmado después mediante ecografía. Ante esta situación, los alumnos quisieron aprender más.

El Decano, conforme con el proyecto, permitió que comenzara a dar clases oficial y formalmente.

Así fue como regresé con un diploma de “docente a título extranjero” de la Facultad de Medicina más antigua del mundo, lo cual para mí es sumamente valorable.

Ya en Mendoza, tomé un cargo de ayudante de primera en el Área de Nefrología, en el Servicio de Nefrología del Hospital Central. Posteriormente fui Jefe de Trabajos Prácticos y luego concursé y gané el cargo de Profesor Adjunto de Nefrología, el cual detento en la actualidad y estoy a cargo del Área.

4. ¿Usted realiza investigación?

Sí, he realizado proyectos a nivel privado y estatal. Dos de ellos, subsidiados por la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Cuyo, uno de ellos (2011-2013) fue realizado en conjunto con los Hospitales Universitario y Español, su objetivo era la evaluación de fórmulas para calcular clearance de Creatinina versus clearance en orina de 24 horas. Visaba comprobar que mediante el cálculo de Creatinina por MDRD-4. Esto evitaría el engorroso estudio con orina 24 horas.

Este trabajo fue presentado y expuesto en Jornadas de Investigación de la Universidad Nacional de Cuyo.

El segundo trabajo que realizamos (2013-2015), fue sobre el dosaje de micofenolato sódico en sangre de pacientes trasplantados. El interés reside en que es la única droga inmunosupresora que no se dosifica, teniendo en cuenta que la dosis administrada es alta. Nos asociamos con los Hospitales Español de Mendoza, quien posee la mayor parte de los pacientes trasplantados renales y el Italiano de Mendoza, para los pacientes intratoráccicos y hepáticos, Universidad Juan Agustín

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Maza como Laboratorio, debido a que ellos poseían para realizar la medición HPLC “Cromatografía líquida de alta eficacia”. Fue bastante difícil alinear este trabajo desde lo táctico entre los hospitales. La primera parte del dinero, fue utilizada para iniciar el trabajo, luego para trasladar muestras desde los hospitales. Los laboratorios no accedieron a facilitarnos la droga madre para realizar el trabajo y con el escape del dólar se nos hizo imposible comprarla; por lo que de forma lamentable tuvimos que dar de baja el trabajo.

Actualmente en el Servicio de Nefrología se realiza investigación clínica con nuestros pacientes. La primera se hizo con el objetivo de detectar la Insuficiencia Renal Crónica en fases iniciales. La motivación para la realización del estudio surgió de la elevada tasa de morbimortalidad de la enfermedad y los altos costos que representa para el sistema de salud.

5. ¿De qué manera los estudiantes de posgrado o residentes pueden incorporarse a los proyectos?

Todos los estudiantes son bienvenidos para trabajar. Manos deseosas de trabajar nunca están de más ya que permite llegar más rápidamente a los resultados.

6. Además del conocimiento científico, ¿qué le ha dejado la investigación?

La investigación tiene el gusto de poder descubrir lo que está por detrás, abre puertas a nuevos conocimientos e inquietudes. Por supuesto que cuando uno se pone a volar, requiere un cable a tierra para llevar a cabo los proyectos.

7. ¿Dirigió algún hospital de Mendoza? ¿Cuál hospital, durante cuánto tiempo y porqué se fue?

Fui Director del Hospital Central en el periodo 2007-2010, y posteriormente del Hospital del Carmen (Centro de atención e internación de adultos de OSEP), en el periodo 2012-2013.

Decidí dejar el cargo como Director del Hospital Central con el cambio de ministro. En la segunda gestión decidieron transferirme a la asesoría de OSEP (Obra Social de Empleados Públicos), pero no lo acepté.

Después de cada cargo de gestión que ejercí siempre volví a mi puesto de trabajo en el Servicio de Nefrología del Hospital Central el cual es mío por concurso.

8. ¿Qué función cumplió y cumple en el INCAIMEN? ¿Cómo llegó a ser Director?

Actualmente cumplo el cargo de Director del INCAIMEN (Instituto Coordinador de Ablación e Implante de Mendoza). Mi función es ser el nexo entre la provincia y el Ministerio de Salud de la Nación.

Ingresé en el año 1993, realicé mi capacitación y, tras suspender transitoriamente por mi viaje a Francia, me reincorporé en el año 1997. Desde ese entonces he estado trabajando activamente como médico en la procuración de órganos. En mis años de servicio pasé por múltiples cargos, médico de guardia, Director Ejecutivo, suplente de Director, representante ante el INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante). Digamos que por tiempo y experiencia he llegado a ser director.

El INCAIMEN, además de ser el ente procurador de órganos, es el responsable de habilitación, rehabilitación y deshabilitación de todos los centros de trasplante de tejidos y órganos de la provincia. Además, cumple la función de representar al INCUCAI a nivel provincial.

Tanto INCAIMEN como INCUCAI participan de la cobertura de los gastos para permitir la ejecución de trasplantes en aquellos pacientes que no poseen obra social, que son aproximadamente 600.000 en la provincia. Además, solventa los gastos de viviendas adecuadas, viajes sanitarios, hoteles, entre otros servicios necesarios para llevar a cabo trasplantes exitosos.

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9. Desde que Mendoza se unió a la red nacional, ¿ha visto algún cambio?

Mendoza siempre ha estado en red con el INCUCAI, el cual ha sido el núcleo a nivel nacional. Se puede decir que en estos últimos años ha ido mejorando. Gracias a los programas de sustentabilidad, recibimos apoyo de parte de la provincia pero la mayor parte viene del INCUCAI. En Mendoza recibimos el apoyo económico solicitado para crear un Servicio de Trasplante de médula ósea, San Juan lo necesario para crear un banco de tejidos osteoarticulares, San Luis un banco de córneas; con el objetivo de estar coordinados y dar respuesta a nivel regional.

10. ¿Qué conclusión puede hacer de la realidad de nuestro país en comparación a su experiencia en el extranjero?

Desde mi experiencia, yo observaba que no estaba la cultura de reciclar en Europa. Son sumamente temerosos y desperdiciaban, por ejemplo catéteres próximos a vencerse o que habían sido utilizados una vez, no eran reesterilizados. Comencé a traer catéteres, agujas y porta-sueros ajustables, vía marítima al país. Al llegar, re-esterilizamos los materiales para que pudieran ser usados.

Realmente se me hace muy difícil comparar debido a que son épocas distintas. Francia en el año 2000 fue premiada por Naciones Unidas como la mejor salud de la década (1990-1999).

Si bien la salud ha mejorado sustancialmente esta última década en nuestro país, no podríamos decir que tenemos una salud óptima aún.

11. ¿Por qué regresó a Argentina?

Como decía Carlos Gardel: “Siempre se vuelve al primer amor”.

Cuando llegué a Francia, con mi esposa y mi pequeña hija de seis meses, asumió el poder el candidato del centro de derecha (Jacques Chirac).

Si hubiera sido el de extrema derecha, echaba a todos los extranjeros.

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De cierta forma estaba protegido políticamente ya que el Vice-decano era socialista y el decano de centro derecha, por uno o por otro lado yo me podía quedar. Pero por otro lado mi tiempo de retorno a Argentina era limitado ya que las autoridades francesas me podían sostener por alrededor de 6 años, sin embargo mi lugar en Argentina tal vez no estaría disponible si yo deseaba regresar más adelante.

Con mi esposa, decidimos conocer todo lo que fuera posible y ahorrar una parte para regresar al país. Conocimos Madrid, Barcelona, París, Lyon, Venecia, Génova, Florencia, etc.

A mis hijos les he dicho que cuando puedan viajen, si bien provengo de una familia árabe a la cual le gusta estar cerca de su descendencia, creo que “como padres debemos ser arco, para que ellos sean flecha y puedan ser”.

Siempre les aconsejo “De lo único que deben estar muy enamorados es de lo que van a hacer”. Uno puede separarse de todo menos de lo que se

come. Uno mientras es joven es versátil, llega un momento en la vida en que deja de serlo.

12. ¿Qué hace en su tiempo libre?

Me considero un papá peronista, de la casa al trabajo, del trabajo al hogar, no tengo cosas intermedias. Las salidas que tengo son grupales.

Soy un consejero, un amigo de mis hijos. Intento estar atento a sus necesidades: “las semillas se plantan y se cuidan, si no se las vas a cuidar hay que hervirlas y comerlas.”

Tengo dos hobbies: la filatelia y la numismática; como todo obsesivo, ordeno mis pensamientos interiores, ordenando mi exterior, desarmo pensamientos mirando monedas.

Tengo casi dos horas por día, las cuales dedico a esto.

13. ¿Qué mensaje le dejaría a los estudiantes interesados en la investigación?

Tengo dos cosas para decir, una la decía mi maestro, y la otra, mi padre.

El Doctor Ángela me decía “El mé-

dico que sólo de medicina sabe, de nada sabe”. La medicina de nuestros tiempos es una ciencia dura, al concepto médico como algo que si no lo humanizamos es imposible aplicarlo a la cotidianeidad.

Mi padre me decía: “Cuando hables, mirá al que menos cara de entender tenga, si él entiende, todos entienden”. Al hablarle a los pacientes no debemos ser catedráticos teniendo en cuanta la premisa que “el paciente que entiende es un paciente que obedece”, “los pacientes no quieren saber diagnósticos, quieren saber pronósticos”. Lo que ellos quieren saber es si van a vivir, cuánto y cómo. Las estadísticas no le interesan, ya que para él representan el 0 o 100%.

Si no creen en Dios, usen la religión para dar un foco de esperanza a la gente, cuando algo los sobrepase o los exceda, involucren a Dios en busca de esperanza.

Y finalmente, como siempre les digo a mis hijos: “Enamórense de lo que van a hacer”.

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METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA «

Guía de Elaboración de un Trabajo Científico Prof. Dra. Vilma Campana1 / Prof. Dra. Mónica Moya2 / Prof. Dr. Héctor Walter Rivarola3 1,2,3

Cátedra de Física Biomédica de Medicina, Universidad Nacional de Córdoba. Universidad Nacional de La Rioja.

En el momento actual, el desarrollo científico, impone la necesidad de formar profesionales idóneos en sus áreas de especialización, pero además, con una importante formación para desarrollar el pensamiento crítico y el razonamiento para manejar la metodología de investigación, que promuevan el análisis de la literatura científica. Desarrollar criterios para interpretar y jerarquizar los datos obtenidos para formular soluciones a los problemas de sus áreas pertinentes y relacionados con las realidades de la comunidad y capacitados para la actualización permanente de los conocimientos buscando información en fuentes confiables.

Desde el siglo XX ha habido muchas situaciones especiales en el ámbito de los conocimientos en las áreas de salud, debido a la complejidad de la problemática sociológica que impacta en la misma y el contexto del aprendizaje también ha debido adecuarse a los nuevos desafíos que el hombre presenta como un ser biopsicosocial.

Dada la aparición de nuevas enfermedades o reaparición de otras, repentina ineficiencia de algunos tratamientos, el incremento de la violencia, la mayor incidencia de enfermedades mentales, el alcoholismo, la drogadicción y el abuso de niños, los diferentes niveles de salud deben adecuarse a las nuevas problemáticas del sector, debido a esto los involucrados deben estar preparados para enfrentarse a ellas y a menudo los proyectos o programas para resolver estos problemas se empiezan a construir cuando el fenómeno está en pleno desarrollo. Esto

obliga a buscar nuevas respuestas a las situaciones que debemos enfrentar. La investigación como instrumento normal para el trabajo educativo sea en servicios, en educación, en gestión, requiere en un primer momento de profundizar y avanzar en la internalización conceptual, para luego aplicarlo en lo operacional, como la única manera de ejercer la prevención.

El método científico es el procedimiento planteado que sigue la investigación para descubrir las formas de existencia de los procesos objetivos, para desentrañar sus conexiones internas y externas, para generalizar y profundizar los conocimientos así adquiridos, para llegar a demostrarlos con rigor racional y para comprobar en el experimento y con las técnicas de su aplicación. Es el procedimiento planeado que se sigue en la actividad científica para descubrir las formas de existencia de los procesos, distinguir las fases de su desarrollo, desentrañar sus enlaces internos, esclarecer sus interacciones con otros procesos, generalizar y profundizar los conocimientos adquiridos.

El método científico es el conjunto de procedimientos lógicos que sigue la investigación para descubrir las relaciones internas y externas de los procesos de la realidad natural y social.

El conocimiento científico derivado de aplicar sistemáticamente este método se complementa con la experiencia profesional en el área de interés de la investigación. La producción de un trabajo original, novedoso, basado en el conocimiento personal y en el método científico surge de una situación

problemática o de una pregunta a la cual no le encontramos respuesta, es ya a partir de este momento que la lectura bibliográfica del tema a analizar debe comenzar, es imposible generar nuevos conocimientos sino se informa profundamente mediante la lectura de las fuentes adecuadas referentes al tema pertinente.

La escritura del documento es la demostración de la capacidad del aspirante para diseñar, estructurar, organizar y ejecutar una investigación en su campo de conocimiento, está dividido en diferentes secciones: a) Titulo b) Autores c) Resumen - Palabras claves d) Introducción e) Material y Métodos f) Resultados g) Discusión h) Conclusiones i) Bibliografía El título debe indicar en el menor número de palabras posibles el tipo de estudio, el nombre de las variables y la relación que se establece entre ellas.

Respecto a los autores, el primero es el responsable intelectual, los intermedios han aportado algún tipo de conocimiento al trabajo y el último es el director.

El resumen es un texto, no superior a 400 palabras, dependiendo de lo que soliciten los editores, donde se elabora un resumen del trabajo “in extenso”, es decir debe contener introducción, objetivos generales y específicos, material y métodos, resultados y discusión, acotados a la cantidad de pala-

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bras o caracteres solicitados.

Las palabras claves son aquellas que están contenidas en el trabajo y como su nombre lo dice son vocablos indicadores específicos del tema a estudiar y que ayudan a la búsqueda bibliográfica conexa.

La introducción es la sección que sustenta el estudio, se inicia con una revisión exhaustiva de la literatura. Esto permite al investigador conocer a fondo el tema de estudio y las teorías que se manejan, a fin de que tenga un criterio adecuado al elaborar su hipótesis, implica analizar y exponer las teorías, las investigaciones y los antecedentes que consideren pertinentes para el correcto encuadre del estudio. Es decir, en esta etapa debemos describir en qué estado está el conocimiento respecto al problema de investigación planteado, explicar que se ha hecho hasta ahora al respecto, para luego, basándonos en los trabajos analizados, fundamentar lo que nosotros vamos a postular. Por una parte, permite ubicar el problema, objeto de investigación, dentro del conjunto de las teorías existentes con el propósito de precisar en cual corriente de pensamiento se inscribe y en qué medida significa algo nuevo o complementario.

El lenguaje del trabajo debe reunir algunas condiciones: debe ser adecuado al objeto de estudio y a la ciencia donde se desenvuelve la investigación, la claridad es un elemento vital, la escritura debe ser accesible, explicar con pocas palabras y saber ilustrar los conceptos difíciles de comprender mediante ejemplos u otras formas. La sintaxis debe ser correcta no se deben usar palabras ambiguas, vagas, jerga o abreviaturas sin aclarar, tampoco debe utilizarse demasiado las siglas. Cuando sea necesario su uso, es aconsejable decir, por ejemplo: Atención Primaria de Salud (APS). La redacción de este capítulo debe ser breve, concisa en la manera de expresar los conceptos siempre escribiendo desde lo general a lo particular. Se debe escribir en un estilo sobrio y mesurado, nunca en los extremos, ampuloso o ligero.

No se deben usar expresiones peyorativas ni elogios desmedidos. Cuando se empleen sinónimos para aumentar la riqueza del léxico, debe cuidarse

que la palabra afín tenga el significado que se busca y armonice en el texto.

Debe especificarse la región, el país donde se realiza el estudio. En no pocas ocasiones pueden verse trabajos que dicen: en nuestra provincia, en nuestro país, lo que hace que el lector tenga que buscar otras páginas para localizar el área de estudio. Debe escribirse en forma impersonal, es decir, en tercera persona del singular, por ejemplo, en lugar de “mi opinión es”, se debe decir: “en opinión de esta autora”, o “esta investigadora encontró diferencias con respecto a los resultados obtenidos por tal autor en tal lugar”. En ocasiones se leen trabajos que plantean: “nosotros vamos a presentar…”. Puede decirse: Se presenta...

Escribir con mayúscula cuando sea necesario, sin abusar de su uso. Todas las comillas que se abran deben ser cerradas. La introducción, fundamentación y marco teórico se redacta en presente, pues son aspectos válidos hasta el momento y que mantienen su vigencia en el tiempo.

La hipótesis es justamente el objeto de la confirmación o verificación de la teoría formulada. Es la suposición que el investigador propone como respuesta al problema de trabajo.

Los objetivos intentan probar la hipótesis planteada. Los objetivos deben ser metas concretas que pueden alcanzarse o no, pero que deben ser posibles de verificar cuando culmine la ejecución del proyecto. Es muy común confundir los objetivos con las tareas o con metas a largo plazo, o con los resultados esperados. Los objetivos de una intervención aluden a resultados concretos que son constitutivos de la intervención y no su mera consecuencia. Pueden ser: Generales: de largo alcance, amplios, con impacto y Específicos: de corto alcance, definidos, medibles, factibles.

Cantidad limitada a 3-5 objetivos escritos en una sola oración MATERIALES Y MÉTODOS En esta sección se describe con suficiente exhaustividad los procedimientos y técnicas utilizadas para la ejecución de la investigación. Debe responder a la pregunta ¿Cómo se estudió el problema? Incluye los diversos

componentes: materiales, equipos, procedimientos utilizados, animales, fórmulas, muestreo estadístico, etc., dependiendo del área y tipo de investigación ejecutada. Es decir incluye los componentes y las técnicas y procedimientos de la metodología utilizada.

La descripción de los componentes citados en esta sección, tienen más bien las siguientes características: Materiales utilizados Incluyen reactivos químicos o biológicos, medicamentos, así como los materiales propiamente dichos: materiales de laboratorio (de vidrio y consumibles), materiales de uso clínico, de laboratorio, de uso quirúrgico, etc. Es importante destacar que estos deben incluirse durante la descripción del procedimiento utilizado y sólo se mencionan si son relevantes para la obtención de los resultados y en el caso de que su uso influya en las variables utilizadas. Así, será totalmente irrelevante describir el material del que están hechas las jaulas de los animales utilizados siempre que sean inertes (atóxicas); tampoco será necesario describir el tipo de gel utilizado para aplicar los electrodos en electrocardiografía o el tipo de papel usado para el electrocardiógrafo. Esta información puede ser parte de la investigación pero no es necesario reportarla; puede tener un uso adicional si se llega a la necesidad de conocer la causa de algún hallazgo no esperado y se explican todos los detalles, por esto no es parte del artículo científico.

La descripción de los materiales debe ser hecha cuando su naturaleza pueda afectar el curso de la experimentación; así, usar jeringas plásticas o de vidrio será determinante cuando se inocula experimentalmente ciertos líquidos lipofílicos por su capacidad para interactuar con ciertos polímeros (plástico), no así con los silicatos (vidrio) en estos casos será importante hacer conocer (entre paréntesis) la marca y, si existe, el número de catálogo y serie de este material. Esto es particularmente importante cuando se trata de reactivos y otros elementos que intervienen en el proceso de experimentación y que puedan constituirse en una variable interviniente si

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METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA «

la marca fuera diferente (por la calidad o la variabilidad en los insumos que el fabricante utiliza en la elaboración de los materiales). Bajo este enfoque, no sería necesario poner la marca en los guantes de látex de un procedimiento quirúrgico pero sí de un medicamento, incluyendo su lote de producción; todos estos criterios deben ser valorados por los propios investigadores.

Debe recordarse, que la necesidad de incorporar esta información en el reporte científico está dada por el requerimiento de que para que sean verificados los resultados de un aporte científico, los mismos deben ser obtenidos por otros investigadores en otro ambiente y esto solo será posible si se siguen los mismos procedimientos utilizados, los mismos materiales y reactivos, en la intención de reproducir el estudio en las mismas condiciones.

Los equipos utilizados tanto en laboratorio, gabinete o en la consulta hospitalaria o ambulatoria deben ser siempre mencionados; en algunos casos se incluye, su última fecha de calibración y, si están certificados. El tipo de equipo y la marca-modelo son fundamentales, porque, particularmente en el caso de equipos de precisión, pueden ser determinantes en la magnitud de los resultados. En el caso de los equipos que solo intermedian entre el objeto o sujeto observado y el investigador (microscopio, estetoscopio, rayos X, ecógrafos, etc.) solo se describe su modelo y marca. Los animales utilizados en la investigación biomédica deben ser descritos por separado con la mayor precisión posible mencionando su edad, sexo, peso y fuente de obtención. También se debe mencionar el conjunto de procedimientos que se realizan para su manutención, incluyendo dieta (fuente, calidad, monto, constitución, marca), agua, jaulas, tipo de bioterio, incluyendo si éste cuenta con aire central, temperatura y humedad controlada y esterilidad y naturaleza de la cama, particularmente en el caso de los roedores. Si el objeto de investigación son personas, estas deben ser mencionadas en sus características generales. Solo en los estudios de casos se describen aspectos particulares. En general, las descripciones son grupales y se definen el rango y

promedio de edad, sexo y otros elementos comunes que, de acuerdo al diseño, sirven para acumular en grupos o estratos: edad, raza, condiciones socioeconómicas, etc. Las variables utilizadas en la experimentación pueden ser citadas en esta sección, incluyendo criterios de inclusión o exclusión; sin embargo, dependiendo del formato de la revista se pueden describir estos hechos en la sección de resultados. Las condiciones observadas dentro del estudio, particularmente en la experimentación clínica, como la dieta, exclusión o consumo de ciertos hábitos como alcohol, cigarro, actividad sexual, bebidas estimulantes, etc.), deben citarse con precisión, incluyendo si los sujetos permanecieron en hospitales o domicilios. Todos estos elementos pueden ser cruciales en el momento de repetir la investigación para su verificación científica. La muestra, definida en su magnitud y variedad en el protocolo se la debe citar incluyendo el procedimiento y fórmulas utilizadas para su determinación.

También se debe citar los criterios y procedimientos empleados para los agrupamientos (apareamientos, grupos control, etc.).

Los métodos o procedimientos utilizados deben describirse siempre en pasado. Para cada uno de los procedimientos se realizará una descripción secuencial de los pasos que fueron ejecutados. Cuando este procedimiento sea de amplio conocimiento como ser toma de presión arterial, obtención de suero, centrifugación, hematocrito, etc., simplemente se cita el método de manera simplificada: Se tomó la presión sistólica y diastólica con tensiómetro de mercurio estando el paciente en posición decúbito dorsal; se obtuvo el suero a partir de sangre obtenida por punción venosa en el pliegue del codo, esta fue centrifugada después de remover el coágulo obtenido a los 10min. a temperatura ambiente en tubo de vidrio.

Sin embargo, lo anterior puede obviarse si el procedimiento es estándar y convencional y no tiene mayor significación en los resultados; así, es diferente si el suero será utilizado en PCR para identificar una secuencia del DNA de M tuberculosis, que si es utilizado para medir proteínas; en este último caso se

puede marcar simplemente que el suero fue obtenido por procedimientos convencionales. En los procedimientos de mayor complejidad debe hacerse notar si son técnicas implementadas por el grupo investigador a partir de un reporte científico previo o de un procedimiento estándar conocido o si es un desarrollo nuevo por parte del grupo.

En el primer caso, debe hacerse notar si existen variantes a partir de la técnica reportada originalmente (citando la referencia bibliográfica); estos deben describirse con precisión; si no existen variaciones puede citarse simplemente al autor que describió el procedimiento (como referencia) o mejor hacer una descripción breve, además de la cita o referencia bibliográfica. En el caso de ser un procedimiento desarrollado por el laboratorio que reporta el trabajo, se debe hacer dos consideraciones: si es un método completamente nuevo, este debe ser validado (precisión, reproducibilidad, etc.), los resultados de la validación pueden ser mencionados en esta sección o mejor ser parte del reporte científico y describirse en resultados de acuerdo a la importancia del método. Sin embargo, es aconsejable hacer un reporte específico sobre esta investigación experimental o de desarrollo tecnológico. Si el procedimiento no es completamente nuevo, se podría citar la fuente original de la parte ya descrita y utilizada por otros autores (citando la referencia) y se describirá el procedimiento de validación de la parte innovada. Es importante recordar, nuevamente, que en la mayor parte de las revistas los materiales y reactivos se citan durante la descripción del procedimiento. Ej. La prueba inmunoenzimática (ELISA) se realizó sobre placas de poliestireno (Labtec,Arizona) de 96 pozos, utilizando Peroxidasa de Rábano (Sigma, Calcuta) acoplada a Ig G de conejo anti Ig M humana (Labcom, Miss).

Las mediciones de color (1 antipirina, Sigma) fueron realizadas en un equipo de inmuno ensayo Fisher (NY). Los procedimientos utilizados en investigación socio médica son –como ya se mencionó-, habitualmente los de la investigación social. De acuerdo a esto, debe describirse el instrumento manejado (encuesta, entrevista, etc.) y el procesamiento estadístico utilizado. Este último

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» METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

elemento también debe ser mencionado en la investigación biomédica y en la clínica, de ser el caso.

La investigación en seres humanos debe ser autorizada previamente por un comité de bioética, que regule y controle la participación de los mismos. Asimismo para la utilización de animales de laboratorio (ratas, ratones, conejos, etc) también se exige la aprobación del proyecto por parte de un comité que apruebe la utilización de los mismos y verifique que se cumplan normas nacionales e internacionales que los protegen.

RESULTADOS Dependiendo del tipo de investigación, en esta sección se reportan los datos obtenidos como efecto de la comparación entre variables formuladas en el diseño de la investigación.

Los resultados tienen que expresarse clara y sencillamente, porque representan los nuevos conocimientos que se están aportando al mundo.

En las investigaciones descriptivas, en las cuales solo se establece la certidumbre de un hecho observado mostrando precisión y, si son estudios poblacionales, variaciones estadísticas, será necesario que antes de mostrar los resultados propiamente dichos, se explicite la formulación de la pregunta que se quiere contestar. Tal es el caso del conocimiento sobre la evolución de un caso clínico en respuesta a un procedimiento terapéutico, la descripción de una patología con ciertas particularidades o la variación en el tiempo o en el tipo de población de la frecuencia de determinada enfermedad. En cambio, en las investigaciones explicativas, en las que se pretende conocer, a partir de datos obtenidos en investigaciones descriptivas previas, los mecanismos o causas que intervienen, condicionan o determinan un fenómeno o acontecimiento, será necesario explicitar de manera clara el proceso experimental que se llevó adelante para obtener los resultados que se reportan. Tendrá que señalarse la hipótesis que se exploró, señalando las variables contrastadas, para que los datos obtenidos sean fácilmente comprendidos. Debe quedar establecido que en esta sección se evita mencio-

nar los “métodos”, técnicas o procedimientos utilizados; solo se muestra el diseño experimental, para dar sustento explicativo a los resultados. Así, como ejemplo, si se encontró previamente, que determinado producto tiene efecto sobre la atenuación de cierta patología (mediante estudios de experimentación preclínica y clínica), será pertinente tratar de conocer su mecanismo de acción, para así explicar su efecto; el diseño experimental deberá ser, por tanto, descrito como antecedente del reporte de los resultados obtenidos, justo en esta sección.

En esta sección de resultados solo se reporta lo observado y no se comenta más. Las conjeturas, el análisis o explicaciones sobre si se demostró la hipótesis o no, se muestra en la sección de “discusión”. Tampoco se menciona en esta sección cómo se preparó el cultivo, las dosis infectantes del virus, ni el procedimiento de observación del efecto citopatogénico/citolítico, todo esto se describió en la sección Material y Métodos.

Es posible que en algunos casos no se encuentren los resultados esperados pero se muestra datos que tienen consistencia experimental (que se repiten en varios experimentos) entonces estamos frente a un hallazgo (no se lo buscaba porque no se lo pensaba).

Esto también deberá ser reportado en esta sección pero sus explicaciones y conjeturas deberán ser expuestas en la sección de Discusión.

Debe hacerse notar que el reporte de resultados puede ayudarse de figuras y tablas, los cuales deben tener un encabezado (tablas) o un pie (figuras) que hacen la explicación de lo que se ve, sin redundar en lo que la figura explica por si misma. Si a las tablas se las adiciona un pie en este se debe incluir aclaraciones generales o específicas con asteriscos o numerales. En el caso de los gráficos se deberá respetar las normas de la estadística descriptiva o de la inferencial, ubicando las variables dependientes en el eje de las “y” y las independientes en el eje de las “x”.

No deberá mostrarse tablas y figuras con los mismos resultados. Las fotos deben seguir las normas y formato que impone la revista. Por último, se debe enfatizar que el arte para ela-

borar esta sección consiste en mostrar sólo los resultados (incluyendo sus figuras) más pertinentes. Hay que ofrecer los datos representativos y no los interminablemente repetitivos, se debe saber eliminar resultados cuyo reporte es innecesario.

DISCUSIÓN Este capítulo es el más difícil de escribir. Muchos artículos, a pesar de exponer muy bien los resultados, son rechazados porque la discusión es deficiente. Suele suceder que se subestimen los resultados porque la discusión no permite una buena interpretación de los mismos.

La finalidad principal de esta sección es mostrar las relaciones existentes entre los hechos observados. Los pasos a seguir en la exposición de este capítulo pueden sintetizarse en la descripción de: I. Principal hallazgo.

II. Comparación con estudios publicados previamente.

III. Descripción de los potenciales mecanismos biológicos.

IV. Fortalezas, limitaciones y sugerencias para nuevas investigaciones.

V. Conclusiones (respuesta al objetivo general).

Dice Robert Day, al mostrar las relaciones entre los hechos observados, no es necesario llegar a conclusiones cósmicas, es suficiente con arrojar un poco de luz sobre una parcela de la verdad. Al describir el significado de su “pequeña parcela de verdad”, hágalo sencillamente. Las declaraciones más sencillas sugieren la mayor sabiduría; el lenguaje verboso y las palabras de adorno se utilizan para transmitir un pensamiento superficial.

En esta sección hay que evitar agregar “muchas” referencias nuevas, sino confrontar principalmente con los autores ya citados en la introducción.

Características esenciales de una buena discusión: 1. No se repiten los resultados.

2. Señala las excepciones o las faltas de correlación y aspectos no resueltos.

3. Muestra la concordancia o disidencia de los resultados e interpretaciones con los trabajos de otros autores anteriormente publicados.

4. Expone las consecuencias teóricas del trabajo y sus posibles aplicaciones

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prácticas.

5. Formula en forma clara las conclusiones.

6. Cada conclusión está respaldada por pruebas.

La discusión debe terminar haciendo un breve resumen de las conclusiones sobre la significación del trabajo. from human monocytes. Lasers Med Sci 22: 30-36.

AGRADECIMIENTO Se debe agradecer cualquier ayuda técnica importante recibida de cualquier persona, ya sea en el laboratorio o en otra parte. Hay que agradecer también cualquier provisión de equipo, cultivos u otros materiales especiales. Por ej. “Debo dar las gracias a Walter González por su valioso análisis”. En el medio científico la costumbre es dar las gracias en forma impresa. Se debe reconocer cualquier ayuda financiera externa, como subvenciones, contratos o becas. Ej. El presente trabajo ha sido financiado por la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de La Rioja”.

El elemento importante en el Agradecimiento es simplemente la cortesía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Deben enumerarse sólo obras importantes y publicadas, evitar la cita de resúmenes. Puede incluirse un trabajo que haya sido aceptado para su publicación, citando el nombre de la revista, seguido de “en prensa”.

En esta sección es donde más errores se encuentran, por eso es aconsejable cotejar todas las partes de cada referencia antes de presentar el trabajo.

Existen muchos estilos de citar las referencias, la mayoría de las revistas utilizan alguno de estos tres sistemas: de nombre y año, numérico-alfabético y de orden de mención.

Las referencias en el texto deben hacerse en el lugar de la frase a que se apliquen, ejs: • ...se produce el estrés oxidativo, definido por Sies (1968) como una alteración del...

• Baez y col. (2009) utilizando el mismo modelo experimental...

• El consumo de dieta hipergrasa provoca aumento en los niveles de ghrelina (22).

Los componentes de una cita bibliográfica tienen un orden determinado. El

artículo de una revistas científica se cita: Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. Año; volumen (número): página inicial y final.

Ej. Cuando son menos de 6 autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124(11): 980-983.

Ej. Cuando son más de 6 autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer.

1996; 73: 1006-1012.

Ej. Cuando la cita es electrónica: Tobar F. (2006) La Red Pública de Atención Primaria de la Salud en Argentina. En: http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf5/La_Red_Publica.pdf Un mismo trabajo puede ser citado de formas diferentes, de acuerdo a lo indicado por la guía para los autores de la revista a publicar, en cuanto al lugar donde se colocará el año de publicación, si se incluye o no el Nº de la revista y espacios, puntos y comas, ej: • Karu T. Cellular effects of low power therapy can be mediated by nitric oxide. Laser Surg Med 2005; 36 (1): 21-34.

• Karu T (2005). Cellular effects of low power therapy can be mediated by nitric oxide. Laser Surg Med 36: 21-34.

• Karu T. Cellular effects of low power therapy can be mediated by nitric oxide. Laser Surg Med 36: 21-34; 2005.

Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en “List of Journals Indexed in Index Medicus”, las españolas en el catálogo de revistas del Instituto Carlos III. El sistema de nombre y año, también llamado sistema de Harvard es el más cómodo para el autor. Ej. Cita en revista: • Lindgard A, Hultén LM, Svensson L, Soussi B (2007) Irradiation at 634 nm releases nitric oxide

Pasos para buscar un trabajo científico en internet: • www.pubmed.com • Colocar palabras claves, ej: callus field magnetic • Clickear donde dice: Search • Clickear a la izquierda donde dice: Free full text (para que solo me muestre los trabajos completos, si eso deseo).

• Cuando aparecen todos los artículos clickeo en el que nos interesa.

• Hago clik donde dice a la arriba y a la derecha: Free in...

• A la derecha de la pantalla aparecerá una ventana que te pregunta si querés la traducción.

Ej. Cita en libro: • Karu TI (2003) Low Power Laser Therapy. In: Tuan Vo-Dinh (ed) Biomedical Photonics Handbook Ch 48. CRC Press, Boca Raton, pp 1-25.

Citas de capítulos de libros: • Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/es Recopilador/es del libro (Editor/es). Título del libro. Edición. Lugar de publicación. Editorial.

Año. Página inicial – página final del capítulo. Ejs: • Gibons-Davis, C. M. (2007). Expectations and the economic bar to marriage among low-income couples. En P. England & K. Edin (Eds.), Unmarried couples with children (2a ed., pp. 84-103). Nueva York, EE.UU.: Russell Sage Foundation.

Cómo citar un capítulo de un libro completo. Ejemplo cuando el autor del capítulo es el mismo que el autor del libro: • Liberman, D. (1976). Etiopatogenia de las neurosis. En Comunicación y psicoanálisis (pp. 53-79).

Buenos Aires: Alex.

Ejemplo cuando el autor del capítulo difiere del autor/editor del libro: • Jachvasky, L. & Tabbia, C. (1998). Entrevista a Donald Meltzer. En D. Meltzer & M. Harris, Adolescentes (pp. 319-331). Buenos Aires: Patia.

Roberts William dice que los textos que contienen innumerables referencias revelan más inseguridad que erudición.

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Ganadores por Área CoCAEM Córdoba 2014 » Ciencias Clínicas Relación entre la Variación de Peso con la Función Olfatoria y otros aspectos clínicos en la Enfermedad de Parkinson: Estudio Multifactorial AUTORES Bril, Andrea1; Morisset, Pierre A.2; Fariña, Sofía2; Sorrentino, Laura2.

ASESORES Dr. Rossi, Malco; Dr. Merello, Marcelo.

CONTACTO Bril, Andrea – Montañeses 2325 - CABA (011) 1561722786 andy_bril@hotmail.com DIRECCIÓN Y AÑO Depto. de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Florida 1450, Bahía Blanca – Año 2014.

Departamento de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Sur. Los cuidadores deberían incluirse en acti-

vidades de prevención de la intimidación escolar, pero aún queda mucho por entender acerca de sus actitudes y conciencia de intimidación.

Objetivos: describir la percepción de los cuidadores respecto a la intimidación escolar de sus niños/as, y analizar el grado de acuerdo entre niños/as y sus cuidadores en relación a la participación en intimidación escolar y la comunicación de estas situaciones.

Se trata de un estudio de corte transversal en escuelas públicas de Bahía Blanca seleccionadas por un muestreo de conveniencia.

Se utilizó el cuestionario autoadministrado PRECONCIMEI en sus versiones para niños/ as y cuidadores. Se realizó un análisis univariado estimando para las respuestas de cada pregunta, un análisis bivariado con tablas de clasificación cruzada y se calculó el índice Kappa para estimar concordancia.

Resultados: Se evaluaron 553 niños/as, 533 cuidadores y 529 parejas niño/a-cuidador. El 25,14% de los niños/as reportaron participar en situaciones de intimidación, mientras que el 35,4% de los cuidadores refirieron que en la escuela a la que concurren sus hijos existe este fenómeno. El 90% de los cuidadores cree que si su niño/a sufriera un problema de intimidación en la escuela se lo contaría; sin embargo sólo en un 36% de ellos, los niños refieren que “se lo contaría a su familia”.

Conclusión: existe una escaso grado de acuerdo entre lo reportado por los niños/ as y por sus cuidadores, en relación a la comunicación de situaciones de intimidación tanto por parte de los agresores como de las víctimas.

Palabras clave: Intimidación escolar - Concordancia - Cuidadores.

» Medicina Preventiva Evaluación de Escoliosis en Escolares de Ranchillos AUTORES Fernández José M.; Litovic María J. ASESOR Dr. Olea Luis CONTACTO Fernández José Mauricio 4000 - (0381) 4234135 maufer87@hotmail.com DIRECCIÓN Y AÑO 4178 – 2014 Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán Introducción: La Escoliosis (ES) es una alteración que produce desviación lateral del eje de la columna vertebral (CV). El inicio y

evolución de esta enfermedad es silencioso, por lo que es importante reconocerla precozmente, antes de que las curvaturas progresen y obliguen a una corrección quirúrgica. En nuestra provincia no se conoce la prevalencia de esta alteración.

Objetivos: Conocer el número de alumnos que presenten signos físicos de ES. Determinar si existe asociación entre la presencia de ES y la edad, sexo, el peso de la mochila que cargan y la presencia o no de dolor de CV. Materiales y Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 117 escolares con edades comprendidas entre 10 y 18 años, varones y mujeres, de la ciudad de Ranchillos. Se obtuvieron datos a través de una encuesta anónima y un examen físico de la CV del entrevistado.

Resultados: un 27% del total de examinados (32 alumnos) presentaron clínica positiva para ES. De este total, 11 estudiantes presentaron Maniobra de Adams positiva.

La presencia de escoliosis no se diferenció según sexo ni edad. El grupo que presentó mayor prevalencia de ES correspondía al que refería cargas pesadas/muy pesadas en su material de estudio (40%). El dolor se presentó con mayor frecuencia (53%) en niños con clínica positiva para ES. Conclusión: la prevalencia de ES fue superior a la encontrada en otras revisiones, no hubo asociación entre edad ni sexo y ES pero si entre antecedente de cargas pesadas, dolor y la presencia de enfermedad.

Palabras clave: Escoliosis - Escolares - Prevalencia

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MEJORES TRABAJOS COCAEM CORDOBA 2014 «

» Educación en Ciencias de la Salud Nivel de Conocimiento sobre Emergencias Médicas en alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, Junio de 2014 AUTORES Delveli, José F.; Lizárraga, Miguel; Villalobos, Fernando M. ASESOR Dr. Villalobos, Jorge A. CONTACTO Lizarraga Miguel, Pellegrini 880 6°A, San Miguel de Tucumán (4000) (03865)15542036 miguellizarraga87@gmail.com DIRECCIÓN Y AÑO Lamadrid 875, San Miguel de Tucumán (4000) – 2014 Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán La Emergencia Médica (EM) es aquella

situación con consecuencias inmediatas de riesgo para la vida, y requiere de atención inmediata.

Objetivos: Evaluar el nivel de conocimientos sobre EM (NCEM) en estudiantes de primer y sexto año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán (FMUNT). Relacionar el NCEM con edad, sexo, el año de cursado y el antecedente de haber recibido formación en EM. Materiales y método: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Población constituida por alumnos de primero y sexto año de la FMUNT en junio de 2014. Se incluyeron a los alumnos del practicantado rotatorio de las provincias de Tucumán y Santiago de Estero. Se utilizó una encuesta anónima, voluntaria y autoadministrada. Variables estudiadas: NCEM, edad, sexo, año de cursado y antecedente de formación en EM.

Resultados: Se estudiaron 238 alumnos, 64% fueron mujeres, edad promedio 23,18, el 57% cursaba el sexto año. Se encontró un NCEM satisfactorio en el 91% de los encuestados IC95%=[87%;95%]. El 23% de los <20 años obtuvieron un NCEM insatisfactorio. De los encuestados del primer año de la carrera 20% (20) obtuvieron un NCEM insatisfactorio (T.Fisher p<0.001). Un 77% de los encuestados que refirieron no haber recibido formación en EM alcanzaron un NCEM satisfactorio; y un 2% de encuestados que si recibieron formación obtuvieron NCEM insatisfactorio (T.Fisher, p<0.001).

Discusión: El nivel satisfactorio general obtenido puede deberse a la temprana formación en EM en nuestra facultad.

Palabras clave: Conocimiento, Emergencias médicas.

» Ciencias Básicas Inmunomodulación por Déficit de Galectina-3 Sobre la dinámica del proceso reparativo y el remodelamiento ventricular post-infarto de miocardio en ratones AUTORES Aruanno, María E.; Morgunovsky Michell, Isaac L.; Martínez Naya, Nadia.

ASESORES Dr. González, Germán E.; Lic. Wilensky, Luciana.

CONTACTO Aruanno, María Eugenia J.E. Uriburu 950 - 2º piso, Sector A C1114AAD – Capital Federal, Argentina (011) 1555776720 eugearuanno@gmail.com DIRECCIÓN Y AÑO J. E. Uriburu 950 – 2º piso, Sector A C1114AAD – Capital Federal, Argentina.

Instituto de Fisiopatología Cardiovascular Departamento de Patología, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires - CONICET.

Galectina 3 (Gal-3) es una lectina que regula la respuesta inmune mediada por macrófagos. Sin embargo, se desconoce su rol en el remodelamiento y la función ventricular post-infarto de miocardio (IM).

Objetivos: estudiar si el déficit de Gal-3 empeora el remodelamiento y la función ventricular post-IM. Se utilizaron ratones machos Gal-3 KO y sus respectivos controles C57 con ligadura permanente de la arteria coronaria descendente anterior o Sham.

Resultados: Se realizaron 4 grupos experimentales: C57 Sham, Gal-3 KO Sham, C57 IM y Gal-3 KO IM. A los 7 días post-cirugía, se les realizó ecocardiografía doppler, autopsia, y se cuantificó el tamaño de IM y la fibrosis en cortes teñidos con tricrómico de Masson (TM) y picrosirius red (SR) respectivamente, y el infiltrado de macrófagos por citometría de flujo.

Los diámetros del VI en diástole y sístole (DDVI y DSVI) se incrementaron desde 4.4 ± 0.1mm y 3.5 ± 0.1 mm en el grupo C57 IM, a 4.8 ± 0.2

mm y 4.1 ± 0.2 mm en el grupo Gal-3 KO IM (DDVI: P< 0.05 Gal-3 KO IM vs C57 IM y DSVI: P< 0.02 Gal-3 KO IM vs C57 IM). Además, la fracción de eyección (FE) disminuyó desde 47 ± 2% en C57 IM a 37 ± 3% en Gal-3 KO IM (P< 0.02). El tamaño de IM aumentó desde 39,4 ± 5% en los ratones C57 IM a 66,8 ± 5% en Gal-3 KO (P= 0,002). El infiltrado de células F4/80+ (macrófagos) y la fibrosis en el área de IM se redujeron en los animales Gal-3 KO IM desde el 14 ± 0.9% a 5 ± 0.1% y desde 29 ± 2% a 14 ± 2%, en C57 IM y Gal 3 KO IM respectivamente (P< 0,001 C57 IM vs Gal-3 KO IM).

Conclusión: la deleción de Gal-3 es un factor importante para la cinética del proceso reparativo regulando el infiltrado de macrófagos, el grado de fibrosis de la zona infartada, así como la evolución temprana del remodelamiento post-IM. Palabras clave: Infarto de miocardio Galectina-3 - Remodelamiento ventricular.

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» Ciencias Psicosociales Intimidación entre Niños y Niñas de una Escuela Pública de la Ciudad de Bahía Blanca y su Relación con el Rendimiento Académico AUTOR Priani, Ariana.

ASESORES Prof. Bioq. Jouglard, Ezequiel F; Prof. Lic. Serralunga, Gabriela.

CONTACTO Priani, Ariana. CP 8000 Cel.: 0291- 154266824 Email: ari_blink@hotmail.com DIRECCIÓN Y AÑO Florida 1415. Hospital Militar Cirujano de Ejército Dr. M. Vargas.

Bahía Blanca, Prov. de Buenos Aires - 2012.

Departamento de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Sur. La intimidación entre pares en el ámbito escolar tiene consecuencias inmediatas y

a largo plazo, afectando la calidad de vida relacionada a la salud de los niños.

Objetivos: analizar la asociación entre la participación del niño/a en situaciones de intimidación y su rendimiento académico a fin del ciclo lectivo. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a niños/ as de entre 8 a 12 años de una escuela estatal de Bahía Blanca.

Resultados: Se describieron los perfiles de intimidación a través del cuestionario PRECONCIMEI y se obtuvieron los promedios de fin de año de las materias lengua, matemática y educación física. Se obtuvo una muestra final de 95 niños/as. Cualitativamente, el rendimiento académico fue similar en ambos grupos: educación física fue la asignatura con mayor promedio en ambos grupos (expuesto y no expuesto); matemática se ubica en segundo lugar y lengua es la de menor promedio. Sin em-

bargo, los niños/as que refieren participar en situaciones de intimidación presentan un rendimiento más bajo que aquellos que no participan. Los niños/as con un perfil agresor presentaron los promedios más bajos, en comparación al resto de los perfiles (victima, victima-agresor, no participa). Estas diferencias fueron más importantes en las materias “Lenguaje” y “Matemática”. En el caso de “Educación Física”, si bien los promedios fueron menores, la diferencia no alcanzo significación estadística.

Conclusión: Este estudio permitió corroborar la asociación entre intimidación y rendimiento escolar. La importancia de estos hallazgos jerarquiza la importancia de las intervenciones escolares oportunas.

Palabras clave: Intimidación, Rendimiento académico.

Comisión Directiva 2014/2015 Presidente: María Manuela Barranco

Secretario General: Lara Muller (ACREM)

Vicepresidente 1º: Rafael Picon (SOCEM UNNE)

Secretario de Actas: Gabriela Reinoso (AECUBA)

Vicepresidente 2°: Gonzalo Nicolás Spelzini (AECUBA)

Tesorero: Mariano Alves (SOCEM UNNE)

Vocal 1º Titular: Fiorella Ibañez (SOCCEM GM) Vocal 2º Titular: Esdras Da Silva (ACREM) Vocal 3º Titular: María Evelin Acosta (SCEMIT) Vocal 4º Titular: Laura Mansilla (SEDIUCS UNC)

NUEVAS SOCIEDADES «

¿Cómo ser parte de la FACES? FACES La Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud (FACES) es una entidad civil sin fines de lucro que agrupa a distintas agrupaciones científicas de estudiantes de medicina de la República Argentina. Las cuales se agrupan en 10 sociedades miembros de distintas provincias; Desde su fundación en 1989, FACES tiene como misión y visión promover el desarrollo científico y académico en los estudiantes pertenecientes al àrea de la salud.

REQUISITOS • Compartir los fines detallados en el estatuto de la Federación.

• Presentar la documentación como sociedad/asociación constituida.

• Acreditar reconocimiento de la facultad y/o universidad a la cual pertenece.

• Acreditar la realización de un evento destinado a la presentación de trabajos científicos de estudiantes de grado de ciencias de la salud (Jornadas Científicas) durante el último año.

• Acreditar actividad científica por parte de los miembros de la sociedad/asociación, en cuanto a elaboración y difusión de trabajos científicos.

YO SOY FACES Año tras año, elegimos ser parte de la comunidad científica estudiantil más importante en Ciencias de la Salud del país, ya que nos ayuda a crear conocimientos y oportunidades en pro de nuestro desarro-

llo como investigadores científicos, los cuales consideramos deben ser personas de sólida formación intelectual, académica, moral y humanística. Por eso, esperamos ampliar el alcance de nuestros objetivos a otros lugares de Argentina por medio de las sociedades científicas estudiantiles y sus respectivas unidades académicas, logrando de esta manera mayor comunicación e igualdad de posibilidades para los estudiantes de todo el país.

Te invitamos a que seas parte de nuestra comunidad científica y a que hagas más gratificante tu experiencia como estudiante investigador.

CONTACTO TEL: 54-3804-277348 comiteadmisionesfaces@gmail.com

Socios Activos 2015 ACEMA Ricardo Ariel Andrada, Marianela Gisel Villach Vaquer, María Belén Guerri, Flavia Antonella Montes Comes, Martin Ruiz Estrabón, Martin Alejandro Yapur Marchant, Brenda Piñeiro Castro Tamara, Mariana Casarotto, María Mercedes Fernández Gómez. ACES-UNCuyo Sofía Magalí Bonada, Gabriel Debandi, Lautaro Acosta, Nicolás Uriel Baglione, Juan Pablo Calvo, Mariana Casarotto, M.Florencia Covarrubias, Florencia Daiana Ferrari, Pablo Formica Saieg, Ludmila Horen, David Sebastián Meles, Feres Mocayar, Marcos Agustín Rolando, Andrés Martín Sturniolo, Facundo Martín Tecchio, Yasmin Vezzoni, Marcos Lucas Viruel, Lucas Rosenblat.. ACREM Marcelo Oscar Artenzio, Josue Atehortuaz, Esdras Da Silva Oliveira Barbosa, Hugo Martín De Zan, Nadia Belén Ferragut, Gloria García, Marcelo Javier Giacoboni, Juan Manuel Godoy, Camila Nerina Gonzalez, Leandro Martín Henrich, Melisa Daiana Hernández, Matilde Imhoff, Agustina Laura Lo Celso, Joaquín Alberto Manniello, Carlos Francisco Miño Etchegaray, Lara Virginia Müller, Rocío Macarena Quercetti, María Julia Rodríguez, Stephany Ruiz López, Celeste Solange Varela, Tomás Woelflin. AECUBA Ana Clara Rey Deutsch, Erika Queirolo, Darío Cristian Pozniak, Gonzalo Nicolás Spelzini, Julieta Yael Cavallucci Cruz, Anabella Gomez, Juana Ines Rajoy, Nadia Martinez Naya, Julieta Edith Pedalino, Alejandra Nancy Espinoza Pantoja, Gustavo Dávila Low, María Eugenia Aruanno, Isaac Leon Morgunovsky

Michell, Maria Ailin Goyeneche, Marcos Montiel Lovaglio, Carlos Agustín Orda, Agustín Rossi, Gabriela Paola Reinoso, Natalia Soledad Romero, Maria Sol Ferreyra, Sol Yanet Fleker, Bianca Ambrosi, Juan Quarroz Braghini, Francisco Phongo Boado, Juan Domingo García, María Isabel Pastura, Carolina Barbara Putaro, Agustina Ranieri Alvez, María Isabel Pastura, María Silvina Camardelli, Carolina Bárbara Putaro, Anabella Alejandra Milemacci, Noelia Belén Zavala Neto, Carlos Alberto Romero, Natalia Puca, Verena Franco Riveros. SCEMT Romina Elizabeth Abrahan, María Evelin Acosta Klenec, Rodrigo Nicolás Aguilar, Ignacio Aimo, Paula Albachiaro, Agustina Allende, Cecilia María Alurralde, Maximiliano Barraza, Lucas Martín Brito, Hassan Chaban, Dora Gabriela Corvalán, Julieta Marlene De Boeck José Federico Delveli, José Diaz Ochoa, María Cristina Du Plesis, Oscar Emanuel Garat, Liliana Rosana Garnica, Gean Franco Gerbino, Miguel Lizarraga, Santiago Ezequiel Llicas, Natalia del Milagro Mendivil, Lucila Anabel Mettler, Romina Alejandra Mocchi, Ana Victoria Mussa, Gaspar Benjamín Olaso, Tiziana Belén Pachado, Camila del Rosario Pavon, Nicolás Paz Costa, María Macarena Quiroga, Sabrina Constanza Quirós, Agustina Rivadeneira, Lucia María Rocha Rivarola, María José Romero, Ximena Sagués, Araceli Sanchez, María Florencia Santamarina, Melissa Brenda Serna Góngora, Juan Carlos Soria, María Pilar Toledo, Johana Fabiana Trejo Juárez, Florencia Valdez Donelli, Jorge Adrian Valenzuela, María Carolina Valverde Vasile,

Gustavo Jesús Vargas, Fernando Manuel Villalobos. SEDIUCS UnLAR Ana Paula Arguello. Antonia Mariana Abregu. Corzo Matias Sebastian. Fabian Dario Terradez Carbajal. Graciela Albero Serrano. Luis Daniel Nicolás Gatica. Marcelo David Rojas Orti. Martiarena Romero Amanda Jorgelina. Mayorga Sergio Javier. Moreno Rearte Orlando. Rojas Tovares Leandro Nahuel. Santiago Unda Velasco Villegas Cháves Emilce Adelayda. Walter Dario Albero Serrano. SEdIUCS CÓRDOBA Luciano Jesús Ghisolfi, María Laura Mansilla, Sabrina Ximena Rivadera, Marlene Micaela Sepich, Pamela Ariadna Ramirez, Zoé Beatriz González Zapana, Joanna Charytin Matos Cordova, Miguel Federico Rojo Luco, Fernanda Belen Ceballos Chiappero, Frank Camacho Torrico, Andrea Sofía Rubin, Daniela Soledad Gómez. SoCEM-UNNE Diego Mariano Alves, Sergio Ayala Giménez, Rita Belén Báez, Brenda Ivonne Caamaño, Brenda Ivonne Caamaño, Lucía Ivana Córdoba, Juan Horacio Dho, Raul Agustín Domínguez, Agustín Gabriel Gagliardone, Yamila Elizabeth González Dellamea, Mauro Oscar Heitrich, María Carla Luna, Marcos Nicolás Pais, Carlos Rafael Picón, Verónica Sofía Santana, Santiago Toledo Monaca. SoCCEM GM Rodrigo Alvarez, Martin Andrada, Johana Antonel, Agustin Avellaneda, Rodrigo Gasque, LauraI Handal, Fiorella Ibañez, Sofia Marelli, Lucas Panichelli, Romina Petri,Constanza Pihen, Luca Pizzulli, Valentina Proietti, Enzo Purulla, Rodolfo Rodriguez, María Gabriela Sala Rothen, Martina Sanchez, Roció Suarez, Florencia Belén Tiberti.