cefalea by judith Izquierdo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

(International Headache Society)

Dr. Juan Carlos Pérez García

Estructuras Intracraneales sensibles al dolor

•Arterias del polígono de willis. •Senos venosos. •Arterias de la duramadre. •Duramadre en base de cráneo. •Inervación del V,IX,X.

Estructuras Intracraneales sensibles al dolor

•Arterias del polígono de willis. •Senos venosos. •Arterias de la duramadre. •Duramadre en base de cráneo. •Inervación del V,IX,X.

Estructuras Extracraneales sensibles al dolor • Músculos extracraneales. • Senos faciales. • Cavidad oral. • Orbitas.

Mecanismos Sensibles al dolor Vasodilatación

Inflamación

Tracción

Presión directa

CLASIFICACION CLINICA

1. Cefalea aguda Infección SN. Enf. Sistémica. HTA.

SEVERA

2. Aguda recurrente Migraña MODERADA

3. Crónica progresiva Tumor, hidrocefalia. 4. Crónica no progresiva Tensional

LEVE

30 TIEMPO (DIAS)

Revisión de las Cefaleas1-3 Cefalea primaria Vascular1-2 *Migraña — Con aura (MA) — Sin aura (MSA) *Complicada *Miositis crónica — Hemipléjica — Oftalmopléjica — de la arteria basilar *En racimos *Vascular tóxica

*Hipertensiva * No Migrañosa

De tipo tensional1-3 *Estructural * Reacciones depresivas y conversivas equivalentes *Estados de ansiedad crónicos *Osteoartritis cervical

Cefalea secundaria Estructural e inflamatoria1 Estructural —Lesiones ocupativas -Tumores -Hematomas -Edema -Hemorragia cerebral —Afecciones regionales -Ojo -Faringe -Oído -Dientes -Nariz —Enfermedad vascular oclusiva —Trastorno temporomandibular Inflamatoria —Neuralgias craneales —Arteritis —Flebitis

Bibliografía: 1. Classification Committee of the International Headache Society O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criterio for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988. 2. Solomon, S. y Lipton, R.B.: Diagnosis and pathophysiology of migraine, in Migraine Headache Prevention and Management, Management, Diamond, S., Nueva York, Marcel Dekker, 1990, pp. 1-30. 3. Goadsby, P.J. y Olsen, J.: Diagnosis and management of migraine BMJ 312:1279-1283, Mayo 18, 1996.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Clasificación de las Cefaleas1 de la IHS* 2. TIPO TENSIONAL 2.1 Cefalea de tipo tensional episódica 2.2 Cefalea tipo tensional crónica 2.3 Cefalea de tipo tensional que no satisface los criterios previos

*IHS= Sociedad Internacional de Cefalea. Referencia: 1. Classification Committee of the International Headache Society, O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988.

DIAGNOSTICO CEFALEA MUSCULAR POR TENSION • Contracción sostenida de músculos del cuello y cuero cabelludo. • Más común en adolescentes y adultos. • Descripción de banda opresiva. • Predominio en regiones posteriores y cervicales. • Duración prolongada (semanas). • Intensidad moderada a severa. • Asociada a depresión o ansiedad.

CEFALEA MUSCULAR POR TENSION

TRATAMIENTO ANALGESICOS AAS AINES

RELAJANTES MUSCULARES TOLPERIZONA

ANSIOLITICOS ALPRAZOLAM DIACEPAM

CLORACEPATO CLONAZEPAN

ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA IMIPRAMINA

FLUOXETINA PAROXETINA

CEFALEA VASCULAR NO MIGRAÑOSA DILTACION NO RECURRENTE DE ARTERIAS CRANEALES. ENFERMEDAD SISTEMICA. - Cefalea. - Otros síntomas.

CEFALEA VASCULAR NO MIGRAÑOSA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA FIEBRE, ANEMIA POSTETILICA ANOXIA. ESFUERZO. ENDOCRINOS. ALIMENTOS

CEFALEA VASCULAR NO MIGRAÑOSA REACCION NASAL VASOMOTORA POSTCOITO. ALIMENTOS. AGENTES QUIMICOS. POSTCRISIS. POST- EVC. ALTURA. Hemorragia Parenquimatosa hipertensiva

TRATAMIENTO

CEFALEA VASCULAR NO MIGRAÑOSA ERRADICAR LA CAUSA ANALGESICOS COMUNES

CEFALEA DE REBOTE CEFALEA CRONICA DIARIA •Las cefaleas se presentan cada día y son persistentes •El dolor es de leve a moderado “sordo” bilateral •La localización es frontal-occipital (difuso) •El dolor esta presente al despertar •El dolor empeora si el medicamento se descontinua. •El alivio con ergotamina o analgésicos es transitorio e incompleto •Los pacientes comunmente se automedican. MIGRAÑA TRANSFORMADA

CEFALEA DE REBOTE

CEFALEA POR TRACCION - Sobre estructuras intracraneales sensibles. • No antecedente de cefalea. • Poco común en la infancia. • Crónica y progresiva. • Exacerbada con cambios de posición. • Sin localización específica. • Con síntomas concomitantes. Vómito, diplopia, debilidad. Ataxia, alteraciones de la personalidad. Papiledema o alteraciones focales. Signos meníngeos.

P A P I L E D E M A

C E F A L E A

VOMITO

CEFALEAS POR TRACCION

• Tumor cerebral • Meningoencefalitis • Absceso cerebral • Hematomas • Cisticercosis • Etc.

Meningoencefalitis

Hemorragia subaracnoidea

Aneurismas MAV.

TAC DE CRANEO SIMPLE

Cisticercosis Localización: Fronto-temporal 80 % Fronto-parietal

71 %

Infratentoriales

2.5 %

Cuadro clínico asociado Cefalea Vómito Papiledema

EPIDEMIOLOGIA

MIGRAÑA 1 A 35% De la población tiene Migraña según diferentes estudios. En general la relación Mujer-Hombre es de 3 a 1 90% de los pacientes migrañosos inician antes de los 40 años

EPIDEMIOLOGIA

MIGRAÑA Incidencia: 370 por cada 100 000 personas Pico de edad 12 – 29 años Prevalencia: 11% población en general 6% hombres por año 15 – 18 % mujeres por año Neurology Volume 56 • Number 6 • March 27, 2001

PREVALENCIA DE MIGRAÑA EN DIVERSOS PAÍSES (hombres y mujeres adultos)

México 12.1 F y 3.9 M

Prevalencia de la migraña por sexo y edad Prevalencia de la migraña (%)

Mujeres Hombres

0 20

Edad (años)

Estudio Americano de Migraña (n=2479 pacientes con migraña)

Lipton (1993)

Frecuencia de los ataques de migraña

> 14 días por año 8 – 14 días por año

< 8 días por año

15%

78%

*Estudio danés de población (n=119 migrañosos)

Rasmussen y cols. (1991)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Clasificación de las Cefaleas1 de la IHS* 1. MIGRAÑA 1.1 Migraña sin aura (MSA) 1.2 Migraña con aura (MCA) 1.2.1 Migraña con aura típica 1.2.2 Migraña con aura prolongada 1.2.3 MHF (Migraña hemipléjica familiar) 1.2.4 Migraña basilar 1.2.5 Aura de migraña sin cefalea 1.2.6 Migraña con aura de inicio agudo

1.3 Migraña oftalmopléjica 1.4 Migraña retiniana 1.5 Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o asociarse con migraña 1.6 Complicaciones de la migraña 1.7 Trastornos migrañosos que no cumplen con los criterios previos. IHS= Sociedad Internacional de Cefalea. Referencia: 1. Classification Committee of the International Headache Society, O. Sjaastad, ed.: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, in Cephalagia 8, 1988.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

MIGRAÑA SIN AURA SIN SINTOMAS NEUROLOGICOS FLUJO CEREBRAL “ NORMAL” CEFALEA Recurrente

Unilateral

Moderada a severa

4 a 72 hrs.

Fono y fotofobia

Nausea y vómito

Aumenta con actividad

Pulsátil

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

MIGRAÑA CON AURA CON SINTOMAS NEUROLOGICOS “PREVIOS” CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Recurrente

CON O SIN CEFALEA

Unilateral

Moderada a severa

4 a 72 hrs.

Fono y fotofobia

Nausea y vómito

Aumenta con actividad

Pulsátil

El aura indica disfunción focal cortical Defectos campimétricos, fotopsias o sensitivo-motores Generalmente con duración menor a 60 mins. La cefalea puede presentarse simultáneamente con el aura

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Basal

Constricción

Dilatación.

Isquemia

Aura

Dolor

HIPOTALAMO

“Reloj Biológico”

N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Depresión diseminante

Dr. Leao

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Síntomas prodrómicos, en el aura y durante la fase posmigrañosa Antes de la cefalea

Después de la cefalea

Fase prodrómica

Fase posmigrañosa

Ocurre en 60% de Alteraciones en:

los ataques

- estado de ánimo - estado de alerta - apetito Origen en hipotálamo y lóbulo frontal

Aura

Ocurre

en la MA (20% de los

pacientes) Síntomas visuales: - visión borrosa, visión “ondulante” - puntos o destellos - centelleos en “zigzag” (espectros de fortificación) - escotoma común Síntomas sensoriales - adormecimiento/ hormigueo Síntomas motores - hemiparesia

Ocurre en 90% Durante varios

de los pacientes días pueden persistir síntomas como: - letargo - agotamiento - trastornos de la concentración - irritabilidad - lentitud - pérdida del apetito - euforia

Silberstein (1944): Labce (1993); Blau (1992)

La migraña es más que solo cefalea Síntomas asociados con la migraña informados por los pacientes

1 síntoma (2%) 6 síntomas (16%)

2 síntomas (5%) 3 síntomas (8%) 4 síntomas (23%)

5 síntomas (46%)

Estudio en pacientes con migraña del Reino Unido(n=100)

Llewelyn y cols. (1997)

Los principales síntomas de la migraña (calificados por los pacientes como los más molestos) Cefalea

80%

Interferencia con las

16%

actividades diarias

14%

Náusea

10%

Fotofobia

Fonofobia

Vómito

100

% de pacientes que calificaron el síntoma como el más molesto

Estudio en migrañosos del Reino Unido (n=100)

Llewelyn y cols. (1997)

La migraña es más que solo cefalea Síntomas asociados con la migraña informados por los pacientes

Circulo vicioso en la fisiopatologia de la Migraña y factores desencadenantes ALIMENTOS FATIGA

HORMONALES

ESTRES

OTROS

Dilatación: disparo---nervio Dolor y nueva liberación

Liberación neurotransmisores Extravasación sanguínea

Impacto de la migraña Relaciones

Compromisos sociales Labores domésticas

Vida familiar

Bienestar

Migraña

Perspectivas profesionales

Menor desempeño laboral

Recursos de atención a la salud

Ausentismo laboral

Clarke (1996); Lipton (1998); Lipton y cols. (1995)

Diagnóstico de la migraña 

El diagnóstico se basa en el interrogatorio del paciente



No hay pruebas o marcadores clínicos específicos para la migraña

El diagnóstico es positivo si los antecedentes o el perfil de los episodios de cefalea cumplen con los criterios de la IHS para migraña 



Otros características incluyen: - antecedentes familiares de migraña - edad de inicio <45 años - presencia de aura - asociación con la menstruación



Debe excluirse una enfermedad orgánica Cady (1999); Warshaw (1998)

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de los ataques

A) Medidas Generales B) Tratamiento Farmacológico

1. Preventivo 2. Abortivo

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de los ataques

A) Medidas Generales 1.Terapia Psicológica 2.Conocimiento de enfermedad 3.Seguridad - Tranquilidad 4.Estado emocional adecuado 5.Otra cefalea asociada 6.Factores desencadenantes 7.Variabilidad de pacientes

Opciones actuales de manejo: tratamiento no medicamentoso Evitar los factores desencadenantes Tensión emocional Cambios de conducta

Factores generadores de tensión Malos hábitos en el comer y dormir

Factores ambientales

Luz brillante o parpadeante, ruido fuerte, cambios climáticos, olores fuertes, alergenos Con feniletilamina, tiramina, glutamato monosódico, nitratos, aspartame Anticonceptivos orales, suplementos de estrógenos

Alimentos y bebidas Hormonas Terapias alternativas Medidas físicas Medidas bioconductuales

Fisioterapia, quiropráctica, acupuntura Bio-retroalimentación, terapia de relajación, terapia cognoscitivo-conductual, psicoterapia, hipnosis

Adaptado de Pryse-Phillips (1998)

Opciones actuales de manejo: tratamiento no medicamentoso Evitación de los factores desencadenantes Tensión emocional Cambios de conducta Factores ambientales Alimentos y bebidas Hormonas Terapias alternativas Medidas físicas Medidas bioconductuales

Queso Vino Yogurt Nuez Chocolate Aguacate Cacahuate Plátano Enlatados Embutidos Adaptado de Pryse-Phillips (1998)

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de los ataques

1. Tratamiento Profiláctico 1.Beta bloqueadores

Propranolol Atenolol Nadolol Timolol

5.Antieméticos

2.Bloqueador de canales de Calcio 3.Antagonistas de Serotonína 4.Antidepresivos

Nortriptilina Amitriptilina Fluoxetina

Metoclopramida Domperidona

Flunarizina Verapamilo Nifedipina Nimodipina

Metilsergida

6.Antiepilepticos

Valproato de Mg. Fenitoina

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de los ataques

Valproato de Mg Fenitoina Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato Lamotrigina Levetiracetam Etc.

6.Antiepilepticos

Valproato de Mg. Fenitoina

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Prevenir el inicio de la migraña y reducir la frecuencia o severidad de los ataques

1. Antiepilepticos: El valproato ha mostrado efectividad en el tratamiento profiláctico de migraña Su mecanismo de acción antimigrañosa es incierta: a) por su gran variedad de efectos bioquímicas b) por lo complicado de la fisiopatología de la migraña

Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Cephalalgia, 1997;17.93-100. Oslo.

1. Antiepilepticos: El Valproato incrementa los niveles GABA cerebral Suprime el evento migrañoso a nivel: Suprime el edema neurogènico ar l u l c bra eri vas e r e c p o a z c i al. e t t d á r u p o a a) C parasim mino c é . b) S cleo trig ú c) N

Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Cephalalgia, 1997;17.93-100. Oslo.

1. Antiepilepticos: El Valproato incrementa los niveles GABA cerebral Suprime el evento migrañoso a nivel: Suprime el edema neurogénico ar l u l c bra eri vas e r e c p o a z c i al. e t t d á r u p o a a) C parasim mino c é . b) S cleo trig ú c) N

Cutrer FM, Limmroth V, Moskowitz MA. Cephalalgia, 1997;17.93-100. Oslo.

Atenúa la transmisión nociceptiva El valproato modifica los niveles de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Detener los ataques individuales mejorando todos los síntomas. 1. Tratamiento Abortivo 1.Analgésicos simples

Ac. Acetil salicílico Paracetamol

5.Agonistas de Serotonina

+ Cafeína + Ansiolítico 2.Analgésicos Combinados + Antiemético + AINE Ibuprofeno Naproxeno 3.Antiinflamatorios No esteroideos Diclofenaco Ketorolaco Ergotamina 4.Ergotaminicos Dihidroergotamina Ergonovina

Sumatriptan Rizatriptan Zolmitriptan Naratriptan Eletriptan

6.Esteroides

Dexametasona Prednisona

Objetivo del tratamiento de la Migraña: Detener los ataques individuales mejorando todos los síntomas.

5.Agonistas de Serotonina

SEROTONINA (5HT)

Sumatriptan Rizatriptan Zolmitriptan Naratriptan Eletriptan

Sustancia vasoactiva potente

- Adherencia plaquetaria

Liberación

- Receptores en pared vascular

Contractura

SEROTONINA (5HT)

Receptores 5HT Cerebrales Periféricos

5HT1 (1B,1D,1E) 5HT2 5HT3 5HT4

SEROTONINA (5HT)

DX. DIFERENCIAL

OTRAS CEFALEAS - Errores de refracción y desequilibrio de MEO “Esfuerzo ocular”. - Otitis media aguda. - Alteraciones odontológicas. - Alteraciones en senos paranasales. - Dolores faciales.

DX. DIFERENCIAL

DOLORES FACIALES Neuralgia del trigémino Síndrome de Costen (Art. Temporo-Mandibular) Dolor Facial Atípico Neuralgia de Glosofaringeo Neuralgia Occipital Neuralgia Postherpetica Osteoartrosis Cervical