REV 10-06-2020
JUNTA ADMINISTRATIVA DE VOTO AUSENTE Y VOTO ADELANTADO PO BOX 192359 San Juan, Puerto Rico 00919 (787) 777-8682 extensiones 4018 ó 4106 Tel. Directo (787) 777-8357 (787) 777-8358 Fax PNP www.ceepur.org – java@cee.gobierno.pr
PARA USO DE LA JAVA Número de Control: Estatus: Precinto: Unidad:
SOLICITUD DE VOTO ADELANTADO PRIMARIAS DE LEY – DOMINGO, 9 DE AGOSTO DE 2020 ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE
Número Electoral
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
Inicial
Fecha de Nacimiento
Género
Día
Lugar de Nacimiento
Mes
Año
F
M
Persona con Impedimento Ciego Otro: ________________________________________________ Nombre de la Madre / Padre
Nombre del Padre / Madre
Dirección Residencial Nombre o número de la calle, del bloque, del edificio, de la casa o del apartamento
Nombre del sector, barrio, urbanización, condominio o comunidad
Municipio
Dirección Postal Nombre o número de la calle, del bloque, del edificio, de la casa, del apartamento; PO Box, HC o RR
Municipio
Nombre del sector, barrio, urbanización, condominio o comunidad
Código de Zona Postal + 4
____ ____ ____ ____ ____ - ____ ____ ____ ____
Teléfono Celular
Teléfono Residencial
(
(
)
Dirección de Correo Electrónico
)
Solicito votar adelantado en la Primaria del Partido ______ PNP Afirmo que no puedo votar en el colegio de votación en el que aparezco inscrito por estar asignado a funciones indispensables el domingo, 9 de agosto de 2020 en calidad de: ❑A ❑B ❑C ❑E ❑F ❑G ❑I ❑J ❑K ❑L ❑M ❑P ❑Q ❑R ❑S ❑T ❑U ❑V ❑W
Miembro de la Comisión, empleado de la CEE o asesor legal del Comisionado(a) Electoral Oficina: ________________________________________ Centro de votación: ❑ CEE ❑ Precinto Persona realizando gestiones durante Primaria de Ley para uno de los Aspirantes certificados a la Gobernación. Oficial de Inscripción del precinto: Comisionado Local del precinto: ❑ Propiedad ❑ Alterno Empleado del Gobierno requerido para proveer servicios técnicos y de apoyo a la CEE Empleado de una empresa privada contratada por la CEE Policía de Puerto Rico Policía o Guardia Municipal Bombero Oficial de Custodia de la Administración de Corrección Institución:___________________________________ Oficial de Servicios Juveniles de la Administración de Instituciones Juveniles Institución:_______________________________ Periodista o fotoperiodista acreditado por el Departamento de Estado Atleta o miembro de equipo deportivo afiliado a una federación deportiva reconocida por el Departamento de Estado Profesional que dentro de un término no mayor de quince (15) días previo a la elección estaré de viaje por razón de empleo* Profesional o empleado de la salud* Personas por partido realizando gestiones en el evento electoral Mayores de sesenta (60) años Electores que se encuentren en cuarentena por haber sido contagiados con el coronavirus (COVID-19) o por sospecha de contagio. (Requiere Certificación Médica) Personas con enfermedades crónicas del pulmón, asma moderada o severa. (Requiere Certificación Médica) SOLICITUD CONTINUA AL DORSO
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❑X ❑Y ❑Z ❑ AA ❑ AB ❑ AC
Personas con enfermedades del corazón con complicaciones. (Requiere Certificación Médica) Personas con el sistema inmunológico comprometido como pacientes de cáncer. (Requiere Certificación Médica) Personas con obesidad mórbida. (Requiere Certificación Médica) Cualquier otra clasificación de salud vulnerable y/o de alto riesgo, según las recomendaciones de la Organización Mundial de Salud y sea debidamente certificada la condición por un médico autorizado a ejercer la profesión en Puerto Rico. Personas que están trabajando para proveer servicios esenciales en la emergencia, tales como primeros respondedores, empleados de la cadena de la industria de alimentos, así como, cualquier otra persona que se encuentre trabajando en algún asunto relacionado a la emergencia ocasionada por la pandemia. Los cónyuges, hijas e hijos o parientes dependientes de este elector que formen parte de su grupo familiar inmediato consten inscritos en el mismo domicilio electoral. Esto aplica solamente a las categorías U, V, W, X, Y, Z y AA. ATENCIÓN: Anote el nombre y número electoral de la persona que le da derecho para solicitar en la categoría “AC”
Nombre: _____________________________________ Numero Electoral: __________________________ ❑
Voto de fácil acceso en el domicilio (encamados) (Requiere Certificación Médica)
La información en esa solicitud es cierta, certera y completa según mi mejor conocimiento. Entiendo que la omisión o declaración de hecho falsa al completar este documento puede constituir convicción por perjurio, o delitos bajo el Código Electoral.
Fecha
Firma del Solicitante
CERTIFICACIÓN MÉDICA , número de licencia
Yo, Dr(a). NOMBRE DEL MÉDICO
certifico que el Sr(a).
NOMBRE DEL SOLICITANTE
, presenta algún tipo de condición médica
descrita en las categorías W, X, Y, Z y AA. Dichas categorías tienen que presentar esta certificación médica.
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DÍA
MES
FECHA
FIRMA DEL MÉDICO
*Categorías R y S tiene que presentarse a votar en el edificio de Operaciones Electorales en la CEE. ESTA SOLICITUD TIENE QUE SER ENTREGADA A LA CEE EN O ANTES DEL MIÉRCOLES, 15 DE JULIO DE 2020
Para mayor información puede comunicarse : JAVA Partido Nuevo Progresista (PNP): Directo (787) 777-8357 Fax: (787) 777-8358 Enmendado : 15 de junio de 2020
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