agri-2011-2 by KAREPUBLISHING

A⁄RI - Cilt Volume 23 - Sayı Number 2 - Nisan April 2011

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 2 Nisan - April 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

jurnista ilan 21x29.5+1 con 1/14/11 7:07 PM Page 1

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 2 Nisan - April 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül Köknel TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 23, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2011 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Fuat GÜLDOĞUŞ N. Süleyman ÖZYALÇIN Altan ŞAHİN Gül Köknel TALU Meltem UYAR Alp YENTÜR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül Köknel TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Mart 2011 (March 2011) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

ix x

Editörden Yazarlara Bilgi

DENEYSEL ÇALIŞMA (EXPERIMENTAL STUDY) 47-50

Analgesic effect of Anatolian propolis in mice Farelerde Anadolu propolisinin analjezik etkisi

Kıvanç KAMBUROĞLU, Tuncer ÖZEN

KLİNİK ÇALIŞMA (CLINICAL TRIALS) 51-56

Effects of perineural tramadol on nerve conduction of sural nerve Perinöral tramadolün sural sinir iletimi üzerine etkisi Mehmet BEYAZOVA, Ertan ÖZTÜRK, Murat ZİNNUROĞLU, İsmail GÖKYAR, Avni BABACAN, Kadir KAYA

57-63

The effects of morphine and fentanyl alone or in combination added to intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section Sezaryen operasyonlarında spinal anestezide intratekal bupivakaine eklenen morfin, fentanil veya kombinasyonlarının etkileri Semra KARAMAN, İlkben GÜNÜSEN, Meltem UYAR, Ebru BİRİCİK, Vicdan FIRAT

64-70

Yetişkin nüfusta ağrı ve ağrı inançlarının sosyo-demografik ekonomik özelliklerle ilişkisi The relation between pain and pain beliefs and sociodemographic-economic characteristics in an adult population Deniz KOÇOĞLU, Leyla ÖZDEMİR

71-79

Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelik yaklaşımları: Hasta görüşleri Nursing approaches toward postoperative pain in patients: patients’ opinions Meryem YILMAZ, Hesna GÜRLER

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS) 80-83

Possible heart failure associated with pregabalin use: case report Pregabalin kullanımı sonrası gelişen muhtemel kalp yetmezliği: Olgu sunumu Gülay ERDOĞAN, Dilek CEYHAN, Sacit GÜLEÇ

84-87

Post-herpetik nevralji tedavisinde modifiye van-Lint blokajı: Olgu sunumu Modified van-Lint technique for the management of postherpetic neuralgia: case report H. Evren EKER, Oya YALÇIN ÇOK, Meltem AÇIL, Hacer ÜLGER, Anış ARIBOĞAN

88-91

Nöropatik ağrı tedavisinde Pasha-Cath uygulaması: Olgu sunumu Pasha-Cath in the treatment of neuropathic pain: case report Emel GÜNDÜZ, Mert AKBAŞ, M. Arif YEĞİN

Instructions for Authors

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2011

vii

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli Meslektaşlarım, 2011 yılı Nisan sayısı ile karşınızdayız. Klinik çalışmaların yoğun olduğu bu sayımıza farelerde Anadolu propolisinin analjezik etkisinin irdelendiği deneysel bir çalışma ile başladık. İki prospektif klinik çalışmanın birinde ise perinöral uygulanan tramadolün sural sinir iletimi üzerine etkileri yansıtılırken diğer prospektif klinik çalışmada sezaryen operasyonlarında bupivakain ile uygulanan spinal anesteziye eklenen morfin, fentanil ve kombinasyonlarının etkileri incelenmekte. Ağrı ve ağrı inançlarının toplumdaki sosyodemografik-ekonimik ilişkisinin incelendiği makaleyi ve postoperatif hastalarda hemşirelik yaklaşımlarının yansıtıldığı çalışmaları ilgi ile okuyacağınızı düşünmekteyim. 2011 Nisan ayı bizler için çok özel bir dönem olmuştur. 20 yıla yakın bir savaşım sonucunda Algoloji yan dal uzmanlık hakkını almış oldu. Anesteziyoloji’nin bağrından çıkmasına rağmen Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji anadallarından meslektaşlarımızda paylaşmak zorunluluğu olsa bile. Bu 20 yıl içerisinde büyük bir özveriyle çaba sarfeden, bilim dalı kuran ve ülkemizde algolojinin yayılmasına gönül veren hepinizi kutluyorum ve teşekkür ediyorum. Önümüzdeki günlerde Algoloji eğitimi verecek kurumların belirlenmesi sırasında standartların saptanması ve tüm ülkemizde aynı biçimde algoloji eğitiminin verilebilmesi için çaba göstermemiz gerekiyor. Diğer iki daldan eğitim görecek arkadaşlarımızın eğitiminde de bizlere görev düşecek. Sevgili Algoloji Uzmanları, Bundan sonra size düşen sorumluluk, uzun yıllar sabırla inatla sürdürdüğümüz Algolojinin daha ileriye gitmesi için gönül birliği içerisinde, uyum içerisinde ve Derneğimizin çatısı altında savaşım vermektir. Hepinize sevgilerimi ve saygılarımı sunuyorum. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2011

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI 2011;23(2):47-50

EXPERIMENTAL STUDY - DENEYSEL ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2011.73745

Analgesic effect of Anatolian propolis in mice Farelerde Anadolu propolisinin analjezik etkisi Kıvanç KAMBUROĞLU,1 Tuncer ÖZEN2

Summary

Objectives: The aim of the present study was to assess the analgesic effect of Anatolian propolis, which is added to toothpastes as a prophylactic component for periodontal diseases. Methods: Water-, ethanol- and acetone-extracted Anatolian propolis were prepared. The analgesic effect of the extracts was assessed using the tail-flick test in mice (n=6 per extract). Comparison among groups was made using one-way ANOVA, followed by post-hoc Scheffe test to determine significant differences among the means of the data groups. P<0.05 was accepted as indicating a significant difference. Results: We found that water-extracted Anatolian propolis caused a significant increase, 1.61-fold (p<0.001 versus control), in the latency time using tail-flick test in mice. However, acetone-extracted and ethanol-extracted propolis led to no significant effect. Conclusion: We proved the analgesic effect of water-extracted Anatolian propolis. Thus, propolis used in the composition of toothpastes may be beneficial in terms of its analgesic action in addition to its other favorable effects. Key words: Analgesia; dental pain; propolis; toothpaste.

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, periodontal hastalıklarda profilaktik bileşen olarak eklenen Anadolu propolisinin analjezik etkisinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Su, etanol ve asetondan ekstre edilmiş Anadolu propolisi hazırlandı. Ekstrelerin analjezik etkisi fare tail-flick testi ile değerlendirildi (n=6 her bir ekstre için). Gruplar arası karşılaştırmalar için tek yönlü ANOVA, sonrasında ise data grupları ortalamalarının arasındaki belirgin farkların saptanması amacıyla post-hoc Scheffe’s testi uygulandı. P<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. Bulgular: Sudan ekstre edilmiş Anadolu propolisi tail-flick testi ile farelerde latens sürenin belirgin şekilde 1.61 kat artışına neden oldu (p<0.001). Ancak, aseton ve etanol den ekstre edilmiş propolisin belirgin bir etkisi ortaya konamadı. Sonuç: Anadolu propolisinin analjezik etkisi kanıtlandı. Propolisin diş macunlarında kullanılması diğer olumlu etkileri ile beraber analjezik açıdan da faydalı olabilir. Anahtar sözcükler: Analjezi; dental ağrı; propolis; diş macunu.

Introduction Propolis, which is a resinous sticky substance that honeybees produce by mixing their own waxes with resins collected from plants, is used as a sealant and sterilant in honeybee nests.[1-4] It has been used as a folk medicine since ancient times. In modern times, it has been found to have a wide range of biological activities, such as antibacterial,[1] anti-inflammato-

ry,[2] antioxidative,[3] hepatoprotective effects,[4] and/ or tumoricidal[5] activities. Moreover, propolis may also prevent dental caries.[6,7] Because of its biological activities, propolis have been used in the composition of toothpastes.[8,9] Actually, dental use of propolis has been emphasized by several studies, and its beneficial effects, such as decreasing dentinal hypersensitivity, occluding dentinal tubules, increasing

Department of Dentomaxillofacial Radiology, Ankara University, Faculty of Dentistry, Ankara; Department of Dentomaxillofacial Radiology, Dental Science Center, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey

1 2 1 2

Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, Ankara; GATA, Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, Ankara

Submitted - December 24, 2009 (Başvuru tarihi - 24 Aralık 2009)

Accepted after revision - July 23, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 23 Temmuz 2010)

Correspondence (İletişim): Kıvanç Kamburoğlu, DDS, MSc, PhD. Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 296 56 32 e-mail (e-posta): dtkivo@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

periodontal ligament cell viability of avulsed teeth, plaque-inhibiting and anti-inflammatory effects have been reported.[10-13] It is valuable to find out if propolis used in the composition of toothpastes might be beneficial in terms of its analgesic action along with its other favorable effects. De Campos et al.[14] previously demonstrated analgesic action of an ethanol extract of Brazilian propolis through acetic acid, kaolin, or zymosan models of nociception and they also reported that this extract significantly inhibited capsaicin-induced pain and reverted the hyperalgesia induced by bradykinin. Recently, Paulino et al.[15] reported that an ethanol extract Bulgarian propolis was ineffective when assessed by using hot plate and tail flick analgesia tests in mice. In a search of the literature, however, we were unable to find a published study concerning the analgesic property of Anatolian propolis. In the present study, we sought to investigate the analgesic effect of Anatolian propolis by using tailflick test in mice.

Materials and Methods The propolis sample was collected during spring season in Samsun (Blacksea Region, Turkey), stored in laboratory conditions, and three different extracts were prepared as previously described.[16] Three different extracts prepared were as follows: 1. Aqueous (water) extracted propolis (AEP): Water extracted propolis was obtained by mixing 100 ml water and 30 gram propolis in ultrasonic water bath at 35 kHz for 1 h at 40°C. The extraction was then filtered through a paper filters. The extract was further concentrated to 5 ml under stream of nitrogen at 40°C. 2. Acetone extracted propolis: Thirty gram of propolis was dissolved in 100 ml acetone and evaporated in rotary evaporator. The volatile ingredients of propolis dissolved in acetone was separated and evaporated under stream of nitrogen to dryness at 40°C, and then it was dissolved with 10% dimethylsulphoxide (DMSO) in 5 ml. 3. Ethanol extracted propolis: The remaining unvolatile compounds of propolis was dissolved in 48

ethanol 70% (100 ml) and evaporated under stream of nitrogen to dryness at 40°C, and then it was dissolved with 10% dimethylsulphoxide (DMSO) in 5 ml. The final concentration of DMSO in this solution did not exceed 1%, which had no effect per se on animal analgesia tests. All experiments were performed at the same time every day and in the light period (10:30 - 13:00 AM). The experiments performed in this study have been carried out according to the rules in the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals adopted by National Institutes of Health (USA) and the Declaration of Helsinki. Adult male albino SwissWebster mice (22-30 g) were subjects in our study. They were placed in a quiet and temperature- and humidity-controlled room (22 ± 2°C and 60 ± 5%, respectively) in which a 12/12 hour light-dark cycle was maintained (07 AM - PM light). Analgesic effect was assessed using the tail-flick test, which is a thermal analgesia measurement method for rodents.[17] Tail-flick latencies were measured by a tail-flick test apparatus (Columbus, OH, Type 812). The mean of the tail-flick latencies measured in three predrug trials represented the individual baseline. The mouse tail was marked with a pen about 3 cm from the tip and the light beam was focused on this marked site. Baseline tail-flick latency for each mouse was determined and designated as the baseline latency. The intensity of light was adjusted so that baseline latencies were 2-3 s, with a cut-off time of 6 s to prevent tissue damage. Propolis or 0.9% saline (as control) were injected intradermally using a 30 gauge needle attached to a Hamilton syringe with a volume of 10 µL into the skin of the tail on the marked site. Each injection of 10 µL of the extracts contained 60 mg propolis. Test latencies were measured after drug or 0.9% saline injections. To determine whether propolis acted locally, tail-flick latencies elicited by stimulation of the tail at a site 1-2 cm more proximal from the marked site was concomitantly measured.[18] Comparison among groups were made by using Oneway ANOVA, followed by post-hoc Scheffe’s test to determine significant differences among the means of the data groups. P<0.05 was accepted as significant difference. NİSAN - APRIL 2011

Analgesic effect of Anatolian propolis in mice

Results Acetone extracted propolis (60 mg/10 µL) did not cause a change in the tail flick latency time after intradermal injection (n=6 mice). Tail-flick latency values after injection of acetone extracted propolis were similar to those of 0.9% saline at 10, 20, 30 and 60 min after intradermal injections (n=6 mice per group). Similarly, ethanol extracted propolis (60 mg/10 µL) led no significant change in the tail flick latency values after intradermal injection (n=6 mice). Tail-flick latency time of acetone extracted propolis group were similar to those of 0.9% saline at 10, 20, 30 and 60 min after injection (n=6 mice per group). However, water extracted Anatolian propolis caused a significant increase in the latency time using tail-flick test in mice, when compared with 0.9% saline group, at 10, 20, 30 and 60 min after injection (p<0.001) (n=6 mice per group). At 60 min, water extracted Anatolian propolis caused 1.61 fold significant increase of the latency time. Tail-flick latency values after injection of water, acetone and ethanol extracted propolis in mice are shown in Figure 1.

Discussion In the present study, we showed the analgesic effect of Anatolian propolis. To our knowledge, this study is the first to reveal the analgesic effect of propolis using tail flick test in mice. Previously, Paulina et al.[15] reported that Bulgarian propolis was ineffecWater extracted propolis

Ethanol extracted propolis

Aceton extracted propolis

Control

Tail-flick latencies (sec)

7 6 5 4 3 2 0

Time (min)

Figure 1. Tail-flick latency values (sec) after injection of water, acetone and ethanol extracted propolis in mice (n=6 per each treatment group). * p<0.001 versus Control.

NİSAN - APRIL 2011

tive when assessed in the hot plate and tail flick test in mice. We also observed that, acetone extracted and ethanol extracted Anatolian propolis led no significant effect. Propolis, also known as bee glue, is a traditional remedy widely used in many countries for the management of numerous diseases, including airway disorders and cutaneo-mucosal infections, mainly those of bacterial and viral etiologies. Propolis exhibits a variety of biological activities including bactericidal, antiviral, fungicidal, anti-tumoural, anti-oxidant, and anti-inflammatory properties.[1-5] De Campos et al.[14] previously demonstrated the anti-hyperalgesic action of an ethanol extract of propolis collected in the South of Brazil through acetic acid, kaolin, or zymosan models of nociception and also this extract significantly inhibited capsaicin-induced pain and reverted the hyperalgesia induced by bradykinin. Chemical studies conducted with propolis extracts revealed the existence of a very complex mixture of different naturally-occurring constituents with more than 300 constituents identified to date,[1,2] such as phenolic acid, terpenes, cinnamic acid, caffeic acid, several esters, and also flavonoids. Most of these are lipophilic compounds. Since lipophilic compounds are easy to extract using ethanol, the ethanol extract of propolis (EEP) is well known and has attracted much interest. In contrast, the water extract of propolis (WEP) has been featured in few reports, even though WEP and its main constituents (including caffeoylquinic acids) have greater antioxidative effects, greater inhibitory activity against some enzymes, and greater absorbency than EEP and the constituents of EEP.[19] In the present study, Anatolian green propolis was extracted by water and it may contain more hydrophilic constituents than propolis originate from other areas. These constituents may have synergic effects, which leads propolis to have such different pharmacological activities. In addition, propolis composition varies with the season and the geographic region; such extraordinary variability among samples from different sources leads to variation of the pharmacological properties of propolis. The biological activity of propolis is 49

AĞRI

associated mainly with phenolic compounds such as flavonoids and derivatives of hydroxycinnamic acids. In temperate zones, the main constituents are flavonoids, while in tropical zones other classes of bioactive components have been described, such as aromatic acid derivatives, specific terpenoids and prenylated p-coumaric acids and acetophenones. Because of its wide range of biological activities, propolis have been used in the composition of toothpastes.[8,9] Previously, Mahmoud et al.[10] reported that propolis had significant effect on dentinal hypersensitivity in patients. Almas et al.[11] reported that application of propolis was effective in occluding dentinal tubules. Recently, Botushanov et al.[20] have reported that silicate toothpaste with extract from propolis shows very good plaquecleaning, plaque-inhibiting and anti-inflammatory effect. In addition, Koo et al.[7] have also reported that mouth rinse containing propolis is efficient in reducing dental plaque accumulation. Propolis has also been shown to be an effective transport medium for the maintenance of periodontal ligament cell viability of avulsed teeth,[12] and it has recently been reported that direct pulp capping with propolis flavonoids in rats may delay dental pulp inflammation and stimulate repair of dentin.[13] We observed that water extracted Anatolian propolis caused a marked analgesic effect using tail flick test in mice whereas, acetone extracted and ethanol extracted propolis led no significant effect. Water extracted propolis is much more available than ethanol or acetone extracted propolis to be used in the composition of toothpastes. Thus, our results show that propolis used in the composition of toothpastes may be beneficial in terms of its analgesic action in addition to its other favorable effects stated above. Since seasonal and geographic differences may affect composition of propolis, further investigations are needed to clarify influence of these differences on the analgesic effect propolis. Acknowledgements Authors are grateful to Oğuzhan Yıldız and Ahmet Doğrul for their invaluable support through out the study. References 1. Drago L, Mombelli B, De Vecchi E, Fassina MC, Tocalli L, Gismondo MR. In vitro antimicrobial activity of propolis dry extract. J

Chemother 2000;12(5):390-5. 2. Mirzoeva OK, Calder PC. The effect of propolis and its components on eicosanoid production during the inflammatory response. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1996;55(6):441-9. 3. Krol W, Czuba Z, Scheller S, Gabrys J, Grabiec S, Shani J. Antioxidant property of ethanolic extract of propolis (EEP) as evaluated by inhibiting the chemiluminescence oxidation of luminol. Biochem Int 1990;21(4):593-7. 4. Basnet P, Matsushige K, Hase K, Kadota S, Namba T. Four di-Ocaffeoyl quinic acid derivatives from propolis. Potent hepatoprotective activity in experimental liver injury models. Biol Pharm Bull 1996;19(11):1479-84. 5. Matsno T. Isolation and characterization of the tumoricidal substance from Brazilian propolis. Honeybee Science 1992;13:49-54. 6. Koo H, Gomes BP, Rosalen PL, Ambrosano GM, Park YK, Cury JA. In vitro antimicrobial activity of propolis and Arnica montana against oral pathogens. Arch Oral Biol 2000;45(2):141-8. 7. Koo H, Cury JA, Rosalen PL, Ambrosano GM, Ikegaki M, Park YK. Effect of a mouthrinse containing selected propolis on 3-day dental plaque accumulation and polysaccharide formation. Caries Res 2002;36(6):445-8. 8. Ioniţă R, Săcăluş A, Jivănescu M, Constantinescu I, Stanciu V, Bodnar C, et al. Experimentation of apiarian preparations for the direct and the indirect capping of the dental pulp. [Article in Romanian] Stomatologie 1990;37(1):19-30. [Abstract] 9. Kosenko SV, Kosovich TIu. The treatment of periodontitis with prolonged-action propolis preparations (clinical x-ray research). [Article in Russian] Stomatologiia (Mosk) 1990;69(2):27-9. [Abstract] 10. Mahmoud AS, Almas K, Dahlan AA. The effect of propolis on dentinal hypersensitivity and level of satisfaction among patients from a university hospital Riyadh, Saudi Arabia. Indian J Dent Res 1999;10(4):130-7. 11. Almas K, Mahmoud A, Dahlan A. A comparative study of propolis and saline application on human dentin. A SEM study. Indian J Dent Res 2001;12(1):21-7. 12. Ozan F, Polat ZA, Er K, Ozan U, Değer O. Effect of propolis on survival of periodontal ligament cells: new storage media for avulsed teeth. J Endod 2007;33(5):570-3. 13. Sabir A, Tabbu CR, Agustiono P, Sosroseno W. Histological analysis of rat dental pulp tissue capped with propolis. J Oral Sci 2005;47(3):135-8. 14. de Campos RO, Alves RV, Ferreira J, Kyle DJ, Chakravarty S, Mavunkel BJ, et al. Oral antinociception and oedema inhibition produced by NPC 18884, a non-peptidic bradykinin B2 receptor antagonist. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1999;360(3):278-86. 15. Paulino N, Dantas AP, Bankova V, Longhi DT, Scremin A, de Castro SL, et al. Bulgarian propolis induces analgesic and anti-inflammatory effects in mice and inhibits in vitro contraction of airway smooth muscle. J Pharmacol Sci 2003;93(3):307-13. 16. Yildirim Z, Hacievliyagil S, Kutlu NO, Aydin NE, Kurkcuoglu M, Iraz M, et al. Effect of water extract of Turkish propolis on tuberculosis infection in guinea-pigs. Pharmacol Res 2004;49(3):287-92. 17. D’Amour FE, Smith DL, A method for determining loss of pain sensation. J Pharmacol Exp Ther 1941;72:74–9. 18. Dogrul A, Gülmez SE, Deveci MS, Gul H, Ossipov MH, Porreca F, et al. The local antinociceptive actions of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the mouse radiant heat tail-flick test. Anesth Analg 2007;104(4):927-35. 19. Matsui T, Ebuchi S, Fujise T, Abesundara KJ, Doi S, Yamada H, et al. Strong antihyperglycemic effects of water-soluble fraction of Brazilian propolis and its bioactive constituent, 3,4,5-tri-O-caffeoylquinic acid. Biol Pharm Bull 2004;27(11):1797-803. 20. Botushanov PI, Grigorov GI, Aleksandrov GA. A clinical study of a silicate toothpaste with extract from propolis. Folia Med (Plovdiv) 2001;43(1-2):28-30.

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI 2011;23(2):51-56

ORIGINAL ARTICLE - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2011.72792

Effects of perineural tramadol on nerve conduction of sural nerve Perinöral tramadolün sural sinir iletimi üzerine etkisi Mehmet BEYAZOVA,1 Ertan ÖZTÜRK,2 Murat ZİNNUROĞLU,1 İsmail GÖKYAR,3 Avni BABACAN,4 Kadir KAYA4

Summary

Objectives: The aim of this study was to investigate whether tramadol had a dose-dependent blocking effect on nerve conduction when administered perineurally to the sural nerve of healthy volunteers. Methods: Twenty-four informed healthy subjects were randomized into four equal groups [Saline (placebo), 0.5% tramadol, 1% tramadol and 1.5% tramadol]. The study was designed to be double-blinded. Sensory nerve action potentials were recorded electroneurographically. Two milliliters of study solution was administered to the sural nerve perineurally at the level of the ankle with the guidance of a nerve stimulator. A sensory block was assumed to have developed when the amplitude of the averaged sensory nerve action potentials diminished below 80% of the baseline value in the subsequent recordings. Results: According to the electroneurographical recordings, none of the volunteers in the saline group had block. However, the block rates with 0.5%, 1% and 1.5% tramadol were 1/6, 4/6 and 6/6, respectively (p<0.05). The maximum decrement in the sensory action potential amplitudes with respect to baseline amplitudes (given as median values) were as follows: 7.8% with saline; 12.5% with 0.5% tramadol; 38.5% with 1% tramadol; and 77.5% with 1.5% tramadol (p<0.05). While the median duration of sensory block with 0.5% tramadol was 5 minutes, it was 15 minutes with 1% tramadol and 35 minutes with 1.5% tramadol. Conclusion: Perineurally administered tramadol blocks sensory nerve conduction of the sural nerve in a dose-dependent manner. Key words: Nerve block; nerve conduction; opioid; peripheral nerve; sural nerve; tramadol.

Özet

Amaç: Çalışmanın amacı, sağlıklı gönüllülerde sural sinire perinöral olarak uygulanan tramadolün sinir iletimi üzerine doz bağımlı bloke edici etkinliğinin olup olmadığının araştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Yirmi dört bilgilendirilmiş sağlıklı denek eşit olarak 4 gruba [Salin (plasebo), %0.5 tramadol, %1 tramadol ve %1.5 tramadol] ayrıldı. Çalışma çift kör olarak tasarlandı. Duyusal sinir aksiyon potansiyelleri elektronörografik olarak kaydedildi. 2 ml’lik çalışma solüsyonu sinir stimülatörü yardımı ile ayak bileği düzeyinde sural sinire perinöral olarak enjekte edildi. İzleyen kayıtlamalarda duyu yanıtı amplitüdünün bazal değerin %80’inin altına inmesi durumunda duyusal blok oluştuğu kabul edildi. Bulgular: Elektronörografik kayıtlara göre salin grubundaki hiçbir denekte blok gelişmedi. Bununla birlikte, %0.5, %1 ve %1.5 tramadol ile blok gelişim oranları sırasıyla 1/6, 4/6 ve 6/6’ydı. Başlangıç düzeylerine göre duysal aksiyon potansiyeli amplitüdlerinin ortanca değerlerindeki maksimum azalma salin grubunda %7.8, %0.5 tramadol ile %12.5, %1 tramadol ile %38.5 ve %1.5 tramadol ile %77.5’di (p<0.05). %0.5 tramadol ile duysal blok süresi 5 dakika iken, %1 tramadol ile 15 dakika ve % 1.5 tramadol ile 35 dakikaydı. Sonuç: Perinöral olarak sural sinire uygulanan tramadol doz bağımlı olarak duyu sinir iletimini bloke etmektedir. Anahtar sözcükler: Sinir bloğu; sinir iletimi; opioid; periferik sinir; sural sinir; tramadol.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara; Department of Anaesthesiology and Reanimation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, (currently at) American Hospital, Istanbul; 3 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, (currently at) Bayındır Hospital, Ankara; 4 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 1 2

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, (şimdi) Amerikan Hastanesi, İstanbul; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, (şimdi) Bayındır Hastanesi, Ankara; 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 1 2 3

Submitted - January 14, 2010 (Başvuru tarihi - 14 Ocak 2010)

Accepted after revision - April 30, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 30 Nisan 2010)

Correspondence (İletişim): Mehmet Beyazova, M.D. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Beşevler, 06500 Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 202 52 08 / 19 e-mail (e-posta): mbeyazova@gmail.com

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

Introduction Tramadol is a synthetic opioid belonging to aminocyclohexanol group which acts by inhibiting the re-uptake of both central and peripheral monoaminergic neurotransmitters (5-hydroxytryptamine and noradrenaline).[1] It may be used as an analgesic via several different routes.[1-3] A local anesthetic efficacy of tramadol was reported following intradermal application.[4] Later, this was confirmed with studies conducted on frog[5,6] and rat[7-9] sciatic nerves. A few clinical studies on human subjects showed conflicting results about the efficacy of tramadol when combined to local anesthetics as an adjunct and the duration of the resulting peripheral nerve block.[1013] Recently, Ozturk et al.[14] have shown local anesthetic-like effect of perineural 50 mg tramadol on a mixed nerve of the upper extremity. The effects of various opioids other than tramadol have been previously studied on sural nerve.[15,16] The aim of this study was to investigate the effect of lower doses of perineural tramadol on sural nerve conduction.

Materials and Methods After approval by the Ethics Committee of our Faculty, 24 male healthy volunteers were enrrolled. The study was explained to the subjects in detail and an informed written consent was obtained from each. They went through a comprehensive interview and a thorough physical examination followed by an electroneurographic assessment. All were healthy and eligible for the study. Subjects were encouraged to report any discomfort or a desire to prompt the termination of the experiment. The subjects were randomized into 4 groups according to the study solutions by means of a computerized randomnumber generator. Placebo (saline) and tramadol solutions were identically supplied in 2 ml saline. The saline group (Group S) received only saline; the 0.5% tramadol group (Group T10) received 10 mg tramadol; the 1% tramadol group (Group T20) received 20 mg tramadol, and the 1.5% tramadol group (Group T30) received 30 mg tramadol in a double blinded design. The subjects and the investigators who performed the injections or conducted the electroneurographic procedures were blinded to the study solutions. 52

Electroneurographic procedures were conducted with a DISA Neuromatic 2000 electromyograph (Dantec Electronics, Mileparken 22, DK-2740 Skovlunde, Denmark). Superficial electrodes (TECA NCS disk electrode) were used for recording and stimulation. The skin at the stimulation and recording sites was cleansed with soap and dried with a paper towel. Skin preparatory gel was applied at the contact sites of electrodes which were then secured by using adhesive tape. The active recording electrode was placed on sural nerve behind the lateral malleolus and the reference electrode 3 cm distal to the recording electrode. The stimulating electrode (NM-420S, 5-pin male connector) was placed 14 cm proximally to the active recording electrode with the cathode placed distally. Responses to 50 stimuli of square waves with 200 ms duration and 1 Hz frequency (at an intensity that did not produce muscular artifacts) were averaged.[17] The amplitude of averaged sensory nerve action potentials recorded prior to injection was accepted as the baseline value. A sensory block was assumed to have developed when the amplitude of the averaged sensory nerve action potentials diminished below 80% of the baseline value in the subsequent recordings. If no block was observed within the first 30 minutes the study was terminated. In cases where a block developed, recordings were continued for every 5 minutes up to 30 minutes following the injection and then every 10 minutes, until the amplitude regained 80% of the baseline value. Sural nerve conduction was reevaluated 24 hours afterwards. The perineural injections were to the vicinity of sural nerve using a teflon-insulated 25G special needle and a nerve stimulator (Stimuplex® HNS 11, Braun, Germany) through a point 5 cm proximal to the active recording electrode. Perineural injection was performed with the assistance of a neural stimulator to avoid the probable misleading effect of the subcutaneous fat tissue on the results. The current intensity of the nerve stimulator was 2 mA, the duration was 100 ms and the frequency was 2 Hz. The bare area of the needle was placed on various sites over the skin and the subject was questioned for a feeling of an electrical shock spreading to the sural nerve innervation area to determine the optimal insertion point of the needle. The needle was introduced slowly and carefully to the vicinity of the nerve acNİSAN - APRIL 2011

Effects of perineural tramadol on nerve conduction of sural nerve

Table 1. Demographic data (mean±SD) Age (year) Weight (kg) Height (cm)

Group S

Group T10

Group T20

Group T30

37±7 83±12 171±8

37±10 79±10 167±5

41±12 70±7* 166±6

35±10 79±3 180±4†

*: p<0.05, as compared to group S; †: p<0.05, as compared to groups T10 ve T20. (S: Saline; T10: 0.5% tramadol; T20: 1% tramadol; T30: 1.5% tramadol)

cording to the sensation expressed by the subject in response to an electrical current of less than 1 mA. The study solution was injected when the sensory response could be elicited with a current of 0.5 mA verifying that the location was sufficiently close to the nerve. Statistical analyses were performed with the “SPSS 9.0 for Windows” computer software. The demographic characteristics and maximum amplitude decrement rates were evaluated with one-way analysis of variance, the block development rate with the chisquare test, and the change in sensory response amplitude with repeated measurements analysis of variance. A two-sided p<0.05 was accepted as significant.

groups are not expected to affect the results of this study since baseline values of each subject were used for comparisons with subsequent recordings. Figure 1 shows the rate of block occurence among the subjects. None of the subjects in Group S displayed a block. Only one subject in group T10 and four subjects in group T20 but all of the subjects in group T30 developed a block. There was a significant difference between group T30 and groups S and T10 and also between group T20 and group S in relation to block occurence rate (p<0.05). Block occurence rate was dose-related (Spearman rho=0.785 and p<0.01). Figure 2 shows the recordings of the

Results All the subjects tolerated the procedures well throughout the study. Table 1 presents the general characteristics of the subjects. Mean ages of the subjects were similar among the groups. However, the mean body weights of subjects in group T10 was lower than group S, while the mean height for group T30 was higher than groups T10 and T20 (p<0.05). However, height and weight differences between the

Block (–)

Block (+)

*†

Number of subjects (n)

5 4 3 2 1 0 Saline

0.5% tramadol

1% tramadol

1.5% tramadol

Fig. 1. Number of subjects with/without sensory block. *: p<0.05, as compared to group S, †: p<0.05, as compared to group 0.5%.

NİSAN - APRIL 2011

Fig. 2. Temporary difference in amplitude of sensory nerve action potential in a subject who was administered 1.5% of tramadol.

AĞRI

Table 2. Electroneurographic features of sensory block [median (25–75%)]

Group S

Maximum decrement in sensory nerve conduction amplitude (%) 7.8 (3.2-14.6) (n: 6) Time of maximum sensory block (min) – Initial time of block (min) – Duration of sensory block (min) –

Group T10

Group T20

Group T30

12.5 (8.6-17.0) (n: 6) 5.0 (n: 1) 5.0 (n: 1) 5.0 (n: 1)

38.5 (15.0-57.3)* (n: 6) 12.5 (6.3-15.0) (n: 4) 8.8±4.8 (n: 4) 25.0±20.0 (n: 4)

68.3 (53.8-100)* (n: 6) 10.0 (5.0-11.3) (n: 6) 7.5±2.7 (n: 6) 51.7±38.6 (n: 6)

*: p<0.05, as compared to group S; (S: Saline; T10: 0.5% tramadol; T20: 1% tramadol; T30: 1.5% tramadol).

consecutive sensory responses of a subject in the T30 group during the study. Median values of maximum amplitude reduction rates were 7.8% for group S, 12.5% for group T10, 38.5% for group T20 and 68.3% for group T30. There was no significant difference between group S and group T10 but the reduction in groups T20 and T30 were significant when compared with the other groups (p<0.05) (Table 2). Mean values for maximum sensory block occurrence time was 12.5 minutes for group T20 and 10 minutes for group T30. The mean interval until block development was 8.8 min for group T20 and 7.5 minutes for group T30. The block duration was approximately 25 minutes in group T20 and 51.7 minutes in group T30. The clinical examination and electrophysiological assessments 24th hours after the study were normal in all subjects.

Discussion This placebo-controlled, double-blind study indicated that perineurally administered tramadol produces a decrement in the sensory response amplitude of sural nerve in a dose-related manner and produces a brief sensory conduction block. The identification of opioid receptors in the spinal cord and peripheral nerves have led to studies with the hope of achieving fewer side effects, but longer periods of analgesia with lower doses of opioids 54

solely or in combination with local anesthetics.[18] Pang et al.[4] were the first to point out that tramadol may have a local anesthetic-like effect after their study where they administered 1.66% tramadol intradermally. Later, Tsai et al.[7] reported that tramadol, when applied directly to the rat sciatic nerve (at concentrations of 1.25%, 2.5% and 5%), reduced spinal somatosensorial evoked potential amplitudes in a dose-related manner and that the block recovery duration was 180 minutes on average when 1.25% and 2.5% concentrations were used. We also have observed that the block-inducing effect of tramadol on human peripheral nerves was dose/concentration dependent similar to the results of Tsai et al.’s study. However, we noted a much briefer conduction block in humans compared to the 180-minute duration reported by Tsai et al.[7] Sensory block following perineural administration of tramadol to the human sural nerve developes only after a concentration of 1-1.5% is used. A sensory block for only 5 minutes occured in one out of six subjects with 0.5% tramadol. Clinical assessment and follow-up of sensory block may sometimes be difficult. Electroneurography provides quantitative and objective information to support the clinical findings. Sural nerve was preferred as a sensory nerve which is relatively easy to assess electroneurographically.[17] Nerve conduction blocking effect of perineural opioids in human peripheral nerves has been shown for meperidine[15,16] and tramadol.[10-14] A local anesthetic-like effect was observed with 50 mg of tramadol on ulnar nerve which have both motor and sensory NİSAN - APRIL 2011

Effects of perineural tramadol on nerve conduction of sural nerve

fibers. Sensory block duration was longer and the maximal amplitude decrement was found to be more pronounced in sensory rather than the motor nerve action potentials. In this study, we aimed to investigate the effectiveness of various doses of tramadol selectively on sural nerve which purely consists of sensory fibers and whether it is effective with lower doses. Therefore, we selected 3 different doses of tramadol which were all lower than Ozturk et al’s study.[14] The median duration of the sensory block that they achieved was 25 minutes while we have observed a longer period of sensory block (51.7 minutes with 30 mg tramadol) with lesser dose. This may be due to the smaller diameter of sural nerve in comparison to the ulnar nerve. Our observation is consistent with Acalovski et al.’s[19] who have clinically demonstrated that tramadol used solely at a concentration of 0.25% for IVRA does not generate a block. It may be postulated from our results that a block with tramadol during IVRA may develop at concentrations around 1-1.5%. A study on the frog sciatic nerve has shown 6.6 mM of tramadol is required to produce a block similar to 2.2 mM lidocaine.[5] The clinical applicability of perineural tramadol at such high concentrations seems to be limited due to possible systemic side effects. Tramadol alone, administered by epidural route, has a longer analgesic effect compared to bupivacaine.[20] It quickens sensory and motor block appearence when added to lidocaine for IVRA.[19] Tramadol added to mepivacaine during axillary block prolonged both sensory and motor block durations.[10,11,13] Our study indicates that a concentration of at least 1.5% is required for producing a sensory block and the generated block lasts approximately 50 minutes. Taken together with our results, this suggests that the analgesic effect produced by tramadol when used as an adjuvant, may be due to a different mechanism of action rather than a local anesthetic-like effect. The prolonged analgesic effect observed in Kapral et al.’s[10] study may be due to potentialization of those agents or due to modulation of the analgesic effect by tramadol through different receptors. Kaabachi et al.[13] found that 100 and 200 mg of tramadol added to lidocaine 1.5% with epinephrine 1/200,000 revealed significant dose related prolongation of motor and sensory blocks in NİSAN - APRIL 2011

axillary nerve. However, the onset of the block was delayed with 200 mg of tramadol. Robaux et al.[11] also found similar effectiveness on block duration with 200 mg tramadol added to 1.5% mepivacaine, however they did not observe any difference in the onset of the block. In contrast to these, another study showed no improvement in the duration of block when 100 mg tramadol was added to 300 mg ropivacaine.[12] We believe that the use of ropivacaine, which has a longer duration of local anesthetic action than lidocaine, might have masked the effectiveness of the lower dose of tramadol. Tramadol is classified as an atypical opioid. The reason for such a classification is the different mechanism of action compared to other opioids since it exerts analgesic effects through both opioid and nonopioid mechanisms.[1] The first of these mechanisms is through opioid receptors while the second is through monoaminergic pathways.[21-23] Tramadol binds to opioid receptors less than morphine and its affinity to µ-receptors is higher than for other receptors.[21] Tramadol inhibits re-uptake of norepinephrine and serotonin that play a role in pain modulation and increases their concentrations in the central nervous system, thus producing analgesia by presynaptic stimulation in the central neuronal synapses.[22-27] It has therefore been postulated that the analgesic effect of tramadol may be antagonized by both opioid and alpha-2 adrenoreceptor antagonists.[28] However, Collart et al.[29] reported that they were unable to antagonize the antinociceptive and analgesic effects of oral tramadol by naloxone. They suggested that both opioid and nonopioid mechanisms may be in effect. Tsai et al.[7] also pointed out that inability of naloxone to reverse the block created by tramadol in the rat sciatic nerve is an evidence to alternative route of effects, probably direct and indirect local anesthetic mechanisms. It was shown that tramadol itself has a blocking effect on frog sciatic nerve while this effect can not be reversed by naloxane or ([D-Ala2, N-MePhe4, Gly-ol]-enkephalin) (DAMGO) which argues against an action via µ-opioid receptors, noradrenaline and 5-hydroxytryptamine.[6] Dalkilic et al.[9] showed that tramadol reduces the axonal excitability by acting dose dependently on channel activity rather than the passive conduction parameters of neural tisssue and fast conduction fibers were found to be more sus55

AĞRI

ceptible to tramadol. Similar to lidocaine, tramadol showed a more prominent action in a hydrophilic manner on potassium channels as compared to sodium channels.[8] The results of the previous studies which have been conducted in animals,are in favor of a local anesthetic-like effectiveness of tramadol rather than an action via the opioid receptors. In conclusion, we found that tramadol injected perineurally to the sural nerve creates a short-term block in sensory nerve conduction in a dose-dependent manner. However, higher doses will be required to provide a clinically useful block and we believe that such high doses may limit clinical applicability due to systemic side effects. References 1. Shipton EA. Tramadol--present and future. Anaesth Intensive Care 2000;28(4):363-74. 2. Siddik-Sayyid S, Aouad-Maroun M, Sleiman D, Sfeir M, Baraka A. Epidural tramadol for postoperative pain after Cesarean section. Can J Anaesth 1999;46(8):731-5. 3. Scott LJ, Perry CM. Tramadol: a review of its use in perioperative pain. Drugs 2000;60(1):139-76. 4. Pang WW, Mok MS, Chang DP, Huang MH. Local anesthetic effect of tramadol, metoclopramide, and lidocaine following intradermal injection. Reg Anesth Pain Med 1998;23(6):5803. 5. Mert T, Gunes Y, Guven M, Gunay I, Ozcengiz D. Comparison of nerve conduction blocks by an opioid and a local anesthetic. Eur J Pharmacol 2002;439(1-3):77-81. 6. Katsuki R, Fujita T, Koga A, Liu T, Nakatsuka T, Nakashima M, et al. Tramadol, but not its major metabolite (mono-O-demethyl tramadol) depresses compound action potentials in frog sciatic nerves. Br J Pharmacol 2006;149(3):319-27. 7. Tsai YC, Chang PJ, Jou IM. Direct tramadol application on sciatic nerve inhibits spinal somatosensory evoked potentials in rats. Anesth Analg 2001;92(6):1547-51. 8. Güven M, Mert T, Günay I. Effects of tramadol on nerve action potentials in rat: comparisons with benzocaine and lidocaine. Int J Neurosci 2005;115(3):339-49. 9. Dalkilic N, Tuncer S, Bariskaner H, Kiziltan E. Effect of tramadol on the rat sciatic nerve conduction: a numerical analysis and conduction velocity distribution study. Yakugaku Zasshi 2009;129(4):485-93. 10. Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, et al. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999;88(4):853-6. 11. Robaux S, Blunt C, Viel E, Cuvillon P, Nouguier P, Dautel G, et al. Tramadol added to 1.5% mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-

dependently. Anesth Analg 2004;98(4):1172-7. 12. Kesimci E, Izdes S, Gozdemir M, Kanbak O. Tramadol does not prolong the effect of ropivacaine 7.5 mg/ml for axillary brachial plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(6):73641. 13. Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, Ghrab B, Zargouni A, Ben Abdelaziz A. Tramadol as an adjuvant to lidocaine for axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2009;108(1):367-70. 14. Oztürk E, Zinnuroğlu M, Sezer OA, Gökyar I, Beyazova M, Kaya K. Effects of perineural tramadol on sensory and motor conduction of ulnar nerve. J Opioid Manag 2008;4(6):345-9. 15. Kaya K, Babacan A, Beyazova M, Bölükbasi N, Akçabay M, Karadenizli Y. Effects of perineural opioids on nerve conduction of N. suralis in man. Acta Neurol Scand 1992;85(5):337-9. 16. Beyazova M, Babacan A, Bilir E, Akçabay M, Kaya K, Baysal AI. Perineural pethidine: effects of different doses on nerve conduction. Eur J Anaesthesiol 1993;10(5):353-6. 17. Oh SJ. Clinical electromyography. Nerve Conduction Studies. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 250. 18. Stein C, Pflüger M, Yassouridis A, Hoelzl J, Lehrberger K, Welte C, et al. No tolerance to peripheral morphine analgesia in presence of opioid expression in inflamed synovia. J Clin Invest 1996;98(3):793-9. 19. Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Tramadol added to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2001;92(1):209-14. 20. Delilkan AE, Vijayan R. Epidural tramadol for postoperative pain relief. Anaesthesia 1993;48(4):328-31. 21. Hennies HH, Friderichs E, Schneider J. Receptor binding, analgesic and antitussive potency of tramadol and other selected opioids. Arzneimittelforschung 1988;38(7):877-80. 22. Kayser V, Besson JM, Guilbaud G. Evidence for a noradrenergic component in the antinociceptive effect of the analgesic agent tramadol in an animal model of clinical pain, the arthritic rat. Eur J Pharmacol 1992;224(1):83-8. 23. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an ‘atypical’ opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther 1992;260(1):275-85. 24. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL, et al. Complementary and synergistic antinociceptive interaction between the enantiomers of tramadol. J Pharmacol Exp Ther 1993;267(1):331-40. 25. Raffa RB. A novel approach to the pharmacology of analgesics. Am J Med 1996;101(1A):40S-46S. 26. Raffa RB, Friderichs E. The basic science aspect of tramadol hydrochloride. Pain Reviews 1996;4:249-271. 27. Schug SA, Dickenson AH, Strauburger W, et al. Current concepts on the mechanism of action of tramadol. In: Abstract Booklet on Symposium “Current concepts on the mechanism of action of tramadol”. 9th World Congress on Pain. Austria Center Vienna, 25 August 1999. 28. Bamigbade TA, Langford RM. Tramadol hydrochloride: an overview of current use. Hosp Med 1998;59(5):373-6. 29. Collart L, Luthy C, Dayer P. Partial inhibition of tramadol antinociceptive effect by naloxane in man. Br J Clin Pharmacol 1993;35:73 P.

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI 2011;23(2):57-63

ORIGINAL ARTICLE - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2011.44127

The effects of morphine and fentanyl alone or in combination added to intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section Sezaryen operasyonlarında spinal anestezide intratekal bupivakaine eklenen morfin, fentanil veya kombinasyonlarının etkileri Semra KARAMAN,1 İlkben GÜNÜSEN,1 Meltem UYAR,2 Ebru BİRİCİK,1 Vicdan FIRAT1

Summary

Objectives: This randomized double-blind controlled trial examined the effects of fentanyl and morphine, alone and in combination, as adjuncts to spinal anesthesia for elective cesarean section. Methods: Sixty women undergoing elective cesarean section, with spinal anesthesia using 0.5% hyperbaric bupivacaine, were randomly allocated to receive morphine 0.2 mg, fentanyl 25 μg, or fentanyl 12.5 μg plus morphine 0.1 mg, intrathecally. The start of spinal block, the time to T10 level, the highest sensorial and motor block level, time to regression of sensory block to T10, time to resolution of motor block, surgical characteristics, maternal side effects, Apgar and NACS scores, umbilical blood gas evaluations, and time to first analgesic requirement were recorded. Results: No patient experienced pain during the intraoperative period. The degree and time of sensorial and motor block were similar in both groups, and there was no difference in time to T10 level and time to reversal of motor block. The difference in time to first postoperative analgesic requirement was statistically significant. There was no difference between groups in postoperative side effects. There were no neonatal differences in Apgar and NACS scores or umbilical blood gas evaluations. Conclusion: The quality of postoperative analgesia with morphine, when used alone, was found to be superior to that with fentanyl. The combination of opioids offered no advantages over morphine alone. Key words: Cesarean section; fentanyl; intrathecal bupivacaine; morphine; morphine/fentanyl.

Özet

Amaç: Elektif sezaryenlerde, spinal anestezide intratekal morfin, fentanil ya da kombinasyonlarının randomize, çift kör kontrollü olarak karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Elektif sezaryenlerde %0.5 hiperbarik bupivakain ile spinal anestezi uygulanan 60 gebeye randomize olarak intratekal morphine 0.2 mg, fentanil 25 μg, ya da fentanil 12.5 μg ile beraber morfin 0.1 mg uygulandı. Spinal bloğun başlangıcı, T10 seviyesine ulaşma zamanı, duyusal ve motor bloğun en üst seviyeler duyusal bloğun T10’a gerilemesi, motor bloğun gerilemesi, cerrahi özellikler, maternal yan etkiler, Apgar ve NAKS skorları, umblikal kan gaz analizlari, ilk analjezik gereksinim zamanı kaydedildi. Bulgular: İntraoperatif dönemde hiçbir hastada ağrı görülmedi. Sensoriyal ve motor bloğun derecesi ve süresi her üç grup arasında benzer olup T10’a gerileme ve motor bloğun kalkma zamanları arasında fark bulunmadı. Postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı fentanilin tek başına kullanıldığı grupta diğer gruplara göre çok kısa olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Postoperatif yan etkiler ve hemodinamik etkiler açısından her iki grup arasında fark yoktu. Neonatal bulgular açısından APGAR ve umblikal kan gazı değerlerinde fark bulunmadı. Sonuç: Postoperatif analjezide morfinin fentanile göre üstün olduğu; bupivakain/morfin kombinasyonuna fentanil eklenmesinin de ek klinik yarar sağlamadığı kanaatine varıldı. Anahtar sözcükler: Sezaryen; fentanil; intratekal bupivakain; morfin; morfin/fentanil.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Algology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, İzmir Submitted - January 27, 2010 (Başvuru tarihi - 27 Ocak 2010)

Accepted after revision - December 4, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 4 Aralık 2010)

Correspondence (İletişim): Semra Karaman, M.D. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Izmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 390 21 42 e-mail (e-posta): semra.karaman@ege.edu.tr

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

Introduction Since the discovery of opiate receptors in the brain and spinal cord, the use of intrathecal opioids has become common practice as on effective method of analgesia. Hydrophilic opioids such as morphine provide excellent selective spinal analgesia because of small volume of distrubution and slow clerance from the spinal cord.[1] However, slow spinal cord penetration and prolonged duration in cerebrospinal fluid (CSF) caused by hydrophilicity also results in slow onset, prolonged duration of action, and risk of delayed respiratory depression from rostral spread in CSF. Lipophilic opioids have a more favorable clinical profile of fast onset, modest duration, and little risk of delayed respiratory depression.[2] Fentanyl is the most commonly used spinal lipophilic opioids. The combination therefore, has, the advantage of a prompt onset of analgesia and a long action, and has been used for spinal anesthesia in obstetric. The primary outcome of our study was to see whether morphine 0.2 mg could provide analgesia during surgery equal to fentanyl 25 µg, or fentanyl 12.5 µg in combination with morphine 0.1 mg when used as an adjunct to bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. Secondary outcomes were; time to block, ephedrine use, analgesic use, nausea and vomiting, pruritus and sedation during and after surgery.

Materials and Methods After approval from the local Ethics Committee of University Hospital and written informed consent from each patients, 60 women (physical ASA status I or II) scheduled for elective cesarean section participated in the study. The indication for cesarean sections were either primary elective or repeat cesarean section with no evidence of fetal distress in any of the patients. Parturients were not studied if they had any contr-indication to regional anesthesia, had pre-eclampsia, weighed more than 100 kg, were less than 150 cm or greater than 180 cm in height. Women were fasted and did not receive premedication, and were randomly distributed according to a computer-generated random number list into three groups of 20 patients each. 58

All parturients were given 15 ml/kg Ringer’s lactate solution infusion in 10-15 min through a 16 G peripheral cannula before operation. All women were received ranitidine 50 mg iv and metoclopramide 10 mg iv before spinal procedure. Hemodynamic monitoring consisted of a five-lead electrocardiogram, noninvasive blood pressure and a peripheral oxygen saturation. Spinal anesthesia was performed at the sitting position and intrathecal injections were given at the L3-4 level, through a 25-G Quincke spinal needle (Exelint Int.®, USA). After clear CSF flow was observed, patients in Group M were given intrathecal 0.2 mg (0.5 mL) morphine and patients in Group F were given fentanyl 25 μg (0.5 mL), and patients in Group MF 0.1 mg morphine plus 12.5 μg fentanyl as an adjunct to intrathecal 2 mL 0.5% bupivacaine heavy (patients taller than 165 cm, were given additional intrathecal 0.3 mL 0.5% bupivacaine heavy). The dose of the study drug used was unknown to the anesthesiologist administering the anesthesia or to the anesthesiologist who evaluated patient’s responses. Immediately after the intrathecal injection, patients were placed in the supine position, with the wedge under the right hip to maintain left uterine displacement. Oxygen (5 L/min) by facemask was given until delivery. Hypotension was defined as a decrease of more than 30% in systolic arterial pressure or a systolic arterial pressure below 100 mmHg. Hypotension was treated by intravenous fluid loading and 5 mg ephedrine iv. Bradycardia was defined as a heart rate below 55 beats/min and as treated with 0.01-0.02 mg/kg atropine iv. ECG, heart rate, pulse oximetry, and blood pressure were monitored continuously during surgery. Noninvasive systolic, diastolic and mean arterial pressure, heart rate and peripheral oxygen saturations were measured every 2 min for the first 20 min and then every 5 min throughout the procedure (Hewlett Packard, Viridia 24 C, Germany). Observation and assesment of the block was made by one of the authors who was unaware of the composition of the intrathecal injection. Sensorial block level was evaluated with bilateral pin-prick test at the midclavicular line and motor block was evaluated by Bromage scale (0= none, 1= just able to move the foot only, 3= unable to move the knee NİSAN - APRIL 2011

Intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section

or foot) every two minutes until skin incision. The time to initiation of sensorial block, time to reach T10 sensorial block, time to reach highest sensory block and highest sensorial block degree, regresion time to T10 sensorial block, time to resolution of motor blockade were recorded. Surgery was started when sensorial block level reached T4. The times to skin incision, uterine incision, delivery of baby and last surgical suture were recorded. The surgical technique was uniform for all patients. At delivery, blod samples were collected from the umbilical artery and vein for blood gas analyses. Apgar scores at 1, 5 min and NACS scores at 2, 24 h were recorded. The quality of intraoperative analgesia was judged by the investigator at the end of surgery as exellent (no discomfort or pain), good (mild pain or discomfort, no need for additional analgesics), fair (pain that required additional analgesics), or poor (moderate or severe pain that required more than fentanyl 50 μg or general anesthesia). Postoperative analgesia was evaluated by determining the time interval between subarachnoid injection and the need for analgesia. Intra and postoperative occurrence of maternal sideeffects such as nausea, vomiting, pruritus, and respiratory depression were recorded. Metoclopramide was given in case of vomiting or after two successive episodes of nausea. Pruritus was treated with 20 mg difenhidramin HCl iv. Sedation was scored as follows every 15 min throughout the operation; 0 = awake, 1 = drowsy, 2 = asleep but rousable, 3 = unrousable. Urinary retention was not assessed as every patient had a urethral catheter in situ for 24 h. In the postanaesthesia care unit heart rate, mean arterial pressure, oxygen saturation and respiratory rate were continuously monitorized for 24 hours.

Intramuscular diclofenac sodium 75 mg (Voltaren®, Novartis, Swiss) was prescribed to be given postoperatively every 8 h on demand. Supplemental analgesia was provided with intramuscular meperidine 1 mg/kg on demand. The interval between the end of surgery and the first request for supplementary intramuscular analgesia was recorded. The intraoperative analgesia was used as the main criterion for statistical analysis. By using the ANOVA test and setting the α risk at 5% and the β risk at 20%, a sample size of 20 would be sufficient to detect a reduction in intraoperative analgesia at least 20%. SPSS® 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used for data entry and analyses. The results are presented as mean ± standard deviation, median (range), or frequencies as appropriate. Continuous variables were analyzed using one-way ANOVA test. Nominal or ordinal variables were analyzed by χ2 test and Fisher’s exact test or Mann-Whitney U test. P<0.05 was considered statistically significant.

Results There were no significant differences among the groups with respect to demographic characteristics, gestational age, parity of the women and duration of surgery (Table 1). Surgical variables such as spinal anesthesia induction to delivery time, skin incision to delivery time, uterine incision to delivery time and duration of surgery were similar in both groups. Apgar scores at 1, 5 min and NACS scores at 2, 24 h were not significantly different among the groups. Umbilical gases (arterial and venous) were part of the obstetric routine at the study hospital and were

Table 1. Patient variables Age (yr) Weight (kg) Height (cm) Gestational age (wk) Nulliparous (n) Multiparous (n) Duration of surgery (min)

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

31.5±5.9 75.8±10.3 163.5±6.2 39.2±1.2 12 8 59.8±11.3

30.9±4.5 73.7±9.2 162.2±5.9 38.7±1.5 11 9 60.3±10.7

32.1±5.4 75.8±10.3 161.5±6.6 38.2±1.3 12 8 59.2±10.3

Data are given mean ± SD or as number of patients (n). No significant differences between groups.

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

Table 2. Neonatal condition Apgar score 1 min 5 min Apgar score < 7 (n) 1 min 5 min NACS 2 h 24 h Umbilical artery pH Umbilical vein pH

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

9 (8-10) 10 (10-10)

9 (8-9) 10 (9-10)

9 (6-10) 10 (8-10)

0 0

1 0

35.3±2.0 37.8±1.3 7.29±0.8 7.30±0.8

36.4±2.1 38.6±1.0 7.34±1.0 7.35±0.9

35.5±2.1 37.6±1.1 7.30±1.0 7.33±0.8

Apgar scores are given as median (range). Apgar scores <7 are given as number of patients. The remaining data are given as mean ± SD. No significant differences between groups; NACS: Neurologic and adaptive capacity score.

therefore recorded for 100% of patients. These values were within normal limits and without significant differences among the groups (Table 2). The characteristics of spinal block are summarized in Table 3. There were no significant differences among the groups in the time to initation sensorial block (time to reach L1 sensory block), time to T10 sensory block, time to highest sensory block, highest sensory block level, time to regression of sensory block to T10 level and time to resolution of motor blockade. There were no differences among the groups with respect to overall quality of intraoperative analgesia. None of the patients received any supplemental analgesics or sedatives during the intraoperative

period. The time to first postoperative analgesic request was significantly longer in the group M when compared with the group F and group MF (p<0.05) (Table 4). Patients in groups F and MF made significantly more request for suplementary analgesia (p<0.01) (Table 5). All patients were hemodynamically stable during the perioperative period. The hypotensive response to the spinal block, as well as ephedrine requirements were similar in three groups. The mean of efedrine requirements for group M 14.7 mg (±10.1 mg), group F 15.8 mg (±11.3 mg) and group MF 15.2 mg (±11.9 mg). There were no significant differences among groups intraoperative and postoperative nausea, vomiting and pruritus incidences (Table 6). Respiratory parameters were also stable

Table 3. Block characteristics Time to initiation of sensorial block (min) Time to T10 sensory block (min) Time to highest sensory block (min) Highest sensory block level Time to regresion of sensory block to T10 (min) Time to resolution of motor blockade (min)

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

3.10±1.7 4.1±1.7 7.6±2.3 T4 (1-4) 164±11.5 278±16.5

2.01±0.8 3.8±1.4 7.5±2.1 T4 (1-4) 148.9±12.9 225±32.9

2.3±1.2 4±1.5 7.4±2.4 T4 (1-4) 162.7±9.9 263±23.3

Highest sensory block level is given as median (range). The remaining data are given as mean ± SD.

NİSAN - APRIL 2011

Intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section

Discussion

and oxygen saturation values did not decrease to less than 97% in any patient, at any time during the study period. There were no significant differences between the groups with respect to sedation scores intraoperatively (Table 7).

The addition of opioid to local anesthetic is widespread accepted in anesthesiologic practice in the management of spinal anesthesia for cesarean section. In this study, we have shown that the addition

Table 4. Efficacy of spinal anesthesia

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Quality of intraoperative analgesia Excellent 17 19 Good 3 1 Fair 0 0 Poor 0 0 Time to first analgesic request (h) 20.5±6.7* 4.2±3.9

Combined (MF) (n=20) 19 1 0 0 12.7±4.1

Data are given as n (%) or mean ± SD. * p<0.05.

Table 5. Analgesic requirement in the first 24 h Diclofenac sodium in 24 h (mg) Meperidine in 24 h (n)

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

18.7±33.3 0

142.5±59.1 9

63.7±44 3

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

1/7 1/9 0/2

3/11 3/5 0/0

1/8 2/7 0/1

Morphine (M) (n=20)

Fentanyl (F) (n=20)

Combined (MF) (n=20)

12 8 0 0

9 9 2 0

11 8 1 0

Data are given mean±SD and as number (%) of patients. Groups F and MF requested significantly more doses than group M (p<0.01).

Table 6. Intraoperative and postoperative side effects Pruritus intra-/ postoperatively Nausea intra-/ postoperatively Vomiting intra-/ postoperatively

Data are given mean±SD and as number (%) of patients. Groups F and MF requested significantly more doses than group M (p<0.01).

Table 7. Intraoperative sedation scores Awake Drowsy Asleep but rousable Unrousable

Data are given number of patients (n). Worst sedation score during the perioperative period. No significant differences between groups.

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

of morphine and fentanyl to hyperbaric bupivacaine produces good quality of intraoperative analgesia and the addition of morphine increases the duration of analgesia compared with the fentanyl groups. Intrathecal morphine in doses of 0.1-0.2 mg and fentanyl 10-25 μg are commonly used in obstetric analgesia.[1] But there is no consensus yet about the optimal choice of opioid and dosage. Intrathecal fentanyl has been shown to improve intraoperative analgesia in doses ≥6.25 μg. Hunt et al. studied intrathecal fentanyl doses ranging from 6.25 to 50 μg with a standart bupivacaine spinal anesthetic.[3] No additional benefit was found by increasing the intrathecal fentanyl dose. Likewise, Chu et al. studied intrathecal fentanyl (0-15 μg) as a suplement to bupivacaine spinal anesthesia.[4] Ten micrograms of fentanyl were needed to improve intraoperative analgesia; 12.5 μg lengthened postoperative analgesia. In contrast to these studies suggesting a ceiling effect of intrathecal fentanyl, Belzarena examind higher doses of intrathecal fentanyl (0.25-0.75 μg⋅kg-1) as a supplement to bupivacaine spinal anesthesia.[5] Postoperative analgesia increased in duration with increasing fentanyl doses, while spinal anesthetic motor and sensory recovery times were not prolonged. Hamber and Viscomi recommend using 20-30 μg fentanyl intrathecally to supplement bupivacaine spinal anesthesia for cesarean section.[2] In the present study, intrathecal 25 μg fentanyl provided effective analgesia in the first 4 h postoperatively. The intraoperative effectiveness of intrathecal morphine in spinal anesthesia has been described previously.[6,7] Nevertheless, its slow onset of action has raised doubts about its intraoperative effectiveness in anesthesia for cesarean section where pain is visceral and caused mostly by peritoneal traction. In this study, none of the patients complained of discomfort during surgery, so no supplemental analgesia was given. This confirmed the primary outcome of the study, showing that morphine could provide analgesia equivalent to fentanyl during surgery. In patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia, intrathecal opioids may cause additional pruritus, nausea, vomiting, respiratory depression and urinary retention due to µ and K opioid receptor activations.[8] In all of the dose-response studies 62

for cesarean section, the most consistent side effect was pruritus.[9] Although pruritus was generally described as mild, it is occasionally very distressing to the patient and may require pharmacologic intervention. Dahl et al. demonstrated in their retrospective study which included 485 patients, that the incidence of pruritus is very high but similar in all opiod groups.[10] In this study, there was no difference between the groups for the incidence of pruritus and most pruritus cases were mild and only three patients in the morphine group required treatment. Although nausea is generally considered a significant side effect of opioid administration, intrathecal opioids may actually protect againts intraoperative nausea and vomiting. Intraoperative nausea and vomiting is frequently observed during cesarean sections performed under regional anesthesia, particularly with exteriorization of the uterus and during peritoneal closure. Palmer et al. reported a significant decrease in the incidence of perioperative nausea and vomiting during Cesarean delivery with the addition of intrathecal fentanyl 15 µg to a standardized hyperbaric lidocaine.[11] Similarly, Dahlgren et al. found a reduced requirement for intraoperative antiemetic medication when spinal opioids were added to the local anesthetic spinal for cesarean section.[12] Finally, Cooper et al. reported a statistically significant decrease in intraoperative nausea with the addition of intrathecal fentanyl (25 µg) to a standardized spinal anesthetic for cesarean section.[13] Sibilla et al. showed that spinal opioids cause more nausea given in combination than if given alone.[14] However, in this study, there was no statistically difference between groups with regard to nausea and vomiting. Sedation was shown to be less with opioids administered centrally than via the parenteral route. Sedation induced by lipophilic opioids has generally not ben reported except with doses exceeding those commonly used in current clinical practice.[15] In this study, 60% of patients in group M, 45% of patients in group F and 55% of patients in group MF were completely awake. There are conflicting data about the incidence of late respiratory depression after intrathecal opioid administration. In a prospective study on 856 paNİSAN - APRIL 2011

Intrathecal bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section

tients, there were eight cases of respiratory depression after 0.2 mg intrathecal morphine.[15] Swart et al. reported one case of respiratory depression at postoperative 14 hours after the administration of 0.1 mg intrathecal morphine in addition to bupivacaine in thirty patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia.[16] This respiratory depression was attributed more to postoperative parenteral opioid consumption (24 mg morphine) by patientcontrolled analgesia than spinal opioid. In different studys with hyperbaric bupivacaine plus different doses of fentanyl no respiratory depression was determined.[14,17] The low lipid solubility of morphine accounts for its slower onset but longer duration of action. When administered intrathecally, its duration of action is 12-24 h. The effectiveness and safety of the administration of intrathecal 0.2 mg morphine combined with hyperbaric bupivacaine providing an average of 14 h of analgesia has been reported in earlier studies.[18] Abboud et al. studied 35 patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia using either 0.1 mg morphine, 0.25 mg morphine or saline as an adjuvant to hyperbaric bupivacaine.[19] In patient groups receiving morphine 0.1 and 0.25 mg, excellent postoperative analgesia with long duration (27.7±4.0 h and 18.6±0.9 h, respectively) was obtained. All patients in the saline group required additional subcutaneous morphine (8 mg) within three hours of spinal anesthesia. In another study, the effects of adding 0.2 mg morphine sulfate to hyperbaric spinal bupivacaine were evaluated in 34 patients undergoing cesarean section.[19] The patients given intrathecal 0.2 mg morphine in addition to hyperbaric bupivacaine did not request additional analgesia for 27±0.7 h, compared with 2±0.3 h in patients given saline. In conclusion these results demonstrated that 0.2 mg intrathecal morphine is as effective as 25 fentanyl for intraoperative analgesia and produces better postoperative analgesic quality than fentanyl. The combination of these opioids at lower doses does not increase intraoperative analgesic quality neither decreases advers effects. References 1. Ayaub CM, Sinatra RS. Postoperative analgesia epiural and

NİSAN - APRIL 2011

spinal techniques. In: Chesnut DH, editor. Obstetric anesthesia. 3rd ed. Pennsylvania: Mosby; 2004. 2. Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999;24(3):255-63. 3. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM, Hauch MA, Vartikar JV, Datta S, et al. Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 1989;71(4):535-40. 4. Chu CC, Shu SS, Lin SM, Chu NW, Leu YK, Tsai SK, et al. The effect of intrathecal bupivacaine with combined fentanyl in cesarean section. Acta Anaesthesiol Sin 1995;33(3):149-54. 5. Belzarena SD. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1992;74(5):653-7. 6. Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D. Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1988;67(4):370-4. 7. Uchiyama A, Nakano S, Ueyama H, Nishimura M, Tashiro C. Low dose intrathecal morphine and pain relief following caesarean section. Int J Obstet Anesth 1994;3(2):87-91. 8. Stoelting RK. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Company; 1999. p. 77-181. 9. Chaney MA. Side effects of intrathecal and epidural opioids. Can J Anaesth 1995;42(10):891-903. 10. Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999;91(6):1919-27. 11. Palmer CM, Cork RC, Hays R, Van Maren G, Alves D. The doseresponse relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 1998;88(2):355-61. 12. Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1997;85(6):1288-93. 13. Cooper D, Lindsay S, Ryall D, Kokri M, Eldabe S, Lear G. Does intrathecal fentanyl produce acute crosstolerance to IV morphine? Br J Anaesth 1997; 78: 311-13. 14. Sibilla C, Albertazz P, Zatelli R, Martinello R. Perioperative analgesia for caesarean section: comparison of intrathecal morphine and fentanyl alone or in combination. Int J Obstet Anesth 1997;6(1):43-8. 15. Abouleish E, Rawal N, Rashad MN. The addition of 0.2 mg subarachnoid morphine to hyperbaric bupivacaine for cesarean delivery: a prospective study of 856 cases. Reg Anesth 1991;16(3):137-40. 16. Swart M, Sewell J, Thomas D. Intrathecal morphine for caesarean section: an assessment of pain relief, satisfaction and side-effects. Anaesthesia 1997;52(4):373-7. 17. Barkshire K, Russell R, Burry J, Popat M. A comparison of bupivacaine-fentanyl-morphine with bupivacaine-fentanyldiamorphine for caesarean section under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2001;10(1):4-10. 18. Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D. Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1988;67(4):370-4. 19. Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F, et al. Minidose intrathecal morphine for relief of post-Cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1998;67:137-43.

AĞRI 2011;23(2):64-70

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.93063

Özet

Amaç: Yaygın bir sorun olan ağrının kontrol altına alınmasında ağrı ve ağrı inançlarını etkileyen faktörlerin bilinmesi önemlidir. Bu çalışmanın amacı, yetişkin nüfusta ağrı ve ağrı inançlarının sosyo-demografik ve ekonomik özelliklerle ilişkinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı-kesitsel türdeki bu çalışma 18-65 yaş arası 131 birey ile yapılmıştır. Verilerin toplanmasında sosyo-demografik ve ekonomik durum ile ağrıya ilişkin özellikleri değerlendiren anket formu ve ağrı inançları ölçeği kullanılmıştır. Bulgular: Araştırma grubunun %78.6’sı son bir yıl içinde ağrı yaşarken, %38.8’i kronik ağrı yakınması vardır. Lojistik regresyon analiz sonuçlarına göre yaşam boyunca sıklıkla ağrı yaşama için 30-65 yaş grubunda yer almak (OR=0.215, p=0.008) ve eğitim düzeyinin ilkokul ve daha düşük düzeyde olması (OR=3.427, p=0.021); son bir yıl içinde ağrı yaşama için cinsiyetin kadın olması (OR=3.003, p=0.016 ) ve evli olma (OR=4.550, p=0.005); kronik ağrı yaşama içinse 30-65 yaş grubunda yer almak (OR=3.027, p=0.027) ve düşük gelir (OR=4.932, p=0.001) risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Organik ve psikolojik ağrı inançları puanı benzer olmakla birlikte sosyo-demografik ve ekonomik belirleyicilerin ölçeğin organik boyutu için anlamlı olmadığı (p>0.05); düşük gelirin psikolojik inançları %11 oranında belirlediği görülmektedir (R2=0.115, p<0.05). Sonuç: Araştırmada sosyo-demografik ve ekonomik durumun ağrı yaşama için risk faktörü olduğu ve ağrı inançlarına yönelik kültürel faktörlerin değerlendirilmesi gerektiği sonucuna ulaşılmıştır. Anahtar sözcükler: Ağrı; inançlar; sosyal değerler; sosyoekonomik faktörler.

Summary

Objectives: In order to control pain, which is a prevalent problem, gathering knowledge regarding pain and pain beliefs is crucial. The aim of this study was to evaluate the correlation between pain and pain beliefs and the sociodemographic and economic characteristics of an adult population. Methods: This descriptive, cross-sectional study was completed with 131 individuals aged between 18-65 years. A questionnaire evaluating sociodemographic and economic status and pain characteristics and the Pain Beliefs Scale were used for data collection. Results: 78.6% of the research group experienced pain within the last year; of them, 38.8% suffered from chronic pain. According to the results of logistic regression analysis, the risk factors were determined as age between 30-65 years (odds ratio [OR]: 0.215; p=0.008) and graduation from elementary school and lower education level (OR=3.427; p=0.021) for experiencing lifelong frequent pain; being female (OR=3.003; p=0.016) and married (OR=4.550; p=0.005) for experiencing pain within the last year; and age between 30-65 years (OR=3.027; p=0.027) and lower income (OR=4.932; p=0.001) for chronic pain. The organic and psychological pain beliefs scores were similar. Sociodemographic and economic determinants were not significant for the organic subscale (p>0.05), but lower income determined 11% of the psychological subscale (R2=0.115; p<0.05). Conclusion: Sociodemographic and economic status were determined to be risk factors for experiencing pain, and cultural factors related to pain beliefs warrant investigation. Key words: Pain; beliefs; social values; socioeconomic factors.

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, Ankara Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Ankara

1 2

Departments of 1Public Health Nursing, 2Medical Nursing, Hacettepe University Sciences Faculty, Ankara, Turkey Başvuru tarihi - 22 Temmuz 2010 (Submitted - July 22, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 7 Ekim 2010 (Accepted after revision - October 7, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Deniz Koçoğlu. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Sıhhıye Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 305 15 80 / 155 e-posta (e-mail): deniizkocoglu@gmail.com

NİSAN - APRIL 2011

Yetişkin nüfusta ağrı ve ağrı inançlarının sosyo-demografik ekonomik özelliklerle ilişkisi

Giriş Bireylerin günlük yaşamını ve psikososyal durumunu olumsuz etkileyen ağrıya yönelik çalışmalar, ağrının sık görülen ve toplumun genelini ilgilendiren bir sorun olduğunu göstermektedir.[1-6] Doku hasarına bağlı biyolojik bir tepki olarak ortaya çıktığı düşünülen ağrının aslında genetik, emosyonel, kültürel özellikler, inançlar ve bireysel faktörlerle ilgili boyutunun bulunduğu ve bu nedenle benzer fizyolojik nedenlerle oluşsa bile, ağrı deneyimi ve şiddetinde bireysel farklılıklar gözlendiği belirtilmektedir.[7-11] Diğer yaş gruplarına göre daha fazla ağrı deneyimleyen yaşlılarda, kadın olmak, eşinden ayrı ya da boşanmış olmak gibi özelliklerin ağrı sıklığını artırdığı ile ilgili bulgularla[2] yaşanılan bölge, farklı etnik grup ve ırklara göre ağrı deneyiminin farklı özellikler göstermesi[3,12-17] ağrının sadece biyolojik olarak açıklanamayacak kadar karmaşık bir olay olduğunu ve sosyal-kültürel-psikolojik yönünün de bulunduğunu göstermektedir. Ağrı sıklığı ile birlikte vücutta ağrı bölgesi, ağrıyı ifade etme, hissedilen ağrı şiddeti, ağrı inanışları ve ağrıyla baş etme yöntemleri; sosyokültürel, bilişsel özelliklerden etkilenmekte ve farklı gruplarda farklı özelliklerle ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda genetik olarak etnik grupların belirli ağrı uyanlarına yönelik ağrı eşiklerinin ve toleranslarının değişebildiği bildirilmiştir.[12,13,17] Bu çalışmalarda Afro-amerikanların ve Ortadoğu kökenli bireylerin ağrı eşiklerinin ve ağrıya toleranslarının düşük olduğu belirtilmiştir.[12,14] Antropolojik kökenleri incelendiğinde ise ağrının bir statü kaynağı olarak görülmesinden, bir ceza olarak değerlendirilmesine kadar farklı anlamları olduğu, ağrı ifade çeşitlerinin kültürle öğrenildiği, farklı kültürlerde ağrıya yönelik farklı yüz mimiklerinin olduğu, ağrıyla baş etmede tıbbi yardım aramadan ağrıyı saklamaya kadar farklı uygulamaların bulunduğu ve ağrıya benzer tepkiler verilse bile bu tepkilerin farklı kültürlerde farklı amaçlara hizmet ettiği yönünde değerlendirmeler yapılmaktadır.[18] Ağrının özellikle kronik ağrının kontrol altına alınması, bugün sağlık alanında bireyin yaşam kalitesinin artırılması açısından önemli bir gereklilik olarak belirginleşmektedir. Ağrının kontrol altına alınmasında ağrıya yüklenen anlam, ağrı inançları ve bireyNİSAN - APRIL 2011

lerin ağrıya karşı kullandıkları baş etme mekanizmalarının bilinmesi ve ağrıya yönelik verilen sağlık bakım hizmetlerinde bu bilgilerin kullanılması önemlidir. Sertel - Berk ve Bahadır[19] yaptıkları literatür değerlendirmesinde, ağrı kontrolü, ağrı inancı ve ağrıyla baş etmede sergilenen davranış çeşidi ve bu davranışın etkinliğine ilişkin subjektif inancın önemini vurgulamaktadır. Yine aynı değerlendirmede ülkemiz için ağrı inancının değerlendirildiği çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmektedir. Konu ile ilgili literatür gereksinimi nedeniyle bu çalışma ağrı ve ağrı inançlarının bazı sosyodemografik ve ekonomik özelliklerle ilişkisini değerlendirip, ağrıya ilişkin bazı özellikleri tanımlamak amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı - kesitsel türde olan bu çalışmanın evrenini Ankara il merkezinde yer alan bir mahallede yaşayan 18-65 yaş arası bireyler oluşturmaktadır. Araştırma için bu mahallenin seçilme nedeni bölgenin göç yoluyla oluşan bir yerleşim alanı olması sonucu sosyal ve kültürel yönden çeşitlilik sağlaması, ayrıca mahallede hem kentleşme projesinin yürütülmesi hem de gecekondu yaşantısının devam etmesi ile farklı ekonomik özellikler gösteren bireylerin yaşam alanı bulabilmesidir. Araştırmada örnek büyüklüğünün belirlenmesinde çoklu regresyon analizinin kullanıldığı ilişkisel çalışmalar için önerilen analizden yararlanılmış ve bağımsız değişken sayısı dikkate alınarak; 0.05 önemlilik değeri, %90 güç ve 0.15 etki büyüklüğü parametreleri kullanılarak örnek sayısı 123 bulunmuş, veri kayıpları olabileceği dikkate alınarak daha fazla sayıda bireye ulaşılmış ve sonuçta örneklem büyüklüğü 131 olmuştur.[20] Çalışmaya katılacak bireyler sistematik örnekleme yoluyla seçilmiştir. Sistematik örnekleme kapsamında 1638 haneli mahallede ilk haneden sonra 12 hane atlanarak veri toplanmaya devam edilmiş ve örneklemde çeşitliliği sağlamak için her haneden bir kişi (18-65 yaş arası) çalışmaya dahil edilmiştir. Okuma-yazma bilmeyen bireyler çalışma kapsamına alınmamıştır. Araştırmaya katılan bireylerden araştırma hakkında açıklamalar yapıldıktan sonra bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Verilerin toplanmasında bireylerin sosyodemografik, ekonomik durumunu, ağrıya ilişkin bazı özelliklerini ve ağrıyla baş etmek için kullandıkları yöntemleri değerlendiren bir anket formu ile 65

AĞRI

“Ağrı İnançları Ölçeği” kullanılmıştır. Araştırmada kullanılan anket formu yaş, cinsiyet, eğitim, medeni durum, çalışma durumu ve haneye giren aylık gelir miktarı gibi demografik-ekonomik veriler ile ağrı deneyimi yaşama sıklığı, ağrıyan bölge, ağrı ve kronik ağrı yaşama durumunu inceleyen soruları içermektedir. Ayrıca ağrıyla baş etmede kullanılan geleneksel ve tıbbı yöntemlerin kullanılma durumunu değerlendirmeye yönelik ifadelerde anket formunda yer almaktadır. Türkçe için geçerlilik ve güvenirlilik çalışması SertelBerk[21] tarafından yapılan ağrı inançları ölçeği ağrının kaynağına ve sonuçlarına yönelik psikolojik ve organik olmak üzere iki farklı inanç türünü değerlendiren bir ölçektir. 12 madden oluşan ve 6’lı Likert şeklindeki ölçekte toplam puan elde edilmemekte, psikolojik ve organik ağrı inancı olmak üzere alt puanlara ilişkin puan elde edilmektedir. Ölçek puanları için bir kesme noktası bulunmamaktadır. Ölçek alt boyutundan alınan puanın artması, alt boyuta ilişkin ağrı inancının yüksek olduğunu, puanın azalması ise alt boyuta ait düşük ağrı inancını göstermektedir. Ağrı inançları ölçeğinin geçerlilik ve güvenirlik çalışmasında ölçeğin iç tutarlılığını değerlendirmeye yönelik Cronbach alfa katsayısı psikolojik inançlar alt ölçeği için .71, organik inançlar alt ölçeği için .64 olarak bulunmuştur. Test-tekrar test güvenirlilik değerlendirilmesinde ise psikolojik ve organik inançlar alt ölçeği için r sırasıyla, 74 ve 51 olarak bulunmuştur. Geçerlilik için yapılan faktör analizinde Türkçe formda her iki faktörün bir arada varyansın %45’ini açıkladığı tespit edilmiştir. Ölçeğin kronik ağrı hastalarında klinik amaçla kullanımı önerilmemekte; ağrı inançları alanında yapılan araştırmalarda kullanılması tavsiye edilmektedir. Çalışmanın verileri ev ziyaretleri ile yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak 17 Mayıs - 21 Haziran 2010 tarihleri arasında toplanmıştır. Araştırmanın ön uygulaması çalışmanın yapıldığı mahalle dışında, ancak benzer nitelikteki başka bir mahallede yaşayan 10 birey ile yapılmıştır. Ön uygulama ile veri toplama araçlarının 20-25 dakika içerisinde uygulanabildiği, veri toplama araçlarında yer alan soruların anlaşır olduğu ve elde edilen verilerin araştırmanın amacıyla uyumlu olduğu görülmüştür. Çalışmanın verileri SPSS 16.0 istatistik programında değerlendirilmiştir. Verilerin değerlendirilmesin66

de ortalama, yüzde, lojistik ve çoklu regresyon yararlanılmıştır. İstatistiksel analizden önce veriler logistik regresyon için referans; çoklu regresyon analizi için kukla (dumy) değişkene dönüştürülmüştür. Araştırmada kullanılan analizlerin önem kontrolünde çift yönlü p değeri kullanılmış ve 0.05’den küçük değerler önemli kabul edilmiştir. Veri analizinde ağrının psiko-sosyal yönü dikkate alınarak Erikson’un psiko-sosyal gelişim dönemlerine göre yaş grupları, erken yetişkinlik (21-29) ve yetişkinlik (30-65) dönemi şeklinde iki kategoriye ayrılmıştır.[22] Verilerin değerlendirilmesinde gelir değişkeni için asgari ücret ve yoksulluk sınırı gibi sınıflandırmalar, kategorilerde analiz için yeterli sayının kalmaması nedeniyle tercih edilmemiştir. Bu nedenle gelir değişkeni örneklemin kendi ortalamasına göre iki gruba ayrılmıştır. Çalışma durumu ile gelir arasında yüksek korelasyon olması nedeniyle regresyon analizi sonucunu hata yönünde etkileme olasılığına karşı sadece gelir analizlere dahil edilmiştir.

Bulgular Araştırmada yer alan bireylerin yaş ortalaması 32.9±10.7’dir; %61.8’i kadın, %73.3’ü evli, %49.6’sı ilkokul mezunu, %53.4’ü herhangi bir işte çalışmamakta ve katılımcıların hanelerine giren aylık ortalama geliri 1276±804 TL’dir. Araştırmaya katılan bireylerin ağrıya ilişkin bazı özellikleri değerlendirildiğinde (Tablo 1), %78.6’sı son bir yıl içinde ağrı yaşarken %77.1’i yaşamı boyunca sıklıkla ağrı yaşadığını, %38.8’i kronik ağrı yakınması olduğunu belirtmiştir. Ağrı bölgesi olarak %45.5’i baş ağrısı, %32.8’i kas-iskelet sistemine, %18.9’u gastrointestinal sisteme ilişkin ağrı yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Katılımcıların en çok kullandıkları ağrıyla baş etme yöntemleri incelendiğinde ilk üç sırada doktor tarafından önerilen ağrı kesici kullanmak (%85.1), doktora başvurmak (84.3) ve ağrılı bölgeye masaj yapmak (%71.6) uygulamalarının geldiği görülmektedir. En az yapılan uygulamalar ise bölgeden kan akıtmak (%1.5), akupunktur (%6.0) ve bardak çekme (%9.7) uygulamalarıdır. Ayrıca çalışmaya katılanlar ağrı inançları ölçeğinin organik inançlar alt boyutundan 4.1±0.82, psikolojik inançlar alt boyutundan ise 4.2±1.05 puan almışlardır. Ağrı yaşama sıklığına ilişkin sosyo-demografik ve ekonomik risk faktörleri logistik regresyon analiNİSAN - APRIL 2011

Yetişkin nüfusta ağrı ve ağrı inançlarının sosyo-demografik ekonomik özelliklerle ilişkisi

Tablo 1. Araştırmaya katılan bireylerin ağrıya ilişkin bazı özellikleri (n=131) Özellikler

Sayı

Yaşamı boyunca ağrı yaşama sıklığı Nadiren 30 Sıklıkla + her zaman 101 Son bir yıl içinde ağrı yaşama durumu Evet 103 Hayır 28 Son altı ay içinde sürekli ağrı yaşama durumu Evet 50 Hayır 81 En çok yaşanılan ağrı türleri Baş ağrısı 64 İskelet sistemi 43 Gastrointestinal sistem 24 En çok kullanılan ağrıyla baş etme yöntemleri* Hekim tarafından önerilen ağrı kesici kullanmak 113 Doktora başvurmak 110 Ağrılı bölgeye masaj yapmak 93 En az kullanılan ağrıyla baş etme yöntemleri* Ağrıyan bölgeden kan akıtmak 2 Akupuntur 6 Bardak çekme uygulaması 13

Yüzde 22.9 77.1 78.6 21.4 38.2 61.8 48.9 32.8 18.3 86.3 84.0 71.0 1.5 4.6 9.9

*Satır yüzdeleri alınmış; her satır için n=131’dir.

zi ile değerlendirilmiştir. Analiz sonuçlarına göre yaşam boyunca sıklıkla ağrı yaşama için 30-65 yaş grubunda yer almak (OR=0.215, p=0.008 ) ve eğitim düzeyinin ilkokul ve daha düşük düzeyde olması (OR=3.427, p=0.021), son bir yıl içinde ağrı yaşama için cinsiyetin kadın olması (OR=3.003, p=0.016 ) ve evli olma (OR=4.550, p=0.005); kronik ağrı yaşama içinse 30-65 yaş grubunda yer almak (OR=3.027, p=0.027) ve düşük gelir (OR=4.932, p=0.001) risk faktörleri olarak belirlenmiştir (Tablo 2). Ağrı inançlarına ilişkin sosyo-demografik ve ekonomik belirleyicilerin ölçeğin organik boyutu için anlamlı olmadığı (p>0.05), düşük gelirin psikolojik boyutu %11 oranında belirlediği görülmektedir (Tablo 3, R2=0.115, p<0.009). Düşük gelir, ağrı kaynağına ve sonuçlarına ilişkin psikolojik inançlar puanını artırmaktadır (p<0.05).

Tartışma Ağrı yaşama sıklığıyla ilgili farklı toplumlarda ve örneklemlerde yapılan çalışma sonuçları değişiklikler NİSAN - APRIL 2011

göstermektedir. Toplumda yapılan çalışmalarda ağrı prevelansı %11-63.7 arasındayken;[1-4] sağlık kurumlarında yapılan çalışmalarda bu oran %71’e kadar yükselmektedir.[5,6] Erdine ve ark.’nın[1] Türkiye genelinde yaptıkları bir çalışmada erişkinlerde ağrı prevelansı %63.7 olarak belirtirken, bu ağrıların büyük bir kısmının kronik olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda erişkin nüfusta ağrı sıklığı %78.6, kronik ağrı sıklığı %38.8 olarak belirlenmiştir. Örneklemimizi oluşturan erişkin nüfusta ağrı sıklığı yüksek bulunmakla birlikte, Türkiye genelindeki veriler ile benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda en sık görülen ağrı bölgesinin baş, iskelet sistemi ve gastrointestinal sistem olduğu görülmektedir. Erdine ve ark.’nın[1] çalışmasında da ağrı bölgeleri benzer sırayla tanımlanmaktadır. Araştırmamıza katılan bireylerin ağrıyla baş etmede medikal tedaviye önem verdikleri ve sıklıkla tıbbi kaynakları kullandıkları görülmektedir. Bu durumun nedeni ağrı yaşayan bireylerin ağrıyı bir hasta67

AĞRI

Tablo 2. Ağrı yaşama durumu için sosyo-demografik ve ekonomik risk faktörleri Bağımsız değişkenler

Yaşam boyunca ağrı yaşama sıklığı

Son bir yıl içinde ağrı yaşama

Kronik ağrı

OR (%95 güven aralığı)

0.394 (0.120-1.287) 3.033* (1.225-7.511) 1.180 (0.419-3.325) 4.550* (1.569-13.193) 0.517 (0.176-1.522)

3.027* (1.137-8.059) 1.078 (0.497-2.341) 0.562 (0.243-1.316) 1.691 (0.643-4.444) 4.932* (1.863-13.55)

Yaş (30-65 yaş arasında olma) Cinsiyet (Kadın) Eğitim (İlkokul ve altı) Medeni durum (evli olma) Gelir (Ortalamanın altında gelire sahip olma)

0.215* (0.069-0.668) 1.283 (0.529-3.112) 3.427* (1.207-9.726) 2.600 (0.923-7.323) 0.566 (0.208-1.538)

*p<0.05.

lık belirtisi olarak değerlendirip, sağlık kurumlarına başvurması olabilir. Çalışmaya katılanların ağrıya ilişkin organik ve psikolojik inançları benzer düzeydedir. Bu veri doğrultusunda çalışmaya katılanların ağrı ile ilgili psikolojik faktörler kadar organik etkenler üzerinde de durdukları ve bu nedenle ağrıyı bir hastalık belirtisi olarak değerlendirdikleri düşünülebilir. Araştırmaya katılanlar arasında az sayıda da olsa bardak çekme, akupunktur ve ağrıyan bölgeden kan akıtmak gibi kültürel bazı uygulamaların devam ettiği görülmektedir. Bilişsel-davranışçı modele göre bireylerin ağrıyı yorumlayarak ağrı deneyimi yaşamasında, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, sosyo-kültürel ve ekonomik faktör-

ler etkilidir.[23] Literatüre bakıldığında ağrı sıklığının yaş ile doğru orantılı, eğitim düzeyi ile ters orantılı olarak arttığı ve kadınların erkeklere göre daha fazla ağrı deneyimlediği görülmektedir.[1,2,4,8-10,24,25] Ayrıca eşleri tarafından ağrı davranışı desteklenen evli hastalar, ağrılarını ve ağrı şiddetlerini daha yüksek ifade etmektedir.[23] Kadınların daha fazla ağrı yaşama nedeni literatürde önemli bir tartışma ve değerlendirme konusu olmuş, bu durum geniş bir litaratüre dayalı olarak yapılan bir derlemede; kadınların ağrılarını daha kolay ifade etmeleri ile birlikte fizyolojik, anatomik, fertil özellikler, yaşam tarzı ve sosyokültürel özellikler gibi birbirinden farklı faktörlerle ilişkilendirilmiştir.[26] Literatüre benzer şekilde çalışmamızda eğitim düzeyinin düşük, yaşın 30’un

Tablo 3. Ağrı inançları ölçeğinin çoklu regresyon analizine göre sosyo-demografik ve ekonomik belirleyicileri Bağımsız değişkenler Yaş (30-65 yaş arasında olma) Cinsiyet (Kadın) Eğitim (İlkokul ve altı) Medeni Durum (Evli olma) Gelir (Ortalamanın altında gelire sahip olma) R2=0.025

Ağrı inançları ölçeği Organik inançlar

Psikolojik inançlar

-0.008 0.070 0.001 0.131 -0.071 F=0.652

-0.085 0.783 0.010 1.353 0.734 p=0.660

0.019 0.034 0.152 0.016 0.253 R2=0.115

0.209 -0.399 1.590 0.174 2.736* F=3.236, p=0.009

*p<0.05.

NİSAN - APRIL 2011

Yetişkin nüfusta ağrı ve ağrı inançlarının sosyo-demografik ekonomik özelliklerle ilişkisi

üzerinde olması sıklıkla ağrı yaşama için, evli olma ve kadın olma ise son bir yıl içinde ağrı yaşama için risk faktörüdür. Çalışmamızın verilerine göre kronik ağrı yaşama için risk faktörleri arasında 30-65 yaş arasında olma ile birlikte gelirin düşük olması yer almaktadır. Tanrıverdi ve ark.’nın[2] çalışmasında da ekonomik durum kötüleştikçe ağrı sıklığının arttığı en fazla ağrı deneyimleyen grubun ev hanımları ve işçiler olduğu belirlenmiştir. Edwards ve ark.[14] sosyo-ekonomik durum ile ilişkili ağrıyı sağlık bakımına ulaşım kapsamında değerlendirmiş ve bu grup hastaların uygun medikal tedaviden yararlanamaması nedeniyle sürekli ağrı yaşadıklarını belirtmiştir. Ağrıyı bilişsel-davranışçı model kapsamında inceleyen çalışmalarda da hastanın ağrıyı yorumlamasının ve ağrıya yüklenen anlamın üzerinde durulmakta; bireysel özellikler ile belirlenen bilişsel süreçlerin ağrı algısında etkili olduğu savunulmaktadır.[21,23] Çalışmamızda değerlendirilen sosyo-demografik ve ekonomik özelliklerden gelir düzeyinin, ağrı inançları ölçeğinin psikolojik alt boyutunu %11 oranında belirlediği saptanmıştır. Çalışmamızın bu verisine göre, bireyin gelir düzeyi yani ekonomik koşulları ağrının psikolojik açıdan algılanmasını etkilemektedir. Bu durum, düşük gelir grubunda, ağrı bozukluklarını da içeren somatizasyon yaşama sıklığının fazla olması ile açıklanabilir. Kesebir[27] yaptığı derlemede düşük gelir ile somatizasyon arasında ilişki olduğunu belirtmiştir. Üretkenliğin önemli olduğu yetişkinlik döneminde düşük gelir, stresör olarak ağrının kaynağı ve sonuçlarına ilişkin psikolojik inançları belirginleştirebilir. Ancak bu yorumun ağrı, ağrı inançları, somatizasyon ve gelirin değerlendirildiği çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Yapılan regresyon analizinde çalışmamız kapsamında değerlendirilen diğer değişkenlerin ağrı inançlarının psikolojik boyutunu belirlemediği görülmüştür. Ayrıca ağrı inançları ölçeğinin organik alt boyutunu belirleyen hiçbir faktörün çalışmamız verileri arasında olmadığı saptanmıştır. Ağrıyla ilgili organik inançların fiziksel fonksiyon düzeyi ile ilişkili olduğu ve organik ağrı inançları azaldıkça fonksiyonel düzeyde artış gözlendiği[28] belirtilmekte ve olumlu ağrı inancının fonksiyonel kapasiteye ilişkin algıyı geliştirdiği, aktivite düzeyini artırdığı ve sağlık kurumlarına başvuruları azalttığı[28,29] yine çalışmalarda vurgulanmaktadır. Bu nedenle organik ağrı inancı ortaya çıkan sosyo-demografik ve ekonomik NİSAN - APRIL 2011

belirleyicilerle birlikte kültürel faktörlerin de değerlendirilmesi önemli olabilir. Sonuç olarak, araştırmadan elde edilen bulgular ağrının yaygın bir sorun olduğunu, sosyo-demografik ve ekonomik durumun ağrının çeşitli özelliklerini etkilediğini göstermektedir. İleri yaş grubu, kadın olma, düşük gelir ve düşük eğitim düzeyi ağrı yaşama durumunu artırmaktadır. Ayrıca ağrı kaynağı ve sonuçlarına ilişkin organik ve psikolojik inanç düzeyinin benzer olduğu, psikolojik inanç algısının artmasında düşük gelir grubunun belirleyici olduğu görülmektedir. Araştırma sonunda ağrı özellikleri ve inançlarına yönelik daha geniş katılımlı epidemiyolojik çalışmaların yapılması, bu çalışmalarda kültürel belirleyicilerin değerlendirilmesi önerilmektedir. Ayrıca hizmet edilen nüfusa yönelik ağrı kontrolü çalışmalarında sosyo-demografik, ekonomik risk faktörlerinin ve bireylerin ağrı inanışlarının değerlendirilmesi önerilmektedir. Kaynaklar 1. Erdine S, Hamzaoğlu O, Özkan Ö, Balta E, Domaç M. Türkiye’de erişkinlerin ağrı prevalansı. Ağrı 2001;13(2):22-30. 2. Tanrıverdi G, Okanlı A, Çetin H, Özyazıcıoğlu N, Sezgin H, Özışık-Kararman H ve ark. Yaşlı popülasyonunda ağrı. Geriatri 2009;12(4):190-7. 3. Hardt J, Jacobsen C, Goldberg J, Nickel R, Buchwald D. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States. Pain Med 2008;9(7):803-12. 4. Yu HY, Tang FI, Kuo BI, Yu S. Prevalence, interference, and risk factors for chronic pain among Taiwanese community older people. Pain Manag Nurs 2006;7(1):2-11. 5. Sawyer J, Haslam L, Robinson S, Daines P, Stilos K. Pain prevalence study in a large Canadian teaching hospital. Pain Manag Nurs 2008;9(3):104-12. 6. Melotti RM, Samolsky-Dekel BG, Ricchi E, Chiari P, Di Giacinto I, Carosi F, Di Nino G. Pain prevalence and predictors among inpatients in a major Italian teaching hospital. A baseline survey towards a pain free hospital. Eur J Pain 2005;9(5):48595. 7. Monsivais D, McNeill J. Multicultural influences on pain medication attitudes and beliefs in patients with nonmalignant chronic pain syndromes. Pain Manag Nurs 2007;8(2):64-71. 8. Miller C, Newton SE. Pain perception and expression: the influence of gender, personal self-efficacy, and lifespan socialization. Pain Manag Nurs 2006;7(4):148-52. 9. Soares JJF, Sundin Ö, Jablonska B. Psychosocial experiences of foreign and native patients with/without pain. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2004;11:36-48. 10. Robinson ME, Gagnon CM, Riley JL 3rd, Price DD. Altering gender role expectations: effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings. J Pain 2003;4(5):284-8. 11. Edwards CL, Fillingim RB, Keefe F. Race, ethnicity and pain. Pain 2001;94(2):133-7. 12. Dawson A, List T. Comparison of pain thresholds and pain

AĞRI tolerance levels between Middle Easterners and Swedes and between genders. J Oral Rehabil 2009;36(4):271-8. 13. Komiyama O, Kawara M, De Laat A. Ethnic differences regarding tactile and pain thresholds in the trigeminal region. J Pain 2007;8(4):363-9. 14. Edwards RR, Doleys DM, Fillingim RB, Lowery D. Ethnic differences in pain tolerance: clinical implications in a chronic pain population. Psychosom Med 2001;63(2):316-23. 15. Trentin L, Visentin M, de Marco R, Zanolin E. Prevalence of pain in a public hospital: correlation between patients and caregivers. J Headache Pain 2001;2:73-8. 16. Keogh E, Hatton K, Ellery D. Avoidance versus focused attention and the perception of pain: differential effects for men and women. Pain 2000;85(1-2):225-30. 17. Njobvu P, Hunt I, Pope D, Macfarlane G. Pain amongst ethnic minority groups of South Asian origin in the United Kingdom: a review. Rheumatology (Oxford) 1999;38(12):1184-7. 18. Cecil G. H. Culture, health, and illness. London: Hodder Arnold; 2007. p. 185-95. 19. Sertel - Berk HÖ, Bahadır G. Kronik ağrı yaşantısı ve ağrı inançları. Ağrı 2007;19(4):5-15. 20. Cohen J, Cohen P, West SG, Aiken LS. Applied multiple regression/correlation analysis for the behavioral sciences. 3rd ed. Mahwah, NJ: Lawrence Earlbaum Associates; 2003. 21. Sertel- Berk HÖ. Kronik ağrı yaşantısı ve ağrı inançları: ağrı

inançları ölçeği’nin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması. İstanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Yayınlanmamış [Doktora Tezi] 2006. 22. Arslan E, Arı R. Erikson’un psikososyal gelişim dönemleri ölçeğinin Türkçe’ye uyarlama, güvenirlik ve geçerlik çalışması. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2008;(12):53-60. 23. Sharp TJ. Chronic pain: a reformulation of the cognitive-behavioural model. Behav Res Ther 2001;39(7):787-800. 24. Lautenbacher S, Kunz M, Strate P, Nielsen J, Arendt-Nielsen L. Age effects on pain thresholds, temporal summation and spatial summation of heat and pressure pain. Pain 2005;115(3):410-8. 25. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL 3rd. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009;10(5):447-85. 26. Şahin Ş. Ağrı ve cinsiyet. Ağrı 2004;16(2):17-25. 27. Kesebir S. Depresyon ve somatizasyon. Klinik Psikiyatri 2004;Ek 1:14-19. 28. Walsh DA, Radcliffe JC. Pain beliefs and perceived physical disability of patients with chronic low back pain. Pain 2002;97(1-2):23-31. 29. Stroud MW, Thorn BE, Jensen MP, Boothby JL. The relation between pain beliefs, negative thoughts, and psychosocial functioning in chronic pain patients. Pain 2000;84(2-3):347-52.

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI 2011;23(2):71-79

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.36349

Özet

Amaç: Tanımlayıcı tipte yapılan bu çalışmada, hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya, hemşirelerin yaklaşımlarına ilişkin görüşleri ile bu yaklaşımlardan memnuniyet düzeylerini belirlemek amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Araştırmada veriler araştırmacılar tarafından hazırlanmış iki anket formu ile toplandı. Elde edilen veriler SPSS paket programında sayı, yüzdelik ve ki-kare testi ile değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya katılan 360 hastanın %61.4’ü kadın, %83’ü 40 yaş üstü, %88’i düşük eğitimliydi. %60.4’ünün ameliyat deneyimi yoktu. Hastaların %30.6’sına kalp-akciğer (KVC), %25.5’ine gastrointestinal sistem (GİS) ameliyatı yapıldığı belirlendi. Hastaların %96.4’ünün öksürürken, %81.9’unun yataktan kalkarken ağrı yaşadıkları, yaşadıkları ağrı nedeniyle %96.4’ünün öksürme, %78.3’ünün hareket etme ve %46.7’sinin soluk alma sırasında zorlandıkları bulundu. KVC, total abdominal histerektomi + bilateral salpingoooferektomi ve GİS ameliyatı olan hastaların, öksürürken ve yataktan kalkarken, diskektomi yapılan hastaların yürürken daha çok ağrı yaşadıkları ve ameliyat türü ile yaşanılan ağrı (p<0.05), hastaların ameliyat sonrası yapmakta zorlandığı aktiviteler ve ameliyat türü arasında (p<0.05) anlamlı ilişki olduğu bulundu. Sonuç: Çalışmada hastalar hemşirelerin ağrı ölçeği kullanmadığını, ağrıyı nasıl rahatlatacağı hakkında bilgi vermediğini, ağrıya neden olan aktiviteler sırasında ne yapılması gerektiğini göstermediğini, ağrıyı azaltacak pozisyon almasına yardım etmediğini, non-farmakolojik yöntemleri kullanmadığını söyledi. Ancak, hastaların tamamı hemşirelerin ağrıyı hafifletmek üzere yaptığı analjezik uygulamasından memnundu. Anahtar sözcükler: Ameliyat sonrası ağrı; ağrı değerlendirmesi; farmakolojik yöntemler; hasta beklentileri; hasta memnuniyeti; non-farmakolojik yöntemler.

Summary

Objectives: We aimed in this defining study to determine patients’ opinions about nursing practices with respect to their postoperative pain and their satisfaction with these practices. Methods: Data were collected by two questionnaires that were prepared by the researchers. The collected data were evaluated with chisquare and number, frequency tests. Results: Of the 360 patients participating in this study, 61.4% were women, 83% were over 40 years old and 88% had low educational level. 60.4% had no previous surgery experience. It was determined that 30.6% of patients had undergone heart-lung (cardiovascular system, CVS) and 25.5% gastrointestinal system (GIS) surgery. It was found that 96.4% of patients experienced pain while coughing and 81.9% while getting out of bed. 96.4% of patients reported difficulty in coughing, 78.3% difficulty in mobilization and 46.7% difficulty in breathing because of postoperative pain. It was determined that patients who underwent CVS, TAH+BSO and GIS operations experienced more pain while coughing and trying to get out of bed, while patients who underwent discectomy experienced more pain while walking. There was a significant difference between types of operation and pain (p<0.05) and between activities in which patients experienced difficulty and types of operation (p<0.05). Conclusion: The patients stated that nurses did not use a pain scale, provide information about how pain could be relieved, demonstrate what they needed to do during the activities that caused pain, assist the patients to reposition to relieve the pain, or use any non-pharmacological interventions. Nevertheless, all of the patients were satisfied with the analgesics that were administered by nurses for pain relief. Key words: Postoperative pain; pain assessment; pharmacological interventions; patients’ expectations; patient satisfaction; non-pharmacological interventions.

Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, Sivas

1 1

Department of Surgical Nursing, Cumhuriyet University Health Sciences Faculty, Sivas, Turkey

Başvuru tarihi - 23 Nisan 2009 (Submitted - April 23, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 18 Şubat 2010 (Accepted after revision - February 18, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Meryem Yılmaz. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimler Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, 58140 Sivas, Turkey. Tel: +90 - 346 - 219 10 10 / 2508 e-posta (e-mail): sonmezmm01@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

Giriş Ameliyat sonrası insizyonel ağrı, cerrahi travma sonucu nösiseptörlerin uyarılması ile başlayan ve genellikle birkaç gün içinde azalması gereken akut ağrıdır. Günümüzde akut ağrının fizyolojisi daha fazla bilinmektedir ve ağrı yönetimi ile ilgili yeni yöntemler ortaya çıkmıştır. Ancak, yapılan son yıllara ait çalışmalarda ameliyat sonrası yaşanan ağrı yönetiminin yetersiz olduğu ve bu nedenle hastaların yaklaşık olarak hala %50-80 oranında orta düzeyden şiddetliye doğru ağrı yaşadıkları bildirilmektedir.[1-3] Çalışmacılar tarafından ameliyat sonrası ağrı yönetiminin yetersiz olması durumunda iyileşmenin geciktiği, hastanede kalma süresinin uzadığı ve maliyetin arttığı ileri sürülmektedir.[4-6] Literatürde ameliyat sonrası ağrının azaltılması için özellikle ekip yaklaşımı ve çeşitli analjezik kombinasyonları ile farmakolojik olmayan yaklaşımların birlikte kullanılması gerektiği vurgulanmaktadır.[7] Bilindiği gibi ameliyat sonrası ağrı yönetiminde hasta, hemşire ve hekim rol oynamaktadır. Ameliyat sonrasında hekimin hastanın ağrısına yönelik uygulanacak analjezik cinsi ve dozuna karar verme, hemşirelerin ise hekim tarafından order edilen bu ilaçları uygulama ve uyguladıkları ilaçların etkinliğini değerlendirme sorumluluğunun yanısıra, hastanın önceki ağrı deneyimi ve baş etme şekli ile ilgili bilgi edinerek ilaç dışı etkili ağrı ile baş etme yöntemleri konusunda hastayı bilgilendirme görevi bulunmaktadır. Hastanın da yaşadığı ağrıya ilişkin aldığı bakımın kalitesi hakkında değerlendirme yapma hakkı vardır.[8] Yapılan çalışmalarda ameliyat sonrası ağrıyı hafifletmek amacıyla genellikle farmakolojik (analjezik) yöntemlerin etkinliği değerlendirilmiştir.[9-12] Analjezikler ameliyat sonrası ağrının yönetiminde vazgeçilmez olmakla birlikte her zaman hastanın ağrısının yeterli düzeyde hafiflemesini sağlamayabilir. Ayrıca, analjeziklerin istenmeyen bazı yan etkileri vardır. Bu nedenle hemşirelerin hastaların ameliyat sonrası yaşadığı ağrıyı hafifletmek için farmakolojik yöntemlere ek olarak farmakolojik olmayan yöntemleri yapmasının farmakolojik yöntemlerin etkinliğini arttırdığı bildirilmektedir.[7,13] Ağrı yönetiminde etkili olarak kullanılabilen dikkati başka yöne çekme, relaksasyon, terapotik dokunma, TENS (transkutanöz sinir uyarımı), bilgi verme, sözel destek, hipno72

terapi, akupunktur, müzik, masaj, aromoterapi gibi birçok farmakolojik olmayan yöntemin var olduğu ancak, bu yöntemlerin ağrı üzerindeki etkisinin araştırmacılar tarafından yeterince vurgulanmadığı ileri sürülmektedir.[14] Bu konuda yapılan bazı çalışmalarda hemşirelerin farmakolojik olmayan yöntemleri uygulamadıkları, ağrının giderilmesinde çoğunlukla analjezik verdikleri ve hemşirelik kayıtlarında da verdikleri analjezik ilacın adı ve dozunun yer aldığı gösterilmiştir.[13,14] Idwall ve Ehrenberg[15] ağrıya ilişkin hemşirelik kayıtlarını inceledikleri çalışmalarında genellikle analjezik istendiğini ve kayıtların yarıdan fazlasının analjezik etkisine yönelik olduğunu belirlemiştir. Hemşirelik eğitiminde farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemler ve ağrı üzerindeki etkisine ilişkin bilgi verilmiş olmasına rağmen hemşireler iş yaşamlarında ağrı yaşayan bireye yalnızca analjezik vermektedir. Bunun nedeni olarak çalışmacılar hastane ortamında kandidatif tıp modelinin hakim olduğunu, bu modelin ağrının psikososyal doğasını anlamak için uygun olmadığını belirtmektedir. Çalışmacılar ayrıca kalitatif araştırma yönteminin hastanın beklentileri, deneyimleri ve ağrıyı nasıl algıladıklarını ve kendisine yapılan uygulamaların etkinliğini anlamayı sağladığını vurgulamaktadır.[14] Çünkü ağrı subjektif bir duygudur ve yalnızca onu yaşayan birey tarafından tanımlanabilir. Bu nedenle hastanın yaşadığı ağrıyı rahatlatmak için yapılan uygulamaların yeterli olup olmadığını anlamanın en doğru yolunun bireylerin görüşünü almak olduğu belirtilmektedir.[16,17] Ancak, kalitatif yöntem, ameliyat sonrası ağrı araştırmalarında önemsenmemiştir. Ağrı yönetimi ile ilgili hastaların görüşlerini almanın iki önemli nedeni vardır. Birincisi, bireyin ağrısını hafifletmek için etkili bir uygulama yapmadan acı çekmesine izin vermek etik değildir. İkincisi, hastalığa bağlı olmaksızın ağrı tek başına iyileşmeyi yavaşlatarak yaşam kalitesi[17,18] ve memnuniyet düzeyinin[19] azalmasına neden olmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası yaşanan ağrının etkin olarak rahatlatılması önemli ve gereklidir. Bu kalitatif çalışmada hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik görüşlerinin alınması ve ameliyat sonrası ağrı yönetiminde etkili farmakolojik olmayan girişimlerin öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. NİSAN - APRIL 2011

Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelik yaklaşımları

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı tipte yapılan çalışmanın örneklemini 1 Nisan - 30 Temmuz 2006 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesinin Genel Cerrahi, Kalp Damar ve Göğüs Cerrahisi (KVC), Üroloji, Beyin Cerrahisi ve Kadın Doğum servislerinde (jinekolojik batın ameliyatı olan bireyler) genel anestezi alarak orta ve büyük elektif ameliyat yapılan 18 yaş ve üzerinde olan toplam 360 hasta oluşturdu. Araştırmada veriler iki form aracılığıyla toplandı. Formlardan birisi, yaş, cinsiyet, eğitim durumu, ameliyat deneyimi gibi hastaların sosyo-demografik ve ameliyat sonrası dönemde ağrı yaşamasına neden olan durumlar ile ağrı yaşadığında yapmakta zorlandığı aktiviteleri belirlemek üzere hazırlanmış “Kişisel Bilgi Formu”, diğeri hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları kendi ağrılarına yönelik hemşirelerin veri toplama, ağrıyı rahatlatmaya yönelik yaptıkları girişimler ve ağrının rahatlamasını değerlendirip değerlendirmediklerine ilişkin hemşirelik yaklaşımlarını değerlendirdikleri “Ameliyat Sonrası Ağrıya İlişkin Hemşirelik Yaklaşımlarının Belirlenmesi Formu”dur. Uygulamaya başlamadan önce hastanenin etik kurulundan ve hastalardan izin alındı. Formlar çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara ameliyat sonrası birinci gün anestezinin etkisi nedeniyle ikinci gün yoğun ağrı yaşadıkları için sorulara cevap vermek istemediklerinden uygulanamadı. Bu nedenle formlar ameliyat sonrası ağrı şiddetinin hafiflediği 3. ve 4. gün çalışmanın amacı açıklanıp izinleri alındıktan sonra hasta odasında yüz yüze görüşme yöntemi ile 15-20 dk sürede uygulandı. Bu konuda yapılmış olan önceki çalışmalarda ameliyat travması sonucu ortaya çıkan ağrının şiddeti değerlendirildiği için genellikle bu konu ile ilgili çalışmalar ağrının yoğun yaşandığı ameliyatın birinci ve ikinci günü uygulanmıştır. Bu çalışmada ağrı şiddeti değerlendirilmedi. Hastaların ameliyat sonrası ağrı yaşamalarına neden olan durumlar, yaşadıkları ağrı sırasında yapmakta zorlandığı aktiviteler, hemşirelerin hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya nasıl yaklaştıkları ve bu yaklaşımdan hastaların memnuniyet düzeyleri değerlendirildi. Bu nedenle çalışmanın verileri NİSAN - APRIL 2011

hastaların ankette yer alan sorulara daha rahat cevap verebilmeleri için ağrı şiddetinin azaldığı ameliyattan sonraki 3. ve 4. gün toplandı. Araştırmadan elde edilen veriler SPSS paket programında sayı, yüzdelik ve ki-kare testi ile değerlendirildi. Çalışmanın sınırlılıkları Bu çalışmada elde edilen verilerin hasta ifadelerine dayanması ve hastaların ağrısının hafiflediği dönemde hatırlama problemi olasılığıdır.

Bulgular Bu çalışmada hastaların %61.4’ünün kadın, %83’ünün 40 yaş ve üzerinde, %88’inin eğitim düzeyinin düşük, %68.1’inin il merkezinde yaşadığı ve %60.4’ünün ameliyat deneyiminin olmadığı belirlendi (Tablo 1). Hastaların %30.6’sının KVC, %25.5’inin gastrointestinal sistem (GİS), %22.2’sinin üriner sistem, %3.9’unun diskektomi, %18.3’ünün total abdominal histerektomi + bilateral salpingoooferektomi (TAH-BSO) ve %1.4’ünün mastektomi ameliyatı olduğu saptandı (Tablo 2). Ameliyat sonrası dönemde hastaların %96.4’ünün öksürürken, %81.9’unun yataktan kalkarken ağrı yaşadıkları, ameliyat sonrası yaşadıkları ağrı nedeTablo 1. Hastaların sosyo-demografik özellikleri Özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Yaş 40 yaş ↓ 40 yaş ↑ Eğitim Durumu Düşük * Yüksek ** Yaşadığı yer İl içi İl dışı Ameliyat deneyimi Var Yok Toplam

Sayı

Yüzde

221 139

61.4 38.6

62 295

17.0 83.0

321 39

88.0 12.0

245 115

68.1 31.9

142 218 360

39.6 60.4 100.0

*Okuryazar olan, okuryazar olmayan, ilköğretim mezunu; **Lise ve üniversite mezunu.

AĞRI

niyle %96.4’ünün öksürme, %78.3’ünün hareket etme ve %46.7’sinin soluk alma sırasında zorlandıkları bulundu (Tablo 3). Hastaların ameliyat türüTablo 2. Hastaların ameliyat türüne göre dağılımı Ameliyat türü

Sayı

Yüzde

Kalp-akciğer ameliyatı GİS ameliyatı Üriner sistem ameliyatı Diskektomi TAH+BSO*

110 92 73 14 66

30.6 25.5 22.2 3.9 18.3

TAH+BSO: Total abdominal histerektomi + bilateral salpingoooferektomi.

ne göre ameliyat sonrası ağrı yaşamasına neden olan durumlar değerlendirildiğinde, disk ameliyatı olan hastaların tamamının (%100), üriner sistem ameliyatı olan hastaların %83.6’sının pansuman sırasında, KVC hastalarının %90’ının, GİS ameliyatı olan hastaların ise %93.5’inin yataktan kalkarken, KVC, GİS, üriner sistem, mastektomi ve TAH+BSO ameliyatı olan hastaların tamamının öksürürken ve diskektomili hastaların %100’ünün yürürken ağrı yaşadığı belirlendi ve gruplar arasında yapılan istatistiksel değerlendirmede anlamlı fark olduğu bulundu (p<0.05) (Tablo 4). Hastalara yapılan ameliyat türü ile yaşadıkları ağrı sırasında yapmakta zorlandığı ak-

Tablo 3. Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrı durumları ve ağrı sırasında yapmakta zorlandıkları aktiviteler Hastaların postoperatif dönemde ağrı yaşamasına neden olan durumlar*

Sayı

Yüzde

Pansuman sırasında Yataktan kalkarken Yürürken Öksürürken

193 295 165 347

53.6 81.9 45.8 96.4

Hastaların ağrı yaşadıkları sırada yapmakta zorlandıkları aktiviteler*

Sayı

Yüzde

Soluk alma Hareket etme Uyuma Öksürme

192 282 193 347

46.7 78.3 53.6 96.4

*Birden fazla seçenek işaretlendiğinden yüzdeler N üzerinden alınmıştır.

Tablo 4. Hastaların ameliyat türlerine göre ameliyat sonrası ağrı yaşadıkları durumların karşılaştırılması Ağrı yaşanan Kalp-Akciğer durumlar S % Pansuman sırasında ağrı Var 44 40.0 Yok 66 60.0 2 p X =52.42, p<0.05 Yataktan kalkarken ağrı Var 99 90.0 Yok 11 10.0 p X2=74.46, p<0.05 Öksürürken ağrı Var 110 100.0 Yok 0 0.0 p X2=333.32, p<0.05 Yürürken ağrı Var 64 58.2 Yok 46 41.8 p X2=27.37, p<0.05

Ameliyat türü GİS S

Üriner

Disk

TAH-BSO S

Mastektomi S

42 45.7 50 54.3

61 83.6 12 16.4

14 100.0 0 0.00

31 47.0 35 53.0

1 4

20.0 80.0

86 93.5 6 6.5

56 76.7 17 23.3

1 7.1 13 92.9

57 86.4 9 13.6

4 1

80.0 20.0

92 100.0 0 0.0

73 100.0 0 0.0

1 7.1 13 92.9

66 100.0 0 0.0

5 100.0 0 0.0

43 46.7 49 53.3

36 49.3 37 50.7

14 100.0 0 0.0

22 33.3 44 66.7

0 0.0 5 100.0

NİSAN - APRIL 2011

Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelik yaklaşımları

Tablo 5. Hastaların ameliyat türlerine göre ameliyat sonrası ağrı sırasında yapmakta zorlandıkları aktivitelerin karşılaştırılması

Ameliyat türü

Ağrı sırasında Kalp-Akciğer zorlandıkları aktiviteler S % Soluk alma Zorlanan 65 59.1 Zorlanmayan 45 40.9 p X2=16.11, p>0.05 Hareket etme Zorlanan 88 80.0 Zorlanmayan 22 20.0 p X2=39.75, p<0.05 Uyuma Zorlanan 76 69.1 Zorlanmayan 34 30.9 p X2=55.52, p<0.05 Öksürme Zorlanan 110 100.0 Zorlanmayan 0 0.0 p X2=47.28, p<0.05

GİS S

Üriner

Disk

TAH-BSO S

Mastektomi

49 53.3 43 46.7

36 49.3 37 50.7

13 92.9 1 7.1

28 42.4 38 57.6

1 4

20.0 80.0

66 71.1 26 28.3

71 97.3 2 2.7

14 100.0 0 0.0

39 59.1 27 40.9

2 3

40.0 60.0

61 66.3 31 33.7

27 37.0 46 63.0

13 92.9 1 7.1

19 28.8 47 71.2

0 0.0 5 100.0

81 88.0 11 12.0

73 100.0 0 0.0

14 100.0 0 0.0

66 100.0 0 0.0

3 2

tiviteler incelendiğinde diskektomi ameliyatı olan hastaların %100’ü, üriner sistem ameliyatı olan hastaların %97.3’ünün hareket etmede, diskektomili hastaların %92.9’unun, KVC olanların %69.1’inin uyumada, KVC, diskektomi, TAH+BSO ve üriner sistem ameliyatı olan hastaların ise %100’ünün öksürürken zorlandıkları ve istatistiksel olarak gruplar arasında soluk alma dışında diğer alanlarda anlamlı fark olduğu belirlendi (p<0.05) (Tablo 5).

60.0 40.0

Hastaların ağrısını hafifletmesine yönelik hemşirelerden beklentileri sorulduğunda, %88.6’sının (319) hemşirelerden beklentisinin olmadığı, %11.4’ünün (41) beklentisi olduğu, beklentisi olan hastaların %36.6’sının hemşirelerin ameliyattan sonra ağrısının azalıp azalmadığını daha sık kontrol etmelerini, %31.7’sinin daha anlayışlı olmalarını ve %14.6’sının ise daha ilgili olmalarını bekledikleri belirlendi (Tablo 5).

Tablo 6. Hastaların ameliyat sonrası ağrılarının hafifletilmesinde hemşirelerden beklentileri Hastaların ameliyat sonrası ağrısının hafifletilmesinde hemşireden beklentisi

Sayı

Yüzde

41 319

11.39 88.61

Sayı

Yüzde

15 1 2 13 6 2 2 41

36.6 2.4 4.9 31.7 14.6 4.9 4.9 100.0

Var Yok

Hastaların Hemşireden beklentisi (n=41) Daha sık kontrol etmesi Ameliyatın ilk günlerinde daha fazla analjezik ilaç vermesi Müzik dinletmesi Daha anlayışlı olması Daha ilgili olması İlaç uygularken daha nazik olması Ziyaretçi kısıtlaması Toplam

NİSAN - APRIL 2011

AĞRI

Çalışmada hastaların tamamı için (%100); hemşirenin ağrısının şiddetini ölçmek için bir form kullanmadığı, %98.1’inin ameliyattan sonra ağrının nasıl azaltılacağı/giderileceği konusunda bilgi vermediği, %83.9’unun ağrıya neden olan aktiviteler sırasında (öksürme, ayağa kalkma, yürüme, soluk alma) ne yapılması gerektiğini söylemediği/göstermediği, %83.9’unun ağrıyı azaltacak uygun bir pozisyon alma konusunda hastaya yardım etmediği, %98.3’ünün hemşirenin ağrıyı rahatlatmak için sıcak, soğuk uygulama, %98.9’unun masaj, %95’inin kol, bacak, yürüme vb. gibi egzersizler yaptırmadığı, %99.7’sinin ağrıyı rahatlatmak için müzik dinletmediği ancak %99.4’ünün ağrı kesici verdikten sonra hastanın ağrısının azalıp azalmadığını kontrol ettiği belirlendi (Tablo 7). Bununla birlikte hastaların tamamının hemşirelerin ağrıyı hafifletmek üzere yaptığı analjezik uygulamasından memnun olduğu saptandı.

Tartışma Ameliyat sonrası ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi cerrahi hemşirelik uygulamasının integral bir parçasıdır. Literatürde etkili ağrı yönetiminin bir hasta hakkı olduğu belirtilmekle birlikte uygulamada henüz hastaların ağrısının değerlendirilmesi ve yönetiminde var olan engellerin üstesinden gelinemediği ve engellerin zaman yönetimi, hasta ve hemşirelerin tutum ve inançlarından kaynaklandığı bildirilmektedir. Ayrıca, bu sorunun çözümü için hemşirelerin kendi uygulamalarını denetleme üzerine odaklanması gerektiği, bu şekilde uygulamada ağrı yönetimi ve bakım standartlarının artacağı ileri sürülmektedir.[20] Konu ile ilgili çalışmalarda ameliyat sonrası ağrının giderilmesi ile ilgili uygulamaların istenilen düzeyin altında olduğu,[16] ameliyat sonrası ağrısı yeterli olarak hafifletilmeyen hastaların hareket etme, etkin so-

Tablo 7. Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelerin yaptıkları uygulamaların dağılımı Uygulamalar

Evet

Hayır

Ağrıya ilişkin veri toplama

Sayı Yüzde

Ağrısı olduğunu hemşireye rahatlıkla iletebilme

360

100

0.0

Ameliyattan sonra hemşirenin hasta söylemeden sık ağrısı olup olmadığını sorması

344

95.6

4.4

Hemşirenin ağrıyla ilgili ayrıntılı bilgi alması

243

67.5

117

32.5

Hemşirenin ağrının şiddetini ölçen bir form kullanması

0.0

360

100.0

Hemşirenin ağrıyan bölgeye bakarak incelemesi

6.9

335

93.1

Hemşirenin ağrıyan bölgeye dokunarak incelemesi

0.6

358

99.4

Hemşirenin normal yaşantıda ağrıyla nasıl baş ettiğini sorması

3.3

348

96.7

Ağrıyı rahatlatmaya yönelik hemşirelik girişimleri Hemşirenin ameliyat öncesi dönemde hastaya ameliyattan sonra (öksürürken, soluk alıp verirken, ayağa kalkarken v.b) ağrısının olacağı konusunda bilgi vermesi

5.8

339

94.2

Hemşirenin ameliyat öncesi dönemde ameliyattan sonra ağrının nasıl giderileceği konusunda bilgi vermesi

1.9

353

98.1

Hemşirenin hasta ağrısı olduğunu ifade ettiğinde hastayla ilgilenme durumu

353

98.1

0.6

Hemşirenin ağrıya neden olan hareketler sırasında (öksürme, ayağa kalkma, yürüme, soluk alma) ne yapılması gerektiğini söylemesi/göstermesi

16.1

302

83.9

Hemşirenin ağrıyı azaltacak uygun bir pozisyon alma konusunda hastaya yardım etmesi

16.7

300

83.3

Hemşirenin ağrıyı rahatlatmak için sıcak, soğuk uygulama yapması

1.7

354

98.3

Hemşirenin ağrıyı rahatlatmak için masaj yapması

1.1

356

98.9

Hemşirenin ağrıyı rahatlatmak için kol, bacak, yürüme vb. gibi egzersizler yaptırması

5.0

342

95.0

0.3

359

99.7

360

100

0.0

Hemşirenin ağrıyı rahatlatmak için müzik dinletmesi Ağrı kesici ilaç uygulama

Ağrının rahatlamasını değerlendirme Hemşirenin ağrının azalma ve rahatlama durumunu izlemesi/kontrol etmesi

340

94.4

1.9

Hastaların ameliyat sonrası yaşadığı ağrıya yönelik yapılan uygulamadan memnun olması

360

100.0

0.0

NİSAN - APRIL 2011

Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelik yaklaşımları

luk alıp verme ve öksürme aktivitelerini yapamadığı bu nedenle ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu vurgulanmaktadır.[6,21] Bu çalışmada da bu bilgiye paralel nitelikte bireylerin ameliyat sonrası yaşadıkları ağrı nedeniyle, %96.4’ünün öksürme, %78.3’ünün hareket etme, %53.6’sının uyuma ve %46.7’sinin soluk almada zorlandığı belirlendi. Bu konuda ülkemizde yapılan bir çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur.[22] Hemşirelerin ameliyat sonrasında hastaların ağrı nedeni ile yaşadıkları bu sıkıntıları derin soluk alıp-verme, öksürme ve mobilizasyon sırasında yarayı destekleyerek ve hastaya yatakta uygun pozisyon vererek rahatlatma sorumlulukları vardır. Ancak, çalışmamızda hemşirelerin çoğunluğunun ameliyat sonrasında ağrıya neden olan derin soluk alma, öksürme ve mobilizasyon sırasında hastaları ve yarayı desteklemedikleri ve ağrıyı azaltacak uygun bir pozisyon alma konusunda yardım etmedikleri belirlendi. İlk ve temel adımı “değerlendirme”[14] olan ağrı yönetim sürecinde hemşirelik uygulamasının önemi uzun yıllardır bilinmekle birlikte ağrının etkin olarak rahatlamasına yön verecek hemşirelik yaklaşımları hakkında deneysel bilgi ve uygulamanın sınırlı kaldığı bildirilmektedir.[16] Bilindiği gibi ağrı yönetim sürecinde ağrının kişiye özgü yani öznel bir semptom olması nedeniyle hastanın tüm yönleri ile tanınması önemlidir. Bunun için hemşirenin doğru öykü alma, sürekli gözlem yapma ve uygun ağrı değerlendirme yöntemleri konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekmektedir.[23] Eti-Aslan ve Badir[8] tarafından yapılan bir çalışmada hemşirelerin ağrının değerlendirilmesi ve hafifletilmesi ile ilgili bilgilerinin yetersiz olduğu, bir başka çalışmada[3] hekim ve hemşirelerin ağrıyı değerlendirme ve rahatlatmaya yönelik yaptıkları uygulamaların yetersiz olduğu bulunmuştur. Dihle ve ark.[24] da etkili ağrı yönetiminde en önemli engelin sistematik olarak veri toplama ve değerlendirme yapılmaması olduğunu vurgulamıştır. Etkin ağrı yönetimi için ağrının bir ölçek kullanılarak değerlendirilmesi[23] ve ağrıya yönelik yapılan girişimin etkili olup olmadığının kontrol edilmesi gerekmektedir.[25] Bu çalışmada hemşirelerin ağrıyı değerlendirmek için ağrı ölçeği kullanmadığı saptandı. Bu konuda yapılan çalışmalarda da[22,24] benzer şekilde hemşirelerin ağrı şiddetini belirlemek için ağrı ölçeği kullanmadıkları belirlenmiştir. Eid ve Bucknall[13] tarafından yapılan çalışNİSAN - APRIL 2011

mada hemşirelerin hastaların ağrısını seyrek olarak değerlendirdikleri ve nadiren ağrı ölçeği kullandıkları, ağrısı olan hastaya genellikle analjezik verdikleri, farmakolojik olmayan girişimlerini yapmadıkları ve ağrıya ilişkin kayıtlarının yetersiz olduğu belirlenmiştir. Bu sonuçların hemşirelerin ağrı ölçme araçları ile ilişkili yeterli bilgiye sahip olmamaları, ağrının bir ölçek kullanılarak değerlendirilmesinin gerekli olduğuna inanmamaları, denetim yetersizliği ya da iş yükünün fazlalığından kaynaklandığı düşünülmüştür. Hemşirelerin bilgi ve inançlarının artırılarak ameliyat sonrası ağrı yönetiminde ilerleme sağlamak için hemşirelik eğitimi ve uygulamasında gerekli organizasyonların yapılması gerekmektedir. Bu çalışmada, hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelerin yalnızca analjezik ilaç yaptığı ve analjezik ilaç uygulamasından sonra hastanın ağrısının azalıp azalmadığını kontrol ettikleri ancak, farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemlerini uygulamadıkları bulundu. Bu bağlamda hemşirelerin ağrı kesici ilaç verdikten sonra ilacın etkinliğini kontrol etme gerekliliğinin farkında oldukları söylenebilir. Ağrı konusunda yapılan önceki çalışmaların sonuçları da hekim ve hemşirelerin kolay uygulanabilmesi ve etkisinin hızlı olması nedeniyle hastanın ağrısını gidermede farmakolojik yöntemleri kullandıklarını göstermiştir.[26-28] Bu sonuç, ağrıyla ilişkili kandidatif araştırma yöntemlerinin sonuçlarından kaynaklanmış olabilir. Oysa Wang ve Keck[6] çalışmalarında hastaların ameliyat sonrası analjezik verilmesine rağmen hafif düzeyde ağrı yaşadıklarını analjezik verilmesine ek olarak masaj uygulanmasının analjezik sonrası hafif düzeyde yaşanan ağrı üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada, masajın etkili, ucuz, doğal ve ameliyat sonrası kolaylıkla uygulanabileceği sonucuna varılmıştır. Konu ile ilgili diğer araştırmalarda da çalışmacılar ameliyat sonrası dönemde hemşirelerin hastalara müzik dinletmesi[29-32] soğuk uygulama,[33] masaj[34,35] ve gevşeme egzersizleri yaptırmasının[29,31,36] hastaların ağrı düzeyini azalttığı ve rahatlamalarına neden olduğunu bulmuşlardır. Bilindiği gibi hemşirelere eğitimleri sırasında ağrı kavramı, ağrı ölçekleri ve ağrının farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemleri öğretilmekte ve bu bilgiler stajlar sırasında hastalar üzerinde pekiştirilmektedir. Ancak, gözlemlerimiz ve hasta ifadelerine göre hemşireler uygulamada eğitimleri sırasında öğrendikleri 77

AĞRI

bilgileri değil klinikte var olan uygulamaları benimsemelerinden dolayı daha çok analjezik ilaç uygulama yöntemini kullandıkları düşünülebilir. Yapılan araştırmalarda hastalara ameliyat sonrası yaşayacağı ağrı ve ağrı yönetimi ile ilgili bilgi vermenin ağrıyı azalttığı gösterilmiştir.[19,37] Ancak, Dihle ve ark.[24] tarafından yapılan çalışmada ve bizim çalışmamızda hemşirelerin hastalara ağrı konusunda bilgi vermedikleri belirlenmiştir. Bununla birlikte bu çalışmada hastaların tamamının ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelerin yaptığı analjezik ilaç uygulamasından memnun oldukları belirlendi. Niemi-Murola ve ark.[38] hastaların %80’inin ağrı yönetiminden memnun olduğunu ve hastaların memnuniyeti ile ameliyat öncesi bilgi vermenin ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu konuda yapılan diğer çalışmalarda da hastaların çoğunluğunun ameliyat sonrası ağrı yönetiminden memnun olduğu bulunmuştur.[17,39,40] Literatürde hastaların beklenti ve algılamalarının memnuniyeti belirleyen önemli faktörler olduğu bildirilmektedir.[41,42] Bilindiği gibi hemşirelerin çoğunluğu ilaç verme ve yaşam bulguları gibi girişimleri genellikle aksatmadan yerine getirmekte ve kayıt etmektedir. Toplumdaki bireylerde hemşireleri çoğunlukla bu rollerini yerine getirirken görmektedir. Bu nedenle hastaların beklentileri de bu yönde olmaktadır. Hastaların ağrıyı gidermede farmakolojik yöntemler dışında farmakolojik olmayan yöntemleri ve bu yöntemlerin hemşirelik uygulamaları arasında yer aldığını bilmemeleri nedeniyle ağrı yaşadıklarında yapılan analjezik ilaç uygulamasından memnun olmalarını sağlamış olabilir. Ameliyat türü ve ameliyat bölgesi ameliyattan sonra yaşanan insizyonel ağrıyı etkilemektedir. Örneğin, abdominal ameliyatlarda insizyonun diyafragmaya yakın olması ve abdominal alanda yoğun sinir ağı nedeniyle en şiddetli ağrının yaşandığı ameliyat türüdür.[36] Hasta şiddetli ağrı yaşaması durumunda derin solunum/öksürük, mobilizasyon ve uyku gibi iyileşmesini hızlandıracak aktiviteleri yapamaz ve komplikasyon gelişebilir.[43] Yapılan bir çalışmada[32] hastaların %31’inin mobilizasyon sırasında ağrı yaşadığı saptanmıştır. Abdominal cerrahide hastaların ağrı ve anksiyetesini azaltmaya yönelik yapılan bir çalışmada sistematik relaksasyon eğitiminin[36] ağrı düzeyini azalttığı ve hastaların daha erken mobilize oldukları ve daha kısa süre hastane78

de yattıkları gösterilmiştir. Bu çalışmada yan etkisinin bulunmaması nedeniyle farmakolojik olmayan yöntemlerin analjeziklere ilave olarak kullanılmasının önemli olduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda da üst abdominal ameliyatı olan hastaların (KVC, TAH+BSO, GİS) ameliyat yerinde, öksürürken ve yataktan kalkarken daha yoğun ağrı yaşadıkları ve ameliyat türü ile yaşanılan ağrı arasında anlamlı bir ilişki olduğu (p<0.05), hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrı nedeniyle soluk alma, öksürme, hareket etme ve uyuma gibi iyileşme üzerinde önemli etkisi olan aktiviteleri yapmakta zorlandıkları, aktiviteler ve ameliyat türü arasında anlamlı ilişki olduğu bulundu (p< .05) (Tablo 4). Sonuç olarak, bu çalışmadan elde edilen bulgulara göre hemşirelerin hastalara ameliyat sonrası yaşayacakları ağrı ve ağrı yönetimine yönelik bilgi vermedikleri, ameliyat sonrası ağrının hafifletilmesi için ağrı kesici ilaç uyguladıkları, farmakolojik olmayan yöntemleri kullanmadıkları, hastaların ise hemşirelerin ağrı kesici uygulamasından memnun oldukları belirlendi. Bu sonuçlar doğrultusunda, hemşire ve diğer sağlık personelinin ameliyat sonrası ağrı ve ağrı yönetimi konusunda bilgilerinin eğitim ve uygulama düzeyinde artırılması gerektiği sonucuna varılmış ve önerilmiştir.

Kaynaklar 1. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Brennan TJ. Postoperative pain-clinical implications of basic research. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21(1):3-13. 2. Mac Lellan K. Postoperative pain: strategy for improving patient experiences. J Adv Nurs 2004;46(2):179-85. 3. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Mamie C, Van Gessel E, Forster A. Pain intensity and pain relief after surgery. A comparison between patients’ reported assessments and nurses’ and physicians’ observations. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(1):58-62. 4. Pöpping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008;101(6):832-40. 5. Volk T. New and evidence-based aspects of postoperative pain therapy. Orthopade 2008;37(10):953-4, 956-8. [Abstract] 6. Wang HL, Keck JF. Foot and hand massage as an intervention for postoperative pain. Pain Manag Nurs 2004;5(2):59-65. 7. Ettrich U, Seifert J, Scharnagel R, Günther KP. A multimodal and multidisciplinary postoperative pain management concept. Orthopade 2007;36(6):544, 546-51. 8. Eti Aslan F, Badır E. Ağrı kontrolü gerçeği: Hemşirelerin ağrının doğası, değerlendirilmesi ve geçirilmesine ilişkin

NİSAN - APRIL 2011

Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları ağrıya yönelik hemşirelik yaklaşımları bilgi ve inançları. Ağrı 2005;17(2):47-51. 9. Mackintosh C. Assessment and management of patients with post-operative pain. Nurs Stand 2007;16;22(5):49-55. 10. Weetman C, Allison W. Use of epidural analgesia in postoperative pain management. Nurs Stand 2006;20(44):54-64; quiz 66. 11. Dolin SJ, Cashman JN. Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. Br J Anaesth 2005;95(5):584-91. 12. Alon E, Knessl P. Prevention and treatment of postoperative pain. Ağrı 2000;12(3):9-14. 13. Eid T, Bucknall T. Documenting and implementing evidencebased postoperative pain management in older patients. Journal of Orthopeadic Nursing 2008;12(90-98). 14. Carr EC, Thomas VJ. Anticipating and experiencing postoperative pain: the patients’ perspective. J Clin Nurs 1997;6(3):191-201. 15. Idvall E, Ehrenberg A. Nursing documentation of postoperative pain management. J Clin Nurs 2002;11(6):734-42. 16. Lauzon Clabo LM. An ethnography of pain assessment and the role of social context on two postoperative units. J Adv Nurs 2008;61(5):531-9. 17. Chung J, Lui J. Postoperative pain management: study of patients’ level of pain and satisfaction with health care provisers’ responsiveness to their reports of pain. Journal of Nursing and Healh Sciences 2003;5:13-21. 18. Montes-Sandoval L. An analysis of the concept of pain. J Adv Nurs 1999;29(4):935-41. 19. Goldsmith DM, Safran C. Using the Web to reduce postoperative pain following ambulatory surgery. Proc AMIA Symp 1999:780-4. 20. Bell L, Duffy A. Pain assessment and management in surgical nursing: a literature review. Br J Nurs 2009;18(3):153-6. 21. Shea RA, Brooks JA, Dayhoff NE, Keck J. Pain intensity and postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery. Heart Lung 2002;31(6):440-9. 22. Özer N, Bölükbaş N. Postoperatif dönemdeki hastaların ağrıyı tanımlamaları ve hemşirelerin ağrılı hastalara yönelik girişimlerinin incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;4(1):7-16. 23. Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2002;6(1):9-16. 24. Dihle A, Bjølseth G, Helseth S. The gap between saying and doing in postoperative pain management. J Clin Nurs 2006;15(4):469-79. 25. Prowse M. Postoperative pain in older people: a review of the literature. J Clin Nurs 2007;16(1):84-97. 26. Önder E, Koçia O, Öztürk S, Sabuncu Z, Soyutemiz Ö, Altıntaş H. Yunus Emre Sağlık Ocağı bölgesinde yaşayan 18 yaş ve üstü bireylerin ağrı kesici kullanımı ve bu konudaki bazı bilgilerinin saptanması. Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni 2002;23(1).

NİSAN - APRIL 2011

27. Erdine S, Hamzaoğlu O, Özkan Ö, Balta E. Türkiye’de erişkinlerde ağrı sıklığı. Ağrı 2002;13(2-3):22-8. 28. Karadeniz G. Hemşirelerin ağrıya ve ağrısı olan hastalara yaklaşımları konusunda bilgilerinin saptanması. [Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi] Sivas: 1989. 29. Good M, Ahn S. Korean and American music reduces pain in Korean women after gynecologic surgery. Pain Manag Nurs 2008;9(3):96-103. 30. Voss JA, Good M, Yates B, Baun MM, Thompson A, Hertzog M. Sedative music reduces anxiety and pain during chair rest after open-heart surgery. Pain 2004;112(1-2):197-203. 31. Good M, Anderson GC, Stanton-Hicks M, Grass JA, Makii M. Relaxation and music reduce pain after gynecologic surgery. Pain Manag Nurs 2002;3(2):61-70. 32. Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Anderson GC, Lai HL, Roykulcharoen V, et al. Relaxation and music to reduce postsurgical pain. J Adv Nurs 2001;33(2):208-15. 33. Saito N, Horiuchi H, Kobayashi S, Nawata M, Takaoka K. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19(3):334-7. 34. Piotrowski MM, Paterson C, Mitchinson A, Kim HM, Kirsh M, Hinshaw DB. Massage as adjuvant therapy in the management of acute postoperative pain: a preliminary study in men. J Am Coll Surg 2003;197(6):1037-46. 35. Karadeniz G. Masajın ağrıyı giderme ve endorfin salınımı üzerine etkisi. [Yayınlanmamış Doktora Tezi] Ankara: 1997. 36. Roykulcharoen V, Good M. Systematic relaxation to relieve postoperative pain. J Adv Nurs 2004;48(2):140-8. 37. Sjöling M, Nordahl G, Olofsson N, Asplund K. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003;51(2):169-76. 38. Niemi-Murola L, Pöyhiä R, Onkinen K, Rhen B, Mäkelä A, Niemi TT. Patient satisfaction with postoperative pain management--effect of preoperative factors. Pain Manag Nurs 2007;8(3):122-9. 39. Sauaia A, Min SJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F, Fink R. Postoperative pain management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines and patient satisfaction. J Am Geriatr Soc 2005;53(2):274-82. 40. Svensson I, Sjöström B, Haljamäe H. Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 2001;5(2):125-33. 41. Algier L, Abbasoğlu A, Hakverdioğlu G, Ökdem Ş, Göçer S. Hastaların ve hemşirelerin hemşirelik girişimlerinin önemini algılamaları. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;9(1):33-40. 42. Yılmaz M. Sağlık bakım kalitesinin bir ölçütü: Hasta memnuniyeti. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5(2):6974. 43. Haljamäe H, Stomberg MW. Postoperative pain management-clinical practice is stil not optimal. Current Anaesthesia & Critical Care 2003;14:207-10.

AĞRI 2011;23(2):80-83

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2011.35119

Possible heart failure associated with pregabalin use: case report Pregabalin kullanımı sonrası gelişen muhtemel kalp yetmezliği: Olgu sunumu Gülay ERDOĞAN,1 Dilek CEYHAN,2 Sacit GÜLEÇ2

Summary

Pregabalin and gabapentin are widely used analgesic, anticonvulsant and anxiolytic agents as they are relatively reliable and easily tolerated. However, they may cause some side effects such as dizziness, somnolence, dose-dependent peripheral edema, and weight gain, which may cause patients to abandon their use. Furthermore, there are a few reports in the literature addressing elderly patients with serious chronic disease and cardiac history, who develop heart failure during pregabalin application. In this report, we present a patient with no cardiac history treated with 300 mg/kg pregabalin due to neuropathic pain, who developed peripheral and then central edema, which were determined after advanced investigations. After stopping pregabalin, the situation regressed. Then, peripheral edema developed associated with the recommended dose of gabapentin, which was used in place of pregabalin. Despite the lack of any published evidence, the New York Heart Association issued a warning about using caution when prescribing pregabalin to type III-IV heart failure patients. Though the effect mechanisms of pregabalin and gabapentin are not well known, the calcium channel relationship may lead to these side effects. In summary, we believe that pregabalin and gabapentin, which is mostly used nowadays, should be administered with care not only in patients with advanced cardiac pathology but also in all patients, due to the potential side effects. Key words: Heart failure; edema; pregabalin.

Özet

Pregabalin ve gabapentin, göreceli güvenilirlikleri ve kolay tolere edilebilmeleri nedeniyle kullanım alanı giderek genişleyen antikonvülzan, analjezik ve anksiyolitik ajanlardır. Buna karşı, baş dönmesi, somnolans, doz bağımlı periferik ödem ve kilo artışı gibi yan etkileri ilaç kesilmesine neden olabilmektedir. Ayrıca, literatürde ciddi kronik hastalık öyküsü ve kardiyak öyküsü olan yaşlı hastalarda kalp yetmezliği geliştiğine dair az sayıda olguya rastlanmıştır. Bu yazıda, kardiyak öyküsü olmayan ve nöropatik ağrı nedeniyle 300 mg/gün pregabalin sonrası öncelikle periferik ödem ve sonrasında ileri tetkiklerde tespit edilen santral ödem tablosu gelişen bir hasta sunuldu. Pregabalin kesilmesi sonrası tablonun gerilediği gözlenmekle birlikte önerilen dozlarda başlanan gabapentinle de periferik ödem gelişmiştir. New York Kalp Cemiyeti sınıf III-IV kalp yetmezliği olan hastalarda pregabalin reçete edilirken dikkatli olunması konusunda uyarmıştır. Etki mekanizmaları henüz netlik kazanmamış olmakla birlikte kalsiyum kanalları üzerindeki etkileri bu yan etkilerle ilişkili olabilir. Sonuç olarak, giderek artan hızda kullanılan bu ilaçların yan etkiler açısından ileri kardiyak hastalar dışında da yakından takip edilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Anahtar sözcükler: Kalp yetmezliği; ödem; pregabalin.

Department of Anaesthesiology and Reanimation, Inonu University Faculty of Medicine, Malatya; Department of Anaesthesiology and Reanimation, Osmangazi University Faculty of Medicine, Eskisehir, Turkey 1 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Malatya; 2 Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Eskişehir 1 2

Submitted - July 14, 2010 (Başvuru tarihi - 14 Temmuz 2010)

Accepted after revision - November 1, 2010 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 1 Kasım 2010)

Correspondence (İletişim): Gülay Erdoğan, M.D. İnönü Üniversitsi Tıp Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Malatya, Turkey. Tel: +90 - 422 - 341 06 60 / 3119 e-mail (e-posta): drgulayer@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2011

Possible heart failure associated with pregabalin use

Introduction Pregabalin and gabapentin are similar compounds with analgesic, anticonvulsant and anxiolytic characteristics. Owing to such pharmacological features, they are commonly used throughout the world in neuropathic pain treatment and anxiety disorders. [1] In addition to these, the number of publications reporting their use in other areas such as postoperative analgesia and fibromyalgia is also on the rise.[2,3] Many comprehensive and randomized controlled studies of high quality have shown the reliability and efficiency of pregabalin and gabapentin in neuropathic pain treatment, thus making them the first option in such treatment. The greatest advantages of these drugs have been listed as their relative reliability, easy use, high tolerance, and lack of negative interaction with other drugs.[1] Slight and moderate side effects, such as dizziness and somnolance, in central nervous system are major factors for terminating the use of pregabalin. At the same time in some studies dose dependent usage of pregabalin induced peripheral edema and weight gain in 5-20 % and 4-12 % of patients, respectively. [4] Moreover, few studies have also reported a possible association between pregabalin use and chronic heart failure decompensation.[4-6] This article presents a case of heart failure after pregabalin use, despite the existence of previous cardiac history.

Case Report A-54-year-old female patient presented to our Pain Clinic with a burning sensation and back pain. Her back pain had started after the bilateral thoracic sympathectomy in which she had undergone 2 months before, advanced through the left arm, and was continuous and strong. In the physical examination, incision scar at left thoracotomy and allodynia at 3rd and 4th thoracic dermatomes were identified. The patient reported to have used nonsteroidal anti-inflammatory drugs against pain but did not achieve any outcome. In addition, she did not have any previous history of a chronic disease or medication; was recommended inhaler salbutamol for short-term dyspnea only in the postoperative stage; and had stopped using it when the need disappeared. NİSAN - APRIL 2011

Together with these findings, she was diagnosed as intercostal neuralgia and initially approached to have a medical treatment. The treatment started with 150 mg/day pregabalin for first week, continued with 300 mg/day in the second week. The starting dose of tramadol 37.5 mg/day was increased gradually; and a follow-up was recommended 2 weeks later. The patient came for follow-up on 17th day of treatment and reported swelling in hands and ankles which started 3 days ago. During extremity examination, 2 positive pretibial edema was determined. The patient was admitted to the Pain Clinic for the side effect follow-up and pain palliation. The peripheral edema was initially attributed to pregabalin and the usage of drug was stopped. The blood examination showed that electrolyte, blood urea nitrogen and creatinine levels were within normal limits and glomerular filtration speed was 86.88 ml/ min/1.73. For the continuing pain, tramadol was given via patient-controlled analgesia (PCA) (bolus 6 mg, lock-out time 10 min, 4 hr limit 60 mg). After determining daily tramadol requirement, oral tramadol retard 100 mg was added to the analgesic medication, and PCA was stopped on day 3. On follow up, hemodynamic parameters were stable. In addition, inhaler salbutamol was given again for the occasional slight dyspnea. At the end of one week, the patient was discharged with pain palliation, reduced peripheral edema, and tramadol retard 200 mg/daily medication. After discharge, she was recommended to visit the Internal Medicine Polyclinic for follow-up. The patient was examined by thorax computed tomography scan (CT), which was requested by the Internal Medicine Polyclinic. According to that, cardiomegalia, appearance of pericardial fluid, additionally pleural fluid at the base of both hemithorax even more significant on the right were revealed. After CT results only diuretic treatment has begun and in the third day of treatment echocardiography results showed 76% ejection fraction and no pathological findings other than pleural effusion. In the follow-up thorax CT performed 15 days after stopping pregabalin, cardiomegalia and pericardial fluid had disappeared and only minimal pleural effusion was seen. Peripheral edema had regressed and the complaint of dyspnea had disappeared. 81

AĞRI

The patient reported reduced but persisting pain, upon which 300 mg/day gabapentin started and was increased to 900 mg/day with close follow-up. However, due to the edema that developed approximately 20 days later, gabapentin was stopped and analgesia was achieved only with tramadol. The edema due to gabapentin was also followed up closely and regressed on day 3.

Discussion In our patient peripheral edema developed on 14th day of treatment with 300 mg/day pregabalin. Since no other chronic disease history and medication were present to explain the peripheral edema, pregabalin was initially held responsible and stopped to use. Due to the existing postoperative story of the patient, we did not associate dyspnea with this picture initially. Upon the lack of an abnormality in hemodynamic parameters and kidney function tests, and the regression in peripheral edema, we did not require further examinations or treatment. However, the thorax CT led to the conclusion that pregabalin causes central as well as peripheral edema. The lack of a cardiac etiological factor corroborated our view. The side effects of pregabalin was investigated by using Naranjo algorithm. Accordingly, the drug scored 7 on the Naranjo algorithm and accepted as having potential side effects.[7] A few case reports have claimed an association between pregabalin and chronic heart failure decompensation.[4-6] Unlike to our patient, those reported in these studies had low ejection fraction and multiple chronic disease histories classified as stage II-III in the New York Heart Association classification. Page et al. has reported the possible association between pregabalin administration and chronic heart failure decompensation in their 3 separate cases. In one of their cases, they used 600 mg/day gabapentin instead of pregabalin and reported an improvement on patients neuropathy without worsening of clinical status.[4] However, gabapentin is claimed to induce peripheral and central edema with doses exceeding 1800 mg/day, and caution is recommended when it is used instead of pregabalin in the chronic 82

pain treatment of patients with heart failure.[8,9] As our patient did not favor interventional methods and had persistent complaints, we administered gabapentin under close follow-up and increased the dose according to patient response. However, peripheral edema was observed during the third week of 900 mg/day gabapentin treatment. American Food and Drug Administration has issued a warning about hypotension and peripheral edema that pregabalin may cause, particularly when used in combination with thiazolidinedione. Further, despite the presence of any published evidence, NYHA also issued a warning about being careful when prescribing it to type III-IV heart failure patients.[10] No such warning has been issued by the European Medications Evaluation Agency. The effect mechanisms of pregabalin and gabapentin are not well known. Previous studies claimed that they show their analgesic effects by binding to α2-δ type 1 and 2 subunits of voltage dependent the calcium channels and by reducing potassium dependent the calcium entry. The effects of α2-δ type 1 and 2 subunits on calcium channel functions and conventional calcium channel subtypes are not clear.[11] Stefani et al. assert that gabapentin may affect L-type calcium channels.[12] This calcium channel relationship may lead to peripheral edema with peripheral vasodilation and fluid leak into the interstitial area. It is thought that quick and unexplained weight gain may be a sign of fluid retention, which may exacerbate congestive heart failure.[13,14] In this case report, we presented the development of heart failure in a patient without previous cardiac pathology after normal dose pregabalin use. In summary, we believe that pregabalin, which is mostly used nowadays, should be administered with care due to its potential side effects, and in cases of edema or heart failure associated with pregabalin use, gabapentin should be considered under caution. References 1. Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic and early postsurgical pain: current evidence and future directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(5):456-72. 2. Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain

NİSAN - APRIL 2011

Possible heart failure associated with pregabalin use 2009;145(1-2):69-81. 3. Agarwal A, Gautam S, Gupta D, Agarwal S, Singh PK, Singh U. Evaluation of a single preoperative dose of pregabalin for attenuation of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008;101(5):700-4. 4. Page RL 2nd, Cantu M, Lindenfeld J et al. Possible heart failure exacerbation associated with pregabalin: case discussion and literature review. J Cardiovascular Medicine 2008;9(9):922â&#x20AC;&#x201C;5. 5. Murphy N, Mockler M, Ryder M, Ledwidge M, McDonald K. Decompensation of chronic heart failure associated with pregabalin in patients with neuropathic pain. J Card Fail 2007;13(3):227-9. 6. De Smedt RH, Jaarsma T, van den Broek SA, Haaijer-Ruskamp FM. Decompensation of chronic heart failure associated with pregabalin in a 73-year-old patient with postherpetic neuralgia: a case report. Br J Clin Pharmacol 2008;66(2):327-8. 7. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;30(2):239-45. 8. Kanbay M, Kaya A, Bozalan R, Aydogan T, Uz B, Isik A, et al.

NÄ°SAN - APRIL 2011

Gabapentin induced edema in a geriatric patient. Clin Neuropharmacol 2006;29(3):186. 9. Parsons B, Tive L, Huang S. Gabapentin: a pooled analysis of adverse events from three clinical trials in patients with postherpetic neuralgia. Am J Geriatr Pharmacother 2004;2(3):157-62. 10. Pregabalin. Lyrica package insert. New York, NY: Pfizer Inc.; 2007. 11. Sills GJ. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr Opin Pharmacol 2006;6(1):108-13. 12. Stefani A, Spadoni F, Giacomini P, Lavaroni F, Bernardi G. The effects of gabapentin on different ligand- and voltagegated currents in isolated cortical neurons. Epilepsy Res 2001;43(3):239-48. 13. Asano M, Nakajima T, Iwasawa K, Morita T, Nakamura F, Imuta H, et al. Troglitazone and pioglitazone attenuate agonist-dependent Ca2+ mobilization and cell proliferation in vascular smooth muscle cells. Br J Pharmacol 1999;128(3):673-83. 14. Messerli FH. Vasodilatory edema: a common side effect of antihypertensive therapy. Am J Hypertens 2001;14(9 Pt 1):978-9.

AĞRI 2011;23(2):84-87

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.19981

Post-herpetik nevralji tedavisinde modifiye van-Lint blokajı: Olgu sunumu Modified van-Lint technique for the management of postherpetic neuralgia: case report H. Evren EKER,1 Oya YALÇIN ÇOK,1 Meltem AÇIL,2 Hacer ÜLGER,1 Anış ARIBOĞAN2

Özet

Akut herpes zostere (AHZ) bağlı postherpetik nevralji (PHN) gelişme insidansı %48-75 arasındadır. Herpes zosterin akut fazında uygulanan sinir blokları ile hem ağrının kontrolü sağlanmakta hem de PHN gelişimi önlenebilmektedir. Burada göz çevresinden başlayıp saçlı deriye doğru supraorbital ve supratroklear sinir hatları boyunca uzanan veziküllerle birlikte görülen AHZ’ye bağlı nevralji tedavisinde modifiye van-Lint blokajının uygulandığı iki hasta sunuldu. Sağ göz çevresinden başlayıp alından saçlı deriye uzanan ağrılı veziküllerle seyreden akut herpes zoster tanılarıyla takip edilen 72 ve 66 yaşında iki kadın hasta kliniğimize ağrı tedavilerinin düzenlenmesi için kabul edildi. Klinik şikâyetleri uyuşukluk, hipoestezi, yanma, zonklama ve şiddetli ağrı olan hastaların ilk vizüel analog skala (VAS) değerleri 9 ve 10’du. Medikal tedavileri asiklovir ve asetaminofen ile düzenlenen, klasik sinir blokajı uygulanacak bölgelerde aktif vezikülleri bulunan hastalara 5 mL %1’lik lidokain ile modifiye van-Lint sinir blokajı uygulanması planlandı. Enjeksiyonunun ardından VAS skorları 1’e gerileyen hastalara 1 hafta sonra aynı yöntemle işlem tekrarlandı. İkinci enjeksiyondan önce hastaların veziküllerinde sönme ve kurutlanma tesbit edildi, hipoestezi, yanma ve zonklamanın geçtiği, uyuşukluğun ise azalarak devam ettiği hastalarda VAS skorları 4 ve 5 olarak kaydedildi, 2. enjeksiyondan sonra uyuşukluk şikâyetleri geçen, VAS skorları 1 ve 2’ye gerileyen hastaların 3 aylık takiplerinde ek analjezik ihtiyaçlarının da kalmadığı tespit edildi. Göz çevresinden saçlı deriye uzanan aktif veziküllerle seyreden supraorbital ve supratrochlear sinir hattında AHZ’ye bağlı nevralji tedavisinde, modifiye van-Lint tekniği 5 mL %1’lik lidokain ile güvenle ve etkin olarak uygulanabilir. Anahtar sözcükler: Postherpetik nevralji; van-Lint blokajı.

Summary

Acute herpes zoster (AHZ) causes postherpetic neuralgia (PHN) in 48-75% of patients. Nerve blocks performed in the acute phase of HZ may treat the pain and prevent PHN development. Here, we present pain relief with modified van-Lint block in two cases with AHZ involving vesicles on the traces of the supraorbital and supratrochlear nerves. Two female patients, 72 and 66 years old, with AHZ involving vesicles on the traces of the supraorbital and supratrochlear nerves starting from the right periocular region to the scalp presented with symptoms such as hypoesthesia, dizziness, burning, throbbing, and severe pain. Their initial visual analogue scale (VAS) scores for pain were 9 and 10, respectively. Supraorbital and supratrochlear nerve blockade with modified van-Lint technique was planned, as the classical nerve block sites were covered with active vesicles. Following the nerve blocks, VAS scores of both patients decreased to 1 immediately. Vesicles were faded and scabbed, symptoms such as hypoesthesia, burning and throbbing had recovered, dizziness was relieved, and VAS scores were 4 and 5, respectively, after one week. VAS scores were 1 and 2, respectively, after the second injection, and all symptoms were resolved, and no additional analgesic was required during a three-month follow-up. Modified van-Lint block with 5 mL 1% lidocaine may provide successful pain relief in AHZ involving vesicles on the traces of the supraorbital and supratrochlear nerves. Key words: Postherpetic neuralgia; van-Lint block.

Başkent Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı; Acıbadem Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bilim Dalı 1 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Başkent University; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Acıbadem Hospital, Turkey 1 2

Başvuru tarihi - 6 Kasım 2009 (Submitted- November 6, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 1 Kasım 2010 (Accepted after revision - November 1, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. H. Evren Eker. Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Dadaloğlu Mah., 39 Sok., No: 6, Yüreğir 01250 Adana, Turkey. Tel: +90 - 322 - 327 27 27 e-posta (e-mail): evreneker@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2011

Post-herpetik nevralji tedavisinde modifiye van-Lint blokajı

Giriş Herpes zoster, etkeni varicella zoster virüsü olan bir enfeksiyon hastalığıdır. Virüsün, omurilik arka köklerine yerleştiği ve bir nedenle aktif hale geçerek, belirtilerin ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Herpes zoster hastaların çoğunda dermatomal ağrı ile başlar ve birkaç gün içerisinde tipik dermatomal döküntü gelişir. Veziküller orta hattı geçmez ve 1 ila 3 hafta içerisinde kaybolur fakat ağrı sıklıkla veziküller iyileştikten sonra da devam eder. Bu ağrılar aylarca hatta yıllarca sürebilir ve postherpetik nevralji (PHN) olarak adlandırılır.[1] Akut herpes zostere (AHZ) bağlı PHN’de ağrı şiddetli, derin, zonklayıcı ve yanıcı karakterde olup genellikle allodini ve/veya hiperaljeziyle birliktedir ve AHZ enfeksiyonundan sonra gelişme insidansı %48-75 arasındadır.[2] Ancak, akut dönemde uygulanan çeşitli tedavi yöntemleri ile PHN gelişme ihtimali önemli düzeyde azalmaktadır. Asiklovir, antidepresan, opioid gibi farklı medikal tedavi uygulanan hastalarda PHN gelişme sıklığı %22.2’ye gerilerken, intratekal, paravertebral, epidural, infiltrasyon bloğu gibi sinir bloğu uygulanan hastalarda %1.6 sıklıkta görülmektedir.[2] Sonuçta herpes zosterin akut fazında uygulanan sinir blokları ile elde edilen klinik başarı oldukça yüksektir ancak blok uygulanacak alanda aktif veziküllerin bulunması uygulanacak işlemin ertelenmesini gerektirebilir.[3] Bu durumda aktif veziküllerin bulunduğu sinir traselerine alternatif yaklaşımlarla nöral blokaj uygulanabilir. Böylelikle ağrı tedavisi başarıyla uygulanırken, aktif veziküllerin yayılımı ve enfeksiyonun ilerleme riski de ortadan kalkmış olur. Bu yazıda, göz çevresinden başlayıp saçlı deriye doğru supraorbital ve supratroklear sinir hatları boyunca AHZ’ye bağlı PHN’si olan ve klasik supraorbital ve supratroklear sinir blokajı uygulanacak alanlarda aktif vezikülleri bulunan iki hastaya 5 mL %1’lik lidokain ile uygulanan modifiye van-Lint blokajı aktarılmaktadır.

Olgu Sunumu Sağ göz çevresinden başlayıp alından saçlı deriye uzanan alanda ani başlayan, analjeziklere yanıt vermeyen şiddetli ağrı şikâyeti olan 72 ve 66 yaşında iki NİSAN - APRIL 2011

kadın hasta, ağrılı alanda önce kızarıklık, ardından farklı boyutlarda veziküllerin oluşması üzerine sırasıyla semptomların 3. ve 4. gününde hastanemizin dermatoloji servisine başvurdu. Özgeçmişlerinde eşlik eden immünsupresif bir hastalık olmayan her iki hastaya ağrılı veziküllerle seyreden AHZ tanısı konarak asiklovir ile standart medikal tedavi başlandı ve analjezik olarak tedaviye asetaminofen eklendi. Antiviral tedavinin sırasıyla 2. ve 3. günlerinde ağrıları devam eden hastalar kliniğimize ağrı tedavilerinin düzenlenmesi için kabul edildi. Klinik şikâyetleri uyuşukluk, hipoestezi, yanıcı ve zonklayıcı ağrı olup, fizik muayenede hiperaljezi ve allodini mevcut olan hastaların ilk vizüel analog skala (VAS) değerleri 9 ve 10’du. İleri yaş grubunda olmaları ve şiddetli ağrı şikâyetleri nedeniyle hastalara supraorbital ve supratroklear sinir blokajı uygulanması planlandı. Ancak, sinir traseleri boyunca aktif veziküllerin bulunması nedeniyle veziküller boyunca uygulanacak klasik supraorbital ve supratroklear sinir blokajı yerine fasiyal sinir bloğu için tanımlanan, lateral kantustan başlayarak orbita çevresine uygulanan, anatomik yakınlık nedeniyle oftalmik sinirin dalları olan supraorbital ve supratroklear sinir dallarının blokajı için modifiye edilen van-Lint tekniğinin uygulanması kararlaştırıldı. Böylelikle veziküllere paralel uygulanması gereken klasik teknik yerine, her iki sinire de dik düzlemde ulaşarak aktif veziküllerle temas ihtimalini en aza indirgemek ve yayılım ihtimalini azaltmak hedeflendi. Hastalar supin pozisyonda yatırılıp gözleri kapatıldıktan sonra göz kapağı ve alında steril alan oluşturuldu. 27-G, 70 mm dental iğne ile gözün alt dış kenarının 1 cm lateralinden girildi, iğne cilt altından kaş hattı takip edilerek yukarıya ve mediale doğru yönlendirildi. Geri çekilirken 2.5 mL %1’lik lidokain enjekte edildi. İğne orbitanın alt dış kenarına geri çekildikten sonra kaşın üst kenarı boyunca mediale yönlendirildi ve bu hatta da 2.5 mL %1’lik lidokain enjekte edildi (Şekil 1). Enjeksiyonunun ardından VAS skorları 1’e gerileyen hastalara 1 hafta sonra aynı yöntemle işlem tekrarlandı. İkinci enjeksiyondan önce hastaların veziküllerinde sönme ve kurutlanma tesbit edildi. Hipoestezi, yanma ve zonklamanın geçtiği, uyuşukluğun ve fizik muayenede hiperaljezi ve allodininin azalarak devam ettiği hastalarda VAS skorlarının 4 ve 5 olduğu belirtil85

AĞRI

Supratroklear sinir Supraorbital sinir

Oftalmik dalın innerve ettiği bölge

27-G, 70 mm dental iğne

Şekil 1. Modifiye van-Lint bloğu.

di. Hastaların bir haftalık süreçte ek analjezik olarak parasetamol ve nonsteroid antienflamatuvar kullandıkları, analjezikleri takiben ağrılarının geçtiği ancak ilaçların etki süresinin sonunda ağrı şiddetinde yeniden artış olduğu kaydedildi. Modifiye van-Lint blokajının ikinci uygulamasının ardından uyuşukluk şikâyetleri geçen hastaların VAS skorları sırasıyla 1 ve 2’ye geriledi. Herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastaların 3 aylık takiplerinde nöropatik ağrı semptomlarının tekrarlamadığı ve ek analjezik ihtiyaçlarının da olmadığı tespit edildi.

Tartışma AHZ döküntülü bir deri hastalığı olmasının yanı sıra uzun sürebilen şiddetli nevraljilere neden olmasıyla da farklılık gösteren bir enfeksiyöz hastalıktır. Periferik sinirlerde oluşan hasar, enflamasyon ve bunlara bağlı sekonder değişiklikler sonucunda oluşan PHN tablosu ise medikal tedaviye dirençli olabilen, şiddetli nöropatik ağrı semptomlarıyla seyreden kronik bir süreçtir.[2] Akut dönemde dahi son derece ağrılı olan herpes zoster enfeksiyonu tedavisinde hedef antiviral tedavi uygulamasının yanı sıra ağrı tedavisinin etkin olarak uygulanması ve kronik süreçte nevralji gelişiminin önlenmesidir. Çalışmalarda varılan ortak görüş, uygulanacak medikal ya da girişimsel tedavi yönteminin akut safhada başlanması yönündedir. Böylelikle ağrılı dönemin kısa sürmesi sağlanırken, ağrının kronikleşmesine ve santral sensitizasyonun gelişmesine fırsat ve86

rilmemiş olunmaktadır.[2] Bu amaçla akut dönemde trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar ve sinir blokları yaygın olarak kullanılmaktadır.[3-6] Ancak, hem trisiklik antidepresanlar hem de gabapentin gibi antikonvülzan ilaçlar özellikle ileri yaş grubunda tolerabilitesinin düşük olması ve etkin doza ulaşmak için ilaç dozunun titre edilmesi nedeniyle dikkatli kullanım gerektirmektedir.[2] Diğer taraftan sinir bloklarının hızlı etki göstermesi, tek uygulamayla özellikle semptom süresi iki haftadan kısa olan olgularda yeterli sonuç alınabilmesi ve sonucun süreklilik göstermesi ilk planda tercih edilmelerine neden olabilmektedir.[3] Çalışmalarda da akut dönemde sinir bloğu uygulaması ile ağrının kalıcı olarak giderildiği, hatta PHN gelişiminin önlenmesinde nöral blok uygulamalarının daha etkili olduğu ortaya konmuştur.[3,7] Bizim uygulamamızda da akut dönemde kliniğimize başvuran her iki hastanın hem VAS skorlarının yüksek olması hem de ileri yaş grubunda olmaları nedeniyle öncelikle nöral blokaj uygulanması planlanmıştır. Ancak, supraorbital ve supratroklear sinir traseleri boyunca saçlı deriye uzanan alanda birbirine paralel iki dizili sıra halinde aktif veziküllerin bulunması, ayrıca blokların uygulanmasının önerildiği noktalarda da aktif veziküllerin olması nedeniyle infiltrasyon tekniğine dayalı alternatif bir yöntem olan van-Lint blokajı tercih edilmiştir.[8] Bu blokajda hedef, tüm sinir trasesi boyunca infiltrasyon uygulamak yerine oftalmik sinir dalları olan supraorbital ve supratrokreal sinirin supraorbital çentiklerden çıkarak yüzeyelleştikleri noktaları içine alan bölgeye infiltrasyon bloğunun uygulanmasıdır. Van-Lint blokajı aslında sinir trasesine ve dolayısıyla aktif veziküllerin yerleştiği düzleme dik olarak uygulanan bir infiltrasyon bloğu olarak modifiye edilmiştir. Teorik olarak sinir hasarına en yakın bölgeye lokal anestetik ve/veya adjuvan ajanların uygulanması ile elde edilecek klinik başarı daha fazla olacaktır. Ancak sinir blokaj alanının veziküllerle kaplı olması durumunda enfeksiyonun iğne-enjeksiyoninfiltrasyona bağlı yayılabilme ihtimali ortaya çıkmaktadır. Literatürde sekonder bakteriyel cilt enfeksiyonlarının dışında bloğa bağlı enfeksiyonun ilerlediğini gösteren bir bilgi bulunmamaktadır. Ancak belirtilen durumlarda veziküllerin tam olarak blokaj yapılacak noktada olup olmadığı bilgisi de bulunmadığından, özellikle de fasyal alanda oftalmik zosNİSAN - APRIL 2011

Post-herpetik nevralji tedavisinde modifiye van-Lint blokajı

ter ya da ensefalit, miyelit gibi nörolojik komplikasyonların gelişebilme ihtimaline karşın kendi vakalarımızda klasik yöntemden kaçındık ve daha güvenli olduğunu düşündüğümüz van-Lint blokaj tekniğini kullandık. Sinir bloklarının AHZ’ye bağlı ağrı tedavisinde ve PHN gelişiminin önlenmesinde yaygın kullanılmasının yanı sıra uygulamalarda sıklıkla lokal anestezikler tercih edilmektedir. Bazı olgu serilerinde ise kortikosteroid intratekal, epidural ve infiltrasyon bloğunda lokal anesteziklerle birlikte kullanılmaktadır. Bu yayınlarda, özellikle geç dönemde PHN gelişen hastalarda semptomların gerilediği, mekanizmanın da nöral enflamasyonun azalmasına ve kortikosteroidlerin membran stabilizasyon etkisine bağlı olduğu belirtilmektedir.[9,10] Bir başka makalede ise servikal dermatomlarda AHZ gelişen iki olguda şiddetli ağrı tedavisi için derin servikal ve oksipital sinir bloğu tasarlanmış ve akut dönemde kortikosteroid, lokal anestetik ve epinefrin kombinasyonu kullanılmış, her iki hastada da tam düzelme sağlanmış ve kronik süreçte PHN gelişmediği belirtilmiştir.[2] Bu olgularda akut dönemde lokal anestezik ve kortikosteroid kombinasyonunun başarı ile kullanıldığı belirtilirken enjeksiyon alanında aktif veziküllerin olup olmadığı belirtilmemiştir. Bizim olgularımızda ise aynı şekilde girişimsel tedavi yöntemi tercih edilmiş olmasına rağmen sinir bloğu alanında aktif veziküllerin bulunması ve akut dönemde viral enfeksiyonun steroid kullanımı ile alevlenebileceği ihtimali nedeniyle sadece 5 mL %1’lik lidokain kullanılması tercih edilmiştir. Sonuç olarak, göz çevresinden saçlı deriye uzanan, aktif veziküllerle seyreden supraorbital ve supratrok-

NİSAN - APRIL 2011

lear sinir hattında AHZ’ye bağlı nevralji tedavisinde klasik supraorbital ve supratroklear sinir blokajı yerine modifiye van-Lint tekniği ile 5 mL %1’lik lidokainin güvenle uygulanabileceğini ve ilerleyen dönemlerde postherpetik nevralji gelişiminin önlenmesinde etkin olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Rowbotham MC, Petersen KL. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain 2001;93(1):1-5. 2. Hardy D. Relief of pain in acute herpes zoster by nerve blocks and possible prevention of post-herpetic neuralgia. Can J Anaesth 2005;52(2):186-90. 3. Winnie AP, Hartwell PW. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth 1993;18(5):277-82. 4. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000;87(2):121-9. 5. Filadora VA 2nd, Sist TC, Lema MJ. Acute herpetic neuralgia and postherpetic neuralgia in the head and neck: response to gabapentin in five cases. Reg Anesth Pain Med 1999;24(2):170-4. 6. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 1997;13(6):327-31. 7. Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De Angelis V, Marzocchi V, Colussi R, et al. Prevention of post-herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(8):910-8. 8. Schimek F, Fahle M. Techniques of facial nerve block. Br J Ophthalmol 1995;79(2):166-73. 9. Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, Kimura F, Muraoka M, Yodono M, et al. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2000;343(21):15149. 10. Forrest JB. The response to epidural steroid injections in chronic dorsal root pain. Can Anaesth Soc J 1980;27(1):40-6.

AĞRI 2011;23(2):88-91

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.83097

Nöropatik ağrı tedavisinde Pasha-Cath uygulaması: Olgu sunumu Pasha-Cath in the treatment of neuropathic pain: case report Emel GÜNDÜZ,1 Mert AKBAŞ,2 M. Arif YEĞİN2

Özet

Nöropatik ağrı, sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır. Kırk dokuz yaşındaki kadın hastanın sağ ön kol kist operasyonu sonrası sağ ön koldan başlayan ağrısı vardı. Vizüel Analog Skala (VAS) skoru 10 olarak değerlendirildi. Medikal tedavide tramadol, gabapentin ve amitriptilin başlandı. Olgunun şikayetlerinin devam etmesi üzerine Pasha-Cath ile epidural pulse radyo frekans tedavisi uygulanmasına karar verildi. Olgu şu an işlem sonrası 2. yılda olup VAS 1-2 olarak devam etmektedir. Sonuç olarak, nöropatik ağrıda medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda Pasha-Cath ile epidural pulse radyo frekans uygulamasıyla da etkin bir tedavi sağlanabileceği kanısındayız. Anahtar sözcükler: Nöropatik ağrı; Pasha-Cath; pulsed radyofrekans.

Summary

In neuropathic pain, the nerve fibers themselves may be damaged, dysfunctional or injured. A 49-year-old female patient experienced radiating right anterior arm pain following an operation on the same arm. Visual analogue scale (VAS) score was 10. Tramadol, gabapentin and amitriptyline were started as medical treatment. In view of the persisting complaints, epidural pulsed radiofrequency with Pasha–Cath was scheduled. After 2 years, VAS remained at 1-2. It was concluded that epidural pulsed radiofrequency with Pasha-Cath is an alternative and effective choice of treatment in neuropathic pain when the medical treatment alone is not sufficient. Key words: Neuropathic pain; Pasha-Cath; pulsed radiofrequency.

Giriş Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır. Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir, haftalar, aylar ve yıllar içinde şiddetlenebilir. Nöropatik ağrıda somatosensoriyal sistemin anormal uyarılması söz konusu olduğu için ağrı spontan olarak ortaya

çıkar. Buna ağrı eşiğinde düşme eşlik eder. Nöropatik ağrıda allodoni ve/veya hiperaljezi görülebilir.[1,2] Nöropatik ağrısı olan hastalarda tedavinin hedefi spesifik belirti ve semptomlara karşı olmalıdır. Tedavi yaklaşımı ağrının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Günümüzde bizi bu hedefe ulaştıracak ideal bir yöntem hala geliştirilememiştir. Nöropatik ağrı tedavisinde trisiklik antidepresanlar,

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, Antalya Departments of 1Anaesthesiology and Reanimation, 2Algology, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey Başvuru tarihi - 14 Temmuz 2010 (Submitted- July 14, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 12 Ekim 2010 (Accepted after revision - October 12, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Emel Gündüz. Güvenlik Mah., 281. Sok., İksan Karaörs Apt., No: 28/9, 07050 Antalya, Turkey. Tel: +90 - 242 - 249 66 42 e-posta (e-mail): dremelgunduz@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2011

Nöropatik ağrı tedavisinde Pasha-Cath uygulaması

antikonvülsanlar, antiaritmikler, opiyatlar, oral ve topikal lokal anestezikler, ketamin, tetik nokta enjeksiyonları, periferik sinir blokajları uygulanmaktadır.[3,4] En az zararı verdiğinden dolayı pulse radyofrekans (PRF) son yıllarda nöropatik ağrının tedavisinde popülarite kazanmıştır.[5,6] Konvansiyonel radyofrekans yüksek frekans (500 kHz), yüksek doku ısısı (80-90ºC) malign ve nonmalign ağrıların tedavisinde kullanılır.[7,8] Birçok yazar nöropatik ağrıda radyofrekans kullanılmasına karşıdır çünkü dizestezi, hiperestezi, motor güçsüzlüğe neden olabilir.[6-9] Nöropatik ağrı tedavisinde PRF hedef sinire yüksek, sık akım (300-500 kHz) çok kısa aralıklarla (20 msn) ardından sessizlik periyodu (480 msn) ile ısı dağıtılmasına dayanır. Elektrodaki ısı 42ºC’yi geçmez. Yapılan çalışmalarda tavşanın arka kök gangliyonuna (DRG) elektron mikroskobu altında PRF 42ºC’de uygulandığında sitoplazmik vakuolizasyon ve endoplazmik retikulumda genişleme gözlendi. PRF’nin hücre ve nüklear membrana zarar vermediği tavşan arka kök ganglion çalşmalarında sonuçlanmıştır. PRF afferent C liflerinden arka kök ganglionlarına gelen santral uyarıyı azaltmaktadır.[10,11] Bu olgu sunumunda, nöropatik ağrı tedavisinde ilk defa Pash-Cath ile PRF uyguladığımız bir olguyu sunmaktayız.

Olgu Sunumu Kırk dokuz yaşındaki kadın hasta on yıl önce sağ ön kolda kist tanısı ile ortopedi kliniğinde opere edilmiş. Hastaya üç ay sonra yine aynı bölgeden revizyon operasyonu uygulanmış. Bu operasyondan sonra sağ önkoldan omuza kadar yayılan yanıcı, batıcı, elektrik çarpması tarzında her türlü aktivite ile artan ve gece uykudan uyandıran ağrısı mevcuttu. Hastanın son 6 aydır ağrısı şiddetlemişti. Vizüel Analog Skalası (VAS) 10 olarak belirlendi. Hastanın ağrı sıklığı ve süresi değişkendi. Hastanın çekilen boyun MRG’sinde servikal 5-6, servikal 6-7’de spondolitik değişiliklere bağlı subdural kese indentasyonu tespit edildi. Olguda Boureau ve ark.’nın[12] tanımladığı yanıcı-batıcı-çakıcı (elektrik çarpması) nitelikte ağrı hiperaljezi olması nedeniyle nöropatik ağrı olarak düşünüldü. Medikal tedavi ise tramadaol 400 NİSAN - APRIL 2011

mg, gabapentin 2400 mg gün, amitriptilin 50 mg gün başlandı. Olguya invazif girişim uygulanmasına karar verildi. İlk önce stellat ganglion blokajı uygulandı. Üst kol bölgesinde kısmi rahatlama olan hastanın ön koldaki ağrısı devam etti. VAS 6 olarak saptandı. Hasta takip edildi. Üç ay sonraki kontrolde hastanın ağrısında azalma olmaması üzerine radial ve unlar bölgeye 40 mg lidokain ile tetik nokta enjeksiyonu uygulandı. Ardından sırasıyla supraskapuler sinir enjeksiyonu ve T2-T3 sempatik blok uygulandı. Takiplerde hastanın ağrısında azalma olmadığı saptandı ve sonrasında C5-C6’ya nükleoplasti uygulandı. Ağrı şiddetinde değişiklik olmayan hastaya bir yıl sonra Pasha-Cath ile epidural PRF tedavisi uygulanmasına karar verildi. Olguya yapılacak işlem ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra bilgilendirilmiş hasta onamı alındı. Olgu işlem günü ameliyat masasına premedikasyon uygulanmadan yatırıldı. El üzerindeki bir venden 20 gauge bir kanül ile damar yolu açıldı. Olgu ASA standartlarına uygun monitörize (EKG, noninvaziv kan basıncı, pulse oksimetre) edildi. Ardından yüzükoyun yatar pozisyonda masaya yatırıldı. Girişim bölgesi povidon iyot ile boyanarak steril şartlarda örtüldü. Giriş noktası olarak T1-T2 aralığı gerçek zamanlı floroskopi ile belirlendi. Bu noktaya prilokain %2’lik solüsyonundan 3 ml uygulanarak lokal anestezi sağlandı. Kateterin geçebileceği 14 gauge bir çelik tuohy epidural iğne ile paramedyan yaklaşımla bu noktadan girişim yapıldı. Direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural alana ulaşıldı. Bu iğnenin içerisinden Pahsa-Cath yukarı ve sağa doğru ilerletildi (Şekil 1). Kateterin proksimal ucu steril bir şekilde radyo frekans jenaratörüne (Neurotherm CK-4 radyo frekans jenaratörü) bağlandı. C3 pedikülü hizasına gelindiğinde 50 Hz ile duyusal uyarı verilmeye başlandı. Olgu, 0.5 voltta oluşan uyarıyı ağrısının olduğu bölgede hissettiğini ifade etti. Bunun üzerine aynı bölgeye 5Hz ile motor uyarı verildi ve 1 volta kadar herhangi bir motor yanıt alınamaması üzerine buraya 540 sn PRF uygulandı. Ardından C3, C4, C5, C6 seviyelerinde 50 Hz ile duyusal uyarı verildi. İşlem bitiminde kateter ve epidural iğne çıkarılarak girişim bölgesi steril olarak kapatıldı. Olgu işlem sonrasında derlenme odasına alındı ve takip dildi. Olguya işlem yapıldıktan 15 dk sonra VAS 89

AĞRI

spinal korttan çıkan dorsal sinir lifleri üzerine 240 sn PRF uygulanır. Nöropatik ağrı tedavisini inceleyen çalışmalarda daha çok medikal tedavilerin etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışmalarda gabapentin ve amitiriptilin birinci sıra ilaçlardır.[13,14] Bizim olgumuzda da hasta algoloji kliniğine başvurduğunda medikal tedaviye bu ilaçlarla başlanmış ve ilerleyen günlerde invazif işlemlerin uygulanmasına karar verilmiştir.

Şekil 1. Servikal alana Pahsa-Cath ile pulse radyofrekans uygulaması.

1-2 olarak saptandı. Üç hafta içinde medikal tedavi basamaklı olarak sonlandırıldı. Olgu 4 hafta sonra kontrole çağrıldığında VAS 2 olarak saptandı, Hastanın daha sonraki aylık takiplerinde VAS 2 olarak devam etti. 2 yıldır takibimizde olan hastanın ağrısı kalmamış ve hiçbir medikal tedavi almamaktadır.

Tartışma Nöropatik ağrı sendromlarında daha başarılı bir tedavinin ilk şartı değerlendirme ve tanının erken yapılmasıdır. Erken yapılmış bir sınıflama ve doğru yapılmış bir sensoryal değerlendirme tedavide önemli rol oynar. Nöropatik ağrısı olan hastalarda tedavinin hedefi spesifik belirti ve semptomlara karşı olmalıdır. Tedavi yaklaşımı ağrının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Pasha-Cath, epidural nöromodülasyon için geliştirilmiş esnek multifonksiyonel iki elektrodun kateter ile kombinasyonundan oluşmaktadır. Distal ucunda bulunan bu iki elektrodun her birinin uzunlukları 3 mm ve birbirinden 4 mm ara ile kateter üzerine yerleştirilmişlerdir. Kateterin toplam uzunluğu 60 cm, dış çapı 1.38 mm (4F) ve içindeki sitile çapı 0.35 mm’dir. Aktif fazı 20 msn ve bekleme süresi 480 msn olan PRF uygulanır. Kateterin uç ısısı 42ºC’ye ulaşır ve içerisinde bu ısıyı aşmaması için geliştirilmiş bir ısı alıcısı mevcuttur. Bu kateter ile 90

Nöropatik ağrı tedavisinde tetik nokta enjeksiyonları, periferik sinir blokları, epidural blokaj, sempatik bloklar (stellat, T2-T3, lomber) uygulanmaktadır. Bizim olgumuzda stellat ganglion blokajı, T2-T3 blok, tetik nokta enjeksiyonları, supraskapuler sinir bloğu uygulanmış istenen sonuç alınamayınca Pasha-Cath ile epidural PRF uygulanmasına karar verilmiştir. Pasha-Cath ile epidural PRF tedavisi uygulayarak VAS değerlerinde anlamlı ve kalıcı bir azalma saptadık. Dere ve ark.[15] torokotomi operasyonu sonrasında oluşan posttorokotomi ağrı sendromu tedavisinde Pasha-Cath ile epidural PRF uygulamışlar ve tedavide başarı sağlamışlardır. Ayrıca medikal tedaviye ihtiyaç kalmadan da ağrıda azalma sağlamak önemli bir avantajdır. Sonuç olarak, nöropatik ağrıda medikal tedaviden ve/veya invazif işlemlerden yeterli fayda sağlanamadığı durumlarda Pasha-Cath ile epidural PRF uygulamasıyla etkin sonuçlar alınabileceği görüşündeyiz. Kaynaklar 1. Buvanendran JJ. Chest pain related to cancer. In: Bonica JJ, editor. The management of pain. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea&Febiger; 1990. p. 1108-9. 2. Maguire MF, Ravenscroft A, Beggs D, Duffy JP. A questionnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(5):800-5. 3. Hamada H, Moriwaki K, Shiroyama K, Tanaka H, Kawamoto M, Yuge O. Myofascial pain in patients with postthoracotomy pain syndrome. Reg Anesth Pain Med 2000;25(3):302-5. 4. Visser EJ. Chronic post-surgical pain: epidemiology and clinical implications for acute pain management. Acute Pain 2006;8:73-81. 5. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lamé I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain 2007;127(1-2):173-82. 6. Van Zundert J, Lame IE, de Louw A, Jansen J, Kessels F, Pati-

NİSAN - APRIL 2011

Nöropatik ağrı tedavisinde Pasha-Cath uygulaması jin J, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a clinical audit. Neuromodulation 2003;6:6-14. 7. Shealy CN. Percutaneous radiofrequency denervation of spinal facets. Treatment for chronic back pain and sciatica. J Neurosurg 1975;43(4):448-51. 8. Sluijter ME. The role of radiofrequency in failed back surgery patients. Curr Rev Pain 2000;4(1):49-53. 9. Cohen SP, Foster A. Pulsed radiofrequency as a treatment for groin pain and orchialgia. Urology 2003;61(3):645. 10. Erdine S, Yucel A, Cimen A, Aydin S, Sav A, Bilir A. Effects of pulsed versus conventional radiofrequency current on rabbit dorsal root ganglion morphology. Eur J Pain 2005;9(3):251-6. 11. Van Zundert J, de Louw AJ, Joosten EA, Kessels AG, Honig W, Dederen PJ, et al. Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat

NİSAN - APRIL 2011

induces late cellular activity in the dorsal horn. Anesthesiology 2005;102(1):125-31. 12. Boureau F, Doubrère JF, Luu M. Study of verbal description in neuropathic pain. Pain 1990;42(2):145-52. 13. Backonja MM. Anticonvulsant (antineuropathics) for neuropathic pain syndromes. Clin J Pain 2000;16 (2 Suppl):S67-72. 14. Keskinbora K, Pekel AF, Aydınlı I. Periferik nöropatik ağrının kontrolünde gabapentin ve amitriptilin etkinliğinin karşılaştırılması. Ağrı 2006;18:34-40. 15. Sindrup SH, Clinical pharmacology of antiepileptic and antidepressants in the management of neuropathic pain. In: Castro-Lopes J, Raja S, Schmelz M, editors. Pain 2008 An Updated Review (Refresher Course Syllabus). IASP Scientific Program Committee. Seatle: IASP Press; 2008. p. 217-23. 16. Dere K, Biçerer E, Ozkan S, Dağli G. Pasha-Cath in the treatment of post-thoracotomy pain syndrome. Agri 2010;22(2):86-90.

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published, The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc. 3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. 4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

NİSAN - APRIL 2011

Aâ &#x201E;R I

www.agridergisi.or

www.agridergisi

w.agridergisi www.agridergisi.org