agri-2011-4

A⁄RI - Cilt Volume 23 - Sayı Number 4 - Ekim October 2011

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 4 Ekim - October 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

jurnista ilan 21x29.5+1 con 1/14/11 7:07 PM Page 1

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 4 Ekim - October 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül Köknel TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 23, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2011 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Fuat GÜLDOĞUŞ N. Süleyman ÖZYALÇIN Altan ŞAHİN Gül Köknel TALU Meltem UYAR Alp YENTÜR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül Köknel TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Ekim 2011 (October 2011) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ix x

Editörden Yazarlara Bilgi

DERLEME (REVIEW) 139-146 Yoğun bakım hastalarında müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi

The effect of music therapy on pain and anxiety in intensive care patients

Meltem UYAR, Esra AKIN KORHAN

KLİNİK ÇALIŞMA (CLINICAL TRIALS) 147-152 Epidural steroid enjeksiyonu: Başarı tahmin edilebilir mi?

Lumbar epidural steroid injection: Is the success rate predictable?

Alihan DERİNCEK, Evren EKER, Ayşin POURBAGHER, Murat Bekir ÇINAR, Metin ÖZALAY 153-159

Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients Laminektomilerde preoperatif uygulanan deksketoprofenin postoperatif ağrı ve morfin tüketimi üzerine etkilerinin parasetamol ile karşılaştırılması Elvin KESİMCİ, Tülin GÜMÜŞ, Seval İZDEŞ, Pelin ŞEN, Orhan KANBAK

160-166

Tiroidektomi sonrası postoperatif ağrıda intravenöz parasetamolün analjezik etkinliğinin lornoksikamla karşılaştırılması Comparison of the analgesic effects of intravenous paracetamol and lornoxicam in postoperative pain following thyroidectomies Mustafa ARSLAN, Ramazan ÇİÇEK, Bahadır CELEP, Hüseyin YILMAZ, Hülya ÜSTÜN KALENDER

167-173

Sezaryen operasyonlarında kombine spinal epidural blok ile spinal bloğun maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması Comparison of the maternal and neonatal effects of combined spinal-epidural block and spinal block for cesarean section Ersin UYSALLAR, Semra KARAMAN, İlkben GÜNÜŞEN, Meltem UYAR, Vicdan FIRAT

174-178

Çocukluk çağında migren tipi başağrısı ile inek sütü ve yumurta akı allerjisi arasındaki ilişki Relationship between migraine-type headache in childhood with cow’s milk allergy and egg-white allergy Ahmet Oğuzhan ÖZEN, Hülya ERCAN SARIÇOBAN, Nilgün MUTLU, Mehmet Reha CENGİZLİER

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS) 179-180 Occipital neuralgia following thoracic herpes zoster: case report

Torasik herpes zoster sonrası gelişen oksipital nevralji: Olgu sunumu

Caner Feyzi DEMİR, Yahya AKALIN, Said BERİLGEN 181-183 Ağrı Dergisi 2011 yılı 23. cilt konu ve yazar dizini

Index of volume 23 184 Teşekkür

www.agridergisi.org

EKİM - OCTOBER 2011

vii

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli Meslektaşlarım, Bir yılın daha sonuna geldik. Hem insanlar, hem kuruluşlar yıl sonu bilançoları yapar.

Bu bilançolar onların bir yıl içerisindeki başarılarını, başarısızlıklarını, elde ettiklerini, yitirdiklerini belirler. Bunun sonucu olarak yeni bir yıla girerken umutlarını ve umutsuzluklarını beraberinde taşır.

2011 yılı ülkemizde Algoloji açısından verimli bir yıl oldu. 20 yılı aşkın bir süreyle Algolojinin yan dal uzmanlık dalı olması konusunda verdiğimiz savaşım sonunda meyvelerini verdi. Algoloji yan dal uzmanlığı olarak kabul edildi ve ülkemizin ilk algoloji uzmanları belirlendi.

Buna karşın, ülkemizde algolojinin yerleşmesi açısından çok daha büyük önem taşımasına rağmen, algoloji bu yıl yan dal uzmanlık sınavında yer almadı. Yani algolojinin gelişmesi açısından bir yıl yitirilmiş oldu.

Algoloji yan dal hakkını alan ana dallar, anesteziyoloji, nöroloji ve fizik tedavi ve rehabilitasyon ana dalları arasındaki uyumlu çalışma bizleri gelecek için umutlandırıyor. Bu umudun yeşerebilmesi için bu uyumlu çalışmanın devam etmesi gerekiyor.

Türk Algoloji Ağrı Derneği algolojinin daha da gelişebilmesi için, gerek Derneğimiz yapısında, gerekse Yeterlilik Kurulunda gerekli düzenlemeleri yapmak üzere çalışıyor.

Böylelikle Derneğimiz yan dal hakkını kazanan tüm hekimlerimizi, gelecekte yan dal hakkını alacak genç meslektaşlarımızı bağrına basmak için elinden geleni yapıyor.

27 Kasım Pazar günü Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi Kırmızı Salon’da yapılan Türk Tabipleri Birliği - Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu 32. Olağan Genel Kurulunda Derneğimizin yapmış olduğu Asıl Üyelik Başvurusu oybirliği ile kabul edilmiştir. Uzun yıllardır gözlemci üye olarak yer aldığımız ve çalışmalarına katıldığımız bu kurulun asıl üyesi olmak hem ilişkilerimizin zenginleşmesine hem de sorumluluklarımızın artmasına neden olacak bir gelişmedir. Öncelikle çalışma aşamasında bulunduğumuz ve kurula taahüt ettiğmiz akreditasyon kurulu yapılandırmamıza hız vermek zorundayız. Bu yolla ülkemizde eğitim veren Algoloji Bilim Dallarını akredite edebileceğiz ve tanınırlığını ulusal ve uluslararası alanda artırabileceğiz. TTB-UDEK doğrudan Avrupa Uzmanlık Dernekleri Birliği (UEMS) ile ilişkili bir kurul. Bu anlamda henüz Algoloji alanın çok zayıf olan UEMS ile de doğrudan ilişkiye girip onlara öncülük edebilme şansımızı da zorlayabiliriz. Bu konudaki çabalarından dolayı Derneğimiz ikinci başkanı Prof. Dr. Süleyman Özyalçın’a teşekkür ediyorum.

12. Ulusal Ağrı Kongresi 17-20 Mayıs 2012 tarihlerinde İstanbul’da düzenlenecek.

Kongremiz ülkemizde Algolojinin gelişim sürecini dikkate alarak, yeni doğan bir uzmanlık dalını daha da ileriye götürecek biçimde, tüm disiplinleri kapsayacak bir biçimde şekilleniyor. Bu konuda tüm meslektaşlarımızın katkılarını bekliyoruz.

Yeni bir yıla girerken, tüm toplumsal sancılarımıza rağmen daha umutlu olmak istiyoruz.

Prof. Dr. Serdar Erdine Editör www.agridergisi.org

EKİM - OCTOBER 2011

ix

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez.

Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır.

Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.

2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.

3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.

4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).

5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.

6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.

7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

x

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI 2011;23(4):139-146

DERLEME - REVIEW

doi: 10.5505/agri.2011.94695

Yoğun bakım hastalarında müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi The effect of music therapy on pain and anxiety in intensive care patients Meltem UYAR,1 Esra AKIN KORHAN2

Özet

Yoğun bakım ünitelerinde son yıllarda ileri teknoloji kullanılarak hastaların klinik sonuçlarında belirgin iyileşme sağlayan tedavi ve bakım uygulamaları gerçekleştirilmektedir. Ancak, bu uygulamalar yoğun bakım hastalarının ağrı ve anksiyete yaşamalarına neden olmaktadır. Hastaların deneyimlediği ağrı ve anksiyetenin kontrol altına alınması için birtakım farmakolojik girişimler uygulanmaktadır. Farmakolojik girişimlerin kullanılmadığı ya da etkilerinin yetersiz kaldığı durumlarda ise doktolar, hemşireler tarafından ağrı ve anksiyete kontrolünde müzik terapi gibi özel, non-farmakolojik uygulamalar da kullanılmaktadır. Yapılan araştırmalar müzik terapinin yoğun bakım hastaların ağrı şiddetinin ve anksiyete düzeyinin azalmasında etkili bir yöntem olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle yoğun bakım hastalarında müzik terapinin kullanımı önemlidir. Bu yazıda, müzik terapinin yoğun bakım hastaların ağrı ve anksiyete yönetiminde ki etkinliğine yer verilecektir.

Anahtar sözcükler: Ağrı; anksiyete; müzik; müzik terapi; yoğun bakım; yoğun bakım hastası.

Summary

In recent years, intensive care units have been using advanced technology that provides significantly improved results in clinical treatment and care practices. However, this results in intensive care patients experiencing pain and anxiety. This pain and anxiety is generally brought under control with various pharmacological preparations. When a pharmacological approach is not used or is ineffective, doctors and nurses also use non-pharmacological approaches such as music to control pain and anxiety. Research has found music therapy to be an effective method of reducing pain intensity and anxiety levels in intensive care patients. Therefore, the use of music therapy is important for intensive care patients. This article will deal with the effects of music therapy on pain and anxiety management in intensive care patients.

Key words: Pain; anxiety; intensive care; intensive care patients; music; music therapy.

Giriş Son 30 yılda yoğun bakım alanında çok önemli gelişmeler olmuştur. Yoğun bakım tedavisi ile ileri teknoloji kullanılarak yaşamın umutsuz olduğu durumlarda bile yaşam sürdürülmektedir.[1,2] Yoğun bakım hastaların tedavisinde, cerrahi girişimler, tanı ve tedavi amaçlı invaziv ve noninvaziv işlemler, meka-

nik ventilasyon, endotrakeal aspirasyon, derin solunum ve öksürme egzersizleri, rehabilitasyon uygulamaları, günlük pansumanlar, pozisyon verme, hastayı monitörize etme, gibi uygulamalara başvurulmaktadır.[3-10] Bu uygulamalar ile tedavisi güç hastaların klinik sonuçlarında belirgin iyileşmelerin olduğu kanısına varılmıştır.[11] Ancak, bu uygulama-

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, İzmir; İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, İzmir

1 2 1 2

Department of Algology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir; Department of Nursing, Izmir Katip Celebi University, Faculty of Health Sciences, Izmir, Turkey.

Başvuru tarihi (Submitted) - 28.01.2011 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) - 01.07.2011

İletişim (Correspondence): Yrd. Doç. Dr. Esra Akın Korhan. İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, 35580 Çiğli, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 329 35 35 e-posta (e-mail): akinesra80@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2011

139

AĞRI

lar yoğun bakım hastalarında iyileşmenin yanı sıra hastaların ağrı ve anksiyete yaşamalarına neden olmaktadır.[7,12-14] Üstelik hastaların yoğun bakım ortamında kalmaya bağlı yaşadıkları anksiyete algıladıkları ağrının şiddetinin artmasına neden olmaktadır.[15,16] Stanik ve arkadaşları (2001) tarafından yapılan bir çalışmada, yoğun bakım ünitesinde travma nedeniyle yatan hastaların %96’sının yaralanmalarından dolayı, %36’sının ise santral venöz kataterler, arteriyel kataterler, göğüs tüpleri, nazogastrik tüpler, foley kateterler ve ortopedik fiksasyon araçları ve yara direnleri nedeniyle ağrı yaşadıkları belirlenmiştir.[17] Salamon ve arkadaşları (2003) yaptıkları çalışmada, yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların anksiyete yaşadığını, nabız hızı ve kan basıncı değerlerinin de anksiyeteye bağlı olarak yükseldiğini ve aralarında doğru orantılı bir ilişki olduğu saptamıştır. Aynı zamanda anksiyetenin hastaların fiziksel, emosyonel enerjisini azaltıp, yorgunluğa neden olduğunu ve iyileşme süreçlerini olumsuz yönde etkilediğini belirlemişlerdir.[18] Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların deneyimledikleri ağrının yönetiminde çeşitli analjezikler, anksiyete yönetiminde ise genellikle sedasyon tedavisi uygulanmaktadır. Analjeziklerin ve sedatiflerin kullanılamadığı ya da etkilerinin yetersiz kaldığı durumlarda ya da farmakolojik ilaç gereksinimlerini azaltmak için doktorlar ve hemşireler tarafından hastaların ağrı ve anksiyete yönetiminde müzik terapi gibi özel, non-farmakolojik uygulamalar kullanılmaktadır.[19-24] Müzik terapi, tüm dünyada farklı pratik ve modellerle profesyonel olarak geliştirilmektedir.[18,19,21,22,25] Müzik terapi, dünyanın değişik yerlerindeki, değişik yönelimli birçok profesyonel tarafından tanımlanmıştır. Müzik terapi müziğin fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve eğitimsel olarak çeşitli durumlarda kullanılmasına karar verilen, bir hastalık ya da yetersizliğin fizyolojik ve psikolojik etkilerinin tedavisinde yardımcı olabilmek için kullanılan sağlık bakımının bir branşıdır.[9,23] Müzik terapinin, değişik biçimlerin tek bir tanımla birleştirilmesi oldukça zor görünmektedir. Ancak bunların çoğu, müziğin, terapötik süreçteki belirleyici özelliği konusu başta olmak üzere bazı temel niteliklerde birleşmektedir.[25,26] Örneğin, Muma (1978) müzik terapiyi, yetersizlik ya da bir hastalığın tedavisi boyun140

ca kişilerin fizyolojik, psikolojik ve duygusal olarak birleşmelerine yardım etmede müziğin, kişiler üzerindeki etkisi veya müziğin kullanımı olarak tanımlarken, Schulbert (1981) ise müzik terapiyi davranışlar, duygular ve fizyolojik değişiklikler meydana getirmede farklı müziklerin kullanılmasıyla ilgili bir davranış biçimi olarak tanımlamıştır.[27] Müzik terapi uygulanması, kullanılması pahalı olmayan doğal bir girişimdir, yan etkileri yoktur ve fiziksel, psikolojik, sosyal, emosyonel ve manevi iyileşmede etkin bir role sahiptir.[17,19,21-23] Bu nedenle yoğun bakım hastalarında ağrı ve anksiyete yönetiminde müzik terapinin farmakolojik yöntemler ile kombine edilmesi önemlidir. Bu derleme, müzik terapinin yoğun bakım hastalarında ağrı ve anksiyete yönetiminde kullanımın etkinliğini ortaya koymak ve bu konunun önemine dikkat çekmek amacı ile yazılmıştır.

Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Evrensel bir deneyim olan ve yüzyıllardır insanoğlunun açıklamaya çalıştığı ağrı kavramının günümüzde en geçerli tanımı Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi komitesi tarafından yapılmıştır.

Bu tanımlamaya göre ağrı, var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir.[26,28,29] Ancak birçok insan doku harabiyeti ve fizyopatolojik değişiklik olmadan da ağrı deneyimlediğini belirtmektedir. Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir.[28] Ağrı, acil dikkat gerektiren, hastayı bunaltan, davranış ve düşüncelerini bozan, bir yandan da ağrıyı durdurmayı amaçlayan aktivitelerin yapılmasına yönelten, davranışsal tepkilere ve otomatik değişikliklere neden olan karmaşık algılamalarla ilgili bir deneyimdir. Ağrıya ilişkin mekanizmaları anlayabilmek için ağrı, nosisepsiyon içinde bir algılanma olayıdır ve diğer algılar gibi nörosensoriyal aktivite ve organik, psikolojik faktörler arasındaki etkileşim tarafından belirlenmektedir.[30,31] Ağrı yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak yaşanan bir sorundur. Yapılan çalışmalar ile yoğun bakım ünitelerinde hastaların %44-69 oranında ağrı EKİM - OCTOBER 2011

Yoğun bakım hastalarında müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi

deneyimlediği ve hastalarının %14.9’unun ağrılarının azaltılmasına yönelik gerçekleştirilen ağrı yönetiminden memnun olmadıkları belirlenmiştir.[32] Ağrının yüz buruşturma, gözleri kapatma, huzursuzluk, inleme gibi davranışsal, nabız hızı, solunum hızı ve kan basıncında yaşanan değişimler gibi fizyolojik göstergeleri mevcuttur.[26] Hastaların ağrıya verdikleri konfüzyon, korku, öfke, tedirginlik, anksiyete, sözel işlevlerde değişmeler, huzursuzluk gibi tepkiler psikolojik belirtiler olarak tanımlanmaktadır.[33,34] Ağrı nedeniyle oluşan davranışsal tepkiler, kasılma, hasara uğrayan organ ya da bölgenin uyarandan uzağa çekilmesi, insizyon yerinin desteklenmesi, hareketsiz kalma, bacaklarının karına doğru çekilmesi, yüzünü buruşturma, entübasyon tüpünü çiğneme, ritmik hareketlerle sallanma, bacaklarını sallama, tekmeleme, hemşire ve doktorun kolunu çekme, yatak kollarına vurma kişiye özgü pozisyon ve postür olarak belirtilmektedir.[6,34-37] Ağrının giderilmesine yönelik alınan önlemlerin ise son derece yetersiz olduğu ve hastaların büyük bir kısmının ağrısının geçirilmediği ağrı nedeniyle yaşam kalitelerinin düştüğü, hastanede kalış süresinin uzadığı ve mortalite oranının arttığı belirtilmektedir.[38-41]

Yoğun Bakım Hastalarında Anksiyete Anksiyete, kişinin fiziksel ya da fizyolojik bir tehdit altında kendini hissettiğinde gösterdiği, yaşamdaki stresörlere karşı verilen doğal bir reaksiyondur.[42,43] Anksiyete deneyimi fizyolojik duyuların farkındalığı (palpitasyon gibi), ürkmüş, korkmuş olmanın farkındalığı olmak üzere iki içeriğe sahiptir. Anksiyete yaygın mutsuzluk, korkunun belirsizliği, sıklıkla baş ağrısı, terleme, palpitasyon, göğüste sıkıntı, sıkışma, ve midede rahatsızlık gibi otonom sinir sistemi semptomlarının eşlik etmesi ile karakterizedir.

Anksiyeteye kan basıncı, nabız ve solunumda artma, keskin prekordiyal ağrı fizyolojik göstergeler eşlik etmektedir.[18,44] Hastane ortamı özellikle yoğun bakım üniteleri bireyler için son derece önemli anksiyete kaynağıdır.

[45] Yoğun bakım hastaları duyusal yoksunluk, duyusal yüklenme, ajitasyon, oryantasyon güçlüğü, deliryum, depresyon, uyum güçlüğü, uyku bozukluğu, regresyon, tedaviyi reddetme,[46] anksiyete, yalnızlık, EKİM - OCTOBER 2011

güçsüzlük ve bilinmezlik korkusu[47,48] gibi depresif reaksiyonlar yaşamaktadırlar.

Anksiyete, özellikle mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalar başta olmak üzere yoğun bakım hastalarının %70 ile %80’inde ortaya çıkmaktadır.[7] Bu bilgiden yola çıkarak hastaların yaygın olarak hangi stresörleri deneyimlediklerini araştırmak amacıyla yapılan tüm araştırma sonuçlarının incelendiği bir çalışmada; bu hastaların dispne, anksiyete, korku ve ağrı olmak üzere dört stresörü yaygın olarak deneyimledikleri saptanırken[49] mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarla ilgili psikiyatrik konsültasyonların değerlendirilmesi amacıyla yapılan başka bir çalışmada da, hastaların %80’inde semptomatik depresyon, deliryum, anksiyete görüldüğü saptanmıştır.[49]

Yoğun Bakım Hastalarında AğrıAnksiyete İlişkisi Kaynağı ister fiziksel ister psikolojik olsun tüm ağrılara eşlik eden bazı duygusal tepkiler vardır. Bunların en önemlisi anksiyetedir. Anksiyete genellikle akut ve kısa süreli ağrılarla birlikte yaşanır. Çeşitli çalışmalar hem durumluluk hem de süreklilik anksiyetesinin akut ve kronik ortamlarda çekilen ağrı ile ilişki olduğunu göstermektedir. Anksiyete ve ağrı arasında doğrudan bir ilişki olduğu ve birbirlerinin şiddetini arttırdıkları bilinmektedir. Anksiyeteyi önleme kas gerginliğini azaltıp, hastanın ağrı toleransını arttırmaktadır. Buna karşın, anksiyete otonomik stimülasyona ve ağrıya neden olmaktadır. Genel olarak bakıldığında, duygusal bir durum veya kişisel karakteristik olarak anksiyetenin ağrı algısında önemli bir rolü olduğu görülmektedir. Yüksek seviyede anksiyete deneyimleyen hastalar ağrıya daha duyarlıdır.[5,45] Yoğun bakım hastalarında görülen depresif reaksiyonların seviyesine bireysel farklılıkların ve klinik faktörlerin etkisini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada; hastaların yoğun bakım ünitelerinde 48 saatten fazla yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon desteğinde kaldıklarında; ağrı ve anksiyeteyi birlikte yaşadıkları saptanmıştır.[25]

Müzik Terapi Müzik terapi en eski tedavi yöntemlerinden biri olup, dört bin yıldan beri çeşitli kültürlerde hastala141

AĞRI

rı tedavi etmek amacıyla kullanıldığı bilinmektedir.

[23] Eski Yunanlılar, müziği her türlü erdemin kökeni sayarken, Eski Roma’da ise Celcus ve Areteus, müziğin ruhu yatıştırdığını ve ruh hastalıklarını iyi ettiğini söylemişlerdir. Büyük Çin filozofu Konfiçyus müzik terapi hakkında “müzik yapıldığı zaman kişilerarası ilişkiler düzelir, gözler parlar, kulaklar keskin” olur, kanın hareketi ve dolanımı sakinleşir” ifadesi ile müziğin insanlar üzerindeki etkilerine dikkati çekmiştir.[3,26,50] Müziğin terapötik olarak kullanılması 18. yüzyılın erken dönemlerinde Paragiter tarafından ve 1830’da Dogiel tarafından başlatılmıştır.

Sonra müziğin kan dolaşımına ve kan basıncına etki ederek fizyolojik cevapları etkilediği fikri öne sürülmüştür. Sağlık ve yaşama müziğin etkisi, iyileştirmede müziğin kullanılması, 1846’da Chomat tarafından yazılmıştır.[51] Müzik 20. yüzyılın ilk yarısında hastane ortamında kullanılmaya başlanmıştır. Thomas Edison’un 1877’de fonografı buluşu ve 1886’da disk kayıt cihazını geliştirmesi ile hastalar üzerinde müziğin etkisi incelenmeye başlanmıştır. Hastanelerdeki ilk müzik terapi uygulamaları çoğunlukla anestezi ve analjezi ile birlikte olmuştur. 20. yüzyılın ortalarında, araştırmacılar müziğin etkilerinin nörolojik temelleri hakkında teoriler geliştirmeye başlamışlar ve müziğin fizyolojik parametreler üzerine etkilerini deneysel olarak araştırmışlardır.[52,53] Müzik terapi 1950 yılından itibaren ise, çeşitli üniversitelerde program olarak yer almaya ve profesyonel olarak gelişmeye başlamış, son 10 yılda ise hastanelerde ve çeşitli klinik alanlarda terapötik amaçlı kullanımı artmıştır.[54,55] Müzik yaşam çemberi süresince özellikle doğum, evlilik ve ölüm gibi hayatın dönüm noktalarında uygulanmaktadır. Müziğin insan üzerindeki etkisinin çok yönlü olması tedavide de kullanılmasına neden olmuş, müzik son yıllarda tıbbın önemli bir parçası haline gelmiştir.[11] Müzik terapi, tıpta belli bir form olarak kullanılan bir tedavi yöntemi değildir. Müzik terapi, farklı bireysel durumlar, özel ortamlar içinde gerekli değişimler yapılarak uygulanabilinecek bir forma sahiptir.[56] Müzik terapi bebekler, çocuklar, yetişkinler ve yaşlılar gibi tüm yaş gruplarındaki hastalar için kullanılabilecek bir girişimdir.[57,58] Klinik pratikte, müzik terapi releksasyonu, iyileşmeyi ve konforu sağlayan bir araçtır. Müzik terapi hastanelerde; yoğun bakımda, terapötik olarak palyatif bakımda, cerrahi operayonlarda, psikiyatri, onkoloji, kadın doğum, pediatri ünitelerinde, koroner bakımda, radyasyon, kemoterapi tedavisinde, 142

tıbbi prosedürlerin uygulandığı durumlarda, ağrı ve anksiyete gibi semptom tedavilerinde, immün fonksiyonların aktive olmasında, vücut direncinin arttırılmasında, yaşam kalitesini arttırmada, manevi iyileşmede kullanılmaktadır.[4,9,11,12,13,22,51]

Müzik Terapinin Ağrı ve Anksiyete Üzerine Etkisi Müzik dinleyen bireyde hem fizyolojik hem de psikolojik cevaplara neden olduğu için eşsiz bir uyarandır. Basit harmonik hareket olarak bilinen müzik terapi psikolojik ve fizyolojik etkiler yönünden zengindir. İşitsel bir uyarı kuvveti olduğu zaman bir seri halinde hareket ediyormuş gibi algılanmaktadır. Dış kulak kanalında hava moleküllerinin sıkıştırılması ile başlar, timpanik membrana ulaşır ve son olarak kokleadan geçerek somatosensoriel bölgesindeki sinirlere ulaşır. Müzik uyarıları bu yol içinde psikobiyolojik ilerlemelere yol açar. Bu yol müzik dinleyen kişide birçok etki yaratır.[14] Müzik terapinin otonom sinir sistemine etki ederek, releksasyonu sağladığı savunulmaktadır. Rossi (1993) müziğin zihin-beden sürecimizde ve otonomik immun, endokrin ve nöropeptin sistemlerde değişime neden olduğunu bildirmektedir. Müzik beyinde işitme merkezi olan temporal lob tarafından algılanıp, talamus, medulla, hipotalamus, orta beyin ve ponsta uyarıya neden olmaktadır.[59] Müzik beynin sağ hemisferini etkileyip, limbik sistem üzerinden psikofizyolojik yanıtlara neden olup, enkefalin ve endorfin salınımına neden olarak ağrının şiddetinin azalmasına neden olmaktadır.[59,60] Beyin dalgaları müzik ile hızlandırılıp yavaşlatılabilmekte, kas gerilimi ve hareketlerini koordine etmeye yardımcı olarak, anksiyolitik etki yapmaktadır.[61] Merkezde nörotransmitterlere baskının artması ile birlikte ruh halinin değişimi sağlanıp, Medulla Oblongata’daki sinirlerin ıslah edilmesiyle anksiyete azalmaktadır.[14] İşitme primer kortikal merkezi klasik olarak transvers ve süperior temporal girustadır, ama müzikal değerlendirmelerin özel komponentleri olan müziğin ritmi, perdesi, ölçüsü, melodisi ve timbre’sinin işlenmesi için beynin birçok değişik alanını kapsamaktadır. Prefrontal korteks ve süperior temporal girustan kaynaklanan bu bölgeler birbiriyle bağlantılı değişik ağların çalışması ile parietal lobun precuneus’una gitmektedir. Ritm ve perdenin beEKİM - OCTOBER 2011

Yoğun bakım hastalarında müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi

yindeki ayrımlanması başlıca sol hemisferde iken timbre ve melodi ise asıl olarak sağ hemisferde bulunmaktadır. Ölçü’nün hangi hemisferik üstünlük gösterdiği ortaya çıkarılamamıştır.[14,23] Müzik vücuda kulaklardan geçerek girer ve sinir liflerinden geçerek beyin sapına ulaşır. Beyin sapında, müzik ilk önce değerlendirilir ve analizi yapılır.

Talamus “serebrum’un kapısı ya da bilincin gardiyanı” beyin içinde müziğin durumuna karar verir.

Talamus’un etkisi, müzik bilgilerinin değerlendirilmesi için önemlidir. Birinci korteks bölgeleri işitmeyi sağlar ve temporal lobdan analiz yapılır, talamus bu bilgileri alır, beyindeki ilgili alanlara gönderir ve müzik bir alanda yayılmış olur. Böylece, sağ hemisfer müziğin ilerlemesi üzerinde çalışır, sol hemisfer uygun analizleri yapar. Müzik dinlendikten sonra beyin içinde hayal edilmektedir.[23] Beyin bölgelerinin hangi mental işlev ile ilgili olduğu Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) görüntüleri ile uzaysal temporal işlev haritası çizilmiştir (3 boyutlu bir küp yapı gibi serilerde toplanmıştır). Sonuçlar, prefrontal, temporal ve precuneus bölgelerin müziğin anlamlandırılarak ayrımlanması için aktive olan alanlar olduğunu göstermiştir. Bu yüzden, müzik dinlemenin uzaysal muhakemesinin ilgili bu beyin alanlarının ilk olarak aktive olacağı belirtilmiştir. Positron Yayma Tomografi (PET) ve Fonksiyonel Magnetik Rezonans Tarama gibi tekniklerle beyin lezyonları lokalizasyonu üzerine yapılan çalışmalar, dinlenilen müziğin beyinde lokalize olduğunu, geniş bir şekilde yayıldığını göstermiştir.[61]

Müzik Terapinin Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı ve Anksiyeteyi Azaltmak İçin Kullanımı Çeşitli klinik araştırma sonuçları, müzik terapinin yoğun bakım hastaları için etkili bir girişim olduğunu belirtmektedir.[19] Bonry tarafından müzik terapi ilk defa koroner yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastaların deneyimlediği ağrı ve anksiyeteyi azaltmak, hastaların konforunu arttırmak amacıyla kullanılmıştır.[21] Davis ve Cunninghan (1985) tarafından koroner yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastaların ağrı ve anksiyetesine müzik terapinin etkisini değerlendirmek için hastalara 37 dakika klasik müzik dinlettirilmiş ve müziğin hastalaEKİM - OCTOBER 2011

rın anksiyete ve ağrısını azalttığı sonucuna ulaşılmıştır. Koroner yoğun bakım ünitesinde yapılan başka bir çalışmada da; müziğin hastaların ağrı ve anksiyetesini azaltıp gevşeme sağladığı saptanmıştır.[62] Bolwerk (1990) tarafından Miyokard İnfarktüsü geçirmiş yoğun bakım hastalarında yapılan çalışmada; müziğin hastaların ağrı ve anksiyetesini azaltmada etkili olduğu bulunmuştur.[63] Sullivan (1991) tarafından koroner ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalar üzerinde yapılan çalışmada; hastalara klasik müzik dinlettirilmiş ve hastaların ağrı ve anksiyetesinin müzik terapiden sonra azaldığı belirlenmiştir.[64] White (1992) koroner yoğun bakım ünitesinde yaptığı çalışmada; klasik müziğin hastaların ağrı ve anksiyetesini azalttığını bulmuştur.[65] Elliott (1994) tarafından yapılan çalışmada; müzik terapinin iskemik kalp hastalığı tanısı ile bir koroner yoğun bakımında yatmakta olan hastaların anksiyetesine, ağrısına ve kas gevşemelerine olan etkisi değerlendirilmiştir. Hastalara kulaklıklı kasetçalar ile 30 dakika gevşemeyi sağlayıcı etkisi olan klasik müzik dinlettirilmiştir. Araştırmanın sonucunda müziğin bu hastalara olumlu etkisi olduğu, hastaların konforunu arttığı saptanmıştır.[66] Twiss ve arakadaşları (2006) tarafından yapılan çalışmada; kardiyovasküler cerrahi geçirmiş yoğun bakım hastalarında müzik terapinin hastaların anksiyetesine, deneyimlediği ağrı şiddetine ve entübasyona bağlı kalma süresine etkisini değerlendirmek için hastalara kendi seçtikleri müzik dinlettirilmiştir. Araştırmanın sonuçları, operasyon sırasında ve sonrasında olmak üzere ortalama değerler alınarak değerlendirilmiş ve müzik terapi uygulanan hastaların ağrı şiddetinin azaldığı, anksiyete puanlarının uygulanmayan hastalardan daha düşük olduğu, müzik terapi uygulanmayan grubun entübasyona bağlı kalma süresinin ortalama olarak daha uzun olduğunu göstermektedir.[67] Chlan (1998, 1999) tarafından yapılan çalışmalarda; mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalara kulaklıklı kasetçalar ile gevşemeyi sağlayıcı etkisi olan müzik 30 dakika süre ile dinlettirilmiş, müzik terapinin gevşemeyi sağladığı, hastaların ağrı ve anksiyetesini azalttığı bulunmuştur.[3,19] Chlan ve arkadaşları (2001) tarafından yapılan benzer bir çalışmada da; mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalara tedavi edici etkisi bulunan bir müzik dinlettirilip, hastaların ağrı ve anksiyetesine olan etkisi değer143

AĞRI

lendirilmiştir. Müziğin ağrı üzerine olan etkisi Görsel Kıyaslama Ölçeği ile değerlendirilirken, anksiyete üzerine etkisi ise fizyolojik parametrelerden kan basıncı, nabız hızı, solunum hızı kullanılarak değerlendirilmiş, müzik terapinin ağrı, anksiyete ve fizyolojik paremetreleri azalttığı saptanmıştır.[4] Wong ve arkadaşları (2001) mekanik ventilasyon desteğinde olan yoğun bakım hastalarında ağrı ve anksiyetenin azaltılmasında hastalara 30 dakika kulaklıklı kasetçalar ile dinlettirilen müziğin etkinliliğini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada; müzik terapinin hastaların ağrı şiddetini ve anksiyete düzeylerini azalttığı bulunmuştur.[12] Iriarte (2003) tarafından yapılan benzer bir çalışmada da; müzik terapinin hastaların iyileşmesini olumlu yönde etkilediği, ağrı ve anksiyetelerini azalttığı belirlenmiştir.[68] Almerud ve Petersson (2003) tarafından mekanik ventilasyona bağlı yoğun bakım hastalarında müzik terapinin tamamlayıcı bir tedavi olarak kullanılabilirliğini ortaya koymak amacı ile yapılan araştırmada; hastalara 30 dakika müzik terapi uygulanmış ve müzik terapinin gevşemeyi sağlayan, ağrı ve anksiyeteyi azaltan bir tedavi yöntemi olduğu saptanmıştır.[22] Lee ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan çalışmada; mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalara 30 dakika dinlettirilen müziğin hastaların ağrı şiddetini, anksiyetesini, kan basıncı, nabız hızı ve solunum hızı değerlerini azalttığı saptanmıştır.[69] Chang ve Chen (2005) yaptıkları çalışmada; hastalarda müziğin anksiyete düzeyine ve fizyolojik cevaplara olan etkisi incelenmiştir. Hastaların kan basıncı, nabız hızı, solunum hızı değerlerinin ve ağrı şiddetinin müzik terapi ile azaldığı bulunmuştur.[9] Tsay (2005) yaptığı çalışmada, yoğun bakım ünitesinde akut mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda müzik terapinin hastaların konforuna etkisini kan basıncı, nabız hızı, solunum hızı değerleri, ağrı şiddeti ve anksiyete düzeyi kullanılarak değerlendirilmiş, müzik terapinin mekanik ventilasyon desteğinde olan hastaların konforunu arttırdığı saptanmıştır.[70] Chlan ve ark. (2007) tarafından yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon desteğinde olan hastalarda müzik terapinin hastaların ağrı ve anksiyete yanıtına olan etkisini değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada; hastalara kendi seçtikleri klasik müzik eserleri 60 dakika süre ile dinlettirilmiştir. Müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi hastaların kortikotropin, kortizol, efinefrin, norefinefrin paremetlerinin 0. dakika, 15. daki144

ka, 30. dakika ve 60. dakika olmak üzere hastalardan 4 defa biomarker alınarak ölçülmesiyle değerlendirilmiştir. Araştırmanın sonucunda, müzik terapinin bu değerleri olumlu yönde değiştirdiği, hastaların ağrı ve anksiyetesini azalttığı saptanmıştır.[71] Caine (1991) tarafından yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yapılan çalışmada; dinlettirilen müziğin yenidoğanların anksiyete ve ağrı davranışlarını azalttığı, ağırlık kaybını azalttığı, günlük ortalama ağırlığı arttırdığı, alınan kalori miktarını arttırdığı, hastanede ve yoğun bakım ünitesinde kalma süresini kısalttığı saptanmıştır.[72] Arnon ve arkadaşları tarafından (2006) yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan yenidoğanlara müzik terapinin fizyolojik paremetrelerine ve uyku kalitesine etkisini değerlendirmek amacıyla günde 30 dakika olmak üzere üç gün müzik dinlettirilmiş ve müzik terapinin yenidoğanların fizyolojik paremetlererine özellikle deneyimledikleri ağrıya olumlu yönde etki ettiği, ağrı ve anksiyeteleri azaldığı için uyku kalitelerini arttırdığı, uykuya dalmalarını kolaylaştırdığı belirlenmiştir.[73] Hatem ve arkadaşları (2006) tarafından pediatrik kardiyoloji yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastalara 30 dakika dinlettirilen klasik müziğin hastaların ağrı ve anksiyetesini azalttığı bulunmuştur.[74]

Sonuç Yoğun bakım ünitelerinin başarısı hastaların sadece hayatta kalması ile değil, aynı zamanda fiziksel ve psikolojik olarak maruz kalacakları ağrı ve anksiyetenin minimum düzeyde tutulması ile değerlendirilmektedir. Bu doğrultuda, yoğun bakım ekibinin amacı; bireyin fizyolojik, psikolojik, emosyonel ve sosyal dengesini en iyi duruma getirmek ve yaşamına doğrudan etki eden bireysel bakımı sağlamaktır. Optimal dinamik dengeyi sağlamada, istenilen amaç ve sonuçlara ulaşmada, bireyin yaşam süresini arttırmada iyi planlanmış bakım önemlidir. Bu doğrultuda, yoğun bakım hastalarında müzik terapi; ağrı ve anksiyeteyi azaltıp, gevşemeyi sağlaması, hastanın konforunu arttırması, yan etkisinin ve riskinin olmaması, kolay uygulanabilir olması, bakım maliyetinin düşük olması özelliklerine sahip olduğu için hasta bakımına dahil edilmelidir.

Kaynaklar 1. Aldridge D, Gustorff D, Hannich HJ. Where am I? Music thera-

EKİM - OCTOBER 2011

Yoğun bakım hastalarında müzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi py applied to coma patients. J R Soc Med 1990;83(6):345-6.

2. Alasad J, Ahmad M. Communication with critically ill patients. J Adv Nurs 2005;50(4):356-62.

3. Chlan L. Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and anxiety for patients receiving ventilatory assistance. Heart Lung 1998;27(3):169-76.

4. Chlan L, Tracy MF, Nelson B, Walker J. Feasibility of a music intervention protocol for patients receiving mechanical ventilatory support. Altern Ther Health Med 2001;7(6):80-3.

5. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J; DOLOREA Investigators. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009;111(6):1308-16.

6. Badır A, Eti Aslan F. Yoğun bakım ünitelerinde çok konuşulan, az sorgulanan bir konu: Ağrı. Yoğun Bakım Hemşireler Dergisi 2003;7(2):100-8.

7. Chlan LL. Relationship between two anxiety instruments in patients receiving mechanical ventilatory support. J Adv Nurs 2004;48(5):493-9.

8. Johnson P, St John W, Moyle W. Long-term mechanical ventilation in a critical care unit: existing in an uneveryday world.

J Adv Nurs 2006;53(5):551-8.

9. Chang SC, Chen CH. Effects of music therapy on women’s physiologic measures, anxiety, and satisfaction during cesarean delivery. Res Nurs Health 2005;28(6):453-61.

10. Pudas-Tähkä SM, Axelin A, Aantaa R, Lund V, Salanterä S. Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review. J Adv Nurs 2009;65(5):946-56.

11. Gallagher LM, Lagman R, Walsh D, Davis MP, Le Grand SB. The clinical effects of music therapy in palliative medicine. Support Care Cancer 2005;13(6):1-8.

12. Wong HL, Lopez-Nahas V, Molassiotis A. Effects of music therapy on anxiety in ventilator-dependent patients. Heart Lung 2001;30(5):376-87.

13. Tjellesen DG, Yurkovich EE, Gragert M. Use of music therapy and other its in acute care. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services 2001; 39(10):26-37.

14. Salamon E, Bernstein SR, Kim SA, Kim M, Stefano GB. The effects of auditory perception and musical preference on anxiety in naive human subjects. Med Sci Monit 2003;9(9):CR3969.

15. Blakely WP, Page GG. Pathophysiology of pain in critically ill patients. Crit Care Nurs Clin North Am 2001;13(2):167-79.

16. Siffleet J, Young J, Nikoletti S, Shaw T. Patients’ self-report of procedural pain in the intensive care unit. J Clin Nurs 2007;16(11):2142-8.

17. Stanik-Hutt JA. Pain management in the critically ill. Crit Care Nurse 1998;18(5):85-8.

18. Salamon E, Kim M, Beaulieu J, Stefano GB. Sound therapy induced relaxation: down regulating stress processes and pathologies. Med Sci Monit 2003;9(5):RA96-RA101.

19. Chlan LA. Single session of music therapy decreased anxiety and improved relaxation in adults who required mechanical ventilation. Evidence-Based Nursing 1999;2:49.

20. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, Fontaine DK, Gift AG. Pain experiences of traumatically injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care 2001;10(4):252-9.

21. Chlan L. Integrating nonpharmacological, adjunctive interventions into critical care practice: a means to humanize care? Am J Crit Care 2002;11(1):14-6.

22. Almerud S, Petersson K. Music therapy--a complementary

EKİM - OCTOBER 2011

treatment for mechanically ventilated intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs 2003;19(1):21-30.

23. Esch T, Guarna M, Bianchi E, Zhu W, Stefano GB. Commonalities in the central nervous system’s involvement with complementary medical therapies: limbic morphinergic processes. Med Sci Monit 2004;10(6):MS6-17.

24. Sarıcaoğlu F, Akıncı SB, Dal D, Aypar Ü. Yoğun bakım hastalarında analjezi ve sedasyon. Hacettepe Üniversitesi Tıp Dergisi 2005;2:86-90.

25. Daykin N, Bunt L, Mc Clean S. Music and healing in cancer care: A survey of supportive care providers. The Arts in Psychotherapy 2006;10:1016.

26. Kwan M. Music therapists’ experiences with adults in pain: Implications for clinical practice. Qualitative Inquiries in Music Therapy 2010;5:43-85.

27. Covington H, Crosby C. Music therapy as a nursing intervention. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1997;35(3):34-7.

28. Summer GJ, Puntillo KA. Management of surgical and procedural pain in a critical care setting. Crit Care Nurs Clin North Am 2001;13(2):233-42.

29. Aslan FE. Ağrı değerlendirme yöntemleri. CÜ Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6(1):9-16.

30. Türkoğlu M. Kanser ağrısı. İçinde: Yeğül İ, editör. Ağrı ve tedavisi. 1. Basım. İzmir: Yapım Matbaacılık; 1993.

31. Kocaman G. Ağrı: Hemşirelik Yaklaşımları. 1. Basım. İzmir: Saray Medikal Yayıncılık; 1994.

32. Chong CA, Burchett KR. Pain management in the critical care.

CEPD Rewiews 2003;3:183-6.

33. Cheever KH. Reducing the effects of acute pain in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs 1999;18(3):14-23.

34. Hancock H. The complexity of pain assessment and management in the first 24 hours after cardiac surgery: implications for nurses. Part 2. Intensive Crit Care Nurs 1996;12(6):346-53.

35. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, Connors AF Jr, Lynn J, et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatmentm. Crit Care Med 1996;24(12):1953-61.

36. Ferguson J, Gilroy D, Puntillo K. Dimensions of pain and analgesic administration associated with coronary artery bypass grafting in an Australian intensive care unit. J Adv Nurs 1997;26(6):1065-72.

37. Esen H, Öntürk ZK, Badır A, Aslan FE. Entübe ve sedatize yoğun bakım hastalarının pozisyon verme ve aspirasyon sırasındaki ağrı davranışları. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2010;1(2):89-93.

38. Brochet B, Michel P, Barberger-Gateau P. Pain in the elderly: An epidemiological study in south-westem France. The Pain Clinic 1991;5:73-9.

39. Ferrell BA. Pain management in elderly people. J Am Geriatr Soc 1991;39(1):64-73.

40. Erdine S. Ağrı. 1. Basım. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004.

S:101-3.

41. Aslan FE, Badır A. Ağrı kontrol gerçeği: Hemşirelerin ağrının doğası, değerlendirilmesi ve geçirilmesine ilişkin bilgi ve inançları. Ağrı 2005;17(2):44-51.

42. Öz F. Sağlık alanında temel kavramlar.1. Basım. Ankara: İmaj ve Dış Ticaret A.Ş; 2004.

43. Besel JM. The effects of music therapy on comfort in the mechanically ventilated patient in the intensive care unit. Approved for the Division of Graduate Education 2006;1-101.

145

AĞRI 44. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry. Mass Publishing; 1994.

45. Kaçmaz N. Yoğun bakım hastalarının psikolojik sorunları ve hemşirelik yaklaşımları. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 2002;6(2):75-81.

46. Sekmen K, Hatipoğlu S. Yoğun bakım ünitesi teknolojik ortamın hasta ve ailesi üzerine etkileri. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 1999;3(1):22-6.

47. Elliott R, Wright L. Verbal communication: what do critical care nurses say to their unconscious or sedated patients? J Adv Nurs 1999;29(6):1412-20.

48. Thomas LA. Clinical management of stressors perceived by patients on mechanical ventilation. AACN Clin Issues 2003;14(1):73-81.

49. Chlan LL. Description of anxiety levels by individual differences and clinical factors in patients receiving mechanical ventilatory support. Heart Lung 2003;32(4):275-82.

50. Ebneshahidi A, Mohseni M. The effect of patient-selected music on early postoperative pain, anxiety, and hemodynamic profile in cesarean section surgery. J Altern Complement Med 2008;14(7):827-31.

51. Le Scouarnec RP, Poirier RM, Owens JE, Gauthier J, Taylor AG, Foresman PA. Use of binaural beat tapes for treatment of anxiety: a pilot study of tape preference and outcomes.

Altern Ther Health Med 2001;7(1):58-63.

52. Cunningham MF, Monson B, Bookbinder M. Introducing a music program in the perioperative area. AORN J 1997;66(4):674-82.

53. Pratt RR. Art, dance, and music therapy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004;15(4):827-41.

54. Sekeles C. Music: Motion and emotion-the developmentalintegrative model in music therapy. Saint Louis 1996;MO: MMB Music.

55. Metzger LK. Assessment of use of music by patients participating in cardiac rehabilitation. J Music Ther 2004;41(1):5569.

56. Aasgaard T. An ecology of love: aspects of music therapy in the pediatric oncology environment. J Palliat Care 2001;17(3):177-81.

57. Lim PH, Locsin R. Music as nursing intervention for pain in five Asian countries. Int Nurs Rev 2006;53(3):189-96.

58. Lou MF. The use of music to decrease agitated behaviour of the demented elderly: the state of the science. Scand J Caring Sci 2001;15(2):165-73.

59. Thaut MH. The future of music in therapy and medicine. Annals of the New York Academy of Sciences 2005;1060:303-8.

146

60. Nilsson U. The anxiety- and pain-reducing effects of music interventions: a systematic review. AORN J 2008;87(4):780807.

61. Jenkins MDA. Descriptive study of subject indexing and abstracting in international index to music periodicals rilm abstracts of music literatüre and the music index online. Notes 2001;834:834-63.

62. Davis C, Cunningham SG. The physiologic responses of patients in the coronary care unit to selected music. Heart and Lung 1985;14(6):291-92.

63. Bolwerk CA. Effects of relaxing music on state anxiety in myocardial infarction patients. Crit Care Nurs Q 1990;13(2):63-72.

64. O’Sullivan RJ. A musical road to recovery: music in intensive care. Intensive Care Nurs 1991;7(3):160-3.

65. White JM. Music therapy: an intervention to reduce anxiety in the myocardial infarction patient. Clin Nurse Spec 1992;6(2):58-63.

66. Elliott D. The effects of music and muscle relaxation on patient anxiety in a coronary care unit. Heart Lung 1994;23(1):27-35.

67. Twiss E, Seaver J, McCaffrey R. The effect of music listening on older adults undergoing cardiovascular surgery. Nurs Crit Care 2006;11(5):224-31.

68. Iriarte Roteta A. Music therapy effectiveness to decrease anxiety in mechanically ventilated patients. Enferm Intensiva 2003;14(2):43-8. [Abstract] 69. Lee OK, Chung YF, Chan MF, Chan WM. Music and its effect on the physiological responses and anxiety levels of patients receiving mechanical ventilation: a pilot study. J Clin Nurs 2005;14(5):609-20.

70. Tsay SL, Wang JC, Lin KC, Chung UL. Effects of acupressure therapy for patients having prolonged mechanical ventilation support. J Adv Nurs 2005;52(2):142-50.

71. Chlan LL, Engeland WC, Anthony A, Guttormson J. Influence of music on the stress response in patients receiving mechanical ventilatory support: a pilot study. Am J Crit Care 2007;16(2):141-5.

72. Caine J. The effects of music on the selected stress behaviors, weight, caloric and formula intake, and length of hospital stay of premature and low birth weight neonates in a newborn intensive care unit. J Music Ther 1991;28(4):180-92.

73. Arnon S, Shapsa A, Forman L, Regev R, Bauer S, Litmanovitz I, et al. Live music is beneficial to preterm infants in the neonatal intensive care unit environment. Birth 2006;33(2):131-6.

74. Hatem TP, Lira PI, Mattos SS. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J) 2006;82(3):186-92.

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI 2011;23(4):147-152

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.93898

Epidural steroid enjeksiyonu: Başarı tahmin edilebilir mi?

Lumbar epidural steroid injection: Is the success rate predictable?

Alihan DERİNCEK,1 Evren EKER,2 Ayşin POURBAGHER,3 Murat Bekir ÇINAR,1 Metin ÖZALAY1

Özet

Amaç: Semptomatik lumbar disk herniasyonlu hastalarda, kanal darlık oranı ile epidural steroid enjeksiyonunun başarı oranı arasındaki ilişkinin belirlenmesidir.

Gereç ve Yöntem: Lumbar disk hernisi nedeniyle bacak ağrısı şikayetiyle başvuran ve epidural steroid enjeksiyonu uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Aksiyel manyetik rezonans (MR) görüntülerinde kanal darlığının en fazla olduğu kesit ölçümler için seçildi. Kanal alanı ve disk herniasyon alanı herbir kesit alanındaki toplam piksel sayısı, tarama düzeltme faktörü ile çarpılarak mm2/piksel cinsinden hesaplandı. Kanal darlık oranı disk herniasyon alanının, kanal kesit alanına bölünüp 100 ile çarpılması ile hesaplandı. Ağrı değerlendirilmesi enjeksiyon öncesi ve enjeksiyondan 1 ay sonra gerçekleştirilen görsel analog skala (GAS) skoru kullanılarak yapıldı. Ayrıca demografik bilgiler, semptom süresi, herniasyonun lokalizasyonu ve tipi not edildi.

Bulgular: 14 erkek ve 25 kadın olmak üzere toplam 39 hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaş 50.2±11.6 idi (27-76). Yirmi bir hastada (%51) ek olarak bel ağrısı mevcuttu. Ortalama kanal darlık oranı %36.1±2.4 idi. Ortalama semptom süresi 19.4±6.6 ay idi. Enjeksiyon sonrası GAS skorunun, enjeksiyon öncesine göre istatistiksel olarak belirgin azalma gösterdiği saptandı (p<0.0001).

GAS skorundaki bu azalma, semptom süresi 3 aydan daha kısa süreli olan vakalarda daha belirgindi (p=0.021). Kanal darlık oranı ile enjeksiyon sonrası GAS skoru arasında belirgin negatif korelasyon mevcuttu (p=0.042). Bununla birlikte enjeksiyon sonrası GAS skoru ile yaş, cinsiyet, herniasyonun lokalizasyon ve tipi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).

Sonuç: Kısa semptom süresi ve yüksek oranda kanal darlığı olan hastaların, epidural steroid enjeksiyonundan daha fazla oranda fayda gördüğü gözlenmiştir.

Anahtar sözcükler: Epidural enjeksiyon; disk herniasyonu; kanal darlığı oranı.

Summary

Objectives: The aim of this study was to determine the relation between the percent of canal compromise and success rate of epidural steroid injection (ESI) in patients with symptomatic lumbar herniated intervertebral discs.

Methods: Patients with lumbar herniated intervertebral disc suffering from leg pain and treated with ESI were selected. The axial magnetic resonance (MR) image showing the largest canal compromise by the herniated disc was selected for measurements. The canal area and disc herniation area measurements were calculated from the total number of pixels per cross-sectional area, multiplied by a scan correction factor, mm2/pixel. The percent canal compromise was obtained by the disc herniation area divided by the canal cross-section area, multiplied by 100. For pain assessment, visual analog scale (VAS) was used before (pre-injection VAS) and a month after ESI (post-injection VAS). Demographic data, duration of symptoms, and location and type of herniation were also noted.

Results: 39 patients (14 male, 25 female) were included in this study. The mean age was 50.2±11.6 years (27-76). Twenty-one cases (51%) also had back pain. The mean percent canal compromise ratio was 36.1±2.4%. The mean duration of symptoms was 19.4±6.6 months. The post-injection VAS was significantly decreased when compared with pre-injection VAS (p<0.0001), and this significance was related with the duration of symptoms being <3 months (p=0.021). There was also a significant negative correlation between percent canal compromise and post-injection VAS (p=0.042). However, there was no correlation between post-injection VAS and age, sex, or location or type of herniation (p>0.05).

Conclusion: It has been demonstrated that higher benefits of ESI were achieved in patients with short duration of symptoms and high percent of canal compromise.

Key words: Epidural injection; disc herniation; percent canal compromise.

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi, 1Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 2 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 3Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Departments of 1Orthopedics and Traumatology, 2Anesthesiology and Reanimation, 3Radiology, Baskent University Faculty of Medicine, Adana Medical Center, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 05.09.2009 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.08.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Alihan Derincek. Başkent Üniversitesi Hastanesi Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi, 01250 Adana, Turkey.

Tel: +90 - 322 - 327 27 27 e-posta (e-mail): aderincek@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2011

147

AĞRI

Giriş Epidural steroid enjeksiyonu (ESE), radiküler semptomlarla başvuran lumbar disk herniasyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan, cerrahi olmayan minimal invazif tedavi yöntemidir. Steroidlerin epidural uygulanmasına dair ilk çalışma, Robecchi ve Capra tarafından gerçekleştirilmiştir.[1] Epidural steroid enjeksiyonu, konservatif tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyen radiküler ağrı tedavisinde endikedir. Radiküler ağrı ile seyreden lumbar disk hernisi, spinal stenoz (santral, foraminal, lateral reses), sinir köküne bası yapan sinovyal faset kistlerinin tedavisinde halen klinik uygulama görmektedir.[2-8] Epidural steroid enjeksiyonu akut ağrıda, inflamasyonun baskılanmasında etkin bir ajan olmakla beraber yöntem her hastada %100 başarı sağlamamaktadır. Akut dönemde mekanik bası, mikrovasküler yaralanma ve buna sekonder sinir kökünde ödem meydana gelir. Meydana gelen ödem ve inflamasyon, vasoneriumlarda venöz konjesyona, ağrı ve nörojenik kladikasyonun gelişmesine neden olur.[9,10] Bu tür vakalarda ESE tedavisine alınacak klinik yanıtın daha iyi olması beklenmekle beraber, enjeksiyonun başarısını önceden tahmin etmek mümkün olmamaktadır.

Buna karşılık, lumbar omurga hastalıklarının tanı ve tedavisinde etkin bir tanı yöntemi olarak kullanılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile özellikle aksiyal planda, santral lumbar disk hernisi olan hastalarda artan kanal daralma oranı ile cerrahi gereksinim arasındaki ilişki gösterilmiştir.[11] MRG yöntemi ayrıca, kanal ölçümleri ve oranları ile tek doz epidural steroid enjeksiyon uygulamasının klinik başarısı arasındaki ilişkinin de önceden tahmin edilebilmesinde önemli bilgiler sağlayabilir.

bı olmayan hastaların demografik verileri, semptom süreleri, nörolojik muayene bulguları, vizüel analog skala (VAS) kullanılarak ağrı değerledirilmesi (Vizüel Analog Skala’da 0 cm hiç ağrı yok, 10 cm bilinen en şiddetli ağrı) gerçekleştirildi.

Hastaların rutin lumbar MRG görüntülerde (sagittal T1A, T2A ve aksiyal T2A) herniye diskin bulunduğu anatomik lokalizasyon (santral, parasantral), diskin özelliği (protrüzyon, ektrüzyon ve sekestresyon), sinir kökündeki kalınlaşmalar değerlendirildi.

Foraminal ve ekstraforaminal anatomik lokalizasyona sahip disk herniasyonları çalışmaya dahil edilmedi. Aksiyal MRG kesitlerinde nucleus pulposus herniasyonunun en büyük olduğu görüntü saptandı ve bu seviyeden spinal kanal alanı ve disk herniasyon alanı seçilen alandaki toplam piksel sayısı ile tarama düzeltme faktörü (scan correction factor) çarpılarak hesaplandı (mm2/piksel) (Şekil 1). Takiben % kanal darlığı disk herniasyon alanı, kanal alanına bölünüp 100 ile çarpılması ile hesaplandı. Disk herniasyonunun en büyük olduğu mesafe eğer pedikül seviyesinde ise nöral ark posterior, korpus anterior ve pedikül medial duvarıda lateral sınırı oluşturacak şekil-

Buna bağlı olarak bu çalışmada, lumbar disk hernisi sonucu bacak ağrısı ile başvuran hastalarda, enjeksiyon öncesi çekilen MRG’de tespit edilen darlık derecesi ile tek doz epidural steroid enjeksiyonun başarısı arasında korelasyon olup olmadığı araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem Altı aydan kısa süreli radiküler ağrı ile polikliniğe başvuran, MRG’de disk herniasyonuna bağlı kanal darlığı olan, düşük ayak ve ilerleyici nörolojik kay148

Şekil 1. Spinal kanal ve disk herniasyon alanının dijital olarak hesaplanması.

EKİM - OCTOBER 2011

Epidural steroid enjeksiyonu: Başarı tahmin edilebilir mi?

de ölçüm yapıldı. Buna karşılık, sıklıkla karşılaşıldığı üzere herniasyonun en büyük olduğu aksiyel kesitin intervertebral foramen düzeyinde olduğu durumlarda, aynı vertebranın interpediküler mesafesinin en geniş olduğu uzunluk temel alınarak kanal sınırları belirlendi.

Tüm hastalar rutin olarak işlem öncesi ESE ve komplikasyonları hakkında bilgilendirildi ve intravenöz damaryolu açıldı. Oturur pozisyonda MRG ile daha önceden tespit edilmiş, radiküler ağrıdan sorumlu olduğu düşünülen seviyeden, hastanın bel lordozunu mümkün olabildiği kadar düzleştirmesi temin edilerek, orta hattan interlaminar teknik ile epidural steroid enjeksiyonu uygulandı. Epidural steroid enjeksiyonu anestezi uzman doktoru tarafından gerçekleştirildi. İşlemin planlandığı aralığa 3 mL %2 lidokain ile bölgesel anestezi uygulandıktan sonra, 18G Touhy iğnesi (Epidural minipack 473, Portex, UK) ile asılı damla tekniği kullanılarak epidural aralığa girildi. Subaraknoid aralığa girilmediğinden emin olunduktan sonra 80 mg metilprednizolon, 2 mL %2 lidokain ve 6 mL serum fizyolojik ile toplam 10 mL’ye tamamlanarak enjekte edildi.

Epidural steroid enjeksiyonu sonrası VAS ve 1 ay sonra kontrolde VAS ağrı skoru, kaydedildi. VAS ağrı skoru enjeksiyon öncesine göre %50 ve daha fazlası oranında azalma gösteren hastalar, enjeksiyondan fayda görmüş olarak kabul edildi. İstatistiksel değerlendirme için SPSS 11.0 (SPSS INC., Chicago, IL, USA) istatistik programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler aritmetik ortalama±standart sapma ve frekans olarak verildi.

Demografik verilerinin değerlendirilmesinde ki-kare testi uygulandı. İşlem öncesi ve sonrası VAS değerlerinin karşılaştırması bağımlı iki grup ortalaması karşılaştırılması testi (paired-samples test) ile yapıldı. Tedavi sonrası VAS’daki değişim yüzdesinin diğer parametrelerle ilişkisi regresyon analizi ile tanımlandı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Otuz dokuz hasta (14 erkek, 25 kadın) çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 50.2±11.6 idi.

Hastaların %51’inde (n=20) bacak ağrısına ek olarak bel ağrısı mevcuttu. Disk herniasyonu hastalaEKİM - OCTOBER 2011

rın %46’sında (n=18) santral yerleşimli, %30’unda (n=12) sağ parasantral ve %23’ünde (n=9) sol parasantral yerleşimliydi. Hastaların %79’unda (n=31) protrüzyon, %18’inde (n=7) ekstrüzyon ve %2.5’inde (n=1) sekestrasyon tipi disk herniasyonu saptandı. Disk herniasyonu 1 hastada (%3) L2L3 seviyesinde, 4 hastada (%10) L3-L4 seviyesinde, 24 hastada (%61) L4-L5 seviyesinde ve 10 hastada (%26) L5-S1 seviyesinde olduğu belirlendi ve enjeksiyonlar disk herniasyonu olan seviyeden uygulanmıştır (Tablo 1).

Ortalama kanal darlığı oranı %36.1±2.4, ortalama semptom süresi 19.4±6.6 ay idi. Enjeksiyon sonrası hiçbir hastada komplikasyon gelişmedi. Enjeksiyon öncesi ortalama VAS skoru 7.02±0.2, enjeksiyon sonrası ortalama VAS skoru 2.9±0.2 idi ve işlem öncesi ve sonrası VAS skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.0001).

Hastalar istatistiksel değerlendirme için ağrı şikayeti 12 haftadan kısa süreli olanlar ile 12 haftadan uzun süredir devam edenler olarak iki guruba ayrıldığında, akut süreçte epidural enjeksiyon uygulanan hastalar ile kronik süreçte uygulanan hastaların VAS skorundaki yüzde değişim arasında fark olduğu ve 12 haftadan kısa semptom süresi olan hastalarda VAS skorundaki yüzde değişimin istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek olduğu görüldü (p=0.022). Benzer şekilde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon kanal darlık oranı ile VAS skoru arasında da mevcuttu (p=0.042) (Tablo 2). Bununla birlikte yaş, cinsiyet, herniasyon tipi ve lokalizasyonu ile VAS skoru yüzde değişimi arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki bulunamadı. Bel ağrısının bacak ağrısına eşlik ettiği vakalarda iyileşme oranı %75, sadece bacak ağrısı olanlarda da bu oran %78.9 olarak saptandı.

Tartışma Epidural steroid enjeksiyonu, epidural boşluktaki inflamasyonu azaltarak etkilenmiş sinir köküne bağlı oluşan ağrıyı azaltabilir ancak radiküler ağrıda ESE’nun kullanımı halen tartışmalıdır.[12] ESE esnasında uygulanacak steroidin yoğunluğu ve volümü konusunda fikir birliği henüz oluşmamıştır. Aynı şekilde teknik uygulama açısından da tam bir standardizasyon getirilememiştir. ESE başarı oranı %20 -95 gibi geniş bir aralıkta değişim göstermektedir.

149

AĞRI

Tablo 1. Hastaların demografik, klinik ve radyolojik değerlendirilmesi No Yaş Cinsiyet Seviye

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

73 56 76 73 50 49 56 57 46 32 27 45 30 37 54 41 59 58 54 46 62 40 43 40 54 30 56 64 55 55 45 53 55 62 41 51 38 47 48

Erkek Erkek Erkek Kadın Erkek Kadın Kadın Erkek Erkek Kadın Erkek Erkek Erkek Kadın Erkek Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Erkek Kadın Kadın Kadın Kadın Erkek Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Kadın Erkek Kadın Erkek

L5-S1 L5-S1 L3-4 L4-5 L2-3 L5-S1 L3-4 L3-4 L4-5 L4-5 L5-S1 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L5-S1 L4-5 L5-S1 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L5-S1 L4-5 L3-4 L5-S1 L4-5 L4-5 L4-5 L4-5 L5-S1 L4-5 L5-S1

Semptom Pre VAS süresi (hafta) 12 104 1 52 1 32 1 1 156 20 52 208 104 104 12 8 1 104 312 2 4 104 8 8 52 104 1040 8 52 8 8 12 4 4 28 52 52 416 24

8 7 6 6 7 8 8 8 6 5 8 8 7 8 7 10 5 8 6 6 6 6 7 7 6 10 7 8 7 8 7 9 5 5 7 6 8 7 6

Başarı oranınındaki bu farkın, işlemin standardizasyonu dışında hasta seçiminden, klinik semptomların süre ve şiddetinden, travmatize olan diskin çapından, kanal çapı gibi anatomik değişikliklerden ve enflamasyona bağlı gelişen ödemden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu değişikliklerin görüntüleme yöntemileri ile önceden belirlenmesi, işlemin klinik sonuçlarının da önceden tahmin edilmesine katkı sağlayacaktır.

[13]

150

Post VAS Disk alanı 3 5 1 1 1 4 4 4 2 2 6 2 3 4 4 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 6 3 4 3 4 1 1 4 3 2 4 3 3

121 83 121 88 74 96 51 111 63 78 63 53 43 37 74 88 53 58 52 89 54 49 59 49 84 93 62 117 61 45 67 52 110 68 55 95 107 92 57

Kanal çapı

% kanal daralma

325 695 268 187 247 178 128 352 205 199 239 238 185 280 262 385 161 199 102 234 234 137 217 158 275 408 151 206 169 151 135 98 125 225 178 137 239 194 410

37.5 11.9 45.1 47 29.9 53.9 39.8 31.5 30.7 39.1 26.3 22.2 23.2 13.2 28.2 22.8 32.9 29.1 50.9 38 23 35.7 27.1 31 30.5 22.7 41 56.7 36 29.8 49.6 53 88 30.2 30.8 69.3 40.6 47.4 13.9

Benzer şekilde, görüntüleme yöntemleri cerrahi işlemin başarısının önceden belirlenmesinde de önemli katkılar sağlamaktadır. Esposito ve arkadaşları[14] disk orijinli kronik bel ağrısı ve MRG’de Modic Tip 1 değişiklikleri olan hastaların, füzyon ameliyatlarından Modic Tip 2 değişiklikleri olanlara göre daha fazla oranda fayda gördüklerini bildirmişlerdir.

Benzer şekilde Carlisle ve arkadaşları[11] ise özellikle santral lumbar disk hernisi olan hastalarda, aksiyal EKİM - OCTOBER 2011

Epidural steroid enjeksiyonu: Başarı tahmin edilebilir mi?

Tablo 2. İstatistiksel analiz Hasta sayısı

% kanal darlığı

Semptom süresi (hafta)

İşlem öncesi GAS

İşlem sonrası GAS

36.1±2.4***

19.4±6.6**

7.02±0.2*

2.9±0.2

n=39

Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir. * p<0.0001 işlem öncesi ve sonrası VAS skorları arasındaki fark; ** p=0.022 VAS skorundaki yüzde değişim ile semptom süresi <12 hafta arasındaki korelasyon; *** p=0.042 VAS skorundaki yüzde değişim ile kanal darlık arasındaki korelasyon.

MRG’de, kanal daralma oranı artışına bağlı olarak, cerrahi tedavi gereksiniminin nonoperatif tedaviye göre daha fazla olduğunu saptamışlardır. Carragee ve Kim,[15] 8 mm’den fazla ön-arka çapa sahip fokal disk protrüzyonlarının cerrahi tedaviden daha çok fayda gördüğünü belirtmiştir. Diğer yandan Knop ve arkadaşları[16] fokal protrüzyonların geniş tabanlı herniasyonlara göre diskektomiden daha yüksek oranda fayda gördüğünü bildirmişlerdir.

Cerrahi girişimin planlanmadığı, konservatif tedavilerin sonuç vermediği radiküler semptomlarla seyreden lumbar disk herniasyonlu hastalarda, ESE işlemi öncesi değerlendirmede görüntüleme yöntemleri kullanılarak disk boyutlarının, kanal darlık oranının ölçümü de işlemin başarısı konusunda klinisyene işlem öncesinde bir fikir verebilir. Campbell ve arkadaşları’nın[17] yaptığı çalışmada hastalara 1 hafta arayla 3 defa ESE uygulanmış ve aynı dönemde hastalara FTR ve non-steroidal antienflamatuvar ilaç tedavisine devam edilmiştir. Aksiyal tomografi kesitleri üzerinde osseöz transvers kanal çapı, yumuşak doku transvers kanal çapı ve mid-sagital anetoposterior kanal uzunluğu ölçümleri yapılmıştır. Enjeksiyon sonrası ortalama 2 sene süre ile takip edilen hastalar cerrahi tedavi uygulananlar (n=50) ve uygulanmayanlar (n=34) olarak 2 gruba ayrılmıştır.

Sonuçta iki grup arasında ölçümler açısından istatistiksel anlamlı bir fark bulunamaması nedeniyle, spinal kanal ölçümlerinin, spinal stenozlu hastalarda ESE’nin başarısını tahmin etmede rolü olmadığını belirtmişlerdir. Buna karşılık mevcut çalışmamızda, işlem öncesinde hesaplanan % kanal darlık oranı ile ESE başarısını gösteren VAS’daki yüzde değişimi karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyonun mevcut olduğu ortaya konmuştur.

ESE sonrası VAS skorundaki % değişimi ≥50 olan hastalarda ortalama % kanal darlığı 37.8 iken VAS skorundaki % değişim <50 olan hastalarda ise % 31 olarak hesaplanmıştır.

EKİM - OCTOBER 2011

Steroidler direkt ya da dolaylı yoldan prostaglandinler, arakidonik asit ve fosfolipaz A2 gibi inflamasyon ajanlarının yapımını ve salınımını inhibe ederler. İnflamasyon nedeniyle lökositler endotel duvarına tutunarak vasküler geçirgenliği arttırılar ve doku ödemine neden olurlar. Steroidler aynı zamanda bu lökositlerin damar duvarına tutunmasını da azaltıcı etki gösterirler. Böylece akut inflamasyon inhibe edilir ve kronikleşmesi önlenir.[9,10,18,19] İnflamasyonun süresi uzadıkça radikülopati belirgin hale gelir. ESE’de başarıyı belirleyen önemli faktör, anatomik değişikliklerin yoğunluğundan bağımsız olarak enflamasyon süresidir. Pek çok çalışmada radiküler ağrının başlangıçtan itibaren 3 ay içinde tedavisinin ESE ile planlanması kronik süreçle karşılaştırıldığında daha faydalı klinik sonuçların geliştiğini göstermektedir.[2,8,19,20] Bizim çalışmamızda da 12 haftadan kısa semptom süresi olan hastaların ESE’den daha fazla fayda gördüğü saptanmıştır. Buradaki mekanizma enflamasyonun akut dönemde daha fazla olmasına ve streoid enjeksiyonuna yanıtın maksimumda görülüp, klinik semptomlara da yansımasının bu oranda yüksek olmasına bağlanmaktadır. Hastaların akut dönemde ESE’den daha fazla fayda görüyor olmaları ve % VAS değişimi ≥50 olan hastalarda % kanal darlığının da yüksek olması enflamasyona bağlı gelişen anatomik değişikliklerin en fazla olduğu akut dönemde epidural steroide alınacak yanıtın da en fazla olacağını göstermektedir.

Sonuç olarak, lumbar disk hernisi sonucu bacak ağrısı ile başvuran ve ESE uygulaması planlanan hastalarda başarı oranının, 12 haftadan daha kısa süreli radiküler ağrı şikayeti olan ve aksiyel MRG görüntülerinde %30’dan fazla kanal darlığı saptanan hastalarda daha fazla olduğu gösterilmiştir. ESE planlanan hastalarda işlem öncesi MRG’da kanal darlığının hesaplanması ve semptom süresinin belirlenmesi ESE tedavisinin başarısının önceden belirlenmesinde kli151

AĞRI

nisyenin öngörüsünü artıracağından pratikte rutin uygulamaya katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Robecchi A, Capra R. Hydrocortisone (compound F); first clinical experiments in the field of rheumatology. Minerva Med 1952;43(98):1259-63.

2. Abdi S, Datta S, Lucas LF. Role of epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005;8(1):127-43.

3. Buttermann GR. Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid injection compared with discectomy. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2004;86A(4):670-9.

4. Delport EG, Cucuzzella AR, Marley JK, Pruitt CM, Fisher JR. Treatment of lumbar spinal stenosis with epidural steroid injections: a retrospective outcome study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3):479-84.

5. Shah RV, Lutz GE. Lumbar intraspinal synovial cysts: conservative management and review of the world’s literature.

Spine J 2003;3(6):479-88.

6. Wang JC, Lin E, Brodke DS, Youssef JA. Epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar herniated discs. J Spinal Disord Tech 2002;15(4):269-72.

7. Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG, Vlamis JA, Psomas-Pasalis M, Korres DS, et al. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections. Orthopedics 2001;24(2):145-9.

8. Caretta S, Laclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St-Pierre A. Epidural steroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Eng J Med 1997;366:1634-40.

9. Olmarker K, Rydevik B, Holm S. Edema formation in spinal nerve roots induced by experimental, graded compression.

An experimental study on the pig cauda equina with special reference to differences in effects between rapid and slow onset of compression. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(6):569-73.

10. Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine (Phila Pa

152

1976) 1984;9(1):7-15.

11. Carlisle E, Luna M, Tsou PM, Wang JC. Percent spinal canal compromise on MRI utilized for predicting the need for surgical treatment in single-level lumbar intervertebral disc herniation. Spine J 2005;5(6):608-14.

12. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63(3):27988.

13. Kepes ER, Duncalf D. Treatment of backache with spinal injections of local anesthetics, spinal and systemic steroids. A review. Pain 1985;22:33-47.

14. Esposito P, Pinheiro-Franco JL, Froelich S, Maitrot D. Predictive value of MRI vertebral end-plate signal changes (Modic) on outcome of surgically treated degenerative disc disease.

Results of a cohort study including 60 patients. Neurochirurgie 2006;52(4):315-22.

15. Carragee EJ, Kim DH. A prospective analysis of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica and lumbar disc herniation. Correlation of outcomes with disc fragment and canal morphology. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(14):1650-60.

16. Knop-Jergas BM, Zucherman JF, Hsu KY, DeLong B. Anatomic position of a herniated nucleus pulposus predicts the outcome of lumbar discectomy. J Spinal Disord 1996;9(3):24650.

17. Campbell MJ, Carreon LY, Glassman SD, McGinnis MD, Elmlinger BS. Correlation of spinal canal dimensions to efficacy of epidural steroid injection in spinal stenosis. J Spinal Disord Tech 2007;20(2):168-71.

18. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of action and efficacy.

Spine J 2005;5(2):191-201.

19. Boschier CA, Glitin MG. Epidural steroid injections. In: Raj, PP, editor. Textbook of regional anesthesia. New York, NY: Churchill Livingstone; 2002. p. 687-702.

20. Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaesth Intensive Care 1995;23(5):564-9.

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI 2011;23(4):153-159

ORIGINAL ARTICLE - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2011.86548

Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients Laminektomilerde preoperatif uygulanan deksketoprofenin postoperatif ağrı ve morfin tüketimi üzerine etkilerinin parasetamol ile karşılaştırılması Elvin KESİMCİ,1 Tülin GÜMÜŞ,1 Seval İZDEŞ,1 Pelin ŞEN,1 Orhan KANBAK1

Summary

Objectives: The aim of this prospective randomized, double-blind study was to evaluate the analgesic efficacy and opioidsparing effects of preemptive single dose of dexketoprofen trometamol in comparison with that of paracetamol or placebo for elective lumbar disc surgery, over a 24-hour (h) investigation period.

Methods: After institutional approval and informed consent had been obtained, 75 patients scheduled for single level lumbar disc surgery were randomly allocated into three equal groups. Patients received oral dexketoprofen 25 mg (Group D), 500 mg paracetamol (Group P) or placebo tablets (Group C) 30 minutes (min) before induction of standard anesthesia. Patientcontrolled analgesia was supplied postoperatively using morphine. Hemodynamics, visual analogue scale (VAS), sedation score, morphine consumption, and side effects were recorded every 15 min in the first hour and at 2, 6 and 24 h after surgery.

Results: The mean pain scores were similar among groups (p>0.05). The cumulative (SD) 24-h morphine consumption was 28.1 mg, 40.6 mg, and 43.6 mg for Groups D, P and C, respectively. The amount of morphine use at 2, 6 and 24 h was significantly lower in Group D (p<0.006). Hemodynamic parameters, sedation scores and side effects did not differ among the groups (p>0.05).

Conclusion: The study demonstrated that preemptive dexketoprofen trometamol 25 mg is associated with a decrease of up to 35% in morphine consumption compared with placebo over the first 24 h following lumbar disc surgery; however, paracetamol 500 mg did not show the expected opioid-sparing effect comparatively.

Key words: Dexketoprofen trometamol; lumbar disc surgery; morphine; paracetamol; preemptive; patient-controlled analgesia.

Özet

Amaç: Ameliyat öncesi uygulanan tek doz deksketoprofen trometamol ile parasetamolün laminektomi sonrası 24 saatlik dönemde postoperatif ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisinin randomize, çift kör, plasebo-kontrollü çalışma olarak araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Elektif tek seviye lomber disk cerrahisi geçirecek ASA I-II grubundan 75 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele 3 gruba ayrıldı. Grup D: Anestezi indüksiyonundan 30 dk önce oral 25 mg deksketoprofen; Grup P: Anestezi indüksiyonundan 30 dk önce oral 500 mg parasetamol ve Grup C: Anestezi indüksiyonundan 30 dk önce oral plasebo tablet uygulaması sonrasında standard genel anestezi verilen tüm hastalara ameliyat sonrasında HKA ile iv morfin başlandı. Üç grubun hemodinamik verileri, postoperatif ağrı durumu (VAS), sedasyon düzeyi, morfin tüketimi ve yan etkileri ilk 1 saatte her 15 dakikada bir, sonrasında 2., 6. ve 24. saatlerde karşılaştırıldı.

Bulgular: Gruplar arasında ortalama VAS skorları arasında anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). 24 saatlik toplam morfin tüketimi Grup D, P ve C’de sırasıyla 28.1 mg, 40.6 mg ve 43.6 mg idi. Grup D’de tüketilen morfin miktarı 2., 6. ve 24. saatlerde anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,006). Hemodinamik bulgular, sedasyon skorları ve yan etkiler gruplar arasında benzer bulundu (p>0.05).

Sonuç: Çalışmamızın sonucunda, elektif lomber disk ameliyatlarında preemptif 25 mg deksketoprofen trometamol uygulamasının plaseboya kıyasla postoperatif morfin tüketiminde %35’lere varan azalma sağladığı, ancak parasetamolün bu açıdan beklenen etkinliği göstermediği kanaatine varıldı.

Anahtar sözcükler: Deksketoprofen trometamol; lomber disk cerrahisi; morfin; parasetamol; preemptif; hasta kontrollü analjezi.

Department of Anaesthesiology and Reanimation, Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

1 1

Submitted (Başvuru tarihi) 23.06.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 08.11.2010

Correspondence (İletişim): Elvin Kesimci, M.D. Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Bilkent 06800 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 291 25 25 / 3006 e-mail (e-posta): elvinku@yahoo.com

EKİM - OCTOBER 2011

153

AĞRI

Introduction Lumbar disc surgery is associated with moderate to severe back and radicular pain postoperatively, which has unfavorable effects on patient’s recovery and procedure’s outcome. Administration of opioid analgesics is routinely practiced but is limited with dose-related adverse effects.[1] Within this concept, combining an opioid with different analgesics acting by different mechanisms as multimodal analgesia is recommended for effective post-operative pain control. The adjunctive administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) during the preoperative period reduces the need for opioid analgesics and improves the control of postoperative pain.

Paracetamol is one of the most widely used analgesics and is generally recognized as a safe and effective drug in treating postoperative pain with a favorable adverse effect profile. In several studies, it has been widely demonstrated to reduce morphine consumption significantly after different types of surgeries.[2,3] Dexketoprofen trometamol is a newly developed, centrally acting NSAID with potency similar to that of µ-opioid agonists.[4] In a number of studies in different pain models, it has been proven to have a good analgesic efficacy and tolerability profile after oral administration.[5,6] Preclinical studies have found that dexketoprofen trometamol was effective even at very low doses however; most of the clinical investigations showing a benefit have demonstrated that 25 mg dexketoprofen was advocated to improve analgesia.[7] To our knowledge, no previous controlled study has assessed the effects of orally administered dexketoprofen trometamol or paracetamol in patients after lumbar disc surgery. Thus, this controlled clinical trial was designed to investigate the analgesic efficacy and opioid-sparing activity of a single dose of oral dexketoprofen trometamol 25 mg in comparison to that of oral paracetamol 500 mg administered preoperatively.

Materials and Methods Following local hospital ethics committee approval, and informed consent, 75 patients (ASA physical 154

status I or II; age, 18-65 years), scheduled for elective lumbar disc hernia operation were enrolled in this prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Exclusion criteria were as follows: pregnancy; drug or alcohol abuse, history of allergic reaction to any of the study drugs; ongoing opioid, and non-steroidal anti-inflammatory analgesic therapy; cardiac, respiratory, hepatic and/ or renal failure; history of peptic ulcer disease and coagulopathy, use of corticosteroids within the last 7 days; and use of anticoagulants within the last month, patients who are unable to use the patientcontrolled analgesia (PCA) device (APM®, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA) because of mental or cultural condition. At the preoperative visit instructions about the use of the PCA device and a visual analogue scale (VAS) for pain were fully explained. This scale consisted of an unmarked 10 cm line on which 0 cm representing no pain and 10 cm representing the worst pain imaginable. The double-blind design was achieved using a sealed envelope for each patient from a list of random numbers, so that the 75 patients matching the working criteria were assigned to one of three treatment groups before surgery: dexketoprofen 25 mg (tablet) orally (group D); paracetamol 500 mg (tablet) orally (group P) and placebo (lactose) tablet orally (group C).

A single dose of appropriate study medication was administered orally (po) 30 min before induction of standard general anesthesia. All medicines were administered by an anesthetist who had no other involvement in the study. The anesthetist who managed anesthesia was blind to the treatment group.

All observations and data collection were carried out by a single investigator who was also blind to the treatment group. On admission to the operating room, a 20 G intravenous cannula was inserted on the dorsum of the hand and a 5 ml.kg-1.h-1 infusion of lactated Ringer’s solution was started. After standard anesthesia monitorization, baseline measurements of heart rate (HR), non-invasive blood pressure, peripheral oxygen saturation (SpO2) and respiratory rate (RR) were recorded. Subsequently anesthesia was induced with 1-2 μg.kg-1 fentanyl and 2-2.5 mg.kg-1 propofol intravenous (IV). Endotracheal intubation was facilitated with 0.15 mg.kg-1 cisatracurim. Mechanical ventilation with EKİM - OCTOBER 2011

Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients

an equal mixture of oxygen and nitrous oxide was used in all patients to maintain an end-tidal carbon dioxide concentration of 32-36 mmHg. Anesthesia was maintained with 1-2% sevoflurane. Additional muscle relaxant and fentanyl were administered throughout the operation according to clinical need and the anesthesiologist’s discretion; however, in the last 30 min of the operation, fentanyl was not administered. At the end of the operation, residual neuromuscular blockade was reversed with neostigmine 0.04 mg.kg-1 combined with atropine 0.02 mg.kg-1 and tracheal extubation was carried out.

In the postanesthesia care unit, all patients were connected to a PCA device containing morphine 1 mg.ml-1 and received IV analgesia. PCA device was set as demand dose of 1 mg; with a lock-out time of 15 min; and 0.3 mg.h-1 continous background infusion without a 4-hour limitation. All patients were kept in the recovery room for 60 minutes before being discharged to the ward. Pain was assessed with VAS at every 15 min in the first hour and 2, 6 and 24 h after surgery and total morphine consumption and side effects were also recorded at the same time points. Side effects were treated as necessary.

The morphine consumption by PCA at the end of 24 hours was the primary outcome variable on which sample size estimation was based at the beginning of the study. A sample size of 25 per group was required to detect at least 5 mg difference between Group D and any of the other two groups with a power of 90% at the 5% significance level. The difference of 5 mg was taken from both pilot study and clinical experience. Sample size estimation was performed by using NCSS and PASS 2000 software. Data analysis

was performed by using SPSS 11.5 software (SPSS Inc., Chicago, IL, United States). Shapiro-Wilk test was used to test the normality of distribution for continuous variables. Data were expressed as mean ± standard deviation or median (minimum-maximum), where applicable. While the mean differences among groups were compared by One-Way ANOVA, otherwise, Kruskal Wallis test was applied for the comparisons of the median values. When the p-value from the variance analyses were statistically significant to know which group differs from which others, post hoc Tukey for One-Way ANOVA and multiple comparison test for Kruskal Wallis were used. Nominal data were analyzed by Pearson Chisquare test. The repeated hemodynamic parameters were analyzed by Repeated Measures of Variance Analysis with Bonferroni Adjustment for multiple comparisons; otherwise, Friedman test with Bonferroni Adjusted Wilcoxon Sign Rank test was applied for the evaluation of VAS and Ramsey scales. A p value less than 0.05 was considered statistically significant. The Bonferroni Correction was applied for all possible multiple comparisons controlling Type I error.

Results Thirty three women and forty two men aged between 18 to 65 yr with a mean of 42.9 yr were enrolled into the study. The demographic data of the patients and surgical characteristics were similar in each group (Table 1).The baseline pain intensity as determined according to the VAS score, preoperative analgesics administered and intraoperative use of fentanyl, mean arterial pressure, heart rate, SpO2 and ETCO2 changes were not statistically signifi-

Table 1. Demographic data and surgical characteristics

Sex (F/M) Age (Yr) Height (cm) Weight (kg) Duration of surgery (min) Duration of anaesthesia (min)

Group D (n = 25)

Group P (n = 25)

Group C (n = 25)

p

10/15 45.2±8.7 167.6±6.4 74.9± 12.9 84.2±30.3 106.8±30.7

11/14 42.7±12.1 169±7.8 76±11.5 83.4±25.8 110.2±23.1

12/13 40.9±13.4 169.9± 8.1 79.8±15.6 85.4±28.7 111.8±27.6

NS NS NS NS NS NS

NS: Not significant, values are mean ± SD or n.

EKİM - OCTOBER 2011

155

AĞRI

Discussion The results of this study showed that a single dose of dexketoprofen trometamol 25 mg administered 30 min before surgery improved analgesia relative to placebo and that dexketoprofen more effectively reduced morphine consumption. However, a similar

a p<0,0005, in comparison to VAS score at PACU.

Figure 1. The visual analog scale scores in three groups during postoperative 24 hours. Values are mean ± SD.

156

benefit could not be demonstrated by preemptively administered paracetamol 500 mg.

NSAIDs have long been used for their analgesic properties and several studies have shown a pain relief equal to or better than opioids.[8] In this study, we did not use NSAID in combination with morphine as part of a multimodal approach to postoperative analgesia, but tried to assess the analgesic efficacy of dexketoprofen using morphine as a rescue medication.

In the previous studies, 30-50% reduced morphine consumption with NSAIDs after major surgery was reported.[9] Although in preclinical studies, dexketoprofen has been shown to be a more potent analgesic than ketoprofen, recent evidence has proposed little information on the comparative efficacy of the drug because clinical investigations comparing dexketoprofen 10 to 25 mg with placebo in a postoperative setting are few.[10] In a study by Hanna et al.,[10] dexketoprofen 50 mg administered as two intramuscular doses 12 h apart provided one third reduction in mean cumulative amount of morphine compared to placebo. In another study, Iohom et al.[11] demonstrated a significant reduction in opioid consumption in dexketoprofen given patients in comparison to placebo, at 6 and 48 h postoperatively. Moreover, it was reported that, a single dose of dexketoprofen trometamol provided sufficient analgesia over a 24 h study period in surgical dentistry although the need for rescue medication was significantly more than the other active drug.[12] Recently, Zippel et al.[13] evaluated the analgesic efficacy and tolerability of dexketoprofen in comparison to ketoprofen administered by iv route after orthopedic surgery and re-

Cumulative morphine usage (mg)

cant when compared among groups (p> 0.05). The mean VAS at PACU was 6.2±2.4 and 7.1±1.8 in the dexketoprofen and paracetamol groups, respectively, compared with 7.1±1.4 in the placebo group (p>0.05). The pain scores in Group D were significantly lower at 45 min postoperatively compared to the scores at PACU. In both Group P and Group C, VAS scores decreased significantly at 1 hr after surgery (p<0.0005) (Figure 1). The PCA demand frequencies were lower in Group D, particularly at 30, 45 min and 1, 2 and 24 h (p<0.001). Additionally, the cumulative (SD) 24-hour morphine consumption was 28.1 (15.6) mg, 40.6 (10.9) mg, and 43.6 (12.9) mg for groups D, P and C, respectively and so that it was significantly lower in patients treated with dexketoprofen at 2, 6 and 24 hr compared to those treated with paracetamol or placebo (p<0.006) (Figure 2). However, there was no statistically significant difference between Group P and Group C (p> 0.05). During the first 24 hours, the three groups exhibited a similar sedation score and the degree of sedation of all patients was generally mild. Sideeffects, such as hypotension and bradycardia, were not observed in either group throughout the study period. The incidences of nausea or vomiting, pruritis, and urinary retention were similar in the three groups (p>0.05). No patient complained of respiratory depression or postoperative bleeding during the study period.

# Group D vs. Group C and, Group P p<0.006

Figure 2. The cumulative (SD) 24-hour morphine consumptions (mg) in three groups. Values are mean ± SD.

EKİM - OCTOBER 2011

Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients

ported equivalent activity between the two drugs. In another study, Tuncer et al.,[14] demonstrated a significant analgesic benefit and decreased morphine requirement with iv 50 mg dexketoprofen, at time points as 1 h before surgery and 2 h after surgery in abdominal hysterectomy patients. Because there are no data regarding the effect of preemptive dexketoprofen on opioid consumption during the postoperative first 24 hours after lumbar spine surgery, we considered the results of trials in other major surgical procedures. In our study, clinically relevant in previous publications, dexketoprofen clearly demonstrated a morphine-sparing effect up to 35%.

However, there is no clear explanation of the analgesic efficacy obtained in our study by 25 mg oral dexketoprofen that is almost equivalent to the one obtained at higher doses of dexketoprofen applied in other trials. In this study, the dose of dexketoprofen trometamol was selected according to data from clinical trials.[7,15,16] In the literature, we noticed that 25 mg dexketoprofen was almost equal to 50 mg ketoprofen in analgesic efficiency, and although 12,5 mg dexketoprofen was proven to be less effective, 50 mg dexketoprofen provided no superiority to 25 mg. Additionally, pharmacokinetic studies have indicated that the onset of effect of this drug is 0.25 to 0.75 h following oral administration,[17] thus all of our patients received dexketoprofen exactly 30 min before anesthesia induction.

Paracetamol has both central inhibitor action on cyclooxygenases and interaction with the serotonergic system.[18] In addition, it does not have the adverse effects of NSAIDs or opioids.[19] However, the efficacy of paracetamol in postoperative opioid reduction after major surgery remains speculative. In some of the studies, it was demonstrated to exert a beneficial effect.[8,20] While in other studies, paracetamol did not show any opioid-sparing effect.[21,22] In two of these studies, IV paracetamol was demonstrated to exert a significant opioid-sparing effect.[23,24] Also, Seymour et al.[25] concluded that paracetamol 1000 mg was effective and safe in providing significant pain relief after third molar surgery. Pettersson et al.[26] showed a limited opioid-sparing effect after coronary artery bypass graft surgery. Similarly, in another study, Remy et al.[20] reported that paracetamol administered 1 g every 6 h had an opioid-sparing effect of less than 10% in 24 h.

EKÄ°M - OCTOBER 2011

In the current literature, we found that 1 g paracetamol has been administered preemptively in lumbar disc surgery in four recent publications.[27,28] In one of these studies, paracetamol 1 g IV was administered as additional analgesic to PCA morphine in the postoperative period and provided effective analgesia equivalent to metamizol 1g.[29] Recently, both Toygar et al.[27] and Grundman et al.[30] failed to demonstrate a beneficial preemptive analgesic effect of 1 g IV paracetamol. In the other study in which the analgesic efficacy and opioid-sparing effect of paracetamol were evaluated by Cakan et al.,[28] it was reported that paracetamol 1 gr IV administered at the end of the operation and at 6 hr intervals over 24 hours, did not decrease narcotic requirements but improved the quality of pain relief in the early postoperative period. From an evaluation of the overall results obtained in our study, we could not find any beneficial effect of administering paracetamol prior to surgery. By contrast with other authors, we administered oral form of paracetamol at a dose of 500 mg at once 30 min before operation.

The cause of the discrepancy between our findings and those of other investigators may be the different form and insufficieny of the dose we used. Indeed, there exists a controversy about the optimal dose of paracetamol. In a study by Karvonen et al.,[31] fentanyl consumption was not affected by paracetamol 1.33 g administered 1 h prior to surgery and at 8 and 16 h after the initial dose following major orthopedic surgery. Moreover, Issioui et al.,[32] failed to show a statistically significant analgesic effect with oral premedication of a larger dose of paracetamol (2000 mg) after ambulatory ENT surgery. It is difficult to compare these contradictory results because of differences in the localization of the pain, type of surgery and mode of administration of the active drug.

In our study, no significant difference was found in the pain relief scores among groups during the first 24 hours. This could be related to titration of more morphine by paracetamol and placebo groups to reach the same analgesic level. Thus, increased morphine usage by the PCA system due to lack of dexketoprofenâ&#x20AC;&#x2122;s analgesic effect could have masked any potential increases in VAS in the other two groups. Besides, we detected a shorter time interval in dexketoprofen group until statistically significant 157

AĞRI

lower pain scores were observed comparatively with the scores at arrival to PACU. In our study, the hemodynamics remained unchanged in all patients throughout the study period.

We found no statistically significant differences with regard to the respiratory parameters, sedation score or side-effects among the groups, but side-effects were more frequently recorded in group P and C than in group D. In conclusion, preemptive administration of dexketoprofen trometamol 25 mg provided sufficient analgesia with a significant decrease in morphine requirements following lumbar disc surgery.

Nevertheless�������������������������������������� , we acknowledge that; before suggesting a final result as dexketoprofen 25 mg is effective in lumbar disc surgery, whether the optimal dose of this NSAID is selected or not should be taken into consideration. On the other hand, our findings do not encourage the opioid-sparing effect of paracetamol 500 mg. Thus, further comparative and controlled studies of the effects of higher doses of both drugs in larger study sizes are needed before final recommendations can be made.

References 1. Bekker A, Cooper PR, Frempong-Boadu A, Babu R, Errico T, Lebovits A. Evaluation of preoperative administration of the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib for the treatment of postoperative pain after lumbar disc surgery. Neurosurgery 2002;50(5):1053-8.

2. Varrassi G, Marinangeli F, Agrò F, Aloe L, De Cillis P, De Nicola A, et al. A double-blinded evaluation of propacetamol versus ketorolac in combination with patient-controlled analgesia morphine: analgesic efficacy and tolerability after gynecologic surgery. Anesth Analg 1999;88(3):611-6.

3. Peduto VA, Ballabio M, Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Morphine-sparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(3):293-8.

5. Bagán JV, López Arranz JS, Valencia E, Santamaría J, Eguidazu I, Horas M, et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol and dipyrone in postoperative dental pain. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):55S-64S. 6. Rodríguez MJ, Contreras D, Gálvez R, Castro A, Camba MA, Busquets C, et el. Double-blind evaluation of short-term analgesic efficacy of orally administered dexketoprofen trometamol and ketorolac in bone cancer pain. Pain 2003;104(12):103-10.

7. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V, De Luca M, Casini A, Artigas R, et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):46S-54S.

158

8. Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005;103(6):1296-304.

9. Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2005;102(6):1249-60.

10. Hanna MH, Elliott KM, Stuart-Taylor ME, Roberts DR, Buggy D, Arthurs GJ. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003;55(2):126-33.

11. Iohom G, Walsh M, Higgins G, Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty. Br J Anaesth 2002;88(4):520-6.

12. Jackson ID, Heidemann BH, Wilson J, Power I, Brown RD. Double-blind, randomized, placebo-controlled trial comparing rofecoxib with dexketoprofen trometamol in surgical dentistry. Br J Anaesth 2004;92(5):675-80.

13. Zippel H, Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial. Clin Drug Investig 2006;26(9):517-28.

14. Tuncer S, Reisli R, Keçecioğlu M, Erol A. The effects of intravenous dexketoprofen on postoperative analgesia and morphine consumption in patients undergoing abdominal hysterectomy. Agri 2010;22(3):98-102.

15. Barbanoj MJ, Antonijoan RM, Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen. Clin Pharmacokinet 2001;40(4):245-62.

16. Tuncer S, Tavlan A, Köstekçi H, Reisli R, Otelcioğlu S. Postoperatif ağrida deksketoprofen kullanimi. Agri 2006;18(3):30-5.

17. Camu F, Vanlersberghe C, Lauwers MH. Timing of perioperative non-steroidal anti-inflammatory drug treatment. Acta Anaesthesiol Belg 1996;47(3):125-8.

18. Pickering G, Loriot MA, Libert F, Eschalier A, Beaune P, Dubray C. Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism. Clin Pharmacol Ther 2006;79(4):371-8.

19. Bannwarth B, Péhourcq F. Pharmacologic basis for using paracetamol: pharmacokinetic and pharmacodynamic issues. [Article in French] Drugs 2003;63:5-13. [Abstract] 20. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2005;94(4):505-13.

21. Hein A, Jakobsson J, Ryberg G. Paracetamol 1 g given rectally at the end of minor gynaecological surgery is not efficacious in reducing postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(3):248-51.

22. Kvalsvik O, Borchgrevink PC, Hagen L, Dale O. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the effect of rectal paracetamol on morphine consumption after abdominal hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(4):451-6.

23. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology 2005;102(4):822-31.

NİSAN - APRIL 2011

Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients 24. Hahn TW, Mogensen T, Lund C, Jacobsen LS, Hjortsoe NC, Rasmussen SN, et al. Analgesic effect of i.v. paracetamol: possible ceiling effect of paracetamol in postoperative pain.

Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(2):138-45.

25. Seymour RA, Kelly PJ, Hawkesford JE. The efficacy of ketoprofen and paracetamol (acetaminophen) in postoperative pain after third molar surgery. Br J Clin Pharmacol 1996;41(6):581-5.

26. Pettersson PH, Jakobsson J, Owall A. Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19(3):306-9.

27. Toygar P, Akkaya T, Ozkan D, Ozel O, Uslu E, Gümüş H. Does iv paracetamol have preemptive analgesic effect on lumber disc surgeries?. Agri 2008; 20:14-9.

28. Cakan T, Inan N, Culhaoglu S, Bakkal K, Başar H. Intravenous paracetamol improves the quality of postoperative analgesia but does not decrease narcotic requirements. J Neurosurg Anesthesiol 2008;20(3):169-73.

EKİM - OCTOBER 2011

29. Korkmaz Dilmen O, Tunali Y, Cakmakkaya OS, Yentur E, Tutuncu AC, Tureci E, et al. Efficacy of intravenous paracetamol, metamizol and lornoxicam on postoperative pain and morphine consumption after lumbar disc surgery. Eur J Anaesthesiol 2010;27(5):428-32.

30. Grundmann U, Wörnle C, Biedler A, Kreuer S, Wrobel M, Wilhelm W. The efficacy of the non-opioid analgesics parecoxib, paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumbar microdiscectomy. Anesth Analg 2006;103(1):21722.

31. Karvonen S, Salomäki T, Olkkola KT. Efficacy of oral paracetamol and ketoprofen for pain management after major orthopedic surgery. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2008;30(9):703-6.

32. Issioui T, Klein KW, White PF, Watcha MF, Coloma M, Skrivanek GD, et al. The efficacy of premedication with celecoxib and acetaminophen in preventing pain after otolaryngologic surgery. Anesth Analg 2002;94(5):1188-93.

159

AĞRI 2011;23(4):160-166

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.82788

Tiroidektomi sonrası postoperatif ağrıda intravenöz parasetamolün analjezik etkinliğinin lornoksikamla karşılaştırılması Comparison of the analgesic effects of intravenous paracetamol and lornoxicam in postoperative pain following thyroidectomies Mustafa ARSLAN,1 Ramazan ÇİÇEK,2 Bahadır CELEP,2 Hüseyin YILMAZ,1 Hülya ÜSTÜN KALENDER1

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, intravenöz (iv) parasetamol ve lornoksikamın postoperatif ağrıda ne derece etkili olduğunu ve tramadol kullanımını ne oranda azalttığını ortaya koymaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya elektif tiroidektomi ameliyatı yapılan ASA I-II grubundan, 18-72 yaş arasında, 60 hasta, randomize olarak kabul edildi. GrupL’deki hastalara operasyon bitiminde iv lornoksikam 8 mg, Grup P’deki hastalara iv parasetamol 1 g ve GrupK’daki hastalara iv 100 cc SF uygulandı. Tüm hastalara standart genel anestezi uygulandı. Ek analjezi ihtiyacı olup olmaması 0-6, 6-12 ve 12-24 saatlik periyotlarda takip edildi. Ağrı skoru Vizüel Analog Skala (VAS) ile postoperatif 15. dk, 1., 2., 4., 6., 8., 12., 18. ve 24. saatlerde kaydedildi.

Bulgular: İlk analjezik gereksinim zamanı Grup L’de ortalama 127.5 dakika, GrupP’de 162.3 dakika ve Grup K’da 35.5 dakika bulundu, süre her iki grupta anlamlı şekilde artmıştı (p<0.001). VAS Grup P ve L’de 15. dakika, 1. 8. 12. ve 18. saatlerde anlamlı olarak düşük bulundu. Grupların postoperatif 24 saat boyunca tüketilen toplam tramadol miktarı GrupK ile karşılaştırıldığında Grup P ve Grup L’de anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Grup K’da hastaların %100’ü ek analjezik kullandı, Grup L’de ise hastaların %50’si, Grup P’de hastaların %55’i ek analjezik kullandı (p<0.001). Grup L ve Grup P’de hastaların %90’ı, Grup K’da ise %30’u ağrı kontrolü için kullanılan yöntemi mükemmel buldu (p<0.0001).

Sonuç: Troid ameliyatlarında iv parasetamol veya lornoksikam kullanımı opioid ihtiyacını ve bulantı kusma oranını azaltmış, ilk analjezik gereksinim zamanını uzatmış ve postoperatif ağrı skorlarında belirgin azalma sağlamıştır.

Anahtar sözcükler: İntravenöz parasetamol; lornoksikam; postoperatif analjezi; tiroidektomi; tramadol.

Summary

Objectives: The purpose of the present study was to determine the efficacy of intravenous (iv) paracetamol and iv lornoxicam on postoperative analgesia and the reduction in tramadol consumption.

Methods: Sixty patients (ASA class 1-2, age: 18-72 years) undergoing thyroidectomy were enrolled in the study, and were randomized into three groups: Group L received 8 mg of iv lornoxicam, Group P received 1 g iv paracetamol and Group C received 100 cc of iv saline solution. All patients received standard general anesthesia. The postoperative salvage analgesic consumption was recorded at 0-6, 6-12 and 12-24 hour (h) intervals. Pain scores were evaluated with a visual analogue scale at 15 min, and 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, and 24 h postoperatively.

Results: The time to first analgesic requirement was approximately 127.5 min in Group L, 162.3 in Group P and 35.5 min in Group C, and the time was found to be significantly prolonged in Group L and Group P. Pain scores were significantly lower in Group P and Group L at 15 min, and 1, 8, 12, and 18 h. Twenty-four hour analgesic consumption was significantly lower in Group P and Group L compared to Group C. Supplemental analgesics requirement was as follows: 100% in Group C, 50% in Group L and 55% in Group P. The degree of satisfaction with postoperative pain management was excellent in 90% in Groups L and P, versus in only 30% in Group C. Conclusion: Administration of iv lornoxicam and iv paracetamol following thyroid surgery decreased the postoperative pain scores and opioid requirement, as well as the incidence of nausea and vomiting, while also prolonging the time to the first analgesic supplement.

Key words: Intravenous paracetamol; lornoxicam; postoperative analgesia; thyroidectomy; tramadol.

Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, 2Genel Cerrahi Bölümü, Kırıkkale Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2General Surgery, Yüksek Ihtisas Hospital, Kırıkkale, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 19.01.2009

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 07.10.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Arslan. Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Kırıkkale, Turkey.

Tel: +90 - 318 - 212 50 00 e-posta (e-mail): mustarslan@gmail.com

160

EKİM - OCTOBER 2011

Tiroidektomi sonrası postoperatif ağrıda intravenöz parasetamolün analjezik etkinliğinin lornoksikamla karşılaştırılması

Giriş Tiroid cerrahisi geçiren hastalar postoperatif orta veya şiddetli ağrıdan yakınmaktadır.[1] Postoperatif ağrıyı gidermede geleneksel olarak opioidler kullanılmakla birlikte solunum depresyonu, sedasyon, konstipasyon, üriner retansiyon, kaşıntı gibi yan etkileri kullanımlarını kısıtlamaktadır.[2] Bazı analjeziklerin bulantı ve solunum depresyonu gibi yan etkileri hakkındaki endişeler, ağrı kesicilerin yetersiz dozlarda uygulanmasına bu da gereksiz hasta yakınmalarına neden olmaktadır.[3] Parasetamol, prostaglandin sentezini ve sinir sistemi siklooksinejenazını selektif olarak inhibe eden santral etkili bir ilaçtır. Spinal serotonerjik yollara dayanan diğer santral mekanizmalar da parasetamolün etki mekanizmasına dahil olabilirler.[4,5] Klinik uygulamalarda, parasetamol diğer nonsteroid anti enflamatuvar ilaçlarla (NSAİİ) tipik olarak gözlenen ve periferik COX-1 inhibisyonuna bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen gastrik toksisite, antiplatelet aktivite gibi yan etkileri oluşturmaz.[5] Kontrollü klinik çalışmaların sonuçları, önerilen terapotik dozlarda güvenilir olduğu ve iyi tolere edildiğini, plaseboya benzer yüksek güvenilirlik profiline sahip olduğunu desteklemektedir.[6] Parasetamolün düşük yan etki insidansı ve düşük ilaç etkileşimi olduğu bilinmektedir. En önemli yan etkileri olan hepatotoksisite ve hepatik yetmezlik ise önerilen dozlar aşılmadığı sürece gözlenmez.[7] Lornoksikam oksikam grubundan yeni ve potent NSAİİ bir ilaçtır; kısa yarılanma ömrü ile birlikte klinik çalışmalarda, güçlü analjezik ve antienflamatuar etkiler göstermektedir.[8] Diğer taraftan, NSAİİ’nin periferik ve santral analjezik etkilerinin yanısıra antienflamatuvar özelliklerinin de olması, opioidlerde görülen yan etkilerin olmaması ve göreceli olarak daha iyi tolere edilmeleri, bu ilaçları postoperatif analjezide tercih edilen bir ajan haline getirmekte ve giderek daha yaygın kullanılmalarına neden olmaktadır.[9-13] Bu randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada intravenöz (iv) parasetamol ve iv lornoksikam uygulanarak bu ilaçların ilk analjezik gereksinim zamanına etkilerini, postoperatif kanama ve tramadol kullanımını ne oranda azalttıklarını araştırmak amaçEKİM - OCTOBER 2011

lanmıştır. Aynı zamanda ilaçların karşılaştırması ve plaseboya üstünlükleri de değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem Yerel etik kurul onayı alındıktan sonra elektif tiroidektomi yapılacak, ASA I-II grubundan, 18-72 yaş arasında, 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize, çift-kör olarak 20’şer kişilik üç gruba ayrıldılar. Parasetamol uygulanan hastalar Grup P, lornoksikam uygulananlar Grup L, serum fizyolojik uygulananlar Grup K olarak belirlendi. Çalışma gruplarının randomizasyonu grup numarası içeren kartların çekilmesi ile gerçekleştirildi. İşlem öncesi hastalar çalışma ile ilgili bilgilendirilip onayları alındı. Çalışmaya operasyondan önce uzun dönem analjezik tedavi alanlar ile son 24 saat içinde analjezik kullananlar, ciddi kardiyovasküler sistem veya solunum sistemi hastalığı bulunanlar, nörolojik hastalığı bulunanlar, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu bulunanlar, NSAİİ allerjisi ve kontrendikasyonu olanlar, mide veya duodenal ülser anamnezi olan hastalar, astımı olanlar, kronik alkol kullanımı, antikoagülan kullanımı olanlar ile hematolojik hastalığı bulunanlar ve onayı alınmayan veya kooperasyon kurulamayan hastalar dahil edilmediler.

Hastalara operasyondan önce 10 cm Vizüel Analog Skala (VAS) ile ağrılarının şiddetini değerlendirmeleri öğretildi. VAS sisteminde hastaların ağrılarına 0’dan 10’a kadar puan vermeleri istendi. Alt ve üst sınırlar sırasıyla “0= Hiç ağrı yok” ve “10= Dayanılmaz ağrı” olarak tanımlandı.

Premedikasyon uygulanmayan hastalara, monitörize edildikten sonra iv yolla ringer laktat solüsyonu başlandı. Peroperatif dönemde monitörizasyon, noninvaziv arteriyel kan basıncı, EKG ve puls oksimetre ile gerçekleştirildi. Preoperatif sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, kalp atım hızı, solunum sayısı ve SpO2 kaydedildi. Tüm hastalara standart genel anestezi uygulandı. İndüksiyonda 5 mg.kg-1 tiyopental, 1 µg.kg-1 fentanil ve 0.5 mg.kg-1 atrakuryum uygulandıktan sonra hastalar entübe edildi ve anestezi idamesinde %0.5- 1.5 izofluran ve %50 nitröz oksit oksijen içinde kullanıldı.

161

AĞRI

Grup P’deki hastalara iv 1 g parasetamol (Perfalgan®, Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd, UK) operasyon bitiminde 10 dakikada uygulandı.

Grup L’deki hastalara iv 8 mg lornoksikam (Xefo®, Abdi İbrahim İlaç San ve Tic A.Ş, Türkiye) operasyon bitiminde 10 dakikada uygulandı. Grup K’daki hastalara iv 100 mL salin solüsyonu operasyon bitiminde 10 dakikada uygulandı. İşlem sonunda, cerrahi ve anestezi süresi ve ilave kullanılan ilaçlar kaydedildi.

Olgular postoperatif dönemde ilk 1 saat derlenme ünitesinde ve takip eden dönemde 24. saate kadar serviste takip edildiler. İlk analjezik ihtiyacı ve 24 saatlik toplam tüketilen analjezik miktarı kaydedildi.

Analjezi süresi cerrahi bitiminden ilk tramadol isteğine kadar geçen süre olarak kabul edildi. Ek analjezi ihtiyacı 0-6, 6-12 ve 12-24 saatlik periyotlarda takip edildi. Hastalarda ağrı takibi postoperatif 15. dakika, 1., 2., 4., 6., 8., 12., 18. ve 24. saatlarde VAS değerleri ile yapıldı.

Hastalar postoperatif dönemde yan etki yönünden takip edildiler. Bulantı, kusma, kaşıntı, baş dönmesi, başağrısı, uyku hali, ağız kuruluğu, terleme, solunum depresyonu, allerjik reaksiyon, kaşıntı, döküntü, hipotansiyon meydana gelirse hafif, orta, şiddetli

olarak kaydedildi. 24 saatin sonunda hasta memnuniyeti 0: yetersiz, 1: vasat, 2: iyi, 3: çok iyi, 4: mükemmel olarak 4 nokta skalası ile hasta tarafından değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme bilgisayar ortamında aşağıda sıralanan testler kullanılarak gerçekleştirildi ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Veriler ortalama ±standart sapma, ortanca [(%25-75) (min-maks), n(%)] olarak gösterildi.

Parametrik veriler için tek yönlü ANOVA, farklılık olması durumunda Bonferroni düzeltmesi, nonparametrik veriler için Kruskal-Wallis testi, farklılık olması durumunda Mann-Witney U testi düzeltmesi, Grup içi karşılaştırma Wilcoxon testi, ASA, cinsiyet, ilk altı saat, 6-12 saat, 12-24 saat, toplam analjezik kullanan hasta sayısı, hasta memnuniyeti verileri ve postoperatif görülen yan etkiler için, ki-kare ve Fisher’in kesin ki-kare testleri uygulandı. İstatistiksel analizlerde p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Grupların demografik özellikleri ile ASA risk grubu, anestezi ve operasyon süreleri benzer bulundu (Tablo 1).

Postoperatif VAS değerleri, Grup P ve L’de 15. dakika, 1. 8. 12. ve 18. saatlerde anlamlı olarak düşük

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri, ASA dağılımları, operasyon ve anestezi süreleri [Ort. ±SS(min-maks)]

Cinsiyet (E/K) Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) ASA (I/II) Operasyon süresi (dk) Anestezi süresi (dk)

162

Grup P (n=20)

Grup L (n=20)

Grup K (n=20)

2/18 49.2±13.3 (18-72) 67.4±10.1 (52-80) 162.6±7.0 (150-180) 15/5 130.5±10.6 (75-200) 135.1±12.0 (80-208)

4/16 43.9±9.5 (29-64) 68.5±9.9 (50-87) 165.2±5.5 (155-178) 16/4 125.0±11.5 (70-170) 130.1±11.5 (75-175)

3/17 48.7±12.3 (25-70) 72.6±8.9 (55-90) 164.1±6.6 (155-180) 15/5 129.4±11.0 (80-185) 132.5±10.5 (85-190)

EKİM - OCTOBER 2011

Tiroidektomi sonrası postoperatif ağrıda intravenöz parasetamolün analjezik etkinliğinin lornoksikamla karşılaştırılması

Tablo 2. Grupların postoperatif VAS değerleri [Ortanca (%25-75) (min-maks)] VAS Grup P (n=20) Grup L (n=20) Grup K (n=20)

15. dakika

1. saat

2. saat

6. saat

4. saat

8. saat

2.0(1-2) 2.0(2-2) 2.0(2-3) 3.0(2-3) 2.0(2-2.75) 2.0(2-3) (0-8) (1-6) (1-8) (1-7) (1-8) (1-8) 1.5(1-2) 2.0(1-3) 3.0(2-4) 3.0(2-4.75) 2.0(2-2.75) 3.0(2-4) (0-3) (0-8) (0-6) (1-8) (1-8) (1-8) 8.0(4-8)* 6.5(4.5-8)* 3.0(3-4) † 3.0(2.25-6) † 2.5(2-3.75) † 3.0(2-3.75)* † (0-8) (1-8) (1-8) (2-7) (3-8) (3-10)

12. saat

18. saat

24. saat

1.0(1-2) † (0-6) 1.0(0-2.75) (0-4) 4.0(2-6)* † (0-8)

0.0(0-1)† (0-2) 0.5(0-1.75)† (0-2) 2.0(1-2.75)* † (0-6)

0.0(0-0) † (0-1) 0.0(0-75) † (0-1) 0.0(0-1) † (0-2)

*p<0.05: Grup P ve Grup L değerleri grup K ile karşılaştırıldığında; †p<0.05: Grup içi karşılaştırmalarda ilk 15. dakika ile karşılaştırıldığında.

bulundu. Grupların postoperatif 24 saat boyunca tüketilen toplam tramadol miktarı Grup K ile karşılaştırıldığında Grup P ve Grup L’de anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05), (Tablo 2). Grup P, L arasında VAS değerleri ve tüketilen toplam tramadol miktarları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05), (Tablo 2).

Grup K’da hastaların %100’ü ek analjezik kullandı, Grup L’de ise hastaların %50’si, Grup P’de hastaların %55’i ek analjezik kullandı (p<0.001). İlk 6 saat, 6-12 saat ve 12-24 saatte ek analjezik kullanan olgu sayısı Grup K’da belirgin olarak fazla bulundu, (p<0.05), (Tablo 3). Grup P, L arasında ek analjezik kullanan olgu sayısı benzer bulundu (p>0.05), (Tablo 3).

İlk analjezik gereksinim zamanı Grup L’de ortalama 127.5 dakika, Grup P’de 162.3 dakika ve Grup K’da 35.5 dakika bulundu, süre her iki grupta anlamlı şekilde artmıştı (p<0.001), (Tablo 3). İlk analjezik gereksinim zamanı Grup P ve Grup L’de benzerdi (p>0.05), (Tablo 3).

Grup L ve Grup P’de hastaların %90’ı, Grup K’da ise %30’u ağrı kontrolü için kullanılan yöntemi mükemmel buldu (p<0.0001), (Tablo 4). Grup L ve Grup P hasta memnuniyeti açısından karşılaştırıldıklarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05), (Tablo 4).

Grupların postoperatif 24 saat boyunca tüketilen toplam tramadol miktarlarının karşılaştırılmasında Grup K ile karşılaştırıldığında Grup P ve Grup L’de anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05), (Tablo 3).

Postoperatif tramadol tüketimi Grup P ve Grup L’de benzerdi (p>0.05), (Tablo 3).

Postoperatif dönemde görülen yan etkilerin görülme sıklığı ve gruplar arası karşılaştırılması Tablo 5’de verildi. Postoperatif yan etkilerin değerlendirilmesinde bulantı kusma Grup K’da Grup P ve Grup L ile karşılaştırıldığında anlamlı ölçüde faz-

Tablo 3. Grupların ilk analjezik ihtiyacı, postoperatif analjezik ihtiyaçlarının karşılaştırılması [Ort±SS, (min-maks), n(sayı)]

İlk analjezik ihtiyacı (dk) Kullanılan ek analjezi miktarı (mg) İlk 6 saatte analjezik kullanan (n) 6-12 saatte analjezik kullanan (n) 12-24 saatte analjezik kullanan (n) Ek analjezik kullanan olgu sayısı (n)

Grup P (n=20)

Grup L (n=20)

Grup K (n=20)

162.3±72.3 (15-460) 85±40.5 (100-200) 10/20 4/20 0/20 11/20

127.5±81.5 (30-300) 100±50.5 (100-200) 10/20 2/20 0/20 10/20

35.5±17.2* (15-70) 225±100.5* (100-400) 20/20* 11/20* 11/20* 20/20*

*p<0.05: Grup P ve Grup L değerleri Grup K ile karşılaştırıldığında.

EKİM - OCTOBER 2011

163

AĞRI

Tablo 4. Grupların hasta memnuniyeti verileri [n (%)]

2 İyi 3 Çok iyi 4 Mükemmel

Grup P (n=20)

Grup L (n=20)

Grup K (n=20)

1 (%5) 1 (%5) 18 (%90)

0 (%0) 2 (%10) 18 (%90)

9 (%45) 5 (%25) 6 (%30)*

χ2=25.05, p<0.001; *p<0.05: Grup P ve Grup L değerleri Grup K ile karşılaştırıldığında.

Tablo 5. Gruplarda postoperatif dönemde görülen yan etkilerin insidansı [n (%)]

Bulantı Kusma Allerji Hipotansiyon İdrar retansiyonu

Grup P (n=20)

Grup L (n=20)

Grup K (n=20)

9 (%45) 5 (%25) 1 (%5) – –

9 (%45) 7 (%35) – – –

18 (%90)* 14 (%70)* 1 (%5) 3 (%15) –

*p<0.05: Grup P ve Grup L değerleri Grup K ile karşılaştırıldığında.

la görüldü, (p<0.05) (Tablo 5), diğer yan etkilerde fark bulunmadı. Grup K’da olguların 18’inde, Grup L ve Grup P’de ise 9’unda bulantı şikayeti oluştu (p=0.004). Grup K’da olguların 14’ünde, Grup L’de 7’sinde, Grup P’de ise 5’inde kusma görüldü (p=0.011), (Tablo 5). Grup K’da üç olguda hipotansiyon belirlenirken, Grup P ve Grup L’de olguların tümü normotansif seyretti. Grup K ve Grup P’de birer olguda allerjik reaksiyon görüldü. Yan etkiler değerlendirildiğinde Grup P ve Grup L arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0.05), (Tablo 5).

Tartışma Tiroid cerrahisinde postoperatif analjezi sağlamak amacıyla iv yolla uyguladığımız 1 g parasetamol ve 8 mg lornoksikamın analjezik etkinliğini postoperatif analjezik tüketimine etkisini plasebo ile karşılaştırdığımız çalışmamızda; parasetamol ve lornoksikamın postoperatif erken dönemde etkin analjezi sağladığını, postoperatif ilk analjezik gereksinim süresini uzattığını ve postoperatif 24 saat boyunca tüketilen tramadol miktarını azalttığını saptadık. Çalışmamızda bulduğumuz sonuca benzer olarak, 164

Orbey ve ark.[14] da fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ve septoplastinin beraber uygulandıkları ameliyatlar sonrası ağrı tedavisinde 1 g parasetamol uygulamasının 8 mg lornoksikam ile benzer etkinliğe sahip olduğunu bildirmişlerdir.

Kemppainen ve ark.[15] endoskopik sinüs cerrahisi geçiren 74 hastada 1 g iv parasetamolün etkinliğini plasebo ile karşılaştırarak araştırmışlardır. Bu çalışmada plasebo grubundaki hastaların %71’i ek analjeziğe gereksinim duyarken, iv parasetamol uygulanan hastaların yalnızca %25’ine ek analjezik uygulanmıştır. Parasetamolün endoskopik sinüs cerrahisi sonrası çoğu hastada ağrıyı geçirmede yeterli olacağını belirtmişlerdir. Çalışmamızda da tespit ettiğimiz gibi, parasetamolün uygulandığı değişik cerrahi vakalarında opioid azaltıcı etkisi olduğu ve hastanın toplam opioid gereksinimini %24-46 oranında azalttığını ve bunun da analjezik tedavide toplam hasta memnuniyetinin artmasını sağladığı literatürlerde de gösterilmiştir.[1618] Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçtan farklı olarak, lomber diskektomi olgularında parasetamolün hasta memnuniyetini arttırdığı ancak morfin tüketimine etkisi olmadığı tespit edilmiştir.[19] EKİM - OCTOBER 2011

Tiroidektomi sonrası postoperatif ağrıda intravenöz parasetamolün analjezik etkinliğinin lornoksikamla karşılaştırılması

Postoperatif analjezi amacıyla iv yolla uygulanan 8 mg lornoksikam ile 20 mg morfin, 50 mg petidin ve 50 mg tramadole eşdeğer, 16 mg lornoksikam ile ise 100 mg tramadolden üstün analjezi sağlandığı bildirilmektedir.[1,4,12,13] Lornoksikam ile yaptığımız çalışmada postoperatif dönemde opioid ihtiyacının azaldığı ve daha az oranda yan etki görüldüğünü tespit ettik.[9]

iv uyguladığımız çalışmamızda Grup K’da %90 olan bulantı sıklığını, Grup L ve Grup P’de %45, Grup K’da %70 olan kusma sıklığını ise, Grup L’de %35, Grup P’de %25 olarak bulduk. Grup K’da üç olguda hipotansiyon izlenirken, Grup P ve Grup L’de hiçbir olguda izlenmedi. Grup P’de bulantı kusmanın çok görülmesi postoperatif dönemde daha fazla opioid kullanımı, hipotansiyon ve ağrı olabilir.

Çalışmamızda 1 g parasetamol ve 8 mg lornoksikam uygulaması ilk analjezik ihtiyaç süresini belirgin olarak uzattı. Grup P’de 162.3 dakika, Grup L’de 127.5 dakika ve Grup K’da 35.5 dakika olarak bulundu.

Toplam tüketilen tramadol miktarı Grup P’de 85 mg, Grup L’de 100 mg ve Grup K’da 225 mg olarak bulundu. Parasetamol ve lornoksikam uygulamasının tramadol tüketimini azalttığı görüldü. Grup K’da hastaların %100’ü ek analjezik ihtiyacı hissederken, Grup P’de hastaların %55’i ve Grup L’de hastaların %50’si ek analjezik ihtiyacı hissetti.

Postoperatif analjezi amacıyla NSAİİ kullanılmasından kaçınılmasında en önemli etkenlerden biri de kanamaya neden olacağı kaygısıdır. NSAİİ ilaçların siklooksijenaz inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu inhibe ederek kanama eğilimi yarattıkları bilinmektedir.[21-23] Krishna ve ark.[24] tonsillektomilerde 1368 olguyu içeren bir meta-analizde NSAİİ kullanımının postoperatif kanama sıklığını etkilemediğini, Møiniche ve ark.[25] da 25 postoperatif kanamanın NSAİİ kullanımından etkilenmediğini, kanamanın en çok ASA grubu ve cerrahi teknik ile ilişkili olduğunu ve ASA I-II grubu olgularda kanama eğiliminde artış olmadığını bildirmiştir. Çalışmamızda da olguların hiçbirinde postoperatif kanama görülmemiştir.

Çalışmamızda bulduğumuz sonuca benzer olarak, Orbey ve ark.[14] da çalışmalarında ilk analjezik ihtiyaç süresi ve toplam tramadol tüketim miktarı açısından benzer etkinliğe sahip olduğunu bildirmişlerdir.

Kemppainen ve ark.[15] 16 endoskopik sinüs cerrahisi geçiren 74 hastada 1 g iv asetaminofenin etkinliğini plasebo ile karşılaştırarak araştırmışlardır. Bu çalışmada plasebo grubundaki hastaların %71’i ek analjeziğe gereksinim duyarken, asetaminofen uygulanan hastaların yalnızca %25’ine ek analjezik uygulanmıştır. Bu sonuç çalışmamızla benzerlik göstermektedir.

Postoperatif yan etkilerin değerlendirilmesinde en sık gözlenen sorun bulantı kusma olmaktadır. Ancak bunda cerrahinin türü, anestetiklerin artık etkileri, hipotansiyon, kullanılan diğer ajanları da göz önünde bulundurmak gerekmektedir.[20] Çalışmamızda cerrahinin türü ve anestezi uygulaması standardize edilerek plasebo ile karşılaştırıldığından ve peroperatif hemodinamik verilerde gruplar arasında fark bulunmadığından sonuçları etkilemeyeceğini düşünmekteyiz.

Dejonckheere ve ark.,[1] tiroid cerrahisi geçiren olgularda tramadol grubunda daha fazla kusma gördüklerini bildirmişlerdir. Parasetamol ve lornoksikamı EKİM - OCTOBER 2011

Artroskopik diz cerrahisi geçiren 38 hastaya uygulanan 16 mg lornoksikam sonrası yan etkilerin değerlendirilmesinde 2 olguda gastrointestinal bulgular, 2 olguda da üriner retansiyon görüldüğü bildirilmiştir.[26] Norhold ve ark.[13] ise intramuskuler uygulanan 8 ve 16 mg lornoksikam sonrası yan etki sıklığında doz bağımlı artış olduğunu (%26/52) ancak en sık uygulama yerinde hassasiyet görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmamızda, gastrointestinal yan etkiler görülmemiştir. Bu da lornoksikamı düşük dozda kullanmamıza bağlı olabilir.

Remy ve ark.[27] majör cerrahiler sonrası parasetamolün morfin kullanımı üzerindeki etkilerini değerlendirdikleri bir meta-analizde, parasetamolün postoperatif morfin kullanımını azalttığı sonucuna varmışlardır. Başka bir çalışmada ise, majör ortopedik girişimler sonrası orta şiddette ağrısı olan hastalarda 24 saat boyunca 6 saatte bir 1 g parasetamol uygulamasının plaseboya göre hızlı ve etkili analjezi sağladığı, morfin kullanımın azalttığı ve ilk ek analjezik istem zamanını uzattığı bildirilmiştir.[28] 165

AĞRI

Çalışmamızda, olgularda her iki grupta da yeterli analjezi sağlanmıştır. Parasetamol ve lornoksikamın opioid azaltıcı etkisi olduğu, bunun da analjezik tedavide toplam hasta memnuniyetinin artmasını sağladığını düşünmekteyiz. Bu bulgularımız önceki yayınlarla benzerlik göstermektedir.[9,14,17,18] Sonuç olarak, tiroid cerrahisinde 1 g parasetamol ve 8 mg lornoksikam uygulanmasının postoperatif erken dönemde analjezik etkinliğinin olduğu, 24 saat boyunca tüketilen opioid miktarını azaltarak ve daha az oranda advers olaya neden olarak güvenle kullanılabileceği kanısındayız.

Kaynaklar 1. Dejonckheere M, Desjeux L, Deneu S, Ewalenko P. Intravenous tramadol compared to propacetamol for postoperative analgesia following thyroidectomy. Acta Anaesthesiol Belg 2001;52(1):29-33.

2. Austrup ML, Korean G. Analgesic agents for the postoperative period. Opioids. Surg Clin North Am 1999;79(2):253-73.

3. Charlton JE. Treatment of postoperative pain. In: Pain, Giamberardino MA, editor. Seattle: IASP Press; 2002. p. 351-5.

4. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Antinociceptive mechanism of action of paracetamol. Drugs 2003;63:1-4.

[Abstract] 5. Pini LA, Vitale G, Ottani A, Sandrini M. Naloxone-reversible antinociception by paracetamol in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1997;280(2):934-40.

6. Lechat P, Kisch R. Paracetamol. Present status of knowledge in 1989. Therapie 1989;44(5):337-54. [Abstarct] 7. Bjorkman D. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated toxicity of the liver, lower gastrointestinal tract, and esophagus. Am J Med 1998;105(5A):17S-21S. 8. Kara İ, Yavuz L, Ceylan BG, Eroğlu F. The effect of three different lornoxicam administration on postoperative analgesia.

Ağrı 2008;20:23-9.

9. Arslan M, Tuncer B, Babacan A, Taneri F, Karadenizli Y, Onuk E, et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: A placebo controlled randomized study. Ağrı 2006;18: 27-33.

10. Beilin B, Bessler H, Mayburd E, Smirnov G, Dekel A, Yardeni I, et al. Effects of preemptive analgesia on pain and cytokine production in the postoperative period. Anesthesiology 2003;98(1):151-5.

11. McCrory CR, Lindahl SG. Cyclooxygenase inhibition for postoperative analgesia. Anesth Analg 2002;95(1):169-76.

12. Ilias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy: an observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996;50(4):197-202.

13. Nørholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U, Bang U, Ingerslev J, Nielsen O, et al. Pain control after dental surgery: a doubleblind, randomised trial of lornoxicam versus morphine. Pain

166

1996;67(2-3):335-43.

14. Orbey BC, Meço C, Tükel S, Batislam Y, Özatamer O. Septoplasti ve fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin beraber uygulandığı olgularda postoperatif ağrıyı tedavisinde intraoperatif parenteral asetaminofen ile lornoksikam karşılaştırması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2008;36:162-7.

15. Kemppainen T, Kokki H, Tuomilehto H, Seppä J, Nuutinen J. Acetaminophen is highly effective in pain treatment after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2006;116(12):21258.

16. Fletcher D, Nègre I, Barbin C, François A, Carreres C, Falgueirettes C, Barboteu A, et al. Postoperative analgesia with i.v. propacetamol and ketoprofen combination after disc surgery. Can J Anaesth 1997;44(5 Pt 1):479-85.

17. Hernández-Palazón J, Tortosa JA, Martínez-Lage JF, PérezFlores D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery.

Anesth Analg 2001;92(6):1473-6.

18. Peduto VA, Ballabio M, Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Morphine-sparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(3):293-8.

19. Cakan T, Inan N, Culhaoglu S, Bakkal K, Başar H. Intravenous paracetamol improves the quality of postoperative analgesia but does not decrease narcotic requirements. J Neurosurg Anesthesiol 2008;20(3):169-73.

20. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting.

Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1992;77(1):162-84.

21. Andrews PL. Physiology of nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992;69(7 Suppl 1):2S-19S. 22. Felfernig M, Salat A, Kimberger O, Gradisek P, Müller MR, Felfernig D. Preemptive analgesia by lornoxicam--an NSAID-significantly inhibits perioperative platelet aggregation. Eur J Anaesthesiol 2008;25(9):726-31.

23. McCormack K. The evolving NSAID: Focus on lornoxicam.

Pain Rev 1999;6:262-78.

24. Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(10):1086-9.

25. Møiniche S, Rømsing J, Dahl JB, Tramèr MR. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003;96(1):68-7.

26. Hubbard RC, Naumann TM, Traylor L, Dhadda S. Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2003;90(2):166-72.

27. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2005;94(4):505-13.

28. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology 2005;102(4):822-31.

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI 2011;23(4):167-173

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.39206

Sezaryen operasyonlarında kombine spinal epidural blok ile spinal bloğun maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması Comparison of the maternal and neonatal effects of combined spinal-epidural block and spinal block for cesarean section Ersin UYSALLAR,1 Semra KARAMAN,1 İlkben GÜNÜŞEN,1 Meltem UYAR,2 Vicdan FIRAT1

Özet

Amaç: Sezaryen operasyonlarında spinal bloğun güvenirliliği ve epidural bloğun kullanım esnekliklerini içeren kombine spinal-epidural bloğun kullanımı giderek artmaktadır (KSEB). Biz çalışmamızda KSEB ile spinal bloğun maternal ve fetal etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Miyadında 40 gebe randomize olarak iki gruba ayrıldı. KSEB grubuna intratekal 1.5 ml, spinal blok (SB) grubuna 2.5 ml %0.5 hiperbarik bupivakain uygulandı. KSEB grubunda bloğun uygulanmasından itibaren 10 dakika geçmesine rağmen duyusal blok T4’e ulaşmamış ise epidural kateterden her bloke olmayan segment için 2 mL %0.5 bupivakain ilave edildi. Maternal hemodinamik etkiler, intraoperatif anestezi kalitesi ve yan etkiler, Apgar ve NAKS skorları ve postoperatif analjezi yönünden iki grup karşılaştırıldı.

Bulgular: Duyusal bloğun T4’e ulaşma zamanı ve tam blok oluşma süresi SB grubunda KSEB’a göre istatistiksel olarak kısa saptandı (p<0.05). Ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı SB grubunda düşük saptandı (p<0.05). Umblikal kord kan gazı değerleri, Apgar skoru, NAKS ve bulantı, kusma gibi yan etkiler açısından farklılık görülmedi.

Sonuç: Hem spinal hem KSEB iyi bir cerrahi analjezi sağlamıştır. Maternal hipotansiyon her iki teknik için de risk olmakla birlikte, spinal blok ile daha erken ve derin olmaktadır. Maternal kan basıncının dikkatli monitörizasyonundan ve hipotansiyonun hemen tedavi edilmesinden dolayı neonatal açıdan fark saptanmamıştır.

Anahtar sözcükler: Kombine spinal-epidural blok; spinal blok; sezaryen.

Summary

Objectives: Combined spinal-epidural block (CSEB) has gained increasing interest as it combines the reliability of a spinal block (SB) and the flexibility of an epidural block in cesarean section. We investigated the maternal and fetal effect of CSEB against SB in cesarean operation.

Methods: Forty healthy, term pregnant women were randomized into two groups. Patients in the CSEB and SB groups were given 1.5 ml and 2.5 ml of 0.5% hyperbaric bupivacaine intrathecally, respectively. If sensorial block did not reach T4 within 10 min, supplemental bupivacaine was injected epidurally 2 ml per unblocked segment in the CSEB group. The quality and side effects of surgical anesthesia, hemodynamic parameters, Apgar scores, neurological and adaptive capacity score (NACS) and postoperative duration of pain were compared between the two groups.

Results: The time for the block to reach the T4 level was significantly lower in the SB group (p<0.05). More patients in the SB group achieved complete motor blockade sooner than in the CSEB group (p<0.05). Mean arterial pressure was lower in the SB group (p<0.05). There were no significant differences between the groups with respect to Apgar scores, cord blood gases, NACS, and adverse effects such as nausea and vomiting.

Conclusion: Both SB and CSEB provide good surgical analgesia for cesarean section. Maternal hypotension is a risk with both techniques, but it occurs earlier and is greater with SB. There is no difference in neonatal outcome, provided that maternal blood pressure is cautiously monitored and hypotension promptly treated.

Key words: Combined spinal-epidural block; spinal block; cesarean section.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, İzmir Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Algology, Ege University Faculty of Medicine, Izmir, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 18.01.2010 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.07.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Semra Karaman. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir, Turkey.

Tel: +90 - 232 - 390 21 42 e-posta (e-mail): semra.karaman@ege.edu.tr

EKİM - OCTOBER 2011

167

AĞRI

Giriş Sezaryen operasyonlarında etkisinin hızlı başlaması, teknik olarak kolay uygulanabilmesi ve başarı şansının daha yüksek olması dolayısıyla spinal anestezi sık uygulanan bir yöntemdir. Epidural anesteziye göre derin bir blok oluşturur ve sıklıkla tamamlayıcı intravenöz (i.v.) analjezik veya anksiyolitik gerektirmez. Kullanılan lokal anestezik miktarı çok az olduğu için maternal toksisite ve ilaçların plasental transfer olasılığı çok düşüktür.[1] Spinal anestezi uygulama olarak basit, ekonomik olarak ucuz olmasına karşın anestezi süresinin sabit olması, hipotansiyona yol açması ve dural perforasyon ile yüksek baş ağrısı insidansı gibi dezavantajlara sahiptir. Bu nedenlerden dolayı, anestezi süresinin uzatılabilmesi, hipotansiyon insidansının daha az olması ve baş ağrısına neden olmaması gibi avantajları nedeniyle epidural anestezi spinal anesteziye tercih edilebilmektedir. Buna karşın etkinin başlaması için beklenen zamanın uzun olması, yetersiz veya yüzeyel blok riski ve yüksek lokal anestezik dozlarına rağmen yeterli motor blok oluşturmaması gibi dezavantajlar taşımaktadır. Bu iki tekniğin avantajlarına sahip olmak ve dezavantajlarını azaltmak için önerilen kombine spinal-epidural (KSE) anestezi günümüzde yaygın olarak tercih edilir hale gelmiştir.[2] Bu prospektif, randomize çalışmada elektif sezaryen operasyonlarında spinal blok ile son yıllarda popülaritesi giderek artan KSE bloğun anne ve yenidoğan üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya, hasta onayı ve etik kurul izni alındıktan sonra miyadında, elektif sezaryen operasyonu planlanan, rejyonal anestezi için kontrendikasyonu olmayan, gebeliğe veya fetusa ait saptanmış bir patolojisi olmayan, ilaçlara karşı bilinen bir alerjisi bulunmayan, tek fetus gebeliği olan, ASA I-II grubundaki gebeler dahil edilmiştir.

Tüm hastalara operasyondan 20-30 dk önce i.v.

50 mg ranitidin uygulanmıştır. 15 mL/kg dengeli elektrolit solüsyonu infüzyonu ile prehidrasyon uygulanmasını takiben tüm gebeler elektrokardiyogram (EKG), noninvaziv kan basıncı (mmHg) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ile monitörize 168

edildi (HP, Viridia 24 C). Bilgisayarın oluşturduğu şemaya göre randomize olarak iki gruba ayrılan olgulardan Grup I’e (n=20) kombine spinal epidural blok (KSEB) ve Grup II’ye (n=20) spinal blok (SB) uygulandı.

KSEB grubunda oturur pozisyonda L2-3 ya da L3-4 interspinöz aralığından 18 G Tuohy iğne (Espocan; B. Braun, Melsungen, Germany) ile epidural aralığa girildikten sonra iğne içinden iğne geçirme yöntemiyle 26 G Quincke iğne ile spinal aralığa girilerek ve 1.5 ml %0.5 hiperbarik bupivakain (7.5 mg) uygulandı. Spinal iğne çıkarıldıktan sonra 20 G epidural kateter içeride 4 cm kalacak şekilde yerleştirildi.

SB grubunda ise oturur pozisyonda L2-3 ya da L3-4 interspinöz aralığından 26 G Quincke (Atraucan; B. Braun, Melsungen, Germany) iğne ile spinal aralığa girilerek %0.5 hiperbarik bupivakain 12.5 mg uygulandı. Her iki grupta hastalara blok uygulanması sonrası sol yan pozisyon verildikten sonra oksijen 5 Lt/ dk akım hızında şeffaf yüz maskesiyle uygulandı.

Duyusal blok bilateral midklavikular hat üzerinde “pinprick” testi (iğne ucu) ile motor blok ise modifiye Bromage skalası (0= motor blok yok, 1= diz fleksiyonu mümkün, kalça fleksiyonu yok, 2= diz ekleminde hareket yok, ayak parmakları hareketli, 3= alt ekstremite eklemlerinde hiçbir hareket mümkün değil) ile ilk 15 dk iki dakikalık intervallerle, daha sonra beş dakika aralıklar ile bulgular sabitleşene kadar değerlendirildi. KSEB grubunda bloğun uygulanmasından itibaren 10 dakika geçmesine rağmen duyusal blok T4’e ulaşmamış ise epidural kateterden fraksiyone olarak bupivakain uygulandı. %0.5 isobarik bupivakain 2 mL başlangıç dozunu takiben her bloke olmayan segment için 2 mL %0.5 isobarik bupivakain ilave edildi. Her iki grupta da duyusal blok T4 seviyesine ulaşınca cerrahi uygulamaya izin verildi. Spinal enjeksiyon uygulandıktan sonra duyusal ve motor blok başlama zamanı ve seviyeleri kontrol edildi. İntraoperatif dönemde ağrı VAS (0= Hiç ağrı yok, 10= Çok şiddetli ağrı) ile değerlendirildi. VAS ≥3 olduğunda KSEB grubunda duyusal blok seviyesi kontrol edilerek segment başına 2 mL %0.5 isobarik bupivakain ilave edildi. SB grubunda ise 50 μg fentanil intravenöz yapılması planlandı.

Maternal sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları (SAB, DAB ve OAB) ve kalp atım hızı EKİM - OCTOBER 2011

Sezaryen operasyonlarında kombine spinal epidural blok ile spinal bloğun maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması

Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve

operasyon süreleri

Gruplar

KSEB (n=20)

SB (n=20)

Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) Primigravida (n) Multigravida (n) Gebelik haftası U-D süresi (sn) Operasyon süresi (dk)

29±4 80±9 162±16 12 8 39±0.7 77±32 59±3

28±5 73±8 165±14 11 9 38.6±1 82±31 62±4

U-D süresi: Uterus insizyonundan doğuma kadar geçen süre; Değerler Ort±SD ve hasta sayısı (n) olarak verilmiştir.

(KAH) noninvazif olarak ilk 15 dk’da 2 dk bir daha sonra 5 dk aralıklarla ölçüldü. Kan basıncında spinal anestezi uygulamadan önce ölçülen kontrol değerine göre %20 veya daha fazla bir düşme ya da sistolik basıncın 90 mmHg altına inmesi hipotansiyon olarak değerlendirildi. Hipotansiyon gelişen hastalar hızlı sıvı replasmanı ve 5-10 mg i.v. efedrin ile tedavi edildi. Toplam i.v. sıvı replasmanı, efedrin dozları ve bulantı kusma gibi gelişen yan etkiler kaydedildi.

Doğumda iki taraflı klemplenen umblikal kordondan arter ve ven kan gazı analizleri yapıldı. Bütün yenidoğanlar, 1. ve 5. dakikalarda Apgar, 2. ve 24. saatlerde nöroadaptif kapasite skorları (NAKS)[3] açısından çalışmaya kör olan yenidoğan uzmanı tarafından değerlendirildi.

Postoperatif dönemde spinal anestezinin ilk uygulanımından sonra duyusal bloğun T10 düzeyine ge-

rilemesi ve ilk ağrı duyma zamanı kaydedildi. Postoperatif analjezi SB grubunda intravenöz 1 mg/ kg petidin ile sağlanırken, KSEB grubunda epidural morfin uygulandı. Bütün hastalar postoperatif 1-3. günler arasında post spinal baş ağrısı yönünden kontrol edildi. İstatistiksel değerlendirmede SPSS for Windows ver.

11.0 programı kullanıldı. İki grup arasındaki demografik veriler ve hemodinamik parametreler Student’s t-testi, duyusal ve motor blok değişiklikleri, efedrin miktarları Mann-Whitney-U testi, hipotansiyon, ağrı, bulantı-kusma gibi yan etkiler χ2 testi, grup içi tekrarlayan ölçümler ise “pair-t” testi ile değerlendirildi. Blok seviyesi ve motor blok derecesi değerleri ve Apgar skorları için median (minimum-maksimum), diğer değerler ise ortalama (±standart sapma) olarak verildi. p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Gruplara ait demografik veriler, operasyon süreleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Bu veriler açısından gruplar arası istatistiksel farklılık saptanmadı.

Gruplar hipotansiyon açısından incelendiğinde Grup SB’de 3., 7., 11., 20., 40. ve 45. dakika OAB ölçümlerinde Grup KSEB’ye göre anlamlı düşme gözlendi (p<0.05) (Şekil 1). İki grup arasında bazal değerler ve devam eden takiplerin hiçbirinde KAH değerlerinde anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05) (Şekil 2). Hemodinamik açıdan Grup SB daha hipotansif seyretmekle birlikte, toplam efedrin miktarı açısından her iki grup arasında fark saptanmadı (p>0.05). İntravenöz sıvı kullanımı Grup KSEB’de istatistiksel anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05).

Duyusal bloğun T4’e ulaşma süresi açısından karGrup KSEB

Grup KSEB Grup SB

100

80

60

110

90

70

50

40

Zaman (dk)

Şekil 1. İntraoperatif OAB değişimleri.

EKİM - OCTOBER 2011

Grup SB

130 Kalp atım hızı (atım/dk)

Ortalama arter basıncı (mmHg)

120

Zaman (dk)

Şekil 2. İntraoperatif KAH değişimleri.

169

AĞRI

Tablo 2. Anestezi karakteristikleri ve yan etkiler

Gruplar

KSEB (n=20)

SB (n=20)

p

Z1 (dk) Z2 (dk) Z3 (dk) Maksimum duyusal blok seviyesi Motor blok derecesi

9±3 95±14 118±40

6±1 98±18 140±21

<0.05

T3 (3-4) 3 (2-3)

T3 (2-3) 3 (2-3)

<0.05

Değerler Ort±SD ve median (minimum-maksimum) olarak verilmiştir.

Z1: Duyusal bloğun T4’e ulaşma zamanı; Z2: Duyusal bloğun T10’a gerileme zamanı; Z3: Motor bloğun Bromage 3’den 1’e gerileme zamanı.

Tablo 3. İntraoperatif yan etkiler

Gruplar KSEB (n=20)

SB (n=20)

Hipotansif epizod sayısı 2±0.8 5±1 Efedrin (mg) 25±11 15±7 Sıvı (ml) 1539±62 2914±476 İntraoperatif ağrı 15/%75 0/%0 Bulantı-kusma 4/%20 7/%35

p <0.05 <0.05 <0.05

Değerler hasta sayısı (n), yüzde (%) ve Ort±SD olarak verilmiştir.

şılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Grup KSEB 9±3 dk, Grup SB’de 6±1 dk) (p<0.05) (Tablo 2). Duyusal blok seviyesi T4’e ulaşan olguların zamana göre dağılımı karşılaştırıldığında Grup KSEB’de 7. dk’da bu oran %25 Grup SB’de ise %65 olarak saptanmış olup, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05).

Grup KSEB’de 15 olguda (%75) epidural kateterden ek doz bupivakain yapıldı. Üç olguda blok T4 seviyesine yükselmediği için operasyon öncesi, diğer 12 olguda ise operasyon sırasında duyusal blok seviyesinin düşmesi nedeniyle ek doz bupivakain yapılmasına ihtiyaç duyuldu. Ek doz bupivakain yapılma zamanı 32.6±8.8 dk olup, kullanılan bupivakain miktarı ise 7.3±2.1 ml olarak bulundu.

Motor blok değerlendirildiğinde Bromage 3’e ulaşan hasta sayısının 7. dakikada Grup SB’de istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturduğu ve bu far170

kın operasyon sonuna kadar devam ettiği saptandı (p<0.05). Motor bloğun geri dönüşünün değerlendirilmesinde Bromage 3’ün Bromage 1’e gerileme süresi Grup SB’de istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha uzun saptandı (Grup SB 140±21 dk, Grup KSEB 118±40 dk) (p<0.05) (Tablo 2).

Gruplar intraoperatif yan etkiler yönünden değerlendirildiğinde hipotansif epizodlar SB grubunda daha sık saptandı (p<0.05). Efedrin gereksinimi açısından fark saptanmazken, i.v. sıvı kullanımı Grup KSEB’de istatistiksel olarak daha düşük bulundu (p<0.05). İntraoperatif ağrı Grup KSEB’de 15 hastada saptanırken, Grup SB’de hiçbir hastada yakınma olmadı (p<0.05). Bulantı-kusma gibi diğer yan etkiler açısından ise fark saptanmadı (Tablo 3).

Operasyondan sonra duyusal blok seviyesinin T10 seviyesine gerilemesi için geçen zaman yönünden iki grup benzer bulundu (p>0.05) (Tablo 2). Hastaların postoperatif ilk ağrıyı hissetme zamanları dikkate alındığında Grup SB’deki bu sürenin daha uzun olduğu saptandı (Grup SB 125±21 dk, Grup KSEB 110±25 dk) (p<0.05).

Gruplar yenidoğan açısından karşılaştırıldığında, umbilikal kord kan gazı değerleri ile Apgar 1. ve 5. dk ve 2. ve 24. saat NAKS skorlarında anlamlı bir fark görülmedi (p>0.05) (Tablo 4, 5).

Tablo 4. Umbilikal ven, umbilikal arter kan gazı

parametreleri

Umblikal ven pH PvO2 (mmHg) PvCO2 (mmHg) Baz açığı (mmol/l) Umblikal arter pH PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) Baz açığı (mmol/l)

Gruplar KSEB (n=20)

SB (n=20)

7.3±0.03 24.0±4.9 42.7±7.2 21.6±6.1

7.3±0.04 22.6±4.7 44.0±7.1 22.6±5.9

7.25±0.06 22.3±3.2 52.3±8.6 23.2±5.8

7.26±0.05 20.8±4.1 53.2±7.9 24.0±5.6

Değerler Ort±SD olarak verilmiştir. PO2: Oksijen parsiyel basıncı; PCO2: Karbondioksit parsiyel basıncı.

EKİM - OCTOBER 2011

Sezaryen operasyonlarında kombine spinal epidural blok ile spinal bloğun maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması

Tablo 5. Yenidoğanın Apgar ve NAKS skorları

Apgar skorları 1. dk 5. dk NAKS ≤35 2. saat 24. saat NAKS 2. saat 24. saat

Gruplar KSEB (n=20)

SB (n=20)

9 (9-10) 10 (10-10)

9 (8-10) 10 (9-10)

8 (%40) 0

8 (%40) 1 (%5)

33±3 37±2

34±2 37±1

Apgar skorları median (minimum-maksimum), NAKS ≤35 değerleri hasta sayısı (n) ve yüzde olarak ve NAKS değerleri Ort±SD olarak verilmiştir.

NAKS: nörolojik adaptif kapasite skoru.

Tartışma Çalışmamızda KSEB ve SB altında gerçekleştirilen elektif sezaryen olgularında maternal hemodinamik, duyusal ve motor blok özellikleri ile yan etkiler ve fetal etkiler karşılaştırılmıştır. Kombine spinal epidural bloğun daha iyi maternal hemodinami ve postoperatif analjezi sağladığı ancak intraoperatif anestezi kalitesi açısından üstünlüğü olmadığı ve yenidoğan üzerinde her iki yöntemin fark oluşturmadığı gösterilmiştir.

KSEB teknik olarak uygulanması zor olup çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bizim de uyguladığımız tek mesafede iğne içinden iğne geçirme tekniğinde çeşitli çalışmalarda %13-24.5 oranında subaraknoid aralığın tespit edilememesi sorununun olduğu bildirilmiştir.[4-6] Ancak çalışmamızda KSEB uygulamasında 20 olguda subaraknoid aralığın tespitinde başarısızlık olmadı.

Sezaryen operasyonlarında yeterli spinal anestezi kalitesine yönelik gerek lokal anestezik, gerekse intratekal opioid dozlarının belirlenmesi için çalışmalar halen sürmektedir. Sezaryen için düşük dozlarda bupivakainin (5-8 mg) opioidlerle birlikte kullanımı ile başarılı anestezi uygulamaları bildirilmiştir.[7,8] Ancak biz opioid kullanmadığımız için spinal grupta bupivakini rutinde kullanılan dozlarda (12.5 mg), KSEB grubunda ise spinal gruba göre oldukça düşük (7.5 mg) dozlarda uyguladık. Daha önce EKİM - OCTOBER 2011

yapılan çalışmalarda da bildirildiği üzere KSEB uygulamasında düşük doz lokal anestezik ajan uygulanarak hızla spinal blok sağlanabilir ve daha sonra epidural ek dozlar ile duyusal blok seviyesi istenilen segmentlere genişletilebilir.[9-12] KSEB’de düşük doz lokal anestezik ile yeterli blok seviyesine ulaşılmasının nedeni olarak, epidural aralığa girildiğinde epidural basıncın atmosferik basınca ulaştığını ve dolayısıyla serebrospinal sıvının volüm ve dolaşımını etkileyerek lokal anesteziğin daha iyi yayılımına neden olacağını belirtilmiştir.[13,14] Goy ve ark.[15] KSEB’de SB ile aynı duyusal blok seviyesine ulaşmak için gereken bupivakain dozunun SB’de kullanılandan %19.3 daha az olduğunu tespit etmişlerdir. Çalışmamızda KSEB grubunda spinal anestezi ile istenilen duyusal blok seviyesine ulaşılamadığı veya intraoperatif duyusal bloğun segmental gerilemesi durumunda epidural kateterden bloke olmayan her segment için 2 ml ek dozlar şeklinde bupivakain %0.5 verilerek etkin seviyeye ulaşılmaya çalışıldı.

Thoren ve ark.[16] çalışmalarında KSEB uygulanan hastalarda ek bupivakain ihtiyacının ortalama 53±6 mg olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada ortalama 36±10 mg bupivakain ek doz olarak yapılırken hastaların 5’inde ilave bupivakain gerekmeden başlangıçta yapılan 7.5 mg spinal doz ile sorunsuz olarak operasyonu tamamlandı.

Literatürde hiperbarik bupivakain ile yapılan spinal anestezide sezaryen için gerekli anestezinin etki başlama süresi 8-15 dakika olarak bildirilmektedir.[17] Operasyonun başlaması için duyusal blok düzeyinin T4’e ulaşması için gereken süre ve zamana göre T4’e ulaşan hasta sayısı yönünden gruplar karşılaştırıldığında Grup SB hastalar daha erken T4’e ulaşmış ve operasyona başlanmış, başka açıdan; aynı zaman diliminde operasyona başlanabilen hasta sayısı Grup SB’da daha fazla olmuştur.

Hipotansiyon rejyonal anestezinin en sık karşılaşılan istenmeyen yan etkilerinden biridir. Literatürde hipotansiyon görülme sıklığı kullanılan dozların farklılığına bağlı olarak değişik insidanslardadır.

Spinal anestezi sonrasında hipotansiyon gelişme riskinin %62 olduğu ve bu oranın KSEB ile aynı olduğu belirtilmiştir.[16] Rawal ve ark.[6] ise KSEB uygulamalarında hipotansiyon riskini %33 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada KSEB grubunda %40, SB 171

AĞRI

grubunda %60 oranında hipotansiyon görülme sıklığının olduğu, ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucunu bulduk. Bu sonucun görülmesinde kullandığımız bupivakain dozlarının etkili olabileceği görüşüne vardık; çünkü yapılan çalışmalarda SB ve KSEB’da eşit doz intratekal bupivakain uygulanırsa KSEB grubunda SB’ye göre tansiyon değerlerindeki düşüşün ve hipotansiyon gelişme riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir.[10,14]

rize edilip hipotansiyon hızla tedavi edilirse neonatal sonucun iki grup arasında farklılık oluşturmadığı bildirmiştir.[16] Yenidoğan açısından bakıldığında iki grup arasında anlamlı fark görülmemiş olması olguların elektif olmasından ve kan basıncı değişikliklerinin sıvı ve efedrin ile hızlı bir şekilde düzeltilmesine bağlıdır. Bu nedenle bu çalışmada hiç bir yenidoğanda umblikal kord kan gazı analizinde asidoz sınırının altında pH değeri bulunmamıştır.

Rejyonal anestezi altında yapılan sezaryen operasyonlarında bulantı kusma riski kullanılan tekniğe, duyusal bloğun T5’in üzerinde olup olmamasına, hipotansiyonun şiddetine, cerrahi uyaranlara, opioid uygulanımına ve önceden taşıt tutması öyküsüne bağlıdır.[18] Choi ve ark.[19] KSEB uygulanan grupta kusma oranını %25 olarak saptamışlar ve anlamlı fark olmadığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada bulantı-kusma açısından istatistiksel bir farklılık olmamakla birlikte spinal blok uygulanan grupta daha fazla olguda bulantı-kusma saptanmıştır. Bunun nedenini spinal blok grubunda hipotansif epizodların daha fazla görülmesine bağladık.

Postspinal baş ağrısı spinal anestezi sonrası sık karşılaşılan istenmeyen yan etkilerden biridir. Spinal anestezi için oran %2-12 olarak belirtilirken KSEB için bu oran %0.13 olarak belirtilmektedir.[20] Bu çalışmada olguların hiçbirisinde postspinal baş ağrısına rastlanmadı. Bunun nedeninin 26 G atravmatik ince spinal iğne kullanmamıza ve uygulamanın deneyimli aynı kişi tarafından yapılmasına bağlı olabileceği düşünüldü.

Bloğun erken sonlanmasının beklenen sonucu olarak Grup KSEB hastaları daha erken ağrı hissetmişlerdir. Bununla birlikte başka bir çalışmada postoperatif ağrı başlangıcının SB grubunda daha erken olduğu bildirilmiştir.[19] Buna, SB grubunda kullanılan düşük doz (8 mg) bupivakain ve KSEB grubuna yapılan ek lokal anestezik dozunun daha fazla olmasının neden olduğu düşünüldü. Ancak bu çalışmada olduğu gibi, ek olarak epiduralden düşük doz lokal anestezik uygulamalarına bağlı olarak erken gelişebilecek postoperatif ağrı tedavisinde epidural kateterden yapılacak analjeziklerin zamanlaması açısından dikkatle takip edilmesi kanısına vardık.

Rejyonal anestezide hipotansiyon uterus perfüzyonunu azaltarak fetal asidoza yol açabilir. Özellikle hızlı ortaya çıkan sempatik blok nedeniyle spinal anestezide, kan basıncının yakından takibi ve hipotansiyonun sıvı ve efedrin uygulamaları ile düzeltilmesi önemlidir. Sezaryenlerde KSE blok ile spinal bloğun neden olduğu hipotansiyon ve yenidoğanın nörolojik davranış fonksiyonları üzerine etkilerini karşılaştırılan bir çalışmada annede oluşan hipotansiyonun yeni doğanın NAKS’lerini değiştirebileceğini buna karşın anne kan basıncı dikkatle monito172

Sonuç olarak, elektif sezaryen vakalarında KSE bloğun spinal bloğa göre hemodinamik stabilite ve postoperatif analjezi açısından iyi bir alternatif oluşturduğu ancak intraoperatif anestezi kalitesi açısından üstünlüğü olmadığı kanısına vardık. Spinal blok grubu daha hipotansif olmakla birlikte maternal kan basıncının dikkatli monitörizasyonu ve hipotansiyonun hemen tedavi edilmesinden dolayı neonatal açıdan fark saptanmadığı görüşündeyiz.

Kaynaklar 1. Erdine S, Özyalçın SN, Yücel A. Santral sinir blokları. In: Erdine S, Özyalçın SN, Raj P, Heavner J, Aldemir T, Yücel A, editors.

Rejyonal anestezi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. p.

135-90.

2. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000;55(1):42-64.

3. Amiel-Tison C, Barrier G, Shnider SM, Levinson G, Hughes SC, Stefani SJ. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology 1982;56(5):340-50.

4. Familton MJ, Morgan BM. ‘Needle-through-needle’ technique for combined spinal-extradural anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth 1992;68(3):327.

5. Wildsmith JA. Problems with combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(4):388-9.

6. Rawal N, Schollin J, Wesström G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32(1):61-6.

7. Stocks GM, Hallworth SP, Fernando R, England AJ, Columb MO, Lyons G. Minimum local analgesic dose of intrathecal bupivacaine in labor and the effect of intrathecal fentanyl.

Anesthesiology 2001;94(4):593-8.

EKİM - OCTOBER 2011

Sezaryen operasyonlarında kombine spinal epidural blok ile spinal bloğun maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması

8. Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H, Vaida S. Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg 1996;83(4):716-20.

9. Stienstra R, Dahan A, Alhadi BZ, van Kleef JW, Burm AG. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1996;83(2):382-6.

10. Klasen J, Junger A, Hartmann B, Benson M, Jost A, Banzhaf A, et al. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia.

Anesth Analg 2003;96(5):1491-5.

11. Karaman S, Akercan F, Akarsu T, Firat V, Ozcan O, Karadadas N. Comparison of the maternal and neonatal effects of epidural block and of combined spinal-epidural block for Cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121(1):18-23.

12. Takiguchi T, Okano T, Egawa H, Okubo Y, Saito K, Kitajima T. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographically. Anesth Analg 1997;85(5):1097100.

13. Kumar CM. Combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can J Anaesth 1987;34(3 ( Pt 1)):329-30.

14. Kestin IG. Spinal anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth 1991;66(5):596-607.

EKİM - OCTOBER 2011

15. Goy RW, Chee-Seng Y, Sia AT, Choo-Kok K, Liang S. The median effective dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine is larger in the single-shot spinal as compared with the combined spinal-epidural technique. Anesth Analg 2005;100(5):1499502.

16. Thorén T, Holmström B, Rawal N, Schollin J, Lindeberg S, Skeppner G. Sequential combined spinal epidural block versus spinal block for cesarean section: effects on maternal hypotension and neurobehavioral function of the newborn.

Anesth Analg 1994;78(6):1087-92.

17. Shende D, Cooper GM, Bowden MI. The influence of intrathecal fentanyl on the characteristics of subarachnoid block for caesarean section. Anaesthesia 1998;53(7):706-10.

18. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia.

Anesthesiology 1992;76(6):906-16.

19. Choi DH, Park NK, Cho HS, Hahm TS, Chung IS. Effects of epidural injection on spinal block during combined spinal and epidural anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):591-5.

20. Weeks SK. Postpartum headache. In: Chesnut DH, editor. Obstetric anesthesia: principles and practice. USA Mosby, Inc.: 2004. p. 478.

173

AĞRI 2011;23(4):174-178

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.41636

Çocukluk çağında migren tipi başağrısı ile inek sütü ve yumurta akı allerjisi arasındaki ilişki Relationship between migraine-type headache in childhood with cow’s milk allergy and egg-white allergy Ahmet Oğuzhan ÖZEN,1 Hülya ERCAN SARIÇOBAN,1 Nilgün MUTLU,2 Mehmet Reha CENGİZLİER1

Özet

Amaç: Migren tipi başağrısı çok sık karşılaşılan bir baş ağrısı tipidir. Migren ile alerjik hastalıkların yaygın olarak beraber görülmesi migren patofizyolojisinde alerjik mekanizmaların rol oynayabileceğini düşündürmüştür. Bu çalışmada, çocukluk çağında besin alerjilerinin önemli bir kısmından sorumlu olan süt ve yumurta akı alerjilerinin migren ile ilişkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Daha önce yapılan okul çalışmasında migren tipi başağrısı tespit edilen 39 öğrenci ile başağrısı tariflemeyen 167 çocuk çalışmaya alındı. Çocukların serum örneklerinden süt ve yumurta akı-spesifik IgE düzeyleri ölçüldü.

Bulgular: Toplam 4 çocukta süt spesifik IgE pozitif bulunurken 2 çocukta yumurta akı-spesifik IgE pozitif bulundu. Her iki besin spesifisik IgE pozitifliği ile migren arasında bir ilişki saptanmadı. Ancak yumurta akı-spesifik IgE düzeyleri migren tipi başağrısı olan çocuklarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.008).

Sonuç: Çocukluk çağı migreninde süt ve yumurta allerjilerinin rolü gösterilememiştir. Ancak migren tipi başağrısı olan çocuklarda yumurta akı-spesifik IgE değerlerinin yüksekliği migren ile besin alerjilerinin patogenezinde ortak mekanizmaların rol oynadığına işaret edebilir.

Anahtar sözcükler: Besin alerjisi; çocuk; migren; süt alerjisi; yumurta akı alerjisi.

Summary

Objectives: Migraine is a very common headache disorder. Due to the co-occurrence of migraine and allergic disorders, allergic mechanisms have been thought to play a role in migraine pathophysiology. This study aimed to investigate the association between cow’s milk allergy and egg-white allergy and migraine-type headache of childhood.

Methods: We included 39 children with migraine-type headache and 167 children with no headache who had been evaluated previously in a school screening study program. Egg-white and cow’s milk-specific IgE levels were measured for all involved subjects.

Results: Specific IgE levels were positive for cow’s milk in 4 children and for egg-white in 2 children, respectively. No meaningful relationship was detected between food allergies and migraine. However, specific IgE levels for egg-white were significantly higher in migraineurs (p=0.008).

Conclusion: Childhood migraine does not appear to be associated with cow’s milk or egg-white allergy. However, the elevation of eggwhite-specific IgE levels in migraine-type headache may signify the possible presence of shared pathogenetic pathways in the development of migraine and food allergies.

Key words: Food allergy; children; egg-white allergy; migraine; milk allergy.

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Çocuk Allerji Bölümü, 2Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul Departments of 1Pediatric Allergy, 2Biochemistry, Yeditepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 13.09.2009 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.05.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Hülya Ercan Sarıçoban. Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Çocuk Allerji Bölümü, Devlet yolu, Ankara Cad., No: 102/104, 34752 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 578 41 01 e-posta (e-mail): ercan@yeditepe.edu.tr

174

EKİM - OCTOBER 2011

Çocukluk çağında migren tipi başağrısı ile inek sütü ve yumurta akı allerjisi arasındaki ilişki

Giriş Migren çok sık karşılaşılan bir başağrısı tipidir. Gün geçtikçe migren patogenezi daha iyi anlaşılmaktadır. Çevresel değişiklikler, diyet, stres, sigara ve egzersiz yapma gibi bir takım faktörlerin migren ataklarını tetiklediği gösterilmiştir.[1] Bu faktörlerin niçin bazı bireylerde migren ataklarını tetikleyip diğerlerinde tetiklemediği bilinmemekte ancak fizyolojik değişikliklere karşı bazı bireylerin genetik bir hassasiyet sergilediği düşünülmektedir. Klinik öykü göz önünde bulundurulduğunda migren patofizyolojisinde alerjik bir mekanizmanın rol oynadığı öne sürülmüştür.[2,3] Diyetin migreni tetikleyen faktörlerden birisi olduğu düşünülmektedir. Ancak diyetin migren ataklarını ortaya çıkardığını destekleyen çalışmaların yanı sıra bunun aksini gösteren çalışmalar da bildirilmiştir. Migren ataklarını tetiklediği düşünülen besinler arasında çikolata, eski peynir, kırmızı şarap, monosodyum glutamat, nitrat ve diğer vazoaktif aminler yer alır. Migren ile alerji arasında bir ilişki olduğuna dair görüş ve migrenin besin alerjisinin bir semptomu olduğu düşüncesi ise uzun yıllardır tartışılmaktadır. Bazı migren ataklarının açlığa bağlı gelişen hipoglisemi ile tetiklendiği iyi bilinmektedir.

Migren hastalığının astım ve egzema gibi atopik hastalıklarla sık olarak bir arada bulunmasına dair olan gözlemler,[4,5] migren hastalığının immün sistem disfonksiyonuna bağlı geliştiğini öne süren araştırıcılar tarafından önemli bir kanıt olarak gösterilmiştir. Öte yandan enfeksiyonların da migrenle olan ilişkisi iyi bilinir. Migren hastaları enfeksiyonun yalnızca migrenlerini tetiklemediğini, aynı zamanda başağrılarının şiddetini de artırdığını bildirmişlerdir.[6] Migren hastalarında subklinik ve klinik enfeksiyonların sıklığının arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar immün sistemin migreni açığa çıkarmada rol oynadığına dair dolaylı kanıt sağlamışlardır.

Bazı hastalarda serum kompleman ve immünoglobulin düzeylerinin migren hastalarında değiştiği gösterilmiştir. Benzer şekilde serum histamin düzeylerinin yanı sıra sitokinlerin ve immün hücrelerinin de değişiklik gösterdiği bildirilmiş ancak tüm bu bulguların ortaya çıkmasında hangi mekanizmaların sorumlu olduğu konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.[2] EKİM - OCTOBER 2011

Çocukluk çağında besin alerjilerinin migren tipi başağrısına yol açabilecek nedenler arasında yer alabileceğini düşündük. Bu çalışmada, migren tipi başağrısı olan çocuklarda çocukluk çağı besin allerjisinin önemli bir kısmından sorumlu olan süt ve yumurta allerjilerinin rolünü araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Daha önce yaptığımız bir okul çalışmasında sağlıklı ilköğretim okulu öğrencileri arasında migren tipi başağrısı sıklığı araştırılmıştır.[7] Çalışma İstanbul’da dört farklı ilköğretim okulunda gerçekleştirilmiş, öğrencilere anket formu dağıtılmış ve Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesinden etik kurul onayı aldığımız, velilerinin onam verdiği çocuklardan kan örneği alınmıştı. O çalışmanın bir parçası olarak migren tipi başağrısı olan çocuklarda besin allerjisinin rolünü araştırmayı amaçladık.

Daha önce anket formu doldurularak ICHD-II (International Classification of Headache Disorders-II) tanı kriterlerine göre[8] migren tipi başağrısı düşünülen çocukların aileleri telefon ile arandı ve klinik görüşme için Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatri Kliniğine davet edildi. Klinik değerlendirme sonrası migren düşünülen hastalar çalışma için uygun bulundu. Belirlenen çalışma grubundan daha önce alınmış ve -80ºC’de dondurularak saklanmış serum örneklerinde, en sık gıda alerji sebebi olan süt spesifik IgE ve yumurta akı spesifik IgE düzeyleri çalışıldı. Toplam 206 öğrencinin (39 migren tipi başağrısı olan ve 167 başağrısı olmayan çocuk) serum örneği çalışmaya dahil edildi.

Laboratuvar İncelemesi Serum kantitatif süt ve yumurta akı spesifik IgE analizleri fluoroenzim immünoassay (FEIA) yöntemi ile çalışan tam otomatize alerji cihazında UniCAP100 (Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Sweden) gerçekleştirildi. Spesifik IgE test ölçüm aralığı 0.35-100 kUA/L arası olup, <0.35 kUA/L olan sonuçlar Klas 0 (negatif); 0.35-0.70 kUA/L arası olan sonuçlar Klas 1 (düşük değer); 0.70-3.5 kUA/L arası olan sonuçlar Klas 2 (hafif pozitif); 3.5-17.5 kUA/L arası olan sonuçlar Klas 3 (pozitif); 17.5-50 kUA/L arası olan sonuçlar Klas 4 (güçlü pozitif); 50-100 kUA/L arası olan sonuçlar Klas 5 (güçlü pozitif) ve >100 kUA/L olan sonuçlar Klas 6 (güçlü pozitif) olarak değerlendirildi.

175

AĞRI

Tablo 1. Migren tipi başağrısı varlığına göre çalışma grubunun demografik ve klinik özellikleri

Migren var

Migren yok

Sayı Yüzde Ortalama Std. hata

Sayı Yüzde Ortalama Std. Hata

Cinsiyet

Kız

25

64.1

87

%52.1

Erkek

14

35.9

80

%47.9

163

%97.6

4

%2.4

Süt-spesifik IgE sonucu

Negatif

39

100.0

Pozitif*

0

0

Yumurta akı-spesifik IgE sonucu

Negatif

37

97.4

166

%99.4

Pozitif *

1

2.6

1

%0.6

Süt-spesifik IgE düzeyi (KuA/L)**

.05

.01

.08

.02

Yumurta akı-spesifik IgE düzeyi (KuA/L) **

.10

.03

.06

.01

Pozitif: *(>0.035 KuA/L), Std. Hata: Standart Hata. ** p>0.05; ***p=0.008.

Bulgular Çalışmaya ortalama yaşları 9.98±2.09 yıl (min: 6 yıl, maks: 15 yıl) olan 206 çocuk (112 kız, 94 erkek) alındı. Çalışmaya alınan çocuklardan 39’unda migren tipi başağrısı varken 167’si başağrısı tariflemiyordu. Migren tipi başağrısı olan çocukların yaş ortalaması 10.17±2.2 yıl (min: 6.58 yıl, maks: 13.91 yıl), kontrol grubunun yaş ortalaması ise 9.62±1.92 yıldı (min: 6 yıl, maks: 15 yıl). Her iki grubun yaş ortalaması anlamlı olarak farklı değildi. Çalışma gruplarının demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Tüm çalışma grubunda 2 çocukta yumurta akı-spesifik IgE düzeyi pozitif bulunurken, 4 çocukta süt-spesifik IgE düzeyi pozitif bulundu. Süt ve yumurta akı-spesifik IgE pozitifliği iki grup arasında anlamlı farklı değildi. Besin spesifik IgE pozitifliği saptanan çocuklar sorgulandığında hiçbir çocukta süt veya yumurta alımına bağlı bir reaksiyon öyküsü yoktu. Tüm çocuklar her iki besini iyi tolere etmekteydi.

şılaştırıldığında yumurta akı-spesifik IgE düzeyleri migren tipi başağrısı olan çocuklarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.008) (Şekil 1). Sütspesifik IgE düzeyleri ise gruplar arasında farklı değildi.

Tartışma Besin alerjileri cilt, gastrointestinal sistem ve solunum sistemi gibi birçok organı etkileyebileceği gibi jeneralize reaksiyonlara neden olabilir ve hatta ölümcül reaksiyonları ortaya çıkarabilirler. Besin alerjisi sıklığı uygulanan tanı kriterlerine göre ve böl-

.15

Yumurta akı spesifik IgE (KuA/L)

İstatistik Analiz Niceliksel veriler sayı ve yüzde olarak ifade edildi.

Niteliksel veriler ortalama±standart hata olarak sunuldu. Farkların anlamlılığı Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi. P değeri 0.05’ten küçükse anlamlı kabul edildi. Veriler SPSS for Windows 13.0 paket programı ile analiz edildi.

.12

.10

.08

.05 Migren var

Migren tipi başağrısı olan çocuklarla kontrol grubunun süt ve yumurta akı-spesifik IgE düzeyleri kar176

Migren yok

Şekil 1. Migren tipi başağrısı varlığına göre yumurta spesifik IgE düzeyleri.

EKİM - OCTOBER 2011

Çocukluk çağında migren tipi başağrısı ile inek sütü ve yumurta akı allerjisi arasındaki ilişki

gelere göre çok farklı oranlarda bildirilmiştir. Besin provokasyon testleri kullanılarak tanı konulan çalışmalarda besin alerjisi sıklığı %1 dolaylarında bildirilirken, anne-babalardan alınan öyküye dayanarak tanı koyan çalışmalarda bu oran %35’lere ulaşmaktadır.[9] Ülkemizden yakın zamanda bildirilen bir çalışmada çift kör plasebo kontrollü besin uyarı testi kullanılmış ve 6-9 yaş grubundaki çocuklarda besin alerjisi sıklığı %0.8 olarak bildirilmiştir.[10] Bizim çalışmamızda 6-15 yaş grubundaki 206 çocuk arasından toplam altı çocuğun (%3) serum örneğinde süt veya yumurta spesifik IgE düzeylerinin pozitif olduğu görülmüştür. Besin spesifik IgE pozitifliği ile migren tipi başağrısı arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Migren tipi baş ağrısı ciddi, günlük aktiviteyi kısıtlayan, genellikle okul dışında ortaya çıkan bir baş ağrısı tipidir. Migren atağı sıklıkla bulantı, kusma ile başlar ve ağızdan alınan ağrı kesici ilaçlarla engellenmeye çalışılır. Tedavide kullanılan pek çok ilaç migren ataklarının gelişmesinde ve atağın kontrol altına alınmasında tam olarak yeterli olmaz. Bu durumda migren tedavisinde kullanılan ilaçlardan daha çok atağa neden olan etkenin ortadan kaldırılmasının daha etkili olduğu düşünülür. Özellikle diyetle alınan besinlerin atak oluşmasındaki katkısı bilinmektedir. Bu besinlerin diyetten çıkarılması migren tipi baş ağrılarından korunmada önemli bir yere sahiptir. Migren ile besin allerjisi arasında bir ilişki olduğuna dair inanış 30 yıl öncesine dayanmaktadır.[11] Sonraki yıllarda mast hücrelerinin migren patofizyolojisinde rol oynadığı öne sürülmüştür.[12] O dönemde yapılan çalışmalarda migren hastalarının plazma histamin düzeylerinin kontrollere göre daha yüksek olduğu ve bu yüksekliğin migren atakları esnasında daha da belirginleştiği bildirilmiştir. Birkaç yıl sonrasında ise migren atopik hastalıklar arasında sınıflandırılmış ve besin alerjisiyle ilişkilendirilmiştir.[13] Yakın zamanda yayınlanan çalışmalarda allerji ve astım ile migren arasında kuvvetli bir ilişki saptandığı bildirilmiş ve migrenli hastalarda plazma histamin düzeylerinin arttığı doğrulanmıştır.[2] Low ve ark.

[14] geniş bir vaka-kontrolü çalışmada 64678 denekte allerji riskinin migrende 1.59 kat, astım ile uyumlu solunum sistemi belirtisi olan bireylerde 1.85 kat ve egzeması olan bireylerde 1.67 kat arttığını gösEKİM - OCTOBER 2011

termişlerdir. Bu geniş çalışmanın tartışma bölümünde migren ve atopik hastalıkların arasında ortak bir mekanizma olabileceği sonucuna varılmıştır.

Bir başka çalışmada ise 70 aurasız migren hastası çalışmaya alınmış ve üç grupta serum histamin ve total IgE düzeyleri ölçülmüştür.[15] En yüksek serum histamin ve total IgE düzeyinin migren ile birlikte allerjisi olan hastalarda olduğu, allerjisi olmayan migren hastalarında da kontrole göre her iki parametrenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu sonuçlar alerji ve migren arasındaki ilişkinin IgE aracılıklı mekanizmalar ve histamin salınımına bağlı olabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Mast hücrelerinin salgıladığı vazodilatör maddelerin migrenin vazodilatör fazında rol oynayabileceği, sitokinlerin ise geç fazdaki meningeal inflamasyonda rol oynayabileceği düşünülmüştür.

Göz önünde bulundurulması gereken noktalardan birisi IgE yüksekliğinin eşlik etmediği ancak mast hücre aktivasyonunun gözlendiği interstisyel sistit ve iritabl bağırsak sendromu gibi bazı durumlarda migren sıklığının artmış olmasıdır.[16] Ayrıca histamin reseptör antagonistleri migren semptomlarını azaltmada etkili bulunmamıştır. Bu bulgular plazma histamin düzeyindeki artış dışında başka mekanizmaların da migren patogenezinde rol oynadığını düşündürmektedir. Başka bir açıklama ise meningeal mast hücrelerinin yalnızca alerjik olaylarla değil bir takım nöroimmun tetikleyiciler ile de aktive olduğu şeklindedir. Bilindiği üzere mast hücreleri yalnızca alerjik reaksiyonlarda rol oynayan hücreler olmayıp aynı zamanda enflamasyon, otoimmünite, artrit ve diğer enflamatuvar olaylarda da rol oynarlar.[17-19] Ayrıca mast hücreleri IgE molekülü ve antijenlerin yanı sıra anafilatoksinler, sitokinler, hormonlar ve nöropeptidler tarafından da uyarılabilirler. Dolayısıyla allerjik kökenli mekanizmalar migren gelişiminde rol oynayan faktörlerden birisi olabilirse de tek başına migren patogenezini açıklamaya yetmemektedir.

Besin alerjilerinin doğal öyküsü alerjik olan besin çeşidine göre değişiklik gösterir. Süt alerjileri büyük oranda çocukluk çağında kaybolur.[20,21] Benzer şekilde yumurta alerjileri de çocukluk çağında kaybolma eğilimindedir.[22] Başlangıç spesifik IgE titreleri besin alerjilerinin seyrini belirleyen faktörlerden birisidir ve spesifik IgE titrelerindeki gerileme aler177

AĞRI

jiye karşı tolerans gelişimiyle paralel seyreder. Dolayısıyla çalışma grubumuzun bir kısmında daha küçük yaşlarda besin alerjisi gelişmiş ve çalışma yaşına kadar kaybedilmiş olabilir. Bu durumda spesifik IgE düzeylerinin zaman içerisinde düşmüş olabileceği öngörülebilir. Migren tipi başağrısı olan çocukların yumurta akı-spesifik IgE düzeylerinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu göz önünde bulundurulduğunda migren tipi başağrısı olan çocukların bir kısmının erken yaşlarda yumurta alerjisi sergilemiş olduğu düşünülebilir. Migren gelişiminde rol oynayan mekanizmaların, belki de mast hücre aracılıklı olayların temelinin daha erken yaşlarda çocukların besin alerjisi olduğu dönemlerde atıldığı ve zaman içerisinde besin alerjisinin kaybolduğu ancak migren tipi başağrılarının sebat ettiği speküle edilebilir. Bir başka açıklama ise migren gelişmini kolaylaştıran ve aynı zamanda besin spesifik IgE üretimini uyaran ortak tetikleyiciler olabilir.

Sonuç olarak, çocukluk çağında besin allerjisinin önemli bir kısmından sorumlu olan süt ve yumurta alerjisi migren tipi başağrısı ile ilişkili görülmemektedir. Ancak yumurta akı-spesifik IgE düzeyleri kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Daha geniş ve iyi planlanmış kohort çalışmaları erken çocukluk döneminden itibaren her iki durumun gelişmesinde rol oynayan patogenetik mekanizmaların aydınlatılmasına ve bu hastalıkların gelişmesini engelleyebilecek stratejilerin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır.

Teşekkür Türkiye Allerji, Astma ve İmmünoloji Tedavi ve Araştırma Vakfı’na (TAİTAV) desteklerinden dolayı teşekkür ederiz.

Kaynaklar 1. Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence.

A review of population-based studies. Neurology 1994;44(6 Suppl 4):S17-23.

2. Kemper RH, Meijler WJ, Korf J, Ter Horst GJ. Migraine and function of the immune system: a meta-analysis of clinical literature published between 1966 and 1999. Cephalalgia 2001;21(5):549-57.

3. Munno I, Centonze V, Marinaro M, Bassi A, Lacedra G, Causa-

178

rano V, et al. Cytokines and migraine: increase of IL-5 and IL-4 plasma levels. Headache 1998;38(6):465-7.

4. Mortimer MJ, Kay J, Gawkrodger DJ, Jaron A, Barker DC. The prevalence of headache and migraine in atopic children: an epidemiological study in general practice. Headache 1993;33(8):427-31.

5. Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M, Groenen SM, Picavet HS, Launer LJ. The impact of migraine on quality of life in the general population: the GEM study. Neurology 2000;55(5):624-9.

6. Chabriat H, Danchot J, Michel P, Joire JE, Henry P. Precipitating factors of headache. A prospective study in a national control-matched survey in migraineurs and nonmigraineurs.

Headache 1999;39(5):335-8.

7. Ozen A, Berber M, Karatepe HO, Ercan H, Multlu N, Bakar F, et al. Helicobacter Pylori Infection in School Children and relationship with Nutritional Antropometric Indices. Acta Pediatrica 2008;97:52-2.

8. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd ed. Cephalalgia 2004;24:9-160.

9. Keil T. Epidemiology of food allergy: what’s new? A critical appraisal of recent population-based studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7(3):259-63.

10. Orhan F, Karakas T, Cakir M, Aksoy A, Baki A, Gedik Y. Prevalence of immunoglobulin E-mediated food allergy in 6-9-year-old urban schoolchildren in the eastern Black Sea region of Turkey. Clin Exp Allergy 2009;39(7):1027-35.

11. Grant EC. Food allergies and migraine. Lancet 1979;1(8123):966-9.

12. Theoharides TC. Mast cells and migraines. Perspect Biol Med 1983;26(4):672-5.

13. Nelson HS. The Bela Schick lecture for 1985. The atopic diseases. Ann Allergy 1985;55(3):441-7.

14. Low NC, Merikangas KR. The comorbidity of migraine. CNS Spectr 2003;8(6):433-4, 437-44.

15. Gazerani P, Pourpak Z, Ahmadiani A, Hemmati A, Kazemnejad A. A correlation between migraine, histamine and immunoglobulin e. Scand J Immunol 2003;57(3):286-90.

16. Theoharides TC, Donelan J, Kandere-Grzybowska K, Konstantinidou A. The role of mast cells in migraine pathophysiology. Brain Res Brain Res Rev 2005;49(1):65-76.

17. Theoharides TC. The mast cell: a neuroimmunoendocrine master player. Int J Tissue React 1996;18(1):1-21.

18. Puxeddu I, Piliponsky AM, Bachelet I, Levi-Schaffer F. Mast cells in allergy and beyond. Int J Biochem Cell Biol 2003;35(12):1601-7.

19. Woolley DE. The mast cell in inflammatory arthritis. N Engl J Med 2003;348(17):1709-11.

20. Høst A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K. Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:23-8.

21. Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1172-7.

22. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):14137.

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI 2011;23(4):179-180

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2011.87699

Occipital neuralgia following thoracic herpes zoster: case report Torasik herpes zoster sonrası gelişen oksipital nevralji: Olgu sunumu Caner Feyzi DEMİR,1 Yahya AKALIN,1 Said BERİLGEN1

Summary

Paroxysmal shooting or stabbing pain in the dermatomes of the nervus occipitalis major or nervus occipitalis minor is defined as occipital neuralgia. The initial cause of the neuralgia appears to be from inflammation, damage or irritation of these nerves.

In this article, we present a patient with occipital neuralgia followed by thoracic herpes lesion.

Key words: Occipital neuralgia; zoster sine herpete.

Özet

Oksipital nevralji büyük oksipital sinir ve küçük oksipital sinirin dermatomlarında paroksismal batıcı ve çakıcı tarzda şiddetli ağrı olarak tarif edilmiştir. Nevralji bu sinirlerin inflamasyonundan, hasarından veya irritasyonundan kaynaklanmaktadır. Bu yazıda torasik herpes lezyonunu takiben ortaya çıkan oksipital nevraljili bir hastayı sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Oksipital nevralji; zoster sine herpete.

Introduction In most instances, zoster produces cutaneous pain at the time of the infection. Pain from the accompanying neuritis follows the same dermatomal distribution of the vesicles, and may precede the skin lesions by several days. Sometimes zoster involves an adjacent dermatome, or a part of an adjacent dermatome.[1,2] Pain in the involved dermatome develops in over three fourths of patients. Although some patients (usually with a mild shingles rash) do not complain of pain, a few patients develop dermatomal pain without rash (zoster sine herpete).[3] The International Headache Society (IHS) defines occipital neuralgia as paroxysmal shooting or stabbing

pain in the dermatomes of the nervus occipitalis major or nervus occipitalis minor.[4] The pain originates in the suboccipital region and radiates over the vertex. Here we report a patient with occipital neuralgia followed by thoracic herpes lesion.

Case Report A 63-year-old man was seen in our clinic for a sudden-onset shock like-pains in the right occipital region. The pain could be reproduced by palpation of the distribution area of the greater occipital nerve.

There were no evident mechanical triggers. No trigemino-autonomous symptoms were reported.

On examination, he was found to have a grouped

Department of Neurology, Firat University Faculty of Medicine, Elazig, Turkey Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Elazığ

1 1

Submitted (Başvuru tarihi) 13.11.2010 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 07.02.2011

Correspondence (İletişim): Caner Feyzi Demir, M.D. Fırat Üniversitesi Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı, 23119 Elazığ, Turkey.

Tel: +90 - 424 - 233 35 55 e-mail (e-posta): cfdemir@yahoo.com

EKİM - OCTOBER 2011

179

AĞRI

vesicular eruption over the distribution of the fifth thoracic nerve on the right side. When he was asked for these lesions he said that they were not painful and they were not disturbing him. Two days after vesicular rash, painful shocks have begun in the right occipital region. He said his main complaint was severe pain on the right side of posterior scalp.

Dermatologist diagnosed herpes zoster for the cutaneous lesions on the right side of chest wall. An enhanced magnetic resonance imaging (MRI) test was performed to rule out a lesion in the brain or the neck. No abnormality was found. He was diagnosed as occipital neuralgia according to ICHD-II criteria.

A nonsteroidal anti-inflammatory drug was administered every 6 h, but pain did not result in significant relief. By the end of two days carbamazepine was used as 200 mg at the beginning and increased to 600 mg three times daily. Two days later it was possible to touch his scalp without causing pain; at first merely touching the hair had been very painful.

He was given acyclovir 800 mg 5 times daily for 7 days. He was advised to report back after every week for follow up. His lesions healed in about ten days time with minimal scarring. We followed him for two months. No herpetic lesions and pain occured on the scalp.

Discussion Often, damage or irritation of the nervus occipitalis major and minor is the cause of the neuralgia. Potential causes of irritation may be vascular, neurogenic, muscular, and osteogenic.[5] A few case of occipital neuralgia which induced by Herpes zoster with or without rash reported.[6,7] In these cases anatomic continuity of cranial nerves and C1 to C3 spinal nerves has been considered as the cause of neuralgia in other sites. A case of combined development of zoster sine herpete, paresis and myelopathy was thought to be associated with reactivation of VZV.[8] Diagnosis of zoster-sine-herpete is not easy, mainly because of the absence of dermatological manifesta-

180

tions. In this patient it was not diffucult to determine the etiology of occipital neuralgia because of occurring nearly simultaneously thoracic rash. It is also interesting to note that, when thoracic distribution zoster occurs, pain is most likely to appear in the same infected dermatome or in an adjacant dermatome, but in our patient pain appeared in another area distant from the dermatome with rash.

Lewis described some patients who experienced “zoster type” pain without rash in a dermatomal distribution distant from a dermatome with rash.[9] However, these cases have not been showed so distant affectivity as reported in our case. The possible occurrence of pain temporally remote from the zoster rash relates to another suggested clinical entity, zoster pain without rash-zoster sine herpete.[3] There have been no well-documented cases of occipital neuralgia caused by herpes zoster without or with rash distant from occipital area. Zoster sine herpete should be considered as a probabl cause of occipital neuralgia when no skin lesions and other potential causes of irritation are established.

References 1. Gilden DH, Mahalingam R, Dueland A, Cohrs R. Herpes zoster: pathogenesis and latency. Prog Med Virol 1992;39:19-75.

2. Tenser RB. Herpes zoster infection and postherpetic neuralgia. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1(6):526-32.

3. Gilden DH, Wright RR, Schneck SA, Gwaltney JM Jr, Mahalingam R. Zoster sine herpete, a clinical variant. Ann Neurol 1994;35(5):530-3.

4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9160.

5. Vanelderen P, Lataster A, Levy R, Mekhail N, van Kleef M, Van Zundert J. 8. Occipital neuralgia. Pain Pract 2010;10(2):137-44.

6. Kihara T, Shimohama S. Occipital neuralgia evoked by facial herpes zoster infection. Headache 2006;46(10):1590-1.

7. Riederer F, Sándor PS, Linnebank M, Ettlin DA. Familial occipital and nervus intermedius neuralgia in a Swiss family. J Headache Pain 2010;11(4):335-8.

8. Morita Y, Osaki Y, Doi Y, Forghani B, Gilden DH. Chronic active VZV infection manifesting as zoster sine herpete, zoster paresis and myelopathy. J Neurol Sci 2003;212(1-2):7-9.

9. Lewis GW. Zoster sine herpete. BMJ 1958;16:418-421.

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI DERGİSİ 2011 YILI 23. CİLT KONU DİZİNİ

Adölesan

Ağrı

Ağrı değerlendirmesi Ağrı polikliniği Aktivite katılımı Alkol Alt batın cerrahisi Ameliyat sonrası ağrı Analjezi Anksiyete Apgar skoru Artroskopik rotator kaf cerrahisi Ayakta durma

Başağrısı

107 22, 43, 64 93, 107, 139 71 28 107 43 93 71 47 139 167 7 126 13

Flunarizin 93 Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü 107

Lomber disk hastalığı Lornoksikam

Görmeyen göz

Mast hücreleri

Günübirlik cerrahi

Hasta beklentileri

Hasta kontrollü analjezi Hasta memnuniyeti Herpes lezyonu Herpes zoster Hiperbarik bupivakain Hipotansiyon

International Association for the Study of Pain

İmpar ganglion

İnançlar İnsizyonel herni onarımı 114 İnterkoksigeal segment 22, 28, 114 İnterskalen kateter 174 İntrakraniyal hipotansiyon 136 sendromu İntratekal bupivakain 22 İntravenöz parasetamol 167 100 aba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi errahi travma 93 Kalp yetmezliği Cornell Musculoskeletal Discomfort Kanal darlığı oranı Questionnaire 22 Ketoprofen Kısa Ağrı Envanteri ocuk 107, 174 Koksadini Koksigektomi eksketoprofen 18 Koksigodini Deksketoprofen trometamol 153 Koksiks ağrısı Dental ağrı 47 Koksiks dislokasyonu Derin solunum 139 Kombine spinal-epidural Diş macunu 47 blok Disk herniasyonu 147 Kompleks bölgesel ağrı sendromu ndotrakeal aspirasyon 139 Kronik ağrı Epidural enjeksiyon 147 Kronik bel ağrısı Erişkin 22 Kronik obstrüktif akciğer Erişkinlerde ağrı 22 hastalığı Başarısız bel cerrahisi sendromu Bel ağrısı Besin alerjisi Beyin omurilik sıvısı Brief Pain Inventory-Short Form Bromage skalası Bupivakain

K

C Ç D

E

Farmakolojik yöntemler Fentanil Flep onarımı

EKİM - OCTOBER 2011

71 57 18

Levobupivakain

Lomber disk cerrahisi

43 100 71 18, 153 71 179 28 167 167

22 129 64 134 129 7 136 57 160

167 28 1, 28 114 40 7 153

174 114 174 119

Midazolam Migren Miyofasyal ağrı Miyofasyal temporomandibular bozukluk 119 Modifiye radikal mastektomi 40 Morfin 57, 93, 153 Morfin/fentanil 57 Morton nöroma 126 Mulder bulgusu 126 Müzik 139 Müzik terapi 139

Neovasküler glokom

43 Non-farmakolojik yöntemler 71 Nöroadaptif kapasite skoru 167 Nöroendokrin değişiklikler 93 Nörojenik kladikasyon 147 Nöropatik ağrı 28, 88 Nottingham Sağlık Profili 107

Oksipital nevralji Opioid

107 80 147 18 22 129 1 1 129 129

114 160

Ödem

Öksürme egzersizleri

Parasetamol

Paravertebral blok Pasha-Cath Pediyatrik anestezi Pediyatrik hasta Periferik sinir Perinöral fibrozis Postherpetik nevralji Postoperatif ağrı Postoperatif analjezi Preemptif Pregabalin Prevalans Propolis Pulsed radyofrekans

Renaut cisimcikleri

Retrobulber enjeksiyon

179 51, 100 80 139 153 40 88 100 100 51 126 84 18 93, 160 153 80 22, 28 47 1, 88 126 43

181

AĞRI

Rokuronyum

Sağlık profesyonelleri

18

22 Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi 107 Sakrokoksigeal eklem 129 Serebral palsi 107 Serebrospinal sıvı 100 Sezaryen 57, 167 Sinir bloğu 51 Sinir iletimi 51 Sosyal değerler 64 Sosyodemografik özellikler 28 Sosyoekonomik faktörler 64 Spinal anestezi 100 Spinal blok 167

182

Spinal stenoz Stabilizasyon splinti Steroid enjeksiyonu Stres fraktürü Subakromiyal kateter Sural sinir Süt alerjisi

Tarama düzeltme faktörü

114 119 147 126 7 51 174

147 Tedavi 22 Tedavi yöntemleri 119 Temporomandibular bozukluklar 13 Tetik nokta enjeksiyonu 119 Tiroidektomi 160 Tiyopental sodyum 93

Tramadol Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu Transversus abdominis Travma Tuzak nöropati

114 134 1 126

Van-Lint blokajı

84

Yaşam kalitesi

18, 51, 160

Yoğun bakım Yoğun bakım hastası Yumurta akı alerjisi

107 139 139 174

Zoster sine herpete

179

EKİM - OCTOBER 2011

AĞRI DERGİSİ 2011 YILI 23. CİLT YAZAR DİZİNİ

Abdulkadir ATIM

1 Abdulkadir ATIM 114 Ahmet KÖROĞLU 129 Ahmet Oğuzhan ÖZEN 174 Ahmet Oktay YİRMİBEŞOĞLU 134 Alihan DERİNCEK 147 Alis KOSTANOĞLU 22 Altuğ KOL 93 Anıl TEKEOĞLU 22 Anış ARIBOĞAN 43 Anış ARIBOĞAN 84 Anış ARIBOĞAN 100 Arzu ALDEMİR 126 Ata Can ATALAR 7 Atilla ERGİN 1 Atilla EROL 18 Avni BABACAN 51 Ayşe LİVANELİOĞLU 107 Ayşe ZENGİN 22 Ayşin POURBAGHER 147 Aysu KOÇUM 100 Ayten BİLİR 93

Bahadır CELEP Behiye DOĞRUEL Bilgehan SÖNMEZ

Caner Feyzi DEMİR Deniz KOÇOĞLU Devrim TARAKÇI Dilek CEYHAN Dilek CEYHAN

Ebru BİRİCİK

160 7 40 179 64 22 80 93

Elvin KESİMCİ Emel GÜNDÜZ Emine AYSU SALVİZ Emrah AYTAÇ Ercan KURT Ercan KURT Erkan Yavuz AKÇABOY Ersin UYSALLAR Ertan ÖZTÜRK Esra AKIN KORHAN Esra ÇALIŞKAN Evren EKER

57 153 88 134 126 1 114 40 167 51 139 100 147

Fatih ÖZKAN

13

EKİM - OCTOBER 2011

Fatih ÖZKAN

Gülay ERDOĞAN Gülnaz ARSLAN

119 80 43

H. Evren EKER

84 Hacer ÜLGER 84 Hatice Evren EKER 43 Hesna GÜRLER 71 Hülya ERCAN SARIÇOBAN 174 Hülya ÜSTÜN KALENDER 160 Hüseyin YILMAZ 160

İlkben GÜNÜSEN İlkben GÜNÜŞEN İnci KARA İpek YELDAN İsmail GÖKYAR

Kadir KAYA

57 167 18 22 51

Kamil PEMBECİ Kemalettin KOLTKA Kıvanç KAMBUROĞLU

51 7 7 47

Leyla ÖZDEMİR

64

M. Arif YEĞİN

88 Mehmet BEYAZOVA 51 Mehmet Emin ORHAN 114 Mehmet Reha CENGİZLİER 174 Meltem AÇIL 84 Meltem UYAR 57 Meltem UYAR 139 Meltem UYAR 167 Mert AKBAŞ 88 Mert ŞENTÜRK 7 Meryem YILMAZ 71 Mesut ŞENER 100 Metin ÖZALAY 147 Murat Bekir ÇINAR 147 Murat TEKİN 134 Murat ZİNNUROĞLU 51 Mustafa ARSLAN 160 Mustafa OĞURLU 28

Nermin GÖĞÜŞ Nesrin BOZDOĞAN Nilgün MUTLU Nilüfer ÇAKIR ÖZKAN

40 100 174 13

Nilüfer ÇAKIR ÖZKAN

Oğuz KILIÇKAYA

119

Oktay ALGIN Orhan KANBAK Osman Nuri AYDIN Oya YALÇIN ÇOK Oya YALÇIN ÇOK

114 136 153 28 43 84

Özlem SAĞIR

129

Pelin ŞEN Pınar Ünde AYVAT Ramazan ÇİÇEK

Rana YAYCIOĞLU Ruhiye REİSLİ

Sabri ÖZASLAN Sacit GÜLEÇ Sacit GÜLEÇ Said BERİLGEN Selim Selçuk ÇOMOĞLU Sema TUNCER Semra KARAMAN Semra KARAMAN Serkan BİLGİÇ Seval İZDEŞ Sılay CANTÜRK Süleyman DENİZ Süleyman DENİZ Süleyman KÜÇÜKAY

Tarık PURTULOĞLU

153 28 160 43 18 129 80 93 179 126 18 57 167 1 153 43 1 114 7

Tuğba KURU Tuncer ÖZEN Tülay TARSUSLU ŞİMŞEK Tülin GÜMÜŞ

114 22 47 107 153

Ünal ERKORKMAZ

119

Vicdan FIRAT Vicdan FIRAT

Yahya AKALIN

57 167

Yavuz GÜRKAN Yıldız ANALAY AKBABA

179 134 22

Zeynep Nur AKÇABOY

40

183

AĞRI

TEŞEKKÜR Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

Altan Şahin

Hayri Özbek

Arif Yeğin

Işık Aydınlı

Ateş Önal

İbrahim Yegül

Avni Babacan

İbrahim Aşık

Ayşen Yücel Ayşegül Ketenci Barış Baslo Başak Yücel Bilge Karslı Elvan Erhan Emine Özyuvacı Emre Çamcı

184

Lütfiye Müslümanoğlu Meltem Uyar Mehmet Uyar Mert Şentürk Nurten İnan Rian Dişçi Ruhiye Reisli

Erdem Nail Duman

Sacit Güleç

Fatma Eti Aslan

Sema Tuncer

Feyza Arıcıoğlu

Tülay Özkan Seyhan

Fuat Güldoğuş

Zeynep Eti

EKİM - OCTOBER 2011