agri-2011-1 by KAREPUBLISHING

A⁄RI - Cilt Volume 23 - Sayı Number 1 - Ocak January 2011

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 1 Ocak - January 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

jurnista ilan 21x29.5+1 con 1/14/11 7:07 PM Page 1

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 1 Ocak - January 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül Köknel TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 23, Sayı (Number) 1, Ocak (January) 2011 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Fuat GÜLDOĞUŞ N. Süleyman ÖZYALÇIN Altan ŞAHİN Gül Köknel TALU Meltem UYAR Alp YENTÜR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül Köknel TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Ocak 2011 (January 2011) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

viii ix

Yazarlara Bilgi Editörden

Instructions for Authors

KLİNİK ÇALIŞMA (CLINICAL TRIALS) 1-6

Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia Koksigodini’de pulse radyofrekans tedavisi Abdulkadir ATIM, Atilla ERGİN, Serkan BİLGİÇ, Süleyman DENİZ, Ercan KURT

7-12

Postoperative analgesia for arthroscopic rotator cuff surgery: a comparison between subacromial and interscalene levobupivacaine Artroskopik rotator kaf cerrahisi için postoperatif analjezi: Subakromiyal ve interskalen levobupivakainin karşılaştırılması Kemalettin KOLTKA, Behiye DOĞRUEL, Mert ŞENTÜRK, Ata Can ATALAR, Süleyman KÜÇÜKAY, Kamil PEMBECİ

13-17

The relationship of temporomandibular disorders with headaches: a retrospective analysis Temporomandibular bozuklukların başağrıları ile ilişkisi: Retrospektif bir inceleme Nilüfer ÇAKIR ÖZKAN, Fatih ÖZKAN

18-21

Preemptif deksketoprofen kullanımının postoperatif ağrı ve tramadol tüketimine etkisi The effects of preemptive dexketoprofen use on postoperative pain relief and tramadol consumption İnci KARA, Sema TUNCER, Atilla EROL, Ruhiye REİSLİ

22-27

Erişkinlerde ağrı ve farklı ağrı tedavilerinin prevalansı The prevalence of pain and different pain treatments in adults Tuğba KURU, İpek YELDAN, Ayşe ZENGİN, Alis KOSTANOĞLU, Anıl TEKEOĞLU, Yıldız ANALAY AKBABA, Devrim TARAKÇI

28-39

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı Sociodemographic properties and pain prevalence of patients applying to the Algology Department polyclinic of Adnan Menderes University Medical Faculty Pınar Ünde AYVAT, Osman Nuri AYDIN, Mustafa OĞURLU

OLGU SUNUMU (CASE REPORT) 40-42

Thoracic paravertebral block performance for modified radical mastectomy with axillary dissection in a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bir hastada aksiller diseksiyonla birlikte modifiye radikal mastektomi için torakal paravertebral blok uygulaması Erkan Yavuz AKÇABOY, Zeynep Nur AKÇABOY, Bilgehan SÖNMEZ, Nermin GÖĞÜŞ

43-46

Pain management in blind, painful eyes: clinical experience with retrobulbar alcohol injection in 4 cases Görmeyen ağrılı gözlerde retrobulber alkol enjeksiyonu: Dört olguda ağrı tedavisi Oya YALÇIN ÇOK, Hatice Evren EKER, Sılay CANTÜRK, Rana YAYCIOĞLU, Anış ARIBOĞAN, Gülnaz ARSLAN

www.agridergisi.org

OCAK - JANUARY 2011

vii

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

viii

OCAK - JANUARY 2011

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli Meslektaşlarım, 2011’in birinci sayısı ile karşınızdayız. 2011 Algoloji topluluğu için umut verici bir haberle başladı. Algolojinin yan dal olabilmesi için 20 yıla yakın bir süreyle sürdürdüğümüz çabalar sonunda meyvesini verdi. Yasal sorunların tümü çözüldü ve Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından kabul edildi. Algoloji Anesteziyoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji anadalları için yan dal olarak kabul edildi. Anesteziyoloji önderliğinde 20 yıldan fazla sürdürdüğümüz Algoloji topluluğuna Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji anadallarından yeni katılan meslektaşlarımıza hoşgeldin diyoruz. Ağrının multidisipliner özelliğinin bundan böyle daha iyi anlaşılabileceğine, dallar arasındaki işbirliğinin katlanarak artacağına inanıyoruz. Algolojinin Avrupa ve dünya ülkelerinin çok önünde yan dal olarak kabul edilmesi ülkemiz için büyük bir kazanımdır. Ancak, bu yeni durum bütün anadallara yeni ve büyük sorumluluklar yüklemektedir. Sağlık Bakanlığı Algoloji Müfredat komisyonunun çizdiği çerçeve içerisinde, bugüne değin girişimsel yöntemlerin ağırlık kazandığı bir yan dalın eğitimi hepimiz için önemlidir. Bu yeni dala artık sadece kendi ana dallarımızın penceresinden değil, yeni bir pencereden, Algoloji penceresinden bakmamız ve bunun sorumluluğunu yerine getirmemiz gerekmektedir. Diğer ana dallardan meslektaşlarımızda Algoloji Müfredat Komisyonu çalışmaları sırasında gördüğümüz uyum, işbirliği ve heves bizi umutlandırmaktadır. Algolojinin yan dal olarak tanınması Türk Algoloji Derneğinin uzun yıllar sürdürdüğü çabalar sonucunda gerçekleşmiştir. Bugünden sonra yeni gelecek meslektaşlarımızda Türk Algoloji Derneği çalışmalarını daha büyük bir katılımla gerçekleştirecektir. Dergimizle ilgili diğer yenilikler de şöyledir: 2011 yılıdan itibaren yayınladığımız makalelere DOI numarası vermeye başlıyoruz. DOI kısaltması ile anılan Digital Object Identifier, internet üzerinde yayınlanan içeriğe kolay erişimi sağlayan benzersiz numaralandırma ve erişim sistemidir. Günümüzde artık özellikle birçok dergi makalesinde DOI numarası, yani dijital plaka numarası bulunmaktadır. DOI kullanan diğer makalelerde, referanslar kısmında sizin DOI numaranız yer alacağından atıf hesaplaması kolaylaşmaktadır. Dergimize yurtdışı ve yurtiçi erişim olanaklarının artması için EBSCOhost, Index Copernicus ve Türkiye Atıf Dizini indeksleri başvurularımız yapılmıştır. Saygılarımla, Prof. Dr. Serdar Erdine Editör www.agridergisi.org

OCAK - JANUARY 2011

A⁄RI

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published, The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc. 3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. 4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

www.agridergisi.org

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI 2011;23(1):1-6

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.59002

Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia Koksigodini'de pulse radyofrekans tedavisi Abdulkadir ATIM,1 Atilla ERGİN,2 Serkan BİLGİÇ,3 Süleyman DENİZ,1 Ercan KURT1

Summary

Objectives: Coccygodynia is a clinical condition characterized by pain and tenderness around the coccygeal region. Trauma is the most common etiologic factor. We aimed to investigate the effectiveness of pulsed radiofrequency (PRF) treatment in patients with coccygodynia that could not be relieved by classic treatment protocols, and we present our long-term results with caudal epidural PRF. Methods: The study included 21 patients who were treated for coccygodynia by caudal epidural PRF in our Pain Clinic. Sixteen patients (76%) had a history of trauma, three patients (14%) had previous surgery, and two patients (10%) had idiopathic coccygodynia with no identifiable cause. All patients had been previously treated with conservative methods, but none had pain relief. Pain level of the patients was assessed by visual analog scale (VAS) score. A questionnaire to evaluate subjective patient satisfaction was also used at the 3rd-week and the 6th-month follow-ups. Results: Median VAS score was 8 at baseline, decreased to 2 by the 3rd week and was 2 at the 6th month. VAS at the 3rd week and 6th month were significantly lower compared to baseline (p<0.001). At the 6th month, 12 patients (57%) had excellent results, 5 patients (24%) had good results and only 4 patients (19%) had poor results regarding the subjective patient satisfaction questionnaire. Conclusion: Caudal epidural PRF may be an alternative to surgery for coccygodynia patients who are unresponsive to classic treatment methods. Key words: Chronic pain; coccygodynia; coccygectomy; pulsed radiofrequency.

Özet

Amaç: Koksigodini, koksigeal bölgede ağrı ve hassasiyetle kendini gösteren klinik bir durumdur. Travma en yaygın etyolojik faktördür. Biz klasik tedavi protokolleri ile iyileşememiş koksigodinili hastalarda kaudal epidural puls radyofrekans (PRF) tedavisinin etkinliğini araştırmayı ve uzun dönem sonuçlarını incelemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, ağrı kliniğimizde kaudal epidural PRF ile tedavi edilen koksigodinili 21 hasta dahil edildi. Hastaların 16’sında (%76) travma hikayesi, 3’ünde (%14) geçirilmiş cerrahi hikayesi varken, 2’sinde de (%10) nedeni ortaya konamamış koksigodini vardı. Tüm hastalar daha önceden konservatif yöntemlerle tedavi edilmişler ancak hiç birisinin ağrısı yeterince geçmemişti. Hastaların ağrı düzeyi visual analog scale (VAS) skoru ile değerlendirildi. Hasta memnuniyeti 3. hafta ve 6. aylarda subjektif hasta memnuniyeti anketi ile değerlendirildi. Bulgular: Ortanca VAS skoru başlangıçta 8 idi, 3. hafta ve 6. ayda 2 olarak ölçüldü. Başlangıç değeri ile karşılaştırıldığında 3. hafta ve 6. ay VAS değerleri belirgin şekilde düşük bulundu (p<0.001). Subjektif hasta memnuniyeti anketine göre hastaların 12’sinde (%57) mükemmel, 5’inde (%24) iyi ve 4’ünde (%19) zayıf memnuniyet sonucu bulundu. Sonuç: Kaudal epidural PRF, klasik tedavi protokolleri ile iyileşmeyen koksigodinili hastalarda cerrahi tedaviye alternatif uygulanabilir. Anahtar sözcükler: Kronik ağrı; koksigodini; koksigektomi; puls radiyofrekans.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 3Orthopaedics, Gulhane Military Medical Faculty, Ankara; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Dr. Tahsin Ozbek Hospital, Izmit, Turkey Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 3Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ozel Dr. Tahsin Özbek Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, İzmit

Submitted - February 15, 2010 (Başvuru tarihi - 15 Şubat 2010)

Accepted after revision - March 29, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 29 Mart 2010)

Correspondence (İletişim): Abdulkadir Atım, M.D. GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Etlik 06018 Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 304 59 11 e-mail (e-posta): drkadiratim@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2011

AÄ&#x17E;RI

Introduction Coccygodynia characterized by pain and tenderness around the coccygeal region[1-3] mostly occurs around the age of 40 and its incidence is five times higher among women.[2-5] Several etiologic factors cause this entity such as trauma, chordoma and other tumours of coccyx and coccygeal region, perineural cyst, infection, vaginal delivery, anal intercourse, bursitis, obesity, surgery for pilonidal cyst and bicycle riding.[1-6] Among them, trauma is the most common etiologic factor. On the other hand, coccygodynia may be idiopathic in one third of the cases.[7,8] Most common symptom of coccygodynia is pain during sitting or standing up from a chair and coccygeal region is considerably tender.[1] These symptoms may lead to psychosocial problems.[1,6,9] Treatment of coccygodynia includes mainly conservative treatment methods such as NSAIDs, opioid drugs, gabapentin, pregabaline, myorelaxants, postural education, use of special cushion, physical therapy (massage, sitz bath, and electrical stimulation), local anesthetic and steroid injections.[1-3,6,10] Some patients may need surgical treatment such as coccygectomy.[4,5,11-13] Although there are other interventional treatments relative to coccygodynia, there is no pulsed radiofrequency (PRF) treatment spesifically focused on this disorder.[14-17] PRF which produces a lesion to nervous tissue by transmission of high voltage current through 27G thermocouple probe has been used as a non or minimally neurodestructive technique alternative to radiofrequency heat lesions. Sluijter[18] has achieved significant pain relief using radiofrequency current at a temperature below 42ÂşC that produced strong electromagnetic field with no thermal lesion and called this technique as PRF. PRF technique has been used for the management of various types of chronic pain conditions such as pudendal neuralgia, facet syndrome, shoulder pain, post herpetic neuralgia, phantom pain, and artrogenic pain.[19-24] Although it has been previously suggested for coccygodynia, current literature lacks information related to this technique for the treatment of coccygodynia.[18] In the present study, we aimed to investigate the effectiveness of PRF treatment by presenting long2

term results of caudal epidural PRF in patients with coccygodynia that could not be relieved by classic treatment protocols.

Materials and Methods Patients: In this retrospective study, 21 patients treated by caudal PRF for coccygodynia between May 2007 and January 2010 were enrolled. Following approval by Institutional Review Board, we reviewed patient charts. All the patients having coccygodynia were evaluated and followed-up by the same orthopaedic surgeon and treated by various non-surgical and surgical treatment modalities with limited success. Surgery was performed in five patients in addition to conservative methods with no remarkable improvement. These patients were then referred to our pain department. After informed consent, local anesthesia around sacrococcygeal junction and coccyx was achieved in all by 1 mg/kg of lidocaine. Patients that expressed pain relief were selected for caudal epidural PRF treatment. Patients were monitorized by electrocardiography (ECG), oxygen saturation (SPO2) and arterial blood pressure (BPa). Following sedation by 0.02 mg/kg midazolam, patients were draped in prone position. During PRF procedure, plexus coccygeus was aimed since it sensationally innervates coccygeal region which is formed with combining of anterior branches of S4 and S5 spinal nerves and anterior branch of coccygeal spinal nerve. Local anesthetic was injected into the subcutaneous layer and Cosman RFG-1A Lesion Generator (2006 by Cosman

Fig. 1. A radiographic image of catheter which was advanced to the intervertebral region between the foramina S3-S4.

OCAK - JANUARY 2011

Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia

Table 1. Questionnaire for subjective evaluation of the patients Measure

Outcome

Significant pain relief and improvement in sitting and standing activities Less pain but requires intermittent analgesics Using the same analgesia as before PRF, only mild or no improvement

Excellent Good Poor

Medical, Inc., Burlington, Massachusetts, USA) RF device with a CMK-10, 10 mm active tip cannula was inserted to caudal epidural region. Confirmation of cannula was done with lateral fluoroscopic image (Fig. 1). Cannula was advanced to the intervertebral region between the foramina S3-S4 with anteroposterior fluoroscopic imaging. Electrode of the RF device was passed through cannula. Impedance measured ranged between 250 to 350 Ohms. Position of the probe was confirmed neurophysiologically. A different feeling (impression, plethora, fullness vs) was observed by the patients when 50 Hz with 0,4 to 0,7 V sensory stimulation was applied. No muscular contraction was produced by 2 Hz motor stimulation up to 2 V. PRF was performed for 180 seconds avoiding temperatures above 42°C. Patients were followed for one hour after the procedure for complications. Assessment of pain level: Pain level of the patients was assessed in pre- and post-treatment period by visual analog scale (VAS) score. VAS scores were marked by patients on a horizontal scale where “0” indicated painless condition, whereas “10” denoted the worst pain. Patients were informed that it may take up to 3 weeks for complete pain relief and invited for a follow-up visits at the 3rd week and 6th month. Baseline VAS scores (VAS-0), VAS scores at the 3rd week (VAS-3W) and at the 6th month (VAS-6M) of the patients was measured and recorded. Reduction of pain intensity by 50% or more was considered as successful outcome. A questionnaire to evaluate subjective patient satisfaction was also used at the 3rd week and at the 6th month followups (Table 1).[13] Statistical analysis: Statistical analysis was done with SPSS 11.5 for Windows (Chi, Il., USA). Results were presented as median (min-max) and percentages. The differences between VAS scores were analyzed with Bonferroni adjusted Mann-Whitney OCAK - JANUARY 2011

U and Wilcoxon signed ranks tests since the data were not normally distributed. A p value of <0.05 was accepted statistically significant.

Results Median age of study group was 35 (range 18-54) years and median disease period was 36 (range 5-144) months (Table 1). Surgery was performed for coccygodynia in 24% of the patients, but none of them had pain relief. Female to male ratio was 4.25. History of trauma was present in 16 patients (76%); three patients (14%) had surgery for pilonidale cyst and no cause was identified in 2 patients (10%) thus considered as idiopathic (Table 2). Median VAS score was 8 at the baseline before treatment, after treatment VAS score decreased to 2 by the third week and was measured as 2 at the 6th month. VAS-3W and VAS-6M were significantly lower compared to VAS-0 (p<0.001). However, there was no difference between VAS-3W and VAS6M scores (p=0.570) (Table 3). In patients that had failed surgery for coccygodynia and those had not PRF treatment produced similar Table 2. Demographic data of the patients with coccygodynia Parameter

Median (Range)

Age (years) 35 (18-54) Gender (F/M) Disease period (month) 36 (5-144) Previous surgery for coccydynia (positive/negative) Etiologic factor Trauma SP surgery İdiopathic

n (%) 17/4 (81/19)

5/16 (24/76) 21 (100) 16 (76) 3 (14) 2 (10)

AÄ&#x17E;RI

Table 3. Comparison of baseline VAS scores (VAS-0) with VAS scores at the 3rd week (VAS-3W) and at the 6th month (VAS-6M) Assessment time of VAS scores

VAS scores Median (Range)

VAS-0 VAS-3W VAS-6M

21 21 21

8 (6-10) 2 (0-10) 2 (0-10)

<0.001* <0.001*; 0.570**

*: Compared to VAS-0; **: Compared to VAS-3W.

Table 4. Comparison of baseline VAS scores (VAS-0) with VAS scores at the 3rd week (VAS-3W) and at the 6th month (VAS-6M) of patients with and without a history of surgery for coccygodynia Assessment time of VAS scores

VAS scores of surgery (+) p (n=5) Median (Range)

VAS scores of surgery (â&#x20AC;&#x201C;) (n=16) Median (Range)

VAS-0 9 (6-9) 8 (6-10) VAS-3W 3 (2-8) 0.043* 1.5 (0-10) <0.001* VAS-6M 4 (1-8) 0.042* 1.5 (0-10) <0.001* 0.197** 0.660**

0.966# 0.177# 0.058#

*: Wilcoxon signed ranks test (comparisions of VAS-0 with (*) and VAS-3W (**); #Mann Whitney U test (use d for comparision of surgery (+) vs surgery (-) group.

Table 5. Success rate of PRF (reduction of VAS score by 50% or more) Successful Failed

VAS-0 n (%)

VAS-3W n (%)

VAS-6M n (%)

0 21 (100)

19 (90.5) 2 (9.5)

17 (81.0) 4 (19.0)

Table 6. Success rate of PRF (subjective patient satisfaction questionnaire) Excellent Good Poor

VAS-0 n (%)

VAS-3W n (%)

VAS-6M n (%)

0 0 21 (100)

12 (57) 7 (33) 2 (10)

12 (57) 5 (24) 4 (19)

results at the third week and sixth month (p=0.177 and 0.058, respectively) (Table 4). Reduction of pain intensity by 50% or more was considered as successful outcome, success rate of PRF treatment at VAS-3W was 90% and at VAS-6M was 81% when was compared to VAS-0 (Table 5). At third week 12 patients (57%) had excellent results, 7 patients (33%) had good results and only 2 (10%) patients 4

had poor results and at the 6th month 12 patients (57%) had excellent results, 5 patients (24%) had good results and only 4 patients (19%) had poor results regarding subjective patient satisfaction questionnaire (Table 6). There were no complications such as infection, neurological deficit or bleeding related with this procedure.

Discussion PRF has been used for chronic pain conditions for the last ten years.[19-24] We used this method for treatment of patients with coccygodynia. In this study, PRF treatment provided 81% successful outcome as measured by VAS scores at the sixth month, when reduction of pain score by 50% or more was considered as a successful outcome. According to subjective patient satisfaction questionnaire 81% patients had excellent and good results at six months. Success rates of coccygectomy in coccygodynia ranges from 60 to 91%.[3-5,11,12] In a study from our hospital, success rate was reported 84% in 25 patients.[13] Five patients in our study group had continuing pain after coccygectomy. In the present OCAK - JANUARY 2011

Pulsed radiofrequency in the treatment of coccygodynia

study, VAS-0, VAS-3W and VAS-6M scores of patients that underwent coccygectomy and those did not were found to be comparable. Patients that had no benefit after surgery were successfully treated by PRF. Sluijter et al. have stated this method to be superior to transhiatal steroid injection and recommended its use for patients unresponsive to surgery. [18] As a minimal invasive procedure, PRF treatment may stand as an alternative to surgery. PRF treatment had no effect on two patients with idiopathic coccygodynia, as their VAS scores were not reduced by 50% or more; even one patient had increased VAS scores. These two patients were not satisfied with the results as would be anticipated. However, these patients who had not previously told their psychological problems were then referred to psychiatry clinic and diagnosed to have depression. Psychological disorders of these patients were not noticed during the evaluation which would render them inappropriate for PRF treatment. Gauci has not recommended use of this method in patients with psychological disorders and/or drug addicts.[25] Therefore if there is any suspicious of psychological problems with coccygodynia patients they should be underwent multidisciplinary patient evaluation, psychological counselling and potentially cognitive behaviour therapy. Satisfaction of these patients except idiopathic ones and two traumatic patients who had good results at third week and poor results at sixth month suggests that this method may be more appropriate for coccygodynia incited by a traumatic event. Efficacy of treatment was confirmed by statistically significant reduction of VAS-3W and VAS-6M compared to VAS-0. Similarity of VAS-3W and VAS6M scores indicates that the effect may be maintained for long term. Sluijter has stated that effect of PRF may last for 4 to 24 months.[18-25] In our study, assessment of efficacy was performed for 6 months. Additionally, one patient that had PRF treatment still has a VAS score of 0 with no any other treatment. This effect lasted for 32 months indicating that PRF may offer a long term therapeutic effect. Similar to previous studies which have reported mean age for coccygodynia as 40 years and its incidence in females to be 5 times higher compared to OCAK - JANUARY 2011

males,[2-5] the median age was 35 years and female to male ratio was 4.25 in our study. Although efficacy of PRF has been clinically documented, its mechanism of action is not fully understood. It has been suggested to alter gene expression in neurons, by means of neuromodulation.[18,25-31] Stimulation of serotonergic and noradrenergic system and induction of descending pathways have also been proposed.[32] In the publication of Cahana et al.[33] it is stated that there is documentation of more than 1200 patients who have been treated with PRF and no neurological complication was reported. In a recent clinical study PRF was performed to fine dorsal nerves of the penis of patients with premature ejaculation and no functional disorder that would indicate a nerve lesion was determined.[29] We have not observed such a complication in our study either. In summary, patients with coccygodynia that are unresponsive to classic treatment protocols were effectively treated by caudal epidural PRF method with long term reduction of pain scores. To our knowledge, this retrospective study is the first PRF application for the treatment of coccygodynia. This study suggests the use of PRF with a minimal invasive procedure for this group of patients as an alternative to surgical treatment and it might be an additional option among non-surgical treatment methods. On the other hand, further randomized prospective controlled studies in coccygodynia patients are needed to fully evaluate the effectiveness of PRF.

References 1. Güngörmez D. Koksikodini. In: Erdine S, editor. Ağrı. 3rd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2007. p. 549-55. 2. Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1(3-4):223-6. 3. Fogel GR, Cunningham PY 3rd, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):49-54. 4. Capar B, Akpinar N, Kutluay E, Müjde S, Turan A. Coccygectomy in patients with coccydynia. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41(4):277-80. 5. Wood KB, Mehbod AA. Operative treatment for coccygodynia. J Spinal Disord Tech 2004;17(6):511-5. 6. De Andrés J, Chaves S. Coccygodynia: a proposal for an algorithm for treatment. J Pain 2003;4(5):257-66.

AĞRI 7. Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19(8):930-4. 8. Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. J Bone Joint Surg Am 1983;65(8):1116-24. 9. Maroy B. Spontaneous and evoked coccygeal pain in depression. Dis Colon Rectum 1988;31(3):210-5. 10. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007;10(6):775-8. 11. Balain B, Eisenstein SM, Alo GO, Darby AJ, Cassar-Pullicino VN, Roberts SE, et al. Coccygectomy for coccydynia: case series and review of literature. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(13):E414-20. 12. Pennekamp PH, Kraft CN, Stütz A, Wallny T, Schmitt O, Diedrich O. Coccygectomy for coccygodynia: does pathogenesis matter? J Trauma 2005;59(6):1414-9. 13. Bilgic S, Kurklu M, Yurttaş Y, Ozkan H, Oguz E, Sehirlioglu A. Coccygectomy with or without periosteal resection. Int Orthop 2009 May 27. 14. Albrektsson B. Sacral rhizotomy in cases of ano-coccygeal pain. A follow-up of 24 cases. Acta Orthop Scand 1981;52(2):187-90. 15. Buttaci, CJ, Foye, PM, Stitik, TP. Coccydynia successfully treated with ganglion impar blocks: a case series. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:218. 16. Foye PM, Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP. Successful injection for coccyx pain. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(9):783-4. 17. Reig E, Abejón D, del Pozo C, Insausti J, Contreras R. Thermocoagulation of the ganglion impar or ganglion of Walther: description of a modified approach. Preliminary results in chronic, nononcological pain. Pain Pract 2005;5(2):103-10. 18. Sluijter ME. Radiofrequency. Part 1. Spinhex & Industrie, Amsterdam The Netherlands: 2001. p. 9-17,174-5. 19. Rhame EE, Levey KA, Gharibo CG. Successful treatment of refractory pudendal neuralgia with pulsed radiofrequency. Pain Physician 2009;12(3):633-8. 20. Misaggi B, Gallazzi M, Colombo M, Ferraro M. Articular facets syndrome: diagnostic grading and treatment options. Eur Spine J 2009;18 Suppl 1:49-51.

21. Keskinbora K, Aydinli I. Long-term results of suprascapular pulsed radiofrequency in chronic shoulder pain. Agri 2009;21(1):16-21. 22. Kim YH, Lee CJ, Lee SC, Huh J, Nahm FS, Kim HZ, et al. Effect of pulsed radiofrequency for postherpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(8):1140-3. 23. Wilkes D, Ganceres N, Solanki D, Hayes M. Pulsed radiofrequency treatment of lower extremity phantom limb pain. Clin J Pain 2008;24(8):736-9. 24. Sluijter ME, Teixeira A, Serra V, Balogh S, Schianchi P. Intra-articular application of pulsed radiofrequency for arthrogenic pain-report of six cases. Pain Pract 2008;8(1):57-61. 25. Gauci CA. The Manual of RF-Techniques. Flivo Press SA, Meggen (LU), Switzerland: 2004. p. 8-17. 26. Cosman ER Jr, Cosman ER Sr. Electric and thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. Pain Med 2005;6(6):405-24. 27. van Boxem K, van Eerd M, Brinkhuizen T, Patijn J, van Kleef M, van Zundert J. Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: the available evidence. Pain Pract 2008;8(5):385-93. 28. Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery 2002;50(4):850-5; discussion 856. 29. Basal S, Goktas S, Ergin A, Yildirim I, Atim A, Tahmaz L, et al. A novel treatment modality in patients with premature ejaculation resistant to conventional methods: the neuromodulation of dorsal penile nerves by pulsed radiofrequency. J Androl 2010;31(2):126-30. 30. Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency for neuropathic pain. Pain 1999;80(1-2):437-9. 31. Richebé P, Rathmell JP, Brennan TJ. Immediate early genes after pulsed radiofrequency treatment: neurobiology in need of clinical trials. Anesthesiology 2005;102(1):1-3. 32. Hagiwara S, Iwasaka H, Takeshima N, Noguchi T. Mechanisms of analgesic action of pulsed radiofrequency on adjuvantinduced pain in the rat: roles of descending adrenergic and serotonergic systems. Eur J Pain 2009;13(3):249-52. 33. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med 2006;7(5):411-23.

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI 2011;23(1):7-12

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.97269

Postoperative analgesia for arthroscopic rotator cuff surgery: a comparison between subacromial and interscalene levobupivacaine Artroskopik rotator kaf cerrahisi için postoperatif analjezi: Subakromiyal ve interskalen levobupivakainin karşılaştırılması Kemalettin KOLTKA,1 Behiye DOĞRUEL,1 Mert ŞENTÜRK,1 Ata Can ATALAR,2 Süleyman KÜÇÜKAY,1 Kamil PEMBECİ1

Summary

Objectives: Arthroscopic rotator cuff surgery can result in severe postoperative pain. We compared a continuous subacromial infusion to a continuous interscalene block with levobupivacaine for patients undergoing arthroscopic rotator cuff surgery. Methods: Sixty patients were randomized to two groups: 1) interscalene block with 0.5% levobupivacaine (30 mL) followed by a postoperative subacromial infusion: 0.125% levobupivacaine 5 mL/h basal infusion, 5 mL bolus dose and a 20 min lockout time or; 2) interscalene block with 0.5% levobupivacaine (30 mL) followed by a postoperative interscalene infusion: 0.125% levobupivacaine 5 mL/h basal infusion, 5 mL bolus dose and a 20 min lockout time. Infusions were maintained for 48 hours. Results: The VAS scores in the postanesthesia care unit and at 4 h were not different. The VAS scores at 8, 12, 24, 36 and 48 h were lower than 4 in both groups; but they were significantly lower in the interscalene group. Additional analgesic requirements were lower in the interscalene group (16.6% vs 53.3%, p<0.05). Patients’ satisfaction was higher in the interscalene group (9.4±0.8 vs 8±1.2, p<0.01). One patient had a toxicity related to interscalene block but; there was no complication related to subacromial catheters. Conclusion: This study demonstrates that subacromial infusions, although provided good postoperative analgesia, are not as effective as interscalene infusions and additional analgesics should be prescribed when subacromial infusions are started. Subacromial infusions could be considered as an alternative in case of any contraindication to interscalene block. Key words: Arthroscopic rotator cuff surgery; interscalene catheter; levobupivacaine; subacromial catheter.

Özet

Amaç: Artroskopik rotator kaf cerrahisi şiddetli ağrıya neden olabilir. Çalışmamızda, artroskopik rotator kaf cerrahisi hastalarında subakromiyal kateterden devamlı uygulanan levobupivakain infüzyonu ile interskalen kateterden devamlı uygulanan levobupivakain infüzyonunu karşılaştırdık. Gereç ve Yöntem: Altmış hasta iki gruba randomize olarak ayrıldı: 1) 30 ml %0.5’lik levobupivakain ile tek doz interskalen blok sonrasında subakromial kateterden %0.125’lik levobupivakain 5 ml/s bazal infüzyon, 5 ml bolus doz ve kilitli kalma 20 dakika; 2) 30 ml %0.5’lik levobupivakain ile interskalen blok sonrasında interskalen kateterden %0.125’lik levobupivakain 5 ml/s bazal infüzyon, 5 ml bolus doz ve kilitli kalma 20 dakika. İnfüzyonlara 48 saat süre devam edildi. Bulgular: Derlenme odasındaki ve 4 saat sonraki VAS değerleri açısından gruplar arasında fark yoktu. Çalışmamızda 8, 12, 24, 36 ve 48. saatlerde VAS değerleri iki grupta da medyan değer olarak 4’ten küçük olmakla beraber interskalen grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşüktü. Ek analjezik gereksinimi interskalen grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede daha azdı (%16.6 ve %53.3, p<0.05). Hasta memnuniyeti interskalen grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (9.4±0.8 ve 8±1.2, p<0.01). İnterskalen blok uygulamasına bağlı bir olguda toksisite gelişirken subakromiyal kateter uygulamasına bağlı hiç bir komplikasyon gelişmedi. Sonuç: Artroskopik rotator kaf cerrahisi operasyonlarından sonra subakromiyal kateterden lokal anestetik uygulaması yeterli bir ağrı kontrolü sağlasa bile interskalen kateterden devamlı lokal anestetik uygulaması kadar başarılı olamamıştır. Subakromiyal kateter uygulanacaksa bu hastalara mutlaka ek analjezik tedavi protokolü de düzenlenmelidir. Ancak, interskalen blok için bir kontrendikasyon varlığında subakromiyal kateter alternatif bir tedavi yöntemi olarak akılda tutulmalıdır. Anahtar sözcükler: Artroskopik rotator kaf cerrahisi; interskalen kateter; levobupivakain; subakromiyal kateter.

Departments of 1Anesthesiology, 2Orthopedics and Traumatology, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji Anabilim Dalı, 2Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul Submitted - March 30, 2010 (Başvuru tarihi - 30 Mart 2010)

Accepted after revision - July 7, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 7 Temmuz 2010)

Correspondence (İletişim): Kemalettin Koltka, M.D. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Çapa, Fatih 34390 İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 216 - 345 73 83 e-mail (e-posta): ahmetkoltka@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI

Introduction Arthroscopic rotator cuff surgery is often associated with severe postoperative pain especially in the first 48 hours. This not only causes patient discomfort but also compromises the intensive postoperative rehabilitation necessary for a good functional result. Continuous interscalene block is accepted as the gold standard after major shoulder surgery but there are also some alternative methods including intramuscular injection of analgesics, intraarticular injection of morphine and bupivacaine,[1,2] patient-controlled analgesia (PCA) using intravenous injection,[3] and continuous-flow cold therapy.[4] Patient-controlled analgesia after shoulder surgery, specifically, patientcontrolled intravenous injection after open surgery[5] and patient-controlled subacromial infusion after arthroscopic surgery, has become more common.[6,7] The efficacy of patient-controlled subacromial infusion after arthroscopic shoulder surgery has been confirmed by many authors,[6-8] and subacromial ropivacaine was compared with interscalane ropivacaine[9] but no study has compared pain control results of subacromial and interscalene levobupivacaine. The aim of this prospective, randomized study was to compare the requirement of additional analgesics, the effectiveness, patient satisfaction, and complications of subacromial infusion and interscalene infusion of levobupivacaine after arthroscopic rotator cuff surgery.

Materials and Methods Patients scheduled for arthroscopic rotator cuff surgery classified as ASA physical status I-III, aged 18 yr or older, participated in this study. All patients gave written informed consent for the study, which was approved by the local research ethics committee. Patient exclusion criteria included chronic opioid use, morbid obesity or contraindications to regional anesthesia. After an 18-gauge intravenous (IV) cannula was inserted in the forearm, midazolam 0.05 mg/kg IV was given as premedication, and standard monitors were placed, including noninvasive arterial blood pressure, heart rate, and pulse oximetry. After local skin infiltration with 20 mg of 2% lidocaine all patients received an interscalene brachial plexus 8

block with 30 mL 0.5% levobupivacaine preoperatively. Patients were then randomized using a computer generated sequence of numbers to one of two groups: 1) subacromial catheter group (SAC; n=30): postoperative continuous subacromial infusion; 2) interscalene group (ISC; n=30): postoperative continuous interscalene infusion. Using the approach previously described by Meier[10] single injection blocks were placed using a 50mm insulated, blunt needle and a nerve stimulator. After finding a distal motor response at <0.5 mA, 30 mL of 0.5% levobupivacaine was injected to all patients. The SAC group had the epidural catheters inserted through the anterior portal and located in the subacromial space at the end of the operation by the surgeon. The ISC group had their blocks placed using the same technique but with the Contiplex D System® (B. Braun Medical, Melsungen AG, Melsungen, Germany). The ISC group also had a catheter inserted through the introducer needle for 4-5 cm into the plexus sheath and secured to the skin. After negative aspiration of the catheter, a 3 mL test dose was given and than a total of 30 mL of 0.5% levobupivacaine was injected. General anesthesia was induced in all patients with 1-2 µg/kg fentanyl, 2-2.5 mg/kg propofol, and 0.5 mg/kg atracurium IV. The trachea was intubated, and controlled ventilation was started. Anesthesia was maintained with a mixture of nitrous oxide (60%) and sevoflurane 1-3% in oxygen. In the recovery room, the correct position of the interscalene catheter was confirmed by a sensory block (reduced or loss of temperature sense assessed by using an ether-soaked swab) involving at least one major nerve distribution (axillary, musculocutaneous, median, or radial) of the arm. Patient controlled analgesia was started 4 h after the initial interscalene block and continued during the first 24 h postoperatively, Group SAC received, through the subacromial catheter, a continuous infusion of 0.125% levobupivacaine 5 mL/h, a bolus of 0.125% levobupivacaine 5 mL with a 20 minutes lockout time. Group ISC received, through the interscalene catheter, a continuous infusion of 0.125% levobupivacaine 5 mL/h, a bolus of levobupivacaine 0.125% 5 mL with a 20 minutes lockout time. OCAK - JANUARY 2011

Postoperative analgesia for arthroscopic rotator cuff surgery

Pain intensity was assessed with a 10 cm visual analog scale (VAS) (0 cm= no pain; 10 cm = worst possible pain) while asking the patients to move the hand and flex the elbow joint. If pain was not adequately controlled (pain score >3 on the visual analog scale [VAS; ranging from 0= no pain to 10= worst pain imaginable]), patients received 20 mg of iv tenoxicam followed by 0.5 mg/ kg of IV pethidine, if pain remained unchanged after 30 minutes. The degree of pain was recorded at the immediate postoperative period (0 hour) and then at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h after surgery. Total consumption of local anesthetic solution, as well as the number of incremental doses asked and received by the patient, and the number of rescue tenoxicam and pethidine given during the first 48 h were recorded. At the end of the 48 h study period, the catheters were removed and patients were given oral analgesics, as routine in our institution. Patient’s satisfaction was evaluated 48 h after surgery with a 10 cm scale (0 cm= completely dissatisfied; 10 cm= completely satisfied). To detect a difference of 25 % in the local anesthetic consumption accepting an α error of 5% and a β error of 10%, the required study size was 22 samples. Statistical analyses used an ordinary ANOVA test for intragroup differences with Dunn’s post-hoc test when p<0.05 and Mann-Whitney U test for intergroup differences. Differences in group demographic characteristics were tested by Student’s t-test or contingency-table chi-square test for categorical measures. A p value <0.05 was considered significant.

Table 1. Age, sex, ASA status and operation durations of groups (Mean±SD)

GSAC

Age (Year) 48.5±11.6 Sex (F/M) 22/8 ASA Status (I/II) 20/10 Operation duration (min) 140±35

43.9 ±11.9 21/9 22/8 135±31

NS NS NS NS

they were significantly lower in Group ISC when compared with Group SAC (p<0.01, p<0.01, p<0.01, p< 0.0001, p< 0.001 respectively) (Fig. 1). The volume of local anesthetic solution administered to the patients at the end of 48 h PCA infusion were 386 ± 86 ml in group SAC and 255 ± 63 ml in group ISC (p<0.001, Table 2). Rescue analgesics were given in 16 patients of the subacromial group (53.3%) and 5 patients of the interscalene group (16.6%) (p=0.0211, Table 2). In 13 of the 16 patients of the subacromial group tenoxicam was adequate and only 3 patients required iv pethidine while 5 patients of the interscalene group required only iv tenoxicam. Except one light local anesthetic toxicity no severe complications were reported in either group. This patient complained numbness of the tongue, dizziness, and tinnitus. Local anesthesia toxicity was considered and oxygen was applied via facemask and 2 mg midazolam IV were given. The patient was followed in the recovery unit for one hour without any other symptoms of local anesthetic toxicity and

No differences in demographic variables as well as duration of surgical procedure were reported between the two groups (Table 1).

3.5 3 2.5 VAS

OCAK - JANUARY 2011

NS: Not significant.

Results

In the early postoperative period (4 h), mean VAS scores were comparable in the two groups: median VAS scores were 1 (range 0-4) in group SAC and 0 (range 0-4) in group ISC. At 8, 12, 24, 36 and 48 h postoperatively the median VAS values in both groups were lower than 4 in both groups, although

GISC

2 1.5 1 0.5 0

Fig. 1.

Hours

VAS scores of the groups. *: p<0.01; **: p<0.001; ***: p<0.0001.

AĞRI

Table 2. Volume of LA used, number of patients given rescue analgesic and patients’ satisfaction of groups (Mean±SD) Volume of LA used (ml) Number of patients given rescue analgesic Patients’ satisfaction

was given to the operation under general anesthesia. Horner’s syndrome (9/60, 15% 5 patients in Group SAC vs 4 in Group ISC), hoarseness (3/60, 5% 2 patients in Group SAC vs 1 in Group ISC) and respiratory distress (5/60, 8,33% 2 patients in Group SAC vs 3 in Group ISC) were reported. All of the complications were reported after single shot or continuous interscalene block and were evenly distributed between the two groups: No complications were reported due to subacromial catheterization. All of the patients have reported a satisfaction index of 6 and above, but the average satisfaction was significantly higher in the patients of the interscalene group (9.4±0.8 vs 8±1.2, p<0.01, Table 2). In our series the volume of local anesthetic solution administered to the patients at the end of at the end of 24 h PCA infusion was 220±52 ml and it was 386±86 ml after 48 h in group SAC. The volume of local anesthetic solution administered after 24 h PCA infusion was 145±38 mL and it was 255±63 ml after 48 h PCA infusion in group ISC.

Discussion Major shoulder surgery is often associated with severe postoperative pain, especially within the first 48 hours.[11] This not only causes patient discomfort but also compromises the intensive postoperative rehabilitation necessary for a good functional result. Continuous interscalene brachial plexus block, single shot interscalene brachial plexus block, intravenous PCA, local injection of anesthetics and analgesics are commonly used techniques. All of these techniques have disadvantages, serious complications and adverse effects. On the other hand since Stein et al.[12] reported effective pain alleviation after arthroscopic knee surgery with intra-articular infusion of a small amount of morphine, 10

GSAC

GISC

386±86 16 (53.3%) 8±1.2

255±63 5 (16.6%) 9.4±0.8

p<0.0001 p<0.05 p<0.01

many authors have described pain control with the combined or isolated use of opioids and local anesthetics.[12,13] Similar results have also been reported from arthroscopic shoulder surgery.[6,7] Barber and Herbert[4] analyzed 50 patients who went through arthroscopic surgery for rotator cuff tears, superior labral anterior posterior lesions, and subacromial impingement syndrome and found that subacromial or intraarticular injection of 0.5% bupivacaine was effective. Harvey et al.[14] reported similar results with the use of ropivacaine in 24 patients who underwent subacromial decompression. In our series, on arrival to the PACU and in the early postoperative period (4 h) VAS scores were not significantly different between the group with subacromial infusion and the group with interscalene infusion. This is probably because of the ongoing effect of levobupivacaine 0.5% used for the interscalene block provides sufficient postoperative analgesia in the early postoperative period. For patient controlled interscalene analgesia (PCIA) different analgesia regiments were used: Borgeat et al. used 0.15% bupivacaine or 0.2% ropivacaine at a rate of 5 ml h-1 with a bolus dose of 3 or 4 ml and a lockout time of 20 min[15,16] while Sanfedo et al. used 0.1% ropivacaine at a rate of 5 ml h-1 with a bolus dose of 5 ml and a lockout time of 20 min.[17] These PCIA protocols are similar to our protocol and were effective and safe protocols. In the literature there is some controversy about the effectiveness of subacromial catheters after shoulder surgery,[8,14,18] and different protocols and doses were used for pain control after shoulder surgery. For example Savoie et al.[8] divided 62 patients who received subacromial decompression into 2 groups and infused 0.25% bupivacaine into the subacromial space in one group and normal saline in the other. They reported that the group with continuous infusion of bupivacaine showed better pain conOCAK - JANUARY 2011

Postoperative analgesia for arthroscopic rotator cuff surgery

trol. Barber and Herbert[4] found that subacromial or intraarticular injection of 0.5% bupivacaine was effective in various types of arthroscopic shoulder surgery. In contrast to the studies reporting beneficial effects of subacromial infusions, Quick et al.[18] found no benefit over placebo with regard to pain, demand for rescue narcotic, or recovery of motion with subacromial bupivacaine infusion. In our series the volume of local anesthetic solution administered after 48 h PCA infusion was 255±63 ml.48 h-1 in group ISC. Casati et al.[19] found the total consumption of local anesthetic infused during the first 24 h 147 mL (144-196 mL) with levobupivacaine. When we reviewed our data for median value for group ISC we found that it was 140 ml which is similar to Casati’s result. In a previous study[20] we found the total consumption of bupivacaine 0.125% infused during the first 24 h in group ISC was 150±36 ml and this is also similar to our findings with levobupivacaine. In our series the volume of local anesthetic solution administered to the patients at the end of 48 h PCA infusion were 386±86 ml in group SAC and this value is higher than the values in the literature.[20] The reason of this discrepancy is probably the differences in PCA protocols: we used much higher local anaesthetic infusions than the other investigators. In our series rescue analgesic medication requirement was significantly lower in the ISC group. Similar lower results have been reported by Borgeat et al. in studies comparing PCIA with iv PCA.[16,17] For SAC, in studies comparing local anesthetic infusions with placebo lower additional analgesic requirements were found with local anesthetic infusions.[4,8] In a previous study we found no statistically significant difference between the additional analgesic requirements of the ISC and SAC groups (p=0.06) but it was less in the ISC group.[20] Although patient satisfaction was sufficiently high in both groups (≥6 in all patients in both groups), it was higher in the ISC group like in several studies comparing PCIA with other PCA modalities.[15,16,20] However, it has to be reported that the SAC strategy was also associated with a sufficient patient satisfaction, parallel to postoperative analgesia. OCAK - JANUARY 2011

Interscalene block provides better postoperative analgesia than other postoperative analgesia techniques in shoulder surgery, but it can have serious side effects. In patients with chronic respiratory disease or in patients with contrlateral phrenic nerve paralysis performing an interscalene block may cause an ipsilateral phrenic paralysis which can lead to acute respiratory failure and is, therefore, contraindicated in these patients.[21-23] In these cases, a safer alternative technique (subacromial infusion) other than an iv PCA with an opioid may be more suitable and in our series no complications were reported after subacromial catheterization. The complication rates of our study were similar to that of the literature; for example Delaunay et al.[9] had 10% of Horner’s syndrome while we had 15% and Singely et al.[5] had 16.6% incidence of Horner’s syndrome. In the study done by Singelyn et al. hoarsness and phrenic paresis rates were found 16.6% and 16.6% while we found rates of 5% of hoarsness and 8.3% of respiratory distress. A weakness of our study is that we do not have a long follow-up period of the patients. Do the ranges of motions of the patients in PCIA or subacromial PCA differ after 1, 2 or 6 months after surgery? We do not know the answers to this question.

Conclusion Our conclusion is that continuous interscalene infusion of levobupivacaine is more efficient than contionous subacromial infusion of levobupivacaiene for pain control in arthroscopic rotator cuff surgery. If there is a contraindication to interscalene block a safer alternative like continuous subacromial infusion could be considered.

References 1. Boden BP, Fassler S, Cooper S, Marchetto PA, Moyer RA. Analgesic effect of intraarticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine after arthroscopic knee surgery. Arthroscopy 1994;10(1):104-7. 2. Jaureguito JW, Wilcox JF, Cohn SJ, Thisted RA, Reider B. A comparison of intraarticular morphine and bupivacaine for pain control after outpatient knee arthroscopy. A prospective, randomized, double-blinded study. Am J Sports Med 1995;23(3):350-3. 3. Matheny JM, Hanks GA, Rung GW, Blanda JB, Kalenak A. A comparison of patient-controlled analgesia and continuous lumbar plexus block after anterior cruciate ligament recon-

AĞRI struction. Arthroscopy 1993;9(1):87-90. 4. Barber FA, Herbert MA. The effectiveness of an anesthetic continuous-infusion device on postoperative pain control. Arthroscopy 2002;18(1):76-81. 5. Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery: continuous versus patient-controlled infusion. Anesth Analg 1999;89(5):1216-20. 6. Joshi GP, McCarroll SM. Intra-articular morphine for the management of frozen shoulder. Anaesthesia 1992;47(7):627. 7. Muittari PA, Nelimarkka O, Seppälä T, Kanto JH, Kirvelä OA. Comparison of the analgesic effects of intrabursal oxycodone and bupivacaine after acromioplasty. J Clin Anesth 1999;11(1):11-6. 8. Savoie FH, Field LD, Jenkins RN, Mallon WJ, Phelps RA 2nd. The pain control infusion pump for postoperative pain control in shoulder surgery. Arthroscopy 2000;16(4):339-42. 9. Delaunay L, Souron V, Lafosse L, Marret E, Toussaint B. Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair: subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2005;30(2):117-22. 10. Meier G, Bauereis C, Heinrich C. Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified technique. Anaesthesist 1997;46(8):715-9. [Abstract] 11. Tuominen M, Pitkänen M, Rosenberg PH. Postoperative pain relief and bupivacaine plasma levels during continuous interscalene brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31(4):276-8. 12. Stein C, Comisel K, Haimerl E, Yassouridis A, Lehrberger K, Herz A, et al. Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engl J Med 1991;325(16):11236. 13. Khoury GF, Chen AC, Garland DE, Stein C. Intraarticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine for pain control after knee videoarthroscopy. Anesthesiology 1992;77(2):263-6.

14. Harvey GP, Chelly JE, AlSamsam T, Coupe K. Patient-controlled ropivacaine analgesia after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy 2004;20(5):451-5. 15. Borgeat A, Schäppi B, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled analgesia after major shoulder surgery: patient-controlled interscalene analgesia versus patient-controlled analgesia. Anesthesiology 1997;87(6):1343-7. 16. Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998;81(4):603-5. 17. Sandefo I, Bernard JM, Elstraete V, Lebrun T, Polin B, Alla F, et al. Patient-controlled interscalene analgesia after shoulder surgery: catheter insertion by the posterior approach. Anesth Analg 2005;100(5):1496-8. 18. Quick DC, Guanche CA. Evaluation of an anesthetic pump for postoperative care after shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg 2003;12(6):618-21. 19. Casati A, Borghi B, Fanelli G, Montone N, Rotini R, Fraschini G, et al. Interscalene brachial plexus anesthesia and analgesia for open shoulder surgery: a randomized, double-blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2003;96(1):253-9. 20. Koltka K, Batmaz M, Atalar AC, Demirhan M, Kucukay S, Senturk M, et al. Comparison of different analgesia methods in shoulder surgery. JTAICS 2008;36(1):38-44. 21. Fujimura N, Namba H, Tsunoda K, Kawamata T, Taki K, Igarasi M, et al. Effect of hemidiaphragmatic paresis caused by interscalene brachial plexus block on breathing pattern, chest wall mechanics, and arterial blood gases. Anesth Analg 1995;81(5):962-6. 22. Gentili ME, Lefoulon-Gourves M, Mamelle JC, Bonnet F. Acute respiratory failure following interscalene block: complications of combined general and regional anesthesia. Reg Anesth 1994;19(4):292-3. 23. Kempen PM, O’Donnell J, Lawler R, Mantha V. Acute respiratory insufficiency during interscalene plexus block. Anesth Analg 2000;90(6):1415-6.

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI 2011;23(1):13-17

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.48615

Summary

Objectives: The objective of this study was to retrospectively analyze the incidence of the concurrent existence of temporomandibular disorders (TMD) and headaches. Methods: Forty patients (36 female, 4 male, mean age: 29.9±9.6 years) clinically diagnosed with TMD were screened. Patient records were analyzed regarding: range of mouth opening, temporomandibular joint (TMJ) noises, pain on palpation of the TMJ and masticatory muscles and neck and upper back muscles, and magnetic resonance imaging of the TMJ. Results: According to patient records, a total of 40 (66.6%) patients were diagnosed with TMD among 60 patients with headache. Thirty-two (53%) patients had TMJ internal derangement (ID), 8 (13%) patients had only myofascial pain dysfunction (MPD) and 25 (41.6%) patients had concurrent TMJ ID/MPD. There were statistically significant relationships between the number of tender masseter muscles and MPD patients (p=0.04) and between the number of tender medial pterygoid muscles and patients with reducing disc displacement (RDD) (p=0.03). Conclusion: The TMJ and associated orofacial structures should be considered as possible triggering or perpetuating factors for headaches, especially tension-type. There might be a significant connection between TMD and headache. However, most medical and dental practitioners are unaware of this relationship. Therefore, a careful evaluation of the TMJ and associated orofacial structures is required for a correct interpretation of the craniofacial pain in headache patients, and these patients should be managed with a multidisciplinary approach. Key words: Headache; temporomandibular disorders.

Özet

Amaç: Bu çalışmada, başağrısı ve temporomandibular bozuklukların (TMB) birlikte görülme sıklığı retrospektif olarak incelendi. Gereç ve Yöntem: Çalışmada klinik olarak TMB tanısı konulan 40 hasta (36 kadın, 4 erkek, ort. yaş 29.9±9.6) incelendi. Ağız açıklığı oranı, temporomandibular eklem (TME) sesleri, TME, çiğneme kasları, boyun ve sırt kaslarının palpasyona hassasiyeti ve TME’nin manyetik rezonans incelemesini içeren hasta kayıtları analiz edildi. Bulgular: Hastaların kayıtlarına göre, başağrısı şikayeti bulunan 60 hasta içinde TMB tanısı konulan toplam 40 (%66.6) hasta vardı. Hastaların 32’sinde (%53) TME internal düzensizliği (İD), 8’inde (%13) miyofasiyal disfonkiyon (MFD) ve 25’inde (%41.6) birlikte MFD/TME İD vardı. Hassas masseter kasların sayısı ile MPD hastaları (p=0.04) ve hassas medial pterygoid kasların sayısı ile redüksiyonlu disk deplasmanı bulunan hastalar (p=0.03) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Sonuç: Sonuç olarak, TME ve ilişkili orofasiyal yapılar başağrıları için muhtemel tetikleyici veya kronikleştirici faktörlerdir. Temporomandibular bozukluk ve başağrısı arasında önemli bir ilişki olabilir. Bununla birlikte, çoğu tıp ve diş hekimleri bu ilişkinin farkında olmayabilir. Bu nedenle, başağrısı bulunan hastalarda baş-yüz ağrısının doğru bir şekilde değerlendirilmesi için TME ve ilişkili orofasiyal yapıların dikkatli incelenmesi gereklidir, bu hastalar multidisipliner yaklaşımla tedavi edilmelidir. Anahtar sözcükler: Başağrısı; temporomandibular bozukluklar.

Department of 1Oral and Maxillofacial Surgery, 2Anesthesiology, Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Kliniği, 2Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat Submitted - April 30, 2010 (Başvuru tarihi - 30 Nisan 2010)

Accepted after revision - July 23, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 23 Temmuz 2010)

Correspondence (İletişim): Fatih Özkan, M.D. Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Samsun, Turkey. Tel: +90 - 362 - 312 19 19 e-mail (e-posta): dr.fat.oz@hotmail.com

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI

Introduction Headaches are a common affliction in the general population. The most frequent form appears to be muscle tension-type headaches. Interestingly, one of the three most commonly reported symptoms by patients with temporomandibular disorders (TMD) is muscle tension-type headaches. In the literature, TMD have been cited as a possible causes for headaches and there was a positive relationship between TMD and the prevalence of headaches. In addition, the treatment of symptomatic TMD has resulted in significant decrease in headache complaints.[1,2] TMD is the general term used to describe the manifestation of pain and/or dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ) and associated structures. TMDs are common in the general population and include intra-articular and extra-articular disorders.[3-5] The most common intra-articular disorders involving the TMJ are TMJ internal derangement (TMJ ID) and TMJ osteoarthritis (TMJ OA). Disc displacement (DD) has been defined as an abnormal relationship of the articular disc relative to the condylar head, fossa and the articular eminence at the closed-mouth position; normal disc-condyle relationship might reestablish in maximal opening reducing disc displacement (RDD) or not non-reducing disc displacement (NRDD). The final stage of the TMJ ID progression is the possible development of TMJ OA.[6,7] Myofascial pain dysfunction (MPD) is the most common extra-articular temporomandibular disorder. There are many synonyms for this condition including TMJ dysfunction syndrome, craniomandibular dysfunction, myofascial pain dysfunction syndrome (MPDS).[5] Masticatory MPD is characterized by tender trigger points in these muscles. In the head and neck region, MPD can manifest as tension headache, tinnitus, TMJ pain and torticollis. A trigger point (TrP) is a focus of hyperirritability in a tissue that, when compressed is locally tender and hypersensitive and gives rise referred pain a tenderness.[8,9] Although the pain occurs most often in the region over the TrP, pain can be referred to areas distant from the TrPs. It has been known that there was overlap between the headaches and TMD for signs and symptoms. 14

Therefore, it is important that the clinicians can identify the concurrent existence of TMD in headache patients and triage the patient to a clinician knowledgeable in the diagnosis and treatment of TMD for further evaluation. The objective of the present study was to retrospectively analyse the relationship of the TMJ disorders and headache.

Materials and Methods The sample consisted of 40 subjects, (aged 29.9±9.6 years, 36 female and 4 male) seeking therapy for headache in Pain Clinic of Faculty of Medicine, University of Gaziosmanpaşa between 2006 and 2008. The patients were selected from 60 headache patients. All patients were examined by pain specialist and dentist. In our clinic, the diagnosis of TMD has been made if the patient exhibits more than one of the following signs and/or symptoms in any combination.[10] • Pain on palpation of the TMJ • Pain on palpation of associated mandibular muscles • Limitation and/or deviation of mandibular movement • Joint sounds and headache The following factors have been recorded on routine clinical examination, range of motion of the jaw, noting TMJ noises, pain to palpation of the TMJ and masticatory muscles as well as neck and upper back muscles. TMJ ID has been bilaterally evaluated according to magnetic resonance imaging (MRI). Tenderness of the muscles of mastication and the neck muscles have been bilaterally assessed by means of digital palpation and functional manipulation. The tenderness in the muscle has been recorded as being present or absent. The chi-squared test was used for comparison of the distribution of variables in different TMD groups (MPD, RDD and NRDD). Kappa measure of agreement test was used to determine the agreement of the clinical symptoms and the diagnosis. P value <0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using commercial software (PASW v.18, SPSS, Chicago, IL). OCAK - JANUARY 2011

The relationship of temporomandibular disorders with headaches

Table 1. The distribution of the patients with temporomandibular disorders in headache patients

Table 2. The distribution of the different variables which were obtained from TMD patients records

Headache Temporomandibular disorders Myofascial pain dysfunction TMJ ID/MPD TMJ ID

Patients

60 40 8 25 32

100 66.6 13 41.6 53

TMJ ID: Temporomandibular joint internal derangement; MPD: Myofascial pain dysfunction.

Results According to patients records, there were totally 40 (66.6%) patients diagnosed with TMD in 60 headache patients. Thirty-two (53%) patients had TMJ ID, 8 (13%) patients had only MPD and 25 (41.6%) patients had concurrent TMJ ID/MPD (Table 1). In our series, 8 (20%) TMD patients had received previous treatment and 13 (32.5%) TMD patients had previous doctors for treatment of crainofacial pain. Twenty-eight (70%) of the TMD patients had a pain at rest, 36 (90%) of the patients had pain during mandibular movements. Mean maximal mouth opening was 34.4Âą6.9 mm. It was found that totally 44 (55%) joints had disc displacement 29 (36%) were reducing, 15 (18.75%) non-reducing) and the remaining 36 (45%) were normal disc position according to MRI examination of the TMJ. It was found that the TMJs had 32 (40%) clicking, 12 (15%) crepitus (Table 2).

Patients

Clicking Crepitus Disc displacement Reducing disc displacement Non-reducing disc displacement Without disc displacement TrP Masseter muscle Trp medial pterygoid muscle TrP lateral pterygoid muscle TrP temporalis muscle TrP sterno-cleido mastoideus muscle TrP splenius capitus muscle TrP trapezius muscle

32 12 44 29 15 36 59 56 65 39 52 27 64

% 40 15 55 36 18.7 45 73.75 70 81.25 48.75 52.50 58.75 80

TrP: Trigger points.

The number of the tender muscles were shown in Table 2. The distribution of the tender muscles in MPD and TMJ ID (reducing and non-reducing) was shown in Table 3. There were statistically significant relationship between the number of tender masseter muscles (MM) and MPD patients (p=0.04) and between the number of tender medial pterygoid muscles (MPM) and patients with RDD. It was found that the number of the tender lateral pterygoid muscles (LPM) was the highest in patients with NRDD without statistical significance (Table 3).

Table 3. The number of the tender muscles in temporomandibular disorders Tender muscles

MPD

RDD

NRDD

MM% MPM% LPM% TM% SCMM% SCM% TRP%

58.3 44.4 58.3 77.8 50 60 80

48.3 48.3 44.8 82.8 44 40 75

26.7 80 86.7 80 60 46 70

0.04 0.03 0.1 0.7 0.8 0.1 0.7

MPD: Myofascial pain dysfunction; RDD: Reducing disc displacement; NRDD: Non-reducing disc displacement; TrPs: Trigger points; MM: Masseter muscle; MPM: Medial pterygoid muscle; LPM: Lateral pterygoid muscle; TM: Temporalis muscle; SCMM: Sterno-cleido mastoideus muscle; SCM: Splenius capitus muscle; TRM: Trapezius muscle.

OCAK - JANUARY 2011

AÄ&#x17E;RI

Discussion TMDs are principally musculoskeletal, orthopedic and neurologic in nature. There are many comorbid conditions to TMD pain that reflect common etiologic factors and mechanisms of pain. These disorders include joint disk displacement and osteoarthritis, malocclusion, connective tissue diseases, neuropathic pain disorders, migraine and tensiontype headaches.[11,12] Patients with TMD frequently suffer from headache. Failure to address the entire problem, including concomitant diagnoses, and contributing factors, may lead to failure to resolve the pain. Major characteristic of some of these patients is the failure of traditional approaches to resolve the problem. Each clinician who is confronted with a patient who has headache needs to recognize and address the whole problem to maximize the potential for a successful outcome.[13,14] Clinical studies reveal that many patients suffering from headaches have seen many clinicians, or received numerous medications and multiple treatments for years. According to Francis, patients with headache do not realize that tension-type headaches may be caused by TMD and they typically do not seek treatment from dental practitioners. Moreover these patients discuss their headache symptoms with their dentists.[15] In one study of 102 consecutive patients who had craniofacial pain (59.8% had muscle pain), the mean duration of pain was 6.0 years, with 28.8% previous treatment sessions, 5.1% previous doctors, and 6.4% previous medications. Our patients had a history of 20% previous treatment and 32.5% previous doctors.[16] There is a significant evidence for the existence of a relationship between TMD and headaches. The most prominent etiological theory proposed for TMD involvement in headache pain is that it can occur as a result of a dysfunctional masticatory system. Lynn described the presence of interactions among structures of the craniomandibular complex, and stated that, when the muscle groups are unbalanced, physiological changes occur that lead to symptoms of tension-type headaches.[17] Rauhala et al. concluded that 25 patients suffering from facial pain combined with TMD was most probably of myogenic origin.[18] Trejo and Michael found that 73% TMD patients reported headache and 60% 16

headache patients reported TMD symptoms. In accordance with the literature, we found that 40 (66.6%) of the headache patients had TMD and 25 (41.6%) patients had concurrent TMJ ID/MPD.[15] There were no patients in our series who presented with clicking or joint noise alone without tenderness around the TMJ and the associated masticatory and neck muscles. Ekberg et al. found that their patients had 71.6% pain at rest, 98% pain during mandibular movements and 43% reciprocal clicking in their case series with myofascial pain.[19] We found 70% pain at rest, 90% pain during mandibular movements and 40% reciprocal clicking in our case series with TMD. The presence of a reciprocal click suggests the presence of TMJ ID with reduction. In regards to, TMJ ID without reduction and TMJ OA, no reciprocal click is usually present, however, pain to palpation of the TMJ and pain on passive streching of the jaw are common findings.[5] Limited mouth opening (mean=34.4Âą6.9) resulted from painful jaw movements in our series. It has been hypothesized that any stage of TMJ ID can cause secondary muscle disorders due to the altered disc/condyle relationship. This may result in, tension-type headache with pericranial tenderness because of the involvement of the temporalis muscle(s). The number of the painful temporalis muscle was 39 (48.75%) in our series, also.[7] It has also been shown that 42% of MPD patients have concurrent TMJ ID or TMJ OA (30.4% and 11.6%, in respectively).[20] Nilner et al. found that 24.6% of MPD patients had TMJ disc displacement.[21] We found 41.6% of the TMD patients had concurrent TMJ ID/MPD and 12.5% had TMJ OA. Results of the present study are accordance with the literature which suggest the existence of a certain degree of comorbidity between myofascial pain dysfunction syndrome and articular disc derangements. However, some of the clinical signs of the TMJ ID differ from MPD. Especially, the presence of reciprocal clicking of the TMJ or pain with maximum jaw opening are important signs to distinguish TMJ ID patients from MPD patients. The jaw movements may be painful and/or limited with active movements, but not with passive streching and imaging studies are normal in MPD patients.[7] In this study, we found significant relationship between TMJ ID OCAK - JANUARY 2011

The relationship of temporomandibular disorders with headaches

and the tenderness of the MPM and LPM. However, there was a significant relationship between tender MM and MPD. Therefore, our results indicate that tenderness of the MPM and LPM is more specific in identifying the TMJ ID. Existence of a relation between headaches and TMD is clear. Especially tension-type headaches is widespread and is the most common symptom reported by TMD patients. The literatur support that the treatment of TMD can result in significant headache relief as well as relief of other TMD symptoms.[15] Simple cases can be managed by a single clinician with palliative therapy. But complex patients should be managed most effectively within a interdisciplinary clinic setting that uses a team of clinicians including dentist, physical therapist, pain specialist, psycohologist to address different aspects of the problem in a concerted fashion. To improve outcomes, it is important to match the level of complexity of the management program and to distinguish between TMJ disorders and headaches.[22-25] Due to the retrospective nature of our study, we did not access to treatment results of all patients. As a consequense, the TMJ and associated orofacial structures should be considered as possible triggering or perpetuating factors for especially tensiontype headaches. There might be a significant connection between TMD and headache. However, most medical and dental practitioners are not aware of this relationship. Therefore, a careful evaluation of TMJ and associated orofacial structures is required for a correct interpretation of the etiology of pain in headache patients and these patients should be managed with multidisciplinary approach.

References 1. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 1999;19(6):602-21. 2. Cooper BC, Kleinberg I. Examination of a large patient population for the presence of symptoms and signs of temporomandibular disorders. Cranio 2007;25(2):114-26. 3. Laskin DM. Diagnosis and etiology myofascial pain and dysfunction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1995;7:73-78. 4. Friedman MH, Weisberg J. Temporomandibular joint disorders: diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence Publishing Company; 1985. p. 119-140. 5. Gray RJM, Davies SJ, Quayle AA. A clinical guide to temporomandibular disorders. London: BDJ Books; 1997. p. 1-43. 6. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabili-

OCAK - JANUARY 2011

zation splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Educ 2005;69(11):1242-50. 7. Schiffman E, Haley D, Baker C, Lindgren B. Diagnostic criteria for screening headache patients for temporomandibular disorders. Headache 1995:35(3):121-4. 8. Gray RJ, Davies SJ. Occlusal splints and temporomandibular disorders: why, when, how? Dent Update 2001;28(4):194-9. 9. Murphy GJ. Physical medicine modalities and trigger point injections in the management of temporomandibular disorders and assessing treatment outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83(1):118-22. 10. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6(4):301-55. 11. Velly AM, Gornitsky M, Philippe P. Contributing factors to chronic myofascial pain: a case-control study. Pain 2003;104(3):491-9. 12. Glaros AG, Glass EG, Brockman D. Electromyographic data from TMD patients with myofascial pain and from matched control subjects: evidence for statistical, not clinical, significance. J Orofac Pain 1997;11(2):125-9. 13. Molina OF, dos Santos J Jr, Nelson SJ, Grossman E. Prevalence of modalities of headaches and bruxism among patients with craniomandibular disorder. Cranio 1997;15(4):314-25. 14. Fricton J. Myogenous temporomandibular disorders: diagnostic and management considerations. Dent Clin North Am 2007;51(1):61-83, vi. 15. Cooper BC, Kleinberg I. Relationship of temporomandibular disorders to muscle tension-type headaches and a neuromuscular orthosis approach to treatment. Cranio 2009;27(2):101-8. 16. Friction JR, Hathaway KM, Bromaghim C. Interdisciplinary management of patients with TMJ and craniofacial pain: characteristics and outcome. J Craniomandib Disord. 1987;1(2):115-22. 17. Lynn JM, Mazzocco MW: Neuromuscular differentiation of craniocervical pain: Is it headache or TMD? Am J Pain Mgmt 1993;3(4):181-90. 18. Rauhala K, Oikarinen KS, Raustia AM. Role of temporomandibular disorders (TMD) in facial pain: occlusion, muscle and TMJ pain. Cranio 1999;17(4):254-61. 19. Ekberg E, Vallon D, Nilner M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial. J Orofac Pain 2003;17(2):133-9. 20. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60(6):615-23. 21. Nilner M, Ekberg E, Doepel M, Andersson J, Selovuo K, Le Bell Y. Short-term effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in patients with myofascial pain. J Orofac Pain 2008;22(3):209-18. 22. Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001;5(5):412-20. 23. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002;65(4):653-60. 24. Madland G, Newton-John T, Feinmann C. Chronic idiopathic orofacial pain: I: What is the evidence base? Br Dent J 2001;191(1):22-4. 25. Sessle BJ. The neurobiology of facial and dental pain: present knowledge, future directions. J Dent Res 1987;66(5):962-81.

AĞRI 2011;23(1):18-21

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.21939

Özet

Amaç: Bu çalışmada preemptif deksketoprofenin, postoperatif ağrı ve tramadol tüketimine etkisi değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: ASA I-II grubu 50 olgu çalışmaya alındı ve rasgele iki gruba ayrıldı. Operasyondan bir saat önce Grup 1’e 25 mg oral deksketoprofen, Grup 2’ye oral plasebo verildi. Bütün olgulara standart genel anestezi uygulandı. Cerrahinin sonunda intravenöz hasta kontrollü analjezi cihazı ile tramadol uygulandı. Ağrı şiddeti VAS ile postoperatif 1., 8. ve 24. saatlerde değerlendirildi. Tramadol tüketimi, yan etkiler ve hasta memnuniyeti kaydedildi.  Bulgular: Ağrı skorları ve tramadol tüketimi Grup 1’de daha düşük bulundu (p<0.05). Bulantı ve kusma Grup 2’de daha fazla görülürken, hasta memnuniyeti Grup 1’de daha iyiydi (p<0.05). Sonuç: Preemptif olarak verilen deksketoprofen, postoperatif tramadol ihtiyacını ve yan etki insidansını azaltmaktadır. Anahtar sözcükler: Deksketoprofen; postoperatif ağrı; tramadol.

Summary

Objectives: In this study, the efficacy of preemptive dexketoprofen usage on postoperative pain relief and tramadol consumption was evaluated. Methods: Fifty American Society of Anesthesiologists (ASA)-I or ASA-II patients undergoing plastic surgery were randomized into two groups. Group 1 received dexketoprofen 25 mg and Group 2 received placebo tablets 1 hour (h) before surgery. All patients received a standard anesthetic protocol. At the end of the surgery, all patients received intravenous tramadol with Patient Controlled Analgesia (PCA) device. Pain scores was evaluated with visual analog scale during the postoperative 1st, 8th and 24th h. Tramadol consumption, adverse effects and patient satisfaction were recorded. Results: The pain scores and tramadol consumption were significantly lower in Group 1 (p<0.05). Nausea and vomiting were observed more in Group 2 than Group 1, and patient satisfaction was better in Group 1 (p<0.05). Conclusion: Preemptive use of dexketoprofen reduced postoperative tramadol consumption and incidence of adverse events. Anahtar sözcükler: Dexketoprofen; postoperative pain; tramadol.

9. Ulusal Ağrı Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmuştur (16-19 Mayıs 2007, İstanbul). Presented at the 9th National Algology Congress (May 16-19, 2007, Istanbul, Turkey). Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Konya; Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, 2Algoloji Bilim Dalı, 3Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya

Konya Training and Research Hospital, Konya; Departments of 2Algology, 3Anesthesiology and Reanimation, Selçuk University Meram Medical Faculty, Konya, Turkey

Başvuru tarihi - 25 Ağustos 2009 (Submitted - August 25, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 12 Şubat 2010 (Accepted after revision - February 12, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. İnci Kara. Alavardı M., Kadim Sok., No: 4a-2, 42090 Konya, Turkey. Tel: +90 - 332 - 444 06 42 e-posta (e-mail): drincikara@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2011

Preemptif deksketoprofen kullanımının postoperatif ağrı ve tramadol tüketimine etkisi

Giriş Preemtif analjezi cerrahi girişim öncesi tedaviye başlayarak cerrahi sırası ve sonrasında gelişebilecek nosiseptif uyarının modülasyonu ve dolayısıyla cerrahi sonrası analjezik ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir uygulamadır.[1,2] Preemtif analjezi sağlamada hem nosiseptif uyarıyı inhibe eden hem de endojen antinosiseptif sistemi aktive eden ilaçlar kullanılır. Bunlar arasında lokal anestezikler, non-steroid anti enflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), parasetamol, opioidler, magnezyum, sitokin sentez inhibitörleri, ketamin ve trisiklik antideprasanlar yer alır.[3] Bu ilaçlar preemtif analjezi sağlamada tek başlarına kullanıldıkları gibi birlikte de kullanılarak farklı etki mekanizmaları üzerinden analjezik etkinlik arttırılmakta ve yan etki insidansı azaltılmaktadır.[4] Opioidler ile NSAİİ’nin birlikte kullanımı opioid tüketimini ve opioidlere bağlı gelişen yan etki insidansını azaltmaktadır.[5,6] Nosisepsiyonun moleküler mekanızmasını anlamaya yönelik pek çok çalışma yapılmıştır ve bunun cerrahi doku yaralanması sonrası ortaya çıkan prostaglandinler ve sitokinler ile anlamlı ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Bu ilişkiden hareketle potent protaglandin inhibisyonu yapan NSAİİ’lerin antinosiseptif özellik gösterdiği varsayılmış ve bu ilaçların ağrı tedavisindeki etkinliği kabul edilmiştir.[3,7] Deksketoprofen, NSAİİ’nin arylpropiyonat ailesinden rasemik bir karışım olan ketoprofenin aktif enantiyomeridir. Ketoprofene göre daha lipofilik olması ve molekülüne trometamol (36.9 mg) eklenerek çözünürlüğünün arttırılmış olması deksketoprofenin etkisinin daha hızlı başlamasına ve gastrointestinal yan etkilerinin daha az görülmesine neden olur. Bu durum ketoprofene göre onu daha avantajlı yapar. Oral uygulamadan yaklaşık 30 dk sonra Cmax’a ulaşır ve eliminasyonun hızlı olması nedeni ile tekrarlanan uygulamalarda birikime neden olmaz.[8] Deksketoprofen preemtif olarak ortepedik cerrahi, diş hekimliği cerrahisi ve jinekolojik cerrahilerde kullanılmış ve etkin olduğu gösterilmiştir.[9-11] Bu çalışmada, tek doz oral olarak uygulanan deksketoprofenin greft ve flep onarımı yapılacak olan olgularda analjezik ihtiyacı, yan etki insidansı ve hasOCAK - JANUARY 2011

ta memnuniyeti üzerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra ASA I-II grubu plastik cerrahi kliniğince greft ve flep onarımı planlanan, bilinen kalp, böbrek, karaciğer, hematolojik hastalık, peptik ülser, gastrointestinal kanama, alerji, kronik ağrı öyküsü, rutin analjezik kullanımı ve son 24 saat içerisinde analjezik kullanımı olmayan, çalışmaya katılmayı kabul eden ve iletişim kurulabilen 50 olgu çalışmaya alındı. Preoperatif vizitte tüm olgulara hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazının (Abbott Pain Manager, Abbott laboratories, Chicago, IL) kullanımı ve vizüel analog skala (VAS; 0 = Ağrı yok ve 10 = olabilecek en şiddetli ağrı) hakkında bilgi verildi. Olgular kapalı zarf yöntemi ile rastgele bir grupta 25 kişi olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup 1 deksketoprofen, Grup 2 kontrol grubu olmak üzere belirlendi. Cerrahiden bir saat önce Grup 1’e 25 mg deksketopofen, Grup 2’ye plasebo ağızdan verildi. Tüm olgulara standart genel anestezi yöntemi uygulandı. Anestezi indüksiyonunda propofol (2 mg/kg), fentanil (2 mg/kg) ve rokuronyum (0.5 mg/kg) uygulanan olguların anestezi idamesi %1-2 sevofloran ve %50’lik N2O/O2 karışımı ile sağlandı. Olguların postoperatif takip ve değerlendirmeleri çalışma grubu hakkında bilgisi olmayan bir araştırmacı tarafından yapıldı. Derlenme odasında VAS >3 ağrı tarifleyen hastalara 1 mg/kg intravenöz tramadol uygulandı ve sonrasında analjezi HKA cihazı ile (Bolus doz: 20 mg tramadol ve kilitli kalma süresi: 10 dk) sağlandı. Aldrette skoru 9 ve üzeri hastalar servislerine gönderildi. Cerrahi sonrası ağrı değerlendirilmesi 1., 8. ve 24. saatlerde yapıldı. Tramadol tüketimi, gastrointestinal (bulantı, kusma, dispepsi gibi) ve diğer yan etkiler, hasta memnuniyeti (çok iyi, iyi, fena değil, kötü, çok kötü) kaydedildi. Veriler ort ± SD ve sayı olarak belirtildi. İstatistiksel analizde ki-kare ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Olguların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri her iki grupta benzerdi (Tablo 1). Çalışma sü19

AĞRI

Tablo 1. Olguların özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri (ort±SD) Yaş (yıl) Vücut ağırlığı (kg) Anestezi süresi (dk) Cerrahi süresi (dk)

Grup 1

Grup 2

33.8±11.0 71.5±21.2 116.8±66.6 111.5±66.4

35.3±11.2 73.4±12.2 117.8±52.6 115.1±51.6

recinde herhangi bir nedenle çalışmadan çıkarılan bir olgu olmadı. VAS skorları değerlendirildiğinde deksketoprofen grubundaki VAS skorları daha düşüktü (p<0.05). Toplam tramadol tüketimi, analjezik isteği (DEM) ve hastaya analjezik sunumu (DEL) deksketoprofen grubunda daha düşük bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Yan etkiler ve hasta memnuniyeti açısından gruplar arasında fark vardı (p<0.05) (Tablo 3).

Tartışma Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bu çalışmanın en kayda değer bulgusu operasyon öncesi tek doz şeklinde uygulanan deksketoprofenin postoperatif analjezik ihtiyacını azalttığıdır. Yapılan pek çok deneysel çalışma göstermiştir ki operasyon öncesi uygulanan analjezinin post travmatik hyperaljeziyi önleyerek operasyon sonrası ağrı gelişimi ihtimalini azaltmaktadır.[1] Ne yazık ki klinik çalışmalar her zaman bu hipotezi deklememektedir.[3,12] Bu durumun hem postoperatif travmanın içerdiği alanın büyüklüğü hem de nosiseptif uyarının kullanılan ilacın etkinliğinden daha uzun sürmesi ile açıklanabileceği ifade edilmektedir.[1,2] Bu nedenle biz çalışmamıza minör cerrahi olarak kabul edilebilecek geniş cilt alanını kapsamayan greft ve flep onarımlarını içeren plastik cerrahi operasyonlarını dahil etmeyi planladık ve kullandığımız ilacı preoperatif olarak uyguladık. Tablo 2. Olguların VAS değerleri ve toplam tramadol tüketimi (ort±SD) Tramadol tüketimi (mg/24 sa) HKA analjezik sunumu (DEL) HKA analjezik isteği (DEM) Postoperatif 1. saat VAS Postoperatif 8. saat VAS Postoperatif 24. saat VAS

Grup 1

Grup 2

312.4±182.4 560.0±254.2 15.5±9.3 27.9±12.8 33.5±23.5 140.9±160.1 4.9±2.1 7.7±1.3 4.0±2.0 5.2±0.7 0.7±1.1 3.0±0.7

Tablo 3. Yan etkiler ve hasta memnuniyeti

Grup 1

Bulantı* Yok 19 Var 6 Hasta memnuniyeti** Çok iyi 17 İyi 8 Fena değil 0

Grup 2 9 16 6 16 3

*p=0.001; **p=0.001; χ2=15.1.

Cerrahi travma periferik ve santral sinir sisteminin sensitizasyonunda rol oynayan COX-2 ve prostaglandin sentezini sırasıyla aktive eder. Bunun ötesinde spinal seviyedeki COX-2 up-regülasyonunun inhibisyonu preoperatif uygulanan NSAİİ’nin etkinliğinde anahtar rol üstlenmektedir.[2,13] Bu doğrultuda çalışmamızda, ülkemizde klinik kullanımda kendine yer edinen NSAİİ’lerden deksketoprofen preemtif etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla kullanıldı. NSAİİ uygulamasının zamanlaması klinik olarak önemlidir çünkü bu tür ilaçların etkisi oral uygulamadan 30-60 dakika sonra başlar.[2] Deksketoprofen trometamol ise oral olarak uygulandıktan sonra hızla emilir ve maksimum plazma konsantrasyonuna 0.25 ile 0.75 saatte ulaşır.[8] Bu bilgilerden hareketle biz de ilaç uygulamamızı operasyondan bir saat öncesi yaptık. NSAİİ bir ajan olan deksketoprofenin oral olarak uygulandıktan sonra hızla emilmesi ve etkisinin hızlı bir şekilde başlaması nedeniyle akut ağrı kontrolünde kendine yer bulmuştur. McGurk ve ark.[14] diş çekimi ile oluşturdukları akut ağrı modelinde deksketoprofenin analjezik etkinliğinin 30 dakika içinde başladığını ve analjezik etkinliğin 4-6 saat süre ile devam ettiğini bildirmişlerdir. Postoperatif akut ağrıda oral uygulanan deksketoprofenin analjezik etkinliğinin araştırıldığı çalışmalarda deksketoprofenin plaseboya göre anlamlı şekilde üstün olduğu gösterilmiştir.[11,15] Çalışmalar bulgularımızı desteklemektedir. Farklı mekanizmalara karşı farklı ilaç ve tekniklerin birlikte kullanımı ile additif ve sinerjistik etki yaratmak anlamına gelen multimodal analjezi ile daha düşük ilaç dozlarına gereksinim duyularak ilaçların isOCAK - JANUARY 2011

Preemptif deksketoprofen kullanımının postoperatif ağrı ve tramadol tüketimine etkisi

tenmeyen etkileri azaltılır ve böylece başarı ihtimali arttırılır.[6] Bu amaçla opioidler ile NSAİİ’lerin birlikte kullanımı pek çok klinik çalışmada değerlendirilmiş ve analjezik etkinliğin arttığı, opioid tüketiminin azaldığı ve opioidlere bağlı yan etkilerin azaldığı gösterilmiştir.[6,9] Deksketoprofenin preoperatif olarak uygulandığı pek çok çalışmanın birlikte değerlendirildiği derlemede deksketoprofen kullanılan gruplarda toplam opioid tüketiminin plaseboya göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur.[15] Biz de çalışmamızda toplam tüketilen tramadol miktarının deksketoprofen kullandığımız grupta daha düşük olduğunu tespit ettik. Deksketoprofenin tek doz uygulandığı ve akut ağrıda plaseboyla karşılaştırıldığı çalışmalarda ağrı sağaltımını %50’ye varan oranlarda sağladığı gösterilmiştir.[15] Cerrahi sonrası ağrının kontrolünde deksketoprofenin oral formunun plaseboyla karşılaştırıldığı çalışmalarda en az bir ölçümde deksketoprofenin daha üstün olduğu gösterilmiştir.[10,11] Biz de çalışmamızda deksketoprofen grubunda VAS değerlerini plaseboya göre daha düşük tespit ettik. Farklı analjeziklerle karşılaştırıldığı çalışmalarda ise deksetoprofenin 25 mg’lık oral formunun 50 mg tramadol, 50 mg diklofenak ve 500 mg parasetamol + 22.5 mg kodeine eşit analjezik etkinlikte olduğu gösterilmiştir.[15] Yan etki insidansı bir ilacın kullanımını kısıtlayan en önemli unsurlarındandır. NSAİİ farmakodinamileri gereği pek çok sistemi etkilemekte ve olası yan etki profili dispepsiden ölüme kadar uzanan geniş bir spektrumu içermektedir. Deksketoprofenin herhangi bir uygulama yoluyla herhangi bir dozda kullanılması durumunda dahi ilacın klinik uygulamaya girişinden günümüze kadar geçen süre içerisinde hiçbir ciddi yan etki bildirilmemiştir.[15] Bildirilen yan etkiler arasında dispeptik şikayetler daha sıkça yer almaktadır. Bu şikayetlerin hemen hepsi ilacın birden fazla dozda ve uzun süren tedavi protokollerinde gözlenmiştir. Bizim çalışmamızda yan etki açısından deksketoprofen grubu plaseboya göre daha üstün bulundu. Bunun nedeninin ilacı tek doz olarak uygulamamız ve plasebo grubunda tramadol tüketimin daha fazla olmasıyla ilişkili olabileceğini kanısındayız. Sonuç olarak, greft ve flep onarımlarını içeren cerrahi prosedürlerde deksketoprofenin tek doz kullanıOCAK - JANUARY 2011

mının postoperatif ağrı ve tramadol tüketimini, yan etki insidansını arttırmadan azalttığı kanaatindeyiz.

Kaynaklar 1. Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000;93(4):1138-43. 2. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology 2002;96(3):725-41. 3. Wnek W, Zajaczkowska R, Wordliczek J, Dobrogowski J, Korbut R. Influence of pre-operative ketoprofen administration (preemptive analgesia) on analgesic requirement and the level of prostaglandins in the early postoperative period. Pol J Pharmacol 2004;56(5):547-52. 4. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in severe postoperative pain. Br J Anaesth 1991;66(6):703-12. 5. Tuncer S, Pirbudak L, Balat O, Capar M. Adding ketoprofen to intravenous patient-controlled analgesia with tramadol after major gynecological cancer surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled clinical trial. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24(2):181-4. 6. Kehlet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993;77(5):1048-56. 7. Dorazil-Dudzik M, Mika J, Schafer MK, Li Y, Obara I, Wordliczek J, et al. The effects of local pentoxifylline and propentofylline treatment on formalin-induced pain and tumor necrosis factor-alpha messenger RNA levels in the inflamed tissue of the rat paw. Anesth Analg 2004;98(6):1566-73, table of contents. 8. Barbanoj MJ, Antonijoan RM, Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinet 2001;40(4):245-62. 9. Iohom G, Walsh M, Higgins G, Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty. Br J Anaesth 2002;88(4):520-6. 10. Jackson ID, Heidemann BH, Wilson J, Power I, Brown RD. Double-blind, randomized, placebo-controlled trial comparing rofecoxib with dexketoprofen trometamol in surgical dentistry. Br J Anaesth 2004;92(5):675-80. 11. Tuncer S, Tavlan A, Köstekçi H, Reisli R, Otelcioğlu Ş: Postoperatif ağrıda deksketoprofen kullanımı. Ağrı 2006;18:30-5. 12. Huang JJ, Taguchi A, Hsu H, Andriole GL Jr, Kurz A. Preoperative oral rofecoxib does not decrease postoperative pain or morphine consumption in patients after radical prostatectomy: a prospective, randomized, double-blinded, placebocontrolled trial. J Clin Anesth 2001;13(2):94-7. 13. Buvanendran A, Kroin JS, Tuman KJ, Lubenow TR, Elmofty D, Moric M, et al. Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290(18):2411-8. 14. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V, De Luca M, Casini A, Artigas R, et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):46S-54S. 15. Moore RA, Barden J. Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain. BMC Clin Pharmacol 2008;8:11.

AĞRI 2011;23(1):22-27

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.40412

Erişkinlerde ağrı ve farklı ağrı tedavilerinin prevalansı The prevalence of pain and different pain treatments in adults Tuğba KURU,1 İpek YELDAN,1 Ayşe ZENGİN,1 Alis KOSTANOĞLU,2 Anıl TEKEOĞLU,3 Yıldız ANALAY AKBABA,4 Devrim TARAKÇI5

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, sorgulama formu kullanarak erişkinlerde ağrı prevalansını ve ağrı tedavisindeki tercihleri saptamaktı. Gereç ve Yöntem: Araştırma, “Brief Pain Inventory-Short Form” anketinin ilk 7 sorusu ile “Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire” sorgulama formunun 250 katılımcıya yüz yüze uygulanması ile gerçekleştirildi. Bireylerden 180 tanesi kadın (38.3±14.0 yıl), 70 tanesi erkekti (36.6±13.2 yıl). Veri analizinde SPSS 10.0 programı kullanıldı.  Bulgular: On sekiz kişinin (%7.2) hiç ağrısı yoktu ve 232 kişinin (%92.8) vücudunun farklı alanlarında muskuloskeletal ağrısı vardı. 145 kişinin bel, 116’sının boyun, 101’nin sırt, 152’sinin omuz, 69’unun üstkol, 66’sının önkol, 75’inin elbileği, 59’unun kalça, 69’unun üst bacak, 98’inin diz ve 81’inin alt bacak ağrısı vardı. Ortalama ağrı skoru 3.6±1.8 idi, son 24 saat içinde yaşanılan en kötü ağrının ortalama skoru 4.4±2.6 idi. Bireylerin %33’ü ağrıyı azaltmak için non-streoid anti enflamatuvar ve/ veya analjezik ilaçlara, %22.7’si fizik tedaviye başvurmuştu, %4.1’i diğer ağrı dindirici yöntemleri kullanmıştı, %1.2’si cerrahi olmuş ve %38’i ise hiçbir şey yapmamıştı. Sonuç: Çalışmamızın sonuçları erişkinlerin %92.8’inin ağrısı olduğunu göstermiştir. Omuzun en yüksek ağrı prevalansı olmasına rağmen, ağrı şiddeti açısından değerlendirildiğinde en fazla ağrı yakınması bel bölgesindeydi. Diz bölgesindeki ağrı iş yapmaya en çok engel oluşturan ağrı idi. Ağrılı kişilerin önemli bir yüzdesi tedavisiz kalırken, ilk tedavi seçeneği ilaç idi. Çalışmamızdaki yüksek ağrı prevalansına rağmen, ağrı şiddetinin hafif olması ve tedaviye ihtiyaç duyulmaması, ağrının algılamasındaki kişisel farklılıklardan kaynaklanan bir sonuç olarak açıklanabilir. Anahtar sözcükler: Ağrı; erişkin; prevalans; tedavi.

Summary

Objectives: The aim of this study was to determine prevalence of pain (p) in adults and their preference for pain treatment, by using questionnaire. Methods: First 7 questions of “Brief Pain Inventory-Short Form” and “Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire” were applied to 250 participants in face to face interview. A hundred eighty of the individuals were women (38.3±14.0 years old) and 70 were men (36.6±13.2years old). Data analysis were performed using SPSS, version 10. Results: Eighteen individuals (7.2%) had no pain and 232 (92.8%) of them had pain in different parts of the body. A hundred fourty five individuals had lowback p, 116 neck p, 101 dorsal p, 152 shoulder p, 69 upperarm p, 66 forearm p, 75 wrist p, 59 hip p, 69 upper leg p, 98 knee p, 81 crus pain. Their mean pain score was 3.6±1.8, mean pain score at its worst in the last 24 hours was 4.4±2.6. Thirty three percent of individuals had used non-steroidal anti-inflammatory and/or analgesic drugs to relieve pain, 22.7% had physical therapy, 4.1% had other pain-relief methods, 1.2% had surgery, and 38% had nothing. Conclusion: Our results showed that 92.8% adults had pain. Although shoulder has highest pain prevalance, severe pain was mostly described in lowback area. Knee pain was largely interfered work ability. An important percent of persons experiencing pain has recieved no treatment and first preference for treatment was drug. Inspite of high pain prevalence in our study, slightly uncomfortable pain severity and no need for treatment can be explain a result of individual differences in pain perception. Anahtar sözcükler: Adults; pain; prevalence; treatment.

İstanbul Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İstanbul; 2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul; İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 3Nöroloji Anabilim Dalı, 4Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul; 5 Yıldız Çocuk Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi, İstanbul

Istanbul University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul; 2Department of Cardiovascular Surgery, I.U. Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul; Departments of 3Neurology, 4Orthopaedics and Traumatology, I.U. Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul; 5Yıldız Children Special Education Center, Istanbul, all in Turkey

Başvuru tarihi - 21 Ağustos 2009 (Submitted - August 21, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 29 Mart 2010 (Accepted after revision - March 29, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Tuğba Kuru. İstanbul Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İstanbul Tıp Fakültesi Kampüsü, 34390 Çapa, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 531 83 19 e-posta (e-mail): scorpiotugba@hotmail.com

OCAK - JANUARY 2011

Giriş Ağrı, hem dünyada hem de ülkemizde oldukça yaygın ve giderek artan bir sağlık problemidir. Evrensel bir deneyim olan ağrı kavramı International Association for the Study of Pain (IASP - Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı) tarafından “doku hasarı veya potansiyel doku hasarı ile birlikte olan ya da böyle bir hasar süresince tanımlanan duyusal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlanmıştır.[1] Yaşam süresince kazalar, hastalıklar gibi pek çok farklı nedenlerle ortaya çıkabilen ağrının, kişi tarafından ifade edilişi yaş, cinsiyet, altta yatan özürlülük ve ağrı davranışı ile ilgili sosyal ve kültürel özellikler gibi faktörlerden etkilenmektedir.[2] Sağlık profesyonellerinin ağrı ile karşılaşması oldukça sıktır. Üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra, ağrı hastayı hekime götüren ikinci en sık yakınmadır.[3] İtalyan hastanelerinde yatan hastalarda ağrı prevalansı %91.2 olarak saptanmıştır.[4] Literatürde, ağrı prevalansını inceleyen çalışmalardan bazıları akut ve kronik ağrı sıklıklarını ayrı ayrı ele almışlardır. Akut ağrının en sık sebebinin, baş ve alt ekstremite ağrıları, kronik ağrının en sık sebebinin bel ağrısı olduğu bildirilmiştir.[5] Finlandiya’da yapılan bir çalışmada, kişilerin %15’inin akut, %29’unun kronik ağrısı olduğu gösterilmiştir.[6] Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre kronik ağrı prevalansı %2 ile %54 arasında değişmektedir.[7,8] Amerika Birleşik Devletleri’nde her üç kişiden birinde kronik ağrı sendromu olduğu bildirilmiştir.[9] Ülkemizde son dönemde Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda yapılan araştırmada hastaların polikliniğe başvurma nedenleri incelenmiş ve hastaların şikayetleri arasında baş ağrısı 3., sırt ve bel ağrısı 6. sırayı almıştır.[10]

sı olan kişilerin ağrılarını dindirmek için hangi tedavi yöntemlerini tercih ettiğini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Kesitsel olarak planlanan çalışma, Nisan 2009 - Haziran 2009 tarihleri arasında İstanbul ilinde yaşayan 250 katılımcıya (44 memur, 42 bankacı, 37 sağlık çalışanı, 35 ev hanımı, 34 mühendis, 30 öğretmen, 28 gazeteci) “Brief Pain Inventory (BPI) - Short Form (Kısa Ağrı Envanteri)” anketinin ilk 7 sorusu ile “Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire (CMDQ)” sorgulama formunun Türkçe versiyonlarının[12] yüz yüze uygulanması ile gerçekleştirildi. Herhangi bir nedenle ağrı yakınmasından dolayı tedavi görmeyen 18 - 60 yaş arasındaki kişiler çalışmaya dahil edildi. Mental retardasyonu bulunan kişiler, kanser ağrısı, nöropatik ağrısı ve teşhisi konmuş romatizmal hastalığı olan kişiler çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen kişilerin yaş, cinsiyet, boy, kilo, meslek gibi demografik özellikleri sorgulandı. Verilerin toplanmasından önce İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı. Katılımcılara çalışmanın amacı araştırmacılar tarafından açıklandı ve yazılı onamları alındı. Böyle bir çalışmada yer almak istemeyen kişiler çalışmaya dahil edilmedi.

Türkiyede erişkinlerde ağrı prevalansını ve ağrının giderilmesinde kişilerin tercihlerini araştıran çalışmalar yok denecek kadar azdır. Erdine ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları çalışma ülkemizde ağrı prevalansının %63.7 olduğunu göstermiştir. Diğer bir çalışma Afyon yöresinde yaşayan kişilerde yaşam boyu bel ağrısı sıklığını %51 olarak ortaya koymuştur.[11]

Verilerin toplanmasında kullanılan, BPI anketi ağrıyı değerlendirmek için kullanılabilecek kısa, uygulaması kolay bir değerlendirme yöntemidir. Hem anlaşılması hem de farklı dillere çevrilmesi kolay, basit 0’dan 10’a sayısal değerlendirme skalalarını içerir. Kısa ağrı envanterinde en kötü ağrının 1-4 skoru hafif, 5-6 skoru orta, 7-10 skoru şiddetli ağrı olarak tanımlanır. Ağrının şiddetini, ağrının lokalizasyonunu, ağrıya yönelik tıbbi tedavileri ve ağrının günlük fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendirir, son 24 saat veya geçen hafta ağrıda ne kadar azalma olduğunu sorgular. Tüm soruların cevaplanması toplam 5-10 dakika gibi kısa bir zaman almaktadır. Geçerliliğini araştıran çalışmalar “Chronbach alpha” aralığını %77-91 aralığında bildirmişlerdir.[13,14]

Ağrı sıklığının bu kadar yüksek olması toplumsal bir sağlık problemidir. Bu nedenle biz de çalışmamızda kas iskelet sistemindeki ağrı prevalansını ve ağrı-

BPI anketinin Türkçe validasyonu daha önce yapılmadığı için araştırmacılar tarafından Türkçe’ye çevrildi ve veri toplamaya başlamadan önce belirlenen

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI

Tablo 1. Olguların demografik özellikleri Özellikler

Ort±SS (Aralık) Sayı (n) / (Yüzde)

Yaş (yıl) Boy (cm) Kilo (kg) Eğitim süresi (yıl) Cinsiyet Medeni hal

35.6±10.1 (min: 20.0, maks: 57.0) 167.7±9.6 (min: 150.0, maks: 195.0) 70.9±12.7 (min: 43.0, maks: 110.0) 12.9±4.7 (min: 0, maks: 22) 180 (%72) Kadın; 70 (%28) Erkek 138 (%55.2) Evli; 112 (%44.8) Bekar

Tablo 2. Olguların ağrılı vücut bölgeleri ve oranları Vücut bölgesi Bel Boyun Sırt Omuz Üst kol Ön kol El bileği Kalça Üst bacak Diz Alt bacak

Ağrılı kişi sayısı 145 (%62.5) 116 (%50) 101 (%43.5) 152 (%65.1) 69 (%29.7) 66 (%28.4) 75 (% 32.3) 59 (%25.4) 69 (% 29.7) 98 (%42.2) 81 (%34.9)

sorular 15 kişiye sorularak ön uygulama yapıldı. Anlaşılmasında güçlük olan sorular tekrar düzenlendi. Ön uygulamaya dahil edilen kişilerin verileri çalışma sonuçlarına dahil edilmedi. CMDQ sorgulama formunun Türkçe validasyonu Erdinç ve arkadaşları tarafından 2008 yılında yapılmıştır. CMDQ ağrının son 7 gün içindeki sıklığını, 11 farklı vücut bölgesindeki (boyun, omuz, sırt, üst kol, bel, ön kol, el bileği, kalça, üst bacak, diz ve alt bacak) ağrıyı sorgular, bu ağrıların şiddetini ve iş yapabilme yeteneğini etkileyip etkilemediğini değerlendirir. Farklı meslek gruplarında kullanılabilir, hem ayakta, hem de sedanter çalışanlar kişiler için erkek ve kadın versiyonları mevcuttur ve bunların kopyalarına “Cornell University Ergonomics” internet sayfasından ulaşılabilir.[12] Çalışmamızda, ev hanımları da dahil olmak üzere, CMDQ anketinin sedanter çalışan kişiler için hazırlanmış kadın ve erkek versiyonları kullanıldı. Tüm soruların cevaplandırılması için gereken süre 10-15 dakika idi. Soruların anlaşılmasında güçlük 24

çekilen durumlarda araştırmacı tarafından gerekli açıklamalar yapıldı. Veri analizi için SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences, (Chicago, Illinois, United States) istatistik programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerle ortalama, yüzdelik dağılım ve standart sapma değerleri hesaplandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, 0.05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular Çalışmaya dahil edilen olguların (yaş ortalamaları 35.6±10.1 yıl) demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan 18 kişinin (%7.2) hiç ağrısı yoktu ve 232 kişinin (%92.8) vücudunun farklı alanlarında ağrısı vardı (Tablo 2). En çok ağrı yakınmasına neden olan beş bölge sırasıyla omuz, bel, boyun, sırt ve diz bölgesiydi. En fazla ağrı yakınmasına neden olan vücut bölgesi omuz olmakla birlikte bu bölgede hissedilen ağrı %73.6 oranında hafif şiddetteydi, bel bölgesinde hissedilen ağrıların %34.4’ü, boyun bölgesinde hissedilen ağrıların %28.8’i çok şiddetli ağrılardı (Şekil 1). Orta şiddette hissedilen ağrılar da en fazla bel bölgesinde idi. Diz ağrılarının %80.2’si hafif şiddette hissedilmekteydi ve çok şiddetli hissedilme oranı en az olan bölge yine diz bölgesiydi. En çok ağrı yakınmasına neden olan beş ayrı bölgede de ağrıların hafta boyunca 1 ya da 2 kez hissedilme oranı, ağrıların haftada 3-4 kez veya her gün hissedilme oranından fazlaydı. Omuz bölgesi diğer vücut bölgelerine göre daha gün içinde daha fazla hissedilmişti. Hafta içinde 1 ya da 2 kez hissedilme sıklığı en fazla olan bölge ise bel bölgesiydi (Tablo 3). En fazla ağrı yakınmasına neden olan beş farklı vücut bölgesi arasında diz ve bel bölgesi en fazla kişiHafif şiddetli Orta şiddetli Çok şiddetli

100 80 60 40 20 0

Omuz

Bel

Boyun

Sırt

Diz

Şekil 1. En fazla ağrı yakınması neden olan bölgelerde ağrı şiddetleri.

OCAK - JANUARY 2011

Erişkinlerde ağrı ve farklı ağrı tedavilerinin prevalansı

Tablo 3. En fazla ağrı yakınmasına neden olan beş vücut bölgesinde ağrıların hissedilme sıklığı

Hafta boyunca 1-2 kez

Hafta boyunca 3-4 kez

Her gün bir kez

Her gün birçok kez

%19.2 %23.4 %20 %14.8 %14.4

%9.2 %8.4 %5.6 %7.2 %6.4

%12 %11.2 %10.4 %8.0 %9.2

%16 %15.2 %10.4 %10.4 %9.2

Omuz Bel Boyun Sırt Diz

lerin iş yapmasına engel olan bölgelerdi (Tablo 4). 10 değerinin en kötü ağrıyı temsil ettiği 1-10 skalası üzerinde kişilerin belirttiği hissettikleri ortalama ağrı skoru 3.6±1.8 (medyan: 4.0) idi, son 24 saat içinde yaşanılan en kötü ağrının ortalama skoru ise 4.4±2.6 (medyan: 4.0) idi (Tablo 5).

lışmada kronik ağrı sıklığı %21.5 olarak bulunmuştur.[15] İsveç’te yapılan epidemiyolojik bir çalışmada ise kronik ağrı prevalansı %54 olarak bildirilmiştir. [8] İtalyan hastanelerinde yatan hastalarda ağrı prevalansı %91.2 olarak saptanmıştır.[4] 40-60 yaşla-

Kişilerin son 24 saat içinde hissettikleri en kötü ağrı %23.1 oranı ile en çok bel bölgesindeydi. Son 24 saat içinde en az hissedilen ağrı ise omuz bölgesindeydi (%33.3 oranında sayısal değerlendirme skalasına göre 1 değerinde hissedilmişti). Kişilerin sorgulama formundaki soruları cevaplarken hissettikleri ağrı %56.0 oranında yine en fazla bel bölgesinde olmuştu.

Tablo 4. En fazla ağrı yakınmasına neden olan beş farklı vücut bölgesindeki ağrıların kişilerin iş yapabilmeleri üzerine etkisi

Bireylerin %33’ü ağrıyı azaltmak için non-steroid antienflamatuvar ve/veya analjezik ilaçlara, %22.7’si fizik tedaviye başvurmuştu, %4.1’i diğer ağrı dindirici yöntemleri kullanmıştı, (gevşeme teknikleri, yoga, istirahat, kötü postürü düzeltme) %1.2’si cerrahi olmuş ve %38’i ise ağrısını dindirmek için hiçbir şey yapmamıştı (Tablo 6).

Tablo 5. Olguların sayısal değerlendirme skalasına göre ağrı skorları

Tartışma Çalışmamızda, İstanbul’da yaşayan yaş ortalaması 35.6 yıl olan 250 kişilik popülasyonun, farklı vücut bölgelerindeki ağrı prevalansı %92.8 olarak saptanmıştır. Omuzun en yüksek ağrı prevalansı olmasına rağmen, ağrı şiddeti açısından değerlendirildiğinde en fazla ağrı yakınması bel bölgesindeydi. Diz bölgesindeki ağrı iş yapmaya en çok engel oluşturan ağrı idi. Ağrılı kişilerin önemli bir yüzdesi tedavisiz kalırken, ilk tedavi seçeneğinin ilaç olduğu belirlendi. Literatüre baktığımızda Dünya Sağlık Örgütü’nün Asya, Avrupa, Afrika ve Amerika’da sunulan birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında yaptığı çaOCAK - JANUARY 2011

Çok engel olan ağrılar

Biraz engel olan ağrılar

%6.4 %8.0 %3.6 %5.2 %8.4

%22 %20.0 %17.2 %15.2 %15.6

Omuz Bel Boyun Sırt Diz

Ağrı skoru

Ort ± SD; Medyan/Aralık

Ortalama skor En kötü ağrının skoru En az hissedilen skoru Sorgulama formu doldurulurken hissedilen skoru

3.6±1.8; 4.0 (min: 0; maks: 8) 4.4±2.6; 4.0 (min: 0; maks: 10) 1.8±1.7; 2.0 (min: 0; maks: 8)

2.5±2.1; 2.0 (min: 0; maks:10)

Tablo 6. Bireylerin ağrıyı gidermek için tercih ettikleri yöntemler Non-streoid antienflamatuvar ve/ veya analjezik ilaçlar Fizik tedavi ve rehabilitasyon Diğer ağrı dindirici yöntemler Cerrahi Hiçbir tedavi yöntemine başvurmayanlar

%33 %22.7 %4.1 %1.2 %38

AĞRI

rı arasında 8970 olgu içeren bir diğer çalışma, kişilerin %15 akut, %29 kronik ağrısı olduğunu göstermiştir.[6] Bakım evlerinde ve diğer uzun süreli bakım enstitülerinde kalan yaşlı kişlerde ağrı prevelansını araştıran bir sistematik incelemede ağrı prevalansının %49-83 aralığında değiştiği belirtilmiştir.[16] Türkiye’de 15 ilde yapılan bir araştırma yetişkinlerde ağrı prevalansının %63.7 olduğunu bildirmiştir.[17] Önceki çalışmalarla karşılaştırdığımızda bizim çalışmamızda saptanan ağrı oranı diğer çalışmalardan daha yüksektir. Ancak, son yıllarda yapılan araştırmalara baktığımızda ağrı prevalansının genellikle %50’lerin üstünde bulunduğu görülmektedir. Sosyal, kültürel ve ekonomik gelişmelerle birlikte kişilerin ağrıyı algılamaları ve yorumlamalarındaki değişikler, kişilerin yaşam süresinin artması gibi faktörler bu artışın nedeni olabilir. İsveç’te yapılan epidemiyolojik çalışma, çalışmaya alınan popülasyonun yarısından fazlasının kronik ağrısı olduğunu göstermiştir.[8] Sonuçlar ağrının ne kadar çok insanı etkilediğini ve sağlık profesyonellerinin ağrıyla ne kadar çok karşılaştıklarını göstermektedir. Bulgularımıza göre en çok ağrı yakınmasına neden olan beş bölge sırasıyla omuz, bel, boyun, sırt ve diz bölgesiydi. Erdine ve arkadaşları tarafından yapılan araştırma sonuçlarına göre katılımcılar tarafından en çok tanımlanan ağrı yerleri sırasıyla baş, bel ve alt ekstremite bölgesi olmuştur. Ülkemizde son dönemde Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda yapılan araştırmada hastaların polikliniğe başvurma nedenleri incelenmiş ve hastaların şikayetleri arasında baş ağrısı 3., sırt ve bel ağrısı 6. sırayı almıştır.[10] Bizim çalışmamızda ise baş ağrısı yalnızca bir kişi tarafından bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda baş ağrısı sıklığının bu kadar yüksek olması ancak, çalışmamızda buna benzer bir sonuç elde edilememesinin nedeni “Kısa Ağrı Envanteri”nin yanında kullandığımız CMDQ anketinin kas iskelet sistemi ağrılarını değerlendirmeye yönelik olması olabilir. Japonya’da kas iskelet sistemi ağrılarını inceleyen bir çalışmada boyun ve omuz bölgesindeki ağrı sıklığının diğer bölgelerden daha yüksek olduğu, bunu bel bölgesinin izlediği saptanmıştır.[18] İran’ın kırsal bölgesinde yapılan bir araştırma kas iskelet sistemi şikayetlerinin %22.7 oranında omuz bölgesinde olduğunu göstermiştir.[19] Amerika’daki yetişkinlerin 26

dörtte birinin, 3 ay içinde bir tüm gün bel ağrısı olduğu ve bu kişilerin %7.6’sının bir yıl içinde en az bir kez şiddetli bel ağrısı olduğu bildirilmiştir.[20] Diğer araştırma sonuçlarına benzer olarak, çalışmamızda da omuz, sırt ve bel ağrısının prevalansı diğer bölgelerden daha yüksek bulunmuştur. Bulgularımıza göre en fazla ağrı yakınmasına neden olan vücut bölgesi omuz olmakla birlikte, bel bölgesinde hissedilen ağrıların %34.4’ü çok şiddetli ağrılardı. En fazla ağrı yakınmasına neden olan beş farklı vücut bölgesi arasında omuz bölgesindeki ağrılar diğer vücut bölgelerine göre gün içinde daha fazla hissedilmiştir. Bizim bulgularımıza benzer şekilde, İngiltere’de yapılan bir çalışma dayanılması en zor ağrıların bel (%25), boyun (%18), diz (%17) ve omuz (%17) bölgelerinde olduğunu göstermiştir.[21] Çalışmamızda en fazla ağrı şikayetinin olduğu beş farklı vücut bölgesi arasından diz ve bel bölgesi, kişilerin iş yapmasına en fazla engel olan bölgelerdi. Kişilerin son 24 saat içinde hissettikleri en kötü ağrı %23.1 oranı ile en çok bel bölgesinde olmuştur. Son 24 saat içinde ortalama en az hissedilen ağrı şiddeti ise omuz bölgesindedir (%33.3 oranında sayısal değerlendirme skalasına göre 1 değerinde hissedilmiştir). Kişilerin sorgulama formundaki soruları cevaplarken hissettikleri ağrı %56.0 oranında yine en fazla bel bölgesinde olmuştur. Çalışmamızın sonuçları bel bölgesindeki ağrıların, diğer vücut bölgelerinden daha şiddetli hissedildiğini ve kişilerin iş yapabilme yeteneklerini çok etkilediğini ortaya koymuştur. Literatürde ağrı ile ilgili yapılan çalışmalarda, prevalansın yanısıra ağrı şiddetini de araştıran çalışmaya rastlanmadığı için sonuçlarımız bu açıdan karşılaştırılamamıştır. Sonuçlarımız ağrısı olan kişilerin %33’ünün ağrı nedeniyle ilaç kullandığını göstermiştir. Ağrı prevalansını araştıran bir çalışmada ağrısı olan 91 hastanın %96.7’sinin ağrıya yönelik ilaç kullandığı, %67.8’inin ise günlük analjezik kullandığı bildirilmiştir.[22] Yaşlı kişilerde ağrı dindirici yöntemlerden sadece analjezik kullanım prevalansının %27-44 aralığında olduğu saptanmıştır.[16] Bu bulgular ağrıyı dindirmek için ilaç kullanımın önemli bir boyutta olduğunu göstermektedir. Katılımcıların %38 gibi büyük bir oranı ağrısıOCAK - JANUARY 2011

Erişkinlerde ağrı ve farklı ağrı tedavilerinin prevalansı

nı dindirmek için hiçbir yönteme başvurmamıştır. %22.7’si ise fizik tedavi ve rehabilitasyona başvurmuştur. Hangi bölge ağrısında, kişiler tarafından hangi tedavi yönteminin daha çok tercih edildiği çalışma grubumuz küçük olduğundan dolayı analiz edilmemiştir. Araştırmamızda kullanılan sorgulama formlarının ağrının süresini sorgulamaması nedeniyle akut ve kronik ağrı sıklığının incelenememesi ve birden çok vücut bölgesinde ağrısı olan kişilerin sonuçlarının bireysel değil bölgesel olarak değerlendirilmesi, çalışmamızın limitasyonları olabilir ve bu soruları cevaplayacak yeni araştırmalara ihtiyaç vardır. Çalışmamızın, ağrı prevalansının ne kadar ciddi boyutta olduğunu ortaya koyduğuna inanıyoruz. Bu sonuçlar, ağrıyı yaşayan kişilerin ve ağrıyı dindirmeye, ortadan kaldırmaya çalışan biz sağlık çalışanlarının hem ağrı hem de ağrıyla baş etme konularında bilgilerini arttırması gerektiğini göstermiştir. Çalışmamızdaki yüksek ağrı prevalansına rağmen, ağrı şiddetinin hafif olması ve tedaviye ihtiyaç duyulmaması, ağrının algılamasındaki kişisel farklılıklardan kaynaklanan bir sonuç olarak açıklanabilir.

Kaynaklar 1. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. 2. Unruh AM, Strong J, Wright A. Understanding pain. In: Strong J, Unruh AM, Wright A, Baxter GD, editors. Pain, A text book for therapists. London: Churchill Livingstone; 2002; p. 3-99. 3. Çeliker R. Kronik ağrı sendromları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005;51:14-8. 4. Visentin M, Zanolin E, Trentin L, Sartori S, de Marco R. Prevalence and treatment of pain in adults admitted to Italian hospitals. Eur J Pain 2005;9:61-7. 5. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984;18:299-314. 6. Saastamoinen P, Leino-Arjas P, Laaksonen M, Lahelma E. Socio-economic differences in the prevalence of acute, chronic and disabling chronic pain among ageing employees. Pain 2005;114:364-71. 7. Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain 1998;77:231-9.

OCAK - JANUARY 2011

8. Gerdle B, Björk J, Henriksson C, Bengtsson A. Prevalence of current and chronic pain and their influences upon work and healthcare-seeking: a population study. J Rheumatol 2004;31:1399-406. 9. Bloodworth D, Cavillo O, Smith K, Grabois M. Chronic pain syndromes: Evaluation and treatment. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 913-33. 10. Ünalan PC, Uzuner A, Çiftçili S, Akman M, Apaydın KÇ. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Polikliniğinin Sağlık Hizmeti Sunduğu Aileler. Marmara Medical Journal 2009;22(2):90-6. 11. Altinel L, Köse KC, Ergan V, Işik C, Aksoy Y, Ozdemir A, et al. The prevalence of low back pain and risk factors among adult population in Afyon region, Turkey. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:328-33. 12. Erdinç O, Hot K, Özkaya M. Cross-Cultural Adaptatıon, Valıdıty And Relıabılıty Of Cornell Musculoskeletal Dıscomfort Questıonnaıre (CMDQ) In Turkısh Language http://ergo.human.cornell.edu/ahmsTurkishquest.html. 13. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129-38. 14. Cleeland CS. Measurement of pain by subjective report. In: Chapman CR, Loeser JD, editors. Advances in Pain Research and Therapy, Volume 12: Issues in Pain Measurement. New York: Raven Press; 1989. p. 391-403. 15. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care. JAMA 1998;280:147-51. 16. Fox PL, Raina P, Jadad AR. Prevalence and treatment of pain in older adults in nursing homes and other long-term care institutions: a systematic review. CMAJ 1999;160(3):329-33. 17. Erdine S, Hamzaoğlu O, Özkan Ö, Balta E, Domaç M. Türkiye’de erişkinlerin ağrı prevalansı. Ağrı 2001;13(2): 22-30. 18 Suka M, Yoshida K. Musculoskeletal pain in Japan: prevalence and interference with daily activities. Mod Rheumatol 2005;15(1):41-7. 19. Davatchi F, Tehrani Banihashemi A, Gholami J, Faezi ST, Forouzanfar MH, Salesi M, Karimifar M, Essalatmanesh K, Barghamdi M, Noorolahzadeh E, Dahaghin S, Rasker JJ. The prevalence of musculoskeletal complaints in a rural area in Iran: a WHO-ILAR COPCORD study (stage 1, rural study) in Iran. Clin Rheumatol 2009 Jul 23. 20. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-91. 21. Parsons S, Breen A, Foster NE, Letley L, Pincus T, Vogel S, et al. Prevalence and comparative troublesomeness by age of musculoskeletal pain in different body locations. Fam Pract 2007;24:308-16. 22. Muula AS, Misiri HE Pain management among medical inpatients in Blantyre, Malawi. Int Arch Med 2009;2:6.

AĞRI 2011;23(1):28-39

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.18480

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği'ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı Sociodemographic properties and pain prevalence of patients applying to the Algology Department polyclinic of Adnan Menderes University Medical Faculty Pınar Ünde AYVAT,1 Osman Nuri AYDIN,2 Mustafa OĞURLU1

Özet

Amaç: Hastaların sosyodemografik özelliklerinin ve ağrı durumlarının, dünyada yapılmış diğer ağrı çalışmaları ile benzerliklerini ve farklılıklarını ortaya koymayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız 1 Ocak 2006-31 Aralık 2007 tarihleri arasında algoloji polikliniğimize başvuran 772 yeni hastanın sonuçlarını içermektedir. Polikliniğimizde hastalara, “Ağrı Değerlendirme Formu”ndaki sorular sorulmakta ve bilgiler bu forma kaydedilmektedir. Hastaların yaş, cinsiyet, meslek, medeni hal, öğrenim ve ekonomik durumu gibi demografik özellikleri forma işlenmektedir. Detaylı ağrı anamnezi için ağrının yeri, niteliği, başlangıç zamanı, atak süresi, sıklığı, şiddeti, ağrıya eşlik eden semptomlar, bu ağrılı hastalık nedeniyle daha önce aldığı ilaçlar ve uygulanan tedaviler, sorgulanmakta ve ağrı değerlendirme formuna kaydedilmektedir.  Bulgular: En sık ağrı şikâyetinin bel, omuz ve baş bölgesinden kaynaklandığı görüldü. Hastalara en sık bel, muskuloskeletal ve baş ağrısı tanısı konuldu. İlk başvuruda ortalama VAS değeri 7.3 idi. Hastaların ağrıları genellikle sızlama, zonklama niteliğindeydi ve %73’ünün kronik ağrısı vardı. Ağrıya en sık halsizlik, bulantı-kusma ve uykusuzluk eşlik ediyordu. Hastaların %58’i önceden ilaç tedavisi almıştı. En sık ilaç tedavisi ve beraberinde invaziv girişimler uygulandığı görüldü. Sonuç: Hastaların sosyodemografik özelliklerinin bilinmesi ve tedaviye yanıtın yakın takibi önemlidir. Uygun farmakolojik tedavi yetersizse, ihtiyaç duyulan invaziv yöntemler deneyimli doktorlarca uygulanmalıdır. Uygulanan yöntemlerin hasta ve yakınlarına anlatılması tedavinin başarısını arttırır. Anahtar sözcükler: Ağrı polikliniği; kronik ağrı; prevalans; sosyodemografik özellikler.

Summary

Objectives: To investigate the differences and similarities of sociodemographic properties and pain conditions of patients seen at our institution compared to other studies conducted throughout the world. Methods: Our study included the results of 772 patients who applied to our polyclinic between 1 January 2006 and 31 December 2007. In our polyclinic, all patients are queried with respect to the items contained on the “Pain Assessment Form” before the diagnosis and their answers are recorded. Their demographic characteristics, such as age, gender, occupation, marital status, education, and economic status, are also recorded on the forms. For the detailed pain anamnesis, the following factors are questioned and recorded on the pain assessment form: the location, quantity and starting time of pain, its period, the factors that increase and decrease the pain, duration of pain, and prior medication. Results: The most frequent complaints were in the low back, shoulder and head. The three most frequent diagnoses were low back pain, musculoskeletal pain and headache. Visual analogue scale (VAS) value was found to be 7.3. Seventy-three percent of patients suffered from chronic pain. Pain was mostly accompanied by weakness, muscle weakness, insomnia, nausea, and vomiting. The most frequent treatments were medical treatments along with invasive pain therapy. Conclusion: Knowledge of sociodemographic characteristics and close investigation of patients’ responses to the treatments are important. When medical treatment is insufficient, invasive pain treatment should be administered by an experienced pain therapy practitioner. Informing patients and their relatives about the applied treatment may increase treatment success. Anahtar sözcükler: Pain polyclinic; chronic pain; prevalence; sociodemographic characteristics.

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, Aydın Departments of 1Anesthesiology, 2Algology, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydin, Turkey Başvuru tarihi - 26 Temmuz 2009 (Submitted - July 26, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 4 Ocak 2010 (Accepted after revision - January 4, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Osman Nuri Aydın. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı, 09100 Aydın, Turkey. Tel: +90 - 256 - 444 12 56 / 529 e-posta (e-mail): onaydin@superonline.com

OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı

Giriş Geçmişte sadece çeşitli hastalıkların bir bulgusu olarak kabul edilen ağrı, özellikle kronik ağrı artık başlı başına bir hastalık ve sendrom olarak ele alınmaya başlanmıştır. Ağrı konusundaki epidemiyolojik çalışmalar, toplumun ne kadarının ağrıdan yakındığını, ağrının yaş, cinsiyet, ırk ve toplumsal farklılıkla ortaya çıkışını araştırmaktadır. Ağrı prevalansı ile ilgili çalışmalardaki sonuçlar büyük farklılık göstermektedir. Farklılık ağrının tanımı, çalışma kapsamındaki ağrı tipleri ve nitelendirmeden kaynaklanabilmektedir. Ağrı, tek boyutlu veya çok boyutlu ölçüm yöntemleri kullanılarak ölçülebilir. Tek boyutlu yöntemler ile daha çok ağrının şiddeti ve ağrı azalışı ölçülür.[1] Bu yöntemlerin başlıcaları: Vizüel analog skala (VAS), sözel ağrı skalası (verbal pain scale=SAS=VPS), sayısal ağrı skalası’dır (numeric rating scale=NRS). Çok boyutlu yöntemler ağrının şiddeti yanında diğer boyutlarının da ölçülmesine olanak sağlar. Hekimin en sık karşılaştığı yakınmaların başında gelen baş ağrısı, hem bir hastalık tablosu (primer baş ağrısı), hem de bir belirti (sekonder baş ağrısı) olarak ele alınmalıdır. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından 2004 yılında yayınlanan sınıflamaya göre tabloda yer alan ilk dört birincil baş ağrısı, migren, gerilim baş ağrısı, küme baş ağrısı, diğer birincil baş ağrısıdır.[2] Bel ağrısı, dünya nüfusunun en az %85’inin hayatlarında en az bir defa geçirdikleri bir sendromdur. [3] En sık karşılaşılan bel ağrıları, lomber disk hastalıkları, faset eklem dejenerasyonu, spinal dar kanal, spondilolizis, spondiloliztezis, sakroiliyak eklem (SİE) disfonksiyonu ve miyofasyal hastalık olarak sayılabilir. Nöropatik ağrı, sinir sisteminin herhangi bir bölümünün hasarı veya disfonksiyonundan, periferik sinir sisteminden ya da santral sinir sisteminden kaynaklanabilir. Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS), vücudun bir bölgesinde (sıklıkla bir ekstremitede) sempatik sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu ve şiddetli nöropatik veya nosiseptif ağrı ile karakterize klinik bir durumdur. CRPS birbirinden farklı iki durumu içerir: CRPS I, refleks sempatik distrofi’yi (RSD), CRPS II kozaljiyi tanımlar. [4] Keskin, yanıcı, batıcı ya da elektrik çarpması şeklinde ağrı ile beraber dizestezi, allodini, hiperaljezi, temporal sumasyon ve hiperpati gibi uyarılara karOCAK - JANUARY 2011

şı değişmiş yanıtlar bulunur.[5] Tedavi, fonksiyonların geri kazandırılması üzerine kurulmuş ve farmakolojik ajanlar, sinir blokları ve psikoterapinin birleşiminden oluşur.[4,6,7] Üst ekstremite için sempatik stellat ganglion blokajı, alt ekstremite için lomber sempatik blokaj uygulanmaktadır.[8,9] Herpes zoster, varisella zoster virüsünün spinal sinirlerin arka kök ganglionunu etkilediği akut enfeksiyoz bir hastalıktır. Herpes zosterli hastalarda ağrı, 4-6 hafta devam ediyorsa postherpetik nevralji (PHN) tanısı koyulmaktadır. Sürekli yanıcı ve bıçak saplanır şeklindeki ağrı ile birlikte parestezi ve dizestezi olabilir. PHN’de medikal tedavi yanında, lokal anestezikler, TENS, omurilik veya derin beyin stimülasyonu, dorsal rizotomi, sempatektomi, dorsal kök lezyonu invaziv ağrı sağaltım seçenekleridir. Akut herpes zoster tedavisinde, lokal anestetik ve steroidle yapılan epidural blok uygulanır. Epidural blokla ağrı geçmekte, infeksiyon süresi kısalmakta, lezyonlar daha hızlı iyileşmektedir.[10,11] Miyofasyal ağrı sendromu (MAS), radikülopati ya da eklem rahatsızlığı olmaksızın kaslarda lokal ve yansıyan ağrıya yol açan bir sendromdur. Kasılma sonucu kaslarda hassasiyet ve kasılma (taut bantları) oluşur. Taut bant üzerinde yer alan tetik noktalar tipik biçimde fiziksel uyarı ile istemsiz olarak kasılır. Buna seğirme (twitch) yanıtı adı verilir.[12] Spesifik tedavisi tetik nokta (TN) enjeksiyonu, kuru iğne (dry-needling) sprey, botulinum toksini ve germe egzersizleridir.[13-16] Primer fibromiyalji sendromu (FS) derin hassas noktaların varlığına genel kas ağrısı, tutukluk, yorgunluk ve düzensiz uyku gibi bulguların eşlik ettiği, sık rastlanan bir kronik ağrı durumudur. Genel popülasyonda prevalansın %3.7-20 arasında değiştiği bildirilmektedir. Kanserde ağrı önemli bir sorundur. Kanserli hastada ağrıya duyarlı yapıların tümörle invazyonu veya kompresyonu (%77), kanser tedavisi sırasında (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi) (%19) veya kanser dışı nedenlerle (%4) ağrı görülür. Kanser ağrısında tedavi, basamak prensibine göre nonopioid, opioid ve adjuvanların kombine kullanımı ile yapılır. Adjuvan ilaç olarak TCA, antikonvülsanlar, meksiletin, bifosfonatlar (pamidronat), kortikosteroidler, ketamin, klonidin, lokal anstezikler, skopolamin kullanılmaktadır.[17] 29

AĞRI

Yapılan prevalans çalışmalarıyla da, toplumdaki ağrı sıklığının giderek arttığı, kronik ağrıları ile baş edemeyen hastaların ağrı tedavisi için hastaneleri ve ağrı kliniklerini daha sık ziyaret ettikleri görülmektedir. Bu ağrılar insanların yaşam kalitesini negatif etkilemekte ve günlük işlerin verimli bir şekilde yapılmasına engel olmaktadır. Ağrı klinikleri, ağrı sorununun çözümlenmesine, yaşam kalitesinin ve toplumsal verimliliğin arttırılmasına katkıda bulunmaktadır. Bilimsel yöntemlerle çalışan, iyi yetişmiş hekimlerin görev aldığı ağrı kliniklerinin sayısının arttırılması ile ağrı tedavisi mümkün kılınabilir. Polikliniğimize Ocak 2006-Aralık 2007 tarihleri arasında başvuran hastaların kayıtlarını inceleyerek, verilen hizmetleri saptamak, bu hizmetlerin sonuçlarını sorgulamak, hizmetleri daha da geliştirmek amacıyla bu retrospektif araştırmayı planladık. Diğer amacımız ise incelediğimiz hasta popülasyonunun sosyodemografik özelliklerinin ve ağrı durumlarının, dünyada yapılmış diğer ağrı çalışmaları ile benzerliklerini ve farklılıklarını ortaya koymaktı.

Gereç ve Yöntem Yaptığımız retrospektif çalışmada 1 Ocak 200631 Aralık 2007 tarihleri arasında Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı Polikliniğine ilk defa başvuran hastaların verileri kullanıldı. Bu verilere ulaşabilmek için hastanemiz bilgi işlem birimi tarafından kullanılan Avicenna programından ve hastaların dosyalarından faydalanıldı. Avicenna programı üzerinden seçilen tarihlerde polikliniğimize başvuran bütün hastalarımızın kayıtlarına ulaşıldı. Elde edilen bu bilgisayar dökümünden yararlanarak polikliniğimize ilk kez başvuran hastalar seçildi. Bu hastaların dosyalarına hastanemiz arşivinden ulaşılarak taramamız gerçekleştirildi. Ağrı polikliniğine bu sürede başvuran yeni hasta sayısı 1020 olmasına rağmen, dosyalarına ulaşılabilinen ve ağrı değerlendirme formu kayıtları eksiksiz mevcut olan 484’ü kadın, 288’si erkek toplam 772 hastanın verileri değerlendirmeye alındı. Hasta verileri ağrı değerlendirme formuna kaydedilirken, hastaların verdiği açık uçlu cevaplarda, verilen en sık yanıtlar göz önüne alınarak gruplandırılmıştır. Hastaların öğrenim durumları sorgulanırken, en son bulundukları (mezun oldukları veya terk ettikleri) öğrenim düzeyi kaydedilmiştir. Eko30

nomik durum için, herhangi bir gelir düzeyi ile sınırlanmaksızın, hastaların kendi ifade ettikleri yanıtlar göz önüne alındı. Ağrının lokalizasyonu sınıflandırılırken, International Association for the Study of Pain (IASP) Ağrı Taksonomisi Alt Komitesi’nin yaptığı beş eksenli ağrı sınıflaması kullanıldı. Ağrının niteliği sınıflandırılırken, en sık verilen cevaplar ayrı ayrı belirtildi (zonklama, sızlama, künt ağrı, keskin ağrı, bıçak saplanması, elektrik çarpması, acıma, yanma, kramp-kasılma gibi), daha nadir verilen ifadeler (uyuşma, keçelenme, karıncalanma, oyulma, kilitlenme, batma, sıkıştırma, kesilme, ezilme, parçalanma, kaşınma gibi) “diğer” seçeneği altında toplandı. Ağrının başlangıcından itibaren geçen süre üç ay ve altında ise“akut ağrı”, üç ayın üzerinde ise “kronik ağrı” kabul edildi. Hastaların ağrıları VAS ve SAS ile değerlendirildi. Hastanın hiç ağrısı olmadığında VAS/VPS=0, dayanılmaz ve hayal edilebilen en şiddetli ağrı varlığında ise 10 olarak değerlendirildi. VAS değeri olarak hastanın ağrı cetveli üzerinde 0 ile 10 arasında işaretlediği yer, SAS değeri olarak sözel olarak belirttiği rakam kaydedildi. Ağrı şiddeti 1 veya 2 olanlar “hafif ”, 3, 4 veya 5 olanlar “orta”, 6 veya 7 olanlar “şiddetli”, 8 veya 9 olanlar “çok şiddetli”, 10 ise “dayanılmaz” olarak kaydedildi. Ağrıya eşlik eden semptomlar, bulantı-kusma, halsizlik, kas güçsüzlüğü, iştahsızlık-kilo kaybı, baş dönmesi, dengesiz yürüme, uykusuzluk, kas krampları, nefes darlığı, cinsel isteksizlik ya da “diğer” seçeneği altında (yanma, uyuşukluk, kaşıntı, tremor, bulanık görme gibi) belirtildi. Ağrılı hastalığı nedeniyle daha önce kliniğimiz dışında aldığı tedaviler de sorgulandı ve verilen cevaplar, daha önce tedavi olmamış, sadece ilaç tedavisi almış, ilaç tedavisi ile beraber fizik tedavi almış, ilaç tedavisi ile beraber cerrahi tedavi almış ve diğer tedavi seçenekleri (psikoterapi, TENS, akupunktur, masaj tedavisi, kordotomi, diz içi enjeksiyon, transforaminal enjeksiyon v.b.) olarak saptandı. Detaylı anamnez ve fizik muayene neticesinde hastaların tanıları koyuldu. Hastalarımızın bir kısmına yalnızca medikal tedavi verildi ve yaşam kalitesine iyileştirecek önerilerde bulunuldu. Hastalarımızın büyük bir kısmına poliklinik şartlarında kuru iğne OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı

tedavisi, TN enjeksiyonu, diz içi injeksiyonu, dirseğe steroid injeksiyonu (lateral epikondilite), omuz içi steroid injeksiyonu, büyük oksipital sinir (GON) bloğu, topuk dikenine steroid enjeksiyonu, koksiks blokajı, infraorbital/supraorbital/mental blokaj gibi tedaviler uygulandı. Bir kısım hastaya ise ameliyathane şartlarında, monitörize edilerek ve acil müdahale ekipmanlarını hazır bulundurarak, floroskopi eşliğinde invaziv işlem yapıldı.

Tablo 1. Hastaların cinsiyet dağılımı

Ağrı değerlendirme formundaki bilgiler bilgisayara aktarılarak yaş, ağrının başlama süresi, VAS değeri, ağrı lokalizasyonu, tanılara göre cinsiyet, meslek, medeni durumu, öğrenimi, ekonomik durumları, ağrının şiddeti, niteliği, eşlik eden semptomlar, önceden aldıkları tedaviler ve bizim uyguladığımız tedaviler değerlendirildi. İstatistiksel analiz “SPSS 14,0 for Windows” programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde yüzde, ortalama±standart sapma değerleri hesaplandı.

Bulgular Yeni başvuran ve verilerine ekiksiz ulaşılan hasta sayısı 772 ve yaşları 13-97 arasındaydı (ort. 55.11±14.98). Kadınlar 16-86 (ort. 54.39±14.07),

Cinsiyet

Erkek

Kadın

Toplam

Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik agrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

27 %3.5 71 %9.2 65 %8.4 27 %3.5

69 %8.9 129 %16.7 132 %17.1 50 %6.5

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0

2 %0.3 10 %1.3 46 %6.0 23 %3.0 17 %2.2 288 %37.3

3 %0.4 1 %0.1 23 %3.0 60 %7.8 17 %2.2 484 %62.7

5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

erkekler 13-97 (ort. 56.31±16.35) yaş aralığındaydı. Polikliniğimize başvuran 772 hastada bölgesine göre en sık şikâyet bel ve sırt ağrısıydı (%32). Diğer ağrı-

Tablo 2. Hastaların meslek dağılımı Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

OCAK - JANUARY 2011

Meslek dağılımı Ev hanımı

Emekli

Memur

İşçi

Öğrenci

Serbest meslek

Toplam

35 %4.5 105 %13.6 88 %11.4 40 %5.2

9 %1.2 41 %5.3 43 %5.6 25 %3.2

29 %3.8 23 %3.0 43 %5.6 4 %0.5

0 %0.0 10 %1.3 1 %0.1 2 %0.3

15 %1.9 1 %0.1 2 %0.3 1 %0.1

8 %1.0 20 %2.6 20 %2.6 5 %0.6

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0

3 %0.4 0 %0.0 23 %3.0 50 %6.5 15 %1.9 359 %46.5

1 %0.1 7 %0.9 28 %3.6 21 %2.7 7 %0.9 182 %23.6

0 %0.0 2 %0.3 2 %0.3 6 %0.8 6 %0.8 115 %14.9

0 %0.0 0 %0.0 5 %0.6 1 %0.1 1 %0.1 20 %2.6

0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 3 %0.4 22 %2.8

1 %0.1 2 %0.3 11 %1.4 5 %0.6 2 %0.2 74 %9.6

5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

AĞRI

göğüs ağrısı (%4.3) ve abdominal-pelvik ağrı (%3.5) olarak sıralandı.

Tablo 3. Hastaların medeni durum dağılımı Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

Medeni durum Evli

Bekar

Dul

Toplam

64 %8.3 170 %22.0 172 %22.3 60 %7.8

27 %3.5 11 %1.4 13 %1.7 4 %0.5

5 %0.6 19 %2.5 12 %1.6 13 %1.7

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0

3 %0.4 9 %1.2 49 %6.3 70 %9.1 24 %3.1 621 %80.4

1 %0.1 0 %0.0 3 %0.4 3 %0.4 6 %0.8 68 %8.8

1 %0.1 2 %0.3 17 %2.2 10 %1.3 4 %0.5 83 %10.8

5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

lar omuz, üst ekstremite ağrısı (%22.7), baş-boyun ağrısı (%14.2), yaygın vücut ağrısı (%8.4), alt ekstremite ağrısı (%8.3), eklem ağrısı (%6.6), toraks-

Detaylı anamnez ve fizik muayene sonunda hastalarımızda bel (%25.9) ve muskuloskeletal kaynaklı ağrı (%25.5) ön plandaydı. Hastalarımızın %12.4’ünde baş ağrısı, %10.8’inde artroz, %10’unda nöropatik ağrı, %8.9’unda kanser ağrısı, %1.4’ünde periferik arter hastalığına bağlı ağrı ve %0.6’sında CRPS ağrısı mevcuttu. Ayrıca hastalarımızın 34’ünde (%4.4) diğer ağrılı patolojiler (topuk dikeni, lateral epikondilit, kifoskolyoz, meniskus, septik artrit, koksartroz, temporal arterit, polimiyalji romatika, hipokondriazis, osteoporoz, somatizasyon bozukluğu, ankilozan spondilit, romatoid artrit gibi) saptandı. Periferik arter hastalığı ve kanser ağrısı hariç ağrı bayanlarda daha fazlaydı (Tablo 1). Polikliniğimize başvuran hastaların 207’sinde (%26.81) üç aydan kısa süredir (akut ağrı) ağrı şikâyeti mevcutken, 565’inde (%73.19) üç aydan uzun süreli kronik ağrı mevcuttu. Hastaların yarıya yakını ev hanımı, dörtte birine yakını ise emekli idi. Öğrenci ve işçilerin polikliniğimize daha seyrek başvurduğu gözlendi (Tablo 2).

Tablo 4. Hastaların öğrenim durumu dağılımı Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

Öğrenim durumu Okur-yazar değil

İlköğretim- ortaöğretim

Lise

Üniversite

Toplam

2 %0.3 17 %2.2 10 %1.3 12 %1.6 0 %0.0 0 %0.0 9 %1.2 10 %1.3 4 %0.5 64 %8.3

30 %3.9 124 %16.1 83 %10.8 41 %5.3 3 %0.4 6 %0.8 45 %5.8 53 %6.9 16 %2.1 401 %51.9

36 %4.7 34 %4.4 56 %7.3 19 %2.5 2 %0.3 4 %0.5 13 %1.7 15 %1.9 11 %1.4 190 %24.6

28 %3.6 25 %3.2 48 %6.2 5 %0.6 0 %0.0 1 %0.1 2 %0.3 5 %0.6 3 %0.4 117 %15.2

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı

Tablo 5. Hastaların ekonomik durum dağılımı Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

Ekonomik durum Yüksek

Orta

Düşük Toplam

4 %0.5 9 %1.2 11 %1.4 2 %0.3

88 %11.4 159 %20.6 168 %21.8 61 %7.9

4 %0.5 32 %4.1 18 %2.3 14 %1.8

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0

1 %0.1 0 %0.0 3 %0.4 2 %0.3 1 %0.1 33 %4.3

4 %0.5 9 %1.2 54 %7.0 75 %9.7 30 %3.9 648 %83.9

0 %0.0 2 %0.3 12 %1.6 6 %0.8 3 %0.4 91 %11.8

5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

Medeni durumlarına göre evli hastaların ağırlıkta olduğu görüldü (Tablo 3).

Hastaların büyük kısmı ilköğretim eğitimi düzeyindeydi ve yüksek eğitim düzeyine sahip hastalar polikliniğimize daha az başvurduğu gözlendi (Tablo 4). Polikliniğimize orta gelir düzeyinde hastalar sıklıkla başvurdu. Düşük ve yüksek gelirli hastaların polikliniğimize daha az başvurduğu gözlendi (Tablo 5). İlk başvuruda VAS/SAS skalası ile değerlendirilen hastaların çoğunlukla orta ve şiddetli ağrılı olduğu, hafif şiddetteki ağrılı hastaların başvurusunun daha az olduğu saptandı (Tablo 6). İlk başvuruda hastaların VAS değerleri ortalama 7.3±1.8 idi. Hastaların en düşük VAS değeri 1, en yüksek 10 olarak tespit edildi. Hastaların aldığı tanı ile ağrı niteliklerinin uyumlu olduğu gözlendi (Tablo 7). Hastaların yarıya yakınında ağrı dışında herhangi bir yakınma bulunmazken, ek yakınmalar Tablo 8’de gösterilmektedir. Hastaların %90’dan fazlasının, ağrıları nedeniyle daha önce farklı merkezlere başvurdukları, çeşitli ilaç ve fiziksel tedavi ve rehabilitasyon programlarına katıldıkları görüldü (Tablo 9).

Tablo 6. Hastaların ilk başvurudaki sözel ağrı şiddetlerinin dağılımı

Ağrı şiddeti

Hafif Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

OCAK - JANUARY 2011

1 %0.1 2 %0.3 7 %0.9 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 2 %0.3 0 %0.0 0 %0.0 12 %1.6

Orta Şiddetli derecede 32 %4.1 50 %6.5 81 %10.5 16 %2.1 2 %0.3 3 %0.5 26 %3.4 25 %3.2 19 %2.5 254 %32.9

33 %4.3 96 %12.4 72 %9.3 27 %3.5 1 %0.1 7 %0.9 23 %3.0 35 %4.5 11 %1.4 305 %39.5

Çok şiddetli

Toplam

30 %3.9 52 %6.7 37 %4.8 34 %4.4 2 %0.3 1 %0.1 18 %2.3 23 %3.0 4 %0.5 201 %26.0

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

AĞRI

Tablo 7. Hastaların ağrı niteliklerinin dağılımı

Sızlama

Künt

Keskin

Bıçak saplanması

Elektrik çarpması

Acıma

Yanma

Kramp-kasılma

Diğer

Toplam

Ağrı niteliği

Zonklama

62 %8.0 22 %2.8 18 %2.3 10 %1.3 0 %0.0 2 %0.3 3 %0.4 8 %1.0 5 %0.6 130 %16.8

9 %1.2 25 %3.2 53 %6.9 7 %0.9 0 %0.0 1 %0.1 21 %2.7 20 %2.6 6 %0.8 142 %18.4

2 %0.3 3 %0.4 9 %1.2 0 %0.0 0 %0.0 1 %0.1 15 %1.9 1 %0.1 1 %0.1 32 %4.1

7 %0.9 18 %2.3 15 %1.9 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 7 %0.9 10 %1.3 4 %0.5 61 %7.9

5 %0.6 38 %4.9 20 %2.6 6 %0.8 0 %0.0 0 %0.0 9 %1.2 13 %1.7 5 %0.6 96 %12.4

1 %0.1 21 %2.7 8 %1.0 20 %2.6 2 %0.3 0 %0.0 3 %0.4 1 %0.1 0 %0.0 56 %7.3

1 %0.1 13 %1.7 33 %4.3 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 5 %0.6 17 %2.2 5 %0.6 74 %9.6

1 %0.1 7 %0.9 15 %1.9 22 %2.8 2 %0.3 5 %0.6 4 %0.5 4 %0.5 3 %0.4 63 %8.2

4 %0.5 25 %3.2 20 %2.6 1 %0.1 1 %0.1 0 %0.0 0 %0.0 5 %0.6 1 %0.1 57 %7.4

4 %0.5 28 %3.6 6 %0.8 11 %1.4 0 %0.0 2 %0.3 2 %0.3 4 %0.5 4 %0.5 61 %7.9

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

Tablo 8. Hastaların ağrı şikâyetine eşlik eden semptomların dağılımı

Bulantı-kusma

Halsizlik - kas güçsüzlüğü

İştahsızlık - kilo kaybı

Baş dömesi dengesiz yürüme

Uykusuzluk

Kas krampı

Diğer

Toplam

Eşlik eden bulgular

Yok

27 %3.5 87 %11.3 88 %11.4 43 %5.6 3 %0.4 6 %0.8 21 %2.7 38 %4.9 20 %2.6 333 %43.1

39 %5.1 12 %1.6 9 %1.2 5 %0.6 0 %0.0 0 %0.0 19 %2.5 1 %0.1 0 %0.0 85 %11.0

8 %1.0 48 %6.2 45 %5.8 5 %0.6 1 %0.1 3 %0.4 9 %1.2 24 %3.1 3 %0.4 146 %18.9

1 %0.1 1 %0.1 2 %0.3 2 %0.3 0 %0.0 0 %0.0 12 %1.6 0 %0.0 0 %0.0 18 %2.3

6 %0.8 0 %0.0 5 %0.6 1 %0.1 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 12 %1.6

10 %1.3 20 %2.6 15 %1.9 8 %1.0 0 %0.0 2 %0.3 7 %0.9 7 %0.9 5 %0.6 74 %9.6

2 %0.3 25 %3.2 24 %3.1 4 %0.5 1 %0.1 0 %0.0 1 %0.1 8 %1.0 2 %0.3 67 %8.7

3 %0.4 7 %0.9 9 %1.2 9 %1.2 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 5 %0.6 4 %0.5 37 %4.8

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı

Tablo 9. Hastaların önceden aldıkları tedavilerin dağılımı

Önceki tedaviler

Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

Tedavi olmamış

İlaç tedavisi

İlaç + FTR

İlaç + cerrahi

Diğer

Toplam

7 %0.9 7 %0.9 29 %3.8 8 %1.0 0 %0.0 2 %0.3 6 %0.8 5 %0.6 5 %0.6 69 %8.9

73 %9.5 95 %12.3 104 %13.5 52 %6.7 4 %0.5 8 %1.0 54 %7.0 38 %4.9 22 %2.8 450 %58.3

13 %1.7 77 %10.0 61 %7.9 7 %0.9 1 %0.1 0 %0.0 3 %0.4 36 %4.7 6 %0.8 204 %26.4

0 %0.0 17 %2.2 2 %0.3 8 %1.0 0 %0.0 1 %0.1 6 %0.8 1 %0.1 1 %0.1 36 %4.7

3 %0.4 4 %0.5 1 %0.1 2 %0.3 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 3 %0.3 0 %0.0 13 %1.7

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100

Tablo 10. Hastalara uygulanan tedavilerin dağılımı

Diğer

Toplam

1 14 0 0 %0.1 %1.8 %0.0 %0.0 11 4 80 8 %1.4 %0.5 %10.4 %1.0 68 57 1 0 %8.8 %7.4 %0.1 %0.0 7 5 26 0 %0.9 %0.6 %3.4 %0.0 0 0 3 0 %0.0 %0.0 %0.4 %0.0 0 0 7 0 %0.0 %0.0 %0.9 %0.0 0 0 13 0 %0.0 %0.0 %1.7 %0.0 4 4 11 0 %0.5 %0.5 %1.4 %0.0 4 0 5 0 %0.5 %0.0 %0.6 %0.0 95 84 146 8 %12.3 %10.9 %18.9 %1.0

İnvaziv+TE+DN

71 %9.2 7 %0.9 32 %4.1 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 3 %0.4 1 %0.1 114 %14.8

İnvaziv+TE

4 %0.5 48 %6.2 36 %4.7 36 %4.7 1 %0.1 3 %0.4 55 %7.1 27 %3.5 19 %2.5 229 %29.7

İlaç+TE

İlaç+DN

Baş ağrısı Bel ağrısı Muskuloskeletal ağrı Nöropatik ağrı Kompleks bölgesel ağrı sendromu Periferik arter hastalığı Kanser ağrısı Artroz Diğer ağrılar Toplam

İlaç

İnvaziv+ilaç

Uygulanan tedavilerin dağılımı İlaç+DN+TE

0 %0.0 42 %5.4 1 %0.1 1 %0.1 1 %0.1 1 %0.1 1 %0.1 7 %0.9 0 %0.0 54 %7.0

6 %0.8 0 %0.0 2 %0.3 3 %0.4 0 %0.0 0 %0.0 0 %0.0 27 %3.5 5 %0.6 42 %5.4

96 %12.4 200 %25.9 197 %25.5 77 %10.0 5 %0.6 11 %1.4 69 %8.9 83 %10.8 34 %4.4 772 %100.0

İlaç: İlaç tedavisi; DN: Kuru iğne; TE: Kas içi enjeksiyon.

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI

Hastaların toplam polikliniğimize başvurma sayıları 2789’dur. Hastaların başvuru sayısı 1 ila 20 arasında (ortalama 3.61±2.66 SD) değişmektedir. Ağrılı hastalığı nedeniyle polikliniğimize başvuran hastaların çoğunluğuna (%29.7) yalnızca medikal ilaç tedavisi verildi ve ağrılarını hafifletip yaşam kalitesini arttıracak önerilerde bulunuldu (Tablo 10). Başağrısı olan 96 hastanın 71’ine (%74) medikal tedavi ile birlikte kuru iğne tedavisi uygulandı. Toplam 200 bel ağrılı hastanın, 48’ine (%24) medikal tedavi, 80’ine (%40) invaziv uygulama ile birlikte ilaç tedavisi uygulanırken 42’sine (%21) ise invaziv tedavi ve medikal tedavi yanında triger enjeksiyon ve kuru iğne tedavisi uygulandı. Muskulo-skelatal ağrı şikayeti ile başvuran 197 hastanın 68’ine (%35) medikal tedavi ile birlikte triger enjeksiyon, 57’sine (%29) ise medikal tedavi, triger enjeksiyon ve kuru iğne birlikte uygulandı. Toplam 77 hasta nöropatik ağrı şikayeti ile başvurdu. Bu hastaların 36’sına (%47) yalnızca medikal tedavi uygulanırken 26’sına (%34) medikal tedavi yanında invaziv ağrı tedavisi uygulandı. Kanser ağrısı şikayeti ile başvuran 69 hastanın 55’ine (%80) yalnızca ağrı tedavisi verilirken 13’üne (%19) ilaç tedavisi yanında herhangi bir invaziv ağrı tedavisi uygulandı. Polikliniğimizde artroz tanısı konulan 83 hastanın 27’sine (%33) medikal tedavi önerilirken, 27’sine (%33) de diğer tedaviler uygulandı.

Tartışma En sık ağrı şikâyetinin bel, omuz ve baş bölgesinden kaynaklandığı, en sık üç tanının bel, muskuloskeletal ve baş ağrısı olduğu, ortalama VAS değerinin 7.3, ağrının genellikle sızlama, zonklama niteliğinde olduğu ve hastaların %73’ünde kronik ağrının mevcut olduğu saptandı. En sık olarak ilaç tedavisi ve beraberinde invaziv girişimler uygulandığı görüldü. Epidemiyolojik çalışmalar kronik ağrının önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermektedir. Kronik ağrının süregen olması, düzenli olarak bir sağlık kurumuna başvurulması, sürekli analjezik ilaçların kullanımını gerektirmesi, günlük yaşam aktivitelerini kısıtlaması, ekonomik olarak iş günü ve iş kayıplarına neden olması bu sorunun büyüklüğünü açıklar. 36

Çeşitli ülkelerde yapılan prevalans çalışmalarında kronik ağrı sıklığı konusunda kesin birliktelik yoktur. Çalışmalarda kronik ağrı sıklığı, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) %28-39,[17] Kanada’da %15,[17] İsviçre’de %40-55,[17] Danimarka’da %19,[17] Norveç’de %24.4[18,19] İspanya’da %23.4,[20] İngiltere’de %50.4,[21] Avusturalya’da %19.1[22]olarak bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri’nde ağrılı hastaların %64.4’ünde kronik ağrı, %6.9’unda subakut ağrı, %9.9’unda akut ağrı tespit edilmiştir.[23] Hong Kong’da kronik ağrı sıklığı %87.4 olarak belirtilmiştir.[24] Türkiye’de 18-65 yaş arası kronik ağrı prevalansı %76.6 olarak saptanırken, Kuzey, Orta ve Doğu Anadolu bölgelerinde kırsalda kronik ağrının daha yüksek olduğu (%81.4) görülmüştür.[25] Bizim çalışmamızda poliklinik hastalarının %73.19’ünde literatürle uyumlu olarak kronik ağrı şikayeti vardı. Bunun nedeni, hastaların öncelikle halk arasında daha çok bilinen ve daha kolay ulaşılabilinen sağlık ocakları ya da diğer branş polikliniklerine (ortopedi, nöroloji, beyin cerrahisi gibi) başvurmaları, ağrı bilim dalımızın son başvurulan yer olması, diğer kliniklerde tedavi arayan bu hastaların yönlendirmedeki gecikmeler ve multidisipliner tedavi uygulamasındaki aksaklık nedeniyle polikliniğimize geç başvurmaları olabilir. Ülkemizdeki bilinçsiz ilaç kullanımı nedeniyle, hastalar ağrı çekmeye başladıklarında ağrı kesiciler ile geçici süreyle, ağrılarını tedavi etmeye çalışmakta, sonucunda hastalara tanı konulması gecikmekte bu da kronik ağrıları daha sık görmemize yol açmaktadır. İngiltere’de kronik ağrı şikâyetinin en yaygın bel ve eklem ağrısı olduğu gözlenmiştir. Bel ağrısı erkeklerde ve daha genç yaş grubunda sık gözlenirken, eklem ağrısının bayanlarda ve ileri yaşta daha yaygın olduğu saptanmıştır.[21] Portenoy ve ark. çalışmalarında %47 kalça ve alt ekstremite, %40 bel, %28 baş ve boyun, %24 omuz ve üst ekstremite ağrıları bildirmişlerdir.[26] İspanya’da toplumda yaygın ağrılı bölgeler sırasıyla alt ekstremite, bel, baş bölgesi olarak bulunmuştur.[20] James ve ark.’na göre Yeni Zelanda’da bel (%25), baş (%15) ve eklem (%11) en ağrılı bölgelerdir.[27] Finlandiya’da kronik ağrının en sık %17.1 bel, %11.8 boyun ve %15.8 eklem ağrısına bağlı olduğu bildirilmiştir.[28] Erdine ve ark.[25] hastaların %34.5’inde baş, %14.1’inde bel, %12’sinde alt ekstremite, %10.9’unda batın ağrısı olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da en OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı

sık bel ve sırt ağrısı olduğu görüldü. Bel ağrılı hastalarımızın çoğunluğu ev hanımlarıydı. Ev hanımlarının gerek ev işlerinde kendilerini fiziksel olarak zorlamaları (ağır kaldırma, uygunsuz postür gibi), gerekse yöremizde tarım ve hayvancılığın gelişmesi bel ağrısını tetiklemektedir. Ayrıca, kadınlarda görülen pek çok jinekolojik rahatsızlık (dismenore, hipermenore, üretrit, sistit gibi) bel ağrısına neden olabilir. Diğer ülkelere göre eklem ağrısı daha seyrektir. Nedeni ülkemizdeki yaşlı nüfusun daha az olması olabilir. Prevalans çalışmalarının çoğunda ağrının kadın cinsiyetle ve yaşla arttığı bildirilmiştir.[20-22] Yu ve ark.’nın çalışmasında kadın katılımcıların %60.9’unda, erkek katılımcıların %39.1’inde kronik ağrı saptanmış, kadın cinsiyetin kronik ağrı riskini 2.1 kat arttırdığı tespit edilmiştir.[29] Von Korff ve ark.[30] ABD’de yaşın etkili olmadığını, düşük ekonomik durumda prevalansın arttığını belirtmişlerdir. Türkiye’de 1999 yılında kadınların (%70.8), erkeklere (%56.8) göre daha fazla ağrı çektiği bildirilmiştir. Kadınların, kentte ve batı bölgesinde yaşayanlarında ağrının daha fazla olduğu, ağrının yaş ile uyumlu olarak arttığı saptanmıştır.[25] Kadınların erkeklere göre ağrılı uyarana karşı ağrı eşiği ve toleransındaki farklılığın, menstürasyon, gebelik ve doğuma bağlı biyolojik özelliklerinin etkisi olabilir. Ayrıca Türk toplumunda erkeklerin hastalıklarını ya da ağrı şikâyetlerini sık ifade etmeleri bir güçsüzlük ifadesi sayılabileceğinden, erkek hastalar ağrıları için sağlık kuruluşuna başvurmuyor olabilirler. Ağrılı hastalarımızın çoğunluğunun ileri yaşta olduğu, bunun da literatürle paralel seyrettiği görüldü. İleri yaşlarda ağrıya sebep olabilecek kronik hastalıklara (osteoporoz, osteoartrit, kanser gibi) daha sık rastlanması, ağrılı hastaların yaş ortalamasını yükseltmektedir. Ayrıca, yaşlılığa bağlı aktiviteden yoksun hareketsiz bir yaşam tarzı, beslenme yetersizlikleri, obezite, ağrıyı arttıran faktörler olabilir. Pek çok çalışmada evliliğin,[21,26] ev hanımlığı ve emekliliğin[20,31] ağrıyı arttırdığı görülmüştür. Ağır fiziksel çalışma koşullarının da ağrıyı 2.2 kat arttırdığı belirtilmiştir.[31] Yalnız yaşayanlarda ağrı sıklığı ve şiddeti, evli olanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda ağrılı hastaların büyük çoğunluğu literatürle uyumlu olarak ev hanımları ve emekliler idi. OCAK - JANUARY 2011

Kapalı bir ev ortamında çalışan ve bedeni zorlayarak yapılan ev işlerinden etkilenen ev hanımları, daha fazla ağrı çekmekte ve ağrılarına daha sık çözüm aramaktadırlar. Belki de rutin işlerden kaçış için ağrılarını bahane ederek, bu sayede ilgi çekmek yoluyla sekonder kazanç elde ediyor olabilirler. Ev kadınlarının çalışan hastalardan farklı olarak, ağrıları için daha fazla vakit ayırarak polikliniğimize başvurduklarını düşünmekteyiz. İspanya’da düşük eğitim düzeyindeki olgularda kronik ağrının belirgin olarak daha sık olduğu, düşük eğitimli ağır işlerde çalışanlarla kronik ağrı arasında anlamlı ilişki bulunduğu bildirilmiştir.[20] Tayvan’da yüksek eğitim düzeyinin ağrı prevalansını azalttığı, ilkokul ve altında eğitim düzeyi olanlarda ağrının 1.87 kat arttığı, fakat gelir düzeyi ile kronik ağrı arasında bir ilişki olmadığı belirtilmiştir.[29] Türkiye’de ise okuma yazması olmayanların ağrı sıklığı %65.1 iken üniversite mezunlarında ağrı sıklığının %55.5 olduğu, bunun da istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir.[25] Bizim çalışmamızda polikliniğe gelen hastaların büyük çoğunluğunun (%60.23) ilköğrenim ve altında eğitim düzeyine sahip olduğu, üniversite ve üzerindeki öğrenim oranının ise düşük olduğu saptandı. Ağrının düşük ve orta gelir düzeyine sahip hastalarda daha sık görüldüğünü, bunun da diğer ülkelerdeki çalışmalarla uyumlu olduğunu görüldü. Düşük eğitim seviyesine sahip kişiler genellikle ağır fiziksel kondüsyon gerektiren işlerde, daha uzun sürelerde çalışmaktadır. Eğitimsizlik ve bilinçsizlikten dolayı yanlış postural duruş ve ağrıyı tetikleyici hareketlerde bulunmak da ağrıyı arttırmaktadır. Beslenme yetersizliği, konforsuz yaşam (ortopedik olmayan yatak ve ayakkabı kullanımı) ağrı sıklığını etkileyen diğer faktörler olabilir. Elliot ve ark.,[21] olgularının büyük çoğunluğunun düşük ve orta şiddette ağrı duyduklarını belirtirken, İspanya’da kronik ağrı çekenlerin %40.4’ü hafif ağrı tariflerken %14.3’ü çok şiddetli ağrı tarif etmişlerdir.[20] Tayvan’daki hastalar ağrının şiddetini, %53.3 hafif, %42.4 orta, %4.3 şiddetli olarak belirtmişlerdir.[28] Türkiye’de ise olguların %10.5’i ağrısını hafif, %22.8’si orta, %23.7’si şiddetli, %26’sı çok şiddetli, %17’si ise dayanılmaz olarak tarif etmişlerdir.[24] Bizim çalışmamızda ağrı şiddeti %0.52 hafif, %18.26 orta, %34.46 şiddetli, %30.18 çok şiddetli, %16.6 dayanılmaz olarak saptandı. İlk başvurudaki VAS 37

AĞRI

değerlerinin ortalaması ise 7.3±1.8 idi. Hastalarımızın VAS değerleri diğer popülasyon bazlı çalışmalardan daha yüksek bulundu. Bunun nedeni araştırmamızın saha çalışması olmaması, hastaların ağrı tedavisindeki gecikmeleri, diğer polikliniklerden sevkteki gecikmeler olabilir. Yu ve ark. hastalarında %89 ağrı, %11 karıncalanma, %8 kramp, %6 uyuşukluk, %3 diğer ağrı tipleri bildirmişlerdir. Bizim polikliniğimizdeki hastalar %18.4 sızlama, %16.8 zonklama, %12.4 bıçak saplanması, %9.6 acıma, %8.2 yanma, %7.9 keskin bir ağrı, %7.4 kas krampı, kasılma, %7.3 elektrik çarpması, %4.1 künt ve %7.9 diğer (uyuşma, keçelenme, karıncalanma gibi) tip ağrıdan yakınmışlardır. Blyth ve ark.[22] erkeklerin %11’inde, kadınların %13.5’inde ağrıdan dolayı günlük aktivitelerinde kısıtlama saptamışlardır. Bir başka çalışmada ağrılı hastaların %27.1’inde günlük yaşam aktivitelerinde, %11’inde iş yaşamında etkilenme tespit edilmiştir. Eriksen ve ark.[32] ağrılı grupta fiziksel aktivite kısıtlamasını 9.9 kat fazla bulmuştur. Catala ve ark.’nın[20] çalışmasında ise ağrının neden olduğu günlük yaşam kısıtlanması %48.6 olarak bulunmuştur. Portenoy ve ark.[26] günlük yaşamı kısıtlayıcı ağrının, hastaların %35.8’inde mevcut olduğunu vurgulamışlardır. Bizim hastalarımızın %43.1’i ek bir şikâyetinin bulunmadığını ve ağrının günlük yaşamlarını etkilemediğini belirtmişlerdir. En sık görülen üç yakınmanın ise halsizlik, bulantı-kusma ve uykusuzluk olduğu görülmüştür. İspanya’da ağrıyı azaltmak için çoğu hastanın (%93.2) ağrı kesici ilaç aldığı, diğer tekniklerin ise (fizik rehabilitasyon, geleneksel olmayan ilaç) daha az kullanıldığı gözlenmiştir.[20] Portenoy ve ark.[26] ortalama doktora gitme sayısını yılda 2.7 olarak tespit ederken, hastaların %67’sinin medikal tedavi dışında alternatif bir tedavi denediğini bildirmişlerdir. Hastalarının %30’u masaj ile tedavi olmayı, %16’sı bitkisel tedaviyi, %14’ü meditasyonla tedaviyi, %10’dan azı ise mıknatıs terapisi, biofeedback, akupunktur ya da fiziksel egzersiz yöntemlerini denemiştir. Çalışmamızda, polikliniğimize başvurmadan önce hastaların %58.3’ünün analjezik ilaç kullandıkları görüldü. İlaçla tedavinin yanında fizik tedavi alanlar %26.3 idi ve %4.7’si ağ38

rısı nedeniyle cerrahi tedavi almıştı. Akupunktur, masaj gibi tedavi yöntemleri %1.7 gibi düşük bir değerdeydi. Hastaların ortalama başvuru sayısı yılda 3.6±2.6 idi. Polikliniğimize ev hanımı, emekli ve orta gelirli hastaların daha sık başvurmaları, yoğun iş temposunda çalışan ve çektikleri ağrıya rağmen vakitsizlik veya ekonomik nedenlerle pek çok hastanın polikliniğimize ulaşamadığını düşündürmüştür. Polikliğimize başvuran 772 hastanın büyük çoğunluğu olan 522’sine (%67.6) medikal tedavi uygulanmışken, invazif ağrı tedavisi uygulanan hasta sayısı 208 (%26.9) idi. İnvazif girişimlerin en sık olarak bel ağrısı, muskulosketal ağrı ve kanser ağrılarında yapıldığı görülmüştür. Epidemiyolojik çalışmaların amacı hastalıkların neden ve büyüklüğünün saptanması, böylelikle korunma tedbirlerinin ortaya konması için ipuçlarının bulunmasıdır. Bu amaçla ülkemizde yapılmış çok az çalışma mevcuttur ve yapılacak olan yeni çalışmalar ağrı tedavisinin başarısını daha da arttıracaktır. Sonuçta, ağrı polkliniklerine başvuran hastaların sosyodemografik özelliklerinin bilinmesi ve tedaviye yanıtın yakın takibi önemlidir. Uygun farmakolojik tedavi yetersizse, ihtiyaç duyulan invaziv yöntemler deneyimli doktorlarca uygulanmalıdır. Uygulanan yöntemlerin hasta ve yakınlarına anlatılması tedavinin başarısını arttırır.

Kaynaklar 1. Aldemir T. Ağrılı hastalarda ağrı ölçümü. In: Erdine S, editor. Ağrı. 3rd ed. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2007. p. 133–9. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. 2nd ed. Cephalalgia 2004;24;1-160. 3. Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, Wilder DG, MacPherson B, Ashikaga T. Risk factors in low-back pain. An epidemiological survey. J Bone Joint Surg [Am] 1983;65(2):213-8. 4. Scadding JW (Çeviri editörü: Ofluoğlu D). Kompleks bölgesel ağrı sendromu, In: Melzack R, Wall PD, editors. Wall and Melzack’s Textbook of Pain (Ağrı Tedavisi El Kitabı, Erdine S (çeviri ed)). Ankara: Güneş Kitabevi, 2006:275-89. 5. Marcus DA. Neuropathic pain. In: Marcus DA, editor. Chronic pain. Totowa, New Jersey, USA: Humana Pres; 2005. p. 111-31. 6. Villanueva-Perez VL, Cerdá-Olmedo G, Samper JM, Mínguez A, Monsalve V, Bayona MJ, et al. Oral ketamine for the treatment of type I complex regional pain syndrome. Pain Pract 2007;7(1):39-43.

OCAK - JANUARY 2011

ADÜ Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniği’ne başvuran hastaların sosyodemografik özellikleri ve ağrı prevalansı 7. Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997;73(2):123-39. 8. Ackerman WE, Zhang JM. Efficacy of stellate ganglion blockade for the management of type 1 complex regional pain syndrome. South Med J. 2006 Oct;99(10):1084-8. 9. Tyring SK. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Am Acad Dermatol 2007;57:136-42. 10. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):454-61. 11. Uyar M, Aydın Ö. Miyofasyal ağrı sendromu ve diğer muskuloskeletal kökenli ağrılar. Erdine S, editor. Ağrı. Üçüncü Baskı. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2007: 476-92. 12. Rickards LD. The effectiveness of non-invasive treatments for active myofascial trigger point pain: A systematic review of the literature. Internation J of Osteopathic Medicine 2006;9:120-36. 13. Peñas CF, Campo MS. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: A systematic review. J Bodywork and Movement Therapies 2005;9: 27–34. 14. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002;65(4):653-60. 15. Göbel H, Heinze A, Reichel G, Hefter H, Benecke R; Dysport myofascial pain study group. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Pain 2006;125(1-2):82-8. 16. Önal A. Kanser hastalarında ağrı. In: Önal A, editor. Algoloji. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2004. p. 73-82. 17. Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J, Sorbi MJ, Bensing JM. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain 1998;77(3):231-9. 18. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Gender differences in chronic pain--findings from a population-based study of Norwegian adults. Pain Manag

OCAK - JANUARY 2011

Nurs 2004;5(3):105-17. 19. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 2004;8(6):555-65. 20. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, López JS, Segú JL. Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 2002;6(2):133-40. 21. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet. 1999;354(9186):1248-52. 22. Blyth FM, March LM, Brnabic AJ, Cousins MJ. Chronic pain and frequent use of health care. Pain 2004;111(1-2):51-8. 23. Watkins EA, Wollan PC, Melton LJ 3rd, Yawn BP. A population in pain: report from the Olmsted County health study. Pain Med 2008;9(2):166-74. 24. Chung JW, Wong TK. Prevalence of pain in a community population. Pain Med 2007;8(3):235-42. 25. Erdine S, Hamzaoğlu A, Özkan Ö, Balta E, Domaç M. Türkiye’de erişkinlerin ağrı prevalansı. Ağrı 2001;13:22-30. 26. Portenoy RK, Ugarte C, Fuller I, Haas G. Population-based survey of pain in the United States: differences among white, African American, and Hispanic subjects. J Pain 2004;5(6):31728. 27. James FR, Large RG, Bushnell JA, Wells JE. Epidemiology of pain in New Zealand. Pain 1991;44(3):279-83. 28. Mäkelä M, Heliövaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the Finnish population. BMJ 1991;303(6796):216-9. 29. Yu HY, Tang FI, Kuo BI, Yu S. Prevalence, interference, and risk factors for chronic pain among Taiwanese community older people. Pain Manag Nurs 2006;7(1):2-11. 30. Von Korff M, Le Resche L, Dworkin SF. First onset of common pain symptoms: a prospective study of depression as a risk factor. Pain 1993;55(2):251-8. 31. Chung JW, Wong TK. Prevalence of pain in a community population. Pain Med 2007;8(3):235-42. 32. Eriksen J, Jensen MK, Sjøgren P, Ekholm O, Rasmussen NK. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106(3):221-8.

AĞRI 2011;23(1):40-42

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.06078

Thoracic paravertebral block performance for modified radical mastectomy with axillary dissection in a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bir hastada aksiller diseksiyonla birlikte modifiye radikal mastektomi için torakal paravertebral blok uygulaması Erkan Yavuz AKÇABOY,1 Zeynep Nur AKÇABOY,1 Bilgehan SÖNMEZ,1 Nermin GÖĞÜŞ1

Summary

We present the case of an 86-year-old patient with severe chronic obstructive pulmonary disease undergoing modified radical mastectomy with axillary dissection by thoracic paravertebral block (PVB). Use of thoracic PVB provided hemodynamic and respiratory stability, excellent unilateral anesthesia and high patient satisfaction. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; modified radical mastectomy; paravertebral block.

Özet

Bu olguda, torakal paravertebral blok (PVB) ile aksillar lenf nodu diseksiyonu ve modifiye radikal mastektomi yapılan, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan 86 yaşındaki hasta olgu olarak sunuluyor. Torakal PVB, hemodinamik ve solunumsal stabilite, mükemmel tek taraflı anestezi ve yüksek hasta memnuniyeti sağlamıştır. Anahtar sözcükler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; modifiye radikal mastektomi; paravertebral blok.

Introduction

Case Report

Modified radical mastectomy (MRM) with axillary dissection is a surgical procedure that usually performed under general anesthesia and necessitates endotracheal intubation. Patients with significant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have higher risk for general anesthesia. We report here the use of paravertebral block (PVB) as a primary anesthetic technique in a patient with severe COPD and dilated cardiomyopathy undergoing MRM with axillary lymph node dissection for infiltrating ductal carcinoma.

A 86-year-old 66 kg, 150 cm woman, with American Society of Anaesthesiology (ASA) physical status III was scheduled for right MRM with axillary lymph node dissection for infiltrating ductal carcinoma. She was suffering from severe COPDS and mild dilated cardiomyopathy. On physical examination, auscultation revealed prolonged expirium and rhonchus. Arterial blood gases revealed: pH:7.4, SO2: 86%, PCO2:43 mmHg, PO2:52.3 mmHg. Her left ventricular ejection fraction (LVEF) was 35%. Spirometer was applied to evaluate her base-

Department of Anaesthesiology and Reanimation, Ankara Numune Education and Research Hospital, Ankara, Turkey Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

1 1

Submitted - February 17, 2010 (Başvuru tarihi - 17 Şubat 2010)

Accepted after revision - August 21, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 21 Ağustos 2010)

Correspondence (İletişim): Erkan Yavuz Akçaboy, M.D. Ankara Numune Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Samanpazarı, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 217 52 54 e-mail (e-posta): yavuzakcaboy@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2011

Thoracic paravertebral block performance

line pulmonary function, but could not be completed because of patientâ&#x20AC;&#x2122;s cooperation problem. Performing the procedure under thoracic PVB was discussed with the family, as the patient presented a higher risk of complications for tracheal intubation. A decision was made to proceed with thoracic PVB and sedation. Patient was monitorized and sedated with 2 mg intravenous (IV) midazolam. The initial blood pressure, heart rate and peripheral oxygen saturation were 135/88 mmHg, 75 beats.min-1 and 90% respectively. Paravertebral injections were performed with the patient in the sitting position by using the technique described by Moore[1] and Katz.[2] The superior aspects of spinous processes of C7-T6 were marked. The skin and subcutaneous tissue were anesthetized with 5 mL lidocaine (10 mg.mL-1). The skin entry points were 2.5 cm lateral to the marks. A 22 gauge Quincke spinal needle attached via extension tubing to syringe containing local anesthetic was utilized. The needle was inserted perpendicular to the skin until the transverse process was contacted. The needle was then withdrawn and reangled inferiorly and advanced further 1.5 cm. After careful aspiration, 5 mL per segment 0.5% levobupivacaine with 1:400,000 epinepfrine was administered. Following the PVB the patient was placed in the supine position with a right lateral tilt and a superficial cervical nerve block was performed using 5 mL of the same local anesthetic. This was done to block the supraclavicular nerves that provide sensation to superior aspect of the breast.[3] Onset of sensory loss occurred 10 minutes after injection with surgical anesthesia ensuing 30 minutes after injection. After 30 minutes, patient was transferred to the operating room for surgery. Prior to incision, blood pressure decreased to 115/75 mmHg. Intraoperative sedation was provided with IV 2 mg midazolam and 50 Îźg fentanyl. There was no evidence of epidural spread or pneumothorax. Surgery lasted 125 minutes and the patient remained comfortable during the procedure. MRM was completed without any complication and the patient was transferred to the postanesthesia care unit (PACU). In PACU, her initial pain assessment which was assessed with by verbal analogue OCAK - JANUARY 2011

scale (VAS, 0=no pain, 10=worst pain imaginable) was zero. Nausea and vomiting were not seen neither in PACU nor in ward. She did not require any analgesic medication for 30 hours. After 30 hours her VAS score was 2, tramadol 100 mg PO was administered and also prescribed as 3 times a day. During her hospitalization, no opioid medication was needed and the patient was discharged on the third postoperative day. Two weeks later, the patient was phone called for interviewing the home recovery. She stated that, she did not require any further medication for pain and she was very satisfied with the anesthetic technique.

Discussion In this case, we reported the use of PVB in a patient with severe COPD and heart failure undergoing MRM with axillary lymph node dissection. MRM can be performed under different anesthetic techniques including general anesthesia, thoracic epidural anesthesia or PVB. Regarding to our patientâ&#x20AC;&#x2122;s anesthetic plan, we had two objectives: Primary objective was avoiding intubation and mechanical ventilation because of foreseen postoperative respiratory failure. Secondary objective was avoiding severe hypotension, not to hasten the heart failure. As a result, we decided to perform thoracic PVB. PVB can offer several advantages for patients with COPD and heart failure. By administering local anesthetic near the somatic roots, unilateral anesthesia was provided without bilateral sympathectomy. So this technique could facilitate maintenance of the normal haemodynamic status.[4] PVB can provide profound, long-lasting sensory deafferentation. The resulting greater attenuation of the surgical stress response may translate into reduced inotropic stimulation of the heart. Additionally, unlike general anesthesia, PVB can provide superior postoperative analgesia and less nausea and vomiting, shorter recovery time, require fewer analgesic, earlier mobilization, and earlier home readiness for discharge. The use of PVB in patients undergoing ambulatory breast cancer surgery has cost-saving potential.[5] Thoracic epidural anesthesia (TEA) provides effi41

AĞRI

cious surgical anesthesia and sensory deafferentation but is associated with profound hypotension because of bilateral sympathectomy. Also muscle weakness, epidural abscess, hematoma and paraplegia are rare but serious complication of thoracic epidural anesthesia.[6] Important adverse effects such as hypotension, urinary retention, nausea and vomiting are less frequent with PVB than with TEA. PVB can provide better pulmonary function and fewer pulmonary complications than TEA.[7] Paravertebral block is a technique of regional anesthesia in which a needle is inserted just lateral to the vertebral spinal process into a space where local anesthetic is administered. Here, the local anesthetic is adjacent to where spinal nerves emerge from the intervertebral lamina. The result is an ipsilateral somatic and sympathetic nerve blockage of the respective dermatome. In respect to the technique itself, there are several approaches to achieve the block. Both single[8] and multilevel[9] paravertebral injections have been reported to provide good analgesia. We used a multilevel injection PVB which has been shown to produce a more reliable sensory block than a single-injection technique. PVB generally has a low incidence of adverse effects. Overall incidence of adverse effects or complications has been reported less than 5%. In a multicentred prospective study of 367 pediatric and adult patients, the reported overall failure rate was 10.1% and the other complication rates were 4.6% for hypotension, 3.8% for vascular puncture, 1.1% for pleural puncture, and 0.5% for pneumothorax.[10] During PVB, potential inadvertent injection or spread into epidural space may be seen. These potential complications of PVB could be minimized by using low doses of local anesthetic at several levels. Another potential complication of PVB is a pneumothorax. With careful attenuation to technique and performing the block by an anesthesiologist who is experienced in this procedure, the chance of pneumothorax will be extremely low. However, the

potential of a pneumothorax must still be considered carefully in COPD disease patients. PVB has been shown to provide improved acute postoperative pain management following breast surgery. Recent studies suggest additional benefits to this procedure, including decreased development of chronic pain[11] and decreased cancer recurrence.[12] In this patient use of thoracic PVB provided hemodynamic and respiratory stability, excellent unilateral anesthesia and high patient satisfaction. In a patient with COPD and heart failure, thoracic PVB can be performed as an efficient and good anesthetic technique for MRM surgery.

References 1. Moore D. A handbook for use in clinical practice medicine and surgery. 4th ed. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1965. 2. Katz J. Atlas of regional anesthesia. 2nd ed. Norwalk, LA: Appleton and Lange; 1994. 3. Brown DL. Cervical plexus block. In: Brown DL, editor. Regional anesthesia and analgesia. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 181-5. 4. Waltier DC. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95:771-80. 5. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001;95(3):771-80. 6. Wang LP, Hauerberg J, Schmidt JF. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: a national 1-year survey. Anesthesiology 1999;91(6):1928-36. 7. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006;96(4):418-26. 8. Hura G, Knapik P, Misiołek H, Krakus A, Karpe J. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine. Eur J Anaesthesiol 2006;23(8):658-64. 9. Naja MZ, Ziade MF, Lönnqvist PA. Nerve-stimulator guided paravertebral blockade vs. general anaesthesia for breast surgery: a prospective randomized trial. Eur J Anaesthesiol 2003;20(11):897-903. 10. Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995;50(9):813-5. 11. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg 2006;103(3):703-8. 12. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105(4):660-4.

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI 2011;23(1):43-46

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.99705

Pain management in blind, painful eyes: clinical experience with retrobulbar alcohol injection in 4 cases Görmeyen ağrılı gözlerde retrobulber alkol enjeksiyonu: Dört olguda ağrı tedavisi Oya YALÇIN ÇOK,1 Hatice Evren EKER,1 Sılay CANTÜRK,2 Rana YAYCIOĞLU,2 Anış ARIBOĞAN,1 Gülnaz ARSLAN1

Summary

Ocular pain is often difficult to treat and may be caused by many eye diseases. The first step in pain management is medical therapy combined with analgesics; however, severe and resistant cases may require neurolytic eye blocks or definitive surgery. Retrobulbar block with neurolytic agents such as alcohol may be preferred, if the eye is cosmetically normal or the patient is medically or psychologically unsuitable for enucleation or evisceration. Here, we present our successful and efficient pain management using retrobulbar alcohol injection in 4 patients with painful blind eyes. Patients with neovascular glaucoma presenting with painful blind eyes were accepted to our clinic for pain management. The patients had continuous pain with an increasing severity in the recent months. We planned to perform retrobulbar alcohol injection as the pain of the patients was resistant to medical therapy. We noted measurement of verbal analogue scale for pain (VAS) before the block (7, 9, 9 and 10, respectively), after retrobulbar lidocaine and alcohol injection, at the postoperative 1st day, 1st, 2nd 3rd and 4th weeks, and 3rd, 4th, 5th, 6th and 12th months. Early and late complications were also recorded. On the first day after injection, no patient required additive analgesic therapy and their VAS scores were 0, 0, 0, and 3, respectively. Except for one patient who underwent enucleation because of a bacterial infection, the other three patients’ VAS scores were 1, 0 and 1 at the 12th month assessment. We suggest that neurolytic retrobulbar block is an efficient pain management strategy in blind painful eyes. Key words: Painful; alcohol; blind eye; retrobulbar injection; neovascular glaucoma.

Özet

Oküler ağrı birçok göz hastalığından kaynaklanabilen ve sıklıkla tedavisi güç bir durumdur. Bu ağrı tedavisinde nedene yönelik medikal tedavi ve çeşitli analjezikler kullanılırken, daha ciddi ve tedaviye dirençli olgularda nörolitik göz blokları ve cerrahi yöntemlere geçilebilmektedir. Ancak, göz kozmetik olarak normal görünümlü ise ve hastalar tıbbi ve psikolojik olarak enükleasyona uygun değillerse, nörolitik ajanlarla retrobulber blok tercih edilmektedir. Nörolitik retrobulber blok için kullanılan ajanlar alkol, fenol ve klorpromazindir. Burada retrobulber alkol enjeksiyonu ile nöroliz sonrası başarılı ve etkin ağrı tedavisi sağlanan neovasküler glokom kaynaklı oküler ağrısı olan 4 olgu sunulmaktadır. Neovasküler glokom tanısı ve absolü görme kaybı ile takip edilen 82, 78, 67, 58 yaşlarında 3 kadın ve 1 erkek hasta kliniğimize ağrı tedavilerinin düzenlenmesi için kabul edildi. Son aylarda şiddeti artan, sürekli oküler ağrısı olan hastaların ilk geliş VAS değerleri sırasıyla 7, 9, 9 ve 10’du. Medikal tedavilerden ağrı açısından yarar görmeyen hastalara tedavi amaçlı absolüt alkol ile retrobulber blok uygulaması planlandı. Hastaların VAS düzeyleri ve komplikasyonlar enjeksiyon öncesi, lidokain ve nörolitik enjeksiyonu sonrası, postoperatif 1. gün, 1., 2., 3., 4. hafta, 2., 3., 4., 5., 6. ve 12. ayda kaydedildi. Enjeksiyon sonrası ilk gün Verbal Analog Skala (VAS) değerleri 0, 0, 0 ve 3 olan hastaların ek analjezik gereksinimleri ortadan kalktı. Blok dışı nedenlerle enükleasyona giden bir hasta dışında, diğer hastaların 12. ay takiplerinde VAS skorları 1, 0, 1 olarak tespit edildi. Oküler ağrı tedavisinde nörolitik retrobulber bloğun multidisipliner yaklaşımda cerrahiden önce etkin bir alternatif yöntem olduğu kanısındayız. Anahtar sözcükler: Ağrı; alkol; görmeyen göz; retrobulber enjeksiyon; neovasküler glokom.

Departments of 1Anaesthesiology and Reanimation, 2Ophthalmology, Başkent University, Ankara, Turkey Başkent Üniversitesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Submitted - August 6, 2009 (Başvuru tarihi - 6 Ağustos 2009)

Accepted after revision - July 23, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 23 Temmuz 2010)

Correspondence (İletişim): Oya Yalçın Çok, M.D. Baskent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Dadaloglu Mah., 3. Cad., 6. Sok., 01250 Adana, Turkey. Tel: +90 - 322 - 327 27 27 / 1010 Fax (Faks): +90 - 322 - 327 12 74 e-mail (e-posta): oyacok@yahoo.com

OCAK - JANUARY 2011

AĞRI

Introduction Intractable ocular pain may be caused by many eye diseases and is often difficult to treat.[1,2] The most common diagnosis is absolute glaucoma among these patients with painful eyes.[1] The first step in the pain management is the combination of oral and topical analgesics.[2,3] The medical therapy targeting the underlying ocular pathology such as neovascular glaucoma is also essential.[4-6] However, severe and resistant cases with insufficiently controlled glaucoma may require more invasive treatment options such as neurolytic eye blocks or surgery; enucleation and evisceration.[5] Neurolytic retrobulbar block is a preferred and successful option when the eye is cosmetically normal or the patient is medically or psychologically unsuitable for definitive surgery.[1,2] The purpose of this report is to recall a widely practiced block of ophthalmic anesthesia in the field of pain management. We report successful and efficient pain therapy with retrobulbar alcohol injection in 4 cases with painful blind eyes because of neovascular glaucoma.

Case Report Case 1- The patient, an 82-year-old woman, was presented with a blind, painful left eye. She was followed with the diagnosis of neovascular glaucoma for 5 years and she suffered from severe pain for 2 years. Her pain was dull and continuous with increasing severity in years and was resistant to medical glaucoma therapy and concomitant analgesics such as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and weak opioids. Her verbal analogue scale (VAS) for pain score was 10 in the pre-treatment examination. Case 2- A 78-year-old woman suffering from intractable pain in her blind, right eye for 3 years was referred to our clinic for retrobulbar alcohol injection after discussing the possible treatment options. Medical therapy for glaucoma and topical analgesics were inadequate for maintaining pain relief. Pretreatment VAS was 9 at initial examination. Case 3- A 67-year-old woman suffering from a throbbing pain in her blind, right eye for 6 months was referred to our clinic. She was diagnosed with 44

neovascular glaucoma, however medical therapy for glaucoma and topical and oral NSAIDs didn’t provide sufficient pain relief and her pre-treatment VAS was 9. Case 4- A 58-year-old man was presented with a blind, painful left eye. He suffered from severe pain for 5 years with the diagnosis of neovascular glaucoma. His pain was continuous and throbbing despite the medical glaucoma therapy and analgesics such NSAIDs, and irregular opioid use. His VAS pain score was 7 in the first examination. All patients were informed about treatment options including maintenance with the current medical therapy and analgesics, retrobulbar alcohol injection and surgical procedures such as enucleation and evisceration. The possible benefits and complications of all treatment modalities were discussed with the patients and their families. The patients preferred retrobulbar injection as the former medical therapy was presently inadequate and the latter option of surgery was “frightful” or “cosmetically unacceptable” according to the patients. After obtaining informed consents of the patients, we performed retrobulbar alcohol injection. The blocks were performed in the operating room. Patients received no sedatives and stayed supine. All blocks were performed by the same anesthetist. After providing topical anesthesia with proparacaine HCl 0.5% and regional asepsis at the site of painful eye, 0.2% lidocaine was injected subcutaneously in the inferotemporal quadrant with a 26 G, 13 mm needle (Shandong Qiao Pai Group Co. Ltd, PRC) to provide injection site analgesia in every patient. Then a 25 G, 3.8 cm needle (code no 0120, Sterimedix, Redditch, UK) was inserted percutaneously at the junction of inferior and lateral margins of orbit for retrobulbar block. Two mL of lidocaine 2% was injected to verify the pain relief and the syringe was disconnected but the needle left in place. A syringe containing 2 mL of absolute (96%) alcohol was carefully reattached following the assessment of pain relief in patients after 5 minutes, and the alcohol was injected through needle in place. After removing the needle, an ice pack was placed on the lid for an hour after the block and the patients were discharged home with their regular anti-glaucoma OCAK - JANUARY 2011

Pain management in blind, painful eyes

Table 1. Verbal analogue pain scores (VAS) of patients before and after retrobulbar injection and during 12 months after treatment VAS

Case 1 Case 2 Case 3 Case 4

Pre-treatment After retrobulbar lidocaine injection After retrobulbar alcohol injection 1st day after injection 1st week 2nd week 3rd week 4th week 2nd month 3rd month 4th month 5th month 6th month 12th month

1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 – – – – – –

4 3 2 2 2 1 1 1 0 0 1 1

therapy and a non-steroid anti-inflammatory drug prescribed for a few days for possible pain and edema related to alcohol injection. The patients’ VAS scores for pain were noted before the block, after retrobulbar lidocaine and alcohol injection, at postoperative 1st day, 1st, 2nd 3rd and 4th week, 3rd, 4th, 5th, 6th and 12th months (Table 1). Their VAS scores in the post-injection first day were 0, 0, 0, 3, respectively. No patient required additive analgesic therapy during post-injection period until the time this report was written after a year. We also assessed the possible early and late complications (Table 2). Three patients developed edema in eyelids

which was released in a week without any specific treatment. Bacterial corneal ulcer secondary to bullous keratopathy developed in one patient after two months, and evisceration was performed because of the resistance to medical therapy and corneal melt.

Discussion The ocular pain resulting from neovascular glaucoma is often severe and devastating.[7,8] The ultimate pain treatment options are evisceration and enucleation for these patients. However, having their globes removed is not an easy decision to make for the most of patients and is often refused.[1,6] Also, the complete pain relief cannot be guaranteed as some patients may still suffer from severe pain after removing the eye.[5] In this situation, retrobulbar block with neurolytic agents remains as a valuable alternative treatment. The retrobulbar block had been a common practice for ocular anesthesia for many intraocular surgeries. [3] During this block, the needle is inserted intraconally toward the apex of the orbit behind the globe where the exit of sensory nerves and entry of motor nerves are present.[9] But, because of its possible complications, peribulbar and sub-Tenon’s blocks are gaining popularity especially for cataract surgery in many countries.[3] However, one must be aware of that peribulbar and sub-Tenon’s blocks are not suitable and applicable for neurolytic agent administration, since the risks of extensive tissue diffusion and leak from the injection site exist.[3] The neurolytic agents used for retrobulbar injection include alcohol, phenol and chlorpromazine.[3,6,7,10,11] The retrobulbar administration of alcohol has been used for pain control since the 1900s with reported

Table 2. Complications observed in patients after retrobulbar alcohol injection in early and late period

Complications

Early period (During 1 week after injection)

Late period (>1 week)

Case 1 Case 2 Case 3 Case 4

– Edema in the upper eye lid and chemosis Edema in the upper eye lid Edema in the upper eye lid and chemosis

– – – –

OCAK - JANUARY 2011

AÄ&#x17E;RI

success rates of 20-87% and the duration of pain relief of 2 weeks to 2 year.[1] The pain relief with alcohol is provided by the coagulation of proteins and precipitation of lipids of the sensory nerve fibers and the recurrence of the pain is related to the degree of nerve destruction.[1,6] The insufficiently destroyed sensory nerves may recover approximately in six months and the pain may re-occur. But if the needle for retrobulbar block is placed near the nerve successfully, the duration of the pain relief may last for two years which may also be longer with repeated injections. However, in our patients, the painless period was being continued for a year since this report was written. The retrobulbar alcohol injection has some potential complications which should also be considered carefully.[12,13] These complications may be due to both alcohol and the block itself. Alcohol may cause cellulitis, eyelid edema and conjunctival chemosis by penetrating intraocular tissues and forming a temporary tissue reaction.[13] Blepharoptosis and external ophthalmoplegia are associated with the infiltration of the motor nerves by alcohol or retrobulbar hemorrhage. However, these complications are frequently temporary and require no specific treatment in blind eyes and resolve in days.[1] Nonetheless, the clinicians should also be aware of some deleterious complications of retrobulbar block such as perforation or penetration of the globe, especially if the block was performed in a seeing eye, and brainstem anesthesia. [12] During the brainstem anesthesia, the anesthetic or neurolytic agent may spread along the optic nerve sheet and may be related to mortality. Performing the retrobulbar block with local anesthetics prior to alcohol or any other neurolytic agent injection allows clinicians to assess the pain treatment and alleviates the significant burning pain associated with alcohol injection.[1,3,14] Also, waiting for 5 minutes with the detached needle in situ ensures the position of the needle for the final block by avoiding a second needle placement and may allow some time for manifestation of neurological complications.[3,6] In our case series, all patients suffered from intractable pain despite their medical therapy for neovascular glaucoma and analgesics and their ultimate options were removal of the globe which they were reluctant to. Both ophthalmology and anesthesia team assessed the patients and discussed the treatment 46

modalities with the patients and their families. The patients and their families were informed about the procedures and possible complications. Three of the patients who agreed to have retrobulbar block with alcohol had adequate and considerably long-lasting relief of pain. In our cases, there were no systemic or severe complications which required medical treatment in our series. One patient who had to undergo evisceration due to causes unrelated to retrobulbar block was also pain-free until the operation. In this report, we aimed to recall neurolytic eye blocks for non-cancer ocular pain management in blind eyes, and, according to this clinical experience, we suggest that neurolytic retrobulbar block with alcohol may be a useful and practical option for pain management in blind painful eyes. References 1. al-Faran MF, al-Omar OM. Retrobulbar alcohol injection in blind painful eyes. Ann Ophthalmol 1990;22(12):460-2. 2. Shah-Desai SD, Tyers AG, Manners RM. Painful blind eye: efficacy of enucleation and evisceration in resolving ocular pain. Br J Ophthalmol 2000;84(4):437-8. 3. Kumar CM, Dowd TC, Hawthorne M. Retrobulbar alcohol injection for orbital pain relief under difficult circumstances: a case report. Ann Acad Med Singapore 2006;35(4):260-5. 4. Martin KR, Broadway DC. Cyclodiode laser therapy for painful, blind glaucomatous eyes. Br J Ophthalmol 2001;85(4):474-6. 5. Custer PL, Reistad CE. Enucleation of blind, painful eyes. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16(5):326-9. 6. Skorin L Jr, Briggs KS, Multack RF. Spasmus nutans: a pediatric enigma. J Am Optom Assoc 1986;57(12):893-4. 7. Chen TC, Ahn Yuen SJ, Sangalang MA, Fernando RE, Leuenberger EU. Retrobulbar chlorpromazine injections for the management of blind and seeing painful eyes. J Glaucoma 2002;11(3):209-13. 8. Schwartz K, Budenz D. Current management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(2):119-26. 9. Kumar CM, Fanning G. Orbital regional anaesthesia. In: Kumar C, Dodds C, Fanning G, editors. Ophthalmic anaesthesia. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger BV; p. 61-2. 10. Birch M, Strong N, Brittain P, Sandford-Smith J. Retrobulbar phenol injection in blind painful eyes. Ann Ophthalmol 1993;25(7):267-70. 11. Estafanous MF, Kaiser PK, Baerveldt G. Retrobulbar chlorpromazine in blind and seeing painful eyes. Retina 2000;20(5):555-8. 12. Hamilton RC. Complications of ophthalmic regional anaesthesia. In: Kumar C, Dodds C, Fanning G, editors. Ophthalmic Anaesthesia. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger BV; p. 181-96. 13. Olurin O, Osuntokun O. Complications of retrobulbar alcohol injections. Ann Ophthalmol 1978;10(4):474-6. 14. Webber SK, McGhee CN, McMenamin PG. Precautionary note on retrobulbar alcohol injections. Br J Ophthalmol 1995;79(2):192-4.

OCAK - JANUARY 2011

Aâ &#x201E;R I

www.agridergisi.or

www.agridergisi

w.agridergisi www.agridergisi.org