Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 207
ACTUALIZACIÓN
Síndrome de malabsorción intestinal (2). Formas de afectación intestinal primaria en el adulto: enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano e intolerancia a la lactosa R. Temiño López-Jurado, M.T. Pérez Fernández, M. Fernández Gil e I. Gómez Molins Unidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
Introducción Existen múltiples enfermedades que cursan con afectación primaria del intestino delgado. Son de destacar por su frecuencia la enfermedad celíaca, el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y la intolerancia a la lactosa, de los cuales hablaremos a continuación. Otras formas de afectación intestinal en el adulto menos frecuentes son la enfermedad de Whipple, la abetalipoproteinemia, la linfangiectasia intestinal, el esprue tropical, la enteritis eosinofílica, el síndrome de intestino corto, la enfermedad linfoproliferativa del intestino delgado y la enteritis por radiación.
Enfermedad celíaca Concepto La enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunológica que sucede en individuos genéticamente predispuestos y
PUNTOS CLAVE Enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunológica que sucede en individuos genéticamente predispuestos y que consiste en una intolerancia permanente al gluten capaz de provocar una lesión grave de la mucosa del intestino delgado, con el consiguiente defecto de absorción de nutrientes, vitaminas y oligoelementos. Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependerán de la extensión de la afectación intestinal. El diagnóstico es fundamentalmente histológico, y se caracteriza por atrofia de las vellosidades de la mucosa del intestino delgado, junto con hiperplasia de las criptas e infiltración inflamatoria difusa tipo crónico a nivel de la lámina propia intestinal. La presencia de anticuerpos específicos (anti-endomisio y antitransglutaminasa) en el momento del diagnóstico y su desaparición tras el tratamiento apoyan el diagnóstico. El único tratamiento eficaz es la dieta exenta de gluten, que habitualmente se sigue tanto de desaparición de los síntomas clínicos como de la reversión de las alteraciones histológicas. Sobrecrecimiento bacteriano. Se caracteriza por una proliferación anómala de bacterias en el intestino debido a una serie de factores favorecedores que provoca un síndrome de malabsorción y en cuya resolución es clave el uso de antibióticos, en ocasiones en ciclos prolongados y de forma rotatoria. Intolerancia a la lactosa. Es consecuencia de un déficit de lactasa a nivel intestinal. Es una condición frecuente y puede ser diagnosticada con una buena historia clínica. El tratamiento consiste en la reducción de los lácteos de la dieta.
que consiste en una intolerancia permanente al gluten (proteína presente en el trigo, el centeno y la cebada fundamentalmente), capaz de provocar una lesión grave de la mucosa del intestino delgado con el consiguiente defecto de absorción de nutrientes, vitaminas y oligoelementos. Las manifestaciones clínicas dependerán de la extensión de la afectación intestinal, variando desde la presentación clásica con diarrea, pérdida de peso, molestias abdominales y meteorismo, hasta pacientes asintomáticos o con mínimas alteraciones analíticas. Medicine. 2008;10(4):207-14
207
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 208
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
Histológicamente se caracteriza por la atrofia de las vellosidades de la mucosa del intestino delgado, junto con hiperplasia de las criptas e infiltración inflamatoria difusa tipo crónico a nivel de la lámina propia intestinal. La exploración física y la anamnesis, junto con las alteraciones analíticas características, permiten establecer el diagnóstico de sospecha en los casos que cursen con sintomatología clásica. Sin embargo, dada la gran variabilidad de síntomas y grados de presentación, es fundamental la realización de una biopsia intestinal para la confirmación diagnóstica. La presencia de anticuerpos específicos (anti-endomisio y anti-transglutaminasa) en el momento del diagnóstico y su desaparición tras el tratamiento apoyan el diagnóstico, aunque si bien son muy específicos, no se puede realizar un diagnóstico basado únicamente en los anticuerpos porque pueden existir falsos positivos y negativos. El único tratamiento eficaz es la dieta exenta de gluten, que habitualmente se sigue tanto de desaparición de los síntomas clínicos como de la reversión de las alteraciones histológicas1.
Epidemiología La enfermedad celíaca, a diferencia de lo que se creía hace unos años, es una enfermedad frecuente, que afecta por igual tanto a niños como a adultos. Es más frecuente en individuos de raza blanca y norteuropeos. Si bien la prevalencia es difícil de calcular debido a la gran variabilidad clínica y a la existencia de formas silentes de la misma, diversos estudios poblacionales demuestran que la prevalencia de la enfermedad se sitúa entre el 0,33 y el 1%, siendo en muchas series más frecuente en mujeres que en varones, con una relación 2:1. Además, se ha visto que existe una tendencia a la agregación familiar, siendo la prevalencia entre los familiares tanto de primer grado de una persona afecta (1:22), como de segundo grado (1:39), mucho mayores que en la población general2.
Etiopatogenia La enfermedad celíaca es una enfermedad inmune que sucede en personas genéticamente predispuestas cuando son expuestas a un factor ambiental que es el gluten. Existen por lo tanto tres factores importantes que contribuyen al desarrollo de la enfermedad: El sustrato genético La susceptibilidad genética se ha asociado con determinados haplotipos HLA (HLA DQ2 y HLA DQ8), siendo los pacientes homocigotos para el HLA DQ2 mucho más susceptibles de desarrollar la enfermedad que los heterocigotos1. Se ha observado además que los pacientes homocigotos para el HLA DQ2 tienen un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad celíaca refractaria y una enteropatía asociada a linfoma de células T3. Sin embargo, la predisposición genética no es suficiente, ya que un 20% de los individuos sanos presenta alguno de estos antígenos y solo el 30% de los hermanos con HLA idéntico manifiestan la enfermedad4. 208
Medicine. 2008;10(4):207-14
La ingestión de gluten El factor ambiental que ha demostrado un papel fundamental en la enfermedad es el componente proteico presente en ciertos cereales, como el trigo, el centeno, la cebada y en menor medida la avena. La fracción tóxica reside en un grupo de proteínas denominado “gluten”, que comprende las prolaminas y las gluteninas, siendo las primeras las más implicadas en el daño intestinal. Estas se denominan gliadinas, secalinas, hordeínas y aveninas en los distintos cereales5. Mecanismos autoinmunes El contacto con el gluten en individuos predispuestos conduce a una lesión mediada inmunológicamente en la que intervienen tanto mecanismos de inmunidad innata como de inmunidad adquirida. Existe un aumento de linfocitos tanto en la lámina propia como intraepiteliales, y existen anticuerpos anti-endomisio, anti-gliadina y anti-transglutaminasa circulantes. Fue en 1997 cuando Dieterich et al identificaron el autoantígeno predominante contra el que se dirigen los anticuerpos anti-endomisio, la transglutaminasa6. La transglutaminasa tisular es una enzima liberada por las células endoteliales e inflamatorias y los fibroblastos en respuesta a la irritación mecánica o inflamatoria. La hipótesis patogénica actual se basa en la respuesta inmune patológica en la que la transglutaminasa produciría tras su reacción con la gliadina nuevos determinantes antigénicos, que en individuos predispuestos serían procesados por células presentadoras de antígeno con la consiguiente activación de los linfocitos T CD4 de la lámina propia intestinal, los cuales, por medio de citoquinas, producirían la respuesta inmunitaria responsable de las lesiones titulares características5.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas varían ampliamente de un paciente a otro dependiendo de la gravedad de la lesión y de su extensión. Además, ningún signo ni síntoma es específico de la enfermedad celíaca, pues reflejan únicamente una alteración en la absorción intestinal, lo que indica la necesidad de una alta sospecha clínica y tener presente esta entidad para el correcto diagnóstico de la misma. La presentación llamada “clásica” de la enfermedad celíaca es la de un síndrome de malabsorción con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, dolor y molestias abdominales, náuseas y vómitos, flatulencia o meteorismo, debilidad y astenia, y en los niños retraso del crecimiento y rechazo de los alimentos. Sin embargo, hoy día no es frecuente esta forma de presentación, siendo en adultos la forma más frecuente de presentación la asintomática, y en segundo lugar las formas oligosintomáticas. Además de los síntomas digestivos descritos, existen manifestaciones clínicas extradigestivas, que se derivan de los déficits de distintos nutrientes y vitaminas, como por ejemplo la anemia, la osteopenia, la atrofia muscular, la ataxia, la infertilidad, edemas, etc. Ver tabla 3 de la actualización anterior de esta misma Unidad Temática “Síndrome de malabsorción intestinal (1)”1.
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 209
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIÓN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO: ENFERMEDAD CELÍACA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Formas clínicas La enfermedad celíaca puede clasificarse según la combinación de datos serológicos, genéticos e histológicos en diferentes grupos7:
TABLA 1
que pueden complicarse dando lugar a hemorragias, perforación o estenosis5.
Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca Dermatitis herpetiforme Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad celíaca clásica. Enteropatía severa con síntomas clásicos de malabsorción y una biopsia intestinal con datos de atrofia vellositaria, en individuos genéticamente predispuestos, con anticuerpos positivos. Enfermedad celíaca atípica. Caracterizada por una atrofia vellositaria en el seno de manifestaciones clínicas leves como déficit de hierro, osteoporosis, talla baja, alopecia, estomatitis aftosa recidivante y/o infertilidad. Esta parece ser la forma más frecuente. Enfermedad celíaca silente. Existe atrofia vellositaria en pacientes asintomáticos, estudiados por historia familiar de celiaquía, o detectada durante una endoscopia digestiva alta realizada por otros motivos. Enfermedad celíaca potencial. Pacientes que nunca han tenido una biopsia intestinal compatible, pero que presentan alteraciones inmunológicas características. Esta forma es frecuente detectarla en familiares de pacientes con enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca latente. Pacientes que han sido diagnosticados de enfermedad celíaca, que han respondido a la dieta sin gluten y tras reintroducirlo han permanecido con una arquitectura vellositaria normal. Enfermedades asociadas Existe una gran variedad de enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca, como son, por ejemplo, la dermatitis herpetiforme, la diabetes mellitus tipo 1, el déficit selectivo de IgA, el síndrome de Down o una tiroiditis autoinmune, entre otras (tabla 1). También está descrito un mayor riesgo de presentar algún tipo de tumor con respecto a la población general en celíacos no tratados, en especial linfomas no Hodgking y tumores gastrointestinales del tipo carcinoma epidermoide (boca, faringe y esófago) y adenocarcinomas de intestino delgado1. Hay que decir también que se ha observado en algún estudio una menor incidencia de cáncer de mama y de cáncer de pulmón en pacientes con enfermedad celíaca8. Otra complicación de la enfermedad es la yeyunoileitis ulcerativa, entidad infrecuente pero grave, que se caracteriza por la presencia de múltiples úlceras intestinales,
Diagnóstico
Déficit selectivo de IgA Enfermedad tiroidea (tiroiditis autoinmune, hipotiroidismo)
El diagnóstico de la enfermedad celíaca se basa en la combinación de síntomas clínicos, analíticos, pruebas serológicas, hallazgos histológicos y la buena respuesta terapéutica a una dieta exenta de gluten9 (fig. 1).
Hepatopatía autoinmune Cirrosis biliar primaria Miocardiopatía dilatada Linfoma intestinal Síndrome de Down Colitis microscópica Síndrome de Sjögren Nefropatía por IgA
Enfermedad de Addison Sospecha clínica Síndrome de Turner Para proceder a un diagnóstico lo Síndrome de Williams fundamental es sospechar la enfermedad. Se debe excluir la enfermedad en a) familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca; b) en pacientes con síntomas o signos sugestivos de malabsorción; c) en pacientes con anemia crónica, especialmente ferropénica, y que no responden al tratamiento con hierro oral, y d) cuando existan enfermedades asociadas (tabla 1)2.
Histología El diagnóstico de la enfermedad sólo se puede confirmar demostrando la lesión histológica típica en la mucosa intestinal, lesión que mejora y puede incluso llegar a desaparecer tras eliminar el gluten de la dieta. Para ello es necesario obtener
Sospecha clínica de EC
Alta probabilidad de EC
Baja probabilidad de EC
Ac anti-endomisio y anti-transglutaminasa + biopsias duodenales
Ac anti-endomisio y anti-transglutaminasa (+) Biopsias duodenales
Anticuerpos (+) Histología (–) Revisar biopsia o repetir
Anticuerpos (+) Histología (+) (+)
Tratar
Excluidas o improbables
Anticuerpos (–) Histología (+)
(–) Diagnóstico excluido
Anticuerpos (–) Histología (–)
Otras causas de atrofia vellositaria: Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn Intolerancia a la leche de vaca Gastroenteritis eosinofílica Giardiasis Linfoma Duodenitis péptica Gastroenteritis Sprue tropical Síndrome de Zollinger-Ellison Inmunodeficiencia común variable
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC). Ac: anticuerpos.
Medicine. 2008;10(4):207-14
209
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 210
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
una muestra de duodeno distal o yeyuno proximal (mínimo de cuatro muestras) mediante una endosocopia digestiva alta. Se utiliza la clasificación de Marsh10, que diferencia en cinco estadios (0, I, II, III y IV) de menor a mayor grado lesional, siendo el estadio III el descrito clásicamente, con atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas, epitelio de morfología cuboidal, infiltrado inflamatorio en la lámina propia, y aumento de los linfocitos intraepiteliales (tabla 2 y fig. 2).
TABLA 2
Analítica, serología El estudio analítico general permite sospechar la enfermedad (anemia, ferropenia, hipoalbuminemia, etc.). Existen varios marcadores serológicos de utilidad, que son los anticuerpos (IgG e IgA) anti-gliadina, anti-reticulina, anti-transglutaminasa y anti-endomisio. La medición de estos anticuerpos se utiliza con distintas finalidades: a) como método de cribado en poblaciones de riesgo; b) como información complementaria para apoyar el diagnóstico en caso de positividad, y c) para monitorizar el cumplimiento y la respuesta a la dieta sin gluten1. De todos los anticuerpos descritos, los anti-endomisio y anti-transglutaminasa son los de elección, porque presentan las mejores cifras de sensibilidad y especificidad, alrededor del 95 y 100% respectivamente11. Siempre debe determinarse la IgA, dada la asociación que existe de la enfermedad con el déficit selectivo de esta inmunoglobulina, pudiendo obtener en estos casos anticuerpos falsalmente negativos. El estudio del HLA pudiera servir para confirmar o excluir la enfermedad en casos de diagnóstico dudosos1.
Tipo IV (atrófico-hipoplásico): destrucción total de la mucosa y submucosa
Clasificación de Marsh de la enfermedad celíaca Tipo 0 (preinfiltrativa): mucosa normal Tipo I (infiltrativa): aumento de linfocitos intraepiteliales Tipo II (hiperplásica): hiperplasia de las criptas Tipo III (destructiva-atrófica) IIIa: atrofia vellositaria parcial IIIb: atrofia vellositaria subtotal IIIc: atrofia vellositaria total
Respuesta a la dieta sin gluten La dieta sin gluten sólo debe instaurarse una vez demostrado el diagnóstico, siendo la mejoría sintomática la confirmación de un diagnóstico certero. Diagnóstico diferencial Si tras una dieta exenta de gluten no se resuelve la sintomatología, habría que considerar otras causas de atrofia vellositaria como el sobrecrecimiento bacteriano, la enfermedad de Crohn, la intolerancia a la leche de vaca, el esprue tropical, la enteritis posradiación, la gastroenteritis eosinofílica, la giardiasis, el linfoma, la duodenitis péptica, el síndrome de Zollinger-Ellison y la inmunodeficiencia común variable.
Fig. 2. Biopsia duodenal con atrofia vellositaria intensa, hiperplasia leve de las criptas e incremento del número de linfocitos intraepiteliales en un paciente con enfermedad celíaca.
fibra diarias recomendadas. Es por esto recomendable remitir a los pacientes a un médico especializado en nutrición. Es importante reforzar a los pacientes la idea de que el tratamiento sin gluten es para toda la vida, y es fundamental informar al paciente sobre organizaciones y asociaciones donde puedan ser instruidos sobre la enfermedad12. Con la exclusión del gluten se consigue la mejoría de los síntomas a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los dos años de iniciado el tratamiento5.
Tratamiento y seguimiento Dieta sin gluten Consiste en realizar una dieta estricta sin gluten de por vida, es decir, eliminar de la dieta aquellos alimentos que contengan trigo, centeno y cebada. Con respecto a la avena, aunque se ha demostrado que no es lesiva, se recomienda también evitar su ingesta hasta la remisión de la enfermedad, pues en muchas ocasiones los productos con avena están contaminados con trigo. El arroz, el maíz, el mijo y la soja pueden emplearse libremente11. Aunque aparente ser un tratamiento sencillo, en la práctica resulta bastante complejo, dada la gran cantidad de productos que contienen gluten. Además, muchos de los productos disponibles sin gluten no aportan las cantidades suficientes de vitaminas, calcio, hierro, zinc y 210
Medicine. 2008;10(4):207-14
Evitar productos lácteos En los primeros meses de tratamiento se recomienda evitar los productos lácteos, dado que suele coexistir una intolerancia secundaria a la lactosa, y además puede ser necesario añadir suplementos de hierro, calcio y vitaminas. Además, es conveniente realizar una densitometría ósea para detectar osteopenia u osteoporosis, y en su caso ser tratado. Corticoides En raras ocasiones puede ser necesario el uso de corticoides en pacientes con crisis agudas de celiaquía, diarrea grave, deshidratación, pérdida de peso, acidosis, hipocalcemia e hipoproteinemia11.
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 211
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIÓN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO: ENFERMEDAD CELÍACA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Seguimiento En todos los pacientes es preciso realizar un seguimiento clínico y serológico en los primeros meses tras tratamiento, y en ocasiones es necesario comprobar la mejoría de las lesiones mediante una segunda biopsia, al año en los niños y a los dos años en adultos. Posteriormente se deben hacer revisiones anuales. Es recomendable administrar la vacuna antineumocócica dada la asociación con hipoesplenismo en pacientes celíacos13.
TABLA 3
Factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y etiologías Factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano Estasis del intestino delgado debido a alteraciones anatómicas
Etiologías Diverticulosis del intestino delgado Asas ciegas poscirugía Estenosis (enfermedad de Crohn, radioterapia, cirugía)
Estasis del intestino delgado debido a alteraciones motoras
Diabetes Esclerodermia Seudoobstrucción intestinal idiopática Enteritis por radiación Amiloidosis
Comunicaciones anómalas entre el tracto gastrointestinal y el colon
Fístula gastrocólica o yeyunocólica
Hipoclorhidria
Gastritis atrófica
Resección de la válvula ileocólica Medicaciones antisecretoras (estas no suelen
tener significación clínica a no ser que coexistan Evolución no favorable. con otras causas) Enfermedad celíaca refractaria Estados de inmunodeficiencia Inmunodeficiencia común variable Si no hay mejoría con la dieta sin Sida gluten la causa más frecuente en la Malnutrición grave que hay que pensar es la realización Déficit selectivo de IgA inadecuada de la dieta. Otras cauMultifactoriales Cirrosis hepática sas de persistencia de los síntomas Alcoholismo pueden estar relacionadas con la Pancreatitis crónica propia enfermedad, como la intoInsuficiencia renal terminal lerancia a la lactosa, la insuficiencia Edad avanzada exocrina del páncreas o el sobrecrecimiento bacteriano. También habría que pensar en entidades como el síndrome de intestitiempo17. Entre la microbiota intestinal y el huésped existe no irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal1. una relación de “mutualismo”18, puesto que la microbiota La enfermedad celíaca refractaria se define como la auejerce diferentes funciones: nutritiva, trófica, protectora e sencia de respuesta clínica y la persistencia de alteraciones inmunológica. histológicas a pesar de una dieta sin gluten durante al menos 12 meses, o cuando existen síntomas severos que necesitan actuación urgente, independientemente del tiempo de duraConcepto y etiopatogenia ción de la dieta. Para el diagnóstico hay que excluir otras causas de atrofia vellositaria, la yeyunoileitis ulcerativa y El sobrecrecimiento bacteriano se define como un síndrome neoplasias (linfoma o adenocarcinoma intestinal) que puedan de malabsorción atribuido a un número excesivo de bacterias complicar la enfermedad14. Algunos pacientes con enfermeen el intestino, habitualmente en el intestino delgado15. dad celíaca refractaria responden al tratamiento con cortiLos factores que pueden originar una alteración de la micoides o con inmunosupresores. crobiota intestinal son: 1. Estasis del intestino delgado: debido a trastornos estructurales (sobre todo posquirúrgicos) y funcionales (que alteran la motilidad del intestino delgado y dificultan el tránSobrecrecimiento bacteriano sito intestinal). 2. Comunicaciones anómalas entre el tracto gastrointesFlora saprofita intestinal tinal y el colon. 3. Hipoclorhidria. 4. Inmunodeficiencia. En el intestino humano vive una microbiota muy compleja, 5. Uso de antibióticos, especialmente los de amplio esde la que probablemente solo hemos identificado una parte pectro. relativamente pequeña, compuesta por números ingentes En la tabla 3 presentamos los principales factores y las de bacterias con una variabilidad genética enorme15. Esta floetiologías subyacentes que pueden originar un síndrome de ra bacteriana es más abundante cuanto más distal sea el trasobrecrecimiento bacteriano19. mo intestinal, llegando a su máxima concentración en el co16 lon . En el intestino proximal se aislan fundamentalmente En definitiva, el exceso de microbiota, su localización anómala o una combinación de ambos factores pueden probacterias aerobias y grampositivas, mientras que distalmente vocar malabsorción de diferentes nutrientes, puesto que las van haciéndose cada vez más numerosas las bacterias grambacterias se adhieren a la membrana del enterocito y liberan negativas y las anaerobias. La composición de la flora intesenterotoxinas que provocan un daño directo de la mucosa intinal tiene una gran variabilidad interindividual, aunque para testinal20. Además, las bacterias provocan una degradación un mismo individuo permanece muy estable a lo largo del Medicine. 2008;10(4):207-14
211
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 212
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
intraluminal de azúcares y de algunos precursores de las proteínas, provocando malabsorción de carbohidratos y proteínas, así como de vitamina B12 y ácido fólico, y desconjugan las sales biliares favoreciendo su absorción en el yeyuno y dificultando así la absorción de las grasas y vitaminas liposolubles. A su vez, los ácidos biliares libres son tóxicos para la mucosa.
Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano pueden ser muy variadas debido a la gran diversidad de etiologías que lo pueden originar, de forma semejante a lo que ocurre con otros síndromes de malabsorción; dependiendo de la intensidad del cuadro pueden provocar desde una simple astenia hasta manifestaciones floridas debidas a malabsorción grave de múltiples nutrientes, especialmente en algunos cuadros de síndrome del asa ciega. En el sobrecrecimiento bacteriano es frecuente la presencia de anemia, que generalmente es macrocítica, por déficit de vitamina B12, aunque en ocasiones puede existir un componente ferropénico por sangrado digestivo secundario a lesiones de la mucosa17.
Diagnóstico Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en un paciente con factores predisponentes y diarrea crónica u otros datos de malabsorción, el diagnóstico de confirmación se puede realizar mediante el cultivo de aspirado yeyunal, que es el método de referencia en teoría, aunque en la práctica clínica no se utiliza, recurriéndose con mayor frecuencia a las pruebas del aliento con lactulosa (o sus variantes, en las que en lugar de lactulosa se emplea glucosa21, D-xilosa marcada con 14C o con 13C). En ocasiones, en la práctica clínica el diagnóstico se basa en una buena respuesta al tratamiento médico con antibióticos.
Tratamiento Debe corregirse el factor desencadenante si es posible, así como las deficiencias nutricionales administrando los nutrientes, vitaminas y minerales a las dosis necesarias, pero el punto clave del tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano es el uso de antibióticos para combatir la proliferación bacteriana22,23. Clásicamente se utilizaban las tetraciclinas (250 mg/6 horas por vía oral, durante 14 días), pero esta pauta es eficaz en menos de la mitad de los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano según estudios recientes, por lo que se han utilizado otros antibióticos como amoxicilina-clavulánico, trimetroprim-sulfametoxazol, metronidazol ⫾ betalactámico, quinolonas, cloranfenicol, rifaximina. No existen suficientes ensayos clínicos que demuestren cuál es la mejor opción. Muchos pacientes precisan ciclos de tratamiento prolongados rotando los antibióticos empíricamente. Aunque el uso de probióticos/prebióticos parece una opción lógica para el tratamiento del sobrecrecimiento bacte212
Medicine. 2008;10(4):207-14
riano, no existen estudios controlados que permitan recomendarlos. En casos de sobrecrecimiento bacteriano graves pueden ser útiles los corticoides y en casos refractarios puede ser útil el octreótide15.
Intolerancia a la lactosa Epidemiología La intolerancia a la lactosa es la consecuencia del déficit de lactasa a nivel intestinal. Es la causa más frecuente de intolerancia a los hidratos de carbono. En europeos y americanos de raza caucásica la prevalencia es del 7 al 20%, aumentando hasta un 85-90% en indios americanos, un 65-75% en africanos y americanos de origen africano, y un 50% en hispanos24.
Etiopatogenia La lactosa es un disacárido presente de forma exclusiva en la leche de mamíferos, y es hidrolizada por la lactasa, enzima presente en el borde de la mucosa en cepillo de los enterocitos, en glucosa y galactosa. Una disminución de esta enzima resulta en un aumento de la lactosa en la luz intestinal, produciendo en el yeyuno un aumento del aflujo de agua y electrolitos desde el plasma, y en el ciego la fermentación por las bacterias colónicas con la consiguiente producción de gas y ácidos grasos de cadena corta. Los síntomas derivados de esto son dolor abdominal, distensión, flatulencia y diarrea ácida acuosa. Los síntomas en niños con déficit de lactasa secundaria suelen ser más intensos, y pueden cursar con diarrea profusa, deshidratación y retraso del crecimiento. Es frecuente también la existencia de irritación perianal debido a las heces ácidas. Es de reseñar que la malabsorción de lactosa no siempre causa intolerancia, ya que los síntomas dependen de otros factores como son la cantidad de lactosa ingerida, la cantidad de lactosa que alcance el intestino y el colon (según el tránsito intestinal y la velocidad de vaciamiento) y el tipo de flora colónica existente.
Clasificación El déficit de lactasa se clasifica en primario y secundario. El déficit primario de lactasa puede ser debido a tres causas: a) como condicionamiento genético o étnico; b) por alteración en el desarrollo (niños prematuros), o c) por un defecto congénito, siendo este último de herencia autosómica recesiva, muy poco frecuente. El déficit secundario de lactasa es consecuencia de la lesión del borde en cepillo de los enterocitos, y puede verse en múltiples situaciones, como el sobrecrecimiento bacteriano, la gastroenteritis aguda, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de Whipple, la enteritis por radiación o por fármacos, y en situaciones de resecciones intestinales extensas. Es más
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 213
SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIÓN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO: ENFERMEDAD CELÍACA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO E INTOLERANCIA A LA LACTOSA
frecuente en niños, sobre todo en países subdesarrollados donde las infecciones son frecuentes25.
Diagnóstico La intolerancia a la lactosa debe sospecharse en todo paciente con síntomas abdominales tipo diarrea, dolor abdominal y flatulencia tras la ingesta de leche o derivados. La mejoría de los síntomas tras la eliminación de productos lácteos de la dieta y el empeoramiento tras su reintroducción confirman el diagnóstico. Se han descrito diversas pruebas para el diagnóstico de malabsorción de lactosa25,26. Prueba de tolerancia a la lactosa Consiste en la observación de los síntomas y la determinación de la concentración de glucosa sérica unos 60-120 minutos después de la ingestión de 50 g de lactosa. Si existe déficit de lactasa el paciente presentará sintomatología y la curva de glucosa no mostrará el ascenso esperado respecto a la glucemia basal (20 g/dl). Sin embargo, si se administran cantidades equivalentes de glucosa y galactosa se produce un aumento de la glucemia, sin aparición de síntomas. Prueba del aliento del hidrógeno espirado Aumento del hidrógeno en el aire espirado después de la ingesta de 20 g de lactosa. Es la prueba más sensible y específica. Biopsia de la mucosa intestinal Se observa una mucosa normal en el caso de los déficits primarios de lactasa. Se puede determinar la actividad de la lactasa en las muestras. Sin embargo, el diagnóstico puede realizarse fácilmente con una buena historia clínica, y las pruebas diagnósticas raras veces son necesarias.
Tratamiento El tratamiento varía según el tipo de déficit de lactasa existente, consistiendo básicamente en reducir los productos lácteos de la dieta. En el déficit de lactasa secundario el tratamiento ha de estar dirigido a tratar la causa que lo produzca. En la deficiencia primaria los síntomas aparecen una vez se ha saturado la lactasa disponible, y se ha visto que la mayoría de los pacientes pueden tomar aproximadamente unos 240 ml de leche al día sin que se desarrollen síntomas. Puede ayudar el dividir la cantidad total en varias tomas e ingerirla con otros alimentos25. El consumo de leche junto con cereales retrasa la entrada de lactosa al intestino, permitiendo una mejor absorción y, por lo tanto, una mejor tolerancia27. El yogur y los quesos son en general mejor tolerados, porque durante su preparación la lactosa es parcialmente hidrolizada por las bacterias, y el vaciamiento gástrico es más lento al tener estos alimentos mayor consistencia. También es recomendable ir aumentando poco a poco y de forma gradual la ingesta en productos lácteos, ya que se ha visto que
con ello se producen cambios intestinales adaptativos, que permiten poco a poco la ingesta de mayores cantidades de lactosa28. Además, la leche es una fuente de calcio en la dieta fundamental, por lo que mantener su ingesta evita la osteopenia y la osteoporosis. Si se instaurase una dieta estricta sin lactosa sería necesario administrar suplementos de calcio. La intolerancia a la lactosa es una condición frecuente que puede ser diagnosticada con una buena historia clínica, y tratada con simples medidas dietéticas. La mayoría de los pacientes no necesitan ser remitidos al especialista ni pruebas de laboratorio para el diagnóstico. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de lactosa para que no existan síntomas, pudiendo posteriormente aumentar progresivamente la misma gracias a la adaptación del intestino.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet. 2003;362:383-91. ✔ 2. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Pre✔ valence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: A large multicenter study. Arch Intern Med. 2003;163:286.
3. Al-Toma A, Goerres MS, Meijer JW, Peña AS, Crusius JB, Mulder CJ. ✔ Human Leukocyte Antigen-DQ2 Homozygosity and the Development 4. ✔ 5. ✔
of Refractory Celiac Disease and Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:315. Petronzelli F, Bonamico M, Ferrante P, Grillo R, Mora B, Mariani P, et al. Genetic contribution of the HLA region to the familial clustering of coeliac disease. Ann Hum Genet. 1997;61:307. Fernández J, Durana C, Domínguez J. Síndrome de malabsorción intestinal (2). Formas de afectación intestinal primaria en el adulto. Medicine. 2004;9(3):172-84. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med. 1997;3:797. Ferguson A, Arranz E, O’Mahoney S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease-active, silent, latent, potential. Gut. 1993;34:150. Nielsen OH, Jacobsen O, Pedersen ER. Nontropical sprue: Malignant diseases and mortality rate. Scand J Gastroenterol. 1985;20:13. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease. June 28-30; 2004. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (“celiac sprue”). Gastroenterology. 1992;102(1):330-54. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano AM, Guandalini SM, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40:1-19. Kupper C. Dietary guidelines and implementation for celiac disease. Gastroenterology. 2005;128(4 Suppl 1):S121-7. American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue. Gastroenterology. 2001;120:1522-5. Al-Toma A, Verbeek W, Mulder CJ. Update on the management of refractory coeliac disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2007;16(1): 57-63. Gomollón F. Sobrecrecimiento bacteriano. En: Montoro Huguet MA, editor. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y Hepatología. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 289-97. Simon GL, Gorbach SL. Intestinal flora in health and disease. Gastroenterology. 1984;86:174-93. Casellas F. Manejo del sobrecrecimiento bacteriano. En: Estrategias clínicas en Digestivo. Protocolos 2007. Disponible en: www.prous.com/digest/protocolos Bäckhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson DA, Gordon JL. Hostbacterial mutualism in the human intestine. Science. 2005;307:1915-20. Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of bacterial overgrowth. Uptodate 2007. Disponible en: www.uptodate.com
6. • ✔ 7. ✔ 8. ✔ 9. ✔ 10. ✔ 11. ✔
12. ✔ 13. • ✔ 14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔ 19. ✔
Medicine. 2008;10(4):207-14
213
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 09/02/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
02 ACT4 (207-214).qxp
29/2/08
13:00
Página 214
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) 20. Singh VV, Toskes PP. Small bacterial overgrowth: presentation, diagno✔ sis and treatment. Current Gastroenterology Reports. 2003;5:365-72. 21. •• Kerlin P, Wong L. Breath hydrogen testing in bacterial over✔ growth of the small intestine. Gastroenterology. 1988;95:982-8. 22. • Meyers JS, Ehrenpreis ED, Craig RM. Small intestinal bacterial ✔ overgrowth syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2001; 4:7-14. 23. Desai A, Toskes PP. Bacterial overgrowth syndrome. Curr Treat Opt Infect Dis. 2003;5:189-96. 24. Scrimshaw NS, Murray AB. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Am J Clin Nutr. 1998;48:1083. 25. Bhatnagar S, Aggarwal R. Lactose intolerance. BMJ. 2007;334(7608): 1331-2.
✔ ✔ ✔
214
Medicine. 2008;10(4):207-14
26. Fernández Castroagudín J, Durana Tonder C, Domínguez Muñoz JE. ✔ Síndrome de malabsorción intestinal (2): formas de afectación intestinal primaria en el adulto. Medicine. 2004;9(3):172-184.
27. Bhatnagar S, Bhan MK, Singh KD, Saxena SK, Sharif M. Efficacy of ✔ milk-based diets in persistent diarrhea: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1996;98:1122-6.
28. Hertzer SR, Savaiano DA. Colonic adaptation to daily lactosa feedindg in ✔ lactose maldigesters reduces lactose intolerance. Am J Clin Nutr. 1996; 64:232-6. Páginas web www.celiacosmadrid.org www.prous.com/digest/protocolos www.uptodate.com